Curs 5

Amplitudinea de mişcare

Evaluarea amplitudinii de mişcare trebuie să aprecieze atât mişcarea pasivă, cât şi

cea activă. Evaluarea de bază a amplitudinii de mişcare se realizează clinic prin „testing
muscular” sau „bilanţ articular”.
Bilanţul articular constă în aprecierea gradului de mobilitate într-o articulaţie,
prin măsurarea analitică a unghiurilor de mişcare, pe direcţiile anatomice posibile, în
planurile şi axele corespunzătoare.
După numărul axelor de mişcare şi forma suprafeţelor articulare, deosebim
articulaţii:
 Uniaxiale: cu o singură axă de mişcare: trohleare (humero-ulnară,
interfalangiene), trohoide (radioulnară proximală şi distală, atlantoaxoidiană);
 Biaxiale: cu 2 axe de mişcare, perpendiculare una pe cealaltă: elipsoidală
(radiocarpiană, metacarpofalangiene) şi articulaţii în şa (carpometacarpiană a policelui,
trapezometacarpiană);
 Triaxiale: care permit mişcări în toate planurile spaţiului şi includ articulaţii
sferoidale, cotilice numite şi enartroze (umăr, şold)

Posibilităţile de apreciere ale unghiurilor maxime de mişcare sunt numeroase, dar

goniometria rămâne cea mai utilizată.
În timpul executării testingului articular un kinetoterapeut face aprecieri mai
complexe (în afara măsurării unghiului de mişcare), cum ar fi aprecierea „senzaţiei
finale” (end-feel) resimţită de mâna kinetoterapeutului când a parcurs întreaga
amplitudine articulară posibilă ajungând la limita ei.
Se pot aprecia 3 tipuri de senzaţii:
1. O senzaţie de duritate, ca o blocare os pe os (end-feel dur);
2. O senzaţie de rezistenţă moale care cedează pe câţiva milimetri (end-feel
moale);
3. O senzaţie intermediară, între cele două, caracterizată ca fermă (end-feel ferm).
Aceste aprecieri orientează asupra structurilor implicate în limitarea de mişcare
articulară.
Astfel, end-feel-ul dur este semn de stop osos (fragment intraarticular, calus
exuberant intraarticular, fractură epifizară). În această situaţie pacientul va fi orientat
spre ortopedie.
End-feel-ul moale trădează cu certitudine implicarea contracturii ţesuturilor moi în
limitatrea amplitudinii de mişcare şi deci determină şi metoda kinetoterapeutică de
recuperare (stretching-ul).
End-feel-ul ferm denotă implicarea capsuloligamentară în limitarea amplitudinii
de mişcare.
În timpul bilanţului articular kinetoterapeutul poate face o apreciere şi asupra
stării patologice tisulare, a stadiului procesului inflamator prin observarea atentă a
durerii. Astfel:
 În stadiul acut inflamator, durerea apare la mobilizarea articulaţiei, cu mult
înainte de atingerea end-feel-ului;
 În stadiul subacut durerea apare odată cu end-feel-ul;
 În stadiul cronic trebuie realizată o suprapresiune la limita amplitudinii de
mişcare.
NOTA BENE: Bilanţul articular nu trebuie să se limiteze la testarea
amplitudinilor mişcărilor pendulare sau oscilatorii cum sunt numite clasicele mişcări de
flexie-extensie, abducţie-adducţie, ci trebuie să se sesizeze şi valoarea „joculu articular”
ca şi înregistrarea mişcărilor anormale, adică mişcări peste limita normală sau în direcţii
nefiziologice.
Exagerarea amplitudinii de mişcare este generatoare de instabilitate
articulară.
Scală de indici:
Ankiloză: 0
Hipomobilitate: - cu limitare mare: 1
- cu limitare uşoară: 2
NORMAL: 3
Hipermobilitate: - uşoară: 4
- importantă: 5
Instabilitate: 6
În evaluarea amplitudinii de mişcare trebuie să se ţină seama de:
 poziţiile neutrale de mişcare, poziţia zero;
 valorile mişcărilor normale;
 posibilitatea de mişcări trucate;
 pericolele unei testări intempestive (care se produce pe neaşteptate,
neprevăzută) în caz de: articulaţii inflamate, articulaţii foarte dureroase, fracturi recente
în vecinătate, leziuni de ţesuturi moi recente, pacienţi hemofilici, pacienţi vârstnici cu
osteoporoze avansate, subluxaţii sau hipermobilităţi;
 importanţa realizării unui bilanţ articular din poziţii comode atât pentru
kinetoterapeut cât şi pentru pacient.
Deficitul de amplitudine de mişcare, determinat de o multitudine de cauze,
reprezintă un factor major al programelor de recuperare în cadrul patologiei aparatului
locomotor (reumatismală, posttraumatică, neurologică).
Teoretic, prin redoare (“stiffness”) se înţelege dificultatea de a realiza mişcarea
unui segment, dar această mişcare se poate realiza.
Redoarea în forma sa cea mai severă poate să nu permită mişcarea, dar insistând
şi executând câteva mişcări de încălzire se va obţine o amplitudine de mişcare normal.
Limitarea de mişcare arată clar că mobilizarea se realizează doar pe o parte a
amplitudinii de mişcare normale.
Factorii care influenţează amplitudinea de mişcare sunt de 2 feluri: interni şi
externi.
Factorii interni:
 Tipul articulaţiei;
 Modificări structurale articulare;
 Elasticitatea musculară (cicatrici etc);
 Elasticitatea structurilor conjunctive: tendoane, ligamente, capsulă;
 Elasticitatea pielii;
 Capacitatea muşchiului de a se contracta şi relaxa pentru a permite o
amplitudine a mişcării maximă;
 Excesul de grăsime;
 Temperatura tisulară;
 Gradul de hidratare tisulară.

Factorii externi:
 Vârsta (AM scade cu vârsta);
 Sexul (femeile sunt mai flexibile);
 Temperature mediului (temperature crescuta → AM crescuta);
  Momentul din zi (dimineaţa AM este mai scăzută, după-amiaza între orele 1430
00
– 16 este cea mai mare flexibilitate);
 Stadiul vindecării tisulare după diferite leziuni;
 Abilitatea individual de a performa mişcări;
 Restricţia sau lejeritatea hainelor.
Redoarea : dificultatea de obţine o AM maximă are la bază ţesuturile moi care
creează o rezistenţă la alungirea fibrelor de colagen şi a celor musculare.
NOTA BENE: Redoarea este determinată de inactivitate, lipsă demişcare pe
întreaga amplitudine sau/şi perioade mai prelungite de repaus.
Există 2 exemplificări elocvente ale procesului de redoare:
1. Tixotropia: este acea senzaţie de “ruginire”, de “greutate în mişcări” pe care o
avem dimineaţa la trezire sau după ce am stat mai multe ore în poziţie fixă (în maşină, la
birou etc.). Dificultatea aceasta dispare dacă se execută câteva mişcări ample pe toate
direcţiile.
2. Decondiţionarea bătrânilor: este un proces lent, care se instalează în timp
îndelungat şi sfârşeşte prin a fi organicizat. În cadrul acestei decondiţionări fizice a
bătrânilor redoarea se transform în limitare de AM prin procese de scurtare adaptativă,
aderenţe, creşterea nivelului de fragmentaţie tisulară etc.

Modalităţi practice de refacere a amplitudinii de mişcare

Refacerea amplitudinii de mişcare reprezintă un obiectiv de bază al
kinetoterapiei.
Prezenţa unui deficit de mobilitate articulară poate fi determinată de:
a. ţesutul moale prin contractura sa adică muşchiul şi/sau ţesutul conjunctiv
periarticular;
b. articulaţia prin blocarea datorită capetelor osoase şi capsulei articulare;
c. atât datorită ţesutului moale cât şi articulaţiei.
Orice restricţie în mobilizarea unei articulaţii pe o perioadă de timp sfârşeşte prin
a instala o limitare a AM normale în acea articulaţie. În urma restricţiilor de mobilitate
se produce o “scurtare adaptativă” a ţesuturilor moi care nu mai permite jocul complet
articular. Această scurtare poartă numele de “contractură” = scurtarea fibrelor ţesutului
moale care încruciţează o articulaţie determinând o limitare a AM a acestei articulaţii.
Pentru refacerea mobilităţii articulare prin interesarea ţesutului moale utilizăm:
stretching-ul (pentru ţesut moale inclusiv pentru muşchi) şi inhibiţia activă (numai
pentru muşchi).
Pentru refacerea mobilităţii articulare prin interesare articulară utilizăm:
mobilizări, manipulări.
Stretching-ul = orice manevră care alungeşte ţesutul moale patologic scurtat
crescând amplitudinea de mobilitate articulară.
Tipuri de stretching:
1. stretching balistic se realizează cu utilizarea muşchiului întins ca pe un resort
care va arunca corpul în direcţia opusă. Ex.: exerciţiile de flexie – extensie ale
trunchiului făcute în forţă, încercând să se treacă brutal peste amplitudinea maximă
pasivă şi cu rapiditate.
2. Stretching dinamic se realizează prin mişcări voluntare lente ale segmentului
încercând să se treacă blând peste punctul maxim al amplitudinii posibile de mişcare.
3. Stretching activ (sau stato-activ) se efectuează tot prin mişcare voluntară spre
amplitudinea de mişcare maxim posibilă, poziţie în care segmentul este ţinut 10 – 15
sec. prin contracţia agoniştilor fără vreun ajutor exterior.
 4. Stretching static denumit şi pasiv deoarece este realizat nu prin forţă proprie
musculară, ci de către o forţă exterioară.
5. Stretching isometric, combinarea stretching-ului pasiv cu o contracţie
izometrică în poziţia de întindere pasivă realizată de kinetoterapeut.
Beneficiile stretcging-ului sunt:
- Creşte flexibilitatea ţesuturilor;
- Creşte abilitatea de a învăţa sau performa diverse mişcări;
- Determină relaxarea fizică şi psihică;
- Determină o conştientizare asupra propriului corp;
- Scade riscul de traumatisme ale aparatului locomotor prin exerciţii fizice,
muncă, sport;
- Determină o stare de bine fizică;
- Scad durerile musculare şi tensiunea musculară;
- Realizează încălzirea ţesutului.

Inhibiţia activă (IA)= are la bază inducerea relaxării reflexe musculare prin
intermediul unor tehnici speciale care fac parte din grupul mare al tehnicilor de
facilitare neuropropriocepvivă (FNP). Există 3 tehnici utilizate pentru obţinerea IA:
tehnica hold-relax, tehnica hold-relax-contraction şi ca o variantă tehnica contracţiei
agonistului.
Tehnica hold-relax: se aduce segmentul la nivelul de amplitudine de mişcare
maxim posibil, se realizează în acest punct o contracţie izometrică (5-10 sec), apoi se
solicită o relaxare cât mai bună timp în acre kinetoterapeutul exercită un stretching
pasiv al muşchiului, repaus 20 – 40 sec şi se reia exerciţiul (3- 5 repetări).
Tehnica hold-relax-contraction: la tehnica hold-relax se asociază în final o
contracţie concentrică a muşchiului opus celui retracturat, adică pacientul execută un
strectching activ.
Tehnica contracţia agonistului: se utilizează în cazul muşchiului retracturat
dureros sau când acesta este într-un stadiu precoce de vindecare după o lezare.
Mobilizările = mişcarea pasivă executată foarte lent (în aşa fel încât pacientul ar
putea-o opri la distanţă), mişcare oscilatorie sau continuă de întindere cu scop de
creştere a amplitudinii de mişcare articulară sau cu scop antalgic.
Manipulările = metodă kinetoterapeutică care urmăreşte creşterea amplitudinii de
mişcare articulară, pe care o realizează printr-o mobilizare forţată, care poartă
elementele unei articulaţii peste jocul voluntar articular obişnuit până la limita jocului
anatomic posibil, pacientul neputând opri această mobilizare.