Capitolul 16 HEMORAGIA POSTPARTUM BELA SZABO ytum_este_cauza principal’ de mortaltate mates peste tot in lume, cu toate c& pon- erea acestei complicatii oscileaza in functie de gradul de dezvoltare al tril respective. in tarile slab dezvoltate « femei din sase are sansa ca s& moar din cauza unel complicatii legate de sarcina sau de nastere sau timpul Vietii, pe cand in fZrile scandinave acest risc este de 1:30,000 [109]. in majoritatea cazurilor aceasta hemo- ragia survine in perioada a Ill-a a nasteri. Imediat_dup’_decolarea_placentei_pe_suprafata intern’ a uterulyi ramane 0 plaga imer ‘cu suprafata placentei. Daca uterul nu ar dispune de un mecanism foarte eficient de hemostazé ar trebui sé se produc 0 hemoragie masiv3, perfuzia uteroplacentaré fiind de 600 mi/minut. Acest mecanism de hemostaz’ se realizeaz& prin reducerea suprafetei lagi placentare secundard contractiei uterine si asa zisului mecanism al sigaturilor vit, Arterele spiralate, ramificatie termi: le arterelor uterine, sunt in contact direct rintre cu fibrele musculare, iar contract fib culare reduce suprafata plaail placentare ji concomitent comprim& aceste artere, in prima faz find vorba des- pre o hemostaz’_ mecani mecanic&, liy| lezat al arterelor spiralate 3 mecanismul de hemostaz3_cu formarea ds ‘trombi, prin care hemostaza ulterior devine definitivd. Tn mod implicit bun’ hemostaz8 necesitd contract uterine eficiente si dup8 expulsia placentei. in condiile in care acest mecanism functioneaza perfect patew sanguin’ nu depageste 500 mi, Datoritd acest! Meck eae inarbieele ‘mai multe complicatli soldate cu mrortaitate matemmé survin in aceastd perioads datorita jel. eye Herman [60] care a studlat cu ajutorul eco rafiel mecanismul de dezipire @ placente ‘n perioada cd. Qups aceasté hemostaza a Ill-a a nasteri, dezlipirea placentei se destisoard in 4 faze: a) faza latent’ care se caracterizeaz& prin ingro- garea peretelui uterin datorita contractiel si reduceriia Volumului uterin, iar zona de insertie placentard ramane subtire ) faza de contractie care consti in ingrosarea peretelui uterin in zona de insertie de la 1 la 2.cm ) faza de dezlipire propriu zisé cdnd placenta se detaseaza de peretele uterin d) faza de expulsie placentard, cand placenta se elimina din cavitatea uterins. Conform observatilor autorilor decolarea placen- tel va fi completa doar in cazul in care in faza a dova contractia uterind este suficient de puternica si peretele uterin in zona de insertie atinge grosimea necesara. Orice cauza care impiedica contractia uterin puter- nic produce hemoragie. Acestea pot fi: ~ epuizarea_miometrului dup travaliu_orelungit (atonia uterina); tere, insertii placentare anormale); ~ leziuni ale rin yturé utering); = inversiune utering; ~ eziuni de pirti moi (in acest caz sursa hemoragiel nu este uterul). Hemoragi im reprezinti 0 pierdere mare de 500 de ml dup3 nastere. Definitia hemoragiei ‘postpartum nu este unitar8. Oupa unii si o pierdere de {600 mi este considerat8 normal. {n S.U.A., sau Canada se consider’ hemoragie postpartum daca pierderile san- guine depasesc 500 de ml dupa nastere pe cale ‘vaginala ‘1 1.000 de mi dup operatie cezariana. in Australia se ‘orbeste despre pierderi mai mari de 500 ml dupa nas~ tere vaginalé si 750 mi dup’ operatie cezarian8 [76,77]. 511B Szabo Din punct de vedere practic este important de stiut c& ‘aceast3 hemoragie postpartum de multe ori este subes- timata [44]. Hemoraaia postpartum primars este cauza cea mal. frecvent’ a hemoragiei obstetrical si se defineste tradi- tional ca pierderea a peste 500 mi de sénge prin tracul jenital in primele 24 de ore de la nas [84,104]. Hemoragia tum secundara se defineste_ ca Sangerarea care survine intre 24 de ore $i ‘12 saptémani de la nastere [4] Tn literatura medicala actualé existé un consens, cS hemoragia obstetricalé rine inc’ 0 cauza major’ de mortalitate matern’ tn tarile dezvoltate (aléturi de ‘embolia amniotic si hipertensiunea arteriald) si este principala cauz8 de mortalitate mater’ in cele sérace 74], ' ‘h Statele Unite ale Americil, 8% din decesele rmaterne se datoreazi hemoragillor obstetricale [16], dar in farile cu mortalitate materné ridicat& Organizatia Mondialé a S8n8t8tiiatribuie hemoragiei obstetricale in medie o pondere de 25% din totalul cazurilor de mortali- tite maternd (33,9% in Africa, 30,8% in Asia) [74]. _ Se estimeazé astfel c& la fiecare 7 minute o femeie moare ca urmare a unei hemoragii in postpartum, adic& aproximativ 125.000 de femei mor anual din aceast cauza [115], Buletinul ACOG estimeaza 140.000 de decese anual, deci un deces la fiecare 4 minute dato- rit& acestei complicatii si totodata nu este de neglijat si numBrul mare de femei care sufera de o morbiditate severd datorita acestel complicatii (sterilitate secundar’, histerectomie peripartala etc.) [3,98]. fn ciuda faptului 3 la nivel global mortalitatea mater’ are o tendint’ descrescatoare - si odat’ cu ea si mortalitatea prin hhemoragie obstetricalé [63] - probabil dou’ importante ‘aracteristici fac din hemoragia la nas un ucigas atat_ de temut: caracterul imprevizibl (54] si_subestimarea ‘cantitafiid2 singe pierdute, cu intérziere in iuarea deci Sur odes ‘Astfel, in Marea Britanie se Consider’ cB decesele materne produse prin hemoragie obstetricalé trebuie considerate evitabile, iar in 58% din cazuri atitudinea terapeuticé fiind considerata sub stan- dardele in vigoare [35,36]. Exist8 totusi tri dezvoltate Unde asistim ia 0 crestere inexplicabilé a frecventel hemoragiei postpartum. De exemplu, in Canada frec- ‘venta acestei complicatii a crescut de la 4,1% din anul 1991 la 5,1% in 2004 [70]. fn Franta hemoragia obstetrcalé a stat la originea deceselor materne in 25% din cazur, find responsa- bilé de o morbiditate mater’ important’: anemie, soc hemoragic, coagulopatii, histerectomii [24]. fn plus, 512 analiza deceselor materne datorate hemoragiei obstetn. ccale a aratat c& in peste 50% din cazuri decesele ar f putut fi evitate in conditile unui management corespun.. zitor [43]. ~~ Factori de rise generale pentru hemoragia postpar tum sunt: = antecedentele de hemi sarcin’ anterioar’; ~ statusul_socio-economic. fn farile dezvoltate aceste complicatii sunt mai frecvente la populatia deimi- ‘granti, cu status socieconomic mai slab [6,77]; ~ obezitatea [114]. La pacientele cu IMC peste 49_ riscul a fost estimat la 5,2% in cazul nasteri pe cale natural8, respectiv Ia 13,6% in caz de terminare opera. torie a nasterii [21]; ~ varsta.mamei de peste 40 de ani; ~ preeclampsiag - operatia cezarian’ mai ales o1 rar ~ uterul cicatriceal: riscul hemoragie! si a histerec tomiei peripartale cres ralel cu numSrul de operat cezariene in antecedente (75); = deciansarea artificialé a travaliului ~ fravallu prelungit [5]; ~ Utiizarea sulfatului de magneziu [67]; __. + Supradistensia_uterului_prin_polihdramnion_sau sarcing multips; = fat macrosom;_ — interventii obstetricale pe cale vaginala. Un studiu populational ce a cuprins un numar mare de subiecti, utilizénd analiza multivariatd a confirmat aceste date, determinind ca factori de risc semnificativi pentru hemoragia obstetrical [117]. je in postpartum i PROFILAXIA HEMORAGIEL POSTPARTUM fn literatura_de_specialitate_exist8_un_consens— .general:_céa_mai bun’ metod3 de prevenire a hemo- Tagiel postpartum este managementul activ al nasteri in perioada @ Il-a. Conduita activ’ reduce riscul unel hemoragit postpartum cu 68% [100,104]. Rogers $i colaboratorii au demonstrat c3 in cazul managementul activ al nasterii riscul unei hemoragii postpartum este de 6,8%, iar in cazul conduitel expectative acest risc este de 16,5% [108]. Prevalenta hemoragiel postpartum cu este 1.000 mi de singe a fost de 1% in conditile apli- Gril conduitel active, respectiv 3% in cazul conduitel expectative. Prendivlle si colaboratorii au analizat patruyuri randomizate si au ajuns la concluzia c etl active se scurteazé perioada a Ill-a nee sae si cantatea de SAnge pierdut. Conduita activa ce riscul unei hemoragii postpartum, far s& modi- fee scoru Apgar al nou néscutilor (13). ‘ceste date permit recomandarea conduitel active in jgada a Ill-a a travaliului, ca 0 interventie profilactics fe vebuie ofertd de rutina pentru toate nasterie Conduits activa a nasteriia apSrut in ani 1960 sla consat In ulizarea de syntometring (ocitocin si ergo- retin).In lle de az conduita acid in prioada a {ff-a travaliulul consta in: = administrarea unui uterotonic (de_preferat ocito- ci) mediat dup& nasterea fatull; ~ damparea imediata a cordonulul ombilical ~ tractiunea controlats de c ack in cea ce priveste utilizarea ocitocicelor in peroada a Ill-a exist un consens general, in privinta celorialte dou masuri nu mai exist’ o conduité uniforms. De exemplu clamparea imediat& a cordonului ombilica in Anglia se face in77% din cazuri, ar in Austria in numai 15%, in ultimil ani au aprut studi care pun la indoials aficacitatea clamparii imediate a cordonului (13,106). Nu exstl consens nici in ceea ce priveste aplicérii manevrei de traciionare controlat a cordonului ombilical. Lapacientele care nasc pe cale vaginal si fir8 factor erisc cunoscuti, agentul uterotonic recomiandat pentru proflaxie este ocitocina, administraté intramuscular in dod de 5 ui. intravenos sau 10 u.i. intramuscular, In Gea ce priveste utilizarea celorlalty agenti uterotonici majortatea ghidurilor au un consens [104,80]: ~ ergometrina este la fel de eficace ca si odtocina, 0 oarecare superioritate in pré snirea hemoragiilor ‘age 1.000 mi, dar ev efecte secundare mal mus entru care utilizarea acestula este con r de preeclampsie sau_hi sine jain acest punet este necesard o remarci privitoare la maleatul de ‘metilergometrina care este un preparat Ce 3 fost admi- nistrat cu succes timp de decenii in multe tért in lume, inclusiv in tara noastr. Chiar dacd la acest moment nu avem la dispozitie decit date obtinute din evaluarea unel combina a maleatului de meti-ergometrinS cu ote cina [83] trebuie subliniat c& in lose aA in special in absenga hipertensiunil arterial= ui de schenie Peer imaleatul de metilergometring riméne 0 optiune eficace pentru profile ae postpartum, in lipsa ocitocinel, chiar cu pretul beh ‘orf Secundare (great) ce par mai numeroase OOF re mereu de preferat unel hemoragi obsteticle ‘pune in pericol viata pacientei. Hemoragpxpaum - wt cere rl Bune in pera ae at hamperstect a /enirea hemoragiei postpartum ral mule. Utiizares < na, ce secundare au fost de astm bronsic, peta raat in ca in ceea ce priveste vblares pros ek finelor pen- ‘tru profilaxia hemoragiei postpartum concluziile a Prestigioase analize ce a inclus 32 de trialuri au fost acelea C4 uterotonicele injectabile conventionale sunt de preferat prostaglandinelor (59). ~ misoprostolul este un analog de prostaglandin’, dar nici utilizarea acestuia nu are rezultate mai bune Gind, si are efecte secundare mai multe. Exist’ insd) voci autorizate care se pronunté tot mai mult in favo- rea administrarii misoprostolului in scopul prevenirii hemoragiei postpartum acolo unde administrarea oci- tocinei nu este disponibild, deoarece este un preparat ieftin si nu necesit& conditii deosebite de conservare [104,11]. La_pacientele_care_nasc_prin operatic cezariand doza profilactica recomandata de ocitocina este de 5 Ul, in administrare_i.v. lentd [104] sau Carbetocing 100 ‘micrograme. — Cateva trialuri randomizate au evaluat efectul carbetocinei in dozé de 100 micrograme jin profilaxia hhemoragiei dup’ operatie cezariand, datele aratand ca ‘acest derivat cu actiune prelungit este cel putin la fel de eficace ca ocitocina [41]. Exista cateva studii care au ardtat eficienta carbetocinei si in cazul nasterilor vagh- nale, dar datele inc’ sunt insuficiente pentru care in majoritatea tSrilor utiizarea carbetocinei este recoman- dat numai dup operatia cezariand [23]. Pe lang’ managementul activ al nasterii cea mai bun’ mésura de prevenire hemoragiiilor postpartum este inlaturarea factorilor de risc generali mal sus amintii pentru aceasta afectiune, ia in prezenta acestor factor! fe rise se recomand3 ca nasterea s aib loc Intro uni- tate dotat’ corespunzdtor pentru managementul unei hemoragii postpartum instalate. ie tanga principle generale tratamentul hemoragie! im diferd in functie de etiologia acesteia pentru ‘care metodele de tratament or fi tratate la descrierea leziunilor respective. LACERATII DE PARTI MOI jntimpul nasteri ful traversezzé flierapelvigen'- tall, jar aceastdtrecere poate cauza leziuni de pari mol 513B. Szabé La om din cauza mersului biped musculatura planseului perineal este foarte dezvoltat4, care dezvoltd o rezistenta mai mare in calea treceri fatulu. Aceastd rezistentS este invins’ de contractile uterine si de presa abdominalé voluntara din timpul expulsiei. in multe cazuri aceasta trecere mu intémpin8 diftcultSti majore iar canalul pelvi- genital poate sueri modfciile de forms necesare care ‘88 permita trecerea fatului. iin alte cazuri ins aceasta trecere se poate realiza doar prin distensia excesivé a partilor mol care poate cauza solutii de continuitate la nivelul acestora. Leziunile p&rtilor moi sunt foarte frec- vente, de exemplu in Anglia 85% dintre nasterile pe cale vaginald se soldeaza cu 0 oarecare leziune de p&rti moi [20]. Leziunile de parti moi pot genera hemoragii de intensitate variabilé in functie de teriroriul afectat sau hematoame voluminoase. Plagile perineale, de reauli ref ¢é hemoragii de intensitate mai mic Nagile vaginului, vaginul find un organ mai bis rizat. in cazul in care pe lang’ 1e contractat avem de a face cu 0 hemoragie de intensitate constants, cu singe proaspit trebuie si ne qdndim la leziune de ‘pari mo. In cazul hematoamelor sangerarea nu se exte- riorizeaz’ imediat. Leziunile de parti moi_pot interesa_perineul, vagi- nul, colul uterin sau musculatura perineal8. Diagnosticul ‘acestor leziuni se pune prin controlul vizual minutos al perineului si al vaginului cu ajutorul valvelor. Acest con- trol este o manevrd obligatorie in asistenta nasteril. Leziunile perineului Aceste leziuni sunt provocate de supradistensia peri- ‘neului in momentul expulsiei craniului fetal, la cea de treia rotatie a acestuia. in momentul degajarii fejei perineul este supradestins si se produce o solutie de con- tinuitate din cauza supradistensiei iar tn alte cazuri nu existé solute de continuitate a nivelul mocoasei, dar se instaleaz un hematom. Leziunile perineale tn cele mai multe cazuri nu sunt izolate ci se asociazé cu leziunile Portiunii inferioare @ vaginului. in functje de gravitatea leziunii acestea se clasificd in patru grade [111)| 2) gradul T cand este interesatd pielea perineulul, Mucoasa vaginal§ si eventual tesutul subiacent dar mus- culatura rémane intacta. D) gradul Il c&nd este interesat3 musculatura peri- ‘eal, dar sfincterul anal rémane indemn. ~¢) gradul Il cénd este interesat si sfincterul anal__réméne beant. in cazulleziunl dar mucoasa rectulul ramane indern, ~ grad Ill a este interesat sub 50% din sfincterul anal exter; 514 ~ grad III b este interesat peste 50% din sfinctery anal extern; = gad Iil c c&nd sunt interesati atat sincterul anai extern cit si cel intern. - )_gradul IV cand leziunea intereseazs si mucoass tectali. Dupi nastere pe cale vaginalé riscul general pentry o leziune de grad IIT sau IV este de 1% [11]. Factori de rise care favorizeaz3 aceste leziuni sunt: ~ fat macrosom peste 4000 q 2%; ~ primiparitatea 4%; = prezentati_craniene_defiectate, occipitosacrat3 3%; - nastere in prezentatie pelviend; ~ Rpoprae, mlfomatic vaginas ~ elasticitatea scazuta a tesuturilor (mai ales dupa 35 de ani); ~ prelungirea perioadei a I-a a nasteri 4%; ~ interventir obstetricale pe cale vaainala, aplicatie de forceps 7%; ~ deficiente in asistenta nasterii mai ales la apére- rineului; ~ distocia de umeri 4%; ~ perineotomie 3%; ~ declansarea artificiald a nasterii 2%. Leziunile_sfincterului_anal_au_o_frecvent_de 0,6-9,0% sin caz de epiziotomie mediolateral [131], iar frecventa acestor leziuni scade in functie de unghiu! Gintre epiziotomie si linia saqitalé [50]. Cateodaté ici o epiziotomie nu poate preveni o leziune perineal de grad ‘IM [126]. Diagnosticul se pune prin punerea in evident’ 2 leziunilor cu ajutorul valvelor vaginale. fn cazul in care existd factori de rise pentru o leziune de perineu de grad TIT sau IV trebuie verificaté mai minutios integritatea sfincteruiui_anal, astfel scade rata leziunilor nedescope- Tite la timp [56,138,99]. ‘Tratamentul rupturilor perineale: leziunile superficiale sub 1 cm nu necesit§ tratament. in toate celelalte cazuri aceste leziuni se sutureaza in mod obligator cu refacerea structurlor anatomice. Se recomanda sutur8 cu fir ‘nuu, cu fire sintetice rapid resorbabile [73]. Majortatea irlor ‘UE au renuntat la utilizarea catgutului chirurgical. Jn cazul in care leziunea intereseaz’3 musculature pert nealé se sutureazd si stratul muscular. Dacd leziunea ‘muschiului bulbocavernos nu este suturatS bine, vaginul se cul capetele fibrelor musculare rupte se sutureaz¥ Intre el€ 31 astfal se reface inelul sfincterului anal. Dacé aceasté leziune nu este suburatl Tn mod corect pacienta rémanecu incontinent’ anal. in unele eazuri chiar sj inal tehnici corecte poate apirea incontinens ont nei eziuni oculte al nervului pudendal din timpul nas 4 [127], in.caz de rupturd de perineu gradut 1V in tna {az se sutureazé mucoasa rectal, urmat de un al dolles iru evtarea formar unei istule rectovaginae. Refaccres Fnceruul ana se face cu fie Separate pin nica cone telorleziuni, Dup& repararea sfincterului anal urmeaz’ refacerea musculaturi perineale superficiale. Leziunile de sincter anal se efectuazé cu fire sintetice lent resorbabile Existd dou’ tehnici consacrate metoda ,end to end” cénd se sutures capetele sfincterului lezat intre ele si metoda overlapping", cdnd capetele rupturii sunt juxtapuse si se sutureaza lateral intre ele cu o oarecare dedublare a shnc- terulu in zona lezat8. Refacerea acestor leziuni neces’ un obstetrician cu experienta [145]. Rezultatele tardive sunt legate in primul rnd de acest factor, mal putin de tennica chirurgicald aleas& sau de materialul de suturé ales, cu toate cd in ultimii ani au aparut pareri care sustin superiortatea metodel ,overtapping” [51,53]. Ca si tre- tament postoperator in asemenea cazuri se recomand’ ‘temporizarea primului scaun, $i asiqurarea unui scaun lax pentru protejarea suturilor, iar proflaxia cu antibiotice este obligatorie [111]. La 6-12 séptémani de le nas- tere se recomanda exercitii pentru intarirea musculaturii perineal. fn caz de tehnicd corecta si ingrijire postoperatorie adecvati: prognosticul acestor leziuni este bun, apro- ‘tiv 80% dintre paciente devin asimptomatice in primul an, La cele care réman sechele aceste simptome se rezum& mai ales la incontinena pentru gaze [111]. La pacientele care dupa o nastere vaginalé au avut © leziune perineal cu interesarea sfincterulul anal au un rise de recurenté la 0 urmatoare nastere de 17-24%, lar dup cea de a doua leziune mai putine femel remen asimptomatice [14]. Tindnd cont de cele de mai sus lb aceste paciente la 0 urmatoare nagtere se recomandé operatie cezarian’ electiva. . Hematoamele vulvae ioate care nv se propags/2_ distanta mari pot beneficia de tratament conservator, {IO0T] der trebuie urmirts evolutia clinics, denarece d€ mute ori dimensiunile hematomului 1 in_mos it ferderle sanguine sunt mai man decat estimerle saul Aces hematoame in a 50% dit ‘ecesitS reechilibrare volemicé [149]. . Proflaxia_leriunlor_perineale: iy_go ise tei unor factor: favorizanti pentru lezh 2 i, vagin hipoplazc, acezente: Drimipare peste 35 de ani, vagin hipoplazi Se fii deflectate, intrd in discube terminarea 0 ——__ Hera spat oe Erle cetrins,deoerece de multe ori aceste leziuni Bree cite lnfreseazSstructur importante reprezints tora on = ewe parturienté, iar sutura aces- Smet Ses one ‘eare destin, sealbete se recomand8 efecuares ena Stomiel profilactice. In acest caz se scurteaz’ degajarea Craniului fetal, si Se evitl formarea unie leziuni cu mar- ini neregulate. in cazulepiziotomiei se formeazS oplag8 ‘Cu margini regulate care este mai usor de suture, iar in ‘azul In care acesasté leziune se propagé, propagarea are loc catre fosa ischiorectald care nu contine structuri anatomice importante si astfel se poate evita leziunea rectului. Acesta este motivul pentru care nu se practic’ Perineotomia,(inczie in linia median) deoarece propa- area acestuia poate interesa sfincterul anal. Utilizarea epiziotomiei variaz3 in diferite regiuni geografice: 14% in Anglia, 50% in S.U.A. si peste 90% in unele tri din Europa de Est [111]. Nici in momentul de Fat nu exist un consens general asupra beneficiului epiziotomiel in prevenirea leziunilor de p8rti moi. Carrolli, analizand ase studiirandomizate, a ajuns la concluzia & -FecomandS epiziotomia de rutin§ ci numai in cazurile in ‘care aceasta se impune pentru evitarea unei leziuni mar deoarece epiziotomia de ruting nu scade rata complicati- {Jor tardive ca: incontinenta uriand la efort, dispareunia durerea pelvina cronica [28]. Leziunile vaginului Leziurile vaginale mai ales cele ale portiunitinfe- rioare de cele mai multe ori se asociazs cu leziunile perineale. Rupturile izolate intereseazé mai mult portiu- nea mijlocie @ vaginului, iar leziunile fundurilor de ‘sac vaginale se pot asocia cu rupturile de col uterin. ‘Aceste leziuni de regula au o orientare longitudinald i se formeazS mai ales dup& intervenii obstetricale pe cale vaginal8, aplicatie de forceps, vacuumex- trectie etc. \a salu coral le scent trebuie avut grija ca suture ‘si intereseze $i comisura Superioarl a plégli, deoarece sutura ineficient’ a unei 3semenea leziuni poate genera hematoame vaginale extinse. Leziunile riuretrale sunt superficiale si necesita nici o interventie, dar, totusi este nevoie de suturarea acestora trebule evitata stricturarea tra- jectului_uretral. Pentru yrevenirea acestei_complicatii Se poate Introduce o sond& urinar’ pentru o perioada jimitatd, Leziunile cltorisului pot fi focerul unor singe- Tari abundente, dar aceast® complicatie apare rareori. Mai frecvent epar fisuri paracitoridiene. _ 515B. Szabé Laceratiile superficiale ale peretelui anterior, chiar acd nu prezinté solutie de continuitate pot genera dif- cult&ti sau imposibilitate mictionala in primele zile dupa nastere. in asemenea cazuri tratamentul consta in intro- ducerea unei sonde vezicale Foley pentru céteva alle. ‘Hematoamele vaginale se pot forma férd ca mucoas2_ vaginalé_s& sufere solutie de continuitate, Avénd in. vedere c& vaginul este foarte bine. vascularizat, iar tesutul subepitelial este foarte lax aceste hematoame pot aves dimensiuni_apreciabile. Hematoamele propagate spre labile mari pot genera hematoame ale acestora, care acoper’ partial introitul vaginal, Hematoamele perete- lui vaginal anterior pot cauza tulburéri de mictiune, iar cele ale peretele posterior pot genera tenezme. In aceste cazuri aceste hematoame bombeazi spre cavitatea vagi- nului, au o culoare violacee $i sunt sensibile la palpare. Dacd leziunea se propaga spre muschiul_ridicétor anal aceste semne nu sunt asa de evidente, dar hemato- mul poate S& ating’ dimensiuni foarte mari, si se poate. propaga pnd la nivelulrinichilor, deoarece paracolposul si fesutul retroperitoneal sunt foarte laxe. In_aseme- nea cazuri hematomul este asimptomatic, férd durere, tenesme, si primul semn poate fi instalarea socului hipovolemic. In cazul in care la un timp de latentd dup’ nastere apar semnele unel anemii marcate in lipsa unei sangeréri manifeste este obligatorie explorarea incd 0 dati a partilor moi. presse Tratementul hematoamelor vaginale: in cazul in care hematomul s-a format in jurul unel epiiorafi epiziorafia se desface hematomul se dreneaza si se reface sutura BB Hematoamele spontane de perete se incizeaz’ se evacuazS gi se sutureazd. In cazul hematoamelor mari Tetroperitoneale, mai ales la cele descoperite tardiv tra- tamentul chirurgical este foarte dificil, deoarece este foarte greu de gisit sursa hemoragiei. Dac hematomul ‘U are tendint& la crestere nu se mai indic’ intotdeauna cexplorarea chirurgicalé cl numai reechilibrare volemic3, In aceste cazuri tomografia computerizaté sau rezonanta magneticé sunt foarte utile in urmarirea evolutei. Leziunile muschiului ridicdtor anal Se pot produce frd ca integritatea mucoasei vagi ‘fale $3 Fe compromiss. Trecerea craniului fetal prin fillera pelvi-genitala va duce la distensia ramurilor mus _ chiului levator anal. Dac& aceste fibre au o elasticitate normald $i dupé nastere tonusul muscular revine la nor- mal. in cazul unor distensil exagerate apar leziuni de fibre musculare, tonusul planseulul pelvin devine insu- ficient, ceea ce va duce a scdderea sustineri organelor 516 pel tum. in momentul expulsiel cénd fe, Geulele muschiulul ridicdtor anal se distanteazs inte ele fascia endopelvina se poste intinde peste misurg Leziunea fasciei endopelvine poate avea ca si consecints distangarea fascicolelor ridicatorului anal si in postpar. tum. Aceste leziuni pot interesa si centru tendinos aj perineului. Toate aceste modificlri ulterior predispun [a prolaps genital. in urma acestor leziuni se formeans_ ulterior rectocelul, pombarea rectulu prin peretele vag ial posterior si cistocelul, hernierea vezici urinare prin peretele vaginal anterior. Aceste leziuni pot fi evitate rin apSrarea corecta a perineului_in timpul expulsiey si efectuarea epiziotomiei In timp util cacé efectuarea acestela se impune. Leziunile colului uterin Aproape in jumatatea cazurilor la nivelul colulu mic excoriatii si soluti de continuitate mai mici de un cent- ‘metru se pot produce in timpul, nasteri (94). Leziunile ‘mari ale colului uterin se pot propaga catre fundurile de ‘sac vaginale sau c&tre cavitatea uterind. Dacd leziunea depaseste nivelul orificiului cervical intern este vorba deja despre o ruptura uterina incomplet8. Aceastd rupturd se poate propaga si cétre ramurile mari ale arterei uterine 2 Si consecint& hemoraaii mari. in alte cazun -gipot avea ca si consecinta hemoragii mari. I ‘ns8 produc hemoragie de intensitate redusd dar persis- tent3 pe langa un uter aparent bine contractat. Factori_de rise care_predispun la rupturé de col uterin: = dilatarea_manuala excesiva a colului la sférsitul perioadel de dilatatie cu intentia de a grabi nasterea; ~ parturienta grabeste in mod voluntar miscarie de expulsie inainte de dilatatie complet = efectuarea_unor manevre obstetricale inainte de diatatie completa ~ Sol rigid mai ales la parturientele malin varstai_ ~ col cicatriceal dup’ interveniichirurgicale inate codente: cerca, trachelorafe etc. nuncio can by a anterioars 2 colului uterin ede- ‘matjat rmane prins intre craniul fetal si simfiz, si da aceasta stare se prelungeste se poate produce necrtz2 acestela., Simptomatologia rupturilor de col uterin Rupturile mici pot fi asimptomatice. Rupturile mati ‘Bot cauza hemoragii mari, mai ales dac rupture intere seaz $i o ramura mai mare a arterei uterine. Diagnostic: ruptura de col uterin se pune in evi den§¥ prin controlul colului dup nagtere cu ajutor!avelo. Aceastl manevri este obligato “ere nastere. le dupa fie- Tratament O solutie de continuitate mai mic8 de un shrine testinal nce rile de col mai mari de un centimetru se suturears in rod obligator. [Tebuie avut aris ca sutura s& prindain mod qhigator si comisura superioard a plaai, deoarece omisiu- ‘x prindericomisurii superioare poate avea ca conseci ‘phemoragie mare. Cu ocazia suturileziunlor trebuie avut ri s& nu se stendzeze orificiul cervical {in cazulin care si dup& sutura leziunii persist o hemo- ragie constant pe lang un uter contractat trebuie excius ‘oruptura de col propagata cate cavitatea uterina, in cazul ‘n core hemoragia nu poate fi stSpanit’ se indicSlaparoto- rma de urgent cu explorarea cavitahi uterine, n_cazul_leziunilor_perineale_si_vaginale_complica- ta tardivl cea mai frecventa reprezinté prolapsul genital ‘mat de incontinent’ anal. 0 altS complcatie tardive mai fecvent’ mai ales in tile slab dezvoltate este fistula ver covaginal8. fn timpul_unei expulsii prelungite mai ales la 0 nagtere neasistaté de cadru ‘medical colul vezical rmane prins intr simfiz8 si craniul fetal si datort8 compresiel pre- lungite peretele vezical se necrozeaza datorité ischemiel. Rupturile uterine nerezolvate in timp util pot cauza: = ulcer puerperal in Jocul leziunit nesuturate; ~ incompetent’ cervicoistmica cu avorturi habituale sau nasteri premature; ~~ Tuperea_prematut ra uerisare; a ~ eversarea_mucoasel endocervicale ic. ronicé si leucoree persistent . - fixarea_colul uterin de bolta vaginals: {in tocul_ tunel rupturi de col propagatd catre fundurile de s2c 20 ni la sarcinile ict nale coluluterin se lipeste de peretele vaginal 3 cauze® dispareunie secundara._ Proflania acestor leziuni se realizeazé prin asisterte coracth anaster, evtarea expulsie preungite, exe rea corecta a cailor de nastere ‘dupa expulsia Nacentel, $itratamentul corect al leziunilor instalate ATONIA UTERINA je in perioada IL Atonia utering ‘inseamn’_hemorag) atte ee ee nor oe Hemoragia postpartum este goala - . nh il uterului sunt indemni si nu exist 0 Coaqulare a sSngelui. Atonia utering Zint& cca 80% din hemor e rst ragile aparute postpart $i 67-80% din cauzele de deces [22]. meat Etiologia atoniei uterine Gauzele cele mai frecvente ale atoniei uterine sunt; ~ Supradistensia uterului dupé polihidramnion sau sarcina muitipl fat macrosom; ~ evalu laboros prelungit; ~ mulkipartate (paritate de peste 7 naster creste riscul de patru ori); ~ interventi obsttricale: apicaie de forceps, vacu- umextradte, versiune intern; ~ utlizarea_incorectS_a_ocitacielor_in_timpul trevaliulut ~ festuri placentare:, i intrauterine; = fibrom uterin i malformati uterine; = asistarea incorecté. a nasteril in perioada a Masajele inutile ale uterului pentru_urgentarea_deli- ‘\vrentei_placentare pot perturba contractia fiziologicé a uteri ‘Simptomatologia atoniei uterine Ca 0 caracteristica a atoniel uterine este apariia séngerdrilorin valuri, concomitent cu relaxarea uterulul,_ jin general la céteva_minute dup’ decolarea placentel. ‘Avand in vedere c& sangele stagneazé in cavitatea ute~ find sngele are o culoare mai inchisé. in momentele relaxrii uterului fundul uterulul se palpeazé desupra nivelului ombilicului. Cantitatea sngelui pierdut este de regulé subestimata. Intensitatea hemoragieiscade dup administrarea de octocice. Tratament Toate unitatile sanitare ar trebui sé aibs un protocol pentru tratamentul atoiel uterine, Princiit generale: Tratamentul medicamentos cu ocitocins _ = in prima faz _se_administrearé_octocin’ Lv. 5-10 Ud in bolus si se face masajul uterulul, Dup& J rinistrorea ocitocinel in bolus se poate continua cu roid, dar trebuie avut grjé de o eventual intoxicate ‘cu aps cal je ocitocina, aceasta avand 5% din acti- STatea antigiyreticS a vasopresinel, U2 administrarea 517B.szabé intravenoasé de ocitocind in bolus trebuie avut in vedere administrarea ocitocinei poste provoce scaderes ten- Siuni_arteriale ocitocina _avand efect inotrop_negatiy, ent cre dor ar oe ‘poate depasi 10 u.l, In caz de contract ineficiente se poate administra ocitocina intramiometrial. - conconten se face rescore wiih ot ‘solutii cristal joide pana la 2 litr; = explorarea ciilor genitale in_vederea_depistéri Une! leziuni de parti mor = verficarea cavitatii uterine dacé este goal’ sau nu. Tratamentul medicamentos cu alte literatur’ sunt articole care sustin superioritatea adm. nistrSri de misoprostol perfuziei ocitocice sau invers ai autori sustin 3 misoprostolul nu este mai eficace decit cocitocina. Avantajul misoprostolului const8 in costu| foarte sczut (de 200 ori mai ieftin decat prostaglangi- rele), este usor de administrat, este termostabil si poat2 fifolost sin conditi grele, ca de exemplu la nasterie ly domiciiu [104]. Tratamentul in cazul in care uterul ny reactioneaza la ocitocice = Cateterism_vezical: evacuarea urinii_ permite o contradiie utering mai buna, iar cateterizarea permite s monitorizarea diurezei; substante uterotonice = Se cere ajutor in echip’ complexé; in caz de egec al administrarii de ocitocind se admi- ~ Se instituie 0 @ doul linie venoasé, cu transfuzie nistreaz& alte substante uterotonice: de sange izogrut = administrare i.v, sau ism, 0,2 mg de maleat de metilergometring care provoacs contracti uterine teta- nizante, In unele tri exist& preparatul Syntocinon care “confine atat ovitocina cat si ergometring, Administrarea de ergometrin’ este o solutie de a doua linie datorts efectelor secundare ca cresterea tensiuniiarterale, are {uri varsaturi [80,104], pentru care acest medicament nu se utilizeaz§ la pacientele cu hipertensiune arterials Sibel cardiace sau unde este necesar’ extractia manu~ ald g placentei, deoarece favorizeazd refacerea rapids a “colului uteri (grad de evidenté 1A). Ergometrina are un ‘carecare avantaj fata de octocina in cazul hemora mai mari care dep8gesc 1.000 ml [83]. ~_prostagiandine: 15 metil-prostaglanding_F2a (corboprost-trometamina) se foloseste din _anul 1980 in tratamentul hemoragiei postpartum [38]. Prostaglandinele reprezintS o alternativ’ serioasS la ‘administrarea de ocitocin’, dar au mai multe efecte secundare (grad de evident IB) [80]. Efectele secundare sunt:_greturi virséturi,hipertensiune arterial, bronho- spasm, Datorits acestor efecte secundare carboprostul ‘NU SE utlizeazé la paciente astmatice, hipertensive, sau ‘cu preeclampsie [103]. Pentru evitarea acestor efecte secundare prostaglandinele se pot administra si intra~ Imiometril. Carboprost-trometamina se utiizeazd. in doze de 250 micrograme, Timpul de injumatatire este de 4-10 or mai lung decét in cazul ocitocinel pentru care are eft de GuratS, Datorits acestulfapt dupS utiizarea rostaglandinelor este necesar mai rar masajul uterin sau administrarea altor substante ocitocice [125]. ~ analogi de prostaglandind: misoprostol (Cytotec Snelogl ce prostaglanding: misoprostol (Cytotec) care se poate administra per os 600 19 [58] sau 1.000 ug {ntrarectal_[87], gau_mal_nou intravaginal (102). in 518 = Administrarea de plasm8 proasp&t8 [104]; ~ Masajul bimanual al uterului: cu o man introdusi in vagin se apasd colul de sacru, iar cu mana rémasé (berg se comprima corpul uterin de simfizé (manevra Zweifel) [94,10]; ~ Compresia_transabdominala_a_aortei, Ultimele dou’ manevre pot avea efectul scontat dar de cele mai multe ori ajuté la reducerea hemoraaiei pang la momen- tulinterventieichirurgicale. Manevre pentru stoparea hemoragiei ~ Tamponamentul_uterovaginal. in conditii de sala de operate la starea generald relativ bund 2 paci- ‘entei_se_ poate incerca tamponamentul uterovaginal Dibhrssen, Aceasté metod’ const in umplerea cavititit uterine cu o mesa de tifon lunga, dupa care se meseazd fundurile de sac vaginale si vaginul. Este o metoda dese of efident®, dar numai in cazul in care se efectueaz’ in ‘mod corect. in cazul in care cavitatea uterind nu este suficient de umpluté, tamponamentul riscd s& ascundd continuarea hemoregiei si in_ mod implicit pierdere2 unui interval de timp pretios. in cazul in care mesa Se imbib8 acesta inseamnd o pierdere sanguin’ de cel putin 400 mi. in nici un caz nu se repet acest tamponament i se trece la laparotomie [38]. ~ Baloane com, i © alternativ’ reala le acest tamponament uterovaginal Duhrssen este balonul__ Bakri, care este mai usor de aplicat si riscul de.a produce eziuni este mult mai mic [9,55]. Alti autori au descris incercéri reusite folosind sonda Sengstaken-Blakemore, {72} sau sonda Rusch [69]. Aceste baloane au avantajul CB utilizarea lor necesit’ mai putin timp decat in cazul ‘emponementului uterovaginal._ Laparotomie de urgenta. fn cazul in care a rede nu sunt eficiente se impune lapaotome ie urge tehnici chirurgicale in tratamentu) atoniel uterine “ tigatura arterelor iliace interne es ” sac BD-70% dn Coan [7], Meta go in sedionarea peritoneului i disectia arteeitiace Sune pan’ la nivelulbifurcatiei, Dups disectiaarterei joer inteme aceasta se ligaturesz3 cu fre neresorba- tie sou lent resorbabile. Dups strangerea se verified pulsatile artere lace externe pentru a evita jigaturarea accidentala a acesteia. Tn timpul efectuari jnterventjei trebuie avut grijé de lezarea accidental a vyenei lace interne sau externe care poate cauza hemo- ragi fatale in conditile date. in mod normal ligatura ‘ambelorartere iliace nu compromite in mod decisiv vas- cularzata organelor micului bazin si nu are efect asupra fetitti in vitor [86]. — Embolizara_arterelor uterine. Oaci in mod exceptional organizarea spitalului permite si servicile radiologic’ interventionale sunt la indemana acest pro- cedeu se poate efectua si prin embolizare angiografics a anterelor uterine [139,37]. = Tehnica B-Linch a fost descrisé in 1997 [22]. fn aceast metoda se deschide cavitatea uterina ca la ratie cezarian’ segmentotransversals. Se intra avitatea_uterin. jitatea uterind se trece CU firul Frul se trece peste fundul uterin, in regiunea adiacents tein, dup care a cca cm in dreptul comisucl ster se lese la suprafat cu firul. Firul este trecut deasupra cur stag, dar In ordi invers8. Capetele frului sunt idns legate intr ele. Dupd strdngerea full se sue Teava bresa uterin’. ani Uilizand aceast® metod’ Price si BeLynch cat! 9 Willams Obstetric au raportat 44 de succese din 46 de incercdri [34]. Tehnica B Lynch este © metoda roe nou8 destul de usor de efectuat cu complica cous tare. Complicati posible sunt necrza ischericS 2 T= it metrului ith 3 [48,57,134), plomettio {88}, sinechii uterine (146]- ; . {n 2011 Zheng a descr 0 tehnic’ moa ch : TiB-Lynch, cu reaultate asemanatoare t@N™ > cr La aceast meted’ se flosesc dou fre, Se ° Sub inczia uterului si se iese cu frul tot la 2 cm dar Ps Hemoragia postpartum deasuy a roth stee peste fundul uterin, dar care eos mele ‘cm de emergenta tubar’, dupa cam la nivel inc, Copense Raloco edes oe Peceg te , opea ak rag tr. rului (150), i pe partea cealalté a ute- Doumouchtsis [45] scolaboratoristudindKiteratura e speciaitate au aasit cS embolzarea arterelor uterine a eficienté in 90.7%. in cazul celoralte metode efic- enta era de 84% la utilizarea diferitelor baloane, 91,7% la suturile compresive si 84,% pentru ligatura arterelor iligce interne. Au ajuns la concluzia c3 momentan in lite- Tatura de specialitate nu exista date care sé demonstreze superioritatea vreunei metode amintite, dar avand in ‘vedere cé metoda utilizarii baloanelor Bakri, Sengstaken- Blakemore, sau sonda Risch este cea mai la indeménd $1 cea mai putin invazivl recomand’ ca si metodé de ‘prima intenfie in tratamentul atoniei. Condous a gasit. utilizarea baloanelor a fost eficient’ in 87,5% din cazuri (34). ~ Histerectomie de necesitate. Dacé toate meto- dele prezentate anterior eguazi singura solutie ramane histerectomia de necesitate [38]. RUPTURA UTERINA Rupture uterin (ruptura corporis uteri) reprezints © solutie de continuitate a_portiunii_supravaginale_a ‘0 solutie_de_continuitate_2_portiunii_suprevaginee 2 peretelui uterin care poate fi complet sau incompleta. Din punct de vedere etiologic ruptura poate fi spontana sau traumaticd (94). Este una din complicatile obste~ tricale majore cu o mortalitate fetalé si maternd foarte ridicata. Tncidenta rupturil uterine pe uterul intact este in jur de 0,05% [47] ; {n_cazul_rupturilor complete solutia_de_continul~ tate inteeseazl toate straturle peretelul utern incusiv Ftoneul viscera, far In cazul ruptuniior incomplete cel. pun pertoneu! visceral ramane ntact Pentru rupturile Prete se mai foloseste si termenul de dehiscent dar acest termen este folosit mai frecvent in cazul ruptu- tor pe uterulcictriceal [95], Ruptutile coluu tern au alta simptomatologie si vor fi tratate separet. Auptura uerind spontand apare In cazul unor, factori izanti cas als hiperton, hiperkinetic cauzat3 de anomali de prezentatie ca agezare, ‘transversa, prezentatii deflec- Tate, disproporte cefalopelving, "sau utlizarea incorects ‘aoctosicelor (32); 519