Curs patologie digestiva

an 3 semiologie
Clinica Prof Dr Th Burghele
Generalitati
• Organe abdominale • Organe abdominale parenchimatoase
cavitare • Ficat
• Oro-faringe • pancreas
• Esofag
• Stomac
• Duoden
• Vezica biliara
• Intestin subtire
• Colon
• Regiunea
recto-anala
Simptome generale
• Inapetenta-selective: pt carne-neoplasm gastric;
- neselectiva -
• Scadere ponderala neintentionata
• Gust anormal , metalic-boli hepatice
• Manifestari reumatologice- boli inflamatorii intestinale, hepatite autoimune, ciroza biliară
primitivă
• dureri articulare, mai ales articulatii mici
• tumefactii articulare (boli inflamatorii intestinale)
• Febra, alterarea starii generale (infectii acute digestive)
Simptome specifice
• Durere-organe cavitare-COLICATIVA
- organe parenchimatoase-PERSISTENTA
• Disfagie-solide, lichide
• Regurgitatii: senzatia de revenire a alimentelor in cavitatea bucala
• Pirozis: arsuri retrosternale
• Greata: varsatura FARA greata: posibil cauza nervos centrala
• Varsatura-alimentara: alimente ingerate recent
alimente ingerate in urma cu mai multe ore-stenoze de organ cavitar,
• - bilioasa: nespecifică; arată că s-a eliminat conținutul stomacului
• - fecaloide-ocluzie intestinala
• - sanguine: hematemeza: sangerare digestive sup (pana la unghiul Treitz)
• Tulburari de tranzit intestinal
• Diaree- infectioasa/neinfectioasa
• Constipatie
• Scaune cu sange:
• Melena: sangerare digestive superioara (scaun negru, moale)
• Hematochezie, rectoragie: sangerare rectala (sange rosu in scaun)
• Amestecat cu scaunul- origine rectala, colon sau melena rapid evacuate
• Coafeaza scaunul: origine rectala-hemoroizi
• Intre scaune-origine rectala
Greata si varsatura
• Frecvenţa: rare, frecvente sau incoercibile
• Cantitatea: moderată în ulcere sau masivă, în stenoza pilorică.
• Mirosul:
• de acetonă, în DZ;
• de amoniac, în gastrita uremică;
• de alcool, în gastrita etanolică;
• fecaloid, în fistule ileo-colice sau volvulus.
• Aspectul hemoragic:
• sânge roşu, în ruptura de varice esofagiene
• sânge digerat, în gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza gastrică, neoplasme
gastrice, etc.
• Alte cauze de greţuri şi vărsături
• sarcină,
• boli metabolice (DZ, porfirie);
• boli nervoase (migrenă, encefalite, meningite, HIC);
• boli renale (IRC, colica renală);
• boli cardiace (IMA, HTA);
• boli psihice,
Tulburari de apetit
• Paraoexia=pervertirea apetitului
• Pica-impulsul de a ingera var
• Georexia-impulsul de a ingera pamant
• Malacia-impulsul de a ingera alimente acide
• Bulimia=hranire in exces, urmata de varsaturi autoprovocate,
diuretice, laxative
• Tulburare nervoasa; depresie, anxietate
• Anorexia-reducerea aportului alimentar
• Intentionata-anorexia nervoasa (evaluarea eronata a propiei greutati
corporale-schizofrenie)
• Neintentionata-selective (pt carne, cancer gstric)
-neselectiva (boli digestive sau generale)
 Simptome

• Anorexia apare frecvent precedată de inapetenţă.

• poate fi falsă, datorită intensificării durerii post alimentar.
• Apare involuntar în gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric.
• Anorexia selectivă este tipic descrisă la pacienţii cu neoplasm gastric.
• Scăderea ponderală. Este important a se şti intervalul de timp în care s-a produs slăbirea şi
dacă ea a apărut în condiţiile unei alimentaţii normale.
• Eructaţiile – ulcerul duodenal.
• Aerofagia – gastrite cronice dar şi la ulcerul duodenal.
• Saţietatea precoce ulcere gastrice şi gastrite acute, stenoza pilorica.
• Alte semne digestive : bulimia, polifagia, paraorexia apar mai ales în boli psihice.
Durerea abdominală
• Spontană-colicativă-suferință de organe cavitare
• Colică biliară-durere în hipocondrul drept, epigastru, iradiată în umărul drept și/sau lomba dreaptă;
• Colică apendiculară-durere fosa iliacă dreaptă accentuată de decubitul dorsal (iritașie de psoas) și ameliorată de poziția aplecat înainte
• Ocluzie intestinală-durere periombilicală

-persistentă-suferință de organ parenchimatos (ficat, pancreas)

- relația cu alte simptome-ameliorare după scaun-patologie colon
-ameliorare după vărsatură-patologie
gastro-duodenală
- ameliorare după alimentație sau medicație
antiacidă-ulcer duodenal
-apare imediat după alimentație-ulcer gastric
- tipul de alimente care calmează/accentuează durerea
- mica/marea periodicitate (cu masele/cu anotimpurile-accentuare primăvara și
toamna-boală ulceroasă)
• Provocată la palpare
• Superficială-hiperestezie cutanată-iritație peritoneală
• Profundă
• Durerea epigastrica ce dureaza pete o luna=dispepsie
 Durerea abdominala

• Triada Charcot in colangita

• Durere in hipocondrul drept
• Icter
• Febra
• Pentada Raynaud daca se adauga
• Hipotensiune
• confuzie
 Examen obiectiv
• Inspecţia –bombări în epigastru, mai ales în tumori gigante gastrice sau peristaltică accentuată în
caz de stenoze pilorice.

• Palparea - superficială şi mai ales profundă pun în evidenţă accentuarea durerii

epigastrice.
• palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au
relevanţă în anumite contexte clinice.
• Efectuarea manevrei clapotajului are importanţă clinică atunci când apar şi alte semne de stenoză
pilorică (antecedente de ulcer duodenal, vărsături alimentare în cantitate mare cu alimente ingerate cu
peste 2 zile )

• Percuţia: tumori, ascită, dimensiunile ficatului, dimensiunile splinei.

• Ascultaţia se poate efectua cel mult dimineaţa pe nemâncate la pacienţii cu suspiciune de stenoză
pilorică şi se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze în epigastru.
Proiectia organelor abdominale
Zonele dureroase abdominale
Durerea provocata-manevre
• Manevra Murphy: durere la palpare profunda in hipocondrul
drept, sub rebordul costal, pe linia medioclaviculara, in inspir
profund; isi opreste inspirul din cauza durerii; colecistita acuta
(65% cazuri; poate lipsi la varstnici)
• Semnul Carnett: cresterea intensitatii durerii cand pacientul isi
ridica umerii si capul din pozitie culcata; durere de perete
abdominal
• Semnul psoasului: ameliorarea durerii in pozitie ghemuita, fata
de clinostatism: apendicita
• Tact rectal: durere la palparea peretelui drept al rectului:
apendicita
 Semn Blumberg

• Palpare profunda lenta, progresiva, urmata de ridicarea brusca a fosa

iliaca dreapta:
• durere in apendicita, colita ulcerativa
 Semn Rovsing

• Palparea profunda in fosa iliaca stanga si flancul stang produce durere

in fosa si flancul drept:
• apendicita
Punct Mc Burney

Durere la
palparea
profunda a pct
Mc Burney
(pct 1):
apendicita
acuta
Cand durerea
este
periombilicala
la palparea pct
Mc Burney,
este
apendicita
retrocecala iar
semnul se
numeste
Aaron
Percuția abdomenului
• Sonoritatea în mod normal
• Matitate pe flancuri-ascită
• Variabilă cu poziția
• Evaluarea este completată cu semnul valului
• Matitatea hepatică-limita inferioară (percuție+palparelimita inf este
normal la rebordul costal; coboară la 2 cm în inspir profund;
Limita superioară(percuția în spațiile intercostale drepte)-spațiul VII ic
Diametrul normal pe linia medio-claviculară-10 cm
• Matitatea splenică-pacient în decubit lateral drept; se percută
începând cu linia axilară medie către rebordul costal în spațiile VII,
VIII, IX , către rebordul costal
Semnul valului -ascita
Auscultatia abdomeniului

Normal, se aud zgomote

hidro-aerice
Absenta zgomotelor
hidro-aerice: ileus
 Sindromul dispeptic
• Hiperstenic:
- dureri de tip ulceros
• greţuri
• vărsături
• constipaţie
• Hipostenic:
• jenă dureroasă
• vărsături
• greţuri
• saţietate precoce
• inapetenţă
• eructaţii
• balonări postprandiale
• regurgitări
• Organic (caracteristic fiecărui organ):
• sindrom dispeptic esofagian
• sindrom dispeptic ulceros
• sindrom dispeptic colecistic (biliar)
• Funcţional:
• s. dispeptic de tip ulceros
• s. dispeptic de tip reflux gastro-esofagian
• s. de dismotilitate, de tip hipostenic
• s. dispeptic gazos: eructaţii postprandiale, balonări
• s. dispeptic nespecific
Semiologia esofagului
• Simptomatologie clinică:
• Semne subiective: - disfagia, durerea esofagiană, regurgitaţiile, alte semne.
• Disfagia: reprezintă progresiunea dificilă a alimentelor, lichide sau solide de-a lungul
esofagului. Ea poate fi:
• intermitentă: în hernii hiatale, diverticuli esofagieni
• continuă: esofagite, neoplasm esofagian
• Din punct de vedere al instalării disfagia poate fi:
• acută: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)
• cronică: tulburări de motilitate, neoplasm esofagian
• Având în vedere că deglutiţia se desfăşoară în trei etape: transferul alimentelor din
gură în esofag, transportul lor de-a lungul esofagului şi evacuarea lor în stomac,
disfagia se poate instala datorită afectării celor trei nivele:
• de transfer oro-faringian – procese inflamatorii de la acest nivel, diverticul Zenker
• de transport: în obstrucţii esofagiene: funcţionale, organice, prin compresiuni externe
• de evacuare – funcţionale (spasm), organice (stenoză de cardia), obstucţii la nivelul
sfincterului esofagian inferior
• Pentru alimente solide/lichide
Durerea esofagiană
• odinofagie: durere la deglutiţie
• apare în procese inflamatorii locale
• tulburări neuro-musculare
• pirozis: arsuri retrosternale
• apare în esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatală, alte
esofagite
• durere retrosternală: are caracter de junghi sau gheară, uneori apare
ca o senzaţie de jenă dureroasă
• caractere tipice care o diferenţiază de alte dureri retrosternale:
• iradiază în gât şi umeri
• este influenţată de ingestia de alimente
• poate persista ca o durere surdă după puseul acut
• nu are relaţie cu efortul fizic
• uneori apare ca o foame dureroasă care trezeşte pacientul din somn şi se
linişteşte la ingestia de alimente sau la antiacide
• de obicei este acompaniată de alte semne digestive
Alte simptome

• Regurgitaţia – reprezintă revenirea alimentelor în cavitatea

bucală, la scurt timp după ingestia lor, fără efort de vărsătură
• Poate fi: - imediată, după ingestie, în stenose esofagiene înalte (cancer
esofagian stenozant, stenoză post caustică)
• tardivă, în stenoze joase de esofag de aceleaşi etiologii, megaesofag,
diverticuli esofagieni

• - în cantitate mică, în obstrucţii înalte sau boli la debut

• - în cantitate mai mare, în diverticuli esofagieni, megaesofag
• Eructaţiile – eliminarea de gaze prin cavitatea bucală prin
contracţii abdominale
• Sialoreea – hipersalivaţie abundentă, uneori cu punct de
plecare la nivelul leziunilor esofagiene
 Sindroamele esofagiene
• Sindromul esofagian: apare în majoritatea afecţiunilor esofagiene
şi cuprinde triada: disfagie, durere esofagiană, regurgitaţie (DDR)

• Sindromul de perforaţie esofagiană: apare rar, mai frecvent post

traumatic sau prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate apare:
dispnee, febră, emfizem subcutanat.

• Sindromul neoplazic esofagian are semne generale tipice

paraneoplazice, precum şi semne de tipul sindromului esofagian la
care se adaugă hemoragii (oculte sau hematemeză).
Cancerul esofagian
• Cancer epidermoid scuamos-favorizat de alcool, tutun; forma cea mai
frecventa
• Adenocarcinom-favorizat de boala de reflux gastro-esofagian
esofagul Barrett cu metaplazie
intestinala, fumat, obezitate
Esofag Barrett: metaplazie intestinala a mucoasei esofagiene la pts cu
reflux gastro-esofagian de lunga durata
disfagie
pirozis
durere retrosternala mai ales la alimentatie
Cancer esofagian. Simptome
• Disfagie progresiva-arata boala avansata (apare cand lumenul este <13 mm); initial pentru solide,
apoi pt lichide
• Scadere ponderala
• Hemoragii oculte-anemie
• Odinofagia-deglutitie dureroasa la 20 % cazuri
• Sialoree
• Regurgitatii acide
• Durere retrosternala la trecerea alimentelor
• Disfonie, tuse (prin extensia tumorii la n laringeu recurrent si la n vag)
• Fistule traheo-bronsice
• Metastaze-ficat, plaman, os, suprarenale
 Stomacul şi duodenul
• AHC: - ulcer gastro-duodenal
• neoplasm gastric
• polipi gastrici
• AP: - afecţiuni gastro-duodenale în antecedente: duodenită, gastrită, ulcer
• - alte asocieri morbide favorizante: afecţiuni cronice hepatice (ciroza hepatică), insuficienţa
cardiacă congestivă, insuficienţa renală cronică, sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar
cronic, etc.
• - consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc.
• - consum cronic de substanţe iritante: alcool, alimente acide, iritante de tipul tutunului
• - ingestia de substanţe caustice
• - profilul alimentar, ritmul de alimentaţie, orar
• - activitate stressantă
Durerea abdominală in afectiunile gastrice si duodenale
• Debut : acut sau cronic
• Localizare: frecvent epigastrică sau în hipocondrul drept
• Intensitate: sub formă de jenă, foame dureroasă, până la colicativă
• Iradiere: apare doar în ulcerul perforat, cu iradiere transfixiantă în spate
• Periodicitate: apare mai ales primăvara şi toamna
• Ritmicitate: se referă la relaţia apariţiei durerii cu ingestia de alimente şi diferă la cele două
localizări:
• în ulcerul gastric – durerea apare precoce, la 1-2 ore după ingestia alimentară şi aceasta
declanşează chiar durerea
• în ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar alimentaţia calmează durerea; este
caracteristică durerea nocturnă sub formă de foame dureroasă (datorită hipersecreţiei acide
crescute nocturn).
• Aceste semne se pot schimba în evoluţie
• perforaţia sau penetraţia, caracterul durerii este colicativ şi nu mai cedează la nici o medicaţie
Ulcerul gastric, ulcerul duodenal, cancerul gastric
Ulcer gastric Ulcer duodenal Cancer gastric
durere Imediat dupa masa La 2-3 ore dupa masa Jena permanenta,
accentuate uneori de
masa
calmare Varsatura alimentara, Ingestia de alimente, Incerta, raspuns
antiacide antiacide imprevizibil la antiacide
Durere nocturna nu da incert
apetit prezent Prezent, foame dureroasa Redus; inapetenta
selectiva pt carne
varsatura alimentara Acida, alimentara Alimentara, acida
greutate Nemodificata Nemodificata sau creste scade
(foame dureroasa,
ingestie alimente)
Adenopatie nu nu Da (Virchoff Troisier)
supraclaviculara stanga
Complicatiile ulcerului gastro-intestinal
• Stenoza pilorica
• Penetratia –catre plexul solar de regula sau organelle din jur (pancreas,
intestin)
• Perforatia gastrica sau duodenala-peritonita localizata
(plastron)/ generalizata
• Hemoragia digestiva superioara-acuta-consecinte hemodinamice in
functie de severitatea
hemoragiei
-cronica-hemoragii oculte in scaun
-anemie
• Transformareaneoplazica-ulcerul gastric
Stenoza

• Stenoza pilorică
• Stenoza duodenală,
• Stenoza antrală sau corp gastric.
• Clinic : saţietate, inapetenţă, vărsături în cantităţi mari cu alimente
ingerate cu peste 8 ore înainte, uneori cu miros fetid.; semnul
clapotajului.
• Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni
extrinseci
 Sindromul de perforaţie gastro-duodenala
• Reprezintă o urgenţă chirurgicală care trebuie recunoscută de orice medic.
• Perforaţia este determinată de distrucţia peretelui gastric sau duodenal prin procesul
ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc şi e însoţită de dureri intense, cu
iradiere posterioară, care nu cedează la antalgicele obijnuite sau antispastice, realizând
abdomenul acut chirurgical. Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezenţa
imaginilor hidro-aerice.
• Forme clinice realizate:
• liberă – când conţinutul se revarsă în cavitatea peritoneală rezultând peritonita acută
• acoperită – când perforaţia este acoperită de peritoneu sau epiplon şi rezultă o
peritonită acoperită
• penetraţie – când perforaţia se realizează în organele din jur: pancreas, intestin,
ficat,etc.
• Se schimba caracterul durerii, care devine permanenta, iradiata posterior
Hemoragia digestivă superioară
• Reprezintă sindromul clinic manifestat prin pierderea de sânge de la nivelul
tractului digestiv superior.
• Cauzele HDS:
• digestive: - esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori
esofagiene, sindrom Mallory-Weiss)
• gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute
hemoragice)
• hepatice (ciroza hepatică cu HTP, gastropatie portală)
• extradigestive:
• - hematologice: purpura trombocitopenică imună, alte sindroame
hemoragice, CID, leucemii acute şi cronice, etc
• afecţiuni sistemice: periarterita nodoasă, LED, amiloidoza
• secundar unor medicaţii: corticoizi, aspirină, anticoagulante
• afecţiuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditară, hemangioame
cavernoase
Definitii
• Hematemeza - eliminarea pe gură a sângelui din tractul
digestiv superior şi poate fi sub formă de sânge roşu, când
hemoragia este mare şi rapidă, neavând timp să se digere, sau
poate fi sub formă de „zaţ de cafea”, când sângele este digerat
deja în stomac.
• Melena –eliminarea de sânge din tractul digestiv superior prin
scaun, acestea având aspect specific: negre, lucioase, ca
păcura.
• Hematochezia – eliminarea prin scaun de sânge roşu provenit
din tractul digestiv superior dar numai în caz de pierderi
masive şi cu peristaltică accelerată.
• Rectoragia – eliminarea de sânge roşu din tractul digestiv
inferior, recto-sigmoidian
• Hemoragii oculte – eliminarea prin scaun de sânge din tractul
digestiv superior care nu se observă clinic şi poate fi depistat
numai reacţii chimice
Cantitatea hemoragiei

• acute : - forme uşoare sub 1000 ml

• - forme medii – între 1000-2000 ml
• - forme severe peste 2000 ml
• cronice - pierderi mici, frecvent sub formă de hemoragii oculte
Clinica HDS
• Manifestări clinice în formele acute de HDS:
• astenie
• cefalee
• vertij
• tahicardie
• hipotensiune
• semne de şoc: transpiraţii reci, paloare marcată, anxietate, hipotensiune sub 80/mmHg., tahicardie, puls filiform
• semne directe de hemoragie, cauza directă a HDS, cel mai frecvent hematemeză sau melenă
• Manifestări clinice în formele cronice de HDS:
• paloare
• astenie
• sindrom dispeptic de însoţire a cauzei hemoragiei: gastrite, duodenite, esofagite
• dureri precordiale (angină)
• semne clinice date de boala de bază care determină hemoragia cronică, depistată prin hemoragii oculte frecvent
Neoplasmul gastric. Factori de risc

• Tipuri HP
• Adenocarcinom
• Sarcom
• Linita plastic-adenocarcinoma difuz, infiltrative al peretilor stomacului
• Limfoame
• Factori de risc
• Infectia cu Helicobacter pylori
• Fumatul
• Alimentele fierbinti
• Alimentele afumate
• Nitrozaminele
• Ulcerul gastric
• Anemia Biermer
Neoplasmul gastric. Simptomatologie
• Asimptomatic la debut
• 25% cazuri au istoric de ulcer gastric
• Cele mai frecvente simptome:
• Scadere ponderala, inapetenta
• Durere abdominala-epigastrica, persistenta, intensitate mica, mai degraba
jena
• Disfagia-mai ales in localizarile la jonctiunea gastro-esofagiana
• Senzatia de satietate precoce
• Greata
• Varsaturi alimentare, cu alimente consumate cu cateva ore anterior-stenoza
pilorica; varsaturi fecaloide daca apare ocluzia intestinala
Neoplasmul gastric. Simptome generale
• Anemie-astenie fizica, paloare
• Semne date de metastaze-ficat-de obicei metastaze multicentrice
-peritoneu-ascita
-adenopatii-supraclavicular stg-Virchow
Troisier
-periombilical-sister Mary’s Joseph
- axillar stg-Irish
-SNC-confuzie, cefalee, convulsii (hipertensiune
intracraniana),
-os,tesuturi moi, ovar (t Krukenberg)-mai rar
- tumora la palparea fundului de sac Douglas prin tact rectal
(Blumer)
• Semne date de sindroamele paraneoplazice-tromboflebita migratorie
Neoplasmul gastric. Manifestari paraneoplazice
• Dermatologice-acanthosis nigricans-pete catifelate sau
hiperkeratozice, , culoarea inchisa la nivlul plicilor
-keratoza difuza seboreica (semn Leser-Trélat)-poate
apare si in cancerul de colon
• Anemie hemolitica microangiopatica
• Glomerulonefrita membranoasa
• Stari de hipercoagulabilitate (sindrom Trousseau)-tromboembolism
pulmonar
• Periarterita nodoasa
Acantosis nigricans si keratoza seboreica

Acantosis nigricans Keratoza seboreica

Neoplasmul gastric. Ex clinic
• Paloare
• Casexie
• Adenopatii-adenopatie supraclaviculara stg
• Icter, ascita-daca exista metastaze hepatice
• Hepatomegalie
• Icter
• Tumora palpabila in epigastru-rar
• Clapotaj
Neoplasmul gastric. Ex paraclinice
• Tranzitul baritat gastro-intestinal-rezulte fals negative in 50% cazuri
• Lacuna
• Ulceratie cu baza larga, nergulata,;
• Peretii gastrici rigizi
• Pliurile de mucoasa dezorganizate
• Endoscopie digestiva superioara cu biopsie-dg de electie
• Ecografia abdominala, CT, RMN, PET pt evaluarea extensiei bolii
• Analize de laborator pt evaluarea impactului general functional
• MARKERII TUMORALI (CEA, CA125) SUNT NESPECIFICI, NU SUNT UTILI
PT DG
Tranzit baritat si endoscopia in cancerul gastric
Gastrita cronica
• 1728, Georg Ernst Stahl : inflamatia mucoasei gastrice
• Distructie celulara+regenerare celulara+inflamatie=gastrita
• Distructie celulara+regenerare celulara=gastropatie
• Clasificare (clasificari Sydney, Olga)
• Etiologica-H pylori, reflux biliar, medicamente antiinflamatorii nesteroidiene,,
alcool, citostatice, substante chimice, autoimunitate, de iradiere, ischemica)
• Histopatologica: H Pylori-gastrita atrofica multifocala; gastrita atrofica antrala;
evolueaza catre atrofie a mucoasei gastrice si metaplazie intestinala
• Endoscopica
• Gastrita cronica mutifocala-patul pe care se dezvolta neoplasmul
gastric
• Gastrita autoimuna-Ac anticelula parietala neteda si anti factor
intrinsec-dezvolta anemie Biermer