Clasificarea anemiilor

Anemia este caracterizată ca un sindrom clinico-biologic evidențiată prin scăderea  capacității sângelui
de a transporta oxigen și a hemoglobinei funcționale .
La bărbați anemia este caracterizată prin valori ale hemoglobinei mai mici ca 13 g/dl, iar la femei prin
valori ale hemoglobinei mai 12 g/dl.
 Există patru tipuri de clasificare a anemiilor: clasificare clinică, clasificre morfologică, clasificare
eritrokinetică, clasificare fiziopatologică.
Clasificare clinică: anemia ușoară (Hb < 10), anemia moderată  (Hb 8-10), anemie severă (6,5-8) și ce
pune viața în pericol (<6,5).
Clasificarea morfologică se bazează pe: încărcarea eritrocitelor cu hemoglobină ( HEM) și pe
dimensiunea eritrocitelor ( VEM cuprins între 80-100 fl).
În funcție de HEM anemiile sunt: anemii hipocrome ( anemie feriprivă, anemie cronică, anemie
sideroblastică, talasemii, hemoglobinopatii prin Hb instabile) și anemii normocrome ( anemia
posthemoragică, sferocitoză ereditară).
În funcție de VEM anemiile sunt: anemii macrocitare (din sindroame mielodisplazice,
postmedicamentoase, eritroleucemii); anemii microcitare ( anemia feriprivă, anemii sideroblastice
congenitale, anemie cronică simplă, talasemii) și anemii normocitare (posthemorgice, anemii
hemolitice).
    În cazul clasificării fiziopatologice anemiile pot fi produse prin mecanism central și periferic.
I) Anemii produse prin mecanism central 
1) Prin alterarea proliferării celurare - ceea ce duce la o scăderea producției de
eritrocite: 
1. Alterarea proliferării celulei stem pluripotente duce laapariția anemiei aplastice
( aplazia medulară). Aceasta este  idiopatică  (congenitală și dobândită) și
secundară (produsă de medicamente,radiații ionizante și agenți chimici).
2. Tulburarea proliferării celulei stem unipotente eritroformatoare duce la anemia
hipoplastică.
3. Înlocuirea  măduvei hematogene ( anemii mieloftizice din leucemii, limfoame și
metastaze tumorale)

2) Prin alterarea diferențierii celulare, ceea ce arată o insuficiență medulară calitativă:

anemia prin scăderea sintezei de ADN; anemii prin blocarea sintezei Hb secundară tulburărilor
metabolismului fierului și anemii prin blocarea sintezei Hb secundară tulburării metabolismului
 hemului.
II) Anemii produse prin mecanism  periferic: pierdere de eritrocite ( a. posthemoragică și
distrucția de eritrocite (a.hemolitică).
Anemiile hemolitice pot fi: corpusculare și extracorpusculare.
Anemiile corpusculare pot fi prin defect de sinteză a hemoglobinei ( cantitative și calitative),
prin defect de membrana eritrocitară ( sferocitoză, eliptocitoză, stomatocitoză) și prin defecte
enzimatice ale eritrocitelor ( deficit de G6PD, glutation reductază, deficit de piruvat kinază).

  Clasificarea eritrokinetică arată aspectul morfologic al măduvei osoase și pe numărul reticulocitelor

din sângele periferic. Astfel anemiile sunt aregenerative sau hiporegenative ( reticulocite puține) și
hiperregenerative (reticulocite multe).

  Anemii hipocrome

  Din punct de vedere morfologic anemia se caracterizează prin prezența hematiilor “palide” pe frotiul
de sânge periferic ca urmare a scăderii concentrației medii a hemoglobinei (CHEM), iar fiziopatologic
anemia se caracterizează prin scăderea sintezei de hemoglobină.
  Sinteza scăzută de hemoglobină se datorează scăderii sintezei hemului ( tulburări a sintezei hemului și
porfirinelor și fierului) și  sinteza deficitară a lanțurilor de globină.
                      

                                         Anemia feriprivă

  Fierul este un element esențial pentru producerea de energie, proliferarea celulară și utilizarea
oxigenului.
  Anemia feriprivă este o anemie hiporegenerativă, hipocromă, microcitară, produsă prin mecanism
central ce apare ca urmare a scăderii sau epuizării fierului din depozit.
 Aportul zilnic alimentar de fier este de 10-20 mg, iar din acesta se absorb doar 1- 1,5 mg.
 Organismul nu poate excreta exesul de fier.
 Fierul se absoarbe la nivelul duodenului, străbătând polul apical al enterocitelor su ajutorul inversiei
enzimelor.
 Fierul nonheminic (Fe 3+)  este convertit în  fier feros (Fe 2 +) cu ajutorul ferireductazelor  sau unor
constituenți alimentari. Eliberarea fierului în plasmă de la nivelul hepatocitelor macrofagelor și
celulelor mucoasei duodenale se face cu ajutorul feroportinei (  proteină  canal transmembranară).
Funcționarea  acestei  proteine și implicit nivelul sideremiei sunt controlate de hepcidină  care se leagă
de proteina transmembranară ducând la degradarea acesteia și la reducerea exportului fierului la nivel
plasmatic.
 În concluzie un nivel seric crescut al hepcidinei  arată scăderea sideremiei, în timp ce deficitul acesteia
duce la depozitarea patologică de fier în țesuturi (hemocromatoză)
 Creșterea nivelului seric al eritropoietinei, scăderea sideremiei, prezența agenților raducători în
alimentație și scădere nivelului seric al feritinei duc la creșterea absorbției intestinală a fierului.
 Scăderea absorbției intestinală a fierului este datorată reducerii acidității sucului gastric.
 Pierderile de fier în condițiile fiziologice sunt minime prin: scaune și urină, căderea părului și a
unghiilor și prin menstră.
 Cantitatea totală de fier în organism este de 4g. Acesta se împarte în compartimente fiziologice care
sunt: hemoglobina ( femei: 1-1,5g ; bărbați: 1,5-2g); depozitele de fier (feritina și hemosiderina);
mioglobină (130 mg); fier labil (80mg); fierul de transport 
 lactoferina șitransferina) și fierul tisular ( 6-8 mg).
 Cauzele deficitului de fier: sângerarea cronică, lipsa proteinei de transport a fierului din sânge,
tulburare de absorbție a fierului la nivel intestinal și aportul insuficient de fier din alimentație.
 Diagnosticul paraclinic:
1. Hemoleucrograma : hemoglobină , hematocrit, numărul eritrocite mici; reticulocite mici; VEM,
HEM, CHEM mici; numărul de trombocite și leucocite normale. Frotiul de sânge periferic:
hipocromie, anizocitoză, microcitoză, poikilocitoză;
2. Fe seric mic;
3. CTLFe mare;
4. Feritina serică și feritina eritrocitară mică;
5. Coeficienul de saturațiea transferină mic:
6. Protoporfirina eritrocitară liberă mare
7. Medulogramă
                                              
                                                                   
                                       Anemia cronică  
 

 Apare datorită fierului blocat în depozite, fiind în bolile inflamatorii ( vasculite, bola Crohn, poliartită
reumatoidă și lupua eritematos sistemic); neoplazii și infecții cronice ( endocardită bacteriană,
turbeculoză, osteomielită).
 Anemia cronică apare și datorită scăderii concentrației eritropoietinei serice, inhibiției celulei
precursoarei eritroide, sehestrarii fierului în macrofage hiperfucționale și reducerei moderată a duratei
de viață a hematiilor datorită unor factori extracorpusculari.
Caracteristici: sideremia mică, feritina serică normală sau crescută, coeficientul de saturație a
transferinei redus, inițial anemie moderată normocromă putând deveni hipocromă și microcitară și
apare în primele două luni de boală și se stabilizează la valori constante.

Anemiile sideroblastice

Se caracterizează prin eritropoieză ineficientă, un procent variabil hematii hipocrome și hipersideremie. 

Clasificare: anemii sideroblastice congenitale (afectează sexul masculin, răspunde la doze mari de vitamina B6,
deficit al sintezei acidului delta-amino-levulinic, severă, microcitară, hipocromă) și anemia sideroblastică
dobândită.
Anemii megaloblastice

  Tulburări ale hematopoiezii caracterizate de maturație nucleară deficientă ca urmare a afectării sintzei
de ADN cauzată în principal de deficitul acidului folic și a vitaminei B12.În afara țesutului
hematopoietic sunt afectate și alte tipuri de țesuturi cu replicare celulară rapidă.
  Anemiile megaloblastice sunt carențiale și non-carențiale
  Anemiile carențiale sunt caracterizate prin deficit de catalizatori, iar cele non-carențiale sunt datorate
fie în urma dobândirii unei afecțiuni ale celulei stem hematopoietice, expunerei la unele medicamente
toxice , fie datorită deficienții ereditare enzimatice.
  Acidul folic prcum si substanțele derivate din acesta poartă denumirea genetică de folați.Aceștia sunt
un grup de substanțe care sunt asigurate prin dietă împreună cu vitamina B12. 
  Caracteristicile  metabolice a acidului folic sunt date prin dietă (legume verzi, fructe,
ouă,ficat),necesarul zilnic pe zi este de 100-200 qg. Rezervele în organism 10-12 mg ( 4 luni). Acidul
folic se absoarbe prin duoden prin convrsir acid folic monoglutamat. Acesta se transportă plasmatic
legat de albumină. Forma majoră fiziologică intracelulară sunt derivați poliglutamați  reduși TH4-
Glu(n),iar nivelul seric este între 6-20 ng/ml.
  Din structura acidului folic, pozițiile active metabolic sunt atomii de azot din pozițiile 5 și 10 având
capacitatea de a ceda grupări cu un atom de carbon. Forma redusă  a acidului folic este și forma activă
metabolic, acidul tetrahidrofolic TH4.
  Caracteristicele metabolice ale cobalaminei (vitamina B12 ) sunt date prin dietă (produse animale,
necesarul zilnic pe zi fiind de 1-2 qg. Rezervele în organism 2-3 mg ( 2-4 ani).Formele fiziologice
intracelulare sunt metilcobalamina și deoxiadenozilcobalamina. Forma terapeutică este
hidroxicobalamina. 
  Cobalamina este formată din reziduu de benzimidazol legat de carbamidă care are o structură inelară
care conține un atom de Co. În funcție de modul de legare de acest atom de Co , cobalamina se găsește
sub patru forme printre care două sunt enzimatice (adenozil-,metil Cbl care participă la diverse reacții
biochimic ) și două forme sunt  vitaminice ( hidroxi-, cin-Cbl).
   Cobalamina din alimente este legată de proteine.La nivelul stomacului are loc proteoliza acidă care
eliberează Cbl de proteinele alimentare, iar aceste molecule se leagă de proteinele  R din sucul gastric
care ajung în duoden. Aici aceste proteine vor fi descompuse de proteazele pancreatice, iar Cbl se leagă
de factorul intrinsec.La absorbția intestinală a Cbl este nevoie de factorul intrinsec, care este sintetizat
de celulele parietale gastrice și formează cu aceasta un complex  care o apără de enzimele digestive din
intestin. Celule enterale de la nivelul ileonului are un receptor specific pentru FI, care captează
complexul Cbl-FI. În interiorul celulei enterale cobalamina este legată de transcobalamina și TC,
eliberată în circulație. Cu ajutorul receptorilor membranari pentru TC se captează complexele TC-Cbl
pe care le introduce sub formă de particule lizozomale, astfel Cbl este eliberată în celulă.
La nivel celular cobalamina participă la două reacții. Prima reacție are loc în citosol, unde are loc
sinteza metioninei din homocisteină. Metil-Cbl ca și coenzimă a metil-transferazei, gruparea metil
necesară pentru desfășurarea acestei reacții este furnizattă doarde azotul 5- metilfalat- ceea ce duuce șa
conversia folatului în TH4. A doua reacție are loc în mitocondrii.
  Consecințele deficitului de biocatalizatori sunt:
1. Sinteza deficitară de ADN - este datorată de deficitul de TH4, fie prin deficit de cobalamina și
acid folic, ce favorizează blocarea conversiei N5-metil FH4 în forma metabolică activă - mecanismul
capcanei folaților (scăderea sintezei de metionină din homocisteină datoră lipsei de  metil-Cbl), se
îndreaptă la acumulare de N5-metil FH4 rezultând scăderea sintezei TH4 precum și sintezei de dTMP și
deasemenea blocării sintezei de ADN, ducând la modificări megaloblastice, anemie, apoptoza
precursorilor eritroizi și perturbarea ciclului nuclear.
Modificările megaloblastice ale hematopoiezei afectează seriile eritroide, seriilor granulocitare
și seriei megakariocitare.
La nivelul seriei eritroide: precursori anormali (aspect de megaloblast) vor fi distruși la nivel
medular, fenomen denumit eritropoieză ineficientă (creșterea LDH).
Eritrocitele circulante cu dimensiuni mai mari și formă ovalară și o parte vor fi distruse de
macrofagele splenice și se mai numește hemoliză periferică.
Eritropoieza ineficientă și hemoliza periferică duce la anemie.
            La nivelul seriei granulocitare scade producția de neutrofile și la nivelul
            seriei  megakariocitare scade producția de trombocite.
2. Hiperhomocisteinemiei - duce la tulburări de hipercoagulabilitate și în cazul femeilor
 însărcinate determină tulburări de dezvoltare ale fătului.
Deficitul Adenosil-Cbl duce la acumularea de acid propionic, datorită conversiei sale în succinil
CoA, pe calea acidului metil-malonic rezultând sinteza deficitară de mielină  ducând la baza
sindromului neurologic din deficitul de Cbl.

3.  Clasificarea etiopatogenică a deficitului de Cbl

1. Deficit nutrițional de Cbl: aport alimentar insuficient (  vegetarieni, copii alăptați de
mame cu anemie pernicioasă)
2. Afectarea etapei gastrice: proteoliză acidă inadecvată și alimentare ( gastrită atrofică,
blocanți hidrogen, hipoclorhidria și inhibitori ai pompelor de hidrogen) și dficit de FI
( FI anormal funcțional, gastrectomie, anemie pernicioasă și ingestie materiale caustic)
3. Anomalii metabolice: afecțiuni dobândite ( inactivarea Cbl  prin oxidare ireversibilă) și
deficite enzimatice ereditare.
4. Afectarea etapei intestinale a absorbției de cobalamină
5. Anomalii ale proteinelor de transport plasmatic TC.

Clasificarea etiopatogenică a deficitului de AF

1. Aport alimentar insuficient ( stare socială precară, copii hrăniți cu lapte de capră) și
aport alimentar insuficient și consum crescut de AF ( sarcină,enzemă în sarcină,
hemopatii, boli hematologice)
2. Malabsrbția folaților : mucoasă intestinală normală ( malabsorbția congenitală de folați)
și mucoasa intestinală anormală ( sindroame de malabsorbție și enterite regionale).
3. Anomalii de transport la nivelul LCR.
4. Interacțiuni cu substanțe chimice: alcool și medicamente.
5. Utilizare celulară inadecvată: antagoniști ai AF și deficite enzimatice ereditare.

  Manifestările clinice sunt grupate în trei categorii: manifestări digestive,manifestări neuro-psihice și

manifestări determinate de hipoxie. 

Manifestările digestive sunt cauzate de afectarea epiteliului digestiv ca urmare a scăderii sintezei de
ADN și afecțiunile digestive care duc la deficitul de biocatalizatori:scădere ponderală, greață, vărsături
și diaree.
  Manifestările neuro-psihice apar mai frecvent la vârsnici datorită deficitului de cobalaminei și nu de
acid folic. Cele mai întâlnite sunt: pierderea sensibilității profunde, parestezii simetrice,ataxia și
manifestări psihotice. 
  Manifestările determinate cauzate de hipoxie: tahicardie, sufluri cardiace și astenie fizică.
 În anemiile megaloblastice pe hemogramă se arată pancitopenie, specifice fiecării serii celulare.
 Seria leucocitară arată gravitatea anemie prin leucopenie cu neutropenie, formula leucocitară cu
deviere la stânga și hipersegmentare.
  Seria megakario-trombocitară evidențiază trombocitopenie.
 Seria eritroidă arată anemie hiporegenativă, macrocitară. gravitatea anemiei este aratată de VEM. Dacă
VEM este mai mic ca 100 anemia este ușoară sau medie și dacă este mai mare ca 100 anemia este
severă. La  pacienții la care se asociază și anemia microcitară ( feriprivă, talasemii, cronică simplă)
vaoarea VEM va fi mascată. HEM este mare și arată conținutul de hemoglobină. Poikilocitoza este
evidențiată de prezența pe frotiul de sănge periferic de fragmente eritroidă și hematii în formă de
picătură.
 Anemiile megaloblastice sunt evidențiate si de analizele biochimicecum ar fi creșterealDh și o creștere
moderat crescută ale bilirubinei indirecte.
 Testele pentru evidențierea deficitului de vitamina B12 sunt: dozarea serică ( mai mic de 150 pg/ml
arată carența și mai mic de 100 pg/ml arată manifsttări neurologice), dozare transportori plasmatici,
homocisteina total plasmatică, dozare metil malonil CoA și dozare transportori plasmatici. Testele
pentru deficitul de acid folic: dozarea serică  ( mai mic de 3 ng/ml arată carență), homocisteină totală
plasmatică, dozare metil malonil CoA, dozare folați eritrocitari, excreția acidului folic.
    

  
  

  

   
                                         
 

                                                Introduce

 În ultimele decenii, anemia  a reprezentat una dintre cele mai întâlnite afecțiuni cu care s-a
confruntat practica medicală. Am ales acest studiu pentru a vedea diferențele dintre pacienții cu
vârstă cuprinsă între 18 și 40 de ani cu anemie din ultimii doi ani. Deși este dificil de estimat o
cifră statistică, foarte multe forme de anemii sunt ascunse în spatele unor boli care le-a
provocat.Anemia este un semn de boală, dar nu un diagnostic final. Aceasta poate fi datorată
scăderii producției de eritrocite Anamneza asociat cu examenul clinic și de laborator, faciliteză
diagnosticul de anemie, urmat de stabilirea etiologiei anemiei.

             În această lucrare vă voi prezenta frecvența anemiilor într-un laborator din Târgu
            Mureș și voi începe prin a o defini și clasifica.