Clostridium difficile (CD), bacil gram-pozitiv, anaerob, sporulat, producător de

enterotoxină, este în prezent considerat drept principalul agent etiologic al sindromului diareic
după terapia cu antibiotice. Spectrul manifestărilor clinice ale infecţiei cu CD secretor de
enterotoxină A şi/sau B este variat de la forme uşoare de boală diareică acută până la colită
pseudomembranoasă şi megacolon toxic. Evoluţia poate fi către vindecare, apariţia de
recidive sau deces.

Bacilul a fost identificat prima oară de Hall şi O’Tool în anul 1935, sub denumirea de
Bacillus difficile şi a fost considerat mult timp negenerator de sindroame patologice la om,
fiind o componentă normală a florei microbiene din ileonul terminal şi colon, sub formă
vegetativă sau sporulată.

Sursele de infecţie cu CD sunt extrem de variate de la contaminarea directă cu formele

sporulate de CD de la purtătorul sănătos sau omul bolnav excretor până la surse posibile din
regnul animal (câini, pisici, cabaline, bovidee, păsări, etc.) sau contaminarea cu spori de CD –
extrem de rezistenţi pe o perioadă îndelungată de timp – din sol, nisip, ape naturale, piscine,
ape de canal şi obiecte, suprafeţe, dotări tehnice, etc. din habitatul de viaţă.

Calea dominantă de transmitere a CD (în primul rând prin formele sporulate, formele
vegetative se distrug în 4-6 ore în mediul extern) este fecal-orală prin mână murdară
contaminată cu spori. Investigaţiile recente nu exclud nici posibilitatea transmiterii sporilor
prin alimente contaminate (în primul rând vegetale, fructe şi produse lactate neprelucrate
termic/nepasteurizate). Emergenţa ICD în ultimii ani a făcut din această patologie unul dintre
cele mai serioase efecte colaterale ale asistentei medicale cu spitalizare, atât prin incidenţa cât
şi prin severitatea bolii produse.

Definirea cadrului general pentru supravegherea ICD:

A) Bacilul Clostridium difficile, prezintă două forme viabile – infectante - forma

vegetativă, cu rezistenţă foarte scăzută în mediul extern, sensibil la substanţe biocide şi în
mare parte distrusă la ingestie de aciditatea gastrică - forma sporulată, cu supravieţuire în
mediul extern luni şi ani, rezistent la antisepticele pe bază de alcool şi la aciditatea gastrică
dar, sensibil la dezinfectante clorigene în concentraţie adecvată (> 1000 ppm clor activ);

B) este ubicuitar, sub formă sporulată, în mediul extern şi pe obiecte contaminate, cu o

prezenţă mult crescută în mediul spitalicesc;
 C) poate coloniza perioade îndelungate de timp tractul gastro-intestinal uman şi al
unor specii de animale;

D) în condiţii favorabile şi favorizante pentru o infecţie cu CD, poate produce o

patologie infecţioasă-transmisibilă.

E) Pentru producerea unei infecţii clinic manifeste (ICD) la om sunt obligatorii cel
puţin două condiţii :

- 1- expunere/contaminare cu CD patogen (toxigen);

- 2- prezenţa unor condiţii favorizante/facilitatoare pentru infecţie prin perturbarea sau

distrugerea echilibrului ecobiocenozei tractusului gastro-intestinal (pH-uri endoluminale, flora
microbiană intestinală normală, etc.) la nivelul organismului receptiv, din care cele mai
cunoscute, sunt: - spitalizarea sau asistenţa medico-socială în unităţi de îngrijire;

- 3- terapia cu antibiotice - consumul excesiv de antibiotice, mai ales pe care

orală (bucală) – cu apariţia așa-zisei enterocolite post-antibiotice

- 4- vârsta peste 65 ani;

- 5- intervenţiile chirurgicale şi explorările/abordările endo-lumenale la nivelul trac-

tusului gastro-intestinal (în primul rând chirurgia colonului; Intervenţiile chirurgicale pe tubul
digestiv, modifică circuitul normal al bolului alimentar, prin excluderea unor segmente de tub
digestiv din tranzitul normal sau prin rezecarea unor segmente de tub digestiv, și creează
condițiile favorabile dezvoltării florei patogene);
- 6- tratamentele de lungă durată cu medicamente antiacide gastrice, inhibitori ai
pompei de protoni, blocante ale receptorului histaminic-2 sau, terapia cu citostatice,
antiinflamatorii non-steroidice, imunoinhibitori, etc.; (Scăderea acidităţii sucului gastric, de
diferite cauze, inclusiv prin administrarea prelungită de medicamente care scad aciditatea
gastrică. Cu cât un medicament care reduce aciditatea gastrică este mai puternic şi este
administrat pe perioade mai lungi de timp, cu atât riscul de dezechilibru al florei intestinale
este mai mare;
- 7- patologia preexistentă: cu imunodeficienţă, boli oncologice sau cronice
consumptive, dezechilibre nutriţionale avansate, etc. (administrarea de citostatice, Deficitele
imunitare – în special deficitul de imunoglobulina A, factorul local de apărare la nivelul
mucoaselor)
 În ultima perioadă au fost semnalate ICD – fără alţi factori de risc evidenţiaţi la persoane
cu alimentaţie „excentrică” modificatoare de ecobiocenoză intestinală (Regimuri alimentare
neobișnuite, care pot favoriza sau inhiba anumite specii de bacterii, ducând la apariția unor
dezechilibre între diferitele specii bacteriene; modificarea tranzitului intestinal
(constipația sau diareea excesivă), indiferent de cauză; anxietatea (accelerează tranzitul
intestinal cu tendinţă la diaree) sau depresia (inhibă tranzitul intestinal, putând conduce la
constipaţie);

F) Transmiterea infecţiei se realizează pe cale fecal-orală, prin mecanismul

transmiterii indirecte simple sau indirecte în ştafetă/complexă. Sursa de infecţie este omul
excretor (sănătos sau bolnav). Ultimele cercetări au indicat existenţa unor posibile surse
animale ( evaluările fiind în curs).

Caile de transmitere a ICD

1. Transferul direct al C.difficile de la pacientul infectat/ colonizat în mediu (ex.

termometrul rectal, nedezinfectat corect, pus pe noptieră) şi de aici , prin intermediul mâinilor,
ajunge la un pacient necolonizat/neinfectat.

2. Contact direct între pacienţi, prin intermediul mâinilor.

3. Transfer indirect, prin mâinile contaminate ale personalului medical (din contactul
cu suprafeţele contaminate sau cu pacientul infectat), la pacientul necolonizat/neinfectat.
 Fig 1 Cai de transmitere

G) Spitalul şi unităţile de îngrijire medico-socială reprezintă un mediu cu risc crescut

pentru generarea şi transmiterea interumană de infecţii, atât prin numărul mare al potenţialelor
surse de infecţie cât şi datorită cumulării condiţiilor favorizante prin terapie şi statusul
biologic al îngrijiţilor.

H) ICD asociate asistentei medicale şi asociate terapiei din spitale (efecte secundare
postterapeutice iatrogene) reprezintă o parte însemnată a morbidităţii, cu consecinţe
nefavorabile pentru pacienţi şi costuri însemnate în bugetul sănătăţii şi familiei.

I) ICD asociată antibioterapiei (diaree asociată antibioterapiei-DPA) sunt frecvente

atât la bolnavi spitalizaţi cât şi la cei cu prescripţie ambulatorie si-au automedicaţie cu
antibiotice. Ele pot fi declanşate după primele doze de antibiotice administrate sau după
terapii prelungite cu antibiotice, în monoterapie sau asociere de antibiotice. Observaţie: DPA
era categoria mai mare din care s-au selectat ICD în mod istoric (”ICD = acele DPA
determinate de CD”); în prezent nu mai există o relaţie de incluziune ICD  DPA, deoarece s-
a demonstrat că există ICD nelegate de administrarea de antibiotice cât şi ICD care nu se
manifestă prin diaree. J) După toate estimările ICD comunitare sunt mult mai frecvente, odată
cu emergenţa ribotipului 027 care are o capacitate de sporogeneză mult mai ridicată şi pe
durată mai prelungită de timp
 Se urmăreşte:

1. Imbunatatirea curateniei si dezinfectiei terminale a saloanelor cu ICD, scade riscul

de infectie la pacientii internati ulterior.

2. Dezinfectia suprafetelor cu care pacientul vine frecvent in contact, reduce

contaminarea mainilor personalului de ingrijire.

3. Dezinfectia echipamentelor portabile intre pacienti, reduce riscul de transmitere a

ICD.

4. Imbunatatirea curateniei si dezinfectiei intregii sectii sau intregii unitati spitalicesti

poate fi benefica deoarece există mulţi purtători neidentificaţi.
 Diagnosticul infecției determinate de Clostridium difficile (ICD)

 orientarea clinică: este esențială pentru inițierea rapidă a izolării și a terapiei adecvate

 diagnosticul de severitate: influențează planul terapeutic

Evoluția cazurilor de ICD depinde de:

- severitatea episodului de colită

- starea pacientului anterior ICD:

Recomandări pentru prevenirea transmiterii interumane a ICD

a. Izolarea pacienților cu ICD probabil/cert

- saloane special dedicate la nivel de spital, marcate corespunzător, în care să fie

îngrijiți pacienți cu ICD provenind de pe toate secțiile,

- cu personal auxiliar și mediu alocat doar acestora

- a nu se utiliza materiale sau echipamente refolosibile imposibil de decontaminat

corect (de ex: fără termometre electronice)

b. Măsuri de protecție pentru personalul medical și auxiliar care deservește

saloanele cu pacienți cu ICD

- mănuși, halate de unică folosință și săpun alocat pentru aceste saloane în cantitate
corespunzătoare,

- disponibilitatea acestor materiale chiar în saloanele dedicate ICD

- colectarea corectă a materialelor folosite

- dosarele medicale ale pacienților nu se introduc în salon

- spălarea pe mâini cu apă și săpun a personalului medical (nu cu soluții

alcoolice)

c. Curățenia și dezinfecția
 - Curățirea inițială a suprafețelor cu un detergent, în scopul îndepărtprii grăsimilor ce
inactivează dezinfectantul

- Continuare cu dezinfecție cu substanțe sporocide (conținut de clor minim 1000ppm,

păstrat în condiții adecvate maxim 24 de ore după prepararea soluției) – hipoclorit de sodiu
10%, de exemplu

- dacă este disponibil un compus ”doi într-unul” acesta este preferat deoarece
reduce riscul inactivării excesive a dezinfectantului, a reutilizării materialului moale…)

posibilitatea de a recurge la vaporizare cu peroxid de hidrogen pentru dezinfecția

terminală

· echipă de curățenie și ustensile dedicate pentru curățenia acestor saloane

d. Educația pacienților/familiilor lor

· broșuri pentru informarea pacienților/ membrilor familiilor în privința regulilor de

respectat

· asigurarea condițiilor pentru ca vizitat

Fig 2 Diagnosticul ICD

Fig 3 Diagnosticul ICD