Studii epidemiologice

Conferențiar universitar
Dr. Voidăzan Septimiu
Clasificarea studiilor
epidemiologice
o Descriptive
o Individuale
n Raportul de caz
n Seria de cazuri
o Colective
n Corelaţionale
n Transversale
Clasificarea studiilor
epidemiologice
o Analitice
o Observaţionale
n Caz – control
n Cohortă
o Experimentale
n Studii randomizate şi controlate
n Trialul clinic
n Studii de echivalenţă terapeutică (a
medicamentului)
Studii epidemiologice
descriptive
o Descriu un fenomen de sănătate pe
baza datelor existente şi în funcţie de
timp, loc, persoană
o Oferă date despre modelele de
distribuţie a unor boli şi despre istoria
naturală a bolii
o Evaluează şi monitorizează starea de
sănătate la nivel populaţional
o Pot formula o ipoteză, dar nu o
verifică
Studii epidemiologice
descriptive
o Răspund la întrebările: cine face
boala?, care este frecvenţa bolii? Care
este momentul în timp în care boala
are frecvenţă maximă?
o Se clasifică în studii descriptive
individuale (raportul de caz şi seria de
cazuri) şi studii descriptive colective
(corelaţionale şi transversale)
Raportări de cazuri şi serii de cazuri

o Raportările de cazuri (5) şi seriile de cazuri =

raportarea unui singur sau a unui grup de indivizi cu
acelaşi diagnostic

o Avantaje:

- se pot aduna cazuri din diferite surse pentru a

genera ipoteze şi a se descrie noi sindroame

- ex: hepatita, SIDA, b. Hodgkin, tratamente

Raportări de cazuri şi serii de cazuri

o Limite:
o caracterul subiectiv al selectiei cazurilor, legat de
experienta şi domeniul de interes al
cercetatorului.
o o treime din articolele de medicina clinica sunt
raportari de cazuri.
o nu se poate testa pentru asociere statistică
deoarece nu există un grup de comparaţie
relevant
Raportări de cazuri şi serii de cazuri

Studii terapeutice fără grup martor (cu

martor extern, istoric)

o Ameliorare previzibilă.
o Severitatea ondulatorie a bolii.
o Regresia către medie.
o Efectul de voluntariat (Hawthorne).
o Efectul placebo

- studii “toţi sau niciunul” - nivelul dovezii 1c

Studii epidemiologice corelaţionale
o Unitatea de analiză este reprezentată
de grupuri populaţionale (populaţii)
o Compară populaţii din ţări sau zone
geografice diferite în acelaşi interval
de timp
o Compară aceiaşi populaţie la intervale
de timp diferite
Studii epidemiologice corelaţionale
o Avantaje
n Ieftine
n Uşor de realizat
n Se bazează pe date deja existente
o Dezavantaje
n Au validitate modestă
n Nu pot controla „biasul” de confuzie
n Pot produce erori sistematice
Studii epidemiologice transversale
o Sunt studii descriptive
o Apreciază prevalenţa, amploarea,
distribuţia regională şi repercursiunile
unei îmbolnăviri
o Realizează o secţiune transversală
privind morbiditatea sau mortalitatea
unei boli, la un moment în timp
Studii epidemiologice transversale
o Analizează distribuţia unor
caracteristici la nivel populaţional
(greutate, înălţime, etc)
o Permit stabilirea diagnosticului stării
de sănătate
o Permit demararea unor programe de
sănătate
o Evaluează eficienţa unor programe de
sănătate
Studii epidemiologice transversale
o Avantaje
n Simplu de realizat
n Rapide
n Au cost redus
n Sunt generatoare de ipoteze cauzale, pe
care însă nu le verifică
n Reprezintă un prim pas în cercetarea
izbucnirilor epidemice
n Permit studierea simultană a mai multor
boli sau factori de risc
Studii epidemiologice transversale
o Dezavantaje
n Nu pot aprecia relaţia temporală (dacă
expunerea precede boala)
n Pot apare bias-uri
n Nu pot aprecia incidenţa bolii
n Nu permit calcularea riscurilor
n Nu dau rezultate în boli cu frecvenţă
mică
Clasificarea studiilor
epidemiologice
o Analitice
o Observaţionale
n Caz – control
n Cohortă
Studii epidemiologice caz – control
o Sunt studii analitice – observaţionale
o Includ două loturi de persoane
o Lot de persoane cu boală
o Lot de persoane fără boală
o Investigaţia se face în general
retrospectiv, posibil însă şi prospectiv,
căutându-se factorii de risc în ambele
loturi
Studii epidemiologice caz – control
Expuşi
Eşantion de persoane cu
boală

Neexpuşi

Populaţie

Expuşi

Eşantion de persoane fără

boală

Neexpuşi

Se apreciază raportul cotelor (odds ratio OR)

Studiile caz-martor

o Sunt cele mai frecvente studii

epidemiologice analitice
o sunt singura modalitate practică de a
identifica factorii de risc pentru bolile
rare
o se potrivesc cel mai bine bolilor care
necesită îngrijiri medicale (ex. cancer,
fractură de şold etc.)
Studii epidemiologice caz – control
o Criteriile de selecţie a cazurilor cu
boală
o Criteriile şi posibilităţile de selecţie a
lotului martor (din populaţia
sănătoasă, dintre pacienţii cu alte
afecţiuni decât cea luată în studiu).
Se poate aplica eşantionajul aleator,
stratificat, sistematic
o Compararea datelor
o Analiza datelor
Selectarea cazurilor

o Cazurile se selectează după ce au fost

clar stabilite criteriile şi definiţia
bolii

o Cazurile selecţionate trebuie să fie

reprezentative pentru toate cazurile
Selectarea cazurilor

o Nu este necesar ca în studiu să fie

incluse toate cazurile din populaţie

o Cazurile pot fi recrutate din spitale,

cabinete, registre, în urma unor
operaţiuni de screening etc.
Selectarea martorilor

o Martorii trebuie să provină din aceeaşi

populaţie la risc pentru boală ca şi
cazurile (să fie similari cazurilor, cu
excepţia bolii)

o Martorii trebuie să fie reprezentativi

pentru populaţia ţintă
Selectarea martorilor

o Pot fi folosiţi mai mulţi martori pentru

a creşte putera statistică atunci când
cazurile sunt greu de obţinut (4:1)
o Folosirea mai multor grupuri control
creşte credibilitatea rezultatelor (ex:
bolnavi internaţi în spital cu altă boală
ce are alţi factori de risc + un
eşantion din populaţia generală)
 Surse de cazuri şi martori
CAZURI
o toate cazurile dg. în
comunitate
o toate cazurile dg. într-un
eşantion din populaţie
o toate cazurile dg. în toate
spitalele
o toate cazurile dg. într-un
singur spital
o oricare dintre metodele de
mai sus
MARTORI
o eşantion din populaţia
generală
o non-cazuri dintr-un
eşantion din populaţie
o eşantion de pacienţi din
toate spitalele, care nu au
boala
o eşantion de pacienţi din
acelaşi spital, care nu au
boala
o soţii, rudele sau perechi
ale cazurilor
Studii epidemiologice caz – control
o Tipuri:
n Caz – control bazate pe cazuri
n Caz – cohortă şi caz cohortă în cuiburi
n Caz – caz
n Caz - crossover
Interpretarea Odds Ratio

Cota expunerii la cazuri este de 1,62 ori

mai mare decât cota expunerii la
martori.

sau
 Interpretarea Odds Ratio

o Cei cu boală coronariană au o

probabilitate de 1,62 de ori mai
mare de a fi fumători decât cei fără
boală coronariană

sau

o Cei cu boală coronariană au o

probabilitate cu 62% mai mare de a
fi fumători decât cei fără boală
coronariană.
Studii epidemiologice caz – control
o Avantaje
n Permit studiul bolilor cu frecvenţă mică, a
celor cu perioadă de latenţă mare
n Preţ de cost mic
n Pot investiga mai mulţi factori de risc
n Necesită eşantioane mici
n Rapide
Studii epidemiologice caz – control

o Dezavantaje
n Pot induce bias-uri (de informare, de
selecţie)
n Nu permit calcularea directă a riscului
n Nu permit aprecierea incidenţei bolii
n Mai dificil de apreciat validitatea datelor
o In secţia de obstetrică a Spitalului Judeţean din
Baia Mare a fost realizat un studiu asupra nou-
născuţilor veniţi pe lume între anii 1980-2010,
pentru a stabili posibila legătură între consumul
de alcool în timpul sarcinii şi apariţia
despicăturilor labiale şi maxilare. În cadrul
studiului au fost alcătuite două loturi de subiecţi,
un lot de 43 de nou născuţi cu despicături labiale
sau labio-maxilo-palatine şi un lot martor
cuprinzând nou născuţii fără malformaţia
congenitală menţionată anterior.
o Ambele loturi însumează 110 de nou-născuti, iar
17 mame ale celor 43 de nou-născuţi recunosc
că au consumat alcool în timpul sarcinii, şi 12
mame din lotul martor au consumat alcool
o Ce fel de studiu este, modalitatea de culegere a
datelor, scopul, obiectivele, care risc trebuie
calculat, interpretarea lui şi dovedirea existenţei
Rezolvare
Boală Fără boală Total
Expuse 17 12 29
Neexpuse 26 55 81
43 67 110

OR= AD/BC=3 IC=1.814-4.629 p<0,0001

OR= 3 ESTE O PROBABILITATE DE 3 DE APARIŢIE A
MALFORMAŢIILOR CONGENITALE LA NOU-NĂSCUŢII EXPUŞI
FAŢĂ DE CEI NEEXPUŞI
 Scopuri
o Descrierea unui fenomen de sănătate:
n să evaluăm TBC în jud Mureş
o Evaluarea unui procedeu diagnostic:
n să stabilim calitatea ultrasonografiei în dg. litiazei
biliare
o Evaluarea unei abordări terapeutice:
n să demonstrăm eficienţa colecistectomiei
laparoscopice
o Cercetarea factorilor de risc:
n să demonstrăm rolul cromului heptavalent în
BPOC
Obiective
o Calcularea prevalenţei TBC
o Calcularea parametrilor de
performanţă a ultrasonografiei
o Compararea eficienţei colecistectomiei
laparoscopice cu colecistectomia
clasică
o Calcularea rolului cromului în etiologia
BPOC
Studiul de cohortă
o Generalităţi:
n Sunt studii de incidenţă, de urmărire,
longitudinale
n Oferă cea mai bună informaţie privind
cauzalitatea
n Compară subgrupuri (expuşi - neexpuşi)
similare ale aceleeaşi populaţii (cohortă)
n Apreciază direct riscul
n Pot fi:
o Prospective
o Retrospective
o Ambidirecţionale
Studiul de cohortă
o Etapele studiului de cohortă:
n Stabilirea loturilor (design-ul)
n Factorii de risc presupuşi (modalităţi de
măsurare)
n Colectarea datelor (supravegherea)
n Analiza datelor (incidenţa la expuşi şi
neexpuşi, riscurile RR şi RA)
n Validitatea şi erorile
STUDIILE DE COHORTĂ

o La începerea studiului, subiecţii NU

TREBUIE SĂ AIBĂ BOALA
o înaintea începerii studiului, trebuie
excluşi cei care NU POT FACE BOALA
- prin anamneză, ex.clinic, teste dg.
Studiul de cohortă
o Design-ul studiului de cohortă
n Precizarea factorului de risc presupus
n Studiul începe de la o populaţie (cohortă)
fără boală, care se stratifică ulterior în 2
subgrupe (loturi) similare: subgrupa
expusă şi neexpusă factorului de risc
n Urmărirea în timp pentru identificarea
cazurilor noi de boală
Studiul de cohortă
Cu boală
Expuse

Persoane Fără boală

fără
Populaţie boală

Cu boală

Neexpusese

Fără boală

Timpul prezent ------------- Timpul viitor

-------------
Direcţia investigaţiei
 POPULAŢIA STUDIATĂ

EŞANTIONARE

PARTICIPANŢI
Măsurare expunere

COHORTA EXPUŞI COHORTA NEEXPUŞI

MĂSURARE EFECT

BOLNAVI NONBOLNAVI BOLNAVI NONBOLNAVI

ANALIZA
RR, RA –p, CI

GENERALIZARE

Anchetă de cohortă de tip I

 POPULAŢIA STUDIATĂ

EŞANTIONARE

PARTICIPANŢI
Măsurare fumat

COHORTA FUMĂTORI COHORTA NEFUMĂTORI

MĂSURARE EFECT

CANCER NONCANCER CANCER NONCANCER

ANALIZA
RR, RA –p, CI

GENERALIZARE

Anchetă de cohortă de tip I

Studiul de cohortă
o Analiza datelor în studiul de cohortă
n Numărul de cazuri noi, apărute în ambele
subgrupe (incidenţa la expuşi şi
neexpuşi)
n Calcularea riscului relativ (raportul dintre
incidenţa bolii la expuşi şi la neexpuşi
factorului de risc)
n Calculul riscului atribuibil (diferenţa
dintre incidenţa bolii la expuşi şi la
neexpuşi factorului de risc)
Studiul de cohortă
o Avantaje:
n Au validitate bună şi şanse reduse de apariţie a
erorilor
n Oferă cele mai bune informaţii despre cauzalitate
şi despre istoria naturală a bolii
n Permit măsurarea directă a riscului
n Permit aprecierea ratelor de incidenţă a bolii
n Sunt eficiente în boli cu incidenţă mare (peste
20%)
n Permit studierea expunerilor rare şi a mai multor
expuneri
n Pot urmări şi efecte tardive ale bolii
n Sunt studii frecvent utilizate în cercetarea
medicală
Studiul de cohortă
o Dezavantaje
n Investiţii mari de timp, personal, materiale
(costisitoare)
n Necesită număr mare de subiecţi
n Nu se pot repeta
n Nu se pot utiliza în studiul bolilor rare
n Urmărirea fiind de lungă durată poate genera pierderi
de cazuri (afectarea validităţii)
n Statusul de expunere se poate modifica în timpul
studiului
n Necesită înregistrări adecvate (studiile retrospective)
n Nu sunt studii de explorare (ipotezele testate trebuie
să fie recunoscute în prealabil ca adevăruri ştiinţifice)
n Pot apare unele biasuri de selecţie, factori de confuzie
sau pierderi din urmărire a subiecţilor
Studiul Framingham

o Din 1948, eşantioane din rezidenţii

localităţii Framingham, Massachusetts
au fost investigate cu privire la
asocierea dintre presupuşi factori de
risc şi apariţia bolii cardiace sau alte
boli
Studiul Framingham
Ipoteze:
o persoanele cu HTA fac boală coronariană
cu o frecvenţă mai mare decât cele cu TA
nomală
o hipercolesterolemia este asociată cu o
incidenţă crescută a bolii coronariene
o fumatul şi alcoolul sunt asociate cu o
incidenţă crescută a bolii coronariene
o activitatea fizică crescută este asociată cu
o scădere a incidenţei bolii coronariene
o o greutate crescută predispune la boală
coronariană
Studiul Framingham

o Populaţia studiului: 5127 bărbaţi şi

femei între 30 şi 62 ani, fără boală
cardiovasculară la includerea în
studiu (1948-1952)

o Cohorta era examinată la fiecare 2

ani şi se supraveghereau zilnic
internările de la spitalul
Framingham
Studiul Framingham

Expunerile studiate:
o fumatul

o consumul de alcool

o obezitatea

o hipertensiunea arterială

o nivelele crescute ale colesterolului

seric
o nivelele scăzute de activitate fizică,
etc.
Măsurarea expunerii

o Metode:
- chestionare
- teste de laborator
- măsurători fizice
- foi de observaţie şi registre
medicale
Măsurarea efectului (bolii)

o Se efectuează identic la expuşi ca şi

la neexpuşi (procedurile de
identificare a bolii trebuie să fie
aceleaşi la expuşi şi neexpuşi)
n ideal: “orbire”
o se definesc detailat efectele de
interes (criteriile diagnostice),
înainte de începerea studiului
n dacă se studiază efecte multiple, trebuie
definit fiecare efect (end point) primar,
secundare
Măsurarea efectului (bolii)
o Mortalitatea poate fi stabilită din foi de
observaţie, rapoarte de necropsie,
certificate de deces, rude
- registrele de mortalitate nu dau informaţii decât despre
cauza decesului
o Foile de observaţie pot fi parcurse căutînd
anumite diagnostice de internare
- fişele medicale ale angajaţilor
- registrele judeţene pt. bolile transmisibile
o absenteismul poate fi monitorizat din
concediile medicale, cataloagele şcolare,
anchete la domiciliu
o pentru afecţiunile uzuale, ce nu necesită
îngrijire medicală: anchete telefonice, auto
-raportare, ex periodică a cohortelor
 Măsurarea şi analiza datelor

Riscul absolut = probabilitatea = incidenţa

numărul de cazuri noi într-o perioadă de timp

Incidenţa cumulată =
populaţia la risc

numărul de cazuri noi într-o perioadă de timp

Densitatea incidenţei =
numărul de persoane-timp observate
 88
Incidenţa = 88+224 = 0,28

224 88
Riscul = 88+224 = 0,28
312

88
Nr.participanţi
 112 = 112/288 = 0,38
Riscul(Exp) =
112+176
88
Riscul(Nexp) = 88+224 = 88/312 = 0,28

176 224 RR = RExp/RNexp=0,38/ 0,28 = 1,36

312
288

112
88

Exp Nexp
 BOALA
PREZENTA ABSENTA

EXPUNERE
+ a b a+b
LA FR
- c d c+d

Direcţia studiului

RExp= a/(a+b)
RNexp= c/(c+d)

a/(a+b) = a(c+d)
RR=
c/(c+d) c(a+b)
 CORONAROPATIE

PREZENTA ABSENTA

EXPUNERE
+ 112 176 288
LA FUMAT
- 88 224 312

Direcţia studiului

RExp= 112/288 = 0,38

RNexp= 88/312 = 0,28

RExp 0,38
RR= = = 1,36
RNexp 0,28
 Interpretarea riscului relativ

Riscul relativ = 1,36

Riscul de a face boală coronariană este de

1,36 ori mai mare la fumători faţă de
nefumători

Riscul de a face boală coronariană este cu

36% mai mare la fumători faţă de
nefumători
(fracţiunea de risc atribuibilă fumatului
= RR-1)
Riscul atribuibil

RA=RExp-RNexp

o arată cu cât este mai mare riscul la

expuşi faţă de neexpuşi
o exces de risc, diferenţa riscului
 112 = 112/288 = 38%
Riscul(Exp) =
112+176
88
Riscul(Nexp) = 88+224 = 88/312 = 28%

176 224

312 RR = RExp/RNexp=38/28 = 1,36

288

112 RA = RExp - RNexp = 38% - 28% = 10%

88

Exp Nexp
 expuşi
CAZURI (AVC+)
neexpuşi CAZ-MARTOR

OR expuşi
MARTORI (AVC-)
neexpuşi

AVC+
neexpuşi
AVC-
COHORTĂ RR
AVC+
expuşi
AVC-

Trecut Prezent Viitor

o S-a dorit testarea ipotezei conform căreia respiraţia
orală în perioada de creştere a copilului favorizează
apariţia sindromului compresiei de maxilar.
o Au fost incluşi în studiu 124 copii din 5 grădiniţe, copiii
ambelor loturi având vârste cuprinse între 3-4 ani.
o 51 de copii au fost expuşi la factorul de risc luat în
studiu, ei prezentând respiraţie orală datorată
obstrucţiei căilor aeriene superioare (C.A.S.), fie prin
vegetaţii adenoidiene sau deviaţii de sept nazal a căror
tratament chirurgical a fost refuzat de către părinţi, fie
prin rinite alergice refractare la tratament.
o Creşterea şi dezvoltarea maxilară a celor două loturi de
copii a fost urmărită periodic timp de 4 ani, sesizând
eventualele conturări ale unor tablouri clinice de
compresie maxilară. Dintre cei expuşi au dezvoltat
boala 39, iar dintre cei neexpuşi au dezvoltat boala 10.
o Ce fel de studiu este, modalitatea de culegere a datelor,
scopul, obiectivele, care risc trebuie calculat,
interpretarea lui şi dovedirea existenţei asociaţiei
epidemiologice.
Rezolvare
Boală Fără boală Total
Expuse 39 12 51
Neexpuse 10 63 73
49 75 124

RR= 5,582 IC=3.077-10,128 p<0,0001

RA= 0,6
Clasificarea studiilor
epidemiologice
o Analitice
o Experimentale
n Studii randomizate şi controlate
n Trialul clinic
n Studii de echivalenţă terapeutică (a
medicamentului)
Studiile clinice randomizate şi
controlate
o Obiectivele SRC:
n Evaluarea eficacităţii unui medicament
sau a unei proceduri terapeutice
n Compararea unui medicament nou cu
unul obişnuit (în uz) sau placebo
n Măsurarea unor reacţii adverse şi a
variaţiilor acestora în rândul pacienţilor
Studiile clinice randomizate şi
controlate
o Constituirea cohortei
n Populaţia de referinţă (definire)
n Alegerea eşantionului (definire)
n Stabilirea grupelor de studiu (tratat, control sau
placebo)
n Randomizarea
o Repartiţie aleatorie

o Avantajele randomizării

o Metode de randomizare

o Criteriile de eligibilitate în selectarea subiecţilor

o Criteriile de excludere a subiecţilor

Studiile clinice randomizate şi
controlate
Populaţia de referinţă

Populaţia experimentală

Potenţiali participanţi Neparticipanţi

Randomizare

Grup de tratament Grup de control

- urmărire
- comparare a evenimentelor

Reprezentarea schematică a SRC

RCT Factorul de
intervenție

medicament
Sănătoşi + bolnavi

placebo

Pacienţi
Sănătoşi + bolnavi

randomizare timp
Studiile clinice randomizate şi
controlate

o Administrarea factorului de
intervenţie
n Precizarea factorului de intervenţie
n Precizări asupra medicamentului folosit
ca factor de intervenţie
Studiile clinice randomizate şi
controlate
o Modalităţi de comparare
n Comparabilitatea grupelor se realizează la
începutul studiului prin randomizare
n Menţinerea comparabilităţii se face prin metoda
“orb” (mascat) necunoaşterea modului de
alocare a expunerii (factorului de intervenţie)
n Metoda “mascat” (orb):
n Simplu “mascat”, când subiecţii nu cunosc modul
de alocare
n Dublu “mascat”, când subiecţii şi investigatorul
nu cunosc modul de alocare
n Triplu “mascat”, când inclusiv evaluatorul se
găseşte în această situaţie
Studiile clinice randomizate şi
controlate
o Supravegherea subiecţilor
n Se va menţiona pentru ambele loturi:
o Ameliorarea sau agravarea bolii
o Mortalitatea
o Complicaţii, sechele
o Complianţa, monitorizarea
complianţei (fişa de declarare
individuală şi dozarea principiilor
active ale medicamentului din
produse biologice ale subiecţilor)
Studiile clinice randomizate şi
controlate
o Analiza rezultatelor trebuie să răspundă:
n Au fost compatibile cele două grupe?
n Dacă intervenţia a fost eficientă (se calculează
incidenţa, dacă rata de incidenţă a bolii este mai
mare la grupul “control” decât la grupul “tratat”
există evidenţa că intervenţia a scăzut riscul de
boală)
n Dacă intervenţia a fost eficientă (teste statistice)
o Cât de puternic este efectul tratamentului
Asocierea intervenţie – efect se apreciază
prin cuantificarea riscului relativ.
o Validitatatea rezultatelor (internă şi
externă)
Studiile clinice randomizate şi
controlate
o Avantaje
n Se consideră un “standard de aur”
datorită capacităţii de reducere la minim
a erorilor
n Cele mai simple, mai puţin costisitoare şi
mai bogate în rezultate sunt SRC, dublu
orb, cu grupe paralele de persoane
Studiile clinice randomizate şi
controlate
o Dezavantaje:
n Necesită perioade lungi de observaţie
n Au costuri ridicate
n Au uneori complianţă redusă
n Necesită participarea voluntară a
subiecţilor
n Necesită menţinerea pe tot parcursul
studiului a numărului de persoane incluse
iniţial şi greutatea de a obţine informaţii
corecte despre persoanele “pierdute” din
urmărire
 Protocolul studiului dupa ideea cercetarii
Ideea cercetata
EPIDEMIOLOGIE : incidenta
EPIDEMIOLOGIE : prevalenta
TERAPIE : eficacitate
TERAPIE : siguranta
DIAGNOSTIC : reproductibilitate/
variabilitate
DIAGNOSTIC : sensibilitate/ specificitate
DIAGNOSTIC : eficacitate/ utilitate
DIAGNOSTIC : strategie
CAUZALITATE : fenomene frecvente,
controlabile
CAUZALITATE : fenomene frecvente,
necontrolabile
CAUZALITATE : fenomene rare
PROGNOSTIC : boala frecventa
PROGNOSTIC : boala rara
Protocolul studiului
Supravegherea populatiei (cohorta /registre)
Transversal ( esantion reprezentativ)
Studiu randomizat controlat
Studiu randomizat sau de cohorta
Transversal comparativ cu repetari ale
masuratorii
Transversal comparativ cu un “standard de aur”
Studiu randomizat (RCT)
Studiu randomizat (RCT) sau analiza deciziei
Studiu randomizat (RCT)
Studiu de cohorta
Studiu caz-martor
Studiu randomizat (RCT) /studiu de cohorta
Studiu caz-martor
Nivelul dovezii (EBM)
buna

I. Studii clinice randomizate

II. Studii de cohortă
III. Studii caz-martor
IV. Studii transversale
V. Studii de caz & serii de cazuri

VALIDITATE slaba