Definitie

• Durerea este o experienţă senzorială şi

emoţională neplăcută apărută ca urmare a
leziunii tisulare actuale sau potenţiale, sau
descrisă în termenii unei astfel de leziuni.
Durerea este întotdeauna subiectivă.
(APS – Societatea Americană pentru Durere,
IASP - Asociaţia Internaţionala pentru Studiul
Durerii)
 Statistica
• 70%-90% din pacienti cu cancer metastatic, avansat
sau terminal au durere
• Majoritatea au durere moderata sau severa
• 30%-50% de pacienti pe tratament anticancer
• 88% de pacienti cu cancer in ultimul an de viata
Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet. 1999
United Nations Office on Drugs and Crime. World Drug Report. Vienna,
Austria: New York, NY: United Nations; 2007. Accessed March 19, 2014
• Proportia bolnavilor cu cancer care au avut durere
neuropata de-a lungul experientei de cancer variaza
intre 40% si 70%.
Oncology Journal, Cancer Complications Neil Majithia, MD, Charles L. Loprinzi,
MD, and Thomas J. Smith, MD November 15, 2016
 Studiu tratament durere
• 22 % au spus ca niciodata nu au fost intrebati
despre durere sau tratament
• 11 % nu au luat analgezice niciodata pentru
durerea in cancer (nici chiar cele fara
prescriptie)

Breivik H, Cherny N, Collett B, et al. Cancer-related pain: a pan-European

survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Annals Oncol Off J
Eur Soc Med Oncol ESMO. 2009;20(8):1420–33.
 Clasificarea durerii
Clasificarea durerii in
cancer după timp
(durată)
• Acută
• Cronică
• Incidenta
• Puseu dureros (durerea
breakthrough)
Clasificarea durerii după
intensitate
• Usoară - VAS < 4
• Moderată - VAS ≥ 4 <7
• Severă - VAS ≥ 7
(VAS- Scala analog vizuală)
Clasificarea durerii după fiziopatologie
• A. Nociceptiva – leziuni/stimulare
receptorilor pentru durere din
tegument, tesut cellular subcutanat,
periost, vase, viscere:
• viscerala(opioid sensibila)
• somatica( ex. durerea osoasa)
• B.Neuropatica (opioid
semiresponsivă, necesita opioid si
coanalgezice) – provocata de:
• leziuni/compresii nervi periferici, SNC
• leziuni/compresii filete nervoase
simpatice
• simpatetică: nesegmentară, asociată cu
senzaţii termice, disestezie, ca o arsură,
independentă de mişcare, cu perturbări
trofice
 Durerea neuropata
• Intermitenta sau constanta
• Spontana sau provocata

• Descriere tipica: senzatie de arsura, impuscatura,

impunsatura, furnicatura, gidilire, prurit,
amortire, senzatie de soc electric, arzatoare

• Aceste senzatii nu sunt prezente universal, dar

prezenta lor indica o origine probabil neuropata a
durerii, deaceia evaluarea istoricului si clinica a
pacientului sunt importante
 Simptome in durerea neuropata
• alodinia—durere produsa de stimul normal nedureros;
• hiperpatia—un raspuns crescut la un stimul standard
dureros
• hiperalgezia – la stimuli termici (rece, cald), chimici
• alterarea sensatiei cutane—modificare in pragul durerii
la impunsatura
• deaferentarea – eliminarea sau intreruperea
impulsurilor nervoase senzitive ca rezultat a lezarii sau
distrugerii fibrelor nervoase
• dizestezia (senzatii anormale si neplacute)
• parestezia (senzatii anormale, dar ne neplacute -
furnicatura sau gidilire)
• arii de senzatii aberante sau hipersensinbilitate, etc.
 Alte tipuri de durere
• Puseul dureros (durerea breakthrough) este o
durere abruptă, intensă, de durată scurtă care apare
pe fundalul analgeziei „ la oră” pentru controlul
durerii persistente. Puseul dureros este o creştere
spontană a intensităţii durerii spre mare sau
moderată ce apare pe fond de durere de intensitate
scăzută sau absentă, fără a putea decela un factor
declanşator.
 Scara de analgezie OMS
Opioide puternice
de treapta III
Opioide slabe MORFINA, FENTANIL
de treapta II VAS 7-10
CODEINA,
TRAMADOL +/-AINS
VAS 4 - 6 +/- Co-analgezice

Analgezice neopioide
AINS si PARACETAMOL +/-AINS
+/- Co-analgezice
VAS 1-4

+/- Co-analgezice

WHO Cancer Pain Relief 1980

 Evaluarea durerii
Scala vizual analogă(VAS) (OMS):
Instructiuni: se marcheaza pe linia de mai jos cat de
puternica este durerea

0 10
fara durere durere extrema
Scala ratei numerice(SRN):

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Instructiuni: pe scala de la 0 la 10 se marcheaza cit de
puternica este durerea
Evaluarea durerii
 Treapta I
– Paracetamol: 4 grame/zi
– Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150mg/zi
– Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4g/zi
– Naproxen:1g/zi
– Indometacin:100mg/zi
– Piroxicam: 20mg/zi
 Analgazice treapta II
–Codeina: 240-360mg/zi
–Dextropropoxifen 390mg/zi :Co-
proxamol
–Tramadol:Tramal, Urgendol: 400mg/zi
–Dihidrocodeina (DHC) 240-360mg/zi
–Pentazocina, Fortral: 360mg/zi
 Analgezice treapta III
– Morfina: Vendal, MST, Sevredol
– Hidromorfon: Palladone
– Fentanyl: Durogesic
– Alfentanyl
– Metadona: Sintalgon
– Oxycodon: Oxycontin
– Buprenorfina: Temgesic
– Petidina: Mialgin, Promedol
 Buprenorfina
(  agonist slab &  antagonist)
• 25-50 ori mai potent decit morfina
• Cale sublingvala
• Instalare lenta & durata mai lunga de actiune
• Hipotensie posturala marcata
• Nu poate fi folosit la nastere (depr. resp. nu e
inversata de naloxon)
Utilizare:
• Durerea de lunga durata - cancer
• Tratament dependentei de morfina
 Cinci principii generale OMS de
management farmacologic al durerii

• Administrare orala
• “La ora”
• Abordarea in trepte
• “Individualizarea” dozei
• Utilizarea medicamentelor adjuvante
 Principii de farmacoterapie
• Iniţial se utilizează preferenţial opiode cu durată
scurtă de acţiune (Sevredol) faţă de morfinele cu
acţiune lungă (MST Continus), până la controlul
adecvat a durerii
• Analgezicele cu acţiune scurtă pot oferi avantaje faţă
de celelalte în titrarea iniţială a dozei antalgice în
cancer prin:
• uşurinţa ajustării dozei
• debutul rapid a acţiunii
• determinarea dozei de „start” pentru conversia în
formule cu termen lung
 Principiile OMS de usurare a durerii:
• evaluarea multidimensionala a severitatii durerii este esentiala
• se incepe cu medicamentul potrivit scarii gradului de durere, bazind-
se pe rezultatul examinarii
• analgezia este indicata in mod regulat, conform farmacocineticii
medicamentului si formularii
• trebuie prescrisa medicatia pentru puseul dureros
• laxativele sint necesare si trebuie prescrise pentru marea majoritate a
pacientilor care primesc opioide
• analgezicele adjuvante trebuie luate in consideratie si alese conform
tipului durerii
• paracetamol-ul si/sau antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS-urile)
trebuie utilizate la toate treptele scarii analgezice, numai daca nu sint
contraindicate
• calea orala de administrare a drogurilor este cea mai recomandata in
durerea cronica din cancer
• opioidul puternic de electie este morfina
 Modalităţile de tratament a durerii
cronice asociate cancerului
• Tratamentul bolii de bază;
• Analgezice;
• Co-analgezice;
• Proceduri anestezice, neurolitice si
neurochirurgicale;
• Terapie fizică;
• Modificări ale stilului de viaţă;
• Tratamentul altor aspecte ale suferinţei, care pot
cauza sau agrava durerea:
fizice, psihologice, sociale, culturale, spirituale
 Dozarea morfinei
• Pacienţii care nu au primit anterior opioide:
– se începe cu 10 mg p/o la 4 ore
• Dacă pacientul are peste 65 de ani, este slabit sau
are insuficienţă renală:
- se începe cu 5 mg p/o la 4-6 ore
• Pacienţii care primesc Morfină parenteral
– se înmulţeşte totalul de mg/zi de Morfină i/v, i/m sau s/c
cu 2 si se împarte la 6 pentru aflarea dozei orale la 4 ore
• Ex.: Morfină 10 mg i/v, i/m sau s/c la 4 ore (60
mg/zi) => 120 mg/zi Morfină per os sau 20 mg p/o
la 4 ore
 Initiere morfina sc (opioid naivi)
• 5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore
• Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali
– 5 mg la 8 ore sc pe fluturas

• Indicatii: Pacientii cu durere severa care au

– Greata varsaturi
– Tuburari de deglutie
– Sedati, semiconstienti, terminali
 Ajustarile dozei morfinei
• Dacă prima sau primele doze produc sedare intensă,
doza se reduce cu 50%.
• Dacă prima sau primele doze zilnice produc analgezie
slabă sau deloc, se cresc dozele cu 50% (pentru dozele
>15 mg) sau 100% (dozele < 15 mg).
• Evidenţa dozelor de puseu pentru ajustarea ulterioară a
dozei de morfină:
totalul dozelor de puseu (mg/zi) în ziua precedentă +
totalul dozelor fixe (mg/zi) în ziua precedentă pentru
aflarea noii doze zilnice. Noua doză zilnică obtinută
(mg/zi) se împarte la 6 pentru aflarea noii doze
administrate la 4 ore.
 Corespondenta dozelor morfinei

orala : parenterala
2:1

adica
10mg morfina orala = 5mg morfina i/m, i/v sau s/c
Dozele echianalgezice a opiodelor
• 10 mg PO morfina
=5 mg SC/IV morfina (jumatate din doza orala)
= 100 mg PO codeina (1/10)
= 2 mg PO Hidromorfon (1mg SC) (5x mai potent)
= 5 - 7.5 mg PO Oxicodon ( 1.5x)
= 0.5- 1 mg PO/pr metadona ( nu Q4H) ( 10 x mai
potent)

24
Opioide – doze echianalgezice
 Durerea in cancer
Pentru pacienţii cu cancer, durerea cu o
durată mai mare de două săptămâni trebuie
considerată cronică şi tratată ca atare.
 Durerea în cancer
• Cauzata de cancer
• Consecinţă a tratamentului specific (vasospasm;
flebite; pseudoreumatism steroidian; neuropatii
periferice după Vincristină, Cisplatina; infecţii;
osteoradionecroza; mielita radica; mucozite;
pseudoreumatism steroidian; fibroze la extravazare;
etc.)
• Generate de tratament chirurgical(neurinom,
posttoracotomie, dureri fantomă)
• Necauzată de cancer (neuropatii diabetice, nevralgii,
cefalee, angină pectorala)
 Suferinta totala
fizica

spirituala Suferint sociala

a totala

Psiho-
emotionala
 Durere totală
• Durerea totală – concept care cuprinde totalitatea factorilor care produc
durere: biologic (fizic), psihologic (emoțional, mintal, comportamental),
social (relația cu cei din jur) şi spiritual.
• ASPECTE FIZICE: alte simptome/ efecte secundare ale tratamentului
• ANXIETATE:
-frica de spitalizare/instituţionalizare
-frica de durere/ frica de moarte
-nelinişte în legătură cu familia şi starea financiara
-preocupări spirituale,incertitudine cu privirela viitor
• DEPRESIE
- pierderea poziţiei sociale, a prestigiului şi a venitului, pierderea rolului în
familie, insomnie, oboseală cronică, senzaţia de abandon, mutilare
• EXASPERARE
• Birocraţie, întârziere în diagnostic medici inaccesibili/ lipsa de
comunicare/eşec terapeutic, pierderea prietenilor/ familiei
R.Twycross
 Ingrijire holistica

• Aspecte fizice
• Aspecte psiho-emotionale (comunicare,
nevoia de informatii, luarea deciziilor, fixare
obiective)
• Aspecte sociale (familia, resurse in familie si
comunitate, alte aspecte legale, financiare)
• Aspecte spirituale (semnificatia bolii,
practicarea unor activitati religioase, ritualuri,
rugaciune)
 Efecte secundare
• sedare
• greaţă şi vărsături
• constipaţie
• depresie respiratorie (0-2% dintre pacienţi după administrarea
S.C., 18% după administrarea de morfină I.V.)
• prurit, anafilaxie
• retenţie urinară
• edem pulmonar non-cardiogenic
• halucinaţii, delir
• mioclonii, crize grand mal
• hiperalgezie
• efecte imunodepresive
• hipopituitarism
• hipogonadism
 MEDICAŢIA ADJUVANTĂ
(co-analgezice)
• Antidepresive clasice amitriptilină, nortriptilină, imipramină,
desipramină, clonazepam, trazodon, fluoxetină, paroxetină
• Anticonvulsivante carbamazepină, pregabalin, gabapentina
• Steroizi dexametazonă, metilprednisolon, prednison
• Antagonişti de receptori NMDA ketamină, destometorfan
• Antagonişti α-adrenergici clonidină
• Neuroleptice flufenatină, haloperidol
• Anestezice orale locale flecainidă, mexiletin, tocainidă
• Relaxanţi musculari carisoprodol, clorzoxazonă, ciclobenzadrină
• Antihistaminice hidroxizin
• Bisfosfonaţi (pamidronat), calcitonină, nitrat de calciu,
89Stronţiu
 ALTE METODE DE TRATAMENT

• Metode neurochirurgicale: rizotomia, radiculotomia,

cordotomie antero-lateralǎ şi spino-talamicǎ, cordotomie
percutanǎ, comisurotomie, etc.
• Terapia intervenţionalǎ: blocajul individual al nervilor
simpatici, celiaci, periferici, sau neuroliză
• Administrarea spinală a opioizilor determină analgezie fără
modificări ale funcţiei motorii sau senzoriale. Sunt de
asemenea disponibile sisteme de administrare intratecală, cu
ameliorări rapide şi de durată a durerii. Anestezicele locale
şi/sau steroizii pot fi asociaţi la pacienţii refractari, pentru a
suplimenta analgezia
• Terapia psiho-socialǎ: organizarea îngrijirii la domiciliu,
asistenţă psiho-socială şi religioasă a pacienţilor şi familiei
 Toleranta
• Toleranta consta in disparitia treptata a efectelor unei
substante ce este administrata repetat, pe o anumita
perioada de timp, incat pentru a obtine acelasi efect se
impune cresterea progresiva a dozei. Se caracterizeaza
prin reversibilitate (dupa un timp de la intreruperea
consumului se restabileste sensibilitatea initiala),
specificitate (toleranta nu este o proprietate generala
pentru toate substantele, ci numai pentru unele dintre
acestea) si selectivitate (toleranta nu se instaleaza
pentru toate efectele pe care le exercita o substanta
asupra unui organism).
 Dependenta (OMS)
• starea fizica sau psihica ce rezulta din
interactiunea unui organism cu o substanta,
caracterizata prin modificari de comportament
si alte reactii, insotite intotdeauna de nevoia
de a lua substanta in mod continuu sau
periodic, pentru a-i resimti efectele psihice si
pentru a evita suferintele.
 Adictia
• Comportament de implicare totala in cautarea
si obtinerea drogului pentru efectul lui psihic,
chiar daca administrarea lui este in
detrimentul persoanei. Tendinta pronuntata
de a reveni la administrarea medicamentului,
chiar daca durerea a plecat.
 Bariere in tratamentul durerii
• Evaluarea inadecvata
• Retinerea pacientului in a raporta durerea
• Retinerea pacientului in a lua opioide
• Retinerea medicilor in a prescrie opioide
• Cunostinte insuficiente a personalului medical
in managementul durerii
• Retinerea asistentelor medicale in a da opioide
• Norme regulatorii excesive a analgezicelor
 Concluzii
• Durerea canceroasă rămâne netratată satisfăcător în multe
situaţii, deşi, teoretic, mijloacele terapeutice actuale şi aplicarea
lor raţională (conform principiilor OMS) ar permite rezultate
excelente la aproape 95% dintre pacienţi
• Marea majoritate a durerilor din cancer pot fi bine controlate prin
utilizarea judicioasă a mijloacelor terapeutice disponibile actual
(analgezice nonopioide şi opioide, medicaţie adjuvantă, modalităţi
non-farmacologice şi tehnici non-invazive neurostimulatorii)
• Scara de anagelzie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în
funcţie de intensitatea durerii
• Durerea canceroasă este rezultatul acţiunii de compresiune sau
invazie a tumorii în ţesuturile moi, viscere, oase sau nervi, dar
poate fi şi o consecinţă a procedurilor diagnostice şi terapeutice
utilizate.
• Abordarea managementului durerii din perspectiva pacientului
este cruciala