Curs 1

ANESTEZIA GENERALĂ
Clasificarea anesteziei
Anestezie locală
Anestezie regională:
Centrală (nevraxială): spinală (rahi), epidurală
Periferică: blocuri de nervi periferici
Anestezie generală (AG)
Asocieri: anestezie locală/topică + sedare intravenoasă, inhalo-sedare + AL etc

Definiţia AG
- Depresie reversibilă a sistemului nervos central
- Indusă medicamentos
- Pierderea percepţiei la durere şi a răspunsului la stimulii externi

- Nu se cunosc în totalitate mecanismele moleculare ale anesteziei generale

- Pierderea conştienţei în timpul anesteziei generale nu este un fenomen “totul sau nimic” – anesthesia
awareness!
- Anestezia generală în prezent este considerată terapie intensivă perioperatorie

Patrulaterul anestezic
Analgezie
Hipnoză
Relaxare musculară
Suprimarea reflexelor vegetative

Etapele AG
Etapa preanestezică
Anestezia generală propriu-zisă
Etapa postanestezică

Etapa preanestezică
Etapa preanestezică trebuie să:
reducă morbiditatea şi riscurile operatorii pentru pacient
reducă costurile actului anestezico-chirurgical
Presupune : - examen clinic şi paraclinic
- evaluarea riscului anestezico-chirurgical
- consimţământ informat
- premedicaţia

1
Examen clinic şi paraclinic
Abordarea clasică a pacientului (anamneză + examen obiectiv pe aparate şi sisteme)
Atenţie la evaluarea căilor respiratorii:
Evaluarea Mallampati
Evaluarea Cormack-Lehane

Evaluarea Mallampati Evaluarea Cormack-Lehane

În funcţie de particularităţile pacientului (vârstă, sex, afecţiuni asociate, magnitudinea şi

tipul intervenţiei chirurgicale) se indică anumite explorări paraclinice:
Teste de laborator
Explorări imagistice

Evaluarea riscului anestezico-chirurgical

Scala ASA (American Society of Anesthesiology) – physical status:
Pacient normal, sănătos
Pacient cu boală sistemică medie (fără limitări funcţionale)
Pacient cu boală sistemică severă (unele modificări funcţionale)
Pacient cu boală sistemică severă care prezintă risc vital
Pacient muribund care nu va supravieţui fără operaţie
Pacient în moarte cerebrală

2
Consimţământ informat
- prezentarea tipurilor de anestezie pe care pacientul le poate primi pentru afecţiunea sa
- prezentarea riscurilor şi a potenţialelor complicaţii
- dacă pacientul nu are discernământ sau este inconştient, consimţământul trebuie obţinut de la
rude/reprezentanţi legali

Premedicaţia - obiective
Anxioliză
Sedare
Amnezie
Analgezie
“Uscarea” secreţiilor
Prevenţia reflexelor vegetative

reducerea secreţiilor gastrice

efecte antiemetice
reducerea necesarului de anestezice
facilitarea inducţiei anestezice
profilaxia antialergică

Premedicaţia: Vizita preanestezică reduce necesarul de premedicaţie

Anestezia generală propriu-zisă

3 etape:
Inducţia anestezică
Menţinerea anestezică
Trezirea din anestezie

Noţiuni de farmacologie a anestezicelor

2 mari clase:
Anestezice inhalatorii
Anestezice intravenoase

Anestezice inhalatorii
2 subclase:
Volatile (halotan, isofluran, desfluran, enfluran, sevofluran)
Gazoase – protoxidul de azot, xenonul

3
Anestezice intravenoase
Barbiturice - tiopenthal
Opioide – fentanyl, alfentanil, remifentanil, sufentanil
Benzodiazepine – diazepam, midazolam, lorazepam
Altele – ketamina, propofol, propanidid, etomidat, droperidol etc
Blocante neuromusculare - curarizante

Anestezicele inhalatorii (AI)

Mecanism de acţiune incomplet cunoscut
Particularităţi:
Debut al acţiunii rapid
Cale de intrare pulmonară

Particularităţi fizice
Obiectivul administrării AI – atingerea unei presiuni parţiale la nivelul SNC în echilibru cu
presiunea parţială din sânge şi plămâni
Administrarea AI se evaluează prin variaţia în timp a raportului FA/FI, unde:
FA: concentraţia AI în aerul inspirat
FI : concentraţia AI în alveole
Factorii care scad sau cresc raportul FA/FI vor accelera sau încetini inducţia anestezică

Efectul de suprapresiune – administrarea unei FI mai mare decât FA necesar –

analogă unui bolus iv – accelerează inducţia

Efectul de concentraţie – creşterea FI determină scăderea raportului FA/FI –

accelerează inducţia

Efectul celui de-al doilea gaz: administrarea concomitentă a două gaze (de ex., N2O cu isoflurane) –
preluarea rapidă a N2O determină creşterea mai rapidă a FA isofluran
Coeficientul de solubilitate gaz-sânge – variază invers proporţional cu rapiditatea instalării
efectului/eliminării
Cu cât un gaz este mai insolubil în sânge, cu atât mai repede va ajunge la creier şi îşi va instala efectul

MAC (concentraţia alveolară minimă) – concentraţia unui AI care permite stimularea

chirurgicală fără răspuns motor la 50% din pacienţi
- din experienţa clinică, valori de 1,2 – 1,3 MAC sunt suficiente la aproape toţi pacienţii supuşi
intervenţiilor chirurgicale
- MAC variază invers proporţional cu potenţa anestezică
- N2O are cel mai mare MAC, deci cea mai mică potenţă

MAC in Oxigen 100%

4
 Halothane 0.74 %
Enflurane 1.68 %
Isoflurane 1.15 %
Desflurane 6.3 %
Sevoflurane 2.0 %
Nitrous oxide 104 %

PROTOXIDUL DE AZOT
N2O, gaz ilariant
Singurul gaz anorganic utilizat în anesteziologie în prezent
Incolor, inodor
N=N
Nu arde, dar întreţine arderea
La temperatura camerei şi la presiune atmosferică se află sub formă gazoasă
O
Se depozitează în stare lichidă în cilindri sub presiune
Coeficient de solubilitate în sânge mic (0,47) – instalare a efectului după 3-4 respiraţii
MAC mare – 104%

Efecte asupra sistemelor

Cardiovascular:
Stimulare a sistemul nervos simpatic + depresie miocardică directă efect minim asupra TA, DC,
AV
Depresia miocardică poate deveni evidentă la coronarieni, hipovolemici

Respirator:
Tahipnee + scăderea volumului curent → Minut - volum nemodificat
Inhibă răspunsul ventilator la hipoxie
Atenţie la amestecurile hipoxice!

Cerebral:
Analgezie probabil prin descărcare de endorfine
Analgezie suficientă pentru intervenţiile minore (inclusiv dentare)
Anxioliză, euforie
Nu este epileptogen
Creşte fluxul sangvin cerebral – creşte PIC

Neuromuscular:
Nu determină relaxare neuromusculară
Nu determină hipertermie malignă

Renal:
Scade fluxul sangvin renal
Scade debitul urinar

Hepatic:
5
 Probabil scade fluxul sangvin hepatic, dar într-o măsură mai mică decât celelalte AI

Gastro-intestinal:
Posibil greţuri şi vărsături

Biotransformare şi toxicitate
În timpul trezirii, aproape toată cantitatea de N2O se elimină prin expir
N2O inhibă enzimele dependente de vit B12:
Metionin-sintetaza (formarea mielinei)
Timidin-sintetaza (sinteza ADN)
Expunerea prelungită la concentraţii anestezice de N2O determină depresie medulară (anemie
megaloblastică), neuropatii periferice

N2O tinde să difuzeze în cavităţile aerice ale organismului, unde determină creşterea volumului
şi/sau a presiunii

Este contraindicat în pneumotorax, pneumencefalie, ocluzie intestinală

Un amestec 80% N2O + 20% O2 este hipoxic!

Inhalo-sedarea (IS) cu N2O

- administrarea unui amestec de N2O şi oxigen cu scop analgetic
- aparat de inhalo-sedare
- medic stomatolog pregătit

Avantaje
- inducţie rapidă (2-3 min)
- ideală pentru intervenţiile minore, în ambulatoriu
- control eficient al efectelor clinice
- durată ajustabilă în funcţie de intervenţie
- trezire rapidă
- nu necesită injecţii

Dezavantaje
- costuri relativ ridicate
- aparatura ocupă spaţiu
- un procent din pacienţi nu răspunde satisfăcător la IS
- expunerea cronică la N2O poate fi toxică

Indicaţiile IS
- boli cardio-vasculare: BIC, HTA, aritmii
- afecţiuni respiratorii: astm bronşic
- afecţiuni neurologice: AVC, epilepsia
- afecţiuni hepatice: ciroza
- afecţiuni renale: insuficienţa renală

Contraindicaţiile IS
6
Majoritatea sunt relative:
Copiii mici
Afecţiuni acute ale căilor respiratorii (rinite, sinuzite, polipi), BPOC
Anemia megaloblastică
Sarcina
Boala bipolară
Claustrofobia
Toxico-dependenţa

Aparatura necesară IS:

Sursa de gaze + Aparatul de inhalo-sedare + Circuitul respirator

Circuitul respirator
Tuburi gofrate + Masca/canulă nazală + Balon rezervor

Tehnica IS
Se parcurge etapa preanestezică
Inclusiv consimţământ informat

2 reguli de bază:
Administrarea amestecului N2O + O2 începe şi se termină cu administrarea de O2 100% 3-5 min
Titrarea amestecului se face individualizat
Eventual – şedinţă de probă

Se deschide debitmetrul de O2 – 5 litri/min

Se aplică masca nazală
3-5 min O2 100%
Se creşte concentraţia de N2O cu 10%/min, concomitent cu scăderea concentraţiei O2 cu 10%/min
Titrarea N2O începe de la 20% (1litru N2O/min, 4Litri O2/min)

- se atinge nivelul ideal de analgo-sedare (cel mai frecvent 50% O2 + 50% N2O)
- concentraţia maxim admisă a N2O este 70%
- monitorizarea pacientului
- la finalul intervenţiei – paşii în ordine inversă

Complicaţiile IS
- suprasedarea
- transpiraţie exagerată
- hipersialoree
- modificarea deglutiţiei
- tulburări de comportament
- frison
- halucinaţii