Sunteți pe pagina 1din 14

6-7. PLACENTA. INSUFICIENTA PLACENTARA.

LICHIDUL AMNIOTIC
ENDOCRINOLOGIA SARCINII

PLACENTA
Generalitati
- placenta umana este de tip hemocorial: vilozitatile coriale sunt in contact direct cu sangele matern
- constituita din doua segmente distincte: placenta fetala (portiunea viloasa a corionului) si placenta
materna (mucoasa uterina modificata)
- contactul dintre corion si embrion se face prin vasele alanto-coriale din CO (placenta de tip alanto-
corial)
- interpunerea placentei intre organismul matern si fetal are rol primordial in inhibarea reactiilor de rejet
- placenta se constituie la sfarsitul organogenezei (S20)

Dimensiune si greutate
- organ de forma discoidala, diametru 20-25 cm, grosime de 3-6 cm (grosimea maxima este atinsa intre
S20-32); la termen, greutatea = 1/6 din greutatea fatului (greutatea maxima a placentei este in S36);
indicele placentar = greutatea placentara/ greutatea fetala
- suprafata placentara: 250-300 cmp (nu mai creste dupa S28); placenta este mai mica in placenta
praevia, HTAIS, hipotrofie fetala si mai mare in DZ, gemelara
- dimensiunile si greutatea placentei expulzate sunt mai mici decat ale placentei in utero (depind de
travaliu, timpul scurs intre expulzia fatului si pensarea CO, cantitatea de sange fetal scurs, modul de
cantarire, distanta la care se taie CO, cantarirea sau omisiunea membranelor amniotice)
- placenta primiparelor si a fetilor masculini este mai usoara

Aspect macroscopic:
 fata fetala:
- neteda, aspect lucios, albastruie; acoperita de amnios, sub care se evidentiaza desenul vascular
(ramificatiile vaselor ombilicale)
- din centrul fetei fetale pleaca cordonul ombilical (se pot intalni si insertii periferice)
 fata materna:
- neregulata, formata din 16-20 cotiledoane, separate de santuri care corespund septurilor
intercotiledonare
- cotiledonul placentar = unitatea structurala a placentei
- absenta dupa delivrare a unui cotiledon/ fragment de cotiledon → dg.de “rest placentar”, cauza de
hemoragie in postpartum (impune controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine)

Structura placentei:
 cotiledonul placentar (“sistemul tambur Wilkin”):
- placenta prezinta placa coriala (spre fat) si placa bazala (spre uter); de la nivelul placii coriale se
desprind 15-30 de trunchiuri vilozitare de ordinul I → vilozitatiile de ordin II → vilozitatile de ordin III
→ placa bazala (vilozitati crampon)
- din trunchiurile vilozitare de ordinul II si III pleaca vilozitati libere, care plutesc in camera interviloasa
- placa bazala (origine mixta materno-fetala): stratul trofoblastic + caduca bazala; insertia vilozitatilor
crampon pe placa bazala se face dupa o dispozitie circular-ovoidala (coroana de implantare)
- vascularizatia fiecarui trunchi vilozitar: 1 artera (care se ramifica intr-o ramura principala descendenta
si una secundara ascendenta) → retea capilara → venule scurte → vena trunchiului vilozitar
- cotiledonul placentar (placentomul): ansamblul vilozitatilor libere si crampon derivate dintr-un trunchi
vilozitar de ordinul I; un cotiledon placentar poate cuprinde 1-mai multe sisteme tambur (placenta

1
contine 80-100 sisteme tambur); interiorul cotiledonului este in mare parte cavitar, vilozitatile libere se
dezvolta spre periferie
- dezvoltarea placentei se face prin hipertrofia si cresterea cotiledoanelor (prin alungirea trunchiurilor
vilozitare existente si proliferarea de trunchiuri de ordinul II si III)
 septurile intercotiledonare:
- apar spre sfarsitul lunii a III-a si au origine fetala
- apar in camera interviloasa mergand de la placa bazala spre placa coriala, pe care nu o ating niciodata
- septurile impart camera interviloasa in cavitati cotiledonare si subcotiledonare, care comunica prin
spatiul subcorial
- in structura septurilor: cell.citotrofoblastice, cell.deciduale si vase utero-placentare materne; in
grosimea septurilor se vor forma cavitati chistice (contin glicogen, resturi celulare)
 vilozitatea coriala:
- unitatea morfofunctionala a placentei
- dinspre exterior spre interior, prezinta: peretele (sincitiotrofoblast + citotrofoblast) si axul conjunctivo-
vascular
- sincitiotrofoblastul: morfologie variabila in functie de VG si etapa metabolic-functionala; masa
protoplasmatica in care se gasesc nuclei fara limite celulare
- citotrofoblastul: format din cell.mari , poliedrice, bine delimitate, intr-un singur strat, cu nucleu
voluminos central (cell.Langhans)
- axul conjunctivo-vascular (stroma vilozitara):
 tesut reticular lax (care contine venula si arteriola, anastomozate printr-o retea capilara)
 elemente stelate (structuri fibrobastice, cu rol de pinocitoza)
 cell.Hofbauer: cell.rotund ovalare, contin vacuole de diferite dimensiuni; au rol in fagocitarea
hemosiderinei, meconiului, participa la transportul metabolitilor, contin enzime
 din luna V: stroma devine mai densa, vasele au perete gros, capilarele sunt numeroase,
cell.Hofbauer si cell.trofoblastice se rarefiaza
 in apropiere de termen, vilozitatea este subtire, stoma involueaza, capilarele se angorjeaza si se
trombozeaza

Formarea si evolutia placentei


 rolul principal: trofoblastul – lama celulara periferica care asigura nutritia butonului embrionar
 considerand punctul de plecare aparitia vilozitatilor de ordinul III, in evolutia placentei se disting 4 faze:
- perioada de elaborare: pana in S20
- perioada de modificari: intre S 20-28
- perioada de maturitate: intre S 28-36
- perioada de senescenta: ultimele 3 saptamani de gestatie
 etapele morfogenezei placentei (Snolk):
- faza previloasa (ziua 6-13 de la fecundatie): cuprinde perioada prelacunara (zilele 6-9) si lacunara (9-
13)
- faza viloasa (din ziua 13- pana la termen): perioada de elaborare (ziua 13 – sfarsitul lunii a IV-a) si
perioada de stare (de la sfarsitul lunii IV pana la termen)
 faza previloasa/ perioda prelacunara (zilele 6-9):
- oul se implanteaza in endometru in jurul zilei a 7-a de la fertilizare
- dupa orientarea blastocistului si penetrarea cu zona butonului embrionar inspre decidua, trofoblastul se
diferentiaza in sincitiotrofoblast si citotrofoblast
- nidarea – proliferarea trofoblastului si invazia cell.endometriale → “ situs nidational”, zona de conflict
imunologic intre decidua si trofoblast, cu rol esential in toleranta imunologica a grefei zigotice
- modificarile structurale in “ situsul nidational”: artera spiralata isi pierde tunica elastica, isi diminueaza
musculara si o parte din cell.endoteliale sunt inlocuite de cell.trofoblastice → cresterea compliantei
vasculare
 faza previloasa/ perioada lacunara (zilele 9-13)

2
- dupa ziua 9, oul este implantat 2/3 in endometru, prin proliferarea sincitiotrofoblastului, care invadeaza
decidua bazala → prelungiri trofoblastice care delimiteaza niste spatii (lacunele, care contin limfa,
hematii materne si produsi de secretie ai gl.endometriale)
- caduca bazala: intre vezicula embrionara si miometru
- caduca reflectata: acopera zigotul spre partea uterina
- caduca parietala: endometrul transformat decidual care nu vine in contact cu oul
- la locul de jonctiune ale celor 3 caduce, corionul sufera o degenerescenta fibrinoida
- in aceasta perioada, trofoblastul prolifereaza sub forma de muguri
 faza viloasa/ perioada de elaborare (ziua 13- sfarsitul lunii a IV-a):
- din ziua 13, lacunele (separate de traveele trofoblastului de implantare), conflueaza treptat → cavitate
unica, delimitata de sincitiotrofoblast
- ziua 15 – sincitiotrofoblastul erodeaza arteriolele spiralate si venele din decidua → inundarea lacunelor
cu sange matern
- in acelasi timp, citotrofoblastul prolifereaza , patrunde in traveele sincitiotrofoblastului → vilozitatea
primara; din acest moment, lacunele trofoblastice se numesc spatii intervilozitare
- ulterior, prin patrunderea in vilozitatile primare a mezoblastului extraembrionar → vilozitatile
secundare
- intre zilele 18-21, in tesutul conjunctiv al vilozitatilor secundare se diferentiaza insule hematopoietice si
muguri vasculari → vilozitatile tertiare
- dupa ziua 21, pana la sfarsitul lunii a IV-a au loc remanieri (degenerescenta citotrofoblastului,
constituirea arborelui vascular cotiledonar) → structurile placentei definitive
 faza viloasa/ perioada de stare (sfarsitul lunii a IV-a pana la termen):
- dezvoltarea aparatului vascular vilozitar: aa.uteroplacentare se deschid la nivelul spatiului intervilos →
sangele scalda placa coriala → este preluat de venele utero-placentare (printr-un gradient de presiune)
deschise la nivelul placii bazale
- de la sfarsitul lunii a IV-a, cand placenta este definitiv constituita, ea continua sa creasca in volum si
greutate (cresterea suprafetei de schimb se realizeaza prin marirea ariei de insertie placentara)
- ultimele 3 saptamani de gestatie → senescenta placentei: degenerescenta trofoblastului, remanierea
stromei viloase, modificari vasculare materne si fetale, degenerescente fibrinoide, obliterarea unor vase,
depozite de fibrina la suprafata vilozitatilor → scaderea schimburilor materno-fetale

Circulatia placentara
 pune in contact circulatia fetala (de origine coriala) si materna (de origine viloasa)
 circulatia placentara fetala:
- fat → aa.cordonului ombilical → placenta: ramificatii in placa coriala, pana la nivelul fiecarui trunchi
vilozitar de ordinul I → retea de capilare
- debitul circulatiei fetale la termen 150 ml/min
 circulatia placentara materna:
- dupa deschiderea aa.spiralate din endometru in zilele 14-15, acestea se vor numi aa.uteroplacentare
(inglobate in placa bazala)
- sangele materna ajunge in camera interviloasa → jetul atinge placa coriala si scalda vilozitatile coriale
→ sangele ajunge spre placa bazala, de unde este preluat de vv.uterine (gradient de presiune –
schimburile feto-materne)

Morfologia ecografica a placentei:


 S 9-10: ingrosarea trofoblastului, in zona in care se constituie placenta
 S 10-12: individualizarea ecografica a placentei (omogena, fin granulata)
 S 12-14: se consemneaza grosimea, forma, intinderea, locul insertiei si raportul cu OCI
 placenta matura: omogena, se urmareste insertia CO; este posibila delimitarea placentei de peretele uterin
(ecografic: linie ecogena ce corespunde depunerilor de fibrina si calcare)
 gradele de maturitate placentara Grannum:

3
- gradul 0: placenta cu suprafata corionica neteda, omogena (de regula inainte de S28)
- gradul I: placa corionica prezinta cateva neregularitati, in grosimea placentei se observa arii ecogenice
diseminate (calcificari placentare); apare la orice varsta de gestatie (40% dintre placentele la termen)
- gradul II: placa corionica prezinta neregularitati mai mari, catre placa bazala; arii ecogenice diseminate
in forma de “virgula”, arii dense ecogenice spre peretele uterin (40% din placentele la termen)
- gradul III: placa corionica are neregularitati adanci, ce ating peretele uterin; calcificari neregulate cu
umbre acustice, arii anecogene in masa placentara; apare in 20% din sarcinile la termen; inainte de S 36
saptamani = senescenta placentara
 localizarea, structura si patologia placentara + evaluare hemodinamica utero-placentara si feto-placentara
prin velocimetrie

Patul placentar
 definitie:
- zona ce include decidua bazala + miometrul subiacent, ce contine originea aa.spiralate si aa.utero-
placentare (lezate in HTAIS si alte afectiuni ale circulatiei feto-placentare)
- endometrul superficial raspunde la steroizii sexuali (proliferare, secretie, predecidualizare/ descuamare
menstruala); raspunsul la hh.sexuali scade in stratul bazal al endometrului
- miometrul intern (zona jonctionala, dependenta de steroizii sexuali) este diferita structural si functional
de miometrul extern
- miometrul intern (zona jonctionala) are o matrice extracelulara diferita, miocite mai compacte si un
continut semnificativ mai mare de receptori estrogenici decat miometrul extern
- endometrioza, adenomioza, fibromatoza si anomaliile congenitale uterine se asociaza cu modificari
patologice ale zonei jonctionale
 formarea patului placentar:
- invazia trofoblastului extravilozitar: coloanele celulare citotrofoblastice ale placentei realizeaza invazia
trofoblastica endovasculara si interstitiala; incepand din S8 este invadat si miometrul intern
- modificari fiziologice ale aa.spiralate in sarcina: pierderea endoteliului normal si a structurii musculo-
elastice + depunere de fibrina si tesut fibros
 patologia patului placentar:
- invazia incompleta a trofoblastului endovascular: in preeclampsie, intarziere de crestere intrauterina,
avort (placentatie anormala)
- modificari fiziologice incomplete ale aa.uteroplacentare: pot aparea atat in zona deciduala, cat si cea
jonctionala a aa.spiralate (preeclampsie)
- ateroza acuta si leziunile aterosclerotice: apar frecvent in zone de necroza deciduala; afecteaza perfuzia
sanguina normala → infarcte zonale ale placentei; in HTAIS aa.utero-placentare musculo-elastice
nemodificate prezinta frecvent hiperplazia mediei, reducand sever aportul de sange matern spre
placenta
 ecografia Doppler color/ pulsatil:
- metoda neinvaziva de evaluare a aa.spiralate in timpul sarcinii
- pierderea elasticitatii si cresterea diametrului lumenului aa.spiralate → devin canale vasculare cu
rezistenta mica (fluxul sanguin nu va mai fi dependent de controlul vascularizatiei materne)
- la femeile cu preeclampsie exista o impedanta semnificativ mai mare a fluxului sanguin in comparatie
cu gravidele normotensive

Fiziologia placentei
 elemente structurale cu rol in transport:
- trofoblastul = tip special de epiteliu, care separa circulatia materna de cea fetala; prezinta doi poli, cu
structura membranara diferita: suprafata materna prezinta microvili, suprafata fetala este similara
membranei bazale a epiteliului
- citotrofoblastul are rol de regenerare celulara
- sincitiotrofoblastul are functie de transport transcelular; suprafata sa este crescuta considerabil prin
prezenta microvilozitatilor

4
- placenta devine matura din punct de vedere functional numai dupa instalarea circulatiei utero-placentare
a sangelui matern (la termen 800 ml/min)
- arteriola utero-placentara se deschide la baza sistemului tambur, sangele matern difuzeaza excentric la
periferia lobului si este preluat de vv.utero-placentare situate la baza septurilor interviloase
 mecanisme de transport transplacentar
- in functie de consumul energetic, transportul poate fi pasiv (in sensul gradientelor de presiune sau
electrochimice) sau activ (impotriva gradientelor, cu consum de ATP)
- majoritatea substantelor sunt transportate prin proteine transportatoare
- sisteme de macrotransfer:
 transfer pasiv: difuziune simpla, difuziune facilitata, difuziune simpla prin proteine-canal
 transfer activ: transport activ primar/ secundar, translocatie de grup
- sisteme de microtransfer:
 transport direct al macromoleculelor
 transport prin vezicule
 endocitoza (pinocitoza/ fagocitoza)
 exocitoza
 transcitoza
- interactiunea substantelor cu bariera placentara:
 difuziune simpla (oxigen, anestezice)
 difuziune restrictiva a substantelor hidrofile (manitol)
 difuziune facilitata (glucoza)
 transport activ (aminoacizi)
 endocitoza mediata de receptori (IgG)
 efractie in circulatia fetala
- lipidele insolubile care traverseaza trofoblastul prin porii extracelulari sunt restrictionate de greutatea
moleculara; transferul particulelor mici va fi impus de gradientul de concentratie materno-fetal
- lipidele solubile difuzeaza direct prin membrana trofoblastica
 transferul transplacentar al gazelor respiratorii (difuziune simpla):
- oxigen:
 2/3 din consumul de oxigen al uterului la termen este transferata fatului
 depinde de: structura vasculara, presiunea partiala a oxigenului in sangele venos uterin si
ombilical, fluxul sanguin matern si fetal, caracteristicile Hb materne si fetale, capacitatea
difuziunii placentare, consumul de oxigen la nivelul placentei
 scaderea debitului cardiac si a fluxului ombilical sunt larg compensate de concentratia Hb fetale
si dublarea capacitatii de difuziune a oxigenului prin placenta (ex.in travaliu)
 curba de disociere a oxigenului la fat este deplasata spre stanga (este facilitata captarea si
depozitarea oxigenului)
 in sangele matern, scaderea pH (acidoza caracteristica sarcinii) determina devierea curbei de
disociere a oxigenului spre dreapta (este favorizata eliberarea oxigenului)
- bioxid de carbon:
 principalul reziduu al metabolismului oxidativ; acidul carbonic este cel mai important metabolit
al organismului
 membrana placentara este foarte permeabila la CO2 (legarea CO2 si O2 cu Hb se influenteaza
reciproc si sunt dependente reciproc)
 concentratiile mai mari de Hb ale sangelui fetal permit transportul unor cantitati crescute de
CO2
 transferul CO2 este facilitat si de o presiune partiala scazuta a CO2 in sangele matern
(hiperventilatia din cursul sarcinii)
 transferul apei:
- continutul de apa/ unitatea de masa la nivelul placentei si fatului scade pe masura ce sarcina evolueaza
- placenta nu constituie o bariera semnificativa pentru transferul apei

5
- fatul realizeaza schimburi cu lichidul amniotic prin deglutitie, excretie renala, fluid pulmonar, piele si
cordon ombilical
- fortele care intervin in influentarea fluxului net al apei prin placenta sunt osmotice si hidrostatice
 transferul glucozei:
- glucoza materna este cel mai important furnizor de substrat energetic pentru fat
- concentratiile glucozei in sangele arterial fetal sunt depedente de concentratia materna (mai reduse cu
cca 20%)
- glucoza fetala este de origine materna, cantitatile productiei endogene sunt neglijabile
- principalul mecanism de transport este difuziunea facilitata (in sensul gradientului electrochimic, cu
proteina transportatoare)
- placenta este un important consumator de glucoza materna; rata transferului glucozei spre fat depinde
de concentratiile plasmatice materne si fetale
- controlul transferului placentar de glucoza este hormonala si nehormonala
- placenta umana este impermeabila pentru insulina libera; se presupune ca insulina fetala si cea din LA
au origine fetala; insulina administrata mamelor diabetice nu traverseaza placenta si nu a fost
considerata factor etiologic al fetopatiei diabetice
 transferul aminoacizilor si proteinelor:
- fatul sintetizeaza proteine din aminoacizii transportati prin placenta si prezenti in plasma fetala (in
concentratii mai mari decat in plasma materna)
- placenta utilizeaza aminoacizii pentru sinteza proteica si pentru realizarea necesarului energetic
- mecanisme: difuziunea pasiva, sistemul Na-independent si Na-dependent
- in retardul de crestere intrauterina: furnizarea nutrientilor este redusa prin afectarea transportului
placentar; fluxul placentar este redus si pentru a mentine nutritia, creste extragerea din circulatia
placentara
- proteinele traverseaza placenta in cantitati foarte mici; placenta are rol de bariera partiala pentru
proteine
- α-FP produsa de fat se gaseste in concentratii mici in serul matern
- exceptie: IgG (imunitatea pasiva a nou-nascutului este conferita prin transferul placentar al Ac materni
din categoria IgG)
 transferul lipidelor:
- concentratia lipidelor la fat este mult mai mica, comparativ cu sectorul matern (exceptie: acidul
arahidonic prezent in cantitati mari in plasma fetala, cu rol important in dezvoltarea fetala)
- in sarcinile complicate cu diabet insulino-dependent se constata o crestere a transferului lipidelor
 transportul cationilor:
- sodiu: transport activ (pompa de Na), cotransportator si difuziune simpla de-a lungul canalelor
placentare
- potasiu: transport activ (permeabilitate mai mare decat Na); concentratiile de K in plasma fetala sunt
mai mari decat in plasma materna
- litiu: dependenta de sisteme de transport
- calciu: transfer activ placentar; intreaga cantitate de Ca necesara fatului este furnizata de circulatia
materna direct sau dupa o stocare temporara in placenta; in ultima parte a sarcinii, concentratiile din
plasma fetala sunt mai mari decat in cea materna; factorii fetali ai reglarii transportului placentar de Ca
sunt: metabolitii vitaminei D, parathormonul, calcitonina, prolactina, h.de crestere
 transportul anionilor:
- clorul: difuziune libera in relatie cu K
- brom: permeabilitate mai mare decat pentru Cl si Na
- fluor: concentratiile fetale sunt semnificativ mai mari decat cele materne; scheletul fetal poate depozita
o cantitate semnificativa, pe care o poate elibera in circulatie sau in LA
- iod: hh.tiroidieni nu traverseaza placenta, motiv pentru care furnizarea iodului este esentiala pentru fat;
transferul placentar este activ, probabil pe o cale comuna cu clorul
- sulfatii: compusi esentiali pentru unitatea feto-placentara; rata transportului este in relatie cu
concentratiile plasmatice materne

6
- fosfatii: importanti pentru dezvoltarea scheletului; concentratiile de fosfati in plasma fetala sunt mai
mari decat in plasma materna; transport activ placentar
 transportul metalelor:
- fier: concentratiile fetale sunt mai mari decat cele materne; rata transferului creste cu varsta sarcinii
(maxima in trim.III); Fe este transportat de transferina (GP specifica care leaga 2 atomi de Fe trivalent)
la nivelul placentei → detasarea de transferina si: incorporarea in feritina/ preluat de mitocondrii/
transferat in circulatia fetala; excesul de fier → fixare accentuata in sectorul fetal; anemia materna →
anemie fetala
- zincul: implicat in activitatea enzimatica; concentratiile fetale sunt mai mici decat cele materne (transfer
pasiv); aportul adecvat de zinc este in relatie cu cresterea fetala; scaderea Zn matern are un rol posibil in
RPM
- cuprul: difuziune placentara de tip pasiv; concentratiile de cupru cresc pe masura progresiunii sarcinii
- cadmiu: poate produce moartea produsului de conceptie, hipotrofie fetala, malformatii; placenta
acumuleaza cadmiu si previne aparitia sa rapida in circulatia fetala
- plumb: neurotoxicitatea fetala (nu exista bariera placentara care sa protejeze fatul); mecanismul de
transport este difuziunea simpla; expunerea la Pb a mamei a fost corelata cu nasteri premature, retard de
crestere, anomalii congenitale minore si deficiente neurologice postnatale
- magneziul: concentratiile fetale sunt similare celor materne; hipermagneziemia influenteaza negativ
starea nou-nascutului; deficitele nutritionale pot duce la HTA, defecte de coagulare, nastere prematura,
hipotrofie fetala
 transportul vitaminelor:
- vitamina A: concentratiile materne sunt mai mari ca cele fetale; la fat vit.A este legata in proportie de
90% (transfer pasiv; este posibila si sinteza fetala)
- vitamina B1: furnizare pe cale transplacentara exclusiv de origine materna (transport activ)
- vitamina B6: se gaseste in concentratii mai mari in circulatia fetala; deficitele sunt asociate cu procese
teratogene
- vitamina B12: concentratiile fetale sunt mai mari decat cele materne (transport activ); transportul este
inhibat de cadmiu; deficitul → anemie megaloblastica, retard mental
- vitamina C: transport activ, Na dependent
- vitamina D: metabolitii vit.D3 se gasesc in concentratii mai mari in serul matern (transport pasiv);
placenta poate produce 1, 25 di-OH colecalciferol in raport cu necesitatile fetale
- vitamina K: actioneaza ca si cofactor al sintezei factorilor coagulanti; administrarea vit.K la gravide
care nasc prematur/ RPM determina ameliorari ale activitatii protrombinei si tromboplastinei si reduce
incidenta si severitatea hemoragiilor intraventriculare la nou-nascut

Hormonii placentari
 introducere:
- placenta, prin activitatea endocrina proprie, are un rol major in reglarea proceselor metabolice pe
termen lung, mentinerea sarcinii si dezvoltarea fatului
- placenta produce peste 30 hh si poseda receptori pentru aproape toti factorii reglarii
- produce hh.steroizi, hh.proteici, citokine si factori de crestere
- placenta = organul endocrin major in sarcina
 biosinteza hh.steroizi: evolutia sarcinii se poate imparti in 2 perioade:
- perioada I (trim.I): prezenta corpului gestativ si trofoblastului, care asigura productia hormonala
- perioada II: in echilibrul hormonal intervin organele fetale diferentiate (ficat, suprarenala);
steroidogeneza completa se realizeaza in colaborare cu sectorul fetal (unitatea feto-placentara)
 estrogenii:
- placenta sintetizeaza estrogenii pornind de la dehidro-epiandrosten sulfat de origine materna sau fetala
(nu este posibila sinteza din colesterol sau acetat)
- actiuni biologice:

7
 estradiolul (E2): reglarea sintezei si secretiei unor proteine in trim.I sarcina, dezvoltarea
gl.mamare (dezvoltarea ductelor, cresterea canaliculara si lobulo-alveolara); antagonizeaza,
impreuna cu progesteronul, efectele lactogene ale prolactinei in timpul sarcinii
 produce maturatia cervicala la termen (E2 injectabil, local)
 actiuni importante in contextul travaliului: formarea unor receptori oxitocinici, stimularea
sintezei si eliberarii de PGL, a sintezei proteice, a sintezei enzimatice (furnizarea energiei
necesare contractiei uterine)
 E3 (estriol): precursorii sunt mai ales de origine fetala → nivelul E3 reflecta dezvoltarea si
starea produsului de conceptie (numarul fetilor, stadiul dezvoltarii fetale, greutatea fetala);
valori scazute → suferinta fetala, risc de oprire in evolutie a sarcinii
 excretia E3 in urina materna in ultima parte a sarcinii: normal 10-14 mg/24 ore; valori sub 4
mg/24h indica compromiterea fetala/ moartea fatului
 scaderea E3: hipoplazia suprarenalelor fetale, anencefalie, gravide care locuiesc la altitudine,
tratamente (penicilina, corticosteroizi, estrogeni, meprobamat), anemii, afectiuni renale sau
hepatice materne, insuficienta enzimatica placentara
 progesteronul (progesteronul, 17-HOprogesteron):
- esential pentru mentinerea sarcinii;
- inainte de S6 provine din corpul luteal; dupa S7 provine din placenta (care devine sursa majora de
progesteron din S12); 17-HOP provine predominant din corpul galben in trim.I
- excelent marker pentru patologia de prim trimestru:
 normal: S10 10-35 ng/ml → creste constant pana la termen, cand ajunge la 100-300 ng/ml
 valori sub 15 ng/ml → SEU, anticiparea avorturilor spontane
 valori mult crescute → mola hidatiforma, izoimunizare Rh
- actiune antiinflamatorie, imunosupresiva, inhibarea formarii PGL, influente asupra declansarii nasterii
(progesteronul scade la debutul travaliului)
- alte efecte: relaxeaza musculatura tubara (excesul de progesteron → supraovulatie, cresterea
procentului de SEU; deficienta de progesteron → accelereaza transportul ovulelor prin trompe, cu
ajungerea prematura a acestora in uter), favorizeaza implantarea si dezvoltarea placentei (prin inhibarea
rejetului de catre limfocitele T), in timpul nasterii produce relaxarea miometriala, inhiba sinteza PGL
 hCG:
- detectat in serul matern la 10 zile dupa peak-ul de LH de la mijlocul ciclului (momentul primului
contact al trofoblastului cu sangele matern) → concentratiile cresc rapid pana in S8 si raman constante
pana in S12 → incep sa coboare in S18 si raman constante restul sarcinii
- subunitatea β este folosita pentru monitorizarea si dg.sarcinii
- α-hCG creste in neoplazia trofoblastica gestationala; valori mult scazute apar la femeile diabetice
insulino-dependente;
- persistenta nivelurilor crescute de hCG la pacientele cu boala trofoblastica este semn de prognostic
nefavorabil
- UGF (urinary gonadotropin fragment) este format din segmente ale subunitatii β-hCG eliminat in urina;
este folosit ca marker tumoral (diferentierea benign-malign a formatiunilor pelvine, monitorizarea
cancerului de ovar, detectarea precoce a recurentelor bolii)
- in trim.I de sarcina se secreta cantitati mai mari decat la termen; la inceputul sarcinii se identifica
ambele subunitati, in timp ce la termen aproape in exclusivitate subunitatea α
- actiunea principala: stimularea steroidogenezei la diferite niveluri:
 steroidogeneza luteala
 steroidogeneza fetala: reglarea sintezei testosteronului la nivelul gonadei masculine fetale in
perioada diferentierii sexuale; hCG este sintetizat in rinichiul si ficatul fetal cel putin in trim.I-II
 steroidogeneza placentara: rol controversat
- alte actiuni: posibil imunosupresor in sarcina
- principalele utilizari: dg.de sarcina in primele saptamani, dg.si monitorizarea ulterioara a sarcinii
molare si coriocarcinomului

8
 h.lactogen placentar (HPL):
- hormon placentar cu actiune lactogena; este unul dintre produsii de secretie majori ai placentei la
termen
- detectat in circulatia materna din S3 si creste constant pana in S34, cand ramane relativ stationar; in
circulatia fetala este in concentratii de 300-1000 ori mai mici decat in circulatia materna
- prezent si in LA din saptamana 11 (concentratii asemanatoare cu cele din serul matern)
- actiuni biologice:
 modificari adaptative ale metab.lipidic si glucidic in trim.III: cresterea raspunsului insulinic la
incarcarea cu glucoza, modificari ale tolerantei la glucoza, cresterea mobilizarii lipidelor
(proprietati lipolitice)
- cresterea fetala: s-au constatat niveluri scazute de HPL in cazurile cu greutati mici la nastere (rolul HPL
in influentarea metabolismului matern in sensul furnizarii nutrientilor necesari pentru cresterea fetala)
- efect proliferativ asupra glandei mamare in sarcina; rolul in lactogeneza este neclar
 peptide hipotalamice si hipofizare:
- GnRH: stimuleaza secretia de hCG, regleaza steroidogeneza placentara
- CRH: stimuleaza secretia hipofizara de ACTH, care stimuleaza la randul ei sinteza de E si P
- endorfine: nivel crescut la sfarsitul sarcinii (travaliu), cu rol in analgezia materna si de contracarare a
efectelor catecolaminelor in concentratii mari
 neuropeptide neurohipofizare:
- oxitocina placentara are origine tripla: hipofiza materna, hipofiza fetala, placenta
- receptorii oxitocinei in decidua sunt mai numerosi odata cu avansarea sarcinii (sensibilitatea deciduei
creste)
 factorul de crestere a epidermului:
- stimuleaza productia de HPL, regleaza dezvoltarea fetala, induce contractii uterine (in vitro – care se
pot inhiba cu nifedipina sau indometacin)
 insulina:
- reglarea unor functii placentare (transferul aminoacizilor si glucozei, steroidogeneza placentara)
- hipoinsulinemia → crestere deficitara; hiperinsulinemia → macrosomia
 factori de crestere insulin-like (IGF 1 si 2)
- implicati in cresterea fetala, postnatala si prepubertara
- concentratiile materne cresc in sarcina (maxime in trim.III) si scad postpartum
- au rol in cresterea tesutului mamar si producerea laptelui (IGF 1) si stimuleaza cresterea tesuturilor
steroidogene (SR fetala, placenta, ovar – IGF2)
 transforming growth-factor (TGF)
 neuropeptida Y:
- participa la controlul nervos local al contractiei mm.neted si al fluxului sanguin uterin
- dilatatia colului se insoteste de cresterea titrurilor plasmatice de neuropeptida Y
 peptida vasoactiva intestinala:
- actiuni: relaxarea mm.netede, vasodilatatie, secretie hidroelectrolitica la nivelul unor epitelii, reglarea
secretiei unor hh.hipofizari, influenteaza steroidogeneza in SR si ovar
- sinteza endogena placentara + originea fetala
- rol functional in hemodinamica placentara
 relaxina:
- identificata in placenta, decidua si miometru
- concentratiile maxime sunt in trim.I; stimulul principal responsabil de initierea sintezei de relaxina este
hCG
- roluri: scade amplitudinea contractiei miometriale, stimuleaza sinteza colagenazei (ruperea spontana a
membranelor), intervine in maturatia colului uterin, are calitati de factor de crestere pentru uter si
gl.mamara

9
 eicosanoizii:
- produsii de metabolism ai ac.arahidonic pe calea COX (PGL, Tx) au rol in controlul fenomenelor
hemodinamice utero-placentare si fetale, in mentinerea tonusului peretelui arterial, in mecanismele
nasterii, maturatiei cervicale, contractilitatii uterine
- Tx: actiune vasoconstrictoare la nivelul placentei; modulator al rezistentei vasculare periferice
- PGI2: vasodilatator endogen, inhibitor al agregarii plachetare si inhibitor al contractiei uterine; are rol
in mentinerea fluxului sanguin utero-placentar
- vascularizatia placentei este relativ insensibila la efectele vasoconstrictoare ale diferitilor agenti (se
explica si prin producerea de PGI2 de catre placenta)
- metabolizarea ac.arahidonic pe calea LOX → leucotriena B4: responsabila de declansarea spontana a
travaliului la termen
 sistemul renina-AT uteroplacentar:
- sarcina normala: modificari cardiovasculare si renale
- sistemul renina-AT este primul reglator al TA (vasoconstrictie arteriolara si actiune asupra volumului
circulator)
- in sarcina scade raspunsul presor la AT II si creste cantitatea de AT II circulanta
 glicoproteina β-1 specifica de sarcina: rol imunosupresiv, previne rejetul produsului de conceptie
 proteina plasmatica asociata sarcinii: rol imunosupresiv
 proteina 5 placentara: actiune antitrombinica, impiedica coagularea la nivelul situsului de implantare
 prolactina deciduala:
- proprietati fizice si chimice similare cu prolactina hipofizara
- este produsa prin decidualizarea endometrului, sub influenta progesteronului + estrogenilor + factorilor
de crestere
- se elibereaza in LA; sinteza nu este influentata de bromocriptina (spre deosebire de cea hipofizara)
- rol: regleaza transportul fluidelor si a electrolitilor prin membranele fetale; scade permeabilitatea
amniosului in directie feto-materna

LICHIDUL AMNIOTIC
 volumul:
- in S7 20 ml → S12 50 ml → S20 400 ml → S36-38 1000 ml (volum maxim) → la termen 600-1000 ml (exces
de LA intre 1000-2000 ml, hidramnios > 2000 ml, oligoamnios < 500 ml)
 aspectul: opalescent, cu mici flocoane (la termen), usor alcalin (pH 6.9-7.2)
 compozitia:
- apa 98%, saruri minerale 0.7%, substante organice 0.25%
- raportul lecitina/ sfingomielina este utilizat pentru aprecierea maturitatii pulmonare
- dozarile E3 si HPL sunt utile in supravegherea starii fetale
- bilirubina da relatii despre maturitatea hepatica
- α-FP se sintetizeaza in ficatul fetal si vezicula vitelina; titrurile crescute dupa S14 → malformatii SNC
(anencefalia, spina bifida, meningocel), omfalocel, sarcina multipla, atrezie duodenala, anomalii
placentare; titrurile scazute se asociaza cu sdr.Down sau moarte in utero
 citologia:
- cell.epidermice descuamate, lanugo, cell.epiteliale provenite din tractul urinar sau din vagin, fragmente
de sebuum
- furnizeaza date despre varsta fetala, sexul si cariotipul
- catre termen apar cell.anucleate, grupate, care se coloreaza orange cu albastru de Nil (provin din
descuamarea gl.sebacee) = maturitate cutanata fetala (dupa S32)

10
 originea:
- fetala:
 esentiala (la inceputul sarcinii reprezinta o expansiune a lichidului extracelular embrio-fetal, iar
mai tarziu rezultatul secretiei renale)
 la termen fatul excreta 7 ml/ kg/ora
 in plus, se adauga secretiile pulmonare si cele de la nivelul CO
 ap.urinar (in partea a doua a sarcinii) este principalul sediu de formare a LA (rinichiul fetal este
functional dupa S9; in S40 productia urinara este de 600 ml/zi)
 agenezia renala → oligoamnios
- amniotica: placenta participa la circulatia LA prin intermediul membranelor vilozitare si prin
vascularizatia de la nivelul placii coriale
- materna: transsudare la nivelul membranelor
 resorbtia:
- deglutitia fetala: LA inghitit (la termen150 ml/zi)→ intestin → sangele fetal → traverseaza bariera
placentara → eliminat prin rinichii materni (500 ml/zi)
- aparitia hidramniosului cand este impiedicata deglutitia fetala (atrezia esofagiana)
- daca fatul nu poate urina in utero (agenezie renala/ atrezie uretrala) → oligoamnios
- rezorbtia prin epiteliul amniotic (activa pentru apa si glucide)
- in prima jumatate a sarcinii, tegumentul fetal are o participare importanta la schimburile de LA; dupa
S22 aceasta participare dispare (pielea devine impermeabila, prin keratinizarea epidermei)
- relatiile producere –rezorbtie de LA realizeaza un echilibru ce mentine volumul aproape constant (LA
este reinnoit la fiecare 3 ore)
 functiile:
- in timpul sarcinii:
 asigura hidratarea fetala, aportul de apa si saruri minerale
 permite dezvoltarea fatului, miscarile, acomodarea prezentatiei, izolarea termica
 protectie fata de traumatismele externe, de compresiunile cordonului si de infectii
 potentialul antimicrobian: IgG si lizozim continute in LA
 rol protector si pentru gravida (ameliorarea perceperii MAF)
- in timpul nasterii:
 protectia contra infectiilor si traumatismului
 participa la formarea “pungii apelor”

ANEXELE EMBRIONARE
Sacul vitelin:
- apare in perioada de debut a sarcinii; rol minor in nutritia oului
- incepe sa se oblitereze si in primele luni de sarcina se vad doar resturile sale, in apropierea vaselor
viteline din cordonul ombilical
Alantoida:
- se formeaza printr-o evaginatie in portiunea caudala a intestinului primitiv
- bogat vascularizata (ramificatiile extremitatilor aortei) → patrund sub forma axelor mezodermice in
vilozitatile coriale, pe care le vascularizeaza prin anastomoza cu reteaua capilara primitiva vilozitara →
circulatia alanto-coriala
- canalul alantoidian leaga ombilicul de schita vezico-uretrala (poate fi observat pana in S20)
Cavitatea amniotica:
- limitata de un sac membranos (membranele oului)
- ia nastere prin acumularea progresiva de LA in ectoblastul butonului embrionar
- cavitatea amniotica se dezvolta in dauna sacului vitelin si alantoidei (care dispar in luna a IIIa de
gestatie)

11
- contine fatul, CO si LA; este delimitata de un sac membranos format din 2 foite: una interna (amniosul)
si alta externa (corionul, care sta pe caduca parietala); foitele sunt separate de un strat spongios (in
timpul sarcinii cele doua foite sunt aderente, tind sa se cliveze spre termen)
Amniosul:
- foita subtire, translucida, grosime 0.5 mm; formeaza stratul cel mai profund al membranelor fetale, in
contact direct cu LA
- prezinta o zona placentara si o zona extraplacentara (reflectata)
- format din 4 straturi: stratul epitelial (rol de elaborare a LA), membrana bazala, stratul fibros si stratul
fibrocitar
Corionul (corion laeve):
- zona placentara si zona extraplacentara (reflectata)
- format din 4 straturi: fibrocitar, fibros, membrana bazala si stratul trofoblastic (decidual)
Cordonul ombilical
- se diferentiaza la embrionul de 3 saptamani
- are lungimea aproximativ egala cu cea a fatului (la termen 40-70 cm), grosime 1-2 cm, consistenta
elastica, culoare roz-albastruie, cu dispozitie general spiralata
- in cazul placentelor normale, insertia cordonului este centrala (majoritatea)/ paracentral/ marginal/
velamentos (situate la mai putin de 1,5 cm de marginea placentei)
- in constitutia CO: doua artere si o vena, inconjurate de gelatina Wharton (calibrul vaselor se mareste
spre placenta); arterele au o dispozitie spiralata in jurul venei (spiralarea se accentueaza prin miscarile
fatului); in 80% cazuri, exista anastomoze intre aa.ombilicale (intervin in echilibrarea presiunii
sanguine dintre cele 2 artere)
- lumenul venei ombilicale este mai mare, comparativ cu al arterelor (pana la sfarsitul trim.I exista 2
vv.ombilicale, dintre care una se atrofiaza)
- sectiune transversala: epiteliu amniotic → gelatina Wharton: aa.ombilicale si v.ombilicala + nervi
- in grosimea CO pot persista vestigii ale canalului alantoidian (uraca) si ale canalului vitelin (omfalo-
mezenteric, care leaga vezicula vitelina de tubul digestiv fetal)

EVOLUTIA UNITATII FETO-PLACENTARE


Etapele gestatiei
 fecundatia: fuziunea gametilor
 embrion preimplantational precoce: diviziune simetrica, cell.multipotente (fiecare celula, chiar separata,
poate forma un embrion); cresterea embrionara este initial autonoma, aparent independenta de influentele
externe materne
 embrion preimplantational tardiv: diferentiere celulara → blastocistul; majoritatea celulelor vor forma
trofoblastul, care va inconjura cavitatea blastocelica + embrioblastul
 implantarea: rolul embrioblastului este limitat, el fiind situat in spatele trofoblastului invadant
 embriogeneza: dezvoltarea organelor embrionare si integrarea lor; daca embrionul nu-si va incepe
dezvoltarea la momentul potrivit, se va forma un ou anormal, cu avort spontan; proliferarea anormala este
controlata prin expresia factorilor locali antiproliferativi; evenimentul major este formarea sistemului
circulator; orice malformatie majora aproape inevitabil va produce intreruperea cursului sarcinii
 tranzitia: embrionul trece in starea de fat, dar este neviabil; mediul inconjurator al fatului devine aerob
(circulatia placentara) pentru a se adapta la cresterea accelerata
 trimestrul III: fat viabil extrauterin

12
De la trofoblast la placenta
 embrion preimplantational tardiv:
- trofoblastul are rol de suport si protectie pentru embrioblast (mai ales inaintea implantarii, prin expresia
factorilor de crestere si a semnalelor de recunoastere ale sarcinii)
 implantarea:
- sincitio- si citotrofoblastul produc integrine si alte molecule de adezivitate → atasarea de decidua
materna, apoi penetrarea acesteia (prin intermediul proteazelor) si stabilirea legaturilor cu circulatia
materna (invadarea endoteliului vascular matern cu cell.trofoblastice → formarea unui sistem de
presiune joasa)
- capacitatea de invazie a trofoblastului se pierde dupa primul trimestru
- de asemenea, trofoblastul este implicat in toleranta imuna a sarcinii
 embriogeneza:
- tofoblastul creste rapid si serveste drept centru nervos periferic pentru embrion (GnRH, hCG, steroizi,
neurotransmitatori si factori de crestere)
- rol de sustinere a embrionului pana la dezvoltarea creierului
- asigura relaxarea uterina (secretia progesteronului)
- are rol suportiv al corpului galben (prin hCG)
- creeaza un mediu sarac in oxigen (fereste embrionul de actiunea radicalilor liberi)
- are rol de bariera pentru agenti infectiosi (prin interferon)
- creeaza un mediu in care pasajul substantelor nutritive se face lent, prin difuziune
- embrionii afectati sever in aceasta perioada vor fi eliminati rapid prin separarea trofoblastului de
decidua materna
 tranzitia:
- trofoblastul dobandeste cell.stromale, are loc formarea vaselor sanguine ce devin functionale
- expansiunea cavitatii amniotice va permite cresterea fetala optima
- trecerea de la embrion la fat necesita resurse materne semnificative (transfer de substante nutritive si
oxigen, eliminarea eficienta a catabolitilor fetali si CO2); prin intermediul cordonului ombilical
placenta va asigura aportul nutrientilor, iar prin intermediul lichidului amniotic, un mediu adecvat
pentru fat
- placenta este o bariera aproape completa (permite trecerea numai a moleculelor de dimensiuni mici si
previne contactul direct dintre circulatia materna si fetala)
- placenta are rol metabolic: secretia hPL si altor factori de crestere
 trimestrul al III-lea:
- incepe senescenta placentara → fibrozare si calcificare partiala
- la termen, contribuie la nastere prin cresterea raportului estrogen/ progesteron, ocitocina si alti factori
Unitatea embrio-trofoblastica:
- in ciuda unei rate de proliferare celulara precoce in trim.I, care ar putea facilita mutatiile si dezvoltarea
tumorala, malignitatea la nivel embrionar este foarte rara
- rata avorturilor spontane in trim.I este de 15% (mecanisme de control – permit cell.normale sa
prolifereze si sa se diferentieze, eliminand cell.anormale)
- daca dezvoltarea trofoblastica este anormala si mecanismele de control ale embrionului esueaza,
trofoblastul va interfera cu dezvoltarea embrionara → avort

Dependenta embrio-trofoblastica
- embrionul consuma resursele trofoblastice in avantajul sau, regland functia trofoblastica in raport cu
nevoile sale (experimental: dupa indepartarea embrionului, trofoblastul in mediu de cultura a devenit
spontan coriocarcinom)
- intr-o sarcina molara embrionata, nivelul de hCG este mai scazut si agresivitatea sa este mai scazuta
comparativ cu mola anembrionata
- in sarcinile cu embrioni anormali, secretia trofoblastica de hCG este deficitara
- in cazurile de reducere a sarcinilor multiple, nivelul de hCG scade in scurt timp, cu toate ca trofoblastul
nu este afectat direct

13
- in sarcinile cu anomalii cromozomiale, nivelul de hCG si estradiol sunt scazute si nu apare aspectul de
platou al nivelului hCG (normal in S9-10) → screening-ul malformatiilor cromozomiale pe baza β-
HCG, α-FP si estriolului neconjugat

Proteine de dezvoltare:
- embrionul contine substante reglatoare care ajuta la dezvoltarea sa si sunt implicati in controlul functiei
trofoblastului
- proteinele de dezvoltare sunt secretate de tesutul embrionar si moduleaza secretia hormonala
trofoblastica (progesteron, hCG)
- embrionul contine atat inhibitori, cat si stimulatori ai hCG, care contribuie la dezvoltarea embrionara
precoce

Embrionul, trofoblastul si neoplazia


- sarcina, in perioada ei precoce, este unica prin metodele de control asupra proliferarii celulare; este
posibil ca proteinele de dezvoltare sa fie capabile sa controleze proliferarea cell.canceroase
- embrionul detine o parte din controlul asupra trofoblastului; exista produsi ce provin din embrion
capabili sa moduleze hh.trofoblastici si proliferarea cell.neoplazice

14

S-ar putea să vă placă și