PLAN GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

(PLAN GES – EX AUGE)

 PLAN GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD (PLAN GES – EX AUGE)

El sistema de Garantías Explícitas en Salud es un complejo mecanismo que permite al Estado

chileno otorgar prestaciones específicas en ámbitos prioritarios para las personas y la salud
pública nacional.

¿Qué es el GES?

El plan de Garantías explícitas de Salud (GES) -antes plan AUGE-, que tiene por objeto
garantizar la cobertura por parte de Fonasa y las Isapres, a partir del 1 de julio de 2006 de 56
enfermedades. Este número se va ampliando para llegar a 80 en el año 2010.

En la actualidad son 69 las patologías Cubiertas (Fueron incorporadas 13 más el 1 de

julio de 2010)

¿Cuáles son las garantías que otorga este plan de salud?

• Garantía explícita de acceso: es la obligación de Fonasa y las Isapres de asegurar las

prestaciones de salud.
• Garantía explícita de calidad: otorgar la atención de salud garantizada por un prestador
registrado o acreditado.
• Garantía explícita de oportunidad: existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de
las prestaciones de salud garantizadas
• Garantía explícita de protección financiera: es la contribución, pago o copago que deberá
efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones.

¿Debo solicitar incorporar en GES en mi plan de salud?

No. Fonasa y las Isapres tienen la obligación de prestar estas garantías y cubrir las más de 56
enfermedades garantizadas.

¿Cómo hago efectiva las garantías del GES?

Si padece una de las enfermedades GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el
certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos.
La Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico. Si
se confirma, será derivado al centro de atención de la red de prestadores.

¿Puedo elegir en qué centro atenderme?

No. Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades GES.

Si no desea atenderse en ellas, puede optar por atenderse con la cobertura de su plan de salud
complementario. En algunas Isapres esto puede resultar beneficioso.

¿Cuáles son los costos de una enfermedad GES?

ƒ En el caso de Fonasa, para el grupo A y B el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las
prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad, y 31
cotizaciones por dos o más enfermedades. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones
con un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 41 cotizaciones
mensuales por dos o más enfermedades.

ƒ Los afiliados a Isapre pagan el 20% de la prestación -según el arancel de referencia

disponible en cada Isapre- con un tope máximo de 29 cotizaciones, en caso de una

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 enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso de dos o más enfermedades. La
suma de los copagos durante un año no podrá exceder las 122 UF en el caso de una
enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o más enfermedades.

Además, acceder al GES implica un cobro adicional al plan de salud. El precio varía en cada
Isapre, pero tiene un promedio de $5.200 por cotizante.

Un ejemplo: si usted necesita un tratamiento GES y mensualmente cotiza $50 mil en su

Isapre, todos los gastos por debajo de $1.450.000 (29 x $50 mil) se pagarán de acuerdo a la
regla del 20%, o sea, usted paga hasta $290 mil. Lo que exceda las 29 cotizaciones lo cubre la
Isapre.

¿Qué pasa si la enfermedad fue diagnosticada antes de la entrada en vigencia del GES?

Igual tiene derecho a los beneficios GES por las patologías cubiertas por el plan. No importa si
fueron diagnosticadas antes o después de su puesta en marcha.

¿Qué sucede si la enfermedad no está contemplada en el GES?

Tendrá una cobertura normal de acuerdo a su plan de salud.

En el caso de una enfermedad grave, como aquellas consideradas catastróficas, con riesgo de
vida y alto costo, tendrá una cobertura adicional por enfermedades catastróficas (CAEC). Para
Fonasa existe el seguro catastrófico que otorga una bonificación del 100%, esto es, no hay
costo para el beneficiario si se atiende en modalidad institucional. En Isapre con la cobertura
adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) los afiliados pueden obtener el 100% de
cobertura exclusivamente dentro de la red cerrada de prestadores.

¿Qué otros beneficios incluye el plan GES?

Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en
forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas
enfermedades.

¿Qué sucede si la Isapre o Fonasa no cumplen con las garantías?

Cuando no se cumpla con las garantías de oportunidad y acceso, cada Isapre o Fonasa
resuelve para que la atención sea otorgada a través de la red de prestadores.

Si no se cumple con la garantía de protección financiera, debe recurrir a su Isapre o a

Fonasa, según corresponda. Si no le resuelven el problema, puede acudir a la
Superintendencia de Salud que también resuelve ciertos conflictos derivados de este problema
y de la calificación de una enfermedad como GES.

Fuente: www.minsal.cl