SUBIECTUL 29 EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A STOMACULUI

Tehnici. Aspecte normale. Semiologia modificarilor morfologice si functionale. Anomalii congenitale.

Modificari de forma si pozitie. Leziuni parietale difuze.
Prof. Dr. MARIA MOGOŞEANU – UMF "Victor Babes", Timisoara
Conf. Dr. C. ZAHARIA – UMF "Carol Davila", Bucuresti

 Tehnică de examinare cu administrare de contrast per os:

a) Radioscopia:
- Foarte iradiantă, indispensabilă
- Evidenţiază în special modificări de tip funcţional, dar şi morfologice.
- Necesită mai multe incidenţe pt a evita suprapunerile de planuri, fără a exista incidenţe standard, datorită
variabilităţilor anatomice.
b) Radiografia:
- Se analizează elementele patologice descoperite în scopie
- Document folosit pt urmărirea evoluţiei bolii sau pt terapie
- Radiografii de anasamblu şi ţintite pe leziune.
Ambele metode nu pot evidenţia leziuni mai mici de 0,3 – 0,5 cm.
Condiţii:
- Pe nemâncate de cel puţin 8 ore;
- Fără tutun;
- Istoric relevant şi examinare de către clinician;
- Informarea radiologului de alte intervenţii prealabile care ar putea influenţa tehnica de examinare.
1. Examinarea în strat subţire, cu o cantitate de sc foarte redusă, care permite evidenţierea reliefului mucoasei.
2. Examinarea în semirepleţie, cu o cantitate mai mare de sc, care se face folosind compresia dozată; aceasta
deformează pliurile, dar permite evidenţierea leziunilor de dimensiuni mici.
3. Examinarea în repleţie completă, care oferă informaţii asupra
- formei,
- poziţiei
- dimensiunilor segmentului de tub digestiv
- tranzitul (modul de evacuare) prin segmentul respectiv.
 Pt stomac,
- În ortostatism în strat subţire, în semirepleţie cu compresie dozată şi în repleţie,
în diferite grade de oblic, pt informaţii despre contururi, curburi, poziţie şi dimensiuni, feţe, tonicitate şi
kinetică.
- În decubit dorsal, partea inferioară se ridică cranial, fornixul rămâne fixat dorsal.
Bariul ia locul aerului din fornix, pe care îl destinde şi permite vizualizarea feţei posterioare a porţiunii
verticale şi a antrului în dublu contrast, iar a fornixului în repleţie.
- În decubit ventral bariul se etalează pe marea curbură şi antru, iar în fornix va fi
aer şi bariu, fără menisc orizontal.
- Atât în decubit dorsal cât şi în decubit ventral se pot folosi diferite grade de
oblic pentru detalii, întoarcerile repetate fac ca Ba să spele mucusul şi să se muleze pe pereţi. Forma
stomacului se schimbă, este de “cimpoi”, porţiunea verticală e scurtată, iar unghiul gastric se şterge.
 O cantitate mică de Ba va contura o protruzie ( de exemplu un polip) ca un defect de umplere şi o depresiune
lezională ( de ex ulcer) ca un plus de umplere.
 O cantitate mare de Ba nu va contura nici una dintre leziuni. De aici importanţa de schimba BaSO4 de pe o
parte pe alta pt a subţia stratul şi a descoperi leziunile.
 În decubite, leziunile de pe suprafeţele opuse celor scăldate gravitaţional de bariu sunt mai puţin evidente
decât cele de pe suprafeţele scăldate gravitaţional de bariu, pt că filmul de Ba e mai subţire.
- O leziune protruzivă pe o suprafaţă opusă celei scăldată de bariu e uşor opacă, având conturul schiţat
alb. Un crater ulceros pe o astfel de suprafaţă e golit de Ba şi e văzută ca un inel subţire alb, în jurul
unei transparenţe centrale.

154
 Compresia pt 2/3 inferioare ale stomacului. Densitatea suspensiei să permită ca la compresie Ba să fie
transparent. Ulcerele vor fi pline cu bariu. Regiunea fornixului e mai greu de studiat pt că nu permite
compresia. Cd e posibil, filmele trebuie să arate o leziune din faţă şi din profil.
 Examenul în dublu contrast:
Foloseşte aerul sau gazele degajate din poţiuni gazogene. Cea mai cunoscută e poţiunea Tonnet formată din
amestec în părţi egale de acid citric şi bicarbonat de sodiu. În contact cu acidul din stomac şi cu apa, amestecul
degajă CO2 care destinde lumenul digestiv.
Gazul degajat se numeşte contrast negativ. Împreună cu BaSO4 (contrast pozitiv) formează dublul contrast.
Acest tip de examinare foloseşte dispersia particulelor de BaSO4 pe mucoasă, formând un contur ce reproduce
fidel pe cel al mucoasei, vizibil în contrast cu aerul sau gazul degajat de poţiunea gazogenă.
Acest tip de examinare e mai fidel în evidenţierea leziunilor mici ale mucoasei.
Scopul examenului radiologic este de a oferi informaţi despre:
A. Modificări de tip funcţional:
- Modul de umplere al segmentului de tub digestiv
- Modificări de tonus
- Modificări de kinetică
- Modificări de evacuare
- Tulburări de secreţie.
B. Modificări de tip organic:
- Modificări de poziţie al segmentului de tub digestiv.
- Modificări de dimensiune
- Modificări de contur
- Modificări de mucoasă.
Anatomie:
Stomacul are, la fel ca toate segmentele tubului digestiv:
- Seroasă
- Musculară
- Submucoasă
- Mucoasă.
 Organ intraperitoneal, porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv.
 În etajul supramezocolic, acoperit în cea mai mare parte de ficat şi diafragm. Ocupă cea mai mare parte a
epigastrului şi hipocondrului stâng.
 Lungime de aprox. 25 cm şi capacitate de 1200-1500 ml.
 În ortostatism, la normostenic, are forma literi “J”, cu o porţiune mai lungă, verticală, situată la stânga liniei
mediane şi o porţiune mai scurtă, orizontală. Între cele două există unghiul gastric, ascuţit (sinusul gastric).
 Punctul cel mai cranial (polul superior) se află sub cupola diafragmatică. Punctul cel mai caudal (polul
inferior) este la 3-4 cm deasupra crestei iliace.
 Porţiunea verticală cuprinde fornixul (regiune cardio-tiberozitară) şi corpul gastric. Limita de separaţie este
planul care trece la nivelul cardiei.
 Porţiunea orizontală e delimitată între planul care trece prin unghiul gastric şi pilor. Se împarte în antrul
prepiloric, canalul piloric, apoi pilorul.
 Are două feţe (ventrală şi dorsală), două curburi (marea curbură şi mica curbură).
- Faţa ventrală e în contact cu peretele toracic, diafragmul stâng şi lobul stâng hepatic, lobul pătrat, faţa
viscerală a ficatului şi peretele abdominal.
- Faţa dorsală constituie peretele anterior al bursei omentale. Prin aceasta e în raport cu organele
retroperitoneale: pancreas, artera lienală care merge pe marginea superioară a pancreasului şi poate fi
erodată în ulcerele posterioare penetrante, porţiunea ascendentă a duodenului, suprarenala stângă şi
rinichiul stâng. Porţiunea distală a feţei dorsale e în raport cu mezocolonul transvers şi chiar cu
colonul transvers pt că partea distală a porţiunii orizontale se reorientează, faţa ventrală devenind
cranială, iar cea dorsală caudală.
 Cranial şi spre stânga vine în contact cu faţa viscerală a splinei.

155
 Faţa posterioară a fornixului este fixată la pilierul diafragmatic stâng, deci nu e acoperită de peritoneu în
această porţiune.
 Curbura mică e situată profund, între cardie şi pilor şi de ea se inseră ligamentul gastro-hepatic. Posterior de
acesta mica curbură e în contact indirect cu trunchiul celiac, vena cavă inferioară, aortă, plexul solar.
 Curbura mare (de la marginea stângă a esofagului împreună cu care formează incizura cardică sau unghiul
Hiss, până la pilor), e în raport în cea mai mare parte cu colonul de care se leagă prin ligamentul gastro-colic.
În porţiunea superioară vin eîn raport prin intermediul ligamentului gastro-splenic cu faţa viscerală a spline.
La nivelul fornixului intră în contact prin intermediul ligamentului gastro-frenic cu faţa abdominală a
diafragmului.
 Cardia are orientare ventrală, se proiectează cam în dreptul vertebrei T10-T11 la circa 2-3 cm de proiecţia
orificiului hiatal esofagian. Poziţia sa variază cu lungimea esofagului şi mişcările respiratorii. Se află în 1/3
inferioară dreaptă a fornixului. Nu are sfincter anatomic, refluxul e împiedicat de valvula lui Gubarov (repliu
al mucoasei gastrice). Forma este de “manta de ploaie cu glugă”: vârful glugii- pliurile esofagului
abdominal; gluga- valvula Gubarov; marginile mantalei- pliurile gastrice care vor constitui calea gastrică.
 Pilorul este un canal îngust de aprox 1 cm şi lungime de 1-3 cm. Conţine sfincterul piloric care circumscrie
orificiul piloric. Se proiectează în centrul bazei bulbului duodenal. E mobil, poziţia lui depinzând de gradul
de repleţie gastrică.
 Musculara gastrică are trei straturi:
- Extern – fibre longitudinale
- Mijlociu – fibre circulare
- Intern – fibre oblice.
 Submucoasa dintr-un strat de ţesut conjunctiv elastic cu vase sanghine, limfatice şi plexuri nervoase.
 Mucoasa, intens plicaturată formează relieful gastric dat de pliuri. Mucoasa e mobilă pe musculară datorită
submucoasei, conferind aspectul variabil al pliurilor (autoplastică). Ea depinde de:
- Contractilitatea muscularei mucoasei
- Turgescenţei submucoasei
- Tonicitatea tunicii musculare.
- Gradul de repleţie.
 Relieful mucoasei (dat de pliuri) este diferit funcţie de regiunile stomacului:
- Fornix- aspect de circumvoluţiuni cerebrale
- Porţiunea verticală are 3-4 pliuri longitudinale care urmăresc mica curbură (calea gastrică). În regunea
marii curburi ele trec de pe o faţă pe alta, dând aspect dinţat regiunii. Pliul lui Chaoul: între corp şi antru,
între relieful micii curburi şi a sacului gastric.
- De la unghiul gastric pliurile se distribuie în evantai dinspre porţiunea verticală spre marea curbură
orizontală.
- La nivelul antrului sunt pliuri longitudinale care urmăresc ambele curburi ale regiunii.
Rx:
- Ortostatism: bariul se acumulează în porţiunea orizontală şi parţial în cea verticală, formând cu aerul din
fornix un menisc orizontal.
- În DD porţiunea cea mai cranială a stomacului devine cea orizontală. Aerul din fornix migrează şi umple
antrul, iar fornixul e umplut cu bariu.
- În DV aerul migrează în porţiunea medială a fornixului şi pe mica curbură, iar restul stomacului e
opacifiat cu bariu. În fornix va exista atât aer cât şi bariu, fără o limită netă între cele două.
- Decubitul lateral drept e utilizat pt opacifierea pilorului şi bulbului atunci când există un spasm piloric,
prin presiunea exercitată de bariu asupra sfincterului piloric.
- Decubitul lateral stâng e utilizat pt studiul în dublu contrast al antrului distal.
 Grosimea maxima a peretelui gastric in distensie este de 4 mm, cu o pertiune usor mai ingrosata la nivelul
antrului
 La CT in faza arterial peretele gastric are 2/3 straturi : mucoasa este iodofila, hiperdensa, stratul mijlociu
apare hipodens, iar stratul extern apare cu iodofilie medie

 Vascularizaţie:

156
1. Arterială: provine din cele trei ramuri ale trunchiului celiac: artera hepatică, artera splenică şi artera
gastrică stângă.
Ramurile lor se anastomozează şi formează două arcade arteriale dispuse de-a lungul celor două curburi ale
stomacului.
- Din artera hepatică pleacă artera gastrică dreaptă care merge înaintea pilorului şi apoi urcă pe curbura mică;
artera gastro-duodenală trece înapoia pilorului şi emite gastro-epiploica dreaptă care urcă pe curbura mare.
- Din artera splenică pleacă artera gastro-epiploică stângă ce coboară pe curbura mare şi arterele gastrice scurte
care trec prin ligamentul gastro-lienal şi irigă fundul stomacului.
- Artera gastrică stângă urcă prin ligamentul gastro-pancreatic, ajunge în regiunea cardică şi apoi coboară de-a
lungul curburii mici.
Se formează astfel: arcul arterial al curburii mici, rezultat prin anastomoza arterelor gastrice stângă şi dreaptă;
arcul arterial al curburii mari format din anastomoza arterelor gastro-epiploice stângă şi dreaptă. Ramurile
sunt iniţial subseroase, apoi străbat tunica musculară şi formează o primă reţea submucoasă. Din această reţea
pleacă ramuri fine care formează plexuri capilare în jurul glandelor până la suprafaţa mucoasei. În tunica
mucoasă sunt numeroase plexuri arterio-venoase.
2. Venoasă: tributare venei porte direct sau prin intermediul afluenţilor. Venele urmează arterele, formându-se
din reţele capilare submucoase. Venele gastrice dreaptă şi stângă se varsă direct în portă; vena gastro-
epiploică stângă şi venele gastrice scurte se varsă în vena lienală; vena gastro-epiploică dreaptă se varsă în
vena mezenterică superioară.
3. Limfaticele: iau naştere din două reţele larg anastomozate: una mucoasă, alta musculară. Există 4 arii în
drenajul limfatic al stomacului: 1) regiunea micii curburi şi mare parte din corpul gastric şi fornix tributare ggl
gastrici stg. 2) partea inferioară a corpului şi mare parte a regiunii pilorice se duc în ggl gastro-epiploici
drepţi şi ggl pilorici inferiori. 3) segmentul stâng (superior) al marii curburi a cărui limfă se duce în ggl
gastro-epiploici drepţi şi ggl pancreatico-splenici. 4) segmentul drept al micii curburi şi cel piloric superior
care drenează spre ggl hepatici di jurul arterei hepatice. Datorită acestui fapt devine posibilă drenarea limfei
prin diafragm, spre ggl mediastinali anteriori şi supraclaviculari (semnul Virchow-Troisier) în adenopatia
supraclaviculară din cancerul gastric. Drenajul final se face către ggl celiaci din jurul trunchiului celiac.
 Inervaţie:
1. Parasimpatică: nervul vag: trunchiul vagal anterior (pe faţa anterioară a stomacului până la pilor);
trunchiul vagal posterior (pe faţa posterioară a stomacului).
2. Simpatică: din plexul celiac ce formează plexuri periarteriale.
Plexul mienteric Auerbach – în tunica musculară – are ramuri simpatice şi parasimpatice.
Plexul submucos Meissner – în submucoasă - are ramuri simpatice şi parasimpatice.
MALFORMAŢII CONGENITALE
DEZVOLTARE EMBRIOLOGICĂ
TIPURI DE MALFORMAŢII:
MICROGASTRIA, MEGAGASTRIA
STOMACUL FLOTANT
DUPLICAŢIA GASTRICĂ
Duplicaţia este o malformaţie foarte rar întâlnită. Dintre cele două forme, forma deschisă a duplicaţiei care
comunică cu stomacul - este rarisimă. Duplicaţia închisă, de aspect chistic, se situează intramural semănând cu
leiomiomul sau este ataşată peretelui gastric fiind greu de diagnosticat radiologic .
DIVERTICULII GASTRICI
Diverticolii sunt întâlniţi 1 la 1500-2000 de examinări gastrice. Ei sunt localizaţi subcardial, la nivelul micii
curburi, pot avea incluzii ectopice de ţesut pancreatic, se pot ulcera şi pot perfora.
Radiologic apare ca un plus de substanţă de formă rotundă sau ovalară, bine delimitată de dimensiuni variabile,
legat de stomac printr-un colet. Atunci când acesta este îngust, bariul retenţionează în punga diverticulară şi după
evacuarea stomacului.
NODULII PANCREATICI ECTOPICI
Aceştia se localizează în peretele gastric sau duodenal. Au dimensiuni variabile de la cîţiva mm la peste 1
cm.Radiologic se prezintă ca o lacună de dimensiuni mici având în centru un duct filiform radioopac .Nodulii se
pot ulcera sau pot sângera.

157
SITUS INVERSUS - Stomacul împreună cu celelalte viscere abdominale poate fi situat în partea dreaptă a
abdomenului. De cele mai multe ori aceasta este asociată cu inversia viscerelor toracice constituind situsul
inversus total.
Există situs inversus parţial al stomacului: ex: fornixul sub diafragmul drept, mobilitate mare a corpului gastric,
anomalie de fixare a duodenului.
STOMACUL INTRATORACIC
Foarte rară, stomacul e în totalitate supradiafragmatic, torsionat, cu implicaţii secundare asupra funcţiei cardiace
şi pulmonare.
Se însoţeşte de brahiesofag.
STENOZA HIPERTROFICĂ A PILORULUI
Se cunosc 2 forme de hipertrofie ale sfincterului piloric: forma congenitală şi forma adultă.
În forma congenitală, infantilă, simptomele apar imediat după naştere, vărsăturile domină tabloul clinic.
Stomacul este dilatat şi prezintă unde peristaltice adânci, frecvente, ineficiente. Evacuarea este încetinită.
Canalul piloric este îngustat alungit de 1-2 cm, având aspect de pilor între paranteze sprijinite, de pilor între
paranteze când muşchiul piloric protrude în baza bulbului duodenal sau în antru, sau pilor în duble paranteze.
Ea poate fi decelată şi ultrasonografic.
Se presupune ca în această formă există o deficienţă congenitală a musculaturii longitudinale cu hipertrofia
musculaturii circulare.
MODIFICĂRI DE FORMĂ ALE STOMACULUI
FORMA NORMALĂ A STOMACULUI: - formă de cârlig
- formă de corn
- formă de J
MODIFICĂRI DE FORMĂ :
1. STOMACUL ÎN CASCADĂ
 Accentuarea basculării posterioare a fornixului, normală la picnici. Altă cauză banală ar fi meteorismul
colonului care împinge posterior fornixul.
 Cascada are importanţă atunci când are apariţie recentă. În aceste cazuri trebuie văzut dacă nu există ulcer,
cancer, care prin retracţia peretelui să fi determinat cascada.
Rg:
 Două pungi suprapuse. Mai întâi se umple punga superioară situată în plan posterior, după care bariul se
scurge în punga inferioară, unde bariul face al doilea nivel orizontal.
 Se observă mai bine în profil.
 În cursul umplerii cu bariu, cascada se poate desface şi stomacul ajunge la forma lui obişnuită. Alteori
cascadele sunt fixe.

2.STOMACUL VOLVULAT:
Volvulusul gastric reprezintă o răsucire permanantă sau temporară a stomacului în jurul a trei axe: axul
longitudinal sau cardiopiloric, axul orizontal sau mezenterico-axial şi axul cardio-spleno-axial.
 Volvulus organoaxial: volvularea partial sau totala în jurul axului longitudinal ce trece prin joncţiunea
cardio-esofagiană şi canalul piloric. In volvulusul total marea curbură se roteşte anterior, ajungând în locul
curburii mici iar fat aposterioara devine anterioara. În strat subţire se observă torsiunea pliurilor. În
volvulusul parţial această răsucire interesează segmentul orizontal al stomacului. În acest caz, la locul de
trecere între porţiunea normală şi cea volvulată pliurile mucoase sunt dispuse în spirală.
 Volvulus mezenteroaxial: în regiunea corpului gastric, aproximativ la jumătatea sa, în jurul unui ax care
uneşte perpendicular cele două curburi. Pilorul va ajunge aproape la acelasi nivel cu cardia, pe de o parte
prin ridicarea sa, pe de altă parte prin bascularea în jos a fornixului care coboară cardia.
 Volvulus cardiosplenoaxial: este o extremă a cascadei gastrice. Torsiunea se realizează în jurul axului
imaginar care uneşte cardia cu polul superior al splinei. Fornixul basculează posterior, ridicând consecutiv
celelalte segmente gastrice.
 Nu toate torsionările pot fi încadrate în una dintre cele trei forme, existând multe forme de tranziţie.
 Trebuie văzut dacă volvularea nu este consecutivă unui ulcer gastric, cancer gastric sau colic.

158
 Nu rareori un volvulus se poate găsi într-o largă hernie diafragmatică cu simptomatologie săracă. Pe de altă
parte, tipul acut, care e foarte rar, reprezintă o urgenţă chirurgicală.
Rg va arăta gaz sau distensie fluidă în abdomenul superior sau torace cu unul sau mai multe nivele hidrice
orizontale.
3. STOMACUL ALUNGIT
4. STOMACUL FALOID
5. STOMACUL ÎN CHIUVETĂ
6. STOMACUL ÎN CIMPOI
7. AMPRENTE ALE ORGANELOR VECINE
Orice masă intraabdominală, dacă e suficient de mare, poate deplasa stomacul.
 În stadiul precoce al insultei mecanice extrinseci - tulburări funcţionale nespecifice:
- Unde peristaltice neregulate, peristaltism asimetric sau superficial
- Spasme antrale sau pilorice
- Incizuri spastice ale marii curburi
- Tulburări de evacuare.
 Modificări de contur şi mucoasă care dau certitudinea compresiei extrinseci şi care apar mai târziu:
- Contur: - amprente liniare, ovalare
- dublul contur: unul dintre semnele cele mai caracteristice. Compresia dozată arată dacă e
vorba despre un proces de periviscerită sau invazie neoplazică din afară.
- Mucoasă: subţieri, încurbări, schimbări de direcţie ale pliurilor.
 Periviscerita şi invazia neoplazică din afară:
- Lipsa de flexibilitate sub compresiune dozată
- Ireversibilitatea aspectelor descrise anterior.
Dg. dif:
- Periviscerita de origine extrinsecă benignă – aspect spiculiform, dinţi de
fierăstrău, în perie a conturului.
- Periviscerita de origine extrinsecă malignă – pliuri divergente, fixate,
dezorientate. Fixarea conturului cu aspect drapat sau ondulat.
1. Splina:
 O splină mare poate deplasa stomacul înainte şi medial. La fel şi un abces subfrenic stg.
 Pot exista amprente, deplasări, laminarea pliurilor, aspecte lacunare.
 Impresiunea splenică pe fundul stomacului poate simula o tumoră gastrică submucoasă.
2. Pancreasul:
 Tumori sau chiste ale corpului sau cozii pancreatice determină deplasarea înainte a stomacului şi
compresiuni
 Leziunile capului pancreatic pot produce o presiune uşoară pe marea curbură antrală (semnul căptuşelii
matlasate) deplasându-l în sus şi înainte.
 În tumorile de cap şi corp pancreatic confuziile cu procese tumorale proprii ale stomacului se fac mai ales
datorită modificărilor discrete sau tardive ale cadrului duodenal sau neobservării lor.
 Dg. dif: - cancer de pancreas – cancer antral
- cancer de pancreas – periviscerită banală
- cancer de pancreas invadant în antru (în decubit dorsal întreruperea conturului antral şi a
pliurilor) – cancer neinvadant (conturul antrului nu e întrerupt, pliurile sunt dezorientate), în condiţiile în care
periviscerita e un proces cvasiconstant ce pretează la confuzia cu un neoplasm gastric.
3. Ficatul:
 Date de tumori primare sau metastatice, chisturi, hepatomegalii de diferite cauze, sau afecţiuni ale
colecistului (colecistite cronice, litiaza veziculară, hidrops vezicular, tumori veziculare).
 Mărirea lobului stg hepatic cauzează deplasarea în spate a fundului gastric şi corpului gastric.
 Mărirea lobului dr hepatic poate deplasa stomacul la stg şi post, dar mai des produce o impresiune pe mica
curbură.
 Laminarea pliurilor în zona de compresie, compresiuni cu deplasarea în jos a polului inferior gastric
 Dg dif: procesele de periviscerită duc la confuzii cu neoplasmele gastrice în perioada utilă sau avansate.

159
 Procesele patologice hepatice şi colecistice acţionează de obicei concomitent asupra antrului şi primei
porţiuni a duodenului, nu numai prin modificarea formei antrului (compresiune şi periviscerită), ci şi prin
modificarea geometrică şi morfologică a cadrului duodenal.

4. Colonul:
 Compresii date de aerocolii, mega- şi dolicocolon. Uneori aerocolia nu e evidentă, fiind mascată de
opacitatea gastrică → imagine greu de interpretat, ceea ce impune irigografia.
 Laminarea pliurilor corpului gastric sub fornix prin compresiunea exercitată de aerocolie.
 Cascadă cu volvulare parţială prin aerocolie masivă: Dg. dif: infiltrarea joncţiunii eso-gastrice.
 Deplasarea accentuată spre dreapta şi în sus a stomacului.
 Dg. dif:
- Splenomegalie prin laminarea discretă a pliurilor, rotirea corpului gastric şi
ştergerea conturului marii curburi în 2/3 superioare.
- Procese gastrice difuze
- Procese tumorale infiltrative ale peretelui posterior spre marea curbură verticală.
- Compresiuni extrinseci date de formaţiuni retroperitoneale.
Studiul reliefului gastric şi comportamentul morfo-funcţional ajută în diagnostic.
5. Afecţiuni din sfera genitală:
 Prin mărirea de volum datorată proceselor tumorale, inflamatorii sau chistice, pot determina compresiuni,
deplasări sau procese de periviscerită la nivelul stomacului, însoţite sau nu de tulburări de evacuare.
 Aspecte variate:
- îngustare antrală cu nivel de lichid antral, cu lipsa de mulare a bariului pe mica
curbură (proces de periviscerită antrală de origine extrinsecă, asociat cu tulburări
de evacuare gastro-duodenală).
- Infiltraţie a unghiului gastric.
- Deplasarea în sus a polului inferior al stomacului, cu discreta rotire a corpului
gastric spre dreapta şi cu falsă deschidere, cu aspect rigid a micii curburi
gastrice.
Suspiciunea unei impresiuni extrinseci sau deplasări e o indicaţie pt echo sau CT pt a determina originea şi
extensia oricărei mase.
6. Aspecte în tumorile retroperitoneale:
 Implică stomacul prin simple compresiuni sau deplasări sau prin asocierea procesului de periviscerită sau
invadare neoplazică din afară.
 Dg dif cu neoplasmul gastric este dificil din cauza dificultăţilor de evidenţiere a tumorilor retroperitoneale.
Elementele de dg pozitiv şi diferenţial sunt furnizate de: studiul comportamentului geometric şi morfo-
funcţional al cadrului duodenal, evidenţierea pe stomac a semnelor relevante pt compresiune şi deplasare,
studiul sindromului perilezional care poate exclude o infiltrare proprie a stomacului.
 Aspecte posibile:
- Compresunea, laminarea pliurilor marii curburi şi sinusului gastric ce pot mima
o tumoră la acest nivel.
- Îngustarea antrului, refularea şi arcuirea în sus a lui, cu laminarea pliurilor şi
aparenta întrerupere a marii curburi la acest nivel.
- Antru în “căpăţână de zahăr” prin compresie şi refulare superioară însoţită de
lărgirea cadrului duodenal, într-un Hodgkin.
7. Aspecte în procesele de periviscerită abdominală:
 Dau cele mai complicate aspecte Rx.
Procesele cu punct de plecare intrinsec (organele abdominale) sau extrinsec (procese tumorale abdominale,
peritonite specifice sau nespecifice) cointeresează stomacul în grade diferite, pretând la confuzii cu neoplasmul
gastric în fază utilă sau avansată.
MODIFICĂRI DE POZIŢIE ALE STOMACULUI
POZIŢIA NORMALĂ

160
 Stomacul este localizat în epigastru, având fornixul sub cupola diafragmatică. Polul inferior al
stomacului are ca limită orizontală care trece prin crestele iliace.

MODIFICĂRI DE POZIŢIE CONGENITALE:

EVENTRAŢIA DIAFRAGMATICĂ
 Atrofierea fibrelor musculare ale diafragmului de cauză
- Congenitală, mai ales dacă mai există şi alte anomalii: megacolon.
- Dobândită, după: pleurezie, peritonită, poliomielită, frenicectomie.
 Nervul frenic este degenerat.
 Apare la toate vârstele, totuşi incidenţa creşte odată cu vârsta.
 Poate interesa un hemidiafragm, sau doar o zonă limitată din hemidiafragm.
 Nu există soluţie de continuitate la nivelul hemidiafragmului.
Rg:
 Ascensionarea hemidiafragmului stâng, uneori putând ajunge până la nivelul claviculei. Aspectul lui este de
bandă opacă foarte fină.
 Împingerea mediastinului spre dreapta.
 Ascensionarea stomacului care-şi păstrează situaţia subdiafragmatică.
 Stomacul ia forma literei “U” inversat, marea curbură vine în contact cu diafragmul; faţa posterioară devine
anterioară. C
 Cardia rămâne pe loc; duodenul îşi modifică aspectul şi nu mai are dispoziţie în potcoavă.
 În cazul relaxării numai a unei zone din hemidiafragm, acesta prezintă o boselură care este urmată numai de
fornix.
Rx:
 Hemidiafragm imobil sau cu mişcări paradoxale (urcă în inspir).

Dg. dif: Poziţia înaltă a hemidiafragmului stâng prin aerocolie, aerogastrie (mişcări normale cu respiraţia,
grosime normală, modificarea imaginii de la o examinare la alta).
STOMACUL TORACIC
Este foarte rar întâlnit. Stomacul în totalitate sau în majoritate are o situaţie intratoracică. Pilorul este
subdiafragmatic, cardia fie deasupra, fie sub diafragm. De obicei stomacul este rotat de-a lungul axului mare.
SITUS INVERSUS, DEXTROPOZIŢIA (discutat mai sus)
PTOZA GASTRICĂ reprezintă o deplasare în totalitate a stomacului în jos, între fornix şi diafragm
rămânând un spaţiu liber. Ptoza trebuie diferenţiată de alungirea gastrică, în care polul inferior ajunge în pelvis,
fornixul păstrându-şi situaţia subdiafragmatică.
HERNIA HIATALĂ
Hernia hiatală reprezintă pătrunderea stomacului în cavitatea toracică prin hiatusul diafragmatic.
Congenitală- coexistă cu brahiesofag: Akerlund tip I
Dobândită - traumatică, atraumatică
Hernia poate fi fixată, stomacul menţinându-şi în permanenţă situaţia intratoracică sau intermitentă. În acesta din
urmă caz este necesar să facem uz de toate manevrele (Valsalva, poziţia Trendelenburg, poziţia şiretului ) pentru
a antrena deplasarea stomacului în torace şi producerea refluxului gastroesofagian.
Pe radiografiile simple toracice, în herniile fixate se evidenţiază o imagine aerică sau hidroaerică localizată în
mediastinul inferior.
Examenul cu bariu confirmă diagnosticul şi precizează tipul de hernie.
HERNIA PRIN ALUNECARE - Akerlund tip III - este cel mai comun tip de hernie. Fornixul împreună
cu cardia sunt situate intratoracic. Esofagul este sinuos, buclat, cudat (kinking), orificiul cardial este situat
posteromedial. Refluxul gastroesofagian este frecvent. El produce esofagita care poate evolua spre stenoză. La
herniile de alunecare mici, trebuie făcut dg diferential cu ampula epifrenica

Hernie mică de alunecare Ampulă epifrenică

161
 Apare de sub diafragm în timpul umplerii Dilataţie funcţională, tranzitorie, se formează pe loc,
deasupra hiatusului esofagian.
Se observă rar în ortostatism Apare atât în ortostatism, cât şi în decubit.
Se goleşte pasiv, cu mişcările Se goleşte activ sub influenţa peristalticii
diafragmului şi nu are peristaltică
În strat subţire se văd pliurile de mucoasă Nu se văd pliuri, pt că ampula se formează în repleţia
gastrică esofagului. De la marginea ei inferioară se vede
continuarea pliurilor esofagiene.

HERNIA PARAESOFAGIANĂ - Akerlund tip II

În hernia paraesofagiană cardia are situaţie intraabdominală, fornixul herniază prin hiatus şi se alătură marginii
stângi a esofagului. În acest tip de hernie refluxul este rar întâlnit.
HERNIA CU ESOFAG SCURT (Barret)
Acest tip de hernie seamănă cu cea prin alunecare, esofagul este scurt, congenital sau dobândit (esofagite
postcaustice, ischemice).
Complicaţiile herniei hiatale sunt:
Hemoragia - care poate fi produsă de un ulcer în porţiunea herniată sau eroziuni superficiale.
Obstrucţia se întâlneşte în stomacul toracic şi e produsă prin volvulusul parţial sau total de-a lungul
axului longitudinal.
Esofagita şi stenoza esofagiană inferioară sunt consecinţa refluxului.
Poziţionări pentru evidenţierea herniilor hiatale (stomacul în repleţie):
- Decubit dorsal (herniile mici rămân neevidenţiate)
- Trendelenburg: evidenţiază mai bine o hernie.
- Decubit ventral, uşor rotat în OPD: evidenţiază cel mai bine herniile de
alunecare.
- În anteflexia trunchiului (cea mai bună).
 Triada lui Saint =
- Hernie hiatală
- Diverticuloză colonică
- Colecistită litiazică.
MODIFICĂRI DOBÂNDITE ALE POZIŢIEI STOMACULUI
DEPLASĂRI, prin tracţiune sau împingere
În sus: aerocolie, sarcină, fibrom uterin, chist de ovar, ascită, chist pancreatic, glob vezical, anevrism de
aortă, etc.
În jos: hepatomegalie, chist pancreatic, etc.
Anterior: tumoră renală, suprarenală, tumori retroperitoneale, etc.
Spre stânga: tumori hepatice, retroperitoneale, renale, etc.
Spre dreapta: splenomegalii, hidronefroză, tumori renale, chist sau tumori ale cozii pancreasului,
scolioză, pericolecistită, etc.
GASTRITELE
Gastritele sunt procese inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice.
Predispoziţia genetică dc apare în familie; e mai comun la gemenii monozigoţi decât la cei bizigoţi.
Frecvent, pe o gastrită cr ce e asociată cu infecţia cu H pylori se dezvoltă ulcerele. Se crede că H p stimulează
eliberarea de somatostatină secretată de mucoasa gastrică, ceea ce controlează gastrina, astfel încât există o
creştere a secreţiei gastrinice de către antru.
 Boli asociate cu H. pylori:
- Gastrita antrală: 100%
- Ulcer dd: 95%
- Ulcer gastric: 75%
- Carcinom gastric: 20-80%
- Limfom gastric: 90%
162
 - Dispepsie nonulceroasă: 40-60%
- Populaţie asimptomatică: 20-50%.
Examenul radiologic are posibilităţi limitate de diagnostic datorită faptului că modificările nu sunt
patognomonice.

Gastrita acută erozivă:

Rg:
 Eroziunile mucoase se văd ca mici pete de Ba pe imaginea de faţă, dar pe profil nu sunt suficient de adânci
ca să se proiecteze dincolo de perete.
 Eroziunile pot fi înconjurate de un halou transparent de edem, dar dacă haloul e absent, se vorbeşte despre
eroziuni incomplete.
 Deseori ele sunt localizate pe pliuri, conferind acestora nişte margini zdrenţuite, cel mai frecvent antral şi se
pot vedea în proporţie de 20 % într-un dublu contrast de calitate.
Cauzele de eroziuni mucoase includ:
- Aspirina şi AINS, steroizi, alcool
- Stres, traumatisme şi arsuri
- Reflux biliar
- Traumatisme mucoase directe (endoscopia)
- B. Crohn
- Infecţii virale sau fungice
Aspirina poate produce eroziuni în 24 ore, dar odată cu renunţarea la aspirină ele se vindecă rapid. Eroziunile
asociate cu droguri tind să se formeze în locurile unde se dizolvă acestea, mai frecvent pe marea curbură a
corpului gastric.
Clinic:
- Mulţi pacienţi sunt asimptomatici, dar se crede că eroziunile determină simptome dispeptice, iar o gastrită
erozivă severă poate cauza HDS.
- Infuzia cu vasopresină sau chiar embolizarea arterei gastrice stângi poate controla cu succes hemoragia
severă, dar aceste metode nu ajută decât în rare ocazii, astfel că se cere o gastrectomie totală.
În formele cronice putem întâlni urmatoarele aspecte:
GASTRITA HIPERTROFICĂ prezintă pliuri largi separate prin văi înguste, care uneori îşi păstrează dispoziţia,
alteori sunt orientate anarhic, la compresiune sunt rigide, au o mobilitate redusă. Uneori hipertrofia este
accentuată de aspect pseudopolipoid.
Trebuie să fim precauţi în interpretarea dimensiunilor pliurilor datorită modificărilor induse de autoplastica
muscularei mucoasei.
Atestarea imaginii de hipertrofie trebuie acceptată numai dacă ea se menţine la examinări repetate şi are
confirmare anatomopatologică.
Hipertrofia pliurilor antrale are o semnificaţie patologică mai mare decât cea din fornix, unde pliurile sunt în
mod normal mai groase .
În hipertrofiile localizate, imaginea fiind asemănătoare carcinomului se indică explorarea chirurgicală şi rezecţia.
GASTRITA ATROFICĂ - este caracterizată prin pliuri înguste sau absente.
Eroziunile sau ulceraţiile sunt greu de vizualizat la examenul cu bariu, sunt însă bine evidente prin fibroscopie.
Inflamaţia mucoasei gastrice poate fi generalizată sau segmentară. Cauzele gastritelor sunt multiple. Gastritele
prin agenţi extrinseci: unele substanţe în combinaţie cu mediul acid-pepsina din sucul gastric produc eroziuni şi
ulceraţii. Alcoolul, drogurile antiinflamatoare sunt factorii cei mai incriminaţi. Mai intră în discuţie acizii şi
alcalinele în concentraţii mari, sulfatul feros.
Infecţiile
Tuberculoza, sifilisul produc rar modificări gastrice - de obicei se observă o îngroşare localizată a peretelui
gastric şi rigiditate. Bolnavii debili sau cu imunodeficienţă pot prezenta gastrică herpetică
Boala Crohn gastrică se localizează în regiunea antropilorică. Tabloul radiologic este asemănător cu cel din
localizările ileocolice. Diagnosticul radiologic este dificil. Asocierea cu alte localizări este sugestivă.
GASTRITA MENETRIER - este caracterizată printr-o hipertrofie marcată a reliefului mucos de aspect
pseudopolipoid, cu dispoziţie anarhică, localizată mai ales în 1/3 medie, implicând atât mica curbură cât şi
marea curbură.

163
Ea este considerată stare precanceroasă.
GASTRITA ANTRALĂ
O formă particulară de gastrită este gastrita antrală. Zona prepilorică a stomacului este îngustată uniform,
concentric. Peretele este îngroşat prin hipertrofie musculară secundară spasmului cronic şi inflamaţie. În unele
forme mucoasa este hipertrofică, de cele mai multe ori ea este însă atrofică.
Gastrita antrală trebuie diferenţiată de carcinomul anular. Elemente de diferenţiere: zona de trecere între peretele
gastric normal şi cel implicat este netă; îngustarea este concentrică (în carcinom, este asimetrică - mai mare la
nivelul unei curburii). Pliurile mucoase sunt prezente la zona de contact, sunt absente în carcinom. Undele
peristaltice sunt diminuate, peretele gastric este mai suplu, e când în carcinom el este complet rigid.
GASTRITA REACTIVA Refluxul biliar şi pancreatic, alcoolul şi AINS pot fi cauza bolii. Pliurile antrale sunt
deseori îngroşate şi această parte a stomacului poate fi redusă sau destinsă. Ocazional, un pliu îngroşat poate fi
văzut extinzându-se de la canalul piloric de-a lungul porţiunii orizontale a micii curburi. E nevoie să se facă
diferenţierea de un carcinom gastric incipient şi de aceea necesită endoscopie cu biopsie.
GASTRITA LIMFOCITICA E puţin înţeleasă situaţia în care se face infiltrarea mucoasei stomacului cu celule
T intraepiteliale. Endoscopia şi examenul Ba arată eroziuni varioliforme largi. Predomină la corpul gastric.
GASTRITA EOZINOFILICA Există infiltrat eozinofilic la nivel gastric. Poate fi implicat intestinul subţire şi
mai rar esofagul. 50 % dintre bolnavi au eozinofilie periferică şi 50 % au istoric alergic. Dacă intestinul subţire e
implicat, bolnavii descriu un istoric cu dispepsie, deşi, dc int subţ e implicat poate apărea malabsorbţie şi
enteropatie cu pierdere proteică. La stomac, antrul e cel mai frecvent implicat şi e îngustat, cu pliuri rigide,
groase, nodulare. Şi la nivelul intestinului subţire, dacă e implicat, se observă pliuri groase şi nodulare.
BOALA CROHN - localizare antrală si mai rar corporeala
- aspect infiltrativ rigid, fără peristaltică,
- neregularităţi ale contururilor
TBC GASTRIC - porţiune orizontală
- formă vegetantă asemănătoare cancerului
- mai rar infiltrativă (biloculare)
- diagnostic anatomopatologic, antecedente TBC,
LUESUL - perioada terţiară
- goma - lacune
- scleroză - stenoză
- ulceraţii pe fond calos
MICOZE GASTRICE - actinomicoza - localizare şi în alte organe
- formă vegetantă
- fistulizare frecventă
- infiltrarea peretelui
- mucormicoza - formă vegetantă
- candidoza - în nişele gastrice
- ulceraţii
STOMACUL CA PEPENELE VERDE E o ectazie vasculară antrală şi poate fi responsabilă de pierderea
cronică de sânge. Examenul Ba arată pliuri îngoşate, dar imaginea endoscopică a vaselor submucoase ectaziate e
caracteristică. Modificări similare se observă în ciroza cu HTP şi, de asemenea, se produce pierdere cronică de
sânge.
AMILOIDOZA, SARCOIDOZA, FIBROZA CHISTICA Amiloidoza şi sarcoidoza pot produce nodularitate în
mucoasa gastrică şi îngroşarea pliurilor. Poate, de asemenea, apărea îngroşarea peretelui care tinde să cuprindă şi
antrul, rezultând linita plastică. Ulceraţiile mucoase pot fi observate în sarcoidoză, iar prezenţa modificărilor
pulmonare pot sugera dg. Nodularitatea mucoasei şi îngroşarea pliurilor sunt deseori observate la nivelul dd la
bolnavii cu fibroză chistică.
Cauze de pliuri îngroşate:

Fornix şi corp Antru

Limfom, carcinom Limfom, carcinom

Gastrită hipertrofică B. Crohn, TBC

164
Boală Menetrier Amiloidoză, Sarcoidoză
Sdr Zollinger-Ellison Ingestie caustică
Radioterapie
5-Fluorouracil
Gastroenteropatie eozinofilică
Stomac în pepene verde

165