Subiectul 39

Diagnosticul radioimagistic al leziunilor hepatice focale. Modificări postoperatorii

Dr. Ioana Lupescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti
Tumori hepatice benigne primitive
A. Tumori epiteliale
a. origine hepatocelulară
- noduli de regenerare
- noduli hiperplazici adenomatoşi
- hiperplazie nodulară focală
- adenom hepatic
b. origine în epiteliul biliar
- hamartom duct biliar/ adenom
- chistadenom biliar
- adenom papilar
B. Tumori mezenchimatoase
a. origine în ţesutul lipomatos
- lipom hepatic
- mielolipom hepatic
- angiomiolipom hepatic
b. origine în ţesutul muscular - leiomiom
c. origine în structurile vasculare
- hemangioendoteliom infantil
- hemangiom
- pelioză hepatică
d. tumori mezoteliale
- mezoteliom benign
C. Tumori cu ţesuturi multiple - hamartom mezenchimal
- teratom benign
D. Alte tumori

Tumori hepatice maligne

 Tumori epiteliale
a. origine hepatocelulară
- hepatoblastom (7%)
- carcinom hepatocelular (75%)
- carcinom fibrolamelar
b. origine în epiteliul biliar
- colangiocarcinom
- chistadenocarcinom biliar
 Tumori mezenchimale
a. origine în structurile vasculare
- angiosarcom
- hemangioendoteliom epitelioid
- sarcom Kaposi
b. alte tumori
- sarcom embrionar
- fibrosarcom
 Tumori cu originea în ţesutul muscular
- leiomiosarcom
- rabdomiosarcom embrionar al arborelui biliar
 Alte tumori - carcinosarcom
- teratom
- tumoră de sac Yolk
- carcinoid
- carcinom scuamos
- limfom primar

203
 TUMORI HEPATICE BENIGNE CHISTICE
Chistul hepatic simplu:
simplu: a 2-a tumoră benignă după hemangiom.
Incidenţă: 2-7%; creşte cu vîrsta; F>B.
Chist hepatic dobândit: postraumatic, postinflamator, parazitar.
Chist hepatic congenital- asociat cu scleroza tuberoasă, boală polichistică renală, polichistoză
hepatică.
Eco: masă anecogenă cu contururi regulate, fără perete propriu vizibil; chisturile complicate
(infectate sau hemoragice) pot prezenta septuri, depozite declive şi pereţi ecogeni.
CT: imagini circumscrise de formă rotundă /ovalară, cu contur net faţă de parenchimul adiacent şi
densitate fluidă (0-15UH), omogenă, neiodofilă; dimensiuni: de la câţiva mm la 20 cm. Peretele
chistului este frecvent invizibil.
IRM: chistul necomplicat apare sub forma unor leziuni înlocuitoare de spaţiu net delimitate, cu
semnal omogen, în izosemnal T1 şi T2 cu LCR ; IRM este mai sensibilă decât CT în caracterizarea
chisturilor hepatice de mici dimensiuni sau a celor cu conţinut modificat.
Alte mase chistice hepatice: boala polichistică hepatică;
hamartoamele mezenchimale;
chistadenomul;
boala Caroli (a se vedea la patologia CB);
Hamartomul mezenchimal: tumoră voluminoasă, chistică, rară; mai frecventă la copilul mic de sex
masculin.
Eco: arii multiple chistice pe un fundal ecogen.
CT: aspect variabil funcţie de cantitatea de ţesut stromal şi chistic; hemoragie rară; priză de contrast la
nivelul structurilor tisulare.
IRM: semnal variabil funcţie de conţinutul proteic al chisturilor şi zonele de fibroză; hiposemnal T1 şi
T2 –predomină componenta stromală.
Scintigrafia: captarea radiotrasorului scăzută.
Angio: tumoră hipovasculară.
Chistadenomul biliar: tumoră rară, chistică, multiloculata, prezentand noduli murali, cu punct de
plecare în CBIH. Incidenţă maximă: decada a 5a.
Eco: masă anecogenă/ hipoecogenă cu septuri ecogene în interior, delimitată de un perete gros ecogen
(mimează CHH).
CT se prezintă sub forma unei leziuni circumscrise cu pereţi groşi,cu conţinut fluid sau parafluid
(mucinos/ gelatinos) ce conţine in interior septuri ce delimitează multiple cavităţi chistice. Iodofilie
prezentă la nivelul pereţilor şi septurilor.
IRM:aspectul componentelor chistice variază funcţie de cantitatea de proteine conţinută.
Angio: masă avasculară, deplasarea structurilor vasculare din vecinătate.
Complicaţii: riscul degenerării maligne în chistadenocarcinom; ruptura tumorii intra sau retroperitoneal.
TUMORI HEPATICE BENIGNE cu componenta solidă dominantă
Hemangiomul: cea mai frecventă tumoră benignă hepatică (78%).
Incidenţă: 1-4%; B/F-1:5.
Asociat cu: hemangioame în alte organe; hiperplazia nodulară focală; boală Rendu Osler Weber.
Clinic: asimptomatic (hemangioamele mici); durere, hipotensiune: hemoragie intratumorală (5%).
Dimensiuni:  4cm (90%);  4-6 cm hemangiom cavernos (zonă de fibroză centrală, calcificări).
Eco: hiperecogen omogen (hemangioamele mici); heterogen (hemangioamele mari); flux Doppler
absent.
CT nativ: leziunea este hipodensă omogenă (densitate apropiata de cea a sângelui circulant) – hem.
mici, heterogenă în hem. mari
CT cu contrast: hemangioamele mici (1 cm) umplere rapidă completă. Hemangioamele peste 2 cm:
priză de contrast intensă în periferie sub forma unor bulgări iodofili ce progresează spre centru; CT
tardiv- umplerea totală a leziunii cu contrast cu persistenţa intralezională a contrastului în cantitate
superioarã şi timp mai îndelungat faţã de parenchimul hepatic.
Hemangiomul cavernos : structura heterogenă; nu se încarcă complet cu contrast
IRM: acurateţe diagnostică (95%); hipo/izosemnal T1, hipersemnal accentuat T2; hipersemnalul creşte
odată cu creşterea TE; postcontrast comportare similară cu examinarea CT
Angiografia: standardul de aur în deceniile anterioare
Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc: acurateţe 95% (SPECT)

204
Hiperplazia nodulară focală (HNF)
Incidenţă: 8% din tumorile primare (adult); a doua cauză de tumoră benignă solidă hepatică.
Vârsta: decada 3-4 (limite între 7 luni şi 75 ani; B/F-1: 2-4).
Dimensiuni 5 cm, solitare.
Cicatrice centrală stelată (20-30% c); tumoră hipervascularizată; hemoragia intratumorală rară;
calcificările foarte rare.
Eco:izo/ hipo/ hiperecogen (33%); cicatricea- hiperecogenă; deplasarea structurile vasculare adiacente.
Doppler: structuri vasculare cu dispoziţie radiară de la centru spre periferie conectate cu o arteră
nutritivă dispusă central.
CT: izo/ discret hipodensă nativ; hipercaptantă în fază arterială, cu spălare în fază portală; cicatricea
centrală hipodensă spontan, hipercaptantă tardiv.
IRM: izo/ hiposemnal T1, discret hipersemnal T2; cicatricea mai bine evidenţiabilă (hiposemnal T1,
hipersemnnal T2); aceeaşi comportare la administrarea postinjectare de contrast paramagnetic. SPIO
este captat de celulele Kupffer din HNF.
Scintigrafia cu sulfură de Tc coloidal (captare de către cel Kupffer); Tc-HIDA; hematii marcate.
Angiografie: masă hipervasculară (90%) cu o arteră nutritivă largă dispusă central.
Adenomul hepatocelular: cea mai frecventă tumoare la femeile tinere ce utilizează tratament
anticoncepţional.
Incidenţă: ½ din prevalenţa HNF; risc de degenerare malignă
Tumori unice, voluminoase până la 30 cm; structură heterogenă (necroză, hemoragie).
Eco: ecogenitate variabilă.
CT: hipodensă spontan, hiperdensă (hemoragie intratumorală); hipercaptantă heterogen în fază
precoce, hipocaptantă în fază tardivă.
IRM: heterogenă T1 şi T2; frecvent în hipersemnal T1 (grăsime / hemoragie); hipersemnal
T2( necroză, hemoragie); pseudocapsulă periferică- hiposemnal T1.
Scintigrafia cu HIDA
Angiografia: masă hipervasculară.
Alte tumori hepatice benigne solide
 Hiperplazia nodulară regenerativă
-rara, multipli noduli mici
-se asociaza cu – sdr limfo-/mieloproliferativ
-b. vasculara cronica
-b. reumatismala (LES)
-dg. Dif: metastaze si ciroza
 Hemangioendoteliomul infantil
TUMORI HEPATICE BENIGNE cu conţinut lipomatos
Lipomul şi angiomiolipomul (AML). AML tumoră rară mezenchimatoasă; asociată cu scleroza
tuberoasă. Complicaţie: hemoragia intratumorală.
Eco: hiperecogene, net delimitate cu atenuare posterioară
CT: insulele lipomatoase cu densităţi negative: -40 /-80 UH.
IRM. AML sunt în hipersemnal T1 şi T2. IRM cu supresie de grăsime sau secvenţele in phase/ out of
phase evidenţiază ştergerea semnalului în AML.
ABCESELE HEPATICE
Abcesele piogene -apar dupa interventii chirurgicale biliare sau digestive.
Eco: perete hipoecogen, neregulat centrul anecogen omogen /heterogen.
CT- aspectul depinde de stadiul evolutiv :
- faza presupurativă- zonă hipodensă ce captează heterogen contrastul (aspect nespecific);
- faza de supuraţie colectată: zonă hipodensă central (densitate:20-40 UH), neiodofilă,
înconjurată de o capsulă regulată cu grosime de 2-4mm, discret hipodensă spontan, ce se
încarcă moderat cu contrast
Eco, CT- puncţie diagnostică şi drenaj percutanat.
Abcese amibiene (Entamoeba
(Entamoeba hystolitica)
hystolitica)
Eco: mase hipoecogene voluminoase

205
 CT: hipodens central cu inel discret hiperdens, iodofil în periferie; unilocular/ multilocular;
detritusuri, neregularităţi perete.
Abcesele micotice (candidoza, criptococoza, aspergiloza) apar la imunodeprimaţi.
CT : multiple leziuni hipodense circumscrise de mici dimensiuni, neiodofile distribuite în
întreg parenchimul hepatic dar şi în cel splenic.
Diagnosticul de certitudine: puncţie biopsie.
Chistul hidatic- descoperit întâmplător prin ecografie. Complicaţii: infecţia sau ruptura chistului.
CT: aspectul chistului hidatic variază cu stadiul evolutiv. Semnele CT de certitudine:
veziculele fiice; membrana proligera decolată; calcificarile parietale.
Fisurarea chistului în căile biliare -complicaţie majoră (10-15% c).Semnul direct: comunicarea
bilio-chistică. Semnele indirecte: turtirea peretelui chistului şi dilataţie de căi biliare intrahepatice.
Infectarea chistului: creşterea densităţii intrachistice, apariţia unui nivel orizontal, imagini
aerice.
TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE cu originea hepatocit
Carcinomul hepatocelular (HCC)
- cea mai frecventă tumoră hepatică primară cu originea in hepatocite (80-90%) in decada 6-7
de viata
- 60-90% din HCC apar pe un ficat cirotic.
- factori de risc/etiologici: ciroza (alcoolică); hepatita cronică virala (B si C); carcinogeni
(hormoni, aflatoxină din Aspergillus flavus, thorotrast), hemocromatoza, boala Wilson, deficienta de
alfa antitripsina, obezitatea, diabetul.
- masă solidă unică/ multiplă/ formă difuză vase de neoformatie.
- 24% incapsulat; calcificări (10-20%c); invazie vasculară (48%).
- meta: pulmonare; suprarenale; osoase; ganglioni.
-  fetoproteina crescută la 90% din pacienţi.
Eco: ecogenitate variabilă.
Doppler cuplat cu injectarea de agenţi de contrast specifici (Levovist): evidenţierea vaselor de
neoformaţie; analiza trombului tumoral.
CT nativ: masă hipodensă/ rar izodensă/ hiperdensă (hemoragie, arii lipomatoase).
CT cu sc trifazic: hipercaptare precoce (80%) cu spălare în fază portală; aspect heterogen tardiv;
capsula peritumorală hipodensă spontan cu încărcare tardivă.
IRM: caracterizarea superioară a structurii intratumorale; hiposemnal/ hipersemnal T1 (Cu, sânge,
grăsime), hipersemnal T2; capsula hiposemnal T1 şi hipo/ hipersemnal T2; comportare similară post
contrast paramagnetic cu ex CT. SPIO ameliorează detecţia nodulilor de mici dimensiuni.
Relatia dintre intensitatea semnalului si histologie
Intensitatea semnalului
Histologie T1 T2
Nodul de regenerare Izo/Hiperintens Izointens
Nodul de regenerare siderotic Hipointens Hipointens
Nodul displazic Hiperintens Hipointens
Nodul displazic degenerat Hiperintens Hipointens
Carcinom hepatocelular mic Hiperintens Semnal variabil
Carcinom hepatocelular Semnal variabil Semnal variabil

Relaţia dintre vascularizaţie şi posibilitatea diferenţierii

între un nodul de regenerare şi un CHC

Histologie Intensitatea semnalului

Nodul regenerativ şi nodul displazic Hipovascular (96% cazuri)
Nodul displazic degenerat malign Hipo/ hipervascular
CHC de mici dimensiuni Hipervascular (în general)
CHC Hipervascular (90-95% cazuri)

206
Scintigrafia cu Tc-HIDA, Gallium.
Angiografia: vase de neoformaţie, şunturi arterio-venoase.
Stadializarea TNM a HCC
Tumora
Tx- tumora nu poate fi pusa in evidenta
T0- tumora primara nu are expresie imagistica
T1- tumora unica cu diametru axial mai mic sau egal cu 2 cm, fara invazie vasculara
T2a- tumora unica cu diametru axial mai mic sau egal cu 2 cm, cu invazie vasculara
T2b- tumori multiple cu diametru mai mic de 2 cm localizate intr-un singur lob fara invazie vasculara
T2c- tumora unica cu diametru axial mai mare de 2 cm fara invazie vasculara
T3a- tumora solitara cu diametru axial mai mare de 2 cm cu invazie vasculara
T3b- tumori multiple localizate intr-un lob cu diametru axial mai mic de 2 cm si invazie vasculara
T3c- tumori multiple localizate intr-un lob cu diametru axial mai mare de 2 cm si invazie vasculara
T4a- tumori multiple in ambii lobi
T4b- tumora invadeaza ramurile portale mari sau venele hepatice
T4c- invazia organelor adiacente in afara veziculei biliare.
Adenopatii
Nx- fara adenopatii regionale evidentiabile
N0- fara adenopatii patologice loco-regionale
N1- adenopatii regionale
Metastaze
Mx- fara metastaze evidentiabile
M0- nu exista metastaze la distanta
M1- metastaze la distanta prezente (cel mai frecvent in plaman si os)
Stadii
I- T1N0M0
II- T2N0M0
IIIA- T3N0M0
IIIB- T1N1M0
T2N1M0
T3N1M0
IVA- T4N(oricare)M0
T(oricare)N(oricare)M1
Carcinomul fibrolamelar
- tineri (vârsta medie: 23 de ani), pe ficat indemn;  fetoproteina N.
- masă lobulată,încapsulată.
- cicatrice centrală (45-60%).
- calcificări (nodulare, stelate, punctate) (35-55%).
- retracţie capsulară (10%).
- invazia vasculară rară (sub 5%).
- meta ggl (50-70%); pulmonare, peritoneale.
- AFP este negativa în 90% cazuri
Eco: - frecvent bine delimitata
- omogena
- hipoecogena / izoecogena
- cicatrice centrala + calcificarile intratumorale = mai slab detectate decat în CT
- rare dilatatii de cai biliare
CT: - hipodensă
- aspect heterogen postcontrast; încărcare tardivă cicatrice;
- pseudocapsulă periferică.
- +/- calcificari
- +/- shunt A-V
- +/- tromboze portale segmentare (FF rar)
IRM: - hiposemnal T1; - hipersemnal heterogen T2 ;
- cicatricea - în hiposemnal T1 şi T2.; - posibil H-semnal T2 (diagnosticul diferential cu HFN
este dificil); -H-semnal T1 si T2  hemoragie centrala

207
ANGIO
- confirma caracterul H-vascular
- neovascularizatie tumorala
- permeabilitatea trunchiului port
- absenta cailor de derivatie portale
- shunt AV exceptional
Hepatoblastomul
- cea mai frecventă tumoare malignă la copilul sub 3 ani, mai frecventa la baieti.
- unică cu dimensiuni de 10-12 cm; multifocală (20%); calcificări (12-30%),
hemoragie/necroza si neovascularizatie. Da metastaze pulmonare frecvent
Eco: masă heterogenă predominent hiperecogena
CT: hipodensă cu periferia iodofilă.
IRM: aspect heterogen T1 şi T2; benzi de fibroză în hiposemnal T2.

Tumori maligne hepatice cu originea în căile biliare

( a se vedea şi la patologia CB şi VB)
Colangiocarcinomul intrahepatic. Originea în epiteliul CBIH mici; vârsta: 50-60 ani; B>F.
Extensie de-a lungul CB, în parenchimul hepatic; meta ggl (15%). Masă de 5-20 cm, cu noduli sateliţi,
calcificări punctiforme (18%). Retracţie capsularã şi atrofia lobului hepatic afectat.
Eco. Masă omogenă/ heterogenă hiperecogenă (75%), izo/hipo (14%); dilataţie de CBIH în periferia
tumorii. Uneori masă chistică.
CT. Masă omogenă rotundă, hipodensă cu margini neregulate, cu mici calcificari posibile;
hipocaptantă; iodofilie mică, fugage, precoce, în periferie cu progresia încărcării spre centrul tumorii,
periferia spălându-se (semnul spălării periferice). Încărcare omogenă tardivă (74%).
IRM. Masă heterogenă cu hiposemnal T2 central- fibroză, hipersemnal periferic (tumoră viabilă),
hiposemnal T1, hiperfixantă postGadolinium.
Angio. Masă avasculară/ hipo/ hipervasculară.
Colangiocarcinomul (CC) centrohilar (tumora Klatskin). Origine în porţiunea proximală a ductului
hepatic comun, cu extensie la nivelul ductului hepatic drept şi stâng. Incidenţa 70% din totalitatea CC,
vârsta: decadele 6-7.
Imagistica (eco, CT şi în special IRM- CPRM) au rolul de a identifica şi stadializa tumora în vederea
tratamentului.
Clasificarea Bismuth cuprinde 4 tipuri de CC. Tipul I: tumoră la nivelul ductului hepatic comun cu
respectarea bifurcaţiei. În tipul II, tumora infiltrează ductul hepatic comun extinzându-se la nivelul
bifurcaţiei. Tipul III a: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaţiei cu extensie la nivelul hepaticului
drept şi ramificaţiilor de ordinul doi ale acestuia. Tipul III b: afectarea ductului hepatic comun, a
bifurcaţiei, tumora extinzându-se la nivelul hepaticului stâng şi ramificaţiilor biliare stângi. Tipul IV:
extensia tumorii de la nivelul ductului hepatic comun, la nivelul hepaticului drept, stâng şi a
ramificaţiilor de ordinul doi.
Neoplasmul VB. Incidenţă: 0,4-4,6 din pacienţii supuşi interv. chir. pe CB; cel mai comun neo. biliar.
Vârsta medie : 73 ani. Asociat cu litiaza biliară, vezicula de porţelan, colecistita cronică, polipii VB;
colangita sclerozantă primitivă chistul de coledoc. Sediul de elecţie- regiunea fundică (60%c).
Eco: masă ce înlocuieşte VB, heterogenă; tumoră inseparabilă de ficat; mici imagini ecogene (calculi/
calcificări).
CT şi IRM stadializarea exactă :îngroşarea focală sau difuză asimetrică a peretelui vezicular; masa
tumorală pericolecistică hipocaptantă cu zone de necroză incluse; în 90% din cazuri litiaza veziculară
asociată.
Contraindicaţiile unei rezecţii chirurgicale: atingerea parenchimului hepatic(segmentele IV si V) în
contact cu patul vezicular; infiltrarea CB este frecventă (60-90%din cazuri); prezenţa adenopatiilor
celiace si pediculare; înglobarea venei porte si a arterei hepatice.
Chistadenocarcinomul- tumoră malignă chistică multiloculară cu originea în CB; aspectul imagistic
superpozabil peste chistadenom. Se poate supraadăuga hemoragia intratumorală; există multiple
neregularităţi de tip nodular la nivelul pereţilor; calcificări grosiere.

208
Alte tumori hepatice
Limfomul hepatic
- primar (rar): masă unică
- secundar: boală Hodgkin (60%); limfom non Hodgkin (50%).
Formă: infiltrativ difuză; nodulară (mase hipoecogene).
Angiosarcomul sau sarcomul cel Kupffer
- afectează predominant sexul masculin în decadele 6-7.
- prin expunere la clorura de vinil
- supravietuire 6 luni
Eco: masă neomogenă, hiperecogena cu zone anecogene (necroză/ hemoragie).
CT şi IRM: masă heterogenă (zone hemoragice şi necrotice); încărcare hemangiom like.
ANGIO
- artera hepatica de talie normala
- H-vascularizatie periferica
- Zona centrala h-vasculara
Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE): tumoră mezenchimatoasă rară, mai frecventă la femei în
decada a 5-a.
Diagnosticul imagistic al HEE poate fi afirmat pe:
- localizarea tumorii la periferia ficatului,
- calcificările intratumorale,
- modificările de contur hepatic (retracţie capsulară),
- invazia ramurilor portale şi a venelor hepatice,
- tendinţă la confluarea nodulilor într-o masă unică.
ECHO
- putin specifica
- masa hepatica heterogena
- cu prezenta unor noduli H-ecogeni

CT
- examenul nativ :tumora h-densa
:+/- calcificari
- examenul postcontrast :incarcare periferica a diferitilor noduli
:incarcare globala dupa 5 min
- poate evidentia extensia portala / în vv. hepatice
- retractia capsulei hepatice în contact cu nodulii periferici (semn evocator)
IRM
- T1 –tumora este în h-semnal fata de parenchimul sanatos, prost analizabila
- T2 –noduli cu periferia H-intensa (zona tumorala celulara)
-zona intermediara h-intensa (zona de necroza de coagulare)
-centrul este de intensitate variabila :H-intens în edem
:h-intens în hemoragie / calcificari
- post-Gd –incarcare moderata
-precoce în periferie
-tardiva central
ANGIO
- noduli hipervasculari
- priza de contrast periferic în timpul portal
Leiomiosarcomul
= f.f.rar
- de talie mare în momentul diagnosticului
ECHO
- masa voluminoasa, bine delimitata
- H-ecogen
- Vase porte impinse dar neinvadate
CT
- examen nativ :masa h-densa, fara calcificari

209
- postcontrast :incarcare puternica prin vascularizatie bogata
:capsula incarcata tardiv
IRM
- T1 –usor eterogen, h-intens,
-cu zone hemoragice H-intense
-capsula h-intensa
- T2 –tumora bine delimitata, usor eterogena, H-intensa (tesut pseudoangiomatos / hemoragie)
-+/- capsula h-intensa
- post GADO –tumora foarte H-intensa
-incarcare centripeta
-capsula este H-intensa
Metastazele hepatice (a se vedea şi semiologia metastazelor) cele mai frecvente tumori maligne ale
ficatului (24-36%).
Eco- Sb între 57-92% pentru leziunile secundare cu dimensiuni de peste 2 cm. hiperecogene (60% c)
cu halou periferic hipoecogen; hipoecogene (20%c); aspect în cocardă (20%c).
CT: hipodense, hipocaptante (majoritatea).
IRM: caracterizare superioară a aspectului, a numărului şi a topografiei metastazelor; hiposemnal T1,
hipersemnal T2; hipocaptante
Melanina, hemoragia, grăsimea apar în hipersemnal T1.
1. Metastaze de cancer colo-rectal
- este necesara cunoasterea preoperatorie a
:taliei tumorii
:extinderii
:numaului
:localizarii segmentare
:aprecierea volumului de ficat sanatas restant
ECHO
- leziuni rotunde
- ecogenicitate variabila
- cu halou periferic h-ecogen
- dificultate în detectarea leziunilor<2 cm
- ecografia este utila în sipravegherea pacientului cu cancer colorectal cunoscut, dar este
insuficienta pentru bilantul preoperator
- Doppler color –refularea structurilor vasculare, fara invadare
-fara vase pulsatile intratumorale
- ECHO peroperatorie este fiabila în conditiile unui bun bilant imagistic preoperator
CT
- examenul nativ –tumora frecvent h-densa
-calcificari în metastazele tumorilor tratate chimioterapic / în metastaza de tumora coloida
- postcontrast –incarcare periferica
-zona centrala h-densa
- postoscaner :leziuni foarte h-dense în raport cu parenchimul
:detecteaza leziunile < 5 mm
- portoscanerul si ecografia preoperatorie au sensibilitate comparabila
- CT spiral permite achizitia în timp scurt, fara artefactele de miscare
- Imaginile 3D dupa portoscaner permit- localizarea segmentara a metastazei
-precizarea raportului venos
-masurarea volumului hepatic total
-precizarea volumului hepatic restant posthepatectomie
-precizarea variantelor morfologice hepatice
IRM
- T1 –h-intens
- T2 –H-intense + h-semnal central (zona de necroza de coagulare)
-halou h-intens în ¼ cazuri corespunzand compresiei parenchimului peritumoral
-aspect în tinta evocator de tumora maligna
- post- GADO –crestere periferica si precoce a semnalului

210
-tardiv incarcare eterogena + incompleta
- secventele rapide de EG + GADO –mai bune decat cele de SE clasice, dar nu detecteaza tumori <
2 cm
- secventele de SE rapide T2 + FAT SAT = maresc contrastul intre mtastaza si ficatul sanatos, fiind
mai bune decat cele enumerate
- porto-IRM, cu injectarea de GADO în artera mezenterica superioara are o sensibilitate de 95% în
detectarea metastazelor
- injectarea de Mn-DPDP creste sensibilitatea IRM dat nu evidentiaza tumori mai mici de 5 mm
2. Metastaze de tumori neuro-endocrine
- etiologie
:gastrinom
:insulinom
:tumora carcinoida gastrica
- sunt tumori insotite de un sindrom neuroendocrin
- constatarea unui sindrom carcinoid impune cautarea metastazelor hepatice
ECHO
- aspect angiomatos
- frecvent multiple
- H-ecogene
- uneori cu intarire posterioara
- daca sunt h-ecogene, sunt voluminoase, cu aspect pseudo-chistic + halou periferic H-ecogen
CT
- rotunjite, bine delimitate
- examenul nativ –h-dense
- postcontrast –rapid izodense, daca nu exista zona centrala necrotica
-incarcarea este intensa, precoce
-omogena în cazul leziunilor mici
-cu zona de necroza centrala fara priza de contrast în leziunile mari
- evidentierea leziunilor ggl
- dupa chimioterapie –calcificari intratumorale frecvente
-aspect pseudo-chistic
- portoscanerul detecteaza metastaze < 5mm (important în preoperator)
IRM
- tehnica fara contrast este mai sensibila decat CT pentru tumorile de talie mica
- T1 –h-intense / izointense
- T2 –H-intense (cu exceptia celor calcificate) asemanator angioamelor
- tumorile mici au structura omogena T1 si T2
- tumorile mari au structura eterogena, cu zona de necroza centrala
- postGADO –cresterea semnalului intens si precoce
-izosemnal tardiv (face dg. dif. cu angiomul care se incarca lent si prelungit)
ANGIO
- sensibila în detectarea leziunilor mici hipervasculare
- este utilizata doar ca prim timp în chimioembolizari
3. Limfoamele secundare
- în 60% din limfoame
- 95% atingere difuza cu hepatomegalie
- 5% atingere focala
ECHO
- leziuni multiple
- bine delimitate
- h-ecogene
- hepatomegalie nespecifica
- leziuni cu aspect “în tinta”
- sau ficat normal
- adenomegalie abdominala
CT

211
- hepatomegalie omogena / ficat de talie normala
- examen nativ –atingere focala
-h-dense / izodense
- postcontrast -incarcare rapida
-rara fara priza de contrast
-uneori priza de contrast centripeta, prelungita
- adenomegalie
- în SIDA –atingeri focale h-dense cu si fara contrast, sau pot deveni izodense postcontrast
- dilatatie de cai biliare (rar)
IRM
- nu evidentiaza anomaliile în caz de atingere difuza
- în atingeri ficale
:T1 –h-intense , inomogene
:T2 –leziuni eterogene, H0intense
- adenomegalii abdominale si pediculare
- uneori dilatatii de cai biliare
Ficatul operat
Rezecţii chirurgicale tipice/ atipice (pentru metastaze).
Complicaţii: abcese hepatice, cavităţi restante infectate, colecţii hematice (hematoame) intra/
perihepatice, bilioame, stenoze iatrogene de CB.
Imagistică: eco, CT.
În leziunile de CBIH/ EH: se adăugă CPRM, CTH şi eventual ERCP.
Evaluare imagistică la 3 luni postrezecţie: detectarea recidivelor
Ablaţia tumorilor cu unde de radiofrecvenţă- necroză de coagulare intratumorală: cel mai bine
apreciată în IRM.
Terapia cu laser: control imagistic la 2-3 luni.
Crioterapia: distrucţie tumorală in situ.
Ficatul transplantat
Indicaţii: hepatita cronică activă; boli metabolice (hemocromatoză, Wilson); boli hepatice cu colestază
(ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă); hepatita autoimună; hepatita acută fulminantă.
Aspect posttransplant precoce:
- edem periportal (21%): hipodens (CT), hiperecogen (eco)
- colecţii fluide în lig falciform, centrohilare
- mic revărsat pleural stg
- hematom peri/ subhepatic
Complicaţii vasculare: monitorizare eco/ Doppler; CT/IRM-ARM; arteriografie.
- stenoză VCI, VP la nivelul anastomozei
- tromboză VP, VCI
- stenoză arteră hepatică (5-13%)
- tromboza arterei hepatice
- pseudoanevrism arteră hepatică
Complicaţii intraparenchimatoase: eco, CT/ IRM
- rejet
- infarct
- infecţie grefon
Complicaţii biliare: eco, IRM, CTH
- obstrucţie biliară
- fistulă biliară
- sludge, litiază CBIH, CBP

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams  Wilkins, 2003: 657-741.
2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen în D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed
Elseiver Science, 2003: 737-785.

212