SUBIECTUL 45.

EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A APARATULUI URINAR

Tehnici. Aspecte normale. Variante anatomice şi malformaţii congenitale la adulţi.
Conf. Dr. C. Zaharia – UMF "Carol Davila", Bucuresti
Tehnici
RRVS: se executa, de obicei, in decubit dorsal, cu o incadrare ce cuprinde ultimele doua coaste si simfiza
pubiana.
Ofera informaţii privind umbrele (opacitatile) renale (pozitie, contururi, dimensiuni), spaţiul pararenal (de fapt
cred ca vrea sa spuna spatiul perirenal, asa scrie in cartea catedrei) prin intermediul muşchiului psoas,
precum şi prezenţa de calcificări pe aria de proiecţie a aparatului urinar sau in afara acestuia. Calcificarile
suprapusei ariei renale se departajeaza de litiaza veziculara prin incidenta de profil sau prin tomografie. De
asemenea pe RRVS se mai poate evidentia prezenta aerului in caile urinare, ce apare ca transparenta ce muleaza
total sau partial sistemul pielo-caliceal sau ureterul.
Explorări cu substanţă de contrast
UIV: continua RRVS-ul si se realizeaza cu administrarea i.v a s.c iodate (ionice: odiston, urografin si non-
ionice monomerice: omnipaque, ultravist sau non-ionice dimerice: isovist), de obicei 1ml/kg corp de
concentratie 300mg I/ml; administrarea acestora poate genera reactii adverse alergice (reactii usoare - greata,
varsatura, cefalee; reactii medii – hipotensiune, eruptii cutanate; reactii severe – edem glotic, soc anafilactic,
stop cardiorespirator) dar si nefrotoxice, cu risc crescut de a se produce la pacientii cu creatinina de peste
2mg/ml.
Ofera informaţii privind funcţia renală, morfologia parenchimului renal (nefrograma sau timpul parenchimatos,
sub 3 min. de la injectare) si a cailor urinare (urograma si urografia, bazata pe timpul excretor al s.c, la peste 3
min. de la injectare, de obicei la 5-6 min.): SPC, bazinet, ureter, vezica urinara.
UIV contine clisee standard (la 5, 15 si 30 de minute) si cateva clisee tehnice: 1.compresia ureterala (cand
SPC nu se opacifiaza satisfacator pe cliseele standard) realizata prin presarea unui rulou intre crestele iliace, cu
comprimare consecutiva a ureterelor de planurile profunde, muscular si osos; este inlocuit cu succes de cliseul
de decubit ventral, de obicei realizat la 15 minute. 2.proba de incarcare cu apa, ce consta din ingestia de
lichide (500 ml) sau administrarea i.v a 40 mg furosemid, cu cresterea debitului urinar. Astfel in caz de
disfunctie de jonctiune pielo-ureterala se produce o balonizare a SPC de aceeasi parte. 3.urografia minutata,
pentru a evidentia o cauza de HTA prin asimetria nefrogramei si urogramei renale; se efectueaza prin
radiografii la fiecare 1 minut. Inlocuita insa de ecoDoppler si scintigrafia renala. 4.secventele in ortostatism,
efectuate in cazul suspectarii unei ptoze renale.
Indicatii ale RRVS si UIV: sindrom obstructiv, sindrom tumoral renal sau de cale urinara, malformatii,
traumatism reno-urinar, evaluarea leziunilor inflamatorii.
UIV nu este relevantă datorita eliminării insuficiente cantitativ sau calitativ a substanţei de contrast
(hipostenurie) în insuficienţa renală (prin concentratie insuficienta), în colica renală (prin inhibitie reflexa a
eliminarii) si in aerocolie sau resturi fecale, ce impiedica interpretarea.
Pielografia directă: se obtine prin injectarea, sub control fluoroscopic, direct in caile urinare a s.c iodate in
concentratie mai mica decat la UIV (75-100 mg I/ml) cu opacifierea SPC si a ureterelor, rezultand o
ureteropielografie;
- anterogradă: se realizeaza prin cateter introdus in SPC dilatat, avand abord percutan, sub control ecografic
sau CT. Are avantaj ca nu depinde de functia renala, dar necesita conditii optime de sterilitate. Injectarea se face
cu presiune mica pentru a evita extravazarea s.c.
- retrogradă: se realizeaza endoscopic prin abord cistoscopic, cu riscuri mari de infectie a caii excretorii.
Vizualizează căile urinare indiferent de funcţia renală.
Indicaţii: obstrucţia ureterală, tumori uroteliale inalte de mici dimensiuni, leziuni inflamatorii incerte pe UIV
(necroza papilara, caverna), manevre intervenţionale (nefrostomie de necesitate, nefrolitotomie percutana,
instalarea de sonde, stenturi sau proteze ureterale).
Cistografia: reprezinta opacifierea cu s.c a vezicii urinare.
Poate fi etapă a UIV (la finalul acesteia), prin opacifierea directă a vezicii urinare, transcutană (prin
introducerea unui cateter suprapubian) sau retrogradă (prin cateter uretral).
Indicaţii: tumorile vezicii urinare, leziuni inflamatorii, post traumatice, malformaţii, traiecte fistuloase sau
diverticuli vezicali. Opacifierea directa (retrograda) este indicata in mod special pentru evaluarea refluxului
vezico-ureteral, cu incidente si grade de umplere variate si cliseu mictional.

1
Uretrografia: se obtine prin opacifierea cu substanta de contrast a uretrei, mai ales utilizata in patologia uretrei
masculine. Poate fi anterogradă, prin cliseu mictional, in continuarea UIV sau a cistografiei, sau retrogradă
folosind o sonda cu varful plasat in fosa naviculara.
Indicaţii: stenoze inflamatorii, tumorale sau mecanice, leziuni traumatice, fistule.
Angiografia aortică globală sau angiografia selectivă renală (uni sau bilaterală)
Evaluează leziunile vaselor renale (gold standard pentru evaluarea arterelor renale – stenoze renale, anevrisme
si fistule arterio-venoase) şi a parenchimului renal, fiind utile şi în evaluarea pretransplant renal (vascularizatia
renala in vederea transplantului de la donator viu).
Poate fi completată cu tehnici terapeutice: dilatari, embolizari, protezari vasculare.
Explorări imagistice
Ecografie: foloseste ultrasunete cu frecvente de 3,5 MHz la adulti, 5 MHz la copii sau 13 MHz pentru sonde
endorectale, endovaginale sau endouretrale oferind informatii morfologice, alaturi de explorarea Doppler ce
furnizeaza informatii asupra perfuziei renale, fiind indicata in patologia vasculara, cu sau fara substanta de
contrast. Poate examina orice regiune a aparatului urinar, cu excepţia ureterelor iliace. Este dezavantajata de
artefactele aerice si osoase.
Este indicată ca metodă de screening a aparatului urinar, pentru ghidarea în timp real a manevrelor
intervenţionale (nefrostomia, drenajul abceselor si punctii).
Utilizarea tehnicii Doppler aduce informaţii funcţionale putând aprecia fluxurile sanguine. Asocierea ecografiei
cu explorarea CT permite eliminarea examinării urografice din algoritmul investigaţional al patologiei reno –
uretero – vezicale.
CT: aduce cele mai multe informatii datorită posibilităţii de a masura/determina densitati specifice,
demonstrand existenţa calciului, a grăsimii, aerului sau a fluidelor specifice (apă, sânge, etc) si a aprecierii
iodofiliei, deci a vascularizatiei unei leziuni. Poate face studiul vascularizatiei renale, prin achizitia datelor in
mod spiral in urma injectarii s.c i.v iodate, cu sensibilitate foarte apropiata de angiografie. Poate da numeroase
informatii asupra spatiului retroperitoneal, chiar in absenta administrarii s.c.
Se folosesc mai multe achizitii:
faza nativa;
faza arteriala, la 25-30 secunde, este numita si faza cortico-medulara;
faza parenchimatoasa, la 60-90 secunde, numita si faza nefrografica;
faza tardiva, la 5-10 minute, numita si faza excretorie. In functie de patologia urmarita sa efectueaza doar
anumite faze. De asemeni se poate completa cu achizitii tarzii la 30, 60 de min.
Prezinta urmatoarele indicaţii:
- depistarea şi caracterizarea maselor renale;
- diagnosticul şi stadializarea tumorilor maligne şi urmărirea postoperatorie;
- leziuni traumatice;
- leziuni inflamatorii;
- leziuni obstructive urinare înalte;
- leziuni retroperitoneale cu implicare renală;
- patologie vasculară renală;
- absenta vizualizarii unui rinichi prin alte mijloace imagistice.
IRM: are indicaţii limitate în explorarea aparatului urinar, dar cu un randament superior in caracterizarea
leziunilor vasculare si a patologiei regiunii pelvine, avand avantajul ca poate realiza sectiuni in orice plan.
Rezultatele explorării sunt superpozabile cu cele ale examinarii CT, cu excepţia vizualizării calcificărilor.
Există variante de explorare care realizează imagini similare urografiei, dar fara folosirea de substanta de
contrast (tehnica de uroRM).
Protocolul folosit include secvente ponderate T2, in special pentru detalii morfofuctionale, secvente ponderate
T1 nativ si T1 postcontrast (cel putin 2 faze, in diverse planuri), secvente 3D angioRM si uroRM.
Aspecte normale
1. RINICHII: organe primitiv retroperitoneale situate, retroperitoneal lateral, in spatiul perirenal.
La nivelul rinichilor, retroperitoneul se divide in trei spaţii:
1 – spatiul pararenal anterior, delimitat de peritoneul parietal si fascia renala anterioara (numita si fascia lui
Gerota);
2 – spatiul perirenal, cuprins intre capsula renala si fascia perirenala (formata din fascia renala anterioara si
renala posterioara);

2
3 – spatiul pararenal posterior, delimitat de fascia renala posterioara (numita si fascia Zuckerkandl) si fascia
transversalis.
Ambii rinichi sunt înconjuraţi de grăsimea perirenală, usor identificabila la CT, care este limitată de fascia
perirenală, vizibila mai usor in conditii patologice cand se ingroasa, in special in inflamatii.
Spatiul pararenal anterior conţine organe secundar retroperitoneale ca pancreasul, duodenul, colonul
ascendent şi descendent. Spaţiul se continuă antero-median cu tavanul mezocolonului transvers şi al
mezenterului. Lateral de rinichi fascia perirenala anterioară şi posterioară fuzează formând fascia lateroconală,
care separă grăsimea perirenală de cea din flancuri. Median fascia renală anterioară şi posterioară nu formează
un hotar anatomic bine definit, dar fuzează cu adventicea aortei şi VCI. Fuziunea separă efectiv cele doua spaţii
perirenale între ele. Uneori aceste doua spaţii comunică între ele peste linia mediană.
Spaţiul pararenal posterior nu conţine nici un organ retroperitoneal. Spatiile pararenale (anterior si posterior)
comunica intre ele in portiunea caudala, uneori si cu spatiul perirenal, ceea ce explica extensia proceselor
inflamatorii (in special pancreatice dinspre anterior spre posterior).
Medial de ambii rinichi şi separaţi de ei prin grăsimea perirenală exista segmentul superior a muschilor psoas,
care leagă porţiunea anterioară a corpilor vertebrali şi discurile intervertebrale. La acest nivel porţiunea cea mai
inferioară a pilierilor diafragmatici se ataşează de suprafaţa anterioară a corpilor vertebrali L1-L2.
Delimitarea şi vizualizarea acestor spaţii este posibilă numai la examinarea CT sau IRM, în secţiuni axiale sau
sagitale.

Poziţie: in mod normal rinichii sunt asezati intre platoul superior T12 si cel inferior L3, avand variatii cu
miscarile respiratorii sau cu pozitia ortostatica. Orientarea lor este oblica in toate planurile, dinspre cranial spre
caudal şi dinspre medial spre lateral, precum şi dinspre ventral spre dorsal. In radiologia convenţională poziţia
rinichilor se apreciază în raport cu conturul muschiului psoas. In tomografia computerizată şi IRM, poziţia
rinichilor poate fi apreciată mult mai corect datorită posibilităţii de reconstrucţie în cele trei planuri.
Raporturi: radiologia convenţională nu permite aprecierea raporturilor rinichilor cu celelalte organe din
vecinătate. Tomografia computerizată şi IRM apreciază real situaţia rinichilor în raport cu organele de
vecinătate (ficat, glande suprarenale, colon, duoden, pancreas, splină). Ecografic raporturile pot fi decelate
destul de uşor, folosind diferite incidenţe ale transductorului. Astfel avem: cranial cu glandele suprarenale,
posterior cu pilierii diafragmatici si cu muschiul patrat lombar, anterior cu ficatul in dreapta, respectiv splina in
stanga, medial cu muschii psoas, despartiti de acestia prin grasimea spatiului perirenal.
Dimensiuni: variaza intre 8-12cm în axul lung, 6-7cm transversal si 3-4cm antero-posterior. Acest parametru
poate fi bine apreciat atât în radiologia convenţională ( RRVS sau UIV), unde este apreciat ca fiind normal cand
este cuprins intre echivalentul a 2 vertebre si jumatate si 3 vertebre si jumatate, dar mai ales ecografic, CT şi
IRM.
Contururi: sunt regulate (netede) la adult, convexe lateral si usor concave in regiunea hilurilor. La copilul sub
5 ani contururile normale sunt usor policiclice datorita persistentei lobulatiei fetale. Sunt la fel de bine
vizualizate în oricare din metodele radioimagistice folosite, totuşi în radiologia convenţională, informaţiile pot
fi grevate de slaba pregătire a bolnavului.

3
Morfologie: pe RRVS structura parenchimului renal se apreciaza prin raportare la intensitatea umbrei renale,
care este omogena, comparabila ca intensitate cu a muschiului psoas. In radiologia convenţională nu se poate
diferentia corticala de medulara renală decât prin vizualizarea SPC dupa administrarea de s.c (vezi mai jos,
calcularea indicelui parenchimatos), de fapt rinichiul aparand omogen opacifiat de substanţa de contrast
(nefrogramă) putându-se astfel aprecia şi funcţia de secreţie şi ulterior de excreţie. SPC, vizualizabil în urma
umplerii lui cu substanţă de contrast, este alcătuit dinspre periferie spre hil din: cupe caliceale (cuplate fiecare
cu cate o piramida renala), tije caliceale minore şi majore şi în final bazinetul, care este localizat în patrulaterul
Bazy – Moyrand (acesta are laturile orizontale prin mijlocul vertebrelor L1 si L2, iar cele verticale date de linia
mediana si o linie paralela la cca 6 cm lateral de aceasta; o opacitate calcara localizata pe RRVS in interiorul
acestui patrulater este foarte probabil localizata in bazinet). Linia imaginară care trece tangent la cele mai
periferice cupe caliceale, numita si linia interpapilara (linia Hodson), permite calcularea indicelui
parenchimatos. Acesta este reprezentat de raportul dintre distanta de la linia Hodson la conturul extern si
diametrul transvers; valoarea normala a indicelui in portiunea mediorenala este de aproximativ 1/2.
Ecografic rinichiul este bine evidenţiat, parenchimul prezentand spre periferie grosime relativ egala, structura
hipoecogenă în raport cu ficatul şi omogenă. La copii si tineri se pot evidentia zone hipoecogene, triunghiulare,
corespunzatoare piramidelor renale, ceea ce determina diferentierea cortico-medulara, cu limita la nivelul
arterelor arcuate (atunci cand se pot vizualiza). Sinusul renal este hiperecogen datorită conţinutului său grăsos.
In interior se pot distinge zone anecogene, corespunzând vaselor şi căilor de excreţie. Bazinetul apare ca o
structură anecogenă.
Tomografia computerizată apreciază cel mai bine structura renală. Pe examenul nativ se vizualizează
parenchimul renal, având o densitate de circa 30-50UH (in cartea catedrei este dat 40-60UH), fără să se
diferenţieze corticala de medulară. Sinusul renal fiind o structură grăsoasă are densităţi negative (de la -50 la
-120UH). In interiorul său, căile excretorii care au o densitate hidrică sunt bine vizibile. Injectarea de substanţă
de contrast iodată determină creşterea densităţii parenchimului renal la circa 60-90UH.
IRM permite cel mai bun studiu structural al rinichiului. In secvenţele ponderate T1, cortexul are un semnal
intermediar ceva mai ridicat decât al medularei, permiţând diferenţierea coloanelor Bertin şi a piramidelor. In
secvenţele ponderate T2 semnalul global al rinichiului creşte.
Vascularizaţie: pediculul vascular renal contine vena anterior si artera posterior, aceasta din urma avand in hil
un ram prepielic si un ram retropielic. Ramul retropielic poate genera pe secventele urografice o umplere
incompleta a SPC, cel mai frecvent la nivelul tijei caliceale superioare, numita pensa vasculara.
Radiologia convenţională nu oferă informaţii asupra vascularizaţiei renale decât indirect prin prezenţa
nefrogramei. Absenţa nefrogramei nu se datorează întotdeauna unei patologii directe vasculare.
Ecografia oferă informaţii mult mai complete privind arterele şi venele renale. In mod normal arterele renale
sunt în număr de două, una dreaptă şi una stângă. Există multiple variante de artere renale supranumerare.
Examenul Doppler poate evidenţia fluxurile si debitele de la nivelul vaselor.
Venele renale se varsă în vena cavă inferioară. Există diferenţe de raporturi între cele două vene renale. Vena
renală dreaptă este mai scurtă, fiind situată posterior de duoden, anterior de artera renală dreaptă care este mai
lungă şi având mai frecvent un traiect uşor oblic. Vena renală stângă este situată anterior de artera renală, este
mai lungă şi trece anterior de aortă şi posterior de artera mezenterică superioară şi de o porţiune a procesului
uncinat al pancreasului, prin pensa aorto-mezenterica (raporturi evidentiabile prin ecografie, CT sau IRM).
Tomografia computerizată identifică vasele renale atât spontan cât mai ales după administrare de substanţă
de contrast iodată intravenos. Ea precizează atât raporturile vaselor, particularitatile patologice cât şi
eventualele variante anatomice.
IRM este superpozabilă ca metodă tomografiei computerizate, având avantajul reconstrucţiilor în plan coronal
şi sagital, cât şi a secvenţelor de tip angioIRM.
2. URETERELE: sunt localizate retroperitoneal, în contact direct cu muşchiul psoas. In mod normal nu sunt
vizibile pe toată lungimea lor, ci pe segmente datorita peristalticii fiziologice (fuse ureterale).
Sunt vizualizate în timpul UIV doar dupa incarcare cu s.c iodata, sunt vizibile atât spontan cât mai ales după
injectare de substanţă de contrast iodată la examenul CT şi la examenul IRM. In mod normal ecografic ureterele
nu sunt vizibile.
Radiologic ureterului i se descriu 3 porţiuni: lombară (de la jonctiunea pielo-ureterala pana la marginea
superioara a aripii iliace, cu traiect aproximativ paralel cu coloana vertebrala si situat anterior de muschiul
psoas), iliacă (suprapus bazinului osos, are traiect discret lateralizat determinat de trecerea peste vasele iliace) şi
pelvină. Segmentul pelvin are un traiect orientat spre medial si se termină pe faţa posterioară a vezicii urinare,
cu ostiumurile ureterale, care se proiectează pe RRVS si UIV în patrulaterul Robert-Gayet. Acesta este
format din laturi orizontale ce trec prin marginea superioara a acetabulului, respectiv prin foseta ligamentului

4
rotund, iar cele verticale trec prin linia mediana, respectiv marginea interna a gaurilor obturatorii. Opacitatile
calcare proiectate in interiorul acestui patrulater pe RRVS sunt localizate foarte probabil in ureterul intramural.
Strâmtorile fiziologice ureterale:
joncţiunea pielo – ureterală;
pasajul de la nivelul pachetului vascular iliac comun;
ostiumul ureteral.
3. VEZICA URINARA: are localizare pelvină, cu raporturi diferite la bărbaţi (inferior cu prostata si posterior
cu veziculele seminale si ampula rectala) faţă de femei (postero-inferior cu vaginul si postero-superior cu
uterul), celelalte raporturi fiind similare.
Radiologic convenţional se vizualizează după umplerea ei cu substanţă de contrast, în timpul UIV sau la
cistografii. Se proiecteaza suprapubian in incidenta AP si are o formă variabilă în funcţie de gradul de repleţie,
cu contururi regulate, prezentând amprente fiziologice determinate de uter la femeie (amprenta pe conturul
superior) sau de prostată la bărbat (amprenta pe conturul inferior).
Ecografic este bine vizibilă în repleţie, putându-se aprecia şi grosimea peretelui vezical care este variabila, dar
în umplere completă este regulata, de cca 2mm. Conţinutul este transonic (anecogen). Volumul ei este de
aproximativ 500 ml, calculandu-se pre- si postmictional. Este folosita ca fereastra transonica pentru examinarea
organelor pelvine: uter si anexe, prostata si veziculele seminale.
Tomografia computerizată şi examenul IRM oferă informaţii superpozabile privind aspectul normal al vezicii
urinare. Spre deosebire de ecografie, examenul CT şi mai ales IRM apreciază mult mai bine spaţiul perivezical.
4. URETRA: este diferita cea masculina şi de cea feminina.
Uretra feminină este scurtă, de cca 3-4 cm, localizată anterior de vagin. Este vizualizată cel mai bine de timpul
micţional la finalul UIV.
Uretra masculină are din punct de vedere radiologic trei porţiuni:
porţiunea posterioară, corespunzând uretrei prostatice (cranial) şi membranoase (caudal). La nivelul uretrei
prostatice se evidentiaza o mica imagine lacunara data de veru montanum, situata la cca 1-2 cm sub sfincterul
vezical, fiind locul de deschidere a celor doua canale ejaculatorii. Uretra membranoasa este cea mai scurta, mai
putin distensibila si mai ingusta portiune a uretrei masculine; peretele sau muscular formeaza sfincterul uretral
extern, cel intern inconjura uretra posterioara pe toata lungimea ei;
porţiunea anterioară, cuprinde portiunea fixa si portiunea mobila. Cea fixa corespunde uretrei bulbare; este cea
mai larga;
porţiunea mobilă, inclusa in portiunea anterioara, corespunde uretrei peniene si prezinta fosa naviculara
(dilatatie situata proximal de meatul extern).
Este vizualizată fie în timpul micţional al UIV, fie pe uretrografii. In timpul micţiuni, la nivelul uretrei
masculine se observă o îngustare la nivelul joncţiunii vezico-uretrale, o dilataţie fuziformă în porţiunea
prostatică, o îngustare cilindrică în porţiunea membranoasă urmată de o dilataţie predominent posterioară la
nivelul porţiunii bulbare, iar apoi canalul de aproximativ acelaşi calibru pe toată lungimea uretrei peniene, cu
eventual o dilataţie fuziformă la nivelul glandului. Calibrul normal mediu al uretrei masculine este de
aproximativ 7-8 mm.
Clasificarea variantelor anatomice şi ale anomaliilor congenitale renale
Anomalii de număr:
Agenezie - de obicei doar unilaterala, cea bilaterala este incompatibila cu viata. Este mai frecventa la barbati si
pe partea stanga. Rinichiul prezent este normal la nastere, ulterior prezinta hipertrofie compensatorie.
Diagnostic diferential: ectopia/ptoza renala, rinichiul hipo/afunctional, atrofia renala si nefrectomia.
Supranumerar – foarte rar, mai frecvent pe stanga, este hipoplazic, complet separat de cei doi rinichi, situat
caudal si mai aprope de linia mediana. Prezinta vascularizatie proprie si drenaj separat printr-un ureter ce se
deschide in VU sau in ureterul rinichiului normal. Diagnostic diferential: bifiditate/duplicitate pielo-ureterala,
tumori.
Anomalii de poziţie/rotatie: rotatia intrauterina normala de cca 90 grade.
Nerotat, prezinta bazinetul anterior.
Malrotat, prezinta bazinetul posterior.
Cu rotatie inversa, cu bazinet lateral.
Ectopia renala: ascensionarea renala incompleta sau exagerata din regiunea pelvina. Se asociaza de multe ori
cu anomalii de fuziune ale rinichilor. Poate fi: joasă, frecvent in pozitie presacrata; înaltă, sunt citate cazuri de
ectopie intratoracica; directa, cand fiecare rinichi isi pastreaza localizarea stanga, respectiv dreapta;

5
incrucisata, cand unul din rinichi (solitara) sau ambii (bilaterala), migreaza de partea contralaterala si asociaza
fuziune, in cca 90% din cazuri.
Ptoza renala se apreciaza in ortostatism si este cauzata de: slabirea sistemului de sustinere al rinichilor,
asociaza si caderea altor organe; impingerea produsa de hipertrofia organelor invecinate (splina, ficat). In
functie de localizarea rinichiului, ptoza are urmatoarele grade: grad I – polul inferior renal situat intre spatiul
L3-L4 si creasta iliaca, grad II – polul inferior renal sub nivelul crestei iliace, dar SPC ramane deasupra crestei
iliace, grad III – SPC proiectat sub nivelul crestei iliace. Diferentierea intre ectopie si ptoza se face in functie
de aspectul ureterului, astfel ca un ureter de lungime adecvata pozitiei, de obicei scurt apare in ectopie, si un
ureter cudat, cu traiect sinuos, apare in ptoze.
Anomalii de fuziune: apar in ectopiile renale incrucisate. Pot fi:
Fuziunea superioara, cand rinichiul ectopic (RE) este cranial de rinichiul normal (RN), fuziunea fiind intre
polul superior al RN si polul inferior al RE.
Rinichiul sigmoid (in ”S”), cand RE se aseaza caudal de RN si fuzioneaza polul inferior al RN cu cel superior
al RE. Fuziunea se produce embriologic tarziu, dupa terminarea rotatiei renale, astfel ca RN are bazinetul
orientat medial, iar RE spre lateral. Ureterele se insera normal in vezica.
Rinichii uniti (”lump kidney”), cand cei doi rinichi sunt complet fuzionati, iar bazinetele sunt situate anterior.
Rinichii in ”L”, cand RE este orientat cu axul lung transversal si fuzioneaza cu polul inferior al RN. In acest
caz RE este situat in dreptul corpului vertebral L4, bazinetul fiind anterior sau posterior in functie de rotatie.
Rinichiul in forma de disc, cand ambii rinichi fuzioneaza pe fata mediala si bazinetele sunt situate antero-
medial.
Fuziunea inferioara, este cea mai frecventa. RE inferior de RN, fuzionand polul inferior al RN cu polul
superior al RE.
Rinichiul in potcoava (nu este o ectopie incrucisata), apare mai frecvent la barbati si consta din fuziune
precoce a mugurelui ureteral cu blastemul metanefric, inaintea rotatiei complete a celor doi rinichi, astfel ca
bazinetele sunt dispuse anterior. In cca 95% din cazuri fuziunea se produce la nivelul polilor inferiori,
prevetebral, printr-un istm parenchimatos (mai frecvent) sau fibros, situat la nivel L3-L4, inaintea aortei si VCI,
dar inapoia arterei mezenterice inferioare. Prezinta incidenta crescuta a litiazei, hidronefrozei si infectiilor
urinare. Se descopera ecografic, IRM/CT sau UIV. Diagnostic diferential: mase tumorale sau tipuri de ectopie
incrucisata cu fuziune.
Anomalii vasculare:
Anomalii de artera renala: artere renale accesorii, absenta involutiei vaselor in cursul ascensionarii
intrauterine. Cel mai frecvent apare artera polara inferioara. Insoteste frecvent rinichiul in potcoava si ectopia
incrucisata cu fuziune.
Anomalii de vena renala: vena renala accesorie, retroaortica, pe partea stanga;
anomalii de poziţie ale venelor renale sau a venei cave inferioare;
anomalii de număr ale venei cave inferioare.
Sindromul Fraley (pensa vasculara): anomalie de traiect vascular, mai frecvent la nivelul tijei caliceale
superioare drepte, cu opacifierea neomogena a acesteia, uneori cu dilatere moderata.
Anomalii de structură:
Persistenta lobulaţiei fetale, persistenta a aspectului lobulat al rinichiului la adult (as[ect normal pana la 5ani),
fara semnificatie clinica. Aspect radio-imagistic: rinichi cu multiple boseluri pe contur, similare corticalei.
Diagnostic diferential: retractie cicatriciala corticala dupa nefropatie de reflux, mase renale.
Pseudotumori renale:
1. hipertrofia de coloana Bertin (prelungiri ale corticalei printre piramidele medulare Malpighi), cu aspect
pseudotumoral, proeminent in sinus. Frecvent sunt localizate la jonctiunea 1/3 superioare cu 1/3 medie. Pot fi
uni- sau bilaterale, fara semnificatie clinica. NU prezinta limita de demarcatie fata de cortexul renal, NU
asociaza hidronefroza si NU bombeaza conturul renal.
2. rinichiul in ”dromader” (cocoasa renala), boselura unica pe conturul renal stang in 1/3 medie, avand
structura similara cu a corticalei;
3. hilar lip (buza hilara), ingrosare parenchimatoasa a unei valve renale in adiacenta sinusului renal, ce poata
determina o amprentare a unei tije calieale sau grup caliceal.
6. Anomalii de dimensiuni:
Hipoplazia renala congenitala. Este mai frecvent unilaterala, poate fi segmentara (de pol superior); lungimea
rinichiului este < 8cm, cu structura armonioasa, cu diferentiere cortico-medulara si functie pastrate. Poate
asocia malrotatie sau ectopie. Diagnostic diferential: rinichi displazic (rinichi mic, cu parenchim hiperecogen si
diferentiere c-m absenta).
6
Hipertrofia renala congenitala, este bilaterala, cu dimensiuni > 12cm si structura armonioasa.
Displazia renala, este anomalie de dezvoltare a tesutului renal normal, uni sau bilaterala. Poate sa apara la
polul superior al unui singur rinichi. Asociaza reflux vezico-ureteral sau alte anomalii. Apare ca un (rinichi mic,
cu parenchim hiperecogen si diferentiere c-m absenta).
Anomalii ale SPC si ureterului:
Diverticulul caliceal, cavitate in parenchimul renal tapetata cu epiteliu tranzitional, comunicand cu calicele
minore. Nu dreneaza nefroni, asfel ca pe UIV se opacifiaza dupa restul calicelor. Poate fi unic sau multiplu,
fiind asimptomatic.
Hidrocalicoza, dilatatie limitata la unul sau mai multe calice, in absenta dilatatiei bazinetale, ca rezultat al
stenozei infundibulare sau in sindromul Fraley.
Megacalicoza, dilatatie neobstructiva a calicelor, care sunt in numar mare, cu tije caliceale si bazinet normale,
datorita (probabil) hipoplaziei piramidelor renale. Se asociaza cu megaureterul primar.
Policalicoza, numar mare de calice, peste 40, de aspect normal.
Microcalicoza, calice cu dimensiuni reduse si tija scurta.
Duplicitate pielo-caliceala: poate fi uni- sau bilaterala. In locul bazinetului exista doua tije caliceale mai largi
si mai lungi in care se varsa tijele caliceale normale.
Bazinetul extrarenal, predispune la staza urinara, infectii si litiaza.
Sindromul de jonctiune pielo-ureterala, ingustare a jonctiunii dintre varful bazinetului si ureter, aceasta nu se
relaxeaza si nu mai transmite unde peristaltice ureterului, fiind cea mai frecventa cauza de hidronefroza (?).
Determina obstructie cronica partial asimptomatica, cu durere lombara cronica accentuata dupa consum mare de
lichide. Se asociaza cu infectii urinare si litiaza. Cauze pot fi: pliuri ale mucoasei, valve, insertie inalta a
ureterului, vase aberante, injurie ischemica intrauterina, exces de colagen in peretii jonctiunii. Hidronefroza
prezinta caracteristic, dilatarea bazinetului disproportionat de mare comparativ cu cea a tijelor si calicelor.
Poate regresa spontan prin maturarea jonctiunii P-U, poate stagna gradul de dilatare sau poate creste gradul de
obstructie cu cresterea dilatarii.
Sistemul duplex, reprezinta doua SPC cu uretere proprii, care comunica separat sau nu cu VU. Reuneste
duplicitatea pielo-ureterala (cele doua uretere ce se varsa separat in VU, ureterul jumatatii superioare are
insertie ectopica si se asociaza frecvent cu ureterocel, iar ureterul jumatatii inferioare are insertie normala si se
asociaza cu reflux vezico-ureteral) si bifiditatea pileo-ureterala, este o duplicitate incompleta (cand cele doua
uretere se unesc inainte de varsarea in VU).
Ureterul retrocav, anomalie de traiect a ureterului lombar drept, care apare cu traiect medializat, posterior de
VCI si cu calibru treptat redus (”ureter in baioneta”); poate fi cauza de UHN si se poate diagnostica prin UIV,
CT, IRM.
Diverticulul ureteral.
Megaureterul primar, ureter fara peristaltica, dilatat, cu risc crescut de infectii si litiaza.
Ectopie ureterala, deschidere aberanta a unui ureter in uretra, rect, vagin, uter, vase deferente. Este asociata cu
SPC unic sau duplicitate.
Ureterocelul, dilatatie chistica a portiunii distale, submucoase a ureterului. Se localizeaza intravezical (complet
in vezica), extravezical (o parte in afara vezicii), ortotopic sau simplu (cu orificiu ureteral in pozitie anatomica),
ectopic (cu orificiu ureteral in alta pozitie). Asociaza reflux vezico-ureteral. Aspectul UIV: opacitate cu halou
transparent in VU (ureter in cap de cobra) sau transparenta bine delimitata in masa opacitatii (ureter obstruat).
Refluxul vezico-ureteral.

BIBLIOGRAFIE
Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.2 pg. 885 - 912.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitară „Carol Davila” Buc 2003, pg:207 - 215;
Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 337 – 340, 439 – 441