SUBIECTUL 47

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL INFLAMAŢIILOR RENALE ŞI PERIRENALE

Prof. Dr. Maria Mogoseanu, Conf. Dr. Magda Pascut – UMF "Victor Babes", Timisoara
PIELONEFRITA
Cea mai frecventă boală nefrologică.
Clasificare:
 pielonefrita acută
 pielonefrita cronică

PIELONEFRITA ACUTĂ
Proces inflamator interstiţial care se extinde de la tubii renali spre corticală. Este intr-o mare masura
datorata infectiilor cu bacili Gram negativi (cel mai frecvent Escherichia coli) si e asociata cu cistita. De obicei
afecteaza femeile in timpul vietii adulte si este relativ rara la barbatii tineri, cu exceptia cazurilor cand exista o
leziune structurala sau functionala a tractului urinar, cum ar fi golirea incompleta a vezicii urinare. La barbatii in
varsta devine mai frecventa in asociere cu afectiuni prostatice benigne, deci obstructii ale fluxului urinar vezical. Se
prezinta cu febra, dureri lombare si sensibilitate lombara si, adesea, simptome de cistita.
Se diagnostichează clinic şi biologic. Etiologic: ascensionarea unei infectii a tractului urinar inferior sau
diseminare hematogena (rara, ocazional la pacientii cu sepsis). Factori predispozanti: refluxul vezico-ureteral,
diabetul, sarcina, pacienti imunocompromisi, urolitiaza.
Ultrasonografia:
În formele difuze:
 rinichi mari, hipoecogeni
 parenchimul renal îngroşat
 lipsa diferenţierii cortico-medulare
 dilatare moderată a calicelor şi bazinetului
În formele focale
 zone cu ecogenitate mică sau medie, uneori mai mare decat a corticalei (greu de diferenţiat
faţă de o tumoră)
Urografia:
Urografia: de obicei normala. In 1/3 din cazuri, cand procesul inflamator si edemul sunt mai severe, pot aparea
urmatoarele:
 rinichi usor marit
 calice comprimate de parenchimul inconjurator tumefiat
 perfuzie si functie renale reduse si nefrograma striata
 hipotonia cavităţilor excretorii
 bazinet neomogen opacifiat
CT:
 rinichi mărit global sau parţial, usor hipodens din cauza edemului, eventual contur difuz
 arii nodulare sau triunghiulare hipodense nativ (necroza, edem) sau arii hiperdense nativ (hemoragice)
 nefrograma striata si reducere globala a perfuziei si functiei renale
 arii hipocaptante in timpul parenchimatos al examinarii, de forma liniara, rotunda sau triunghiulara cu
orientare radiara care, in fazele tardive (>15 minute) devin hipercaptante prin obstructia ductelor colectoare
de catre materialul inflamator si retentia consecutiva a s.c.
 modificari edematoase sau inflamatorii perirenale (infiltrare in benzi a grasimii perirenale si ingrosarea
fasciei Gerota)
 eventualele complicatii: formarea unui abces post pielonefrita acuta focala
 in forma focala: pseudomasa renala. In faza parenchimatoasa aria afectata este hipocaptanta, difuz
delimitata – aspectul este similar cu cel din afectarea limfomatoasa focala sau cu o tumora
hipovascularizata. Pe fazele tardive se vizualizeaza striatii radiare la nivelul procesului inflamator. Prezenta
procesului de lichefiere (arii neiodofile) indica progresia nefritei focale catre un abces.

256
 Diagnostic diferential:
 infarctul renal: rinichii nu sunt mariti; poate asocia infarcte ale altor organe (ex. splina)
 limfom renal: leziuni rotunde hipocaptante; diagnostic diferential dificil cu forma focala de
pielonefrita acuta
 trauma renala: istoric; hematom; laceratie parenchimatoasa
 pielonefrita xantogranulomatosa: parenchimul renal este inlocuit de tesut fibrotic cu componenta
lipomatoasa (CT!)

PIELONEFRITA EMFIZEMATOASĂ
Este o forma particulara de pielonefrita acuta cauzata de germeni care produc gaz (anaerobi). Cei mai frecventi
patogeni sunt reprezentati de Escherichia coli sau alti germeni gram negativi. Apare mai ales la diabetici (>90%) si
in 40% din cazuri este asociata cu obstructia tractului urinar. CT-ul este foarte sensibil in detectarea infectiei.
Mortalitatea depaseste 50%.

Ultrasonografia:
 imagini intens hiperecogene mobile în cavităţile excretorii (aer)
Urografia:
 rinichi mare
 neomogen cu benzi transparente radiare
CT:
 modificarile parenchimatoase renale sunt insotite de colectii aerice parabazinetale, subcapsulare sau
retroperitoneale
 intotdeauna exista acumulari gazoase intraparenchimatoase renale
 gazul poate fi prezent si in sistemul pielocaliceal (pielita emfizematoasa); bulele de gaz din sistemul
pielocaliceal pot fi intalnite si in absenta infectiei post interventie chirurgicala pe tractul urinar
(cateterizare, pielografie retrograda) sau in prezenta unei fistule la piele sau la un organ ce contine aer.
PIELONEFRITA CRONICĂ BACTERIANĂ
Reprezinta infectia interstitiala renala cronica ce are drept consecinta dezvoltarea cicatricilor renale.
Afecteaza sistemul colector si parenchimul renal. Poate fi primara sau secundara. Este mai frecventa la femei.
Etiologie:
 obstructia urinara
 refluxul vezico-ureteral (la copii)
 anomalii congenitale de tract urinar
 cea mai frecventa cale de infectare este prin ascensionarea infectiei de tract urinar inferior
 rareori infectia este descendenta, pe cale hematogenă.
Ultrasonografia:
 asimetrie renală, scădere globală a diametrelor
 contur boselat, calcificări
 incizuri → scădere neuniformă a indexului parenchimatos
Urografie:
Modificări funcţionale
 calice spastice sau hipotone → atone
 aplatizare caliceală dar cu delimitare netă, structură neomogenă, marmorată
 excreţie tardivă a unui grup sau mai multor grupe caliceale cu opacifiere mai slabă
 rinichi mut urografic în fazele tardive
Modificări organice
 necroze papilare, formă rotundă delimitate de s.c. prin “demarkations wall”- luând aspect inelar
 când ţesutul necrozat se elimină se formează o cavitate care este neregulată, se contopeşte cu cupa caliceală
care se deformeză (aplatizare, eversare, măciucă)

257
  fibroză, scleroză interstiţială → reducerea parţială a parenchimului renal în unele zone, contur boselat, sau
reducerea totală, stricturi, alungiri de calice şi tije, elongaţia bazinetului şi îngustarea lui
 fibrolipomatoză sinusală
 micşorare globală în dimensiuni ale rinichiului (rinichi mic pielonefritic)
 afectarea poate fi bilaterala

Angiografia:
 artera renală normală până în hil
 rarefierea arterelor arciforme şi interlobulare, segmentare şi lobare
 conturul arterial neregulat
 obliterări ale lumenului
 ectazii circumscrise
CT, RMN: modificări similare

Diagnosticul diferential al rinichiului mic

Inflamator  Pielonefrita cronica
 Glomerulonefrita
 Tuberculoza renala
Vascular  Stenoza de artera renala
 Infarct renal
 Necroza corticala renala in antecedente
Altele  Hipoplazie renala
 Atrofie postobstructiva
 Nefroscleroza
 Nefropatie cronica
 Oxaloza
 Boli de colagen

NEFRITA INTERSTIŢIALĂ CRONICĂ ABACTERIANĂ

Cauze: noxe fizico-chimice, abuz de fenacetină, analgezice, hiperuricemie, guta.
Tablou radio-imagistic simetric şi monoton.
- fibroză, scleroză difuză progresivă
- necroze papilare - simultan la mai multe papile bilateral cu aspect de depozite mici de s.c.
punctiforme sau liniare
- ancoşe pe conturul renal
- elongaţii ale tijelor caliceale
- grosimea parenchimului normală
În stadii avansate:
- reducerea simetrică moderată a parenchimului renal cu discrete ancoşe cicatriciale
- zona papilo-caliceală a ambilor rinichi deformată grosier
- calicele cu modificări moderate ale formei
- diferenţă de densitate între corticală şi medulară (mai slab opacifiată)
Modificări vasculare
- mai puţin accentuate ca în pielonefrita
cronica

PIELONEFRITA XANTOGRANULOMATOASĂ
Este o boala rara care afecteaza preponderent femeile adulte. Reprezinta o inflamatie cronica, destructiva a
parenchimului renal, de obicei consecutiva unui obstacol urinar. De fapt, celule xantomatoase (macrofage incarcate
lipidic) invadeaza si inlocuiesc parenchimul renal normal. Modificarile sunt aproape intotdeauna unilaterale.
Afectarea poate fi difuza (90%) sau focala (10%).
Urografia:

258
  rinichi nefunctional cu calculi prezenti in 80% din cazuri
 initial rinichiul poate fi marit in totalitate sau focal, dar in final apare atrofia renala care poate fi
marcata

Ultrasonografia:
 rinichi mare sau atrofic (in functie de stadiul evolutiv)
 litiaza este de obicei coraliformă (zone hipercogene cu con de umbră posterioara)
 pierderea diferentierii cortico-medulare si heterogenitate care include arii chistice ce includ
detritusuri si calculi
CT:
 aspect similar
 mase focale hipodense, neiodofile, (-15 pana la 20 UH), distribuite difuz la nivelul portiunilor
afectate din parenchimul renal – reprezinta calice dilatate pline cu detritusuri celulare sau colectii
xantomatoase; pot avea un pattern de distributie de tip “rozeta”, mimand astfel hidronefroza
 de obicei, bazinetul renal este difuz delimitat din cauza modificarilor inflamatorii adiacente;
obstructia este neobisnuita
 modificari inflamatorii ale grasimii perirenale in 90% din cazuri
 daca boala are caracter extensiv poate afecta anse intestinale cu formarea unei mase
pseudotumorale si, eventual, fistule enterice sau chiar cutanate
 poate aparea tromboza a venelor renale sau a venei cave inferioare
Diagnostic diferential:
 carcinom renal: calcificari intratumorale; rar calculi; iodofil
 pionefroza: dilatarea sistemului pielo-caliceal
 limfomul renal: de obicei bilateral; atenuare mai mare la CT; rar calculi.

TUBERCULOZA RENALĂ
Afectarea renala este o caracteristica a tuberculozei postprimare, fiind cea mai frecventa forma
extrapulmonara a bolii. Bacilii ajung la rinichi prin diseminare hematogena formand granuloame intrarenale ce pot
fi reactivate dupa 5-20 de ani. Reactivarea se produce la jonctiunea cortico-medulara. Exista infiltrare locala in
parenchim cu necroza papilara subiacenta. Bacilii intra in sistemul colector si apare piuria. Afectarea renala este
unilaterala in 70% din cazuri (controversat – exista teoria conform careia afectarea renala este de obicei bilaterala
deoarece diseminarea este hematogena).
Prima etapa evolutiva, in care leziunile se situeaza in afara cailor excretorii, este denumita “faza
parenchimatoasa” a tuberculozei renale, caracterizata printr-o simptomatologie clinica putin semnificativa, leziuni
corticale urmate de formarea granuloamelor si cicatricilor. Cea de-a doua, “faza deschisa” (ulcerocavernoasa),
determina manifestari mai pregnante reprezentate de hematurie, semnele pionefritei si, mai ales, de prezenta
bacilului Koch in urina, acestea fiind consecinta extensiei bolii la nivelul cailor excretorii. Stadiul final este
reprezentat de pierderea progresiva a parenchimului, pionefroza tuberculoasa si autonefrectomie. Evolutia bolii este
caracterizata de stricturi multifocale cu deficiente ale drenajului, formarea de cazeum si calcificare consecutiva.
Ultrasonografia:
 nu există semne patognomonice
 faza iniţială - aspect normal
 dilatări caliceale si/sau hidronefroza ce poate contine detritusuri celulare
 calcificari parenchimatoase renale Faza de stare
 leziuni ureterale, dilatări
 vezică mică şi inextensibilă
 tuberculom - masă ecogenă
 rinichi mic cu ecogenitate mixtă, destructuralizat Faza tardiva
 calcificări mari, aspect heterogen
Urografia:
 calcificări renale sau ganglionare
 rinichi mastic (rinichi cu dimensiuni reduse, cu multiple calcificari cu aspect granular sau nebulos,
difuz distribuite in aria umbrei renale, predominant in parenchim)
259
  semne variabile cu stadiul de evoluţie
ST. I - focare miliare corticale (tuberculi), confluente→cazeificare
confluente→cazeificare – caverne; cavernele pot comunica cu
caile excretorii, in acest caz opacifiindu-se cu contrast in timpul urografiei; daca nu comunica nu pot fi decelate
radiologic
- fără semne radiologice
ST.II
- focar ulcerocavitar rupt în căile excretorii
- cuprinde un calice sau un grup caliceal
- semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur şters, aspect dinţat (ros de molii)
- caverne cu contur neregulat, zimţat
ST. III
- modificări în parenchim care afectează >2/3 din rinichi
- fibroză, scleroze
- tije caliceale stenozate cu dilataţii caliceale supraiacente (aspect în măciucă, aspect în
margaretă)
- imaginea de spin
- caverne secundare-uneori mari, de aspect peudotumoral
- bazinet stenozat
- ureter rigid, “in teava de pusca”, cu stenoze etajate (aspect moniliform) si dilatatii supraiacente;
stenozele ureterale sunt localizate cu predilectie la nivelul jonctiunii pielo-ureterale si regiunii
pelvine
- triada ureter dilatat + bazinet stenozat + calicii dilatate este patognomonica pentru tuberculoza
aparatului urinar, chiar in absenta altor modificari radiologice elementare
- vezică urinară inextensibilă, cu dimensiuni reduse global sau partial (hemicontractură - semnul
Freundemberg-Constantinescu), contur neregulat, eventual depozite calcare la nivelul mucoasei
(calcificari arciforme relativ caracteristice pentru TBC reno-urinara)
- rinichi mastic, rinichi mic, nefuncţional, cu calcificări (autonefrectomia tuberculoasa)
CT:
 zone hipodense mici în corticală (leziuni exudative – tuberculi miliari), difuz conturate
 caverne - zone hipodense cu contur neregulat ± calcificări pericavitare
 calice dilatate dispuse radiar
 corticală renală micşorată
 calcificări mari cu contur neregulat
 ganglioni calcificaţi
 bazinet dilatat → stenoză
 rinichi mastic
Modificări angiografice:
St. I
- artere arcuate cu calibru neregulat
- întreruperi vasculare la nivelul cavernelor primare
St. II
- artere cu contur si calibru neregulate
- artere întrerupte cu dislocări de artere arcuate şi interlobare la nivelul cavernelor
- nefrografic - zone lacunare înconjurate de un inel radioopac
St. III
- caverne mari 1-8cm ce dislocă si amputează arterele, care au un calibru neregulat; traiecte
vasculare sinuoase “în tirbuşon”
- nefrografic zone avasculare
PIONEFROZA
Reprezinta infectia purulenta a unui rinichi hidronefrotic.
Cauze:
260
  inflamaţia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucţie
 nefropatie obstructivă
Ultrasonografia:
 rinichi cu index parenchimatos redus, contur neregulat
 cavităţi excretorii dilatate cu ecouri în interior
 calculi
Urografia:
 rinichi mare
 ştergerea conturului muşchiului psoas
 calculi
 sistem pielocaliceal dilatat, cu contur neregulat si opacifiere slaba, neomogena
 excretie intarziata
CT: aspect similar urografiei
 ingrosari parietale iodofile ale sistemului colector
 fluidul infectat are densitati cuprinse intre 20-30UH
 poate aparea nivel urina/puroi
Angiografia:
 artera renală cu calibru diminuat
 arterele intrarenale - subţiate, dislocate, arcuate

ABCESUL RENAL
Abcesele renale sunt rare, reprezentand 2% din masele renale. Rezulta fie pe cale ascendenta (patogeni
urinari gram negativi), fie pe cale hematogena (Staphylococcus aureus). In consecinta, abcesele renale pot complica
hidronefroza, pielonefrita acuta sau septicemia. Raspandirea hematogena poate duce la abcese renale multiple sau/si
bilaterale, precum si la abcese cu alte localizari (in special vertebral, pulmonar si cerebral). In majoritatea cazurilor
exista mai multe microabcese care conflueaza formand o arie abcedata ce comunica cu sistemul colector renal sau
cu spatiul perirenal.
Abcesele extrarenale se pot dezvolta in contextul unei nefrite severe sau a unei infectii retroperitoneale
extensive (abces al muschiului psoas) sau pot ajunge la spatiul perirenal pe cale hematogena de la un focar la
distanta (piele, cavitate nazala, abuz de droguri i.v., cateter central infectat).
Chistele si hematoamele suprainfectate produc direct un abces, ocolind stadiul de microabcese focale.
Ultrasonografia:
 Perioada de formare - zonă ecogenă difuz delimitată cu mici imagini hipoecogene centrale
 Perioada de stare - zonă hipoecogenă, transonică, delimitată de un perete gros cu ecouri în interior (bule de
gaz, sfacele) uneori sediment decliv, cloazonări
Urografia:
 rinichi mare
 contur şters
 proces localizat care dislocă calicele şi bazinetul
 poate fistuliza în cavităţile excretorii→imagine
excretorii→imagine de cavitate cu contur neted
CT:
 zonă hipodensă (10-30HU) cu efect de masă, contur neregulat, cu zone aerice în interior
 după administrarea de s.c. i.v. peretele abcesului apare iodofil, neregulat conturat
 modificările grăsimii perirenale semnifica propagarea procesului la acest nivel
 infectiile fungice pot produce multiple microabcese diseminate la nivelul parenchimului renal, care pot
calcifica

CARBUNCULUL RENAL
Multiple zone de inflamaţie locală care abcedează formând microabcese confluente.
Ultrasonografia: arie ecogenă difuz delimitată cu multiple zone transonice mici
CT: arie izodensă sau uşor hiperdensă cu mici zone hipodense în interior
261
PERINEFRITA
Inflamaţia capsulei renale asociată uneori cu colecţie purulentă subcapsulară.
Radiologic:
 rinichi mare
 pierderea umbrei muschiului psoas
 sistem pielocaliceal comprimat, dislocat

PARANEFRITA
Inflamaţia ţesutului grăsos perirenal şi a spaţiului retroperitoneal.
Cauze: prin contiguitate (inflamaţie renală) sau prin propagare hematogenă
Ultrasonografie:
 pierderea mobilităţii renale
 zonă hipoecogenă, neomogenă localizată în spaţiul perirenal posterior care are tendinţa de a circumscrie
rinichiul
 uneori cloazonări cu septuri groase
Urografia:
 modificări funcţionale: hiper, hipotonie pielocaliceală şi ureterală
 modificări organice: contur renal şters, calice deformate
 forma flegmonoasă cu exulceraţii
 cavităţi excretorii neomogen opacifiate
 imagini lacunare neregulate, contur zimţat
 uneori nefropatii obstructive
CT:
 imagine hipodensă, neomogenă septată în spaţiul perirenal
 modificări renale în cazul etiologiei renale

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TRAUMATISMELOR APARATULUI URINAR

TRAUMATISMELE RENO-URETERALE
Sunt in continua crestere ca frecventa, odata cu cresterea incidentei politraumatismelor toraco-lombare
sau/si abdominale. In stabilirea conduitei terapeutice adecvate, de la caz la caz (interventia chirurgicala de urgenta,
interventia temporizata electiva sau tratamentul conservator), examinarea radioimagistica joaca un rol esential.
ALGORITMUL METODELOR DE INVESTIGATIE RADIOIMAGISTICE
Pentru medicul radiolog problema vitala care se pune in fata unui traumatism reno-ureteral este alegerea
investigatiei optime care se impune la caz. La ora actuala se admite urmatoarea ordine de “intrare in scena” a
metodelor de examinare :
1. Ultrasonografia – este neinvaziva, poate fi efectuata de urgenta la bolnavii instabili hemodinamic; are rol
major in monitorizarea evolutiei renale in caz de traumatism; limitele metodei sunt: nu evidentiaza rupturile mici
sau incomplete, nu se poate folosi in caz de plagi lombo-abdominale, pansamente, imobilizari in dispozitive
ortopedice; avantaje: vizualizeaza foarte bine hematoamele subcapsulare, perirenale, urinoamele, rupturile renale
intinse sau complete, rupturile vaselor renale importante (in special in hil).
2. Radiografia renala simpla – este urmatoarea metoda care se impune; poate arata o stergere a conturului
renal sau a umbrei psoasului, opacifierea difuza a lojei renale (sugestiva pentru un hematom perirenal), scolioza
lombara cu concavitatea spre rinichiul injuriat. Limitele metodei: interpretare deseori dificila prin meteorismul
abdominal reflex; nu diferentiaza un hematom perirenal de un rinichi mare prin hematom intraparenchimatos.
3. Computer-tomografia abdomino-pelvina de urgenta – este indicata doar in cazurile cu instabilitate
hemodinamica, unde exista o suspiciune majora de revarsat hematic retroperitoneal; face un bilant lezional
cvasicomplet, permitand evaluarea exacta a intinderii leziunilor, eventuala coexistenta a unor leziuni
intraperitoneale, parietale abdominale (de parti moi sau osoase), toracice. In restul cazurilor, care nu au un pericol
vital, CT se poate efectua “la rece”, in conditii de confort anestezic si dupa reechilibrare corespunzatoare a
constantelor biologice.
262
 4 . Urografia intravenoasa si angiografia renala sunt metode foarte utile de diagnostic, dar nu in conditii de
urgenta.
CLASIFICARE
Leziunile traumatice parenchimatoase si ale cailor excretorii renale: fisurile parenchimatoase
superficiale fara corespondent urografic; ruptura papilei; ruptura transversala a parenchimului renal si a calicelui
corespunzator cu extravazat al substantei de contrast; ruptura ureterului sub jonctiunea pielo-ureterala cu fistulizare
si extravazat urinar (urinom) .
Leziunile traumatice vasculare renale : ruptura arterei renale; ruptura unui ram segmentar; leziuni vasculare
cu hematom intraparenchimatos; ruptura capsulei renale cu hematom perirenal; ruptura transversala de pol renal
superior cu hematom perirenal; hematom perirenal cu dislocarea arterelor; fistula arterio-venoasa subsecventa
contuziei parenchimatoase.
SEMNE SUGESTIVE PENTRU EXISTENTA HEMATOAMELOR RENALE
Colectia lichidiana intraperitoneala – trebuie cautata in special in regiunile cele mai declive abdomino-
pelvine (recesul Morrison, fundul de sac Douglas, spatiul spleno-renal, firidele parieto-colice).
Hematomul retroperitoneal – produce disocierea elementelor vasculare, imagine hipoecogena difuza,
neomogena, care mansoneaza vasele mari.
Prezenta de cheaguri de sange intravezicale. Metoda de electie pentru depistarea acestor simptome este
ecografia aparatului urinar. Daca starea generala a pacientului permite si exista dotarea corespunzatoare se poate
efectua si o computer-tomografie abdomino-pelvina, care precizeaza cu o acuratete superioara ecografiei bilantul
lezional.
1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PARENCHIMULUI RENAL
CONTUZIA RENALA
Se prezinta sub forma unui extravazat sero-hematic intraparenchimatos.
Ultrasonografic – apare ca o arie hipoecogena difuz sau bine conturata, sau, alteori, ca
arii hipoecogene dispuse neregulat, cu pierderea diferentierii cortico-medulare; conturul renal este bombat in
apropierea leziunii; in evolutie, structura parenchimului devine heterogena, odata cu transformarile revarsatului.
La urografia intravenoasa se deceleaza pete radioopace difuz conturate situate intrarenal si care pot
estompa contururile caliciale sau/si ale bazinetului.
Examenul CT releva hipodensitate difuza, neomogena, imprecis conturata intrarenala, cu bombarea juxta-
lezionala a conturului renal. In faza urografica leziunea este hiperdensa din cauza retentiei subtantei de contrast.
Angiografic, fie nu apare nici o modificare, fie se observa o marire de volum a rinichiului si o intarziere a
vitezei de circulatie intrarenala.
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Ultrasonografia evidentiaza zone lichidiene cu contur neregulat, care au o evolutie in trei faze: imagine
transsonica, apoi imagine transsonica cu ecouri (datorita cheagurilor), iar in final, imagine ecogena, neomogena
(ceea ce denota organizarea hematomului). Hematoamele cronice mari se prezinta ca mase parenchimatoase
hipoecogene, neomogene, fara semnal Doppler (fiind nevascularizate).
Computer-tomografia releva o arie hiperdensa, care in evolutie devine izodensa si apoi hipodensa si care
uneori, poate inlocui toata structura renala.
Urografia – imagini de amprentare, dizlocare a cavitatilor excretorii; extravazat intrarenal al s.c.; rinichi
marit de volum, in leziunile intinse, unde se produc micro-obstructii prin cheaguri.
HEMATOMUL SUBCAPSULAR
Ultrasonografia – pune in evidenta o zona hipoecogena de dimensiuni variabile, biconvexa sau semilunara,
care comprima si deformeaza parenchimul renal, situata subcapsular; dupa litotritia ecografica sau mecanica se
poate forma un mic hematom subcapsular la nivelul polului inferior.
Urografia – arata un rinichi mare, bombat la nivelul leziunii, precum si comprimarea cavitatilor excretorii.
Computer-tomografia – releva o imagine hiperdensa, semilunara sau biconvexa subcapsulara, cu evolutie
trifazica clasica.
RUPTURA RENALA
Anatomo-patologic – pot fi fisuri superficiale discrete fara corespondent imagistic, sau “fracturi”
parenchimatoase cu sau fara interesarea capsulei renale, cu sau fara implicarea cavitatilor excretorii.

263
 Ecografia – arata o discontinuitate liniara, anfractuoasa unica sau multipla; indepartarea polilor renali;
colectie subcapsulara, perirenala, retroperitoneala sau intraperitoneala.
Radiografia renala simpla – releva o marire a umbrei renale, eventual si un contur sters al muschiului psoas
si chiar al rinichiului.
Urografia – in timpul nefrografic se observa solutia de continuitate unica sau multipla (“rinichiul
explodat”), care fragmenteaza parenchimul renal; extravazarea s.c. in cazul unor leziuni ale cavitatilor excretorii, cu
aparitia urinomului (subcapsular, intra- sau retroperitoneal).
Angiografia – arata fragmentarea parenchimului renal in timpul nefrografic.
CT – fragmentarea parenchimului; extinderea exacta a colectiilor perirenale, retro- sau intraperitoneale.

Clasificarea AAST a traumatismelor renale

(AAST=American Association for de Surgery of Trauma)
Grad Mecanism Descriere
I Contuzie Hematurie micro sau macroscopica, teste urologice normale
Hematom Subcapsular, autolimitat in lipsa laceratiei parenchimatoase
II Hematom Perirenal, autolimitat
Laceratie Corticala, < 1 cm, ce nu se extinde la calice
III Laceratie Corticala, > 1 cm, ce nu se extinde la calice
IV Laceratie Parenchimatoasa extinsa la cortex, piramide si sistemul colector
Vascular Afectare a arterei sau venei renale cu hemoragie autolimitata
V Laceratie Parenchimatoasa extinsa la cortex, piramide si sistemul colector
Vascular Avulsia pediculului renal cu devascularizarea consecutiva a rinichiului

Categoriile I, II si III au indicatie de tratament conservator. Categoria V se preteaza la nefrectomie.

Categoria IV poate beneficia de ambele alternative terapeutice, in functie de caz.
2. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE VASELOR RENALE
In rupturile arterei renale – ecografic - apare o colectie intinsa hematica retroperitoneala;
rinichiul are dimensiuni normale, dar fara semnal Doppler.
Angiografic – apare extravazarea de s.c.; imaginea de fals anevrism al arterei renale; lipsa de vizualizare a
vascularizatiei intrarenale (corespondentul urografic – rinichiul mut).
In rupturile vasculare segmentare apar hematoame de diferite marimi.
Complicatiile tardive – pseudoanevrisme; fistule arterio-venoase; tromboze; infarct renal.

3. TRAUMATISMELE VEZICII URINARE

Pot fi deschise sau inchise. Riscul de ruptura vezicala este proportional cu gradul de repletie al vezicii
urinare.
Leziunile traumatice ale VU sunt reprezentate de:
 Contuzia peretelui vezical reprezinta o rupere incompleta a mucoasei vezicale dand nastere unui
hematom intramural localizat
 Ruptura vezicala intraperitoneala apare in 20-35% din traumele majore ale VU. Cel mai frecvent se
produce la nivelul peretelui superior
 Ruptura vezicala extraperitoneala este mai frecventa (60-75%), fiind asociata cu leziuni penetrante
sau fracturi pelvine, mai ales ramul si simfiza pubiene
Ultrasonografia – releva solutia de continuitate la nivelul peretelui vezical; hematomul sau
urinomul perivezical apar ca o zona transsonica situata intraperitoneal, in fundurile de sac declive, sau pelvi-
subperitoneal, ca mase lichidiene bine delimitate, care comprima vezica.
Cistografia – pune in evidenta extravazarea de s.c. in spatiul perivezical, intra- sau pelvi-subperitoneal;
uneori se evidentiaza fracturile osoase pelvine.
Computer-tomografia – evidentiaza: sediul efractiei; prezenta urinomului; precizeaza localizarea intra- sau
subperitoneala a colectiei lichidiene; depisteaza alte leziuni traumatice conexe (de parti moi sau osoase); arata
prezenta de cheaguri intravezicale.
Radiografia renala simpla si urografia pot fi utile in stabilirea bilantului lezional complet si in aprecierea
functiei renale dupa traumatisme.

BIBLIOGRAFIE

264
1. G. NUBERT, H. BIGNION - Radiodiagnosticul rinichiului şi ureterului, Editura Facla 1982.
2. D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003

265