SUBIECTUL 53

DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL TRAUMATISMELOR

OSTEO-ARTICULARE
Prof. Dr. M. Buruian – UMF Tg. Mures
1. FRACTURI OSOASE
Fracturile (frango = a rupe) reprezintă întreruperea continuităţii unui os, determinată de acţiunea unor
agenţi traumatici a căror intensitate a depăşit rezistenţa segmentului scheletic.
Examenul radiologic are o importanţă deosebită în stabilirea diagnosticului, prognosticului şi în
urmărirea evoluţiei fracturii în timpul tratamentului, până la vindecare.
Examenul radiografic se va efectua în cel puţin două incidenţe perpendiculare una pe cealaltă, uneori
fiind necesare şi incidenţe suplimentare. Trebuie avute permanent în vedere condiţiile geometrice de
vizualizare radiologică a unei fracturi.
Examenul radiologic furnizează informaţii valoroase în traumatismele osoase:
 confirmă supoziţia clinică de fractură, evidenţiind soluţia de constinuitate osoasă;
 furnizează informaţii privind structura osului fracturat, permiţând stabilirea tipului de fractură, în os sănătos
sau patologic;
 arată dacă reducerea şi coaptatia fragmentelor fracturate s-a efectuat în poziţie corectă sau vicioasă;
 permite urmărirea evoluţiei fracturii, respectiv studiul formării calusului.
 precizează unele elemente diagnostice foarte importante pentru tratamentul ulterior:
1. sediul fracturii,
2. tipul de fractura
3. aspectul traiectului fracturii, care permite aprecierea mecanismului de acţiune al agentului traumatic,
aducând informaţii importante din punct de vedere medico-legal;
4. deplasarea fragmentelor de fractura;
5. existenta unor leziuni asociate

1 Sediul fracturii
 Cele mai frecvente sunt fracturile oaselor lungi
 Sediul fracturii poate să fie diafizar, diafizo-epifizar; o fractură epifizară care afectează
sinoviala devine o fractură articulară; în cazul în care linia de fractură nu pătrunde în articulaţie
este o fractură juxtaarticulară
2 Tipul de fractura
Incomplete – sunt reprezentate de cazurile în care fragmentul fracturat nu este complet separat de restul
segmentului osos.
Complete – sunt constituite de soluţii de continuitate în care fragmentele osoase sunt complet separate.
Pot să fie unice sau multiple. Fracturile complete comportă analiza : traiectului fracturii, aspectul fragmentelor
osoase fracturate şi deplasarea fragmentelor.
3 Traiectul de fractura:
 numărul traiectelor de fractură: deosebim următoarele aspecte:
o fracturi unice - există un singur traiect de fractură;
o fracturi cominutive - traiectul de fractură prezintă o serie de ramificaţii, izolând fragmente
osoase mici, denumit eschile;
o fracturi multiple - există mai multe traiecte situate la distanţă unul de altul pe acelaşi os sau pe
oase diferite;
o fracturi simultane: se constată concomitent fracturi pe două oase simetrice;
 direcţia liniei de fractură se apreciează în raport cu axul longitudinal al oaselor; liniile de fractură pot
avea direcţie: transversală, oblică, spiroidală, longitudinală:
o fracturile transversale produse prin mecanism direct sau prin flexiune, prezintă traiect
perpendicular pe axul longitudinal al osului; linia de fractură poate fi dinţată sau regulată;
o fracturile oblice se produc prin flexiune, realizând uneori imaginea de “cioc de clarinet”;
o fracturile spiroidale sunt produse prin torsiune, reprezentând o variantă de fractură oblică;
o fracturile longitudinale sunt extrem de rare.

295
 Fig 9.12. Direcţia traectului de fractură : 1 – transversal, 2 – oblic, 3,4 – spiroid, 5 – longitudinal

4 Deplasarea fragmentelor de fractura

 Poate lipsi
 Deplasarea se poate face fata de cele trei planuri – sagital, frontal sau transversal
o Angularea
o Translatia (deplasarea laterala)
o Incalecarea
o Rotatia
o Telescoparea (intrepatrunderea)
Fig 9.11. Fracturi prin
mecanism direct –
aspecte ale
fragmentelor de fractură
: 1 – deplasare laterală,
2 – angulare cu poziţie
în unghi, 3 – fragmente
încălecate, 4 –
fragmente distanţate.

5 Existenta unor leziuni asociate

 Leziuni cutanate in fracturile deschise
 Entorse, luxatii, leziuni vasculare sau nervoase
 Luxatiile pot fi diagnosticate cu radiografia standard
 Restul leziunilor asociate necesita alte tehnici de examinare

Clasificarea fracturilor se face în raport cu mecanismul de producere, etiologia şi anatomia patologică.

Fracturile se pot produce în os sănătos sau în os patologic.

FRACTURILE OASELOR SĂNĂTOASE

Pot să fie: fracturi închise (fragmentele fracturate nu comunică cu exteriorul) sau fracturi deschise
(datorită leziunilor părţilor moi comunică cu exteriorul).
Fig 9.8. Tipuri
de fracturi : 1,2, - fisuri,
3 – fractură în Y, 4 –
fractură în T, 5 –
fractură “în lemn
verde”.

Fracturile produse în oase sănătoase sunt grupate în funcţie de intensitatea şi durata traumatismului în:

296
 fracturi de forţă care sunt produse de un traumatism unic violent;
 fracturi de oboseală sau de durată, sunt fracturi care produc datorită unor solicitări mecanice, de intensitate
redusă dar de durată, care acţionează mereu asupra aceleiaşi regiuni.
Fracturile de oboseală mai sunt denumite şi fracturi spontane de primul tip: ele trebuie diferenţiate de
fracturile spontane de tipul al doilea care sunt reprezentate de fracturile în os patologic.
Fig 9.9. Fractură de marş metatarsianul II şi cu
calus postfractură de oboseală, pe metatarsianul III

Fracturile în os patologic
Se produc cu uşurinţă sub acţiunea unor agenţi traumatici de mică intensitate, datorită fragilităţii
oaselor; astfel de fracturi se produc în rahitism, osteomalacie, în fragilitate osoasă congenitală, în boala oaselor
de marmură, în tumori.
Fig 9.10. Fractură spontană a femurului în os
patologic (osteosarcom osteogenic).

Fractura se poate produce la locul de aplicare al agenţilor traumatici (fracturi directe) sau la distanţă
(fracturi indirecte).
- Fracturile directe se produce la locul de aplicare al agentului traumatic, fiind mai ales afectate oasele
superficiale (clavicula, cubitus, tibia).

- Fracturi indirecte sunt cele mai frecvente şi se produce la distanţă de locul de aplicare al agentului
traumatic. Astfel, în caz de cădere, prin sprijinire pe mână, fractura se poate produce la nivelul radiusului sau la
nivelul extremităţii distale a humerusului. Fracturile indirecte depind de o serie de factori: violenţa
traumatismului, direcţie, punctul de aplicare, precum şi rezistenţa osului. Fracturile indirecte se produc în
regiunea cea mai fragilă a osului, care reprezintă locul de elecţie. Deseori se asociează cele două feluri de
fracturi. Astfel un agent traumatic aplicat pe un os al bolţii craniene determină o fractură la acest nivel
(mecanism direct), dar traiectul de fractură poate iradia la oasele bazei craniului
(mecanism indirect).
Mecanismele de producere ale fracturilor indirecte pot să fie prin:
 flexiune: agentul patogen produce fie apropierea, fie îndepărtarea celor 2 extremităţi, realizând exagerarea
sau dimi-nuarea curburii osului; osul încurbat se fracturează, având un traiect oblic;
 compresiune verticală : determină rareori fracturi, de obicei localizate la joncţiunea epifizei cu diafiza,
uneori cu penetrarea diafizei în epifiza spongioasă;
 tracţiune : determină smulgerea unui fragment osos la nivelul de inserţie a unor tendoane.

297
2. ASPECTUL RADIOLOGIC
În descriere se vor preciza :
Fragmentele osoase fracturate
Sunt variate numeric ; de obicei sunt două, dar uneori sunt numeroase şi au dimensiuni diverse. Forma
suprafeţei fracturii are importanţă practică. Uneori fragmentele sunt rugoase, neregulate, cu margine dinţata;
acestea creează dificultăţi în manevrele de reducere, dar odată repuse la locul lor se menţin perfect. Alteori
fragmentele au suprafaţa de fractură netedă, regulată fără asperităţi.

DEPLASĂRILE (DISLOCĂRILE) FRAGMENTELOR FRACTURATE

Se pot produce longitudinal (în axul osului), lateral (transversal) sau prin rotaţie. Deplasările depind de
forţa şi direcţia traumatismelor, precum şi de acţiunea muşchilor care acţionează asupra fragmentelor.
Deplasarea se poate instala imediat şi să fie fixă, în cazul în care fragmentele sunt încă în contact prin o parte
a suprafeţei lor, producându-se astfel o angrenare.
Fig 9.13. Fractură Dupuytren a extremităţii
inferioare a tibiei şi peroneului, cu deplasare
externă a astragalului.

Alteori deplasarea se accentuează progresiv, sub acţiunea musculaturii şi manevrelor intempestive.

Această deplasare secundară reprezintă un obstacol în manvrele de reducere. De aceea este indicat ca
tratamentul fracturilor să se efectueze imediat după accident. Deplasările prezintă schematic mai multe varietăţi
în funcţie de cele trei direcţii ale spaţiului, dar în realitate deplasările sunt de obicei mixte.

1. Deplasările longitudinale
(în sensul axului osului) se pot produce în două feluri: cu scurtare şi cu îndepărtare sau diastază.
Scurtarea se produce prin încălecare sau penetraţie: încălecarea reprezintă alunecarea unui fragment
osos fracturat pe lângă celălalt, se constată frecvent în fracturile cu traiect oblic; penetraţia reprezintă
întrepătrunderea fragmentelor fracturate; se constată mai ales în fracturile juxtaarticulare ale oaselor lungi:
diafiza care este mai subţire şi mai densă, pătrunde în epifiză care este mai largă şi mai spongioasă; scurtarea în
acest caz este redusă. Penetraţia diferă de angrenarea fragmentelor fracturate, care reprezintă numai acroşarea
fragmentelor osoase datorită neregularităţilor liniei de fractură, fără penetraţie şi fără scurtare.
Îndepărtarea fragmentelor se constată la nivelul segmentelor osoase pe care se inseră muşchii
puternici: rotulă, olecran.

298
 2. Deplasarea laterală a fragmentelor fracturate

Măsurarea deplasării fragmentelor de fractură : 1 – deplasare laterală, trasând axele longitudinale ale
fragmentelor, 2 ,3 – încălecarea fragmentelor cu angulaţie, trasând axele longitudinale ale fragmentelor, 4 –
măsurarea separării fragmentelor, cu deplasare laterală
poate să fie parţială sau totală, fiind constatată în fracturile transversale. Se realizează angulare sau
imaginea „în
baionetă” a osului fracturat..
Rotaţia în jurul axului longitudinal determină decalarea fragmentelor.
Rotaţia în jurul axului transversal determină aspectul de angulare a osului; vârful unghiului poate să fie
orientat variat: anterior, posterior, medial, lateral.

FRACTURILE INCOMPLETE
sunt apanajul vârstei tinere, oasele copiilor având o mare elasticitate. Se pot constata mai multe
aspecte:
1. Fractura în „lemn verde” - se produce prin încurbarea diafizei unui os lung care se poate fractura
unilateral, la nivelul compactei care devine convexă.
Fig 9.15. Fracturi “în lemn verde” : A – fractură
Poutteau-Colle ; B,C - proeminenţă în burelet, a
compactei osoase.

2. Fractura subperiostală are sediul diafizar, însă sunt afectate ambele compacte. Oasele fracturate sunt
menţinute în poziţie anatomică datorită integrităţii periostului. Fractura se produce mai ales la joncţiunea
diafizei cu metafiza. Uneori diafiza pătrunde în metafiză, determinând o uşoară neregularitate a conturului la
acest nivel.
3. Înfundarea este o fractură caracteristică oaselor bolţii craniene, interesând numai tabla externă. La oasele
lungi fractura cu înfundare se traduce prin linie mai opacă, datorită sumaţiei trabecu-lare.

299
 Fig 9.16. Fractură cu înfundare (examinare computer
tomografică ).

4. Turtirea este o fractură care se produce la nivelul spongioasei epifizelor şi oaselor scurte, compacta
rămânând neafectată. În acest tip de fractură se încadrează sindromul Kummel-Verneuil; în cazul de turtiri
(tasări) se constată o deformare şi o ondulare a trabeculelor osoase, fără a se decela un traiect de fractură .
5. Fisurile reprezintă linii de fractură incomplete, fără deplasări de fragmente osoase.
Diagnosticul diferenţial al fracturilor se va face cu alte leziuni traumatice: entorse, luxaţii, contuzii.
Examenul radiologic furnizează informaţiile necesare pentru stabilirea diagnosticului.
Radiologic trebuie avute în vedere imaginile care pot simula existenţa unor fracturi:
 canalele vasculare osoase, cartilajele de creştere şi unele creste osoase;
 anomalii congenitale osoase;
 imagini de sumaţie la nivelul oaselor (musculatura, grăsime) care determină imaginea de lizereu care
întretaie structura osului.
 nucleii de osificare nesudaţi, persistenţi ai unor oase.

3. Evoluţia fracturilor
Poate să fie normală sau anormală.

EVOLUŢIA NORMALĂ
a unei fracturi închise se caracterizează prin apariţia calusului, care, trecând printr-o serie de stadii
intermediare, va realiza sudarea fragmentelor fracturate.
Radiologic, primele imagini ale calusului apar după 20 zile sub forma de opacităţi neomogene,
insulare, la nivelul focarelor de fractură; concomitent se constată demineralizarea fragmentelor fracturate.
 calusul provizoriu se constată în primele 6 luni de la fractură şi se manifestă ca o opacitate ovalară
neomogenă, situată în jurul fragmentelor fracturate; calusul are dimensiuni mari, aspect neomogen, contur
neregulat .
 calusul definitiv se realizează după 6 luni; prezintă dimensiuni reduse, opacitate intensă, contururi regulate,
nete.

Evolutia fracturilor din Manualul Catedrei:

Sub tratament ortopedic conservator sau chirurgical, fractura poate evolua spre vindecare sau se poate
complica.
Vindecarea fracturilor se face prin aparitia calusului, constituirea lui facandu-se in trei etape:
 Faza initiala inflamatorie.
o Fractura este un proces patologic care declanseaza la locul de aparitie un mecanism inflamator
si o hemoragie. Edemul si hiperemia consecutive determina aparitia unei demineralizari.
o In acelasi timp, la locul fracturii se constituie, ca si consecinta a hemoragiei, un hematom, care
trece si el prin fazele lui de evolutie. Consecinta este aparitia unui cheag fibros.
o Aceasta perioada dureaza aproximativ 1-2 saptamani.
o Radiologic, in aceasta perioada, fragmentele fracturare apar demineralizate la extremitati, iar
traiectul de fractura poate apare largit.
 Faza de proliferare celulara.
o Cheagul fibrinos va fi invadat de fibroblasti din tesutul conjunctiv propriu osului si structurilor
vecine, dar si de osteoblasti, aparuti prin reconversia osteocitara. Apare astfel o noua matrice
osoasa, constituita de-a lungul traiectului de fractura si in jurul extremitatilor fragmentelor de

300
 fractura.
o Datorita edemului si hematomului fracturar, la nivelul focarului de fractura apare staza
limfatica, care retine sarurile minerale deplasate de hiperemie si edem. Acestea se vor fixa pe
aceasta noua matrice osoasa. Aceasta faza apare din cea de-a treia saptamana si are drept
consecinta aparitia unui tesut osos brut (tesut osos embrionar).
o Radiologic se constata stergerea conturului net al traiectului de fractura, asociind cresterea
intensitatii partilor moi adiacente. Fixarea sarurilor minerale la nivelul calusului format in
procesul de vindecare al fracturii permite vizualizarea acestuia la aproximativ 4 saptamani.
 Faza de remodelaj
o In functie de evolutia fracturii, dupa 6-12 saptamani imobilizarea este suprimata si pacientul
incepe o serie de miscari sub controlul medicului. In aceasta perioada, asupra calusului incep
sa actioneze forte mecanice care determina aparitia procesului de remaniere fiziologica a
osului nou format.
o In acest fel, la maxim 2 ani de la producerea fracturii, calusul are aspectul structural de os
definitiv.
o Radiologic se evidentiaza refacerea continuitatii conturului osos, cu disparitia copleta a
traiectului de fractura
Vindecarea fracturii se poate face defectuos, putand aparea complicatii ca
 Intarzierea aparitiei calusului,
 Pseudartroza,
 Calusul vicios,
 Osteoporoza de imobilizare,
 Necroze aseptice,
 Osteomielite,
 Osificari heterotope.

CALUSURILE ANORMALE
îmbracă mai multe aspecte, consolidarea fragmentelor făcându-se în poziţii vicioase:
 calus cu sudarea oaselor în formă de baionetă, aspect consemnat în fracturi cu deplasare laterală sau
încălecare;
 calusuri cu sudarea oaselor în formă de unghi, axul osului apărând frânt şi determinând tulburări de statică;
 calusuri anormale cu sudarea fragmentelor în poziţie de rotaţie ;
 calusuri cu scurtarea osului.

2. Calusuri cu evoluţie anormală a consolidării:

 calusuri exuberante - îşi menţin dimensiuni mari după remanierea definitivă şi pot produce compresii ale
trun-chiurilor nervoase (dureri, paralizii) şi vaselor (edem); uneori determină impotenţă funcţională;
 întârzierea consolidării calusului, din cauza unor factori locali sau generali (diverse boli, carenţe) - este o
stare tran-zitorie, prin tratament se ajunge la consolidare;
 pseudoartroza, care este o stare definitivă necesitând tratament chirurgical; se poate manifesta sub două
forme anatomo-patologice principale:
- forma fibroasă - în care nu există pierdere de substanţă; fragmentele osoase deşi apropiate, sunt
independente unul faţă de celălalt; extremităţile osoase sunt condensate, prezentând osteofite;
canalele medulare sunt obstruate prin ţesut de osteoscleroză, iar între fragmentele osoase există
ţesut fibros, dens şi dur;
- pseudoartroza liberă flotantă, cu pierderea de substanţă osoasă, existând un interval variat între cele
două fragmente, care sunt efilate şi demineralizate.
Radiografic, în pseudoartroză se constată :
 spaţiul liber între cele 2 fragmente fracturate şi absenţa calusului;
 extremităţile oaselor sunt îngroşate şi lăţite sau ascuţite în formă conică;
 osteoporoza fragmentelor osoase;
 canalul medular obliterat prin osteoscleroză;
 fragmentele osoase sunt mobile; uneori se constată pseudo-artroza cu pierderi considerabile de substanţă
osoasă.
3. Osteoporoza dureroasă post-traumatică se traduce clinic prin dureri care survin după vindecarea unei

301
fracturi osoase.
4. Calcificări anormale şi miozita osificantă posttraumatică.
Se datorează transmutaţiei calcice, iar aspectele decelate sunt variabile :
 calcificări neregulate în jurul unei articulaţii;
 osificări la nivelul unui muşchi - de exemplu osteomul în brahialul anterior ;
 osificări post-traumatice în vecinătatea condilului intern al femurului (boala Pellegrini-Stieda) care se
caracterizează prin calcificare ce dublează conturul osului, separat printr-o mică zonă transparentă.

3. LUXAŢIILE
Luxaţiile sunt leziuni traumatice traduse prin îndepărtarea durabilă a extremităţilor osoase ale unei
articulaţii, cu modificarea permanentă a raporturilor articulare.
Radiologic se evidenţiează noua poziţie a oaselor luxate, direcţia de deplasare a segmentelor osoase
respective.
Luxaţiile pot fi dobândite (patologice sau traumatice) şi congenitale.
Luxaţiile patologice se produc în cazurile în care extremităţile osoase articulare sunt distruse prin
diverse procese (artrite acute nespecifice, artrita tuberculoasă, artrite cronice, poliartrita cronică evolutivă) ; în
luxaţiile patologice coxofemurale se evidenţiează deformări ale capului femural.
Luxaţiile traumatice se produc într-o articulaţie normală, în urma acţiunii unor factori mecanici; se produc mai
ales la nivelul membrelor: scapulo-humerală, cot, coxo-femurală.
A - DE COT CU PALETĂ HUMERALĂ
SITUATĂ ANTERIOR DE OLECRAN, B –
DE CAP HUMERAL CU FRACTURA
CONCOMITENTĂ DE TUBERCUL.

Radiologic se evidenţiează gradul de îndepărtare a oaselor, direcţia deplasării elementelor osoase,

precum şi, eventual, mici fragmente osoase fracturate. Uneori, leziunile traumatice sunt mai complexe,
coexistând fracturi şi luxaţii.
Diagnosticul este pus pe un examen radiologic si completat cu examenul CT.

1.1.1. LUXAŢIA CONGENITALĂ A ŞOLDULUI

Luxaţia congenitală a şoldului reflectă un proces anormal de dezvoltare al articulaţiei coxo-femurale
sau al hemibazinului în viaţa intrauterină: este mai frecventă la fete, fiind mai des unilaterală (afecteaza mai
frecvent articulatia stanga). Apare la 0,1% dintre nou-nascuti.
Radiologic se constată următoarele modificări:
 nucleul capului femural se proiectează în cadranul infero-extern Ombredanne, în caz de luxaţie coxo-
femurală la copiii care nu au început să meargă şi în cadranul supero-extern la copiii care merg; cadranele
Ombredanne sunt realizate de orizontala care trece prin cartilajul în „Y” (zona de unire a celor trei
componente ale hemibazinului respectiv) şi de verticala care este tangentă la conturul extern al sprâncenei
cotiloide; normal, nucleul de osificare a capului femural se proiectează în cadranul infero-intern
Ombredanne ;
 planul cavităţii cotiloide, care este turtit, are o oblicitate în sus şi în afară, descriind un unghi mai mare de
30 de grade la vârsta de un an; normal, linia tangentă la planul acetabular realizează cu orizontala care trece
prin cartilajul în „Y” (reperele Hilgenreiner), un unghi de 34 de grade la naştere şi de 24 de grade la un an ;
 nucleii osoşi ischiopubieni sunt mai îndepărtaţi de partea luxată, realizând aspect în “cleste de rac”;
 întreruperea liniei cervico-obturatoare ; normal, conturul inferior al colului femural se continuă cu conturul
superior al găurii obturatoare (linia cervico-obturatoare) sau arcul Shenton-Menard ;
 nucleul de osificare al capului femural de partea luxată apare mai târziu şi are dimensiuni mai mici;
 sincondroza ischio-pubiană se închide mai târziu de partea luxaţiei; normal, sincondroza ischiopubiană este
osificată la 6 ani;

302
 femurul de partea luxată este hipoplazic, cu o grosime şi o opacitate mai redusă;
 colul femural este mai îndepărtat de acetabul, de partea luxată, distanţa d este mai mare de 16 mm;
 femurul de partea luxată este mai aproape de linia Hilghenreiner (distanţa h mai mică de 6 mm).

Fig 9.26. Luxaţia congenitală de şold – evaluare radiologică : nucleul capului femural proiectat în
cadranul infero-intern (aspect normal) ; unghiul acetabular, format de linia orizontală Hilgenreiner şi tangenta
la planul acetabular măsoară 34o la naştere şi 24o la vârsta de 1 an ; nuclei osoşi, ischipubieni dehiscenţi, cu
aspect “în cleste de rac” ; arcul cervico obturator Shenton-Menard întrerupt de partea luxată ; distanţa h (normal
de 6 mm) lipseşte din partea luxată ; distanţa d este mai mare 16 mm de partea luxată, datorită lateralizării
femurului, al cărui ax central nu mai trece prin sprânceana cavităţii cotiroide.

În cazuri de luxaţie congenitală netratată leziunile progresează, capul femural se deplasează cranial şi
ajunge în fosa iliacă externă unde se poate produce o neoarticulaţie. Capul femural se turteşte, luând aspect de
tampon, sprânceana cotiloidă dispare, cotilul continuându-se fără nici o delimitare cu fosa iliacă.

Legenda:
H interlinia cartilajului in Y (Hilgenreiner)
α unghi acetabular
k unghi cervico-diafizar
IH inaltimea aripii iliace
IB largimea aripii iliace
R largimea gaurii obturatorii drepte
L largimea gaurii obturatorii stangi
d, h masuri comparative ale centrajului capului
femural
R/L index de rotatie

Din RADIOLOGIE IMAGISTICA MEDICALA de Stelian Petcu:

Anatomopatologic se vorbeste despre soldul

 luxabil
o cavitatea cotiloida este putin adanca
o acoperisul are oblicitate mare
o spranceana cotiloida este hipoplazica
o colul femural este situat in valg sau in anteroversie exagerata
o capsula articulara este laxa
 subluxat
o capul femural se indeparteaza de fundul cotilului, ajungand la nivelul sprancenei cotiloide,
care, fiind hipoplazica, permite deplasarea superoexterna
 luxat (luxatie propriuzisa)

303
 o capul femural paraseste cavitatea cotiloida, luxandu-se in fosa iliaca externa. Luxatia poate fi
sprijinita, cand se formeaza un neocotil, sau nesprijinita.
o Cotilul nelocuit se umple cu tesut grasos.
o Limbusul cotiloidian (adica marginea periferica cartilaginoasa a cotilului) este hipertrofiat,
impiedicand reducerea.

Diagnosticul imagistic la copilul mic care nu merge

Diagnosticul imagistic evidentiaza modificarile anatomopatologice. In stadiul de sold luxabil, examinarea de

prima intentie este ecografia, iar daca exista indicatii majore, se poate folosi si examenul radiologic. In stadiul
de sold subluxat, examinarea de prima intentie este radiografia standard, iar pentru aprecierea gradului de
antetorsiune, sau a portiunilor cartilaginoase ale cotilului, se utilizeaza IRM si/sau CT. In stadiul de sold luxat
se efectueaza radiografie standard, iar pentru aprecierea cavitatii restante se apeleaza la IRM si/sau CT.

Indicatii majore ale examenului radiografic sunt:

 Instabilitatea soldului
 Scurtarea mb inferior
 Limitarea abductiei
 Existenta bolii in antecedentele familiale

In afara acestora, examenul radiologic mai este indicat:

 Cand examenul clinic suspicioneaza luxatie la un copil nascut prin operatie cezariana
 La prima nastere
 In prezentatie pelvina
 Cand prezinta alte malformatii

Pentru dg luxatiei congenitale de sold pe o radiografie AP efectuata cu mb in pozitie neutra (indiferenta), se

traseaza urmatoarele repere:
 Linia Hilgenreiner – este orizontala ce trece prin cartilajele in Y
 Linia Perkin – verticala ce trece prin marginea laterala a acetabulului
 Linia Shenton (arcul cervico-obturator) – ce trece prin marginea superioara a gaurii obturatorii si se
continua pe marginea inferioara a colului femural
 Unghiul acetabular – este format de orizontala ce trece prin cartilajele in Y (linia Hilgenreiner) si o
linie oblica ce uneste portiunea externa a cartilajului in Y cu marginea externa a sprancenei cotiloide.
Valoarea normala este 25-35 grade.
 Unghiul de acoperire a capului femural – format de o verticala ridicata in centrul capului femural si o
linie ce uneste acest punct cu marginea externa a sprancenei cotiloide. In mod normal are 20-35 grade.

Semne radiologice inainte de aparitia nucleului capului femural care arata ca soldul este luxabil:
 Marginea superioara a metafizei femurului trebuie sa fie la o distanta mai mare de 5 mm fata de linia
Hilgenreiner
 Marginea externa a metafizei trebuie sa fie situata medial fata de linia ce trece prin marginea externa a
sprancenei cotiloide
 Arcul cervico-obturator este intrerupt datorita ascensionarii femurului
 Unghiul acetabular mai mare de 30 de grade indica o verticalizare a plafonului cotiloidian, ceea ce
sugereaza displazie
 Unghiul acoperisului evidentiaza gradul acoperirii capului femural de catre cotil. Un unghi cu valoarea
sub 25 de grade pledeaza pentru displazie.

Semnele radiologice dupa aparitia nucleului capului femural care arata existenta subluxatiei sau luxatiei:
 Nucleul capului femural este situat excentric in cavitatea cotiloida
 Deplasarea cea mai frecventa este supero-externa
 Intarzierea osificarii nucleului care este mai mic si decalcifiat
 Arcul cervico-obturator (linia Shenton) este intrerupt
 O radiografie cu mb in abductie („pozitie de broasca”) este indicata doar atunci cand trebuie masurat

304
 unghiul de anteroversie inaintea osteotomiei de rotatie. La copil, acest unghi este de 35 de grade si
scade pana la 15 grade la adult

Atunci cand pe radiografia din AP deplasarea laterala a femurului este importanta, este necesara o examinare
CT sau IRM, pentru a vizualiza eventuala inversare a orientarii labrumului acetabular (limbusul) care patrunde
in cavitate, sau prezenta altor tesuturi moi situate in fundul cavitatii cotiloide care impiedica reducerea.
CT evidentiaza foarte bine pozitia capului femural in raport cu acetabulul, continutul cavitatii cotiloide si
amprenta data de tendonul muschiului iliopsoas asupra capsulei articulare. CT evidentiaza cel mai bine unghiul
de anteroversie.
Iradierea destul de mare data de CT poate fi redusa prin scaderea miliamperajului, care poate fi 40-50 mAs.

Diagnosticul ecografic

Stabilitatea soldului si dezvoltarea acetabulului sunt bine apreciate ecografic inainte de aparitia radiografica a
nucleului capului femural.
Ecografia permite:
 Evaluarea morfologica a capului femural si a gardului de dezvoltare acetabulara
 Evaluarea dinamica a gradului de instabilitate a soldului.
Prin metoda Graf, in sectiune coronala, se poate aprecia:
 Adancimea cotilului
 Gradul deplasarii capului femural
 Orizontalizarea labrumului prin determinarea unghiurilor alfa si beta.
Unghiul alfa este masurat intre linia de baza ce trece prin marginea laterala a osului iliac si linia ce uneste
cartilajul in Y, cu marginea laterala a acetabulului.
Unghiul beta se masoara intre linia de baza si linia care trece prin unghiul acetabulului si labrum

Clasificarea Graf

Aceasta clasificare initiala (1985) a lui R Graf a fost imbunatatita de diversi autori. Modificarea cea mai
importanta adusa se refera la examinarea dinamica.
In stadiul IIc s-a adaugat aprecierea stabilitatii articulatiei capului femural, care este concentric dar instabil in
timpul manevrei Barlow. Ecografic se poate evidentia in dinamica indepartarea capului femural de cavitatea
cotiloidiana. Distanta cap femural – cavitate cotiloida este normal 3 mm.
De asemenea, se poate urmari in dinamica reducerea luxatiei prin manevra Barlow in cazul de cap femural
excentric.
Examenul ecografic mai evidentiaza gradul acoperirii capului femural de catre cotil. Semnul ecuatorului este
prezent cand capul femural este situat medial fata de linia de baza cu aproximativ 50% din suprafata sa. Atunci
cand doar 33% este situat medial exista suspiciunea de subluxatie, iar cand mai putin de 33% din capul femural
este acoperit de cotil, se poate afirma dg de subluxatie.
Ecografia poate masura dimensiunea capului femural, intarzierea in osificare a acetabulului si, de asemenea,
poate aprecia cavitatea cotiloida si inversarea orientarii labrului in cazul de luxatie in care capul femural
paraseste complet cavitatea cotiloida. In plus, in sectiune transversala, ecografia evidentiaza descentrarea
capului femural fata de cartilajul in Y dintre ischion si pube.
Prognostic: un unghi mai mic de 50 de grade la nastere sau de 50-59 de grade dupa 3 luni indica un risc
semnificativ pentru aparitia luxatiei daca nu se face tratament. Copilul trebuie examinat ecografic lunar.
Diagnosticul imagistic la copilul care merge.
Odata cu inceperea mersului, semnele de subluxatie sunt evidente. In cazul luxatiei, capul femural paraseste
cavitatea cotiloida si ajunge in groapa iliaca externa, unde se poate localiza fie anterior sub spina iliaca antero-
inferioara, fie posterior, cand muschii pelvitrohanterieni rotesc femurul inauntru.
Uneori, femurul ramane intr-o pozitie intermediara deasupra cotilului. Bazinul se sprijina pe femur doar partial,
membrul inferior fiind scurtat.
In luxatia anterioara, bazinul basculeaza posterior si constatam aplatizarea lordozei lombare, iar in cea
posterioara avem hiperlordoza. Bazinul este asimetric basculat lateral, ceea ce duce la aparitia unei scolioze cu
convexitatea de partea sanatoasa.
Cavitatea cotiloida este putin adanca; oblicitatea plafonului cotiloidian este mare; spranceana cotiloidiana este
hipoplazica.
Frecvent se constata coxa valga, colul femural este in antetorsiune. Capul femural apare cu intarziere, iar cand

305
isi termina cresterea este turtit, deformat. Se constata hipotrofia intregului membru inferior.
alfa beta
I. Normal >60 <55
II.a. Fiziologica, imaturitate 51 la nastere -
60 la 3 luni
II.b. sold displazic (luxabil) 50-60 la 3 luni 55-75
II.c. sold de tranzitie de la 43-51 >70
displazie severa la subluxatie
III.a. subluxatie <43 -
III.b. cresterea ecourilor in partea <43 >77
cartilaginoasa a acetabulului
IV. luxatie cu labrum interpus intre <43 >77
capul femural si acetabul
IRM si CT sunt foarte utile in aprecierea:
 Continutului cavitatii cotiloide, care de obicei se umple cu tesut grasos
 A limbusului cotiloidian care este hipertrofiat, iar uneori patrunde in cavitate;
 A ligamentului rotund care poate fi hipertrofiat sau rupt;
 A capsulei articulare care este intinsa cu multiple aderente, a hipotrofiei musculare.

Luxatia congenitala la adolescent si la adult

Luxatia congenitala anterioara sprijinita de neocotil este forma cea mai frecvent intalnita, urmata de luxatia
posterioara simetrica. Luxatia posterioara asimetrica este forma cea mai evidenta clinic datorita scurtarii
membrului inferior si hiperlordozei lombare. Luxatia este o boala invalidanta, care duce la aparitia precoce a
artrozei.

1. Ecografia unui sold dislocat. (B) unghiuri Graf normale. (C) radiografie AP a pelvisului cu displazie de
sold de partea stanga. (D) masuratori in displazia de sold. (E) radiografie AP pelvina demonstrand
displazie de sold bilaterala. De notat formarea de pseudoacetabul.

4. ENTORSELE
Entorsele sunt leziuni traumatice produse prin mişcări forţate sau în mişcări de răsucire, caracterizate
clinic prin dureri vii; în asemenea cazuri se produc rupturi sau întinderi ale ligamentelor paraarticulare, ale
vaselor sau fibrelor nervoase; uneori se asociează cu smulgeri de mici fragmente osoase din zona de inserţie a
ligamentului respectiv.
Entorsele nu sunt vizibile pe imaginea radiografică. În cazurile în care concomitent cu ruperea unui
ligament este smuls şi un mic fragment osos din zona de inserţie a ligamentului respectiv, acesta devine vizibil
radiografic.
CT evidentiaza mult mai bine modificarile osoase.
IRM este metoda de electie in explorarea diagnostica a unei entorse. Ea evidentiaza si face un bilant
complet al leziunilor ligamentare, a tendoanelor, meniscurilor si capsulei articulare.

Anexa luxatia congenitala de sold

306
307
 Din capitolul Trauma si fracturi, sursa DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN CONVENTIONAL
RADIOLOGY

Ocazional, un traiect de fractura clar nu poate fi demonstrat in cazurile de fracturi fara deplasare,
imediat dupa injurie, chiar atunci cand au fost facute radiografii in mai multe proiectii. Demonstrarea fie a unei
solutii de continuitate corticala, care trebuie diferentiata de o artera nutrienta, fie a intreruperii tiparului
spongios normal, pot fi singurele chei diagnostice. IRM sau scintigrafia osoasa pot fi necesare pentru dg corect.
In prezenta dovezilor clinice ale unei fracturi, o zona de crestere a densitatii osoase sau o angulare
anormala pot sugera radiografic o fractura acuta, desi aceste modificari pot fi intalnite in cursul vindecarii unor
fracturi mai vechi si in alte tipuri de afectare osoasa. Un anumit grad de tumefiere de parti moi poate fi observat
radiografic in toate cazurile de fractura acuta, dar nu poate diferetia o fractura de alte tipuri de injurie de parti
moi.
Vindecarea fracturii incepe cu un raspuns inflamator, ce rezulta in organizarea hematomului fracturar
prin invazia de catre tesut fibrovascular. In acest stadiu (cateva zile dupa injurie), resorbtia osoasa la nivelul
marginilor fracturii devine evidenta si permite dg fracturii fara deplasare. Reactia periostala si formarea
calusului endosteal devin vizibile de obicei la 2-3 saptamani dupa traumatism si este evidenta initial sub forma
unei fine reactii periostale si a calcificarilor punctiforme sau in pete de nuante diferite (mottled) in vecinatate,
crescand in intensitate in timp, pentru a capata in final textura osoasa. Procesul de vindecare a unei fracturi
necomplicate de la injurie la consolidare dureaza de la una la cateva luni. Vindecarea progreseaza mai rapid in
fracturile oblice sau spiroide, in fracturile izolate si la pacienti tineri; este mai lunga in oasele mari, la fracturile
cu traiect transversal, in prezenta de fracturi multiple si odata cu cresterea varstei pacientului.
O sudare intarziata este asociata
 Reducerii suboptimale
 Imobilizarii incomplete
 Prezentei infectiei
 Deficitelor de vitamine C si/sau D
 Afectarilor osoase preexistente (fracturi in os patologic)
Infectiile sunt frecvente mai ales in cazurile de fracturi deschise.
Sudarea anormala
 se refera la o fractura care s-a vindecat cu deplasarea si/sau angularea semnificativa a
fragmentelor.
 Lipsa de sudare este caracterizata de esecul vindecarii fracturii la 6-9 luni dupa traumatism.
Marginile fracturii sunt bine delimitate si adeseori sclerotice si este prezenta o arie neta de
transparenta intre fragmente.
 Lipsa de sudare poate rezulta datorita acelorasi factori asociati cu sudarea intarziata sau prin
interpozitia de tesuturi moi intre fragmente.
 Lipsa de sudare hipertrofica este frecvent cauzata de mobilizarea continua la nivelul fracturii.
In aceste cazuri, linia de fractura persista sau apare resorbtia osoasa prelungita la nivelul
marginilor fracturii. In cele din urma, extremitatile osoase devin sclerotice si exista un grad
variabil de formare de calus extern care nu le conecteaza („non-bridging”).
 Lipsa de sudare atrofica este considerata ca rezultat al necrozei osoase extensive. Aspectul
radiografic este de traiect de fractura persistent, fara evidentierea formarii de calus.
 Lipsa de sudare poate progresa in cele din urma la formarea de pseudartroza

308
 Pseudartroza:
 Este o complicatie mai frecventa in cazul vindecarii fracturilor din osteogenesis imperfecta, decat in
cazul osului normal.
 Apare frecvent in neurofibromatoza, unde este intalnita cel mai frecvent in 2/3 inferioare ale tibiei.
 Apare de asemenea in displazia fibroasa, care demonstreaza adeseori modificari radiografice osoase
similare neurofibromatozei. Cele doua boli pot fi totusi diferentiate prin manifestarile cutanate. Petele
cafe-au-lait din displazia fibroasa au un contur neregulat (aspect de „coast of Maine” = coasta maritima
a statului Maine –vezi imaginea alaturata), in timp ce in neurofibromatoza, sunt net conturate („coast of
California” – coasta maritima a statului California). Mai mult, prezenta fibroamelor cutanate este
caracteristica neurofibromatozei.

 Pseudartroza congenitala este o afectare rara, care poate sa fie sau nu legata de neurofibromatoza sau
displazia fibroasa (forma frusta?).

Fracturile humerusului proximal

 apar la unul sau mai multe dintre cele patru segmente majore
o Segmentul articular – fractura de col anatomic
o Fractura de col chirurgical
o Marea tuberozitate
o Mica tuberozitate
 Clasificarea in patru segmente Neer modificata se bazeaza pe numarul de segmente deplasate.

Fracturile cotului pot interesa humerusul distal si radiusul si ulna proximale.

 Fracturile extraarticulare ale humerusului distal implica epicondilii si aria supracondilara.
 Fracturile intraarticulare ale humerusului distal pot interesa fie trohleea fie capitulumul izolat
(fracturi transcondilare) sau impreuna (fracturi bicondilare sau intercondilare, cu sau fara
cominutie supracondilara).
 Fracturile capului radial
o sunt frecvente la adulti, dar cand sunt fara deplasare sau cu deplasare minima, pot fi
dificil de demonstrat radiografic.
o Fractura Essex-Lopresti reprezinta o fractura cominutiva cu deplasare a capului radial,
asociata cu subluxatie posterioara a ulnei distale.
 Fracturile ulnei proximale
o pot interesa procesul coronoid olecranian, insa rareori ca leziune izolata.
o Fractura Monteggia
 este asocierea unei fracturi de ulna proximala, cu dislocarea capului radial
 atat apexul angularii fracturii ulnare cat si dislocarea capului radial sunt
 anterioare in tipul 1 (60%)
 posterioare in tipul 2 (15%)
 laterale in tipul 3 (20%)
 similare cu tipul 1, dar asociate cu fractura de radius la nivelul
fracturii ulnare in tipul 4 (5%)
Fractura Galeazzi reprezinta fractura treimii distale a radiusului, cu apexul angularii dorsal si medial
(ulnar), asociata cu dislocarea dorsala si mediala a ulnei in articulatia radioulnara distala.

309
 Fracturile radiusului distal includ
 fractura Colles
o extraarticulara,
o aparand de obicei la 2-3 cm de suprafata articulara,
o cu deplasare tipica radiala si dorsala si apexul angularii orientat volar fata de fragmentul
distal al radiusului
o frecvent asociaza fractura procesului stiloid ulnar
 fractura Smith
o extra sau intraarticulara
o cu deplasarea volara a fragmentului distal
 fractura Barton
o intraarticulara
o traiect oblic la nivelul radiusului dorsal distal
 fractura Hutchinson sau fractura soferului este fractura procesului stiloid radial
Scafoidul este cel mai frecvent fracturat os al carpului. Fractura poate fi localizata la nivelul polului
distal (5%), tuberculului (5%), mijlocului („waist”)(75%) sau polului proximal (15%). Complicatiile frecvente
ale fracturii la nivelul mijlocului includ lipsa de sudare si necroza avasculara a fragmentului proximal.

310
 Bibliografie:
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, pg. 358-372
D. Sutton et all, A Textbook of Radiology and Imaging, Elsevier Sciences, 2003, pg. 1371-1389, 1417-
1449
Grainger&Alisson’s- Diagnostic Radiology, Churchill Livingstone,2001, vol III, pg. 1777- 1834

311