Subiectul 42

Diagnosticul radioimagistic al tumorilor pancreatice. Complicaţii şi aspecte postoperatorii

Dr. Ioana Lupescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Clasificarea maselor pancreatice

Leziuni chistice pancreatice
A. Inflamatorii/ Infecţioase
Pseudochist secundar : pancreatitelor acute (2-4%c), pancreatitelor cronice (10-15%)/
traumatisme/ tumori.
Chist dobândit: retenţional/ parazitar (echinococoză; amibiază)
Abces
B. Congenitale (rare)
Chist adevărat solitar
Chisturi adevărate multiple
- Boală polichistică hepato-renală
- Boală von Hippel Lindau
- Fibroza chistică
C. Neoplazice
Neoplasme pancreatice chistice ( sub 5% din tum pancreatice)
- Chistadenom seros: adenom microchistic
- Tumori chistice mucinoase tumori ductale
periferice: adenom/ adenocarcinom macrochistic tumori ductale cu originea în
ductul pancreatic- tumori intraductale papilare : adenom /
adenocarcinom mucinos
- Tumori chistice endocrine (rar)
- Sarcoame (foarte rar)
Metastaze chistice: carcinom renal, melanom, tumori pulmonare, carcinom de sân, carcinom
hepatocelular, carcinom ovarian
Hemangiom/ limfangiom RP

Leziuni microchistice pancreatice

Leziuni pancreatice ce grupează cel puţin 6 chisturi cu diametru fiecare mai mic de 2 cm.
1. Adenocarcinom pancreatic 50%
2. Adenom microchistic 19%
3. Pancreatite 11%
4. Metastaze 6%
5. Chistadenocarcinom mucinos 5%
6. T endocrine 3%
7. Limfom 3%
8. Sarcom 3%

Neoplasme pancreatice
 Origine:
- 99% origine ductală exocrină
- 1% origine acinară
- 0,1% origine ampulară
A. Neoplasme exocrine
1. Origine ductală
- Adenocarcinom ductal
- Tumoră mucinoasă ductectatică
- Neoplasm chistic (microchistic seros/ macrochistic mucinos)
- Neoplasm epitelial solid/ papilar
- Modificări chistice în boala von Hippel Lindau

2. Origine acinară
- Carcinom cu celule acinare
- Adenom
3. Origine nedeterminată
- Pancreatoblastom
230
 - Chist dermoid
B. Neoplasme endocrine
a. nesecretante
b. secretante
- Insulinom (celule β)
- Glugcagonom
- Stomatostatinom
- Vipom ( sdr WDHA)
- PP-om (polipeptide)
- Carcinoid
C. Origine nonepitelială
a. Tumori primare
- limfom primitiv
- tumori neuroectodermale primitive
- rabdomiosarcom
b. Metastaze
- determinări limfomatoase
- sarcom Kaposi
- carcinom renal
- melanom
- cancer pulmonar
- cancer de sân
- cancer ovarian
- carcinom hepatocelular
- sarcom

Tumori pancreatice hipervascularizate

 Primitive
- endocrine
- adenom microchistic
- neoplasme epiteliale solide/ papilare
 Secundare
- angiosarcom
- leiomiosarcom
- melanom
- carcinoid
- carcinom renal
- carciom suprarenalian
- carcinom tiroidian.

Tumori chistice seroase

Adenomul microchistic- chistadenom seros- chistadenom bogat în glicogen
 Tumoră benignă lobulată compusă din mici leziuni chistice (1-20 mm) separate de septuri
 Incidenţă: 50% din totalitatea tumorilor chistice pancreatice
 Asociat cu sindromul von Hippel Lindau
 Vârstă medie: 65 ani; B/F-1:4.
 Localizare: mai frecvent în regiunea cefalică
 Clinic: scădere ponderală,dureri abdominale, icter
Eco: masă predominat ecogenă cu zone hipoecogene şi arii ecogene.
CT: arii chistice cu densităţi franc fluide, grupate în fagure de miere; încărcare cu contrast la nivelul septurilor şi în
periferie. Caracteristic: cicatrice fibroasă centrală uneori calcificată.
IRM: leziuni chistice mici în hiposemnal T1, hipersemnal T2 grupate în buchet delimitate periferic de un perete cu
contururi net delimitate. Semnalul heterogen intratumoral dat de: calcificări/ hemoragia intrachistică ce apare în
hipersemnal T1. Postcontrast tardiv priză de contrast la nivelul cicatricei centrale.
Angio: vase de neoformaţie, şunturi arteriovenoase, vene de drenaj proeminente.

231
Tumori chistice mucinoase
Chistadenom mucinos/chistadenocarcinom: formaţiune chistică uni/multiloculară delimitată de un
perete gros uneori cu burjoni pe conturul intern conţinând în zonele chistice mucină.
 Incidenţă: 10% din leziunile chistice pancreatice; 1% din neoplasme
 Vârstă medie de 50 de ani; B/F-1:19
 Localizare de elecţie: coada pancreasului (90%).
 Clinic: asimptomatic
 Eco: formaţiune chistică cu mici ecouri în interior
 CT: aspect septat vizibil postcontrast; densităţi fluide la nivelul chisturilor; în general tumora este
hipovasculară, hipofixantă; iodofilie pozitivă în pereţii chistului. Secţiunile fine demonstrează septurile din
interiorul tumorii şi dilataţia micilor ducte pancreatice. Metastazele hepatice sunt de tip chistic, rotunde cu
perete gros regulat.
 IRM. Semnalul intrinsec poate fi omogen: hiposemnal T1, hipersemnal T2 sau heterogen atunci când
tumora conţine mucină, focare hemoragice şi calcificări. Aspectul peretelui, a septurilor din interiorul
tumorii cât şi conţinutul fluid sunt cel mai bine analizate în ponderaţie T2 sau ssFSE cu TE scurt şi TE
lung. Calcificările nu sunt identificabile IRM decât în cazurile în care sunt voluminoase.
 Angiografia: predominant masă avasculară, deplasarea structurilor vasculare adiacente
 Diagnostic diferenţial: pseudochistul; limfangiom/hemangiom; adenocarcinom ductal; neoplasm
epitelioid papilar chist; tumori endocrine chistice; chistadenom seros; sarcom; meta chistice; infecţii
(amibiază, Echinococcus multilocularis).

Tumori papilare mucinoase intraductale

Ectazie ductală mucinoasă; potenţial malign mic
Localizare : în ductul pancreatic determinând dilataţie globală sau focală a W / în ramificaţiile aferente
Wirsungului.
Tumorile intraductale mucinoase sunt de dimensiuni foarte mici, imposibil de detectat, semnul indirect
fiind reprezentat de dilataţia focală sau difuză a ductului pancreatic sau unui ram.
Eco/CT/IRM: nodul hiperecogen/ hiperdens/ lacună în hiposemnal T2; dilataţie de W; atrofie de ţesut pancreatic;
obstrucţie CBP
ERCP: polip mural intraductal; opacifiere neomogenă a Wirsungului
Diag. dif: pancreatită cronică obstructivă; tumori chistice mucinoase; chistadenomul seros.

Adenocarcinomul ductal pancreatic

 Incidenţă: 80-95% din tumorile nonendocrine pancreatice
 Etiologie: alcool, diabet, pancreatita ereditară, fumatul
 Vârsta medie: 55 ani; B/F- 2:1
 Stadiul I: localizare intrapancreatică
II: pancreas şi adenopatii metastatice III:
diseminări metastatice la distanţă
65% din cazuri sunt tumori invazive şi care prezintă în momentul diagnosticării metastaze la distanţă. 21%
din cazuri prezintă invazie ganglionară. 14% prezintă tumoră strict localizată în pancreas.
 Extensie locală- posterior(96%); anterior(30%); în hilul hepatic (15%); în hilul splenic (13%). În organele
adiacente: duoden, stomac, SR stângă, splină, rădăcina mezenterului.
 Metastaze: ficat (30-36%), ganglionare (15-28%), peritoneale (7-10%), plămân, pleură, structuri osoase.
 Clinică: scădere ponderală, oboseală, anorexie, icter obstructiv (75% cazuri), dureri
 Localizare: cap pancreatic (50-60%), corp (26%); coadă (12%).
 Eco: masă hipoecogenă; mărire focalizată/ difuză (10%) a pancreasului, contururi deformate;  dilataţie
CBP şi Wirsung.
 CT: masă pancreatică (95%), lărgire difuză (4%), aspect N (1%); hipodensă, hipofixantă; - dilataţie
de CBP şi Wirsung fără masă tumorală evidenţiabilă (4%); - dilataţie de CBP şi CBIH
(38%); - dilataţie de Wirsung (67%);
- atrofie corp/ coadă de pancreas (20%);
- calcificări (2%); -
pseudochist (11%)
- îngroşarea AMS, trunchi celiac (invazia limfaticelor perivasculare);
- circulaţie colaterală venoasă;
- îngroşarea fasciei Gerota;
- extensie tumorală posterioară, spre hilul splenic şi hilul hepatic;
232
 - invazia de contiguitate a organelor vecine (duoden, stomac, rădăcina mezenterului).
 IRM fiabilitate similară cu CT - masă în
hiposemnal T1 FS; - hipocaptare în explorarea
dinamică cu sc.
 CPRM: răsunetul tumorii asupra CBP şi W- semnul dublului canal pozitiv.
 Angiografie (70% acurateţe) -
hipovascularitate intratumorală; vase de neoformaţie (50%) -
înglobarea AMS (33%), arterei splenice (14%), trunchiul celiac (11%), arterei hepatice (11%), arterei
gastroduodenale (3%), arterei renale stîngi (0,6%).
- obstrucţia venoasă: vena splenică (34%), VMS (10%)
- înglobarea VMS (23%), venei splenice (15%), VP(4%)
 Pancreatografie: anormală în 97%- obstrucţie excentrică cu dilataţie prestenotică.
 Diag. diferenţial: pancreatita focală, carcinom endocrin, metastaze, limfom, variantă de normal.

Carcinomul pancreatic cu celule acinoase

 Tumoră rară exocrină;
 Vârstă: 40-80 ani (M-62 ani) cu afectarea sexului masculin;
 Clinic/ paraclinic: poliartropatie, eritem nodos, creşterea lipazelor şi amilazelor; rar obstrucţie biliară.
 Masă lobulată, net delimitată.
 Diametru: 2-15 cm;
 Aspect heterogen: necroză centrală şi perete periferic ce se încarcă cu sc
 Diag. diferenţial: - ADK pancreatic;
- tumori endocrine nesecretante; - adenom
microchistic; - neoplasm epitelial
papilar sau solid.

Neoplasmul papilar sau solid pancreatic

 Tumoră chistică sau solidă;
 Grad mic de malignitate;
 Incidenţă: 0,17-2,7% din tumorile nonendocrine;
 Vârsta medie: 25 ani; B/F- 1:9;
 Localizare: în coada de pancreas;
 Aspect: masă incapsulată lobulată, rotundă, neomogenă. Poate fi complet chistică, necrozată sau cu
conţinut hemoragic;
 Diametru mediu: 9 cm
 Hipo/ avasculară
 Metastazează în oment, ficat, ganglioni.
Eco: masă ecogenă cu centru necrotic
CT: masă heterogenă, hipofixantă
IRM: hipersemnal T1 (necroză hemoragică)
 Diag. diferenţial: - adenom microchistic
- tumori endocrine nesecretante -
chistadenocarcinom mucinos - pancreatoblastom
(copii) - pseudochist hemoragic calcificat

Tumori pancreatice endocrine

 Origine neuroectodermală- celulele liniei APUD din insulele Langerhans (APUDOMA)
 Incidenţă 1/1.000.000
 Izolate sau în cadrul sindromului MEN I
 Tumori mici- solide bine delimitate
 Tumori mari- chistice/ necrotice
 Meta hepatice (60-90%) şi ganglionare. - meta
hiperecogene (în tumorile endocrine pancreatice)
 Metode imagistice - Eco, CT,
IRM, arteriografie - Scintigrafia cu
¹¹¹In DTPA: localizarea tumorii şi detecţia metastazelor
 Diagnostic diferenţial: - ADK ductal pancreatic;

233
 - adenom microchistic;
- neoplasm papilar şi solid al pancreasului;
- paragangliom;
- sarcom;
- meta (ADK renal);

Tumori pancreatice endocrine secretante

 Tumora secretantă de ACTH: determină apariţia unui sdr. Cushing; cortizol seric crescut.
 Insulinomul - mai
frecvent funcţional; - vârstă: decada 4-6; M/F-
2:3; - asociat cu sdr MEN;
- anatomopatologic: adenom unic (80-90%)/ multiple (5-
10%); hiperplazie(5-10%); malign (5-10%);
- clinic: crize hipoglicemice, cefalee,confuzie, palpitaţii, comă; -
diametru sub 2 cm;
- localizare: în orice segment pancreatic; 5% ectopice;
Eco: hipoecogen
CT: izodens; iodofil în fază arterială (achiziţie în mod spiral - faze multiple )
IRM: hiposemnal T1; hipersemnal T2; hipercaptant (hipervascular) în T1 cu Gd
Arteriografie: hipervascularizaţie; localizare corectă (50-90%).

 Gastrinomul - a 2-a ca
frecvenţă; originea în celulele  şi ; - vârstă: 8% sub 20 de ani;
B>F;
- anatomopatologic: hiperplazie (10%); adenom (30%); malign (50-60%) cu metastazare în ficat,
splină, ggl;
- asociat cu sdr. MEN I;
- clinic/ paraclinic: sdr Zollinger Ellison, hemoragie gastrointestinală; -
creşterea gastrinei serice;
- localizare: pancreas (87%); ectopic (perete duodenal, peripancreatice,
stomac, jejun, oment, retroperitoneu, ovar)
- diametru: 3-15 cm;
Eco: masă hipoecogenă.
CT: posibile calcificări la ex nativă; hipercaptare în explorarea dinamică/ spirală cu sc iodat iv.
IRM: hiposemnal T1 FS; hipersemnal T2 FS; postcontrast încărcare periferică.
Angiografie: leziune hipervasculară (70%).

 Glucagonomul - tumoră
rară cu originea în cel ; - clinic/
paraclinic:diaree,diabet, scădere în greutate, glosită, eritem necrolitic migrator; creşterea glucagonului
seric; - localizare: corp/ coadă de pancreas;
- diametru: 2,5-25 cm (6,4 cm);
- structură heterogenă: solidă şi componentă necrotică;
- 90% cazuri hipervascular; -
transformare malignă în 60-80% cazuri.

 Sindromul MEN I (Multiple endocrine neoplasia) - (sdr Wermer)

- transmitere autosomal dominantă, defect genetic la nivelul cromozomului 11.
- afectare pluriorganică: hiperplazie paratiroidiană; adenom hipofizar; hiperplazie adrenocorticală,
tumori endocrine pancreatice (gastrinom, insulionom, VIPom)

Tumori pancreatice endocrine nesecretante

 Incidenţă: 15-25% din totalitatea tumorilor endocrine; pe locul 3 după insulinom şi gastrinom.
 Localizare: în capul pancreratic
 Diametru: 6-20 cm
 Transformare malignă: 80-100%c cu metastazare în ficat, ggl
 Structură heterogenă: solidă cu zone necrotice şi calcificări (20-25%)
Eco: masă hipoecogenă

234
CT: iodofilie pozitivă în 83% cazuri

 Somatostatinomul - origine
în celulele ; - clinic/ paraclinic: diabet,
steatoree, litiază biliară; somatostatină serică crescută;
- localizare: în capul pancreatic;
- diametru: 0,6-20 cm (M>4 cm);
- hipervascular;
 Vipomul - sdr
Verner Morrison- sdr WDHH (holera pancreatică)/ sdr WDHA: diaree apoasă, hipoKaliemie, aclorhidrie.
- localizare: pancreatică (celule) în corp şi coadă; extrapancreatică (ganglioblastom RP,
feocromocitom, plămân, neuroblastom).
- diametru: 5-10 cm.
- hipervascular.
- dilataţie de VB.

Metastaze pancreatice
 Incidenţă: 3-10% (autopsie).
 Tumori primare: ADK renal, neo pulmonar, neo de sân, carcinom, colonic, melanom, sarcom ţes moi.
 Nodul unic (78%); noduli multiplii (17%); lărgire difuză (5%).
 CT cu sc: aspect heterogen (60%), omogen (17%).
izo/ hipodense spontan; hipo/ hipercaptante.
 Metastaze concomitente: ficat, ggl, suprarenale.

Aspecte postoperatorii

Rezecţia pancreatică parţială este indicată în: tumorile pancreatice şi în pancreatitele cronice însoţite de
compresie asupra CBP.
Tehnicile chirurgicale utilizate în rezecţiile parţiale pancreatice sunt reprezentate de
- tehnica Whipple clasică : pancreaticoduodenectomie cu rezecţia extremităţii cefalice, rezecţie de duoden
şi antru gastric;
- tehnica Whipple modificată : pilorul şi prima porţiune a duodenului rămân pe loc, cu păstrarea
integrităţii gastrice şi împiedicarea refluxului biliar.
- rezecţia cozii pancreatice;
- tehnica Duval : rezecţie a cozii de pancreas cu anastomoză termino-terminală pancreaticojejunală;
- tehnica Puestow : anastomoză latero-laterală pancreaticojejunală.
Aspectele CT şi IRM depind de tehnica chirurgicală utilizată; tehnica IRM preferată este ssFSE cu TE
scurt şi TE lung.
Complicaţii: pancreatite focale (edematoase, necrotico-hemoragice) la nivelul ţesutului pancreatic restant,
colecţii în rădăcina mezenterului şi de loja pancreatică, lezarea ductului Wirsung, leziuni vasculare splenice,
pseudoanevrisme de arteră splenică.
Transplant pancreatic este indicat la pacienţii cu forme severe de diabet şi este de regulă asociat
transplantului renal pentru nefropatie diabetică.
Tehnica chirurgicală constă în amplasarea grefei pancreatice în interiorul cavităţii peritoneale la nivelul
pelvisului ; secreţiile pancreasului exocrin sunt dirijate către un segment duodenal interpus ; trunchiul celiac şi
artera mezenterică superioară a donorului sunt anastomozate împreună cu un segment aortic cu artera iliacă
comună. Grefa pancreatică este localizată în fosa iliacă dreaptă având traiect paralel cu colonul ascendent; în
perioada postoperatorie precoce dimensiunile grefei pot fi uşor mărite în suprafaţă datorită edemului; intensitatea
semnalului la nivelul grefei pancreatice este asemănătoare ţesutului pancreatic in situ: hipersemnal T1, semnal
intermediar T2 ; ductul pancreatic apare sub forma unei imagini lineare fine în hipersemnal T2.

Bibliografie

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams  Wilkins, 2003: 657-741 .
2. Murfitt J. The pancreas in D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 787-821.

235
 COMPLETARI:
OMS clasifica tumorile pancreatice in solide si chistice.
Clasificarea OMS a tumorilor pancreatice solide:

I. Pancreas exocrin:
A. Borderline
Solide pseudopapilare
B. Maligne
i. Adenocarcinom ductal
1. Carcinom mucinos nonchistic
2. carcinom cu inel in pecete
3. carcinom adenoscuamos
4. carcinom nediferentiat (anaplastic)
5. carcinom mixt endocrino-ductal
ii. Tumora cu celule gigante de tip osteoclastic
iii. Carcinom cu celule acinare
1. carcinom mixt acinar-endocrin
iv. pancreatoblastom
v. carcinom solid pseudopapilar
vi. alte carcinoame
II. Pancreas endocrin
A. Benign
i. Insulinom
ii. Adenom nonfunctional
B. Borderline
-tumori functionale sau non functionale
III. Tumori nonepiteliale
i. Tumori benigne de tesuturi moi
ii. Tumori maligne de tesuturi moi
iii. Limfoame maligne
IV. Tumori secundare
V. Leziuni psudotumorale ale pancreasului exocrin
i. Pancreatita cronica
ii. Modificari inflamatorii diverse
iii. Pancreas heterotopic
iv. Splina heterotopica (ectopica)
v. Hamartom si pseudotumori
Clasificarea OMS a tumorilor pancreatice chistice:
I. Pancreas exocrin:
A. Benigne
i. Chistadenom seros
ii. Chistadenom mucinos
iii. Adenom mucinos papilar intraductal (IPMT)
iv. Teratom chistic matur
B. Borderline
i. Tumora chistica mucinoasa cu displazie moderata
ii. Tumora mucinoasa papilara intraductala cu displazie moderata
iii. Tumora solida pseudopapilara
C. Maligne
i. Adenocarcinom ductal
1. carcinom nediferentiat anaplastic
ii. chistadenocarcinom seros
iii. chistadenocarcinom mucinos: noninvaziv sau invaziv (carcinom mucinos papilar)
iv. chistadenocarcinom celular acinar
v. carcinom pseudopapilar solid
II. Pancreas endocrin
236
 A. Tumori cu celulare insulare functionale si nnonfunctionale
III. Tumori secundare
IV. Leziuni tumorale chistic like ale pancreasului exocrin:
i. Pseudochist
ii. Chist de retentie
iii. Chist parazitar
iv. Chist congenital
v. Chist de perete duodenal paraampular
vi. Chist enterogen
vii. Chist limfoepitelial
viii. Chist endometrial

I. LEZIUNI SOLIDE PANCREATICE

ADENOCARCINOMUL DUCTAL:
a. localizat in principal la nivelul capului pancreatic
- dimensiunea medie de 2-3 cm, considerabil mai mica decat tumorile de corp si coada (5-7 cm)
- carcinoamele de cap pancreatic – cu exceptia celor de proces uncinat – infiltreaza aproape intotdeauna calea
biliara principala si ductul Wirsung determinanad stenoze si dilatatii
- afectarea ampulei Vater determina retractia peretelui si eventual ulceratii mucoase
- infiltrarea tesutului retroperitoneal (nervi, limfatice, vase) se produce precoce; in cazuri avansate tumora
infiltreza stomacul, VB si peritoneul=> carcinomatoza peritoneala;
- cei mai frecvent afectati noduli limfatici sunt cei cefalici superiori si grupul pancreaticoduodenal posterior;
b. localizat in corp si coada:
- dimensiuni mai mari (au la dispozitie mai mult spatiu sa creasca pana a deveni simptomatice)
- invazie extrapancreatica in : mezocolon, colon transvers, invazie de trunchi celiac si vase splenice, peritoneu,
stomac, splina si SR stanga.
- metastazarea hematologica in ficat prin vena porta cu meta mari si localizate central si uneori mici superficial
(subcapsular)
US:
- prima alegere in special daca prima manifestarea a tumorii este icterul – diagnostic diferential al posibilelor
cauze de icter
- nodul hipoecogen responsabil de amputarea brusca a CBP si a DW
- CT cu contrast are o sensibilitate mai buna decat eco, dar unele tumori mici sunt mai bine vizibile US datorita
modificarilor texturale (CEUS – nodul hipocaptant)
- tumorile mari de corp si coada pot fi heterogene datorita necrozei intratumorale
- Doppler apreciaza invazia vasculara a axului portomezenteric
- identifica adenopatii, meta hepatice;
CT cu contrast- de electie:
- CT nativ identifica calcificarile si face dg diferential cu pancreatita cronica;
- Majoritatea carcinoamelor pancreatice sunt izodense pe CT nativ, prezenta unei tumori fiind sugerata de o
largire focala a pancreasului (uzual cap sau proces uncinat);
- Slice 3 mm, evidentiaza nodulul hipodens , invazia vasculara arteriala si venoasa (tromb, tumoral, ocluzie
vasculara sau modificari abrupte ale calibrului vascular); contactul direct intre tumora si vas cu pierderea
planului grasos nu inseamna automat invazie vasculara.
- Modificari indirecte: dilatarea venelor pancreatoduodenale si a celor gastro-colice in amonte de tumora;
- Cresterea neregulata a densitatii grasimii omentale este inalt sugestiva pentru carcinomatoza peritoneala;
- MIP pentru studierea vaselor pancreatice
- Cand nu este vizibila tumora pancreatica semnele indirecte ca:
 Efect de masa
 Atrofia parenchimului distal
 Semnul ductului intrerupt
sunt indicatori importanti de tumora.
CT are importante limitari in detectarea nodulilor metastatici deoarece acestia frecvent nu au dimensiuni crescute
chiar daca sunt afectati.
IRM:

237
- SE hiposemnal in T1 si T2, cu diferente de semnal intre parenchimul normal si tumora (hipo mai ales in faza
parenchimatoasa) la administarea de contrast
- Tumora neomogena cu zone de necroza (hiperT2)
- T1 GRE FS tumora in hipo marcat
- Unii autori sugereaza ca nu exista diferente semnificative intre T1 si T2 intre pancreatita cronica si carcinomul
pancreatic datorita abundentei tesutului fibrotic in ambele entitati, de aceea se efectueaza examinare dinamica
cu FS GRE
- Permite o evaluare precisa a extensiei tumorale – invazia retroperitoneala fiind caracterizata de catre margini
tumorale neregulate si cu reducerea progresiva a grasimii peripancreatice (hiper T1 si T2)
- Invazia vasculara se apreciaza cu MRA
- Detectia meta hepatice - intarzierea prizei de contrast la nivelul meta
- Evaluare arbore biliopancreatic cu MRCP
In realitate caracterizarea CT sa RM a unei mase focale pancreatice este dificila cand lipsesc semnele tipice de
pancreatita cronica (calcificari) sau de carcinom ductal (invazie vasculara, meta la distanta), priza de contrast diind
similara in ambele cazuri.
VARIANTE de adenocarcinom ductal (sunt acele neoplasme care prezinta paterm de diferentiere histologica
psecifica ce asociaza componente tipice de adenocarcinom ductal):
1. carcinom mucinos noncistic – prognostic mai bun decat adenocarcinomul ductal tipic
CT: tumora central hipodensa in faza parenchimatoasa
IRM: usor hiperT2 datorita componentei mucinoase abundente
2. carcinom adenoscuamos – potential metastatic inalt cu prognostic mai prost decat adenocarcinomul
ductal tipic
Fara modificari imagistice fata de adenocarcinomul ductal tipic, nu poate fi diferentiat imagistic
3. carcinom nediferentiat (anaplastic) – prognostic mai prost decat adenocarcinomul ductal tipic, ce
prezinta mai frecvent meta la distanta la prezentare.
Localizat preferential la nivelul cozii cu diametru de aprox 6 cm, neomogen (necroze si
hemoragii), limfadenopatii si meta hepatice uzual.
3. carcinom cu celule gigante osteoclast like – evolutie clinica extrem de agresiva, supravietuire sub 1 an,
aspect similar cu carcinomul anaplastic.
4. alte tipuri: carcinom cu celule cu inel in pecete, cu celule clare, cu celule ciliate si mixt ductal-endocrin

238
CARCINOMUL CU CELULE ACINARE:
- tumora epiteliala cu celule neoplazice cu diferentiere acinara, ocazional asociata ci diferentiere endocrina;
- rara, cu meta hepatice si limfaticei in 50% din cazuri la prezentare
- localizata la nivelul capului pancreatic si in coada, majoritatea leziunilor sunt solide, cu masa solida, bine
delimitata, circumscrisa, cu necroza tumorala si cu dimensiune medie de 10 cm
- tumora poate creste exofitic in duoden
Imagistica:
- tumora mia voluminoasa decat adenocarcinomul ductal, dar cu Wirsung normal in pofida leziunii tumorale
mai mari
- marcat hipointensa T1 postcontrast, hipovasculara
- carcinomul acinar cefalic este marcat hiperintens postcontrast
PANCREATOBLASTOMUL
- cea mai comuna tumora pancreatica la copii
- tumora solitara, mare si bine circumscrisa, fara localizare preferntiala in pancreas, tot organul putand fi afectat
Imagistica: masa voluminoasa, bine circumscrisa cu structura neomogena
US: hipoecogena, fara priza de contrast semnificativa la CT sau IRM.
IRM: parti cu hipo-izoT1 si hiperT2.
- uneori cu calcificari prezente
- dificila diferentierea de alte mase abdominale la copii, mai ales cand tumora e mara si cu origine incerta
TUMORI SOLIDE PSEUDOPAPILARE
- GRAD REDUS DE MALIGNITATE, APARE LA FETITE SI FEMEI TINERE
- Dimensiuni medii de 10 cm (2-20 cm), rotunde, bine delimitate, cu proportii variabile de zone solide si
chistice (umplute cu fluid hemoragic si resturi necrotice)
- Predilectie pentru zona cefalica pancreatica
Imagistica:
- US: bine delimitata, hipoecogena omogena cad e mica si neomogena cand e voluminoasa
- CT si IRM: capsula periferica groasa cu captare moderata de contrast, in special tardiv, cu calcificari lamelare
la CT.
- Central tumora apare hipodensa la CT si hipoT1/hiperT2 la IRM , fara priza semnificativa de contrast
- IRM: zone de hemoragie subacuta hiperT1.
TUMORI ENDOCRINE
- cuprind tumori benigne si maligne epiteliale
- pot fi unice sau in cadrul neoplaziei endocrine multiple (MEN 1)
- sunt subdivizate in tunori endocrine functionale (simptomatologia este determinata de secretia hormonala) si
nefunctionale (simptomatologia apare tardiv si e datorata efectului de masa)
- nu prezinta particularitati topografice (exceptie insulinomul pentru corp si coada, tu nonfucntionale pentru
regiunea cefalica), dimensiunea poate varia de la 0,5 la 10 cm.
- Macroscopic tumorile apar bine delimitate, mase rotund-ovalare, cu capsula pseudifibroasa. Prezinta arii de
necroza si hemoragie, aspectul pur chistic fiind rar. Tumorile maligne prezinta infiltratia tesutului
peripancreatic si invazia directa loco-regionala.
A. Functionale
Insulinomul:
- cea mai frecventa dintre tumorile functionale, benogna in general, asociere cu MEN 1
- 50% din tumori au diametru mai mic de 15 mm, fiind frecvent localizata in corp si coada.
- Nodul hipoecogen la US, hiperdensa si timp venos uneori la CT, meta hepatice foarte rar. IRM: hiperT2
Gastrinomul:
- frecvent maligna, cu meta hepatice frecvent la prezentare, asociata uneori cu MEN 1 (sdr Zollinger Ellison)
- localizata in zona delimitata de capul pancreatic, duoden si CBP si ductul cistic =”gastrinoma triangle”
- imagistica similara cu insulinomul, dar identificarea poate fi dificila datorita localizarii extrapancreatice
Glucagonoma, vipoma si somatostatinomul sunt rare cu tablou clinic mai putin caracteristic decat cele anterioare,
fiind identificate tardiv la dimensiuni de 4-10 cm. Au trasaturi similare cu alte tumori secretorii, uneori putand fi
chistice

239
 B. Nefunctionale
- la diagnosticare au dimensiuni mari datorita lipsei de specificitate a tabloului clinic, cu degererare maligna inalta
(infiltrare peripancreatica si meta la distanta)
- US tumora hipoecogena cu meta hipoecogene. CT si IRM tumori hipervasculare in majoritate, evalueaza extensia
tumorala si relatia cu vasele peripancreatice.
- nu toate tumorile sunt hipervascularizate, deci necesita biopsie cu ac fin
TUMORI PANCREATICE NONEPITELIALE
- tumori solide extrem de rare, benigne si maligne si sunt reprezentate de
1. tu benigne: schwanoame, hemangioendotelioame si histiocitoame fibroase, foarte rar lipoame – localizate in
general la nivel cefalic pancreatic, hipoecogene la eco, izodense, iozintense cu grasime la CT si IRM (necesita fat
sat).
- Tumora miofibroblastica inflamatorie – rara – alcatuita din tesut inflamator si celule mezenchimale, cu
prognostic favorabil, rar cu transformare maligna, confundata des preoperator cu carcinom pancreatic
2. tu maligne: Leiomiosarcom, fibrosarcom, liposarcom, PNET, carcinosarcom
Limfoame si leucemii
LIMFOMUL MALIGN – rar manifestat ca tu primitiva, cel mai frecvent manifestare a extensiei tumorale,
descoperita ca voluminoasa masa hipoecogena cu multiple adenopatii peripancreatice izoecogene.
CT 2 tipuri: masa solida bine delimitata sau crestere difuza a pancreasului, slab iodofila si omogena
IRM: hipoT1 si hiper T2, slab gadolinofila
Plasmocitomul extramedular secundar- foarte rar, iodofil, hipervascular
Metastaze
- expresia invaziei hematogene in general, putand mima o tumora primitiva.
- Tumori ce metastazeaza frev\cvent in pancreas: san, tu pulm anaplastice, melanom, carcinom renal,
hepatocarcinom, si carcinom de colon
- US hipoecogene, CT – hipodense, IRM – hiposemnal (exceptie cc renal hipervascular cu meta hiper)

LEZIUNI CE MIMEAZA TUMORI SOLIDE PANCREATCE:

- pancreatita cronica focala (cefalic pancreatic cu calcificari, ectazie ductala si pseudochiste)
- distrofia chistica a peretelui duodenal = inflamarea tesutului heterotopic pancreatic localizat in peretele
duodenal (masa hipo dupa administrare de contrast)
- pancreatita autoimuna – corticoterapia regresia rapida a simptomelor
- necroza grasoasa peripancreatica – dupa un episod de pancreatita
- splina heterotopa

240
II LEZIUNI CHISTICE PANCREATICE

CHISTADENOMUL SEROS
- tu benigna, de dimensiuni mari cu evolutie clinica asimptomatica, localizata frecvent la nivel cefalic pancreatic
- asociata frecvent cu DZ
- 2 tipuri: microchistic cu chiste< 2 cm si cu cicatrice centrala; macrochistic cu chiste >2 cm, fara cicactrice
centrala
- US: aspect solid al variantei microchistice, coexistenta cu ariile macrochistice ajuta la dg
- CT: cicatrice centrala calcificata, sau ccalcificari septale, iodofila
- IRM: hiper T2, T1 post contrast unele chiste pot apare hiperintense datorita continutului proteic crescut.
Forma macrochistica asociaza necroze; evaluare efect de compresie pe CBP;
- Adenomul seros oligocistic are trasaturi aproape similare cu forma macrochistica

TUMORI MUCINOASE
- grup omogen de leziuni caracterizate prin epiteliu columnar secretant de mucina.
- 2 grupuri:
o tumori chistice mucinoase (MCT) uniloculare sau multiloculare fara conexiune cu W, tapetate de
epiteliu secretor de mucina de tip stroma ovariana
o tumora mucinoasa papilara intraductala (IPMT) cu crestere intraductala cu dilatatie de W si
hiperproductie de mucus
MCT
- localizate de obicei pe corp si coada de pancreas
- bine delimitate, cu contru net si pseudocapsula fibroasa cu calcificari focale
- dimensiuni cativa mm-30 cm, nu are conexiune cu W
- malignitatea se coreleaza semnificativ cu prezenta proiectiilor papilare si cu nodulii parietali, ca si cu aspectul
multiloculat si cu locatia cefalica
- dificil de diferentiat de un pseudochist
- IRM: hiperT! (hemoragie, proteine crescute), hiperT2 cu septe
- Nu exista criterii clare de malignitate, dar coexistenta arhitecturii multiloculare cu pereti grosi si cu calcificari
septale se coreleaza cu malignitatea

IPMT
- usor prevalent la barbati peste 60 ani
- aspect caracteristic ERCP cu dilatatie de W si ramuri, cu prezenta de defecte de umplere prin dompuri de
mucina sau proliferari intraductale papilare
- dilatare de papila mare si/sau mica
- simptome similare cu pacreatita cronica sau episoade repetate de pancreatita acuta
- diagnostic diferential cu MCT, carcinom ductal si pancreatita cronica
Imagistica:

241
- dilatarea ductului pancreatic principal
- protruzia papilei dilatate in lumenul duodenal
- ectazia chistica a ramurilor DW
- defecte de umplere endoluminale
- iodofilia nodulilor parietali
Prognostic: depinde de transformarea maligna si afectarea difuza a intregului pancreas
1.IPMT al ductului principal are un grad mai inalt de malignitate decat al colateralelor
2. defectele de umplere sunt indicatori de malignitate
3. dilatarea difuza a ductului pancreatic principal peste 15 mm este puternic asociata cu malignitatea

TUMORI SOLIDE PSEUDOPAPILARE

- tumori solide omogene cu patern chistic, consecutiv probabil hemoragiei si necrozei care pot tranforma tumora
intr-o masa chistica cu pereti grosi care pot calcifica
- incidenta crescuta la varstnici
- aspect intalnit frecvent la femei tinere
-
ALTE TUMORI CHISTICE:

- chistadenomul cu celule acinare

- limfangiomul
- teratomul matur
- schwannomul

242