SUBIECTUL 52

EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR

Tehnici, aspecte normale, semiologia leziunilor elementare
Conf. Dr. C. Zaharia – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnici de explorare:
A. EXPLORARI RADIOLOGICE
Radiografia: segmentelor de schelet în două incidenţe sau în incidenţe specifice
Explorarea radiografică rămâne metoda de primă intenţie de examinare în patologia osteoarticulară.
Pentru a obtine maxim de informatii sunt obligatorii urmatoarele conditii:
1. alegerea unor parametri electrici optimi – sa poata fi evidentiate atat structurile moi inconjuratoare cat si
cele mai bune detalii structurale ale osului (kV nu prea multi- fascicul nu prea penetrant, mA mai multi- bogat
in fotoni)
2. efectuarea a cel putin 2 incidente perpendiculare – localizare, dimensiuni, realtii cu structurile
inconjuratoare.
3. radiografia sa cuprinda cel putin o articulatie a osului examinat – modificari delungime, pozitie si ax ale
osului; criteriu obligatoriu in fracturi
4. regiunile simetrice sa fie explorate intotdeauna bilateral – analiza imaginilor comparativ.
Tomografia plana: - ex radiologic complementar, numai dupa radiografie
- tehnica de examinare sectionala
- evidentiaza leziuni mici sau profunde si mascate de sumatia cu alte planuri
- iradiere mare a bolnavului
Artrografia
- este metoda de vizualizare a spaţiilor normale articulare şi eventualelor modificări ale acestora ca şi
consecinţă a unor procese patologice, a suprafetelor articulare si a mijloacelor de sustentatie (bureelte,
meniscuri) si a capsulei articulare.
- constă în realizarea de imagini radiografice în incidenţe specifice după injectarea de substanţă de
contrast (de obicei pozitiv – iodat, se poate si negativ-aer) intraarticular.
Arteriografia: - complexa, se efectueaza complementar
- evidentiaza starea axului vascular si tipul de vascularizatie al procesului patologic
- util pt tumori osoase (tu benigne paucivasculare, tu maligne hipevascularizate, anarhic) – criterii de
indicatie sau non indicatie a curei chirugicale.
CT: - este considerat ca examen complementar explorării radiografice convenţionale, oferind informaţii
suplimentare privind existenţa unui proces patologic intraosos, dar mai ales extensia lui în structurile moi de
vecinătate, starea axului vascular, modificările dimensiunilor spaţiilor articulare şi a unghiurilor normale
formate între extremităţile osoase ale unor articulaţii. HRCT cu slice de 1mm detecteaza mase de sub 1 cm daca
exista densitati diferite
- permite studiul sectional, in plan axial al leziunilor osului, articulatiilor si partilor moi.
- permite evidentierea unor detalii de structura ale osului
- posibilitatea măsurătorilor exacte densitometrice pot face diagnosticul etiologic a unor acumulări fluide între
sânge şi alte fluide, prezenţa gazului şi/sau a grăsimii.
- administrarea substanţei de contrast intravenos oferă informaţii complementare privind iodofilia unor structuri
patologice detectate la examenul nativ, permite analiza vascularizatiei leziunii, a vaselor din vecinatatea leziunii
si a raporturilor . Injectarea de substanţă de contrast iodat intraarticular (artroscanografia) oferă informaţii
superioare artrografiei convenţionale datorită posibilităţilor de reconstrucţie a imaginii. Permite efectuarea de
gesturi intervenţionale în scop diagnostic sau terapeutic.
Fistulografia:
- introducerea de sc pe un orificiu preformat ce comunica printr-un canal cu o cavitate patologica;
- evidentiaza traiectul fistulos cu toate caracterele lui in scopul rezolvarii chirurgicale.
B. EXPLORARI IMAGISTICE NERADIOLOGICE
IRM: transforma in imagini variatiile de intensitate ale semnalelor de RF emise in anumite conditii de protonii
de H din structurile anatomice studiate; evidentiaza toate structurile anatomice.
Compacta este in asemnal=> IRM ofera informatii despre medulara osoasa, structuri cartilaginoase, articulatii si
celelalte parti moi.
- cea mai buna tehnica pentru stadializarea si urmarirea tumorilor de tesuturi moi
- se utilizează pe cât posibil bobină de suprafaţă. Există instalaţii „dedicate” explorării osteoarticulare.
289
 Secvenţe de bază:
- echo de spin T1
- echo de spin T2
Pentru studiul articulaţiilor secvenţele echo de gradient sunt de preferat ca şi informaţii
diagnostice. Secvenţele EG T2 sunt utile mai ales pentru studiul cartilajului articular, permiţând şi evidenţierea
epanşamentelor lichidiene articulare.
In studiul patologiei tumorale osoase şi în studiul modificărilor de la nivelul medularei osoase
secvenţa cea mai utilă este secvenţa STIR.
Administrarea de substanţă de contrast paramagnetic permite un diagnostic mai bun în
patologia tumorală a părţilor moi şi în evaluarea corectă a eventualelor modificări a vascularizaţiei regiunii.
Artrografia IRM cu injectare intraarticulară de Gadolinium este superpozabilă explorării
artroscanografice şi superioară artrografiei.
- nu apreciaza precis calcificarile in masa lezionala a partilor moi.
Scintigrafia osoasa:
- foloseste variatia acumularii de radiotrasori in tesuturi (Tc- 99, F-18, Sr-85 sau 87)
- captarea de Tc-99 depinde de vascularizatie si se acumuleaza la nivelul cartilajelor de conjugare
- se realizeaza imagine whole-body
- diagnosticare timpurie tumori maligne si mai ales in meta osoase. Se poate folosi si in distrofii
osoase.
Ultrasonografia:
- permite vizualizarea structurilor moi periosoase şi articulare, diferentiaza chistic de solid, si tesutul anormal de
variantele normale (muschii accesori).
- evidentiaza tendoane, ligamente, nervi si muschi
- structurile profunde dificil sau imposibil de evaluat (obezi)
- se utilizează cel mai frecvent transductori liniari cu frecvenţă mare (5, 7,5MHz) de preferinţă cu reglaj
variabil. Sondele sectoriale cu frecvenţă 5 – 10MHz sunt de asemenea utilizabile, dar caracterul divergent al
fascicolului constituie o limită de tehnică în vizualizarea structurilor ceea ce necesită utilizarea unor materiale
de interpoziţie (săculeţi cu gel sau ser fiziologic). Se realizează secţiuni longitudinale, axiale şi oblice. Permite
efectuarea de gesturi intervenţionale în scop diagnostic sau terapeutic.
- studiul Doppler permite analiza fiabila a structurilor vasculare;
- in patologia de părţi moi şi în cea articulară ultrasonografia are o valoare diagnostică mult mai mare decât
explorarea radiografică convenţională.
Aspecte normale
Structura ţesutului osos
Imaginea radiologică normală a oricărui os este definită de structura segmentului. Tesutul osos este
constituit dintr-o matrice proteică (elaborata de osteoblaste), fără expresie radiologică, şi săruri minerale (fosfat
tricalcic cristatalizat sub forma de hidroxiapatita), în care calciul este elementul chimic preponderent. Celulele
tesutului osos sunt: osteoblaste 9responsabile cu proliferarea osoasa), osteoclaste (remaniere osoasa) si osteocite
(maturare osteoblaste, rol de sustinere, metabolic si cu rol in pregatirea matricei pentru procesul de remaniere
osoasa si in resorbtia periosteocitara).
Partea inerta a osului (solida si cavitara) vreeaza imaginea radiologica, in timp ce matricea proteica
creeaza tiparul imaginii radiologice.
Tipuri de ţesut osos
Există ţesut osos compact şi ţesut osos spongios. Diferenţa structurală dintre ele, respectiv sisteme
hawersiene la osul compact şi reţea de travee (lamele) la osul spongios, face diferenţa între banda opacă,
omogenă, amorfă, reprezentând aspectul radiologic al ţesutului osos compact şi aspectul reticular, definit de
opacităţile în bandă reprezentând traveele care delimitează areole, care defineşte imaginea ţesutului osos
spongios.
Distributia lamelelor osoase, dar si grosimea lor este determinata de rezultanta fortelor care
actioneaza la nivelul osului. Corespondentul de imagine radiologica al tesutului osos spongios este o retea de
opacitati liniare bine conturate, regulate, de intensitate mare, delimitand intre ele arii radiotransparente de
dimensiuni variabile.
Tesutul osos embrionar la adult poate fi intalnit in faza de formare a calusului.
Periostul – invizibil rdg la omul normal, uneori apare la copii.
IRM – aspect normal
Atât în secvenţele ponderate T1, cât şi în cele ponderate T2 ţesutul osos este în asemnal. Aceasta
înseamnă că ţesutul osos compact are ca aspect imagistic o bandă neagră în toate secvenţele, iar ţesutul osos

290
spongios apare constituit din benzi în asemnal reprezentând traveele osoase, delimitând areole de semnal
intermediar T1 la copii şi tineri sau hipersemnal T1 la adulţi care semnifică ţesut medular cu un grad de
încărcare variabilă adipoasă. Periostul în mod normal nu este vizibil.
Cartilajul având un conţinut mare de apă (75-80%) este în hiposemnal echo de spin T1 şi hipersemnal
net în secvenţele echo de spin T2.
Clasificarea oaselor
- oase lungi
- oase plate
- oase scurte
- oase pneumatice
- caracterele de specificitate ale segmentelor scheletului osos la copilul de diferite vârste
Aspectul radiologic al oaselor la copil depinde de gradul de maturaţie al acestora. Oasele lungi
prezintă diafiză, care creşte în lungime şi grosime, şi nuclei epifizari, care cresc dimensional şi ajung la forma
definitivă până la vârsta de 20 de ani. Intre diafiză şi viitoarele epifize există o bandă transparentă cu grosime de
2-3 mm, cu contururi usor neregulate, dar bine precizate, cu structură cartilaginoasă, care reprezintă matricea de
creştere în lungime a osului. Ea dispare la vârsta adultă.
Oasele scurte se formează din nuclei cartilaginoşi, în cea mai mare parte invizibili radiologic la
naştere, apărând radiologic la diferite vârste. (vezi subiectul 72)
Morfologia segmentelor scheletului osos la adult
Oasele prezintă neregularităţi sub formă de proeminenţe (apofize, creste, tuberculi) şi depresiuni
(fovee, şanţuri).
Morfologia unei articulaţii
Articulaţiile se clasifică în:
- sinartroze (articulatii fixe, oase neurocraniu, in timp prin calcificare devine sinostoza)
- amfiartroze (cu grad redus de mobilitate- intervertebrale)
- diartroze (mobile, cu sinoviala care are o suprafata mai mare decat cavitatea articulara si genereaza
burse, mijloace de sustentatie- burelete, meniscuri si ligamente).
Oricărei articulaţii i se descriu radiologic un spaţiu articular şi capete osoase articulare. Existenţa unor
structuri moi, fibrocartilaginoase, în alcătuirea unei articulaţii este decelabilă în totalitate doar prin tehnici
ultrasonografice sau IRM, şi parţial prin tomografie computerizată.
Ultrasonografia evidenţiază muşchii, aponevrozele, tendoanele şi structurile vasculare şi nervoase de
vecinătate. Muşchii au un aspect ecografic în care fibra musculară este hipoecogenă în raport cu tendoanele şi
hiperecogenitatea normală grăsoasă. Pe secţiuni axiale aspectul este neomogen punctat datorită fibrilelor
musculare pe un fond de hipoecogenitate. Structurile moi articulare au un aspect fibrilar, regulat, cu striuri
liniare paralele şi limite nete. Existenţa unei mici lame lichidiene fiziologice întăreşte intensitatea semnalului.
IRM este tehnica de explorare cu specificitatea cea mai mare în studiul articulaţiilor şi părţilor moi.
Contrastul elementelor constitutive ale ţesuturilor moi depinde de timpul lor de relaxare T1 şi T2. Secvenţele
ponderate T1 produc un hipersemnal net al grăsimii în raport cu semnalul intermediar al muşchilor, contrast
care se reduce în secvenţele ponderate T2, grăsimea rămânând cu un semnal mai intens decât cel al muşchilor.
Tendoanele având un conţinut de apă mai redus au un semnal de intensitate foarte mică în toate secvenţele echo
de spin. Acelaşi semnal îl au şi meniscurile, bureletele şi capsula articulară.
Cartilajul are semnal intermediar in T1 si T2;
Ligamente si tendoane hiposemnal accentuat in T1 si T2;
Modificările radiologice elementare osoase
Baza examenului radiologic al scheletului este radiografierea cu focar cat mai fin si timp de expunere cat mai
lung.
1. modificări de ţesuturi moi
Sunt modificări proprii structurilor de împachetare a osului sau determinate de patologia osoasă.
Frecventa lor in special in leziunile tumorale caracterizeaza ex rdg conventional.
Se evidentiaza calcificari in tesuturile moi, densificari, impingeri, ingrosari sau reduceri ale
dimensiunilor tesuturilor moi:
- calcificări: - posttraumatice – hematoame vechi de parti moi si tendoniere
- metabolice – hipeparatiroidia secundara
- vasculare – arteriale si venoase pe traiectul axelor vasculare
- parazitare – cisticercoza, trichineloza, filarioza

291
 - tumorale – lipoame vechi si liposarcoame, osteosarcomul de parti moi,
condrosarcomul, fibroame si fibrosarcoame, sinoviosarcoame.
-idiopatice – colagenoze, vasculite, miozita osificanta progresiva
- modificări dimensionale
- modificări de structură
Ecografic existenţa unor subfuziuni hemoragice cu edem al părţilor moi este evidenţiată prin creşterea
dimensională a acestora cu un aspect general hiperecogen în zona de impact. Existenţa unor soluţii de
continuitate la nivelul fibrelor musculare este pusă în evidenţă ecografic prin apariţia unei zone transonice cu
contururi prost precizate cu întărire posterioară. Fibrele musculare sunt înconjurate de plaja hiperecogenă
reprezentând subfuziunile hemoragice.
Calcificările sunt traduse prin existenţa unor mici zone hiperecogene cu/fără con de umbră posterioară.
Acumulările fluide au o reprezentare ultrasonografică hipoecogenică până la trnsonic cu întărire
posterioară în funcţie de conţinutul său.
In IRM calcificările apar în hiposemnal T1 şi T2, edemul şi hemoragiile recente apar în hiposemnal
până la izosemnal în secvenţele ponderate T1 şi hipersemnal în secvenţele ponderate T2. Hematomul subacut
este reprezentat de o plajă în hipersemnal T1 şi hipersemnal T2, iar dezvoltarea unor procese tumorale în
structurile moi au ca şi corespondent general, dar nespecific hiposemnalul în secvenşele ponderate T1 şi
hipersemnalul în secvenţele ponderate T2; semnalul este variabil în funcţie de structura tumorală şi de
celularitatea procesului înlocuitor de spaţiu. Secvenţele STIR, supresia de grăsime şi densitatea de protoni sunt
elemente de bază în diagnosticul diferenţial.
2. modificări de formă:
Hiperostoza: -este o îngroşare segmentară sau totală a unei piese scheletice, determinând modificarea formei
osului
Exostoza: -reprezintă o producţie osoasă, având aceleaşi elemente morfologice cu osul normal, aflându-se în
continuarea structurilor normale ale osului pe care se dezvoltă. Este considerată de diverşi autori ca displazie
osoasă, tumoră osoasă benignă, modificare radiologică elementară.
Oedostoza: -constă în deformarea osului determinată de o modificare de structură cu dezvoltare lentă. Este
caracterizată de termenul „os suflat”. Corticala şi compacta sunt balonizate şi subţiate.
Scoliostoza: -reprezintă încurbarea osului datorată de obicei unor tulburări de dezvoltare sau a unui proces
patologic ce afectează structura osoasă.
3. modificări de dimensiuni ale osului:
Aplazii:-reprezintă absenţa uneia sau mai multor piese osoase datorată lipsei de apariţie a nucleilor de formare a
osului respectiv.
Hipoplazii: -os cu aspect armonios, dar cu dimensiuni reduse, păstrându-şi forma şi structura normale.
Hiperplazii: -os cu dimensiuni crescute, păstrându-şi forma şi structura normale.
Displazii: -ţinând cont de fiziologia ţesutului osos termenul de displazie nu-şi are locul în semiologia
radiologică, grupând de fapt un capitol de patologie care însumează tulburări de dezvoltare osoasă (modificari
ale dimensiunilor osoase datorate tulburarilor de osificare encondrala sau periostala).
4. modificări de contur:
-cauze:
- traumatice
- tulburări de dezvoltare
- modificări de structură osoasă
-clasificare:
-întreruperi de contur
-dedublări de contur
-neregularităţi de contur
5. modificări de poziţie:
-cauze:
- traumatice
- modificări de formă
- modificări de dimensiuni
-clasificare:
-deplasări în cele trei axe
-rotaţii interne sau externe

292
 6. modificări de structură:
= tulburari ale echilibrului remanierii osoase
Modificări distructive
Mecanisme de producere: -halistereza = migrare Ca din struct osoasa fara alterare matrice
proteica
-osteoclazia = distructia saruri de calciu si matrice proteica de catre
osteoclaste
-rezorbţia periosteocitară a osteocitului = activitatea de resorbtie a
osteocitului prin actiune directa asupra matricei proteice
Sunt reprezentate de:
a. demineralizare – osteoporoză: detectabile pe rdg cand minim 30% calciu a parasit structura
osoasa.
Demineralizare = masă osoasă redusa fără alterarea microarhitectonicii
Osteoporoză = masă osoasă redusa cu alterarea microarhitectonicii osoase
-factorii de producere:
-factori generali – digestivi, renali, endocrini
-factori locali – vasculari, mecanici, prin alterarea fibrelor conjunctive
Aspect radiologic – reducerea intensităţii osoase şi diminuarea dimensională a elementelor structurale
(reducerea grosimii traveelor, areolele cresc, se largesc, unele conflueaza aparent, tesutul osos compact devine
neomogen cu aspect fasciculat datorita evidentierii sistemului canalicular propriu, corticala si compacta se
subtiaza).
Poate fi localizată, poliostică, generalizată.
Aspect IRM – examenul IRM poate oferi informaţii doar în cazul osteoporozelor avansate prin aspectul
corpurilor vertebrale. Osteoporoza se traduce prin existenţa unor zone în hiposemnal T1 în bandă în structura
spongioasei vertebrale şi cu gadofilie variabilă.
b. Osteoliza:
-distrucţia atât a matricei proteice, cât şi a componentei minerale determină apariţia unei plaje
transparente, astruscturate într-o regiune a ţesutului osos. Poate fi monostică monotopă, monostică politopă,
poliostică politopă.
-patogenie:
- procese inflamatorii
- procese toxice
- hemoragii
- suprasolicitari mecanice
- proliferări maligne
Aspect radiologic: arii de resorbtie osoasa totala de dimensiuni variabile , cu contur bine precizat sau
sters, regulat sau neregulat, delimitat uneori de un lizereu osteosclerotic, alteori de strucutra osoasa in jur. In
interiorul acestor zone macrostructura osului este complet disparuta.
Eroziune – arie de osteoliza situata periferic, cu diametrul leziunii mai mare decat profunzimea.
Carie - arie de osteoliza situata periferic, cu diametrul leziunii mai mic decat profunzimea.
Lacuna osoasa - arie de osteoliza situata central, neafectand conturul osului.
Geoda ososasa - arie de osteoliza situata subcortical.
Aspect IRM – în funcţie de structura conţinutului zonei de liză semnalul în IRM este variabil, traducând
ţesut de granulaţie (hipo- sau izosemnal T1 cu semnal intermediar sau chiar hipersemnal T2), fluid (hiposemnal
T1, hipersemnal T2) sau grăsime (hipersemnal T1, hipersemnal T2).
Aspect CT: localizare, densitate, contururi zona de liza.
c. Atrofia prin presiune:
-este consecinţa dezvoltării unor factori presionari cu evoluţie lentă asupra unui os, având ca rezultantă
modificarea de formă a acestuia şi alterări structurale cu osteoscleroză compensatorie. Dacă presiunea este prea
mare pot apare fracturi în os patologic.
- presiunea determina edem, demineralizare, aspect de os scoliostotic.
d. Osteonecroză:
-este consecinţa unui stop vascular în microcirculaţia osoasă având ca rezultantă moartea biologică a
unui teritoriu osos, distrucţia în jurul lui şi înlocuirea ţesutului osos cu ţesut de granulaţie.
clasificare: -osteonecroze aseptice
-osteonecroze septice
293
 Aspect radiologic – zonă de liză cu eventuala prezenţă în interior a unui sau mai multor sechestre,
înconjurată de un teritoriu de demineralizare circumscrisă.
Aspect IRM - în funcţie de structura conţinutului zonei de liză semnalul în IRM este variabil, traducând
ţesut de granulaţie (hipo- sau izosemnal T1 cu semnal intermediar sau chiar hipersemnal T2), fluid (hiposemnal
T1, hipersemnal T2) sau grăsime (hipersemnal T1, hipersemnal T2). Sechestrul osos este în asemnal în toate
tipurile de secvenţe.
7. modificări constructive:
Sunt reprezentate de:
Osteocleroza: -reprezintă hiperproducţie de ţesut osos determinând îngroşarea compactei cu reducerea
canalului medular sau îngroşarea traveelor cu reducerea spaţiilor areolare până la dispariţia acestora
Periostoza: -apariţia anormală de ţesut osos la nivelul ariei de proiecţie periostale, înafara creşterii
normale în grosime a osului
-clasificare in functie de evolutie si agresivitate:
- liniară
- lamelară
- spiculară
- pinteni periostotici
Explorarea IRM se poate constata edemul periosteal tradus prin vizualizarea periostului şi întărirea semnalului
lui.
Osificări heterotope: -dezvoltare de ţesut osos în teritorii extraosoase. Nu este acelaşi lucru cu apariţia de
calcificări. Se datorează transformării de diferite cauze a unor structuri conjunctiv-cartilaginoase în ţesut
osteogenic.
Osteofite – consecinta factorilor mecanici, presionari care actioneaza pe sistemul ligamentar
intervertebral
Sindesmofite – intereseaza sistemul ligamentar intervertebral, aparent lu are legatura cu structura
osoasa pe care se insera ligamentul, spre deosebire de osteofit.
Mai apar dupa hematoame mari sau afectiuni inflamatorii de tesut conjunctiv.
Modificările radiologice elementare articulare
:
Tehnicile de explorare cele mai fiabile sunt reprezentate de ultrasonografie, tomografie computerizată şi
mai ales IRM.
Radiologic nu se pot constata decât:
-modificări ale părţilor moi – tumefacţii, osificări heterotope
-modificări ale suprafeţelor articulare (vezi capitolul precedent):
-distructive osoase
-constructive osoase
-modificări ale spaţiului articular:
-clasificare:
-de înălţime
-de formă
-de transparenţă
Examenul ultrasonografic poate pune în evidenţă existenţa unor acumulări fluide intraarticulare, traduse
prin punerea în evidenţă a unei colecţii transonice cu ecogenitate diferită în raport cu conţinutul acesteia. In plus
o instalaţie ecografică performantă poate pune în evidenţă alterări ale sinovialei şi eventual ale structurilor
ligamentare.
Artroscanografia poate evidenţia atât modificările de structură ale extremităţilor osoase articulare, cât şi
datorită posibilităţilor de reconstrucţie a imaginii, modificările de poziţie ale capetelor osoase articulare.
Examenul IRM reprezintă tehnica de explorare cu fiabilitatea diagnostică cea mai mare în patologia
articulară.
Apreciază corect epanşamentele lichidiene intraarticulare, putând face diferenţierea între hidrartroza
nespecifică şi hemartroză utilizând secvenţe specifice. Examenul IRM deţine supremaţia în diagnosticul
patologiei burselor, evidenţiind acumulările fluide la acest nivel, dar şi modificările structurilor tendinoase, ale
sinovialei şi capsulei articulare. Apariţia unor structuri fibroase cicatriciale sunt reprezentate de creşterea
semnalului în teritoriul articular afectat faţă de semnalul de bază. Leziunile degenerative a structurilor
conjunctive şi cartilaginoase se traduc prin apariţia unui hipersemnal în secvenţele ponderate T2 şi în prezenţa
gadofiliei.

294
BIBLIOGRAFIE

Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 1153 – 1159; 1201 – 1213; 1247 –
1253; 1417 – 1444.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitară „Carol Davila” Buc 2003, pg: 237 – 259.

295