SUBIECTUL 70

EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA IN GINECOLOGIE. TEHNICI DE EXPLORARE. ASPECTE

NORMALE. DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR UTERINE SI OVARIENE.
LEZIUNI DE VECINATATE.
Conf. Dr. S. M. Dudea - UMF “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca
Tehnici radioimagistice utilizate:
o Radiografia pelvisului
o Histerosalpingografia (HSG)
o Ecografia
o Computertomografia
o Rezonanta magnetica

A. Radiografia pelvisului
- calcificari
- tubare – granulare, orizontale, pe peretii laterali – TBC;
- ovariene – la extremitatea anexelor; arcuate, micronodulare in tumorile ovariene
- dermoid – aspecte de dinti, osificare paramediana
- in fibromul uterin – centrale, rotunde sau granulare
- ganglionare
- imagini hipertransparente sau mixte hidroaerice in tumori abcedate sau abcese pelvine
B. Histerosalpingografia (HSG)
Tehnica
Instrumentar – aparat Schultze, canularea colului
Pregatirea pacientei
- Ziua 7 – 18 a ciclului
- Evacuarea prealabila a vezicii si colonului (clisma)
- Substanta de contrast – incalzita la 37-400 !!
- Liposolubila – Lipiodol – 1-2 cmc, max. 5 cmc
- Hidrosolubila nonionica
Tehnica de examinare
- Instilarea substantei sub presiune si control manometric
- Control radioscopic (discutabil)
- Doua expuneri: la inceputul si la sfarsitul instilarii
- Proba Cotte: expunere la 24-48 h, pt. permeabilitatea tubelor: – se face doar la Lipiodol, la substante
hidrosolubile se vede imediat – prezenta substantei in recesul Douglas, para- si retrovezical.
Indicatii:
- TBC utero-tubara
- Sinechii (uterine, tubare)
- Malformatii uterine
- Polipi endometriali, miom submucos
Contraindicatii:
- Inflamatii acute
- Stari febrile
- Metroragie
- sarcina
Accidente:
- Toxice – comune cu ale substantelor hidrosolubile
- Infectioase – anexita, hidro-piosalpinx, pelviperitonita
- Mecanice – ruptura tubara/uterina, embolii grasoase, nidatie anormala
Aspecte normale
Uterul:
Cavitatea endometriala: doua fete (ant. si post), 3 unghiuri (cele doua superioare asigura comunicarea cu tubele), 3
laturi (cea sup. = fundul uterin, rectilinie sau concava in jos)
Cavitatea cervicala – lunga de 4 cm, diametru 5 mm.
Trompele (tubele) uterine – lungi de 7 – 14 cm - :

408
Portiune intramurala
Corpul – istm (intern), diametru 2-4 mm, liniar ; ampula (externa), diametru 7 – 9 mm, sinuoasa
Pavilionul (situat extern de ampula)
Patologie
- Malformatii ale cavitatii uterine – uter didelf, bicornuat, septat, unicorn;
- TBC uterotubara – microcaverne, traiecte fistuloase, lacune, rigiditatea trompelor, retractia cavitatii uterine
si a trompelor, contur neregulat, moniliform, fracturat al trompelor
- Sinechii uterine
- Obstructia tubara
- Abcesul tubar, hidrosalpinxul
- Miomul submucos
- Refluxul venos, limfatic
- Compresiuni, dislocari de la afectiunbi de vecinatate
C. Ecografia
Tehnica
Cale de abord si instrumente
- Transabdominala – transductor 3,5 – 5 MHz,
- Endovaginala – transductor 7,5 – 11 MHz.
- Speciale – sonohisterografia hidrica sau cu substanta de contrast ecografic
Pregatirea pacientei – vezica urinara plina
Tehnica de examinare – sectiuni transversale si sagitale pe linia mediana si paramedian bilateral
Indicatii – toate afectiunile utero-ovariene care au manifestare morfologica (ale endometrului, miometrului,
colului, malformatii, afectiuni ale ovarului si tubelor)
Contraindicatii: nu exista. Nonindicatie in aprecierea permeabilitatii tubare, a sinechiilor. Valoare limitata in
patologia inflamatorie nesupurata si TBC in faze incipiente.
Aspecte normale
Uterul:
- dimensiuni 7/5/4 cm nulipare: 9/6/4 cm la pare. Atrofie la menopauza.
- Aprecierea versiei si flexiei (atentie la false tumori la uter in retroversie)
- Miometrul; endometrul (imagine in banda cu ecogenitate usor diferita de cea a miometrului) cu evolutie
fazica a aspectului in cursul ciclului; grosime maxima normala a endometrului 10 mm.
Ovarul
- Dimensiuni 2/3/4 cm
- Foliculi (diam max. 1 – 1,5 cm); folicul matur, preovulator – max. 2 cm diam.
Trompele – invizibile ecografic in mod normal
Patologie
Malformatii uterine(uter didelf, septat, bicorn, unicorn); hematocolpos in imperforatia himenala
Patologia endometrului:
- Hematometria, hidrometria, piometria
- Polipul endometrial
- Steriletul (diagnostic)
- Hiperplazia endometriala – grosime > 10 mm.
- Boala trofoblastica gestationala – mola hidatiforma
- Carcinomul endometrial
Patologia miometrului
- Fibromul uterin. Ecografia precizeaza topografia leiomiomului: subseroasa, intramurala sau submucoasa
- Adenomioza
- Malformatiile uterine
- Hematocolpos
Patologia ovarului
- Chistul ovarian seros – diametru > 2,5 cm si cu continut omogen, transonic
- Chistul hemoragic – aspect neomogen, ecouri intrachistice, chistul”ciocolata”
- Adenocarcinomul ovarian – menopauza, septe groase, semnal vascular in septe,
- proliferari murale, ascita, carcinomatoza peritoneala
Criterii de malignitate masa anexiala:
o Neregularitati de perete
409
 o Septe groase (>3cm)
o Proiectii papilare
o Componenta solida
o Dimensiune > 9 mm
Endometrioza ovariana – chist hemoragic, evolutie ciclica
Chistul dermoid/teratomul – plaje hiperecogene, uneori cu nivel fata de lichidul din chist (nivel orizontal
lichid/lichid)
Patologia tubara
Hidrosalpinx- !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!orice trompa vizibila, indiferent de tehnica, este
patologica!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!; colectie lichidiana alungita in aria tubei
D. Computertomografia
Tehnica
Felii contigue de 8 – 10 mm; optional felii contigue de 5 mm pentru detalii
Contrast oral opacificarea intestinului; tampon cu contrast pentru identificarea vaginei; contrast i.v. pentru
componenta solida a tumorilor
Se examineaza regiunea cuprinsa intre marginea superioara a crestei iliace si simfiza pubiana.
Aspecte normale
Uterul – densitate de organ parenchimatos, localizare retrovezicala tipica, ventral fata de rect
Ovarele – ovalare cu mici chiste incluse separate de tesut stromal dens, mase moderat dense, situate laterouterin,
in fosetele ovariene
Patologie
Cancerul de col uterin – rolul CT este in principal, in stadializarea adenopatiilor, mai putin in evaluarea gradului de
invazie a parametrelor
Cancerul endometrial – rol principal in stadializarea bolii avansate; masa hipodensa comparativ cu endometrul la
CT sc.
Boala trofoblastica gestationala – mola, coriocarcinomul – dg. pozitiv si stadializarea extensiei locale si a
adenopatiilor
Cancerul ovarian – multilocularitate, septe groase, mase heterodense, proliferari endochistice, iodofilia
componentelor solide, evaluarea adenopatiilor si a metastazelor viscerale, ascita, carcinomatoza peritoneala
(implante > 5 mm), calcificari psamomatoase in placile metastatice
Semnele CT sugestive pentru malignitatea unei leziuni anexiale sunt prezenta unei componente solide cu structura
heterogena si contururi neregulate, asocierea ascitei, pleureziei, leziunilor nodulare peritoneale sau a
adenopatiilor retroperitoneale.
Malignitatea unei leziuni anexiale chistice este sugerata de prezenta a mai mult de trei loculatii, ingrosarea focala
de peste 3 mm a peretilor sau a septurilor, pereti sau septuri neregulate si prezenta de leziuni vegetante parietale.
Dimensiunea leziunilor nu pare a avea un impact in separarea benign-malign, desi dimensiunile crescute sunt mai
frecvent intalnite in cazul leziunilor maligne. Folosirea acestor criterii a dus la o variabilitate interobservator
nesemnificativa, ceea ce asigura de principiu reproductibilitatea rezultatelor. Calcificarile asociate cu prezenta
incluziunilor lipidice este sugestiva pentru teratomul ovarian matur (chistul dermoid), fiind prezent de regula la
varste tinere, varsta medie a pacientelor fiind 30 de ani . Malignizarea chistului dermoid este rara si apare de
regula in decada 6-7 de viata.
Chistul ovarian – tumori benigne: chistul ovarian, chistul dermoid, teratom
Abcesul tuboovarian – masa cu densitati in limitele fluidului delimitata periferic de pereti cu grosime uniforma,
iodofili (lichefiere centrala). Inflamatia poate de asemenea afecta tesutul grasos inconjurator.
Chistadenomul seros / mucinos – masa chistica cu perete subtire, net conturat si septuri fine in interior
Chistul dermoid
Fibromiomul uterin
E. Rezonanta magnetica

Tehnica
Secvente: T2 FSE, T1 SE sau FSE, bobine de suprafata, multiple, sau intrinseca (body), supresie de grasime,
STIR, angiografie RM
Anatomia este definita pe sectiunile T2, secventele T1 sunt utile pentru definirea planurilor adipoase, adenopatiilor,
grasimii sau hemoragiei in masele patologice
Planuri: axial, sagital, frontal, alese dupa tipul de detaliu necesar
410
Contrastul este rareori necesar - utilizat pentru leziuni invasive pelvine, pentru caracterizarea maselor cu
structura mixta si evaluarea extravazarilor de contrast din VU sau de la nivelul ureterelor pelvine.
Aspecte normale
Uterul
aspectul stratificat al endometrului si diferitelor zone ale miometruluiin T2:
hipersemnal al endometrului
hiposemnal al zonei jonctionale
semnal intermediar al miometrului
Aspectul de semnal variabil este dependent si in functie de perioada ciclului menstrual
aspectul cu intensitate variabila in functie de perioada ciclului, menopauza
aspectul colului
Ovarele
Stroma hiposemnal, foliculii hipersemnal T2
Sunt imparite in cortex (contine foliculi in diferite stadii de maturare) si medulla. Ovarele pot fi vizualizate la
toate femeile in premenopauza. Cortex hipoT2 fara de medulla. Chistul unic functional din cortex apare hipoT1 si
hiper T2.
Ligamentele rotunde; trompele normale nu se vad.
Patologie
Indicatiile RM:
caracterizarea maselor uterine sau anexiale incomplet evaluate ecografic
stadializarea neoplasmelor ginecologice
Aspecte patologice:
Malformatii congenitale – metoda cea mai buna de caracterizare
Fibromiomul – aspect variabil T2 in functie de dimensiuni si de complicatiile supraadaugate (sangerare,
degenerescenta lipomatoasa, necroza si infectare)
Adenomioza
Chistele ovariene (indiferent daca e chist folicular functional, chist unic, adenom chistic, dermoid, endometriom
sau ovar polichistic- este tipic net delimitat cu perete subtire)
Chistul dermoid – componenta lipidica: evidentierea CT sau IRM de grasime intralezionala este caracteristica
chistului dermoid (10-25% din neoplasmele ovariene). IRM componenta grasoasa poate fi diferentiata de grasime
pe secventele T1 cu supresie de grasime.
Nivele fluid-grasime pot fi vizualizate impreuna cu un nodul solid cu apartenenta la peretele tumoral (nodul
Rokitansky) care poate contine tesut matur diferentiat ca par, grasime sau dinti si alte calcificari (CT).
Endometriomul- aspect variabil T1 si T2, in functie de continutul si stadiul hemoragiei
Abcesul tuboovarian – masa cu continut fluid (izo-hiposemnal T1 comparativ cu urina, hiper T2. daca contine
sange sau proteine in cantitate mare semnalul poate varia chis\ar si in T1) delimitate de un perete cu grosime
uniforma de 2-3 mm care corespunde tesutului de granulatie din periferia abcesului. Edemul si infiltratia
inflamatorie dau un aspect heterogen al tesutului grasos inconjurator.
Abcesul cronic netratat sau rezistent la antibiotice determina cresterea numarului de vase sanguine vizibile.
Torsiunea de ovar- hipersemnal T1 si T2 al trompei uterine si a pediculului vascular implicate in torsiune,
modificari secundare hemoragiei. Ovarul apare cu arie de proiectie crescuta prin modificarile de tip edematos.
Carcinomul cervical – metoda optima pentru stadializare invadarii parametrelor
Carcinomul endometrial – stadializare preterapeutica
Boala trofoblastica gestationala – invazia regionala, adenopatiile
Neoplasmele ovariene – acuratete > de dg. a caracterului malign a unei mase anexiale: diametru > 4 cm, structura
heterogena cu componente solide intrachistice, septe groase (> 3mm), invazie locala, metastaze peritoneale sau
ganglionare;
!!!!!!!!! Tumorile mucinoase pot mima multiple chiste simple, dar sunt in semnal intermediar sau hipersemnal pe
T1 si T2!!!!!!!!!!1
Peste 10% din tumorile ovariene sunt metastatice, cel mai frecvent tumora primara fiind cu localizare in tractul
gastrointestinal, san, uter sau tiroida. Tumorile metastatice contin celule “signet ring” = tumori Krukenberg
(prognostic prost cu mortalitate de 90% la un an de la diagnosticare).

Bibliografie:
Schmitzer Gh. – Radiologie Medicala, Vol. II, - Ed. Did. Ped. Bucuresti, 1966, pag. 523 – 534
Stamatian F. – Ginecologie – in: Badea R.I., Dudea S.M., Mircea P.A. Stamatian F. – Tratat de ultrasonografie clinica. Volumul I. Principii, abdomen,
obstetrica si ginecologie – Ed. Medicala, Bucuresti, 2000, pag. 675 – 711
Haaga J.R., Lanzieri C.F., Sartoris D.J., Zerhouni E.A. – Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging of the Whole Body, 3dr Ed., Vol II,
Mosby, St. Louis, 1994, cap. 38 si 39, pag. 1327 - 1404

411