Capitolul 31 Rosenstiel

Îngrijirea postoperatorie

După aplicarea și cimentarea unei lucrări protetice fixe, tratamentul continuă cu o succesiune
atent structurată de ședințe postoperatorii cu scopul de a monitoriza sănătatea dentară (Figura 31-1),
de a verifica mijloacele de control al plăcii bacteriene, de a identifica boli incipiente, și de a aplica
tratamentul corect înainte să apară deteriorări ireversibile.

Fig 31-1 Plasarea a multiple restaurări Fig 31-4 Monitorizare post cimentare a placii
protetice fixe . Menținerea ingienei este bacteriene in jururl restaurărilor cimentate .
imperios necesară Igiene orală deficitară a pacientului a dus la
apariția inflamației gingivale

Pacienții ar trebui instruiți despre măsurile speciale de control al plăcii bacteriene, mai ales în
jurul punților și conectorilor, și despre folosirea mijloacelor auxiliare de igienizare precum floss
threader-elor(Figura 31-2). Dacă punțile sunt corect concepute (vezi capitolul 20), ața dentară poate
trece dinspre vestibular spre oral pe fața convexă a corpului de punte. Se folosește o mișcare de
alunecare pentru curățarea plăcii(Figura 31-3). Folosirea aței dentare este esențială pentru longevitatea
punților. Când se folosește ața dentară, mucoasa de sub corpul de punte rămâne sănătoasă; fără
folosirea acesteia pot apărea inflamații reduse sau medii. Răspunsul țesutului este independent de
materialul punții.

Figura 31-2 Mijloace auxiliare de igienă Figura 31-3 Pacientul trebuie instruit in
vederea .
folosirii aței dentare
 Reexaminările sunt deosebit de importante pentru pacienții cu punți întinse și ar trebui
efectuate de către medic. Responsabilitatea dispensalizării nu ar trebui delegată personalului auxiliar
(deși colaborarea cu un igienist poate fii benefică).

Diagnosticarea afecțiunilor țesuturilor adiacente protezelor fixe poate fii foarte dificilă într-un
stadiu în care tratamentul este relativ simplu. De exemplu, solubilizarea parțială a cimentului poate fii
dificil de observat în cazul limitei cervicale subgingivale. Cariile sunt frecvent detectate numai după
ce a apărut afectarea ireversibilă a pulpei. Cariile sub coroane sunt mai dificil de detectat radiologic,
deși radiografiile bitewing asigură informații în zona proximală. Studiile controalelor pacienților cu
proteze fixe arată că identificarea factorilor de risc și prevenirea apariției cariilor la unii pacienți poate
fii complicată. Totuși, nu sunt dovezi despre apariția cariilor mai frecventă la dinții protezați decât la
cei neprotezați.

Dacă cariile nu sunt observate, pot evolua rapid câtre un punct în care conceperea unei noi
proteze este inevitabilă sau în care este necesară chiar extracția.

ȘEDINȚA POSTCIMENTARE

Pentru monitorizarea funcției ` și comfortului protezei și pentru

verificarea mijloacelor de control al plăcii, se programează o ședință la 7-10 zile după
cimentare(Figura 31-4). Dentistul verifică atent dacă șanțul gingival nu mai prezintă resturi de ciment
care nu au fost observate anterior și că toate aspectele ocluzale sunt satisfăcătoare.

Se evită cimenturile radiotrasparente pentru că este imposibil de detectat radiologic excesul.

Cu agenți de cimentare radioopaci, excesul se poate observa la o evaluare radiologică de rutina; astfel
că medicul trebuie să aleagă un ciment cât mai radioopac posibil. În practică, cimenturile sunt
disponibile într-o gama foarte variată de radioopăcități.

Prezența fremitusului (vezi capitolul 1), sau a suprafețelor lustruite pe zonele ocluzale ale
restaurărilor turnate la ședința postcimentare necesită o reevaluare corectă și corectarea ocluziei. Dacă
a apărut o migrare minoră a dintelui,sunt necesare ajustări ocluzale. Dacă este cazul de modificări se
mai programează o ședință peste o săptămână pentru a se verifica dacă mai sunt necesare corecții.

CONTROLUL PERIODIC

Pacienții cu restaurări turnate ar trebui să fie dispensalizați o data la 6 luni. Dacă controalele
sunt mai puțin frecvente, cariile recurente sau apariția bolii parodontale pot trece neobservate.
Pacienții cu lucrări fixe întinse necesită controale mai frecvente, mai ales când este prezentă boala
parodontală (Figura 31-6). Proteticianul și parodontologul pot coordona aceste ședințe. Pentru
asigurarea continuității tratamentului, este imperativ necesar să fie stabilită responsabilitatea
coordonării ședințelor de control.
Figura 31-6 Pacient cu lucrari protetice multiple care necesita dispensalizare

Anamneza și examenul general

Istoricul medical al pacientului trebuie actualizat cel puțin o data pe an. Pacientul trebuie
examinat conform principiilor prezentate in capitolul 1. O atenție deosebită se acordă țesuturilor moi
deorece se pot depista semnele precoce ale cancerului oral.

Igiena, dieta, saliva

Pacienții tind să devină mai puțin atenți la controlul igienei bucale după terminarea fazelor
active de tratament. Medicul trebuie să depisteze orice semn de deteriorare a igienei bucale și să
evalueze eficiența controlului plăcii la fiecare control cu un indicator obiectiv (Figura 31-7).
Deficiențele trebuie identificate devreme, și inițiat tratamentul. Medicul trebuie să întrebe despre
schimbări în dietă, mai ales creșteri ale consumului de zahăr sau diete ”moderne”. Sunt investigate de
asemenea creșterile sau pierderile exagerate ale greutății. De exemplu, un pacient care a renunțat
recent la fumat poate începe să consume cantități mari de dulciuri, ceea ce poate duce la o creștere a
riscului cariilor.

Saliva joacă un rol important în apariția cariilor. Pacienții cu xerostomie pot dezvolta rapid
leziuni carioase extinse. Este imperativă diagnosticarea hiposialiei; originea este frecvent un efect al
medicamentelor. Pacienții cu xerostomie necesită un control mai frecvent (la 3 luni), și fluorizări. A
fost acceptat un protocol de clătire a gurii cu clorhexidină 0,12% 10 ml timp de 1 minut, în fiecare zi
timp de o săptămână în fiecare lună, combinată cu gume sau dropsuri cu xylitol și paste de dinți
bogate în fluor.

Cariile dentare

Cariile dentare sunt cea mai frecventă cauză a eșecului protezelor fixe(Figura 31-8).
Diagnosticarea este foarte dificilă, mai ales când acoperirea este totală. La fiecare ședință, dinții
trebuie uscați și examinați foarte atent(Figura 31-9). Sonda trebuie folosită cu atenție în inspectarea
leziunilor incipiente ale smalțului. Stratul de smalț intact este esential pentru procedurile care induc
reminerlizarea(spre exemplu îmbunătățirea igienei orale, modificarea dietei, aplicații topice de fluor).

Tratamentul conservativ al cariilor la marginea restaurațiilor este în mod deosebit

problematic. Leziunea se poate extinde rapid, mai ales dacă restautrația nu are o închiedere marginală
optimă. Uneori se poate corecta prin folosirea unei obturații de amalgam, compozit sau glassionomer
(Figura 31-10). Dacă restaurarea are închiderea marginală pe o obturație din amalgam sau compozit,
gradul de extensie al cariei poate fii greu de analizat. Când există dubii dacă s-a îndepărtat în totalitate
dentina afectată, se recomandă înlocuirea coroanei.

Fig 31-9 Uscarea dinților Fig 31-10 Ocazional, cariile cervicale

faciliteaza inspecția intergitați se pot obtura cu glassionomeri sau
marginilor lucrărilor cimentate amalgam, pentru a prelungi durata
de viață a restaurării

Fig 31-8 Carii nedetectate sub Fig 31-11 Carii radiculare extinse sub
lucrare protetică fixă , partial lucrări protetice fixe
fixată cu complicații ulterioare

Cariile radiculare

Cariile pe suprafețele radiculare(Figura 31-11) expuse pot să fie o problemă gravă la

pacienții de peste 50 ani (grupul de vârstă care necesită cel mai des proteze fixe). În clasicul studiu al
lui Vipeholm, cariile radiculare erau mai mult decât 50 % din leziunile noi la pacienții din această
categorie de vârstă. Incidența crește considerabil o data cu vârsta. În examinarea cariilor de la faza 1
al Celui de-al Treilea Sondaj de Opinie pentru nutriția și sănătatea națională, cariile radiculare erau
prezente la 22,5% din populație. Cariile radiculare par asociate cu scorurile individuale ale placii
bacteriene și valorile salivare ale Streptococcus mutans. Xerostomia specifică vârstei sau ca un efect
secundar al unor medicamente este implicată în apariția cariei rampante. Alți factori includ statusul
economic al pacientului, dieta, igiena și etnia. Doar un efort viguros din partea medicului și a
pacientului poate duce la rezolvarea problemei. Prevenția se bazează pe sfaturi legate de dietă și
fluorizări. Tratamentul constă în plasarea unor obturații voluminoase cervicale din amalgam sau
glassionomeri care înconjoară zona de închidere marginală. Astfel de restaurări sunt dificil de plasat.
Totuși, în cazul limitărilor, sunt o alternativă bună față de înlocuirea coroanei.

Boala parodontală

Din nefericire, boala parodontală apare frecvent dupa restaurările fixe, mai ales când limita
cervicală a fost plasată subgingival sau dacă proteza este supraconturată. Inflamația este mai frecvent
asociată cu inchiderile marginale incorecte(Figura 31-12), dar chiar și marginile ”perfecte” au fost
asociate cu apariția parodontitei marginale. La ședințele de control, medicul va urmări atent
hemoragiile sulculare, expunerea furcațiilor, formarea tartrului ca semne precoce ale apariției bolii
parodontale. Restaurările neconturate trebuie reconturate sau schimbate.

Disfuncția ocluzală

La fiecare ședință de control, pacientul este examinat pentru semne de disfuncție ocluzală.
Pacientul trebuie întrebat despre obiceiuri vicioase precum bruxismul. Examenul suprafețelor ocluzale
arată fațete de abraziune(Figura 31-13). În particular, trebuie inspectați caninii deoarece uzura în
această zonă duce la alte interferențe în dinamică. Dacă parafuncțiile sunt cauza uzurii, progresia
fațetelor de abraziune începe de pe canin. Într-un stadiu avansat de uzură, fațete de abraziune pot fii
observate și pe incisivi, care în timp se vor extinde și în zona laterală. Se investighează mobilitatea
anormală, precum și durerea musculară și articulară. Este ajutătoare o tehnică de palpare a mușchilor
și articulațiilor standardizată (vezi capitolul 1) . Modele fixate în articulator trebuie refăcute periodic
și comparate cu înregistrările anterioare pentru a fii monitorizate modificările ocluzale și corectate
dacă este necesar(Figura 31-14).

Figura 31-13 Dacă restaurarea nu este realizată in conformitate cu determinantul neuromuscular și cel
termporomandibular aceasta se va abraza excesiv.

Un număr mic de pacienți nu răspund bine la tratamentele ocluzale anterioare sau revin la
obiceiurile vicioase după o perioadă de la finalizarea etapelor active ale protezării. Deși este preferabil
să fie tratat factorul perturbator, uneori o gutieră este indicată(Figura 31-15). Designul este același cu
cel folosit pentru tratamentul simptomelor neuromusculare din cauza malocluziei. Totuși, gutiera este
purtată doar noaptea. Dacă pacientul strange dinții, se poate construi un plan inclinat în zona
anterioară.
Figura 31-14- analiza ocluzală posttratament

Figura 31-15

Pulpa și starea parodonțiului apical

La control, pacientul poate descrie unul sau mai multe episoade dureroase în ultimele luni.
Aceasta poate indica pierderea vitalității unui dinte stâlp și trebuie investigată. Trebuie tratată
corespunzător.
Un avantaj al coroanelor parțiale este că vitalitatea poate fii testată electric(figura 31-16), deși și
vitalitatea dinților complet acoperiți poate fi testată prin teste termice. Corelarea afecțiunii pulpare
histologic cu simptomatologia pacientului este dificilă. Astfel, asemenea rezultate trebuie corelate cu
alte date clinice rezultate din anamneză și examen clinic. Frecvent este recomandată consultarea unui
medic endodont(Figura 31-17). Radiografiile oferă informații valoroase despre patologia apicală.
Dinții cu proteze fixe trebuie evaluați radiologic periodic. Folosirea tehnicii standardizate îi permite
medicului să compare obiectiv imaginile; unele studii indică o creștere a patologiei apicale la dinții
protezați, iar altele o diminuare.

Figura 31-17 Tratament endodontic efectuat după cimentarea definitivă

Figura 31-18 exemplu clinic de fractură a restaurărilor integral

ceramice.

ȘEDINȚELE DE URGENȚĂ

Uneori, pacienții au o urgență între ședințele de control. Un tratament corect plănuit și

executat va reduce aceste ședințe (totuși pot să apară probleme chiar și cu cel mai bun tratament).
Pacienții sunt învățați să observe mici schimbări la nivelul sănătății orale și să le raporteze imediat.
Spre exemplu, o fațeță ceramică a unei restaurări metalo-ceramice poate fi protejată împotriva
fracturii prin finisare și ajustare ocluzală. Lucrările total ceramice se pot fractura ușor, ceea ce
necesită frecvent înlocuirea lor (Figura 31-18). Amânarea tratamentul poate fi poate costisitoare,
necesitând refacerea unei lucrări complexe ce poate fi evitată printr-o analiză atentă.

Durerea

Un pacient care se prezintă cu durere necesită o evaluare a localizării, caracterului, momentul

aparițiti și factorii declanșatori. Se investighează factorii care accentuează, reduc sau schimbă durerea
și se inițiază tratamentul corespunzător(vezi capitolul 3). Deși majoritatea durerilor au cauză pulpară,
nu trebuiesc excluse alte cauze. O investigație detaliată este întotdeauna recomandată. În situații
dificile sau inexacte, diagnosticul trebuie confirmat de un specialist. Dacă pacientul are mai mulți
dinți tratați endodontic cu pivoți și coroane de acoperire, trebuie luată în considerare posibilitatea unei
fracturi coronare, mai ales în cazul dinților cu pivoți scurți și supraconturați. Dacă fractura a apărut
dintele nu mai poate fii salvat, ceea ce complică semnificativ dispensalizarea, mai ales dacă este vorba
de un dinte stâlp (Figura 31-19). Fractura unui dinte care nu a fost tratat endodontic poate fi
confirmată prin aplicarea unei presiuni pe fiecare cuspid(Figura 31-20). Durerea la îndepărtarea
presiunii, transmisă prin fibre alfa, poate indica o fractură radiculară. Există de asemenea și sisteme
electronice complexe.

Figura 31-19 Fractură verticală de radăcină

Figura 31-20 Tooth Sleuth

Slabirea coroanei de pe dintele stâlp

Slabirea coroanei de pe dintele stâlp (Figura 31-21) nu este ușor de decelat de către pacient,
mai ales dacă este parte a unei lucrări fixate pe mai mulți dinți. Pacientul poate să observe un gust sau
miros neplăcut, mai frecvent decât mobilitatea. Fără instrumentele potrivite, îndepărtarea lucrării
intactă pentru recimentare este dificilă sau imposibilă. Dispozitivele noi precum cele din figurile 31-
22 – 31-24 sunt foarte eficiente, dar mai costisitoare. Dispozitivele din figura 31-25 sunt mai puțin
eficiente și pot fii incomode pentru pacient. Uneori, îndepărtarea cu o pensă hemostatică sau clește
pentru îndepărtarea lucrărilor (Trial Crown Remover, Hu-Fiedy Mfg. Co) au succes.

Figura 31-21

Figu
ra 31-22

Aplicarea unei anse de ultrasunete este recomandată deoarece vibrațiile pot scădea retenția coroanei .
Un dentist trebuie să incerce cu precauție sa indepărteze o lucrare cimentata definitiv, folosirea unei
forte excesive poate duce la fracturarea bontului . Slabirea retenției coroanei de pe dintele stâlp este
un semn al unei preparări incorecte , a tehnicii de cimentare neadecvate sau a cariilor . În aceste
situații se recomandă refacerea lucrări protetice . Secționarea punții este deseori preferată

Conector fracturat

Un conctor fabricat incorect se poate fractura sub influența forțelor masticatorii (Fig 31-28) .
Gradul de durere poate varia in funcție de designul punții si localizarea acesteia deoarece forța nu este
dispersata uniform pe dinții stâlpi , forțe excentrice sunt transmise unui dinte stâlp provocând
discomfort și suprasolicitarea ligamentului parodontal . Dacă dinții stâlpi au implantare osoasă bună și
o mobilitate minimă , un eventual conector fracturat este greu de identificat . Se pot introduce pârghii
pentru a separa fragmentele fracturate și a confirma diagnosticul

Fracturarea componentei fizionomice

Eșecul mecanic al unei coroane metaloceramice (Fig 31-29) este comuna. De obicei este
datorată unui design defectuos al scheletului metalic , tehnici de laborator improprii , funcții ocluzale
excesive sau trauma (accident sportive sau de automobile) . Coroanele integral ceramice sunt de
asemenea susceptibile la fractură (Fig 31-30) . In situația fracturarii componentei fizionomice a unei
lucrari bine adaptate , se preferă repararea directă a acesteia în detrimentul înlocuirii intregii lucrari .
În cazul în care fațeta ceramica doar se desprinde și este integră , recuperabila se poate încerca lipirea
ei cu ajutorul unui chit special de reparare a porțelanului ( Fig 31-31) , care conține silan și bonding .
Din pacate rezistența imbinari este micșorata de schimbari de temperatura . Beneficiile metodei sunt
limitate . În alte circumstanțe zona fracturata poate fi înlocuita cu rașina compozita prin retenții
mecanice . Utilizarea silanului este de asemenea indicată .

O restaurare metaloceramica realizata sa se potrivească peste substructura inițiala este o alegere

adecvată , aceasta variantă se alege când se fracturează corpul de punte . Este necesară puțina
ingeniozitate pentru a produce un design corespunzator . Dificultatea cea mai des întalnita este
slabirea conectorilor în timpul preparației , care este asociată cu un risc ulterior de fractură (Fig 31-32)

Retratament

Lucrarilie protetice fixe nu dureaza pentru totdeauna , cu toate acestea cu o igienă bună și o
motivație din partea pacientului , o imunitate buna , un design bine conceput si o executie pe masură
pot duce la un prognostic bun in timp .Cu neglijența chiar si o protezare perfectă se poate deteriora
rapid (Fig 31-33) . Datorita unei rezistențe excepționale a gazdei , succesul pe termen lung este posibil
cu restaurari evident defecte (Fig 31-34) .

Chiar si asa , intr-un anumit punct se ajunge la decizia retratarii . Depinde mult daca pacientul se afla
in cadrul unui tratament sau restaurarea a fost neglijată ani la rând.

Planificarea retratamentului

În cadrul planificării inițiale trebuie luată în considerare eventualitatea necesității unui

retratament . Aceasta este mai degrabă generală decât țintită , datorită dificultațiilor de predicție a
viitoarelor patologii dentare . În anumite situații , designul protezei este realizat astfel în cât un
eventual eșec al dintelui stâlp să nu pericliteze integritatea lucrării (Fig 31-35). Decizii similare pot fi
luate în cazul dinților stâlpi terminali , a pintenilor ocluzali prin reducerea excesivă a suprafețelor
ocluzale și utilizarea lucrărilor metalice . Cu atât mai mult castele proximale pot fi incorporate pentru
a obține o grosime suplimentară a metalului , dacă este anticipat faptul că acel conector ar putea
simplifica un retratament ulterior (Fig 31-35) .

Când preparațiile sunt conservatoare , cu margini supragingivale , designuri complicate sunt

evitate , etape de retratament și înlocuire ulterioară pot fi realizate într-o manieră predictibilă , în
situația în care se menține igiena și vizitele stomoatologice periodice .
 Cheia succesului planificării tratamentului protetic fix (capitolul 3) constă în anticiparea
zonelor viitoare de eșec . Ideal designul protezei ar trebui sa incorporeze mecanisme de compensare
care permit modificări simple care să includă nevoi viitoare de tratament .

Neglijență

O lucrare protetică fixă extinsă neglijată este mult mai greu de tratat . O expertiza considerabila este
necesară pentru a duce la bun sfârșit procedurile . Tratament Specializat este aproape mereu necesar si
de obicei include controlul mobilitații dinților stâlpi imbunatațind suportul aparatelor mobilizabile în
zonele edentate , creeând zone favorabile distribuirii fortelor .

Prezentarea Tratamentului

Câteva variante de tratament sunt prezentate , incluzând dispensarizarea , în anumite cazuri pe mai
multi ani . Principiile tratamentelor de succes sunt prezentate in acest text.

*Tratament I (Fig 31-36) restaurari turnate simple

*Tratament II ( Fig 31-37) Restaurari tur nate individuale

*Tratament III(Fig 31-38) punți simple

*Tratament IV(Fig 31-39)reabilitari complexe cu protezare fixa si mobilizabilă

*Tratament V(Fig 31-40) Protezare fixă extinsă

*Tratament VI(Fig 31-41) Protezare fixa si mobilizabilă extinsă

*Tratament VII(Fig 31-42) anticiparea nevoilor viitoare

*Tratament VIII(Fig 31-43) Evaluare pe termen lung cu protezare fixă și mobilizabilă

*Tratament IX(Fig 31-44) Evaluare pe termen lung cu protezare fixă

*Tratament X (Fig 31-45) Evaluare pe termen lung a reabilitarii parodontale

*Tratament XI (Fig 31-46) Evaluare pe termen lung a protezării fixe

Rezumat

Dispensarizarea bine organizată și eficientă este mecanismul cheie pentru asigurarea

longevității și succesului protezării fixe . O restaurare cimentata și apoi ignorată cel mai probabil va
eșua , indiferent de cât de minuțios a fost gândită , creată și cimentată . Dinții restaurați necesită o
igenizare mai bună pentru menținerea sanatații parodontale .

Complicații comune după terminarea părții active de tratament sunt : carii , cedarea
parodonțiului , eșecul endodontic , mobilizarea coroanelor de pe dinții stâlpi , fractura porțelanului și
fracturi radiculare.Pe cât posibil dentistul ar trebui să anticipeze prognosticul pe termen lung și
nevoia de tratament .
Figura 31-23 sistem Metalift de îndepărtare a coroanelor și a punților.
Figura 31-24

Figura 31-25
Figura 31-38 – Proteze dentare fixe parțiale simple (FDP; tratamentul III). Control pe termen lung:
Aceste mici FDP rămân funcționale după 7 și 13 ani. A și B, Aspect la controlul de 7 ani. C și D,
Aspect la controlul de 13 ani.
Figura 31-39 – Reabilitarea întregii cavități bucale cu proteze fixe pe implanturi și proteze parțiale
mobilizabile (tratamentul IV). Înaintea tratamentului (de la A la E): de notat linia zâmbetului cu
contur invers și discrepanța nivelului țesutului gingival al incisivului central maxilar. Molarii primi
maxilari aveau afectarea furcațiilor și prognostic slab ca rezultat al pierderii de țesut osos parodontal.
A și B, Vedere ocluzală. C, Vedere frontală. D și E, Vedere dreapta și stânga în intercuspidare
maximă. În timpul tratamentului: F, Machetare (în ceară) diagnostică. G, S-au plasat implanturi
dentare pentru restaurarea arcadei mandibulare și pentru a oferi retenție și suport unei proteze parțiale
mobilizabile maxilare (RDP). H, Nivelurile țesutului gingival au fost corectate prin chirurgie
parodontală. I și J, Dinții anteriori au fost preparați pentru restaurări fixe.

Figura 31-39, continuare – După tratament: vedere ocluzală ale arcadelor maxilare fără (K) și cu (L)
proteza mobilizabilă (RDP) parțială. M, Vedere ocluzală a arcadei mandibulare restaurate. Vedere în
intercuspidare maximă: dreapta (N) și stânga (O) în oglindă și vedere frontală (P). (Cu acordul Dr. B.
A. Purcell.)
Figura 31-40 – Tratamente protetice fixe extensive (tratamentul V): dinți cu boală parodontală
avansată restaurați cu proteze dentare fixe. A, Prezentare inițială. Pacientul a necesitat extracția
incisivului maxilar drept și corectarea chirurgicală a defectelor parodontale. B, Dinții maxilari
preparați pentru restaurările metalo-ceramice. C, Amprenta cu hidrocoloid reversibil. D, Restaurările
provizorii. E, Modelele definitive. F, Machete din ceară ale contururilor anatomice.
Figura 31-40, continuare – G, Machetele tăiate pentru aplicarea porțelanului. H, Machetele
restaurărilor cu machetele canalelor de evacuare inserate. I, Aspectul infrastructurii metalice la probă.
J, Porțelanul opac aplicat. K, Aspectul porțelanului la stadiul de biscuit. L, Contactele centrice sunt
pe metal. M, Restaurări terminate înainte de cimentare. Proteza extensivă este segmentată cu lăcașuri
intracoronare. N și O, Protezele cimentate. (Cu acordul DR. M. T. Padilla.)
Figura 31-41 – Tratament protetic fix și mobilizabil extensiv (tratamentul VI). Pacientul s-a prezentat
cu absența dinților anteriori maxilari (A) și absența dinților posteriori mandibulari (B). Există o
alunecare semnificativă din relația centrică în intercuspidare maximă. Pacientul a fost tratat printr-o
combinație de proteze fixe și mobilizabile. C, Dinții maxilari au fost preparați, și au fost efectuate
restaurări fundamentale. D și E, Dinții maxilari machetați din ceară până la conturul anatomic. F și G,
Restaurări fixe terminate. H, Modelul definitiv pentru scheletul protezei parțiale mobilizabile
mandibulare (RDP) înainte de duplicare. S-a folosit o axă de inserție rotațională pentru a angaja
contururile meziale ale molarilor secunzi. I, Proteza parțial mobilizabilă (RDP) mandibulară
terminate. S-au efectuat stopuri de amalgam pe molarii primi pentru a preveni abrazarea prematură a
dinților protezei. J, Aspectul la finalizarea tratamentului.
Figura 31-41, continuare – K până la O, Aspectul la 13 ani după tratament. (Cu acordul Dr. J. A.
Holloway.)
Figura 31-42 – Anticiparea nevoilor viitoare (tratamentul VII). Aspectul dinților maxilari (A) și al
dinților mandibulari (B) înaintea tratamentului. Aspectul la arderea biscuitului: vedere bucală (C si D)
și vedere labială (E). F, Vedere ocluzală înaintea evaluării clinice. G, Vedere ocluzală la evaluarea
clinică. De notat este localizarea lăcașurilor ocluzale care anticipează diferite viitoare modele de
proteze parțiale mobilizabile. Un lăcaș intracoronar (în coadă de rândunică) a fost încorporat în
incisivul lateral stâng. Este obturat cu rășină compozită, care este ușor îndepartată la nevoie. H,
Aspectul la finalizarea tratamentului.

Figura 31-43 – Evaluarea de lungă durată a reabilitării extensive cu proteze fixe și mobilizabile
(tratamentul VIII). Pacientul s-a prezentat cu multiple restaurări eșuate și compromiterea funcțională
severă. A la E, Fotografii preoperatorii. F la J, Fotografii posttratament. Unde a fost posibil, s-au
folosit croșete în I pentru a minimiza vizibilitatea croșetelor. De asemenea este de observat folosirea
extensivă a suprafețelor ocluzale metalice. Când se proiectează proteze pentru dentiții cu raporturi
coroană-la-rădăcină compromise, componentele ocluzie și ghidaj anterior trebuie ajustate precis.
(Continuat)
Figura 31-43, continuare – K la Q, Fotografii la controlul la 17 ani. De notat este că s-a pierdut
caninul maxilar iar retenția existentă a fost modificată într-un corp de punte prin adăugarea rășinii
compozite. Cu trecerea timpului a fost nevoie și de tratament endodontic suplimentar. R, Radiografii
preoperative. S, Radiografii postoperative.
U

Fig.31-43.T Radiografii postoperator la opt ani. U Radiografii postoperator la șaisprezece ani. O

proteză dentară fixă (FDP) a fost fabricata, înlocuind dintele lipsă # 3 cu dinții # 5, # 4 și # 2 ca stalp.
Dinții au fost preparati cu conicitate minimă,iar componentele turnate au avut retenție bună. După 10
ani, FDP a eșuat atunci când dintele # 2 s-a dislocat, probabil că rezultat al incărcării suplimentare
prin proteza dentară detasabilă (RDP). Dintele # 2 și corpul de punte au fost indepărtati,s-au efectuat
tratamente endodontice, o coroană nouă a fost fabricată, iar dintelui # 3 lipsă a fost încorporat într-o
nouă PDR.Dintele # 6 a fost pierdut ca rezultat a resorbției interne și a cariilor. Inițial, dintele a fost
decolorat, dar leziunea a fost inactivă și încercarea de a-l salva a eșuat după 8 ani. Prognosticul său a
fost discutat ca un factor de risc semnificativ înainte de inițierea tratamentului. Acest lucru arată că
dinții cu prognostic rezervat pot fi menținuți dacă se acordă atenție principiilor de adaptare și ocluzie.

Pag 822
A
B.C

D.

I. J.
Fig.31-44. Monitorizarea pe termen lung după un tratament complet cu proteze dentare fixe (FDP)
ale pacientului în figura 31-42.De la A la E, fotografii preoperator. De la F la J, fotografii
postoperator.

Fig 31-41. K, radiografii preoperator. L, radiografii postoperator de 14 ani. Dacă FDP au fost
realizate cu atenție iar pacientul este cooperant și menține o igienă bună, pot rezista in timp. Astăzi,
aceste proteze continuă să ofere o excelentă estetică și funcționalitate după mai bine de 16 ani de
utilizare. Rețineți că nu s-au facut intervenții la nivelul caninului afectat.
Initial pacientul a prezentat ghidaj stanga-dreapta doar la nivelul molarului unu. O grefă gingivală a
fost efectuată pe partea stângă înainte de tratamentul protetic fix.
Paisprezece ani mai târziu, toți dinții erau stabili fără mobilitate semnificativă din punct de vedere
clinic, iar componentele de ghidaj anterior nu au prezentat niciun aspect. Nici o schimbare
semnificativă nu a apărut la nivel osoas, în timp ce densitățile osoase radiografice aparent au crescut
ușor. Atenția meticuloasă la ajustarea cu precizie a ocluziei, în special componenta de orientare
anterioară, a contribuit la succes pe termen lung al acestui tratament.
Radiografiile postoperator de 14 ani nu au prezentat semne de traumă ocluzală. De asemenea, rețineți
că au avut trei molari tratați endodontic cu cavități de acces foarte mari. Astfel de dinți aveau un
prognostic rezervat și erau predispuși la fractură, dar nu a fost cazul. Din nou,
acest lucru sugerează importanța distribuției precise și optime a fortelor în momentul tratamentului
inițial și în timpul monitorizării periodice. Monitorizarea a fost la fiecare 6 luni.
A B

E F

Fig 31-45.
Reabilitarea completă a unui caz cu afectare severa din punct de vedere parodontal (tratamentul X).
De la A la C, fotografii preoperator. D la F, fotografii postoperator de paisprezece ani. În discuția
inițială a unui plan extins de tratament la un pacient cu o dentiție grav compromisă, numeroasele
riscuri și posibilități de eșec trebuie să fie pe deplin înțelese de toate părțile. Acest caz de reabilitare
extrem de complex continuă să funcționeze și astăzi. Un design meticulos și vizite frecvente de
control, combinate cu îngrijire excepțională la domiciliu, a permis acestui pacient să se bucure de o
funcționalitate după 14 ani. De-a lungul monitorizării, pacientul a fost observat la interval de 1 lună
apoi periodic la 3 luni, în funcție graficul pungilor parodontale și motivația pacientului. După 14 ani,
dintele # 4 nu a avut gingiva atașată și suportul osos mic, dar nici o punga parodontala Inițial, era de
așteptat ca acest dinte să fie primul care va fi pierdut. În legătură cu pierderea dintelui # 1, acest
lucru ar fi necesitat o proteză mobilă sau proteză dentară fixată pe implant. Stopurile ocluzale și
planurile de ghidare au fost încorporate în proteza inițială pentru a anticipa un astfel de eșec. După
mai bine de 14 ani, protezele au continuat să servească în mod satisfăcător.Componenta de ghidaj
anterior începuse să arate o uzură. De-a lungul perioadei de rechemare, oriunde s-a observat contact
la nivelul dintelui posterior în mișcări excursive, ele au fost eliminate ca parte a ajustării ocluzale în
curs de desfășurare. Gestiunea meticuloasă a distribuției sarcinii au contribuit la succesul pe termen
lung al acestei reabilitări foarte complexe.

Fig 31-45.G, radiografii preoperator. H, radiografii postoperator de 14 ani. Acest pacient a fost
incadrat inițial pentru lucrări complexe maxilare și mandibulare. Înainte de tratamentul protetic, a
fost realizat tratamentul parodontal.Tratamentul include un lambou Widman modificat efectuat pe
ambele arcade. A fost efectuată o rezecție a rădăcinii la dintele # 14 și dintelelui # 30 i s-a efectuat
premolarizare , rezultând două restaurări asemănătoare premolarului. Utilizarea dintelui # 17 foarte
înclinat ca bont distal pentru a susține o perioadă foarte lungă de timp, a reprezentat un risc
semnificativ pentru succesul pe termen lung al acestui tratament și pierderea viitorilor dinți a fost
anticipată în proiectarea protezelor. Un alt risc a fost reprezentat de structura rădăcinii dintelui # 1, cu
o rădăcină mică si fuzionată. Acest dinte a fost pierdut după 14 ani ca rezultat al unui defect
parodontal de tipul resorbtiei verticale.
A B C

Fig.31-46 Evaluarea pe termen lung a lucrarilor dentare fixe (FDP, tratamentul XI). De la A la E,
fotografii preoperator.De la F la J, fotografii posttratament de optsprezece ani. Trei FDP-uri simple,
combinate cu proteze convenționale și metalo-ceramice continuă să servească după 18 ani.
Complicațiile de-a lungul anilor au inclus remodelarea unor restaurări pentru corectarea discrepanțelor
ocluzale și tratamentul endodontic al dintelui # 19 prin proteză (cavitatea de acces a fost restaurată cu
amalgam). Pacientul s-a prezentat cu dinți lipsă congenital # 4 și # 12. Caninul maxilar a rămas în
poziția premolarului pentru a fi utilizat ca o oprire cu dezocluzie posterioară care rezultă din ghidarea
asupra ponticului în formă de canin. Acest lucru nu este ideal din perspectiva distribuției forței; cu
toate acestea, rădăcina caninului a rezistat cu succes încărcării în timp.Factorii de risc inițiali discutati
cu pacientul au inclus incertitudinea cu privire la efectul raportului coroană-rădăcină pe termen lung.
La momentul tratamentului protetic, cu mai mult de 25 de ani în urma, integrarea osoasa nu a fost o
modalitatea de tratament viabilă pe care astăzi o avem. Pacientul a refuzat o proteză detașabilă ca
alternativă la FDP. Un pinlay a fost folosit ca dispozitiv de retenție pe incisivul lateral. De-a lungul
timpului, nu numai că a fost eficace din punct de vedere estetic, ci a contribuit și pe termen lung la
menținerea sănătății parodontale. În mod similar, un pinlay a fost folosit pe caninul mandibular
stânga, o opțiune mult mai conservatoare decât o restaurare metalo-ceramică. Dacă, în schimb, s-ar fi
folosit elemente de retenție metalo-ceramice,ar fi fost necesare alte tratamente și, eventual, pierderea
incisivului lateral ca rezultat final. Dinții # 18, # 19 și # 3 au fost tratați endodontic. De asemenea,
rețineți că dintele # 8 a trecut cu bine proba timpului. Cavitatea de acces conservatoare a fost
restaurată și poziționarea favorabilă în maxilarea dus la încărcare favorabilă. Monitorizarea a fost
programată la intervale de 6 luni pe tot parcursul perioadei de evaluare.

Fig.31-46. Radiografii preoperatorii. L, radiografii postoperatorii de optsprezece ani.

pacientului și încercarea de a elabora planul de tratament în consecinţă. Uneori, FDP-urile pot fi

proiectate astfel viitoarele repetări pot fi anticipate și simplificate. Cu toate acestea, este imposibil,
chiar și pentru cei mai experimentați și clinicienii talentați, pentru a anticipa orice situație de urgență
și complicații. Pacientul trebuie să înțeleagă înainte de începerea tratamentului.limitările proteticii fixe
1. Ce ar trebui să fie inclus într-un posttreatment tipic după ce a fost efectuat un tratament anterior
completat? Când și cât de des ar trebui să fie reexaminat pacientul? Dați exemple de factori care
influențează această frecvență.

2. Care sunt complicațiile tipice pe termen scurt dupa cimentare? Cum pot fi evitate? Odată ce au
fost identificate, cum pot fi soluționate?

3. Cum poate caria rădiculara avansată să aibe o rezolvare satisfăcătoare?

4. Cum se confirmă slăbirea unui deținător? Odată ce a fost confirmat, cum este eliminat FDP?

5. Dați trei exemple de planificare a tratamentului în care eșecul viitor este luat în considerare.