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DIADEMA
SECRETARIA DE SAÚDE
ESCOLA DE SAÚDE
DIABETES MELLITUS
Diadema
2008
Secretaria Municipal de Saúde
Osvaldo Misso – Secretário de Saúde
Douglas Schneider – Coordenado de Atenção Básica
João Gustavo Negrão – Coordenador da Escola de Saúde
2
ÍNDICE
I – INTRODUÇÃO
II - CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES
1. Diabetes tipo 1
2. Diabetes tipo 2
3. Diabetes gestacional
4. Outros tipos de diabetes
III - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DIABÉTICO
Quadro 1 - Valores de glicose plasmática para identificação de diabetes
mellitus e seus estágios pré-clínicos
IV - COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABESTES
1. Complicações microvasculares
1.1. Retinopatia diabética
1.2. Nefropatia Diabética
2. Complicações macrovasculares
3. Complicações neurológicas
3.1. Neuropatias Sensitivo-Motoras
3.2. Neuropatias Autonômicas
4. Complicações vasculares e/ou complicações neurológicas
4.1. Pé Diabético
V - COMPLICAÇÕES METABÓLICAS AGUDAS
Quadro 2 – Sinais e sintomas
VI – ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
Quadro 3 – Cálculo do escore de Framingham para homens e mulheres
Quadro 4 – Classificação do risco cardiovascular global individual dos
pacientes em função do escore de Framingham e da presença de lesões em
órgão-alvo
VII – TRATAMENTO
1. Objetivos
2. Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no diabetes tipo 2
3
Quadro 5 – Fármacos para o tratamento da hiperglicemia do diabetes
tipo 2
VIII - AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL DO PACIENTE DIABÉTICO
IX - PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
1. Introdução
2. Conservação e transporte de insulina
3. Monitorização da glicemia capilar
4. Técnica de aplicação de insulina
Figura 1 – Preparação da insulina
Figura 2 – Como aplicar a insulina
Figura 3 – Locais para aplicação da insulina
X - Atribuições e competências do enfermeiro
XI - CONSULTA DE ENFERMAGEM
1. Primeira consulta de enfermagem
Quadro 7 – Roteiro para a primeira consulta de enfermagem
2. Consultas subseqüentes
Quadro 8 – Roteiro para as consultas subseqüentes de enfermagem
XII – ORIENTAÇÕES
1. Alimentação
1.1. Usando a Pirâmide de Alimentos
Figura 1 – Pirâmide de Alimentos
2. Atividade Física
3. Etilismo
4. Perda de Peso
5. Tabagismo
XIII – FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO À PACIENTES DIABÉTICOS NO
MUNICÍPIO DE DIADEMA
1. Fluxograma de atendimento do paciente não-diagnosticado na demanda
espontânea
4
2. Fluxograma de atendimento do paciente diagnosticado na demanda
espontânea
3. Fluxograma de Avaliação de risco
4. Fluxograma de tratamento medicamentoso (somente para médicos)
5. Fluxograma de acompanhamento do paciente diabético
ANEXO 1
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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I - INTRODUÇÃO
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II - CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES
1. Diabetes tipo 1
Anteriormente conhecido como diabetes juvenil, corresponde de 5 a 10%
dos casos. Quase sempre causada por processos auto-imunes, apresenta pico de
incidência entre 10 e 14 anos. Ocorre destruição das células beta (relativa ou
absoluta), geralmente necessita de administração de insulina. Pode estar
associada a outras doenças auto-imunes, tais como: tireoidite de Hashimoto,
doença de Addison, Miastenia Gravis.
2. Diabetes tipo 2
Anteriormente conhecido como diabetes do adulto, compreende a cerca de
85 a 90% dos casos. Ocorre resistência (absoluta ou relativa) `a insulina e
deficiência relativa da secreção da insulina. O diagnóstico, na maioria dos casos, é
feito a partir dos 40 anos de idade, mas está aumentando a ocorrência em
crianças e adolescentes.
3. Diabetes gestacional
O DM gestacional decorre da diminuição da tolerância à glicose, de
magnitude variável, é diagnosticada na gestação, podendo ou não persistir após o
parto. É detectado no rastreamento pré-natal e considerado um estágio pré-clínico
do diabetes.
7
III - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DIABÉTICO
8
Quadro 1 - Valores de glicose plasmática para identificação de diabetes mellitus e seus
estágios pré-clínicos
Fonte: Ministério da Saúde (2006)
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IV - COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABESTES
1. Complicações microvasculares
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maior número de recursos e fármacos para melhor controle metabólico e
pressórico, a incidência de insuficiência renal vem aumentando nas últimas
décadas, de forma independente do aumento do diabetes ou da maior sobrevida
dos pacientes. Os custos sociais e econômicos decorrentes da insuficiência renal
terminal são elevadíssimos, exigindo transplante ou diálise, muitas vezes em
adultos jovens (Canani et al, 2006).
A associação de hiperglicemia e hipertensão é o achado clínico de maior
importância para o desenvolvimento de nefropatia diabética (Locatelli et al., 2003).
Após 15 anos da doença, um em cada três indivíduos com diabetes tipo 1 e um
em cada cinco com diabetes tipo 2 apresentam nefropatia diabética.
Tradicionalmente, inicia-se por um estágio de nefropatia incipiente,
caracterizado por aumento da excreção urinária de albumina chamada de
microalbuminúria (excreção de albumina na urina entre 20 a 200 mcg/min ou 30 a
300 mg/24 horas), em geral após cinco anos da doença. Esse estágio está
associado a um aumento da mortalidade, principalmente por causas cardíacas.
No DM do tipo 2 a microalbuminúria pode estar presente no momento do
diagnóstico, sugerindo a presença do diabetes há vários anos antes do
diagnóstico. Pacientes propensos a desenvolver insuficiência renal terminal
progridem para um estágio de proteinúria clínica (excreção de albumina > 200
mcg/min ou 300 mg/24 horas), geralmente acompanhada de hipertensão.
Em cinco a dez anos existe possibilidade de surgir a síndrome nefrótica,
com queda progressiva da função renal e instalação de um quadro de insuficiência
renal terminal. Nesse estágio, a sobrevida do paciente depende de diálise ou
transplante renal (Canani et al., 2006).
O período médio para o aparecimento de proteinúria em pacientes
diabéticos é de 17 anos, e da insuficiência renal, ocorre após cerca de 23 anos.
11
2. Complicações macrovasculares
12
Modificação de hábitos incluem redução do peso, atividade física regular e
cessação do tabagismo.
3. Complicações neurológicas
13
3.1. Neuropatias Sensitivo-Motoras
Das neuropatias sensitivo-motoras a Polineuropatia Sensitivo-Motora
Simétrica Distal é a mais comum, apresenta-se em três estágios: inicial,
sintomático e grave.
O período sintomático é caracterizado por perda da sensibilidade,
dormência e, muitas vezes, parestesias e/ou dor. O estágio grave apresenta
envolvimento motor com sintomas de limitação e com potencial para ulceração
nos membros inferiores (Canani et al., 2006).
As pequenas fibras desmielinizadas podem inicialmente ser afetadas com a
perda da habilidade de sentir estímulo doloroso, perda da sensação térmica e dor
neuropática (Poncelet, 2003).
A incidência da polineuropatia diabética em pacientes com diabetes alcança
de 10 a 50%. Aproximadamente 10% dos pacientes têm neuropatia no momento
em que o diabetes é diagnosticado e mais da metade dos adultos com diabetes
têm neuropatia após 25 anos.
A incidência é semelhante, indiferente do tipo de diabetes. A severidade da
neuropatia está relacionada com a duração da doença, idade, controle metabólico,
presença de hipertensão e hiperlipidemia. Sua patogenesia não é completamente
entendida, porém é de geral concordância de que a principal causa é o excesso
de glicose. (Poncelet, 2003).
14
4. Complicações vasculares e/ou complicações neurológicas
4.1. Pé Diabético
O pé diabético representa uma das mais mutilantes complicações crônicas
do DM diante do impacto social e econômico observado em todo o mundo. Os
mecanismos de afecção dos membros inferiores, quais sejam neuropatia
diabética, doença arterial periférica, ulceração ou amputação, afetam a população
diabética duas vezes mais que a não-diabética, atingindo 30% naqueles com mais
de 40 anos de idade.
Estima-se que 15% dos indivíduos com DM desenvolverão uma lesão no pé
ao longo da vida; no entanto, baseando-se na incidência anual populacional, que
varia de 1% a 4,1%, e de prevalência, entre 4% e 10%, essa incidência atinge
25% (SBD, 2006).
O fator mais importante, inquestionavelmente, para o surgimento de úlceras
em membros inferiores é a ocorrência de neuropatia diabética que afeta 50% das
pessoas com DM com mais de 60 anos.
O aumento da pressão plantar relaciona-se à limitação da mobilidade
articular (tornozelo, articulação subtalar e metatarsofalangianas) e às
deformidades (proeminências, dedos em garra, dedos em martelo).
Traumas constituem outro fator importante, muitas vezes associados ao uso
de calçados inadequados, quedas, micoses e cortes de unhas errados.
A Doença Arterial Periférica acomete duas vezes mais pacientes diabéticos
do que não-diabéticos, é mais freqüente no segmento femoropoplíteo e pequenos
vasos distais abaixo do joelho (tibiais e pediosos). Distúrbios intrínsecos para
cicatrização (função do colágeno e metaloproteinases) e imunológicos (deficiente
defesa pelos polimorfonucleares) estão envolvidos no processo de ulceração
(SBD, 2006).
As úlceras constituem a mais comum das complicações diabéticas: afetam
68/mil pessoas/ano nos Estados Unidos da América (EUA), precedem 85% das
amputações e tornam-se infectadas em 50% dos casos. Grande parte das úlceras
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com infecção é tratada em nível ambulatorial, mas o binômio úlcera/infecção
constitui a causa mais comum de internações prolongadas, concorrendo para 25%
das admissões hospitalares nos EUA (SBD, 2006). David et al (1998)
descreveram os fatores de risco para amputação de extremidade inferior em pé
diabético:
• Ausência de sensação protetora secundária a neuropatia periférica;
• Insuficiência arterial;
• Deformidade de pé e formação de calo resultando em áreas focais de alta
pressão;
• Neuropatia autonômica ocasionando decréscimo de transpiração e secura
da pele, com fissuras;
• Mobilidade articular limitada;
• Obesidade;
• Visão prejudicada;
• Pobre controle glicêmico, levando ao prejuízo da cicatrização de ferida;
• Calçado inadequado que ocasione ruptura da pele ou a proteja
insatisfatoriamente, por alta pressão ou forças cortantes;
• História de úlcera em pé ou amputação prévia de extremidade inferior.
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V - COMPLICAÇÕES METABÓLICAS AGUDAS
1. Cetoacidose diabética
Cetonúria
Respiração de Kussmaul
Hipotensão ortostática
Letargia
Ocorrência de náuseas e vômitos
Dores abdominais
2. Síndrome Hiperglicêmica Hiperosmolar Não cetônica
Hipotensão
Alteração do Sistema Sensorial (equilíbrio, marcha, nível de consciência e
percepção, etc)
Convulsões
Turgor cutâneo diminuído
3. Hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl)
Sintomas neuroglicopênicos: fome, tontura, fraqueza, dor de cabeça, confusão,
coma e convulsão
Manifestações de liberação do sistema nervoso simpático: sudorese, taquicardia,
apreensão e tremor
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VI – ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
Passo 1: Passo 3:
Idade Homens Mulheres HDL-C Homens Mulheres
30-34 -1 -9 <35 2 5
35-39 0 -4 35-44 1 2
40-44 1 0 45-49 0 1
45-49 2 3 50-59 0 0
50-54 3 6 ≥60 -1 -3
55-59 4 7
60-64 5 8 Passo 4:
65-69 6 8 PAS PAD Homens Mulheres
70-74 7 8 <120 <80 0 -3
120-129 80-84 0 0
Passo 2: 130-139 85-89 1 0
CT Homens Mulheres 140-159 90-99 2 2
<160 -3 -2 ≥160 ≥110 3 3
160-199 0 0 * Quando os valores da PAS e PAD forem
200-239 1 1 discordantes, usar o mais alto.
240-279 2 1
≥280 3 3
18
Passos 5 e 6: Passo 8:
Fumo Homens Mulheres Homens Homens Mulheres Mulheres
Sim 2 2 Pontos Risco Pontos Risco
Não 0 0 (%) (%)
<-1 2 <-2 1
Passo 7: somar os pontos 0 3 -1 2
1 3 0 2
2 4 1 2
3 5 2 3
4 7 3 3
5 8 4 4
6 10 5 4
7 13 6 5
8 16 7 6
9 20 8 7
10 25 9 8
11 31 10 10
12 37 11 11
13 45 12 13
>14 53 13 15
14 18
15 20
16 24
>17 27
19
Quadro 4 – Classificação do risco cardiovascular global individual dos pacientes em
função do escore de Framingham e da presença de lesões em órgão-alvo
Fonte: Ministério da Saúde (2006)
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VII - TRATAMENTO
1. Objetivos
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Quadro 5 – Fármacos para o tratamento da hiperglicemia do diabetes tipo 2
Fonte: Ministério da Saúde (2006)
22
VIII - AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL DO PACIENTE
DIABÉTICO
Quadro 6 – Avaliação laboratorial inicial do paciente diabético
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EXAME VALOR DE REFERÊNCIA PERIODICIDADE
(1)
Equação de Cockcroft-Gault (para estimar a depuração de creatinina):
Ccr ml/in = (140-idade)*peso*(0,85, se mulher)
72*Cr sérica (mg/dl)
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IX - PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
1. Introdução
Os pacientes diabéticos da rede de saúde AQUI VAI UMA EXPLICAÇÃO
SOBRE O PROGRAMA MUNICIPAL
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• Preparar o material: algodão com álcool 70%, tira reagente, lanceta e
aparelho;
• Lavar as mãos com água e sabão e secá-las adequadamente;
• Retirar uma fita reagente do recipiente e fechá-lo imediatamente após,
pois os reagentes das fitas deterioram rapidamente em contato com o
ar;
• Lancetar a extremidade lateral do dedo e mantê-lo abaixo do nível do
coração, com a área lancetada voltada para o chão, para facilitar a
formação da gota. Se a saída de sangue for insuficiente, ordenhar o
dedo a partir da base;
• Assim que houver a formação de uma gota suficiente, encostar a fita
reagente na gota até ocorrer absorção por capilaridade;
• Introduzir a fita no aparelho para leitura a aguardar o resultado;
• Registrar os resultados.
a) Material necessário:
• Seringa e agulhas estéreis;
• Insulina;
• Álcool 70%;
• Chumaço de algodão.
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Na prática, entretanto, a bibliografia internacional sobre o assunto
considera como segura a reutilização limitada do conjunto seringa/agulha,
desde que respeitadas as orientações sobre armazenamento em geladeira ou
em lugar adequado, com a devida proteção da agulha por sua capa protetora
plástica. A higiene das mãos é fundamental para proporcionar a necessária
segurança quanto à reutilização do conjunto seringa/agulha. Com base nessas
considerações, consideramos adequada a sua reutilização por até 8
aplicações, sempre pela mesma pessoa.
Optando-se pela reutilização, a seringa deve ser retampada e guardada,
em temperatura ambiente ou sob refrigeração (na gaveta ou porta da
geladeira). Para a reutilização, devem ainda ser considerados os seguintes
aspectos:
• Ausência de ferida aberta nas mãos e de infecções de pele no local de
aplicação;
• O diabético deve ter destreza manual, ausência de tremores e boa
acuidade visual, sendo capaz de reencapar a agulha com segurança.
A limpeza da agulha não deve ser feita com álcool, porque é capaz de
remover o silicone que a reveste, tornando a aplicação mais dolorosa. As
seringas reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha se torna romba,
curva ou entra em contato com alguma superfície diferente da pele e logo que
a aplicação se torne muito mais dolorosa.
27
Figura 1 – Preparação da insulina
Fonte: Ministério da Saúde (2006)
SERINGA DE 1 cc Retirar o
CADA SUBDIVISÃO = 2 UNIDADES protetor e evitar
encostar os
dedos na
Protetor de Êmbolo agulha para
agulha que não ocorra
contaminação.
SERINGA DE 0,5 cc
CADA SUBDIVISÃO = 1 UNIDADE
Puxar o êmbolo
Protetor de Corpo da Protetor de até a marca da
agulha seringa êmbolo quantidade de
insulina que
você usa.
Cânula
Injetar o ar de
dentro da seringa
no frasco. Isto
Lavar bem as mãos com água e sabão permite que a
insulina seja
facilmente retirada
do frasco.
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Figura 2 – Como aplicar a insulina
Fonte: Ministério da Saúde (2006)
Fazer uma prega na pele onde você vai Injetar insulina, empurrando o êmbolo
aplicar a insulina. Pegar na seringa como até o final. Retirar a seringa e fazer uma
se fosse um lápis. Introduzir a agulha na leve pressão no local, usando o algodão
pele, num ângulo de 90°, soltar a prega com álcool.
cutânea.
Obs.: em pessoas muito magras ou
crianças menores, a injeção poderá ser
feita num ângulo de 45° para evitar que
seja plicada no músculo.
29
Figura 3 – Locais para aplicação da insulina
Fonte: Ministério da Saúde (2006)
BRAÇOS
(parte externa e superior)
COXAS
(parte anterior e lateral)
REGIÃO ABDOMINAL
REGIÃO GLÚTEA
30
X – ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO
31
13. Organizar junto ao médico, e com participação de toda equipe de
saúde, a distribuição das tarefas necessárias para o cuidado integral dos
pacientes portadores de DM;
14. Usar os dados do cadastro e das consultas de revisão dos pacientes
para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar
ou reformular as ações de saúde.
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XI - CONSULTA DE ENFERMAGEM
33
Exame físico
Dados antropométricos: peso, altura, IMC (< 25 Kg/m2), relação cintura/quadril
(< 0,9 em homens e < 0,85 em mulheres)
Palpação da tireóide
Exame da cavidade oral: gengivite, problemas odontológicos, candidíase
Pulsos periféricos (femoral, poplíteo e pedioso)
Edema
Exame neurológico: reflexos, sensibilidade térmica, tátil, vibratória e dolorosa
Aferição da PA
Exame dos pés
O exame dos pés que inclui a palpação dos pulsos tibial posterior e
pedioso (pode estar ausente em 10% dos indivíduos normais) e medida da
sensibilidade. Em cada consulta deverá ser realizada inspeção dos pés para
avaliar: aspecto das unhas (encravadas e/ou deformadas), deformidades dos
dedos e do arco plantar, áreas de calosidades, rachaduras, fissuras e bolhas,
úlceras e intertrigo micótico.
A detecção de diminuição sensibilidade ao monofilamento em mais de 4
pontos testados ou diminuição sensibilidade vibratória define o paciente em
risco para úlceras. Estes pacientes devem receber material informativo de
educação e serem avaliados a intervalos de 3 meses.
A origem do pé diabético pode ser neuropática ou isquêmica.
Para definir a origem do pé diabético sugerimos a seguinte classificação:
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Pé neuropático Pé esquêmico
Quente Frio
Rosado Pálido à elevação
Pele seca e fissurada Cianótico ao declive
Deformações Pele fina e brilhante
Insensível a dor Sensação dolorosa
Pulsos amplos Pulsos diminuídos ou ausentes
Veias ingurgitadas Aumento do tempo de enchimento
capilar
Edemaciado Sem edema
Úlceras redondas com anel Úlceras látero-digitais, sem anel
querostático purulento, não dolorosas querostático e dolorosas
do primeiro ao quinto metacarpo e
calcâneo posterior
Segundo o consenso internacional de diabetes são fatores de risco
para o pé diabético: úlcera ou amputação prévias, complicações tardias da
diabetes, diminuição da acuidade visual, desconhecimento dos riscos da
doença, condições socioeconômicas deficientes, depressão, pele seca do pé,
presença de calosidades, gretas ou onicomicose, presença de edema,
deformidade dos dedos ou rigidez articular, neuropatia, doença arterial
periférica, uso inadequado de meias e calçado.
Conduta de Enfermagem
Fornecer informações sobre a doença e prevenção das complicações
Estimular adesão ao tratamento, orientando o uso correto das medicações
prescritas e os possíveis efeitos adversos das mesmas
Fornecer orientações dietéticas
Estimular mudanças nos hábitos de vida
Estabelecer objetivos e metas em conjunto com o cliente
Fornecer orientações e estimular a auto-monitorização da glicemia e aplicação
de insulina
Estimular o auto-cuidado, considerando os fatores físicos e sociais que possam
comprometer a capacidade do paciente de realizá-lo, como déficit visual, déficit
35
de coordenação motora (que poderá ser observado durante o manuseio da
seringa ou lanceta), déficits neurológicos, analfabetismo ou baixa escolaridade,
recursos financeiros limitados, presença ou ausência de apoio familiar,
programação de rotina diária
Orientações de cuidados com os pés:
• Realizar observação diária dos pés incluindo as áreas entre os dedos. Se
necessário pedir auxílio de um cuidador ou familiar para fazê-lo, ou utilizar um
espelho .
• Lavar cuidadosamente os pés atentando para :
Temperatura da água (< 37º C)
Após o banho secar cuidadosamente os pés especialmente entre os dedos.
• Não expor os pés a temperaturas extremas (muito frio ou muito calor).
• Não utilizar calçados sem meias.
• Usar meias de lão ao algodão, que tenham preferencialmente a costura para
fora ou que não tenha costuras. Use meias de cor clara para identificar
facilmente qualquer tipo de secreção que possa aparecer.
• Trocar as meias diariamente.
• Não caminhar descalço
• O calçado do diabético deverá apresentar as seguintes características:
Ter um centímetro de folga além dos dedos;
solado não deverá ter mais de dois centímetros de altura e deverá ser
preferencialmente de borracha (tênis);
A região do calcâneo deverá estar firme ao pé;
O dorso do calçado deverá ser alto, apertado e ajustável (com cadarços ou
velcro);
Possuir palmilha removível passível de substituição;
A troca do modelo de sapatos deverá ser feita de maneira gradual;
Ser constituído de material que absorva umidade, permitindo a
transpiração.
• Inspecionar diariamente o interior dos sapatos antes de calça-los.
• Não cortar as unhas rentes a pele evitando lesões.
• Não cortar os calos e não utilizar produtos químicos para retirar calosidades.
36
• Realizar acompanhamento junto ao podológo ou profissional da saúde,
principalmente para tratamentos de calosidades.
• Aplicar cremes hidratantes para diminuir o ressecamento da pele, porém
não utiliza-lo entre os dedos.
Solicitar os exames preconizados neste protocolo para avaliação inicial do
paciente portador de Diabetes
Medicação:
A indicação de medicamentos hipoglicemiantes deverá ser a critério médico,
sendo de competência do enfermeiro, a transcrição dos medicamentos nos
seguintes casos:
1. Perda de receita médica dentro do prazo de validade registrado em
prontuário, de clientes com controle glicêmico adequado;
2. Receitas com prazo de validade vencido, desde que o cliente esteja com
consulta médica agendada para uma data próxima (sugerimos fornecer a
quantidade de comprimidos até a data da consulta).
OBS.: 1. Somente poderão ser transcritos os medicamentos que constam
da REMUME:
- Metformina 850mg;
- Glibenclamida 5mg;
- Insulina Humana NPH e Regular.
2. A transcrição deve ser registrada no prontuário do paciente.
3. Para os pacientes com níveis glicêmicos controlados, a enfermeira
poderá validar a prescrição médica para os próximos 6 meses.
37
2. Consultas subseqüentes:
Histórico de Enfermagem
Entrevista
Complementar o histórico de enfermagem se houver necessidade
Registrar o medicamento em uso (tipo, dosagem, quantidade e horários) e
checar o uso correto conforme prescrição médica
Checar curva glicêmica (ambulatorial ou auto-monitorização) e exames
complementares
Verificar técnica correta de auto-monitorização da glicemia capilar e aplicação
de insulina e orientar quando necessário
Verificar se o paciente mantém dieta prescrita e hábitos adequados
Checar e estimular a execução de atividades físicas
Queixas atuais
Os pacientes com Diabetes tipo 1 deverão ser investigados quanto a sinais e
sintomas de cetoacidose diabética (cetonúria, respiração de Kussmaul,
hipotensão ortostática, letargia, presença de náuseas e vômitos, queixas de
dores abdominais)
Os pacientes com diabetes tipo 2, deverão ser investigados quanto a sinais e
sintomas de Síndrome Hiperglicêmica Hiperosmolar Não cetônica (SHHNC),
como hipotensão, sistema sensorial alterado, convulsões, turgor cutâneo
diminuído
Exame físico
Realizar conforme descrito para primeira consulta de enfermagem
Conduta de Enfermagem
Entregar resultados dos exames solicitados
Calcular o risco cardiovascular utilizando o escore de Framingham
Realizar as orientações referentes ao risco identificado pelo escore de
Framingham
Avaliar se os objetivos traçados na consulta anterior foram alcaçados e
adequá-los se necessário
38
Medicação: idem à primeira consulta
Os exames de rotina devem ser solicitados conforme a periodicidade descrita
do Quadro 4
É importante lembrar que os aspectos emocionais do paciente poderão estar
alterados entre uma consulta e outra, e deles dependem o envolvimento do
paciente com o tratamento. Neste momento é importante verificar se há sinais
de ansiedade, preocupações com relação ao diabetes, revolta/aceitação com
relação ao diagnóstico, etc
Encaminhar para consulta médica em caso de queixas ou sintomas
39
XII - ORIENTAÇÕES
1. Alimentação
40
b) Alimentos light são de valor calórico reduzido em relação aos
alimentos convencionais. Possuem 25% a menos de componentes como
açucares, gorduras, proteínas e sódio.
c) Os refrigerantes e as gelatinas dietéticas têm valor calórico próximo
de zero e podem ser consumidos. Por outro lado, chocolate, sorvete, alimentos
com glúten (pão, macarrão, biscoitos), mesmo quando diet, são calóricos e seu
uso não deve ser encorajado.
d) Adoçantes calóricos como a frutose (p.ex., o mel) devem ser usados
com restrição, respeitando as limitações indicadas na orientação dietética.
Cerca de 80% dos pacientes recém-diagnosticados são obesos. Sendo
assim, as medidas para o controle de peso adquirem uma importância maior.
Alguns aspectos merecem destaque:
• A perda de peso é recomendada para todos os pacientes com
sobrepeso ou obesidade.
• A abordagem primária para alcançar a perda de peso é mudanças de
estilo de vida, incluindo a redução da ingestão calórica e também o aumento da
atividade física. É importante salientar que perdas modestas de peso da ordem
de 5% a 10% trazem benefícios metabólicos significativos.
• A dieta deverá apresentar redução de 500 kcal a 1.000 kcal do valor
energético diário previsto, que permitem perdas ponderais de 0,5 kg a 1 kg por
semana.
Para a maioria dos pacientes, a perda de peso pode ser alcançada com
uma dieta com 1.000-1200 kcal/ dia (mulheres) e 1.200-1.600 kcal/ dia
(homens).
• Pacientes que não conseguem emagrecer podem estar precisando de
maior suporte emocional ou orientação nutricional mais individualizada para
vencer o desafio da mudança de estilo de vida.
Pacientes que utilizam insulina devem procurar manter seu padrão
alimentar constante a cada dia, incluindo o valor energético total, a quantidade
de carboidratos e a distribuição nas diferentes refeições.
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O maior grupo – grãos, feijão, lentilha, ervilha, grão de bico – está na
base da pirâmide. Significa que você deve orientar seu paciente a comer mais
porções de grãos, feijões, etc..., do que outros alimentos.
O menor grupo – gorduras, doces, e álcool – estão no topo da pirâmide.
Isto significa que você deve orientar seu paciente a consumir pouquíssimas
porções de alimentos desse grupo.
O número exato de porções depende das metas que seu paciente
diabético tem que atingir e as comidas que ele gosta de comer.
42
• Diminuir a ingesta de alimentos ricos em sal: congelados, enlatados,
embutidos, temperos industrializados etc;
• Retirar o saleiro da mesa;
• Estimular o uso de alimentos frescos e não processados;
• Evitar o uso de bebidas alcoólicas;
• Utilizar moderadamente os adoçantes não-calóricos (ciclamato,
sucralose, sacarina, aspartame).
• Alimentos light e diet são uma alternativa para variar a alimentação.
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ALIMENTO PROPRIEDADES EXEMPLOS PORÇÕES
DIÁRIAS
Carnes Proteínas Carne bovina, peito Correspondente
Aves de frango, a 10-20% das
Frutos do camarões, etc... calorias ingeridas
mar no dia.
2 a 3 porções
Gorduras, Gorduras, colesterol Torresmo, Use
óleos, doces e glicose. enlatados, moderadamente
e mel mortadela, salgados
frito, fritutas em
geral, quindim,
sorvetes.
Álcool hipoglicemia Vinho, cerveja, Evitar
pinga
2. Atividade Física
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• Usar equipamentos e roupas confortáveis para a prática dos
exercícios;
• Sempre fazer alongamentos entes e após o término da atividade
física;
• Ingerir líquidos antes, durante e após as atividades;
• O exercício deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por
5 a 10 min em terreno plano, aumentando semanalmente até alcançar 30 a 60
min diários, 5 a 7 dias por semana. Nesse processo, qualquer aumento de
atividade física deve ser valorizado como um ganho de saúde.
• Todos devem ser capazes de respirar e conversar confortavelmente
durante a realização do exercício;
• A intensidade de atividade física deve ser aumentada
progressivamente, tem como objetivo atingir uma intensidade moderada, ou
seja, 60 e 80% da freqüência cardíaca máxima calculada pela seguinte
expressão:
Freqüência cardíaca máxima = 220 – idade em anos
• Antes de iniciar um exercício vigoroso, é necessário afastar
complicações como retinopatia proliferativa, neuropatia autonômica e doença
cardíaca importante.
• Os calçados devem ser confortáveis, evitando bolhas e calosidades.
Os pacientes devem ser incentivados a observarem os pés após o banho
procurando identificar possíveis ferimentos indolores (em decorrência da perda
de sensibilidade característica).
• Indivíduos com perda significativa de sensibilidade nos pés devem
evitar caminhar em esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os
exercícios mais recomendados são natação, ciclismo, remo e exercícios
realizados na posição sentada. Casos com retinopatia proliferativa não tratada
ou tratada recentemente devem evitar exercícios que aumentam a pressão
intra-abdominal, que têm efeito semelhante à manobra de Valsalva, que
englobam movimentos rápidos da cabeça ou com risco de traumatismo ocular.
• As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e dançar, devem
ser incentivadas. Na ausência de contra-indicações, deve ser encorajada
também a prática de exercício de resistência 3 vezes por semana, nos
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principais grupos musculares. As seguintes informações são importantes para
pacientes com diabetes menos estável, especialmente casos de diabetes tipo
1:
• Evitar realizar atividade física em jejum (>8 horas), ou logo após as
refeições principais;
• Para pacientes usuários de insulina:
Evitar aplicar insulina em local que será muito exercitado (p.ex.,
quando faz trabalho de fortalecimento de quadríceps, caminhada e corrida
evitar aplicação na perna, fazendo-a no abdômen), pois pode afetar sua
velocidade de absorção.
Se possível, realizar controle metabólico (glicemia capilar) antes da
atividade. Postergar o início do exercício com glicemia > 250 mg/dL no tipo I
(indica avaliação médica).
Ingerir um alimento contendo carboidrato se a glicemia for inferior a
100 mg/dL.
Ingerir carboidratos de fácil digestão antes, durante e depois de
exercício prolongado.
Aumentar a ingesta de carboidrato (para cada 30 minutos de
exercício, 10 a 15g) quando for praticar exercício.
Evitar exercitar-se no pico de ação da insulina.
Evitar exercícios de intensidade elevada e de longa duração (mais
que 60 minutos).
Carregar consigo um alimento contendo carboidrato para ser usado
em eventual hipoglicemia.
Estar alerta para os sinais e sintomas de hipoglicemia durante e
após o exercício.
3. Etilismo
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Isso corresponde, para o homem, a ingestão de no máximo 720 ml de
cerveja (uma garrafa), 240 ml de vinho (uma taça) ou 60ml de bebida destilada
(uma dose). Para as mulheres, esses valores caem pela metade.
As pessoas que não conseguem se enquadrar nesses limites de
consumo devem ser encorajadas a abandonar o consumo de bebidas
alcoólicas.
4. Perda de Peso
5. Tabagismo
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• Esteja próximo ao seu paciente, estimulando-o a manter a decisão
tomada;
• Se o paciente tiver uma recaída, reinicie o processo e considere apoio
mais intenso.
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XIII – FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO À PACIENTES
DIABÉTICOS NO MUNICÍPIO DE DIADEMA
Dextro (Dx)
CE com resultado
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2. Fluxograma de atendimento do paciente diagnosticado na demanda
espontânea
Dextro (DX)
Sintomático(1) Assintomático
CM
imediata ≤ 70 ou ≥ 270 > 70 e < 160 > 160 e < 270
CM CE CE
imediata
Orientações Orientações
Verificar Verificar
adesão ao adesão ao
tratamento tratamento
Avaliar outras
causas (CM à
critério da
Enfermeira)
CE: Consulta de Enfermagem
CM: Consulta Médica
(1)
Hiperglicemia: polidpsia, polifagia, poliúria, desidratação, vômitos, alteração do nível de
consciência, visão turva, fadiga, náuseas, hiperventilação e dor abdominal.
Hipoglicemia: tontura, taquicardia, sudorese, alteração do nível de consciência, fraqueza,
tremores, cefaléia, convulsão e coma.
Outros sintomas: considerar a possibilidade de lesão em órgão-alvo e outras patologias.
50
3. Fluxograma de Avaliação de risco
Não
Nefropatia
Hipertrofia de ventrículo
esquerdo
Escore de
risco individual
global de
Framingham
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4. Fluxograma de tratamento medicamentoso (somente para
médicos)
Considerar insulina, se
hipergligemia severa
Considerar Diagnóstico de (≥270mg/dl), cetonúria e
metformina, se DM2 cetonemia, doença renal,
IMC≥30kg/m2 infecção, cirurgia e
emagrecimento rápido e
inexplicado
+ Metformina
(por 2 a 3 meses)
+ Sulfoniluréia
Manter a
prescrição ou (por 6 a 12 meses)
anterior
+ Insulina Iniciar com 10U de insulina NPH ao deitar-se.
Em pacientes idosos, considerar dose inicial
menor. As doses podem ser ajustadas
conforme controle glicêmico (ver Caderno de
Atenção Básica nº16)
Insulina intensificada
+
Metformina
+
Sulfoniluréia
(ou outro fármaco)
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Observações:
1. Todo paciente diabético deve realizar a avaliação global de risco
cardiovascular (escore de Framingham) e seguir o fluxograma 3.
2. Para início da terapia medicamentosa (doses) ver Caderno de Atenção
Básica nº 16.
3. Calcular Taxa de depuração de creatinina através da equação de Cockcroft-
Gault (pág. 24).
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5. Fluxograma de acompanhamento do paciente diabético
Sim Não
CM mensal intercalada
com CE até quinzenal
controle
Sugere-se CM
bimestral Alto Baixo
intercalada com Risco risco
CE e grupo DIA
Risco
Moderado
Sugere-se CM
trimestral
intercalada com
CE: Consulta de Enfermagem
CE e grupo DIA
CM: Consulta Médica
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ANEXO 1
55
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
56