Osteoporoza

Șef lucrări dr.

Cristina POMÎRLEANU
Osteoporoza
Definiție

- afecțiune scheletică sistemică multifactorială caracterizată prin:

 scăderea masei osoase,
 deteriorarea microarhitecturii,
 creșterea consecutivă a fragilității osoase și a riscului de fractură.
(NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis 2001)

web site
Osteoporoza
Definiție operativă

OMS – definește Osteoporoza (OP) pe baza DMO-DXA (1994)

Categorie diagnostică DMO și T-score

Osteoporoză T-score < -2.5 DS
Osteoporoză severă T-score < -2.5 DS + > 1 fractură
fragilitate

DMO, densitate minerală osoasă

OMS, Organizația Mondială a Sănătății
DS, Deviatie Standard
DXA, absorbțiometrie duală cu raze X
Osteoporoza
Epidemiologie (1)

 cea mai frecventă afecțiune osoasă metabolică

 o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial (IOF, 2015)
 afectează peste 200 000 000 indivizi la nivel global
 1 din 3 femei și 1 din 8 bărbați suferă de o formă de OP
 doar 50% dintre cazuri sunt diagnosticate (<25% sunt tratate)
 prevalența (RO): > 50 ani - femei 20.5% și bărbați 6.2%
Osteoporoza

Epidemiologie (2)

 consecința majoră a OP: fractura de fragilitate pe sedii de elecție - vertebral,

șold, antebraț distal, humerus

 > 40% dintre femei și 13% din bărbați – dezvoltă ≥ 1 o fractură de fragilitate în
cursul vieții

Fractura de fragilitate
- cauză majoră de morbiditate și mortalitate
Osteoporoza
Clasificare

Tip I,
postmenopauză

primară, Tip II, senilă

idiopatică > 65 ani

Juvenilă, a
OP adultului tânăr

Boli endocrine
secundară Digestive, inflam cr,
metabolice, medicatie
Osteoporoza primară/idopatica

Criteriu OP de tip I OP de tip II

Epidemiologic
 vârsta 55-65 ani > 65 ani
 raport F/B 6/1 2/1
Parametri ososi
 mecanism ↑ resorbției ↓formării
 pierdere DMO trabeculară trabeculară, corticală
 rata pierderii rapidă lentă
Sediul fracturii vertebre, radius, vertebre,
fragilitate șold, coaste humerus proximal, tibie, șold

DMO, densitate minerală osoasă

F, femei; B, barbati
Osteoporoza secundară
Osteogeneza imperfecta
Homocistinuria
Sdr Ehlers Danlos
Sdr Marfan
Hipogonadism Boli colagen
Hipertiroidism Glucocorticoizi
HPTH Metotrexat
Cushing Endocrine Medicatie Ciclosporina
Acromegalie Anticonvulsivante
Heparina

OP secundara
Boli Artrita reumatoida
Diabet zaharat I Metabolice Spondilita anchilozanta
Hemocromatoza reumato
Lupus

Sdr malabsorbtie
(b celiaca, gastrectomie Mielom multiplu
partiala)
Boli g.i. Altele Acidoza tubulara renala
Boala hepatica cronica Cord pulmonar cronic
Deficite
(CBH) Transplant organe
nutritional
Boala inflamatorie Mastocitoza
intestinala Talasemie
Aport deficitar Ca, D,
Favali 2017, Cantini 2017, Cantini 2016
Osteoporoza
Patogenie

Important de știut:

 Țesutul osos – funcții, tipuri, structură

 Masa osoasă de vârf
 Modelarea osoasă
 Remodelarea osoasă
Țesutul osos

Funcții
 suport pentru sistemul muscular
 protecția organelor vitale - măduva osoasă, creier
 organ metabolic cu rezerve majore de Ca și P

Tipuri
 cortical – funcție mecanică
 diafize oase lungi
 suprafața oaselor late
 trabecular – asigură rezistența și majoritatea funcțiilor metabolice
 epifize oase lungi
 interior oase late https://en.wikipedia.org/wiki/Bone_tissue#/media/File:Bone
_cross-section.s
 Țesutul osos

Structură = matrice (organică, anorganică) + celule

https://en.wikipedia.org/wiki/Bone_tissue#/media/File:604_Bone_cells.jpg
 Masa osoasă de vârf (MOV)

 cantitatea de os obținută la maturarea scheletului

 se atinge la
 12-16 ani - os trabecular
 20-24 ani - os cortical

 factorii determinanți ai MOV:

 endogeni (genetici, statusul hormonal)
 exogeni (nutriționali, stil de viață)

principalul determinant al riscului de fractură OP pe

durata ulterioară a vieții

web site
 Modelarea osoasă

 caracteristică perioadei de creștere

 responsabilă de forma și dimensiunile scheletului
 necesită activitatea coordonata a osteoblastelor (OB)
și osteoclastelor (OC)
 continuă până în perioada de adult tânăr

1 BIOE 4710/5710 – Bone Tissue Func

Remodelarea osoasă

 procesul de reînnoire a țesutului osos prin:

 resorbția țesutului afectat – osteoclaste (OC)
 formarea de țesut nou – osteoblaste (OB)

 are loc pe tot parcursul vieții

 menține structura și homeostazia minerală la nivelul țesutului osos.

înlocuiește 25% din osul trabecular & 3% din cel cortical /an
Remodelarea osoasă

In diverse situsuri tesutul osos vechi este permanent resorbit de catre OC si

inlocuit de os nou produs de OB
Remodelarea osoasă

1) ACTIVAREA: preosteoclastele sunt

stimulate şi diferenţiate sub influenţa
citokinelor şi factorilor de creştere in
osteoclaste mature active
2) RESORBŢIA: osteoclastele digeră
matricea minerală(osul vechi)
3) INVERSARE: sfarşitul resorbţiei osoase
4) FORMARE: osteoblastele sintetizează
matrice osoasă nouă
5) STABILIZAREA: osteoblastele devin
celule osoase bordante de suprafa
Remodelarea osoasă

Activare + Resorbtie = 2 sapt

Formare = 6 sapt
Mineralizare =luni

Total =3-6 luni

Medicographia
Osteoporoza

Patogenie

 Pierderea osoasă se produce datorită:

 creșterii numărului de unități de remodelare osoasă
 creșterii frecvenței de activare a resorbției
 mineralizării deficitare a zonelor de resorbție
 + alterarea conexiunii fb de colagen

dezechilibru

web site
Osteoporoza
Manifestări clinice

 apar tardiv – OP severă

 complicație = fractura de fragilitate – sedii de elecție:
 tipice: vertebral, șold, antebraț distal, humerus proximal
 atipice: coaste, oase pelvine, claviculă, femur, tibie

web site
 Fracturile vertebrale

 cele mai frecvente

 secundar: traumatism minim / în absența traumatismului
 subdiagnosticate:
 2/3 cazuri: asimptomatice (diagnostic radiologic!)
 simptome nespecifice (confuzie cu alte afecțiuni)
 apar precoce, la toate grupele de vârstă
 cresc riscul de producere a altor fracturi de cca 4 ori
 reduc calitatea vieții pacienților
! aprox 4% dintre F au nevoie de ajutor în desfășurarea activ. zilnice
 Fracturile vertebrale

 Scăderea în înălțime
 o rată de 2 mm/an (fără
fracturi vertebrale) vs 5
mm/an (+ fracturi vertebrale)
 reducerea distanţei dintre
coaste şi crestele iliace si
protruzia abdomenului ±
tulburări digestive

web site
web site
 Fracturile vertebrale

 Accentuarea cifozei dorsale și/sau

a lordozei lombare + reducerea
volum cutie toracica, disfuncție
ventilatorie, dificultăți în
activitățile cotidiene, depresie

web site
 Fracturile vertebrale

 Durere acută – durează 4-6

săptămâni!!
 Durere cronică: intensitate
variabilă, accentuată de unele
manevre, localizată/iradiată, rar
leziuni neurologice

web site
 Fractura 1/3 distală radius
(fractura Colles)

 una din primele manifestări (= fractură semnal)

 cea mai frecventă la femei, în primii ani după instalarea menopauzei
 crește riscul de 2-3 ori pentru alte fracturi de fragilitate
 asociată cu pierdere temporară a independenței funcționale

web site
 Fracturile de șold

 secundar căderii
 apar tardiv (pierdere simultană os trabecular și cortical)
 clinic:
 durere in regiunea inghinală, fesieră, coapse
 impotență funcțională
 limitarea mișcărilor din articulatia CF (RI si F)
 se asociază întotdeuna cu spitalizări și interventii chirurgicale
 mortalitate crescută (primele 3-6 luni)
 doar 50% dintre pacienți mai pot trăi independent

web site
Osteoporoza

Diagnostic
 Clinic: când există fractura de fragilitate – TARDIV!!!

 Imagistic: evaluarea DMO – PRECOCE

Cuantificarea factorilor de risc pentru OP

nemodificabili modificabili

Vârsta avansată Aport scăzut de Ca, vit D

Rasa albă Deficiență de estrogeni
Sexul feminin Sedentarism
Talia mică Fumatul
Menopauza precoce Consum excesiv de alcool/cafea
Istoric familial + (fractură șold)
Important
Factori de risc pentru fractura
de fragilitate
 DMO scăzută (risc 2x/-1DS)
 Vârsta (risc 2x pentru fiecare
decadă după 60 ani)
 Fractura de fragilitate in
antecedente (risc 5x)
 Căderi frecvente
 Corticoterapia
Factori de risc pentru cădere
 Utilizare sedative
 Tulburări vizuale
 Tulb de coordonare
 Tulb locomoție
 Boli neurologice
 Boli reumatismale
 Obstacole
 Evaluarea DMO

 densitatea țesutului osos pe unitatea de volum sau de suprafață

 tehnica: Absorbțiometria duală cu raze X (DXA)

 coloană lombară (antero-posterior) L1-L4
 sold (col femural și sold total)

web site
 Evaluarea DMO

Scorul T: diferența în DS dintre DMO a pacientului și valoarea DMO

pentru media caracteristică adultului tânăr

Categorie DMO si T-score

Normal T-score > -1DS
Osteopenie -2.5DS < T-score < -1DS
Osteoporoza T-score < -2.5 DS
Osteoporoză severa T-score < -2.5 DS + > 1fractura fragilitate

 Femei în postmenopauză
 Bărbat ≥50 ani
 Evaluarea DMO

Scorul Z: compară DMO măsurată pentru o persoană cu DMO normală

pentru un grup de aceeași vârstă, sex, greutate, origine etnică

Scor Z interpretare
> -2.0 intervalul prevăzut pentru vârstă
≤ -2.0 DMO redusă pentru vârsta respectivă

 femeia în premenopauză
 bărbat < 50 ani
 copil
 Alte tehnici de evaluare a DMO

DXA periferică radius distal, calcaneu, falange mâini;

US cantitativă computerizată
(QUS
TC cantitativă (QCT)
IRM
TC cantitativă periferică de
înaltă rezoluție (HR-pQCT)
obezitate, HPTH
calcaneu, falange, rotulă, tibie
imagine tridimensională a osului ; singura
metodă de măsurare a DO reale g/cm3
evaluare indirectă a microarhitecturii osoase
articulatia RC sau tibie;
evalueaza DMO + microarhitectura trabeculară
Osteoporoza
Explorări paraclinice complementare

 imagistice: radiografie

 biologice:
 uzuale
 diagnostic etiologic, diferențial
 markerii turnover-ului osos
 Radiografia vertebrală, șold, alt segment osos
 modificări când pierderea de MO depășește 30-40%
 importantă pentru diagnosticul fracturilor!!!!
normală

•T4-L5
biconcavă • cu 20% a inaltimii vertebrale
• cu minim 4 mm
cuneiformă

aplatizare
Radiografia vertebrală, șold, alt segment osos

•Transparenta osoasa crescuta

•Disparitia traveelor orizontale
•Subtierea corticalei
•Neregularitati ale supraf. endostale
•Tasari vertebrale, fracturi
 Teste biologice

Evaluarea metabolismului
osos
Identificare forme
secundare
25HO vitamina D,
Markeri turnover osos
Evaluarea biologică TSH, T3
PTH seric, 25OH
vitamina D
Uzuale
cortizol liber urinar,
hemoleucograma, cortizol plasmatic
VSH, calcemie, bazal, teste de
albuminemie, supresie
creatinina,
fosfatemie, fosfataza
alcalină, transaminaze
 Markerii turnover-ului osos

Markerii formării osoase Markerii resorbției osoase (RO)

(FO)
Fosfataza alcalină osoasă Fosfataza acida tartrat rezistenta
Osteocalcina Telopeptida colagenului de tip I,
Propeptida din procolagen tip I tip amino-terminal (NTx) / tip carboxi-
(P1NP) terminal (CTx)
Piridinolina, Deoxipiridinolina

↑ markerilor RO – asociați cu pierderea de masă osoasă / risc 2x mai

mare de fractură independent de valoarea DMO

↓ cu 30% după inițierea terapiei = complianță + predicție creștere MO

Osteoporoza
Tratament

 niciun tratament disponibil nu vindecă OP

 strategie individualizată

Obiective:
 Atingerea unui varf al masei osoase maximal in adolescenta
 Prevenirea aparitiei complicatiilor – fracturi
 Stabilizarea sau cresterea masei osoase
 Ameliorarea simptomatologei determinate de complicatii
 Tratamentul cauzal al OP secundare
 Ameliorarea functiei fizice si a calitatii vietii

Mijloace terapeutice
non-farmacologice și farmacologice
 Mijloace terapeutice non-farmacologice
 Aport adecvat de Calciu
1000-1200mg/zi premenopauza și B
1200-1500mg/zi postmenopauza și B după 65 ani

 Aport adecvat de Vitamina D 800-1000UI/zi

 25 HO vitamina D ≥30ng/ml

 Exerciții fizice regulate (aerobice și rezistență) – minim 30 minute/zi

 Evitarea căderilor: înlăturare obstacole, suprafețe alunecoase, etc

 Recomandări: fără fumat, fără alcool, fără medicație resorbtivă osoasă

 Indicații tratament farmacologic

1. diagnostic de OP = scor T≤ -2.5 DS

2. există fractură de fragilitate

3. osteopenie asociată cu risc pe 10 ani de fractură de șold ≥3% sau cu

risc de fractură majoră ≥20%
 Mijloace terapeutice farmacologice

Osteo-
Anti-resorbtive Mecanism dual
formatoare
• Bisfosfonati • rhPTH (1-34) = • Ranelat de
• Alendronat teriparatide strontiu
• Risedronat • PTH (1-84)
• Ibandronat
• Zolendronat
• SERMs
• raloxifen (RLX)
• estrogeni (E)
• calcitonina (CT)
• denosumab
Tratamentul recuperator
• Obiective:
1. Ameliorarea durerii
2. Prevenirea/corectarea modif posturale (cifoza)
3. Ameliorare functionala
• cresterea fortei musculare,
• cresterea mobilitatii articulare,
• cresterea coordonarii, controlului, echilibrului pentru prevenirea caderilor
Electroterapia cu rol antalgic

 LASER

 Electroterapia cu rol antalgic – CJF, CMF

Osteoporoza

Kinetoterapia
Obiective
 Creșterea sau conservarea masei osoase
 Reducerea riscului de cădere
 Corecția posturală
 Creșterea mobilității articulare
 Creșterea forței și rezistenței musculare
 Creșterea stabilității pentru MI
 Creșterea rezistenței generale la efort
 Reeducarea respiratorie
 Reducerea durerii
 KT pentru creșterea sau conservarea masei osoase

 Exerciții dinamice cu încărcare și impact mediu sau înalt

 Exerciții de tonizare musculară
 Exerciții de balans pe suprafețe instabile
 Exerciții aerobice cu impact redus
copilărie Activități sportive – alergare, sărituri

prepubertate și pubertate Perioada optimă de creștere a rezistenței osoase prin exerciții fizice – exerciții
dinamice cu încărcare mare
tineri Exerciții cu încărcare. min 60 min/zi
40 minute de activitate fizică moderată sau intensă, efectuată zilnic – DMO și FM șold
adulți sănătoși Activități cu încărcare, cu rezistență moderată sau mare, 30-60 min/zi, de 3 ori/săpt

femei premenopauză Alergare, ex de tonizare, ex aerobice, sărituri

femei postmenopauză Antrenament de anduranță cu încărcare 30-60 min/zi, 3-5 ori/săpt

 KT pentru reducerea riscului de cădere

 Ex pentru corecția posturală

 Ex de stretching pt mș. pectorali
 Ex de tonizare musculară izotonă, cu rezistență progresivă pt musc
trunchiului și a MI
 Ex de tonizare izometrică pt musc trunchiului, MI și abdominală
 Ex pt creșterea mobilității articulare
 Ex pt creșterea coordonării
 Ex pt creșterea stabilității și echilibrului
 Ex pt reeducarea activ zilnice uzuale și transferurilor
Postura statică și dinamică

web site
Program kinetic pentru OP severă

web site
 KT pentru reducerea durerii și creșterea mobilității
articulare

 Ex active libere
 Ex subacvatice
 Ex respiratorii
 Tehnici de refacere a jocului articular
 Tehnici de relaxare musculară locală și generală
 Stretching
 Ortezarea, dispozitive de asistare și protecție
 Scop: reducerea riscului de cădere și a riscului de fractură
1. Ortezarea CV – ameliorare postura, imbunătățire echilibrului, creste
stabilitate în mers și reduce durerile vertebrale

web site
 Ortezarea, dispozitive de asistare și protecție

2. Adaptarea mediului casnic – sisteme de susținere în spațiile cu risc de

alunecare și cădere
 Terapia ocupațională
 se aleg în funcție de intensitatea efortului și nivelul de impact optim
pentru pacient:

 activități cu impact ridicat: ex aerobice de intensitate mare,

alergat/jogging, săritul corzii, urcatul scărilor, tenis, baschet, volei,
gimnastică – ideal pentru persoane fără OP

 activități cu încărcare și impact redus: mersul în aer liber, ex aerobice cu

intensitate redusă

 activități fără încărcare și fără impact: ciclism, înot, stretching

Impactul activităților fizice

web site
Balneoterapia
 Impachetari cu nămol
 Ape clorurosodice

web site
Osteoporoza
Tratament chirurgical

 Tehnici
 vertebroplastia
 kifoplastia cu balon

 Indicatie
 fracturi vertebrale nou aparute

https://www.google.ro/search?q=ypDgTdkVlyZM
 Bibliografie

1. R. Ionescu, Reumatologie, curs universitar, 2017

2. H. Bolosiu, Osteoporoza
3. G Moraru, V Pâncotan, Recuperarea kinetică în Reumatologie, 1999
4. I Borda, L Irsay, R Ungur, V Ciortea, Recuperarea pacienților cu patologie
reumatologică, 2015