Cancerul de os

temporal
Gheorghe Dan Cristian
 Epidemiologie
• Incidenta 1:1,000,000

• Factori favorizanti:

• Traumatisme cronice locale

• Expunerea la UV

• Radiatii ionizante

• Expuneri chimice

• Otoreea cronica

• Eczema, psoriazisul
 Anatomie patologica
• Cel mai frecvent – carcinomul spinocelular
• 6 subtipuri histologice: bine, moderat, slab
diferentiat, cu celule clare, verucoase sau in
vartej
• Punct de plecare:
• Pielea din CAE
• Urechea medie
• Leziuni proliferative ulcerate, cu tendinta de
sangerare la atingere (in CAE)
• Tendinta invaziva locala importanta
 Clinic
• Otoree

• Dureri locale

• Otoragii

• Paralizie faciala

• Hipoacuzie

• Tardiv: trismus, vertij, cefalee

 Evolutie

• Metastaze ganglionare

• Extensie intracraniana

• Rar – metastaze pulmonare, osoase si hepatice

 Diagnostic
• Ex clinic: formatiune tumorala ulcerata cu aspect
necrotic si/sau hemoragic
• Biopsia formatiunii
• Depistarea de adenopatii parotidiene sau
laterocervicale
• CT si RMN de os temporal, cu substanta de
contrast
• Teste audiovestibulare
• Rx pulmonar si ecografie hepatica
 Tratament

• Chirurgical – cel mai important: rezectia laterala

sau totala de os temporal; cuprinde exereza:
• CAE si pavilionului auricular
• Timpanului si lantului osicular
• Tesuturilor situate lateral de nervul facial (pastrat)
• Parotidectomia
• Evidarea ganglionara cervicala
 Tratament (2)

• Radioterapia – indicata in:

• Postoperator
• Paleativ – in cazuri depasite chirurgical

• Chimioterapia – e utila in tumori sarcomatoase

(rabdomiosarcom), in cura adjuvanta dupa
exerezele chirurgicale
 Alte tipuri tumorale
• Adenocarcinomul urechii medii

• Rabdomiosarcoame – se intalnesc la copii

• Hemangioendotelioame

• Histiocitoza cu celule Langerhans

• Melanomul malign

• Limfoame - rare
 Prognostic

• 50% supravietuire in tumorile ce necesită

rezectii extinse de os temporal
 Displazia fibroasă
• Hiperproductia unei proteine
asemanatoare parathormonului, de catre
osteoblasti
• Anatomo-patologic: hiperproductie osoasa
(benigna) cu localizare craniana, inclusiv la
nivelul osului temporal
• Clinic:
• Tumefactii de os temporal
• Stenoze de CAE
• Hipoacuzii secundare
• Biopsia stabileste diagnosticul
• Tratamentul: consta din excizie
chirurgicala, cu rol functional
 Rabdomiosarcomul osului
temporal
• Specific varstei pediatrice (incidenta maxima – 4 ani)
• Histologic:
• Embrionar
• Alveolar
• Sarcom botrioid
• Clinic:
• Otoree cronica, similara unei supuratii cronice banale
• Paralizie faciala de tip periferic – in boala tardiva,
neglijata
• Diagnosticul e imunohistologic; se cerceteaza actina,
desmina si miogenina
• Tratamentul:
• exereza chirurgicala urmata precoce de
• Chimioterapie
• Radioterapia este grevata de reactii adverse importante
 Hemangioendoteliomul de
os temporal
• tumora cu comportament
malign si invaziv

• poate invada orice structura

• poate migra spre alte oase

craniene

• tratament: excizie cat mai

completa, apoi chimioterapie;
nu raspunde la propranolol
 Histiocitoza cu celule
Langerhans
• tumora cu evolutie maligna

• poate duce la eroziunea completa

a osului temporal

• diagnostic: biopsie - CD1a si S100

pozitiva

• evaluarea organismului intreg e

utila: PET/CT

• tratament: exereza chirurgicala

completa pt f localizate, citostatice
pt f generalizate
Dan Cristian Gheorghe
COMPLICATII INTRACEREBRALE
ALE SUPURATIILOR
OTOMASTOIDIENE
Patogenie

▪ Diseminare hematogen
▪ Difuzare pe cai anatomice preformate
- vene diploic
- malformatii osoas
▪ Eroziuni osoase prin procesele de osteită de
vecinătate
e

MENINGITA OTOGENA

▪ Cea mai frecventa complicatie intracraniana,

dupa supuratii otic
▪ Produsa de germenii uzuali in supuratiile otice
- haemophilus si pneumoco
- bacili gram negativi
e

Aspect clinic

▪ Forma precoce
◾debut brus
◾fenomene de meningis
◾Stare de obnubilar
◾Stare generala alterat
▪ Forma tardiva
◾Cefalee, sub forma de hemicrani
◾Greturi, varsatur
◾Modificari ale starii de constient
◾Redoarea cefei si fotofobie
c

Investigatii

▪ Punctia lombara: hipertensiune,

hiperalbuminorahie (peste 20-40 mg/dL),
pleiocitoza (peste 10/ mm3
▪ CT si RM
▪ Culturi si antibiograma din secretia otica
(timpanotomie?)
N

Tratament

▪ Antibiotice doze mari, parenteral, minim 14 zil

▪ Mastoidectomie si timpanotomie (cu/fara
aerator transtimpanal) – forme acut
▪ Evidare timpano-mastoidiana totala – forme
cronice, cu complicații intracerebral
▪ Consult neuro-chirurgical
e

ABCESUL EXTRADURAL

▪ Este o colectie purulenta

acumulata intre corticala
endocraniana si dura mate
▪ Apare datorita lizei osoase prin
procesul infectios mastoidia
▪ Frecvent asociat tromboflebitei
de sinus lateral
r

 Clinic
▪ Cefalee severa, pulsatil
▪ Stare de constienta alterat
▪ Febra
▪ Fara semne neurologic
▪ Diagnosticul : CT sau RM
▪ Tratament: drenaj chirurgical (ORL și
Nerochirurgical) si antibiotice
parenteral, doze mari

TROMBOFLEBITA DE SINUS LATERAL

▪ Tromboza si supuratie localizate la nivelul sinusului

lateral si sigmoi
▪ Inflamatia peretelui sinusal, obstructia lumenului
sinusal, microembolii
d

Diagnostic

▪ Semne generale : febra, stare generala alterat

▪ Semne de hipertensiune intracraniana: cefalee,
obnubilare, edem papila
▪ Infectii sistemice diseminate (tip septicemic): artrite,
pneumonii, abcese renale, endocardite, celulit
▪ Hemocultura pozitiv
▪ LCR poate fi norma
▪ CT si RMN
l

Tratament

▪ Mastoidectomie total
▪ Descoperire sinus tromboza
▪ Extragere trombu
▪ Ligatura venei jugulare interne la cazurile cu
microembolii repetate si grav
▪ Antibiotice parenteral, doze mar
▪ Anticoagulante: discutabile
s

ABCESELE CEREBRALE SI CEREBELOASE

▪ Incidenta maxima la copii si adulti tiner

▪ Etiologie: germenii implicati in infectiile oto-
mastoidiene, cu asociere frecventa de anaerobi
(Bacteriodes, Peptostreptococcus)
▪ Pot fi unice sau multipl
▪ Localizarea tine de zona de erodare prin osteita a
corticalei endocranien
▪ In final: zona de necroza prin lichefiere a tesutului
nervos; tardiv, pot exista fibroza si calcificari locale
e

 Aspect clinic

1. Stadiul de debut (encefalita acuta focala

◾ Subfebra,
◾ Cefale
◾ Sindrom infectios frus
◾ Semne de hipertensiune intracraniana temporar
◾ Semne neurologice pasager
2. Stadiul de latenta – saptamani sau lun
◾ Nu exista simptome
e

Aspect clinic (2)

3. Stadiul manifes
◾ Simptome de hipertensiune intracraniana:
! Varsaturi, bradicardi
! Cefalee, ametel
! Tulburari ale starii de constient
! Convulsii, eventual com
◾ Simptome infectioas
! Febra, frison, hiperleucocitoz
◾ Semne neurologic
! Simptome cerebeloase: mers ebrios, tremuraturi
intentionale, dismetrie, ataxie, hipotonie muscular
! Simptome cerebrale: sindrom piramidal, convulsii
i

 Diagnostic

▪ RM
▪ C
▪ EE
▪ Scintigrama cerebral
▪ Examen oftalmologi
▪ NU se efectueaza punctie
lombara!
T

Tratament

▪ Antibiotice parenteral, doza mar

▪ Interventie chirurgicala de drenaj si stabilizare
neurochirurgical
▪ Evidare timpano-mastoidiana totala
(mastoidectomie radicală
▪ Medicatie anticonvulsivanta – in cazuri selectate
ă

Complicatiile infectiilor sinusale

Gheorghe Dan Cristian

 Clasificare

© Locale (orbitare)
© Intracraniene

● Factori favorizanti:
- Imunodepresii
- Diabet
- Mucoviscidoza
- Dischinezia ciliara primitiva

Complicatii locale, orbitare

(Chandler, 1970)

© Celulita periorbitara
© Celulita orbitara
© Abcesul subperiostal orbitar
© Abcesul orbitar

Cauze: pereti subtiri, orificii vasculare, lipsa

osificare (copii)

Aspect clinic
© Congestie si edem palpebral
© Dureri oculare spontane
© Cefalee variabila
© Febra mare
© Chemozis conjunctival (celulita
orbitara)
© Alterarea motilitatii globului ocular
© Protruzie glob ocular (abces orbitar)
© Dilatatie pupilara, anestezie
corneeana
© Cecitate – risc major si definitiv!

 Diagnostic

© CT
© RMN
© Examen oftalmologic
© Ecografie orbitara
© Cultura si antibiograma din
secretia nazala sau
hemocultura

Tratament

© Antibiotic parenteral
© Vasoconstrictoare in FN
© Drenajul abcesului constituit
(oftalmolog?) – in colectiile cu
localizare superioara
© Drenajul pe cale endoscopica – in
colectiile mediale si infero-mediale
ale orbitei

Interventiile de drenaj – in 48 de ore de

la initierea tratamentului antibiotic
si în lipsa unui raspuns favorabil!

Complicatii intracraniene

© MENINGITA
- cefalee
- redoare de ceafa
- febra
- apatie
- evenual coma
- punctie lombara pozitiva (+/- cultura si
antibiograma)

© ABCESUL CEREBRAL
- tulburari de concentrare
- letargie
- cefalee profunda
- greturi, varsaturi
- staza papilara
- bradicardie

© TROMBOFLEBITA DE SINUS CAVERNOS

- simptome nazale de sinuzita
- exoftalmie bilaterala
- pareze de nervi oculomotori
- cefalee severa
- febra oscilanta
- stare generala toxico-septica
- acuitate vizuala scazuta
- staza papilara
- confuzie

 Diagnostic tromboflebita

• Aspect clinic
• CT
• RMN
• Ex oftalmologic

Tratamentul complicatiilor
inracraniene

© Antibiotice parenteral, doze mari (nafcilin,

ceftriaxon, vancomicina, metronidazol)
© Antiedematoase cerebrale (manitol)
© +/- anticoagulante (tromboflebita)
© Drenajul abcesului cerebral (neurochirurg)
© Drenajul chirurgical al infectiei de origine
(sinusala)

COMPLICATII RARE
© Osteomielita de os maxilar
● Foarte rara
● La copilul mic (sugar) dar și adult
● Etiologie diferită la copil/ adult
● Cel mai frecvent: Stafilococul auriu și mucormicoza
● Febra +/- convulsii
● Durere si tumefactie la nivelul osului maxilar
● Fistulizare la nivel tegumentar, gingivo-labial sau
palatinal
● Sechele severe: atrofie de maxilar, tulburari de eruptie
dentara

 © Osteomielita de os frontal
● La copii mari
● Febra
● Rinoree purulenta
● Tumefactie si edem frontal
● Fistulizare in regiunea frontala

Tratament osteomielite

© Antibiotice masiv, parenteral, minim 2-3

saptamani, apoi continuate oral 4-6 sapt
© Drenaj chirurgical cu indepartarea
sechestrelor osoase

Corpii straini auriculari

Gheorghe Dan Cristian
 Date generale

Incidenta mare la varsta pediatric

Prin nesupravegherea copiilo
La joac
Prin manevre de igiena excesiva la
adulti
ă

 Tipuri de corpi straini

Organici
Vegetal
Animal
Anorganici
Jucari
Bateri
i

 Patogenie

Leziune traumatica asupra tegumentului

CA
Obstructia aerarii CAE cu umezeala
excesiva și macerarea tegumentulu
Infectia keratinei umede prin germeni
oportunisti: Pseudomonas aeruginosa
(otită externă)
E

 Clinic

Asimptomatic
Hipoacuzi
Sindrom vertiginos (CS animați
Dureri auriculare (voluminoși, chimici
Otoree (chimici, perforație timpanica
asociată, stagnare îndelungată)
e

 Tratament

Extragere prin diferite metode

Spălatura auriculară (NU se face
în perforații timpanice)
Extragere instrumentala (pensa
cofochirurgicala, carlige speciale
Înecarea corpilor straini animati
inaintea extrageri
Intervenție chirurgicală
retroauriculara (endaurala) -
pentru CS voluminosi
i

 Complicatii

Perforatia asociata a membranei

timpanice (+/- otita medie
supurata)
Otita externa (corpi straini vechi
Miringita granuloas
Leziuni caustice ale CAE si
timpanului (ex.bateria de ceas)

Gheorghe Dan Cristian

Caracteristici
ž Rar intalniti
ž Se transforma frecvent in corpi straini
traheo-bronsici sau esofagieni
ž Reprezinta o urgenta medicala
ž Natura foarte variata
Patogenie
ž Factori favorizanti:
— Obstructii nazale acute, la
copilul mic
— Administrarea de alimente ce
nu pot fi masticate, la copilul
mic
— Lipsa supraveghere de catre
adulti
ž Dimensiuni convenabile de
fixare ale CS
Clinic
ž Greu de diagnosticat clinic
ž Simptomatologie de tip laringita acuta
subglotica, rezistenta la tratament sau
aparuta in conditii atipice
ž Tuse latratoare
ž Stridor inspirator sau bifazic
ž Dispnee variabila
ž Disfonie !
ž Fenomenele clinice cu debut brusc si
anamneza sugestiva
Diagnostic
ž Laringoscopie directa sub AG
ž Radiografie laringiana de profil pentru CS
radioopaci
Tratament
ž Laringoscopia directa cu evidentierea si
extragerea CS
ž Manevra efectuata sub AG
ž Dificultati de extragere uneori: CS vechi
(acoperit de granulatii), inclavat (greu de
mobilizat)
ž Cooperare buna cu medicul ATI
(imposibilitate intubare!)
ž Rar – nevoie de traheostomie
Complicatii, riscuri
ž Insuficienta respiratorie acuta si deces
ž Supuratie laringiana trenanta (+/-
condrita laringiana)
ž Rar: evacuare spontana, in cursul unui
acces de tuse
ž Posibil - transformarea lui in CS
traheobronsic
Corpii straini traheo-bronsici

Gheorghe Dan Cristian

Mecanism patogenic

• Obstructia cailor repiratorii cu aparitia

insuficientei respiratorii acute
• Mai multe situatii posibile:
- corp strain de mari dimensiuni – determina
obstructia traheei sau a bronhiei primitive
- corp strain de dimensiuni modeste -
sindrom de iritatie a cailor respiratorii
- uneori, corpul strain isi modifica dimensiunile
odata cu trecerea timpului
- nu foarte rar, pot exista corpi straini multipli!

Date clinice relevante

• Dilema: existenta corpului strain (vezi

anamneza)
- tuse iritativa persistenta
- dispneea importanta
- modificari radiologice sugestive:
• emfizem de partea corpului
strain – in faza acuta
• atelectazie – in cazul corpilor
straini vechi
- zgomote auscultatorii traheo-
bronsice

Alegerea momentului endoscopic

• Gravitatea situatiei clinice:

- dispnee majora, bradipneica
- stare de obtuzie a pacientului
- hipotonie musculara
- hiporesponsivitate la stimuli
durerosi

Locul de efectuare

• Facilitate spitaliceasca
• Personal mediu cu inalta calificare,
cunoscator al manevrelor din timpul
endoscopiei
• Medic anestezist calificat (cu experienta
in domeniul pediatric)
• Instrumentar adecvat varstei pacientului

Particularitati la copil

• Schimbarile rapide de oxigenare tisulara

• Dimensiunile mici ale caii de acces catre
corpul strain

Ghid de bronhoscopie la copil

• Regula : se foloseste tubul rigid

• Se poate folosi si bronhoscopul flexibil
(Swanson, 2002), introdus pe masca
laringiana
• Anestezia generala trebuie efectuata cu
respiratie spontana

Dificultatile traheo-bronhoscopiei

• Cale de acces unica pentru anestezist si orl-ist

• Timpul necesar pentru aprofundarea anesteziei
este mai lung decat de obicei datorita
hipoventilatiei alveolare (in obstructii tr-bronsice)
• Manevra in sine scade eficacitatea ventilatiei
alveolare
• Existenta hipoxiei si hipercapniei la pacientii cu
CS presupune la riscuri cardiace
• Este necesara ventilatia spontana a pacientului
(se evita presiunea pozitiva care determina
impingerea periferica a CS si efectul de supapa)

Bronhoscopie rigida sau flexibila?

• Pentru cea rigida pledeaza:

- existenta unui lumen considerabil – permite
accesul unor instrumente sofisticate
- vedere de calitate mai buna asupra
lumenului traheo-bronsic
- permite o ventilare buna simultana
extractiei CS – utila in situatii de criza
• Dezavantaj: nu are acces in lobarele
superioare sau in segmentarele periferice

Detalii de tehnica

• Pozitia capului pacientului

este dictata de conditiile
anatomice locale
• Mobilizarea acestuia trebuie
perfect controlata de un ajutor!
• Introducerea bronhoscopului
in laringe se face tinand
seama de forma spatiului
glotic

 Particularitati ale tehnicii

• Pensa trebuie adaptata formei corpului strain
• Vederea lumenului traheo-bronsic este ingreunata
de existenta cupelor de extractie a corpului strain
• Pensa se deschide dupa depasirea varfului tubului
de bronhoscopie

Dificultati ale tehnicii(1)

• Pensa aplicata pe corpul strain are

dimensiuni mai mari decat lumenul
bronsic
Dificultati ale tehnicii(2)
• Inclavarea corpului strain poate face dificila
extragerea
• Vechimea stagnarii corpului strain
• Atentie la trecerea corpului strain prin
regiunea subglotica!

 Incidente, accidente

• Introducerea tubului in esofag

• Sangerari la nivelul mucoasei respiratorii
• Stop cardio-respirator
• Perforatii ale cailor respiratorii: trahee, bronhii

pneumomediastin emfizem cervical pneumotorax

Accidentele asfixice

• au drept cauza:
- obstructiile severe ale caii respiratorii
in momentul initial
- mobilizarea corpului strain din zona
de fixare initiala (fixare in subglota)
- ignorarea unui corp strain multiplu!

Alte incidente, accidente

• Imposibilitatea extragerii:
- corp strain foarte periferic
- inclavare foarte puternica (corp
strain neregulat)
- tesut de granulatie abundent
- corp strain voluminos
- miscari respratorii ample, cu
dificultatea apucarii CS

Evolutia postendoscopica

Necesita supraveghere prelungita:

• Risc de edem subglotic
• Risc de accidente anestezice
• Risc complicatii infectioase

Prognostic

• Bun
• Necesita curba de invatare pentru
specialisti
• Antrenamentul trebuie sa cuprinda atat
optica rigida cat si cea flexibila

Extragere corpi straini

Patologie inflamatorie acuta laringiana

Clinica ORL – Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Clasificare

Laringite acute dispneizante

Laringite acute catarale
Laringita acuta striduloasa
Laringite acute specifice : in cadrul bolilor infecto-
contagioase

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Laringitele acute dispneizante

Caracteristici:
- Incidenta mare, mai ales in sezonul rece
- Afectiuni potential periculoase
- Pot complica evolutia oricarei infectii acute de cai
respiratorii superioare
Clasificare :
- Forma supraglotica (epiglotita acuta)
- Forma subglotica
- Laringo-traheobronsita

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Laringita acuta supraglotica (epiglotita

acuta)

Definitie : edem marcat cu localizare la nivelul

structurilor laringiene supraglotice

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

 Incidenta:
- mai rara decat forma subglotica
- In orice sezon
- Varsta de incidenta maxima: 2-8 ani.

- Etiologie:
- Haemophilus influenzae tip B (90%)
- Pneumococul, streptococi

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Patogenie
Infectie virala

Inflamatie a mucoasei cu congestie si hipersecretie

Proliferare bacteriana

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

 Aspect clinic
Semne de infectie bacteriana : febra, stare generala alterata

Semne consecutive edemului laringian:

- dispnee: bradipneica
- Odinofagie +/- sialoree
- Tuse
- +/- afectare pulmonara de tip pneumonic

La examenul clinic : epiglota este tumefiata, congestiva

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Paraclinic
Hemoleucograma
Hemocultura in puseu febril
Examenul radiologic de profil al
regiunii cervicale

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Evolutia bolii (minute!!)

Dispnee, bradipnee, stridor inspirator

Cianoza, extremitati reci, polipnee superficiala

Obnubilare, respiratie linistita, cianoza

Deces!! prin stop cardiorespirator

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Tratamentul laringitei ac. supraglotice

Tratamentul insuficientei respiratorii acute

Pozitia pacientului
Oxigeno-terapie
Intubatie nazo(oro)-traheala
Traheotomie

Suportul ventilator este temporar si se suprima la 48-72 de

ore (dupa efectuarea unei endoscopii!!)
NU se administreaza sedative respiratorii

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Intubatia nazo-traheala

Avantaje:
Usurinta (aparenta) in executie
Lipsa cicatricii cervicale
Dezavantaje:
Dificultatea ingrijirii
Riscul detubarii intempestive

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Traheotomia

Avantaje:
Curatare mai usoara decat in cazul intubatiei
Risc mai mic de accidente asfixice
Supraveghere mai simpla
Dezavantaje:
Cicatrice in regiunea cervicala
Dificultatea executiei si prezenta unei echipe de
specialisti pentru acest lucru
Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Masuri medicale

Antibiotice doze mari, parenteral:

Inhibitori de betalactamaze
Cefalosporine gen.II sau III
Antitermice infunctie de necesitati
Preparatele cortizonice NU sunt neaparat
necesare!!
Aerosolii pot avea efect moderat asupra edemului
laringian

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Laringita acuta subglotica

Definitie: edem cu localizare predominanta la

nivelul regiunii subglotice

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

 Incidenta bolii:
apare epidemic
Mai frecventa la copiii mici : 1-3 ani

Etiologia bolii:
Virusuri cu tropism respirator: rinovirusuri, gripale,
paragripale, etc.

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Patogenie

Boala este o etapa de evolutie in cursul unei

viroze respiratorii
Regiunea subglotica este incompresibila
Dimensiunile laringelui la copil sunt reduse
Edemul e influentat si de gravitatie

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Aspect clinic

Febra moderata
Dispnee de tip bradipneic, instalata nocturn sau
in timpul somnului
Stridor inspirator – tonalitate inalta, constant
Tuse latratoare – constant, patognomonic
Alte semne de IACRS : ronhusuri, tuse
productiva

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Evolutia bolii (similar formei supraglotice)

Dispnee, bradipnee, stridor inspirator

Cianoza, extremitati reci, polipnee superficiala

Obnubilare, respiratie linistita, cianoza

Deces!! prin stop cardiorespirator

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Paraclinic

Fara relevanta specifica

Radiografie cu modificari pulmonare variabile
Hemoleucograma in limite normale
Exudat faringian negativ

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

 Diagnostic
Diagnostic: clinic (epiglota de volum
normal) + laringoscopie directa!

Diagnostic diferential:
Corpul strain laringian
Stenoza laringiana subglotica
congenitala
Hemangiom sau alta tumora
subglotica

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

 Tratament
1. Medical :
Corticoterapia, doze mari, parenteral! :
- hidrocortizon hemisuccinat
- Prednisolon
- Dexametazona
Corticoterapia orala : forme precoce sau usoare, sau in continuarea
terapiei parenterale
Aerosolii cu vasoconstrictoare :
- Adrenalina + ser fiziologic
Antibiotice – profilactic, doze uzuale
Oxigen – pe masca
Hidratare la copilul mic

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

 Tratament
2. instrumental:
Intubatia nazo (oro)-traheala
- Se poate face mai usor ca in forma supraglotica
- Poate determina leziuni traumatice la nivel laringian, cu stenoze
ulterioare
Traheotomia
- Este exceptional necesara!

Sub tratament medical corect boala se vindeca in 2-5 zile!

(prognostic favorabil)
Recidivele sunt frecvente in caz de stenoze laringiene congenitale
sau tumorale

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Laringo-traheo-bronsita acuta
Definitie – infectia
crustoasa bacteriana
a mucoasei laringelui,
traheei si bronhiilor

Etiologie:
- Stafilococul auriu
- De obicei complica o
IACRS

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Aspect clinic
Dispnee cu caracter mixt :inspiratorie – expiratorie
Tuse cu caracter productiv – sputa sub forma de cruste
galbene verzui
Stare generala alterata
Disfonie de obicei marcata
Diagnosticul:
Suspiciunea
Bronhoscopia
Examenul secretiilor traheo-bronsice

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Tratament

Antibiotice antistafilococice parenteral, doze mari

Fluidifiante de secretii (mucolitice)
Oxigenoterapie – in formele cu dispnee severa
Instrumentatie :
Intubatia – este periculoasa
Traheotomia – preferabila!

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Laringita acuta striduloasa

Definitie – dispnee determinata de existenta unui

spasm laringian
Cauze :
Refluxul gastro-esofagian
Conditiile inflamatorii din sfera orl

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Clinic

Dispnee cu debut paroxistic nocturn

Aspect clinic asemanator cu epiglotita acuta
Manifestarile se amelioreaza spontan, in decurs
de cateva minute!!
Nu exista legatura clara cu IACRS

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

Tratament

Indepartarea conditiilor favorizante:

Depistare si tratare RGE
Tratamentul conditiilor inflamatorii din sfera orl :
adenoidectomie, trat. rinosinuzitelor cronice, etc.

Clinica ORL - Spitalul de Copii “M.S.Curie”

LARINGITELE CRONICE
Gheorghe Dan Cristian
 Clasificare
⦿ Nodulii vocali
⦿ Laringita pseudomixomatoasa (edem
Reincke)
⦿ Laringita alba (hipertrofica):
- leucoplazia
- pahidermia (hiperkeratozica) alba
- papilom cornos

 Nodulii vocali
⦿ Formatiuni tumorale de tip
inflamator
⦿ Localizare tipica, dimensiuni

varibile
⦿ Cauze: abuz vocal, RFL
⦿ Incidenta mare la copil
⦿ Tratamentul – repaus vocal,

reeducare foniatrica a
vorbirii; se mai pot incerca:
tratamentul RFL,
insulinoterapie pe termen
scurt (?)

Pseudomixomatoza (Edemul Reinke)

⦿ Edem cronic, voluminos la nivelul
spatiului Reinke (corionul CV)
⦿ Frecventa la fumatori
⦿ Asociaza abuz vocal

 Edemul Reinke (2)

⦿ Laringoscopia directa: aspect
balonizat, albicios, gelatinos la
nivelul fetei superioare a CV;
leziunea e bilaterala
⦿ Tratament: incizia mucoasei CV
si aspirarea lichidului (+-
rezectie minima de mucoasa);
microcoagularea vaselor CV
inaintea procedurii
⦿ Recuperarea vocii: in 4-6
saptamani!

 Leucoplazia
⦿ Anatomo-patologic: pata albicioasa-
cenusie, la suprafata CV, cu margini slab
delimitate
⦿ Poate fi izolata sau multipla
⦿ Mucoasa adiacenta e inflamata

 Pahidermia alba
⦿ Leziune cu aspect pseudotumoral, bine
delimitata, albicios-cenusie, suprafata
neregulata, dura la palpare
⦿ Se poate transforma malign:
- CV devine indurata
- apar ulceratii
- hemoragii
- inflamatii adiacente majore
- anomalii microcapilare

 Papilomul cornos
⦿ Greu de diferentiat de pahidermia alba
⦿ Tumora exofitica, bine delimitata, in
partea anterioara a regiunii glotice, dura
la palpare
⦿ Frecvent unica

 Malignizarea leziunilor cronice

⦿ Fumatul
⦿ Alcoolul
⦿ HPV?
⦿ RGE?
⦿ Se produce in mai multe stadii
(histologic):
- hiperplazie simpla (+/- displazie usoara)
- displazie moderata
- displazie severa (carcinom in situ)

 Tratamentul laringitelor cronice

hipertrofice
⦿ Evitarea iritantelor respiratorii (tutun, etc)
⦿ Reeducare foniatrica a vorbirii
⦿ Aerosoli cu antiinflamatorii (CS)
⦿ Fluidifiante de secretii
⦿ Decorticarea CV:
- totala
- partiala
⦿ Examen anatomo-patologic al piesei
rezecate (obligatoriu)

 Gheorghe Dan Cristian

MALFORMATIILE
NAZALE
Meningo-encefalocelul
⦿ Tulburare de dezvoltare embrionara
⦿ Mai frecvent in unele sindroame genetice
Diplazie frontonazala
⦿ Clasificare:
- meningocel
- mmeningo-encefalocel
- encefalo-meningo-cistocel

Sindrom Ehlers-Danlos

Localizare
⦿ Clasificare anatomica:
- occipitale
- ale boltii craniene
- fronto-etmoidale (sincipitale)(60%):
* nazo-frontale
* nazoetmoidale (intre oase nazale)
* nazoorbitare (unghi intern orbita)
- bazale(40%):
* transetmoidale (prin lama ciuruita)
* sfeno-etmoidale
* sfeno-orbitare (exoftalmie)
* transsfenoidale

Meningocele si encefalocele
occipitale
Meningocel fronto-etmoidal
Meningocele bazale
Diagnostic
⦿ Tumefactie faciala
⦿ Obstructie nazala cronica (postnatala)
⦿ Hipertelorism
⦿ Rinolicvoree postnatala
⦿ Episoade repetate de meningita, in absenta
vreunui TCC
⦿ Aspect pulsatil, accentuat la plans
⦿ Transiluminare
⦿ Semn Furstenberg
⦿ NU biopsie
⦿ CT si RMN

Tratament
⦿ Disectie sac herniar si excizia sa
⦿ Repararea defectului dural
⦿ Interventii reparatorii la nivelul partilor
osoase
⦿ Abord endonazal sau cu lambou bifrontal
⦿ Prognostic bun

Gliomul nazal
⦿ Tumora congenitala
⦿ Etiologie:
- neurogena (tesut glial)
- celule neurale ectopice
- encefalocel atipic

⦿ Localizare:
- occipitale
- sincipitale
- bazale
In 15% din cazuri : conexiuni cu duramater

Diagnostic
⦿ Tumefactie faciala
⦿ Nereductibila
⦿ Nepulsatila
⦿ Ferma la palpare
⦿ Hipertelorism
⦿ Manevra Furstenberg negativa
⦿ Tumora endonazala
⦿ Obstructie nazala cronica
⦿ Rinoree unilaterala cronica
⦿ Rinolicvoree si epistaxis posibile
⦿ CT si RMN evalueaza extensia
⦿ NU biopsie!

Imagistică
Tratament
⦿ Excizie tumorala
⦿ Abord rinoplastic deschis
⦿ Incizie paralatero-nazala
(Moore, Weber-Fergusson)
⦿ Abord endoscopic
⦿ Lambou bifrontal
⦿ Alte incizii faciale
⦿ Repararea defectelor osoase se
face secundar
⦿ Exista posibilitatea de recidive

Chistele dermoide nazale

(congenitale, ale dorsum nasi)
⦿ Chiste sau traiecte fistuloase
⦿ 1% total, 10% cap-gat
⦿ Pot asocia alte malformatii
⦿ AP: elemente ecto si mezodermice
dimensiuni variate
posibila conexiune cu duramater
grad variabil de inflamatie si infectie

Etiologie
Ipoteze:
⦿ Defect de resorbtie a epidermului
⦿ Aderenta durei mater la ectodermul
embrionar
⦿ Defect de inchidere a neuroporului
anterior?

Anatomo-patologic
⦿ Traiect epidermic cu localizare
subcutana
⦿ Contine foliculi pilosi, glande sebacee si
sudoripare
⦿ Traiect variate fie catre fosa nazala fie
chiar intracranian
⦿ Inflamatia depinde de infectia keratinei
acumulate local

Diagnostic
⦿ Orificiu fistulos pe dorsum nasi
⦿ Localizare uneori atipica: glabela,
frunte, varf nas,endonazal
⦿ Rar – orificii multiple
⦿ CT si RMN – evaluarea cu
substanta de contrast (largire sept
ant-sup)
⦿ Consult N-chirurgical
⦿ Se cauta alte malformatii
⦿ NU biopsie!

Imagistică (CT)

17
Imagistică (RMN)
Evolutie
⦿ Inflamatii repetate
⦿ Secretii fetide la nivelul orificiului fistulos
⦿ Abcedare locala cu/fara fistulizare unica
(multipla)
⦿ Tegument cu aspect cictricial local
⦿ Complicatii posibile:
Osteomielita locala
Meningite sau abcese cerebrale
Infectii periorbitare

Tratament
⦿ Exereza chirugicala la 2-5 ani
⦿ Exista recidive
⦿ Reconstructii osoase efectuate secundar
⦿ Rar – necesita repararea durei mater

Atrezia coanala
⦿ Stenoza completa a lumenului fosei nazale,
in 1/3 post (cca 1 cm de cadrul coanal)
⦿ Poate fi : uni sau bilaterala
⦿ AP: osteocartilaginoasa (90%)
prin parti moi (10%)
⦿ 1/8000 de nasteri
⦿ Etiologie:
● lipsa resorbtiei membranei buconazale din viata
embrionara
● malformatie osoasa complexa la nivelul septului
nazal posterior

Diagnostic(1)
⦿ UNILATERALA
- obstructie nazala uni laterala
- rinoree unilaterala
⦿ BILATERALA
- dispnee acuta neonatala, cu cianoza, gasping
- se poate produce decesul nou-nascutului
- imposibilitatea alimentarii (daca
supravietuieste)

Diagnostic(2)
⦿ Sonda moale trecuta pana in orofaringe
⦿ Instilare de colorant in fosa nazala
⦿ Rxgrafie de profil cu SC in fosa nazala
⦿ Lipsa de aburire spatula

 Tratament
⦿ Oxigenare pe masca initial
⦿ Eventual intubatie sau
traheotomie daca insuficienta
respiratorie e severa
⦿ BILATERALA
- pipa Guedel
- apoi dilatare instrumentala si
calibrare pe mentor (minim 3 luni)
⦿ eventual, permeabilizarea foselor
prin: chirurgie endoscopica, laser,
etc
⦿ UNILATERALA
- abord transpalatinal
- abord endoscopic : instrumental,
freza, laser CO2

Evoluție
⦿ grevată de recidive

26
Despicatura nazala
Caracteristici
⦿ Lipsa unire jumatati schelet facial
⦿ Clasificare variata:
- mediana
- laterala
⦿ Severitate variabila
⦿ Apar in unele sindroame sau asociate cu
alte malformatii (sindr Goldenhar)
⦿ Tratament: chirurgie plastica si
reparatorie

 Agenezia nazala completa (arinia)

⦿ Exceptionala
⦿ In unele anomalii cromozomiale (trisomia
9)
⦿ Pot exista rudimente ale foselor nazale
⦿ Detresa respiratorie acuta neonatala
⦿ Tratament:
- traheotomie
- corectie chirurgicala dupa 5-6 ani

Agenezia nazala completa (arinia)

Proboscis lateralis
Proboscis lateralis (2)
⦿ Rara
⦿ Narina supranumerara
⦿ Cu/fara anomalii ale fosei nazale ipsilaterale
⦿ Cai lacrimale posibil malformate
⦿ +/- malformatii SNC
⦿ Tratament:
▪ exereza narina supranumerara, apoi
▪ chirurgie plastica (in adolescenta) si refacere cai
lacrimale

 Gheorghe Dan Cristian

MALFORMATIILE
LARINGELUI
Anatomie
⦿ Pozitie inalta la nastere
⦿ Normalizare spre 6 ani

Anomalii cartilaginoase laringiene

⦿ Anomalii tiroidiene:
- inegalitate aripi tiroid
- lipsa unor portiuni din tiroid
⦿ Anomalii ale epiglotei:
- epiglota bifida
- absenta epiglotei

Laringomalacia
⦿ Malformatie complexa
anatomica si functionala
cu obstructia caii
respiratorii prin aspirarea
spre lumen a tesuturilor
aditusului laringian
⦿ Cea mai frecventa
malformatie laringiana
⦿ Incidenta mai mare la
sexul masculin

Patogenie
⦿ Imaturitate de dezvoltare a cartilajelor
laringelui?
⦿ Lipsa maturarii centrilor nervosi de control ai
musculaturii laringiene
⦿ Refluxul gastroesofagian?
⦿ Asociere intre o anatomie particulara si
lipsa unui control neurologic adecvat!

Clinic
⦿ Stridor inspirator; se intensifica la:
- supt
- plans
- culcat pe spate
⦿ Debut la cateva saptamani postnatal
⦿ Dispare spontan la 18-24 luni
⦿ Voce nemodificata
⦿ Dispnee si cianoza in cazuri grave
⦿ Tulburari de alimentatie cu stagnare in
greutate in cazurile grave!

Diagnostic
⦿ Endoscopie flexibila in stare vigila
⦿ Endoscopie rigida sub AG superficiala

- basculare aritenoizi spre anterior

- rulare epiglota pe ea insasi si basculare
posterioara

⦿ Studii fluoroscopice?
⦿ Bronhoscopie – pentru dg diferential

Tratament
⦿ Formele usoare – nu e
necesar
⦿ Forme severe:

- traheotomie
- ariepiglotoplastie:
* incizie repliuri ariteno-
epliglotice
* excizie mucoasa repliuri
* excizie partiala a
epiglotei

Diafragmul laringian congenital

⦿ Ingustare a zonei gloto-
subglotice, cu diminuarea
fluxului respirator laringian
⦿ Localizare:
1. regiunea glotica si
subglotica
2. intre corzile vocale
⦿ Ocupa de obicei 1/3 sau
2/3 anterioare din
lumenul laringelui
⦿ Anatomic: membrană sau
ingustare difuză in partea
anterioară a laringelui

Diagnostic
⦿ Dispnee neonatala, variabila
⦿ Stridor
⦿ Laringoscopia directa stabileste prezenta
malformatiei
⦿ Examinarea sub AG – permite
aprecierea dimensiunii stenozei si
lungimii ei
⦿ CT laringo-traheal arata dimensiunea
leziunii

Tratament
⦿ Dispnee minima –
expectativa
⦿ Dispnee semnificativa si/sau
tulburari de crestere :
● Traheotomie :
○ izolata, de expectativa
○ in contextul unei plastii
reparatorii laringo-traheale
● Corectie chirurgicala:
○ Laser CO2, urmat de infiltratii
cu Mitomicina C
○ Incizie simplă și calibrare pe
mentor
○ Laringotraheoplastii
reconstructive, urmate de
calibrare pe mentor

Prognostic
⦿ Relativ sever, pentru diafragmele stranse
⦿ Interventii chirurgicale multiple sunt
necesare
⦿ Disfonie cronica, indiferent de metoda
terapeutica folosita

Chistele laringiene congenitale

⦿ Continut mucoid, gelatinos
⦿ Patogenie: blocare canal
glande excretorii?, blocare
orificiu sacular?
⦿ Localizare :
- juxtalaringian (fata linguala
a epiglotei)
- suprafata corzilor vocale
- ventriculul laringian (chist
sacular)

Clinic
⦿ Dispnee de tip laringian,
variabila cu pozitia
⦿ Stridor variabil
⦿ +/- Aspiratii alimentare
⦿ Disfonie in raport cu pozitia
chistului
⦿ Timbru vocal inchis
⦿ Laringoscopia directa (+/- AG)
stabileste diagnosticul
⦿ CT si RMN arata extensia
chistului in formele voluminoase
⦿ Radiografia cervicala de profil –
uneori utila

Tratament
⦿ Marsupializare: cu
instrumente reci sau
laser
⦿ Exereza completa prin
laringoscopie suspendata
⦿ Exereza pe cale
chirurgicala externa
(faringotomie cervicala)
⦿ +/- traheotomie (tactica)

Stenoza laringiana subglotica

⦿ 15% din malformatiile laringelui
⦿ Mai frecventa la sexul masculin
⦿ Uneori asociata sindroamelor genetice
(ex: Down)
⦿ Prin defect de canalizare a tubului
laringo-traheal
⦿ Poate fi:
- fibroasa (tesut conjunctiv)
- cartilaginoasa (malformatie cricoid)

Clinic
⦿ Dispnee
- neonatala daca stenoza e severa
- cu ocazia primei IACRS, daca stenoza e usoara
⦿ Stridor bifazic
⦿ Tuse latratoare
⦿ Voce normala
⦿ Laringoscopia cu tija rigida:
- diametrul stenozei
- lungimea (inaltimea) ei
⦿ Laringoscopia flexibila – pt diag diferential
⦿ Bronhoscopia - pt alte mafomatii asociate

Tratament
⦿ Expectativa - forme usoare
⦿ Traheotomie
⦿ Aplicarea de laser, urmata de infiltratii cu
Mitomicina C
⦿ Rezectia crico-traheala partiala
( Monnier)

Hemangiomul laringian
⦿ 1,5% din malformatiile
laringelui
⦿ Mai frecvent la fete
⦿ Localizare variabila, dar mai
ales subglotic, asimetric,
postero-lateral
⦿ Frecvent asociaza
hemangioame cutanate
⦿ Uneori hemagiomul e
predominant traheal

Simptome
⦿ Apar la cateva saptamani sau luni
postnatal
⦿ Dispnee de tip laringian, exacerbata in
IACRS
⦿ Se accentueaza cu cresterea
⦿ Stridor bifazic (afectare subglotica sau
traheala)
⦿ Tuse latratoare
⦿ Voce variabila

Diagnostic
⦿ Laringoscopie
suspendata
⦿ Bronhoscopie
⦿ CT si RMN cu
substanta de contrast
⦿ Se contraindica
biopsia!

Tratament
⦿ Expectativa – leziuni minore
⦿ Corticosteroizi cu administrare
orala
⦿ Infiltrare tumorala cu CS sau
interferon
⦿ Traheostomie – leziuni cu crestere
rapida si voluminoase
⦿ Reducere volum tumoral:
- aplicari laser
- exereze pe cale externa (cervicala)
- injectari intratumorale de
Bleomicina
⦿ Administrare de Propranolol
sistemic!

Laringocelul congenital
⦿ Prezenta de aer intr-un sac de mucoasa
herniata, cu punct de plecare la nivelul
laringelui
⦿ Patogenie si localizare asemanatoare
chistelor saculare
⦿ Localizare variabila:
- intern
- extern: la nivelul membranei tiro-hioidiene
- mixt

Diagnostic
⦿ Disfonie intermitenta
⦿ Dispnee accentuata la efortul de plans
⦿ Tumefactie cervicala in varianta externa
(accentuata la efort)
⦿ Laringoscopie directa : tumefactie
localizata la nivelul benzii ventriculare
⦿ Rx, CT, RMN – tumefactie cu aer
localizata variabil

Tratament
⦿ Supraveghere - formele interne
⦿ Eventual marsupializare laser (dispnee)
⦿ Traheotomie tactica
⦿ Excizia sacului herniar pe cale cervicala

Atrezia laringelui
⦿ Frecvent asociata cu alte malformatii:
fistula traheo-esofagiana, malf urinare
⦿ E urmata de deces la nastere
⦿ Diagnostic: prenatal, prin ecografie si
suspiciune (polihidramnios)
⦿ Tratament:
- intarzierea clamparii cordonului ombilical
- traheostomie imediat la nastere!

Diastema laringiana
⦿ Despicatura situata median posterior
⦿ Creaza o comunicare intre laringe-trahee
si esofag
⦿ Grade variabile de severitate

Simptome
⦿ Clinic :
- sindrom aspirativ alimentar, aparut chiar de
la nastere
- infectii pulmonare repetate, trenante
- disfonie
- stridor variabil

Tratament
⦿ Corectie chirurgicală:
● sub intubatie selectiva
● uneori cu ajutorul circulației extracorporeale

MALFORMATIILE
URECHII
Dan Cristian Gheorghe
2
 Malformatiile urechii externe

Macrotia
● Izolata
● Asociata si altor
malformatii de pavilion sau
CAE
● Poate fi: uni sau bilaterala
● Cand este datorata lipsei de
plicaturare si dimensiunii
helixului: ureche scafoida

 Tratamentul macrotiei

● Interventii chirurgicale
corective: otoplastii

● Scop estetic

● Se efectueaza la 6-7 ani,

inainte de inceputul
scolii de catre pacient

● Tehnica: excizie partiala

a pavilionului

 Microtia

● definitie: pavilion mic

dimensional sau muguri
cartilaginos subcutanati, fara
forma specifica

● Frecvent asociaza atrezie de CAE

● Poate fi uni sau bilaterala
● Clinic: probleme estetice si
eventual hipoacuzie (in caz de
lipsa a CAE)

● Tratament:
● Reconstructie (plastie) de pavilion
din cartilaj costal
● Protezare cu epiteza siliconica sau
Medpor

Reconstrucția pavilionului

6
Reconstrucția cu Medpor

7
 Poliotia

● Muguri cartilaginosi
preauriculari

● Fara semnificatie
functionala

● Subiectiv: tulburare
estetica

● Tratament: excizie
chirurgicala

 Coloboma auris

● Traiect fistulos localizat

periauricular
● Histologic:
● aspecte foarte variate, ca
ramificatii si terminatie: in
peretele CAE, in regiunea
supraauriculara
● Contin in perete elemente
eptieliale: glande sebacee,
sudoripare
● Localizare uni sau bilaterala

 Coloboma auris (2)

● Evolutia:
● Asimptomatica perioade lungi (crusta
si picatura de secretie, periodice)
● Abcedare: durere, tumefactie si
congestie locala

● Tratament:
● In faza asimptomatica: exereza
chirurgicala (completa!)
● In faza de abcedare: incizie si drenaj
chirurgical; antibiotice si analgetice
pe cale generala

● Poate recidiva = rezectie incompleta!

 Urechea in ansa

● Definitie: urechea clapauga

● Anatomic:
● Lipsa de plicaturare a
antehelixului
● Conca mare, voluminoasa

Clinic: tulburare a esteticii

faciale
Tratament: otoplastie, la varsta
de 5-7 ani

Altă otoplastie

12
 Atrezia de CAE

● Lipsa CAE si membranei timpanice

● Anatomopatologic:
● timpanul e inlocuit cu o placa
osoasa (atretica)
● Frecvent exista malformatii de lant
osicular
● Nervul facial poate avea traiect
anormal in UM

● Clinic :
● Hipoacuzie de tip transmisie
(malformatie izolata
● Hipoacuzie mixta – malformatie
asociata a urechii interne

 Atrezia de CAE (2)

● Evaluare: CT mastoidian
● Tratament:
● Plastie de CAE si membrana
timpanica
● Proteza auditiva ancorata osos
(BAHA)

● Riscuri interventie:
● paralizie faciala
● Trauma sonora asupra celulelor
ciliate din UI
● Fistula labirintica
● Restenozarea CAE

BAHA
 Malformațiile de ureche
medie
● variabilitate foarte mare

● asociate eventual cu alte

condiții patologice generale

● clinic: hipoacuzie de
transmisie, variabilă ca
severitate

● evaluarea: CT ureche medie

și mastoidă

● tratament: corecție
chirurgicală - osiculoplastie
sau proteză BAHA! 16

Malformație timpan și UM

Absența scăriței

17
 Arteră stapediană

● diagnosticarea acestor malformații poate fi dificilă

● Imagistica nu este întotdeauna concludentă

● Uneori doar explorarea chirurgicală pune diagnosticul!

18

Tratamentul malformațiilor
urechii medii
● Osiculoplastia: cu proteză din titan

● Mai rar cu oscior autolog

19

Malformatiile urechii interne

● Pot fi izolate

● Pot face parte din tabloul unor sindroame genetice (ex:

sindrom Pendred, sindrom CHARGE, sindrom
Waardenburg)

● Anatomopatologic, clasificate de Sennaroglu; exemple:

● Hipo/aplazia cohleară
● Largirea apeductului vestibular
● Partitionare incompleta a labirintului
● Cavitate comuna (cohlee si labirint posterior)
● Malformatii canale semicirculare (absenta)

Absență canale
semicirculare

21
 Malformatiile urechii interne

Apeduct vestibular largit

Cavitate comuna
 Aspecte clinice

● Hipoacuzie neuro-senzorială

● Grade severe de afectare

● Existența hipoacuziei de la naștere

● Diagnostic:
● Screening neonatal: OEA

● Teste diagnostice: BERA, ASSR

● Tratament: implantare cohleară

23

 Tratamentul malformatiilor
urechii interne

● Implantare cohleara

● Riscuri:
● Esec functional (lipsa
elemente anatomice
nervoase senzoriale)
● Lezare nerv facial
● Fistula perilimfatica
(gusher); sindrom
vestibular consecutiv
● Menngite recurente tardiv

Gusher intraoperator

25
 Evaluarea pentru implant
cohlear

● CT

● RMN

Aspect intraoperator

27
Aspect postoperator
Rezultate postop IC

29
30
Gheorghe Dan Cristian

PATOLOGIE INFLAMATORIE
FARINGIANA
Clasificare clinica

▪ Patologie autonom
▪ In tabloul unor boli infecto-contagioase (rujeolă
▪ Forme acute
▪ Forme cronice

Adenoidita acută

▪ Inflamatia acuta cu localizare predominanta la

nivelul amigdalei Lushka (rinofaringiene
▪ Etiologie
▫ Virusuri cu tropism respirato
▫ Germeni de suprainfectie: Str.Pneumoniae,
Hemophilus i., Moraxella Catarrhali
▫ Carente alimentar
▫ Colectivitatil
▫ Deficite imun
▫ Conditii socio-economice precare
:

Clinic

▪ Febra cu durata variabil

▪ Agitatie, polipnee (copilul mic
▪ Obstructie nazala (simptom dominant
▪ Rinoree redusa cantitati
▪ Secretii mucoase (mucopurulente) in rinofaring
▪ Timpane congestive sau retractat
▪ Tuse cu/fara expectoratie
a

 Diagnosticul

▪ Clini
▪ Examenul pacientului trebuie sa stabileasca
suspiciunea de infectie virala simpla sau
bacterian
▪ Examenul secretiilor nazale – putin relevant in
cultura; poate sugera natura agentului infectio
▪ Hemoleucograma si alte teste inflamatorii
sanguine
c

Tratament

▪ Vasoconstrictoare si antiinflamatorii nazal

▪ Aspiratii ale secretiilor la copilul mi
▪ Suflatul des al nasului cu secretii abundent
▪ Antipiretice, analgetice (febra)
▪ +/- Antibiotice

Profilaxie

▪ Evitarea colectivitatilor la copilul mi

▪ Conditii de microclimat optim in sezonul rec
▪ Alimentatie completa, variat
▪ Adenoidectomia – forme trenante de boala, cu
obstructii nazale prelungite și secreții nazale
trenante
a

Amigdalita acuta

▪ Inflamatia tesutului limfatic al amigdalei palatin

▪ Incidenta relativ ridicat
▪ Frecventa la copii, in colectivitat
▪ Pot fi intalnite in orice anotim
▪ Etiologie :
▫ streptococul betahemolitic grup A (SBHA
▫ Mai rar: streptococi grup B, C, G, staphilococcus
aureus, bacilul difteric, gonoco, treponeme,
Actinomyces, etc

 Patogenie

▪ Factorul anatomic – cripta amigdaliana

▫ Patrunde in profunzime
▫ Drenaj spontan variabil
▪ Factorul infectios – germeni cu tropism pentru
cript
▪ Factorul declansator – infectia virala
e

 Clinic

▪ Febra mare – frecvent peste 39 grad

▪ Friso
▪ Odinofagi
▪ Anorexi
▪ Cefale
▪ +/- dureri abdominal
▪ Amigdale congestive, cu depozite albicioase
diseminate in suprafata
n

 Explorari

▪ Hemoleucogram
▪ ASL
▪ Alte probe inflamatorii acut
▪ Exudatul faringian (test rapid pentru SBHA)
O

Complicatii

▪ Infectioase –
▫ Flegmon peroamigdalia
▫ Adenite si abcese laterocervical
▪ Imunologice:
▫ Reumatism articular acu
▫ Cardita reumatismal
▫ Glomerulonefrita acuta poststreptococica

 Tratament

▪ Antibiotic – pentru eradicare bacteriana

▫ Penicilina 10 zil
▫ Macrolide 7 zil
▫ Cefalosporine 7 zil
▫ Continuare cronica cu Penicilina depozit sau alte
antibiotice in doza unica zilnica sau saptamanala
▪ Antipiretice, analgetic
▪ Hidratare parenterala in cazuri severe (copil
mic
▪ Amigdalectomia – recidive frecvente infectioase
sau de colonizare streptococica recurentă
)

Cauze de esec medicamentos

▪ Durata insuficienta a antibioterapie

▪ Copatogenitate bacterian
▪ Structura anatomica specifica a amigdalei
palatin

PROFILAXIE – tratarea corecta a infectiilor acute

si sterilizarea bacteriologica a purtatorilor
sanatosi!
e

Angina Vincent (faringita gangrenoasă)

▪ Boala epidemică, in unele colectivitat

▪ Etiologie: Treponema vincentii si Spirocheta
denticulata (floră normală
▪ Contagiune aerian
▪ Factori favorizanti:
▫ igiena orala deficitar
▫ Imunodepresii
a

Clinic

▪ Debut lent, insidio

▪ Odinofagie unilaterala
▪ Adenopatii latero-cervicale ipsilateral
▪ Poate asocia gingivita si stomatita necrozant
▪ Ulceratie amigdaliana unilaterala, cu detritus
necrotic; la detasare – sangerar
▪ Halena fetid
▪ Febra, astenie - inconstante
a

 Diagnostic diferential

▪ Sifili
▪ Difteri
▪ Leucemii
s

Tratament

▪ Antibiotice (ex. penicilina

▪ Igiena orala de calitate buna!

 Angina difterica

▪ Etiologie: Corynebacterium diphteria

▪ Clinic:
▫ Odinofagie sever
▫ Febra redus
▫ Adenopatii latero-cervical
▫ Stare generala alterat
▫ Cefale
▫ Great
▫ Halena specifica
a

Diagnostic

▪ Pseudomembrane gri-cenusii, aderente, la nivelul

amigdalelor, pilierilor amigdalieni si a valului palati
▪ Dupa desprinderea lor – sangerare
▪ Semne de miocardita, nefrita, encefalit
▪ Exudat faringian – examen direct si culturi pe mediu
Loeffler

Diagnostic diferential

▪ Mononucleoza infectioas
▪ Candidoza

Tratament

▪ Izolare pacien
▪ Antitoxina difterica – in primele 48 ore! (20 000
– 100 000 UI
▪ Antibiotic - Penicilina G 5 zile parenteral, apoi 5
zile p.o
▪ Amigdalectomie - daca nu se reuseste
eradicarea prin antibiotic!
.

Flegmonul periamigdalian

▪ Definitie - inflamatie acuta cu abcedare la nivelul

capsulei amigdalien
▪ Frecventa intre 10-30 an
▪ Etiologie
▫ Infectia bacteriana:
◾Streptococ betahemolitic grup
◾Stafilococ auri
▫ Cripte amigdaliene profunde, cu drenaj pros
▫ Tesut lax, slab vascularizat la nivelul capsulei
:

Examen pacient

▪ Tumefactie si congestie cu localizare la nivelul

istmului faringian
Semne clinice

▪ Odinofagie severa, predominant unilateral

▪ Sialoree - copilul mi
▪ Trismu
▪ Adenita subangulomandibulara ipsilateral
▪ Febra – frecvent ridicata (39-40
▪ Stare generala alterata
s

Tipuri flegmoane

▪ Antero-superior: bombare la nivelul pilierului

anterio
▪ Posterior – bombare inapoia amigdalei (impinsa
anterior)
r

Tratament

▪ Antibiotice parenteral:
▫ Penicilin
▫ Antianaerobi
▪ Punctie – scop diagnostic dar si terapeuti
▪ Incizie si drenaj – endobucal, cu redeschiderea
zilnica a colectie
▪ Amigdalectomia la cald?
e

Evolutie, complicatii

▪ Fara tratament - risc de complicatii

▫ Stari septicemic
▫ Abcese la distant
▪ Cu tratament:
▫ Restitutio ad integru
▫ Risc recidiv

▪ Preventie: amigdalectomie dupa vindecare!

a

Adenoflegmonul laterofaringian

▪ Colectie purulenta situata in spatiile

laterocervicale, parafaringia

Patogenie
▪ Punct de plecare: infectii locale (ex amigdalite
acute, postamigdalectomie
▪ Are loc o adenita urmata de abcedarea
ganglionara
:

 Semne clinice

▪ Dureri cervicale, spontan si la

palpar
▪ Torticoli
▪ Odinofagie intens
▪ Febra
▪ Rar - trismus
▪ Tumefactie latero-cervicala
profunda, dureroasa la palpar
▪ La BFS: tumefactie inapoia
pilierului amigdalian posterior,
loja amigdaliana impinsa
median

Diagnostic

▪ Semne clinic
▪ Confirmare imagistica: CT si
RMN
e

Tratament

▪ Antibiotice parenteral, doze mar

▪ Incizie si drenaj
▫ Endobuca
▫ Extern (mai rar)
l

Complicatii

▪ Hemoragii prin eroziunea vaselor mar

▪ Tromboflebita de vena jugulara intern
▪ Stari septicemic
▪ Mediastinit
▪ Insuficienta respiratorie acut
▪ Tulburari neurologice (paralizii ultimii n. cranieni)
a

Adenoflegmonul retrofaringian al sugarului

▪ Definitie: colectie purulenta localizata in spatiul

retrofaringia

Patogeni
▪ Ganglioni bine dezvoltati retrofaringian la sugar
(Gilette) – pana la 12 lun
▪ Infectii respiratorii superioare: rinite acute,
adenoidite acute
e

 Clinic

▪ Febr
▪ Stare generala alterat
▪ Disfagie (odinofagie
▪ Sialoree uneor
▪ Dispnee - rar, cazuri grav
▪ Voce nazonat
▪ Local, la BFS: tumefactie cu localizare pe peretele
posterior al oro si rinofaringelui, usor asimetrica
a

Tratament

▪ Antibiotice parentera
▪ Hidratare parenterala (sustinere
hidroelectrolitica si volemica
▪ Incizie si drenaj endobucal (AG, aspiratie
continua locala!)
l

Complicatii

▪ Ruptura spontana si aspirare puroi in CR

▪ Rar – mediastinita supurata

Angina Ludwig

▪ Infectia gangrenoasa a planseului buca

Patogeni
▪ Neclar
▪ Posibila dupa infectii sau traumatisme bucal
▪ Germenii responsabili: flora normala a cavitatii
bucale (inclusiv anaerobi!)
a

Clinic

▪ Tumefactia difuza a intregului planseu buca

▪ Dureri spontane si la palpar
▪ Pot apare tulburari compresive laringiene si
dispnee secundara
e

Tratament

▪ Antibioterapie parenterala, doze

mari (inclusiv pentru anaerobi
▪ Supraveghere si intubatie nazo-
traheala sau traheostomie, la nevoi
▪ Drenaj chirurgical al spatiilor
celulare ale planseului bucal
)

Patologie in amatorie
faringiana cronica
Gheorghe Dan Cristian
fl
 Adenoidita cronica

Consta in marirea de
volum a amigdalei
faringiene (Luschka) si
simptomatologia
consecutiva acestei
hipertro i

Boala se mai numeste:

Vegetatii adenoide
(NU polipoza!)
fi
 Etiologie

Infectii repetate rinofaringiene (infectii de

cai respiratorii)

Imunitate hiperreactiva

Terenul atopic - favorizant pentru aparitia

bolii
 Anatomie patologica

Benzi pseudo-tumorale cu localizare pe

peretele postero-superior al rinofaringelui

Orientare antero-posterioara

Sediu de in amatie-infectie cronica in

criptele mucoasei adiacente
fl
 Semne clinice
Obstructie nazala cronica - permanenta, fara
legatura cu infectiile acute respiratorii

Rinoree muco-purulenta la ecare puseu

infectios respirator acut

Secretii nazale trenante, cvasipermanent

Lipsa de atentie, oboseala cronica, paliditate

Tuse cronica - simptom secundar

fi
Examenul pacientului
Copil palid, cu respiratie orala
predominanta

Nas subtire (leptorinie)

Retrognatism malar superior

Torace alungit, scolioze - in

evolutiile foarte indelungate

Fose nazale inguste, cu planseu

inalt

Bolta palatina ogivala

Formatiune tumorala in
rinofaringe, mobila in fonatie
 Complicatii posibile

Otite seroase cronice sau recidivante - cu

hipoacuzie secundara, temporara sau
de nitiva (prin evolutie cronica otologica)

Rinosinuzite cronice la copiii mai mari (peste

6-7 ani)

Tulburari de eruptie dentara (implantare

vicioasa)
fi
 Evolutie

Spontan: cresterea vegetatiilor adenoide

pana la varsta de 7-8 ani; apoi se mentin la
aprox aceeasi dimensiune pana la 14-15 ani;
involueaza dupa 16 ani pana spre 18-19 ani

Cu tratament - evolutie si dezvoltare normala

a copilului
Tratament
Adenoidectomia clasica

Diatermie - aspiratie

Coblatia

Shaver-ul (microdebrider)
 Postoperator
Complicatii posibile:

Hemoragii precoce (primele 24 ore) sau tardive (dupa 24

ore)

Leziuni ireversibile ale trompei Eustachio (patologie

cronica ulterioara a urechii)

Otita acuta supurata - la 5-6 zile postoperator

Insu cienta velo-palatina - la cei cu val scurt congenital;

determina rinolalie deschisa

Recidiva vegetatiilor adenoide: 0,05-0,5% in cazul unei

tehnici operatorii corecte
fi
 Amigdalita palatina
cronica

Stare in amatorie persistenta, la nivelul

amigdalelor faringiene, cu repercusiuni
asupra starii generale a organismului.
fl
 Etiologie
Factorul anatomic:

Principal si permanent

Criptele amigdaliene sunt profunde,

ajung la capsula amigdalei

Drenajul variabil explica afectarea

inegala a populatiei

Factorul infectios:

Streptococul betahemolitic grup A

Sta lococul auriu - implicat in

copatogenitate
fi
 Alte cauze favorizante

Terenul atopic

De cientele imune

Carentele alimentare

Diabetul netratat

Respiratia orala?
fi
 Anatomie patologica

Forma criptica - cazeoasa

Forma hipertro ca
fi
 Simptome
Frecvente amigdalite acute in antecedente (4-5 episoade/an)

Odinofagii intermitente, fara legatura clara cu episoadele

respiratorii acute

Acutizari in legatura cu iritante locale, ingestie de lichide reci

Pusee infectioase acute aparute in afara perioadelor epidemice

Voce inchisa ca timbru (“din butoi”) - stomatolalie

Sforait nocturn, cu perioade de apnee obstructiva (in formele

hipertro ce)

Adenopatii multiple, mobile, nedureroase, semni cative clinic,

situate subangulomandibular bilateral
fi
fi
 Semne clinice

Hipertro a amigdalelor palatine - poate

ajunge la unirea acestora pe linia mediana

Congestia pilierilor anteriori amigdalieni -

fara infectie respiratorie sau a mucoasei
bucale asociate

Depozite de cazeum importante diseminate la

nivelul ambelor amigdale palatine
fi
 Alte evaluari

Hemoleucograma frecvent in limite normale

Teste in amatorii posibil pozitive ( brinogen,

VSH), in absenta unor semne de boala acuta

ASLO crescut, la determinari diferite - si

fara tendinta la scadere in timp!

IgA serice scazute (dupa unii autori)

fl
fi
 Complicatii posibile
Infectioase:

Suferinte renale cronice

Cardiopatii reumatismale

Flegmoane periamigdaliene

Adeno egmoane latero-faringiene

Obstructive:

Tuse cronica

Infectii repetate de cai respiratorii inferioare

Lipsa de atentie si dezvoltare cognitiva corespunzator varstei

fl
 Evolutie

Intotdeauna imprevizibila

Nu exista factori de predictie pe termen lung

Complicatiile sunt regula

 Tratament
Amigdalectomia clasica

Amigdalectomia prin diatermie

Coblatia

Amigdalectomia cu ultrasunete (Harmonic)

Shaver-ul (microdebrider)

Vaporizarea laser
 Indicatiile
amigdalectomiei
Amigdalite acute frecvente in APP (4-5 episoade/an sau
aparute la interval mai mic de 2 luni)

Obstructie respiratorie cronica nocturna, cu perioade

evidente de apnee

Complicatii supurative latero-cervicale, cu punct de plecare

amigdalian

Depistarea repetata a SBHA, in ciuda unui tratament corect

condus

Titru ASLO crescut constant, depistat la mai multe

determinari separate

Patologie preexistenta cardiaca, renala, reumatismala

 Complicatii postoperatorii
Edem laringian obstructiv (precoce postoperator)

Hemoragii cataclismice intraoperatorii

(exceptionale)

Hemoragii precoce sau tardive (potențial

periculoase)

Infectii latero-faringiene (adeno- egmoane)

Em zem subcutan cervical (rupturi faringiene)

fi
fl
Dan Cristian Gheorghe
PATOLOGIE INFLAMATORIE
MASTOIDIANA
Mastoidita acută

▪ Inflamatia mucoasei celulelor oto-

mastoidiene cu empiem mastoidian si posibile
leziuni necrotice osoase (osteita)
 Etiopatogenie

▪ Proces infectios-inflamator in urechea

medie, cu propagare prin aditus ad antrum
▪ Lipsa de aerare eficienta a cavitatilor
posterioare ale urechii medii (septuri
intratimpanice)
▪ Tesut embrionar rezidual in urechea medie
▪ Trompa Eustache mai larga si scurta la copil
▪ Deficite imune ale pacientilor
▪ Virulenta si rezistenta microbiana crescuta
▪ Germenii bacterieni implicati in geneza
supuratiilor urechii medii

 Aspect clinic

▪ Tumefactie retropavilionara (în formele acute)

▪ Antecedente clinice de otita medie
▪ Febra, stare generala alterată variabil
▪ Otalgie variabilă, accentuată nocturn si in clinostatism
▪ Durere la palparea punctelor otomastoidiene (forme
acute)
▪ Otoree in cantitate si aspect variabil
▪ Hipoacuzie de transmisie
▪ Iritabilitate, agitatie la copilul mic

Diagnostic

▪ Aspectul clinic
▪ Timpan infiltrat si prabusire a
peretelui superior al CAE
▪ Efectuarea unei CT mastoidiene:
liza de septuri osoase
▪ RMN daca se suspecteaza o
complicatie intracraniana
▪ Cultura si antibiograma secretiei
auriculare
▪ Teste sanguine inflamatorii pozitive

Mastoidita acuta temporo-zigomatica

Evolutie

▪ Cu tratament: posibila vindecarea

▪ Fara tratament: risc complicatii
- labirintita acuta (sindrom vestibular)
- paralizie faciala
- meningita otogena
- supuratii cerebro-cerebeloase
▪ Exteriorizari ale empiemului mastoidian –
abcese subperiostale

 Tipuri de exteriorizari oto-

mastoidiene

▪ Retropavilionara – cea mai frecventa

▪ Temporo-zigomatica – specifica copilului mai
mic
▪ Posterioara (parieto-occipitala) – frecvent
asociata tromboflebitei de sinus lateral
▪ Apicala (Bezold) – poate determina un abces
in regiunea cervicala; exista torticolis dureros
▪ Jugo-digastrica (profunda, Moore) – poate
asocia tulburari de nervi cranieni (ex. paralizie
val palatin)

 Tratament

▪ Antibiotice – pe cale generala, minim

2 saptamani - în formele acute de
boală
▪ Timpanotomie de drenaj (cu/fără tub
de timpanostomie) simplă
▪ Eventual: drenajul empiemului
mastoidian, indepartarea eventualelor Simplă
leziuni necrotice osoase
▪ Mastoidectomie simplă sau radicală –
in caz de lipsa de raspuns/ complicaţii
▪ Analgetice
▪ Antiinflamatorii, vasoconstrictoare
nazale
Radicală

 OTO-MASTOIDITA CRONICA

▪ Leziuni inflamatorii cronice ale mucoasei

mastoidiene insotite de fenomene de osteita
ale septurilor intercelulare
▪ Continuarea unui proces supurativ al urechii
medii
▪ Clasificare similara otitelor medii cronice
propriu-zise:
- polipoasă
- colesteatomatoasă

Aspect clinic

▪ Otoree cronica cu/fara caracter fetid,

uneori sanguinolentă, intermitentă
▪ Hipoacuzie de transmisie, constantă
▪ Sensibilitate la palparea mastoidei si/sau
CAE

Evolutie

▪ Cel mai mare risc de

complicatii infectioase
▪ Treptat, apar leziuni erozive
(prin osteita) ale intregului
complex otomastoidian
▪ Hipoacuzia de perceptie se
asociaza in cursul evolutiei
îndelungate a bolii
▪ Risc vital datorita posibilitătii
infectiilor endocraniene

Evoluție avansată în osul

temporal

13

Tratamentul

▪ Mastoidectomie totala: in caz de complicatii

endocraniene
▪ Mastoidectomii partiale, cu indepartarea
leziunilor osteitice si/sau a lanţului osicular

Extirpare colesteatom

15
 Gheorghe Dan Cristian

PATOLOGIE INFLAMATORIE
OTICA
 Otita externa

¡ In amatia structurilor conductului auditiv

extern

¡ Etiologii variate:
§ Bacteriana:
▪ Pseudomonas aeruginosa
▪ Sta loccus aureus
§ Micotica: Aspergilus niger si avus
§ Alergica
fl
fi

fl

Patogenie

¡ Factori care mentin umezeala in CAE

¡ Iritatii mecanice (grataj)
¡ Iritatii chimice (cosmetice)
¡ Teren de citar: diabet, imunosupresii
fi

Clinic

¡ Otalgii importante,
spontan si la palparea CAE
¡ Prurit local (micoza)
¡ Otoree franc purulenta,
fetidă
¡ Aspect cremos al secreţiei
în caz de otită micotică
¡ Hipoacuzie de tip
transmisie – cazuri severe

 Forme clinice

¡ Otita externa difuza – semne descrise

¡ Otita externa micotica – aspect otoscopic speci c
¡ Otita externa furunculoasa – multiple abcese
sta lococice, diseminate la pielea paroasa a CAE
¡ Otita externa maligna:
§ Frecventa la diabetici si imunodeprimati
§ Asociaza necroze tegumentare si osoase subiacente
§ Se extinde treptat la osul temporal (apo za mastoida)
§ Nu are tendinta la vindecare spontana
fi

fi

fi

Otita externa micotica

Evolutie, prognostic

¡ Dupa indepartarea factorilor favorizanti,

vindecarea se face spontan
¡ Prognostic bun, in formele simple
¡ Tendinta la recidive in caz de micoze
auriculare
¡ Prognostic rezervat in caz de otita externa
maligna

Tratament

¡ Evitarea traumatismelor locale

¡ Mentinerea uscata a CAE
¡ Eventual administrare locala de :
§ Antibiotice antipseudomonazice
§ Antimicotice – in micoze
§ Corticosteroizi – in formele cu edem marcat al
peretilor CAE
¡ Echilibrarea unui eventual diabet zaharat

 Otita medie acută seroasă (catarală)

¡ De niţie: exudat seros în

urechea medie
¡ Patogenie:
§ mecanism in amator cu
localizare în UM
§ prima etapă a in amaţiei
urechii medii, cu posibilităţi
evolutive variate

9
fi
fl

fl

Clinic

¡ hipoacuzie
¡ posibil otalgie
¡ zgomote auriculare
¡ discretă hipoacuzie de transmisie

10

Tratament

¡ analgetice pe cale generală

¡ antiin amatorii corticosteroide intranazal
¡ vasoconstrictoare în caz de obstrucţie nazală
severă
¡ fără necesitatea unor instilaţii locale, în
ureche!!
¡ NU necesită antibiotic!!
¡ monitorizarea evoluţiei - otoscopic

11
fl

 OTITA MEDIE ACUTA SUPURATA

¡ In amatia mucoasei UM, insotita de aparitia

locala a unei supuratii
fl
Etiologie

¡ Boala monomicrobiană
§ Haemophilus in uenzae
§ Moraxella catarrhalis
§ Streptococcus pneumoniae
¡ Factori favorizanti
§ Epidemiile virale respiratorii
§ Infectiile cronice nazale si rinofaringiene
§ Obstructiile mecanice si functionale ale cailor
respiratorii superioare
§ Traumatisme ale membranei timpanice
fl

Patogenie

¡ Mecanism de aparitie:
§ Ascendent tubar
§ Hematogen
§ Secundar unei perforatii timpanice

Simptome (1)

¡3 stadii evolutive:
1.Faza preperforativa :
- febra, frison +/- convulsii
- stare generala variabil alterata
- otalgie – intensa, mai ales dupa
clinostatism
- congestie, edem si tumefactie
la nivelul pars tensa

Simptome (2)

1.Faza perforativa – la 24-48

ore de la debutul clinic
- secretii in CAE (otoree) initial
sero-sanguinolente apoi
franc mucopurulente
- febra si otalgia dispar
- starea generala se amelioreaza
- local: perforatie mica, adesea
nedeclivă, la nivelul pars
tensa

Simptome (3)

1.Faza de remisiune sau cronicizare

- diminuarea secretiilor otice
- inchiderea treptata a perforatiei din MT
- uneori persista un lichid transparent in UM!
- rar: perforatie cronica de nitiva a MT
fi

Particularitati , complicatii

¡ La copil:
§ Simptomatologie mai zgomotoasa
§ Stare generala mai afectata
§ Semne otoscopice mai greu de interpretat

¡ Complicatii:
§ Meningita
§ Labirintita
§ Paralizie faciala
§ Otomastoidita acuta

Tratament

¡ Antibiotic, administrat minim 5-7 zile;

antobiograma poate utila in cazuri selectate
¡ Vasoconstrictoare si/sau CSIN
¡ Analgetice pe cale generala
¡ NU se fac instilatii auriculare!
¡ Timpanotomie :
- otite trenante, slab responsive la tratament
- pacienti cu imunosupresii sau diabet
- disfunctii tubare cronice necorectabile

fi

 OTITA SEROASA CRONICA (catarala)

¡ De nitie: in amatia urechii medii cu durata mai

mare de 3 luni!
¡ Etiopatogenie:
- disfunctia cronica a trompei Eustache
- lipsa de aerare cronica a mucoasei urechii medii

¡ Anatomo-patologic:
- exudat mucoid gelatinos in urechea medie
- in evolutie se poate transforma in tesut bros
- apar aderente intre timpan si peretele medial al UM
- lantul osicular prezinta grade variate de imobilitate
fi
fl

fi

Clinic
¡ Hipoacuzie cronica, de tip transmisie
¡ Timpan cu/fara congestie si vascularizatie evidenta
¡ Retractie globala a MT
¡ Timpanograma de tip B si absenta re exului stapedian

fl

Timpanograma?

22
Evolutie

¡ Retractii ale MT si pierderea suportului functional

¡ Tardiv: leziuni asociate cohleare, cu hipoacuzie
neuro-senzoriala asociata

Tratament

¡ Inlaturarea cauzelor posibile de disfunctie ale

trompei Eustache (adenoidectomie, etc)
¡ CSIN pe perioada su cienta (minim 1 lună)
¡ Administrare de antibiotic, daca afectiunea a
survenit ca urmare a unei infectii acute
¡ Antialergice la cei cu teren atopic
¡ Insu atii tubare - la adulti, cu instilatii de CS
sau chemotripsina
¡ Amplasarea de aeratoare transtimpanale
(diabolo)
fl

fi

Tratament , sechele
 OTITA MEDIE SUPURATA CRONICA

¡ De niţie : in amaţia mucoasei UM mai lungă

de 3 luni si lipsa integritatii MT
¡ Clasi care:
§ Otita supurata cronica simplă
§ Otita supurata cronica propriu-zisă:
▪ Forma polipoasă
▪ Forma colesteatomatoasă
fi
fi

fl

Otita supurata cronica simpla

¡ Perforatie timpanică cronică, cu/fara
perioade de otoree
¡ Nu exista leziuni de osteita a
peretilor ososi timpano-mastoidieni
¡ Leziuni uni sau bilaterale
¡ Mucoasa UM ingrosata, cu
congestie si secretii variabile
¡ Flora bacteriana: germeni Gram
negativi (Proteus, Pseudomonas,
Esc. Coli, Klebsiella)

Clinic

¡ Hipoacuzie cronica de tip transmisie

¡ Perforatie la nivelul MT, nemarginala, de
obicei larga
¡ Perioade de otoree, anamnestic sau clinic

Tratament

¡ Asigurarea unei functii tubare bune : insu atii?,

antiin amatorii (CSIN)
¡ Îndepărtarea focarelor infecţioase rinofaringo-
sinusale cronice
¡ Tratarea puseelor de otoree individualizat
(antibiotice local si/sau general)
¡ Antialergice la cei cu teren atopic
¡ Evitarea infectiilor acute de cai respiratorii
superioare
¡ Evitarea stricta a introducerii de lichide în ureche!
¡ Miringoplastie – la copii mari (peste 5 ani) sau adulti
fl

fl

OTITA SUPURATA CRONICA

PROPRIU-ZISA
¡ Forma polipoasa –
fenomene de osteita
parieto-osiculara
¡ Retentie de secretii
mucopurulente la
nivelul cavitatilor UM
si mastoidei
¡ Tardiv: leziuni erozive
ale lantului osicular

¡ Forma colesteatomatoasă

Eroziune aticala

Otita atelectatica
Clinic
¡ Otoree cronică, in cantitate variabila
¡ Secretii muco-purulente sau
sanguinolente (forma polipoasa)
¡ Fetiditate – speci ca
colesteatomului
¡ Hipoacuzie de tip transmisie
¡ Dureri la palparea CAE – in otorei
prelungite
¡ Perforatie timpanica marginala, cu
diametru mic-mediu
¡ Mase polipoide in CAE

fi

Diagnostic
¡ Examenul clinic
¡ Imagistica UM si osului temporal:
CT, mai putin RMN
¡ Cultura si antibiograma secretiei
otice

Aspect intraoperator al
colesteatomului

34
Evolutie
¡ Eroziuni osoase, mai marcate in formele
colesteatomatoase – risc complicatii
¡ Liza lanţului osicular – accentuare hipoacuzie
¡ Posibilitatea lezarii labirintice: stula labirintică – sindrom
vertiginos
¡ Lezare canal Fallope – paralizie faciala
¡ Risc deces prin complicatii supurative intracraniene

fi

Denudarea durei mater

36
Denudarea nervului facial

37
Tratament

¡ Chirurgical :
- indepartarea maselor
polipoase din CAE, urmata de
tratament local antibiotic
- in caz de esec – asanarea
focarelor de osteita
(mastoidectomie partiala sau
totala)
- refacerea functionala a
lantului osicular

Tipuri de intervenţie

¡ Canal wall-up (tehnica inchisa)

¡ Canal wall-down (tehnica

deschisa)

Aspect intraoperator - tehnica

închisă

40
Osiculoplastia

¡ poate aduce bene cii funcţionale importante

¡ poate determina și complicaţii, în caz de tehnică
defectuoasă

41
fi

 Rezultatele funcţionale

¡ Pot excelente
prin ambele
tehnici, dacă
reconstrucţia
este atentă și
minuţioasă

CWD pe US CWU pe US
CWD pe US CWU pe US

42
fi
 Gheorghe Dan Cristian

PATOLOGIE
INFLAMATORIE
RINOSINUSALA
Clasificare sinuzite
⦿ Acute
⦿ Subacute: 3 saptamani-3 luni
⦿ Recurente
⦿ Cronice: peste 3 luni

Date generale
⦿ Definitie dificila
⦿ Incidenta: la copil – complica10% din
IACRS
⦿ Mai redusa la copilul mic (lipsa
dezvoltare sinusuri)

Sinusurile paranazale
Fiziopatologie sinuzala
Blocaj
ostium
sinusal
Exacerba
re Lipsa
virulenta aerisir
microbian
a
e sinus

Diminuar
e Hipoxie
clearance partiala a
muco- mucoasei
ciliar
Cauze
⦿ Favorizante:
- IACRS
- obstructii mecanice ale fosei nazale
- terenul alergic
- deficientele imune
- tulburarile de motilitate ciliara
- fibroza chistica
- deshidratari, fum de tigara, unele
antihistaminice

Cauze (2)
⦿ Agenti bacterieni
- H. influenzae
- Str. Pneumoniae
- Moraxella catarrhalis
- in fibroza chistica: Ps. Aeruginosa si
Staph. Aureus
- in formele cronice: anaerobi
- fungi - mecanism infectios sau alergic

Tablou clinic
⦿ FORMA ACUTA
- rinoree
- obstructie nazala
- tuse
- febra
- cefalee
- alte semne de IACRS
- fenomene de otita
- edemul marcat al mucoasei nazale
- secretii mucopurulente la nivelul FN
- dureri la presiunea in punctele sinusale

Tablou clinic (2)

⦿ FORMA CRONICA
- rinoree
- pusee febrile intermitente
- astenie, anorexie
- obstructie nazala variabila, intermitenta
- tuse nocturna
- halena fetida (inconstant)
- edem cronic al cornetelor nazale
- secretii muco-purulente in cantitate redusa,
in FN, recidivante

Diagnostic
⦿ Endoscopia nazala
⦿ CT sinusuri paranazale – preoperator,
complicatii, reinterventii
⦿ RMN – fungi, complicatii
⦿ Cultura si antbiograma din aspiratul
sinusal
⦿ Testul sudorii
⦿ Biopsie din mucoasa cornetului inferior
⦿ Dozarea NO in aerul expirat
⦿ Imunograma

Imagistica
Diagnostic diferential
⦿ Atrezie coanala unilaterala
nerecunoscuta
⦿ Corp strain nazal
⦿ Vegetatii adenoide voluminoase (cu rinită
cronică secundară)

Evolutie
⦿ Restitutio ad integrum – sub tratament
⦿ Aparitia de complicatii – imunodepresie,
tratament necorespunzator, factori locali
favorizanti
⦿ Cronicizare – tratament insuficient,
factori favorizanti persistenti

Tratament
⦿ Antibiotic – 10 zile pentru formele acute;
3 săptămâni pentru formele cronice, cu
antibiotice în asociere și pentru anaerobi!
⦿ CSIN (antiinflamatorii locale)
⦿ +/- vasoconstrictoare locale
⦿ +/- antihistaminice
⦿ Mucolitice – in formele cronice
⦿ Corectia factorilor favorizanti anatomici
⦿ Profilaxia cu vaccinuri antibacteriene:
antipneumococ, antihaemophilus

Tratamentul chirurgical
⦿ Chirurgia functionala
endoscopica (ESS)
- cand se asociaza si
polipoza nazala
- in caz de mucocel
asociat
- sinuzita fungica
- complicatii orbitale
+/- cerebrale

⦿ Chirurgia pe cale externa, în formele

cronice de boală:
- Caldwell-Luc (pentru sinusul maxilar)
- Rouge-Denker
- Pietrantoni de Lima

Sinuzita fungica
⦿ La orice varsta
⦿ Aspergillus, Curvularia, Bipolaris
⦿ Formă invazivă: acțiune directă
⦿ Reactie imună, de tip I sau III, la
proteinele fungice
⦿ Forme acute, fulminante
⦿ Forme cronice

Clinic
⦿ Polipoza nazala
⦿ Durere locala
⦿ Rinoree
⦿ Simptome orbitare… pana la cecitate
⦿ Ameteli
⦿ Anosmie
⦿ Secretii groase verzui la nivelul foselor
nazale

Explorari
⦿ CT – zone focale de atenuare crescuta
⦿ Imunograma - IgE si IgG crescute
⦿ Histologie secretii: mucina de tip alergic
⦿ Cultura și antifungigramă

Tratament
⦿ ESS
⦿ Daca reapare polipoza:
CSIN, mai rar cortizon p.o.
⦿ Eventual reinterventii
(recidive)
⦿ Spalaturi nazale cu
antifungice
⦿ Inhalatii cu cromoglicat
disodic
⦿ Antihistaminice
⦿ Antifungice p.o., iv –
amfotericina B, imidazoli - în
formele invazive

Traheomalacia
Gheorghe DC
 De niție
(Hollinger, 1952)

• Obstacol evidențiabil endoscopic cu/

fără anestezie generală

• Grade variate de dispnee, adesea în

funcție de uxul respirator

• Poate izolată sau asociată altor

malformații: atrezie de esofag, stulă
traheo-esofagiană
fi
fi
fl

fi
 Cauze posibile de traheomalacie
• Compresie vasculară: de ex. arc aortic dublu

• Compresie a peretelui traheal prin defecte ale

scheletului cervical (coloana cervicală cu
scolioză/ alte anomalii severe)

• Compresie traheală iatrogenă:

• ex. stenoză esofagiană tratatată prin dilatație

continuă cu mentor rigid

• suprastomal, prin convexitatea canulei de

traheotomie

• Presiunea de ventilație pozitivă la prematuri

ventilați arti cial?(1)
1. Downing, G. J. and H. W. Kilbride (1995). "Evaluation of airway complications in high-risk preterm infants: application of exible beroptic airway endoscopy." Pediatrics 95(4): 567-572

fi

fl
fi
 Dileme speci ce
• Cauză intrinsecă traheală sau externă
(malformativă, tumorală) ?

• Consistența traheei e corespunzătoare vârstei

pacientului; diferă doar raportul de suprafață dintre
cartilaj și membrana traheală

• Gradul de obstrucție e di cil de apreciat:

endoscopul crește presiunea negativă din căile
respiratorii înalte și agravează problema, în
momentul examinării

• Aspectul clinic poate sugera un obstacol înalt,

laringian; caracterul bifazic sau predominant
expirator al dispneei poate arăta o afecțiune cu
localizare toracică/ mediastinală (confuzie cu
astmul)(1)
1. Wittenborg, M. H., et al. (1967). "Tracheal dynamics in infants with respiratory distress, stridor, and collapsing trachea." Radiology 88(4): 653-662
fi

fi

Abord terapeutic

• Intubație? Utilă doar pe termen scurt, în pregătirea altui

tratament/ altei manevre

• Traheotomie ? Foarte di cil de menținut la o asemenea

patologie și vârstă: țesuturi cervicale moi, cu elasticitate
deosebită și mobilitate mare a canulei traheale
(favorizează leziunile suplimentare ale peretelui traheal)

• Stentarea zonei stenotice?

fi

 Riscuri terapeutice

• Risc de decanulare
intempestivă - deces

• Risc de ridicare deasupra

zonei îngustate și agravarea
severă a insu cienței
respiratorii (prin edem de
mucoasă la vârful canulei)
fi

In cazul stentării

• Mobilizarea stentului traheal și/sau blocarea mecanică a

căilor respiratorii prin cruste
• Crearea de leziuni necrotice/ de decubit, urmate de stule
arterio-respiratorii - deces

fi
Posibilități de evaluare

• Traheograme RX

• Fluoroscopia traheală

• CT-ul dinamic cu detectori multipli: presupune AG, care

poate masca obstrucția

• Bronhoscopia - rămâne standardul

• Scor de severitate propus de unii autori(1); diagnosticul

pozitiv nu cuprinde nici un criteriu, în acest moment
(50%?)
1. Shieh, H. F., et al. (2017). "Posterior tracheopexy for severe tracheomalacia." J Pediatr Surg 52(6): 951-955

 Opțiuni de management
NU există momentan ghiduri de management și investigare standardizată
• medicale?
• Betanechol și ipratropium în doze mici ? - cresc tonusul musculaturii netede traheale (rol în forma congenitală?)

• Suport ventilator: CPAP ?(4)

• chirurgicale?
• Aortopexia: relaxează compresia vasculară anterioară și ancorează traheea la stern; procent de reușită doar de 80%(1)

• Traheopexia posterioară/ anterioară (suspensia cricotraheală): sutura cartilajelor traheale la ligam. spinal anterior(2) sau
planurile musculare cervicale(6)

• Traheoplastia: doar pentru segmente scurte de malacie

• Stabilizarea externă (5)

• Traheotomia/ intubația ?

• Stenturi traheale resorbabile?(3)

1. Torre, M., et al. (2012). "Aortopexy for the treatment of tracheomalacia in children: review of the literature." Ital J Pediatr 38: 6
2. Shieh, H. F., et al. (2017). "Posterior tracheopexy for severe tracheomalacia." J Pediatr Surg 52(6): 951-95
3. Vondrys, D., et al. (2011). "First experience with biodegradable airway stents in children." Ann Thorac Surg 92(5): 1870-187
4. Davis S, Jones M, Kisling J, Angelicchio C, Tepper RS. Effect of continuous positive airway pressure on forced expiratory ows in infants with tracheo- malacia. American journal of respiratory and
critical care medicine 1998;158: 148–52
5. Hsueh, W. D. and L. P. Smith (2017). "External airway splint to treat tracheomalacia following laryngotracheal reconstruction." Int J Pediatr Otorhinolaryngol 94: 68-6
6. Azizkhan, R. G., et al. (1993). "Anterior cricoid suspension and tracheal stomal closure for children with cricoid collapse and peristomal tracheomalacia following tracheostomy." J Pediatr Surg
28(2): 169-171

fl
4

TRAHEOTOMIA
Gheorghe Dan Cristian
Indicatii
1. Obstructia cailor aeriene superioare
2. Dupa traumatisme
3. In infectii
4. Tumori
5. In scop de asistare a ventilatiei artificiale si/
sau toaleta bronsica
6. Peroperator
7. Indicatii rare

Obstructia CRS
! Edem alergic
! Paralizie de CV
! Atrezie coanala
! Sindroame congenitale (ex Pierre-Robin)
! Malformatii laringiene

Posttraumatisme
! Traumatisme oro-faciale
! Corpi straini respiratori
(traheo-bronsici, esofagieni)
! Inhalatii de caustice, sau
gaze fierbinti (ex dupa
explozii)
! Dupa chirurgia tiroidei sau
cardiaca
! Traumatisme laringiene
severe
! Stenoze laringiene
postintubaționale

Infectii
! Laringitele acute dispneizante
! Abcesul retrofaringian
! Angina Ludwig si alte celulite latero-cervicale
! Tetanos
! Difterie

Tumori
! Laringiene
! Faringiene
! De baza de limba

Asistare ventilatorie
! Traumatisme cranio-cerebrale
! Plaman de soc (ARDS)
! Sindroame de aspiratie pulmonara
! Come prelungite
! Boli neurologice diverse (ex poliomielita)

Peroperator
! Chirurgia capului si gatului
! Neurochirurgie
! Chirurgia laringelui
! Intubatie endotraheala prelungita

Indicatii rare
! Astm bronsic sever
! Boli neuromusculare (ex Guillain Barre,
polimiozita, miastenia gravis)
! Hipertrofie severa a amigdalelor palatine, cu
CI chirurgicale

Elemente de urgenta
! Elemente clinice de detresă respiratorie de tip
obstructiv : stridor, tuse lătrătoare, tiraj
! Respiratie superficială
! Cianoza si paliditate excesivă
! Obnubilare si răspuns slab la stimuli

Tehnici chirurgicale
1. Clasică
2. Crico-tirotomia
3. Percutană
4. Traheotomia
mediastinală

Traheotomia clasică
! Sigură
! Necesită mediu spitalicesc si sala de operatii
! Morbiditate si letalitate relativ mici
! Particularitati in functie de varsta pacientului
! Detalii tehnice variate, in functie de autor

Traheotomia percutană
! Descrisa de Ciglia (1985)
! Se poate efectua la patul bolnavului
! Necesita o endoscopie concomitenta,
pentru siguranta sporita (personal in
plus?)
! Risc de complicatii mai mare decat in
tehnica clasica (Stripf, 2003)
! Exista variatii tehnice in functie de sediul
stomei traheale (ex Fantoni –
translaringian, 1996)

Cricotirotomia
! Aparent mai rapidă
! Mai dificil de introdus canula traheală
! Risc important de aparitie a stenozei
laringiene subglotice

Incidente intraoperatorii
! Hemoragii severe (coagulopatii, lezari vase mari,
malformatii vasculare)
! Pneumotoraxul (dom pleural inalt, mai ales la copii)
! Lezare membrană traheală
! Stopul respirator

Complicatii postoperatorii
! Emfizemul cervical si/sau mediastinal
! Hemoragia tardiva (erodare vase mari)
! Granulomul suprastomal
! Traheomalacia suprastomala
! Stenoza traheală (dupa decanulare)
! Tulburari de deglutitie (mai frecvente la copil)
! Fistule traheo-esofagiene

Granulom suprastomal
Traheomalacie suprastomală
Evolutie postoperatorie
! Uscaciune traheala
! Disconfort
! Hipersecreții traheo-bronsice (reactive)
! Infectii traheo-bronsice relativ frecvent
! Disfonie
! Scaderea eficientei mecanismului de tuse
! Capacitate de efort redusă
! Depresie psihică

Ingrijiri postoperatorii
! Aer umidificat si incalzit
! Aspiratii zilnice, in functie de cantitatea de
secretii
! Supravegherea permanenta a copiilor canulati
! Evitarea efortului fizic

Decanularea
! Dupa verificarea ameliorarii (vindecarii) cauzei
! Necesita o endoscopie de control
! Uneori dificila : granulom suprastomal sau
traheomalacie suprastomala
! Canulele fenestrate pot fi utile

Prognostic
! Legat de cauza efectuarii stomei traheale
! Mortalitate 2-3,5% (Demez, 2003)

TRAUMATISMELE LARINGELUI

Gheorghe Dan Cristian

 Epidemiologie
! Rare – 1/30 000 de urgente medico-
chirurgicale
! Organ protejat muscular
! Risc frecvent vital
! Morbiditate cu semnificatie pentru calitatea
vietii

 Etiologie
! Cauze interne (iatrogene)
➢ Intubatia laringo-traheala
➢ Inhalatia de lichide sau gaze

fierbinti sau caustice

➢ Chirurgia laringelui sau

intubatia
! Cauze externe
➢ Accidente rutiere
➢ Accidente sportive

➢ Traheotomii intempestive

sau percutane

 Clasificare
! Inchise – cel mai frecvent urmarea unor
accidente rutiere ; sunt mai rare azi datorita
intaririi masurilor de siguranta impuse
! Deschise
! Iatrogene

 Patogenie

Compresie pe coloana
Forta traumatica laterala
cervicala
 Anatomie patologica
! Hematoame de tesuturi moi
! Rupturi ale structurilor
normale laringiene (ex corzi
vocale)
! Luxatii cricoaritenoidiene
! Fractura cartilajelor laringelui
! Ruptura musculaturii externe
si ligamentelor laringelui
! Plagi mucoase laringiene
! Paralizii laringiene

 Clinic
! Simptomatologie variabila, in functie de
severitatea traumatismului si mecanism:
➢ Disfonie – poate merge pana la afonie
➢ Dispnee
➢ Cianoza
➢ Stridor
➢ Hemoptizie
➢ Emfizem subcutanat (crepitatii la palpare)
➢ Disfagie
! Semne de traumatism cervical: hematom, durere
locala, plagi

 Prioritati de diagnostic
! Existen a unor c i respiratorii obstruate
(intubatie, traheotomie?)
! Existenta unui traumatism al coloanei
cervicale
! Prezenta de sangerari majore sau
hematoame active cervicale
ț

 Diagnostic
! Anamneza
! Examenul clinic
! Laringoscopie directa (cu
fibroscop +/- microscop)
! Laringoscopia indirecta (stare
generala stabila, buna)
! Radiografie toraco-cervicala
! CT laringe (inalta rezolutie)
! RMN
! Teste functionale pulmonare
(in evolutie)

 Tratament
! Asigurarea cailor respiratorii si a circulatiei:
traheostomie (intubatie), resuscitare cardiaca,
tratamentul starii de soc
! Stabilizarea unui traumatism de coloana cervicala
! Traheotomie de urgenta (in caz de insuficienta
respiratorie) sub AL sau pe masca (la copil) sau pe
bronhoscop (la copil)!
! Analgetice
! Antiiflamatorii sistemice (CS)
! Trimitere de urgenta intr-un serviciu de reanimare si
chirurgie laringiana
! +/- antibiotice (in caz de plagi mucoase sau
perforante)

 Tratament (2)
! Internare si supraveghere >24 ore
! Capul patului ridicat
! Evitarea vorbitului!
! Umidificarea aerului din camera

 Tratament chirurgical
! Traheotomie , urmata de
endoscopie respiratorie-
digestiva
! Redresarea chirurgicala a
fracturilor laringelui si
fixarea lor, per primam
! Sutura plagilor si repararea
structurilor normale
laringiene, cu/fara calibrare
pe stent

Indicatiile tratamentului chirurgical

! Lacerari ale marginii libere a CV
! Lacerari mari ale mucoasei laringiene
! Cartilaj denudat
! Fracturi cartilaginoase multiple cu/fara
deplasare
! Aritenoizi smulsi sau deplasati
! Imobilitatea CV
Manevrele cele mai eficiente sunt cele
precoce!

 Detalii de tehnica
! Cartilajul denudat determina persistenta
unui tesut de granulatie
! Stenturile se folosesc:
➢ Cand fracturile sunt instabile
➢ Lacerari ale comisurii anterioare

➢ Plagi mucoase extensive

 Complicatii precoce
! Sangerari masive (leziuni de vase mari)
! Aspirare de sange in caile respiratorii
! Pneumomediastin
! Embolism gazos (leziuni vase mari)

 Complicatii tardive
! Granuloame postintubationale
! Fistule laringo-esofagiene (rar)
! Sinechii ale CV
! Stenoza laringiana subglotic sau glotic

ă
 Prognostic
! Sever – in caz de
traumatisme majore
! Relativ bun pentru cei care
supravietuiesc fazei acute
! Disfonia poate fi definitiva
! Decanularea poate
necesita interventii
reconstructive complicate
laringo-traheale

Dan Cristian Gheorghe

TRAUMATISMELE NAZALE SI
ALE MASIVULUI FACIAL
TRAUMATISMELE PIRAMIDEI
NAZALE

Incidenta: ridicata datorita situatiei

anatomice
Factori favorizanti:
▪ Urbanizarea
▪ Colectivitatea
▪ Activitatile sportive
▪ Accidentele rutiere

Clasificare

Dupa leziunile anatomopatologice:

1. Leziuni ale scheletului nazal cartilaginos
2. Fracturi ale scheletului nazal osos
3. Fracturi combinate
4. Fracturi nazale asociate cu ale scheletului
facial sau bazei craniului
5. Hematomul septal

Leziunile cartilaginoase nazale

Fractura verticală a septului nazal:

• Dupa traumatisme antero-posterioare
• Vizualizarea traiectului, vertical, la rinoscopie
anterioara
• Laterodeviatie a varfului piramidei nazale
Fractura orizontala a septului nazal:
▪ Determină înfundarea completă spre posterior
a septului
▪ Clinic: depresia dorsum nasi si laterodeviatia
piramidei nazale
Luxatia septului nazal – este rară,
seamana cu fractura orizontala

Fracturi ale scheletului osos nazal

Fracturile subperiostale:
▪ Dupa traume minore, mai ales laterale
▪ Situate la marginea inferioara a oaselor proprii, uni sau
bilateral
▪ Deplasari minime, accentuate dupa crestere
Fracturile longitudinale:
▪ Dupa traumatisme laterale
▪ Traiect de frectura simplu sau complex, uni sau bilateral
▪ Determina infundarea dosului nazal de partea fracturata
Fracturi cu infundare:
▪ Dupa traumatisme antero-posterioare
▪ Asociaza si fractura septului nazal
▪ Apare depresia marcata a dorsum nasi

Simptome

Anamneza de traumatism
Edem marcat si/sau modificari de aspect ale
piramidei nazale
Hematoame nazo-faciale, palpebrale
Chemozis conjunctival (posttraumatic)
Epistaxis
Obstructie nazala variabila
Tulburari ale starii de constienta (TCC asociat)
Rinolicvoree (TCC)

Semne

Dureri severe la palparea

piramidei nazale
Crepitatii si/sau mobilitate la
palparea reliefurilor osoase ale
piramidei nazale
Traiecte de fractura ale septului
nazal – la rinoscopie anterioara
Tulburari de statica ale globilor
oculari (diplopie) – in caz de
fracturi asociate faciale

Diagnostic

Examen clinic
Radiografia simpla de profil a
regiunii fronto-nazale
CT regiunii nazale si a
masivului facial, in leziuni
asociate
Examen oftalmologic (TCC
asociat)
Examenul secretiei nazale
(susp rinolicvoree)

Tratament

Se verifica starea neurologica a pacientului, in

caz de TCC asociat
Se aspira cheagurile si sangele din fosele
nazale
Daca piramida nazala este modificata ca
relief, se redreseaza instrumental
Contentia interna si externa asigura
imobilitatea piramidei nazale.
Se detamponeaza fosele nazale dupa 5-6 zile

Reguli de tactica chirurgicala

Redresarea piramidei nazale nu se face mai

tardiv de 3-4 zile!
Tamponamentul nazal anterior se insoteste
de terapie antibiotica cu spectru larg, pe
durata mentinerii sale!
Plagile nazale se sutureaza, dupa explorarea
pentru eventuali corpi straini
Exceptional, fracturile nazale necesita
redresare pe cale deschisa si osteosinteza

HEMATOMUL SEPTAL

Definitie: acumularea de
sange intre pericondrul si
septul nazal cartilaginos
Incidenta: relativ mai mare la
copil

Patogenie

Indoirea extrema
(fractura) septului
cartilaginos, cu ruperea
arterei nazopalatine
Decolarea pericondrului
cartilaginos, bilateral
Acumularea de sange
locala

Clinic

Obstructie nazala aproape completa,

bilaterala
Debut brusc, dupa un traumatism nazal (rar,
tardiv la 2-8 zile)
Rinoree discreta, seroasa
Stare generala buna
Tumefactie bilaterala a septului nazal,
acoperita de o mucoasa usor violacee
(normala), imediat posterior de narine!

Tratament

Incizia bilaterala a
colectiei
Drenajul colectiei
timp de minim 48 ore
Tamponament nazal
al foselor nazale
minim 72 ore
Antibioterapie 10 zile
Hemostatice,
analgetice

Evolutie, complicatii

Fara tratament: abcedare

= abces septal, urmat de
necroze osteo-
cartilaginoase importante;
depresia reliefului
piramidei nazale, secundar
Complicatii posibile:
▪ Perforatie septala
▪ Sinechii septoturbinale

TRAUMATISMELE SINUSURILOR SI
FETEI

Mai rare decat cele ale piramidei nazale

Asociaza TCC
Gravitate

Cauze:
Accidentele rutiere
Accidentele de munca
Lovituri (muscaturi) de animale

Clasificare (dupa linia de fractura)

Le Fort I –
maxilara
transversa joasa
Le Fort II –
disjunctie
craniofaciala
joasa
Le Fort III –
disjunctie
craniofaciala
inalta

Alte clasificări

Cu/ fără deplasare

Inchise/ deschise
Simple/ cominutive
Particulare: ex.fractura
de planseu orbitar

Clinic

Existenta semnelor de TCC (incostienta, coma)

Atentie la posibilitatea fracturii de coloana
cervicala!
Hematoame faciale si/sau palpebrale
Plagi, escoriatii faciale
Palparea elementelor osoase: discontinuitati ale
marginilor osoase subtiri (ex.orbita)
Dureri severe la palparea scheletului facial
Crepitatii gazoase (emfizem subcutan facial)
Mobiltate anormala (examen sub AG sau sedare) a
arcadei dentare superioare sau a zigomei
Epistaxis
Obstructie nazala si respiratie orala

Diagnostic

Examen clinic orl si al nervilor cranieni

CT craniu si masiv facial
Examen neurochirurgical
Examen oftalmologic
Examen rinoree (daca este apoasa,
persistenta)

Tratament

Tratamentul starii de soc

Analgetice, echilibrare volemica
Antiedematoase cerebrale
Controlul epistaxisului: tamponament
nazal
Sutura eventualelor plagi faciale
In caz de fracturi cu deplasare:
redresare chirugicala si osteosinteza cu
placute si suruburi (sau sarma de otel)
Pentru fractura Le Fort I se poate opta
si pentu fixarea intermaxilara

Complicatiile fracturilor faciale

Infecţii sinusale, dupa fracturi deschise sau la

pacienti imunodeprimati
Meningite, prin rupturi durale:
▪ Precoce
▪ Tardive, recurente
Hematoame extra, subdurale sau
intracerebrale (asociate traumei initiale)

Fractura de sinus frontal

Poate fi: inchisa/ deschisa

Poate asocia lezarea endocraniului si a durei
mater
Tratamentul – in echipa cu neurochirurgul
Se exclude sinusul, se blocheaza canalul
nazofrontal
Se reface peretele anterior sinusal, cat mai
estetic posibil
Abordul: bifrontal sau supraorbitar bilateral

Fractura de planseu orbitar

Patogenie: lovituri aplicate pe globul ocular/ la nivelul
zigomei
Anatomopatologic:
▪ Leziuni cominutive ale planseului orbitar
▪ Prolaps al grasimii orbitare in sinusul maxilar
Clinic:
▪ Diplopie
▪ Enoftalmie
Diagnostic : CT craniofacial

Tratament fractura de planseu orbitar

Repararea defectului osos prin abord:

▪ Transconjunctival
▪ Endoscopic, transmaxilar
▪ Caldwel-Luc

Prognosticul poate fi sever:

▪ Diplopie definitiva
▪ Dezlipire de retină
▪ Atrofie optică

 Gheorghe Dan Cristian

TRAUMATISMELE URECHII
SI OSULUI TEMPORAL
 Incidenta
⦿ Legată de expunerea pavilionului și CAE
⦿ Relativ rare, pentru formele grave
⦿ Factori favorizanti:
- manevre de autocuratare
- accidentele de munca
- sporturi
- agresiunile
- accidentele de circulatie
- joaca
- manevre medico-chirugicale (iatrogene)

 Patogenie
⦿ Actiune directa, mecanica
⦿ Hiperpresiune aeriana asupra CAE
(blast)
⦿ Iradierea unui traiect de fractura cranian
⦿ Se pot întâlni:
- fracturi
- plăgi
- contuzii
- luxații de lanț osicular
- hemoragii, echimoze

 OTHEMATOMUL
⦿ Definitie : colecție sanguină
localizata între pericondru si
cartilaj

⦿ Incidenta:
- la boxeri
- la adultii tineri
- dupa traume pavilionare acute sau
cronice
- localizare de predilectie: fosa scafoidă

 Simptome
⦿ Tumefactie violacee,
dureroasa, fluctuenta
⦿ De obicei combleaza fose
scafoida
⦿ Poate asocia leziuni
traumatice de vecinatate

 Evolutie
⦿ 2 posibilitati:
- abcedare, urmata de
pericondrita, apoi
vindecare prin fibroza si
cicatrici deformante
local
- restitutio ad integrum,
sub un tratament corect

 Tratament
⦿ Incizie si drenaj, pe fața cu bombare
maximă
⦿ Urmate de pansament compresiv 7 zile

 TRAUMATISMELE URECHII MEDII

⦿ Tipuri de leziuni:
- perforatii ale MT
- leziuni de lant osicular, cel mai
frecvent întâlnită fiind luxarea
nicovalei
- stapedectomie posttraumatică,
urmată de apariția unei fistule
perilimfatice
- exudare seroasă (hemoragică) in
UM

 Simptome
⦿ Otoragie
⦿ Durere inițial
⦿ Plăgi și/ sau hematoame de CAE
⦿ Perforație a MT
⦿ Hipoacuzie – cu grade variabile,
de transmisie sau neuro-
senzorială
⦿ Otoree - daca pacientul este vazut
tardiv sau dacă a suferit unele
tratamente intempestive
⦿ Vertij de tip periferic (sindrom
labirintic)

 Investigatii
⦿ Consult neuro-chirurgical
⦿ Analiza lichid otoree (LCR)
⦿ Audiograma – cand starea clinica
o permite
⦿ Timpanograma:
⦿ Lipsă etanșare în caz de perforație
⦿ Hipermobilitate timpanică
(complianță excesivă - în caz de
fractură de lanț osivcular)
⦿ CT craniana si de os temporal

 Tratament
⦿ Adaptat leziunilor din urechea medie:
⦿ Hematom UM – CSIN intranazal
⦿ Perforatie timpanica - expectativă de minim 6
săptamâni, pentru obs închiderii spontane
⦿ Se contraindica instilatiile auriculare
⦿ Miringoplastie in caz de perforatie cronica
reziduală
⦿ In caz de hipoacuzie de transmisie instalata
posttraumatic: osiculoplastie – dupa
vindecarea leziunilor acute
⦿ În caz de hipoacuzie neurosenzorială
posttraumatică sau sdr vertiginos - explorarea
chirurgicală a urechii medii (UM)

 Tratamentul fistulei perilimfatice

⦿ Repaus la pat absolut, 6 saptamani
⦿ Extremitatea cefalica ridicata la 30-450
⦿ Se contraindică orice efort si orice
activitate care poate duce la dezechilibre
presionale ale urechii medii față de
atmosferă
⦿ Intervenție chirurgicală de reparare a
fistulei
⦿ Antiemetice postoperator

 Traumatismele propriu-zise ale osului

temporal
⦿ Grave datorită conținutului
⦿ Clasificare:
● Inchise
● Deschise
● Prin impuscare
● Prin blast

 Etiopatogenie
⦿ Accidente: rutiere, de muncă
⦿ Sport
⦿ Agresiuni
⦿ Frecvent asociaza leziuni cerebrale
⦿ Adesea exista o stare de șoc
posttraumatic
⦿ Frecvent sunt traumatisme potential
letale

 Clasificare fracturi temporale

⦿ Oblica (75%)
⦿ Transversa (13%)
⦿ Longitudinala (12%)
⦿ Labirintica
⦿ Extralabirintica

Simptome
⦿ Durere temporală
⦿ Otoragie sau otolicvoree
⦿ Tumefacție locală, plăgi, hematoame
⦿ Hipoacuzie de transmisie sau
neurosenzorială
⦿ Pierderea starii de constiență
⦿ Paralizie de nerv facial
⦿ Paralizia de nerv abducens

 Diagnostic
⦿ Plagi, hematoame la nivelul osului temporal si
CAE
⦿ Hemotimpan, perforatii timpanice
⦿ Evaluare auditiva – cand statusul neurologic
permite
⦿ Evaluare vestibulara (videonistagmografie)
⦿ Examen nervi cranieni si neurologic (EEG)
⦿ Examen oftalmologic
⦿ CT cranian (rezolutie mare) si al osului
temporal, fără substanță de contrast

Evolutia
⦿ Paralizia faciala poate apare:
⦿ tardiv (2-12 zile), în caz de compresie,
contuzie a nervului
⦿ Imediat posttraumatic, în caz de secționare
prin traumatism
⦿ Meningita – poate apare la intervale
variabile dupa traumatism
⦿ Fistula perilimfatică se anunță prin
persistenta unui vertij si/ sau instalarea
unei hipoacuzii neurosenzoriale

 Tratament medical
⦿ Analgetice: paracetamol
⦿ Se evita instilatiile auriculare de orice fel!
(antibioticele locale – controversate)
⦿ Aspiratii zilnice
⦿ Calibrare CAE cu mesa (tampon) in caz
de stenoza
⦿ Antiedematoase cerebrale: Manitol
⦿ Depletie volemica in caz de soc
posttraumatic si plagi

 Tratament chirurgical
⦿ Explorare chirurgicala a CAE si
indepartare eschile osoase
⦿ Cavotomie exploratorie in suspiciune
de fistula perilimfatica
⦿ Repararea fistulei LCR daca aceasta
nu se vindeca clinic dupa 7 zile (95%)
⦿ Tratamentul paralizei faciale in functie
de aparitie si sediul leziunii
⦿ Corticoizi în doze mari - în debutul
tardiv posttraumtism
⦿ Decomprimarea chirugicală a nervului -
în cazul instalării imediat posttraumatic
⦿ Excluderea urechii medii – in fistule
LCR trenante
⦿ Se amana timpanoplastia pentru un
timp ulterior

Excluderea urechii medii

(petrosectomia subtotală)

21
 Timpano(miringo)plastia
⦿ Repararea izolată a membranei timpanice = miringoplastie
⦿ Repararea MT concomitent cu osiculoplastia =
timpanoplastie
⦿ Perforațiile timpanice cronice izolate nu scad auzul
semnificativ
⦿ Leziunile de lanț osicular (lize, întreruperi) produc o
hipoacuzie mai mare
⦿ Contribuția urechii medii la auz = 60 dB !
⦿ Dezavantajele perforațiilor timpanice cronice:
⦿ Otoree recurentă
⦿ Discretă scădere de auz
⦿ (Sunt compatibile cu o speranță de viață normală!)
22

Aspect postmiringoplastie

23
Sechele posttraumatice
⦿ Paralizia faciala post sectionare nerv (dacă
nu se corectează chirurgical)
⦿ Fistula LCR sau perilimfatică persistentă
⦿ Hipoacuzia neurosenzorială (mai ales in
fracturile transversale)
⦿ Hipoacuzia de transmisie prin leziuni ale
lantului osicular (mai ales după fracturi
longitudinale) sau perforații timpanice cronice
⦿ Dureri auriculare cronice
⦿ Tinitus ipsilateral!
⦿ Stenoza CAE
⦿ Colesteatom tardiv

Tumorile faringelui

Dan Cristian Gheorghe

Angio-fibrom nazofaringian

! Tumora benigna, specifica sexului masculin,

prepuberta

! Ipoteze
Malformati
Inflamatii cronice local
Tulburare hormonala
:

Histologie
! Tumora mixta fibromatoasa-angiomatoas
! Aspect macroscopic neted, boselat, alb-ro
! Dura la palpar
! Insertie pe cadrul coana
! MO: conglomerat de tesut conjunctiv dens si
lacuri sanguine de tip venos
e

 Simptome
! Clinic
Debut prepuberta
Obstructie nazala progresiv
Copil de sex masculi
Epistaxis recidivant, sever (+/- anemie
Deformari facial
Semne de HTIC si/sau meningite recurente, in cazuri
tardive
:

Diagnostic anatomic
! CT, RMN – pentru volumul si extensia tumorii
Angiofibrom nazo-faringian - diagnostic
pozitiv

Angiografie carotidiana - pentru diagnostic

Tratament angiofibrom
! Embolizare – previne sangerare
! Alternativ: ligatura ACE ipsilatera
! Exereza clasica (tumori
voluminoase) sau pe cale
endoscopic
! Radioterapie – cu rol
preponderent sclerozant vascular
a

Prognostic
! Evolutia este lent
! Extensia tumorala la zonele invecinate
● Fosa pterigopalatin
● Intracrania
! Risc deces:
● Prin epistaxi
● Meningoencefalita acut

Risc de recidiva: In exerezele incomplete

n

Tumori maligne rinofaringe

! Carcinoame spinocelulare – la adul
! Rabdomiosarcoame si limfoame – la copi

! Virusul Epstein-Barr – rol in transformarea

carcinomatoasa

Aspect clinic
! Debut
● Ganglionar – adenopatie laterocervicala, nedureroasa,
devine dura, fixat
● Otologic – otita seroasa cronica unilateral
● Rinologic – obstructie nazala progresiva, rinoree,
epistaxi
● Oftalmologic – afectarea musculaturii globului ocula
● Nevralgic – dureri de tip trigeminal, agravate
progresiv
:

Aspect clinic (2)

! Trismus (invazie fosa pterigopalatina
! Invazia nervilor cranieni: sindroame neurologic
! Sindrom de HTIC (cefalee, varsaturi,
bradicardie
! Tardiv: metastaze osoase, pulmonare, hepatice
)

Diagnostic
! Rinoscopie anterioara/posterioar
! Endoscopie fose nazale si cavu
! CT (RMN) rinofaring
! biopsie: rinofaringe sau adenopatia latero-
cervicală

e

Tratament
! Radioterapie
! Curieterapie endocavitara (rar
! Chimioterapie pentru tumorile sarcomatoas

Prognostic relativ bun (50-80% supraviețuire pe

termen lung!

Monitorizare prin PET periodic sau alte metode

imagistice
)

Cancerul de amigdala palatina

! Histologic:
● Limfoame maligne - copi
" Amigdalamare, hipertrofica, roz-rosiatica, moale,
nedureroasa, suprafata neregulata si detritus necrotico-
hemoragi
● Rabdomiosarcoame – copi
" Tumefactie la nivelul peretelui lateral sau posterior al
orofaringelui (tip abces
● Carcinoame spinocelulare – adul
" Ulceratie neregulata, pe o amigdala sclero-atrofica,
intravelica
c

Clinic
! Disfagi
! Sforait nocturn
(limfoame,
rabdomiosarcoame
! Stomatolali
! Adenopatie latero-
cervicala satelita –
carcinoam
! Odinofagie – tardiv in
sarcoame
e

Tratament
! Exereza chirurgicala – cand
e posibil: endobucală (laser
sau instrumente reci);
faringotomie laterală;
madibulotomie asociat
! Radioterapie locala si a
ariilor ganglionare cervical
! Chimioterapie – mai ales
în limfoame si
rabdomiosarcoame
ă

Prognostic
! Favorabil în sarcoame, limfoame tratate agresiv
cu citostatic
! Rezervat pentru carcinoame: supraviețuire de
30-40% pentru stadiile III și IV, 70-80% pentru
stadiile I și II
e

TUMORILE LARINGELUI

Gheorghe Dan Cristian

 Papilomatoza laringiana
! Hiperplazii
conjunctivovasculare
tumorale, benigne
! Tumori exofitice, neregulate,
coloratie roza, suprafata
muriforma
! Localizare variata la nivelul
laringelui
! Poate asocia papiloame si in
regiunile invecinate (faringe)

Papilomatoza laringiana

 Etiologie
! Papilomavirusuri umane tip 6 si 11
! La adult, aceleasi tipuri, cu evolutie clinica si
histologica diferita insa (keratinizare)
! Transmitere congenitala, de la mama care prezinta
condiloame acuminate
45000

71000

 Clinic
! Incidenta de 2-4/100.000
! Disfonie – frecvent primul simptom
! Dispnee – agravata sever cu ocazia IACRS; e
semnificativ la copii
! Stridor inspirator – daca e bifazic atesta
localizare subglotica
ă

 Diagnostic
! Laringoscopie
indirecta
! Laringoscopie directa
– mai ales la copil
! Examen bioptic al
fragmentelor
prelevate
! Se repeta biopsia la
fiecare prelevare, in
cazul adultilor

 Evolutie
! La copil - cresterea progresiva si extensie la mai
multe regiuni ale laringelui
! In final se produce o insuficienta respiratorie
cronica (prin obstructie) cu risc de asfixie in
cadrul IACRS
! La adult – papiloame unice cu tendinta la
malignizare!
! Recidiveaza dupa extirparea chirurgicala
! In boala de lunga durata – posibile insamantari
descendente (traheo-bronsice)

 Optiuni terapeutice

! Extirparea chirurgicala periodica: laserCO2,

shaver (microdebrider), instrumente clasice
! Terapie angiolitica cu laser pulsat cu
colorant
! Traheostomia – predispune la inoculari
descendente (unele studii)
! Intubatia traheala – utila in cazul
insuficientei respiratorii acute

 Tratament adjuvant
! Administrarea locala de cidofovir
! Interferon alfa – rezultate inconstante,
temporare
! Indol-3-carbinol
! Incercari clinice cu:
➢ Proteina E7 tratata termic
➢ Inhibitori de ciclooxigenaza2 (celecoxib)

➢ Vaccinare cu HPV

! Inainte si dupa aplicare de laser CO2

 Prognostic
! Mediocru la copii – riscuri:
➢ Disfonie definitiva, cicatriciala
➢ Stenoze si sinechii laringiene

➢ Inoculare bronsica in evolutii indelungate

(formatiuni chistice si abcese pulmonare)

! Mediocru la adult – risc de malignizare
(1-7%), dupa evolutii prelungite si exereze
repetate

 Tumori nervoase laringiene

! Sunt rare, dar apar la orice varsta
! Histologic: neurofibrom (neincapsulate) sau
schwannoame
! Localizare supraglotica
! Neurofibroamele – adesea expresia unei NF
tip I
! Schwannoamele – la adulti (decada 5-6)

 Clinic
! Disfonie
! Dispnee in stadii tardive
! Disfagie

 Diagnostic
! Laringoscopie directa : tumora la nivelul BV
sau repliului ariteno-epiglotic
! CT si RMN
! Biopsia tumorii
! Examen imunohistochimic: proteina S-100

 Tratament
! Excizie chirurgicala, cat mai completa (laser,
instrumente clasice):
➢ Endoscopic
➢ Extern (tumori mari)

 Evolutie
! Neurofibroamele
recidiveaza
frecvent
! 10% din ele se
malignizeaza!

 Cancerul laringelui
! Histologic – carcinoame cu celule scuamoase
(95% din cazuri)
! Primitiv – marea majoritate
! Metastatic – melanom malign, hipernefrom,
limfoame non-Hodgkin

 Etiopatogenie
! 3% din cancerele la barbat
! Raport pe sexe 6:1 (male)
! Incidenta maxima in decadele 5 si 6 de viata
! Factori favorizanti: fumatul, alcoolismul

 Clinic
! Dureri laringiene, cronice, progresive
(senzatie de corp strain)
! Disfonie
! Disfagie initial pentru solide, apoi completa
! Tumefactie latero-cervicala
! Pierdere in greutate (dupa evolutii
indelungate)
! Adenopatii subdigastrice sau
jugulocarotidiene mijlocii (de obicei tardiv)

 Evaluarea laringelui
! Prezenta formatiunii
tumorale
! Gradul de obstructie al
glotei
! Mobilitatea CV
! Edem sau congestie
localizate, de mucoasa
laringiana
! Staza salivara unilaterala
in hipofaringe (sinusul
piriform)

 Diagnostic
! Anamneza
! Laringoscopie indirecta, cu oglinda sau optica
rigida (120 grade)
! Nazo-fibrolaringoscopie
! Laringoscopie directa sub AG (si faringoscopie pt
depistare cancere sincrone)
! Biopsia formatiunii
! CT si RMN laringe si regiune cervicala (inainte de
examenul endoscopic) – limite tumora,
adenopatii
! Ecografia cervicala si aspiratia cu ac fin din ggl

 Tratament chirurgical
! Cordectomie endoscopica (cancer CV)
! Laringectomie fronto-laterala (cancer comisura
anterioara)
! Laringectomie frontala anterioara si
epiglotoplastie (cancer bilateral CV)
! Partiala supracricoidiana
! Hemiglosectomie
! Laringectomie orizontala supraglotica
! Laringectomia totala
! Evidari ganglionare totale sau partiale, uni sau
bilateral (cancere supraglotice)

 Radioterapia
! Cobaltoterapie (Co-60):
➢ 2 Gy/zi, 5 zile/spt, 65-70 Gy
! Accelerator liniar (4-6 MeV)
! Indicatii:
➢ Pentru tumora primitiva (stadii precoce)
➢ Postoperator (tumora depasind laringele sau

afectare ganglionara)

 Tratament medicamentos
! Citostatice:
! Cisplatina, carboplatina
! 5-fluorouracil
! Metotrexat (paleativ)
! Taxani (inhibitori de mitoza, efect
radiosensibilizator)
! Anticorpi monoclonali (antiEGFR, cetuximab)
! Indicatii:
➢ Aplicare concomitenta cu radioterapia
➢ In inductie, pentru prezervarea functionala

 Evitarea interventiilor mutilante

! Inductie cu citostatice, urmata de
radioterapie
! Chimioradioterapia concomitenta
! Inductie cu citostatice, urmata de
chimioradioterapie

Tumorile nazale

Dan Cristian Gheorghe

Diagnostic

• Anamneza detaliata, cu evolutia

simptomelor
• Semnele clinice sugestive
• Imagistica completa:
- CT
- RMN
- angiografie

Simptome

• Simptome progresive!
• Obstructie nazala
• Respiratie orala
• Rinoree
• Epistaxis
• Tulburari de aspect ale fetei
• Tulburari de mobilitate si statica ale
globului ocular
• Tulburari neurologice cranio-faciale

 POLIPOZA NAZALA

• Formatiuni ovalare,
translucide,
gelatinoase,
albicioase
Tipuri histologice

• Edematosi
• Sclerosi
• Inflamatori
• Eozinofili

Patogenia polipozei nazale

• Alergia nazala
• Teoria infectioasa - fungică
• Teren cu particularitati secretorii (ex
fibroza chistica)
• Cauze mixte

Clinic

• Obstructie nazala cronica,

uni sau bilaterala
• Rinoree apoasă, rar
mucoasă, permanentă,
nefetida
• La endoscopie, se
observa formatiunile
polipoase, pediculate, in
meatul mediu

 Diagnostic

• Rxgrafii clasice – rar utilizate

azi
• CT masiv facial – opacifierea
majoritatii sinusurilor
paranazale
• Endoscopia foselor nazale
(polipoza nazală unilaterală=
posibil asociată unei
malginități intranazale)
• Testare pentru fibroza chistica
• Evaluare pentru dischinezia
ciliari primitivă (biopsie, etc)

Tratament
• Indepartarea
formatiunilor polipoase
din fosa nazala:
- FESS
- microdebrider
- clasic
• Tratament medicamentos
de prevenire (intarziere)
a recidivelor:
- corticosteroizi local
- antihistaminice
- inhibitori de
degranulare mastocitara

Polipoza nazala juvenila Woakes

(deformanta)

• Polipoza nazala cu evolutie veche, din

copilarie
• Frecvent = expresia unei fibroze chistice
nediagnosticate
• Semne clinice de insuficienta
respiratorie cronica nazala
• Aplazie de sinus frontal
• bronsiectazii
• Tratamentul – similar polipozei nazale
banale

Polipul sinuso-coanal

• Formatiune
tumorala in sinusul
maxilar
• Exteriorizare in fosa
nazala +/-
rinofaringe

Diagnostic

• Obstructie nazala cronica, initial uni

apoi bilaterala
• Rinoree variabila, frecvent unilaterala
• Formatiune tumorala nazala
pediculata, translucida, unilaterala,
unica!, cu origine in meatul mediu
• Opacifierea sinusului maxilar de
partea afectata

Imagistică

13
Tratament

• Antibiotice in caz de reactie sinusala

inflamatorie (secreții)
• Extirpare pe cale endoscopica
• Tratament cu antiinflamatorii locale, pe
termen lung și antileucotriene p.o.
• Terapia terenului, postoperator

Papilomul invertit (Ewing)

• Tumora benigna cu caracteristici:

- tendinta invaziva locala
- recidive frecvente
- capacitate ridicata de malignizare!!
• Cauze necunoscute

Tratament

• Exereza endoscopica – rar folosita

• Exereza pe cale externa:
maxilectomia mediala dupa incizie
paralatero-nazala sau degloving
medio-facial
• Se contraindica radioterapia!!

Polipul sangerand al septului nazal

• Granulom
telangiectazic
• Caractere clinice:
epistaxis recidivant,
frecvent si obstructie
nazala unilaterala
• Tratament: chirurgical
- excizia leziunii +/-
septul cartilaginos
subiacent

Mucocelul

• Retentie lichidiana la
nivel sinusal
• Caracteristici:
deformarea peretilor
sinusali, cefalee

Investigații

19
Mucocelul

• Tratament : drenaj larg pe cale

endoscopica
Displazia fibroasa

• Tumora benigna, cu defect de maturare al

osului constitutiv
• Forme anatomo-clinice:
- Monostotica
- Poliostotica
• Patogenie – boala genetica: secretie a unei
proteine de tip hormonal, de catre
osteoblastii pacientului (producţia crescută
de proteină înrudită cu hormonul para
tiroidian - PTHrP)

Clinica displaziei fibroase

• Tumefactie la nivelul
tumorii
• Tegument nemodificat
• Dureri locale (cefalee)
• Tulburari de statica a
globilor oculari
• Parestezii faciale
• Alte semne…

 Paraclinic

• Radiografiile simple
• politomografiile
• CT
• RMN
• Scintigrafia osoasa

Diagnostic

• Se stabileste prin biopsie osoasa

• Necesita diferentiere de mai multe
tumori asemanatoare:
• Fibroame osifiante
• Cementoame gigante

Tratament

• Exereza leziunilor osoase în scop

estetic (ex. rezectii partiale de maxilar)
• Se evita radioterapia
• Administrare de 1,25 dihidroxiD3
(reduce durerile si fracturile)
• Pamidronat bifosfonat – rezultate
similare D3

Prognostic

• Recidive frecvente
• Anomaliile osoase nu dispar dupa
tratamentul medical

Tumorile maligne ale piramidei si

foselor nazale

• 0,2-0,8% din tumori

• Frecvente intre 50-90 ani
• Legate in mod cert de factori de mediu
(ex.Praful de lemn – crste de 500x riscul
de adenocarcinom etmoidal)

Histologie

• Tumori epiteliale:
• Carcinoame bazo sau
spinocelulare – frecvente pe
tegumentul piramidei nazale
• Adenocarcinoame – frecvente
in etmoid
• Neurinoame maligne
• Estezioneuroblastoame
• Melanoame maligne
• Rabdomiosarcoame
• Limfoame maligne
• Angiosarcoame

Clinic

• Semnele clinice nu sunt intotdeauna

relevante (delay diagnostic mediu de 5-6
luni!)
• Obstructie nazala
• Epistaxis recidivant, progresiv agravat
• Rinoree sero-sanguinolenta, unilaterala
• Polipoza unilaterala, aparent izolata
• Tumora in fosa nazala, m.a.ulcerata
• Deformarea reliefului facial
• Epifora
• Afectari neurologice craniene – tardiv!

Adenocarcinom etmoidal
Diagnostic

• CT sau RMN cranio-faciale

• Biopsie din tumora
• Examene imuno-histochimice

Tratament

• Extirpare in totalitate, prin abord

paralatero-nazal
• Defectele osoase rezultate se
protezeaza
• Invazia endocraniana?
• Tratament citostatic si radioterapic – in
stadii tardive de evolutie (cu prudenta la
copil); este alegerea pentru tumori
limfoide

Abord paralateronazal
(rinotomie laterală)

33