Sunteți pe pagina 1din 44

OBIECTIVUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

I.1. ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor, aparat specializat care îndeplineşte funcţia locomotorie a


organismului, este alcătuit dintr-un complex de organe cu structuri şi funcţii
diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 muşchi striaţi şi peste 310
articulaţii trebuie adăugate reţeaua nervoasă (cu căile aferente şi eferente) şi reţeaua
vasculară care irigă toate aceste organe. Oasele reprezintă partea statică (pasivă),
fiind acţionate de muşchii care se inseră pe ele şi care reprezintă partea dinamică
sau activă a aparatului locomotor.

Sistemul osos
Este alcătuit din totalitatea oaselor legate între ele prin articulaţii ce formează
scheletul. Scheletul corpului cuprinde: scheletul capului, scheletul trunchiului şi al
membrelor.
Oasele sunt organe dure, rezistente dar şi elastice, formate din ţesut osos
având nervi şi vase de sânge proprii. După formă şi structură pot fi:
 Oase lungi
 Oase scurte
 Oase late
Oasele lungi sunt sunt formate dintr-un tub de substanţă osoasă compactă,
având în centru un canal medular şi la cele două extremităţi, mai mari ca volum,
7
câte un bloc de substanţă spongioasă, înconjurată de un strat de substanţă compactă.
Ele acţionează ca pârghii şi prin intermediul lor se vor realiza mişcări rapide şi de
mare amplitudine, motiv pentru care alcătuiesc scheletul membrelor.
Oasele scurte sunt blocuri de substanţă spongioasă acoperite de un strat de
substanţă compactă. Rolul lor este de a suporta elastic greutatea corpului (oasele
tarsiene), de a contribui la menţinerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale
(vertebrele), sau de a permite executarea mişcărilor complexe şi delicate ale mâinii
(oasele carpiene).
Oasele late sunt subţiri şi participă la alcătuirea unor cavităţi care protejază
organele importante (cutia craniană) sau la realizarea unor suporturi stabile (oasele
bazinului), sau oferă muşchilor suprafeţe întinse şi mobile de inserţie (omoplatul).
Către extremităţile lor segmentele osoase sunt legate între ele prin părţi
moi, participând astfel la formarea articulaţiilor.
Articulaţiile reprezintă ansamblul elementelor care unesc între ele două sau
mai multe extremităţi osoase. După gradul de mobilitate pot fi:
 Sinartroze – sunt articulaţii fixe sau mobile. Pot fi clasificate după tipul de
ţesut care se interpune între oasele articulaţiei în:
a) Sindesmoze - ex.: suturile craniene;
b) Sincondroze – ex.: simfiza pubiană;
c) Sinostoze se formează prin osificarea sindesmozelor şi sincondrozelor
(la adult).
 Diartroze – sunt articulaţii cu grad variabil de mobilitate. Se clasifică în:
a) Amfiartroze (articulaţii semimobile) – ex.: articulaţiile vertebrale;
b) Artrodii (articulaţii mobile) sunt alcătuite din următoarele elemente:
cartilaj articular, capsulă articulară, suprafeţe articulare, cavitate
articulară, lichid sinovial.

8
Sistemul muscular
Corpul omenesc dispune de un număr de peste 430 muşchi striaţi care
reprezintă în totalitatea lor 40-45% din greutatea întregului corp.
Clasificare:
a) Muşchi striaţi (scheletici) localizaţi pe oase, asigură mişcarea corpului şi
contribuie la poziţia verticală;
b) Muşchi netezi (viscerali) localizaţi la nivelul organelor interne;
c) Muşchi striat de tip cardiac – miocard, muşchiul inimii.

I.2. FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Formarea oaselor
Osteogeneza este procesul de formare a ţesutului osos din ţesut conjunctiv
sau cartilaginos. Începe în săptămânile 3-4 de dezvoltare embrionară.
Osteogeneza endoconjunctivă (de membrană, desmală) este procesul de
formare a ţesutului osos din ţesut conjunctiv. Se desfăşoară în trei etape:
a) Etapa proteică – osteoblastele produc oseină;
b) Etapa minerală – impregnarea oseinei cu săruri de calciu şi fosfor;
osteoblastele se transform în osteocite. La sfârşitul acestor faze se formează
osul primar.
c) Etapa de remaniere – remodelarea osului de către osteoclaste; se formează
osul funcţional.
Osteogeneza endocondrală (de cartilaj) – procesul de formare a ţesutului osos
din ţesut cartilaginos. Se desfăşoară în trei etape:
a) Etapa de distrugere a cartilajului;
b) Etapa de osificare;
c) Etapa de remaniere.
9
OBIECTIVUL II

GUTA

10
II.1. DEFINITIE
Guta este o boală cu substrat metabolic complex, cu puternic caracter
familial, observată cu precădere la bărbaţii tineri, caracterizată clinic prin episoade
caracteristice de artrită acută şi mai târziu prin afectări cronice ale articulaţiilor şi
altor ţesuturi ale organismului; toate acestea evoluând pe fondul unei hiperuricemii
persistente.

II.2. EPIDEMIOLOGIE
Guta afectează aproximativ 1–2% din populația occidentală la un moment dat
în decursul vieții, înregistrând o frecvență din ce în ce mai crescută. Ratele de
incidență ale bolii s-au dublat între 1990 și 2010. Se presupune că această creștere
se datorează creșterii speranței de viață, modificărilor alimentare și creșterii
frecvenței bolilor asociate cu guta, cum sunt sindromul metabolic și hipertensiunea
arterială. S-a demonstrat că rata de incidență a gutei este influențată de o serie de
factori, cum sunt vârsta, rasa și anotimpurile anuale. În cazul bărbaților cu vârsta
peste 30 de ani și al femeilor peste 50 de ani, frecvența bolii este de 2%.
În Statele Unite, frecvența gutei în rândul bărbaților de origine afro-
americană este identică cu cea a bărbaților de rasă caucaziană. Ratele de incidență
sunt ridicate în rândul populațiilor din Insulele din Pacific și Māori din Noua
Zeelandă, dar scăzute în rândul aborigenilor australieni, în ciuda prezenței unei
concentrații medii mai ridicate de acid uric seric în cazul celui de-al doilea
grup.Afecțiunea a devenit comună în China, Polinezia și mediile urbane din Africa
Subsahariană. Unele studii au arătat că atacurile de gută sunt mai frecvente
primăvara. Acest fapt se atribuie modificărilor sezoniere ale alimentației,
consumului de alcool, activității fizice și temperaturii.

11
II.3. CLASIFICARE
În cursul evoluţiei sale, la majoritatea pacienţilor, guta urmează patru etape
clinice:
A. Hiperuricemia asimptomatică
B. Artrita acută gutoasă
C. Guta intercritică
D. Guta cronică tofacee

A. Hiperuricemia asimptomatică se caracterizează prin niveluri serice


crescute ale acidului uric fără a se însoţi de simptome de artrită acută, tofi sau
litiază renală uratică.
Această stare de hiperuricemie asimptomatică încetează odată cu apariţia
primului atac de gută sau a litiazei uratice. În mod obişnuit, totuşi, primul atac de
gută survine după o stare de hiperuricemie ce a durat 20 – 30 ani.
B. Artrita acută gutoasă
Principala trăsătură clinică a gutei este reprezentată de atacul de artrită acută
ce debutează aproape întotdeauna prin afectarea unei singure articulaţii (este deci
cel mai frecvent monoarticular) la nivelul căreia apare mai întâi o senzaţie de
disconfort evoluând pe o perioadă variabilă (ore până la zile) însoţită rapid de
durere ce poate fi extrem de severă; este una dintre cele mai chinuitoare dureri.
Cel mai frecvent aceste atacuri de gută debutează noaptea, trezind pacientul
din somn sau, în unele cazuri, simptomele apar imediat după trezire, la primii paşi
ai bolnavului.
În câteva ore articulaţia afectată devine roşie (eritematoasă), lucioasă, uşor
edemaţiată, prezentând deci toate caracteristicile unei articulaţii supuse unui proces
inflamator: rugor, calor, dolor (edem, eritem, durere). Trebuie menţionat, de

12
asemenea, că datorită unei sensibilităţi extreme, bolnavul nu mai poate tolera nici
măcar îmbrăcămintea sau palparea uşoară a zonei afectate. Eritemul este o trăsătură
de bază, mai ales în ceea ce priveşte articulaţiile mici; De asemenea, în cursul unui
atac de gută apare la nivelul articulaţiei afectate o descuamare cu caracter iritativ a
pielii ce poate fi observată pe măsură ce atacul cedează, iar la nivelul sistemic
semnele de inflamaţie sunt prezente, ele incluzând leucocitoză, febră, o creştere
ridicată a VSH-ului. Examenul radiologic nu evidenţiază în stadiile incipiente decât
un edem al ţesuturilor moi periarticulare, dar poate fi folositoare pentru a diferenţia
un atac de gută de alte artrite.
Din punct de vedere al articulaţiei afectate 90% dintre atacuri survin la
nivelul articulaţiilor MTF, halucelui iar următoarele articulaţii, în ordinea
descrescătoare a frecvenţei sunt: glezna şi alte articulaţii ale piciorului, genunchi,
degete, cot, încheietura mâinii, regula în general observată fiind că sunt afectate în
primul rând articulaţiile situate distal apoi cele situate proximal, în timp ce
articulaţiile aparţinând scheletului axial sunt afectate doar în mod excepţional; guta
poliarticulară fiind de asemenea rară la fel ca şi afectarea articulaţiei şoldului,
umărului, articulaţia sacro-iliacă, sterno-claviculară sau temporo-mandibulară
putând însă apărea bursite la nivel prepatelar sau la nivelul olecranului, sau
afectarea tendonului lui Achile.
Deşi atacul de gută survine de obicei brusc, în plină stare de sănătate, el poate
fi totuşi, în unele cazuri,precedat de un oarecare prodrom manifestat prin modificări
ale apetitului, greaţă sau balonări, crampe, insomnie, oboseală, iar anamnestic
pacientul poate relata existenţa în antecedente a unor dureri la nivelul călcâiului,
luxaţii sau junghiuri la nivelul halucelui. Se poate de altfel întâmpla ca un
traumatism la nivelul unei articulaţii să fie urmat în decurs de câteva ore de apariţia
unui atac de gută la nivelul articulaţiei afectate; de altfel se pare că halucele este cel
mai frecvent implicat, deoarece el este supus unor stresuri repetate în timpul
13
mersului.
În plus guta are tendinţa să evolueze în cursul altor boli sistemice, cum ar fi
pneumonia, endocarditele sau în urma unui stres emoţional important.
Alţi factori predispozanţi sunt cei alimentari, cei legaţi de intervenţiile
chirurgicale, traumatisme, ingestia de alcool, hemoragiile, infecţiile, radioterapia.
C. Guta intercritică
Perioadele între două atacuri succesive de artrită gutoasă sunt denumite
perioade intercritice. Uneori aceste perioade sunt nelimitate întrucât unii pacienţi nu
mai fac un al doilea episod acut de gută, iar în alte cazuri această perioadă poate
dura 5 – 10 ani. La majoritatea pacienţilor totuşi durata medie a perioadei
intercritice este cuprinsă între 6 luni şi 2 ani.
D. Guta cronică tofacee (Artropatia gutoasă)
Artrita conică gutoasă se datorează depozitelor de cristale de urat sub formă
de tofi gutoşi la nivelul diferitelor structuri articulare, ceea ce duce la o artropatie
distructivă cu afectare degenerativă secundară. Este o manifestare a bolii gutoase ce
apare preponderent în urma mai multor episoade acute dar poate avea o evoluţie
insidioasă afectând o articulaţie indemnă anterior.

II.4. ETIOPATOGENIE
Hiperuricemia este principala cauză a gutei. Ea poate apărea din mai multe
motive, printre care alimentația, predispoziția genetică sau excreția redusă a
uraților, sărurile acidului uric. Excreția redusă a acidului uric este cauza primară a
hiperuricemiei, apărând în 90% din cazuri, în timp ce supraproducția de acid uric
constituie o cauză în mai puțin de 10% din cazuri. Aproape 10% din oamenii cu
hiperuricemie pot suferi de gută la un moment dat. Riscul, totuși, variază în funcție
de gradul de hiperuricemie. Când valorile sunt cuprinse între 415 și 530 μmol/l (7 și

14
8,9 mg/dl), riscul este de 0,5% pe an, în timp ce la persoanele cu valori mai mari de
535 μmol/l (9 mg/dL), riscul este de 4,5% pe an.
Stil de viață
Cauzele alimentare produc circa 12% din cazurile de gută și includ o corelare
puternică a consumului de alcool, băuturi dulci îndulcite cu fructoză, carne și fructe
de mare. Alte cauze pot fi traumele fizice și intervențiile chirurgicale. Din studii
recente s-a constatat că factorii suspectați anterior de producerea gutei nu au de fapt
acest efect, inclusiv consumul de legume bogate în purine (de ex. fasole, mazăre,
linte și spanac) și consumul total de proteine. Consumul de cafea, vitamina C și
lactate, precum și condiția fizică bună, par a scădea riscul de apariție a gutei. Se
crede că au acest efect deoarece reduc rezistența la insulină.
Cauze genetice
Apariția gutei este în parte determinată de cauze genetice, care produc circa
60% din variabilitatea nivelurilor de acid uric. S-a constatat că trei gene, numite
SLC2A9, SLC22A12 și ABCG2, apar frecvent în asociere cu guta, iar variațiile
acestora pot amplifica riscul de circa două ori. Pierderea funcției prin mutații ale
SLC2A9 și SLC22A12 produce hipouricemie ereditară prin reducerea absorbției de
urați și secreția necontrolată de urați. Unele tulburări genetice rare, printer care
nefropatia juvenilă familială hiperuricemică, boala medulară cistică a rinichilor,
hiperactivitatea fosforibosilpirofosfat sintetazei și deficitul de
fosforibosiltransferază hipoxantin-guaninei cum ar fi cel din sindromul Lesch-
Nyhan sunt complicate de către gută.
Stări patologice
Guta apare frecvent împreună cu alte probleme medicale. Sindromul
metabolic, o combinație de obezitate abdominală, hipertensiune, rezistență la
insulină și dislipidemie, se întâlnește în aproximativ 75% din cazuri. Alte tulburări
complicate în mod obișnuit de gută includ policitemia, intoxicarea cu plumb,
15
insuficiența renală, anemia hemolitică, psoriazisul și transplantul de organe solide.
Un indice al masei corporale mai mare sau egal cu 35 sporește de trei ori riscul unui
bărbat de a face gută. Expunerea cronică la plumb și la alcool contaminat cu plumb
sunt factori de risc pentru gută din cauza efectului nefast al plumbului asupra
funcției renale. Sindromul Lesch-Nyhan este adesea asociat cu artrită gutoasă.
Medicamente
Diureticele au fost asociate atacurilor de gută. Totuși, doze mici de
hidroclorotiazidă nu par a mări riscul de a face gută. Alte medicamente care au fost
asociate gutei includ niacina și aspirina (acid acetilsalicilic). Medicamentele
imunosupresoare ciclosporină și tacrolimus sunt, de asemenea, asociate cu apariția
gutei, primul în special când este utilizat împreună cu hidroclorotiazida.

II.5. SIMPTOMATOLOGIE
Boala propriu-zisă apare după ani de zile în care cristalele de acid uric se
depun la nivelul articulaţiilor şi ţesuturilor învecinate. Guta prezintă următoarele
simptome:
- creşterea temperaturii locale, durere, edem şi sensibilitate crescută la nivelul
articulaţiei (de obicei articulaţia degetului mare de la picior, denumit şi haluce).
- durere nocturnă intensă, uneori pacientul nu suportă nici atingerea articulaţiei cu
cearceaful
- disconfort care se intensifică pe parcursul nopţii, ca apoi să cedeze în intensitate
pe parcursul următoarelor 2-7 zile
- prurit tegumentar (mâncărime a pielii) şi exfolierea pielii apărută după remitarea
atacului de gută
Alte simptome, pot să includă:
- culoare roşie-vineţie a tegumentului în regiunea articulaţiei afectate, asemănătoare
unei infecţii tegumentare locale
16
- febră
- limitarea mişcărilor normale a articulaţiei (redoare)
Simptomele gutei pot varia, astfel încât:
- simptomele pot recidiva (reapărea) după o boală intercurentă sau după o
intervenţie chirurgicală
- unele persoane nu prezintă atacuri recurente de gută, dar pot dezvolta o formă
cronică a bolii. Guta cronică este o formă mai puţin dureroasă care apare la adulţi şi
este deseori confundată cu alte forme de artrită
- primele simptome ale gutei pot fi nodulii (tofii gutoşi), cu localizare la nivelul
mâinilor, coatelor sau urechilor. Aceşti noduli nu sunt însă caracteristici atacului de
gută.
În momentul în care apar simptomele gutei, acidul uric găsit în exces în
circulaţia sangvină, s-a depozitat sub forma cristalelor de acid uric la nivelul
articulaţiilor. Halucele (degetul mare de la picior), este cel mai adesea afectat, însa
pot fi atinse şi alte articulaţii precum articulaţiile piciorului, articulaţia mâinii, a
genunchiului, degetelor sau a coatelor. Poate de asemenea să apară inflamaţia
lichidului articular (bursita), cel mai adesea la nivelul cotului (bursita olecraniană)
sau a genunchiului (bursita prepatelară).
Trebuie să se reţină că există multe alte afecţiuni care au simptome asemănătoare cu
guta. Simptome ale gutei precum căldura locală, durerea, edemul şi sensibilitatea
crecută la nivelul articulaţiei, se pot regăsi şi în alte afecţiuni. Dintre afecţiunile cu
simptome asemănătoare gutei, amintim:
- artrita reumatoidă, care însă afectează preponderent articulaţiile mici ale degetelor,
umerilor şi bazinului, spre deosebire de guta care debutează de cele mai multe ori la
nivelul degetului mare de la picior (haluce)
- osteoartrita, a cărei simptome includ durere, redoare (înţepenirea, imposibilitaea
efectuării mişcărilor normale), sensibilitate crescută, apărute la nivelul mâinilor,
17
bazinului, genunchilor sau picioarelor
- osteomielita, este o infecţie mult mai rară decât guta şi constă în infecţia
microbiană a osului şi ţesuturilor periarticulare. Tratamentul osteomielitei necesită
tratament antibiotic parenteral şi spitalizare. Osteomielita apare secundar
următoarelor afecţiuni predispozante:
- tratament imunosupresor
- infecţia HIV
- diabet zaharat
- pneumonie bacteriană recentă
- infecţie cutanată sau renală
- proteza osoasă sau a unei articulaţii
- febră
- pseudoguta este o afecţiune în care se pot identifica depozite articulare de calciu.
Pseudoguta poate prezenta simptome precum, edem, durere a unor articulaţii mari
precum articulaţiile genunchiului sau a coatelor. Această afecţiune apare în special
în rândul adulţilor şi vârstnicilor.
- artrita septică acută, este o afecţiune infecţioasă gravă, cauzată de infecţia
bacteriană a unei articulaţii.

II.6. COMPLICAŢII

Complicaţii:
- leziuni cardio-vasculare sunt cele mai importante şi frecvente complicaţii în cazul
în care tratamentul nu se face corespunzător.

18
Urmează apoi leziunile renale mai ales datorită microlitiazei sau calculozei
renale cu uraţi, dar şi depunerilor de uratâţi în peretele tubilor colectori din
piramidele renale.
Diabetul zaharat ca şi hiperglicemia pot să contribuie la agravare.
Leziunile în gută- depunerea de uraţi în articulaţii reprezintă cauza frecventă
a invalidităţii date de gută. Locul cel mai comun este cartilajul articular unde se
depun uraţii mai ales în zonele centrale avasculate. Întinderea depozitului pe
suprafaţa articulaţiei variază mult de la o articulaţie la alta. La unele se limitează la
câteva mici pete sau fâşii de culoare albă, la altele o parte întinsă din cartilajul
articular este acoperită de un placard de culoare albă.
Nici o articulaţie nu este exceptată, dar cele de la membrele inferioare sunt
mai frecvente.

II.7. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL


Un istoric de sinovită recurentă cu perioade de completă remisiune, frecvent
survenite la adulţi de sex bărbătesc (sau femei postmenopauză), frecvent asociat cu
un istoric familial de gută şi asociat cu hiperuricemie, pot duce în mod obişnuit la
un diagnostic corect fără mari dificultăţi.
Aspectul articulaţiilor în forma cronică /acută de boală în formele lor tipice
sunt foarte caracteristice dar sunt totuşi şi alte afecţiuni cu care trebuie făcut un
diagnostic diferenţial.
Aspectul accesului acut de gută poate fi simulat de o celulită la nivelul
piciorului şi fisurile interdigitale la nivelul piciorului trebuie întotdeauna
diferenţiate de o epidermofiţie; o posibilă poartă de intrare pentru streptococ. Guta
survenită la haluce trebuie de asemenea diferenţiată de o inflamaţie a bursei
19
articulare (bursită) şi de sinovitele traumatice survenite la nivelul unei articulaţii
MTF cu procese de osteoartroză. Ultimul diagnostic diferenţial este greu de exclus
căci traumatismul poate să precipite apariţia unui atac de gută.
Hemartroza, fie posttraumatică, fie secundară unor tulburări hematologice
poate de asemenea simula guta.
Guta acută şi artrita septică pot semăna şi în cazurile dubioase se face biopsie
de lichid sinovial.
Guta, mai ales cu afectare poliarticulară trebuie diferenţiată de numeroase
alte forme de sinovită ca de exemplu: boala reumatoidă (PAR), febra reumatică,
sindromul Reiter, artrita psoriazică. Ultimele două cazuri, mai ales dacă se prezintă
cu o afectare relativ acută, interesând un singur deget la mână sau picior sunt foarte
asemănătoare cu artrita gutoasă. În final, atacurile cauzate de depozitele de urat sunt
clinic identice cu cele produse în artropatia cu pirofosfat de Ca+ apărută în asociere
cu condrocalcinoza numită în trecut pseudogută. În ambele boli există episoade de
sinovită, uneori cu o incidenţă crescută familială şi modificări cronice degenerative
pot surveni la nivelul articulaţiei. Guta prin depozitare de acid uric este totuşi mai
frecventă la nivelul halucelui, în timp ce condrocalcinoza survine în mod egal la
ambele fese. Artrita cronică gutoasă este de obicei greu de confundat dar nodulii
Heberden (umflături la nivelul oaselor datorită unei osteoartroze) la nivelul
articulaţiei interfalangiene distale trebuie diferenţiaţi de articulaţiile gutoase ca şi
osteoartrozele articulaţiei MTF ale halucelui de gută. Totuşi cele două afecţiuni nu
se exclud una pe cealaltă. Prezenţa cristalelor de uraţi poate fi evidenţiată la nivelul
nodulilor Heberden, aceştia fiind o combinaţie specifică gutei indusă prin tratament
diuretic mai ales la femeile în vârstă. Din nou, poliartrita cronică inflamatorie
(PAR), în mod special dacă afectează degetele în mod asimetric cum se întâmplă şi
în artrita psoriazică trebuie luată în seamă.

20
Tofii sunt uşor de recunoscut în mod deosebit atunci când se ulcerează şi îşi
elimină conţinutul (cretos) dar există şi alte formaţiuni cu care pot semăna şi care
includ micile excrescenţe cartilaginoase la nivelul pavilionului urechii; la bursa
olecranului, chisturile sebacee, nodulii subcutanaţi din PAR/febra reumatică,
tumorile ca lipomul, neurofibromul/carcinoame secundare, xantomatoza şi
calcinoza aşa cum apare în sclerodermie şi dermatomiozită.
Diagnosticul se pune uzual pe evaluarea clinică şi ocazional este necesară
biopsia articulară.
În final, este necesar să amintim că mulţi oameni au un nivel seric crescut de
acid uric fără a dezvolta simptome de gută şi pot avea afecţiuni articulare fără
legătură cu această condiţie.

II.8. INVESTIGAŢII

Singura metodă prin care se obţine diagnosticul de certitudine în gută, este


aspiraţia de lichid articular (artrocenteza), test care poate identifica cristalele de acid
uric de la acest nivel. Cu toate acestea în cazul pacienţilor care au articulaţii
edematiate, cu tegumente calde şi roşiatice (în special articulaţia degetului mare de
la picior), nu este întotdeauna posibilă artrocenteza diagnostică, astfel că în acest
caz este suficientă demonstrarea nivelulilor mari de acid uric în sânge, pentru
formularea diagnosticului.
Următoarele investigaţii sunt utile pentru stabilirea diagnosticului de gută:
- istoricul medical şi examenul clinic general
- teste care pot măsura nivelul acidului uric seric
- teste care pot măsura nivelul acidului uric în urină
21
Diagnosticul gutei în stadiile tardive, se poate realiza prin radiografierea
extremităţilor (mâini şi picioare). Această metodă nu este utilă în stadiile incipiente
ale gutei, când nu există modificări radiologice articulare. În stadiile tardive ale
gutei se pot identifica tofii gutoşi (noduli duri, nisipoşi), în zonele articulare şi
periarticulare. Durerea intensă caracteristică atacurilor recurente de gută, îndeamnă
pacientul la consult medical de specialitate, cu mult înaintea apariţiei modificărilor
articulare caracteristice stadiului tardiv al bolii. Radiografia extremităţilor este utilă
în diagnosticul diferenţial al gutei cu alte artrite.
Este necesar un consult medical de specialitate atunci când apar următoarele
simptome:
- durere severă, rapid instalată, la nivelul unei articulaţii
- articulaţie edematiată, cu tegument cald şi roşiatic.
Următorii specialişti pot diagnostica şi trata guta:
- medicul de familie
- medicul generalist (medicul de medicină internă)
- medicul reumatolog
- ortopedul.
II.9. TRATAMENT
Scopul tratamentului în gută este reducerea rapidă a disconfortului şi durerii,
precum şi profilaxia recidivelor atacurilor de gută şi a complicaţiilor care pot apărea
la nivel articular sau renal. Tratamentul include mai multe etape care pot preveni
atacurile recurente de gută şi complicatiile acesteia.
Tratament iniţial
Tratamentul gutei foloseşte medicamente care atenuează simptomele şi care
elimină cauzele bolii. Tratamentul specific pentru gută depinde de stadiul bolii,
pentru că tratamentul atacului de gută este diferit de profilaxia recidivelor.
Pentru diminuarea durerii, edemului, roşeţii şi căldurii locale (inflamaţie),
22
caracteristice atacului de gută, se recomandă administrarea de:
- antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS), precum ibuprofenul, naproxenul sau
indometacinul. Este recomandată evitarea aspirinei pentru că aceasta poate schimba
brusc nivelurile acidului uric şi poate agrava simptomele.
- colchicina
- corticosteroizi
- ACTH
Pentru prevenirea atacurilor recurente de gută se pot administra anumite
medicamente care scad concentraţia acidului uric în sânge:
- agenţi care grăbesc eliminarea renală a acidului uric
- allopurinol, care scade producţia acidului uric endogen (la nivelul organismului)
- colchicina este deseori prescrisă de medicul specialist pentru a preveni recurenţele
în prima lună de tratament.
Pentru prevenirea atacurilor recurente, sunt recomandate următoarele:
- scăderea în greutate (în cazul pacienţilor cu gută, supraponderali) şi menţinerea
unei greutăţi normale. Este utilă în acest scop adoptarea unei diete hipolipemiante
(cu puţine grăsimi). Cu toate acestea, o dietă cu un conţinut caloric mic, poate creşte
concentraţia acidului uric în sânge şi poate declanşa un eventual atac de gută.
- evitarea consumului de alcool, pentru că acesta inhibă eliminarea renală a acidului
uric, facilitând astfel acumularea acestuia la nivelul organismului. Berea, care are
un conţinut ridicat în purine, poate fi considerată mai nocivă decât alte tipuri de
alcool.
- evitarea dietelor bogate în carne şi a dietelor cu produse marine (alimente bogate
în purine), care pot creşte concentraţia acidului uric în sânge
- administrarea anumitor medicamente poate scădea eliminarea renală a acidului
uric cu facilitatea acumulării acestuia la nivelul organismului. Acestea includ
medicaţia diuretică (care elimină excesul de apă şi sare de la nivelul organismului),
23
adimistrarea de niacin sau aspirină. Este important ca orice pacient cu gută să
consulte un specialist înaintea utilizării unor tratamente medicamentoase
complementare
- exerciţiul fizic regulat şi evitarea sedentarismului.
Majoritatea pacienţilor cu gută necesită administrarea medicaţiei care scade
nivelul acidului uric în sânge. Unele persoane pot să-şi controleze nivelurile de acid
uric prin menţinerea unei greutăţi normale, adoptarea unei diete corespunzătoare şi
evitarea consumului de alcool şi a medicamentelor care cresc concentraţia acidului
uric în sânge sau scad eliminarea renală a acestuia.
În cazul pacienţilor cu gută care nu au simptome, dar au niveluri crescute de
acid uric în sânge, nu necesită tratament specific. Trebuie reţinut însă că pacienţii cu
acid uric extrem de crescut în sânge trebuie investigaţi pentru a identifica
eventualele leziuni renale sau articulare. Nivelul acidului uric trebuie monitorizat de
medicul de familie până la revenirea la normal a concentraţiei acestuia.
Tratament de întreţinere
Orice persoană cu gută care a avut un atac şi care nu urmează nici un
tratament, are un risc mare să dezvolte atacuri recurente de gută şi în viitor. Ţelul
tratamentului de întreţinere este acela de a scădea acidul uric din sânge şi de a
preveni atacurile recurente. Este importantă de asemenea identificarea cauzei care a
determinat un nivel crescut de acid uric (hiperuricemia).
Medicul specialist va evalua starea generală de sănătate a pacientului şi va
stabili tratamentul corespunzător fiecărui caz în parte. Evitarea unor factori precum
consumul de alcool, dieta necorespunzătoare, sedentarismul şi obezitatea, pot
scădea riscul apariţiei gutei şi a recidivelor atacurilor acesteia.
Pentru diminuarea durerii, edemului, roşeţii şi căldurii locale (inflamaţie),
caracteristice atacului de gută, se recomandă administrarea de:
- antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS), precum ibuprofenul, naproxenul sau
24
indometacinul. Este recomandată evitarea aspirinei pentru că aceasta poate schimba
brusc nivelurile acidului uric şi poate agrava simptomele.
- colchicina
- corticosteroizi
- ACTH
Pentru prevenirea atacurilor recurente de gută se pot administra anumite
medicamente care scad concentraţia acidului uric în sânge:
- agenţi care grăbesc eliminarea renală a acidului uric
- allopurinol, care scade producţia acidului uric endogen (la nivelul organismului)
- colchicina, este deseori prescrisă de medicul specialist pentru a preveni
recurenţele în prima lună de tratament.
Tratament în cazul agravării bolii
Guta este de obicei tratată cu succes prin administrarea medicaţiei care
diminuează simptomele şi care scade nivelul acidului uric în sânge. Dacă guta nu
este tratată timp de 10 ani, putem spune că aceasta devine o boală cronică
(simptome cronice, recidivante), care poate afecta ireversibil articulaţiile sau
rinichiul. Cristalele de acid uric se acumulează intraarticular şi periarticular sub
forma unor noduli duri, denumiţi tofi gutoşi. Tratamentul stadiului tardiv al gutei
include administrarea obligatorie a medicaţiei specifice.
Pentru diminuarea durerii, edemului, roşeţii şi căldurii locale (inflamaţie),
caracteristice atacului de gută, se recomandă administrarea de:
- antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS), precum ibuprofenul, naproxenul sau
indometacinul. Este recomandată evitarea aspirinei pentru că aceasta poate schimba
brusc nivelurile acidului uric şi poate agrava simptomele.
- colchicina
- corticosteroizi
- ACTH
25
Pentru prevenirea atacurilor recurente de gută se pot administra anumite
medicamente care scad concentraţia acidului uric în sânge:
- agenţi care grăbesc eliminarea renală a acidului uric
- allopurinol, care scade producţia acidului uric endogen (la nivelul organismului)
- colchicina, este deseori prescrisă de medicul specialist pentru a preveni
recurenţele în prima lună de tratament.
Tratamentul pentru eliminarea tofilor gutoşi include administrarea
allopurinolului, care poate scădea dimensiunea tofilor, până la dispariţia acestora.
În cazuri rare este necesară realizarea unei intervenţii chirurgicale în cazul
tofilor care poate cauza diformităţi.

Tratament ambulator (la domiciliu)


Guta este o boală inflamatorie a articulaţiilor, care apare după ani de zile în
care pacientul are o concentraţie sanguină crescută de acid uric. Acidul uric se
depozitează la nivelul articulaţiilor şi este responsabil de simptomele specifice bolii.
Pacienţii diagnosticaţi cu gută, necesită următoarele:
- diminuarea disconfortului şi dureri cauzate de atacul de gută
- repaus al articulaţiei până la terminarea atacului (peste 24 de ore după dispariţia
durerii)
- ridicarea segmentului afectat
- aplicarea locală a unei comprese calde. Dacă acest lucru nu ajută se poate încerca
aplicarea locală a unei pungi cu gheaţă.
- administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS), cu evitarea aspirinei care
poate înrăutăţi simptomatologia.

Opţiuni de medicamente
26
Tratamentul medicamentos al gutei este împărţit în două categorii. Din prima
categorie fac parte medicamentele care atenuază simptomele secundare atacului de
gută: durere, edem, roşeaţă şi căldură locală (inflamaţie). Odată cu atenuarea
simptomelor (după 2-4 săptămâni) este administrată medicamentaţia specifică
capabilă să scadă concentraţia acidului uric sanguin şi să prevină atacurile recurente
de gută.
Medicaţia care are ca şi scop scăderea acidului uric seric nu se administrează
decât odată cu dispariţia atacului de gută. Administarea acestuia în timpul atacului
poate agrava simptomatologia prin mobilizarea rezervelor de acid uric din alte
regiuni ale organismului.
Durata tratamentului medicamentos depinde în primul rând de severitatea şi
frecvenţa atacurilor recurente, precum şi de valorile acidului uric în sânge. Cu cât
sunt atacurile mai frecvente şi valorile acidului uric în sânge mai ridicate, este
necesară administrarea unui medicament de durată.
Tratamentul atacului de gută
Este posibil ca atacul de gută să survină pe parcursul administrării medicaţiei
specifice hipouricemiante, în acest caz nu este indicată oprirea tratamentului pe
durata atacului. În cazul pacienţilor cu gută cărora li s-a prescris un tratament
specific (probenecid sau allopurinol), dar care nu au urmat tratamentul, au un risc
mare de recidivă a simptomelor. În acest caz nu este recomandată administrarea
medicamentaţiei decât după remiterea atacului.
Simptomele atacului de gută cedează de obicei în aproximativ 24 de ore de la
iniţierea tratamentului.
- pentru combaterea atacului de gută, medicul va prescrie doza maximă admisă de
medicament, pentru obţinerea unui rezultat rapid, urmând ca apoi, să scadă dozele
odată cu dispariţia simptomelor.
- AINS (antiinflamatoriile nonsteroidiene), în afara aspirinei, sunt folosite frecvent
27
în tratamentul atacului de gută
- deoarece majoritatea medicamentelor folosite în scăderea concentraţiei acidului
uric sanguin sunt asociate cu diferite reacţii adverse, folosirea acestora necesită
confirmarea diagnosticului de gută şi monitorizare pe tot parcursul folosirii lor
- aspirina nu trebuie folosită niciodată ca şi tratament antialgic (împotriva durerii),
deoarece aceasta scade eliminarea renală a acidului uric şi menţine crescut nivelul
seric al acidului uric
- atacul de gută apărut la un pacient vârstnic poate dura mai mult şi poate fi de
asemenea mai grav.
Unele persoane diagnosticate cu gută au o evoluţie nefavorabilă pentru că nu
urmează tratamentul adecvat. Cu toate că tratamentul medicamentos hipouricemiant
poate dura toată viaţa, unii pacienţi sunt asimptomatici şi au tendinţa să întrerupă
tratamentul, favorizând astfel recidivele bolii. Deseori după întreruperea
tratamentului, pacientul este asimptomatic o bună perioadă de timp, ca apoi să apară
un nou atac de gută. Fără tratament, atacurile de gută au tendinţa să fie mai grave
(mai dureroase şi cu tendinţă la complicaţii), dar şi de durată mai lungă decât
atacurile precedente. Există mai multe studii medicale care au ca şi scop
descoperirea unor noi tratamente pentru gută.
Noile medicamente tind să fie mai eficiente şi cu mai puţine efecte
secundare:
- losartanul, este un medicament folosit în tratamentul hipertensiunii arteriale, face
parte din clasa medicamentelor care inhibă enzima de conversie a angiotensinei şi
are de asemenea şi efect hipouricemiant (scade nivelul acidului uric în sânge)
- fenofibratul, este un medicament care este folosit în tratamentul hipolipemiant
(scade grăsimile din sânge, trigliceridele şi lipidele cu densitate mică).
Fenofibratul are de asemenea ca şi efect şi eliminarea renală accentuată a
acidului uric, scăzând astfel nivelul seric al acestuia.
28
- oxidaza urică pegilată, este un produs farmaceutic aflat deocamdată în studiu, care
are capacitatea de a scădea nivelurile serice de acid uric, prin transformarea acestuia
în molecule uşor absorbabile.

Tratament chirurgical
Guta este de obicei tratată cu succes prin eliminarea cauzelor predispozante
precum şi prin administrarea tratamentului medicamentos corespunzător. Dacă
evoluţia bolii a depăşit 10 ani şi nu s-a efectuat nici un tratament, este posibil ca
acidul uric să se fi acumulat la nivelul articulaţiilor sub forma cristalelor de acid
uric (tofi gutoşi). Dacă aceşti noduli devin dureroşi, produc deformarea articulară şi
tratametul medicamentos nu reuşeşte micşorarea lor este recomandat tratamentul
chirurgical de corectare (excizia chirurgicală a tofilor).
Alte tratamente
Cu toate că nu s-a dovedit ştiinţific, metodele de terapie complementară pot fi
folosite în tratamentul simptomelor asociate cu guta, astfel încât:
- cireşele şi unele plante ("ghiara diavolului"), pot fi folosite ca remedii naturiste
antiinflamatorii
- acidul eicosapentaenoic (EPA), folosit în cantităţi mari, poate reduce inflamaţia
cronică asociată gutei. Nu s-au efectuat deocamdată studii medicale care să
demonstreze efectul antiinflamator al acestuia pe parcursul atacului de gută
- acidul folic, este util în tratamentul gutei deoarece acesta inhibă enzima necesară
metabolismului acidului uric (nedemostrat clinic, doar teoretic).

29
OBIECTIVUL III
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN EXAMINAREA CLINICA SI
PARACLINICA

III.1. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN EXAMINAREA CLINICĂ


Asistenta medicală are îndatorirea de a observa starea generală a pacientului
încă de la internarea sa. Ea trebuie să ştie să evalueze starea de sănătate a
pacientului pentru a putea transmite medicului date importante pentru stabilirea
diagnosticului şi pentru stabilirea îngrijirilor de care are nevoie pacientul. De aceea,
se recurge la examinarea clinic şi paraclinică, în care asistenta medical joacă un rol
important.
Este importantă culegerea datelor din diverse surse, sarcină revenită tot
asistentei medicale: din foaia de observaţie, foaia de temperatură, de la familia
pacientului, de la ceilalţi membrii ai echipei de îngrijire, însă principal sursă rămâne
pacientul.
Sarcinile asistentei în pregătirea şi asistarea unui examen clinic medical sunt
următoarele:
• pregătirea psihică a pacientului;
•adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar;
•dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului;
•aducerea pacientului în poziţiile adecvate examinărilor;
•asigurarea iluminaţiei necesare la examinările cavităţilor naturale;
•deservirea medicului cu instrumente;
•ferirea pacientului de traumatisme şi răceală;
•aşezarea pacientului în pat după examinare şi facerea patului.

30
III.2. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN EXAMINAREA
PARACLINICĂ
Asistenta medicală va recolta toate produsele de laborator indicate demedicşi
se va îngriji să i se facă pacientului toate investigaţiile necesare şisă introducăîn
foaia de observaţie a acestuia buletinele obţinute prin examenele efectuate. Este
indicat ca aceasta să cunoască rezultatele primite de la laborator şi să ştie să le
interpreteze mai mult sau mai puţin complet.
Rezultatele examenelor paraclinice depend de profesionalismul şi
corectitudinea cu care asistentele medicale au făcut recoltarea produselor biologice
şi patologice sau au pregătit pacientul pentru examinare.
Asistenta va trebui să recolteze de la pacientul cu gută sânge pentru
determinarea:
 Teste inflamatorii – VSH, protein C reactivă, leucocitoză
 Radiografie articulară = tofi
 Ecografie de căi urinare = litiază renală
 Examenul lichidului sinovial → cristale

III.2.1. PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU RECOLTAREA


SÂNGELUI
Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin
intermediul unui ac de puncţie.
Pregătirea pacientului:
pregătirea psihică – se comunică pacientului ce i se va face, i se va explica
procedura pentru a-i reduce anxietatea si a ne asigura de cooperarea sa
pregătirea fizică – pentru puncţia la venele braţului, antebraţului:
- se aşează într-o poziţie confortabilă atât pentru pacient, cât şi pentru persoana
care execută puncţia (decubit dorsal);
- se examinează calitatea şi starea venelor;
31
- se aşează braţul pe perniţă şi muşama în abducţie şi extensie,decliv
- se aplică garoul la o distanţă de 7-8 cm deasupra locului puncţiei,
- se dezinfecteaza tegumentele;
- se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel
turgescente.

III.2.2. PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMENULL


RADIOLOGIC
Radiografia este fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologic la un
moment dat. Imaginea fiind fotografiată, ea se pretează la controale ulterioare mai
amănunţite, putând fi interpretată de mai mulţi specialişti. Radiografia este însă o
metodă statică de examinare.
Examenul radiologic al sistemului osteo-articular se efectuează de către
medic prin radiografii. Citirea (interpretarea) radiografiilor se face la negatoscop.
Scop: studierea morfologiei osului şi funcţionalităţii unor articulaţii osoase
din sistemul osteo-articular pentru stabilirea diagnosticului de luxaţie, fractură sau
alte afecţiuni care modifică structura osului.
Pregătirea psihică a pacientului:
- se anunţă pacientul şi i se explică necesitatea tehnicii, precum şi condiţiile în
care se efectuează (examinarea în obscuritate şi cu ajutorul unor aparate speciale).
- se obţine consimţământul pacientului.
Pregătirea fizică a pacientului:
- se dezbracă regiunea ce urmează a fi examinată înainte de examinare se va
face: sedarea durerilor bolnavului, transport adecvat, picioarele sau alte segmente
osoase fracturate vor fi menținute fixate în atele de lemn;
- la femei, părul lung se leagă pe creştetul capului;

32
- se îndepărtează mărgelele şi lănţişoarele de la gât cât şi obiectele radioopace
din buzunar;
- se ridică pansamentul (dacă există) de pe regiunea ce urmează a fi explorată;
- unguentele sau alte forme medicamentoase se îndepărtează prin spălare cu
alcool;
- dacă membrul examinat nu poate fi menţinut fără atele în poziţia necesară, se
vor folosi atele transparente pentru raze X se administrează pacientului un
medicament analgezic, în cazul în care mişcările îi provoacă dureri (luxaţii în cazul
nostru);
- se ajută pacientul să se aşeze şi să păstreze poziţia indicată de medic în
funcţie de regiunea ce se examinează (incidenţa antero- posterioară si laterală a
articulaţiei luxate).
Execuţie:
- Bolnavul aşezat pe un scaun sau masa în funcţie de gravitatea luxaţiei, lângă
masa de radiografiat cu zona luxată sprijinită pe casetă pe întreaga lungime prin faţa
posterioară.

III.2.3. PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU PUNCŢIA ARTICULARĂ


Puncţia articulară realizează comunicarea directă, cu ajutorul unui ac de
puncţie, între cavitatea articulară şi mediul exterior.
Participarea la puncţie (două asistente: A şi B):
Asistenta A: susţine şi supraveghează starea generală a bolnavului.
Asistenta B: serveşte medicul cu instrumente şi materiale.
- Spălare pe mâini cu apă şi săpun chirurgical
- Se aseptizează mâinile cu alcool, mănuşi
- Se aşează materialul de protecţie sub artiulaţia ce va fi puncţionată
- Se susţine bolnavul în poziţia indicată de medic
- Se aseptizează locul interesat cu alcool iodat sau betadină
- Se servesc medicului mănuşile sterile

33
- Se izolează locul puncţiei u câmpuri sterile
- Se oferă seringa sterilă pentru efectuarea anesteziei
- Se pregăteşte soluţia anestezică( lidocaină 1%) şi se oferă medicului
- Se serveşte medicului seringa de 20ml şi acul pentru puncţie
- Medicul execută puncţia în locul ales şi aspiră conţinutul.
- Se badijonează locul puncţiei cu alcool iodat
- Se efectuează un pansament steril şi se bandajează cu o faşă. Pansamentul
compresiv se menţine 24-48 ore.
- Spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun.

34
OBIECTIVUL IV
ACORDAREA INGRIJIRILOR SPECIFICE

IV.1. ASIGURAREA CONDITIILOR DE IGIENA SI CONFORT

În cazul unui atac acut de gută trebuie instituit repausul imediat al articulaţiei
afectate şi trebuie de asemenea începută prompt terapia care se efectuează cel mai
frecvent cu Colchicină, Indometacin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene (AINS),
mai rar cu Fenilbutazonă.
În primul rând trebuie atrasă atenţia asupra faptului că medicamentele care
modifică concentraţia serică de urat, nu trebuie întrerupte sau începută brusc în
timpul unui atac acut şi nu trebuie de asemenea schimbate deoarece modificările
bruşte ale nivelului seric de urat pot precipita apariţia unui atac acut sau creşte
amplitudinea reacţiei inflamatorii; de asemenea , terapia antihiperuricemică trebuie
instituită numai după terminarea unui atac acut.
De asemenea, dacă un atac acut nu s-a rezolvat în 24-48 de ore de la
instituirea unui tratament, atunci trebuie avute în vedere alte posibile diagnostice,
spre exemplu un proces infecţios sau trebuie schimbată terapia dacă se exclude un
alt diagnostic în afara gutei, spre exemplu colchicina poate fi înlocuită cu
fenilbutazonă în caz de eşec şi dacă nici după schimbarea schemei terapeutice,
atacul nu se rezolvă iar inflamaţia persistă, se poate proceda la administrarea de
glucocorticoizi intraarticular.
Profilaxia în acest sens se efectuează de obicei prin administrarea de doze
scăzute de colchicină zilnic (o tabletă) sub supravegherea formulei leucocitare odată
la 6 ore iar pentru pacienţii care nu suportă acest medicament se recomandă
utilizarea indometacinului în doze de 25 mg pe zi.
35
Acest tip de tratament poate fi întrerupt dacă pe o perioadă de 1 an uricemia
s-a menţinut în limite normale şi nu au fost atacuri acute în această perioadă.

IV.2. ALIMENTAŢIA BOLNAVULUI

Regimul alimentar al persoanei gutoase trebuie să fie sărac în purine,


grăsimi, protide; obligatoriu hipocaloric (dacă persoana este obeză) şi fără băuturi
alcoolice, o dietă restrictivă ducând la o scădere a excreţiei urinare de purine de
200-400 mg/zi şi la o scădere a valorilor serice cu 1-2 mg/dl.
Conţinutul zilnic în proteine trebuie să fie de maxim 70-80 mg/zi iar aportul
hidric de peste 2 l/zi.
Alimente foarte bogate în purine (150-1000 mg/100g):
- inimă, carne de oaie 174;
- sardele 172;
- icre de sardină 484;
- extracte de carne 236 – 356;
- drojdie de bere 570 – 990;
- cacao 1900;
- momiţe 990;
- scrumbii, heringi 790;
- ciocolată 620;
- creier 195.
Alimente bogate în purine (75 – 150 mg/100g):
- carne de viţel, de pasăre (curcan, gâscă);
- şuncă;
- vânat;
- moluşte;

36
- ficat;
- rinichi;
Prin fierbere carnea pierde 50% din conţinutul său de purine, care trece în
apă.
1) Alimente cu conţinut mediu de purine (sub 75 mg/100g):
- limbă;
- carne de porc;
- creier;
- peşte;
- ciuperci;
- mazăre;
- spanac.
2) Alimente fără purine:
- produse din făină;
- ouă;
- grăsimi;
- lactate;
- dulciuri;
- fructe şi sucuri de fructe.
De asemenea, trebuie evitate alimentele bogate în oxalaţi: fructele
oleginoase (nuci, alune, migdale, alcoolul, cafeaua, cacao, fasolea, mazărea,
spanacul, ciupercile, varza, conopida.

37
IV3. MĂSURAREA ŞI NOTAREA FUNCŢIILOR VITALE
Măsurarea şi notarea temperaturii
Definiţie: temperatura este rezultatul proceselor oxidative din organism,
generatoare de caldură prin dezintegrarea alimentelor energetic.
Scop: descoperirea unor modificări paologice ale valorii temperaturii corpului.
Locul de măsurat:
Cavităţi semiînchise:
- Axial;
- Plica inghinală;
- Cavitatea bucală.
Cavităţi închise:
- Rect;
- Vagin.
Materiale necesare:
- Termometru maximal;
- Casoletă cu tampoane de vată şi comprese sterile;
- Recipient cu soluţie dezinfectantă (cloramină 1-5 %);
- Tăviţa renală;
- Flacon cu alcool medicinal;
- Ceas;
- Foaie de observaţie;
- Pix de culoare albastră;
- Carneţel individual;
Intervenţiile asistentei:
- pregătirea materialelor lângă bolnav.
- pregătirea psihică a bolnavului.
- spălarea pe mâini.
38
- se scoate termometrul din soluţia dezinfectantă, se clăteşte şi se şterge cu o
compresă prin tamponare, se scutură.
- se verifică dacă este în rezervor mercur.
A) Pentru măsurarea în Axilă:
- se aşează pacientul în poziţie de decubit dorsal sau în poziţie şezândă.
- se ridică braţul bolnavului.
- se şterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului.
- se aşează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei, paralel cu
toracele.
- se apropie braţul de trunchi, cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioară a
toracelui.
- la pacienţii slăbiţi, agitaţi, precum şi la copii, braţul va fi menţinut în această
poziţie de către asistentă.
- termometrul se menţine timp de 10 min.
B) Pentru măsurarea în Cavitatea bucală:
- se introduce termometrul în cavitatea bucală, sub limbă sau pe latura externă a
arcadei dentare.
- pacientul este rugat să închidă gura şi să respire pe nas.
- se menţine termometrul timp de 5 min.
C) Pentru măsurarea Rectală:
- se lubrifiază termometrul.
- se aşează pacientul în decubit lateral, cu membrele inferioare în semi flexie,
asigurându-i intimitatea.
- se introduce tubul termometrului în rect, prin mişcări de rotaţie şi înainte.
- termometrul va fi ţinut cu mâna tot timpul măsurării.
- se menţine termometrul timp de trei minute.
- după terminarea timpului de menţinere, se scoate şi se şterge cu o compresă.
39
- se spală termometrul, se scutură.
- se introduce în recipientul cu soluţia dezinfectantă.
- se notează valoarea obţinută pe foaia de temperatură.
- notarea unui punct pe verticală, corespunzătoare datei şi timpului zilei, scoţând
pentru fiecare linie orizontală, două diviziuni de grad.
- se uneşte valoarea prezentă cu cea anterioară, pentru obţinerea curbei termice.
- în alte documente medicale se notează cifric.
Interpretarea rezultatelor:
Temperatura normală (fiziologică) = 36-37° C => Afebril
Valori patologice:
Hipotermie < 36° C
Hipertermie 37-38° C
Subfebrilitate 37-38° C
Febră Moderată 38-39° C
Febră Ridicată 39-40° C
Hiperpirexie >40° C
Recomandări:
- măsurarea temperaturii Dimineaţa între orele 7-8 şi Seara între orele 18-19.
- susţinerea termometrului la copii, bătrâni, inconştienţi, agitaţi şi măsurarea în
cavităţile semiînchise.
- în situaţia unor valori prea ridicate sau scăzute, neprevăzute, repetaţi măsurarea
temperaturii sub supraveghere.
- termometrul se menţine în timpul indicat în cavitate, altfel înregistrarea nu este
reală.
Îngrijiri după tehică:
-Se verifică dacă apar unele iritații sau sângerări cauzate de termometru sau de,
antisepticele folosite în curățarea sa.
40
OBIECTIVUL V
ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRE

41
CAZ”A”

INTERVIU (culegerea datelor)


Informaţii generale:
◦ Numele şi prenumele: R. I.
◦ Vârsta: 45 ani
◦ Sex: feminin
◦ Adresa: laşi.
◦ Ocupaţia: casnică
◦ Diagnostic –Insuficiență renală cronică,HTA stadiul II,artrită acută
gutoasă
◦ Data internării: 7.01.2015.
◦ Greutatea: 60 kg.
◦ Înălţimea: 167 cm.
Obişnuinţe de viaţă:
- Consumatoare de:
◦ Alcool - consum ocazional.
◦ Cafea - nu consumă.
◦ Tutun - nu fumează.
◦ Drog - neagă consumul.
◦ Dietă / regim alimentar - dietă hiposodată, hiperproteică.
◦ Alergii cunoscute - nu se cunosc.
Probleme de sănătate:
Antecedente medicale personale:
42
◦ Fără semnificaţie.
◦ Nu are proteze.
Antecedente heredocolaterale: fără importanţă.
Motivele internării actuale:
◦ dureri poliarticulare la nivelul călcâiului stâng;
◦ impotență funcâională
◦ tumefacție
◦ febră;
◦ durere;
◦ stare generală alterată;
◦ oboseală, greață

Istoricul stării actuale:


Boala actuală debutează prin dureri la nivelul călcâiului de aproximativ o
saptamana, apoi dureri la nivelul articulatiei piciorului, febra, greturi, oboseala,
stare generala alterata, motiv pentru care bolnavul se prezinta la medical de
familie de unde este trimis la Secția de Reumatologie pentru investigații și
tratament de specialitate.
Examenul clinic general:
- Tegumente şi mucoase – normal reprezentate,
- Greutate - 75 kg.
- Înălţime - 170 cm.
- Ţesut celular subcutanat –normal reprezentat
- Sistem ganglionar şi limfatic - nepalpabil.
- Aparat locomotor – paralizie partea stângă, impotenţă funcțională.
43
- Sistem osteoarticular- impotenţă funţională redusă la nivelul membrului
inferior stâng.
- Aparat respirator – torace norml conformat, murmur vezicular
fiziologic,polipnee datorată durerii
- Aparat cardio-vascular –Tahicardie,HTA
- Aparat digestiv - abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, ficat şi
splină nepalpabile, tranzit intestinal fiziologic.
- Aparat uro-genital - loje renale libere, micţiuni fiziologice.
- Sistem nervos şi organe de simţ - orientare temporo-spaţial normală.

Tratament și exporări:
Tratament:
Cortizon:20 mg/zi iv,
Allopurinol:100mg/zi
Colchicină :3mg/zi
Probenecid :500mz/zi

Analize :
-Acid uric seric=10,6mg/dl
-Acid uric urinar :550 mg/24h
Aspirarea lichidului sinovial :evidențializează prezența de cristale de urat
monosodic ;
Recomandări :
-Regim hipoproteic și hiposodat
- Evitarea eforturilor fizice mari, a frigului, umezelii;
44
- Efectuarae corectă a toaletei pe regiuni și schimbarea lenjeriei de pat ;

NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA HENDERSON

Nr.
Nevoile fundamentale Manifestări de dependenta Sursa de dificultate
crt.
Nevoia de a respira şi de a avea -Polipnee
1. -Boală
o bună circulaţie

45
-Tahicardie

-Hipertensiune
2. Nevoia de a bea si a manca -Greață -Boală

3. Nevoia de a elimina

-Durere

4. Nevoia de a se mişca -Impotenţă funcţională


-Boală
-Tumefacție

Nevoia de a dormi şi de a se -Anxietate


5.
odihni -Durere
-Somn afectat de durere
Nevoia de a se îmbrăca şi
6.
dezbrăca
Nevoia de a-şi menţine
7. temperatura corpului în limite -Febră -Boală
normale
-Risc de complicații -Boală
Nevoia de a-şi proteja
8.
tegumentele -Risc de infecție

9. Nevoia de a comunica

10. Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a acţiona după -Incapacitatea de a exercita practici -Spitalizarea și imposi-


11.
credinţele şi valorile sale religioase bilitate funcțională
-Boală
12. Nevoia de a se realiza -Incapacitate de a se realiza

13. Nevoia de a se recrea -Incapacitate de a se recrea -Spitalizare

14. Nevoia de a învăţa -Imposibilitate de a învăța -Spitalizare

46
PLAN DE INGRIJIRE-CAZ “A”

Diagnostic de Obiective Intervenţii autonome şi Evaluare


nursing/Probleme de delegate
dependenţă
Hipertermie Să se -asigurarea unui microclimat Pacientul prezintă
normalizeze adecvat; temperature

47
temperature -aplică comprese reci; corpului în limite
corpului normale
-încălzeşte pacientul în caz de
frisoane;
-calculează bilanţul hidric pe
24h;
-la indicaţia medicului
administrează tratamentul
medicamentos: antitermice,
antibiotic.
Pacientul să -îl liniştesc din punct de vedere Pacientul nu mai
nu mai psihic; prezintă vărsături
prezinte
vărsături, să -aşez pacientul cu capul într-o
fie echilibrat parte cât mai aproape de
hidroelectrolit marginea patului;
ic -îl ajut în timpul vărsăturii;
-îi ofer un pahar cu apă să-şi
clătească gura;
-la indicaţia medicului
administrez tratamentul pentru
hidratare parenterală: perfuzii
cu glucoză, vitamine,
electroliţi.
Mobilitate perturbată Pacientul să -pregătirea pacientului pentru Durerea se
nu mai ex. Radiologic; ameliorează
prezinte
dureri -susţinere în mobilizare şi
transport;
-masez regiunile predispose la
escare;
-administrez medicaţia
prescrisă de medic
(antiinflamatoare, antialgice) şi

48
urmăresc efectele medicaţiei.
Deteriorarea somnului Pacientul să -menţin condiţiile necesare Pacientul prezintă
aibă un somn somnului; un somn odihnotor
odihnitor şi o stare de bine
-la indicaţia medicului,
administrez sedative şi
miorelaxante şi le urmăresc
efectul.
Deficit de autoîngrijire Pacientul să -asigurarea lenjeriei curate de Pacientul reuşeşte
se îngrijească pat şi corp; să-şi facă toaleta
singur singur, să se
-îl ajut să se îmbrace şi să se îmbrace şi să se
dezbrace singur; dezbrace singur
-ajutor în efectuarea toaletei
parţiale

OBIECTIVUL VI
EDUCATIA PENTRU SANATATE

Măsuri de profilaxie primară:

49
 educarea întregii populaţii pentru a evita supraalimentaţia şi sedentarismul;

 dispensarizarea persoanelor cu risc constituţional;

 asigurarea unei alimentaţii echilibrate, fără excese calorice şi proteice.

Măsuri de profilaxie secundară:

 evitarea excesului de proteine (carne);

 pacienţiicu obezitate vor fi educaţi să respecte regimul hipocaloric, să


efectueze exerciţii fizice, plimbări, mersul pe jos;

 repaus all articulaţiilor afectate (în cazul atacului acut de gută);

 evitarea efortului fizic intens şi a ortostatismului prelungit

Măsuri de profilaxie terţiară:

 se adresează pacienţilor cu gută cu complicaţii renale pentru a preveni


instalarea insuficienţei renale cornice sau agravarea acesteia.

50