ANEXA 1 - Chestionar triaj vaccinare adul\i

CHESTIONAR TRIAJ VACCINARE ADULTI

Nume i prenume:
Data na terii: / / _

Pentru pacienti: in vederea triajului pentru vaccinare' va ruga.m sa bifati raspunsurile la

intrebarile de mai jos.
NU
DA NU STIU

1 Aveti vreo problema de sanatate in momentul de fa □ □ □

¢?
Ati avut vreun episod febril, asemanator cu gripa, in
2 ultimele 14 zile? □ □ □

3 Va titi cu alergii la alimente sau medicamente? □ □ □

Ati avut vreodata vreo reactie grava dupa ce ati fost □ □ □
4 vaccinat/a?
Aveti probleme cronice de sanatate cum ar fi boli de □ D D
inima, boli de plamani, boli de rini chi, diabet, anemie
5 sau alte boli de sange?
Daca ati raspuns "DA" la intrebarea
anterioara, ce boala / boli aveti?
Aveti cancer , leucemie, HIV/ SIDA sau orice alta □ □ D
6 problema a sistemului imunitar?
Va titi cu epilepsie sau alte boli neurologice?
D □ □
7
In ultimele 3 luni, ati luat medicamente care va □ D □
slabesc sistemul imunitar, cum ar fi cortizon,
8 prednison sau alti steroizi, medicamente
anticanceroase sau ati avut
tratamente cu radiatii?
In ultimul an, ati primit transfuzie de sange sau □ D □
produse din sange, vi s-a administrat imunoglobulina
9
sau un medicament antiviral?
Pentru femei: Sunteti gravida sau exista ansa sa □ □ □
1 ramaneti gravida in cursul lunii urmatoare?
0
Ati mai facut vreun vaccin in ultimele 4 saptamani? □ D □
1
1 Daca da care.....

Completat de:
Data:

Document elaborat de INSP- CNCSBT

Versiunea 07/12/2020 11
Formular consimtiimont informat

Formular de exprimare a acordului pacientului informat

ACORDUL PACIENTULUI INFPRMAT

Numele i
prenumel
Datele pacientului e:
CNP:
Domiciliul/re
edinta:

Actul medical (descriere):

Vaccinare anti - SARS- CoV 2 cu vaccin

......................................................

Subsemnatul,............................................................................................................... (numele
$i prenumele pacientului / reprezentantului legal), declar ca am inteles toate informatiile
furnizate de catre .................................................................................................................
(numele $i prenumele medicului / asistentului medical), ca am prezentat medicului/
asistentului medical doar informatii adevarate $i imi exprim acordul informat pentru
efectuarea actului medical.

Semnatura ............................................ Data: ......./......./..............

Semnatura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical