Cancerul mamar

Anatomie
 Situat pe peretele toracic anterior.

 Se află superficial de mușchii

pectoral mare și
serratus anterior.
 Anatomie
2 regiuni:

 Corpul circular

 Coada axilară
 Anatomia sanului
-Tegument
-Glanda mamara
-Tesutul celulo-adipos:
-Fascia glandei mamare
 Anatomia sanului
• Areola mamara
• Mamelonul
 Anatomia sanului

• Fixarea sânului
 Anatomia sanului
Vascularizatia sanului:

 Arterele:
 Anatomia sanului
Vascularizatia sanului:

 Venele:
 Anatomia sanului
 Limfaticele:
 Drenajul limfatic are o importanță clinică mare
datorită rolului său în metastaza celulelor
canceroase.

 plexul superficial

 plexul profund

„Curenţii” limfatici :
• lateral
• toracic medial
• posterior, accesoriu şi mic
 Anatomia sanului
 Inervatia sanului este strans conectata cu cea a tegumentului.
 Anatomia sanului
 Impartirea topografica: 5 cadrane:

SE SI
CC
IE II
 Introducere
 Cancerul de sân se referă la cancerele provenite din
țesutul mamar

Carcinoame ductale Carcinoame lobulare

Incidenta cancerului mamar
la nivel mondial
Incidenta cancerului mamar
Europa
Mortalitatea
 Epidemiologie
 SEX: raport barbati : femei = 1:100

 VARSTA : riscul de CS creste cu varsta - rar sub 40 ani:

» 0,8 % din CS sub 30 ani
» 6,5 % 30-40 ani

 RASA : incidenta crescuta rasa alba

 GEOGRAFIE : incidenta
scazuta :Est
crescuta: West

STATUS SOCIO-ECONOMIC : ridicat = risc crescut

 Epidemiologie
 LOCALIZARE
 Factori de risc
• ISTORIC FAMILIAL

– Risc relativ de CS la femei cu istoric familial pozitiv*

de CS la rude grad I = 1,7
–premenopauza: x 3 ori
–postmenopauza: x 1,5 ori
–CS bilateral: x 5 ori
–CS bilateral + premenopauza: x 9 ori
 Factori de risc
 FACTORI GENETICI :
• CS ereditar: 5-7%
• mutatii BRCA 1 :
» cromozom 17
» peste 1000 mutatii AD
» risc crescut : CS, ovar , prostata
» in decursul vietii : 56-85 % risc CS
15-45 % risc CO

• mutatii BRCA 2 :
» cromozom 13
» risc crescut : CS femei, barbati ( 6 % )
ovar, pancreas, prostata, melanom
 Factori de risc
 BOLI PROLIFERATIVE SAN :

 Hiperplazia ductala florida / moderata

creste risc CS de 1,5-2 ori
 Adenoza sclerozanta creste risc CS de
1,5-2 ori
 Hiperplazia ductala, lobulara atipica
creste risc CS de 4-5 ori
 Carcinom lobular in situ creste risc CS
de 8-11 ori
 Factori de risc
 ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER :

– SAN=factor de risc semnificativ pentru

dezvoltarea unui al II- lea CS

– ENDOMETRU, OVAR, COLON ; risc

crescut pt. CS
 Factori de risc

• FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI :

– menarha precoce: risc crescut de 2x

– menopauza peste 55 ani: risc crescut de 1,5x
– I nastere :
• peste 30 ani=creste riscul de 1,5-4 x
– nulipare : creste risc de 1,3-4 x
 Factori de risc
• HORMONI EXOGENI:
– nivel crescut estrogeni plasmatici =
risc crescut
– contraceptive creste riscul cu 24 %
– trat. hormonal substitutiv in
postmenopauza creste risc cu 26%

• ALCOOL,GRASIMI,OBEZITATE ( alterari
nivel estrogen endogen )
 FACTORI CE SCAD RISCUL DE
CANCER DE SAN

 varsta tanara la
prima nastere

 lactatie prelungita

 activitate fizica
sustinuta

 dieta

 menopauza
artificiala sub 35 ani
 Semne si simptome

 Primul simptom

 Aproximativ 65-75% din cazurile de

cancer de sân sunt descoperite
atunci când pacientul simte un
nodul.
 Semne si simptome
 Alte indicații ale cancerului de sân:

•modificări ale mărimii sau formei sânilor

• modificarea tegumentului (coaja de

portocala)

•inversarea mamelonului

•scurgeri a unui singur mamelon.

•Ganglionii limfatici mariti pot indica cancer

de sân.

•Durerea
 Protocolul
Terapeutic în Cancerul de Sân
 Diagnostic

Triada diagnostica:
 Diagnostic

 Decizii cu privire la tratamentul cancerului

de sân se iau în funcție de stadiul si tipul
histologic.

 Primul act terapeutic este consultul clinic.

 Diagnostic - Imagistica
sanului
 Urmează întotdeauna consultului clinic şi constă în mamografie şi/sau
ecografie.

• <30 ani Ecografie.

• 30-50 ani mamografie bilaterala.

• > 50 ani mamografie bilaterala.

• Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) pentru sân se face doar la indicaţie.

 Diagnostic - Imagistica
sanului
 Raportul imagistic este întocmit conform Lexiconul BIRADS
 Imagistica sanului
Atitudine – decizie imagistică:
• BIRADS 0 – necesită evaluare imagistică adițională
(incidente suplimentare mamografice,
ecografie mamară etc.).;
• BIRADS 3 – urmărire la 6 luni;
• BIRADS 4 şi 5 – diagnostic histo-patologic
 Stadiu

 Stadializarea TNM ia în considerare dimensiunea

tumorii (T), dacă cancerul s-a răspândit la
ganglionii limfatici (N) și dacă tumora s-a
răspândit oriunde în corp (M - pentru metastaze).
 Stadiu

T0

„non-invazive”
 Stadiu
 T1 este impartit în 4 grupuri

•T1s – <0,1 cm

•T1a – 0,1cm – 0,5cm

•T1b – 0,5cm – 1cm

•T1c -1cm – 2cm

Stadiu
 Stadiu

 T4 este împărțit în 4 grupuri

• T4a – Tumora s-a răspândit în peretele thoracic

• T4b – Tumora s-a răspândit în piele

• T4c – Tumora este fixată atât pe piele cât și

pe peretele thoracic
• T4d - Carcinom inflamator
 Stadiu
 Status ganglionar - N
 Stadiu
 M - pentru metastaze
 Diagnostic histopatologic
 Confirmarea diagnosticului.
 Obligatorie ca fiind premergătoare oricărei terapii.
 Diagnostic histopatologic
Puncţie biopsie (PB)
• Pistolet automat;

• Ghidaj imagistic recomandabil

(ecografic de preferinţă).
Diagnostic histopatologic

3-5 fragmente
 Diagnostic histopatologic
 Biopsia chirurgicală

• 2 puncţii biopsii neconcordante (aspect sugestiv de malignitate, histologie

benigna)
• Puncţia-Biopsie nu poate fi efectuată din motive tehnice
• Focar fără masă asociată vizibilă ecografic
• Distorsiune fără centru opac
• Dacă pacienta refuza puncţia biopsie.
 Diagnostic histopatologic

Biopsie excizionala

2 1

3
 Diagnostic histopatologic
 Reperaj preoperator – obligatoriu pentru tumori
infraclinice
• Ghidat imagistic -eco, mamografic.

• Harpon metallic

• Marcaj tegumentar

• Verificarea imagistică intra sau postoperatorie

(imediată) a piesei de excizie este obligatorie
 Diagnostic histopatologic

• Biopsie incizionala
 Diagnostic histopatologic
Situaţii particulare • Adenopatie axilara cu pct. de
plecare neprecizat
• Multifocalitatea
• Multicentricitatea

• Bilateral sincron

• Carcinomul inflamator • Boala Paget

 Anatomie patologică
 Examinarea pieselor macroscopic
microscopic
 Bilant preterapeutic
Explorari radiologice
• Radiografia toracica
• Ecografia abdominopelvina
• Radiografii osoase ± scintigrafie (in caz de simptome algice pe
segmente osoase)
• Computer tomografie de cutie craniana (in caz de simptome
neurologice)
• Orice alta investigatie sugerata de simptomatologia pacientului
 Bilant preterapeutic
 Explorari biologice
• Hemoleucograma
• Probe hepatice
• Fosfataza alcalina
• Probe renale

– Markerul seric CA 15 - 3
Bilant preterapeutic
 Tratament

TRATAMENT NEOADJUVANT

TRATAMENT CHIRURGICAL

TRATAMENT ADJUVANT
 Tratament neoadjuvant

 Indicaţie:
• Conversie la operabilitate a tumorilor initial inoperabile
• Carcinomul Inflamator
• Conservarea sânului (carcinom mamar operabil)
• Testarea sensibilităţii la chimioterapie a tumorii primare
 Tratament neoadjuvant
 Selecţie tip tratamet (chimioterapie/hormonoterapie/tintita)
Tratament neoadjuvant
Tratament chirurgical
 Tratamentul chirurgical
 Tratament conservator
• sector +/- evaluare axilara
 Tratamentul chirurgical
 Tratament radical

• Mastectomie simpla

• MRM
 Tratamentul chirurgical
 Margini de rezecţie neinvadate
 Tratamentul chirurgical
Evaluare axila

• Limfadenectomia Axilara
 Tratamentul chirurgical
• Evaluarea ganglionului santinela
 Tratamentul chirurgical
Ganglionul santinelă
cT1, cT2 si cN0 (clinic si imagistic)

DA

Ganglion santinela

Analiza histologica definitiva

pN0 pN1

CDT CDT
 Tratamentul chirurgical
Tehnica de cartografiere
• Cartografiere preoperatorie = Limfoscintigrafie
• Cartografiere intraoperatorie = Colorant
• Combinate

– Tc99m -nanocoloidal (-sulfcoloidal, -albumina)

– albastru de metilen 1% (isosulfan blue, patent blue vidal)
 Tratamentul chirurgical
• Locul de injectare
– Peritumoral +/- Eco pt ghidare
– Paraareolar
– Intradermic/subdermic supratumoral

• Ganglioni
Tratamentul chirurgical
 Chirurgia oncoplastica

Chirurgia oncoplastică–experienţa
iniţială iocn
Chirurgia oncoplastica
 Chirurgia oncoplastica

• Tratamentul s-a îmbunătățit progresiv cu noi

progrese în terapia endocrină, detectarea
precoce și tehnicile chirurgicale de conservare
a sânilor.

• Îmbunătățirile de diagnostic și tratament au

crescut supraviețuirea la 87%
 Chirurgia oncoplastica

• Studiile arată că dupa mastectomie femeile

suferă adesea de provocări legate de
imaginea corpului, stima de sine și o
scădere a scorurilor de calitate a vieții.

• Comparison of psychological aspects and patient satisfaction following breast conserving surgery, simple mastectomy and breast reconstruction.Al-
Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW Eur J Cancer. 2000 Oct; 36(15):1938-43.
• Breast reconstruction after breast cancer.Serletti JM, Fosnot J, Nelson JA, Disa JJ, Bucky LP Plast Reconstr Surg. 2011 Jun;
 Chirurgia oncoplastica

• Obiectivul chirurgului oncolog, împreună cu

pacientul și chirurgul plastician, este de a
dezvolta un plan de restabilire a imaginii
corpului pacientului odată ce tratamentul
oncologic a avut succes.

• Baek SH, Bae SJ, Yoon CI, Park SE, Cha CH, Ahn SG, Kim YS, Roh TS, Jeong J. Immediate Breast Reconstruction Does Not Have a Clinically Significant Impact on Adjuvant
Treatment Delay and Subsequent Survival Outcomes. J Breast Cancer. 2019
 Chirurgia oncoplastica - Indicatii

• Mulți factori joacă un rol în procesul de

reconstrucție și este important să discutați
toate opțiunile cu pacientul pentru a oferi
rezultate optime.

• De la momentul procedurii, până la alegerea

procedurii și utilizarea chimio-radioterapieii,
trebuie luat în considerare întregul domeniu al
tratamentului pentru cancer înainte de a continua
cu reconstrucția.
 Chirurgia oncoplastica - Indicatii

• O considerație semnificativă în timpul

procesului de planificare este momentul
procedurilor reconstructive.

• Atât repararea imediată, cât și repararea

întârziată sunt opțiuniț

• Decizia trebuie adaptată fiecărui pacient și

situației oncologice specifice pentru a asigura
o siguranță optimă, soliditatea oncologică și
rezultatul funcțional și estetic final.
Chirurgia oncoplastica
 Chirurgia oncoplastica

• Reconstrucția imediată este afectată de

necesitatea terapiei adjuvante, în special a
radioterapiei.

• A avea un corp străin în campul de iradiere

crește semnificativ riscul coplicatiilor.
• Înainte de a decide o tehnică reconstructivă,
chirurgul general ia o decizie cu privire la tipul
de mastectomie adecvat în consultare cu
chirurgul plastic.
• Atunci când reconstrucția
imediată nu este planificată, se
face o incizie orizontală pentru a
îndepărta excesul de piele cu
specimenul de mastectomie și
pentru a permite pielii rămase să
se închidă îngrijit, plat pe peretele
toracelui.
• Când este planificată
reconstrucția imediată, incizia
este modificată pentru a
păstra cât mai multă piele.

• În mod tradițional,
mastectomia„skin-sparing”
implică excizia mamelonară și
areolară ca elipsă, lăsând în
urmă o cicatrice orizontală și
cea mai mare parte a pielii
mamare native.

• Astăzi, la pacienții potriviți,

poate fi utilizată o abordare
de „nipple-sparing”.
• O abordare care salveaza mamelonul poate fi adesea
luată în considerare dacă sunt îndeplinite aceste
criterii:

• tumora nu implică zona din jurul mamelonului;

• pacientul are sâni mici sau mijlocii (în general, de la A

la o dimensiune mică a cupei C); și

• pacientul are o poziție mamelonară nativă bună (ptoză

minimă).
 Tratament adjuvant
• Indicaţie pentru tratamentul adjuvant în funcţie de subtip
Tratament adjuvant
 Tratament adjuvant

• Hormonoterapie adjuvantă
 Radioterapia
• Radioterapia şi tratamentul conservator

• Radioterapia după MRM

 Boala metastatică
Bilanţ Selecţia terapiei în boala metastatică

• Bilant imgistic: Eco, Mamo, Rx, CT,

RMN,Scintigrafie, PET/CTE
• Laborator (+CA 15-3)
• Biopsie recidivă/metastază: RE, RP, Her2
 Urmărire
• 3 luni în primii 2 ani, la 6 luni în următorii 3-5 ani, ulterior controale
anuale;

• mamografie ipsilaterală (chirurgie conservatoare) şi contralaterală la 1

an;

• RMN la indicatie;

• consult ginecologic anual – tratam. Tamoxifen;

• evaluarea periodică a densităţii osoase – tratam. inhibitori de aromatază;

• examinări suplimentare ţintite.

 Screening
• Screeningul cancerului de sân se referă la testarea
femeilor sănătoase pentru cancer de sân, în
încercarea de a realiza un diagnostic precoce.

• Presupunerea este că detectarea timpurie va

îmbunătăți rezultatele.

• Au fost folosite o serie de teste de screening,

inclusiv: examene clinice și autopalpare de sân,
mamografie, screening genetic, ecografie și
imagistică prin rezonanță magnetică.
Va multumesc