Sunteți pe pagina 1din 154

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Asociaţia de Medicină Perinatală din Republica Moldova

Protocoale clinice neonatale
Protocoale
clinice
neonatale

Nou-născutul prematur: management, stări de urgenţă şi supraveghere

Schweizerische eidgenossenschaft confédération suisse confederazione Svizzera confederaziun svizra Swiss Agency for

Schweizerische eidgenossenschaft confédération suisse confederazione Svizzera confederaziun svizra

Swiss Agency for Development and Cooperation SDC

Manualul a fost elaborat în cadrul proiectului moldo-elveţian “Modernizarea sistemului perinatologic în Republica Moldova“, faza 1-a (2006-2007)

Chişinău 2008

Petru Stratulat

Anatol Caraman

Tatiana Carauş

Ludmila Ciocârlă

Larisa Crivceanschi

Ala Curteanu

Alexandru Maguliciac

Anna Miron

Dorina Rotaru

Liubovi Vasilos

Marcela Şoitu

Colectivul de autori:

dr. hab. med., profesor universitar, prim vice-director IMSP ICŞOSMşiC, şef catedră pediatrie-neonatologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

dr. med., cercetător ştiinţific, secţia perinatologie IMSP ICŞOSMşiC

cercetător ştiinţific, secţia perinatologie IMSP ICŞDOSMşiC

neonatologie

USMF „Nicolae Testemiţanu”, şefa secţiei nou-născuţi IMSP ICŞOSMşiC

dr. med., conferenţiar universitar, catedra pediatrie neonatologie USMF „Nicolae Testemiţanu”, şefa secţiei reanimare nou-născuţi IMSP ICŞOSMşiC

dr. med., conferenţiar cercetător, secţia perinatologie IMSP ICŞOSMşiC

dr.

med.,

conferenţiar

universitar,

catedra

pediatrie

şeful secţiei terapie intensivă şi îngrijire a copiilor prematuri cu greutatea sub 1500 g IMSP ICŞOSMşiC

cercetător ştiinţific, secţia neuropediatrie IMSP ICŞOSMşiC

cercetător ştiinţific, secţia perinatologie IMSP ICŞOSMşiC

Recenzenţi:

dr. hab. med., profesor universitar, şefa secţiei ştiinţifice pediatrie IMSP ICŞOSMşiC

conferenţiar universitar, catedra pediatrie-neonatologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Elaborat sub redacţia profesorului universitar P. Stratulat

Ghidul este aprobat de Consiliul de Experţi al MS RM (proces verbal nr. 4 din 19.12.07), Comisia Republicană ştiinţifico-metodică de profil „Pediatrie” (proces verbal nr. 5 din 12.12.07)

Elaborarea şi publicarea ghidului este susţinută financiar de Biroul de Cooperare al Elveţiei în Republica Moldova

CUVÎNT ÎNAINTE

Cuprins

P.

Stratulat

 

5

Lista abrevierilor

7

I. MANAGEMENTUL NOU-NăSCUTULUI PREMATUR

1. Nou-născutul prematur

 

P.

Stratulat, Ala Curteanu

9

2. Alimentaţia enterală a copilului prematur

 

P.

Stratulat, Ala Curteanu

25

3. Îngrijirea nou-născutului prematur cu vîrsta de gestaţie 27-32 S.G.

 

P.

Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru

32

4. Hipotermia nou-născutului: prevenire şi tratament

 

P.

Stratulat, Ludmila Ciocârlă

38

5. Conduita în caz de reflux gastroesofagian la nou-născut şi sugar

 

P.

Stratulat, Tatiana Carauş

53

6. Utilizarea fototerapiei pentru tratamentul hiperbilirubinemiei neonatale

 

P.

Stratulat, Ala Curteanu

60

7. Folosirea kinetoterapiei la nou-născutul prematur

 

P.

Stratulat, Ludmila Ciocârlă

69

8. Transportarea neonatală

 

P.

Stratulat, A. Maguliciac

81

II. STăRI DE URGENţă ÎN NEONATOLOGIE

1. Resuscitarea şi managementul copilului prematur

 

P.

Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru

97

2. Administrarea oxigenului la nou-născuţi

 

P.

Stratulat, Tatiana Carauş

105

3. Presiunea pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP)

 

P.

Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru

116

4. Ventilarea artificială a pulmonilor

 

P.

Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru

124

5. Ventilaţie artificială pulmonară cu frecvenţă înaltă (HFOV)

 

P.

Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru

139

6. Hipertensiunea pulmonară persistentă la nou-născuţi

 

P.

Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru

146

3

7. Conduita în caz de duct arterial patent

P.

Stratulat, Tatiana Carauş

155

8. Convulsiile neonatale

P.

Stratulat, Anna Miron

161

9. Hipoglicemia nou-născutului

P.

Stratulat, Ala Curteanu

174

10. Managementul durerii la nou-născut

P.

Stratulat, Ala Curteanu

179

III. EXAMINAREA ŞI SUPRAVEGhEREA NOU-NăSCUTULUI PREMATUR ŞI LA TERMEN

1. Examenul neurologic al nou-născutului prematur şi la termen

P.

Stratulat, Anna Miron

193

2. Supravegherea neonatală (Follow-up neonatal)

P.

Stratulat, Anna Miron

222

3. Ultrasonografia creierului

P.

Stratulat, A. Caraman

233

4. Folosirea EEG la nou-născutul prematur şi la termen pentru diagnosticul afecţiunilor cerebrale

P.

Stratulat, Anna Miron

249

5. Protocolul electroencefalografic de evaluare a maturizării neurologice la nou-născutul prematur şi la termen

P.

Stratulat, Anna Miron

267

6. Displazia bronho-pulmonară

P.

Stratulat, A. Maguliciac

278

7. Retinopatia prematurului

P.

Stratulat, Ala Curteanu

293

8. Pierderea auzului la pacienţii secţiilor de terapie intensivă neonatală şi audiometria

P.

Stratulat, Ala Curteanu

301

4

Cuvânt înainte

Stimaţi cititori,

La moment în Republica Moldova circa 50% din invaliditatea neurologică este de origine perinatală şi aproximativ 50% din această invaliditate este cauzată de complicaţiile neurologice a copiilor prematuri cu greutate mică şi foarte mică la naştere. Serviciul specializat

de neurologie pediatrică a fost fortificat recent prin crearea Centrului de diagnostic şi supraveghere neonatală creat la baza secţiei de reanimare

şi îngrijire a nou-născuţilor prematuri cu greutatea sub 1500 g pe baza

IMSP ICŞOSMC. Introducerea în republică a sistemului de follow up

(urmărire – supraveghere neonatală), dezvoltat pe larg în ţările economic dezvoltate, reprezintă un transfer tehnologic pentru depistarea precoce

a sechelelor neurologice şi îndreptarea acestor copii în serviciile de

reabilitare neurologică. Odată cu trecerea înregistrării naşterilor de la termenul de 22 săptă- mîni de gestaţie şi greutatea la naştere 500 g ponderea copiilor prematuri va creşte ceea ce va impune eforturi mai mari din partea Dumneavoastră

pentru îngrijirea şi tratamentul lor. Deoarece patologia respiratorie este

foarte frecventă la copiii prematuri creşte necesitatea utilizării metodelor moderne de suport respirator. Buna cunoaştere a acestor metode este imperativă pentru toţi medicii neonatologi ce activează la nivelele III şi

II de îngrijire neonatală în cadrul serviciului perinatologic regionalizat.

Reieşind din particularităţile anatomo-fiziologice ale copilului prematur

şi complicaţiile asociate cu prematuritatea, aducerea la cunoştinţa tuturor

specialiştilor a informaţiei actualizate privind îngrijirea şi alimentaţia

prematurului precum şi a managementului hipotermiei, hipoglicemiei,

a resuscitării copilului prematur îndeosebi cu greutate extrem de mică la naştere ni s-a părut necesară pentru cerinţele zilei de azi. În cadrul proiectului moldo-elveţian „Modernizarea sistemului perinatologic în RM” (2006-2007) serviciul neonatologic din republică

a beneficiat de echipament de îngrijire şi urgenţe precum şi unele

poziţii de echipament sofisticat pentru diagnosticul leziunilor cerebrale la nou-născuţi şi complicaţiilor lor. Asigurarea unei bune însuşiri a metodelor de suport respirator, EEG, oftalmoscopie, audiometrie, care au devenit disponibile recent în republică, precum şi utilizării adecvate

5

a echipamentului primit din acest proiect au fost motivele de a elabora un număr suplimentar de protocoale noi dedicate acestor subiecte. Volumul 4 de protocoale clinice este dedicat în exclusivitate nou- născuţilor şi conţine 26 protocoale clinice ce vizează norma şi patologia nou-născutului prematur. Protocoalele elaborate sunt incluse în 3 compartimente: A. Managementul nou-născutului prematur; B. Stări de urgenţă şi C. Examinarea şi supravegherea nou-născutului prematur şi la termen (Follow up neonatal). Standardelede îngrijire şi tratament deacordareaasistenţei neonatale, incluse în acest ghid, sunt elaborate conform medicinei bazate pe dovezi, recomandărilor OMS şi principiilor de cost-eficacitate. Fiecare protocol în parte conţine nivele de evidenţă şi grade de recomandare care vor facilita înţelegerea selectării celor mai bune intervenţii pentru rezolvarea cât mai eficientă a problemelor de îngrijire, diagnostic şi tratament în perioada neonatală. În acest tabel sunt incluse nivelele de evidenţă şi gradele de recomandare clinică în conformitate cu calitatea studiilor ştiinţifice şi nivelul de evidenţe ceea ce vă va ajuta să apreciaţi corect recomandările din protocoale.

Gradul de

   

recomandare

clinică

Nivelul de

evidenţă

De unde provin dovezile

A

1a

Reviu sistematic a studiilor clinice randomizate

1b

Cel puţin un studiu clinic randomizat riguros

 

2a

Reviu sistematic al SCR sau studii clinice randomizate cu risc mare de erori

B

2b

Reviu sistematic a studiilor caz-control sau de cohortă de calitate înaltă

3a

Studii caz-control sau de cohortă de o calitate înaltă

 

3b

Studii caz-control sau de cohortă cu un risc mare de erori

C

4

Studii neanalitice, discriptive (serie de cazuri, raport de cazuri)

D

5

Opinia experţilor nebazată pe studii de calitate

Colectivul de autori speră că medicii neonatologi vor folosi acest ghid ca o călăuză în activitatea lor practică, găsind în el răspunsuri la întrebări şi soluţii pentru rezolvarea problemelor de sănătate a nou- născutului.

Cu mult respect, Profesor P. Stratulat

6

Lista abrevierilor

SDR

Sindromul detresei respiratorii

hIVE

Hemoragie intraventriculară

LPV

Leucomalacie periventriculară

EUN

Enterocolită ulceronecrotică

ROP

Retinopatia prematurului

GMN

Greutate mică la naştere

GFMN

Greutate foarte mică la naştere

tºC

Temperatura corpului

FR

Frecvenţa respiraţiei

FC

Frecvenţa cardiacă

TA

Tensiunea arterială

SaO 2

Saturaţia sângelui cu O 2

V.G.

Vârstă de gestaţie

ANC

Număr absolut de neutrofile (absolute neutrophyl count)

TET

Tub endotraheal

BCG

Vaccin împotriva tuberculozei

hIV

Virusul imunodeficienţei umane

S.G.

Săptămâni de gestaţie

AEM

Alimentaţie enterală minimală

DAP

Duct arterial patent

NPO

Nimic per os

RTI

Reanimare şi terapie intensivă

VAP

Ventilaţie artificială pulmonară

CPAP

Continous positive airway pressure (Presiune pozitivă continuă în căile respiratorii)

FA

Fontanela anterioară

IPPV

Intermitent positive pressure ventilation

UNTI

Unitate neonatală de terapie intensivă

CRF

Capacitate reziduală funcţională a plămânilor

RGE

Reflux gastro-esofagian

BRGE

Boala de reflux gastro-esofagian

PVC

Presiune venoasă centrală

BCP

Boală cronică pulmonară

SD

Supresia descărcărilor

BS

Burst suppression

SI

Suprafaţă inactivă

VJ

Voltaj jos

CSV

Ciclul somn-veghe

EEG

Electroencefalograma

7

aEEG

Electroencefalograma amplitud-integrată

CC

Criză convulsivă

UVAPR

Unde vârfuri ascuţite pozitive rolandice

DC

Discontinuu

VPC

Vârstă postconcepţională

UAPR

Undă ascuţită pozitivă rolandică

TA

Traseu alternant

BIRD

Brief ictal interictal rhythmic discharges

C

Continuu

VNC

Voltaj normal continuu

PEOA

Potenţiale evocate oto-acustice

RAC

Răspuns auditiv de origine cerebrală

DRSI

Descărcări ritmice scurte ictale

MAP

Presiune aeriană medie

CV

Ventilaţie mecanică convenţională

AV

Ventilaţie asistată

IPPV

Regim de ventilare controlată

IMV

Ventilaţie intermitentă obligatorie

PCV

Ventilare cu control a presiunii

A/C

Ventilaţie controlată-asistată

TCPL

Ventilare cu limitare pe presiune şi ciclică pe timp

SIMV

Ventilaţie sincronizată intermitentă obligatorie

hFV

Ventilare cu frecvenţă înaltă

DBP

Displazie bronhopulmonară

PMI

Presiune maximă la inspiraţie

FiO 2

Concentraţia de O 2

PPSE

Presiune pozitivă la sfărşitul expiraţiei

VR

Volumul respirator

Ti

Timpul inspirator

Te

Timpul expirator

SAM

Sindromul aspiraţiei de meconiu

SE

Sonda endotraheală

CAP

Canal arterial patent

DC

Debit cardiac

8

I. ManageMentul nou-năsCutuluI preMatur

1. Nou-Născutul prematur

DefInIţII

Nou-născutul prematur este copilul născut la termene mai mici de 37 săptămîni de gestaţie. Copil mic pentru vîrsta de gestaţie (MVG) (Small for Gestational Age) este copilul a cărui greutate este mai mică decît centila 10 pentru gestaţie şi sex. Acest termen adesea este folosit în calitate de echivalent al retardului de creştere intrauterină a fătului (RDIU), deoarece este dificil de a determina „greutatea anticipată pentru vîrsta de gestaţie şi sex”. Totuşi, unii copii MVG pot să nu prezinte RDIU, dar pur şi simplu sunt mici prin ereditate şi, de regulă, sunt sub centila 10. Copiii prematuri, copiii cu RDIU născuţi la termen şi cei născuţi înainte de termen intră în grupul copiilor cu greutate mică la naştere (GMN) şi se mai numesc „copii mici”.

Copil cu greutate mică la naştere (GMN) este copilul cu greutatea mai mică de 2500 g la naştere (cauzată de RDIU şi/sau naştere prematură).

Copil cu greutate mică intermediară la naştere (se mai numeşte şi GMN moderată) - greutatea la naştere egală cu 1500-2499 g.

Copil cu greutate foarte mică la naştere (GFMN) este copilul cu greutatea mai mică de 1500 g la naştere.

Copil cu greutate extrem de mică la naştere (GEMN) este copilul cu greutatea mai mică de 1000 g la naştere.

Copiii prematuri pot fi categorisiţi în neînsemnat prematuri (37-35 săptămîni), moderat prematuri (34-32 săptămîni) şi sever prematuri (sub 32 săptămîni).

Clasificarea conform CIM revizia X p.07.3 Alţi copii născuţi înainte de termen

Cele mai frecvente complicaţii la copilul prematur sunt:

— Asfixia perinatală;

— Hipotermia;

9

— Dereglări respiratorii (sindromul detresei respiratorii (SDR) din cauza deficitului de surfactant şi apneea);

— Dereglări cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial deschis);

— Dereglări neurologice: hemoragie intraventriculară (HIVE), leuco- malacie periventriculară (LPV);

— Dereglărigastrointestinale:ileusulparalitic,enterocolitaulceronecro- tică (EUN);

— Hipoglicemia şi hiperglicemia;

— Hiperbilirubinemia indirectă (neconjugată) sau directă (conjugată);

— Hipoprotrombinemia;

— Dereglări ale balanţei fluidelor şi electroliţilor (hiponatriemia, hiper- kaliemia, acidoza metabolică);

— Anemia;

— Sepsisul neonatal;

— După terapia cu O 2 : retinopatia prematurului (ROP) şi boala cronică pulmonară;

— Dizabilităţile neurodevelopmentale;

— Problemele psihosociale.

Managementul

a. Înainte şi după naştere: incubator încălzit prealabil şi echipa-

ment adecvat pentru terapia intensivă în sala de naştere. Aer (nu O 2 )

umezit (>80%), încălzit (40ºC la copiii <800 g) în incubator, nivel de umiditate ridicat, pereţi dubli. Comanda cutanată reglată la 36,5ºC. Pentru resuscitare este necesar următorul echipament: sursă de aer comprimat, blender de O 2 , pulsoximetru.

B. resuscitare adecvată în sala de naştere (vezi protocolul

Resuscitarea şi managementul copilului prematur):

Majoritatea copiilor cu GEMN (<1000 g) vor necesita intubaţie la naştere (pentru a facilita adaptarea cardiovasculară la viaţa extrauterină) şi ventilaţie pe o perioadă prelungită. Nu se recomandă aspiraţia de rutină a căilor respiratorii la prematur. Se vor utiliza concentraţii de O 2 mai mici de 100%. Aprecierea CO 2 exhalat este efectivă pentru confir- marea plasării tubului endotraheal la copiii cu GEMN (II, B) 17 ;

Pentru asigurarea controlului termic prematurii cu vîrsta de gestaţie pînă la 28 săpt (greutatea la naştere sub 1500 g) sunt înveliţi (pînă la gît) într-un sac de polietilenă care se închide pentru a preveni pierderi- le de căldură şi apoi plasaţi sub sursa de lumină radiantă (II, B) 17 .

10

Îmbrăcaţi pe cap o bonetă. Dacă este disponibilă, se poate folosi sal- teaua portabilă. Monitorizaţi tºC axilară care trebuie să fie 36,5ºC;

Tuturor copiilor prematuri cu V.G. ≤ 28 S.G. şi la copiii mai mari la necesitate (sindrom de aspiraţie a lichidului amniotic) li se administrează surfactant endotraheal din cauza deficitului de sur- factant şi riscului crescut de insuficienţă respiratorie;

Dacă este nevoie de ventilaţie cu presiune pozitivă imediat după naştere, cea mai efectivă metodă la prematuri este presiunea pozitivă la sfîrşitul expiraţiei (CPAP, vezi protocolul respectiv) care protejează împotriva lezării plămînilor şi ameliorează complianţa pulmonară şi schimbul de gaze (III, C) 17 . Evidenţele arată că majoritatea prematu- rilor apneici trebuie ventilaţi cu presiunea iniţială la inspiraţie 20-25 cmH 2 O (II, B) 17 , iar dacă nu se obţine o creştere a FC şi mişcărilor toracelui – chiar mai înaltă;

Pentru profilaxia SDR se iniţiază CPAP precoce în sala de naştere dacă FiO 2 >30%, dacă însă FiO 2 <30% după administrarea de sur- factant se trece la VAP în prima oră după naştere (vezi protocolul Presiunea pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP));

Monitorizaţi saturaţia sîngelui arterial cu O 2 cu ajutorul pulsoxi- metriei transcutane (SaO 2 87-92%);

Dacă pentru resuscitatea medicamentoasă a prematurului se folo- sesc volum-expanderii, atunci viteza de administrare a lor trebuie să fie mai joasă, deoarece infuziile rapide sau volumele mari sunt asociate cu HIVE (II, B) 17 .

C. Transfer din sala de naştere în secţia de terapie intensivă:

— Dacă este disponibil, se utilizează incubatorul de transport. Dacă nu,

copilul plasat în sacul de polietilenă este învelit într-o bucată de pînză încălzită înainte de transfer;

— Dacă respiraţia copilului este inadecvată, menţineţi copilul intubat şi ventilaţi-l cu sacul Ambu cu oxigen în timpul transferului.

D. Admiterea de rutină în secţie:

— Asiguraţi un mediu cu temperatura neutră pentru copilul cu vîrsta de gestaţie <36 săptămîni (Tabelul 1), care trebuie plasat în incuba- tor sau pe o masă cu lumină radiantă cu posibilitatea determinării temperaturii pielii. Temperatura în incubator se setează la un mediu termic neutru corespunzător greutăţii şi vîrstei gestaţionale ale co- pilului (în care consumul caloric şi de oxigen sunt cele mai joase). Încălziţi incubatorul la temperatura dorită înainte de a pune copilul în interior.

11

Tabelul 1

Temperatura neutră a mediului conform vîrstei şi greutăţii la naştere

Greutatea (g)

< 1500

1501 – 2500

Vîrsta, zile

Temperatura (ºC)

Temperatura (ºC)

Medie +/-

Variaţiile

Medie +/-

Variaţiile

 

1 33,4

0,4

33,4

0,6

 

2 33,7

0,5

32,7

0,9

 

3 33,5

0,5

32,4

0,9

 

4 33,5

0,5

32,3

0,9

 

5 33,5

0,5

32,2

0,9

 

6 33,5

0,5

32,1

0,9

 

7 33,5

0,5

32,1

0,9

 

8 33,5

0,5

32,1

0,9

 

9 33,5

0,5

32,1

0,9

 

10 33,5

0,5

32,1

0,9

— Îngrijirea în secţie. Utilizaţi pentru îngrijirea prematurului cu vîrsta de gestaţie 27-31 săptămîni “poziţia de liniştire”. Poziţionaţi copilul în condiţii confortabile de poziţionare, cu spaţiu suficient pentru mişcare, utilizînd culcuşurile. Utilizaţi blana de miel sau artificială care uşor se curăţă pentru asigurarea confortului termic al copilului. Este necesar de a monitoriza tºC cutanată (transcutan la fiecare 4-6 ore) (vezi protocolul Îngrijirea nou-născutului prematur cu vărsta de gestaţie 27-32 S.G.). În tabelul 2 este arătată temperatura recomandată pentru incubator în corelaţie cu greutatea copilului şi durata de aflare a copilului în incubator.

Tabelul 2

Temperaturile recomandate pentru incubator şi durata aflării în incubator în funcţie de greutatea copilului

Greutatea

Temperatura incubatorului în funcţie de vîrsta nou-născutului a

nou-născutului

       

(g)

35ºC

34ºC

33ºC

32ºC

< 1500

De la 1 pînă la 10 zile de viaţă

De la 11 zile pînă la 3 săptămîni de viaţă

De la 3 pînă la 5 săptămîni de viaţă

Mai mare de 5 săptămîni

1500 - 2000

-

De la 1 pînă la 10 zile de viaţă

De la 11 zile pînă la 4 săptămîni de viaţă

Mai mare de 4 săptămîni

12

2100 - 2500

-

De la 1 pînă la 2 zile de viaţă

De la 3 zile pînă la 3 săptămîni de viaţă

Mai mare de 3 săptămîni

>2500

-

-

De la 1 pînă la 2 zile de viaţă

Mai mare de 2 zile

a Dacă incubatorul are perete unic, măriţi temperatura în incubator cu 1ºC pentru fiecare 7ºC de diferenţă de temperatură între cameră şi incubator.

— Copilul nu trebuie ţinut în incubator fără motive întemeiate vitale.

Copiilor care s-au aflat în incubator circa 3 zile li se ia hemocultura.

— Dacă starea copilului este stabilă şi el menţine temperatura

constantă normală atunci chiar avînd greutatea < 1500 g trebuie îmbrăcat şi plasat pe o blană de miel.

— Transferaţi copilul prematur împreună cu mama imediat după ce

au fost stabilizate funcţiile vitale ale lui (FR, FC, indicii metabolici, etc.) şi nu are nevoie de suport de O 2 .

— Ventilaţia pulmonară este adesea necesară dacă copilul a fost ventilat în timpul transferului;

— Dacă SaO 2 este <90%, terapia cu O 2 trebuie asigurată;

— Măsurarea perimetrului capului şi taliei poate fi omisă;

— Examinaţi repede şi cu acurateţe copilul şi cîntăriţi-l;

Evaluaţi vîrsta de gestaţie cu ajutorul scorurilor Dubowity sau Ballard, cînd starea copilului este stabilă;

— Monitorizaţi tºC, FC, FR, TA, glucoza şi SaO 2.

asistenţa imediată pentru prematurii simptomatici

A. Investigaţiile necesare includ:

Gazele şi glucoza sîngelui fiecare 4 ore timp de 24 ore;

Analiza generală de sînge cu diferenţierea elementelor sîngelui alb şi raportului imature / totale;

Hemocultura;

Radiografia organelor cutiei toracice.

B.

Monitoringul de rutină include:

măsurarea perimetrului cranian / taliei fiecare 24 ore la nou- născuţii cu greutatea la naştere ≤1000 g;

măsurarea circumferinţei abdominale fiecare 4-8 ore;

auscultarea abdomenului fiecare 4 ore;

— măsurarea tºC fiecare 2-4 ore;

13

efectuarea testului la sînge ocult în scaun (nu meconial) la nou- născuţii cu greutatea la naştere ≤1500 g;

cîntărirea la fiecare 12 ore a copiilor cu greutatea ≤1000 g, iar a celor ≤750 g - la fiecare 8 ore;

examenul ochilor la 4 săptămîni la nou-născuţii cu greutatea la naştere ≤1500 g.

C. Asistenţa medicamentoasă:

1. Administrarea de fluide. Începeţi administrarea infuziei cu sol. 10% glucoză. nB! Soluţiile care conţin glucoză pot cauza necroza ţesuturilor şi scurgerea lor în ţesutul subcutanat trebuie evitată. În prima zi de viaţă volumul de lichide la copiii prematuri trebuie limitat (60-80 ml/kg/zi), însă la copiii cu GEMN volumul de lichide trebuie să fie mai mare (100-125 ml/kg/zi). Sunt evaluate atent lichidele administrate şi eliminate, o dată la 12 ore în primele cîteva zile. 2. Echilibrul hidro-electrolitic. În prima zi nu se administrează Na +

şi K + . În a patra zi de viaţă, dacă eliminarea de urină este stabilizată, administraţi soluţie de glucoză de 10% cu minimum 3 mmol/kg masă corp de natriu şi 2 mmol/kg masă corp de potasiu. Pentru a evita hipocalcemia se începe administrarea Ca gluconat 200 mg/kg/zi. Se monitorizează electroliţii sangvini. Pierderile de săruri asociate cu prematuritatea tubulară rămîn excepţionale, de exclus în cazul Na-urezei > 40 mEq/l şi hipoNa-emiei. Scăderea creatininemiei este cu atît mai lentă cu cît copilul este mai prematur. Nivelul la naştere: 80-100 mmol/l. Deficitul aportului de Na poate fi responsabil de o stagnare ponderală (Na-emia 130-140 şi Na-ureza < 10 mEq/l). Aportul normal este 2-3 mEq/kg/zi şi poate fi mai mare dacă V.G. este mai mică. Suplimentarea cu potasiu a soluţiei fiziologice este necesară atunci cînd copilul nu se poate alimenta o perioadă îndelungată de timp. Preparatele cele mai frecvente sunt de 7,5% KCl, care conţin 1 şi 2 mmol de potasiu la un ml, corespunzător. Concentraţia K trebuie să fie de 1% în soluţia introdusă (sau în raport 1:10). Atunci cînd suplimentaţi cu potasiu, adăugaţi 2 ml/ kg masă/corp de soluţie de 7,5% de KCl la volumul total de lichid infuzat în fiecare zi. 3. Apreciaţi hidratarea zilnic 15 :

— Dacă există semne de deshidratare (cum ar fi ochi sau fontanelă

înfundaţi, scăderea turgorului pielii sau limba şi mucoasele uscate), măriţi volumul de lichid infuzat cu 10% din greutatea corpului nou-

născutului din prima zi în care a fost observată deshidratarea;

14

— Dacă există semne de suprahidratare (adaosul ponderal excesiv,

ochi edemaţi sau edem progresant al părţilor declive ale corpului),

reduceţi volumul soluţiei cu jumătate timp de 24 de ore după ce a fost depistată suprahidratarea.

4. Înregistraţi cantitatea de urină eliminată (cîntărirea scutecelor,

pampersului). Diureza normală 1-4 ml/kg/oră (75-300 mOsm/l). Dacă eliminarea de urină este mică sau lipseşte în timp de 24 de ore în

absenţa asfixiei, măriţi volumul de lichide zilnic administrat cu 10%, la fel ca în caz de deshidratare 15 .

5. Măsuraţi zilnic greutatea copilului. Dacă pierderea zilnică în

greutate este >5%, măriţi volumul total de lichid cu 10 ml/kg masă/

corp pentru timp de o zi pentru a compensa administrarea inadecvată de lichid.

6. Corecţia anemiei. Toţi copiii cu GEMN şi mulţi cu GFMN necesită

cel puţin o transfuzie de masă eritrocitară. Se obţine acordul părinţilor din timp, se discută opţiunile posibilului donator. În caz de posibilitate se

începe administrarea eritropoietinei. Se reduc la maximum prelevările de sînge la prematur (masa sangvină la un copil cu greutatea 1200 g este

100 ml). Se administrează Vitamina E (de asemenea scade incidenţa retinopatiei), acidul folic din săptămîna a 3-a de viaţă. Copilul prematur necesită suplimentare cu fier pe parcursul primului an de viaţă. Cei care sunt alăptaţi în primul an de viaţă, necesită suplimentare de 2-4 mg/kg fier pe zi. Screening-ul de laborator la anemie a copilului născut prematur se recomandă la 6 luni şi 2 ani.

7. Corecţia hipotensiunii (menţineţi tensiunea arterială (TA) medie

> vîrsta de gestaţie în săptămîni). TA medie se calculează prin adunarea TA sistolice + TA diastolice / 2.

Tabelul 3

Tensiunea arterială medie + Interval de încredere 95% în funcţie de greutatea la naştere şi vîrsta copilului (după Strok et al.)

Greutatea (g)

<1000

1000-1500

1500-2500

>2500

La naştere

33

± 15

39

± 18

42

± 20

49

± 19

La 1 săptămînă

41

± 15

47

± 18

50

± 20

60

± 19

La 2 săptămîni

45

± 15

50

± 18

53

± 20

64

± 19

La 4 săptămîni

48

± 15

53

± 18

56

± 20

68

± 19

15

Tabelul 4

Tensiunea arterială medie la nou-născutul prematur (după Weindling), rezultatele percentilei a 10-a (medie)

   

Ore de viaţă

 

Greutatea, g

 

3

 

12

 

24

 

48

 

72

 

96

500

23

(35)

24

(36)

25

(37)

28

(39)

30

(42)

33

(44)

600

24

(35)

25

(36)

26

(37)

28

(40)

31

(42)

33

(45)

700

24

(36)

25

(37)

26

(38)

29

(42)

31

(43)

34

(45)

800

25

(36)

26

(37)

27

(39)

29

(41)

32

(44)

34

(46)

900

25

(37)

26

(38)

27

(39)

30

(42)

32

(44)

35

(47)

1000

26

(38)

27

(39)

28

(40)

31

(42)

33

(45)

35

(47)

1100

27

(38)

27

(39)

29

(40)

31

(43)

34

(45)

36

(48)

1200

27

(39)

28

(40)

29

(41)

32

(43)

34

(46)

37

(48)

1300

28

(39)

29

(40)

30

(41)

32

(44)

35

(46)

37

(49)

1400

28

(40)

29

(41)

30

(42)

33

(44)

35

(47)

38

(49)

1500

29

(40)

30

(42)

31

(43)

33

(45)

36

(48)

38

(50)

— Evaluarea TA este o componentă importantă a evaluării pacientului, dar decizia de tratament a şocului trebuie să se bazeze pe istoric, exa- men fizic şi de laborator, precum şi pe starea pacientului, nu numai pe valoarea TA. De asemenea trebuie evaluate PS şi perfuzia.

— Trebuie evaluate tensiunea sistolică, diastolică şi cea medie. Pentru aceasta copilul trebuie să fie liniştit şi folosită o manjetă de dimen- siuni adecvate. Dacă dimensiunea manjetei e prea mică, aceasta supraestimează TA, iar dacă este prea mare, mult subestimează TA.

Tensiunea pulsului reprezintă diferenţa dintre tensiunea arterială sistolică şi tensiunea arterială diastolică, la prematuri ea alcătuieşte 15-25 mmHg. O presiune a pulsului mică poate indica vasoconstricţie periferică, insuficienţă cardiacă sau debit cardiac scăzut. O presiune a pulsului mare poate indica şunt aortic crescut (canal arterial mare) sau o malformaţie arteriovenoasă importantă.

— Dacă copilul este hipotensiv pentru optimizarea TA se efectuează iniţial corecţia cu volum cu 10 ml/kg circa 20-30 minute prin ad- ministrarea:

• serului fiziologic 0,9%, care poate fi repetat încă o dată, apoi cu trecere la amine;

• albuminei 5% (dacă dispuneţi de sol. 25% utilizaţi 2-4 ml/kg, di- luînd-o cu 0,9% NaCl pînă la 20 ml/kg);

• sîngelui proaspăt, dacă copilul este anemic.

16

— Ulterior administraţi inotrope în infuzie (Dopamina hidroclorid). Indicaţia către administrare este contractilitatea cardiacă slabă. Calea de administrare: perfuzie continuă i.v. (cu pompa). nB! Nu administraţi pe cale arterială sau pe sondă endotraheală.

— Pentru dozarea dopaminei la nou-născut se foloseşte tabelul care conţine doza dorită a preparatului.

Tabelul 5

Doza dopaminei

 

Doza dorită (mcg/kg/min) Folosind o soluţie de dopamină care conţine 800 mcg pe ml de soluţie pentru administrare intravenoasă

 
 

5

7,5

10

12,5

15

17,5

20

25

Greutatea, g

mcg/kg/

mcg/kg/

mcg/kg/

mcg/kg/

mcg/kg/

mcg/kg/

mcg/kg/

mcg/kg/

min

min

min

min

min

min

min

min

500

0,2 ml/h

0,3 ml/h

0,4 ml/h

0,5 ml/h

0,6 ml/h

0,7 ml/h

0,8 ml/h

0,9 ml/h

1000

0,4 ml/h

0,6 ml/h

0,8 ml/h

0,95 ml/h

1,1 ml/h

1,3 ml/h

1,5 ml/h

1,9 ml/h

1500

0,6 ml/h

0,8 ml/h

1,1 ml/h

1,4 ml/h

1,7 ml/h

2 ml/h

2,3 ml/h

2,8 ml/h

2000

0,8 ml/h

1,1 ml/h

1,5 ml/h

1,9 ml/h

2,3 ml/h

2,6 ml/h

3 ml/h

3,8 ml/h

2500

0,95 ml/h

1,4 ml/h

1,9 ml/h

2,3 ml/h

2,8 ml/h

3,3 ml/h

3,8 ml/h

4,7 ml/h

— Diluţia dopaminei:

6 X m (kg) X (doza mcg/kg/ min) = mg de diluat în 100 ml
6 X m (kg) X (doza mcg/kg/ min)
= mg de diluat în 100 ml sol. glucoză 5%
Debitul dorit în ml/oră

— Dopamina se administrează de obicei începînd cu 2-5 mcg/kg/

min. La copiii prematuri se pot observa efecte presorii la doze mici ale dopaminei. Monitorizaţi TA şi frecvenţa cardiacă la 1 - 2 minute timp de 15 minute, apoi la 2 - 5 minute în funcţie de răspunsul la medicaţie.

Dacă nou-născutul nu raspunde la o doză de 20 mcg/kg/minut, nu se recomandă creşterea dozei peste această valoare.

— Nu se administrează lichide în bolus în caz de „perfuzie scăzută”,

acidoză sau hipotensiune. Excesul de lichide înrăutăţeşte funcţia pulmonară şi dă exces de Na + . Mai rar se folosesc: Hidrocortizon 1 mg/ kg/doză, I.V. fiecare 12 ore, 3 zile în caz de hipotensiune arterială care nu se corijează cu inotropi sau Epinefrina (diluţia 1/1000 = 0,1 mg/ml) doza iniţială 0,05 mcg/kg/min în perfuzie I.V. continuă; doza maximă 1 mcg/kg/min în perfuzie I.V. continuă.

17

8. Profilaxia infecţiei. Pasajul transplacentar al gamaglobulinelor are loc de la 32 săptămîni de gestaţie din care cauză prematurii sunt foarte susceptibili către infecţie. Evaluaţi copilul pentru infecţie, clinic şi prin teste de laborator. Printre testele utile se numără: a) hemograma (completă cu formula leucocitară), b) proteina C reactivă după 12 ore de viaţă, c) calculul ANC (număr absolut de neutrofile) care reprezintă numărul total de leucocite înmulţit cu procentul total de neutrofile, care sunt ulterior figurate pe graficul Monroe conform vîrstei copilului de

la naştere la 60 ore. Dacă este ≤ 1800 la copilul prematur este anormal. Alt test util este d) raportul neutrofilelor imatute / neutrofile totale, care dacă este >0,25 ridică suspiciunea de sepsis, iar >0,8 semnifică risc înalt de deces prin sepsis. Pînă la administrarea antibioticelor în condiţii sterile se recoltează hemocultura în volum nu mai mic de 1 ml. Există cîteva reguli de administrare a antibioticelor la prematuri:

— Eliminarea urinară a antibiotocelor este cu atît mai lentă cu cît este mai mare prematuritatea

Estenecesarăreducereaintervalelordeadministrareaantibioticelor

şi supravegherea concentraţiei celor mai toxice: aminoglicozidele şi vancomicina!

— Intervalele de administrare a antibioticelor nou-născuţilor

prematuri în prima săptămînă de viaţă sunt:

• 28 săpt. – 24 ore

• 30 săpt. – 18 ore

• 32 săpt. – 16 ore

• 34 săpt. – 12-14 ore

• ≥37 săpt. – 12 ore

— La toţi prematurii cu V.G.≤34 săpt. pentru excluderea sepsisului

prezumtiv se începe administrarea I.V. a antibioticelor după prelevarea culturilor. Antibioticele de linia întîi sunt Ampicilina 100 mg/kg (5 min cînd se administrează I.V.) şi Gentamicina (3 mg/kg la copiii cu V.G. ≤34 SG; 4 mg/kg >34 SG; 4 mg/kg <2 luni de vîrstă postconcepţională), încet timp de 30 min o dată la 12-24 ore, în funcţie de vîrsta de gestaţie şi funcţia renală. 9. Profilaxia EUN. În acest scop se foloseşte Gentamicina per os fiecare 12 ore; 2,5 mg/kg/doză, la copiii cu greutatea la naştere ≤ 1500 g sau V.G. ≤ 32 săpt. 10. Profilaxia infecţiei fungice. Flucanazol profilactic I.V. la copiii cu greutatea ≤1000 g în primele 42 zile de viaţă. Dozele recomandate:

3 mg/kg în zilele 0-14, o dată la 72 ore; în zilele 15-28 o dată la 48 ore

18

şi în zilele 28-42 o dată la 24 ore. Cultură fungică la copiii cu greutatea ≤1500 g (TET+rect) se prelevează în ziua 42.

11. Profilaxia apneei. În scop profilactic copiilor cu V.G. < 34 săpt.,

în caz de apnee şi bradicardie – şi la copiii cu V.G. > 34 săpt se începe administrarea cafeinei în doza de saturaţie 20 mg/kg (50 mg în 2 ml în

fiolă) I.V. încet timp de o oră şi ulterior doza de menţinere peste 24 ore 5 mg/kg, o dată pe zi, I.V. sau per os. În caz de eşec se administrează doxapram (vezi protocolul Apneea prematurului).

12. Profilaxia hiperkaliemiei. Hiperkaliemia severă, independentă

de insuficienţa renală acută (IRA) şi acidoză se întîlneşte în 30% cazuri la prematurii cu greutatea sub 1000 g. Este datotară disfuncţiei brutale a ATP-azei Na-K din membrana eritrocitară. Se diagnostichează cînd K ≥ 6,8 meq/l (în sîngele venos sau arterial) în absenţa hemolizei şi acidozei (scăderea pH-ului cu 0,1 unitate „sporeşte” kaliemia cu 0,6 meq/l). Se

administrează gluconat Ca I.V. 2-10 ml lent pînă la dispariţia semnelor pe ECG (unde T anormal de mari şi ascuţite). De asemenea, poate fi folosit ca preparat de a doua linie Salbutamolul I.V. 4 µg/kg timp de 20 min.

13. Tratamentul ductului arterial persistent. Restricţie hidrică 60-

80 ml/kg, asociată cu Lazix 0,5-1 mg/kg, sub supravegherea ionogramei. Tratamentul curativ cu Indometacină sau Ibuprofen (vezi protocolul Ductul arterial persistent).

14. Menţineţi SaO 2 la 87-92% şi PaO 2 la 50-80 mmHg. Dacă SaO 2

> 94%, presiunea arterială a oxigenului poate fi înaltă (100 mmHg) şi

cauza dezvoltarea retinopatiei prematurului.

Măsuri generale pentru toţi copiii prematuri şi mici pentru vîrsta de gestaţie 1. Monitorizaţi semnele vitale (coloraţia, tºC, bătăile apexului şi FR). Observaţi pentru semnele de SDR (cianoză, grunting, tahipnee, antrenarea aripioarelor nazale în respiraţie, tiraj al cutiei toracice şi apnee). Copiii cu GFMN şi toţi copiii bolnavi ogligatoriu vor fi monitorizaţi la SaO 2 şi TA. 2. Monitorizaţi nivelul de glucoză. Glucoza sangvină trebuie men- ţinută între 2,8-6,0 mmol/l (vezi protocolul Hipoglicemia nou-născutului). Unii copii cu GEMN pot deveni hiperglicemici şi să necesite modificarea concentraţiei sol. de glucoză sau vitezei de administrare a ei. 3. Menţineţi copilul în căldură (copiii prematuri asimptomatici trebuie îmbrăcaţi chiar şi în incubator în bonetă şi şosete). Marii prematuri trebuie îngrijiţi în incubatoare închise cu tºC medie 33-34ºC.

19

Temperatura camerei unde se află un copil cu GMN trebuie să fie 25-28°C. Asemenea copii nu trebuie scăldaţi în maternitate, dar spălate locurile murdare. Pentru ei este importantă respectarea igienei. Pentru a preveni hipotermia există cîteva metode: a) folosirea “lanţului cald” după naşterea copilului; b) folosirea tehnologiilor adecvate de menţinere a temperaturii corespunzătoare; c) măsurarea temperaturii copilului cu termometre cu marcaj mic; d) încălzirea copilului hipotermic (vezi protocolul Hipotermia nou-născutului). Metodele de protecţie termică, expuse mai jos, contribuie la încălzirea copilului:

Contactul piele-la-piele (Metoda Kangaroo) este îngrijirea copilului cu GMN, care se află permanent în contactul piele-la-piele cu mama şi este alăptat exclusiv şi poate fi utilizată cu succes atît în maternitate, secţiile de îngrijire continuă a nou-născuţilor bolnavi şi, în special, a pre- maturilor cît şi la domiciliu. Mai multe studii au demonstrat siguranţa şi efectul acestei metode 7,9,10 asupra sănătăţii copiilor prematuri (IV, D 6 ), inclusiv creşterea, adaosul ponderal şi alăptarea, risc redus al infecţiei nosocomiale şi maladiilor severe 7,10 .

— Un şir de metode pot fi folosite numai în condiţii de staţionar: salte- lele umplute cu apă; încălzitorii cu raze şi incubatoarele încălzite cu aer. Condiţiile de aplicare a metodei Kangaroo: a) vîrsta de gestaţie > 30 săptămîni; b) greutatea la naştere > 1100 g; c) condiţii satisfăcătoare ale sănătăţii în genere; d) capacitatea de a suge la copil 16 . Copiii pot fi îngrijiţi prin utilizarea metodei Kangaroo pînă ce ating greutatea de aproximativ 2,5 kg sau vîrsta de 40 săptămîni de gestaţie. 4. Profilaxia icterului. Icterul prematurului poate fi precoce şi intensiv, cu un potenţial neurotoxic agravat din cauza hipoalbuminemiei. Se iniţiază fototerapia precoce, continuă sau discontinuă (vezi protocolul Utilizarea fototerapiei pentru tratamentul hiperbilirubinemiei neonatale). Pentru copiii prematuri se recomandă transfuziile de albumină pentru menţinerea nivelului seric de 20-30 g/l în perioada de risc nuclear; de obicei în doza 1-2 g/kg în 2-3 ore, sol. 20%, diluată în ½ cu sol. 5% glucoză (dacă hipoalbuminemia < 30%). La copiii prematuri cu GEMN şi GFMN fototerapia se începe la valorile Bi: 500-750 g – 85-135 mmol/l; 750-1000 g – 100-170 mmol/l; 1000-1250 g – 135-170 mmol/l şi 1250- 1500 g – 170-205 mmol/l 6 . 5. Alimentaţia enterală, vezi protocolul Alimentaţia enterală a copilului prematur.

20

6. Alimentarea trofică parenterală, vezi protocolul Alimentaţia parenterală. 7. Controlul creşterii. Apreciaţi adaosul ponderal de două ori pe săptămînă (reţineţi că măsurarea greutăţii în aceleaşi două zile ale săptămînii va crea o obişnuinţă care este uşor de respectat) pînă cînd adaosul ponderal va fi pozitiv la trei măsurări consecutive, iar apoi

săptămînal atît timp cît copilul se află în spital (cu excepţia cazurilor cînd sunt indicaţii pentru măsurări mai frecvente din alt punct de vedere):

Este de dorit un adaos ponderal de minimum 15 g/kg greutate pe zi (optimal 20-30 g/zi), timp de trei zile după o perioadă iniţială de pier- dere a greutăţii;

— După ce s-a recăpătat greutatea de la naştere, adaosul ponderal pe parcursul primelor trei luni de alimentare trebuie să fie:

• 150 pînă la 200 g pe săptămînă pentru copiii cu greutatea la naştere <1500 g (adică, de la 20 pînă la 30 g pe zi);

• 200 pînă la 250 g pe săptămînă pentru copiii cu greutatea la naştere între 1500 – 2500 g (adică de la 30 pînă la 35 g pe zi). 7. Consilierea părinţilor şi permiterea accesului liber al lor.

8. Controlul infecţios: observarea practicilor stricte de spălare pe mîini. 9. Vaccinarea copilului prematur rămîne o componentă critică a asistenţei preventive şi trebuie efectuată corespunzător vîrstei cronologice (nu ajustate) (III, C) 11 :

— vaccinul Hep B este administrat în prima zi de viaţă dacă co- pilul are greutatea la naştere >1500 g şi nu are următoarele complicaţii: SDR de gradele II-III, HIVE de gradul II-III, pneu- monie congenitală, etc. Copiilor născuţi de mamele purtătoare de HbsAg vaccinul se administrează în primele 6 ore de viaţă în lipsa stărilor menţionate;

— vaccinarea BCG se efectuează intradermal în zilele 4-5 de viaţă, dacă copilul are greutatea la naştere >1500 g şi nu are complicaţiile sus-menţionate;

— în prezenţa maladiilor acute imunizarea este amînată. Unica contraindicaţiecătrevaccinareaBCGesteinfectareasimptomatică HIV, care niciodată nu se manifestă în perioada neonatală, de aceea BCG se efectuează tuturor copiilor pînă la externarea lor din maternitate;

— imunizările de rutină împotriva difteriei, tetanosului, pertusisu- lui, poliomielitei rămîn neschimbate;

21

în ţările economic dezvoltate copiilor prematuri li se administrează imunoglobulina împotriva virusului respirator sinciţial (III, C) 1 .

— tuturor prematurilor cu V.G. < 36 săpt. care au primit O 2 în funcţie de riscul individual, după decizia medicului. C. Screening-ul la surditatea neurosensorie se efectuează la toţi

10.

Suplimentele:

prematurii, în special, la cei care au avut factori de risc, de dorit în

La naştere:

săptămîna 36 de viaţă sau la externare. Deoarece deficitul auditiv se

u

vitamina K dacă greutatea la naştere ≥800 g – 1 mg IM; <800 g – 0,5-1 mg I.V. încet 8 ;

poate manifesta mai tîrziu, a doua evaluare trebuie garantată, în special cînd există îngrijorări privitor la vorbire sau auz.

u

vitamina A 5000 UI IM X 3 ori/săpt. X 4 săpt. (la copiii cu greutatea ≤1000 g + necesitate suport respirator 24 ore după naştere).

13. Prognostic. Mortalitatea şi morbiditatea se află în legătură inversă cu V.G. şi greutatea la naştere. Complicaţiile includ: ROP, boala cronică pulmonară sau bronhodisplazia pulmonară, apneea şi bradicardia,

Din ziua 8 de viaţă dacă volumul de alimentaţie enterală este circa 2 ml/oră şi copilul nu se află la alimentaţia parenterală se adaugă multivitaminele 0,5 ml şi acidul folic 0,1 mg;

criptorhismul, refluxul gastroesofagian, sindromul decesului subit, ventriculomegalia, herniile, retardul neurodevelopmental şi mental, retardul de creştere, paralizia cerebrală, epilepsia, cecitatea şi

Din ziua 30 de viaţă se adaugă Fe elementar 2-3 mg/kg/zi, du- rata administrării 3-4 luni.

surditatea 2 . 14. Suportul familiei 2 . Planificarea externării din secţie la domiciliu

11.

Externarea. Nou-născutul prematur este externat în următoarele

trebuie să includă şase componente critice: 1) educaţia părinţilor; 2)

cazuri:

implementarea asistenţei primare; 3) evaluarea problemelor medicale

are o evoluţie clinică normală;

nerezolvate; 4) dezvoltarea planului de îngrijire la domiciliu; 5)

respiră fără dificultăţi şi nu are alte probleme care nu pot fi menajate la domiciliu;

identificarea şi mobilizarea supravegherii şi serviciilor de susţinere; 6) determinarea şi desemnarea îngrijirii de follow up.

temperatura corpului lui se menţine în limitele 36,5 – 37,5ºC 3 zile consecutive;

15. Evaluarea creşterii după externare 2 . Măsurările antro- pometrice ce includ talia, greutatea şi perimetrul cranian depind de

mama are abilităţi de a îngriji copilul;

nutriţia copilului. Pentru evaluarea creşterii prematurilor se folosesc

copilul suge bine la sîn;

curbe speciale comparativ cu copiii născuţi la termen (curbe pentru

copilul adaugă bine în greutate 3 zile consecutive;

copiii cu greutatea la naştere sub 1500 g), în special cînd parametrii

a atins greutatea 1800 g şi / sau V.G. de cel puţin 34 săptămîni.

se află sub percentila 3 pe curbele de creştere standarde. În cazul

12.

Examinări obligatorii

prematurilor se foloseşte termenul creşterea „catch-up” care se

A. USG craniului pentru copiii prematuri ≤ 30 S.G. este recoman- dată:

consideră a fi atinsă cînd indicii antropometrici ai copilului ajung percentila 5-10 pe curbele de creştere standardă. La prematuri atingerea

— în primele 72 ore;

indicilor ponderostaturali pentru copiii născuţi la termen are loc în

— în ziua 7 pentru excluderea HIVE;

primul rînd pentru perimetrul cranian, ulterior pentru greutate şi, în

— în ziua 28 pentru excluderea LPV;

ultimul rînd, talie. Curbele de creştere standarde pot fi folosite cînd

— dacă este indicată clinic.

copilul prematur atinge vîrsta de 2 ani.

B. Screening-ul defectelor vederii include retinopatia, strabismul şi

erorile semnificative de refracţie. Screening-ul ROP la 34-36 S.G. SAU la 4-6 săptămîni de viaţă este recomandat:

— tuturor prematurilor cu V.G. < 32 săpt. la naştere sau greutatea la naştere < 1250 g;

22

23

BiBliOgRafie

1. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Com- mittee on Fetus and Newborn. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of re- spiratory syncytial infections. Pediatrics 2003;112 (6 pt 1): 1442-6.

2. Amy LaHood, Cathy A. Bryant., Outpatient Care of the Premature Infant. Ameri- can Family Physician. 2007.Vol 76. No8.

3. Perinatal society of Malaysia. Clinical practice guideline in perinatology. 1 st edi- tion 1998; 11-15.

4. Department of Neonatal Medicine Protocol Book, Royal Prince Alfred Hospital.

5. Robertson NRC, Rennie., Textbook of Neonatology (3 rd edition) 1999.

6. Cashore WJ., Bilirubin and jaundice in the micropremie In Clinics in perinatol- ogy, 27 (1), 2000 p. 178.

7. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J., Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in LBW infants (Cochrane Review). Oxford, United Kingdom: Update Software; 2002.

8. Crowther C, Henderson-Smart D., Vitamin K prior to preterm birth for prevent- ing neonatal periventricular haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):

CD000229.

9. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y., Kangaroo mother versus tradi- tional care for newborn infants <2000 g: a randomized, controlled trial. Pediatrics.

1997;100:682-688.

10. Gary L. Darmstadt, Zulfiqar A. Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff Walker, Luc de Bernis., Neonatal Survival Series, Paper 2. Evidence-based, cost- effective interventions: how many new-born babies can we save. Lancet 2005. N

3.

11. Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, Brink EW, Goldstein ST, Wang SA et al., for the Advisory Committee on Immuniyation Practicies (ACIP). A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the ACIP part I: immunization of infants, children, and adolescents. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-16):1-23.

12. Parmalee AH., Management of the Newborn. Chicago, Ill: Year Book Medical Publishers Inc;1952:98.

13. Sheldon B.Korones, M.D., High-risk newborn infants, 1996.

14. Schaffer AJ, Avery ME,. Diseases of the Newborn. 3 rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;1971:491.

15. WHO managing newborn problems: a guide for doctors, nurses, and mid-

wives.2003.

16. World Health Organization., Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide. Geneva, Switzerland: WHO; 1997.

17. Reanimarea nou-născutului. Manual. Academia Americană de Pediatrie. Ediţia a 5-a. Lvov, Ucraina, Liga Press, 2007. 290 pag. ISBN 978-966-397-007-4.

24

2. alimeNtaţia eNterală a copilului prematur

DefInIţIe

Alimentaţia enterală minimă (AEM) (numită de asemenea alimentaţie nonnutritivă), alimentaţie pentru „stimularea” gastrointestinală, reprezintă alimentaţia cu volum foarte mic (10-20 ml/kg/zi) şi este iniţiată pentru a adapta tractul gastrointestinal către alimentaţie, a stimula secreţia hormonilor intestinali şi promova maturizarea lui. Ea este recomandată tuturor copiilor cu greutatea la naştere ≤1000 g (GEMN) şi trebuie luată în considerare din zilele 4-5 de viaţă (96 ore de viaţă).

Alimentarea enterală trebuie administrată lent şi gradat, conform toleranţei copilului, dar totuşi relativ precoce, chiar şi la micii prematuri. Studiile au demonstrat că utilizînd metoda AEM riscul enterocolitei ulcero-necrotizante nu este crescut, toleranţa alimentară este mai bună, volumul alimentar complet per os se atinge mai repede, durata utilizării alimentării parenterale fiind mai scurtă. Copiii cu greutate extrem de mică la naştere (GEMN) sau cu greutate foarte mică la naştere (GFMN) şi cu patologie gravă nu se alimentează în primele cîteva zile de viaţă, se foloseşte tactica „nimic per os” (NPO) pînă la stabilizarea stării. AEM trebuie amînată în unele cazuri, astfel contraindicaţiile către alimentaţia enterală sunt:

— Administrarea Indometacinei sau utilizarea ei în curs de 48 ore pre- cedente AEM în scop de profilaxie a HIVE sau în scop de tratament al ductului arterial deschis (DAD) hemodinamic nesemnificativ pentru închiderea lui;

— Prezenţa DAD cu dereglări hemodinamice semnificative;

— La copilul cu cateter ombilical arterial sau venos nu iniţiaţi alimentaţia enterală mai devreme de 8 ore după extragerea cateterului;

— Policitemia;

— Acidoza metabolică semnificativă;

— Instabilitate respiratorie severă, intubaţie endotraheală iminentă;

— Instabilitate hemodinamică cu semne clinice evidente pentru sepsis, hipotensiune, dacă se administrează dopamina (la doza >3 mcg/kg/ min) sau alte vasopresoare;

25

— Exsangvinotransfuzia în ultimele 48 ore;

— Distensie abdominală sau alte semne de disfuncţie gastroin- testinală;

— Copilul a avut episoade de asfixie severă (peri- sau postnatală) în curs de 72 ore precedente AEM. Metoda de alimentare enterală. Se foloseşte gavajul prin tub orogastric. Estimaţi lungimea tubului necesară pentru a atinge stomacul. Inseraţi tubul şi aspiraţi conţinutul stomacal. Injectaţi 5 ml de aer în timp ce auscultaţi cu stetoscopul deasupra stomacului. Dacă nu se aude niciun sunet caracteristic, tubul poate fi în trahee. Alimentaţi copilul cînd sunteţi sigur că tubul este în stomac. Conţinutul alimentării. Pentru copiii prematuri se poate folosi laptele matern (290 mOsm/l) sau formule adaptate pentru această vîrstă de gestaţie (PreNAN, PreHiPP, Enfamil TM pentru prematuri sau Similac Special Care, 260 mOsm/l). Dacă colostrul proaspăt este disponibil, folosiţi-l pentru alimentaţia iniţială. Cînd colostrul proaspăt nu este disponibil pe termen lung (după aproximativ 5-7 zile de lactaţie), folosiţi în primul rînd colostrul îngheţat în prealabil. Beneficiile alăptării includ un risc redus pentru dezvoltarea infecţiei, digestie mai uşoară şi promovarea ataşamentului mamei cu copilul.

I. recomandări pentru nou-născuţii cu greutate extrem de mică la naştere (<1000 g)

— Prezenţa cateterului ombilical arterial sau venos nu este o contraindicaţie pentru iniţierea şi avansarea alimentaţiei enterale minime (AEM);

— Utilizarea aşa numitelor lichide transparente (apă sterilă, dextroză&apă sau dextroză&soluţie din electroliţi) în calitate de pri- ma alimentaţie nu este necesară. ghid pentru alimentare. Iniţierea alimentării, volumul şi rata avansării alimentaţiei depind de vîrsta de gestaţie, greutatea la naştere şi toleranţa la alimentare. Unele constatări generale sunt:

Volumul iniţial este 1-2 ml/kg la o alimentare, mesele la interval de 4 ore cu un volum minim absolut de 2 ml;

Avansaţi după 1-2 zile dacă copilul tolerează alimentaţia, menţineţi volumul la 1-2 ml/kg şi pauza de 4 ore dintre mese;

Creşteţi frecvenţa alimentării de la 1-2 ml/kg fiecare 4 ore la 1-2 ml/ kg fiecare 3 ore şi ulterior 1-2 ml/kg fiecare 2 ore micşorînd inter- valele între alimentări, dar nu volumul;

26

— Încet creşteţi volumul hranei administrate enteral paralel cu descreşterea nutriţiei parenterale şi menţineţi aportul zilnic total de lichid constant (I.V. plus enteral) la 120-150 ml/kg/zi. Rata de

creştere trebuie iniţial să fie 1 ml/hrană/zi. După cîteva zile rata de creştere poate fi crescută cu 1 ml/hrană la fiecare 12 ore dacă avan- sarea alimentării este bine tolerată;

Nu avansaţi alimentaţia, dacă există semne că copilul nu tolerează hrana (alimentaţia agresivă poate creşte riscul pentru EUN);

Un volum minim, chiar dacă nu se avansează, este mult mai benefic decît nimic. Chiar şi volumul mic stimulează maturaţia intestinului şi producerea peptidelor enterice;

Alimentaţia prin bolus este mai preferabilă decît cea contunuă. Intoleranţa alimentară este comună pentru micii prematuri, semnele ei sunt:

— Reziduul gastric sau emezisul;

— Sîngele în scaun (ocult sau vizibil);

— Acidoza metabolică;

— Debutul episoadelor de apnee;

— Distensia abdominală;

— Diareea;

— Instabilitatea temperaturii;

— Hiperglicemia.

evaluaţi intoleranţa alimentară după iniţiere şi cu avansarea AEM:

Aspiratele mari sau reziduul gastric, distensia abdominală (>2

cm creştere a perimetrului abdominal), scaun hemipozitiv, sau aspirat gastric colorat cu bilă sunt indicaţii pentru descreşterea temporară sau întreruperea alimentării. Reziduul gastric fără conţinut de bilă (<3 ml) poate fi reutilizat suplimentar la volumul total alimentar; un asemenea reziduu nu este considerat drept o contraindicaţie pentru a întrerupe alimentaţia;

Dacă reziduul gastric este >50% din volumul alimentar, dar nu este colorat cu bilă şi examenul abdominal este benign, aruncaţi reziduul gastric şi daţi copilului următoarea porţie de hrană. Dacă conţinutul gastric este bilos, nu alimentaţi copilul cel puţin 24 ore;

Dacă conţinutul gastric este >50% din volumul alimentar timp de 2 alimentări consecutive, dar nu este bilos şi examenul abdominal este benign, amînaţi o alimentare şi apoi reîncercaţi alimentaţia enterală. Utilizaţi supozitoarele de glicerină, dacă copilul nu a avut scaun >48 ore;

27

Dacă reziduul gastric rămîne >50% din volumul alementar cînd AEM este încercată din nou, întrerupeţi alimentaţia pentru 12-24 ore şi apoi reîncepeţi administrarea hranei.

Tabelul 1

Distribuţia lichidului total şi suportului alimentar în primele 1-8 zile de viaţă la nou-născuţii cu greutate extrem de mică la naştere (<1000 g)

 

Fluide

Nutriţie

„Apă

Volum

Proteine,

Lipide, al.

Rata infuziei

Ziua

totale

parenterală

liberă”

enteral (ml/

al.parenteral

parenteral

glucozei

(ml/kg/zi)

(ml/kg/zi)

(ml/kg/zi)

alimentare)

(mg/kg/zi)

(mg/kg/zi)

(mg/kg/min)

1

100-120

50

50-70

NPO

3,0

0

(sau 0,5)

6-8

2

120-140

50

70-90

NPO

3,5

0,5 (sau 1,0)

6-8

3

140-160

75

65-85

NPO

4,0

1,0 (sau 1,5)

6-8

4

140-160

75

65-85

NPO

4,0

1,5 (sau 2)

6-10

5

140-160

100

40-60

1-2 ml, la 4 ore

4,0

2

(sau 2,5)

6-10

6

150

120

30

1-2 ml, la 4 ore

4,0

2,5 (sau 3)

>10

7

150

~150

~0

1-2 ml, la 2-3 ore

3,5-4,0

3,0

>10

8

150

~150

~0

2 ml, la 2 ore

3,5-4,0

3,0

>10

II. recomandări pentru nou-născuţii cu greutatea la naştere între 1000 - 1750 g

NPO cel puţin 12 ore. Apoi, dacă copilul este stabil, poate fi iniţiată alimentaţia nazogastrică. Alimentaţia enterală trebuie amînată cel puţin 24 ore, dacă travaliul şi naşterea au fost complicate cu detresă fetală sau dacă copilul are detresă respiratorie;

Alimentaţia nazogastrică poate fi oferită fiecare 2-3 ore dacă este tolerată. Iniţiaţi alimentaţia enterală cu lapte matern 4-5 ml/kg/ali- mentare. Utilizarea lichidelor transparente (apă sterilă, dextroză&apă sau dextroză&soluţie din electroliţi) în calitate de prima alimentaţie nu este necesară;

— Dacă laptele matern este tolerat timp de 24 ore, începeţi încet să sporiţi volumul de alimentaţie enterală;

— Micşoraţi suportul de nutriţie parenterală în timp ce creşteţi volumul alimentar încet, în funcţie de tolerare, pînă la apromimativ 150 ml/ kg/zi. De ex., ratele de creştere a volumului de hrană enterală de la 1-3

28

ml/alimentare fiecare 24 ore la 1-3 ml/alimentare fiecare următoarea alimentare. Creşterea cu circa 20 ml/kg/zi trebuie evitată.

Tabelul 2

Schema de avansare a aportului zilnic total de lichide (I.V. + enteral)

Ziua

Volumul zilnic total de lichide (ml/kg/zi)

Rata aproximativă pe oră a administrării alimentării enterale (ml/kg/oră)

1

80

3,5

2

100

4

3

120

5

4

130

5,5

7

150

6,5

Rata alimentaţiei I.V. trebuie descrescută în corespundere cu abilitatea copilului de a tolera alimentaţia gastrică, pentru a furniza volumul de lichid total recomandat pe zi. Volumul I.V. va fi întrerupt pe măsură ce copilul începe a tolera volumul total zilnic prin alimentaţie enterală;

Aspiratele 3 ml/kg, distensia abdominală (> 2 cm a perimetru- lui abdominal), scaunul hemipozitiv sau aspiratul gastric colorat cu bilă sunt indicaţiile pentru descreşterea temporară sau întreruperea alimentării. Reziduul gastric mic nonbilos (<2 ml/kg) poate fi reuti- lizat suplimentar la volumul total alimentar; asemenea reziduuri nu sunt considerate indicaţii pentru întreruperea alimentării.

III. recomandări pentru nou-născuţii cu greutatea la naştere >1750 g

Dacă nou-născutul este stabil, alimentaţia (nazogastrică sau per os)

trebuie iniţiată în primele 6 ore de viaţă. Totuşi, dacă travaliul şi naşterea au fost complicate de detresă fetală sau copilul are detresă respiratorie, alimentaţia trebuie amînată cel puţin 24 ore şi administrarea lichidelor I.V. (aproximativ 60 ml/kg/zi Glucoză sau Dextroză 10% sau nitriţiei parenterale

(3,0 g proteină/kg/zi şi 0,5-1,0 g lipide/kg/zi) trebuie începută;

Alimentaţia trebuie oferită fiecare 3-4 ore, după toleranţă, şi poate fi crescută cu 5 ml fiecare altă hrană, dacă este tolerată;

Începeţi alimentaţia cu lapte de mamă;

Dacă alimentaţia enterală este tolerată, descreşteţi fluidele I.V. corespunzător abilităţii copilului de a tolera avansarea alimentară;

29

Dacă copilul cu această greutate este bolnav, începeţi alimentaţia enterală minimă la 96 ore (4 zile) de viaţă. În funcţie de starea copi- lului, lichidele I.V. se vor micşora şi alimentaţia enterală se va iniţia în corespundere cu abilitatea copilului de a tolera alimentaţia. Evaluarea alimentară a copilului cu GFMN aflat la alimentaţie enterală totală Scopul suportului nutriţional pentru a oferi o „alimentaţie completă” este:

Volumul 150-160 ml/kg/zi; Caloraj 110-120 kcal/kg/zi; Unii copii mici pentru vîrsta lor de gestaţie necesită un aport caloric mai înalt pentru sporul ponderal.

Tabelul 3

Monitoringul stării copilului

Aport (intrare) / eliminare (ieşire)

Frecvenţa

Aportul lichidelor (ml/kg(zi)

Zilnic

Eliminarea urinei (ml/kg/zi)

Zilnic

Aport nutriţional

 

Energie (kcal/kg/zi)

Zilnic

Proteine (g/kg/zi)

Zilnic, dacă adaugă insufiecient

Indicii antropometrici (pe nomograme)

 

Greutatea (g)

Zilnic

Lungimea (cm)

Săptămînal

Perimetrul cranian (cm)

Săptămînal

Biochimia

 

Analiza generală de sînge, inclusiv trombocitele&re ticulocitele

Fiecare 2 săptămîni

Ca, P, fosfataza alcalină

Fiecare 2 săptămîni

Electroliţii în ser, Bi neconjugată, ureea, creatinina

Săptămînal, dacă se face restricţa lichidelor, cu creşterea densităţii calorice. Apoi fiecare 2 săpt., dacă este stabil

Proteina totală, albumina, prealbumina

Luaţi în considerare, dacă adaugă insufiecient în greutate (<10 g/kg/zi)

Ultrasunet renal

Luaţi în considerare, dacă trataţi cu diuretice (îndeosebi cu furasemid)

Recomandări suplimentare Dacă copilul care nu a primit nimic per os reîncepe alimentaţia enterală, următorul regim este recomandat:

30

— Dacă copilul s-a alimentat cu lapte de mamă, începeţi cu lapte diluat cu glucoză/sol. electroliţi sau Dextroză 5% la aproximativ ½ volum de alimentare preventiv tolerat. Apoi creşteţi volumul total de ali- mentare timp de 1-2 zile, dacă tolerează. Deficienţele nutriţionale. Aceste deficienţe pot rezulta potenţial în manifestări clinice ale osteopeniei, kvaşiorcorului, hiponatriemiei şi deficitului de zinc. Pentru evitarea acestor stări unele alimentări sunt suplimentate cu fortificatori ai laptelui matern sau formule îmbogăţite pînă cînd adaosul zilnic în greutate este adecvat (20-30 g/zi). Fortificarea laptelui matern sporeşte creşterea copilului pe termen scurt după externarea din terapia intensivă (C, III) 6,7 , în special talia lui (C, III) 9 .

BiBliOgRafie

1. Adamkin DH., Issues in the nutritional support of the ventilated baby. Clin Peri- nat 1998; 25(1):79-95.

2. Amy LaHood, Cathy A. Bryant. Outpatient Care of the Premature Infant. Ameri- can Family Physician. 2007.Vol 76. No8.

3. Basic concepts: fluid, electrolyte, and nutritional management in preterm infants. April 2006

4. Feeding of Preterm infants. Intensive Care Nursery House Staff Manual. 2004. The Regents of the University of California

5. Denne SC, Clark SE, Poindexter BB et al., Nutrition and metabolism in the high risk neonatale. In: Fanaroff AA, Martin RJ ed. Neonatal and perinatal medicine, 6 th ed, vol 1:1997, 562-621.

6. Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD000343

7. Kuschel CA, Harding JE. Protein supplimentation of human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000433

8. Nutrition and metabolism of the primie. Clin Perinat 2000,27(1). (Numero entier consacre a la nutrition des grands prematures)

9. Henderson G, Fahey T, McvGuire W. Calorie and protein enriched formula ver- sus standard term formula for improving growth and development in preterm or low birth weight infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev

2005;(2):CD004696

10. Poindexter B, Thureen P, Chwals W, Gron-Wargo S., Changing the Guidelines for Neonatal Nutrition. Postgraduate course, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 2001 (Chicago).

31

3. ÎNgrijirea Nou-Născutului prematur cu vÎrsta

27-32 s.g.

sCopul: este îndreptat spre asistentele medicale implicate în lucrul RTI nou-născuţi. Sumar: suportul developmental include necesităţile legate de dezvol- tarea nou-născutului aflat în cadrul RTI. Pentru acordarea adecvată a îngrijirilor este necesar de a ţine cont că:

— toţi nou-născuţii sunt unici şi pot arăta o diversivitate mare de com- portamente;

— comportamentul copilului depinde de vîrstă. Reieşind din acestea nu sunt recomandări stricte pentru fiecare copil. Ghidul principal în îngrijirile legate de dezvoltare este aprecierea replicilor (reacţiei) copilului.

evaluarea se efectuează după următoarele criterii:

— urmăriţi replicile şi comportamentul copilului;

— apreciaţi răspunsul copilului şi capacitatea lui de a tolera activitatea.

Dezvoltarea comportamentală

— Statutul comportamental este mai evident spre 32 S.G.

— Somnul adînc/liniştit mai evidenţiat spre 30 S.G.

— Răspunsul la îngrijiri este cauzat de labilitatea fiziologică.

— Nou-născutul arată multe semne caracteristice pentru stres.

Implicările de îngrijire:

— Asiguraţi-i condiţii pentru somn liniştit.

— Intervenţiile ce ar putea provoca nelinişte nu trebuie efectuate la aceeaşi oră. Dacă copilul prezintă nelinişte în timpul manipulaţiei, se face o pauză pentru reechilibrarea stării lui.

— Toate intervenţiile ideal ar trebui efec- tuate în stare de veghe pentru a putea aprecia reacţia copilului la intervenţie. Manipulaţiile trebuie să fie lente şi blînde. Schimbărle bruşte/rapide a poziţiei sunt negativ tolerate de copil.

32

a poziţiei sunt negativ tolerate de copil. 32 Fig. 1. Poziţia de liniştire în cuib —

Fig. 1. Poziţia de liniştire în cuib

— În condiţii calme cu glas calm şi o atin- gere blîndă pregătiţi copilul pentru manipulaţie.

— Pe parcursul schimbării poziţiei capu- lui şi corpului fiţi atenţi şi luaţi în consi- deraţie statutul fiziologic al copilului şi reacţia la manipulare

— Poziţia de liniştire – capul şi mîinile pe linia mediană, umerii înainte, mem-

capul şi mîinile pe linia mediană, umerii înainte, mem- Fig. 2. Utilizarea sucrozei brele inferioare flectate

Fig. 2. Utilizarea sucrozei

brele inferioare flectate şi adduse spre linia mediană. Pentru aceasta uneori este necesar ajutorul unuia dintre părinţi sau unei asistente medicale. Evitaţi stimularea copilului prin mîngîiere.

— În funcţie de situaţia clinică, efectuaţi manipulaţiile luînd în consi-

deraţie partea zilei noapte/zi. De exemplu cîntărirea, schimbarea hainelor se efectuează ziua.

Utilizaţi pentru calmare sucroza la copii > 31 S.g.

poziţionarea Dezvoltarea motorie

— Mobilitatea motorie sub formă de tracţii este mai bine controlată spre 32 S.G.

— Tonusul muscular este hipotonic, dar apariţia tonusului este lentă începînd cu acestă perioadă.

— Mişcările membrelor inferioare sunt mai active în articulaţiile ge- nunchiului şi plantei.

Implicările de îngrijire

— Utilizaţi condiţii confortabile de poziţionare. este necesar să fie spaţiu pentru mişcare, dar limitaţi graniţele utilizînd culcuşurile.

— În cazul transferului din incubator utilizaţi înfăşarea liberă.

Metoda Kangaroo Contraindicaţii pentru iniţierea metodei Kangaroo:

— termenul mai mic de < 30 S.G. în primele 5 zile;

— drenaj al cutiei toracice;

— infuzia de inotrope/cofeină;

— starea generală instabulă cu suport respirator (CPAP/VAP)

apnei progresive, bradicardie, desaturaţii, creşterea necesităţilor în oxigen;

33

— după manipulaţii majore sau schimbarea tacticii de tratament (ex:

extubare);

* considerenţele clinice sunt primordiale în metoda Kangaroo (excepţii includ copii ce sunt supuşi la tratament paliativ).

* cateterele ombilicale şi liniile venoase periferice nu sunt contrain- dicaţii pentru metoda Kangaroo, dar asiguraţi securitatea lor.

Implicările de îngrijire

— Evaluaţi clinic copilul determinînd posibilitatea metodei Kangaroo.

aplicaţi metoda Kangaroo copiilor mai mari de 31 S.g. după primele 5 zile de viaţă.

Minimizaţi stresul la transferul copilului din incubator. apreciaţi pregătirea mamei.

— Monitorizaţi clinic şi evaluaţi copilul pe tot parcursul aflării copilu- lui în comun cu mama. Durata medie este de o oră sau mai mult în funcţie de toleranţa copilului.

— Copilul ce prezintă semne de înrăutăţire clinică se transferă în incubator.

— Iniţiaţi şi susţineţi părinţii în etapele iniţiale ale metodei Kangaroo.

— Documentaţi comportamentul copilului şi planificaţi următoarea şedinţă.

lumina şi văzul Dezvoltarea

— Fotoreacţia lentă.

— Ţine ochii închişi în cazul afluxului mare de lumină.

— Deschide ochii în cazul luminii slabe.

— Fixarea privirii de scurtă durată.

— Mişcări rapide necoordonate ale globilor oculari.

Implicările de îngrijire

Minimizaţi fluxul de lumină maximal posibil.

acoperiţi ochii copilului în timpul manipulaţiilor.

acoperiţi incubatorul.

— Asiguraţi acoperirea ochilor copilului în timpul fototerapiei.

— Minimizaţi stimulii vizuali. Evitaţi plasarea panourilor şi jucăriilor aprins colorate în cîmpul lor de vedere.

— Utilizaţi succesivitatea luminii (noapte – lumini slabe) pentru dezvol- tarea ritmurilor circadiene.

34

sunetul şi auzul Dezvoltarea

— Urechea medie şi căile de transmitere a sunetului sunt complete.

— Nou-născutul este predispus spre sunete calme, blînde.

— Nou-născutul rapid oboseşte la stimuli auditivi.

— Nou-născutul este sensibil la gălăgie.

Implicările de îngrijire

Minimizaţi excitanţii auditivi.

— Vorbiţi calm, liniştit lîngă pătuc.

— La sunetele de alarmă ale aparatajului reacţionaţi repede, şi instalaţi limitele de alarmă la nivel maximal clinic admisibil. Micşoraţi su- netul telefoanelor staţionare.

Închideţi liniştit uşile incubatorului. Nu bateţi pe incubator, nu utilizaţi incubatorul ca masă de scris sau depozit.

— Cu regularitate evacuaţi apa din tuburile CPAP sau VAP.

— Stimulaţi părinţii să vorbească calm cu copilul.

— Muzica nu este recomandată.

reflexul de sugere

Dezvoltarea

— Reflexul de sugere este prezent, dar nu este efectiv.

— Lipseşte coordonarea dintre sugere-înghiţire-respiraţie, deoarece maturizarea acestui reflex are loc în această perioadă.

Implicările de îngrijire

— Stimulaţi tentativele de a duce mînuţele la guriţă.

Alimentarea cu sticluţa este periculoasă la vîrstă – 28-30 S.G.

— Copilul trebuie poziţionat Kangaroo pentru mirosirea sînului ma- mei şi apreciaţi tentativa lui de a suge.

— Încurajaţi suptul-nonnutritiv pe parcusul alimetaţiei cu gavaj.

Nu oferiţi suzeta pînă la procedurile dureroase.

Aspirarea din guriţă – doar la necesitate.

Mirosul şi gustul

Dezvoltarea

— Gustul şi receptorii olfactivi sunt funcţionali.

— Au fost înregistrate răspunsuri la stimuli olfactivi neplăcuţi.

35

Implicările de îngrijire

Părinţii pot face cunoştinţă copilului cu mirosul laptelui matern, folosind un şerveţel înmuiat în laptele mamei propunîndu-i să-l miroase pînă la şi după alimentare.

— Protejaţi copilul de mirosuri neplăcute şi periculoase.

— Deschiderea soluţiilor cu mirosuri (alcool, soluţii antiseptice) tre- buie de efectuat departe de incubator, pătuc; evitaţi parfumurile puternice.

părInţII

— Promovaţi participarea precoce şi de durată a părinţilor în îngrijiri.

— Pomovaţi atenţionarea părinţilor spre urmărirea comportamentului copilului.

— Învăţaţi părinţii să identifice acordul copilului pentru contact men- ţionînd toleranţa joasă la stimulare.

— Încurajaţi părinţii să vă ajute prin contact blînd după şi în timpul procedurilor/îngrijirilor (scăldarea, kangooro).

Propuneţi informaţie privind îngrijirea developmentală a prema- turilor.

BiBliOgRafie

1. Als, H.(1986). A synactive model of neonatal behavioural development: a frame- work for assessment of neurobehavioral development in the premature infant and for support of infants and parents in the neonatal intensive care environment. Physical and occupational therapy in pediatrics,6,(3-4),3-53

2. Taquino, L.T. & Lockeridge, T.(1999).Caring for Critically Ill Infants: Strategies to Promote Physiologic Stability and Improve Developmental Outcomes

3. Turner, A., & Santangelo, S. Developmental and Behavioral Characteristics of the preterm infants. Santa Rosa: NICU INK.

4. Peters, K.L.(1999). Infant Handling in the NICU: Does Developmental Care Make a Difference? An Evaluative Review of the Literature. Journal of Perinatal Nurs- ing,13(3) 83-109

5. Hinkler, P.K. & Moreno, L. A. Developmentally Supportive Care. Theory Applica- tion - A self study guide module. Childrens Medical Venture.

6. Reid, T & Freer, Y. (2001). Developmentally Focused Nursing Care. In G. Boxwell. Neonatal Intensive Care Nursing (pp.14-44).London: Routledge.

7. Short, M.A., Brooks-Brunn, J. A., Reeves, D. S., Yeager, J. & Thorpe, J. A. (1996). The Effects of Swaddling Versus Standard Positioning on Neuromuscular Devel- opment in Very Low Birth Weight Infants. Neonatal Network, 15,(4) 25-31.

8. Ludington-Hoe, S., Ferreira, C., Swinth, J & Ceccardi, J.(2003). Safe criteria and procedure for kangaroo care with intubated infants. JOGNN, 32, 579-588.

36

9. Oehler, J.M.(1993) Developmental Care of the Low Birth Weight Infants. Nursing Clinics of North America, 28, (2), 289-301.

10. Fielder, A.R., & Moseley, M. J. (2000). Environmental Light and the Preterm In- fant Seminars in Perinatology, 24 (4), 291-298.

11. Moore K.L. & Persuad, T.V. N. (1998) The Developing Human. Philadelphia:

Saunders.

12. Kenner, C. & Wright Lott, J. (2003). Comprehensive Neonatal Nursing (3rd ed.). Philadelphia: Saunders.

13. Gewolb, I., Vice, H., Frank L., Schweitzer-Kenney, E. L., Taciak, V. L, Bosma L.& James F.( 2001). Developmental patterns of rhythmic suck and swallow in preterm infants. Developmental Medicine & Child Neurology 43:22-27.

14. Wolf, L. S.& Glass, R.(1992). Feeding and Swallowing Disorders in Infancy. Ther- apy Skill Builders:San Antonio

15. Oetter, P., Richter E. W., Frick, & Sheila, M.(1995). M.O.R.E. Integrating the Mouth with Sensory and Postural Functions. (2nd ed.)Hugo, Minnesota: PDP Press.

16. Brandon, D. H., Holditch-Davis, D. & Belyea, M. (2002). Preterm infants born at less than 31 weeks gestation have improved growth in cycled light compared with continuous near darkness. Journal of Pediatrics, Feb, 192-199.

17. Mirmiran, M., & Ariagno, R. L. (2000). Influence of Light in NICU on the ‘Devel- opment of Circadian Rhythms in Preterm Infants. Seminars in Perinatology, 24, (4), 247-257.

18. Glass, P. (1999). The Vulnerable Neonate and the Neonatal Intensive Care Envi- ronment. In G. Avery, M. A. Fletcher & M. MacDonald (5th ed.). Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn (pp.91-108). Philadephia: Lip- pincott Williams & Wilkins.

19. Pinelli, J. & Symington A.(2002). Non-nutritive sucking for promoting physiolo- gic stability and nutrition in preterm infants. The Cochrane Library 4:54.

20. Duber, K. & Flake, M. (2003). Occipital flattening of positional origin. Canadian Nurse, 99, (1) 16-21.World Health Organisation (2003). Kangaroo mother care: a practical guide.

21. Altimer, L. B. (2003). Management of the NICU Environment. In C. Kenner & J Wright Lott (3rd ed.). Comprehensive Neonatal Nursing, (pp.229-237). Philadel- phia: Saunders.

22. Pinelli, J. & Symington, A. (2000). How Rewarding Can a Pacifier Be? A Systematic Review of Nonnutritive Sucking in Preterm Infants. Neonatal Network, 19,(8): 41-48.

23. American Academy of Paediatrics. (1997). Noise: A Hazard for the Fetus and Newborn.-Policy Statement. Pediatrics,. 100, (4),1-9

24. Cattaneo,A., Davanzo,R., Uxa, F., & Tamburlini,G. (1998) Recommendations for the implementation of Kangaroo Care for low birth weight infants. Acta Paediatr, 87, (4),440-445.

25. Monterosso, L., Kristjanson, L., & Cole, J. (2002). Neurodevelopment and the Physiologic Effects of Positioning in Very Low Birth Weight Infants. JOGNN, 31, (2), 138-146.

37

4. Hipotermia Nou-Născutului: preveNire şi tratameNt

DefInIţIe

Hipotermia apare atunci cînd temperatura corporală este mai joasă de 36,5°C (97,7 F), limita inferioară a normei variind între 36,5°C şi 37,5°C (97,7°F şi 99,5°F) (I, A). Temperatura centrală normală (rectală) este între 36,5 şi 37,5°C (97,7 şi 99,5°F).

Clasificarea. Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte nivelele uşor, moderat şi sever de hipotermie la nou-născut, după cum urmează:

• Hipotermia uşoară: temperatura centrală este între 36°C şi 36,4°C (96,8 şi 97,6°F).

• Hipotermia moderată: temperatura centrală este între 32°C şi 35,9°C (89,6 şi 96,6°F).

• Hipotermia severă: temperatura centrală este sub 32°C (sub

89,6°F).

O temperatură termic neutră este temperatura corpului la care nou-născutul cheltuieşte cantitatea minimă de energie pentru a menţine temperatura corporală normală. Cînd e cheltuită energia minimă, atunci şi consumul de oxigen e minim. Un mediu termic neutru este un mediu care permite nou-născutului să consume cea mai scăzuta cantitate de energie pentru a menţine o temperatură corporală normală. Prematurii îngrijiţi în incubatoare au ne- voie de temperatura ambientala mai înaltă decît nou-născuţii la termen.

Locaţii posibile de monitorizare a t°C

Abdomen, deasupra ficatului

36,0°- 36,5°

Servocontrol

axilar

36,5°- 37,0°

Aprox. noninvaziva a t°C centrale

sublingual

36,5°- 37,5°

Reflecta rapid schimbari

esofagian

36,5°- 37,5°

Reflecta corect schimbari

rectal

36,5°- 37,5°

Reflecta slab schimbari

Măsurarea temperaturii axilare este mai indicată. Pentru determinarea temperaturii axilare folosiţi un termometru obişnuit cu gradaţia minimă de 35 o C.Copilul va fi înfăşat în braţele mamei.

38

temperatura rectală. Procedeul de măsurare a temperaturii rectale este larg răspîndit, dar conţine un oarecare risc pentru nou-născut. Perforarea rectală este o complicaţie serioasă, dar care poate fi complet evitată dacă procedura este efectuată corect:

frecvenţa măsurării temperaturii Pentru un nou-născut e recomandată următoarea frecvenţă de măsurare a temperaturii corporale:

• imediat după finisarea procedurilor de îngrijire iniţială a nou- născutului

• la momentul recepţiei la salonul mamă - copil sau la locul evidenţei postnatale. Pentru copiii sănătoşi şi mamele lor, măsurări ale temperaturii în alte circumstanţe nu se indică.Mamelor li se va explica că, dacă extremităţile copilului sunt reci la palpare, temperatura va fi măsurată. Copiilor slabi cu risc mare şi celor cu dereglări termice li se vor recomanda măsurări mai frecvente ale temperaturii. e necesar să se facă eforturi pentru menţinerea temperaturii cor- porale la 37°C (98,6°f). Verificaţi temperatura la interval de 15 - 30 minute pînă cînd se află în limite normale şi apoi cel puţin o dată pe oră pînă la transferul copi- lului. Cînd temperatura corporală rămîne constant în limite normale, intervalele de măsurare a temperaturii pot fi mărite. Copiilor ce se află sub încălzitor li se va măsura temperatura la fiecare 30 minute.

Măsurarea temperaturii corpului

Tabelul 1

 

Nou-născut cu

Nou-născut

Nou-născut foarte mic b

Evoluţia bună a nou-născutului

afecţiune gravă

mic a

Frecvenţa

În fiecare oră

De două ori pe zi

De patru ori pe zi

O dată pe zi

măsurării

a Nou-născuţii mici au greutatea la naştere mai mică de 2,5 kg sau au fost născuţi înaintea termenului de 37 de săptămîni de gestaţie;

b Nou-născuţii foarte mici au greutatea la naştere mai mică de 1,5 kg sau au fost născuţi înaintea termenului de 32 de săptămîni de gestaţie (Tabelul 1).

nou-născuţii cu cel mai mare risc de hipotermie includ:

— Prematurii, nou-născuţii cu greutate mică la naştere, în special acei cu greutate la naştere sub 1500 g.

— Nou-născuţii mici pentru vîrsta gestatională (SGA).

39

— Nou-născuţii care necesită reanimare prelungită, în special cei care sunt hipoxici.

— Nou-născuţii care prezintă boli acute infecţioase, hipotermia se asociază frecvent cu sepsisul sau alte maladii: cardiace, neurologice, endocrine şi chirurgicale, în special aceia cu defecte deschise la care pierderea de căldură este accentuată.

— Nou-născuţii care au activitate diminuată sau sunt hipotoni datorită sedativelor, analgezicelor, miorelaxantelor sau anestezicelor.

— În cazul defectelor abdominale/spinale deschise. simptomele hipotermiei:

— picioruşele devin reci la palpare (ele devin reci înainte de a se răci restul corpului); capacitatea scăzută a suptului - imposibilitatea de a-l alăpta; reducere în mişcări – somnolenţă; ţipăt slab. tegumente şi mucoase: de obicei piele roşie şi rece; secundară in- suficienţei disociaţiei a oxihemoglobinei; “aura“ răcirii dinspre trunchi spre periferie (Mann şi Eliott); Cianoză centrală sau paloare, edeme sau sclerem la faţă sau membre:

respiratie: Bradipneică, neregulată, superficială, geamăt expirator; Apnee recidivantă la prematurul cu greutate mică la naştere. Cord: bradicardie abdomen: distensie abdominală, vărsături rinichi: oligurie de cauză prerenală Comportament: Refuzul alimentaţiei; Plîns slab, “jalnic”; Depre- siunea SNC, letargic cu răspuns slab la durere; Tremuraturi rar observate la nou-născut. tulburari metabolice: Hipoglicemie; Acidoză metabolică; Hiperpo- tasemie; Ureii şi azotului; modificări ale coagulogramei - boală hemo- ragică generalizată sau hemoragie pulmonară (cauza principală de deces) Pentru a preveni hipotermia există cîteva metode: a) folosirea “lanţului cald” după naşterea copilului; b) folosirea tehnologiilor adecvate de menţinere a temperaturii corespunzătoare; c) măsurarea temperaturii copilului cu termometre cu marcaj mic; d) încălzirea copilului hipotermic. Măsurile pentru a preveni pierderile de căldură prin cele 4 căi de termoliză (I, A):

Măsurile pentru a preveni pierderile de căldură prin conducţie:

Preîncalziti obiectele înainte de punerea în contact cu copilul. Aces- tea includ (şi nu se limitează la) saltea, mîinile dumneavoastră, ste- toscop, casete radiologice şi scutece.

dumneavoastră, ste- toscop, casete radiologice şi scutece. 40 • Asiguraţi o forma de izolare între corpul

40

• Asiguraţi o forma de izolare între corpul copilului şi suprafaţa mai rece. De exemplu, cand îl cîntariţi, puneţi un scutec cald pe cîntar, readuceţi tara la zero, apoi cîntăriţi copilul.

• Hainele şi bonetele servesc drept bune izolatoare, totusi, de obi- cei nu este practic să îmbracaţi un nou-născut cu o boală gravă. Acoperiti-i capul cu o căciuliţa oricînd este posibil.

• Dacă nou-născutul e prematur, plasaţi o pătură chimică termică sub el. Asiguraţi-vă că aţi pus o husă subţire peste pătură înainte de a culca copilul pe ea.

• Copilul trebuie plasat pe o blană; se va acoperi incubatorul cu un cearşaf;

• Îmbrăcarea copilului (îmbrăcarea căciuliţei pe cap, ciorăpeilor, mănuşilor);

• Acoperirea copilului cu un cearşaf flauşat sau plapumă împletită; incubatorul trebuie să fie plasat departe de peretele extern al sa- lonului şi de fereastră; Măsurile pentru a preveni pierderile de căldură prin convecţie:

îmbrăcarea copilului; acoperirea incubatorului; prevenirea curentului de aer; temperatura optimă în incubator.

— Dacă se anticipează naşterea unui prematur, creşteti temperatura din sala de naşteri la 25 - 28°C, conform recomandărilor Organizaţiei

Mondiale a Sănătătţii.

— Acoperiţi prematurul (mai mic de 1500 g) nou-născut de la bărbie pînă la picioare cu o folie de plastic alimentară. Aceasta terapie poate să nu fie la fel de utilă pentru nou-născuţii care cîntaresc mai mult de 1500 g. Nu acoperiţi faţa şi nu obstruaţi căile aeriene cu folia de plastic.

— Transportaţi nou-născutul prematur şi/sau bolnav între sala de naşteri şi secţia de nou-născuţi într-un incubator închis, preîncălzit. Dacă nu este posibil, acoperiţi copilul cît mai bine înainte de a-l transporta prin holurile cu curenţi de aer.

• Minimizaţi o expunere la oxigenul rece prin administrarea aces- tuia printr-un sistem de încalzire şi umidificare.

• În timpul reanimării, să lăsaţi liberă zona de sub unitatea de încălzire (radiantul termic).

Măsurile pentru a preveni pierderile de căldură prin evaporare:

uscarea copilului; umiditatea corespunzătoare a mediului înconjurător.

41

• Ştergeţi rapid nou-născutul după naştere sau îmbăiere cu scutece sau prosoape preîncalzite şi înlaturaţi imediat orice scutec umed sau ud. După ce aţi şters temeinic capul nou-născutului, acoperiţi-l cu o căciuliţă.

Nu îmbăiaţi nou-născutul care este hipotermic sau prezintă alte semne de instabilitate. Acest copil pot avea risc crescut de a dezvolta o complicaţie numită „hipertensiune pulmonară persistentă”. Ştergeţi-l cu

grijă, îndepărtaţi scutecele ude, protejaţi-l de curenţi, puneţi-i căciuliţă.

• Acoperiţi sau înfăşaţi nou-născutul cu greutate foarte mică la naş- tere (sub 1500 g) imediat după naştere cu polietilenă (plastic), de la gît la picioare pentru a reduce atît pierderea de căldură prin evaporare, cît şi pe cea prin convecţie. Monitorizaţi îndeaproape temperatura pentru a preveni hipertermia şi nu acoperiţi faţa cu plasticul.

• Creşteţi temperatura camerei pentru a reduce gradientul faţă de temperatura aerului.

• Sursele de turbulenţe de aer trebuie minimizate sau eliminate.

• Încălziţi şi umidificaţi oxigenul cît mai curînd posibil.

• Dacă e posibil, încălziţi cu atenţie soluţiile care vin în contact cu pielea copilului.

Măsurile pentru a preveni pierderile de căldură prin radiaţie:

• Mutaţi nou-născutul la distanţă de ferestre sau pereţi. Mutaţi copilul din raza ferestrelor şi pereţilor exteriori!

• Folosiţi transperante termice la ferestre.

• Acoperiţi incubatoarele pentru a le izola de pereţii sau ferestrele reci.

• Folosiţi incubatoare cu pereţi dubli pentru a asigura o suprafaţă internă mai caldă în apropierea copilului.

• Ori de cîte ori un nou-născut este aşezat pe o masă cu caldură radiantă, asiguraţi-vă că temperatura cutanată este controlată cu servo-control şi nu cu control manual.

• Plasaţi senzorul de temperatură în cadranul superior drept al abdo- menului (regiunea hepatică). Dacă senzorul de temperatură este în contact lax cu tegumentul, dispozitivul de căldură radiantă va creşte emisia de căldura şi nou-născutul se va supraîncălzi. Asiguraţi-vă că senzorul de temperatură este bine fixat şi că nou-născutul nu stă pe el.

42

• Dacă nu este disponibil un radiant termic în timpul reanimării şi/ sau stabilizării, poate fi folosită o lampă de încălzire cu infraroşii. Dacă apar suspiciuni de hipotermii sunt necesare acţiuni imediate (Este un pericol real de deces neonatal). Metodele de încălzire a nou-născutului şi menţinere a temperaturii corpului:

1. ContaCtul pIele-la-pIele . Pentru nou-născutii la termen,

aceste activităţi includ Îndepartarea scutecelor ude, Înfasarea în scutece calde, punerea nou-născutului în contact direct cu pieptul mamei, aco- perirea capului nou-născutului cu o boneta şi tinerea copilului îmbracat. Este aplicabil pentru toţi nou-născuţii stabili.

• Aplicabil pentru încălzirea nou-născutului cu hipotermie moderată (32ºC pînă la 36,4ºC), în particular atunci cînd nu sunt disponibile celelalte metode. Nu poate fi aplicat la nou-născuţii cu probleme care pun în pericol viaţa (adică sepsis, dereglare res- piratorie severă). proCeDeul Kangaroo. Este aplicabil pentru toţi nou-născuţii stabilizaţi cu greutatea de la 1,5 pînă la 2,5 kg, însă în mod special este recomandat pentru îngrijirea continuă a copiilor cu greutatea de la 1,5 pînă la 1,8 kg. Studiile bazate pe dovezi au arătat că metoda Kangoroo are un set de efecte benefice asupra sănătăţii copiilor cu GMN (I, A), inclusiv creşterea, adaosul ponderal şi ratelor de alăptare la sîn, risc redus al infecţiei nosocomiale şi maladiilor severe (I, A). Impactul metodei asupra RMN este de 0-100%, 43-66% printre copiii cu GMN, reduce incidenţa morbidităţii prin infecţii cu 51% (I, A).

Atît tatăl cît şi alt membru al familiei va fi încurajat să participe la această metodă de îngrijire a copilului.

Nu poate fi aplicată la nou-născuţii cu probleme care pun în pericol viaţa (adică sepsis, dereglare respiratorie severă). Nu poate fi aplicată dacă mama are o afecţiune sau complicaţie gravă în urma travaliului sau naşterii, care o împiedică să îngrijească copilul.

2.

saltele uMplute Cu apă. Sunt binevenite pentru nou-năs-

cuţii bolnavi şi nou-născuţii cu greutatea de la 1,5 kg în sus, adminis- trării tratamentului şi procedurilor şi pentru a reîncălzi nou-născutul.

3. ÎnCălZItor Cu raZe. Activităţi al căror scop este reanima-

rea şi stabilizarea: nou-născuţii sunt dezbrăcaţi şi plasaţi pe mese sub

lămpi radiante pentru a permite observarea lor şi efectuarea procedu-

43

rilor de terapie intensivă. Este binevenită pentru nou-născuţii bolnavi şi nou-născuţii cu greutatea de la 1,5 kg în sus. Este utilă pentru a păstra nou-născutul cald pe parcursul examenului iniţial, administrării tratamentului şi procedurilor şi pentru a reîncălzi nou-născutul.

Metoda de reîncălzire cu radiant termic Plasaţi nou-născutui hipotermic în decubit dorsal sub un radiant termic cu un senzor de temperatură servo-localizat în regiunea hepatică şi cu temperatura servo-controlului la 36,5°C. Ghid pentru reîncalzire cu radiant termic. Mai puţin control al ritmului de reîncălzire; Vasele sanguine sunt sensibile la căldura -> rise de vasodilataţie dacă încălzirea este prea puternică. Pregătiţi-vă să susţineţi TA cu volum expander şi agenţi inotropi a tensiunii arteriale. Poate fi necesară scăderea; Fiţi pregătiţi să instituiţi măsurile complete de reanimare cardiopulmonară descrise în modulele referitoare la Calea aeriană şi Tensiunea arterială.

4. InCuBator ÎnCălZIt Cu aer Este aplicabil pentru îngrijirea continuă a nou-născuţilor cu greutatea mai mică de 1,5 kg, care nu sunt eligibili pentru îngrijirea de tip Kangaroo. Aplicabil la nou-născuţii cu probleme care pun în pericol viaţa (adică sepsis, dereglare respiratorie severă). Copilul poate deveni hipertermic sau hipotermic dacă temperatura nu este monitorizată.

Temperaturile recomandate pentru incubator

Greutatea nou-

Temperatura incubatorului în funcţie de vîrsta nou-născutului a

născutului (g)

35ºC

34ºC

33ºC

32ºC

< 1500

De la 1 pînă la 10 zile de viaţă

De la 11 zile pînă la 3 săptămîni de viaţă

De la 3 pînă la 5 săptămîni de viaţă

Mai mare de 5 săptămîni

1500-2000

 

De la 1 pînă la 10 zile de viaţă

De la 11 zile pînă la 4 săptămîni de viaţă

Mai mare de 4 săptămîni

2100-2500

 

De la 1 pînă la 2 zile de viaţă

De la 3 zile pînă la 3 săptămîni de viaţă

Mai mare de 3 săptămîni

>2500

   

De la 1 pînă la 2 zile de viaţă

Mai mare de 2 zile

a Dacă incubatorul are perete unic, măriţi temperatura în incubator cu 1ºC pentru fiecare 7ºC

44

Temperatura şi umiditatea relative ale aerului în diferitele tipuri de oxigenoterapie

Tipul de oxigenoterapie

Temperatura aerului, 0 C

Umiditatea aerului, %

Inhalaţie prin pîlnie

26-28

60-80

Cuboltă

26-28

60-80