DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Su semnatul a:

domiciliat/ă în:

cu re edința în fapt în:

născut/ă în data de: în localitatea

declar pe proprie răspundere, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul
în declarații, că mă deplasez în afara locuinței, în intervalul orar 23.00 – 05.00, din următorul/
următoarele motive:

n interes profesional. enționez că îmi desfă or activitatea profesională la

instituția/societatea/or anizația
cu sediul în
i cu punct/e de lucru la următoarele adrese:

sistență medicală care nu poate fi amânată i nici realizată de la distanță

c iziționarea de medicamente

n ri irea/însoțirea copilului i/sau asistența persoanelor vârstnice, olnave sau cu diza ilități

eces al unui mem ru al familiei

ata emnătura .......................................

eclarația pe propria răspundere poate fi scrisă de mână, cu condiția preluării tuturor elementelor prezentate mai sus.
eclarația pe propria răspundere poate fi stocată i prezentată pentru control pe dispozitive electronice mo ile, cu
condiția ca pe documentul prezentat să e iste semnătura olo rafă a persoanei care folose te eclarația i data pentru care
este vala ilă declarația.