1.

CLASIFICAREA FRACTURILOR DE COT SI REABILITAREA

Indiferent dacă se efectuează tratament chirurgical sau non-chirurgical, reabilitare corectă

în urma leziunilor cotului este deosebit de importanta. Rigiditatea cotului reprezintă un lucru comun

după traumatismul cotului, extensia limitată fiind cel mai frecvent simptom.Dupa o trauma a cotului
mobilizarea timpurie este esențială pentru prevenirea rigidității articulației. Cu toate acestea, în funcție
de tiparul de leziune, anumite restricții în timpul reabilitării privind gama de mișcare și greutatea, care
sunt de justificat pentru a evita astfel complicații ca deplasarea secundară a fracturii sau instabilitatea
recurentă.

Principii generale:

In flexie de 900 stabilitatea cotului este data de congruienta oaselor.Oricand chiar si scurta imobilizare a
cotului trebuie facuta la 900 flexie.

Imobilizarea mai mult de o saptamana este de evitat ori de cate ori este posibila.

Limitarea extensiei în perioada postoperatorie scade tensiunea in ligamentele colaterale care faciliteaza
astfel vindecarea.

In timpul îngrijirii postoperatorii, terapeutul ar trebui să evite mobilizarea extremitatii cu încărcare in

varus.Acest lucru ar stresa stabilizatorii laterali și ar putea impiedica vindecarea corecta fiind și cauza
fracturilor secundare cu deplasare.

Cand bratul se afla in pozitie orizontala in fata corpului este necesara sustinerea cu ajutorul celeilalte
maini pentru a evita stresul in varus.

REABILITAREA FRACTURILOR DE HUMERUS DISTAL:

Fracturile de humerus distal apar atat la tineri activi,deobicei barbati,cat si in sectorul geriatric unde
sunt mai frecvente la femei,pe fondul osteoporozei.

In mod deosebit la pacienții mai tineri, tratamentul ales este de obicei reducerea deschisă și

fixare internă (ORIF) prin intermediul osteosintezei cu două plăci.

Recuperarea dupa reducerea deschisa si fixare interna:

Mobilizarea cotului pe intreg sectorul de miscare poate incepe imediat dupa interventia
chirurgicala.Miscarea cu rezistenta,flexia si extensia fortata precum si miscarea in valg sau varus trebuie
evitate 6 saptamani postoperator.Unii chirurgi prefera sa aplice ghips,imobilizand cotul fie in flexie de
90 degrade,fie in extensie totala imediat postoperator pentru a minimiza durerea si a reduce
complicatiile tesuturilor moi.
Protocolul de reabilitare postoperatorie depinde de tehnica chirurgicala abordata.Dupa osteotomia de
olecran care cel mai frecvent este efectuata pentru fracturile complexe de humerus distal,flexia activa
trebuie efectuata cu atentie si nu impotriva gravitatiei.In cazul abordarii tricepsului (pentru conservare)
flexia activa,precum si extensia activa pot fii initiate imediat.

La 6 saptamani postoperator incarcarea este permisa.Incarcarea maxima este recomandata abia la 10-
12 saptamani dupa interventia chirurgicala.

REABILITAREA DUPA ARTROPLASTIA TOTALA A COTULUI:

Ori de câte ori osteosinteza nu este fezabilă, artroplastia totală a cotului trebuie luată în considerare
la pacientul geriatric.In cazul in care insertia tricepsului ramane intacta si abordul chirurgical se face
para-olecranian este permisa mobilizarea precoce in flexie si extensie activa fara a implica riscul unei
insuficiente a tricepsului postoperator.In prima saptamana bratul va fii mentinut in extensie pentru a
evita complicatiile tesuturilor moi.Daca abordul a vizat si insertia tricepsului atunci extensia activa
trebuie evitată timp de 6 săptămâni postoperator pentru a evita insuficiența tricepsului.Este foarte
important ca pacinetul sa inteleaga ca ar trebui sa ridice o greutate de maxim 5kg dupa acet tip de
interventie.

Pentru pacientii tineri,activi cu fracturi de humerus distal nerecuperabile dar condili stabili și un
antebraț proximal intact, fără leziuni de cartilaj relevante hemi-artroplastia de humerus distal poate fii
considerata necesara,pentru a evita limitarea mentionata mai sus.

REABILITAREA FRACTURILOR CAPULUI RADIAL:

Fracturile de cap radial sunt cele mai frecvente fracturi intalnite la adult si sunt frecvent insotite de
leziuni ale tesuturilor moi si de rupturi ale ligamentelor sau ale membranei interosoase,sau fracturi
concomitente in special cele proximale de ulna-fracturi de tip teribila triada,fracturi
Monteggia.Diagnosticul leziunilor suplimetare este crucial pentru a asigura pacientului tratamentul
optim de reabilitare.

Fracturile Mason I: Fracturile nedeplasate sau ușor deplasate (Mason tip I) sunt în general tratate

non-chirurgical.Dupa o scurta perioada de imobilizare pentru ameliorarea durerii de3-5 zile,(maxim o

saptamana) se initiaza tratamentul functional. Nu există dovezi suficiente cu privire la beneficiul
aspirației hematomului intraarticular, motiv pentru care estenu poate fi recomandat în general. Flexia și
extensia activa ar trebui să fie efectuate pe toată amplitudinea de mișcare.Supinatia ar trebui efectuata
doar cu cotul in lexie de 90 de grade,datorita faptului ca in aceasta pozitie oasele se afla in congruienta
si pentru a evita rotirea externa a antebratului pe humerus carea ar duce la subluxarea ulterioara
datorata deficientei ligamentului colateral.Pronatia duce la pretensionarea tesuturilor moi care ar putea
ajuta la stabilizarea cotului in cazul leziunilor ligamentului colateral. Reabilitarea în pronație poate fi
benefica în caz de leziune a ligamentului lateral colateral;cu toate acestea, până acum nu sunt
disponibile dovezi pentru a-și consolida relevanța clinică.Miscarea cu rezistenta poate fii initiata dupa 6
saptamani.
Fracturile Mason II-IV: Tratamentul chirurgical este recomandat in cazul fracturilor deplasate si multi-
fragmentare,precum si in cazul relevarii unor leziuni concomitente.Ori de cate ori ORIF nu este
fezabil,inlocuirea capului radial este recomandata pentru realizarea unei stabilitati articulare
suficiente.Daca s-a efectuat si repararea unui ligament colateral,atunci recuperarea in postoperator va
cuprinde purtatrea unei orteze pentru a evita miscarea in valgus sau varus si pentru a limita extensia
cotului pe perioada postoperatorie (de exemplu un deficit de 40 de grade de extensie timp de 2
saptamani,urmat de un deficit de 20 de grade timp de 2 saptamani,inainte de a permite extinderea
completa.Similar fracturilor Mason I supinatia si pronatia trebuie efectuate doar in flexie de 90 de
grade.Miscarea cu rezistenta poate fii initiata la 6 saptamani postoperator. Capacitatea maximă de
încărcare trebuie atinsă la 10-12 săptămâni în urma intervenției chirurgicale. Dacă instabilitatea
multidirecțională este prezent după fractura dizlocata poate fi necesar un fixator extern articulat pentru
a evita cu siguranță cuplul varus / valgus și pentru permite vindecarea ligamentelor colaterale.
Mobilizarea pe toată amplitudinea de mișcare poate fi realizată cu un fixator externcu balama. Cu toate
acestea, extinderea completă și supinația nu sunt în general realizate. În funcție de gradul de
instabilitate, fixatorul extern poate fi blocat între sesiunile de kinetoterapie. După 6-8
săptămâni,fixatorul externeste eliminat.

In cazul unei leziuni Essex-Lopresti artrodeza temporara a partii distale a articulatiei radioulnare este
realizata frecvent cu două fire Kirschner. Prin urmare, prono supinația nu poate fi efectuată până când
K-fire sunt îndepărtate 6-8 săptămâni postoperator

REABILITAREA FRACTURILOR ULNEI PROXIMALE:

Fracturi de olecran: Fracturile de olecran sunt tratate de obicei chirurgical,deoarece pe masura ce trage
tricepsul acesta duce la deplasarea fragmentului (fragmentelor).Mobilizarea incepe imediat
postoperator cu flexie activa si extensie activa atenta cu ajutorul gravitatie. Extensia activă împotriva
gravitației ar trebui să fie evitata timp de 6 săptămâni. La 6 săptămâni, pot fi introduse exerciții de
rezistență. Capacitatea totală de încărcare poate fi reintrodusă la 10-12 săptămâni postoperator.

Fracturi coronoide: Fracturile de forfecare transversale ale procesului coronoid sunt frecvent însoțite de
fracturi ale capului radial, ca urmare a dislocării cotului in posterior. Această combinație este
denumită„teribila triada” a cotului. Micile,fracturi izolate (Regan / Morrey tip I)nu necesita tratament
chirurgical. În cazul intervenției chirurgicale într-o leziune detip teribila triada fixarea acestor fracturi
poate crește stabilitatea articulației și, astfel, poate reduce complicațiile postoperatorii. Îngrijirea
ulterioară a Regan / Morrey izolat tip I fracturile coronoidului este echivalent cu luxația simplă a cotului.

Fracturile pe fata anteromediala a procesului coronoid necesita adesea ORIF.Flexia si extensia activa
pot fi efectuate precum si pronosupinatia cand cotul este flectat la 90 de grade. Aplicarea unei orteze de
cot pentru 6 săptămâni scade cuplul valgus și astfel poate reduce riscul de deplasare secundară a
fracturii.

Fracturi complexe de ulna proximala: Fracturile combinate ale olecranului,ale bazei procesului coronoid
precum si a diafizei ulnare proximale sunt tratate chirurgical.In cazu unei leziuni de tip Monteggia
dizlocarea suplimentara a articulatiei radio-ulnare proximale cu sau fara fractura capului radial este
prezenta.Flexia si extensia asistata activa precum si rotatia antebratului pe toată amplitudinea de
mișcare poate fi efectuate în urma unei intervenții chirurgicale, fără ca modelul de fractură să aibe
nevoie de mai multe îngrijiri ulterioare sau sa necesite punerea într-o atelă de ipsos sau atasarea unui
fixator extern articulat.

Fracturile Bado tip 2 cu luxația posterioară a capului radial reprezintă cele mai comune tipuri de
fracturi Monteggia la adult. În aceste leziuni, în special trebuie evitată flexia forțată a cotului
postoperator pentru a minimiza riscul de eșecul ORIF.Miscarea cu rezistenta poate fii intitiata la 8-10
saptamani postoperator sau odata verificata consolidarea fracturii radiografic.

În ciuda tratamentului chirurgical adecvat și a reabilitarii postoperatorii,limitarile de mobilitate sunt

frecvent intalnite in urma fracturilor complexe de ulna proximala.

2 DATE GENERALE

Cotul este alcătuit din oase, ligamente, tendoane și mușchi care,asigurao miscare ampla,stabila si fara
durerere.

Ulna proximala este formata din doua fatete,o incizura mai mare numita incizura trohleara prin care se
articuleaza cu trohleea si o incizura mai mica,incizura radiala,prin care se articuleaza ulna cu radiusul.

Procesul coronoid ofera o importanta sustinere anterioara si in varus a cotului.Acesta este format dintr-
un varf,un corp,o fateta anteromediala si o fateta anteromediala.La marginea inferomediala a fatetei
anteromediale se afla un tubercul care este locul de inserție pentru fasciculul anterior a ligamentului
colateral medial. Ligamentul lateral ulnar (LUCL) se inserează pe creasta supinatorului.

Capul radial este o structură ușor eliptică care se articulează cu capitelul și cu incizura radiala a ulnei.

Cartilajul hialin acopera cea mai mare parte a marginii articulare.Cu antebratul in pozitie
neutra,portiunea laterala a marginii articulare a capului radiusului este lipsita de cartilaj hialin.Aceasta
portiune laterala a capului radiusului nu se articuleaza cu capitelul sau ulna proximala.Capul radial ofera
un important sprijin anterior si in valg al cotului.

Pe langa suportul oferit de structurile osoase avem si numeroase structuri moi implicate in anatomia
cotului.

Ligamentul colateral lateral (LCL) constă din ligamentul colateral radial, LUCL și ligamentul inelar. După
cum sa menționat, originile LUCL se află pe epicondilul lateral și se atașează de creasta supinatoare a
ulnei proximale. Ligamentul inelar se atașează de marginile anterioare și posterioare ale incizurii radiale.

LCL stabilizeaza cotul impotriva fortelor in varus.

Ligamentul colateral medial (MCL) este format dintr-un fascicul anterior,un fascicul posterior si un
ligament transvers.Dintre aceste fascicule,cel anterior are o imortanta deosebita in stabilizarea cotului.
MCL stabilizeaza cotul impotriva fortelor in valg.

Mușchii și capsula articulară oferă stabilitate cotului. Capsula anterior se atașează la câțiva milimetri
distal de vârful procesului coronoid și este de obicei ruptă in luxații simple ale cotului.
 3.FRACTURA DE CAP RADIAL

Reabilitarea fracturilor simple de cap radial

Tipul SAPTAMANA SAPTAMANA SAPTAMANA SAPTAMANA SAPTAMANA

interventiei 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10
Imobilizare <10 zile
Ortezare Incepe imediat
pentru Poate
protectie continua pana
la 3-6
saptamani
dupa
traumatism
sau operatie
Controlul Incepe imediat
edemului Continua pe
durata
reabilitarii
Controlul Incepe imediat
durerii Continua pe
durata
reabilitarii
Managementul Incepe la 3
cicatricei pana la 4
saptamani
dupa
interventie ca
urmare a
inchiderii
plagii si
indepartarea
suturii.
Miscari Incep cand
timpurii durerea si
active/active edemul
asistate pe permite
amplitudinea Deobicei la
de miscare mai putin de
10 zile si
implica si
articulatiile
neafectate
Miscari pasive Incep bland
pentru a evita
traumatismele
tesuturilor moi
Doar pe intervalul
stabil

Mobilizarea Incepe la 3-4

articulatiei saptamani
dupa
interventie
Necesita
vindecarea
adecvata a
osului
Articulatia
trebuie sa fie
stabila
Orteze pentru Statice,statice
miscare progresive sau
dinamice.Necesita
vindecarea
adecvata
Tonizare Umar/scapula Exercitiile PREs pentru toate Incarcare Incarcare
exercitiile izometrice pe articulatiile progresiva, maxima
izometrice cot incep la 3- Necesita tolerata Includerea
incep la 2 4 saptamani vindecare diferitelor
saptamani adecvata exercitii
Doar pe sectorul pentru
nedureros intregul corp

Reabilitarea fracturilor complexe de cap radial

INTERVENTIA SAPTAMANA SAPTAMAN SAPTAMAN SAPTAMAN SAPTAMAN

TERAPEUTICA 0-2 A A A A
2-4 4-6 6-8 8-10
Imbilizarea <10 zile

Ortezarea Atela termoplastică

pentru imediat dupa
protectie operație pana la 6
saptamani dupa operatie
Atela de cot articulata
blocata la 90 de grade
intre sedinte
Miscare realizata doar pe
sectorul de miscare
 stabil
Daca antebratul este
instabil trebuie mentinut
in
supinatie/pronatie/poziti
e neutra
Controlul Incepe imediat
edemuluisi Continua pe durata
durerii reabilitarii
Ingrijirea ranii Imediat după operație
Prevenirea infectiei
Cu fixator extern,
include îngrijirea pinilor
Managementul Incepe la 3
cicatricei pana la 4
saptamani
dupa
interventie
ca urmare a
inchiderii
plagii si
indepartare
a suturii.
Miscari timpurii Incep cand durerea si
active/active edemul permite
asistate pe Deobicei la mai putin de
amplitudinea 10 zile
de miscare Micari cu atela blocata
pe sectorul stabil si fara
durere
Includerea articulatiilor
neimplicate
Antebratul rotit pentru
stabilitate maximă
Mișcarea antebrațului
doar către
neutru pentru patru
până la șase
săptămâni dacă se
utilizeaza
poziția rotită pt
stabilizare
Evitarea stresului
ligamentelor
Miscari pasive Incep bland
evitand
leziunile
 tesuturilor
moi
Se ramane
in sectorul
stabil
Evitati
intinderea/s
tresul
structurilor
lezate care
vor creste
instabilitate
a
Mobilizarea Incepe din
articulatiilor aproape in
aproape
Contraindica
t in cazul
instabilitatii,
mai ales in
cazul
exciziei,artro
plastiei
sau/si
leziunilor
ligamentare
Ortezarea in Statice,static
miscare e progresive
sau
dinamice.Ne
cesita
vindecarea
adecvata
Tonizare Umar/scapula,incheietur Exercitiile Izometrie Incarcare Incarcarea
a mainii: exercitiile izometrice pentru cotul pentru maxima
izometrice incep la 2 pe cot incep instabil si incheietura incepe daca
saptamani la 3-4 pentru mainii si cot este implicat
saptamani incheietura In sectorul si un fixator
mainii ranite de miscare extern.
stabil si fara La 12-16
durere saptamani
Evitarea incepe lucrul
deteriorarii conditionat
<12
saptamani
daca exista
un fixator
extern