Sunteți pe pagina 1din 66

1

Umărul este cea mai mobilă articulație din organism. Este înconjurat de două mâneci musculare:
manșonul exterior sau mușchiul deltoid; manșonul interior sau manșeta rotativă, care este esențială pentru
stabilitatea articulației. Cele mai frecvente două patologii ale umărului care necesită intervenție chirurgicală sunt
instabilitatea, ar fi dislocarea anterioară recurentă a umărului (vezi Fig. 1-29) și leziunile degenerative ale manșetăi
rotatorului.
Opt abordări chirurgicale sunt descrise în acest capitol: abordările anterioare și posterioare ale umărului,
abordarea anterolaterală a articulației acromioclaviculare și a spațiului subacromial, abordarea anterioară a
claviculei, abordarea laterală și accesul minim lateral la humerusul proximal și două abordări artroscopice -
anterioare și posterioare.
Dintre acestea, abordarea anterioară este incizia "cal de lucru" a umărului, oferind o expunere excelentă
atât a articulației, cât și a acoperirilor sale anterioare.
Abordarea anterolaterală este utilizată în principal pentru a expune articulația acromioclaviculară și
structurile subacromiale, în special manșeta rotatorului.
Abordarea laterală și abordarea laterală cu acces minim expun, de asemenea, manșeta rotatorului, dar
utilizarea lor principală este în tratamentul fracturilor humerusului proximal.
Abordarea posterioară, care este utilizată rar, este eficientă în tratarea dislocărilor posterioare recurente și
este, de asemenea, utilizată pentru reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor glenoidului posterior și a
fracturilor gâtului scapulei.
Abordările artroscopice ale umărului (anterior și posterior) oferă o vizualizare excelentă a structurilor
interne ale articulației.
Anatomia chirurgicală a zonei este împărțită în trei secțiuni: anterioară, anterolaterală și posterioară. O
descriere a fiecărei zone se găsește imediat după secțiunea operativă respectivă din acest capitol.

Abordarea anterioara a claviculei

Abordarea anterioară a claviculei oferă expunerea întregului os, permițând:


1. Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor
2. Reconstrucția articulațiilor sternoclaviculare și acromioclaviculare în caz de dislocare
3. Drenarea sepsisului
4. Biopsia și excizia tumorilor
5. Osteotomie pentru malunion
Plexul brahial și vasele subacromiale pot fi, de asemenea, abordate prin această abordare chirurgicală.
Osteotomia claviculei este necesară (vezi pagina 16, Fig. 1-20).
Sângerarea din vasele subcutanate și vasele din mușchiul platysma este foarte frecventă. Din cauza
proximității vaselor mari, o astfel de sângerare superficială trebuie controlată pentru a asigura vizualizarea
adecvată a structurilor.
Poziția pacientului
Așezați supina pacientului pe masa de operație. Rupeți masa și ridicați capătul capului, astfel încât să ridicați
zona umărului. Așezați un sac de nisip între granița medială a scapulei și a coloanei vertebrale. Acest lucru va
permite umărului să scadă înapoi și adesea această manevră reduce fracturile celei de-a treia mijlocii.

Repere și incizie
Crestătura sternală este cel mai medial punct de reper al inciziei. De la crestătura sternală, palpați clavicula
lateral la articulația acromioclaviculară, palpând suprafața subcutanată a claviculei.
Faceți o incizie urmând anatomia claviculară în formă de S, începând de la sfârșitul medial. Locul și durata
inciziei depind de indicația clinică pentru intervenție chirurgicală (Fig. 1-1).
2

Figura 1-1 Efectuați o incizie longitudinală care să supraaprecieze suprafața subcutanată a claviculei. Locul și lungimea inciziei
sunt determinate de patologia care urmează să fie tratată și de implantul care urmează să fie utilizat.

Figura 1-2 (A) Aprofundarea inciziei în linia inciziei cutanate pentru a expune mușchiul platysma. Rețineți prezența mai multor nervi
cutanati. (B) Adânciți incizia prin mușchiul platysma din linia inciziei cutanate pentru a expune suprafața subcutanată a claviculei.
Plan Internrvous
3

Deoarece abordarea este direct pe suprafața subcutanată a claviculei, nu există nici un plan internrvous. Cu
toate acestea, incizia taie numeroși nervi subcutanati mici, care traversează câmpul de operare de la funcționarea
superioară la cea inferioară în substanța mușchiului platysma.

Disecția chirurgicală superficială

Aprofundați incizia pielii prin platysma pentru a ajunge la suprafața subcutanată a claviculei. Aveți grijă să
diatermieți numeroasele vase prezente în acest mușchi (Fig. 1-2).
Disecția chirurgicală profundă
Îndepărtați ușor țesuturile moi de pe suprafața subcutanată a claviculei într-un plan epi-periosteal. Aveți grijă
să păstrați cât mai multe atașamente ale țesuturilor moi, în special în cazurile de fixare a fracturilor.

Pericolele
Nervi
Plexul brahial cu artera subcutanată se află imediat inferior claviculei pe toată lungimea sa, în special în
treimea mijlocie (Fig. 1-3). Pentru a vă asigura că plexul nu este rănit, rămâneți pe suprafața subcutanată a
claviculei. Dacă este necesară disecția inferioară osului, dezvoltați un plan între periostul claviculei și mușchiul
subclavius. De asemenea, fiți conștienți atunci când forați pentru fixarea fracturilor că penetrarea osului trebuie
minimizată în suprafața sa inferioară din cauza apropierii nervilor și vaselor.
Vasele
Artera și vena subacromială se află imediat inferioare claviculei. Evitați disecția inferioară claviculei, dacă
este posibil. Disecția pe suprafața subcutanată și suprafața posterioară este sigură.
Cum să extindeți abordarea
Expunerea poate fi mărită longitudinal pe toată lungimea claviculei, după cum este necesar (vezi Măsuri
extensibile în acest capitol).
Abordarea poate fi extinsă distal în abordarea anterolaterală către humerusul proximal și arborele mediu al
humerusului utilizând intervalul deltopectoral (vezi Fig. 1-20).

Figura 1-3 Plexul brahial, a doua parte a vaselor subclaviene, stă la baza treimii mijlocii a claviculei.
4

Figura 1-4 Poziția pacientului


pentru abordarea anterioară a
umărului. Ridicați masa la 45 °. Un
sac de nisip plasat sub coloana
vertebrală la capătul medial al
scapulei va permite umărului să se
rotească extern și să deschidă partea
anterioară a articulației.
5

Abordarea anterioară a articulației umărului

Abordarea chirurgicală anterioară oferă o bună expunere largă a articulației umărului, permițând repararea
acoperirilor anterioare, inferioare și superioare. Printre numeroasele sale utilizări, abordarea anterioară permite
următoarele:
1. Reconstrucția luxațiilor recurente1,2,3,4,5,6
2. Drenajul sepsisului
3. Biopsia și excizia tumorilor
4. Repararea sau stabilizarea tendonului capului lung al bicepsului
5. Artroplastii de umăr, care sunt de obicei inserate prin incizii anterioare modificate8
6. Fixarea fracturilor de humerus proximal
Abordarea anterioară este notorie pentru cantitatea de sângerare care apare din piele și țesuturile subcutanate
în timpul disecției superficiale. Sângerarea trebuie controlată înainte ca straturile mai profunde să fie disecate.
Nerespectarea acestui lucru poate ascunde structuri anatomice importante și poate pune în pericol integritatea
acestora.
Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație. Așezați un sac de nisip sub coloana vertebrală și
marginea mediană a scapulei pentru a împinge partea afectată înainte, permițând în același timp brațul să cadă
înapoi, deschizând partea din față a articulației (Fig. 1-4). Ridicați capul mesei de la 30 ° la 45 ° pentru a reduce
presiunea venoasă și, astfel, pentru a reduce sângerarea și pentru a permite sângelui să se scurgă din câmpul
operator în timpul intervenției chirurgicale. Dacă se utilizează o tetieră, asigurați-vă că este căptușită corespunzător
pentru a preveni apariția unei răni de presiune pe occiput. Drapă brațul liber, deoarece va trebui să fie mutat în
timpul apropierii. Dacă intensificarea imaginii urmează să fie utilizată în timpul intervenției chirurgicale, asigurați-
vă că pot fi obținute imagini adecvate înainte de pregătirea și draparea pacientului.

Figura 1-5 Faceți o incizie dreaptă în canelura


deltopectorală, începând de la nivelul procesului
coracoid.
6

Repere și incizie
Repere
Procesul coracoid. În cel mai adânc punct al concavității claviculare, chirurgul ar trebui să-și lase degetele
distal de aproximativ 1 inch de la marginea anterioară a claviculei și să apese lateral și posterior într-o linie oblică
până când se simte procesul coracoid. Procesul se confruntă anterolateral; deoarece se află adânc sub învelișul
pectoralului major, poate fi resimțit doar prin palpare fermă.
Deltopectoral Groove. Șanțul deltopectoral este mai ușor de văzut decât de simțit, mai ales la pacienții subțiri.
Vena cefalică, care se desfășoară în canelură, este uneori vizibilă.

Incizii
Aspectul anterior al umărului poate fi abordat prin oricare dintre cele două incizii ale pielii.
Incizie anterioară.
Faceți o incizie dreaptă de 10 până la 15 cm, urmând linia canelurii deltopectorale. Incizia ar trebui să înceapă
chiar deasupra procesului coracoid (Fig. 1-5).
7

Incizie axilară. Cu pacientul în decubit dorsal, răpiți umărul cu 90 ° și rotiți-l extern. Marcați pliul cutanat
axilar anterior cu un stilou steril. Efectuați o incizie verticală lungă de 8-10 cm, începând cu punctul mijlociu al
pliului axilar anterior și extinzându-se posterior în axilă. vena cefalică ca ghid pentru a asigura poziția corectă în
plan vertical. Retrați clapele pielii în sus și lateral, astfel încât incizia să ajungă peste șanțul deltopectoral (Fig. 1-
6 și 1-7).
Incizia axilară are un avantaj cosmetic semnificativ față de incizia anterioară, atât pentru că este ascunsă în
axilă, cât și pentru că cicatricea rezultată este acoperită de păr. În plus, linia de sutură rămâne liberă de tensiune în
timp ce se vindecă; astfel, cicatricea are puține șanse să se răspândească. Singura situație în care această incizie
poate fi contraindicată este atunci când, la pacienții extrem de musculoși, lambourile pielii nu pot fi deplasate
suficient pentru a permite expunerea adecvată a structurilor musculare care se află în fața umărului. Dacă nu se
poate obține o expunere adecvată prin incizia axilară, aceasta trebuie extinsă superior în canelura deltopectorală.

Figura 1-7 Retraiați cefalada de incizie axilară pentru a expune vena cefalică și șanțul deltopectoral.
8

Figura 1-8 Planul internervos se află între mușchiul deltoid (nervul axilar) și mușchiul pectoral major (nervii pectorali mediali și
laterali).

Figura 1-9 Dezvoltați canelura dintre fascia deasupra


pectoralului major și fascia deasupra deltoidului. Vena
cefalică va fi de ajutor în localizarea canelurii.
9

Plan internervos
Planul internervos se află între mușchiul deltoid, care este alimentat de nervul axilar, și mușchiul major
pectoral, care este alimentat de nervii pectorali mediali și laterali (Fig. 1-8).
Disecție chirurgicală superficială
Găsiți canelura deltopectorală, cu vena cefalică (Fig. 1-9). Retrați pectoral major major medial și deltoid
lateral, despărțind cei doi mușchi. Vena poate fi retrasă fie medial, fie lateral. A lua o manșetă mică de deltoid cu
vena poate reduce numărul de afluenți sângerând care necesită ligatură, dar lasă o cantitate mică de mușchi
denervat. Din acest motiv, nu este recomandat ca o practică de rutină.
Disecție chirurgicală profundă
Capul scurt al bicepsului (care este furnizat de nervul musculocutanat) și coracobrahialul (care este furnizat
de nervul musculocutanat) trebuie să fie deplasate medial înainte de a avea acces la aspectul anterior al articulației
umărului. Simpla retragere medială după divizarea fasciei suprapuse poate fi suficientă pentru proceduri precum
avansarea tendonului subscapularis Magnuson-Stack3 sau subscapularis Putti-Platt2 și imbricarea capsulei, dar
dacă este necesară o expunere mai mare sau dacă procesul coracoid trebuie transpus, 5 cei doi mușchi pot fi detașați
cu vârful procesului coracoid. Pentru a le elibera, detașați vârful procesului coracoid cu un osteotom. Osul poate
fi înlocuit ulterior fie cu un șurub, fie cu suturi. Dacă se folosește un șurub, procesul coracoid trebuie să fie forat
și ciocănit înainte de efectuarea osteotomiei. În caz contrar, bucata mică de coracoid se poate despărți în timpul
găuririi, iar reducerea anatomică poate fi obținută numai cu dificultăți extreme (Fig. 1-10 și 1-11).
Artera axilară este înconjurată de corzile plexului brahial, care se află în spatele mușchiului pectoral minor.
Răpirea brațului face ca aceste structuri neurovasculare să devină strânse și le apropie de vârful coracoidului și de
locul operator. Prin urmare, brațul ar trebui menținut aductiv în timp ce se lucrează în jurul procesului coracoid
(Fig. 1-12)
.

Figura 1-10 Retrați medial pectoralul și deltoidul lateral pentru a expune tendonul legat al capului scurt al bicepsului și al mușchiului
coracobrahial. Găuriți vârful procesului coracoid înainte de al tăia. Incizați fascia pe aspectul lateral al tendonului comun. Rețineți lesa
vaselor la capătul inferior al mușchiului subscapular.
10

Figura 1-11 Tăiați


procesul coracoid predilat.
Retrați median tendonul
conjunctiv pentru a oferi o
expunere mai mare la
tendonul subscapular.

Figura 1-12 Protejați învelișul axilar în timpul osteotomiei coracoide având brațul în poziția dependentă; răpirea brațului va atrage
învelișul împotriva procesului coracoid.
11

Retrați medial coracoidul (cu mușchii săi atașați). Împărțiți fascia care se îndepărtează de tendoanele îmbinate
ale coracobrahialului și capul scurt al bicepsului pe partea laterală a coracobrahialului - partea sigură a mușchiului,
deoarece nervul musculocutanat intră în coracobrahial pe partea sa medială. Aveți grijă la retragerea coracoidului
cu mușchii săi atașați; retragerea excesivă în jos poate provoca o neurapraxie a nervului musculocutanat. Dacă
procesul coracoid este lăsat intact, mușchii coracoizi atașați protejează nervul de leziunile de tracțiune (Fig. 1-13).
Sub tendoanele unite ale coracobrahialului și capul scurt al bicepsului se află fibrele care rulează transversal
ale mușchiului subscapular, care formează singura acoperire anterioară rămasă a capsulei articulației umărului
(Fig. 1-14) .1 Pe măsură ce mușchiul traversează cavitatea glenoidă, o bursă o separă de capsula articulară; că
bursa poate comunica cu articulația umărului. În cazurile de luxații anterioare multiple, adesea există aderențe între
mușchi și capsula articulară, ceea ce face dificilă, dacă nu imposibilă, găsirea stratului dintre cele două. Aplicați
rotația externă pe braț pentru a întinde subscapularul, aducând burta musculară în rană și făcând frontierele
superioare și inferioare mai ușor de definit. Rotația externă a humerusului mărește, de asemenea, distanța dintre
subscapular și nervul axilar, deoarece dispare sub marginea inferioară a mușchiului (vezi Fig. 1-14).
Cele mai ușor de identificat repere de pe marginea inferioară a subscapularului sunt o serie de vase mici care
rulează transversal și deseori necesită ligatură sau cauterizare. Vasele se desfășoară sub forma unei triade: o arteră
mică, cu cele două vene comitante înconjurătoare, una deasupra și una sub arteră (Fig. 1-15). Limita superioară a
mușchiului subscapular este indistinctă și se amestecă cu fibrele mușchiului supraspinatus.
Treceți un instrument contondent între capsulă și subscapular, deplasându-vă în sus (vezi Fig. 1-15). Etichetați
burta musculară cu suturi de fixare pentru a preveni dispariția sa mediană atunci când este tăiată și pentru a permite
reatașarea ușoară a mușchiului la noua sa inserție pe humerus. Apoi împărțiți subscapularul 1 de la inserția sa pe
tuberozitatea mai mică a humerusului (Fig. 1-16). Rețineți că unele dintre fibrele sale musculare se introduc pe
capsula articulară; capsula frecvent poate fi deschisă din greșeală atunci când mușchiul este împărțit, deoarece cele
două straturi nu pot fi întotdeauna definite.
Alternativ, rotiți umărul intern și identificați inserția tendonului subscapularului pe humerus. Desprindeți
această inserție cu un mic fulg de os folosind un osteotom fin. Acest lucru va permite reatașarea laterală a
mușchiului într-un canal pregătit în os, folosind capse.
Incizați capsula longitudinal pentru a intra în articulație oriunde trebuie efectuată reparația selectată. Fiecare
tip de reparație are propria locație specifică pentru incizie (Fig. 1-17).
Dacă abordarea este utilizată pentru tratamentul fracturilor, disecția chirurgicală profundă a fost adesea
efectuată de traumatism. Fracturile tuberozităților mai mari și mai mici au, de obicei, păstrate inserțiile musculo-
sensibile, iar tragerea neopozitivă a mușchilor provoacă deplasarea și rotația fragmentelor osoase. Atașarea
suturilor la tendon permite manipularea și reducerea tuberozităților. Încercați să păstrați eventualele aporturi de
sânge rămase la fragmentul capului, dacă este posibil, pentru a reduce riscul de necroză avasculară. Tendonul
bicepsului, care se desfășoară în canelura dintre tuberozitățile mai mari și mai mici, este de obicei conservat și
poate acționa ca un reper chirurgical cheie pentru reconstrucția osoasă.
12

Figura 1-13 Retracția


viguroasă a tendonului
conjunctiv distal poate răni
nervul musculocutanat,
provocând neurapraxia sau
avulsia.

Figura 1-14 (A) Mușchiul subscapular se află în partea profundă a plăgii. Acesta trebuie incizat perpendicular pe fibrele sale, aproape
de tendon. Nervul axilar trece anteroposterior prin spațiul pătrangular. (B) Rotația externă a brațului în timpul inciziei în tendonul
subscapularis va atrage punctul de incizie departe de nervul axilar.
13

Figura 1-15 Introduceți o


clemă de arteră curbată sub
mușchiul subscapular. O lesă de vase
la capătul caudal al plăgii
marchează marginea inferioară a
subscapularului.

Figura 1-16 Incizați capătul


subscapularului. Etichetați și
plasați suturile de ședere în mușchi
pentru a preveni retragerea sa
mediană. Unele dintre fibrele
subscapularis se inserează direct în
capsula articular.
14

Figura 1-17 Incizați capsula


articulară longitudinal pentru a expune
capul humeral și cavitatea glenoidă.

Pericole
Nervi
Nervul musculocutanat intră în corpul coracobrahialului la aproximativ 5-8 cm distal de originea mușchiului
la procesul coracoid. Deoarece nervul intră în mușchi din partea sa medială, toată disecția trebuie să rămână pe
partea laterală a mușchiului. Trebuie acordată o atenție deosebită pentru a nu retrage mușchiul inferior, pentru a
evita întinderea nervului și provocarea paraliziei flexorilor cotului (vezi Fig. 1-13).

Vasele
Vena cefalică trebuie păstrată, dacă este posibil, deși ligarea duce la puține probleme. O venă cefalică
traumatizată trebuie ligată pentru a preveni pericolul ușor de tromboembolism.

Cum să extindeți abordarea

Măsuri locale
Expunerea poate fi mărită în următoarele patru moduri:
Extindeți incizia pielii superior curbându-l lateral de-a lungul marginii inferioare a claviculei. Desprindeți
deltoidul de la origine pe suprafața exterioară a claviculei timp de 2 până la 4 cm pentru a permite o mai bună
retragere laterală a mușchiului (Fig. 1-18).Din păcate, deoarece reatașarea deltoidului poate fi dificilă, această
manevră nu este recomandată pentru utilizarea de rutină. Dacă este necesară o retracție deltoidă suplimentară,
poate fi cel mai bine să se detașeze o parte din inserția mușchiului pe humerus.
Prelungiți incizia pielii inferior de-a lungul canelurii deltopectorale pentru a separa pectoralul major de deltoid
inferior și pentru a îmbunătăți expunerea fără a fi nevoie să detașați originea deltoidului.
15

Utilizați un retractor adecvat (cum ar fi derapajul Bankart) pentru capul humeral. Un retractor de cap
humeral este cheia unei expuneri excelente a interiorului fosei glenoide odată ce articulația a fost deschisă
(Fig. 1-19).
Rotiți umărul intern și extern pentru a aduce la vedere diferite elemente ale acoperirilor anterioare ale
umerilor.

Figura 1-18 Îndepărtați originile deltoidului din porțiunea


anterioară a claviculei pentru a expune articulația în
continuare proximal. Identificați ligamentul
coracoacromial.

figura 1-19 O patină Bankart este


utilizată pentru a retrage capul humeral pentru a
expune cavitatea glenoidă și labrul său.
16

Măsuri extensibile
Extensie proximală.
Pentru a expune plexul brahial și artera axilară și pentru a obține controlul sângerărilor arteriale din artera
axilară, extindeți incizia pielii superomedial, traversând treimea mijlocie a claviculei. Apoi, disecați treimea
mijlocie a claviculei subperiosteal și efectuați osteotomia osului, îndepărtând treimea mijlocie. Tăiați mușchiul
subclavius, care trece transversal sub clavicula. Retraiați trapezul superior și pectoralul major și pectoralul inferior
inferior pentru a dezvălui artera axilară subiacentă și plexul brahial înconjurător (Fig. 1-20). Aveți grijă să nu
deteriorați nervul musculocutanat, care este cel mai superficial nerv din plexul brahial.
Extensie distală.
Abordarea poate fi extinsă într-o abordare anterolaterală a humerusului.
Extindeți incizia pielii în josul canelurii deltopectorale, apoi curbați-o inferior, urmând marginea laterală
a bicepsului. Disecția profundă constă în deplasarea mediană a bicepsului brahial pentru a dezvălui brahialul
subiacent, care apoi poate fi împărțit de-a lungul liniei fibrelor sale pentru a oferi acces la humerus. Pentru detalii
despre această abordare, a se vedea capitolul 2.
17

Anatomia chirurgicală aplicată a abordării anterioare a articulației umărului


Prezentare generală
Toate abordările către umăr implică pătrunderea celor două acoperiri musculare sau mâneci peste articulație.
Manșonul exterior este mușchiul deltoid. Manșonul interior este manșeta rotatorului, care constă din patru mușchi:
supraspinatus, infraspinatus, teres minor și subscapularis (Fig. 1-21).
Anterior, obținerea accesului la articulația umărului implică reflectarea laterală a manșonului exterior și
incizarea manșonului interior, în special subscapularul.
Deltoidul, împreună cu pectoralul major și latissimus dorsi (cei doi mari mușchi ai pliului axilar), furnizează
cea mai mare parte a puterii necesare pentru mișcarea umărului. Toți mușchii manșonului interior pot acționa ca
primii motori ai humerusului, dar acțiunea lor cea mai importantă este de a controla capul humeral din cavitatea
glenoidă în timp ce ceilalți mușchi efectuează mișcări majore.
18

Anatomia chirurgicală aplicată a abordării anterioare a articulației umărului

Prezentare generală
Toate abordările către umăr implică pătrunderea celor două acoperiri musculare sau mâneci peste articulație.
Manșonul exterior este mușchiul deltoid. Manșonul interior este manșeta rotatorului, care constă din patru mușchi:
supraspinatus, infraspinatus, teres minor și subscapularis (Fig. 1-21).
Anterior, obținerea accesului la articulația umărului implică reflectarea laterală a manșonului exterior și
incizarea manșonului interior, în special subscapularul.
Deltoidul, împreună cu pectoralul major și latissimus dorsi (cei doi mari mușchi ai pliului axilar), furnizează
cea mai mare parte a puterii necesare pentru mișcarea umărului. Toți mușchii manșonului interior pot acționa ca
primii motori ai humerusului, dar acțiunea lor cea mai importantă este de a controla capul humeral din cavitatea
glenoidă în timp ce ceilalți mușchi efectuează mișcări majore.

Repere și incizie
Repere
Procesul coracoid al scapulei este o protuberanță osoasă accesibilă care se află la capătul superior al canelurii
deltopectoriale și este reperul pentru incizii bazate pe acea canelură. De asemenea, este un reper critic pentru
injecții și examinări artroscopice ale articulației umărului. În formă de cârlig, procesul coracoid este uneori descris
ca seamănă cu ciocul unei corbii, așa cum este sugerat de numele său, corax. Vârful procesului coracoid se
proiectează înainte, lateral și inferior spre cavitatea glenoidă. Prin urmare, se palpează cel mai bine prin presiunea
posterioară și medială. Rețineți că palparea procesului coracoid este adesea dureroasă; prin urmare, sensibilitatea
asupra acestui site nu este un diagnostic al patologiei locale. Atașate procesului coracoid sunt cele cinci structuri
importante din punct de vedere clinic descrise mai jos (Fig. 1-22).
Ligament coracoacromial. Ligamentul coracoacromial dur, fibros este triunghiular și leagă porțiunea
orizontală a procesului coracoid de vârful acromionului. Este unul dintre puținele ligamente care leagă două părți
ale aceluiași os. Procesul coracoid, acromionul și ligamentul coracoacromial formează arcul coracoacromial.
Această structură poate fi implicată în patologia sindromului de afectare. Funcția ligamentului coracoacromial este
neclară. Rezecția ligamentului coracoacromial, care se efectuează frecvent în decompresia subacromială, nu pare
să fie asociată cu probleme clinice semnificative pe termen lung.
19

Ligamente conoidale și trapezoidale.


Ligamentele conoidale și trapezoidale sunt extrem de puternice. Ligamentul conoid, care seamănă cu un con
inversat, se extinde în sus de la suprafața superioară a claviculei. Ligamentul trapezoidal trece de la suprafața
superioară a procesului coracoid și se extinde superior și lateral până la creasta trapezoidală de pe suprafața
inferioară a claviculei. Aceste două structuri sunt principalele ligamente accesorii ale articulației
acromioclaviculare. Sunt extrem de greu de reparat în cazurile de luxație acromioclaviculară și, odată rupte, sunt
dificil de identificat ca structuri individuale.
Tendoanele unite ale Coracobrachialis și Biceps Brachii. Vezi Figura 1-25.
Mușchiul pectoral minor. Vezi Anatomia chirurgicală aplicată a abordării anterioare în acest capitol.
Incizie
Deoarece o incizie a pielii care curge pe șanțul deltopectoral taie aproape transversal peste liniile de decolteare
ale pielii, lasă adesea o cicatrice largă, chiar dacă se folosește o închidere subcuticulară a pie7lii. O incizie în axilă
se execută cu linia de decolteare a pielii și lasă o cicatrice mult mai îngustă. Cea din urmă cicatrice este aproape
invizibilă, deoarece este ascunsă în pliul axilar și este acoperită de păr.

Disecție chirurgicală superficială


Trei structuri majore sunt implicate în disecția chirurgicală superficială a abordării anterioare a articulației
umărului: mușchiul deltoid lateral, mușchiul principal pectoral medial și vena cefalică, care se află între ele în
șanțul deltopectoral (Fig. 1-23) .
Mușchiul deltoid
Fibrele anterioare ale mușchiului deltoid se desfășoară paralel între ele, fără septe fibroase între ele. Deoarece
suturile plasate în acest tip de fibre musculare tind să se rupă, este dificil să reatașați deltoidul la claviculă. Suturile
trebuie plasate prin toată grosimea mușchiului, inclusiv acoperirile sale fasciale, pentru a efectua o reatașare
puternică. Atașamentul trebuie protejat de stres activ timp de 4 săptămâni pentru a permite o vindecare adecvată.
Porțiunea anterioară a deltoidului poate fi denervată numai dacă întreaga parte anterioară a mușchiului este
dezbrăcată și retrasă viguros în direcție laterală (Fig. 1-24).
Muschiul major pectoral
20

Cele două surse nervoase ale pectoralului major permit împărțirea mușchiului fără pierderea inervației către
ambele părți, făcând posibile transferuri musculare, cum ar fi procedura Clark, în care partea distală a mușchiului
este separată de partea proximală și este inserată în tendonul bicepsului din braț (vezi Fig. 1-24) .10
Vena cefalică
Vena cefalică se scurge în vena axilară după ce trece prin fascia clavipectorală. Uneori, poate lipsi. Puține
complicații rezultă din ligarea acestuia (vezi Fig. 1-23).
Disecție chirurgicală profundă
Coracobrahialul și capul scurt al bicepsului brahii au o origine comună din vârful procesului coracoid. De
asemenea, aceștia împărtășesc un aport comun de nervi, nervul musculocutanat. Acești mușchi formează un strat
intermediar în timpul abordării chirurgicale (Fig. 1-25).

Figura 1- 24 Porțiunea anterioară a deltoidului a fost rezecată de la originea sa, dezvăluind inserția mușchiului major pectoral și a
tendonului subscapularis, a tendonului supraspinat și a ligamentului coracoacromial.

Musculul coracobrahial
Mușchiul coracobrahial este în mare parte vestigial și are o funcție redusă. Dimensiune extrem de variabilă,
este contrapartida din brațul aductoarelor din coapsă.
Coracobrahialul avea în trecut trei capete de origine. Nervul musculocutanat trece între două dintre capetele
originale, care acum sunt fuzionate în timpul dezvoltării. Cursul său reprezintă unul dintre puținele cazuri în care
un nerv pare să treacă printr-un mușchi. Când un nerv face acest lucru, acesta trece întotdeauna între două capete
de origine (vezi Fig. 1-25).
Biceps Brachii Muscle
Tendonul capului lung al bicepsului este o curiozitate anatomică; este unul dintre cele două tendoane care trec
printr-o cavitate sinovială. Capsula articulară a umărului este incompletă inferior, astfel încât tendonul poate scăpa
21

sub ligamentul transvers. De acolo, rulează în canelura bicipitală a humerusului. Este ușor să palpați tendonul în
canelură atâta timp cât brațul este rotit extern (vezi Fig. 1-27). Tendonul bicepsului este un loc obișnuit al
modificărilor inflamatorii, parțial pentru că este capabil de o excursie extraordinară, deplasându-se cu aproximativ
6 cm între răpirea completă și aducția completă a umărului. Această mișcare continuă poate produce uzură între
tendon și canelura bicipitală. De asemenea, tendonul se poate rupe, producând o schimbare caracteristică a
conturului mușchiului.
Bicepsul poate aluneca medial din șanțul bicipital. Această luxație este de obicei dureroasă11, deși uneori se
găsește în timpul examinărilor post-mortem ale persoanelor care nu au avut nici o simptomatologie cunoscută a
umărului.12
Există o variabilitate considerabilă în adâncimea canelurii bicipitale și în unghiul pe care peretele său medial
îl face cu podeaua sa. Cu toate acestea, ligamentul transvers humeral (retinaculum), care este stabilizatorul
principal pentru tendon, trebuie rupt înainte ca tendonul să poată fi deplasat. Tendonul este un reper chirurgical
util în reconstrucția fracturilor complexe de humeral proximal.
22

Figura 1-25 Mușchii pectorali majori și deltoizi au fost îndepărtați complet, dezvăluind cele două capete ale tendonului bicepsului,
manșeta rotatorului, ligamentul coracoacromial și pachetul neurovascular.

Figura 1-26 Se dezvăluie pachetul neurovascular care se află pe subscapular. Nervul axilar există prin spațiul pătrangular, iar nervul
radial există prin spațiul triunghiular.
Deltoid. Origine. Bordura anterioară a treimii laterale a claviculei. Bordura exterioară a acromionului și buza inferioară a creastei
coloanei vertebrale scapulare. Inserare. Tubercul deltoid al humerusului. Acțiune. Răpirea umărului. Fibrele anterioare acționează ca
flexori ai umărului; fibrele posterioare acționează ca extensori ai umărului. Alimentarea cu nervi. Nervul axilar.
Pectoralis Major. Origine. Din două capete. Capul clavicular: din jumătatea mediană a claviculei. Capul sternocostal: din manubru
și corpul sternului, șase cartilaje costale superioare și aponevroză a oblicului extern. Inserare. Buza laterală a canelurii bicipitale a
humerusului. Acțiune. Aducerea brațului. Alimentarea cu nervi. Nervii pectorali mediali și laterali. (O ramură separată a șanțului pectoral
lateral furnizează fibrele claviculare.)
Coracobrachialis. Origine. Vârful procesului coracoid. Inserare. Mijlocul marginii mediale a humerusului. Acțiune. Flexor slab al
brațului și adductor slab al brațului. Alimentarea cu nervi. Nervul musculocutanat.
Biceps Brachii. Origine. Capul scurt de la vârful procesului coracoid. Cap lung din tubercul supraglenoid al omoplatului. Inserare.
Tuberozitatea bicipitală a razei. Acțiune. Flexor al cotului. Supinatorul antebrațului. Flexor slab al umărului. Alimentarea cu nervi. Nervul
musculocutanat.
Pectoralis Minor. Origine. Bordurile exterioare ale coastei a treia, a patra, a cincea și a șasea. Inserare. Procesul coracoid al scapulei.
Acțiune. Scade unghiul lateral al scapulei. Protejează scapula. Alimentarea cu nervi. Nervul pectoral medial.
23

Figura 1-27 Capsula articulară fibroasă se introduce în humerus în jurul marginii articulare a gâtului. Inspectați inferior unde se
inserează sub acea margine articulară. Capsula leagă golul de canelura bicipitală, formând o structură cunoscută sub numele de
ligamentul transversal.
Subcapularis. origine. Medial patru cincimi din suprafața anterioară a scapulei. inserare. Tuberozitate mai mică a humerusului.
Actiune. Rotator intern al humerusului. Alimentarea cu nervi. Nervii subscapulari superiori și inferiori.

Mușchiul pectoral minor


Singura importanță chirurgicală a mușchiului pectoral minor constă în relațiile sale neurovasculare. A doua
parte a arterei axilare și corzile plexului brahial se află direct în spatele mușchiului și sub procesul coracoid (vezi
Fig. 1-25).
Musculul subscapular
Stratul profund al disecției este format din mușchiul subscapular, care acoperă capsula articulației umărului.
Subscapularul, care este porțiunea anterioară a manșetei rotatorilor, se inserează parțial în capsula articulației.
Tendonul muscular suferă degenerare în același mod ca și ceilalți mușchi ai manșetei rotatorilor, dar într-o măsură
mai mică. Problema este rareori severă sau simptomatică, deoarece există alți rotatori interni ai umărului și
pierderea acțiunii subscapulare nu este invalidantă funcțional. Subscapularul poate fi întins în cazurile de luxații
anterioare ale umărului sau poate fi contractat ca urmare a unei intervenții chirurgicale anterioare.13
Subscapularul limitează rotația externă, ajutând la prevenirea luxațiilor anterioare; de asemenea, poate bloca
fizic luxația anterioară din cauza dimensiunii și poziției sale în fața articulației umărului. Deoarece cei doi nervi
subscapulari intră în subscapular medial, incizându-l la 2,5 cm de inserția sa nu denervează mușchiul (Fig. 1-26).
Superior, mușchiul este conectat intim la supraspinatus. Planul de decolteu dintre cei doi mușchi, care
reprezintă un adevărat plan internervos între nervii suprascapulari și subscapulari, poate fi dificil de definit, în
special în apropierea inserțiilor mușchilor. Tendonul capului lung al bicepsului corespunde intervalului dintre
mușchi și poate fi folosit ca îndrumare chirurgicală pentru acel interval.
24

Figura 1-28 Secțiunea


transversală a articulației.
Capsula comună este
redundantă inferior pentru a
permite răpirea. Capul lung al
tendonului bicepsului
traversează articulația.
Tendonul este înconjurat de
sinoviu și, prin urmare, este
intracapsular anatomic, dar
extrasynovial.

Capsula articulației umărului


Articulația umărului are o gamă enormă de mișcare. Capsula este slăbită și redundantă, în special inferior și
anterior. Aria capsulei fibroase în sine este de aproximativ două ori mai mare decât suprafața capului humeral
(vezi Fig. 1-26). Anterior, capsula este atașată la scapula prin marginea labrului glenoid și osul de lângă acesta.
Partea anterioară a capsulei are de obicei un mic spațiu care permite căptușelii sinoviale a articulației să comunice
cu bursa care stă la baza subscapularului. 1-27).
Posterior și inferior, capsula este atașată la marginea labrumului. Un al doilea decalaj poate exista în acest
moment pentru a permite comunicarea între căptușeala sinovială a articulației și bursa infraspinatus.
Capsula fibroasă se introduce în humerus în jurul marginilor articulare ale gâtului, cu excepția inferioară, unde
inserția este la 1 cm sub marginea articulară. Capsula acoperă golul de-a lungul canelurii bicipitale, formând o
structură cunoscută sub numele de ligament transvers. Capul lung al bicepsului intră în articulația de sub acest
ligament (vezi Fig. 1-27).
Capsula articulației umărului primește întărire de la toți cei patru mușchi ai manșetei rotatorilor. Întărirea
suplimentară este asigurată de cele trei ligamente glenohumere, care apar ca îngroșări în capsulă. Aceste ligamente
sunt extrem de dificil de identificat în timpul intervenției chirurgicale deschise, dar sunt de obicei evidente în
procedurile artroscopice. Se pare că nu au nicio relevanță clinică (vezi figurile 1-78A și 1-80A).
Căptușeala sinovială a articulației umărului
Membrana sinovială, care este atașată în jurul labrului glenoid, acoperă capsula articulației. Membrana
comunică de obicei cu bursa subscapulară și, ocazional, cu bursa infraspinatus (vezi figurile 1-27 și 1-39). Învelește
tendonul capului lung al bicepsului în articulația umărului. Sinoviul formează un manșon tubular care permite
tendonului să alunece înainte și înapoi în timpul răpirii și aducției brațului. Prin urmare, tendonul este anatomic
intracapsular, dar extrasinovial (Fig. 1-28 și vezi Fig. 1-39).
Glenoid Labrum
Labrul glenoid este o structură triunghiulară, fibrocartilaginoasă, care inelează cavitatea glenoidă (vezi Fig.
1-28). Capsula articulară se atașează de ea superior, inferior și posterior. Anterior, atașamentul depinde de prezența
25

sau absența adânciturii sinoviale care traversează gâtul scapular (subscapularis bursa; vezi Fig. 1-39); prezența
adânciturii sinoviale lasă un spațiu în atașarea glenoidului la omoplat (vezi Fig. 1-27).

Detașarea labrumului glenoid anterior creează leziunea Bankart în cazurile de luxație anterioară recurentă a
umărului (Fig. 1-29).
Pericole
Nervi
Nervul musculocutanat este o ramură a cordonului lateral al plexului brahial. Furnizează mușchii
coracobrahial, biceps brahii și brahial și se termină ca nervul cutanat lateral superior al antebrațului (vezi figurile
1-13 și 1-25).
Nervul trece prin coracobrahial, intrând în mușchi din partea sa medială la aproximativ 8 cm sub vârful
procesului coracoid. Nervul este rar tăiat în timpul intervenției chirurgicale, dar poate apărea o neurapraxie
rezultată din retracția excesivă.
Când brațul este răpit, nervul musculocutan devine cea mai superficială structură nervoasă din pachetul axilar.
Prin urmare, este cea mai comună structură nervoasă care trebuie rănită în tipuri de traume, ar fi fracturile
claviculei. Trebuie avut grijă să nu supraapreciați cortexul inferior al utilizării unui burghiu pe suprafața superioară
a claviculei.
Navele
A doua parte a arterei axilare se află inferioară procesului coracoid sub acoperirea mușchiului minor pectoralis.
Acesta poate fi deteriorat dacă brațul nu este ținut în stare de adăpare în timpul lucrului asupra procesului coracoid
(vezi Fig. 1-12 și 1-26).

Abordarea anterolaterală a articulației acromioclaviculare și a spațiului


subacromial

Abordarea anterolaterală a umărului oferă o expunere excelentă a articulației acromioclaviculare și a


ligamentului coracoacromial subiacent și a tendonului supraspinat. Utilizările sale includ următoarele:
1. Decompresie anterioară a umărului16
2. Repararea manșetăi rotatorului
3. Repararea sau stabilizarea capului lung al unui tendon biceps
4. Excizia osteofitelor din articulația acromioclaviculară.
26

Utilizarea decompresiei subacromiale artroscopice a redus utilizarea acestei abordări în tratamentul


sindromului de impingement și, pentru unele cazuri, al reparării manșetelor rotative. Cu toate acestea, abordarea
rămâne relevantă din punct de vedere clinic în număr mare de cazuri care implică o boală degenerativă extinsă a
manșetăi rotatorului.
Poziția pacientului
Așezați pacientul în poziția supină pe masa de operație, cu un sac de nisip sub coloana vertebrală și bordura medială
a scapulei pentru a împinge partea afectată înainte (vezi Fig. 1-4). Ridicați capul mesei la 45°. Aplicați draperii
chirurgicale în așa fel încât membrul să poată fi mutat cu ușurință în timpul operației. Acest lucru permite
vizualizarea diferitelor structuri.

Repere și incizie
Atracţie
Procesul Coracoid. Palpați procesul coracoid 1 de la capătul anterior al claviculei doar inferior celui mai adânc
punct al concavității claviculare.
Acromion. Palpate acromion la summit-ul umăr.

Figura 1-30 Efectuați o incizie


transversală începând de la colțul
anterolateral al acromionului, terminând
doar lateral cu procesul coracoid.

Incizie
Faceți o incizie transversală care începe la colțul anterolateral al acromionului și se termină doar lateral
procesului coracoid (Fig. 1-30).

Plan Internrvous
Nici un avion internrvous nu este disponibil pentru utilizare. Mușchiul deltoid este detașat într-un punct bine
proximal la alimentarea cu nervi, care, prin urmare, nu este în pericol.
Aprofundați incizia prin grăsimea subcutanată la fascia profundă. Numeroase nave mici vor fi împărțite.
Coagulați aceste meticulos pentru a asigura vizualizarea adecvată a structurilor mai profunde. Incitarea fasciei
profunde în linia inciziei cutanate (Fig. 1-31). Palpați articulația acromioclaviculară. Dacă abordarea urmează să
fie utilizată pentru o decompresie subacromială și accesul la manșeta rotatorului nu este necesară, detașați fibrele
27

deltoidului care apar din articulația acromioclaviculară și continuați această detașare prin disecție ascuțită laterală
pentru a expune 1 cm din aspectul anterior al acromionului (Fig. 1-32).
Sângerarea va fi întâlnită în timpul acestei disecții ca urmare a divizării ramurii acromiale a arterei
coracoacromiale. Asta trebuie coagulată. Nu desprindeți mai mult de deltoid decât este necesar, deoarece reatașarea
este dificilă și îndepărtarea extensivă a deltoidului de acromion poate fi asociată cu rezultate slabe pe termen lung
ale intervenției chirurgicale.

Dacă abordarea urmează să fie utilizată pentru repararea manșetăi rotatorului, împărțiți mușchiul deltoid în
linia fibrelor sale începând de la articulația acromioclaviculară. Extindeți această despicare la 5 cm în jos de
articulația acromioclaviculară (Fig. 1-33). Introduceți suturi ședere în vârful split pentru a preveni musculare de la
divizarea din neatenție în continuare în jos în timpul retractării și deteriorarea nervului axilar. Continuați disecția
în ceea ce privește decompresie subacromială prin detașarea fibrelor deltoidului care apar din articulația
acromioclaviculară și, ca și înainte, continuați această detașare prin disecție ascuțită laterală pentru a expune 1 cm
din aspectul anterior al acromionului. Retrageți marginile despicate ale mușchiului deltoid pentru a dezvălui
ligamentul coracoacromial subiacent.
28

Disecția chirurgicală profundă


Detașați ligamentul coracoacromial de acromion, fie prin disecție ascuțită, fie prin îndepărtarea acestuia cu un
bloc de os din partea subterană a acromionului. Detașați capătul medial al ligamentului coracoacromial doar
proximal la procesul coracoid și excizați ligamentul. Tendonul supraspinat cu bursa sa subacromială prea mare
este acum dezvăluit. Tendonul supraspinat cu bursa sa subacromială prea mare este acum dezvăluit. Rotiți capul
humerusului pentru a expune diferite porțiuni ale manșetăi rotatorului (Fig. 1-34). Rotația externă completă va
dezvălui capul lung al tendonului bicepsului în canelura sa.
Pericolele
Nervi
Nervul axilar rulează transversal pe suprafața profundă a mușchiului deltoid la aproximativ 7 cm sub vârful
acromionului. Divizarea deltoid sub acest nivel poate deteriora nervul. Introducerea suturii de ședere în vârful
rupturii deltoide va împiedica această posibilitate
29

Figure 1-34 Resect the coracoacromial ligament with a block of bone from the undersurface of the acromion to reveal the underlying
subacromial bursa and supraspinatus tendon.

Nervul poate fi ușor palpat sub suprafața inferioară a mușchiului, dacă aveți îndoieli cu privire la poziția
sa.
Navele
Ramura acromială a arterei coracoacromiale care rulează imediat sub mușchiul deltoid va fi împărțită în
timpul disecției chirurgicale superficiale. Cu excepția cazului în care sângerarea din acest loc este controlată, va fi
foarte dificil să se identifice structuri mai profunde, ceea ce poate provoca abateri accidentale de la planul
chirurgical adecvat.
Cum să extindeți abordarea
Măsuri locale
Deoarece reatașarea deltoidului la inserarea sa este atât de dificilă, nu se recomandă detașarea extinsă a
acestui mușchi, chiar dacă facilitează expunerea.
Măsuri extensibile
Deoarece această abordare nu funcționează într-un plan internervos, nu sunt posibile extensii utile, fie
proximale, fie distale.
30

Abordare laterală a humerului proximal


Abordarea laterală oferă acces limitat la cap și gâtul chirurgical al humerusului. Nu este o abordare clasic
extensibilă, deoarece este limitată distal de traversarea nervului axilar peste suprafața profundă a mușchiului
deltoid. Extensia distală este totuși posibilă utilizând o divizare deltoidă separată distală de nerv (a se vedea
abordarea de acces minim la humerusul proximal). Poate fi extins util într-o direcție proximală pentru a dezvălui
întreaga lungime a mușchiului supraspinatus. Utilizarea sa în chirurgia fracturilor este rezervată fracturilor de gât
chirurgical și tuberozităților humerusului. Majoritatea fracturilor distale sunt abordate cel mai bine prin abordarea
anterioară a umărului (vezi pagina 7, Fig. 1-8) sau prin abordarea laterală cu acces minim la humerusul proximal
(vezi pagina 35, Fig. 1-41).
Utilizările abordării laterale includ următoarele:
1. Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor deplasate ale tuberozității mai mari a humerusului
2. Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor de gât humeral
3. Îndepărtarea depozitelor calcifice din bursa subacromială
4. Repararea tendonului supraspinatus
5. Repararea manșetei rotatorilor
Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal cu brațul afectat la marginea mesei. Ridicați capul mesei pentru a reduce
presiunea venoasă și sângerarea operativă (Fig. 1-35). Un sac de nisip trebuie așezat sub umărul pacientului.
Asigurați-vă că imagistica intraoperatorie adecvată poate fi obținută înainte de pregătirea și acoperirea pacientului.
31

Repere și incizie
Reper
Acromionul este dreptunghiular. Dorsul osos și marginea laterală sunt ușor de palpat pe aspectul exterior al
umărului.
Incizie
Faceți o incizie longitudinală de 5 cm de la vârful acromionului în jos pe partea laterală a brațului (Fig. 1-36).

Disecție chirurgicală superficială


Împarte mușchiul deltoid în linia fibrelor sale de acromion în jos timp de 5 cm. Introduceți o sutură la vârful
inferior al despărțirii pentru a preveni extinderea ei accidentală, cu consecința deteriorării nervilor axilari, pe
măsură ce se lucrează la expunere (Fig. 1-37 și 1-38).
32
33

Disecție chirurgicală profundă


Aspectul lateral al humerusului superior și manșeta sa rotativă atașată se află direct sub mușchiul deltoid
și bursa subacromială (Fig. 1-39). În fracturile gâtului humerusului, capetele goale ale osului apar de obicei în
acest punct fără disecție ulterioară.
Prin această abordare se pot ajunge și la mici lacrimi ale mușchiului supraspinatus. Cu toate acestea, cele
mai multe defecte ale mușchiului supraspinatus sunt mari. Unele proceduri chirurgicale necesită mobilizarea
întregului supraspinatus, astfel încât mușchiul să poată fi avansat și tendonul reparat (Fig. 1-40).
În partea superioară a plăgii, bursa subacromială expusă trebuie incizată longitudinal pentru a oferi acces
la porțiunea laterală superioară a capului humerusului (vezi Fig. 1-39).

Pericole

Nervi

Nervul axilar părăsește peretele posterior al axilei pătrunzând în spațiul pătrangular. Apoi se înfășoară în
jurul humerusului cu arterele humerale circumflexe posterioare (vezi figurile 1-37 și 1-47). Nervul pătrunde în
mușchiul deltoid posterior de la suprafața sa profundă, la aproximativ 7 cm sub vârful acromionului. Din acel
moment, fibrele sale se răspândesc anterior. Datorită cursului nervului, disecția nu poate fi extinsă mai departe
într-o direcție inferioară fără a denerva acea porțiune a mușchiului deltoid care este situat anterior fațadei
musculare.

Cum să extindeți abordarea


Măsuri extensibile
Extensie proximală. Extindeți incizia superior și medial peste acromion și paralel cu marginea superioară
a coloanei vertebrale a scapulei, la aproximativ 1 cm deasupra acesteia de-a lungul celor două treimi laterale ale
coloanei scapulare.
Incizați mușchiul trapez paralel cu coloana vertebrală a scapulei și la aproximativ 1 cm deasupra acesteia.
Retrați mușchiul superior pentru a dezvălui supraspinatul și acoperirea sa fascială.
34

Incizați fascia care acoperă supraspinatul în linia inciziei pielii pentru a expune mușchiul.
Împărțiți acromionul în linia inciziei cutanate, folosind un osteotom.
Retrați cele două părți ale acromionului cu un retractor autoportant. Întreaga lungime a supraspinosului,
de la originea sa în fosa supraspinoasă până la inserarea sa pe tuberozitatea mai mare a humerusului, este acum
expusă (vezi Fig. 1-40 și Fig. 1-48). Aveți mare grijă să reconstruiți acromionul divizat în timpul închiderii.

Abordare laterală cu acces minim la Humerusul proximal


Abordarea cu acces minim la humerusul proximal oferă acces la cap, gât chirurgical și treimea proximală
a humerusului. Utilizează două ferestre, proximale și distale, de ambele părți ale nervului axilar, deoarece rulează
transversal pe suprafața inferioară a mușchiului deltoid. Utilizarea abordării laterale de acces minim este pentru
fixarea internă a fracturilor deplasate ale treimii proximale a humerusului. Este cel mai util în acele fracturi care
au extensie în jos în arborele humeral.
Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație în aceeași poziție ca și pentru abordarea laterală.
Asigurați-vă că aveți imagini cu raze X adecvate înainte de pregătire și draping (a se vedea Fig. 1-35).
Repere și incizie
Palpați marginea laterală a acromionului. Faceți o incizie longitudinală de 5 până la 6 cm de la vârful
acromionului în jos pe partea laterală a brațului superior (vezi Fig. 1-36). Faceți o a doua incizie de 5 cm distal în
linia inciziei proximale (Fig. 1-41). Poziția acestei a doua incizii va depinde de locul fracturii și de lungimea
implantului de utilizat. Poziționarea exactă a inciziei distale se realizează cel mai bine prin utilizarea
intensificatorului de imagine.
35

Figura 1-41 Proximally face


o incizie longitudinală de 5 până la 6 cm
de la vârful acromionului în jos aspectul
lateral al brațului superior. Faceți distal
o incizie în linia primei incizii.
Lungimea și poziția inciziei distale vor
depinde de patologia care urmează să fie
tratată și de implantul care urmează să
fie utilizat.

Plan internervos
Nu există un plan internervos. Abordarea laterală implică divizarea mușchiului deltoid.
Disecție chirurgicală superficială
Adânciți fereastra proximală în linia inciziei cutanate pentru a vă apropia de aspectul lateral al mușchiului
deltoid (Fig. 1-42).
Împărțiți cu atenție fibrele musculare ale deltoidului, dar nu extindeți această împărțire mai mult de 5 cm
distal de acromion. Adânciți incizia distală prin țesutul subcutanat pentru a expune aspectul lateral al mușchiului
deltoid (Fig. 1-43).
36

Disecție chirurgicală profundă


Prin fereastra proximală, dezvoltați cu atenție un plan epi-periostal pe suprafața laterală a humerusului.
Folosind degetul, palpați cu atenție nervul axilar, rulând pe suprafața inferioară a deltoidului (Fig. 1-44). După ce
ați identificat cu succes poziția nervului axilar, împărțiți deltoidul în linia fibrelor sale prin incizia distală.

Conectați cu atenție expunerile proximale și distale ale osului dezvoltând ușor un plan epi-periostal
folosind degetul și ulterior implantul (Fig. 1-45).
Pericole
37

Nervul axilar rulează pe suprafața inferioară a deltoidului. Atâta timp cât se lucrează sub deltoid pe os,
nervul nu va fi rănit. Aveți grijă, totuși, să nu retrageți agresiv fibrele musculare deltoide, fie proximal, fie distal,
deoarece aceasta poate induce o leziune de tracțiune a nervului.
Cum să extindeți abordarea
Incizia proximală poate fi extinsă proximal, dar nu poate fi extinsă distal (vezi pagina 32, Fig. 1-37).
Incizia distală poate fi extinsă distal pentru a expune treimea mijlocie a humerusului prin îndepărtarea unei părți
din inserția deltoidului la aspectul lateral al humerusului. Fereastra distală nu poate fi extinsă proximal prin
substanța deltoidului, deoarece acest lucru va afecta inevitabil nervul axilar.
Anatomia chirurgicală aplicată a abordărilor anterolaterale și laterale
Prezentare generală
Două mâneci musculare acoperă aspectul lateral al articulației umărului: manșonul exterior constă din
porțiunea laterală a mușchiului deltoid, iar manșonul interior este tendonul supraspinatus (o parte a manșetei
rotatorului) (Fig. 1-46 și 1-47 ).
Repere și incizie
Reper
Acromionul, care este continuarea laterală a coloanei vertebrale a scapulei, este vârful umărului, depășind
tuberozitatea mai mare a humerusului. Mușchii fie se introduc pe el, fie își iau originea, dar niciun mușchi nu îl
traversează. Astfel, este parțial subcutanat și poate fi palpat (vezi Fig. 1-46). Forma anatomică a acromionului are
variații considerabile, care pot fi asociate cu un sindrom de afectare.
Incizie
Deoarece incizia laterală a pielii traversează liniile de decolteare ale pielii aproape transversal, este
probabil să lase o cicatrice largă.
Disecție chirurgicală superficială
Disecția chirurgicală superficială implică divizarea fibrelor mușchiului deltoid. Extinderea proximală a
abordării pentru a expune supraspinatul implică divizarea fibrelor mușchiului trapez (vezi Fig. 1-40).
Mușchiul deltoid
Abordarea laterală afectează porțiunea mușchiului deltoid care apare din marginea laterală a
acromionului. Deltoidul lateral este format din fibre oblice care apar în mod multipenat din benzi tendinoase dure
care provin din acromion. Aceste benzi marchează de fapt osul cu o serie de crestături. Benzi similare apar din
introducerea mușchiului pe humerus la jumătatea marginii laterale; fibrele musculare care decurg din aceste benzi
tendinoase se interdigitează într-un model de șiret.
Acest aranjament multipenat oferă mușchiului deltoid o forță maximă, deși limitează gradul în care se
poate contracta. Cu toate acestea, în ciuda dispunerii fibrelor, este relativ ușor să împărțiți mușchiul longitudinal.
Benzile tendinoase dure previn, de asemenea, deteriorarea excesivă a mușchiului atunci când acesta este divizat în
timpul intervenției chirurgicale (Fig. 1-48).
38

Figura 1-47 Porțiunile deltoidului și ale trapezului au fost îndepărtate pentru a dezvălui manșeta rotatorului
subiacent și nervul axilar, de obicei sub teres minor în spațiul patrulater.

Bursa subacromială (subdeltoidă)


Bursa subacromială separă cele două mâneci ale mușchiului care acoperă aspectul lateral al articulației
umărului. Îi ajută să alunece unul lângă celălalt și protejează manșeta rotatorului (manșonul interior) de osul greu
deasupra și complexul ligamentos - procesul acromial (acromion), ligamentul coracoacromial (care acoperă
decalajul dintre procesul coracoid și acromion) și procesul coracoid al scapulei. Deoarece bursa se află între
mușchii supraspinatus și deltoid și între ligamentele supraspinatus și coracoacromial, se numește atât bursa
subacromială, cât și bursa subdeltoidă (figurile 1-49 și 1-50).
Bursa este o structură mare, care se extinde anterior de sub procesul coracoid. În acest moment, asigură
lubrifiere între tendoanele îmbinate ale mușchilor coracobrahial și biceps brahii și mușchiul subscapular de bază.
39

Bursa de obicei nu comunică cu articulația umărului. Cu toate acestea, ruperea tendonului supraspinatus
poate determina îmbinarea celor două cavități căptușite sinovial; o artrogramă a umărului poate dezvălui această
comunicare (Fig. 1-51) .19,20
Cu brațul în poziție dependentă, bursa se află sub mușchiul deltoid și ligamentul coracoacromial. Când
brațul este răpit, bursa se retrage sub capacul acestui ligament. În acest moment, pacientul simte durere dacă există
inflamație a bursei, în principal deoarece bursa este comprimată între suprafața acromionului și capul humeral
(Fig. 1-52). Paradoxal, nu există sensibilitate pe aspectul lateral al umărului în această poziție, deoarece bursa este
acum protejată de palpare complet de ligamentul coracoacromial. Când brațul este din nou aductiv, durerea dispare,
deoarece bursa nu mai este comprimată între ligament și supraspinatus. Sensibilitatea la palpare poate fi provocată
pe aspectul lateral al umărului sub acromion, totuși, deoarece bursa este acum accesibilă. Extinderea pasivă a
umărului scoate, de asemenea, bursa afară anterior de sub acromion și o face palpabilă.

Disecția chirurgicală profundă și pericolele sale


Musculul Supraspinatus
Supraspinatus, care este un mușchi multipenat, trece lateral sub ligamentul coracoacromial. Mușchiul este
locul frecvent al modificărilor degenerative și al lacrimilor sincere. Degenerarea în tendonul său invocă un răspuns
inflamator în bursa subacromială aflată la suprafață, iar majoritatea cazurilor de bursită subacromială reflectă
probabil patologia musculară.21 Relația strânsă a supraspinatusului cu ligamentul coracoacromial poate duce la
abraziune mecanică între cele două structuri în timpul răpirii brațul, provocând degenerarea tendonului. Bursa
subacromială minimizează această tendință (vezi figurile 1-50 și 1-54).
40

Figura 1-49 Bursa subacromială. Rețineți extinderea bursei subacromiale și a porțiunii mari subdeltoide. Bursa subscapulară străpunge
frecvent capsula articulară pentru a comunica cu articulația.

Când brațul este lângă partea pacientului, tendonul supraspinatus face o rotație de 90 ° peste capul humeral
înainte de introducerea acestuia, punând alimentarea cu sânge a tendonului pe o întindere. Poate rezulta insuficiență
vasculară, care este o altă cauză posibilă a modificărilor degenerative
Indiferent de mecanismul degenerescenței, aproximativ o pătrime din toți indivizii care ating vârsta de 65
de ani își rup tendonul supraspinatus.23 Pacienții cu rupturi complete ale supraspinatusului nu pot să-și răpească
brațele fără a adopta astfel de mișcări truc ca mecanism de ridicare a umerilor. Dacă pacienții cu supraspinatus
rupt coboară încet brațul afectat din verticală, își pierd controlul asupra acestuia la aproximativ 30 ° și acesta cade
brusc în partea lor.
Nervul suprascapular este o ramură a trunchiului superior al plexului brahial; intră în mușchi pe suprafața
sa profundă. Unele metode de reparare a rupturilor tendonului supraspinatus implică mobilizarea întregii burtă
musculară și avansarea laterală a acesteia pentru a elimina tensiunea de pe linia de sutură a reparației. 1-53).
41

Figura 1-50 Bursa subacromială protejează


direct tendonul supraspinos de complexul
osos și ligamentos care îl acoperă.

Figura 1-51 Ruptura


tendonului supraspinatus
permite comunicarea
directă între articulație și
bursa subacromială. O
artrogramă a umărului va
dezvălui această
comunicare, ajutând la
stabilirea diagnosticului
unei manșete rotative rupte.
42

Figura 1-52 Răpirea brațului poate afecta


bursa subacromială între tuberozitatea mai
mare și suprafața ligamentului acromion și
coracoacromial.

Figura 1-53 Vedere superioară a umărului, prezentând manșeta rotatorului și articulația acromioclaviculară. Nervul suprascapular
alimentează mușchii supraspinatus și infraspinatus după trecerea prin crestătura suprascapulară și ligament.
Supraspinatus. Origine. Medial trei sferturi din fosa supraspinoasă a scapulei. Inserare. Fațeta superioară a tuberozității mai mari a
humerusului. Acțiune. Inițiază răpirea umărului. Alimentarea cu nervi. Nervul suprascapular
43

Sindromul Impingement
Răpirea brațului poate ciupi mușchiul supraspinatus între capul humerusului și arcada creată de acromion
și ligamentul coracoacromial. Anatomia acromionului variază considerabil de la individ la individ și anumite
forme acromiale au fost asociate cu un sindrom de afectare. Efectuarea unei acromioplastii și tăierea ligamentului
coracoacromial pot oferi ameliorare la unii pacienți cu sindrom de afectare. Această procedură poate fi efectuată
printr-o operație deschisă (vezi Abordarea anterolaterală a umărului) sau prin tehnici artroscopice.
Puncte anatomice speciale
Articulația acromioclaviculară este o articulație sinovială între capătul lateral al claviculei și marginea
mediană a acromionului. Capătul lateral al claviculei este mai înalt decât acromionul; articulația poate fi palpată
prin împingerea mediană împotriva grosimii de la capătul claviculei.
Articulația acromioclaviculară conține un menisc fibrocartilaginos, care este de obicei incomplet;
meniscul poate fi deplasat în timpul subluxației traumatice a articulației (Fig. 1-54B).
Cele mai frecvente două procese de boală care afectează articulația acromioclaviculară sunt luxațiile
acromioclaviculare și artrita acromioclaviculară. În cazurile de luxație acromioclaviculară, este important să ne
amintim că ligamentele accesorii majore ale articulației de la procesul coracoid până la suprafața claviculei sunt
la o anumită distanță de aceasta. Nu pot fi reparate direct pentru a restabili stabilitatea articulațiilor; cu toate
acestea, dacă articulația este redusă și stabilizată printr-o altă tehnică, acestea se vor vindeca. Artrita
acromioclaviculară este frecvent asociată cu dezvoltarea osteofitelor inferioare, care sunt un factor care contribuie
la cazurile de sindroame de afectare.

Figura 1-54 (A) Vedere


superioară a articulației
umărului, dezvăluind structura
osoasă și capsula articulației
acromioclaviculare. (B)
Secțiunea transversală a vederii
anterioare a umărului,
dezvăluind articulația
acromioclaviculară și meniscul,
precum și tendonul
supraspinatus și relația acestuia
cu ligamentul coracoacromial.

Articulația este expusă cu ușurință printr-o abordare superioară, deoarece este în esență subcutanată.
Inserțiile mușchilor trapez și deltoid pe suprafața superioară a claviculei sunt confluente; cu toate acestea, cei doi
mușchi sunt separați ușor prin disecție subperiostală (Fig. 1-55). Cu toate acestea, în cazurile de luxație
44

acromioclaviculară, această disecție va fi făcută pentru dvs., iar capătul distal al claviculei se află adesea într-o
poziție subcutanată.
Articulația poate fi abordată și de pe suprafața sa anterioară (vezi Abordarea anterolaterală la umăr).

Abordare posterioară a articulației umărului


Abordarea posterioară oferă acces la aspectele posterioare și inferioare ale articulației umărului.24 Este rar
necesară, dar poate fi utilizată în următoarele cazuri:
1. Reparații în cazurile de luxație posterioară recurentă sau subluxare a umărului
2. Osteotomia glenoidă
3. Biopsia și excizia tumorilor
4. Îndepărtarea corpurilor libere în adâncitura posterioară a umărului
5. Drenajul sepsisului (abordarea permite drenajul dependent cu pacientul în poziția normală în pat)
6. Tratamentul fracturilor gâtului scapulei, în special a celor asociate cu clavicule fracturate (umăr plutitor)
7. Tratamentul luxațiilor fracturii posterioare ale humerusului proximal

Poziția pacientului
Așezați pacientul într-o poziție laterală pe marginea mesei de operație, cu partea afectată sus. Drapați-l pentru
a permite mișcarea independentă a brațului (Fig. 1-56). Stați în spatele pacientului și aveți grijă ca urechea să nu
fie pliată accidental sub cap.
45

Figura 1-56 Poziția


pacientului pe masa de
operație pentru
apropierea posterioară
de umăr. Drapă brațul
implicat pentru a permite
mișcarea independentă.

Repere și incizie
Repere
Acromionul și coloana vertebrală a scapulei formează un arc continuu. Coloana vertebrală a scapulei se
extinde oblic peste cele patru cincimi superioare ale dorsului scapulei și se termină într-un triunghi plat și neted la
marginea mediană a scapulei. Este ușor de palpat.
Incizie
Faceți o incizie liniară pe toată lungimea coloanei vertebrale scapulare, extinzându-se până la colțul
posterior al acromionului (Fig. 1-57).
Avion internervos
Planul internervos se află între mușchiul teres minor, care este alimentat de nervul axilar și mușchiul
infraspinatus, care este alimentat de nervul suprascapular (Fig. 1-58).

Figura 1-57 Faceți o incizie liniară pe


toată lungimea coloanei vertebrale
scapulare, extinzându-se până la colțul
posterior al acromionului. Puteți alege
să curbați capătul medial al inciziei
distal pentru a spori expunerea.
Figura 1-57 Faceți o incizie liniară pe
toată lungimea coloanei vertebrale
scapulare, extinzându-se până la colțul
posterior al acromionului. Puteți alege
o disecție chirurgicală superficială
46

Disecție chirurgicală superficială


Identificați originea deltoidului pe coloana scapulară și desprindeți mușchiul de această origine. Planul
dintre mușchiul deltoid și mușchiul infraspinatus subiacent poate fi dificil de găsit, în principal deoarece există
tendința de a-l căuta prea aproape de os și de a sfârși prin a-l scoate pe infraspinatus de pe scapula. Planul este mai
ușor de localizat la capătul lateral al inciziei. Odată ce a fost găsit, nu este dificil să se dezvolte dacă deltoidul este
retras inferior și infraspinatus este expus (Fig. 1-59). Rețineți că planul este, de asemenea, un plan internervos,
deoarece deltoidul este furnizat de nervul axilar și infraspinatul este furnizat de nervul suprascapular.
Disecție chirurgicală profundă
Identificați planul nervos între mușchii infraspinatus și teres minori și dezvoltați-l prin disecție
contondentă, folosind un deget. Acest plan important este dificil de definit (Fig. 1-60). Retractați infraspinatus
superior și teres minor inferior pentru a ajunge la regiunile posterioare ale cavității glenoide și gâtul scapulei (Fig.
1-61). Colțul posteroinferior al capsulei articulației umărului este acum expus. Pentru a explora articulația, incizați-
o longitudinal, aproape de marginea scapulei (Fig. 1-62 și 1-63). În cazurile de instabilitate posterioară, capsula va
fi detașată de aspectul posterior al glenoidului cu sau fără prezența unui fragment osos (leziune Bankart
posterioară).
Pericole
Nervi
Nervul axilar trece prin spațiul pătrangular sub teres minor. Deoarece o disecție efectuată inferior teresului
minor poate deteriora nervul axilar, este esențial să identificați intervalul muscular dintre mușchii infraspinatus și
teres minor și să rămâneți în acel interval.

Figura 1-58 Planul internervos


se află între teres minor (nervul
axilar) și infraspinatus (nervul
suprascapular).
47

Nervul suprascapular trece în jurul bazei coloanei vertebrale a scapulei pe măsură ce trece de la fosa
supraspinoasă la fosa infraspinoasă. Este sursa nervoasă atât pentru mușchii supraspinatus, cât și pentru cei
infraspinatus. Infraspinatul nu trebuie retras cu forță prea mult medial în timpul abordării, deoarece o neurapraxie
poate rezulta din întinderea nervului în jurul marginii laterale neclintite a coloanei vertebrale scapulare (vezi Fig.
1-67).
Navele
Artera humerală circumflexă posterioară rulează cu nervul axilar în spațiul pătrangular de sub marginea
inferioară a mușchiului teres minor. Deteriorarea acestei artere duce la hemoragii greu de controlat. Acest pericol
poate fi evitat rămânând în planul intermuscular corect (vezi Fig. 1-66).

Cum să extindeți abordarea


Măsuri locale
Pentru a obține o expunere mai bună a stratului profund de mușchi, împărțiți mușchiul deltoid detașat la
marginea laterală a plăgii. Pentru a obține un acces mai bun la aspectul posterior al articulației umărului,
desprindeți infraspinatusul la 1 cm de introducerea acestuia pe tuberozitatea mai mare a humerusului. Retraiați
mușchiul medial, având grijă să nu deteriorați nervul suprascapular, care pătrunde sub suprafața mușchiului chiar
sub coloana vertebrală a scapulei. O astfel de expunere este necesară pentru amplasarea corectă a unui bloc osos
posterior (Fig. 1-64). Chiar și cu grijă, neurapraxia nervului suprascapular nu este neobișnuită în urma acestei
manevre.

Figura 1-59 Identificați originea mușchiului deltoid, coloana vertebrală a scapulei și atașamentul de la
originea sa. Începeți să desprindeți mușchiul de la lateral la punctul medial
Măsuri extensibile
Incizia nu poate fi extinsă în mod util. Singura sa funcție este de a oferi acces la aspectul posterior al
articulației umărului.
48

Figure 1-60 Identify the


internervous plane
between the
infraspinatus and teres
minor. Note that it is

Figure 1-61 Retract the


infraspinatus superiorly and the
teres minor inferiorly to reach the
posterior aspect of the joint
capsule of the shoulder.
49

Figure 1-62 Incise the joint capsule


close to the glenoid cavity.

Figura 1-65 Mușchii superficiali ai aspectului


posterior al umărului. Porțiunea posterioară a
deltoidului, pe măsură ce are originea din
coloana vertebrală a scapulei, este
aponevrotică, iar planul dintre acesta și
infraspinatul subiacent este dificil de
identificat.
50

Figura 1-64 Pentru a obține o expunere mai


mare a articulației, tăiați mușchiul
infraspinatus aproape de atașamentul său la
humerus și retrageți-l medial. Aveți grijă să
retrageți ușor mușchiul pentru a evita
întinderea nervului suprascapular, care
intră în mușchi pe suprafața sa inferioară.

Figura 1-65
Mușchii superficiali ai
aspectului posterior al
umărului. Porțiunea
posterioară a
deltoidului, deoarece ia
originea din coloana
vertebrală a scapulei
este aponeurotică, iar
planul dintre acesta și
infraspinatul subiacent
este dificil de
identificat.
51

Anatomia chirurgicală aplicată a abordării posterioare a articulației umărului


Prezentare generală

Aspectul posterior al umărului, similar aspectului anterior și lateral, este acoperit de două mâneci
musculare. Partea posterioară a mușchiului deltoid formează manșonul exterior al mușchiului, la fel ca pentru toate
celelalte abordări ale articulației umărului. Manșonul interior este format din doi mușchi ai manșetei rotatorilor,
infraspinatus și teres minor (Fig. 1-65 și 1-66).

Reper și incizie

Reper

Coloana vertebrală a scapulei este o creastă groasă, osoasă, care se proiectează din spatele lamei scapulei.
Baza sa se desfășoară aproape orizontal, iar marginea laterală liberă se curbează înainte pentru a forma acromionul.
Coloana vertebrală separă fosa supraspinoasă de fosa infraspinoasă. Mușchiul trapez se introduce în el de sus; o
parte a mușchiului deltoid provine de la marginea sa inferioară (vezi Fig. 1-65).

Figura 1-66 Porțiunea posterioară a deltoidului este detașată de coloana vertebrală a scapulei, dezvăluind mușchii infraspinatus,
teres minor și teres major, precum și capetele lungi și laterale ale mușchiului triceps. Limitele spațiului pătrangular sunt, superior,
marginea inferioară a teresului minor; lateral, gâtul chirurgical al humerusului; medial, capul lung al tricepsului; și, anterior, marginea
superioară a teresului major. Prin acest spațiu rulează nervul axilar și artera humerală circumflexă posterioară.
Infraspinatus. Origine. Medial trei sferturi de fosă infraspinoasă a scapulei. Inserare. Fațetă centrală pe o tuberozitate mai mare a
humerusului. Acțiune. Rotator lateral al humerusului. Alimentarea cu nervi. Nervul suprascapular.
Teres Minor. Origine. Bordura axilară a scapulei. Inserare. Cea mai mică fațetă pe o tuberozitate mai mare a humerusului.
Acțiune. Rotator lateral al humerusului. Alimentarea cu nervi. Nervul axilar

Incizie
Deoarece incizia transversală a pielii traversează liniile de decolteare ale pielii, cicatricea rezultată este
de obicei largă. O incizie verticală la capătul lateral al coloanei scapulare este mai cosmetică, dar asigură o
expunere slabă a articulației.
Disecție chirurgicală superficială
În abordarea posterioară, numai acele fibre ale mușchiului deltoid care apar din coloana vertebrală a
scapulei sunt detașate. Deoarece fibrele sunt drepte și se amestecă intim cu periostul scapulei, mușchiul poate fi
52

îndepărtat subperiostal. În timpul închiderii, țesutul bun și dur care rămâne atașat la mușchi oferă o ancoră
excelentă pentru suturi, spre deosebire de porțiunile anterioare și laterale ale mușchiului. Cu toate acestea, este
posibil să fie necesare găuri de găurit prin coloana vertebrală pentru a ancora suturile musculare.
Disecție chirurgicală profundă
Disecția profundă în această abordare se află între mușchii infraspinatus și teres minori (vezi Fig. 1-66).
Infraspinatus Muscle
Fibrele mușchiului infraspinatus sunt multipenate; numeroase septuri intramusculare fibroase le atașează.
Infraspinatus își formează tendonul chiar înainte de a traversa partea din spate a articulației umărului; o
mică bursă se află între mușchi și aspectul posterior al gâtului scapular pentru a ajuta tendonul să alunece liber
peste os. De asemenea, mușchiul se introduce în capsula articulației umărului, crescând mecanic rezistența capsulei
(Fig. 1-67).

Figura 1-67 Porțiunea laterală a infraspinatus și teres minor a fost îndepărtată pentru a dezvălui capsula articulară. Nervul
suprascapular și artera scapulară circumflexă sunt văzute curbându-se medial și distal în jurul marginii laterale a coloanei vertebrale a
scapulei. Nervul axilar este văzut ieșind din spațiul pătrangular și despărțindu-se în multe ramuri. Ramura medială se desparte pentru a
alimenta mușchiul teres minor. Nervul radial este văzut traversând spațiul triunghiular și intrând în canelura spirală din porțiunea
superioară a humerusului. Spațiul triunghiular este format superior de marginea inferioară a mușchiului teres major, medial de capul
lung al tricepsului și lateral de arborele humerusului.

Musculul Teres Minor


Teres minor rulează cot la cot cu infraspinatus. Fibrele sale se desfășoară paralel între ele, spre deosebire
de fibrele multipenate ale infraspinatului; această diferență poate ajuta la identificarea intervalului dintre cei doi
mușchi.
Nervul axilar intră în mușchi de la marginea sa inferioară. Prin urmare, marginea superioară (limita dintre
mușchii infraspinatus și teres minor) este partea sigură a mușchiului și un adevărat plan internervos (vezi Fig. 1-
66).
53

Pericole

Nervul axilar

Nervul axilar este o ramură a cordonului posterior al plexului brahial. Se scurge de-a lungul peretelui
posterior al axilei pe suprafața subscapularului, departe de incizia făcută în acel mușchi în timpul apropierii
anterioare a umărului (vezi Fig. 1-26). Nervul trece apoi prin spațiul patrulater, unde atinge gâtul chirurgical al
humerusului. În acel moment, poate fi deteriorat cu ușurință prin intervenție chirurgicală, prin fracturi ale gâtului
chirurgical al humerusului sau prin luxarea anterioară a umărului.
Limitele spațiului pătrangular diferă atunci când sunt privite din față și din spate (vezi Fig. 1-66).
Vedere posterioară. Limitele din vederea posterioară sunt după cum urmează: superior, marginea
inferioară a teresului minor; lateral, gâtul chirurgical al humerusului; medial, capul lung al tricepsului; și inferior,
marginea superioară a teresului major.
Vedere anterioară. Limitele din vederea anterioară sunt după cum urmează: superior, subscapularis;
lateral, gâtul chirurgical al humerusului; medial, capul lung al tricepsului; și inferior, marginea superioară a
teresului major (vezi Fig. 1-26).
Nervul axilar dispare sub marginea inferioară a subscapularului și, după ce traversează spațiul pătrangular,
apare în partea din spate a umărului sub marginea inferioară a teresului minor. Vasele umerale circumflexe
posterioare aleargă cu el (vezi Fig. 1-66).
Disecțiile efectuate deasupra teresului minor nu afectează nervul axilar; totuși, dacă disecția se
îndepărtează din planul corect și sub teres minor, nervul axilar poate fi deteriorat. Deoarece nervul axilar este
singurul aport nervos către mușchiul deltoid, orice deteriorare va produce afectări funcționale severe.
În spațiul pătrangular, nervul axilar se împarte în două ramuri după ce dă o crenguță articulației umărului.
Ramura profundă intră și furnizează suprafața profundă a deltoidului (vezi Fig. 1-66). Ramura superficială
furnizează mușchiul teres minor și trimite o ramură cutanată către aspectul lateral al brațului superior, și anume,
nervul cutanat lateral superior al brațului, care alimentează pielea peste inserția mușchiului deltoid (vezi Fig. 1-
65).
Nervul cutanat lateral superior al brațului are o importanță clinică în cazurile de paralizie traumatică a
nervului axilar urmând, de exemplu, o luxație anterioară acută a umărului. Examinarea deltoidului paralizat și a
mușchilor teres minori poate fi dificilă sau imposibilă din cauza durerii care urmează acestei leziuni. Diminuarea
senzației asupra inserției deltoidului este o bună dovadă prezumtivă a prezenței unei paralizie a nervului axilar.
Nervul axilar este cel mai bun exemplu al legii lui Hilton, care afirmă că nervul motor către un mușchi
tinde să trimită o ramură către articulația pe care mușchiul o mișcă și o altă ramură către piele peste articulație.28
Durerea în umăr este percepută prin nervul axilar și, prin urmare, poate fi referit la distribuția cutanată a acelui
nerv.
Nervul radial
Nervul radial, care este cealaltă ramură majoră a cordonului posterior al plexului brahial, părăsește axila
trecând înapoi printr-un spațiu triunghiular care este definit superior de marginea inferioară a teresului major,
lateral de arborele humerusului, și medial de capul lung al tricepsului (vezi figurile 1-66 și 1-67).
Șansele de a pune în pericol nervul radial prin această abordare sunt îndepărtate. Nu poate fi deteriorat în
timpul apropierii posterioare a umărului decât dacă planul corect este deviat în mod substanțial, sub nu numai teres
minor, ci și teres major.
Navele scapulare Circumflex
Încă un alt spațiu triunghiular există atunci când mâneca interioară a mușchilor umerilor este privită din
spate. Limitele sale sunt următoarele: superior, marginea inferioară a teresului minor; lateral, capul lung al
tricepsului; și inferior, marginea superioară a teresului major (vezi Fig. 1-66).
Acest spațiu triunghiular conține vasele scapulare circumflexe, care fac parte din aportul de sânge extrem
de bogat către scapula. Disecția efectuată între mușchii teres minor și teres major nu trebuie efectuată în proceduri
chirurgicale elective din cauza deteriorării acestor vase, provocând hemoragii abundente care sunt dificil de
controlat (vezi Fig. 1-66). Deoarece scapula are un aport de sânge atât de bogat, fracturile scapulei sunt adesea
asociate cu pierderi profunde de sânge. Hematomul este constrâns în interiorul fasciei care înconjoară mușchii
omoplatului și nu este evident. În timpul evaluării vasculare a unui pacient politraumatizat trebuie luată întotdeauna
în considerare pierderea potențială de sânge dintr-o scapula fracturată.
54

Abordări artroscopice ale umărului

Principiile generale ale artroscopiei


Vizualizarea structurilor anatomice în abordările chirurgicale deschise este simplă. Dacă o structură dată
nu este vizibilă, aceasta poate fi expusă prin extinderea inciziei, extinzând astfel abordarea chirurgicală. Prin
contrast, vizualizarea structurilor în abordările artroscopice se realizează prin utilizarea unui telescop. Cel mai
frecvent utilizat artroscop este unghiular cu 30 ° la vârful său, astfel încât imaginea obținută arată structurile care
se află la 30 ° de axa lungă a artroscopului și nu structurile care sunt direct în fața lunetei. Acesta este artroscopul
descris în această carte (Fig. 1-68, inserție).
Sunt necesare domenii unghiulare, deoarece structura osoasă a articulației permite artroscopului să fie
plasat numai în anumite poziții. Utilizarea unei lunete înclinate permite chirurgului să vadă „după colț” și astfel
crește foarte mult vederea obținută în cadrul oricărei articulații.

Figura 1-68 Vizualizarea structurilor folosind un artroscop se realizează în mai multe moduri. Deplasarea artroscopului
înainte și înapoi (în avans sau retragere) vă va arăta structuri în fața sau în spatele vederii inițiale. Retragerea
artroscopului din poziția 1 în poziția 2 schimbă vederea din B în B ′. Deoarece vârful lunetei este înclinat la 30
° față de axa sa, nu este posibilă mărirea unui obiect doar prin avansarea lunetei.

Vizualizarea structurilor folosind un artroscop poate fi realizată în mai multe moduri. Deplasarea lunetei
înainte sau înapoi (avansarea sau retragerea) va dezvălui structurile din fața sau din spatele vederii originale (vezi
Fig. 1-68). Rețineți următoarele puncte importante în timpul utilizării artroscopice:
1. Deoarece luneta este unghiulară la 30 ° față de axa sa, nu este posibilă mărirea unui obiect doar prin
avansarea lunetei.
2. Rotirea artroscopului va dezvălui o serie de vederi înclinate la 30 ° față de axa lunetei (Fig. 1-69).
3. Înclinarea scopului va schimba direcția vederii (Fig. 1-70). Nu veți putea vizualiza aceste structuri direct
în fața artroscopului decât dacă îl înclinați.
55

4. Este posibil să schimbați vizualizarea prin mișcarea articulației, lăsând artroscopul în aceeași poziție.
Această manevră este vitală pentru inspecția completă a oricărei articulații.

Figura 1-69 Rotirea lunetei va oferi o serie de vederi la unghiuri de 30 ° față de axa lunetei. Rotirea artroscopului cu 90 ° în sens invers
acelor de ceasornic din poziția 2 în poziția 3 schimbă vederea de la B ′ la C.

Figura 1-70 Înclinarea scopului modifică direcția vizualizării. Este singura modalitate de a putea vizualiza acele structuri direct
în fața scopului. Înclinarea artroscopului din poziția 2 în poziția 4 schimbă vederea din B ′ în A.

Abordări posterioare și anterioare

Umarul este o bilă mare și o articulație cu mufă superficială, cu o capsulă generoasă, care permite o gamă
largă de mișcare în toate planurile. Prin urmare, anatomia articulației o face ideală pentru abordări artroscopice.
Cu toate acestea, umărul este acoperit de straturi groase de mușchi și acest lucru poate face abordările artroscopice
oarecum dificile (figurile 1-71 și 1-72). Structurile neurovasculare sunt, de asemenea, potențial expuse riscului în
abordările artroscopice ale umărului. Prezența pachetului neurovascular principal anteroinferior la articulație
limitează abordările anterioare. Alte structuri neurovasculare pot fi, de asemenea, expuse riscului dacă portalurile
de intrare sunt poziționate incorect (vezi Pericole).

Artroscopia umărului este indicată pentru următoarele:


1. Decompresie subacromială artroscopică pentru tendinita cronică a manșetei rotatorilor
2. Tratamentul rupturilor de grosime parțială a manșetei rotatorilor
56

3. Tratamentul lacrimilor glenoidului labrum


4. Tratamentul bolii degenerative a articulației acromioclaviculare
5. Îndepărtarea corpurilor libere
6. Tratamentul osteocondritei disecante
7. Sinovectomie.

Numeroase portaluri artroscopice au fost descrise în chirurgia artroscopiei umărului. Portalul posterior
este cel mai frecvent utilizat în scopuri de diagnostic. Este aproape întotdeauna utilizat împreună cu portalul
anterior. Combinația acestor abordări permite utilizarea artroscopului împreună cu instrumentele artroscopice. De
obicei, artroscopul este introdus prin portalul posterior, iar instrumentele sunt introduse prin portalul anterior. Cu
toate acestea, oricare portal poate fi utilizat în ambele scopuri. Aceste două abordări sunt descrise în această
secțiune.
Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație. Ridicați jumătatea superioară a mesei cu 60 °.
Poziționați pacientul astfel încât umărul operator să fie de marginea mesei, permițând accesul pe ambele părți ale
umărului (Fig. 1-73). Pregătiți și acoperiți brațul astfel încât să poată fi manipulat liber în timpul artroscopiei.
Această poziție, cunoscută sub numele de poziția scaunului de plajă, 7 reduce presiunea venoasă în jurul umărului
și reduce sângerarea. Tracțiunea brațelor este utilă în decompresia subacromială artroscopică, dar nu este neapărat
pentru artroscopia de diagnostic.

Figura 1-71 Anatomia articulației umărului. Vedere laterală a umărului drept cu aspectul lateral al mușchiului deltoid eliminat,
arătând acoperirea musculară groasă a articulației.
57

Repere și incizie

Umărul este înconjurat pe toate părțile de acoperiri musculare groase (vezi figurile 1-46 și 1-71). Linia
articulației nu poate fi palpată, prin urmare abordările artroscopice se bazează pe repere îndepărtate de articulație.

Repere

Acromionul și coloana vertebrală a scapulei formează un arc continuu. Dorsul osos și aspectul lateral al
acromionului sunt ușor de palpat pe aspectul exterior al umărului (vezi figurile 1-46, 1-48 și 1-54A).
Pentru a identifica procesul coracoid, aruncați degetele distal la aproximativ 1 inci de la marginea
anterioară a unei treimi din clavicula laterală. Apăsați lateral și posterior într-o linie oblică până când simțiți
procesul coracoid.

Incizii

Posterior. Faceți o incizie cu înțepătură de 8 mm cu 2 cm inferior și 1 cm medial la vârful posterolateral


al acromionului (Fig. 1-74).
Anterior. Faceți o incizie cu înțepătură de 8 mm la jumătatea distanței dintre vârful procesului coracoid
și aspectul anterior al acromionului (Fig. 1-75).
58

Figura 1-73 Poziția pacientului pentru artroscopie. Ridicați jumătatea superioară a mesei cu 60 °. Poziționați pacientul astfel
încât umărul operator să fie pe marginea mesei, permițând accesul pe ambele părți ale umărului. Aceasta este cunoscută sub numele de
„scaun de plajă”.

Avion internervos
Posterior
Planul internervos se află între mușchiul teres minor (furnizat de nervul axilar) și mușchiul infraspinatus
(furnizat de nervul suprascapular) (vezi Fig. 1-71).
Anterior
Planul internervos se află între mușchiul major pectoral (furnizat de nervii pectorali mediali și laterali) și
deltoid (furnizat de nervul axilar) (vezi Fig. 1-8).
Disecție chirurgicală
Posterior
Așezați degetul pe procesul coracoid. Introduceți troia și teaca artroscopică prin incizia cutanată
posterioară, îndreptând vârful artroscopului spre deget (Fig. 1-76). Veți intra în articulația glenohumerală într-un
punct chiar deasupra ecuatorului său. Deși, în teorie, artroscopul poate pătrunde în manșeta rotatorilor între
infraspinatus și teres minor, scopul traversează de obicei prin substanța infraspinatus (vezi Fig. 1-76).
59

Figura 1-74 Incizia posterioară. Faceți o incizie de înjunghiere de


8 mm cu 2 cm mai mică și cu 1 cm medial până la vârful lateral
posterior al acromionului.

Figura 1-75 Incizie anterioară. Faceți o incizie cu înțepătură de


8 mm la jumătatea distanței dintre vârful procesului coracoid și
aspectul anterior al acromionului.
60

Anterior
Sunt posibile două tehnici. Cea mai sigură tehnică este introducerea artroscopului prin portalul posterior
pentru a vă permite să vizualizați capsula anterioară a articulației umărului. Apoi, introduceți un ac hipodermic
lung prin incizia cutanată anterioară și intrați în articulație sub viziunea directă a artroscopului. Acest lucru vă va
asigura că introduceți articulația într-o poziție corectă și sigură (Fig. 1-77).

Figura 1-76 Inserția posterioară a artroscopului. Așezați degetul pe procesul coracoid. Introduceți troia și teaca artroscopică prin incizia
cutanată posterioară, îndreptând vârful artroscopului spre deget.
61

Figura 1-77 Introducerea anterioară a artroscopului. Introduceți un artroscop prin portalul posterior pentru a vă permite să vizualizați
capsula anterioară a articulației umărului. Apoi, introduceți un ac hipodermic lung prin incizia cutanată anterioară și intrați în articulație
sub viziunea directă a obiectivului.

Explorarea artroscopică a articulației umărului prin portalul posterior


Ordinea domeniului de aplicare
1. Introduceți un artroscop de 30 ° prin incizia posterioară (vezi Fig. 1-74).
2. Identificați tendonul bicepsului și originea acestuia deoarece acesta se desfășoară de la superior la
inferior (Fig. 1-78A, B, Vedere 1).
3. Apoi, rotiți artroscopul superior pentru a permite vizualizarea supraspinatusului (Fig. 1-78A, B,
Vedere 2). Supraspinatul se află posterior tendonului bicepsului.
4. Pentru a vizualiza infraspinatus și teres minor, va trebui să rotiți nu numai artroscopul, ci și capul
humeral (Fig. 1-79A, B, View 3).
5. Apoi, notați triunghiul anterior al umărului, format din tendonul bicepsului, marginea superioară a
subscapularului și glenoidul (Fig. 1-80A, B, Vedere 4; vezi Fig. 1-78A, B, Vedere 1) . Acest triunghi
marchează locul sigur pentru intrarea prin portalul anterior (vezi Fig. 1-77).
6. Treceți artroscopul la marginea anterioară superioară a glenoidului și rotiți obiectivul inferior pentru
a permite examinarea complexului glenohumeral anterior (Fig. 1-80A, B, Vedere 5). Este posibil să
62

trebuiască să aplicați o forță de distragere a umărului în acel moment sau să folosiți alternativ un
telescop de 70 ° mai degrabă decât un telescop de 30 °.
7. Treceți artroscopul anterior în triunghiul anterior și rotiți scopul pentru a vă permite să priviți inferior
într-un spațiu care stă la baza subscapularului (Fig. 1-80A, B, Vezi 6). Acest spațiu este un loc
frecvent pentru corpurile libere.
8. Apoi, redirecționați artroscopul inferior și rotiți telescopul posterior pentru a permite accesul la
locașul posterior al umărului (Fig. 1-81A, B, Vedere 7; vezi Fig. 1-79). Vizualizarea capului humeral
și a glenoidului se realizează cu ușurință prin portalul posterior. Este necesară o manipulare atentă a
umărului pentru a vizualiza întreaga suprafață articulară.

Figura 1-78 (A) Vedere laterală a articulației umărului cu scopul amplasat (dreapta), corelat cu viziunile lor artroscopice respective
(stânga). Vedere 1: Introduceți artroscopul printr-o abordare posterioară și identificați tendonul bicepsului. Identificați capul lung al
bicepsului pe măsură ce rulează superior originii sale. Observați poziția artroscopului în articulație și vederea obținută. Vedere 2: Rotiți
artroscopul superior pentru a vizualiza manșeta rotatorului. Observați porțiunea supraspinată a manșetei rotatorilor. (B) Vizualizări
generale ale articulației umărului văzute din direcția artroscopului în Vizualizările 1 și 2 (stânga), corelate cu viziunile lor artroscopice
respective (dreapta).
63

Figura 1-79 (A) Vedere laterală a articulației umărului cu scopul amplasat în poziție (dreapta), corelat cu vederea artroscopică (stânga).
Vedere 3: Rotiți artroscopul pentru a arăta inferior și identificați porțiunea inferioară a manșetei rotatorilor (infraspinatus și teres minor).
Rotiți capul humeral pentru a vizualiza tendonul infraspinatus. (B) Vedere de ansamblu a articulației umărului văzută din direcția
artroscopului în Vederea 3 (stânga), corelată cu vederea artroscopică a acesteia (dreapta).
64

Figura 1-80 (A) Vederi laterale ale articulației umărului cu scopul amplasat (dreapta), corelate cu viziunile lor artroscopice respective
(stânga). Vedere 4: avansați artroscopul anterior și identificați triunghiul anterior. Observați triunghiul anterior format din tendonul
bicepsului, marginea superioară a subscapularului și labrul glenoid. Vedere 5: Treceți artroscopul la marginea superioară a glenoidului
și rotiți artroscopul inferior. Observați complexul glenohumeral anterior. Vedere 6: Treceți artroscopul anterior și apoi rotiți-l pentru a vă
permite să arătați inferior. Observați spațiul care stă la baza subscapularului. Direcționați artroscopul inferior și apoi rotiți-l pentru a privi
posterior. (B) Vizualizări generale ale articulației umărului văzute din direcția scopului în Vizualizările 4, 5 și 6 (stânga), corelate cu
viziunile lor artroscopice respective (dreapta).
65

Figura 1-81 (A) Vedere laterală a articulației umărului cu luneta în poziție (dreapta), corelată cu vederea artroscopică (stânga). Vedere 7:
Direcționați artroscopul inferior și apoi rotiți-l pentru a privi posterior. Observați adâncimea posterioară a umărului. (B) Vedere de
ansamblu a articulației umărului văzută din direcția artroscopului în Vederea 7 (stânga), corelată cu vederea artroscopică a acesteia
(dreapta).
66

Pericole
Nervi
Posterior. Nervul axilar părăsește peretele posterior al axilei pătrunzând în spațiul pătrangular. Se
înfășoară în jurul humerusului care rulează pe suprafața profundă a mușchiului deltoid, la aproximativ 7 cm sub
vârful acromionului (vezi figurile 1-26, 1-36, 1-47 și 1-66). Dacă portalul posterior este corect localizat în raport
cu vârful posterolateral al acromionului, acest portal ar trebui să fie cu aproximativ 3 cm superior nervului. Doar
o incizie plasată foarte inferior va pune în pericol nervul.
Nervul suprascapular, nervul furnizat atât supraspinatusului, cât și infraspinatusului, se desfășoară în jurul
bazei coloanei vertebrale a scapulei pe măsură ce se deplasează de la fosa supraspinatus la fosa infraspinatus (vezi
figurile 1-53 și 1-67). Acest nerv este în pericol dacă portalul posterior este realizat prea medial. Portalul poziționat
corect este de aproximativ 2 cm lateral față de nerv.
Anterior. Nervul axilar poate fi în pericol, deoarece traversează de-a lungul suprafeței profunde a
deltoidului din incizii plasate superior.
Nervul musculocutanat, alimentarea nervoasă a mușchilor flexori ai brațului superior, pătrunde în acești
mușchi la aproximativ 2 cm până la 8 cm distanți de vârful procesului coracoid. Prin urmare, este puțin probabil
ca nervul să fie deteriorat de un portal făcut superior și lateral față de nivelul procesului coracoid (vezi figurile 1-
13, 1-21 și 1-25).
Vasele
Vena cefalică se desfășoară superficial între mușchiul deltoid și pectoral major. Poate fi deteriorat numai
din inciziile făcute prea lateral.
Ramurile acromiale ale arterei toracoacromiale se află de-a lungul părții mediale a ligamentului
coracoacromial și nu vor fi puse în pericol prin portalul anterior clasic. Ramurile arterei vor fi, cu toate acestea,
deteriorate de abordări mai superioare utilizate pentru a intra în spațiul subacromial.
Cum să extindeți abordarea
Pentru a utiliza portalul posterior pentru a accesa spațiul subacromial, retrageți artroscopul de pe umăr;
folosind aceeași incizie a pielii, redirecționați scopul mai superior pentru a rula pe partea inferioară a acromionului.
Pentru a face acest lucru, va trebui să creați o penetrare artroscopică separată a mușchiului deltoid. Accesul în
spațiul subacromial este adesea dificil din cauza proceselor de boală, în special a bursei subacromiale. Este indicată
tracțiunea continuă. Sângerarea este frecvent întâlnită.
Portalul anterior nu poate fi extins.