Sunteți pe pagina 1din 36

1

Cotul este o articulație articulată susținută de ligamente colaterale puternice. Structurile


neurovasculare cheie care rulează pe braț trec anterior și posterior articulației. Prin urmare, abordările mediale
și laterale evită pericolele neurovasculare evidente, dar oferă acces limitat la cot datorită configurației sale
osoase. Abordările anterioare și posterioare oferă un acces mai bun la articulație, dar pot pune în pericol
structurile neurovasculare cheie.
Dintre cele cinci abordări chirurgicale descrise în acest capitol, abordarea posterioară oferă cea mai
bună expunere posibilă la toate suprafețele cotului și este abordarea utilizată cel mai adesea pentru fixarea
internă a fracturilor complexe ale acestei articulații. Abordarea medială oferă un acces bun la partea medială a
articulației, dar necesită o osteotomie a epicondilului medial pentru cea mai bună expunere. Cu toate acestea,
această osteotomie nu implică nicio parte a suprafeței articulare. Deși abordarea este extensibilă la humerusul
distal, este cel mai util în tratarea patologiilor locale ale părții mediale a articulației. Abordarea anterolaterală
expune latura laterală a articulației; în plus, poate fi extins atât proximal cât și distal pentru a expune atât
humerusul, cât și raza de la umăr la încheietura mâinii. Abordarea anterioară a fosei cubitale este concepută în
primul rând pentru explorarea structurilor neurovasculare critice care trec în fața articulației cotului. Abordarea
posterolaterală a capului radial este concepută exclusiv pentru intervenția chirurgicală pe acea structură.
Anatomia aplicată a cotului este discutată într-o singură secțiune a acestui capitol după descrierea
diferitelor abordări chirurgicale, în principal pentru că cheile anatomiei chirurgicale sunt mănunchiurile
neurovasculare care trec prin articulația cotului; pozițiile lor sunt importante în toate abordările. Subsecțiuni
separate prezintă anatomia care se aplică fiecărei abordări particulare.

Abordare posterioară

Abordarea posterioară oferă cea mai bună vedere posibilă a oaselor care cuprind articulația cotului.
1,2 Deși este în esență o tehnică operativă sigură și fiabilă, are un dezavantaj major: de obicei necesită o
osteotomie a olecranului pe suprafața sa articulară. , creând o altă „fractură” care trebuie fixată intern.
Utilizările abordării posterioare includ următoarele:
1. Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor humerusului distal
2. Îndepărtarea corpurilor libere din articulația cotului
3. Tratamentul nonuniunilor humerusului distal
Contracturile de extensie ale cotului pot fi tratate prin utilizarea unor porțiuni din această abordare pentru a
prelungi mușchiul triceps, fără a efectua o osteotomie olecranică.

Poziția pacientului
Așezați pacientul intubat predispus pe masa de operație, asigurând o căptușeală adecvată pentru piept
și pelvis pentru a permite mișcarea liberă a abdomenului în timpul respirației. Scoateți membrul ridicându-l
timp de 3 până la 5 minute și apoi aplicați un garou cât mai sus pe braț. Răpeți brațul la aproximativ 90 ° și
plasați un mic sac de nisip sub turnichet, ridicând brațul superior de la masa de operație. Lăsați cotul să se
flexeze și antebrațul să atârne deasupra părții laterale a mesei (Fig. 3-1).

Repere și incizie
Reper
Palpați procesul olecranon mare, osos, la capătul superior al ulnei. Este conic și are un vârf relativ
ascuțit.
Incizie
Faceți o incizie longitudinală pe partea posterioară a cotului. Începeți cu 5 cm deasupra olecranului în
linia mediană a aspectului posterior al brațului. Chiar deasupra vârfului olecranului, curbați incizia lateral, astfel
încât să curgă pe partea laterală a procesului. Pentru a finaliza incizia, curbați-o din nou medial, astfel încât să
recopere mijlocul suprafeței subcutanate a ulnei. Rularea inciziei în jurul vârfului olecranului îndepărtează linia
2

de sutură de dispozitivele care sunt folosite pentru a fixa osteotomia olecranului și departe de vârful portant al
cotului (Fig. 3-2).
Figura 3-1 Poziția pacientului pe masa de operație.

Figura 3-2 Incizie pentru


apropierea posterioară a cotului.

Plan internervos
Nu există un adevărat plan internervos, deoarece abordarea implică puțin mai mult decât detașarea
mecanismului extensor al cotului. Alimentarea nervoasă a mușchiului triceps (nervul radial) intră în mușchi bine
proximal disecției.

Disecție chirurgicală superficială


Incizați fascia profundă în linia mediană. Palpați nervul cubital în timp ce se află în canelura osoasă pe
spatele epicondilului medial și incizați fascia care acoperă nervul pentru a-l expune. Disecați complet nervul
cubital și treceți benzile în jurul acestuia, astfel încât să poată fi identificat în orice moment (Fig. 3-3). Nu
utilizați aceste benzi pentru retragere, deoarece acest lucru poate crea o leziune de tracțiune a nervului.
3

Dacă urmează să se utilizeze un șurub pentru fixarea osteotomiei olecranului, găuriți și atingeți
olecranul înainte de efectuarea osteotomiei. Scorați osul longitudinal cu un osteotom, astfel încât bucățile să
poată fi aliniate corect atunci când osteotomia este reparată (vezi Fig. 3-3, inserare).

Figura 3-3 Disecați nervul cubital din patul său și țineți-l liber cu bandă. Antrenează olecranul înainte de a efectua o
osteotomie pentru o reatașare ușoară. O osteotomie în formă de V este inerent mai stabilă decât o osteotomie transversală.

Faceți o osteotomie în formă de V a olecranului la aproximativ 2 cm de vârful acestuia folosind un ferăstrău oscilant. Vârful V
este direcționat distal. O osteotomie în formă de V oferă o stabilitate mai mare decât o osteotomie transversală după fixare. Împărțiți osul
4

până când este tăiat aproape în întregime. Așezați cortexul rămas împărțind cele două suprafețe tăiate în afară cu un osteotom. Acest lucru
va cauza o neregulă în osteotomie, permițându-i să se unească mai bine în timpul reconstrucției (vezi Fig. 3-3, inserție).

Disecție chirurgicală profundă


Îndepărtați atașamentele țesuturilor moi de pe părțile mediale și laterale ale porțiunii de olecranon care a fost supusă
osteotomiei și retrageți-o proximal, ridicând tricepsul din spatele humerusului (Fig. 3-4). Aspectul posterior al capătului distal al
humerusului este direct dedesubt; disecția subperiosteală în jurul marginilor mediale și laterale ale osului permite expunerea tuturor
suprafețelor pătrului distal al humerusului (Fig. 3-5). Rețineți că expunerea completă rareori va fi necesară. Toate atașamentele țesuturilor
moi la os care pot fi conservate ar trebui să fie, în special în reducerea fracturilor. Îndepărtarea atașamentelor excesive ale țesuturilor moi
de pe os lasă fragmentele osoase fără o sursă vasculară și pune în pericol vindecarea.

Figura 3-4 Efectuați o osteotomie în formă de V a olecranului și retrageți-l proximal, cu mușchiul triceps atașat. Îndepărtați o
porțiune a capsulei articulare cu un osteotom.

Aveți grijă să nu extindeți disecția proximal deasupra celui de-al patrulea distal al humerusului,
deoarece nervul radial, care trece de la compartimentul posterior la cel anterior al brațului prin septul
intermuscular lateral, poate fi deteriorat. Flexați cotul pentru a relaxa structurile anterioare, dacă acestea
trebuie ridicate de pe partea din față a humerusului (vezi figurile 2-36 și 2-37).
Nervul cubital trebuie ținut departe de câmpul operator în timpul tuturor etapelor disecției. Unii
chirurgi recomandă transpunerea anterioară de rutină a nervului în timpul închiderii, mai ales dacă se
anticipează îndepărtarea implantului în viitor.
5

Aveți grijă să nu extindeți disecția proximal deasupra celui de-al patrulea distal al humerusului,
deoarece nervul radial, care trece de la compartimentul posterior la cel anterior al brațului prin septul
intermuscular lateral, poate fi deteriorat. Flexați cotul pentru a relaxa structurile anterioare, dacă acestea
trebuie ridicate de pe partea din față a humerusului (vezi figurile 2-36 și 2-37).
Nervul cubital trebuie ținut departe de câmpul operator în timpul tuturor etapelor disecției. Unii
chirurgi recomandă transpunerea anterioară de rutină a nervului în timpul închiderii, mai ales dacă se
anticipează îndepărtarea implantului în viitor.

Figura 3-5 Disecați în jurul marginilor mediale și laterale ale osului pentru a expune toate suprafețele celui de-al patrulea
distal al humerusului.

.
Nervi
Nervul ulnar nu este în pericol, atâta timp cât este identificat timpuriu și protejat, iar tracțiunea
excesivă nu este plasată pe el.
Nervul median se află anterior humerusului distal. Poate fi pus în pericol dacă structurile anterioare nu
sunt dezlipite de humerusul distal. În caz de fractură, această disecție a fost făcută de obicei pentru
dumneavoastră. În tratamentul nonuniunilor sau când abordarea este utilizată pentru osteotomii, trebuie
utilizat un plan strict subperiostal pentru a evita deteriorarea nervului (vezi Fig. 3-5, inserție).
Nervul radial este în pericol dacă disecția se aventurează mai departe proximal decât treimea distală a
humerusului, cu o lățime de mână deasupra epicondilului lateral (vezi Fig. 2-36).

Vasele
Artera brahială se află cu nervul median în fața cotului. Ar trebui să i se ofere aceeași protecție ca și
nervul (vezi Fig. 3-5, inserție).
6

Puncte speciale
Trebuie acordată o mare atenție realinierii corecte a olecranului în timpul închiderii. Alinierea după
fracturi este ușoară, deoarece capetele neuniforme ale osului se potrivesc de obicei bine, ca un puzzle. Cu toate
acestea, osteotomiile pot duce la suprafețe plane și pot îngreuna reatasarea precisă (vezi Fig. 3-3).

Cum să extindeți abordarea

Măsuri extensibile
Extensie proximală. Abordarea posterioară nu poate fi extinsă mai proximal decât treimea distală a
humerusului din cauza pericolului pentru nervul radial (vezi Fig. 2-36).
Extensie distală. Incizia poate fi continuată de-a lungul marginii subcutanate a ulnei, expunând
întreaga lungime a acelui os (vezi Anatomia chirurgicală aplicată a abordării ulnei în capitolul 4).

Abordare medială
Abordarea medială oferă o bună expunere a compartimentului medial al articulației.5,6 De asemenea,
poate fi mărită pentru a expune suprafața anterioară a celui de-al patrulea distal al humerusului. Nervul cubital
(care traversează câmpul operator), nervul median și artera brahială pot fi expuse riscului în această expunere.
Utilizările abordării mediale includ următoarele:
1. Îndepărtarea corpurilor libere (acum mai frecvent îndepărtate artroscopic)
2. Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor procesului coronoid al ulnei (rar indicat)
3. Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor condilului humeral medial și epicondilului
Abordarea medială oferă un acces slab la partea laterală a articulației și nu ar trebui utilizată pentru
explorarea de rutină a cotului. Cu toate acestea, articulația poate fi dislocată în timpul procedurii pentru a avea
acces la partea laterală a cotului, dacă este necesar.

Figura 3-6
Poziția pacientului
pe masa de operație.

Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație, cu brațul sprijinit pe o scândură sau pe o
masă. Răpeți brațul și rotiți umărul complet extern, astfel încât epicondilul medial al humerusului să fie orientat
anterior. Flectați cotul la 90 ° (Fig. 3-6). Alternativ, flectați umărul și cotul pacientului astfel încât antebrațul
7

ajunge să se întindă peste fața feței. Acest lucru permite expunerea mai ușoară a părții mediale a cotului, dar
necesită un asistent pentru a ține antebrațul pentru a asigura o expunere adecvată.
Exsanguinați membrul fie ridicându-l timp de 5 minute, fie aplicând un bandaj moale de cauciuc (sau
exsanguinator). Apoi, umflați un garou.
Figura 3-7 Incizie pentru
abordarea medială a cotului,
centrată pe epicondilul
medial.

Repere și incizie
Repere
Palpați epicondilul medial al humerusului, marea masă osoasă subcutanată care iese în evidență pe
partea medială a capătului distal al humerusului.

Incizie
Faceți o incizie curbată de 8-10 cm lungime pe aspectul medial al cotului, centrând incizia pe
epicondilul medial (Fig. 3-7).

Figura 3-8 Planul nervos. Proximal, planul se află între brahial (nervul musculocutanat) și tricepsul (nervul radial); distal, este
între brahial și pronator teres (nervul median).

Plan internervos
Aproximativ, planul internervos se află între mușchiul brahial (care este alimentat de nervul
musculocutanat) și mușchiul triceps (care este alimentat de nervul radial) (Fig. 3-8).
8

Distal, planul se află între mușchiul brahial (care este alimentat de nervul musculocutanat) și mușchiul
pronator teres (care este furnizat de nervul median; vezi Fig. 3-8).

Figura 3-9 Disecție chirurgicală superficială. Izolați nervul cubital de-a lungul inciziei.

Disecție chirurgicală superficială

Palpați nervul cubital în timp ce rulează în canelura sa în spatele condilului medial al humerusului.
Incizați fascia peste nerv, începând proximal cu epicondilul medial; apoi, izolează nervul pe lungimea inciziei
(Fig. 3-9).
Retrați clapeta anterioară a pielii, împreună cu fascia care acoperă pronatorul teres. Mușchii flexori
superficiali ai antebrațului sunt acum vizibili pe măsură ce trec direct de la originea lor comună pe epicondilul
medial al humerusului (Fig. 3-10).
9

Figura 3-10 Retrați pielea anterior cu fascia pentru a descoperi originea comună a mușchilor flexori superficiali din epicondilul medial.

Definiți intervalul dintre mușchii pronatorilor și mușchii brahialici, având grijă să nu deteriorați nervul
median, care intră în pronatorul teres lângă linia mediană. Retrați ușor mediile pronatorului, ridicându-l de pe
brahial (Fig. 3-11). Asigurați-vă că nervul ulnar este retras inferior; apoi, efectuați osteotomia epicondilului
medial. Plasați un elevator periostal sub ligamentul colateral medial pentru a fi sigur că atunci când epicondilul
medial este osteotomizat, ligamentul rămâne atașat de epicondilul medial. Reflectați distal epicondilul cu
flexorii săi atașați, evitând tracțiunea care ar putea deteriora medianul sau nervii interosoși anteriori. Superior,
continuați disecția dintre brahial, retrăgându-l anterior și tricepsul, retrăgându-l posterior (Fig. 3-12).
Ligamentele colaterale mediale trebuie păstrate în timpul osteotomiei epicondilului medial. Împărțirea acestui
ligament va duce la instabilitatea cotului valgus.

Figura 3-11 Introduceți


intervalul dintre pronator
teres și brahial. Retractați
pronatorul teres medial.
10

Figura 3-12 Supuneți


epicondilul medial la
osteotomie și
retrageți-l (ușor) cu
flexorii săi atașați.
Retragerea viguroasă
a epicondilului și a
mușchilor săi atașați
poate întinde ramura
nervului median către
flexori.

Disecție chirurgicală profundă

Acum se vede latura medială a articulației. Incizați capsula și ligamentul colateral medial pentru a
expune articulația (Fig. 3-13).

Nervi
Nervul cubital trebuie disecat și izolat înainte ca epicondilul medial să fie supus osteotomiei (vezi Fig.
3-11).
Nervul median poate suferi o leziune de tracțiune, cu leziuni speciale ale ramurilor sale multiple ale
mușchiului pronator teres, dacă epicondilul medial și mușchii flexori superficiali sunt retrași prea energic într-o
direcție distală. Ramura sa majoră, nervul interosos anterior, poate suferi, de asemenea, o leziune de tracțiune
(vezi Fig. 3-12).
11

Figura 3-13 Incizați capsula articulară și ligamentul colateral medial pentru a expune articulația.

Cum să extindeți abordarea


Măsuri locale
Dacă este necesară o vedere mai bună a articulației, antebrațul poate fi răpit pentru a-și deschide
partea medială. Pentru a disloca cotul, capsula articulației și periostul ar trebui să fie scoase din humerusul
distal, lucrând din interiorul articulației. Prin acest mijloc, mobilitatea ulnei proximale va fi crescută
semnificativ. Această mobilitate crescută va permite apoi dislocarea articulației lateral, deschizând astfel toate
suprafețele articulației la inspecție.

Măsuri extensibile
Extensie proximală. Măriți expunerea proximal dezvoltând planul dintre mușchii triceps și brahial.
Disecția subperiostală și creșterea brahialului expun suprafața anterioară a celui de-al patrulea distal al
humerusului (vezi figurile 3-13 și 3-39).
Extensie distală. Epicondilul medial al humerusului, cu mușchii săi flexori atașați, poate fi retras doar
atât cât permit ramurile din nervul median. Astfel, deși expunerea oferă o vedere adecvată a brahialului care se
introduce în coronoid, nu poate oferi o expunere mai distală a ulnei.

Abordarea anterolaterală

Abordarea anterolaterală expune jumătatea laterală a articulației cotului, în special capitolul și treimea
proximală a aspectului anterior al razei. Utilizările sale includ următoarele:
1. Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor de capitul
2. Excizia tumorilor cu raza proximală
3. Tratamentul necrozei aseptice a capitulului
4. Drenajul infecției din articulația cotului
5. Tratamentul leziunilor de comprimare neuronală a jumătății proximale a nervului interos posterior și a
părții proximale a nervului radial superficial - acces la arcada Frohse, precum și tratamentul fracturilor
de cap radial cu paralizia acestui nerv
6. Tratamentul avulsiei bicepsului din tuberozitatea radială
12

7. Înlocuiri totale ale cotului.


Această abordare este o extensie distală a abordării anterolaterale a humerusului și o extensie
proximală a abordării anterioare a razei. Teoretic, abordarea îi poate lega pe cei doi pentru a expune întreaga
extremitate superioară de la umăr la încheietura mâinii.

Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație, cu brațul pe o placă de braț. Exsanguinați
membrul fie ridicându-l timp de 3 până la 5 minute sau aplicând un bandaj de cauciuc moale sau un
exsanguinator. Apoi, umflați un garou (Fig. 3-14).

Figura 3-14 Poziția pacientului pe masa de operație.

Repere și incizie
Repere
Brahioradialul este palpabil ca parte a unui mușchi gros de mușchi pe aspectul anterolateral al
antebrațului. Acest „wad mobil” este format din trei mușchi; brahioradialul formează marginea medială a wad.

Tendonul bicepsului este o bandă încordată care se palpează pe aspectul anterior al cotului.

Incizie
Faceți o incizie curbată de-a lungul aspectului anterior al articulației cotului. Începeți cu 5 cm deasupra
pliului de flexie al cotului, peste marginea laterală a mușchiului biceps. Urmați marginea laterală a bicepsului
distal, dar curbați incizia lateral la nivelul articulației cotului pentru a evita traversarea unei pliuri de flexie la
90°. Apoi, continuați incizia inferior, curbându-vă medial și urmând marginea medială a mușchiului brahioradial.
Limita inferioară a extensiei depinde de cantitatea de rază care trebuie expusă (Fig. 3-15).
13

Figura 3-
15 Incizie pentru
abordarea
anterolaterală a
cotului. Porțiunea
superioară a inciziei
urmează marginea
laterală a mușchiului
biceps. Porțiunea
inferioară urmează
marginea medială a
mușchiului
brahioradial.

Pla n internervos
Aproximativ, planul se află între mușchiul brahial (care este alimentat de nervul musculocutanat) și
mușchiul brahioradial (care este alimentat de nervul radial).
Distal, planul se află între mușchiul brahioradial (care este alimentat de nervul radial) și mușchiul
pronator teres (care este alimentat de nervul median) (Fig. 3-16).
14

Figura 3-16 Planul nervos. Proximal, planul se află între brahial (nervul musculocutanat) și brahioradial (nervul radial); distal,
este între brahioradial și pronator teres (nervul median).

Disecție chirurgicală superficială


Identificați nervul cutanat lateral al antebrațului (ramura senzorială a nervului musculocutanat) pe
măsură ce devine superficial față de fascia profundă în distal 2 din braț lateral față de tendonul bicepsului în
intervalul dintre acesta și mușchiul brahial. Retraiați-l cu clapeta mediană a pielii (Fig. 3-17). Este mai superficial
decât nervul radial superficial, aflat în afara compartimentului fascial al brahioradialului; nervul radial
superficial se află încă în interiorul compartimentului la acest nivel.
Incizați fascia profundă de-a lungul marginii mediale a brahioradialului (vezi Fig. 3-17). Identificați
nervul radial proximal la nivelul articulației cotului între brahial și brahioradial. Se află adânc între cei doi
mușchi și nu poate fi văzut complet până când nu sunt separați. Planul intermuscular este oblic, cu
brahioradialul deasupra mușchiului brahial. Dezvoltați planul dintre cei doi mușchi folosind degetul, retrăgând
brahialadialul lateral și brahialul și bicepsul suprapus brațial medial (Fig. 3-18).
Urmați nervul radial distal de-a lungul intervalului intermuscular până când se împarte în cele trei
ramuri terminale ale sale: nervul interos posterior intră în mușchiul supinator, ramura senzorială trece pe
antebraț în spatele brahioradialului, iar ramura motorie către extensorul carpi radialis brevis intră în acel
musculare aproape imediat. Sub diviziunea nervului, dezvoltați un plan între brahioradial pe partea laterală și
pronatorul teres pe partea medială. Ligează ramurile recurente ale arterei radiale și ramurile musculare care
intră în brahial chiar sub cot, astfel încât mușchiul să poată fi retras în mod adecvat. Ligarea permite, de
asemenea, artera radială, care trece pe treimea proximală a antebrațului pe terele pronatorului, să fie retrasă
medial (Fig. 3-19).

Figura 3-
18

Identificați intervalul dintre mușchii brahioradial și brahial. Retrați brahioradial lateral și brahial medial și identificați nervul radial.
15

Figura 3-19 Nervul radial se împarte în cele trei ramuri terminale ale sale: nervul interos posterior, ramura senzorială (care
apare sub brahioradial) și o ramură motorie către extensorul carpi radialis brevis. Dezvoltați un plan între brahioradial și pronator teres.
Disecție chirurgicală profundă
Pentru a expune capitulul și compartimentul lateral al cotului, efectuați o incizie longitudinală în
capsula anterioară a articulației dintre nervul radial lateral și brahialul medial (Fig. 3-20).
Pentru a expune raza proximală, supinați complet antebrațul; rețineți că originea mușchiului supinator
se mișcă anterior. Incizați originea supinatorului pe os, rămânând doar lateral față de inserția tendonului
biceps. Completați expunerea razei proximale prin disecție circumferențială subperiostală (vezi Fig. 3-20,
inserare și abordare anterioară a razei în capitolul 4).
16

Figura 3-20 Disecție chirurgicală profundă. Faceți o incizie longitudinală în capsula anterioară a articulației dintre nervul
radial și mușchiul brahial pentru a expune capul radial și capitulul. Pentru a expune raza în continuare, îndepărtați mușchiul supinator
distal într-o manieră subperiostală (inserție).

Pericole
Nervi
Nervul radial trebuie identificat în intervalul dintre mușchii brahioradial și brahial înainte ca acest
interval să fie dezvoltat complet. Rețineți că nervul se află anteromedial pentru brahioradial, în compartimentul
fascial al mușchiului respectiv. Dacă este căutat la nivelul humerusului distal sau al cotului, intervalul
intermuscular este cel mai bun loc pentru a-l găsi.
Nervul interos posterior este vulnerabil la leziuni, deoarece se înfășoară în jurul gâtului razei în
substanța mușchiului supinator. Pentru a preveni deteriorarea nervului, asigurați-vă că supinatorul este detașat
de introducerea sa pe rază cu antebrațul în supinație. Nu tăiați prin corpul muscular pentru a expune osul (vezi
Abordarea anterioară a razei în capitolul 4; Fig. 3-21; vezi Fig. 3-33).
Nervul cutanat lateral al antebrațului trebuie identificat și continuitatea acestuia păstrată în intervalul
dintre mușchii brahial și biceps brahii; retrageți-l cu lamboul medial al pielii (vezi Fig. 3-17).
17

Figura 3-21 Așezați


antebrațul în supinație pentru a
deplasa nervul interos posterior
lateral către incizie în articulația
radiohumerală și departe de
incizie în originea mușchiului
supinator, protejându-l.

Navele
Ramurile recurente ale arterei radiale trebuie ligate astfel încât brahioradialul să poată fi mobilizat
complet. Ligarea reduce, de asemenea, sângerările postoperatorii și evită riscul unei contracturi ischemice care
se dezvoltă postoperator ca urmare a presiunii cauzate de o sângerare postoperatorie (vezi Fig. 3-19).
Cum să extindeți abordarea
Măsuri extensibile
Extensie proximală. Abordarea anterolaterală poate fi extinsă cu ușurință într-o abordare
anterolaterală a humerusului distal prin dezvoltarea planului dintre mușchii brahial și triceps. Amintiți-vă că
nervul radial traversează marginea laterală a humerusului cu aproximativ o lățime de mână deasupra
epicondilului lateral. (Pentru detalii, consultați Abordarea anterolaterală a humerului distal.)
Extensie distală. Abordarea anterolaterală poate fi extinsă cu ușurință pentru a expune întreaga
suprafață anterioară a razei prin dezvoltarea planului proximal între mușchiul brahioradial (care este alimentat
de nervul radial) și mușchiul pronator teres (care este furnizat de nervul median) și distal între mușchiul
brahioradial (care este alimentat de nervul radial) și mușchiul flexor carpi radialis (care este alimentat de nervul
median). (Pentru detalii, consultați Abordarea anterioară a razei în capitolul 4.)
Abordarea anterioară a fosei cubitale
Abordarea anterioară poate fi cea mai puțin utilizată abordare chirurgicală a cotului și oferă acces la
structurile neurovasculare care se găsesc în fosa cubitală. Utilizările sale includ următoarele:
1. Repararea lacerațiilor la nivelul nervului median
2. Repararea lacerațiilor la nivelul arterei brahiale
3. Repararea lacerațiilor la nivelul nervului radial
4. Reinserția tendonului bicepsului
5. Repararea lacerațiilor la nivelul tendonului bicepsului
6. Eliberarea contracțiilor capsulare anterioare posttraumatice
7. Excizia tumorii
Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație cu brațul în poziție anatomică. Exsanguinați
membrul fie ridicându-l timp de 3 până la 5 minute sau aplicând un bandaj de cauciuc moale sau un
exsanguinator. Apoi, aplicați un garou (vezi Fig. 3-14).
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație cu brațul în poziție anatomică. Exsanguinați
membrul fie ridicându-l timp de 3 până la 5 minute sau aplicând un bandaj de cauciuc moale sau un
exsanguinator. Apoi, aplicați un garou (vezi Fig. 3-14).
18

Figure 3-22 Superficial view of the elbow and forearm, showing superficial veins and nerves.

Repere și incizie
Repere
Brahioradialul este un mușchi cărnos care formează marginea laterală a antebrațului supinat.
Tendonul bicepsului este o structură încordată, ușor palpabilă, asemănătoare benzii, care trece în jos
de-a lungul aspectului anterior al fosei cubitale.

Incizie
Faceți o incizie curbată, „cursă de bărci”, peste aspectul anterior al cotului. Începeți cu 5 cm deasupra
pliului de flexie pe partea medială a bicepsului. Curbați incizia pe partea din față a cotului, apoi completați-o
prin incizia pielii de-a lungul marginii mediale a mușchiului brahioradial. Curbarea inciziei evită traversarea
pliului de flexie la 90 ° (Fig. 3-22 și 3-23).

Figura 3-23 Incizie pentru abordarea anterioară


a fosei cubitale.
19

Figura 3-24 Planul nervos. Distal, planul este între brahioradial (nervul radial) și pronatorul teres (nervul median); proximal,
este între brahioradial (nervul radial) și brahial (nervul musculocutanat)

Plan internervos
Distal, planul nervos se află între mușchiul brahioradial (care este alimentat de nervul radial) și
mușchiul pronator teres (care este furnizat de nervul median) (Fig. 3-24).
Aproximativ, planul se află între mușchiul brahioradial (care este alimentat de nervul radial) și
mușchiul brahial (care este alimentat de nervul musculocutanat).

Disecție chirurgicală superficială


Mobilizați larg clapele pielii. Incizați fascia profundă în linie cu incizia cutanată și ligați numeroasele
vene care traversează cotul în această zonă.
Nervul cutanat lateral al antebrațului (ramura senzorială a nervului musculocutanat) trebuie păstrat.
Pentru a-l găsi, localizați intervalul dintre tendonul bicepsului și mușchiul brahial. Nervul apare acolo pentru a
curge pe partea laterală a antebrațului subcutanat (Fig. 3-25).
Apoi, identificați aponevroza bicipitală (lacertus fibrosus), care este o bandă de țesut fibros care
provine din tendonul bicepsului și se leagănă medial peste antebraț, care se desfășoară superficial spre partea
proximală a mușchilor flexori superficiali (vezi Fig. 3-25). Tăiați aponevroza aproape de origine la tendonul
bicepsului și reflectați-l lateral. Aveți grijă să nu răniți artera brahială, care se execută imediat sub aponevroză
(Fig. 3-26).
20

Figura 3-
25 Disecție

chirurgicală superficială. Localizați nervul cutanat lateral al antebrațului în intervalul dintre tendonul bicepsului și brahial și păstrați-l.

Identificați artera radială pe măsură ce trece tendonul bicepsului și urmăriți-o proximal până la
originea sa din artera brahială. Rețineți că atât vena brahială, cât și nervul median se află medial la nivelul
arterei. Pentru a identifica nervul radial, priviți între brahial și brahioradial; nervul se încrucișează în fața
articulației cotului.
Identificarea acestor structuri și înțelegerea relației lor sunt cheile pentru a opera cu succes în fosa
cubitală (vezi Fig. 3-26).

Disecție chirurgicală profundă


Dacă abordarea anterolaterală trebuie utilizată numai pentru explorarea structurilor neurovasculare,
disecția profundă nu este necesară. Dacă aveți nevoie de acces la capsula anterioară a articulației cotului,
retrageți mușchiul biceps și brahial medial și mușchiul brahioradial lateral. Supinați complet antebrațul și
identificați originea mușchiului supinator din aspectul anterior al razei. Incizați originea acestui mușchi și
disecați-l de pe os într-un plan subperiostal, reflectându-l cu atenție lateral. Aveți grijă să nu introduceți un
retractor pe aspectul lateral al razei proximale, deoarece aceasta poate comprima nervul interosos posterior.
Capsula anterioară a articulației cotului este acum expusă și poate fi incizată pentru a expune aspectul anterior
al articulației cotului (Fig. 3-28).
21

Figura 3-26 După tăierea aponevrozei bicipitale (lacertus fibrosus), identificați artera brahială. Rețineți că nervul median se
află medial către arteră. Vena brahială, care însoțește artera, constă dintr-o serie de vase mici, fine, venele comitante.

Pericole
Deoarece această abordare expune structurile neurovasculare ale fosei atât de repede, acestea pot fi
deteriorate dacă nu se acordă atenție.
Trei puncte sunt cruciale, după cum urmează:
1. Nervul cutanat lateral al antebrațului (ramura senzorială a nervului musculocutanat) este
vulnerabil la leziuni în al patrulea distal al brațului în timpul inciziei fasciei profunde. Ridicați-l
în intervalul dintre mușchii bicepsului și brahialul din braț, urmăriți-l în jos și păstrați-l (vezi
Fig. 3-25).
2. Artera radială se află imediat adânc până la aponevroza bicipitală; aponevroza trebuie incizată
cu atenție pentru a evita deteriorarea arterei (vezi Fig. 3-26).
3. Nervul interos posterior este vulnerabil la leziuni, deoarece se învârte în jurul gâtului razei în
substanța mușchiului supinator. Pentru a preveni deteriorarea nervului, asigurați-vă că
supinatorul este detașat de introducerea sa pe rază cu antebrațul în supinație (vezi Fig. 3-20).

Cum să extindeți abordarea

Măsuri extensibile
Abordarea poate fi extinsă pentru o expunere mai extinsă a structurilor neurovasculare (vezi figurile 4-
16, 4-17, 4-18, 4-19, 4-20, 4-21 și 4-22).

Nervul Median
22

Extensie proximală. Extindeți incizia superior de-a lungul marginii mediale a bicepsului și incizați fascia
profundă în conformitate cu incizia. Artera brahială se află imediat sub fascia, între mușchiul biceps și mușchiul
brahial subiacent. Nervul medial rulează odată cu artera.

Figura 3-
27 Urmăriți
nervul median
distal în terele

pronator. Incizați o porțiune a mușchiului superficial la nivelul nervului, dacă este necesar, pentru a expune nervul. Incizia se află între
capetele humerale și cubitale ale terelor pronator.
23

Figura 3-28 Retraiați tendonul bicepsului și desprindeți cu atenție mușchiul supinator proximal pentru a avea acces la capsula
articulației anterioare, care poate fi incizată pentru a expune articulația cotului.

Extensie distală. Urmăriți nervul median pe măsură ce dispare în mușchiul pronator teres. O retracție
simplă a mușchiului poate asigura o expunere adecvată. Aveți grijă să nu tăiați ramuri ale nervului median care
să ajungă la grupul de mușchi flexor-pronator care trec din partea mediană a nervului median la nivelul
articulației cotului. Această incizie se află între capetele humerale și cubitale ale terilor pronator și permite
dezvoltarea planului dintre cele două capete pentru expunerea distală a nervului (Fig. 3-27).
Artera brahială. Artera brahială rulează cu nervul median și este expusă în același mod.
Arteră radială. Pentru a expune artera radială, urmăriți-o distal în timp ce traversează suprafața
terelor pronatoare, alergând spre partea laterală a antebrațului. Dezvoltarea planului proximal între mușchii
pronatori și mușchii brahioradial și distal între mușchii flexori carpi radiali și brahioradial permite urmărirea
arterei până la încheietura mâinii.

Abordare posterolaterală a capului radial

Abordarea posterolaterală
a capului radial7 este utilă pentru
toate intervențiile chirurgicale ale
capului radial, inclusiv excizia
capului radial și inserarea unui
înlocuitor protetic.

Figura 3-29 Poziția pacientului


pe masa de operație
24

Deoarece incizia nu poate fi extinsă sub ligamentul inelar fără a risca deteriorarea nervului interos
posterior, evitați extinderea inciziei în partea superioară a arborelui radial.

Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație, cu brațul afectat poziționat deasupra
pieptului. Pronate antebrațul.10 Exsanguinate membrul fie prin aplicarea unui bandaj de cauciuc moale sau un
exsanguinator sau ridicându-l timp de 3 până la 5 minute. Apoi, umflați un garou (Fig. 3-29).
Repere și incizie
Repere
Unul dintre repere este epicondilul humeral lateral.
Pentru a identifica capul radial, palpați epicondilul lateral al humerusului, deplasând degetele 2,5 cm
distal până când este detectată o depresiune. Capul radial se află adânc în această depresiune. Este palpabil
prin masa musculară a extensorilor încheieturii mâinii. Deoarece antebrațul este pronat și supinat, mișcarea
capului radial poate fi simțită sub degetele chirurgului. În cazurile de fractură a capului radial, reperele normale
se pierd din cauza hemoragiei și umflăturii. Crepitusul la locul fracturii este adesea evident și util în plasarea
inciziei.

Figura 3-30 Faceți o incizie


longitudinală bazată
proximal pe epicondilul
humeral lateral.
25

Olecranul este capătul subcutanat proximal al ulnei.

Incizie
Faceți o incizie ușor curbată, începând de pe suprafața posterioară a epicondilului humeral lateral și
continuând în jos și medial până la un punct peste marginea posterioară a ulnei, la aproximativ 6 cm distanță
de vârful olecranului.
Alternativ, faceți o incizie longitudinală de 5 cm bazată proximal pe epicondilul humeral lateral.
Această incizie urmează pliul pielii și se află direct deasupra capului radial (Fig. 3-30).

Plan internervos
Planul internervos se află între anconeu, care este alimentat de nervul radial, și extensorul carpi
ulnaris, care este furnizat de nervul interos posterior (Fig. 3-31).

Disecție chirurgicală superficială


Incizați fascia profundă în conformitate cu incizia pielii. Pentru a găsi intervalul dintre extensorul carpi
ulnaris și anconeu, uitați-vă distal unde planul este ușor de identificat; proximal, cei doi mușchi au o
aponevroză comună (Fig. 3-32). Desprindeți o parte din originea superioară a anconeului, deoarece apare din
epicondilul lateral al humerusului. Apoi, separați mușchii anconeus și extensor carpi ulnaris, folosind
retractoare (Fig. 3-33).
În cazurile de traume, au existat adesea sângerări și contuzii în această zonă și este dificil de identificat
intervalul dintre extensorul carpi ulnaris și mușchii anconei. În acest caz, este sigur să disecați direct în jos pe
epicondilul lateral al humerusului, deoarece această structură poate fi întotdeauna palpată cu ușurință.

Disecție chirurgicală profundă


Pronatați complet antebrațul pentru a îndepărta nervul interosos posterior de câmpul operator (vezi
Fig. 3-33, inserție).

Figura 3-31 Planul


internervos se află între
anconeu (nervul radial) și
extensorul carpi ulnaris
(nervul interos posterior).
26

Figura 3-32 Găsiți


intervalul dintre extensorul
carpi ulnaris și anconeul distal.
Aproximativ, cei doi mușchi se
îmbină.
27

Figura 3-33 Desprindeți originea superioară a anconeului de epicondilul lateral și separați anconeul și extensorul carpi ulnaris.
Pronația antebrațului îndepărtează nervul interosos posterior medial de câmpul operator (inserții).

Incizați capsula articulației cotului longitudinal pentru a dezvălui capitulul subiacent, capul radial și
ligamentul inelar. Nu incizați capsula prea departe anterior; nervul radial trece peste partea din față a porțiunii
anterolaterale a capsulei cotului. Nu continuați disecția sub ligamentul inelar și nu vă retrageți viguros, distal
sau anterior, deoarece nervul interos posterior se află în substanța mușchiului supinator și este vulnerabil la
vătămare (Fig. 3-34).

Pericole

Nervi
Nervul interosos posterior nu este în pericol, atât timp cât disecția rămâne proximală a ligamentului
inelar. Pronația antebrațului menține nervul cât mai departe de câmpul operator cât poate fi (vezi Fig. 3-33,
inserție). Pentru a asigura siguranța nervului, aveți mare grijă să plasați retractoarele direct pe os și să aveți
grijă la plasarea lor. Deoarece nervul interosos posterior poate atinge de fapt osul gâtului radial, direct opus
tuberozității bicipitale, plasarea retractoarelor în spatele acestuia reprezintă un risc.11
Nervul radial este sigur atâta timp cât articulația cotului este deschisă lateral și nu anterior.

Cum să extindeți abordarea

Măsuri locale
Pentru o expunere mai completă a jumătății laterale a humerusului distal, extindeți disecția
superficială prin tăierea pe creasta supracondiliană laterală. Îndepărtați țesuturile subperiosteal atât anterior,
28

cât și posterior pentru a avea acces la humerusul distal și pentru a expune capitelul. Aplicați o forță varusă
pentru a deschide compartimentul lateral al articulației. Extensia este cea mai utilă pentru fixarea fracturilor în
interior și pentru îndepărtarea corpurilor libere din compartimentul lateral al cotului (vezi Abordarea
anterolaterală a humerului distal în capitolul 2).

Figura 3-
34 Incizați
capsula articulară

longitudinal pentru a expune capitulul și capul radial.

Măsuri extensibile
Nu există nicio modalitate de a extinde profitabil această abordare în orice direcție.

Anatomie chirurgicală aplicată


Prezentare generală
Cotul este articulația articulată (gingermus) dintre capătul inferior al humerusului și capătul superior al
razei și al ulnei. Comunică cu articulația radioulnară superioară.
Capătul inferior al humerusului se articulează în două zone:
1. Capitulul lateral se articulează cu capul radial. Forma sa amintește de o emisferă.
2. Troheea medială se articulează cu ulna. Forma sa seamănă cu o bobină de fir. Se extinde mai
mult distal decât capitulul, rezultând o configurație care dă o înclinare la capătul inferior al
humerusului și produce „unghiul de transport” al articulației. Trohlea este canelată; limitele
canelurii sunt marcate medial de o creastă proeminentă, ascuțită și lateral de o creastă
inferioară, mai tocită.
Cele două articulații sunt separate de o creastă de os.
Cotul este susținut de ligamente colaterale puternice mediale și laterale. Ligamentele anterioare și
posterioare sunt în principal secțiuni îngroșate în capsulă, ceea ce este exact ceea ce s-ar aștepta de la o
articulație articulată. Forma oaselor care cuprind articulația cotului și prezența ligamentelor colaterale
puternice fac dificilă explorarea articulației complet fără disecție extinsă. Abordările mediale și laterale ale
articulației oferă acces limitat, cu excepția cazului în care sunt extinse. Expunerea completă se obține cel mai
ușor printr-o abordare posterioară și apoi numai dacă se efectuează o osteotomie cu olecranon. Patru grupuri
de mușchi traversează articulația cotului:
1. Anterior, flexorii cotului, care sunt furnizați de nervul musculocutanat
29

2. Posterior, extensorul cotului, care este alimentat de nervul radial


3. Medial, grupul de mușchi flexor-pronator (flexorii încheieturii mâinii și degetelor și pronatorii
antebrațului), care sunt furnizați de nervii median și ulnar. Ele apar din epicondilul medial al
humerusului.
4. Lateral, extensorii încheieturii mâinii și ale degetelor și supinatorii antebrațului, care sunt
furnizați de nervii interosoși radiali și posteriori. Ele apar din epicondilul lateral al
humerusului.
Între fiecare pereche de grupe musculare se află un plan intermuscular; două sunt planuri
internervoase și pot fi explorate. Un al treilea plan internervos se află în grupul lateral, după cum urmează:
1. Între grupele musculare anterioare și laterale, care sunt furnizate de nervii musculocutanat și
respectiv radial. Abordarea anterolaterală utilizează intervalul dintre mușchii brahial și
brahioradial (vezi Fig. 3-16).
2. Între grupele musculare anterioare și mediale, care sunt furnizate de nervii musculocutanat și
respectiv median. Abordarea medială utilizează intervalul dintre mușchii brahial și pronator
teres (vezi figurile 3-8 și 3-24).
3. Între doi membri ai grupului lateral: mușchiul anconeu (care este furnizat de nervul radial) și
mușchiul extensor carpi ulnaris (care este furnizat de nervul interos posterior, o ramură
majoră a nervului radial; vezi Fig. 3-31 ). Abordarea posterolaterală a capului radial utilizează
acest plan.
Planul intermuscular dintre grupurile laterale și posterioare ale mușchilor nu este un plan internervos,
deoarece ambele grupuri sunt furnizate de nervul radial. Planul este util, totuși, deoarece nervul radial își dă
ramurile bine proximal de cot. Acest plan pseudo-internervos, care este utilizat în abordarea laterală, se
încadrează în intervalul dintre mușchii brahioradial și triceps (a se vedea Fig. 2-24A).
Grupurile mediale și laterale de mușchi converg în antebraț, formând o fosa triunghiulară cunoscută
sub numele de fosa cubitală, care este mărginită de pronatorul teres medial și brahioradialis lateral. Marginea
superioară a triunghiului constă dintr-o linie imaginară care unește epicondilul medial și lateral al humerusului.

Structuri neurovasculare
Nervi
Nervul median traversează partea din față a articulației pe partea sa medială și este acoperit de
aponevroza bicipitală (lacertus fibrosus) în fosa cubitală. Acesta dispare între cele două capete ale mușchiului
terator pronator când părăsește fosa și curge pe antebraț, aderând la suprafața profundă a mușchiului flexor
digitorum superficialis (vezi Fig. 4-12).
Nervul radial traversează partea din față a articulației cotului în intervalul dintre mușchii brahial și
brahioradial. Se împarte în fosa cubitală la nivelul articulației radiohumerale în nervul interos posterior (care
intră în substanța mușchiului supinator) și nervul radial superficial (care coboară partea laterală a antebrațului
sub acoperirea mușchiului brahioradial; vezi Fig. 3-19).
Nervul cubital traversează articulația din canelura din spatele epicondilului medial, unde este ușor de
palpat. Nervul pătrunde în compartimentul anterior al antebrațului trecând între cele două capete ale
mușchiului flexor carpi ulnaris, pe care îl furnizează și unde poate fi prins. Apoi curge pe antebraț pe suprafața
anterioară a flexorului digitorului profund (vezi figurile 3-40 și 3-43). În treimea proximală a antebrațului,
furnizează inelul și degetele mici.

Vase
Artera brahială pătrunde în fosa cubitală, rulând pe partea laterală a nervului median și întinzându-se
pe mușchiul brahial. Nervul median trece sub aponevroza bicipitală, care îl separă de vena bazilică mediană, un
loc frecvent de puncție venoasă (vezi Fig. 3-35). În zilele în care sângerarea era o formă recunoscută de
tratament și venesecția se făcea cu lancete mai degrabă decât cu ace, acest site era unul frecvent utilizat de
chirurgii frizeri. Motivul pentru care acest site a fost preferat este că aponevroza bicipitală protejează
structurile vitale ale arterei și nervului, ceea ce le-a oferit acestor practicanți timpurii o marjă de siguranță,
deoarece pacienții lor s-au deplasat adesea la introducerea lancetei. La jumătatea fosei cubitale, artera se
30

împarte în două ramuri terminale: arterele radiale și ulnare. Similar nervului median, artera poate fi afectată în
fracturile supracondiliene ale humerusului (vezi Fig. 3-26).
Artera radială trece medial către tendonul bicepsului înainte de a se întoarce anterior, întinzându-se
pe mușchiul supinator și inserarea mușchiului pronator teres. În antebrațul superior, se află sub mușchiul
brahioradial (vezi Fig. 4-11).
Artera ulnară dispare de obicei din fosa cubitală trecând adânc în capul adânc al terelor pronator,
mușchiul care o separă de nervul median (vezi Fig. 4-13).

Anatomia chirurgicală aplicată a abordării mediale


Cinci mușchi flexori ai ventilatorului antebrațului ies din originea flexorului comun pe epicondilul
medial al humerusului:
1. Pronatorul teres
2. Flexorul carpi radialis
3. Flexorul digitorum superficialis
4. Palmaris longus
5. Flexorul carpi ulnaris (Fig. 3-36)
Primii patru mușchi sunt furnizați de nervul median; flexorul carpi ulnaris este furnizat de nervul ulnar.
Pronatorul teres, cel mai proximal mușchi, formează marginea mediană a fosei cubitale.

Figura 3-35 Vedere medială a cotului. Observați nervii și venele senzoriale de pe partea medială a articulației cotului.

Toți cei cinci mușchi sunt retrași distal după osteotomia epicondilului medial. Ele pot fi retrase doar la mică
distanță deoarece nervul median, care trece prin mușchiul terator pronator, „ancorează” grupul și previne
retragerea distală (Fig. 3-35, 3-36, 3-37, 3-38 și 3- 39).
Anatomia chirurgicală aplicată a abordării anterolaterale
Două grupuri de mușchi apar din epicondilul lateral și creasta supracondiliană a humerusului (vezi
Anatomia chirurgicală aplicată a abordării posterioare a razei în capitolul 4):
1. Tufa mobilă a trei mușchi, formată din brahioradial, extensor carpi radialis longus și extensor carpi
radialis brevis
2. Patru mușchi care provin din originea extensorului comun: extensorul digitorum communis,
extensorul digiti minimi, extensorul carpi ulnaris și anconeul
Anconeul este pur un mușchi al cotului; funcția sa este neclară. Fibrele sale mai distale rulează aproape
vertical și acționează ca un extensor slab al cotului, în timp ce fibrele sale proximale sunt aproape orizontale și
aduc și rotesc ulna. Această mișcare puțin probabilă are loc într-o mică măsură la cot. Studiile electromiografice
sugerează că mușchiul este cel mai activ în timpul extensiei, 12, dar funcționează probabil mai mult ca un
31

stabilizator, în timp ce alți mușchi acționează pe cot ca motoare primare, funcționând în același mod ca și
manșeta rotatorului în umăr.

Figura 3-36 Cei cinci mușchi ai antebrațului au o origine flexor comună pe epicondilul medial. Toate cele cinci sunt furnizate de nervul
median. Nervul ulnar trece între cele două capete ale flexorului carpi ulnaris. Nervul median trece sub aponevroza bicipitală.

Figura 3-37 Grupul flexor-pronator a fost resecat, dezvăluind cursul nervului ulnar în timp ce rulează în jurul epicondilului medial,
trecând distal înainte de a intra în planul dintre flexorul carpi ulnaris și flexorul digitorum profundus.
32

Figura 3-38 Mușchii flexori au fost rezecți în continuare. Epicondilul medial a fost supus osteotomiei. Distal, nervul ulnar traversează
antebrațul între flexorul carpi ulnaris și profundus. Nervul median pătrunde în antebraț între cele două capete ale pronatorului teres,
întins pe tendonul brahialului.

Figura 3-39 Capsula articulară a fost deschisă. Brahialul este ridicat de la capsulă.

Importanța sa chirurgicală majoră constă în faptul că formează o limită a planului internervos care este
utilizat în abordarea posterolaterală a capului radial.
33

Anatomia chirurgicală aplicată a abordării anterioare


Doi flexori, mușchii brahial și biceps brahii, traversează aspectul anterior al articulației cotului. Ambele sunt
furnizate de nervul musculocutanat, care se desfășoară între biceps și brahial în brațul superior. În fața cotului,
acestea diverg; bicepsul rulează lateral către tuberozitatea bicipitală a razei, iar brahialul curge medial către
procesul coronoid al ulnei.
(Pentru o discuție despre brahial, consultați Anatomia chirurgicală aplicată a compartimentului anterior al
antebrațului în capitolul 4. Pentru o discuție despre bicepsul brahii, consultați Anatomia chirurgicală aplicată a
abordării anterioare în capitolul 1.)
În fața cotului, bicepsul brahial dezvoltă un tendon plat, care acoperă și brahialul. Tendonul se rotește
astfel încât suprafața sa anterioară să fie orientată lateral în timp ce trece între cele două oase ale antebrațului
înainte de a se introduce în partea din spate a razei la tuberozitatea bicipitală. O bursă separă tendonul de
partea anterioară a tuberozității.

Figura 3-40 Vedere superficială a aspectului posterior al cotului. Aponevroza triunghiulară a tricepsului coboară până la inserția sa
triunghiulară în ulna. Nervul cubital se află în canelura sa de pe partea posterioară a cotului. Nervul cutanat brahial traversează septul
intermuscular pe aspectul posterior al cotului.
Anconeus. Origine. Epicondilul lateral al humerusului și capsula articulației posterioare a cotului. Inserare. Latura laterală a
olecranului și suprafața posterioară a ulnei. Acțiune. Extensor al cotului. Alimentarea cu nervi. Nervul radial.

Pe măsură ce tendonul bicepsului traversează partea din față a cotului, eliberează țesut fibros din partea sa
medială. Această aponevroză bicipitală sau lacertus fibrosus, străbate antebrațul prin intermediul fasciei
profunde pentru a se introduce în marginea subcutanată a capătului superior al ulnei.
Aponevroza bicipitală face parte din acoperișul fosei cubitale. Separa nervii si vasele superficiale de cele
profunde. Situate superficial sunt vena cefalică mediană, vena bazilică mediană și nervul cutanat medial al
antebrațului. Întinse adânc sunt nervul median și artera brahială.
Relația dintre nervul median, artera brahială și vena brahială poate fi amintită cu ușurință prin „VAN”
mnemonic (venă, arteră, nerv), care etichetează structurile de la aspectul lateral la cel medial. Toate trec
medial la tendonul bicepsului sub lacertus fibrosus (vezi Fig. 3-27).
Anatomia chirurgicală aplicată a abordării posterioare
Vezi figurile 3-40 până la 3-43.
34

Figure 3-41 The distal part of the triceps, the origins of the flexors and flexor carpi ulnaris, and the extensor tendons have been
resected. The ulnar nerve enters the plane between the two heads of the flexor carpi ulnaris. On the radial side, the radial nerve lies
anterior to the intermuscular septum, between the brachioradialis and brachialis muscles .
35

Figura 3-42 Se dezvăluie inserția anconeului, originea extensorului carpi ulnaris și originea extensorului comun. Nervul radial se
împarte în continuarea sa principală, nervul interosos posterior, pe măsură ce pătrunde în mușchiul supinator prin arcada lui Frohse.
Ramura superficială (ramura senzorială) a nervului radial pătrunde pe suprafața brahioradialului. Nervul ulnar își dă ramurile către
flexorul carpi ulnaris imediat după ce trece în jurul canelurii dintre olecranon și epicondilul medial.
36

Figura 3-43 Mușchiul supinator a fost resecat, dezvăluind cursul distal al nervului interos posterior prin porțiunea sa distală.
Porțiunea inelară a ligamentului radiohumeral este definită clar.