Sunteți pe pagina 1din 30

1.3.3. RETENTIA URINARA – PARALIZIA VEZICII URINARE

Reprezinta imposibilitatea evacuarii urinei din vezica urinara fiind insotita de acumularea progresiva de urina la nivel vezical , in uretere si bazinet .

o

Etiopatogeneza :

Origine mecanica : - cea mai frecventa si se produce prin ocluzie ,

obstructie la nivelul uretrei ( calculi ) , cicatrici

, torsiuni vezicale

,

hipertrofie de prostata , papiloame , invaginari vezicale in vagin . Origine spasmodica : - ca urmare a spasmului sfincterului vezical prin hipertonie .

Origine paralitica : - consecutive paraliziei vezicale prin alterarea functionala / anatomica a plexului parasimpatic pelvin ( S2 – S4) , traumatisme , spondiloze , osificarea de discuri , sindromul compresiune medulara .

o

Simptomatologie :

-

Dominanta clinica este reprezentata de absenta urinarii + semierectie , tenesme , pozitia frecventa si persistenta de urinare , pulsatii ale uretrei la mascul , alaturi de semnele bolii primare .

-

Retentia urinara de tip mecanic : - vezica urinara puternic destinsa de continut ( glob vezical ) ajunge in partea anterioara a cavitatii abdominale -> apare ca un corp dur la palpare .

-

Compresiuni vezicale nu duce la eliminarea de urina .

-

Tip spastic + paralitic : - vezica moderat destinsa – cantitatea de urina scazuta .

 

-

Urina se elimina : à dupa masajul gatului vezicii urinare ; à cand animalul adopta paraseste decubitul ; à cand animaulul este luat in brate ; à dupa administrarea de spasmolitice .

-

Se poate complica cu uroperitoneu .

-

Prin iritatia simpaticului : - spasmul sfincterului poate fi consecinta iritatiei plexului pelvic sau diferitelor procese fibrozante sau consecutiv peritonitelor à colicile pornesc de la plexul solar pana la segmentele cefalice si caudale .

20

-

Presiunea abdominala nu determina eliminarea urinei doar masajul gatului vezicii urinare sau antispasticele dau rezultate .

-

Consecutiv paraliziei vezicale – se atrofiaza fibrele musculare , rolul este luat de catre presa abdominala , in vezica ramanand o cantitate mare de urina .

-

Consecutiv interventiei chirurgicale de la nivelul abdominale alterarii centrilor ano-vezical , cistitelor ce duc la infiltratia muschilor .

-

Afectarii neuronilor periferici ( atonia vezicala ) apare ca urmare a leziunilor segmentelor medulare sacrale – sindromul cozii de cal , luxatii sacro-iliace , fracture sacro-coccigiene , tumori , areflexia sfincterului vezical .

- Vezica urinara destinsa , dar urina se elimina usor

  • - Tratamentul : comprese vezicale de 3-4 ori / zi . Complicatii : - ulcere decubitale , infectii ale tractului urinar ( cistita cronica secundar ) .

-

Afectarea neuronilor motori centrali consecutiv leziunii segmentelor medulare superioare segment sacrat , ( deasupra L5 ) - hernie de disc , tumori , traumatisme , meningite . - Contractia ineficienta a muschiului decursor , spasmul sfincterului uretral , => golire incomplete a vezicii urinare ( reziduu vezical ) . - Vezica urinara marita in volum , turgescenta , evacuare grea .

-

Anamneza : - paralizia trenului posterior .

o

Diagnostic :

 

Simptomatic : - usor , lipsa urinarii

Etiopatogenetic : - greu

Diferential :

 
  • - toate bolile manifestate prin disurie

  • - colici

  • - peritonita acuta : febra , aparare abdominal

  • - lumbago

  • - piometru : - poliurie , polidipsie

  • - hidronefroza :

  • - ascita : - dispnee .

o

Evolutie : acuta – in cea de tip mecanic si spasmotic

-

Vindecare dupa eliminarea cauzelor

-

Ruptura vezicii , uroperitoneu , retentive azotata si moarte .

o

Tratament :

In cea de origine mecanica : se recomanda cateterism , respingere retrograda corpului obstruent . Administrarea de spasmolitice : - in cea de orgine spasmodica .

  • - Scopolamina : scobutil

  • - Atropina

  • - Drotaverina : - No spa

Nevrostemice : - B1 , Stricnina

Antiinfectioase :

Rubefactii in regiunea lombara .

1.

2.

3.

4.

5.

6.

retentia acuta de urina = imposibilitatea instalata brusc a eliminarii urinii vezicale

-nou-nascut:

-obstructia meatului uretral cu detritusuri epiteliale

-obstructia meatului uretral cu urati

-obstructia uretrei posterioare

-dg.diferential cu anuria din agenezia renala,socul neo-natal,deshidratarea acuta

-copil:

-ulceratie a meatului cu crusta obstructiva

-constipatie + distensie rectala

-corp strain uretral

-prolaps endouretral al unui neoplasm intravezical

-proces obstructiv cronic->diverticul vezical,malformatii uretrale

  • 2. incontinenta de urina

i.

incontinenta nocturna necomplicata->enurezis nocturn

ii.

incontinenta imperioasa

-infectiile tractului urinar

-stress

-IRC + poliurie,DZ,diabet insipid

iii.

incontinenta + scurgere de urina cu „picatura”

-retentie cronica

-ureter ectopic

-vezica neurogena

iv.

incontinenta la efort

-ureterocel

-vezica neurogena

-enurezis = mictiuni involuntare,frecvent noaptea,peste varsta de 4 ani

-clasificare etiologica:

  • i. enurezis functional (primar,idiopatic)

-predispozitie ereditara

-frecventa maxima->5-6 ani

-capacitate vezicala ↓

-uneori legatura cu tulburarile emotionale

ii.

enurezis organic

anomalii ale tractului urinar (+/- ITU)

-stenoza meatului urinar extern

-uretrite

-valva uretrala posterioara

-diverticuli

-stenoza de col vezical

-reflux vezico-ureteral

ITU

IRC ->poliurie boli endocrine ->DZ,diabet insipid

afectiuni ale SNC ->epilepsie,patologie rahi-

medulara

-paraclinic:

-punctie renala

-functie tubulara

-examen neuropsihiatric

  • 3. polakiuria = mictiuni frecvente,in cantitate mica

-patogenie:

-poliurie->postprandiala,diabet,IRC

-↓ capacitatii vezicale->malformatii,compresiune prin tumori pelvine

-staza vezicala->malformatii

-iritatia mucoasei vezicale->cistita,litiaza,corpi straini

-urina patologica->cristalurie marcata,piurie

-cauze psihice (emotii) + endocrine (hipertiroidie)

  • 4. proteinuria = eliminare patologica de proteine prin urina

-etiologie:

v.

functionala->febra,frig,efort fizic intens

vi.

ortostatica

-apare la 3-5 % din adolescenti

-< 0.5 g/24 h

-determinata de lordoza accentuata si ortostatism cu durata de 20 minute

-usu.nu are semnificatie patologica

vii.

glomerulonefrite acute->GNA postinfectioasa,sdr.nefrotic

viii.

glomerulonefrite cronice

ix.

nefropatii ereditare sau congenitale

-sdr.Alport

-nefroftizia

-rinichi polichistic

x.

tubulopatii congenitale sau dobandite

xi.

boli sistemice

-purpura Henoch-Schönlein

-LES

  • 5. hematuria

-dg.diferential cu o falsa hematurie

-dg.diferential hematurie glomerulara/hematurie non-glomerulara

  • 6. piuria = aspect tulbure al urinii ce persista dupa incalzire sau proba cu acid acetic

-determinata de prezenta leucocitelor alterate

-etiologie:

-ITU joase/inalte

-malformatii:

-hidronefroza->sdr.de jonctiune

-reflux vezico-ureteral

-ureterocel ectopic

-obstructii ale tractului urinar inferior

7.

durerea

xii.

durere ce tine de parenchimul renal

 

-infectii acute,inflamatii

-tulburari vasculare->tromboze

 

xiii.

durerea din afectiunile tractului urinar

-bazinet + calice->durere lombara

-uretere->durere in lomba,in flanc,descendenta,iradiaza in regiunea inghinala si la nivelul organelor genitale

-vezica urinara->durere in hipogastru

viii.

-uretra->durere la mictiune

xiv.

durere lombara,localizata->hidronefroza

disuria = mictiune dureroasa,de durata mare si cu efort

-etiologie:

-obstructia tractului urinar inferior

-obstacol cervico-ureteral

-calculi,corpi straini

-ureterocel

-maladia colului vezical

-ITU joase

-vezica neurogena

  • 9. ↑ in volum a rinichilor

    • i. la nastere

-rinichi polichistic

-hidronefroza->sdr.de jonctiune

-tumori

ii.

la 1-6 luni

-rinichi polichistic

-hidronefroza

iii.

la 6 luni-4 ani

-tumora Wilms,neuroblastom

-infiltrat inflamator leucemic

-hidronefroza

-abces perinefritic

iv.

dupa 4 ani

-tumora Wilms

-hidronefroza

-pionefroza

-abces renal

10. HTA

-insuficienta renala

-glomerulopatii

-infectie urinara

-pielonefrita,glomerulonefrita

-sdr.hemolitico-uremic

-rinichi polichistic

-hipoplazie renala

-stenoza arterei renale

Examinari paraclinice in patologia aparatului reno-urinar

  • 1. examenul biochimic si citologic al urinii

    • a. determinarea pH->hartie-test imbibata cu nitrazina -usu.pH acid -pH alcalin->infectii urinare (cu proteus->puternic miros amoniacal) -pH neutru sau usor acid->acidoza tubulara renala de tip distal (+ aciditate sistemica) -pH acid + alcaloza sanguina->hiperpotasemie

    • b. determinarea densitatii->urodensimetru->100 ml urina -urina recoltata dimineata are usu.densitatea > 1024

    • c. proteinurie

-determinare calitativa->hartie-test;precipitare cu acid sulfo-salicilic

-determinare cantitativa->metode gravimetrice (Esbach)

  • d. studiul elementelor figurate in sediment -V.N. = hematii 0-2/camp;leucocite 0-5/camp -proba Addis->hematii < 1000/minut;leucocite < 2000/minut;cilindri <

10/minut

  • e. examen bacteriologic

urocultura cantitativa

-germeni < 10 4 colonii/ml->nu exista infectie

-10 4 -10 5 + 1 tip de germeni->repetarea uroculturii

->10 5 ,repetat in 2 uroculturi->diagnostic de ITU

identificarea germenilor

antibiograma

examenul biochimic sanguin

.

uree

-V.N. = 15-40 mg%

-BUN (azot ureic) = 1 / 2 uree

-nu este un indicator fidel al alterarii incipiente a functiei renale

-ramane relativ normala daca filtrarea glomerulara > 50%

-depinde de aportul proteic ↑,starile hipercatabolice,HDS

-interferente->antiacide,arginina,furosemid,cortizon,salicilati

  • b. creatinina -nu este influentata de regimul alimentar -depinde de masa musculara -V.N. = 0.8-1.3 mg%

  • c. acid uric -rezultatul catabolismului purinelor -V.N. = 2-6 mg% -↑->guta primara,IRC in cadrul retentiei azotate

  • d. amoniemie -V.N. = 80-110 γ%

-↑->insuficienta hepato-renala acuta

  • e. ionograma serica

 

Na

 

-↓ in limitarea functiei renale,aport inadecvat de lichide in raport cu diureza sau in caz de pierdere prin urina- >nefrita cu „pierdere de sare”

 

K ->↑ in caz de eliminare glomerulare ↓,↓ filtrarii

glomerulare P usu.↑

bicarbonat usu.↓->acidoza metabolica

Ca ↓ in bolile renale avansate

probe inflamatorii->VSH,fibrinemie,PCR

explorari functionale renale

.

clearance-ul creatininei endogene

-V.N. = 94-142 (medie 113) ml/min/1.73 m 2

-↓ = semn de insuficienta renala precoce

  • b. explorarile functiei tubulare -timpul de transport maxim al glucozei si al aminoacizilor -excretia acidului paraaminohipuric (PAH) -capacitatea de concentrare: -eustenurie = eliminarea unei cantitati de urina cu densitatea de cel putin 1027 -hipostenurie->densitate < 1024 -izostenurie->densitatea urinara = densitatea plasmatica (1009-1011) -contraindicatii->HTA,insuficienta cardiaca,insuficienta renala avansata,edeme mari

  • 4. explorare imagistica renala

  • c. urografie i.v. -marimea,forma,sediul rinichilor -prezenta/absenta functiei renale->rinichi mut urografic -anomalii anatomice -functia cailor urinare -calculi radio-opaci -limite->morfologia si functia vezicii urinare si a uretrei -contraindicatii: -stare de deshidratare,soc,insuficienta cardiaca -reactii adverse anterioare la substante iodate -grade avansate de insuficienta renala

  • d. ureterocistografie mictionala -indicatii: -UIV cu rezultate patologice -UIV normale + argumente clinice de reflux vezico- ureteral -informatii asupra vezicii urinare: -capacitate functionala -puterea de contractie -timp de golire -contur -prezenta/absenta reziduului post-mictional

  • e. echografie

-marimea rinichilor si a ureterelor

-sediul si marimea rinichiului mut urografic

-depistarea tumorilor

  • f. examinare radioizotopica

nefroscintigrama

-anomalii constitutionale- >aplazie/hipoplazie,rinichi in potcoava,duplicatie ureterala, rinichi ectopic

-inomogenitate de fixare->chiste,tumori

nefrograma izotopica

-suspiciune de boli parenchimatoase unilaterale

-diagnostic diferential al anuriei postrenale/prerenale

-aprecierea permeabilitatii cailor urinare superioare

-rolul factorului reno-vascular in producerea HTA

-capacitatea functionala restanta in bolile renale cronice

  • 5. punctia-biopsie renala -indicatii: -hematurie/proteinurie persistenta sau neexplicata -SN corticorezistent sau cu tablou clinico-evolutiv atipic -LES -glomerulonefrita persistenta -HTA neelucidata etiologic

-contraindicatii:

-rinichi unic

-rinichi foarte mici,sclerosi

-HTA severa

-pielonefrita acuta

-suspiciune de abces perinefritic

-hidronefroza marcata

-diateze hemoragice

Glomerulonefrita acuta difuza poststreptococica

-apare usu.dupa varsta de 2 ani,cu frecventa maxima la 7-8 ani

-etiologie->streptococ grup A

-debut precedat de angina streptococica

-incidenta ↑ in epidemii cu streptococ

-clinic:

  • 5. infectia streptococica->evidenta la 50% din pacienti;precede debutul real

-angina,amigdalita

-sinuzita,otita

-pneumonie

-piodermita

  • 2. debut real

i.

acut

-febra,frison,cefalee,varsaturi

-dureri lombare,urina tulbure,inchisa la culoare,↓ cantitatii

ii.

-debut rar prin complicatii- >convulsii,amauroza->edem cerebral

ii.

insidios->paloare,fata tumefiata,astenie dupa angina acuta

iii.

perioada de stare

sdr.hidropigen->retentie hidro-salina

-↑ in greutate

-edeme->moi,albe,mai accentuate matinal,simetrice,mobile,semnul godeului (+)

-usu.discrete sau moderate- >pleoape,maleole

-pot fi accentuate

ii.

sdr.urinar

-hematurie->modificarea cea mai caracteristica (boala in activitate)

-usu.macroscopica;dupa cateva zile sau saptamani poate deveni microscopica

-oligurie->manifestarea initiala si semnul major al ↓ filtrarii glomerulare

-densitatea urinara este ↑ sau normala

-sediment:

-leucocite->dg.diferential cu pielonefrita bacteriana (semn predominant + bacteriurie)

-celule epiteliale

-cilindri->hialini,granulosi,hematici

-proteinurie->98% din cazuri;usu.moderata :

0.3-1 g/l

iii.

sdr.de retentie azotata

-uree sanguina->valori normale sau usor ↑

-↑ cretininemia paralel cu ureea

iv.

sdr.cardio-vascular

-HTA:

-↑-

>ameteli,cefalee,insomnie,acufene,fosfene,t ulburari vasomotorii periferice

-↑↑↑->cefalee violenta,varsaturi,dispnee paroxistica,convulsii

-durata de la cateva zile pana la 1-3 saptamani

-semne de congestie circulatorie- >hipervolemie:

-hepatomegalie

-jugulare turgescente

-reflux hepato-jugular

-dispnee

-dg.diferential->insuficienta cardiaca (este prezenta tahicardia)

  • v. alte semne -paloare->anemie de dilutie,compresiune capilara prin edeme -adinamie,astenie,dureri lombare

-paraclinic:

-sedimentul urinar- >hematurie,proteinurie,cilindrurie

-densitatea urinara->normala sau ↑

-clearance creatininic ↓ (cel mai semnificativ in saptamanile 3-4)

  • 2. etiologie streptococica

-secretie faringiana (+) in 10-15% cazuri

-ASLO ↑ (> 250 U Todd) de la 2-3 saptamani de la debutul infectiei pana la 2-6 luni

  • 3. mecanism imun->fractiunea C 3 ↓ prin consum

  • 4. retentie azotata->uree,creatinina,acid uric ↑

-tratament:

  • 0. tratament profilactic

-tratamentul infectiilor streptococice->penicilina 1.600.000 UI/zi

 

vi.

tratament curativ regim igieno-dietetic

vii.

tratament antiinfectios

 

tratamentul edemelor si al congestiei

circulatorii

 

viii.

tratamentul HTA

-monitorizarea pacientilor

Infectiile de tract urinar (ITU)

-etiopatogenie:

-urina = mediu de cultura

-mecanisme de aparare->mentin urina sterila:

fluxul continuu de urina->secretia si drenajul urinii prin

intermediul unor cai urinare libere,cu ajutorul peristalticii golirea completa a vezicii->reziduu < 5 ml

IgA secretorii

mucusul secretat de epiteliul urinar->capteaza bacteriile

imunitatea generala

flora saprofita periuretrala->previne atasarea bacteriilor uropatogene:

-la ambele sexe < 5 ani->E- coli,enterococi,lactobacili

-fetite > 5 ani->E-coli

-cai de invazie:

  • 0. cale ascendenta

-contaminare cu flora intestinala

-prezenta la ambele sexe

-circumcizia la baieti ↓ incidenta de 10 ori

  • 2. cale hematogena

-nou-nascut + sugar->bacteriemie

-dupa 1 an->flora foarte agresiva :

S.aureu,P.aeruginosa,Seratia,bacil Koch

-factori predispozanti:

  • 0. varsta de sugar->reziduu urinar > 5-10 ml

  • 1. uretra scurta la fetite->disfunctia segmentului mediu duce la reflux uretro-

vezical

  • 2. obstructia fluxului urinar

  • 3. golirea incompleta a vezicii

  • 4. corp strain->cateter,cistoscopie,calcul

  • 5. debit urinar ↓->aport redus,pierdere extrarenala

  • 6. constipatie->golirea incompleta a vezicii

  • 7. frecventa ↑ a receptorilor bacterieni->glicolipide specifice

    • 9. ↓ mecanismelor locale de aparare

conditii favorizante generale->DZ

-clinic:

  • 0. dupa varsta

    • d. nou-nascut->tablou nespecific -alterarea starii generale,instabilitate termica -stationare in greutate -manifestari dispeptice,meteorism -icter prin hemoliza,retentie -uneori septicemie,alteori asimptomatica

    • b. sugar -idem + urini tulburi,hematurie,polakiurie,disurie

    • c. prescolar/scolar

-dureri abdominale,lombare (in unghiul costo- vertebral)

-polakiurie,disurie,nevoie imperioasa

-enurezis secundar

-clasificarea ITU dupa localizare:

  • 0. cistita->absenta febrei,disurie,polakiurie,apasare suprapubiana

  • 1. pielonefrita->febra,frison,dureri lombare

  • 2. localizare nespecificabila->10-20%

diagnostic:

  • 3. confirmare

    • d. determinarea bacteriuriei -surse de eroare: -recoltare,transport,conservare inadecvate

-antibioterapie anterioara sau concomitent cu recoltarea

-tehnici de recoltare:

mijlocul jetului

-urina de dimineata->contact prelungit cu bacteriile

-toaleta,indepartarea labiilor,decolare gland

-risc de contaminare->20-30%

-sunt necesare 2 uroculturi (+)

colector plastic steril

-mentinut in pozitie verticala

-detasat imediat dupa mictiune

-risc de contaminare->50%

-manevra trebuie repetata daca nu apare urina in 20-30 minute

-necesita confirmare prin punctie vezicala suprapubiana

cateterism

-copil > 1 an,necooperant

-daca se impune de urgenta antibioterapia

-transport,insamantare:

-maxim 20-30 minute

-urina pastrata la frigider maxim 3 ore

-prelucrare,interpretare:

uroculturi cantitative

-mijlocul jetului-> peste 100.000 germeni/ml = predictie de 70-80%

-conduita:

-ITU asimptomatica->repetarea uroculturii

-ITU simptomatica->confirmare prin:

-punctie suprapubiana->orice titru

-cateterism->orice titru > 10.000/ml

-uroculturi fals (-):

-antibioterapie

-obstructie uretrala

-anaerobi 17726tqm96yer7y

e.

leucociturie

-semnificatie:

-sediment : > 5 leucocite/camp

-Addis : > 1000 leucocite/minut

-urina nativa : > 10 leucocite/mm 3

terapia de atac:

  • e. ITU cu potential de gravitate

-varianta I->aminoglicozide,ampicilina sau cefalosporine (monoterapie)

-varianta II->ampicilina + aminoglicozide

-cale de administrare->parenteral sau oral

-urocultura la 48 h (-)->terapia continua;(+)- >antibiograma

-durata->10-14 zile

  • b. ITU benigna

-ampicilina sau cotrimoxazol

-cale de administrare->oral

-durata : de la 3-5 zile la 10 zile

b. ITU benigna -ampicilina sau cotrimoxazol -cale de administrare->oral -durata : de la 3-5 zile la

Imposibilitate de a satisface necesitatea de golire a vezicii proprii.

Diferite tipuri de retentie de urina - Retentia de urina este completa sau incompleta dupa cum evacuarea vezicala este imposibila sau partiala - Retentia completa de urina este provocata de cele mai multe ori, la barbat, de un adenom al prostatei si, la femeie, de o tulburare neurologica sau sfincteriana. Ea se dezvaluie brutal: nevoia de a urina este imperioasa, vezica este tensionata, dureroasa si palpabila (glob vezical). Aceasta retentie impune un sondaj vezical evacuator pe cale uretrala sau prin aplicarea unui cateter vezical suprapubian, apoi cautarea cauzei prin diferite examene. - Retentia incompleta de urina are uneori o origine neurologica (legata de un diabet sau consecutiva unei rahianestezii), de cele mai multe ori obstructiva (ingustare a colului vezical, un calcul sau un cancer al prostatei, un fibrom uterin). Ea se dezvaluie in mod treptat prin tulburari de mictiune: mictiuni apropiate in timp unele de altele, jet slab al urinei, senzatie de golire vezicala incompleta, uneori incontinenta sau infectie urinara. Vezica este de cele mai multe ori relaxata, domul ei fiind palpabil deasupra pubisului.

Tratament - Tratamentul este cel al cauzei retentiei de urina, care duce la disparitia acesteia.

RETENTIA DE URINA. Este o tulburare a mictiunii, frecventa in geriatrie, constand in imposibilitatea eliminarii urinei din vezica. Se insoteste de glob vezical (dilatarea vezicii urinare). Poate fi acuta sau cronica. Retentia acuta apare brusc si este pasagera. Dispare dupa Tratament sau sondaj vezical. Retentia cronica apare la varstnici, datorita, in special, hipertrofiei de prostata. Exista si o forma postoperatorie, de competenta chirurgiei. Retentia cronica de urina apare lent si progresiv, dupa o perioada de tulburari de mictiune (polakiurie - mictiuni frecvente - disurie - usturimi la mictiune). Se poate instala dupa o faza de retentie cronica incompleta. Complicatia obisnuita este infectia urinara, care poate favoriza formarea de calculi intraveziculari si care se poate propaga ascendent la rinichi si

anexe. Pot aparea retentii acute de urina si in boli infectioase sau in stari toxice. Tratamentul consta in cateterism evacuator, cu o sonda de tip

Foley cu carje. La femei se poate utiliza si o sonda metalica sau o sonda Nelaton corect sterilizata si manevrata. Cateterismul prezinta riscuri importante, de aceea bolnavii trebuie investigati preventiv. Printre medicamentele care pot perturba mictiunea enumeram: anticolinergicele, neurolepticele, anxioliticele, antihistaminicile si chiar unele siropuri de tuse cu atropina. Sonda „a demeure" (sonda permanenta) trebuie pe cat posibil evitata. Aceasta combate retentia de urina, dar prezinta mari riscuri. Se poate justifica la batrani cu scurta durata de viata (accidente vasculare cerebrale, boala Alzheimer), daca amelioreaza suferinta. intretinerea corecta a sondei previne relativ infectia urinara si obstructia sondei. Irigatiile vezicale cu antibacteriene (Neomicina, Polimixina, Metenamin, Nitrofurantoin) au efect temporar. Impregnarea sondei cu anti-biotice nu

diminua

riscul

infectiilor.

PROSTATA LA BATRANI. Adenomul de prostata afecteaza aproape totalitatea bolnavilor varstnici. Diagnosticul se pune, insa, de obicei tardiv, medicul fiind consultat in stadii avansate. Mictiunile frecvente (polakiuria, disuria, nicturia), sunt semnele principale. Anxietatea este prezenta, in special, in caz de retentie de urina. Lentoarea jetului este semnificativa. Singurul Tratament corect este cura chirurgicala, pe care multi pacienti o evita. Complicatiile cele mai frecvente sunt: infectia urinara, retentia de urina si incontinenta urinara. Exista si Tratament conservator. Pentru decongestionarea prostatei se recomanda si masaje (patru masaje in doua saptamani).

Incontinenta urinara

Incontinenta urinara este "pierderea de urina pe cale naturala la timp nepotrivit si in loc nepotrivit". Aceasta arata ca rezervorul vezical isi pierde capacitatea de inmagazinare a urinii si ca aceasta curge necontrolat, imposibil de stapânit, in repaus sau la efort, complet sau incomplet. Mai putem defini incontinenta ca pierderea controlului constient si voluntar al continentei urinare.

Principalele cauze ale incontinentei urinare sunt:

- Disfunctia sfincteriana - apare cel mai frecvent la femeile cu multe nasteri

in antecedent, cu traumatisme sfincteriene repetate. Sfincterul controlat voluntar mai poate fi lezat in traumatisme directe, in infectii urinare puternice si repetate, inflamatii locale sau in urma unor gesturi medicale cum ar fi tratamentul endoscopic al adenomului de prostata la barbati. Disfunctia sfincteriana mai poate aparea secundar unor leziuni nervoase, vasculite sau sfincterul poate lipsi congenital insa, in rare situatii.

  • - Cauze vezicale - cea mai frecventa situatie intalnita este reprezentata de

retentia incompleta de urina cu dilatatia vezicii urinare, situatie in care

pacientul urineaza foarte putin, prin "prea plin". Alte cauze vezicale sunt reprezentate de pierderea volumului vezical secundar unei cistite, tumori, compresie din exterior, calcul.

  • - Cauzele uretrale - de incontinenta sunt, cel mai frecvent, reprezentate de leziuni uretrale in regiunea in care sfincterul o inconjoara, calculi inclavati,

infectii, corpi straini sau tumori.

  • - Cauze neurologice - sunt reprezentate de totalitatea leziunilor

neurologice centrale sau periferice, care apar la nivelul structurilor

nervoase ce controleaza contentia.

  • - Incontinenta psihogena - poate aparea in sindroame psihotice complexe, in nevroze, isterie, schizofrenie.

Forme clinice ale incontinentei:

  • - Insuficienta sfincteriana la femeie reprezinta cea mai frecventa forma

clinica si are trei grade in functie de efortul fizic la care apare; poate fi

pasagera ( in cursul sarcinii) sau definitiva. Acest tip de incontinenta se datoreaza tulburarilor sfincteriene si modificarilor de statica genitala, ce implica anomalii de pozitie ale uretrei si colului vezicii urinare.

  • - Incontinenta postoperatorie la barbat se datoreaza leziunilor sfincteriene

aparute dupa operatia de prostata facuta clasic - mai rar - sau dupa

rezectia endoscopica, cand este afectat sfincterul striat, controlat voluntar.

  • - Incontinenta urinara neurogena apare in afectiunile nervoase, cel mai

frecvent traumatice, care implica inervatia vezicala si sfincteriana. Mai este

observata in leziunile medulare grave cu paralizie perineala completa.

  • - Incontinenta prin "prea plin" apare in retentia incompleta de urina, in care pacientul pierde involuntar ceea ce depaseste capacitatea vezicii pline

Examinări paraclinice în patologia aparatului reno-urinar 1) examenul biochimic şi citologic al urinii

  • a) determinarea pH->hârtie-test îmbibată cu nitrazină

-usu.pH acid -pH alcalin->infecţii urinare (cu proteus->puternic miros amoniacal)

-pH neutru sau uşor acid->acidoză tubulară renală de tip distal (+ aciditate sistemică) -pH acid + alcaloză sanguină->hiperpotasemie

  • b) determinarea densităţii->urodensimetru->100 ml urină

-urina recoltată dimineaţa are usu.densitatea > 1024

  • c) proteinurie

-determinare calitativă->hârtie-test;precipitare cu acid sulfo-salicilic

-determinare cantitativă->metode gravimetrice (Esbach)

  • d) studiul elementelor figurate în sediment

-proba Addis->hematii < 1000/minut;leucocite < 2000/minut;cilindri < 10/minut

  • e) examen bacteriologic

• urocultură cantitativă -germeni < 104 colonii/ml->nu există infecţie

-104-105 + 1 tip de germeni->repetarea uroculturii ->105,repetat în 2 uroculturi->diagnostic de ITU • identificarea germenilor • antibiogramă 2) examenul biochimic sanguin

  • a) uree

-V.N. = 15-40 mg% -BUN (azot ureic) = 1 / 2 uree -nu este un indicator fidel al alterării incipiente a funcţiei renale -rămâne relativ normală dacă filtrarea glomerulară > 50%

-depinde de aportul proteic ↑,stările hipercatabolice,HDS -interferenţe->antiacide,arginina,furosemid,cortizon,salicilaţi

  • b) creatinină

-nu este influenţată de regimul alimentar

-depinde de masa musculară -V.N. = 0.8-1.3 mg%

  • c) acid uric

-rezultatul catabolismului purinelor -V.N. = 2-6 mg%

-↑->guta primară,IRC în cadrul retenţiei azotate

  • d) amoniemie

-V.N. = 80-110 γ% -↑->insuficienţă hepato-renală acută

  • e) ionogramă serică

• Na -↓ în limitarea funcţiei renale,aport inadecvat de lichide în raport cu diureza sau în caz de pierdere prin urină->nefrita cu „pierdere de sare” • K->↑ în caz de eliminare glomerulare ↓,↓ filtrării glomerulare • P usu.↑ • bicarbonat usu.↓->acidoză metabolică • Ca ↓ în bolile renale avansate

  • f) probe inflamatorii->VSH,fibrinemie,PCR

3) explorări funcţionale renale

  • a) clearance-ul creatininei endogene

-V.N. = 94-142 (medie 113) ml/min/1.73 m2 -↓ = semn de insuficienţă renală precoce

  • b) explorările funcţiei tubulare

-timpul de transport maxim al glucozei şi al aminoacizilor -excreţia acidului paraaminohipuric (PAH) -capacitatea de concentrare:

-eustenurie = eliminarea unei cantităţi de urină cu densitatea de cel puţin 1027 -hipostenurie->densitate < 1024

-izostenurie->densitatea urinară = densitatea plasmatică (1009-1011) -contraindicaţii->HTA,insuficienţă cardiacă,insuficienţă renală avansată,edeme mari 4) explorare imagistică renală

  • a) urografie i.v.

-mărimea,forma,sediul rinichilor -prezenţa/absenţa funcţiei renale->rinichi mut urografic -anomalii anatomice -funcţia căilor urinare -calculi radio-opaci

-limite->morfologia şi funcţia vezicii urinare şi a uretrei -contraindicaţii:

-stare de deshidratare,şoc,insuficienţă cardiacă -reacţii adverse anterioare la substanţe iodate -grade avansate de insuficienţă renală

  • b) ureterocistografie micţională

-indicaţii:

-UIV cu rezultate patologice -UIV normale + argumente clinice de reflux vezico-ureteral

-informaţii asupra vezicii urinare:

-capacitate funcţională -puterea de contracţie -timp de golire -contur -prezenţa/absenţa reziduului post-micţional

  • c) echografie

-mărimea rinichilor şi a ureterelor -sediul şi mărimea rinichiului mut urografic -depistarea tumorilor

  • d) examinare radioizotopică

• nefroscintigramă -anomalii constituţionale->aplazie/hipoplazie,rinichi în potcoavă,duplicaţie ureterală, rinichi ectopic -inomogenitate de fixare->chiste,tumori • nefrogramă izotopică -suspiciune de boli parenchimatoase unilaterale -diagnostic diferenţial al anuriei postrenale/prerenale -aprecierea permeabilităţii căilor urinare superioare -rolul factorului reno-vascular în producerea HTA -capacitatea funcţională restantă în bolile renale cronice 5) puncţia-biopsie renală -indicaţii:

-hematurie/proteinurie persistentă sau neexplicată -SN corticorezistent sau cu tablou clinico-evolutiv atipic -LES -glomerulonefrită persistentă -HTA neelucidată etiologic

-contraindicaţii:

-rinichi unic -rinichi foarte mici,scleroşi -HTA severă -pielonefrită acută -suspiciune de abces perinefritic -hidronefroză marcată -diateze hemoragice Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică -apare usu.după vârsta de 2 ani,cu frecvenţă maximă la 7-8 ani -etiologie->streptococ grup A -debut precedat de angină streptococică -incidenţă ↑ în epidemii cu streptococ -uneori este identificat streptococul în secreţia faringiană

-usu.titru ASLO ↑ -riscul de a dezvolta glomerulonefrită după infecţia streptococică = 1% (10-15% pt.tulpinile nefritigene) -fiziopatologie:

-leziuni glomerulare->↓ ratei de filtrare glomerulară->retenţie hidro-salină->↓ spaţiului extracelular ->supraîncărcare volemică + edeme -epurarea incompletă a substanţelor rezultate din catabolism->retenţie azotată -supraîncărcarea volemică + secreţia în exces de renină (ischemie)->HTA -clinic:

1.

infecţia streptococică->evidentă la 50% din pacienţi;precede debutul real

-angină,amigdalită

 

-sinuzită,otită

-pneumonie

-piodermită

2.

perioada de latenţă (asimptomatică)->7-21 zile

-peste 4 săptămâni->dubii asupra etiologiei

-sub 4 zile->usu.exacerbarea unei glomerulonefrite preexistente

3.

debut real

  • i. acut -febră,frison,cefalee,vărsături -dureri lombare,urină tulbure,închisă la culoare,↓ cantităţii -debut rar prin complicaţii->convulsii,amauroză->edem cerebral

ii. insidios->paloare,faţă tumefiată,astenie după angină acută

  • 4. perioada de stare

    • i. sdr.hidropigen->retenţie hidro-salină

-↑ în greutate -edeme->moi,albe,mai accentuate matinal,simetrice,mobile,semnul godeului (+) -usu.discrete sau moderate->pleoape,maleole -pot fi accentuate ii. sdr.urinar -hematurie->modificarea cea mai caracteristică (boală în activitate) -usu.macroscopică;după câteva zile sau săptămâni poate deveni microscopică

-oligurie->manifestarea iniţială şi semnul major al ↓ filtrării glomerulare -densitatea urinară este ↑ sau normală -sediment:

-leucocite->dg.diferenţial cu pielonefrita bacteriană (semn predominant + bacteriurie) -celule epiteliale -cilindri->hialini,granuloşi,hematici -proteinurie->98% din cazuri;usu.moderată : 0.3-1 g/l iii. sdr.de retenţie azotată -uree sanguină->valori normale sau uşor ↑ -↑ cretininemia paralel cu ureea iv. sdr.cardio-vascular -HTA:

-↑->ameţeli,cefalee,insomnie,acufene,fosfene,tulburări vasomotorii periferice -↑↑↑->cefalee violentă,vărsături,dispnee paroxistică,convulsii -durată de la câteva zile până la 1-3 săptămâni -semne de congestie circulatorie->hipervolemie:

-hepatomegalie -jugulare turgescente -reflux hepato-jugular -dispnee -dg.diferenţial->insuficienţa cardiacă (este prezentă tahicardia) v. alte semne -paloare->anemie de diluţie,compresiune capilară prin edeme -adinamie,astenie,dureri lombare -complicaţii:

-exacerbarea manifestărilor:

-insuficienţă cardiacă -encefalopatie hipertensivă -IRA -↓ rezistenţei organismului->infecţii supraadăugate -paraclinic:

  • 1. afectarea glomerulară

-sedimentul urinar->hematurie,proteinurie,cilindrurie

-densitatea urinară->normală sau ↑ -clearance creatininic ↓ (cel mai semnificativ în săptămânile 3-4)

  • 2. etiologie streptococică

-secreţie faringiană (+) în 10-15% cazuri

-ASLO ↑ (> 250 U Todd) de la 2-3 săptămâni de la debutul infecţiei până la 2-6 luni

  • 3. mecanism imun->fracţiunea C3 ↓ prin consum

  • 4. retenţie azotată->uree,creatinină,acid uric ↑

-dg.pozitiv->circumstanţe de apariţie + sdr.caracteristice

-dg.diferenţial:

  • 1. GN persistentă şi GN rapid progresivă

-nu există infecţie streptococică în antecedente

-evoluţie fără tendinţă la ameliorare -GN persistentă->azotemia persistă,semne de insuficienţă renală

-GN rapid progresivă->oliguria persistă->deteriorare rapidă a funcţiei renale

  • 2. GN secundară din bolile sistemice->LES,PAN,purpura Henoch-Schönlein

  • 3. sdr.Alport->anamneză,hipoacuzie

  • 4. nefropatia Berger

  • 5. nefropatii hipocomplementare->GN membrano-proliferativă,GN lupică

-fracţiunea C3 ↓ după 6 săptămâni -tratament:

  • 1. tratament profilactic

-tratamentul infecţiilor streptococice->penicilină 1.600.000 UI/zi -nu previne nefrita,↓ intensitatea manifestărilor -monitorizarea contacţilor intrafamiliali:

-examen de urină

-controlul TA

-determinarea fracţiunii C3¬

  • 2. tratament curativ

-internare în spital în caz de edeme marcate,HTA,retenţie azotată

i. regim igieno-dietetic -repaus la pat:

-absolut->perioada acută (edeme,HTA) -relativ->hematurie,proteinurie -restricţie Na->edeme,HTA -aport proteic ↓->retenţie azotată -aport caloric adecvat pe seama hidraţilor de C ii. tratament antiinfecţios -asanarea focarelor -penicilină 7-10 zile 1.2-1.6 milioane UI/zi iii. tratamentul edemelor şi al congestiei circulatorii -aport hidric = diureză + 200 ml -diuretic->furosemid -detresă cardio-respiratorie->emisie de sânge,dializă peritoneală cu soluţii hipertone iv. tratamentul HTA

• HTA moderată/medie -restricţie hidro-salină + repaus -hidralazină (Hipopressor) 0.15 mg/kg/doză la 6 h iniţial i.m. apoi p.o. • HTA severă->valori > 180/150 mmHg -vasodilatatoare->diazoxid,raunervil,nitroprusiat -blocanţi ai canalelor de Ca->nifedipin -IECA->captopril v. tratamentul hiperpotasemiei -↓ aportului -diuretic -rezine schimbătoare de ioni -monitorizarea pacienţilor:

-spitalizare -zilnic->greutate,temperatură,diureză 2. perioada oligo-anurică -zilnic->sumar de urină,uree,creatinină,ionograma serică 3. după perioada acută -timp de 1 an->TA,examen urină Simptome Poate fi o curgere saraca, intermitenta, golire incompleta, efort la golire si ezitare. Poate aparea o retentie acuta sau retentie cronica cu reflux. Urina reziduala predispune la infectii. Cauze » Neurologice: Acestea pot fi suprapontice (ex: un accident vascular); datorita leziunilor medulare (traumatisme rtebrale, scleroza multipla); nerv periferic (disc herniat, diabet sau alta neuropatie); de natura reflexa, datorita durerii (ex infectii cu herpes). » Medicamente: in special anestezia epidurala; de asemenea la anti-colinergice si triciclice. » Obstructi: edemul cal dupa repararea gatului cal reprezinta o cauza frecnta. Un uter gravid retrorsat, fibroame, chisturi ovariene, corp strain uretral, ureterocel, polip cal sau carcinom, sunt alte cauze. » Supradistensie cala Teste » Executa o proba de urina de la mijlocul jetului. » Uroflouometrie (o rata < 15 ml/sec pentru un volum > 150 este anormal).

Ecografie pentru urina reziduala

» Cistouretroscopie Tratament Depinde de cauza. Retentia acuta poate necesita cate-terizare (utilizand un cateter suprapubian daca se asteapta sa stea in loc pentru mai multe zile). Pentru conditii persistente (ex unele probleme neurologice) tehnici de auto-cateterizare ar trebui invatate1-2. Medicamentele pot fi folosite pentru\' relaxarea sfineterului uretral sau pentru stimularea detrusorului (ex: prazosin 0,5 mg/12 h p.o., prima doza se ia inainte de culcare, apoi se creste la 2 mg/12 h p.o. dupa mai multe zile daca este necesar; indoramin 20 mg/12h p.o., crescand doza o data la 2 saptamani de la 20 mg la maxim 100mg/12 h p.o.). Masuri chirurgicale pot fi necesare daca apar cauze obstructi ex: uretrotomie pentru stenoza uretrala distala - desi nu apare foarte des la femei. Pentru dificultati de golire la barbat, Retentia urinara si catetere, MMC p.148

. Retentia urinara apare cand individul nu-si poate goli total vezica, in ciuda senzatiei de urinare si a efortului depus. Retentia urinara poate fi acuta sau cronica. Orice afectiune care determina blocajul fizic al uretrei poate cauza o retentia urinara. O alta cauza a retentiei urinare este disfunctia nervilor care controleaza mictiunea.

Cauzele retentiei urinare:

hiperplazia benigna de prostata , constipatia, cistocelul

diabetul, herpes genital la femei, scleroza multipla

cancerul de prostata, prostatita, atacul cerebral

infectiile tractului urinar, nasterea vaginala, cistita

vezica neurogena, medicatia, trauma coloanei vertebrale.