Sunteți pe pagina 1din 81

CURS 4.

CONSIMȚĂMÂN
TUL INFORMAT
Prof.Univ.Dr. Sorin Hostiuc
Sorin.hostiuc@umfcd.ro
0723791072
Slater vs Baker&Stapleton

■ AB a venit la medic pentru eliminarea aparatului gipsat,


pus pentru o fractură de membru inferior incomplet
consolidate.
■ În momentul în care medicul a scos bandajele a
considerat că pacientul ar beneficia de o refracturare a
membrelor urmată de utilizarea unui aparat
experimental pentru corectarea angulaţiei.
■ Metoda nu era acceptată de chirurgii ortopezi din acea
perioadă iar pacientul a refuzat cu obstinaţie realizarea
procedurii.
Mohr vs Williams

■ Williams (medicul) a obţinut acordul pacientei pentru realizarea


unei intervenţii chirurgicale la urechea dreaptă - examenul clinic a
identificat o perforaţie a timpanului, o formaţiune polipoasă în
urechea medie dreaptă şi probabil leziuni ale oscioarelor auditive.
■ Dr Williams a examinat şi urechea stângă dar nu a putut identifica
nimic patologic datorită prezenţei unei substanţe străine. Pacienta
şi-a dat acordul pentru intervenţia pe urechea dreaptă. Înainte de a
interveni pe urechea dreaptă medicul (pacienta fiind sub anestezie
generală), a realizat o examinare a urechii stângi unde a identificat
probleme mult mai severe decât pe partea dreaptă (perforaţie de
timpan, necroză osoasă la nivelul urechii medii). Prin urmare a
decis să intervină pe urechea stângă (osiculectomie, excizie
parţială a membranei timpanice şi curăţarea ariei necrozate).
■ În urma intervenţiei pacienta a rămas cu hipoacuzie, ceea ce a
determinat-o să ceară daune medicului
■ “Dacă o persoană este rănită suficient de tare încât să devină inconştientă, iar
leziunile sale sunt de o asemenea natură încât să necesite intervenţie
chirurgicală promptă, medicului chemat să îngrijească bolnavul îi este permis
să aplice orice procedură medicală sau chirurgicală care ar fi rezonabil
necesară pentru salvarea vieţii sau membrului acestei persoane, iar
consimţământul în acest caz ar trebui să fie implicit. Şi de asemenea, dacă în
cursul unei operaţii pentru care pacientul a consimţit, medicul descoperă
afectări neanticipiate înainte de începutul operaţiei şi care, dacă nu ar fi
eliminate, ar pune în pericol viaţa sau sănătatea pacientului ar fi justificat să
intervină pentru eliminarea acestor afectări fără ca un consimţământ expres să
fie acordat
■ Primul şi cel mai important drept al oricărui cetăţean, mai presus de toate
celelalte - dreptul la sine însuşi - … şi acest drept interzice unui medic sau unui
chirurg, oricât de bun ar fi, şi care a fost rugat să examineze, diagnosticheze,
sfătuiască şi prescrie (elementele minim necesare în tratamentul şi îngrijirea
medicală), să violeze, fără permisiune, integritatea corporală a unui pacient
printr-o intervenţie capitală, punând pacientul sub anestezie generală în acest
scop, şi operând fără consimţământul sau ştiinţa acestuia
■ Dacă un medic recomandă pacientului să fie supus unei intervenţii şi pacientul
analizează pericolele şi riscurile asociate şi în final consimte atunci pacientul
intră practic într-un contract prin care autorizează medicul de a opera în
condiţiile stipulate atunci când a fost realizată intervenţia dar nu mai mult “
Prat v Davis

■ Pratt şi-a dat în judecată medicul, Davis, pentru vătămare


corporală, după ce acesta a realizat o histerectomie fără a
avea consimţământul său. Medicul obţinuse consimţământul
pentru o intervenţie anterioară dar nu a mai încercat să îl
obţină şi pentru histerectomie. Mai mult, el a recunoscut că a
înşelat cu intenţie pacienta şi că ea nu a ştiut de intervenţie,
motivând că d-na Pratt era epileptică şi deci incompetentă în
a-şi da consimţământul
■ “în mod obişnuit, atunci când un pacient este în posesiunea
completă a facultăţilor sale mentale şi într-o asemenea stare
de sănătate încât să fie capabil de a fi consultat cu privire la
afecţiunea sa fără ca acest consult să ducă la consecinţe
serioase pentru sănătatea pacientului, şi când nu există o
urgenţă care să invalideze consimţământul, acesta din urmă
ar trebui să fie o precondiţie obligatorie pentru realizarea
unei intervenţii chirurgicale“
Rolater v Strain

■ La circa 60 zile după ce a călcat pe unghia de la degetul mare


pacienta (Rolater) a venit la medic cu o plagă deschisă la prima
articulaţie a degetului mare de la piciorul drept. Medicul a
informat-o că tratamentul este chirurgical, constând în incizie
pentru drenarea colecţiei purulente constituite. În acest caz
pacienta a consimţit la drenarea unui abces la nivelul piciorului dar
a interzis medicului să elimine fragmente osoase, dacă acest lucru
ar fi fost necesar. Cu toate acestea medicul a identificat în cursul
intervenţiei un os sesamoid, care a trebuit eliminat pentru a se
putea drena abcesul; prin urmare a trecut peste dorinţele
pacientului şi a eliminat ţesut osos în cursul intervenţiei. Rezultatul
final medical a fost favorabil pentru pacientă (s-a vindecat)
■ Medicul a realizat intervenţia pentru care s-a obţinut
consimţământul doar că nu au fost respectate întru totul dorinţele
pacientului
Schloendorff v Society of
New York
■ Mary Schloendorff a venit la spitalul din NY în 1908 pentru
acuze gastrice. A fost de acord cu o examinare ”sub eter”
pentru a se realiza evalua direct caracteristicile unui nodul ce
a fost detectat anterior (a fost obţinut strict consimţământul
pentru procedura diagnostică). Sub anestezie medicul a
eliminat o tumoră fibroasă detectată în cursul examinării.
Secundar intervenţiei au apărut complicaţii infecţioase, cu
gangrenă şi amputarea câtorva degete. MS a dat în judecată
spitalul pentru acţiunile realizate de medici şi asistente în
cursul internarii
■ Orice persoană adultă şi întreagă la minte are dreptul de a
decide ce se poate face cu corpul său; un chirurg ce operează
fără consimţământul pacientului realizează o agresiune
Salgo v Leland Stanford Jr. University Board of
Trustees
■ J.Salgo a venit la un consult la Dr. Gerbode în 1953 pentru claudicaţie
intermitentă. În timpul consultului acesta a constatat atrofie bilaterală
de membre inferioare, cianoza piciorului drept, puls slab la artera
femurală stângă şi absent la cea dreaptă, durere abdominală pe partea
dreaptă şi a suspicionat o afecţiune aterosclerotică avansată, cu ocluzii
severe la nivelul lumenului aortei abdominale. Dr.G a informat pacientul
cu privire la severitatea afecţiunii şi că ar necesita pentru confirmare
diagnostică un studiu al aortei, ce ar necesita administrare de
anestezic şi substanţă de contrast. Nu i-a explicat însă toate riscurile
procedurii diagnostice sau alternativele. După câteva zile s-a realizat
aortografia, fiind de faţă dr. Gerbode (care a plecat imediat după
începutul procedurii), un medic anestezist şi unul radiolog. Procedura
părea că a mers bine doar că a doua zi s-a dovedit că pacientul a rămas
paralizat bilateral, paralizie ce a fost permanentă. Pacientului nu i-a fost
prezentat riscul de paralizie
■ medicul avea datoria de ”a prezenta pacientului toate informaţiile
necesare ce formează baza unui consimţământ raţional al pacientului
pentru tratamentul propus”
Truman v Thomas

■ moştenitorii unei paciente decedate de neo de col uterin


au dat în judecată medicul deoarece nu a informat-o pe
mama lor cu privire la riscurile nerealizării unui test
Papanicolau, test pe care aceasta l-a refuzat de fiecare
dată.
■ În decizie curtea a spus că riscurile deciziei de a nu
realiza un tratament/test diagnostic trebuie de
asemenea spuse pacientului (nu doar riscurile asociate
cu o anumită procedură).
■ Prin urmare, în cazul în care pacienta refuză realizarea
unei proceduri diagnostice, ea trebuie să fie informată
corespunzător cu privire la efectele medicale potenţiale
ale acestui refuz
Shea v Esensten
P. Shea, după o călătorie în străinătate a simţit dureri precordiale
severe pentru care l-a consultat pe medicul de familie, spunându-i că
prezenta dureri precordiale, dispnee, ameţeli şi avea un istoric familial
semnificativ de afecţiuni cardiovasculare. Deşi înalt sugestive pentru
o afecţiune cardiovasculară medicul de familie a considerat
nenecesar consultul unui cardiolog. Simptomatologia nu s-a remis
fapt ce l-a făcut pe Shea să ceară din nou o trimitere către medicul
cardiolog, spunând că va plăti el consultaţia. Medicul de familiei nu a
fost de acord nici cu acest lucru, convingând pacientul că este prea
tânăr(40 ani) pentru a avea o patologie CV semnificativă. La câteva
luni Shea moare prin insuficienţă cardiacă. Pacientul era asigurat de
către o firmă care cerea ca atunci când un era absolut necesar un
consult de specialitate, să meargă la respectivul consult doar dacă
avea trimitere de la medicul de familie. Fără ca pacientul să cunoască
acest lucru, medicul de familie avea în contract specificat faptul că
putea primi stimulente financiare dacă reducea numărul de trimiteri
către specialişti şi nu i se plăteau complet serviciile efectuate dacă
depăşea un anume număr de trimiteri. Soţia pacientului a deschis un
proces pe baza faptului că, dacă ar fi ştiut de respectiva prevedere
contractuală ar fi căutat opinia unui specialist cardiolog indiferent de
recomandările medicului de familie
Informarea inclusiv referitoare la eventuale aspecte
financiare/conflicte de interese
LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2
MONITORUL OFICIAL, PARTEA I NR. 70 DIN 03/02/2003
Art. 4
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile
medicale disponibile, precum si la modul de a le utiliza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si
statutului profesional al furnizorilor de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor
si obiceiurilor pe care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de
sanatate, a interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale
ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente la procedurile
propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si
nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la
date despre diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in
care informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
Art. 8
Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos, clar, cu
minimalizarea terminologiei de specialitate; in cazul in care pacientul nu
cunoaste limba romana, informatiile i se aduc la cunostinta in limba materna
ori in limba pe care o cunoaste sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de
comunicare.
Art. 9
Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o
alta persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10
Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor,
diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11
Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12
Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris
al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe
perioada spitalizarii.
Art. 13
Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o
intervenţie medicală asumându-şi, în scris, răspunderea
pentru decizia sa; consecinţele refuzului sau ale opririi
actelor medicale trebuie explicate pacientului.
Art. 14
Când pacientul nu îşi poate exprima voinţa, dar este
necesară o intervenţie medicală de urgenţă, personalul
medical are dreptul să deducă acordul pacientului
dintr-o exprimare anterioară a voinţei acestuia.
Art.15
În cazul în care pacientul necesită o intervenţie medicală
de urgenţă, consimţământul reprezentantului legal nu
mai este necesar.
Art. 16
În cazul în care se cere consimţământul reprezentantului
legal, pacientul trebuie să fie implicat în procesul de
luare a deciziei atât cât permite capacitatea lui de
Art. 17
(1)În cazul în care furnizorii de servicii medicale consideră că intervenţia este în
interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să îşi dea consimţământul,
decizia este declinată unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de
arbitraj este constituită din 3 medici pentru pacienţii internaţi în spitale şi din 2
medici pentru pacienţii din ambulator.
Art. 18
Consimţământul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, păstrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în vederea
stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
Art. 19
Consimţământul pacientului este obligatoriu în cazul participării sale în
învăţământul medical clinic şi la cercetarea ştiinţifică. Nu pot fi folosite pentru
cercetare ştiinţifică persoanele care nu sunt capabile să îşi exprime voinţa, cu
excepţia obţinerii consimţământului de la reprezentantul legal şi dacă
cercetarea este făcută şi în interesul pacientului.
Art. 20
Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat într-o unitate medicală fără
consimţământul său, cu excepţia cazurilor în care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului şi evitării suspectării unei culpe medicale
■ ART. 11 Acordarea și retragerea consimțământului
(1) Nicio intervenție în domeniul sănătății nu se poate efectua decât după
ce persoana vizată și-a dat consimțământul liber și în cunoștință de
cauză.
(2) În aceleași condiții, consimțământul se poate retrage în orice moment
de persoana vizată.
(3) Dispozițiile privind retragerea consimțământului sunt valabile și în
ceea ce privește consimțământul exprimat, în condițiile legii, de altă
persoană sau instituție decât persoana respectivă.
■ ART. 12 Consimțământul în cazul minorilor
(1) Atunci când, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimți
la o intervenție, aceasta nu se poate efectua fără acordul
reprezentantului său, autorizarea unei autorități sau a unei alte persoane
ori instanțe desemnate prin lege.
(2) Medicul, în funcție de vârsta și gradul de maturitate a minorului și
numai strict în interesul acestuia, poate lua în considerare și părerea
minorului.
■ ART. 13 Consimțământul persoanelor fără capacitatea de a consimți
Atunci când, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap
mintal, a unei boli sau dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimți la o
intervenție, aceasta nu se poate efectua fără acordul reprezentantului
său ori fără autorizarea unei autorități sau a unei persoane ori instanțe
desemnate prin lege.
ART. 14. Informarea prealabilă și adecvată a persoanei
(1) Medicul va solicita și va primi consimțământul numai după ce,
în prealabil, persoana respectivă sau cea îndreptățită să își dea
acordul cu privire la intervenția medicală a primit informații
adecvate în privința scopului și naturii intervenției, precum și în
privința consecințelor și a riscurilor previzibile și în general
acceptate de societatea medicală.
(2) Pe cât posibil, medicul va urmări ca informarea să fie adecvată
și raportată persoanei care urmează să își manifeste
consimțământul.

ART. 15. Lipsa consimțământului în situații de urgență


Atunci când, din cauza unei situații de urgență, nu se poate obține
consimțământul adecvat, se va putea proceda imediat la orice
intervenție indispensabilă din punct de vedere medical în folosul
sănătății persoanei vizate.

ART. 16. Consimțământul implicit


În interesul pacientului sunt valabile și vor fi luate în considerare
autorizările și dorințele exprimate anterior cu privire la o
intervenție medicală de către un pacient care, în momentul noii
intervenții, nu este într-o stare care să îi permită să își exprime
voința sau dacă prin natura sa actul medical are o succesiune și o
repetabilitate specifică.
Pentru a fi supus la metode de prevenție,
diagnostic și tratament, cu potențial de risc
pentru pacient, după explicarea lor de către
medic, medic dentist, asistent medical/moașă

Definiție pacientului i se solicită acordul scris.

În obținerea acordului scris al pacientului,


, Legea medicul, medicul dentist, asistentul
medical/moașa sunt datori să prezinte

95/200
pacientului informații la un nivel științific
rezonabil pentru puterea de înțelegere a
acestuia.
6 Informațiile trebuie să conțină: diagnosticul,
natura și scopul tratamentului, riscurile și
consecințele tratamentului propus,
alternativele viabile de tratament, riscurile și
consecințele lor, prognosticul bolii fără
aplicarea tratamentului
Definiția triadică (Berg)
■ Legal: consimţământul informat este o normă legală care
descrie comportamentul medicilor şi ai altor lucrători
sanitari în interacţiunea lor cu pacienţii şi asigură
pedepse, în anumite circumstanţe, dacă aceştia deviază
de la norme;
■ Moral: fundamentat pe valoarea societală a autonomiei,
el promovând dreptul pacientului la autodeterminare în
ceea ce priveşte tratamentul medical;
■ Interpersonal: metodă prin care părţile interacţionează
permiţând selectarea unei alternative terapeutice
optimale
Definiția Bistadială (Faden
et al)

Autorizare efectivă -
Autorizarea autonomă -
practicile şi normele ce
cea în care un subiect sau
determină medicii să
un pacient autorizează pe
trateze pacienţii şi
medic fie să îl includă
subiecţii cercetării în
într-un studiu de
conformitate cu regulile,
cercetare, fie într-un plan
politicile şi standardele de
terapeutic (fie în ambele)
bună practică.
Definiție algoritmică Faden&Beauchamp

■ Acţiunea X reprezintă consimţământul


informat dat de persoana P pentru
realizarea intervenţiei I dacă şi numai
dacă:
1. P primeşte o informare cu privire
la I;
2. P înţelege respectiva informație;
3. P acţionează voluntar în
realizarea acţiunii X;
4. P este competent pentru a
realiza acţiunea X;
5. P consimte la I
Voluntarianismul

■ = capacitatea de a acționa voluntar


■ influențările externe (ce nu sunt dependente de
persoana care urmează a lua o anumită decizie) nu
sunt atât de puternice încât să interfere cu luarea
unei decizii
■ Implementarea în practică – abținerea
medicului/investigatorului de a implementa
controale
■ Poate fi:
– Absolut – cercetarea biomedicală
– Relativ - clinică
Relativismul
volunatarianismului în clinică
Dorinţa pacientului
(consideră că nu are • trebuie exprimată explicit
capacitatea de a lua decizii • generează un trecerea de la un model
medicale sau nu doreşte să RMP bazat beneficență
ia decizii medicale)

Inerenţa controalelor

• incapacitate fizică, fiziologică (ex. copiii


Incapacitatea pacientului mici) sau fiziopatologică
de a anula controalele, în: • incapacitate legală de anulare a
controalelor
Dacă voluntarianismul este
semnificativ afectat, deciziile pot fi
luate de:
■ Reprezentantul legal
– Mediator, cunoscătorul dorințelor pacientului
■ Standardul judecății substituite - reprezentanţii legali iau
deciziile medicale funcţie de sistemul de păreri şi valori al
pacientului
■ Standardul autonomiei pure - pacientul a ales o anumită
alternativă terapeutică pentru o situaţie ipotetică sau probabilă
fiind competent decizional, dar în momentul în care respectiva
alternativă terapeutică trebuie implementată el nu mai este
competent decizional
– Garant al maximizării beneficiului medical = standardul optim de
îngrijire
Înțelegerea ■ să aibă capacitatea de a le
înţelege (informabilitate)

informațiil ■ să primească informaţiile


relevante;

or ■ să înţeleagă informaţiile.
Informabilitate

să fie alertă (receptarea informaţiei);

să aibă capacitatea de a înţelege informaţia primită


(recunoaşterea relevanţei informaţiei), respectiv:
să aibă bagajul lexical să aibă capacitatea de a să poată reţine informaţiile
necesar pentru a înţelege înţelege semnificaţia primite măcar până în
informaţiile primite (ex. să informaţiilor primite (de momentul în care ia
înţeleagă limba în care ex. că este bolnavă şi are decizia (reţinerea
vorbeşte medicul) nevoie de tratament); informaţiei)
Algoritmul
Appelbaum
■ Înțelegerea informațiilor
■ Analiza discriminativă
■ Luarea unei decizii
■ (Opțional) Raționamentul
luării deciziei
Înțelegerea informațiilor

■ Înţelegerea informaţiilor relevante referitoare la: natura afecţiunii, natura şi


scopul tratamentului/tratamentelor propuse, riscurile şi beneficiile
tratamentelor propuse, alternative terapeutice cu riscurile şi beneficiile lor.
■ prezenţa înţelegerii este necesară pentru absolut orice intervenție
medicală.
■ Dacă este prezentă doar înţelegerea, nu şi celelalte componente ale
algoritmului de analiză, pacientul poate lua decizii medicale extrem de
limitat, de regulă raportat la elemente ale actului medical fără impact
semnificativ asupra planului terapeutic.
Testare:
■ Spuneţi-mi care este problema dv de sănătate?
■ Care este tratamentul pe care vi l-am recomandat?
■ Care sunt riscurile sau complicaţiile posibile ale tratamentului?
■ Care sunt riscurile neurmării planului terapeutic?
= proprietatea de a aprecia o anume
situaţie şi consecinţele acesteia din mai
multe variante posibile.

Analiza Absenţa capacităţii de a înţelege


discriminativ afecţiunea de care suferă pacientul =>în
general criteriu de invalidare a capacităţii
ăa de a înţelege, deoarece nu poţi lua decizii
informaţiilor informate fără să ştii în ce scop le iei.

înalt dependentă de nivelul intelectual al


pacientului, ea putând fi augmentată prin
modificarea modelului informaţional – de
exemplu medicul poate utiliza cuvinte
mai simple, poate utiliza desene,
filmuleţe, care pot augmenta înţelegerea
pacientului
Afectată ■ Afecţiuni psihiatrice (schizofrenie,
boli schizoafective, bipolară, etc.) sau

de: alte tulburări mintale (delirium


tremens).
■ Diminuarea câmpului de viziune –
pacientul nu are tulburări psihice
calitative semnificative, dar valorile
personale sunt sever distorsionate;
de exemplu un pacient în depresie
majoră nu ia în considerare opinia
medicului pentru că oricum
consideră că nu mai are pentru ce
trăi;
■ Nerecunoaşterea de către pacient a
faptului că suferă de o anumită
afecţiune, ca rezultat direct al
afecţiunii
Testare
■ Ce consideraţi că nu este în regulă în momentul
de faţă referitor la starea dv de sănătate?
■ Ce aparate/sisteme/organe sunt bolnave? Cum
sunt ele bolnave?
■ Credeţi că afecţiunea dv necesită tratament?
■ Care tratament este mai indicat în afecţiunea dv?
■ Care credeţi că sunt efectele posibile ale
tratamentului selectat?
■ Ce credeţi că se va întâmpla dacă nu sunteţi
tratat?
■ De ce credeţi că v-am recomandat tratamentul
X?
■ De ce credeţi că tratamentul X este mai bun
decât tratamentul Y?
Luarea unei decizii
■ cel mai protectiv standard în raport cu autonomia pacientului.
■ Odată ce pacientul a înţeles informaţiile şi le-a analizat
discriminativ, el va trebui să ia o decizie.
■ Absenţa capacităţii de a lua o decizie este incompatibilă cu
prezenţa capacităţii relativ completă de a înţelege şi face ca
pacientul să nu fie capabil de a lua decizii medicale complexe, cu
impact semnificativ asupra stării sale de sănătate.
■ poate însemna şi luarea deciziei de externalizare a luării deciziilor
terapeutice către medic/aparţinători în cazul în care pacientul nu
se consideră capabil a le lua.
Testare
■ V-aţi decis asupra unui tratament?
■ Puteţi să îmi spuneţi ce decizie aţi luat?
■ Dacă nu vreţi să luaţi decizia, cine vreţi să o ia în locul dv
Raționament ■ nu poate fi utilizat ca singur element pentru
evidenţierea unui deficit semnificativ a
ul deciziei înțelegerii;
■ Iraţionalitatea aparentă poate deriva din
diferenţe culturale sau experienţe anterioare
ale persoanelor respective. (ex.martorii Iehova,
meningită)
Testare
■ În timpul paşilor anteriori, corelat cu testarea
înţelegerii sau analizei. De exemplu, când
pacientul este întrebat ce părere are despre un
anumit tratament, i se poate pune o întrebare
suplimentară de genul „Dar celălalt tratament
ce are? De ce nu crezi că este mai bun?”
■ Odată ce pacientul a luat o anumită decizie,
testarea bazându-se pe interpelarea acesteia:
„De ce ai ales acest tratament?, Care este
efectul tratamentului pe termen lung?
Augmentarea
înțelegerii
■ metode multimedia: prezentări power-point,
video, softuri interactive care înlocuiesc CI pe
hârtie
■ utilizarea de formulare de consimţământ
îmbunătăţite
– o descriere mai puţin detaliată a reacţiilor
adverse medicamentoase
– utilizarea unor formulări care să fie
inteligibile pentru o persoană care nu a
început liceul
■ utilizarea de propoziţii mai scurte, cu mai puţin
limbaj tehnic, aranjarea textului în mai multe
subsecţiuni cu headere clare[96]
■ consimţământ de tip opt-out
Participarea la un studiu

■ Această nouă formulă de apă de ■ Această apă de gură a fost


gură a fost evaluată exhaustiv din testată pentru siguranță pe
punctul de vedere al siguranței pe oameni și animale. S-a dovedit a fi
oameni și animale, iar sigură dacă este utilizată
ingredientele sale constitutive corespunzător. Cu toate acestea,
s-au dovedit a fi sigure conform unele persoane au prezentat
cu instrucțiunile. Cu toate edem la nivelul gurii, iritația gurii
acestea, într-un subgrup de și a gingiei și o ușoară roșeață în
subiecți, formula a dus la apariția gură. Dacă înghiți prea multă apă
de edem subclinic al țesuturilor de gură, pot apărea disconfort
cavității orale, precum și la iritația gastric și amețeli
gingiei și a cavității bucale.
Adițional unii subiecți au avut o
ușoară erupție eritematoasă la
nivelul cavității orale. În cazul în
care se ingeră o cantitate
semnificativă de produs, pot creşterea gradului de
apărea disconfort gastric, greață, interpretare corectă a reacţiilor
dispepsie, amețeli. Nu există alte
riscuri anticipate asociate cu adverse de la 58% la 72% şi o
participarea la studiu
scădere a refuzului de a participa
la studiu de la 64 la 43%,
Competenţă decizională

– capacitate civilă de exerciţiu


– nu există elemente care să dovedească
incapacitatea sa de a lua decizii pe baza
informaţiilor avute la dispoziţie (capacitatea de a
înţelege, discernământ)
Informarea

■ Include:
– informaţii de la medic referitoare la diagnostic,
natura şi scopul tratamentului, riscurile şi
consecinţele tratamentului propus, alternativele
viabile de tratament, riscurile şi consecinţele lor,
prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
– Informații nelegate strict de actul medical
(preinformare)
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv medical:
– evoluţia naturală a afecţiunii;
– posibile complicaţii;
– prognostic.
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv psihologic – pacientul trebuie ajutat să
conceptualizeze afecțiunea și să o traducă în sistemul de valori individual;
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv economic:
– posibilitatea continuării serviciului/pensionare;
– costuri estimate ale tratamentului medical;
– costuri adiţionale (ex. necesitatea reamenajării dormitorului sau camerei de baie);
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv social:
– dificultăţi de integrare socială (ex. în cazul unei afecţiuni ce generează un deficit estetic
semnificativ);
– dificultăţi de interrelaţionare socială (ex. afectarea vorbirii, a vederii, auzului, psihice, etc);
– măsuri de protecţie socială disponibile (pensie de handicap, permise speciale, îngrijire la
domiciliu sau instituţionalizată, etc).
■ ceea ce înseamnă diagnosticul dvdv personal:
– dificultăţi potenţiale de interrelaţionare în mediul familial;
– ce înseamnă pentru familie afecţiunea respectivă;
– dificultăţi de efectuare a unor sarcini specifice mediului familial (afectarea mobilităţii,
disfuncţii sexuale sau reproductive, etc).
■ cum este afectată calitatea vieţii de afecţiune sau de tratamentul afecţiunii.

Diagnostic
Natura şi scopul
procedurii
Natura
■ Diagnostică/terapeutică/alt tip
■ Invazivă/neinvazivă
■ De rutină/experimentală
■ vindecarea. Fezabil în traumatisme, boli acute infecţioase sau urgenţe
chirurgicale.
■ prelungirea vieţii. Fezabil în orice situaţie în care printr-o intervenţie medicală
reuşită se prognozează o îmbunătăţire a supravieţuirii, chiar dacă pacientul nu
este vindecat. De exemplu rezecţii din sfera oncologică.
■ ameliorarea statusului medical anterior. Fezabil în afecţiuni cronice care au
potenţial semnificativ de ameliorare cu tratament şi regim igienico-dietetic
corespunzător.
■ menţinerea statusului medical anterior. Fezabil pentru afecţiunile evolutive
cărora intervenţia medicală poate opri sau diminua progresia.
■ creşterea calităţii vieţii. Fezabil atunci când intervenţia medicală are ca scop o
îmbunătăţire a calităţii vieţii fără să ducă la vindecare, ameliorare sau
prelungirea vieţii.
■ îngrjiri paleative (diminuarea suferinţei
Realist
Nu se promite
Reanalizat dacă
apar modificări

Scopul tratamentului
Selectarea unei opțiuni
terapeutice
■ Identificarea riscurilor și consecințelor tratamentului
propus
■ Alternative viabile la tratament, cu riscuri și beneficii
■ Prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
Caracteristici ale selectării unei opțiuni terapeutice
■ Non-neutralitatea
■ Raportul risc-beneficiu
■ Dependența de valorile personale ale actorilor implicați
în planul terapeutic
Non-neutralitatea

Variabilitate funcție de
etapa procesului Variabilitate funcție de:
informațional:
• Maximă – la • Capacitatea psihică a
momentul luării pacientului
deciziei • Severitatea afecțiunii
• Redusă, dar variabilă • Beneficiul potențial al
funcție de modelul intervenției medicale
RMP în timpul
informării
Raportarea la
raportul
risc-beneficiu
■ Dacă există mai multe variante terapeutice, fiecare trebuie
prezentată cu riscurile și beneficiile ei
■ Prezentarea riscurilor și beneficiilor se face:
– Obiectiv, raportat la conținut – pentru fiecare alt ter se
prezintă obiectiv riscurile și beneficiile potențiale
– Subiectiv, raportat la recomandare – medicul poate
recomanda o alternativă terapeutică care:
■ Dacă există mai multe variante, cu raporturi
risc-beneficiu diferite, trebuie să fie cea cu cel mai
favorabil raport
■ Dacă există variante cu raport risc-beneficiu
similare – recomandarea trebuie să fie pentru cea
cu riscul minim (RMP bazate pe beneficență), sau
funcție de sistemul de valori al pacientului
(modelul interpretativ)
■ În modelele informativ și interpretativ – raportul
risc beneficiu trebuie particularizat funcție de
binele primar cerut de pacient
Capacitate Accepta Alegerea
alternativei
decizională O singură
alternativă
prezentă – terapeutică –
orice
terapeutic
trebuie
alternativă, recomandată
indiferent de aparținătorilor, Refuza, DOAR
care pot: dacă beneficiul
R/B potențial este
minim și/sau
riscurile –
e, funcție
CD absentă:
extreme
de
Aleg o variantă
cu R/B favorabil,
sau dacă aleg
capacitate
a
Mai multe
alternative una cu un raport
terapeutice – R/B nefavorabil,
trebuie dar nu există
recomandată
varianta
terapeutică cu
alternative net
superioare decizională
a
Dacă
R/B max (la =, aparținătorii aleg
cea cu R min). Se o variantă cu R/B
respectă decizia

pacientului
nefavorabil și
aparținătorilor există variance
dacă: mult mai utile =>
comisie de
arbitraj
Valorile ■ Îl pot împiedica să
realizeze anumite

personal proceduri (clauza de


conștiință)

e ale ■ Nu este aplicabilă în


situații de urgență
mediculu
i
Valorile personale ale
pacientului

Raționalitatea luării
Pot altera
Respectarea lor – unei decizii
semnificativ
esențială medicale NU
algoritmul
(autodeterminare) invalidează per
decizional
primam CD
Valori religioase
■ refuzul utilizării produselor pe bază de sânge de către martorii lui Iehova. Sângele este strict
interzis, dar unele produse din sânge, precum albumina sau factori ai coaglării sunt permişi,
utilizarea lor fiind o opţiune personală. Identic, transplantul de organe, celule sau ţesuturi poate
fi permis;
■ martorii lui Iehova nu cred într-o viaţă de după ce apare imediat după deces. Prin urmare nu
trebuie utilizate relativ la un pacient decedat formulări de genul ”Este într-un loc mai bun”;
■ refuzul utilizării produselor pe bază de carne de porc de către evrei;
■ la evrei implicarea rabinului în decizii referitoare la tratamentele terminale este frecvent cerută
de pacienţi;
■ în cazul evreilor, organele scoase/membrele amputate pot fi cerute pentru înmormântare.
Similar în cazul musulmanilor;
■ pacienţii budişti pot refuza medicamente care le pot altera starea de conştiinţă/simţurile
(inclusiv analgezice);
■ meditaţia este extrem de importantă pentru pacienţii budişti, cu precădere în momentele din
apropierea decesului;
■ budiştii consideră că sufletul nu pleacă complet din corp imediat după deces; prin urmare nu
trebuie realizate manipulări bruşte ale cadavrului şi nici transplantul de organe;
■ refuzul oricăror discuţii despre aspecte negative de către indienii Navajo;
■ pudoare excesivă la hindu (nu se discută despre probleme genitale sau urinare de faţă cu
soţul/soţia). Similar la pacienţii musulmani, budişti, evrei. În cazul musulmanilor pot apărea
probleme deosebite când pacienta trebuie să se dezbrace;
■ medicamentele se dau în mâna dreaptă la pacienţii evrei, persoane de etnie romă, hindu (mâna
dreaptă este utilizată pentru acte curate precum mâncatul pe când cea stângă este utilizată
pentru acte murdare precum cele legate de toaletă);
■ postmortem rudele unui pacient hindu trebuie să stea tot timpul cu el, inclusiv la morgă
Valori culturale
■ utilizarea de tratamente alternative şi/sau naturiste;
■ considerarea faptului că afecţiunea de care suferă este
generată de ghinion sau de spirite rele, fapt ce face ca
medicamentele să fie inutile;
■ credinţa unor pacienţi că recoltarea de umori (sânge, urină), se
face pentru vrăji sau pentru a le vinde (frecventă în Africa).
Materiile fecale sunt deosebit de greu de recoltat în unele
populaţii din Africa deoarece ele sunt importante in ritualuri
vrăjitoreşti;
■ credinţa că sângele conţine sufletul persoanei (Malawi);
■ obţinerea consimţământului de la bătrânul satului sau de la soţ,
în loc ca acesta să fie luat de la pacient;
■ subordonarea autonomiei personale de către respectul pentru
familie. Important în unele zone din Asia, unde dacă un membru
al comunităţii a făcut ceva rău, toţi membrii familiei sau chiar ai
tribului trebuie să facă ritualuri de curăţire
RISCURILE
INTERVENȚIEI
MEDICALE
Clasificare

■ minore, definite drept riscuri a căror probabilitate de


producere sau magnitudine a disconfortului anticipat nu
sunt mai mari decât cele întâlnite în mod obişnuit, în
viaţa de zi cu zi sau în timpul unor examinări medicale de
rutină. Informarea – opțională
■ riscuri mai mult decât minore. Informarea - obligatorie
Riscuri mai mult decât
minore
■ relevante. Un risc este relevant dacă în circumstanţele particulare
ale cazului, o persoană medie, aflată în situaţia pacientului, dacă ar
fi fost avertizată cu privire la acel risc, ar fi ataşat, cu mare
probabilitate semnificanţă acestuia sau dacă medicul presupune
sau este sigur că pacientul, avertizat cu privire la acel risc, ar fi
ataşat, cu mare probabilitate, semnificaţie acestuia.
■ substanţiale (importante) - riscuri severe cu posibilitate relativ
mare de apariţie. De exemplu riscul apariţiei unor fracturi
vertebrale secundare unui tratament psihiatric (şoc hipoglicemic
indus de insulină);
■ probabile. Se referă la acele riscuri care, chiar dacă nu sunt extrem
de severe, au o frecvenţă relativ ridicată. De exemplu durerea
postoperatorie;
■ semnificative. Se referă la acele riscuri care au potenţial negativ
mult crescut. Ex riscul de deces secundar unei intervenţii medicale
Ex: Risc relevant. Cazul Rogers vs
Whitaker
■ Mary Lynette Whitaker, care suferea de deficiențe vizuale extrem de
severe, fiind aproape oarbă la nivelul ochiului drept, a fost consultată
de medicul Christopher Rogers, care i-a recomandat o intervenție
chirurgicală care i-ar fi putut îmbunătăți nu doar aspectul fizic ci ar fi
putut duce și la o ameliorare a vederii. Postoperator, Whitaker a
dezvoltat o complicație (oftalmie simpatică contralaterală). Medicul
oftalmolog nu i-a prezentat pacientului riscul ca intervenţia chirurgicală
să se complice cu oftalmie simpatică la ochiul contralateral. Pacientul
a întrebat medicul dacă există posibilitatea unor complicaţii
postoperatorii la ochiul sănătos, fapt negat de către medic. Dacă
pacientul ar fi cunoscut respectivul risc, exista posibilitatea să fi
refuzat intervenţia.
■ Pe această bază medicul a fost găsit vinovat de culpă medicală deşi
respectiva complicaţie era una recunoscută a intervenţiei chirurgicale.
Trebuie menţionat că dezvăluirea riscului ar fi făcut ca medicul să nu
mai poată fi acuzat (principiul Bolam) sau principiul bonus pater
familias;
natura
natura intervenţiei. Cu
riscului. Cu cât intervenţia este
cât riscul mai complicată, ea
este mai necesită mai multe
serios şi mai informaţii. De
probabil el
trebuie, cu
asemenea, dacă
intervenţia nu este una
curativă (ex. plastică),
Criterii
probabilitate
mai mare,
informarea referitoare
la riscuri trebuie să fie
exhaustivă
de
modular
dezvăluit
dorinţa temperamentul şi

ea
pacientului starea de sănătate a
pentru pacientului. Pacienţii
anxioşi şi cei care prin
informaţii.
riscului
natura afecţiunii sau a
Dacă profesiei doresc să
pacienţii pun aflte mai multe detalii
întrebări, despre afecţiune (ex.
medicii care devin
trebuie pacienţi) trebuie să
întotdeauna primească o
să li se informare mai
exhaustivă.
răspundă.
Elementele
fundamental
e ale riscului

■ natura riscului -
care este riscul în
cauză
■ severitatea riscului
(consecinţele
acestuia)
■ probabilitatea
riscului
(semicantitativ)
■ iminenţa riscului
(când va apare)
Probabile, nu CERTE!

Pot fi:
Beneficiil • pentru pacient, cu scopul îmbunătăţirii unui
e status medical alterat:
• vindecare (ex. pacient cu pneumonie acută);
potenţiale • îmbunătăţirea statusului medical (ex. pacient
cu insuficienţă cardiacă cronică);
ale • menţinerea statusului medical existent (ex.
pacient cu ciroză hepatică decompensată
intervenţi parenchimatos);
• încetinirea progresiunii unui status medical
ei alterat (ex. încetinirea progresiunii tumorale);
• pentru pacient - îngrijiri paleative sau terminale;
medicale • pentru pacient, cu augmentarea unui status
anterior normal:
• fizic (ex. chirurgie plastică, steroizi pentru
creşterea masei musculare);
• psihic: augmentare neurocognitivă,
augmentarea capacităţilor empatice;
• pentru pacienţi şi societate: vaccinuri, imunizări;
• pentru terţi:
• către anumite persoane - transplant de
Există o variantă optimă => recomandată pacientului

Mai multe variante, cu R/B aproximativ egale => prezentate cât mai neutru

Alternativa de non-tratament

Alternativ • Infomare obligatorie => dacă poate duce la vindecare


• Informare opțională => nu duce la vindecare, dar alternativele terapeutice

e uzuale au o eficacitate redusă

Alternative non-standard (experimentale, nerecomandate de ghiduri) => informare

terapeutic opțională (recomandată dacă sunt disponibile local/fezabile)

e Alternative absente în unitatea medicală respectivă, dar disponibile în alte unități


sanitre => se informează pacientul dacă:

• Nu există alternative viabile local


• Intervenția absentă este cea standard
• Pacientul refuză variantele disponibile local

Alternative neviabile financiar – amintită pacientul doar dqcă:

• Disponibilă local
• Nu există alte variante terapeutice fezabile
Informații
economice
■ Costurile tratamentului
■ Potențiale conflicte de
interese
– Stimulente financiare
pentru ca medicul să
recomande/să nu
recomande o anumită
procedură medicală
– Ghiduri și protocoale
medicale, ce pot limita
libertatea de acțiune a
medicului
Stimulente financiare
■ Cost per serviciu – fiecare serviciu medical este plătit
separat
– Favorizează consumul crescut de servicii medicale,
în detrimentul calității
– Predomină în sistemul privat
■ Cost per serviciu modificat - fiecare serviciu medical
este plătit separat, dar există stimulente financiare ca
instituțiile medicale să diminueze costul (ex: plafoane
de la care nu se mai acordă stimulente financiare)
■ Capitație (cost pe caz rezolvat). Costurile suplimentare:
– Suportate de instituția medicală
– Suportate de pacient (coplată)
Ghiduri și
protocoale
dg/ter
■ realizate de
firmele de
asigurări=>
favorizează
tratamentele
ieftine
■ Realizate de stat
=> favorizează
tratamentele cu
raport
beneficiu/cost
maximal
Capacitatea civilă de
exercițiu
■ aptitudinea unei persoane de a fi subiect de drepturi şi
obligaţii, precum şi aptitudinea de a-şi exercita aceste
drepturi şi obligaţii (Cod Civil)
■ Include:
– Capacitate de exercițiu
– Capacitate de folosință
Capacitate de
folosință
■ aptitudinea persoanei de a avea
drepturi şi obligaţii civile
■ Începe de la naștere, se termină
odată cu decesul
■ În cazul copiilor nenăscuți =>
caracter potențial
Capacitatea de exerciţiu

■ aptitudinea persoanei [fizice, nn] de a încheia singură acte


juridice civile (Cod Civil)
Clasificare
■ Persoane cu capacitate deplină de exerciţiu, respectiv:
– Persoanele majore (la împlinirea vârstei de 18 ani);
– Minorii căsătoriţi şi cei a căror căsătorie a fost anulată
(dacă minorul a fost de bună credinţă la încheierea
căsătoriei);
– Persoanele de peste 16 ani, în cazul cărora instanţa
tutelară le recunoaşte capacitatea de exerciţiu (Codul
Civil al României, Art 38-40)
■ Persoane cu capacitate restrânsă de exerciţiu, - minorii între
14 şi 18 ani care nu se regăsesc în situaţiile de mai sus
■ Persoane lipsite de capacitate de exerciţiu - minorii sub 14
ani şi cei puşi sub interdicţie judecătorească
■ Suplimentar, în medicină capacitatea de exerciţiu mai poate fi
dobândită:
– la 16 ani, în probleme privind sănătatea reproducerii, dacă
acest lucru este solicitat explicit de către minor;
– în situaţii de urgenţă, dacă părinţii sau reprezentanţii legali nu
pot fi găsiţi şi dacă minorul înţelege situaţia în care se află;
– în cazul donării de celule stem hematopoietice, dacă minorul
are cel puţin 10 ani, situaţie în care consimţământul acestuia,
scris sau verbal, este obligatoriu, împreună cu cel al
părinţilor/reprezentanţilor legali.
Capacitatea de exerciţiu dispare (în cazul persoanelor care au
dobândit-o legal):
■ odată cu decesul persoanei respective;
■ odată cu punerea respectivei persoane sub interdicţie
Tipuri de autorizare

■ CI Prezumat
■ CI Implicit
■ CI Informat
– CI verbal
– CI scris
– Mediat (reprezentant legal)
Consimțământul prezumat

■ În absenţa unor dovezi care să indice că pacientul nu


doreşte o anumită procedură ea poate fi efectuată
■ Necesită din partea pacientului o acţiune pentru a nega
activarea prezumpţiei
■ Clasic:
– Transplantologie
– Urgențe medicale
Consimțământul implicit

■ C este sugerat de acțiunile pacientului


■ Acceptabil pentru:
– Consulturi medicale
– Proceduri medicale fără riscuri/cu riscuri minime
(ex. luarea tensiunii arteriale)
Consimțământul explicit
(informat, acordul
informat)
■ Validat prin respectarea pașilor anterior menționați
■ Pentru orice proceduri medicale cu risc mai mult decât
minim
■ Pentru orice proceduri medicale fără un beneficiu direct
pentru pacient, chiar dacă riscul e minim/absent
(cercetare, educație, etc)
Informarea familiei nu este sarcina medicului ci a pacientului:
masura acestei informari este in libertatea acestuia din urma.
Atunci cand medicul constata ca bunele interese ale
pacientului sau (sanatatea ori viata) nu pot fi aparate de catre
el insusi si doar atunci, va apela la familie in ordinea gradului
de rudenie avand grija sa poarte discutia cu apartinatorii de
gradul I (sot/sotie, copii) pentru prezentarea intregului adevar
si semnarea consimtamantului.

Doctrina extensiei. In timpul operatiei medicul curant are


libertatea de actiune dar numai spre binele pacientului sau. Nu
are insa voie sa dispuna extirpari, amputari apte de a produce
infirmitati pacientului (ex. sterilitate) fara a-i fi obtinut anterior
acordul scris

Privilegiul terapeutic: daca medicul considera ca binele


(sanatatea si viata) sunt mai bine aparate prin neinformarea
pacientului el va informa familia si nu va proceda la informarea
pacientului. Este o procedura de exceptie. In:
-lipsa voluntariatului de a afla (este dator sa il intrebe).
-Incapacitate psihica
ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

1. Datele pacientului Numele şi prenumele:


Domiciliul/reşedinţa:
2. Reprezentantul legal al pacientului*) Numele şi prenumele:
Domiciliul/Reşedinţa:
Calitatea:
*) Se utilizează în cazul minorilor şi majorilor fără discernământ (pentru art. 8 alin. (3) - (5) din normele metodologice).
3. Actul medical (descriere)
4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul medical: Da Nu
Date despre starea de sănătate
Diagnostic
Prognostic
Natura şi scopul actului medical propus
Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse
Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

Riscurile potenţiale ale actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, insistându-se asupra următoarelor:

Riscurile neefectuării tratamentului


Riscurile nerespectării recomandărilor medicale
DA NU
5. Consimţământ pentru recoltare Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea
produselor biologice.
6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului
Informaţii despre serviciile medicale disponibile
Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl va trata*)
*) Identificat în tabelul cu personalul medical care îngrijeşte pacientul.
Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte
Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie medicală.
7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate.
II) Subsemnatul pacient/Reprezentant legal, ............................................................declar că am înţeles toate

informaţiile furnizate de către .................................................................................................................................

(numele şi prenumele medicului/asistentului medical care a informat pacientul)

şi enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi îmi exprim refuzul pentru
efectuarea
actului medical.

I) Subsemnatul, ........................................................................................, declar că am înţeles toate informaţiile


(numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal)
X ...................................................... Data:
Data:....../......../................
....../......../................Ora:
Ora:..................
..................
furnizate de către ........................................................................................ şi enumerate mai sus, că am prezentat
(numele şi prenumele medicului/asistentului medical)
Semnătura pacientului/reprezentantului legal care refuză consimte efectuarea
informatactuluila efectuarea
medicalactului medical
medicului/asistentului medical doar informaţii adevărate şi îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului
medical.
ATENȚIE!!! În cadrul acordului informat există o serie de câmpuri care trebuie
obligatoriu completate (beneficii, riscuri, alternative viabile la tratament), lucru
sugerat de finalizarea respectivelor propoziții cu ”:”.
Ex: intervenții de chirurgie dento-alveolară, la capitolul riscuri ar trebui trecute
riscurile potențiale ale intervenției, respectiv:
∙ „reacţii alergice/toxice la medicamente şi substanţe anestezice pre-, intra-
şi postoperator;
∙ hemoragie intra- şi postoperatorie;
∙ hematoame, echimoze, edeme postoperatorii;
∙ dureri în teritoriul oro-maxilo-facial;
∙ dehiscenţa;
∙ lezarea dinţilor învecinaţi;
∙ hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual,
infraorobitar;
∙ infecţii ale spaţiilor fasicale cervico-faciale;
∙ osteita/osteomileita oaselor maxilare;
∙ sinuzite maxilare;
∙ comunicare oro-sinuzală sau oro-nazală;
∙ fracturi ale oaselor maxilare;
∙ accidente prin ruperea instrumentarului în timpul manevrelor chirurgicale;
escoriaţii, plăgi, ulceraţii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul
chirugical sau cu substanţe medicamentoase
Cu privire la constatarea Comisiei privind încălcarea prevederilor art. 14 d__ Codul de Deontologie
Medicală – „ Informarea prealabila ”, a precizat că, în concret, i se reproșează faptul că, anterior
efectuării intervenției operatorii supuse cercetării, nu a obținut consimțământul informat detaliat al
părinților pacientului minor B_____ M____ S________ cu privire la efectuarea intervenției
chirurgicale, precum și a riscurilor acesteia. A mai arătat că o astfel de constatare/acuzație este
neconformă realității, întrucât, încă de la momentul internării micuțului pacient, a avut o relație de
comunicare deschisă cu părinții acestuia, cu atât mai mult cu cât cunoștea faptul că mama pacientului
era asistenta medicală, aceasta fiind pe de o parte în măsură să înțeleagă cu mai multă ușurință
rezultatele investigațiilor și examenelor clinice efectuate, iar pe de altă parte mama, în mod firesc, a
uzat de pregătirea sa profesională punându-i numeroase întrebări în scopul de a înțelege
complexitatea diagnosticului stabilit, în raport cu evaluarea stării generale de sănătate a pacientului.
Mai mult decât atât, reclamantul a menționat că, chiar și ulterior semnării formularului de
consimțământ, a făcut personal demersuri pentru a i se permite mamei, care avea calificarea
profesională de asistentă medicală, de a rămâne tot timpul alături de copil, la secția de reanimare, și
de a avea cunoștința în mod direct și nemijlocit inclusiv la opiniile formulate de ceilalți medici
specialiști care au consultat copilul.
Față de aceste aspecte, a precizat că a acordat atenția cuvenită familiei pacientului, iar, sub aspectul
obligațiilor profesionale privind obținerea consimțământului informat detaliat, a respectat procedurile
legale și de ordine internă ale instituției medicale.
Acesta a învederat că a obținut consimțământul în formă scrisă, prin utilizarea formularului pretipărit,
standard, folosit în astfel de proceduri, iar, anterior semnării acestuia de către mama pacientului a
explicat motivele care justificau efectuarea intervenției chirurgicale cât mai repede cu putință, precum
și riscurile și beneficiile acestei recomandări.
În acest context, a arătat că formularul tip atașat foii de observație, și anexat prezentei, este
completat sumar doar cu numele pacientului și semnătura aparținătorului, nefiind de natură să
dovedească informarea părinților asupra complexității diagnosticului și riscurilor intervenției, atâta
timp cât părinții, în plângere, contestă informarea corectă cu privire aceste riscuri.
Având în vedere aceste aspecte, a menționat că C______ Superioară de Disciplină a reținut că
reclamantul a încălcat prevederile art. 8 și 14 d__ Codul de Deontologie Medicală fapte care potrivit
art. 442 alin 1 d__ Legea nr. 95/2006 atrag răspunderea disciplinară.
■ Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II
insulino-independent este internata cu gangrena la
primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste singura
si nu i-au placut niciodata doctorii. Primeste
antibioterapie i.v timp de o saptamana pentru asanarea
infectiei de la degete dar fara raspuns. Incepe sa
prezinte temperatura. Doctorii recomanda amputatea
degetelor afectate dar pacienta afirma ca nu doreste
asta intrucat nu stie ce se va face cu degetele ei dupa
amputatie: ideea ca ar putea fi aruncate la gunoi o
ingrozeste
■ Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10
ani cu Alzheimer. Starea sa clinica s-a deteriorat mult in
ultima vreme si nu-si mai poate controla miscarile gurii ,
astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar
acesta a smuls in repetate randuri sonda; se propune
plasarea chirurgicala a unui tub de alimentare gastric .
■ Familia sa este alcatuita din 5 copii, 2 dintre ei doresc
acest tip de alimentare, 2 gandesc ca nu si-ar dori asa
ceva pentru tatal lor si unul nu stie sau nu vrea sa spuna
nimic.
■ Aveti un pacient care a fost diagnosticat recent cu mielom.
Aveti pe marginea diagnosticului o discutie cu pacientul
informandu-l si discutand optiunile sale de tratament.
■ De fel sunteti angajat intr-o policlinica privata (poate fi si din
sistemul public) si ati primit instructiuni scrise de la
directiune sa nu le propuneti pacientilor cu mielom
transplantul medular, motivandu-se ca este extrem de
scump si ca oricum nu vindeca boala chiar daca poate sa
prelungeasca supravietuirea (dar si aceasta se produce
intr-un mod neconcludent statistic).
■ La ultima sedinta de analiza cu conducerea s-a discutat ca
optiune pentru acesti bolnavi recomandarea tratamentului
cu melfalan sau talidomida. De asemenea la aceeasi
intalnire s-a discutat rentabilizarea fiecarui serviciu in parte
inclusiv a fiecarui medic si a rezultat ca cei ce realizeaza
costuri ridicate fara a avea un rulaj ridicat al pacientilor vor
avea alocari bugetare mai reduse: desigur, pentru acestia,
despre promovare nu va mai putea fi vorba dar chiar, din
contra, se poate propune desfiintarea ori externalizarea
Ascunderea informațiilor
■ SA are 17 ani. La un control de rutină este diagnosticat cu
osteosarcom femural și informat (atât el cât și familia), că necesită
o amputație de genunchi. În primă instanță procedura este
acceptată, dar în cursul pregătirii intervenției SA găsește informații
pe net despre o altă procededură, respectiv rotatioplastia Van
Ness, prin care genunchiul este înlocuit cu laba piciorului. Medicul
cunoștea procedura, dar o considera prea desfigurantă, motiv
pentru care nu a propus-o pacientului.
Analiza cazului
■ Ar fi trebuit medicul să informeze pacientul despre rotația
Van Ness?
■ Ținând cont de reticența medicului în ceea ce privește
informarea pacientului cu privire la procedură, ar trebui să
accepte să o realizeze dacă pacientul o dorește și el are
posibilitatea de a o face?
■ Care sunt limitele informării?
■ Părerile personale ale medicului pot permite ca acesta să
ascundă informații relevante
■ În ce situații un medic poate refuza să realizeze o procedură
medicală pentru care există indicație, posibilități tehnice,
know-how și dorința pacientului?
Spunerea adevărului
■ CM, 74 ani, a fost dg cu schizofrenie paranoidă cu 10 ani în urmă.
Este extrem de paranoidă, cu precădere în ceea ce privește medicii
și tratamentele medicale. Cu medicație corespunzătoare a putut fi
ținută acasă, unde locuiește cu fiica sa. Împreună, cele două merg
la fiecare 6 luni la o clinică psihiatrică în vedere reînnoirii rețetei. Dr.
Williams preia cazul de la fostul medic curant, care s-a pensionat.
Analizând cazul observă că CM nu știe de fapt că este tratată, fiica
sa administrându-I medicamentele în mâncare. Dr. W nu prea
dorește să reînnoiască rețeta fără să discute cu pacienta despre
medicamentele prescrise.
■ Ce i-ați recomanda să facă?
continuare
■ Medicul dorește să informeze pacienta în primul rând deoarece
unele medicamente determină ataxie, iar pacienta prezintă ceva
simptome. El este conștient totuși că dacă CM nu mai ia
medicamentele, cel mai probabil se va decompensa și nu va mai
putea fi adusă la nivelul la care este în momentul de față, chiar dacă
tratamentele se reiau.
– Ar trebui informată pacienta de faptul că de fapt a primit
medicamente în ultimii 10 ani?
– Este acceptabil să se administreze un medicament fără ca
pacientnul să cunoască acest lucru? Dacă da, când?
– Este acceptabil ca un pacient să primească medicație când nu
are nevoie de aceasta (placebo)?
■ Un pacient cu tulburari psihice si capacitate decizionala
abolita necesita o interventie pentru neo de colon. Sotia
refuza interventia. Ce trebuie sa faca medicul?
– Sa ceara acordul unei comisii de arbitraj alcatuite din trei
medici
– Sa ceara acordul unei comisii de arbitraj alcatuite din doi
medici
– Sa accepte decizia sotiei
– Sa ceara parerea unei comisii de arbitraj alcatuite din
trei medici din care cel putin unul psihiatru
– Sa realizeze interventia in ciuda opozitiei sotiei deoarece
ea este in interesul pacientului
■ Un barbat de 57 de ani director la o firma vine la camera
de garda unde se diagnosticheaza IMA cu
supradenivelare de segment ST. Primeste tratament
trombolitic dar are dureri toracice persistente, functie
ventriculara stanga se inrautateste, galop ventricular.
Pacientul intreaba despre riscurile si beneficiile
angioplastiei. Dumneavoasta ii spuneti ca ar putea sa
sufere o ruptura coronara sau un hematom ca reactii
adverse ale angioplastiei cu balon si dar ca beneficiul va
fi cedarea durerii toracice. Pacientul opteaza pentru
tratament medical fara angioplastie de frica efectelor
adverse. Moare iar apartinatorii va dau in judecata. Care
e cel mai plauzibil scenariu?
■ Pacient de 83 de ani cu dementa senila este adus la camera de garda de
catre un cunoscut cu hemoragie in zat de cafea. Nu are apartinatori in
viata. La camera de garda este diagnosticat cu varice esofagiene gradul
IV si medicul doreste realizarea interventiei hemostatice. Pacientul ii
spune " domnul doctor eu nu am nimic, ma simt bine si vreau sa plec
acasa". La insistentele medicului in final el declara " daca spuneti dv ca
trebuie o fac, dar nu stiu de ce am nevoie de ea, ca vreau sa mai traiesc".
Medicul il pune sa semneze CI si intervine operator.
■ Care afirmatie este corecta?
– Semnatura nu are valoare, dar actiunea medicului a fost corecta
– Medicul a procedat corect
– Pacientul are o afectiune terminala deci nu are sens ca medicul sa il
trateze.
– Pacientul nu are CD deci medicul nu trebuia sa intervina