Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CONSIMȚĂMÂN
TUL INFORMAT
Prof.Univ.Dr. Sorin Hostiuc
Sorin.hostiuc@umfcd.ro
0723791072
Slater vs Baker&Stapleton
95/200
pacientului informații la un nivel științific
rezonabil pentru puterea de înțelegere a
acestuia.
6 Informațiile trebuie să conțină: diagnosticul,
natura și scopul tratamentului, riscurile și
consecințele tratamentului propus,
alternativele viabile de tratament, riscurile și
consecințele lor, prognosticul bolii fără
aplicarea tratamentului
Definiția triadică (Berg)
■ Legal: consimţământul informat este o normă legală care
descrie comportamentul medicilor şi ai altor lucrători
sanitari în interacţiunea lor cu pacienţii şi asigură
pedepse, în anumite circumstanţe, dacă aceştia deviază
de la norme;
■ Moral: fundamentat pe valoarea societală a autonomiei,
el promovând dreptul pacientului la autodeterminare în
ceea ce priveşte tratamentul medical;
■ Interpersonal: metodă prin care părţile interacţionează
permiţând selectarea unei alternative terapeutice
optimale
Definiția Bistadială (Faden
et al)
Autorizare efectivă -
Autorizarea autonomă -
practicile şi normele ce
cea în care un subiect sau
determină medicii să
un pacient autorizează pe
trateze pacienţii şi
medic fie să îl includă
subiecţii cercetării în
într-un studiu de
conformitate cu regulile,
cercetare, fie într-un plan
politicile şi standardele de
terapeutic (fie în ambele)
bună practică.
Definiție algoritmică Faden&Beauchamp
Inerenţa controalelor
or ■ să înţeleagă informaţiile.
Informabilitate
■ Include:
– informaţii de la medic referitoare la diagnostic,
natura şi scopul tratamentului, riscurile şi
consecinţele tratamentului propus, alternativele
viabile de tratament, riscurile şi consecinţele lor,
prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
– Informații nelegate strict de actul medical
(preinformare)
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv medical:
– evoluţia naturală a afecţiunii;
– posibile complicaţii;
– prognostic.
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv psihologic – pacientul trebuie ajutat să
conceptualizeze afecțiunea și să o traducă în sistemul de valori individual;
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv economic:
– posibilitatea continuării serviciului/pensionare;
– costuri estimate ale tratamentului medical;
– costuri adiţionale (ex. necesitatea reamenajării dormitorului sau camerei de baie);
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv social:
– dificultăţi de integrare socială (ex. în cazul unei afecţiuni ce generează un deficit estetic
semnificativ);
– dificultăţi de interrelaţionare socială (ex. afectarea vorbirii, a vederii, auzului, psihice, etc);
– măsuri de protecţie socială disponibile (pensie de handicap, permise speciale, îngrijire la
domiciliu sau instituţionalizată, etc).
■ ceea ce înseamnă diagnosticul dvdv personal:
– dificultăţi potenţiale de interrelaţionare în mediul familial;
– ce înseamnă pentru familie afecţiunea respectivă;
– dificultăţi de efectuare a unor sarcini specifice mediului familial (afectarea mobilităţii,
disfuncţii sexuale sau reproductive, etc).
■ cum este afectată calitatea vieţii de afecţiune sau de tratamentul afecţiunii.
Diagnostic
Natura şi scopul
procedurii
Natura
■ Diagnostică/terapeutică/alt tip
■ Invazivă/neinvazivă
■ De rutină/experimentală
■ vindecarea. Fezabil în traumatisme, boli acute infecţioase sau urgenţe
chirurgicale.
■ prelungirea vieţii. Fezabil în orice situaţie în care printr-o intervenţie medicală
reuşită se prognozează o îmbunătăţire a supravieţuirii, chiar dacă pacientul nu
este vindecat. De exemplu rezecţii din sfera oncologică.
■ ameliorarea statusului medical anterior. Fezabil în afecţiuni cronice care au
potenţial semnificativ de ameliorare cu tratament şi regim igienico-dietetic
corespunzător.
■ menţinerea statusului medical anterior. Fezabil pentru afecţiunile evolutive
cărora intervenţia medicală poate opri sau diminua progresia.
■ creşterea calităţii vieţii. Fezabil atunci când intervenţia medicală are ca scop o
îmbunătăţire a calităţii vieţii fără să ducă la vindecare, ameliorare sau
prelungirea vieţii.
■ îngrjiri paleative (diminuarea suferinţei
Realist
Nu se promite
Reanalizat dacă
apar modificări
Scopul tratamentului
Selectarea unei opțiuni
terapeutice
■ Identificarea riscurilor și consecințelor tratamentului
propus
■ Alternative viabile la tratament, cu riscuri și beneficii
■ Prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
Caracteristici ale selectării unei opțiuni terapeutice
■ Non-neutralitatea
■ Raportul risc-beneficiu
■ Dependența de valorile personale ale actorilor implicați
în planul terapeutic
Non-neutralitatea
Variabilitate funcție de
etapa procesului Variabilitate funcție de:
informațional:
• Maximă – la • Capacitatea psihică a
momentul luării pacientului
deciziei • Severitatea afecțiunii
• Redusă, dar variabilă • Beneficiul potențial al
funcție de modelul intervenției medicale
RMP în timpul
informării
Raportarea la
raportul
risc-beneficiu
■ Dacă există mai multe variante terapeutice, fiecare trebuie
prezentată cu riscurile și beneficiile ei
■ Prezentarea riscurilor și beneficiilor se face:
– Obiectiv, raportat la conținut – pentru fiecare alt ter se
prezintă obiectiv riscurile și beneficiile potențiale
– Subiectiv, raportat la recomandare – medicul poate
recomanda o alternativă terapeutică care:
■ Dacă există mai multe variante, cu raporturi
risc-beneficiu diferite, trebuie să fie cea cu cel mai
favorabil raport
■ Dacă există variante cu raport risc-beneficiu
similare – recomandarea trebuie să fie pentru cea
cu riscul minim (RMP bazate pe beneficență), sau
funcție de sistemul de valori al pacientului
(modelul interpretativ)
■ În modelele informativ și interpretativ – raportul
risc beneficiu trebuie particularizat funcție de
binele primar cerut de pacient
Capacitate Accepta Alegerea
alternativei
decizională O singură
alternativă
prezentă – terapeutică –
orice
terapeutic
trebuie
alternativă, recomandată
indiferent de aparținătorilor, Refuza, DOAR
care pot: dacă beneficiul
R/B potențial este
minim și/sau
riscurile –
e, funcție
CD absentă:
extreme
de
Aleg o variantă
cu R/B favorabil,
sau dacă aleg
capacitate
a
Mai multe
alternative una cu un raport
terapeutice – R/B nefavorabil,
trebuie dar nu există
recomandată
varianta
terapeutică cu
alternative net
superioare decizională
a
Dacă
R/B max (la =, aparținătorii aleg
cea cu R min). Se o variantă cu R/B
respectă decizia
pacientului
nefavorabil și
aparținătorilor există variance
dacă: mult mai utile =>
comisie de
arbitraj
Valorile ■ Îl pot împiedica să
realizeze anumite
Raționalitatea luării
Pot altera
Respectarea lor – unei decizii
semnificativ
esențială medicale NU
algoritmul
(autodeterminare) invalidează per
decizional
primam CD
Valori religioase
■ refuzul utilizării produselor pe bază de sânge de către martorii lui Iehova. Sângele este strict
interzis, dar unele produse din sânge, precum albumina sau factori ai coaglării sunt permişi,
utilizarea lor fiind o opţiune personală. Identic, transplantul de organe, celule sau ţesuturi poate
fi permis;
■ martorii lui Iehova nu cred într-o viaţă de după ce apare imediat după deces. Prin urmare nu
trebuie utilizate relativ la un pacient decedat formulări de genul ”Este într-un loc mai bun”;
■ refuzul utilizării produselor pe bază de carne de porc de către evrei;
■ la evrei implicarea rabinului în decizii referitoare la tratamentele terminale este frecvent cerută
de pacienţi;
■ în cazul evreilor, organele scoase/membrele amputate pot fi cerute pentru înmormântare.
Similar în cazul musulmanilor;
■ pacienţii budişti pot refuza medicamente care le pot altera starea de conştiinţă/simţurile
(inclusiv analgezice);
■ meditaţia este extrem de importantă pentru pacienţii budişti, cu precădere în momentele din
apropierea decesului;
■ budiştii consideră că sufletul nu pleacă complet din corp imediat după deces; prin urmare nu
trebuie realizate manipulări bruşte ale cadavrului şi nici transplantul de organe;
■ refuzul oricăror discuţii despre aspecte negative de către indienii Navajo;
■ pudoare excesivă la hindu (nu se discută despre probleme genitale sau urinare de faţă cu
soţul/soţia). Similar la pacienţii musulmani, budişti, evrei. În cazul musulmanilor pot apărea
probleme deosebite când pacienta trebuie să se dezbrace;
■ medicamentele se dau în mâna dreaptă la pacienţii evrei, persoane de etnie romă, hindu (mâna
dreaptă este utilizată pentru acte curate precum mâncatul pe când cea stângă este utilizată
pentru acte murdare precum cele legate de toaletă);
■ postmortem rudele unui pacient hindu trebuie să stea tot timpul cu el, inclusiv la morgă
Valori culturale
■ utilizarea de tratamente alternative şi/sau naturiste;
■ considerarea faptului că afecţiunea de care suferă este
generată de ghinion sau de spirite rele, fapt ce face ca
medicamentele să fie inutile;
■ credinţa unor pacienţi că recoltarea de umori (sânge, urină), se
face pentru vrăji sau pentru a le vinde (frecventă în Africa).
Materiile fecale sunt deosebit de greu de recoltat în unele
populaţii din Africa deoarece ele sunt importante in ritualuri
vrăjitoreşti;
■ credinţa că sângele conţine sufletul persoanei (Malawi);
■ obţinerea consimţământului de la bătrânul satului sau de la soţ,
în loc ca acesta să fie luat de la pacient;
■ subordonarea autonomiei personale de către respectul pentru
familie. Important în unele zone din Asia, unde dacă un membru
al comunităţii a făcut ceva rău, toţi membrii familiei sau chiar ai
tribului trebuie să facă ritualuri de curăţire
RISCURILE
INTERVENȚIEI
MEDICALE
Clasificare
ea
pacientului starea de sănătate a
pentru pacientului. Pacienţii
anxioşi şi cei care prin
informaţii.
riscului
natura afecţiunii sau a
Dacă profesiei doresc să
pacienţii pun aflte mai multe detalii
întrebări, despre afecţiune (ex.
medicii care devin
trebuie pacienţi) trebuie să
întotdeauna primească o
să li se informare mai
exhaustivă.
răspundă.
Elementele
fundamental
e ale riscului
■ natura riscului -
care este riscul în
cauză
■ severitatea riscului
(consecinţele
acestuia)
■ probabilitatea
riscului
(semicantitativ)
■ iminenţa riscului
(când va apare)
Probabile, nu CERTE!
Pot fi:
Beneficiil • pentru pacient, cu scopul îmbunătăţirii unui
e status medical alterat:
• vindecare (ex. pacient cu pneumonie acută);
potenţiale • îmbunătăţirea statusului medical (ex. pacient
cu insuficienţă cardiacă cronică);
ale • menţinerea statusului medical existent (ex.
pacient cu ciroză hepatică decompensată
intervenţi parenchimatos);
• încetinirea progresiunii unui status medical
ei alterat (ex. încetinirea progresiunii tumorale);
• pentru pacient - îngrijiri paleative sau terminale;
medicale • pentru pacient, cu augmentarea unui status
anterior normal:
• fizic (ex. chirurgie plastică, steroizi pentru
creşterea masei musculare);
• psihic: augmentare neurocognitivă,
augmentarea capacităţilor empatice;
• pentru pacienţi şi societate: vaccinuri, imunizări;
• pentru terţi:
• către anumite persoane - transplant de
Există o variantă optimă => recomandată pacientului
Mai multe variante, cu R/B aproximativ egale => prezentate cât mai neutru
Alternativa de non-tratament
• Disponibilă local
• Nu există alte variante terapeutice fezabile
Informații
economice
■ Costurile tratamentului
■ Potențiale conflicte de
interese
– Stimulente financiare
pentru ca medicul să
recomande/să nu
recomande o anumită
procedură medicală
– Ghiduri și protocoale
medicale, ce pot limita
libertatea de acțiune a
medicului
Stimulente financiare
■ Cost per serviciu – fiecare serviciu medical este plătit
separat
– Favorizează consumul crescut de servicii medicale,
în detrimentul calității
– Predomină în sistemul privat
■ Cost per serviciu modificat - fiecare serviciu medical
este plătit separat, dar există stimulente financiare ca
instituțiile medicale să diminueze costul (ex: plafoane
de la care nu se mai acordă stimulente financiare)
■ Capitație (cost pe caz rezolvat). Costurile suplimentare:
– Suportate de instituția medicală
– Suportate de pacient (coplată)
Ghiduri și
protocoale
dg/ter
■ realizate de
firmele de
asigurări=>
favorizează
tratamentele
ieftine
■ Realizate de stat
=> favorizează
tratamentele cu
raport
beneficiu/cost
maximal
Capacitatea civilă de
exercițiu
■ aptitudinea unei persoane de a fi subiect de drepturi şi
obligaţii, precum şi aptitudinea de a-şi exercita aceste
drepturi şi obligaţii (Cod Civil)
■ Include:
– Capacitate de exercițiu
– Capacitate de folosință
Capacitate de
folosință
■ aptitudinea persoanei de a avea
drepturi şi obligaţii civile
■ Începe de la naștere, se termină
odată cu decesul
■ În cazul copiilor nenăscuți =>
caracter potențial
Capacitatea de exerciţiu
■ CI Prezumat
■ CI Implicit
■ CI Informat
– CI verbal
– CI scris
– Mediat (reprezentant legal)
Consimțământul prezumat
şi enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi îmi exprim refuzul pentru
efectuarea
actului medical.