BIOCHIMIE CLINICĂ

NOTE DE CURS
UMF Ia ș i, 2016
Cursul 1

2
 DIABETUL ZAHARAT
Introducere
Principalul efect fiziologic al insulinei este menţinerea unui nivel scăzut al
glicemiei, contracarând efectele hiperglicemiante ale multor hormoni din organism.
Insulina reglează nu numai metabolismul glucidic, dar influenţează şi celelalte
metabolisme: stimulează lipogeneza şi inhibă lipoliza şi stimuleză transportul
transmembranar al aminoacizilor. Are şi efecte comune cu factorul de creştere insulin-like
(IGF1), stimulând sinteza ADN-ului şi creşterea celulară.
Sinteza insulinei se realizează în celulele beta pancreatice. Iniţial se sintetizează o
molecula mare - preproinsulina. Ulterior are loc clivarea fragmentului semnal - pre (în
cisternele reticulului endoplasmatic) rezultând proinsulina. Proinsulina trece in aparatul
Golgi, unde sub acţiunea a două endopeptidaze este scindată într-o moleculă de insulină
şi o moleculă de peptid C (CPE). Insulina este stocata în granulele celulelor pancreatice
sub forma de hexamer cu Zn2+. In momentul stimulării celulelor beta pancreatice,
granulele isi elibereaza continutul in sange. CPE este o moleculă fără funcţie biologică
care se secretă echimolecular cu insulina. Importanţa dozării acestui peptid este de a
distinge intre un hiperinsulinism endogen de unul exogen (fig.1).

Fig1. Sinteza insulinei

Secreţia insulinei
- este stimulată de hiperglicemie, aminoacizi, hormonii gastrointestinali de tipul
incretinelor, hormonul de crestere, estrogeni, progesteron, acetilcolina, adrenalina
prin activarea receptorilor beta adrenergici;
- este inhibată de somatostatină si de adrenalina prin activarea receptorilor alfa
adrenergici.
Dintre acesti factori, glicemia este cel mai puternic secretogog.
Intrarea glucozei in celule beta pancreatice este facilitată de 2 transportori specifici:
GLUT1 şi GLUT2. GLUT1 se gaseste la nivelul tuturor organelor interne şi are o afinitate
mare pentru glucoză pe când GLUT 2 se găseşte in celulele beta pancreatice şi în ficat.
Are afinitate mica pentru glucoză ceea ce permite intrarea glucozei in celulele beta

3
pancreatice numai la concentratii serice mari ale glucozei. Totuşi transportorii
transmembranari ai glucozei nu reprezinta etapa limitanta de viteza deoarece numarul de
receptori este mult mai mare comparativ cu numarul de molecule de glucoză care intră în
celulele beta în condiţii fiziologice.
Glucoza intracelular este convertită rapid la glucoză-6-fosfat (G 6P) de catre
glucokinaza – enzima care are un K m inalt adică o afinitate scăzută pentru glucoză.
Această enzimă reprezintă etapa limitanta de viteza in metabolismul glucidic şi implicit
in reglarea secreţiei de insulină.
G6P va intra rapid in glicoliză şi ulterior ciclul Krebs, generând ATP. Creşterea
concentraţiei de ATP va inchide canalele de K + –ATP dependente ceea ce va determina
depolarizerea celulei, cu deschiderea canalelor de calciu şi cresterea influxului acestui
ion. Concentratia crescuta intracelulara de calciu va determina migrarea granuleleor de
stocaj din citoplasma catre membrana cu eliberarea continutului in spatiul extracelular
(fig2). Aceste canale de K+ -ATP dependente au devenit o ţintă terapeutică pentru
subiecţii cu hiperglicemie secundară unei insuficiente secreţii de insulină.
Dintre factorii stimulatori ai secreţiei de insulină, o atenţie deosebită se acordă
incretinelor, hormoni secretaţi la nivel intestinal în prezenţa alimentelor. Aceşti hormoni
sunt GLP-1 (glucagons-like peptide 1) şi GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide)
(fig.2).

Fig. 2. Factorii care influenteaza secretia insulinei

GLP-1 este secretat de catre celulele enteroendocrine L din ileon si colon in
principal, dar secundar si de catre duoden si jejun în prezenţa alimentelor. Principalele
efecte fiziologice ale GLP-1 sunt : - stimularea secreţiei de insulină dependentă de
glucoză:
- inhibarea secreţiei de glucagon;
- inhibarea, la nivel gastric, a secreţiei acide;
- inhibarea evacuării stomacului, ceea ce va conduce la apriţia senzaţiei de
saţietate şi implicit la reducerea apetitului.

4
 În consecinţă GLP-1 influenţând secreţia de insulină şi de glucagon va determina
scăderea semnificativă a nivelului glicemiei postprandial.
Totuşi efectul GLP-1 asupra glicemiei este tranzitoriu deoarece are un timp de
înjumătaţire foarte scurt de aproximativ 2 minute, fiind degradat de o peptidază numită
dipeptidil peptidaza IV (DPP IV).
GLP-1 işi exercită efectele prin activarea unui receptor membranar (GLP-1R) de
tip “serpentină”, care traversează membrana celuleră de 7 ori şi care are ca mesager
secund cAMP şi care va stimula protein kinaza A (PKA). Totuşi există şi efecte ale GLP-
1 independente de cAMP. Alte efecte ale GLP-1 includ: proliferarea si expansiunea
celulelor beta pancreatice, cu reducerea apoptozei acestora; creşterea expresiei
transportorului GLUT2 cât si a glucokinazei la nivelul celulelor beta pancreatice.

Fig 3. Influenta hiperglicemiei asupra secretiei de insulina

5
Definiţia diabetului zaharat
Un pacient este diagnosticat cu diabet zaharat (DZ), dacă indepineste unul din
urmatoarele criterii:
 Creşterea glicemiei a jeun ≥ 126mg/dl, la mai mult de o determinare;
 La testul de toleranţă la glucoza orală (TTGO) – valorile sunt de tipul scăderii
toleranţei la glucoză (STG): la 1h ≥ 200mg/dl, la 2h 140-200mg/dl, cu
glicemie a jeun normală, sau curbă de tip DZ;
 O glicemie in orice moment al zilei > 200mg/dl
 Hemoglobina glicata > 6,5%

Clasificarea diabetului zaharat

 DZ tip 1 sau DZID
 DZ tip 2 sau DZNID - 2a nonobez
- 2b obez
- MODY „maturity onset diabetes of the young” – se
manifestă până la aprox.25 ani, dar mai frecvent între 9-13ani. Se caracterizează
printr-o disfuncţie a celulei beta insulinare pancreatice. Pacienţii nu prezintă
rezistenţă la insulină. Este transmis autosomal recesiv; defectele întâlnite: defect
de glucokinază (genă ce se găseşte pe cromozomul 9); defect pe cromozomul 20,
care clinic se manifestă cu scăderea toleranţei la glucoză, până la semne clinice de
DZ; 30% devin insulino- necesitanţi.
- LADA („latent autoimmune diabetes”) este o forma
latenta de diabet al adultilor tineri, care dezvolta autoanticorpi ce distrug rapid
insulele Langerhans, astefl incat evolutia este catre diabet insulino-necesitant
 DZ secundar - în afecţiuni ale pancreasului (inflmatorii, tumorale etc.)
- hemocromatoză;
- hormonal (endocrin) – hipersecreţie de hormoni hiperglicemianţi (adrenalină,
glucagon, cortizol, hormon de creştere);
- indus de medicamente (glucocorticoizii, diureticele);
- sdr. genetice.
 Gestaţional - se declanşează pe timpul sarcinii şi în general se normalizează după
naştere.
 Scăderea toleranţei la glucoză (STG)- actual se numeste prediabet.

Fiziopatologie
Toate tipurile de DZ se caracterizează prin deficit de funcţie a insulinei
Deficienţa de insulină se caracterizează prin:
- scăderea preluării glucozei de către ţesuturi (în mod normal insulina
stimulează deplasarea transportorilor pentru glucoză, numiţi şi GLUT 4, din

6
 citoplasmă la nivelul membranei); în consecinţă celulele insulinodependente nu
vor mai putea utiliza glucoza ca material energetic;
- creşte producţia de glucoză prin activarea gluconeogenezei şi scade utilizarea
acesteia de catre tesuturi;
- creşte catabolismul proteinelor;
- creşte lipoliza, furnizându-se celulelor acizi graşi ca substrat energetic.
În consecinţă se produc următoarele modificări biochimice:
- Hiperglicemie;
- Glicozurie;
- Diureză osmotică;
- Depleţie de electroliţi;
- Creşterea aminoacizilor serici cu pierderea acestora prin urină;
- Creşterea acizilor graşi liberi (AGL) în plasmă;
- Activarea cetogenezei cu cetonemie si cetonurie.
În final se instalează deshidratarea şi acidoza.

7
 Fig. 4 Efectele deficitului de insulină
Efectele deficitului de insulină (Fig. 4):
 Asupra utilizării glucozei - ↑ glicogenoliza, - ↑gluconeogeneza → ↑ eliberarea
glucozei din ficat → hiperglicemie.
 Asupra metabolismului lipidic - ↑ lipoliza → ↑eliberarea de AGL în sânge,
↑eliberarea de glicerol → material pt. GNG.
Creşterea AGL în sânge → ajung în ficat, unde sunt esterificaţi la trigliceride care
sunt exportate în sânge sub forma particulelor VLDL→ excreţia de VLDL, cu
creşterea trigliceridelor - principala modificare a metabolismului lipidic în diabetul
zaharat. S-a observat că la diabetici CETP (proteina transportoare de esteri de
colesterol) are activitate crescută şi de aceea există un transport accelerat de
trigliceride din VLDL în HDL şi transport de esteri de colesterol din HDL în VLDL.
În consecinţă scade cantitatea de colesterol esterificat din fracţiunea HDL (scade
HDL- colesterolul) cu creşterea riscului aterogen. Acumulându-se esteri de colesterol

8
 în fracţiunea VLDL → creşte şi colesterolul total în sânge. Mai mult, din
VLDL→IDL→particule LDL cu concentraţie mare de esteri de colesterol şi cu
diametru mic care sunt mai aterogene. Particulele IDL, ca şi chilomicronii remanenţi
au timp de rezidenţă mai lung în sânge deoarece liporotein lipaza este deficitară, iar
apoE este glicozilată. În concluzie modificările lipidice din DZ sunt:

Parametru Normal DZNID DZID

Hb A1c 3.5-5.7% 7,6 ± 2,5% 8,6±2,4%
C-pept. 0,7-1,8μ/L 1,12 ± 0,68μ/L 0,01±0,01
0,2-0,6nmol/L
CT 200-220mg/dl ↑↑ ↑
TAG 150-200mg/dl ↑↑↑ N
HDL-C 35-65mg/dl ↓↓ ↓
ApoB 0,65-1,3g/L ↑↑ ↑
CT/HDL-C 4 ↑↑ ↑
CETP N ↑↑
INSULINA 6-25mU/L N/↑/ ↓ ↓

Efecte asupra metabolismului proteic

- Sunt indirecte.
- În mod normal insulina favorizează transportul aminoacizilor în celulă (în special
în ţesutul muscular), cu ↓ aminoacidemiei şi a pierderii renale a aminoacizilor.
Transportorul pentru aminoacizi e diferit de cel pentru glucoză.
- În DZ aminoacizii sunt utilizaţi pt gluconeogeneză şi se pierd prin filtrul renal.
- Mai mult, are loc glicozilarea proteinelor cu fixarea neenzimatică a glucozei pe
resturile de lizină ale proteinelor. Proteinele glicate sunt nefunţionale şi
antigenice şi sunt supuse uşor oxidării rezultând proteine glicooxidate. De ex.
LDL glicooxidate iniţiază rapid procesele de formare a celulelor spumoase.
Aceste particule determină disfuncţia endoteliului cu scăderea fibrinolizei; apoA-
glicată nu mai stimulează LCAT- aceasta va avea activitate scăzută şi în
consecinţă formarea particulelor HDL antiaterogene este deficitară; apoC II glicată
nu mai stimulează lipoprotein lipaza→ are activitate scăzută şi în consecinţă
trigliceridele plasmatice vor creşte. Toate aceste fenomeme vor iniţia un proces
aterosclerotic accelerat la pacientul diabetic.
Un exemplu actual de abordare terapeutica privind tratamentul diabetului dar si a
unor afectiuni secundare este dat de empagliflozin. Empagliflozin este un inhibitor al
cotransportorului 2 al glucozei si sodiului (SGLT-2), care se găse ș te aproape exclusiv în
tubii proximali ai nefronilor. Activitatea SGLT-2 reprezinta aproximativ 90 la suta din
reabsorb ț ia glucozei in sange. Blocarea SGLT-2 reduce glucoza din sânge prin blocarea
reabsorb ț iei glucozei în rinichi ș i , prin urmare, cresterea excre ț ia glucozei in urină.
În august 2015, un studiu clinic aprofundat a dus la utilizarea empagliflozinului ca
standard de tratament pentru prevenirea infarctului miocardic, accidentelor vasculare
cerebrale, cu reducerea semnificativa a deceselor provocate de bolile cardiovasculare.

9
Monitorizarea diabeticilor
 Glicemia
Pentru diagnostic sunt necesare 2 determinări la care glicemia ≥126mg/dl. Urmărirea
tratamentului se face în funcţie de acest parametru. Ideal la diabetici ar trebui să fie
normală 70-110mg/dl în sângele venos. De reţinut că în plasmă valoarea glicemiei e cu
10-15% mai mare decât în sânge total.
 TTGO (testul de toleranţă la glucoza orală)
Indicaţii:
- rude de gradul I şi II cu diabet;
- hiperlipemie- colesterol total ≥ 240mg/dl, LDL-colesterol ≥130mg/dl, TG≥
240mg/dl;
- obezitate;
- HTA;
- hiperglicemie de sarcină.
Precauţii: - nu se efectuează la subiecţii cu infecţii intercurente (în faza acută) sau în faza
de recuperare după o afecţiune gravă;
- CI la traumatizaţi;
- CI la subiecţi sub corticoterapie sau tiazide;
- CI în ulcer duodenal- după ingestia de glucoză h. intestinali se vor secreta în conc.
crescută inducând hiperglicemia;
- CI în caz de rezecţie gastrică – absorbţia glucozei e mai rapidă rezultând un peak
hiperglicemic mai rapid şi mai înalt;
- CI in caz de valori scăzute ale K şi Mg – pot mima un DZ!
- În caz de post prelungit, TTGO trebuie amânat;
- CO, diuretice (sulfonamide, ac. etacrinic), laxative - pot da rezultate fals pozitive de
tipul STG.
Pacientul trebuie să aibă o alimentaţie fără restricţie (cel puţin 200mg glucide pe zi)
cu cel puţin 3 zile înaintea testului şi sunt CI exerciţiile fizice intense.
De asemena e CI fumatul în timpul testului.
Testul se efectuează după un post de cel puţin 4-5h când pacientul nu consumă decât apă.
Se recoltează sânge şi urină.
Se administrează 75g de glc. în 250-300ml de apă. În timpul testului pacientul
trebuie să stea întins pe partea dr.pt. a facilita evacuarea gastrică.
Dacă glicemia nu se poate măsura imediat, recoltarea sangelui trebuie efectuată pe NaF.
 Glicozuria
Prezenţa glicozuriei nu e suficientă pt. un diagnostic de DZ deoarece pot apare
rezultate fals pozitive, de exemplu la subiecţii cu prag renal scăzut. Pragul renal normal
este 170-180mg/dl.
 HbA1c (hemoglobina glicozilată)

10
 Glucoza reacţionează spontan, neenzimatic cu grupările amino ale Hb rezultând Hb
glicată. Nivelul de glicare este proporţional cu valoarea glicemiei. Cum hematiile au o
durată de viaţă de 120 zile, rezultă că acest parametru reprezintă o măsură a statusului
glicemic pt. o peroadă de aprox. 3 luni. E indicat a se repeta de 2-3 luni. Normal 3-5.7%.
 Proteine plasmatice glicate
Componenta cea mai abundentă –albumina- are T 1/2 de 10-15 zile. Ca marker al
glicozilării neenzimatice a albuminei se foloseşte fructozamina. Are avantaje faţă de
HbA1c mai ales în diabetul gestaţional.
 Autoanticorpii
- Ac anti Insulină (IA2) - se întâlnesc la 100% din copiii cu DZ mai mici de 5 ani;
- se întâlnesc numai la 20% din adulţii cu DZID;
- în prezenţa lor contraindicată dozarea insulinei.
- Ac anti insule Langerhans (ICA) - apar la 90% dintre subiecţii cu DZID, frecvent
cu câţiva ani înaintea instalării DZ.
- Ac anti glutamat decarboxilază (GAD)- prezenţi la 70-80% dintre subiecţii cu
DZID, fiind detectaţi cu câteva luni/ani anterior declanşării DZ. Se indică
dozarea lor la rudele de gradul I al unui diabetic insulinodependent. Dacă
persoana se depistează pozitivă, aceasta va declanşa un DZ care iniţial va fi cu
scăderea rezervelor de insulină şi secundar insulinodependent.
 Microalbuminuria
Reprezintă pierderea renală de albumină peste nivelul normal admis (normal ≤
20mg/24h)
Nu există o metodă standard .
Colectarea urinii se face după o noapte de somn.
Exprimarea se face în mg/24h sau ca raport albumină/creatinină.
Parametru de detectare a instalării nefropatiei când valoarea devine ≥ 300mg/24h.
S-a constatat că un control riguros al DZ şi al HTA şi eventual ultilizarea
inhibitorilor de enzimă de conversie întârzie instalarea şi progresul nefropatiei diabetice.
 Corpii cetonici
Sunt acetoacetatul, betahidroxibutiratul şi acetona.
Se pot doza şi cantitativ în sgv, fiind utili pt diferenţierea comelor.
 Insulina şi peptidul C
 Se dozează pt depistarea cauzelor unor hipoglicemii.
 Pt a estima insulina reziduală la un pacient cu DZ.
 Pt a evalua modalitatea de răspuns a celulei beta pancreatice la subiecţii cu
Ac anti insulină (suspecţi de DZ gr. I).
 Pt determinarea rezistentei la insulina, eventual incadrarea in sdr. metabolic
– cand subiectul are in general valori ale glicemiei la limita superioara a

11
 normalului, sau usor crescute, sau o curba glicemica de tipul scaderea a tolerantei
la glucoza iar valorile insulinei si peptidului C sunt crescute.
 Dintre cei 2 parametri, peptidul C este mai fidel deoarece are timp de
injumatatire mai mare decat al insulinei si „sansa” de-al depista in ser este mult
mai mare (T1/2 al insulinei este scurt, de aprox. 5 minute, fiind rapid degradata de
proteaze nespecifice din ser).

Complicaţiile metabolice ale DZ

1. Cetoacidoza diabetică
- Poate fi prima manifestare a unui DZ sau poate apărea la pacienţi care au omis o
doză de Ins sau doza de Ins devine insuficientă datorită hipersecreţiei hormonilor
hiperglicemianţi sau a altor cauze de stres (infecţii, traumatisme, exerciţii fizice excesive,
efort psihic intens).
- Semne clinice- deshidratare, cetoză, hiperventilaţie.
- Se datorează deficitului de insulină cu hipersecreţia hormonilor hiperglicemianţi.
- Hiperglicemia→ creşterea osmolarităţii plasmei ceea ce va determina deshidratare
celulară şi diureză osmotică cu pierdere de Na, K, apă, Ca. → scade volumul plasmatic.
- Apar corpii cetonici care stimulează centrul vomei.
- Apare acidoză metabolică cu falsă hiperkaliemie; este parţial compensată prin
hiperventilaţie şi scăderea pCO2 ; acidoza va determina influx de H + intracelular cu
ieşirea K.
- Paraclinic – Na - N/ scăzut;
- K – crescut/N;
- ureea – crescută secundar deshidratării sau hipercatabolismului proteic;
- statusul acido-bazic: - [CO2 total]venos este f. scăzut/ uneori sub 5 mmol/L;
- în sgv arterial: - pH, pCO 2, pO2 - acidoză metabolică cu scăderea
compensatorie a pCO2 .

2. Coma hiperglicemică noncetoacidozică hiperosmolară (CHNH)

În general sunt pacienţi vârstnici cu DZ tip 2. Au în general, funcţia renală
compromisă şi de aceea pierderile de apă şi electroliţi sunt importante. Poate fi prima
manifestare a unui diabet.
Se instalează hiperglicemie cu deshidratare şi creşterea osmolarităţii plasmei dar cu
cetonemie şi cetonurie absentă. Deshidratarea va determina redistribuirea circulaţiei
sanguine producându-se hipoxie în unele teritorii. Hipoxia va determina acumulare de
NADH în mitocondrie care va determina transformarea acetoacetat în β hidroxibutirat şi
astfel cetonuria e absentă. Creşte acidul lactic.
Tratamentul e identic cu al comei cetoacidozice cu excepţia faptului că se
administrează soluţii hipotonice saline (şi nu izotonice) + Ins.
În general pacienţii după acest episod acut nu necesită continuarea tratamentului cu
insulină.
Deoareceau risc crescut de tromboză se administrează anticoagulante.

12
 3. Coma lactacidemică
Apare în cazuri extreme când perfuzia unui ţesut este afectată foarte mult datorită
unei deshidratări marcate sau datorită unor factori care precipită decompensarea
metabolică (infecţii severe, IM)
Anoxia tisulară determină acidoză lactică.

Cetoacidoza diabetică CHNH Acidoza lactică

Glicemie mg/dl >300 >600 <200
Glicozurie pozitiva pozitivă pozitivă
„anion gap ” >16 <16 >16
( N:8-16mmol/L)
Osmolaritatea plasmei aprox.320 >330 <320
(N≤ 320mosm/kgH2O)
Cetonemie/ -urie poz Neg(βhidroxibutirat-prez) neg
HCO3 (mmol/L) <15 >20 <15
pH <7,35 7,35-7,45 <7,25
pCO2 <35 35-45 <35
Lactat (N≤16mg/dl) <35 <35 >45
Peptid C (N: 0,7-1,8μg/L) <0,7 >1,8 >1,8

Cursul 2

MODIFICĂRI BIOCHIMICE IN AFECŢIUNI

HEPATICE ŞI RENALE

A. AFECŢIUNI HEPATICE

Ficatul joacă un rol central în metabolismul intermediar glucidic, lipidic, proteic. Este
principalul organ responsabil de detoxifierea diferitelor droguri. De asemenea, ficatul
intervine în sinteza şi secreţia bilei cu rol în digestia şi absorbţia lipidelor.
Unitatea funcţională a ficatului este acinul hepatic. Sângele pătrunde în acinul hepatic
prin sistemul port şi traversează sinusoidele către vene centrolobulară. Hepatocitele din
zona periportală = zona I, primesc cantităţi mari de sânge oxigenat, în timp ce hepatocitele
din jurul venei centrolobulare = zona III primesc sânge care are o cantitae mai mică de O 2
şi a schimbat deja diverse substanţe cu hepatocitele din zonele I şi II. De aceea hepatocitele
din zona a IIIa sunt cele mai sensibile la anoxie şi la diverse noxe.
Celulele din zona I conţin cantitaăţi relativ mari de enzime utile pt. Diagnostic (TGP,
GGT, FA) în timp ce celulele din zona a IIIa au o concentraţie mai scăzută de enzome.
Acest lucru explică de ce leziunile hepatice localizate centrolobular nu se asociază cu
creşteri semnificative ale activităţii enzimelor.

13
TESTE HEPATICE FUNCŢIONALE
Există un set de teste uzuale, de rutină accesibile majorităţii laboratoarelor:
 Bilirubina totală, directă şi indirectă (BT, BD, BI).
 Teste pt evaluarea integrităţii celulare: aminotransferazele –ALT (TGP), AST
(TGO), LDH (în special LDH4 şi 5), glutamat dehidrogenaza,
ornitincarbamiltransferaza (OCT).
 Teste pt colestază: FA (fosfataza alcalină), GGT (gama-
glutamiltranspeptidaza), 5’NT (5’nucleotidaza).
 Teste pt evaluarea funcţiei de sinteză a proteinelor: proteine totale, albumina,
colinesteraza (ChE).

Metabolismul bilirubinei
Bilirubina rezultă 80% din hemul din hematiile îmbătrânite şi 20% din hemul
neeritrocitar (mioglobină, citocromi, peroxidaze)
Hb→ Fe + Bilirubina
Bilirubina este insolubilă şi deversată în sânge este transportată la ficat fixată pe
albumină; este fracţia numită bilirubină indirectă (neconjugată)- bilirubină indirectă care
nu trece filtrul renal.
În ficat bilirubina este conjugată cu acid glucuronic rezultând bilirubină directă
(conjugată) –BD, solubilă care se elimină prin mecanism activ în bilă şi intestin. În
intestinul gros, sub acţiunea florei bacteriene→ urobilinogen şi stercobilinogen
(necoloraţi) care prin oxidare se transformă în urobilină respectiv stercobilină, compuşi
coloraţi, care se elimină prin materiile fecale. O mică parte din urobilinogen se absoarbe
din intestin şi prin vena portă ajunge în ficat = circuitul enterohepatic al urobilinogenului.
Din ficat o cantitate mică „scapă ” şi în sânge şi se elimină pe cale renală.
Astfel în mod normal în sânge BT- 0,6-1mg/dl, cu 75-95% BI şi 5-25% BD.
Creşterea bilirubinei sindrom icteric.

Aminotransferazele
- Sunt teste de rutină pt leziunile hepatice.
- ALT (alanin aminotransferaza, TGP) şi AST (aspartat aminotransferaza, TGO)
furnizează date în legătură cu leziunile hepatice. Măsurarea ALT e mai sensibilă decât
AST.
- AST se găseşte atât în citoplasmă cât şi în mitocondrii şi are tendinţa de-a creşte
mai mult decât ALT în fazele de cronicizare a unei boli hepatice.
- Aceste enzime sunt localizate în special în zona I a acinului şi de aceea în leziuni
hepatice localizate pericentrolobular valori acestor parametri sunt normale.

FA şi GGT

14
 - aceste enzime sunt „ancorate” de membrana hepatocitului şi de aceea în leziuni
hepatocitare valorile acestor enzime sunt normale sau cresc foarte puţin.;
- ambele enzime cresc în colestază, dar GGT e mai specifică;
- GGT este indusă şi de consumul cronic de alcool.

Colinesteraza
- este cel mai sensibil marker de proteinosinteză hepatică;
- activitatea sa scade în afecţiuni hepatice înaintea scăderii albuminelor serice;
- activitatea sa e f. scăzută în intoxicaţii cu insecticide organofosforate.

ALBUMINA
- în afecţiunile hepatice cronice sinteza albuminei este scăzută astfel concentraţia sa
plasmatică din sânge scade;
- furnizează date asupra progresului bolii;
- în formele acute de bolă hepatică valorea albuminei serice este normală sau puţin
scăzută deoarece T1/2 al albuminei este de aprox. 20 de zile;
- când concentraţia serică ajunge sub 30g/l, presiunea oncotică scade f. Mult şi
frecvent apare ascita.

FACTORII DE COAGULARE
- leziunile hepatice cronice se însoţesc de o scădere a sintezei factorilor de
coagulare → scade sinteza protrombinei → creşte timpul de protrombină (apare în
stadii precoce a lezării hepatice deoarece T1/2 a protrombinei este de aprox. 6 ore)
- deficienţa de vit. K datorată malabsorbţiei lipidelor ( ce poate surveni la un bolnav
hepatic cronic datorită elaborării defectuase a bilei) poate, de asemenea, determina
creşterea timpului de protrombină; se face testul cu vit. K (administrată
parenteral): dacă timpul de protrombină se normalizează → ficatul e integru; dacă
timpul de protrombină ramâne prelungit→ leziune hepatică

IMUNOGLOBULINELE
- sunt puţin specifice bolilor hepatice;
- se dozează pt evidenţierea sdr. imunologic ce însoţeşte o boală hepatică cronică;
- s-a constat creşterea IgA în ciroza hepatică, creşterea IgM în ciroza biliară
primitivă, creşterea IgG în hepatitele cronice active (agresive), dar fără
specificitate absolută;
- pentru hepatitele autoimune se mai dozează anticorpi antinucleari şi anti ADN
dublu catenar(prezenţi în hepatita lupică), anticorpi LKM (anti microzomal),
anticorpi SLA (anti celula hepatică).

15
 B. AFECȚIUNILE RENALE
- Analizele biochimice pot releva o boală renală (glomerulară  tubulară)
- Pot fi utilizate pentru urmărirea progresiei/regresiei bolii.
- Mai puţin utile pentru detecţia cauzei afecţiunii renale.

I. Teste pentru funcţia glomerulară

 Rata de filtrare glomerulară (RFG) –N: 80-120 ml/min
- Marker al numărului de glomeruli funcţionali
- se utilizează clearance-ul =U.V./P
- clearance-ul foloseşte o substanţă care este numai filtrată şi are în sânge o
concentratie constantă
- ca substanţe utilizate: cretinina (are avantajul că e endogenă), inulina.
Clearance-ul creatininei = 110 ml/min – 20-40 ani, scade la 79 ml/min – vârstnici.
Clearance-ul depinde de cooperarea pacientului şi măsurarea corectă a volumului
urinar. Actual exista formule de calcul ale clearance-ului estimat.

Creatinina – mai precisă

Concentraţia de creatinină serică:
- rămâne constantă în cursul vieţii (clearance-ul creatininei scade cu vârsta);

16
- se corelează cu rata de filtrare glomerulară la fel de bine ca şi clearance-ul
creatininei;
- este la fel de eficientă în depistarea afecţiunilor renale, la fel ca şi clearance-ul
creatininei;
- nu depinde de gradul de hidratare. Simpla oligurie nu antrenează creşteri ale
creatininei deoarece acest compus nu se reabsorbe renal.

Creatinina:
 scăderi fiziologice - în sarcină;
 scăderi patologice – scăderi ale masei musculare (denutriţie, terapie cu prednison)
 creşteri (fără semnificaţie patologică):
- consum exagerat de carne,
- exerciţii fizice susţinute,
- cefalosporine, salicilaţi, cimetidină,
- prezenta acetoacetatului in concentratii crescute interfera cu reactivul pentru
dozarea creatininei;
 creşteri patologice:
- boli renale acute şi cronice (care determină scăderea ratei de filtrare
glomerulară);
- traumatisme musculare, hematoame importante (creşte şi CK);
- gigantism, acromegalie.

Ureea
- ca test de specificitate este inferior creatininei deoarece 50% sau mai mult din
ureea filtrată este reabsorbită pasiv la nivel tubular şi rata de reabsorbţie creşte dacă
fluxul urinar scade, ca de exemplu în deshidratare.
Creşteri ale ureei:
 Prerenală (tulburările trebuie tratate corect pentru că altfel insuficienţa
funcţională poate evolua către afecţiune intrisecă).
Mecanismele patogenice implicate presupun:
A. scăderea perfuziei renale care poate aparea in diferite situatii:
1. hipovolemia şi/sau hipotensiunea (stări se şoc) determină vasoconstricţie
periferică cu redistribuţie vasculară scăderea ratei filtrării glomerulare cu
funcţia tubulară normală  stimularea ADH şi a sistemului renină-A II-
aldosteron  excreţia unei cantităţi mici de urină (oligurie) cu o concentraţie
de Na scăzută  creşte reabsorbţia ureei  creşte cantitatea de uree din
sânge.
2. Insuficienţa cardiacă, cand prin scaderea debitului cardiac, scade si perfuzia
renala, ceea ce va determina o reabsorbtie mai mare a ureei cu cresterea

17
 acestei in sange (administrarea diureticelor determină scăderi ale ureei
sangvine=.
B. Creşterea sintezei hepatice: - regim hiperproteic;
- catabolismul proteic crescut – traumatisme,
arsuri.
 Renală – IRA (insuficienta renala acuta)/IRC (insuficienta renala cronica).
 Postrenală – obstrucţie pe calea de eliminare a urinii – litiază.

Cistatin C
- este un polipeptid mic – o proteaza cisteinica, (13Kda) produs de toate celulele
nucleate la o rata care nu einfluentata de inflamatie sau de alt proces patologic;
- este eliminat din plasma prin filtrare glomerulara si astfel valorile sale plamatice
reflecta mult mai bine functiede filtrae a rinichiului decta ureea sau creatinina sau
clearance-ul de creatinina;
- nu a intrat inca in uz curent.

SDMA (symmetric dimethyilarginine)

- Acest derivat metilat al argininei este sintetizat si la nivel renal (sub actiunea unei
metiltransferaze) intervenind in scaderea capacitatii celulelor renale tubulare in
captarea argininei si implicit scade sinteza oxidului nitric. Deci SDMA moduleaza
cantitatea de NO de la nivel renal, influentand astfel motricitatea vaselor
intrarenale.
- Este un compus hidrosolubil si se elimina numai renal si reflecta cel mai bine
capacitatea de filtrare glomerulara. Creste inca din primele etape ale IRC, cand
ureea si creatinina sunt inca normale.
- Nu a intrat inca in uz curent;

II. Teste pentru funcţia tubulară

 diferite afecţiuni care influenţează funcţia tubulară afectează abilitatea rinichiului
de a concentra şi acidifia urina sau determină scăderea reabsorbţiei de aminoacizi,
glucoză, PO4- etc.
 Afecţiunile pot fi:
- congenitale (foarte rar)
- dobândite
 Teste:
- cromatografia aminoacizilor urinari - aminoacizii plasmatici sunt filtrati
glomerular dar sunt ulterior reabsorbiti, astel incat nu se elimina urinar.
Prezenta lor in urina denota fie o tubuopatie, fie un defect genetic pe calea de
metabolizare al acelui aminoacid;
- RBP (retinol binding protein) este un peptid mic, implicat in tranportul sangvin
al vitaminei A. La nivel renal este filtrat, dar la nivelul tubilor proximali reste

18
 reabsorbit si catabolizat de celulele tubulare astfel incat in mod normal nu este
prezent in urina De aceea depistarea sa in urina denota o afectare tubulara;
- dozare Ca 2+ (scăzut);
- dozare PO43- (crescut);
- dozare PTH (crescut);
- fosfataza alcalină (crescută);
- pH urinar;
- osmolalitate urinară (N: 50-1250 mmol/kg).
Osmolalitatea urinară depinde de capacitatea rinichiului de a produce o urină
foarte diluată sau foarte concentrată.
In insuficienţa renală scaderea capacitatii de a concentra urina apare în stadii
relativ tardive.
 Test de privare de apă:
- normal osmolalitatea plasmatică nu se modifică în cursul privării
organismului de apă, în timp ce osmolalitatea urinară creşte> 800mosmol/kg
H2O;
- patologic – osmolalitatea plasmatică creşte iar capacitatea rinichiului de a
concentra urina scade – scăderi ale secreţiei ADH.
Rrinichiul nu răspunde la ADH:
 Test cu DDAVP (1-deamino-8-D-Arg-vasopresina).
 Test de aciditate urinară.

III. Alte teste de evaluare a disfunctiei renale

Proteinuria
- glomerului filtrează aproximativ 30 mg/l proteine; reabsoarbe proteinele cu
greutate moleculară mică si metabolizează unele proteine plasmatice; rinichiul
elimină proteine proprii produse de celulele tubulare – proteine Tam Horsfall. In
final se elimină < 150 mg/zi.
Proteinuria poate fi:
- glomerulară –când se elimină proteine cu GM crescută (proteine care au trecut
printr-un filtru deficient);
- tubulară – când se elimină proteine cu GM mică (proteine filtrate dar nu
reabsorbite)
- postrenală – inflamaţii a căilor urinare.
Valoarea proteinuriei nu se asociaza cu severitatea bolii renale.
O serie de proteine [amilaza, proteina Ben Jones, hemoglobina, lizozimul (în
leucemia mielomonocitară), Mb] sunt filtrate dar nu sunt nici catabolizate în celulele
tubulare, nici reabsorbite şi se elimină în urina finală fiind utile clinicianului pt evaluarea
diferitelor afecţiuni.

19
 - Este peste 3,5g/zi în sindromul nefrotic, situatie in care apare si hipoproteinemia
care se asociaza frecvent cu aparitia edemelor. Tot in sindromul nefrotic are loc si
o crestere importanta a lipidelor serice (colesterolul, trigliceridele). Toate aceste
modificari biochimice se remit daca pacientul raspunde la tratament.
In bolile autoimune cu atingere renala se pot doza:
- fractiile complementului C3, C4 care sunt scazute, air complexele imune
circulante sunt crescute;
- se poate efectuate imunograma care poate depista uneori modificari ale fractiilor
de imunoglobuline;
- anticorpi antinucleari, anticorpi anti ADN dublucatenar, anticorpi anti membrana
glomerulara, anticorpi anti leucocitari – pANCA si cANCA (cand sunt crescuti sugereaza
o vasculita).

IRA
În cazul unei IRA trebuie făcut diferenţa între IRA funcţională şi IRA organică:
IRF IRO
U/P uree >8 <3
U/P osmolalitate >1,2 (>1,5) <1,1
U/P creatinină >40 <20
Na urinar <20 >50
Osmolalitate urinară >500 <350
Na urinar/K urinar <1 >1
FENa <1 >1
FENa (facţia de excreţie a Na) = (UNa x Pcreat/ Ucreat x PNa) x 100

Noi markeri pentru IRA- pentru cercetare:

- N-GAL (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) – creşte în stadii precoce ale
bolii renale, cu 24-28 ore înaintea creşterii creatininei; valori crescute ale N-GAL
se asociază cu leziuni ale ansei si tubului colector;este de asemenea, marker de
monitorizare a bolii renale acute, de stadializare.
- KIM1 (kidney injury molecule1).
- L-FABP (liver-free fatty acid binding protein).
- IL18 (interleukina 18).

Pentru IRC
- Sindromul uremic – uree, creatinină, acidul uric .
- Scade sinteza vitamină D3– scade Ca-emia, creşte P-emia, creşte fosfataza
alcalină.
- Creşte K.
- Scade catabolismul unor hormoni sau rinichiul devine insensibil la acţiunea
acestora.
- Scade sinteza de eritopoietina – apare anemia.

20
 Cursul 3

ATEROSCLEROZA
Principalele mecanisme implicate în geneza plăcii de aterom sunt:
1) Acumularea de colesterol în peretele vascular şi formarea celulelor spumoase
(secundar migrării monocitelor din sânge în peretele vascular).
2) Iniţierea unui proces inflamator responsabil de proliferarea CMN (celulelor
musculare netede) din peretele arterial.
3) Acumularea de ţesut conjunctiv şi formarea unei capsule fibroase.
4) Formarea de microtrombi în spaţiul subendotelial.
5) Prezenţa unei disfuncţii endoteliale cu/fără zonă de deendotelizare.
6) Posibilităţi de fisurare a capsulei fibroase a ateromului şi declanşarea unor
complicaţii. trombotice prin contactul sângelui cu materialul ieşit prin placa
fibroasă.

 Acumularea colesterolului şi formarea celulelor spumoase apare printr-un

dezechilibru între numărul de particule LDL şi numărul de particule HDL.

21
 Creşterea numărului particulelor LDL determină preluarea acestora de receptorul
(=R) „scavanger” de pe monocite/macrofage (Mo/Mf) care în urma fagocitozei îşi
activează NADPH-oxidaza, care va produce O2- (anion radical superoxid).
O2- rezultat va determina oxidarea LDL atât din interiorul celulelor cât şi a
particulelor LDL circulante rezultând particule LDL oxidate (LDL ox). O altă sursă de O 2-
este xantinoxidaza produsă de endotelii.
Receptorii „scavanger” de pe Mo/Mf nu sunt reglabili şi de aceea aceste celule pot
încorpora cantităţi enorme de LDL native dar mai ales LDL ox rezultând celulele spumoase
„foam cells”.
LDLox au diferite roluri:
 determină disfuncţia endoteliului care va sintetiza molecule de adeziune (VCAM 1)
pentru celulele sanguine (Mo) care vor intra în spaţiul subendotelial;
 inhibă migrarea Mo din spaţiul subendotelial în lumenul vascular determinând
blocarea Mf în spaţiul subendotelial;
 stimulează FLA2 (fosfolipaza A2) din membrana Mf ceea ce va determina
eliberarea acidului arahidonic care este precursorul prostaglandinelor şi
leucotrienelor cu efecte proinflamatorii;
 activează Mo/Mf, celule care vor elibera citokine cu efect proinflamator.
O parte din celulele spumoase se lizează şi eliberează în spaţiul subendotelial
materialul lipidic, hidrolaze lizozomale, O2- cu efecte toxice asupra celulelor din
vecinătate (CMN, celule, endoteliale).
,  Proliferarea CMN şi formarea capsulei fibroase au loc sub acţiunea
factorilor de creştere eliberaţi la nivelul plăcii: EGF (de endoteliul lezat), PDGF (de
trombocite), MGF (Mo/Mf). Aceşti factori de creştere determină migrarea CMN din
medie în spaţiul subendotelial cu proliferarea anormală a acestor celule la acest nivel.
CMN din spaţiul subendotelial determină sinteza materialului conjunctiv
(glicozaminoglicani, fibre de colagen) care va depune la periferia miezului lipidic
formând o capsulă fibroasă. Dacă această capsulă fibroasă este groasă şi elastică atunci
apar semne clinice de AP (angină pectorală) stabilă. Dacă această capsulă este subţire
şi/sau excentrică, se poate rupe uşor determinând apariţia unui trombus iar clinic, acest
fenomen se manifestă diferit de la angină instabilă, infarct de miocard (IMA) până la
moarte subită.. Proliferarea CMN mai determină şi îngroşarea diametrului vascular cu
scăderea lumenului şi creşterea rezistenţei vasculare ceea ce va determina creşterea
tensiunii arteriale.
În plus difuzia O2 printr-un perete vascular îngroşat este deficitară determinand
hipoxie tisulară, cu apariţie de radicali liberi.
Proliferarea CMN este puternic inhibată de inteferon γ (INF) produs de
limfocitele T prezente în zonele vulnerabile (subţiate) ale capsulei fibroase. O altă cauză
a subţierii capsulei o reprezintă şi deversarea hidrolazelor lizozomale din celulele
spumoase care vor „digera” materialul fibros.

22
  Formarea de microtrombi subendoteliali – are loc prin contactul materialului
lipidic din aterom cu sângele. Iniţial procesul este reparator, dar ulterior are rol în
progresia plăcii ATS.
 Disfuncţia endoteliului:
 unii autori susţin că aceasta este prima manifestare care se instalează şi contribuie
la apariţia procesului aterogen;
 alţi autori susţin că este determinată de LDLox;
 endoteliul lezat determină eliberarea de factori de adeziune (VCAM 1) şi citokine
(MCF1 - factor chemoatractant pentru Mo), MCS (factor stimulant al coloniilor
pentru Mo) toţi aceşti factori determină aderarea şi transformarea Mo in Mf si
formarea celulelor spumoase;
Endoteliul normal sintetizează NO (oxid de azot) care contracarează aceste efecte prin
inhibarea activării şi exprimării moleculelor de adeziune, a citokinelor, a activării
trombocitelor (Tr) şi agregării lor şi a proliferării CMN. Dar hipercolesterolemia inhibă
sinteza NO prin inhibarea expresiei enzimei NO sintetazei.
Ruptura plăcii ATS va determina sindromul coronarian acut (SCA). Manifestările
clinice sunt variabile, de la asimptomatic la angină instabilă si IMA. SCA – este efectul
evoluţiei unor serii de evenimente la nivelul progresiei unei plăci ATS.
Asociaţia Cardiacă Americană (AHA) a divizat evoluţia plăcii ATS în faze
distincte:
 fazele iniţiale ale dezvoltării plăcii (I-III) sunt plăci stabile care prezintă un cap
fibros gros, regulat şi nu prezintă risc de ruptură, iar clinic bolnavul e
asimptomatic;
 fazele finale IV-VI – (spre care marea majoritate a pacienţilor evoluează) prezintă
plăci cu cap fibros subţire, fragil, vulnerabil la ruptură. Capul fibros poate fi
subţiat prin procese inflamatorii şi/sau infiltraţie monocitară, activarea
metaloproteinazelor (eliberate din celulele inflamatorii prezente în interiorul plăcii
ateromatoase), prezenţa LDLox, creşterea nivelurilor factorilor de creştere şi alte
fenomene. Stresul determinat de presiunea diastolică crescută poate produce
ruperea plăcii ATS în zona vulnerabilă (cel mai frecvent, zona dintre marginea
plăcii şi peretele normal, sau la zona de bifurcaţie a 2 artere). Exprimarea miezului
lipidic la torentul circulator determină agregarea trombocitelor, formarea
trombusului iar clinic apare durerea toracică.
Ocluzia incompletă a vasului se manifesta clinic ca angină pectorală instabilă.
Ocluzia completă a vasului determina IMA.

23
Fiziopatologia SCA
Fenomenele patogenice care determină apariţia SCA sunt (fig1):
- ruptura ateromului în zona de minimă rezistenţă, fenomen care dpdv biochimic
se caracterizează prin creşterea nespecifică a proteinelor de fază acută: proteina C
reactivă (CRP), amiloidul, etc.
De reţinut că CRP poate fi crescut şi anterior rupturii plăcii, ceea ce denotă un
proces inflamator activ la nivelul plăcii ateromatoase, fenomen responsabil de subţierea şi
ruperea capului fibros al plăcii. Datele din literatură arată că pacienţii cu boală
coronariană şi cu valori crescute ale CRP au risc crescut de-a face un infarct de miocard
şi de aceea se indică dozarea CRP la toţi pacienţii cu manifestări clinice ale bolii
coronariene dar chiar şi la pacienţii care au factori de risc cardiovasculari.
- În urma ruperii plăcii ateromatoase, materialul lipidic vine în contact cu sângele şi
se activează fenomenul de coagulare cu apariţia unui trombus intracoronarian. Dpdv
paraclinic, în sânge vom găsi crescuţi următorii markeri de hipercoagulabilitate:
fragmentele protrombinice F1+2 , complexele trombină – antitrombină (II – ATIII ),
monomerii solubili ai fibrinei, p-selectina (proteina de pe suprafaţa trombocitului).
- Apariţia trombusului intracoronarian va determina scăderea fluxului sanguin
intracoronarian cu apariţia semnelor imagistice de hipofuncţie a peretelui miocardic; în
paralel se activează fenomenul de fibrinoliză (spontan sau terapeutic), care paraclinic
poate fi evidenţiat prin creşterea complexelor plasmină – antiplasmină 2 (P- AP2) cât şi a
produşilor de degradare ai fibrinei. (D-dimer).

24
 - Dacă fenomenul de fibrinoliză iniţiat în stadiul anterior nu a fost eficient şi
trombusul nu a putut fi lizat, are loc apariţia ischemiei cardiace care se manifestă atât
elcrocardigrafic (subdenivelarea segmentului ST) cât şi biochimic – creşterea enzimei
glicogen fosforilaza BB.
- Prelungirea stării de anoxie la nivelul celulei miocardice mai mult de 4 ore, este
însoţită de moartea celulară – necroza miocardică care se manifestă elecrocardiografic
prin unda Q de necroză şi supradenivelarea segm ST, iar biochimic prin creşterea
markerilor enzimatici şi neenzimatici de necroză (CK-MB, troponinele, etc).
Ruptura plăcii

 markeri ai inflamaţiei (CRP, amiloid A)

Trombus intracoronarian

 creşterea fact. De coagulare (fragm. Protrombinice F1+2; II – ATIII

 creşterea monomerii solubili ai fibrinei
 creşterea p-selectina (prot. De pe membrana trombocitului)

Scăderea fluxului coronarian

 modificări imagistice
 activarea sistemului fibrinolitic (spontan/terapeutic)
creşterea complexelor P- AP2, produşi de degradare a fibrinei (D-dimer)

Ischemie miocardică

 indicatori de ischemie precoce: gligogen fosforilaza BB

 EKG - subdeniv. ST

Necroză miocardică
 markeri biochimici: CKMB, cTnT, cTnI
 EKG – ST supradenivelat

Fig.1 Fiziopatologia plăcii ateromatoase

Explorarea metabolismului lipidic în bolile cardiovasculare

Lipidele serice reprezintă o clasă heterogenă de substanţe care cuprind:
trigliceridele (TG), colesterolul total (CT), fosfolipidele (FL) şi acizii graşi liberi (AGL).
Pentru practică se dozează TG, CT şi fracţiunile colesterolului: HDL-colesterolul şi LDL-
colesterolul.
Celelalte fracţiuni lipidice cât şi separararea lipoproteinelor serice se realizează
numai în laboratoare specializate.
În vederea obţinerii unor valori corecte ale lipidelor serice, se impun următoarele
precauţii:

25
- pentru investigarea lipidelor sanguine subiectului i se indică un regim de viaţă
normal, timp de 2 săptămâni;
- trebuie să se ţină un post de 12 – 14 ore înainte de recolta sângelui în vederea
dozării lipidelor (lipidele alimentare se menţin în spaţiul sanguin între 12 şi 16 ore);
- sângele se recoltează dimineaţa, pe nemâncate şi trebuie urmărit aspectul
macroscopic al serului – apariţia opalescenţei/ lactescenţei indică un ser lipemic, cu
valori crescute ale TG.
Valorile de referinţă pentru lipide sunt:
- CT 140 – 200 mg/dl
- TG 50 – 150 mg/dl
- HDL-C la F: 55 – 65 mg/dl, la bărbaţi 45 – 55 mg/dl, limita inferioară fiind de
35mg/dl („valoarea pragului aterogen”)
- LDL-C < 120mg/dl (această limită este mai scăzută la subiecţii care prezintă
factori de risc cardiovasculari – tabelul I)

Tabelul I. Factorii de risc pentru bolile cardiovasculare

Modificabili Nemodificabili
hipercolesterolemia Antecedente personale de boala cardiovasculară
Hipertensiunea arterială Antecedente heredocolaterale de boli cardiovasculare
Fumatul Sexul masculin
Diabetul zaharat vârsta
Hiperfibrinogenemia
hiperhomociseinemia
scăderea HDL-C
Creşterea TG serice
obezitatea
B
Dozarea lipidelor serice este utilă la:
- pacienţi cu factori de risc pentru boli cardiovasculare;
- pacienţi cu boli cardiovasculare;
- pacienţi cu antecedente heredo-colaterale de boli cardiovasculare (Infarct/ atac
cerebral apărut la subiecţi cu vârste mai mici de 60 de ani);
- pacienţi cu semne clinice de hiperlipemie (prezenţă de xantelasme, lipoame, etc);
- pacienţi la care serul recoltat dimineaţa, pe nemâncate, după un post de 12 – 14
ore, este lipemic;
- de reţinut că la pacienţii cu infarct miocardic dozarea lipidelor trebuie făcută în
primele 24 ore de la debut. Ulterior modificările care apar influenţează valoarea
lipidelor serice.

Modificări biochimice în IM
Nespecifice
 Leucocitoză – o valoare maximă la 24 ore cu normalizare în 7 zile.
 VSH crescut.

26
  Creşterea glicemiei în primele zile de boală secundar hipersecreţiei hormonilor de
stres care sunt şi hiperglicemici (adrenalina, cortizolul, etc).

Specifice
1. CK (creatin fosfokinaza):
 CK este dpdv structural este un dimer, care poate exista sub forma a 3 izoenzime:
o CKMM
o CKMB
o CKBB
 miocardul conţine atât CKMM (80%) cât şi CKMB (≈20%);
 CKMB nu este strict specifică miocardului, această izoenzimă găsindu-se într-un
procent mic (1-5%) şi în celula musculară striată scheletică, dar şi în alte ţesuturi;
 în IM, CK este crescut cu creşterea CKMB (N-5% din valoarea CK);
 unii autori susţin că o creştere de 7-8% a CKMB, cu valori normale ale CK este
predictivă pentru IM;
 enzima creşte la 4-8 ore de la debut, cu un maxim la 16-36 ore şi normalizare în 3-6
zile;
o valori normale: < 190 u/l (B) şi < 165 u/l (F)
 CK:
o creşteri importante – IM, rabdomioliză, distrofie musculară progresivă, leziuni
toxice musculare (miopatia alcoolică);
o creşteri modeste:
 injecţii intramusculare cu diazepam, peniciline, tetracicline, unele
antiaritmice;
 hipotiroidism sever;
 afecţiuni cardiace: miocardite, traumatisme cardiace, chirurgie cardiacă,
resuscitare cardiacă,
 efort fizic excesiv la persoane neantrenate;
 aplicarea şocurilor electrice în cursul tratamentului de conversie a unei
aritmii;
 hipoxia musculară severă din timpul stărilor de şoc (şoc cardiogen, şoc
hemoragic);
În cadrul CKMB – există izoforme datorită unei carboxipeptidaze care scindează
un rest de lizină(de la capătul C-terminal al proteinei)
Pentru CKMB – s-au descris 2 izoforme: MB1 şi MB2.
Pentru CKMM – s-au descris 3 izoforme: MM1, MM2, MM3.
Dintre aceste izoforme, s-a demonstrat că MB2 şi MM3 sunt specifice miocardului.
La persoane normale, în ser:
 raportul MB1/MB2 ≤ 1,5;
 predomină MM1 şi MM3/MM1 ≤ 0,7.

27
 În leziuni miocardice aceste valori se modifică chiar înainte de-a creşte CK. Ar fi
utile în urmărirea terapiei trombolitice – dacă la 90 minute de la debutul terapiei
MM3/MM1 > 2, înseamnă că subiectul a răspuns la terapie.

2. CKMB – masă:
 prezintă o creştere la 4 ore de la debutul IM;
 e mai sensibilă decât dozarea activităţii enzimatice a CK, CKMB,
deoarece se coreleaza mai bine cu gradul de intindere a leziunii
necrotice;

3. LDH (lactat dehidrogenaza) – valori normale: 250-460 u/l.

 dpdv biochimic este un tetramer, care se prezintă sub forma a 5 izoenzime (LDH 1,
LDH2, LDH3, LDH4, LDH5):
o LDH1, LDH2:
 specifice miocardului;
 cresc în IM şi în anemia megaloblastică (mai ales LDH2);
 în IMA -  LDH1 >  LDH2.
 începe să crească la 8-14 ore, cu un maxim la 24-60 ore şi normalizare la 7-15 zile;
 se dozează când CK - normal; pacientul s-a prezentat la câteva zile de la debutul bolii.

4. GOT (ASAT) – valori normale: < 37 u/l (B) şi < 31 u/l (F)
 începe să crească la 6-10 ore, cu un maxim la 18-48 ore şi normalizare la 3-6 zile;
 creşte şi în infarctul pulmonar (CK = normal) şi în bolile hepatice;
 creşte puţin în bolile musculaturii striate spre deosebire de CK;
 raportul CK/ASAT:
o = 5 suspiciune de IM;
o = 10-27  suspiciune de leziune a musculaturii striate scheletice.
În cazul complicaţiilor IM:
 insuficienţa acută a inimii drepte (care determină congestie hepatică):
o creşte GPT (ALAT), creşte LDH4-5;
o scade sinteza proteică;
o scade colinesteraza.
o Creste pro-NT BNP
 şoc cardiogen cu hipoxie generalizată care interesează şi musculatura striată creşte
CK (cu creşterea CKMM) şi LDH4-5.

Discuţii:
 De regulă modifiările EKG preced creşterea enzimelor şi în 80% din cazuri
diagnosticul de IM este pus de EKG.
 În 20% cazuri sunt utili markerii cardiaci:
o fără semne clinice („IM silenţios”);

28
 o EKG neconcludent:
 microinfarcte disemnate;
 hipertrofie miocardică preexistentă;
 sechele de IM anterior;
 BRS, sdr. WPW.
 În caz de reinfarctizare – cele 3 enzime cresc, pe când EKG – neconcludent.
 Evaluarea extinderii leziunii miocardice şi prognosticul unui IM se poate realiza prin
determinări seriate de CKMB. Totuşi gravitatea IM depinde de localizare (prognostic
nefast în IM care interesează sistemul excitoconductor, deşi este puţin extins).
 Terapia trombolitică – asigură o repermeabilizare a arterelor coronare şi reperfuzie a
miocardului; biochimic se constată creşterea masivă a enzimelor datorită „spălării”
acestora din zona de leziune şi trecerea lor în torentul circulator. În această situaţie
creşterea CK şi ASAT contrastează cu evoluţia, de regulă favorabilă.
 În angina instabilă – cauzată de procese trombotice parietale care nu produc o ocluzie
completă a unei ramuri a arterelor coronare:
o creşteri moderate de CK şi ASAT;
o dozarea enzimelor trebuie făcută seriat pentru a putea surprinde o eventuală
trecere la IM.
 Miocardite:
o în stări acute cu procese necrotice diseminate – cresc enzimele cardiace;
o apariţia unei insuficienţe cardiace drepte - vor începe sa crească ALAT şi LDH 4-5.
 Insuficienţa cardiacă:
o enzimele cardiace prezintă valori normale;
o cu interesare hepatică:
 scade colinesteraza (scade sinteza proteinelor hepatice);
 creşte fosfataza alcalină, GGT (semne de colestază).
 Chirurgie cardiacă creşterea enzimelor.

5. Mioglobina (Mb):
Proteină citoplasmatică care intervine in stocarea O 2 la nivel muscular. Nu este
specifică miocardului.
 Serică şi urinară creşte în IMA la 2- 4 ore de la debut, dar revine la normal în 12-24
ore.
 Nefiind specifică miocardului, este mai utilă în urmărirea răspunsului la tratamentul
trombolitic – dublarea valorii sale la 90 de minute după tratament → răspuns bun la
trombolitice.
 Valori normale: 70-110 μg/l.
 Se găseşte în concentraţie mai mare în muşchiul scheletic decât în cel cardiac.

6. H-FABP („heart – fatty acid binding protein”):

29
  Intervine în transportul acizilor graşi intracelular;
 în miocard [HFABP] este mai mare decât în muşchiul scheletic;
 raportul Mb/HFABP > 20 (în muşchiul scheletic) şi ≈ 5 (în miocard);
creşte la 2-4 ore de la debut cu normalizare în 24 ore. Raportul Mb/HFABP < 10 ar fi
sugestiv pentru o afectare miocardică.

7. Troponina
Este un complex proteic din clasa proteinelor reglatoare din miofibrila celulei
musculare, fiind alcătuit din 3 proteine: T, C şi I.
 Troponinele cardiace sunt markeri specifici miocardului, fiind diferite structural de
troponinele muşchiului scheletic; actual există kituri pentru dozarea troponinei T
cardiace (cTnT) şi troponinei I cardiace (cTnI).
 Mai specifică decât enzimele.
 Creşte mai rapid decât CK şi se menţine crescută mai mult timp decât LDH (7-14
zile).
 Creşte şi în angina instabilă cu CKMB = N – aceşti bolnavi au risc crescut de-a face
infarct.
 Invers: TnT = N şi EKG – şanse minime de a face IM.

8. Factorii peptidici natriuretici

ANP (factorul natriuretic atrial) si BNP (factorul natriuretic cerebral) - nu sunt strict
specifici pt insuficienţa cardiacă; sunt secretaţi de miocardul atrial respectiv
ventricular în toate situaţiile în care se produce dilatarea atrială respectiv ventriculară.
Odată secretaţi, acţionează la nivel renal inhibând reabsorbţia de Na şi în consecinţă
este stimulată eliminarea renală de Na, care se însoţeşte şi de o eliminare
suplimentară de apă ceea ce determină scăderea volemiei. În mod normal sunt
secretaţi sub forma unor precursori care ulterior se scindează într-un fragment N-
terminal (fără funcţie biologică) şi hormonul activ. În plasmă sunt eliberaţi atât
fragmentele N-terminale cât şi hormonii activi în concentraţii echimoleculare.
Fragmentele N-terminale au timp de înjumătăţire mai mare decât hormonii activi şi de
aceea pentru evaluarea funcţiei cardiace se preferă dozarea fragmentelor N-terminale.
Insuficienţa cardiacă apare atunci când ANF şi BNP nu mai pot compensa funcţia
cardiacă.
8.1 NT-proANP (fragment N terminal al peptidului natriuretic atrial):
 valori normale: 0,11-0,6 mmol/l;
 dozarea în:
o IM - în faza subacută – pentru prognostic;
o insuficienţă cardiacă – pentru diagnostic şi monitorizarea terapiei;
o cardiomiopatia dilatativă.
 în toate acest situaţii NT-proANP este crescut.
Discuţii:

30
  pentru recoltă bolnavul trebuie să stea la orizontală cel puţin 5 minute
înainte;
 activitatea fizică intensă va determina creşteri ale NT-proANP;
 tahicardia va determina creşteri ale NT-proANP;
 peptidul se elimină pe cale renală şi hepatică şi de aceea este crescut în
insuficienţa renală sau insuficienţa hepatică.
8.2 BNP (brain natriuretic peptide) şi NT-proBNP (fragment N-terminal al BNP) –
sunt secretaţi de miocardul ventricular in condiţii de insuficienţă ventriculară.
 Cresc cu severitatea bolii si valorile crescute se corelează cu riscul letal.
 Sunt utile pentru monitorizarea terapiei – de ex. la bolnavii cu insuficienţă
cardiacă la care fracţia de ejecţie se îmbunătăţeşte, dar BNP rămâne crescut
 creşte riscul letal.
 Marker de predicţie după IMA – se corelează cu disfuncţia ventriculară.

9. Galectin-3 este un membru din familia galectinelor, o lectină care leagă β-

galactozidele cu rol în modularea inflamaţiei, imunităţii şi a cancerului. Recent s-au
adus dovezi ale rolului galectinului-3 in fiziopatologia insuficienţei cardiace.
Experimentele pe modele animale cu insuficinţă miocardică au arătat că această
proteină se exprimă în exces pe miocard, în insuficienţa cardiacă decompensată
comparativ cu insuficienţa cardiacă compensată. Galectin-3 în exces va stimula
migrarea macrofagelor, proliferarea fibroblastelor cu dezvoltarea fibrozei cardiace.
Fibroza cardiacă şi remodelarea au un impact negativ asupra evoluţiei şi
prognosticului pacienţilor cu insuficienţă cardiacă. Astfel, măsurarea acestui marker
alături de BNP ar fi utilă pentru o mai bună evaluare a riscului de deces la subiecţii
cu insuficienţă cardiacă.
Sunt necesare studii mai profundate despre biologia acestui parametru pentru a
dezvolta o terapie anti-galectin-3 în tratamentul insuficienţei cardiace.

10. Proteina C reactivă (CRP) (Fig 2).

Proteina de faza acuta, produsa de catre ficat sub actiunea IL6, dar si de CMN si
macrofagele din placa ateromatoasa. La subiectii nomali valaorea sa este aproape
nedetectabila, dar in conditii de IMA creste in primele 6-8 ore de la debut cu o valoare
maxima la 48 de ore.

Studii recente sugereaza rolul proinflamator al acestei molecule cat si implicarea sa

directa in in initierea si progresia placii ateromatoase. Astfel CRP este implicata in
activarea si chemotactismul monocitelor circulante, in medierea disfunctiei endoteliale, in
inducerea unui status protrombotic, stimularea productieie de noi citokine proinflamatorii
la nivelul placii aterosclerotice, activarea sistemului complement.

31
 Multiple studii prospective, pe scară largă, au demonstrat rolul CRP în predicţia
bolilor cardiovasculare, inclusiv a evenimentelor acute ale SCA. Valori crescute ale CRP-
ului identifică pacienţi clinic asimptomatici, cu risc cardiovascular crescut, cu valori ale
CT şi LDL-C normale.
Astfel Asociaţia Americană de Cardiologie recomandă CRP este un factor de risc
independent pentru bolile cardiovasculare. Pentru cardiologie se recomanda dozarea
fractiunii hs-CRP („high sensitivity CRP”), al carui „cut-off” este mult mai scazut.
Dozarea acestiu marker este utila pentru evaluarea riscului global, la subiecţi
asimptomatici clinic, dar mai ales la cei care prezintă şi alţi factori de risc clasici.
Punctele de „cut-off” pentru practica medicală sunt: valori hsCRP< 1mg/L – pentru risc
scazut, si valori > 3mg/L pentru risc crescut de evenimente cardiovasculare.
Dintre medicamente, statinele au un efect benefic, de scădere a valorilor CRP cu
aprox. 20 – 30%. Sunt necesare în continuare studii pt evidenţierea grupelor de pacienţi
care răspund cel ami bine la acestă medicaţie.
Un alt avantaj al acestui marker este că dozarea sa este deja standardizată, iar CRP
este o moleculă stabilă, neinfluenţată de alimentaţie, de ritmul circadian şi are un timp
prelungit de înjumătăţire.
Actual este în desfăsurare un larg studiu populaţional – JUPITER (Justification
for the Use of statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating
Rosuvastatin)- care va evalua efectele terapeutice ale statinelor asupra unui grup de
subiecti cu valori normale ale LDL-C dar valori crescute ale CRP-ului care ar indica un
risc crescut pt evenimente cardiovasculare.

Pentru cercetare:
1. Dozarea Ac anti LDLox – aceşti Ac scad în IM cu ≈ 4 ore înaintea creşterii CK.
2. Malondialdehida (MDA):
a. marker de peroxidare lipidică;
b. creşte la 2 ore de la debutul IM şi după tratamentul trombolitic.
3.  Lp (a) lipoproteina (a) – este o particula LDL care are legat de apoB 100 1-2
particule de apo(a). Apo(a) are omologie structurală cu plasminogenul şi de aceea
interferă cu acesta pentru situsul de activare al tPA (activator tisular al
plasminogenului). Concentraţii crescute ale acestei particule lipoproteice vor
determina un dezechilibru intre coagulare si fibrinoliză in favoarea coagulării.
4. Scade Mg total şi scade Mg ionic.
5. Cresc acizii graşi liberi (AGL) – secundar lipolizei activată de hormoni de stres
(adrenalină, etc.). AGL leagă Mg de aceea scade Mg ionic în ser. Deoarece terapia cu
Mg în IM este controversată, la subiecţii cu IM dozarea Mg este utilă, tratamentul cu
Mg aplicându-se numai celor cu valori scăzute ale Mg ionic. Mai mult, scăderea Mg
va stimula eliberarea de adrenalină  închiderea cercului vicios; adrenalina în doze
mari şi mai ales pe infarct produce aritmii.

32
 1. Mg se administrează cu B6 care determină creşterea concentraţiei
intracelulare a Mg. Deficitul de Mg este accentuat de tratamentul cu Ca.
2. scăderea Mg ionic este strâns legată de scăderea K +. Deoarece
dozarea Mg ionic e dificilă, se indică dozarea K + - când acest cation este scăzut
 se indică administrare şi de Mg !
6. Adiponectina:
- peptid produs de adipocyte;
- factor antiaterogen;
- intervine mentinera functionalitatii normale a endoteliului vascular;
- intervine in mentinerea unui raspuns celular normal la actiunea insulinei.
7. Glicogen fosforilaza BB (GP-BB)
 Este enzima de pe calea glicogenolitică, responsabilă de transformarea
glicogenului în glucoză.
 Se activează rapid în situaţii de hipoxie, lizează glicogenul şi apoi este exportată
rapid în spaţiul extracelular, probabil prin sistemul de tuburi cât şi prin
permeabilizarea membranei celulei miocardice secundar ischemiei.
 Este marker de ischemie al cardiomiocitelor în fazele iniţiale.
 Specificitatea sa este comparabilă cu a CK-MB.
 Studii clinice arată că senzitivitatea GP-BB în primele 2 ore de la debutul
infarctului este mai mare decât a CK-MB masă, cTnT, cTnI.
 Creşte în angina pectorală instabilă mai rapid ca alţi marker.
8. Alţi markeri:
8.1 Interleukina 6 (IL6) – citokina proinflamatorie, secretata de diverse celelule din
placa ateromatoasa (monocite/macrofage, celule endoteliale). Stimuleaza atat
macrofagele sa produca factori chemotactici (MCP1 - monocyte chemoattractant
protein-1) cat si CMN sa prolifereze. Stimuleaza celulele endoteliale sa produca
factori de adeziune ICAM1 („intercellular adhesion molecule-1”). Concentratii mari
de IL6 s-au depistat in zonele de minima rezistanta a placii aterogene, unde este
colocalizata cu receptorul AT1 pentru angiotensina II (ATII). IL6 stimuleaza expresia
receptorilor AT1 la nivel endoteliului vascular mediind astfel vasoconstictia produsa
de ATII, productia de radicali liberi initiind astfel disfunctia endoteliului.
Numeroase studii clinice si epidemiologice au investigat valoarea predictiva a
interleukinei 6 pentru evenimente acute cardiovasculare, chair si la subiecti aparent
sanatosi. Astfel valori crescute ale IL6 la 48 de ore de la internare, la pacienti cu
angina instabila s-au asociat cu o morbiditate si o mortalitate intraspitaliceasca
crescuta. Mai mult, pacientii cu valori crescute ale IL6 ar trebui sa beneficieze de o
stategie terapeutica mai invaziva.
8.2 Acidul uric
8.3 Fibrinogenul
8.4 Molecula solubilă CD40L (sCD40L)
8.5 MPR 8/14 (myeloid-related protein 8/14)

33
8.6 Adiponectina – molecula produsa de adipocit, cu efecte antiinflamatorii, inhiband
activarea monocitelor, celulelor musculare netede si a enteliului vascular. De
asemenea, inhiba secretia de IL6 de catre monocitele activate. Este scazuta la obezi,
la cei cu scaderea tolerantei la glucoza, la diabetici sau la cei cu sindrom metabolic,
explicand corelatiile fiziopatologice dintre aceste entitati clinice si predispozitia
acestor pacienti de a dezvolta ateroscleroza si boli cardiovasculare.
8.7 Interleukina 18 (IL18) este o citokina proinflamatorie care stimuleaza productia de
interferon gama, raspunsul de tip Th1 (proinflamator) cat si expresia la nivelul
placii a metaloproteinazelor matriceale, deci este un potent marker al destabilizarii
si vulnerabilitatii placii aterogene.
8.8 Metaloproteinaza matriceală 9 (MMP 9).

Fig.2: Markeri de inflamatie cu rol in predictia evenimentelor cardiovasculare.

34