Modelo 111 (Boe)

BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 66 Viernes 18 de marzo de 2011 Sec. I. Pág. 29548
ANEXO I
Agencia Tributaria Retenciones e ingresos a cuenta del IRPF Modelo

Rendimientos del trabajo y de actividades económicas, premios y
MINISTERIO
DE ECONOMIA
Teléfono: 901 33 55 33
www.agenciatributaria.es
determinadas ganancias patrimoniales e imputaciones de renta
Autoliquidación
111
Y HACIENDA
Devengo
(2)
Ejercicio ... Período .....
Declarante (1)
Espacio reservado para la etiqueta identificativa
Espacio reservado para la numeración por código de barras
Si no dispone de etiquetas, consigne los datos identificativos que se solicitan a continuación.

NIF Apellidos y nombre o razón social
I. Rendimientos del trabajo

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Rendimientos dinerarios ........................................................... 01 02 03
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Rendimientos en especie .......................................................... 04 05 06
II. Rendimientos de actividades económicas

III. Premios por la participación en juegos, concursos, rifas o combinaciones aleatorias

Premios en metálico ................................................................. 13 14 15
Liquidación (3)
Premios en especie .................................................................. 16 17 18
IV. Ganancias patrimoniales derivadas de los aprovechamientos forestales de los vecinos en montes públicos
Percepciones dinerarias ........................................................... 19 20 21
Percepciones en especie .......................................................... 22 23 24
V. Contraprestaciones por la cesión de derechos de imagen: ingresos a cuenta previstos en el artículo 92.8 de la Ley del Impuesto
N.º de perceptores Contraprestaciones satisfechas Importe de los ingresos a cuenta
Contraprestaciones dinerarias o en especie ............................... 25 26 27
Total liquidación:
Suma de retenciones e ingresos a cuenta ( 03 + 06 + 09 + 12 + 15 + 18 + 21 + 24 + 27 ) .... 28
A deducir (exclusivamente en caso de autoliquidación complementaria):
Resultados a ingresar de anteriores autoliquidaciones por el mismo concepto, ejercicio y período ................... 29
Resultado a ingresar ( 28 – 29 ) ............................................................................................................ 30

Negativa
Ingreso efectuado a favor del Tesoro público. Cuenta restringida de colaboración en

la recaudación de la AEAT de declaraciones-liquidaciones o autoliquidaciones.
(5)
Autoliquidación negativa
Importe del ingreso ...................... I
Ingreso (4)
(casilla 30 )
Forma de pago: En efectivo E.C. adeudo en cuenta Si esta autoliquidación es complementaria de otra autoliquidación anterior
correspondiente al mismo concepto, ejercicio y período, indíquelo marcando
Código cuenta cliente (CCC)
Complementaria (6)
con una "X" esta casilla.

Entidad Sucursal DC Número de cuenta
cve: BOE-A-2011-4948
Autoliquidación complementaria
__________________________ , a _____de _______________________de _________ En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo
Firma (7)
de la autoliquidación anterior.
Firma:
Nº de justificante:
Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada Ejemplar para el declarante

MINISTERIO
DE ECONOMIA
Teléfono: 901 33 55 33
Autoliquidación
111
Y HACIENDA
Devengo
(2)
Declarante (1)

Negativa

(5)
Ingreso (4)
(casilla 30 )
Complementaria (6)

Entidad Sucursal DC Número de cuenta con una "X" esta casilla.
En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo

Firma (7)
__________________________ , a _____de _______________________de _________

Firma:
cve: BOE-A-2011-4948
Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada Ejemplar para la Entidad colaboradora – AEAT

MINISTERIO
DE ECONOMIA
Teléfono: 901 33 55 33
Autoliquidación
111
Y HACIENDA
Devengo
(2)
Declarante (1)

I. Rendimientos del trabajo

II. Rendimientos de actividades económicas

III. Premios por la participación en juegos, concursos, rifas o combinaciones aleatorias

Premios en metálico ................................................................. 13 14 15
Liquidación (3)
Premios en especie .................................................................. 16 17 18
IV. Ganancias patrimoniales derivadas de los aprovechamientos forestales de los vecinos en montes públicos
Percepciones dinerarias ........................................................... 19 20 21
Percepciones en especie .......................................................... 22 23 24
V. Contraprestaciones por la cesión de derechos de imagen: ingresos a cuenta previstos en el artículo 92.8 de la Ley del Impuesto
N.º de perceptores Contraprestaciones satisfechas Importe de los ingresos a cuenta
Contraprestaciones dinerarias o en especie ............................... 25 26 27
Total liquidación:
Suma de retenciones e ingresos a cuenta ( 03 + 06 + 09 + 12 + 15 + 18 + 21 + 24 + 27 ) .... 28
A deducir (exclusivamente en caso de autoliquidación complementaria):
Resultados a ingresar de anteriores autoliquidaciones por el mismo concepto, ejercicio y período ................... 29
Resultado a ingresar ( 28 – 29 ) ............................................................................................................ 30

Negativa

(5)
Ingreso (4)
Complementaria (6)
con una "X" esta casilla.

Entidad Sucursal DC Número de cuenta
cve: BOE-A-2011-4948
__________________________ , a _____de _______________________de _________ En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo
Firma (7)
Firma:
Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada Ejemplar para la Administración
ANEXO II
Núm. 66
MODELO 111
http://www.boe.es
Ejercicio .........
Período:
MODELO 111
1T ...................
2T ...................
3T ................... RETENCIONES E INGRESOS A CUENTA
4T ...................
DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA
DE LAS PERSONAS FÍSICAS
(Rendimientos del trabajo y de actividades económicas,

premios y determinadas ganancias patrimoniales
e imputaciones de renta)
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
AUTOLIQUIDACIÓN
Viernes 18 de marzo de 2011
Agencia Tributaria
Delegación de
D. L.: M-1/1958 - ISSN: 0212-033X
Sec. I. Pág. 29551
cve: BOE-A-2011-4948

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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO

Núm. 66 Viernes 18 de marzo de 2011 Sec. I. Pág. 29548

Agencia Tributaria Retenciones e ingresos a cuenta del IRPF Modelo

Espacio reservado para la etiqueta identiﬁcativa

Espacio reservado para la numeración por código de barras

Si no dispone de etiquetas, consigne los datos identiﬁcativos que se solicitan a continuación.

I. Rendimientos del trabajo

II. Rendimientos de actividades económicas

III. Premios por la participación en juegos, concursos, rifas o combinaciones aleatorias

Premios en especie .................................................................. 16 17 18

Resultado a ingresar ( 28 – 29 ) ............................................................................................................ 30

Ingreso efectuado a favor del Tesoro público. Cuenta restringida de colaboración en

con una "X" esta casilla.

Agencia Tributaria Retenciones e ingresos a cuenta del IRPF Modelo

Espacio reservado para la etiqueta identiﬁcativa

Espacio reservado para la numeración por código de barras

Si no dispone de etiquetas, consigne los datos identiﬁcativos que se solicitan a continuación.

Ingreso efectuado a favor del Tesoro público. Cuenta restringida de colaboración en

Código cuenta cliente (CCC)

En este caso, consigne a continuación el número de justiﬁcante identiﬁcativo

__________________________ , a _____de _______________________de _________

Agencia Tributaria Retenciones e ingresos a cuenta del IRPF Modelo

Espacio reservado para la etiqueta identiﬁcativa

Espacio reservado para la numeración por código de barras

Si no dispone de etiquetas, consigne los datos identiﬁcativos que se solicitan a continuación.

I. Rendimientos del trabajo

II. Rendimientos de actividades económicas

III. Premios por la participación en juegos, concursos, rifas o combinaciones aleatorias

Premios en especie .................................................................. 16 17 18

Resultado a ingresar ( 28 – 29 ) ............................................................................................................ 30

Ingreso efectuado a favor del Tesoro público. Cuenta restringida de colaboración en

con una "X" esta casilla.

(Rendimientos del trabajo y de actividades económicas,

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