Peritonite acute

= inflamatia peritoneului cu efecte importante asupra tuturor functiilor organismului putand sa

determine modificari cu risc vital.

Clasificare:

Dupa agentul causal- aseptice= determinate de patrunderea in peritoneu a unui lichid irritant lipsit de
germeni(suc gastric)

- microbiene= contaminare bacteriana masiva de la inceput( apendicita acuta

perforata)

Dupa modalitatea inocularii seroasei abdominale – primitive (5%) inocularea se produce in absenta unei
patologii viscerale intraabdominale

- secundare(95%) incolularea se produce de la un process pathologic visceral

intraabdominal sau printr-o plaga abdominala

Dupa extensia procesului inflamator peritoneal: localizate si generalizate(difuze)

Peritonitele secundare difuze

Etiopatogenie: Cauze externe : traumatism abdominal, plagi penetrante si perforante, contuzii

abdominale cu rupture de organ .

Cauze interne: gangrene apendiculara, perforatia ulcerului gastric sau duodenal, infectii
genitale fem, perforatii ale vezicii biliare, tumori maligne perforante, diverticulita acuta perforanta,
infarctul enteromezenteric, b. crohn, pancreatita acuta, perforatii intestinale de alte cause

Cauze iatrogene: perforatii in cadrul unor manevre medicale sau interventii chirurgicale

Anatomie patoligica- leziunile apar intr-o anumita ordine

I – edem al seroasei si al tesutului subseros

II – exudat peritoneal continand fibrina, cel inflamatorii, bila in perforatii biliare, bila si resturi alimentare
in perforatiile gastrice si duodenale, aspect fecaloid in perforatiile colonului , aspect purulent in
perforatiile apendiculare.

Aspectul initial al lichidului peritoneal devinde dupa cateva ore (6-12) franc purulent indifferent de cauza
peritonitei.

III – puroi: Fluid albicios,, nemirositor in peritonitele streptococice

Gros, opac, fetid cu miros de varza stricata- anaerobi

Culoare verzuie- piocianic

Ansele apar dilatate cu perete edematiat, seroasa hiperemica, depozite de fibrina- false membre

Flora bacteriana in peritonitele secundare: sunt notati germenii mai frecvent depistati. Aerobi( e. coli,
streptococ, klebsiella, pseudomonas) si anaerobi( clostridii, streptotoc anaerob)
Fiziopatologia

Iflamatia peritoneului parietal si visceral, chimica sau bacteriana.

Secundar acestei inflamarii apar: varsaturile reflexe, edemul subseros parietal si visceral, pareza+ staza,
lichid peritoneal => deshidratare extra/intracelular si dezechilibre acidobazice si tulburari ventilatorii =>
oligurie, acidoza metabolica, hemoconcentratie=> soc hipovolemic, stop cardiac, soc toxico septic=>
deces.

Clinic:

Simptomatologie

1. durerea abdominala- brusca, violenta, debutata in plina stare de sanitate saau pe fondul unei
dureri preexistente. Localizarea durerii: epigastru si periumbilical initial, apoi in fosa iliaca dr si
abdomen inferior in perforatia apendiculara. Epigastru si hipocondru drept, iradiata in flancul
drept si fosa iliaca dreapta apoi in etajul abdominal inferior sau in tot abdomenul in perforatia
gastro duodenala. Caracterul durerii este vie cu sediul bine precizat( de tip somatic)
2. varsaturile- initial reflexe, ulterior de staza cu eliinarea de continut intestinal
3. febra si frison- prezente la debut in perforatiile organelor cavitare infectate sau cu crestere
progresiva in peritonitele aseptice initial

Examenul obiectiv

Inspectie: coapse flectate, mers cu pasi mici, cu toracele aplecat in fata si cu mana pe abdomen,
polipnee cu respiratie superficiala, aspect general crispat, imobil, durere vie la tuse

Palpare: iritatie peritoneala, contracture musculara, aparare musculara, semnul Blumberg

Percutie: disparitia matitatii hepatice, matitate decliva, timpanism centroabdominal

Auscultatie: absenta zgomotelor hirdoaerice

TR si V: bombarea dureroasa a fundului de sac Douglas

Alte semen: tahicardia, hipotensiunea, oligo-anurie, sete, gura uscata, semen de soc

Examen paraclinic

1. rx abdominala simpla: pneumoperitoneu subfrenic drept- nivele hidroaerice, lichid

intraperitoneal
2. rx pulm: ascensionarea diafragmului si imobilitatea acestuia
3. eco abdominala- limitata de distensia anselor secundare parezei intestinale – pareza de lichid
intraperitoneal, cauza peritonitei: organul afectat
4. ct: calitatea examinarii nu este influentata de distensia anselor
5. punctia abdominala
6. laparoscopia exploratorie

Datele de laborator: leucocitoza, hematocrit, uree, ioni serici, acidoza,hemocultura la pacientii cu febra
si frison.
Diagnostic diferential: boli febrile, TEP, pneumonia bazala dreapta, IMA post-inf, herpes zoster, porfiria,
colica reno-ureterala, biliara, salpingita acuta, pancreatita acuta, colecistita acuta, infarctul entero-
mezenteric.

Peritonita postoperatorie

Etiologie: contaminare intraoperatorie si contaminare postoperatorie

- lipsa reluarii tranzituui intestinal sau reaparitia stazei gastrice dupa o evolutie
favorabila
- tulburari respiratorii(dispnee, polipnee)
- aparitia oligoanuriei

Tratament: in lipsa tratamantului soc septic si exitus

Are character de urgenta: reanimare si interventie chirurgicala

A. reanimarea postoperatorie de scurta durata pentru ca tratamentul chirurgical sa fie aplicat in

maxim 3-6 ore de la debut
- decomprimare tubului digestive- sonda NG, se suprima alimentatia orala
- compensarea hidrica, ionica, si energetica- administrarea parenterala de ser
fiziologic, sol. Ringer, sol. gluc. 5% sau 10%, sol. de aminoacizi, sol. De nutritive
parenterala
- prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii acute: ridicarea bolnavului in poz
sezanda, oxigenoterapia, tapotaj thoracic, aspiratie nazo-traheala, rotirea bolnavului
pe partile laterale- previne staza.
- Antibioterapia: initial antibiotic cu spectru larg , administrare parenterala,
cefalosporine gen II + gentamicina+metronizadol, fluorochinolona+
gentamicina+metronizadol, imipenemi, carbapenemi.
B. Tratamentul chirurgical
- Suprimarea sursei de contaminare: inchiderea directa a perforatiei, drenaj extern al
organului perforat, rezectia sau exreza organului sau segmentului de organ afectat.
- Curatirea cavitatii peritoneale: spalarea insistenta si completa a cavitatii peritoneale
cu ser fiziologic caldut, persistenta de material septic in spatiile greu accesibile
poate duce la aparitia de abcese reziduale
- Drenaj peritoneal: anestezia de preferat generala, incizia preferabil mediana,
recoltarea de lichid peritoneal pentru bacteriologie (scopu de observatie asupra
eventualelor suture digestive, evacuare in eventualitatea unei fistule postoperatorii)

Evolutia postoperatorie: reluarea alimentatiei se face la 3-4 zile postoperator, drenajele peritoneale se
indeparteaza cand nu mai functioneaza, antioterapia se administreaza 7-10 zile, complicatiile (abcese
reziduale apar la 8-10 zile postoperator, ocluzia intestinala mecanoinflamatorie)

Peritonitele secundar localizate

- Sunt colectii purulente localizate intr-o zona a cavitatii peritoneale

- Etiopatogenia: aceeasi ca a peritonitelor secundare difuze, dar inocularea cantitativ
redusa permite mijloacelor de aparare locala sa blocheza progresiunea septica.
 - Anatomie patologica: caracteristicile unui abces(perete propriu si continut
purulent), poate avea orice sediu, dar cu predilectie in vecinatatea organelor
perforante, prin anatomia si fiziologia cavitatii peritoneale
A. Abcese pelvine
- sursa- apendice, salpinge, ovar, colon sigmoid, colectarea decliva in fundul de sac
Douglas a materialului septic cu origine mai indepartata
- Clinic: febra, frison, tahicardie, alterarea starii generale, dureri pelviperineale,
tenesme rectale, tulburari vezicale( disurie, polakiurie)
- TR: bombarea dureroasa a fundului de sac Douglas
- Punctia Douglas: dupa dilatarea anala

Tatament: medical( acelasi ca in peritonitele difuze) si chirurgical( laparotomie mediana

pubo-ombilicala(tratamentul cauzei si drenaj), punctie transrectala cu evacuarea
ebcesului printr-o rectotomie minima, punctie transvaginala, punctie si evacuare sub
control CT)

B. Abcese subdiafragmatice
- Abcese interhepato-diafragmatice, subhepatice, subdiafragmatice stg, retrogastrice
- Etiopatogenia: perforatii ale organelor regionale, datorita presiunii negative de la
aceste zone in timpul miscarilor respiratorii pot migra de la alte surse
intraperitoneale
- Clinica: febra, frison, tahicardie, alterarea starii generale, durere in umarul sau
subclavia dr, tuse seaca, dispnee, varsaturi, intoleranta alimentara( staza gastrica)
- Examen obiectiv: edem tegumentar, matitate bazala si absenta MV pulmonar bazal,
punctie diagnostica, durere la palpare in spatial subfrenic dr sau stg si la palparea
ultimelor spatii intercostale
- Examen paraclinic: rx abdominala simpla in ortostatism, rx pulmonar, eco
abdominala, CT, probe de laborator
- Tratament: medical( acelasi ca in peritonitele difuze) si chirurgical( punctie si
evacuare a colectiei sub control ecografic sau CT urmate de drenaj)
C. Abcesele submezocolice
- Localizate oriunde intre ansele intestinale, reprezinta frecvent abcese reziduale
dupa peritonitele difuze incomplete rezolvate
- Clinic: febra, frison, tahicardie, alterarea starii generale, durere locala, semen de
iritatie peritoneala, edem cutanat, hiperemie si cresterea temperaturii locale in
extinderea catre perete a abcesului, tulburari de transit, meteorism abdominal difuz
- Examen paraclinic: acelasi ca in peritonitele difuze, CT valoare diagnostica si
terapeutica
- Examen paraclinic: medical (acelasi) si chirurgical( punctie sub control CT,
laparotomie mediana- evacuare, lavaj, drenaj, rezolvarea cauzei)
- Evolutie postoperatorie in peritonitele localizate: fistule externe- purulente si
stercorale, sunt mai frecvente in lipsa rezolvarii cauzei

Topografia abceselor subfrenice: interhepatodiagragmatic, subhepatic, subdiafragmatic stanng,

retrogastric
Peritonitele acute primitive

= infectii monomicrobiene ale cavitatii peritoneale in care contaminarea se face de la o sursa situate la
distanta de peritoneu

Etiopatogenia: este frecventa la copii sub 10 ani cu sd nefrotic si la adulti cu ciroza hepatica

Caile de contaminare: genital ascendenta, hematogena, limfatica, transmurala

Germenii: stafiloco auriu, enterococ, Aerobacter, b Koch, e. Coli, pneumococul

Clinica: debut frecvent brutal, dureri abdominale violente periombilicale sau in fosele iliace si rareori
difuze, febra mare de la debut, frison, varsaturi, scaune diareice, unero sangvinolente

Examenul obicetiv: abdomen ddestins, dureros difuz la palpare, frecvent contracture lipseste, absenta
zgomotelor hidroaerice, stare generala alterata, agitatie, stare toxica, cianoza, la cirotici – punctie
abominala- lichid tulbure cu numeroase PMN-uri si germeni

Examenul paraclinic: rx abdominala simpla nu evidentiaza pneumoperitoneu, leucocitoza cu peste

20000mmc

Diagnostic diferential: cu peritonitele difuze secundare, cu alte afectiuni mentionate la peritonitele

acute secundar

Tratament: daca dg este precis stabilit tratamentul este medical si are la baza masuri de reanimare
descries la peritonitele acute secundare cu antibioterapie adecvata germenului causal. Deoarece aceasta
situatie este aproape o exceptie, se practica frecvent laparotomie, explorare atenta a tuturor viscerelor
fara a se constata nicio sursa de contaminare. Se practica lavaj abundant si drenaj peritoneal multiplu

Prognostic: 40-50% mortalitate in era preantibiotica, 10% actual.