Comunicarea cu pacientul

Comunicarea – conditie fundamentala a

reușitei actului terapeutic


Aptitudinea ascultarii
 

este ignorata din ce in ce mai mult in procesul formarii
medicale din cauza tehnicizarii

implica trei aspecte:
 solicitarea pacientului = nu este vorba doar despre un
schimb (îmi dai informația/medicamentul de care am
nevoie) ci este nevoia de relatie (uneori nu de
interpretarea noastră are nevoie, ci de a le oferi atenție și a-
i asculta în exclusivitate!)
 disponibilitatea fizica a specialistului
 aptitudini profesionale – Balint
Comunicarea – conditie fundamentala a
reușitei actului terapeutic


Această relație, inițial, este una inegală, pentru că are ca
punct de plecare cerința unei persoane suferinde
adresată altei persoane, bazată pe faptul că aceasta din
urmă știe cum să-l vindece sau să-i aline suferința.

Ulterior, această relație se îmbogățește din punct de
vedere emoțional, transformându-se și umanizându-se.
De cele mai multe ori, transferul este pozitiv (specialistul
corespunde cu așteptările și nevoile pacientului),
rezultând sentimente de simpatie, de securitate, de
încredere nu doar în acesta, ci și în actul medical și
echipa terapeutică.

Pacientul ajunge însă de multe ori la a căuta mai mult
relația cu persoana de specialitate, decât cu știința la
care aceasta a ajuns prin instruire și educație
profesională.
Comunicarea – conditie fundamentala a reușitei
actului terapeutic


Termenul transfer nu este specific vocabularului
psihanalitic. Utilizat în numeroase domenii, implică
întotdeauna ideea de deplasare, transport, mutare dintr-
un loc într-altul.

Psihologia folosește termenul de transfer intr-un sens
general de deplasare a afectivitatii legate de un obiect
(persoana, situatie, lucru) asupra altui obiect.

inovaţia freudiană constă în a recunoaşte în acest
fenomen o componentă esenţială a psihanalizei până la a
face ca noua metodă să se distingă de toate
celelalte psihoterapii prin faptul că pune în joc transferul
ca instrument de vindecare în procesul curei. 
Comunicarea – conditie fundamentala a
reușitei actului terapeutic


Dezvoltarea abilităţilor de comunicare interpersonală (ca
parte a terapiei suportive a pacientului) au fost asociate
cu:

a) creșterea abilității pacienţilor de a face faţă bolii
(mecanisme de coping);

b) sporirea încrederii în furnizorii de servicii de sănătate;
c) complianța la tratament şi

d) reducerea distresului emoţional şi a poverii
psihosociale
Comunicarea – conditie fundamentala a
reușitei actului terapeutic


Dezvoltarea unei bune comunicări ca abilitate absolut
necesară specialistului în scopul creării unei reale alianțe
terapeutice necesită

- solide cunoștințe medicale pentru a diagnostica
tulburarea

- abilități în obținerea a cât mai multor informații de la
pacient (vezi interviul clinic)

- abilități interpersonale de a răspunde la sentimentele și
îngrijorările pacientului

- abilitatea de a crea și a menține relația terapeutică și

- o ofertă concretă de informații și educație
psihologică
Comunicarea – conditie fundamentala a
reușitei actului terapeutic


pacientul vrea sa participle la elucidarea diagnosticului

anamneza poate fi:
 directiva, ceea ce implica frustrare si scurtcircuitare,
limitarea timpului; aceasta aduce prejudicii
 Dacă anamneza este prea directiva pacientul revine obsesiv
din dorinta de a i se acorda mai mult timp
 nondirectiva, care asigura ascultarea, largeste cimpul
informatiei si provoaca incredere si cooperare
Comunicarea – conditie fundamentala
a reușitei actului terapeutic

dialogul cu bolnavul trebuie sa fie (semi)structurat dar
nu formalizat

Medicina/psihologia sunt sacre si empirica. Inseamna a
face “caz cu caz” si a sti sa asculti.

pacientul apreciaza in primul rind felul in care stiu sa
ascult (este vorba de o ascultare activa, nu pasiva cum
este cea din muzica) si in al doilea rind apreciaza ceea
ce spun

este vorba de o ascultare atenta, care inseamna, în
același timp faptul că ma uit la el si il sprijin gestual

S-a constatat faptul că se pune mult mai mult accentul
pe ceea ce spunem decât pe modul în care spunem.
Pentru evaluarea comportamentului nonverbal este
utilizat acronimul E.M.P.A.T.H.Y.

E (eye contact) - contactul vizual

M (muscles of facial expression) – musculatura mimicii

P ( posture) – postura

A (affect)- afectele

T (tone of voice) – tonul vocii

H (hearing the whole patient) – ascultarea deplină a
pacientului

Y (your response) - răspunsul tău
Comunicarea – conditie fundamentala
a reușitei actului terapeutic

neutralitatea binevoitoare = imi exprim bunavointa fata
de faptul ca celalalt imi vorbeste

batrinii au nevoie sa le continui frazele, sa le faci
rezumate, parafrazari, sa le pui intrebari

pacientii nu tolereaza lipsa de ascultare, ostilitatea,
rejectia, inegalitatea in tratarea lor

pacientii comunica intre ei, ceea ce face ca medicul sa
fie vulnerabil

imaginea specialistului asigura complianta la
terapie!
Comunicarea – conditie fundamentala a
reușitei actului terapeutic


“cel mai bun sfatuitor este cel mai bun ascultator”

ascultarea = act psihic cu caracter activ

= capacitate de comprehensiune

= nu tacere sau asteptare, ci participare

caracterul elocvent al ascultarii este liantul relationarii

A ști să asculți = trasatura de personalitate
Comunicarea – conditie fundamentala a
reușitei actului terapeutic


Comunicarea este la fel de importanta ca si cunoasterea

comunicarea non-verbala este importanta, deoarece este
mai obiectiva (“cuvintele ne sunt date pentru a putea
ascunde adevărul”)

sunt importante intrebarile deschise, reflectarea,
reformularea

sunt importante aptitudinile de a traduce termenii
medicali si de a incuraja

Specialistul este dominat de nevoia de a impresiona si
faptul ca face acest lucru cu placere favorizeaza aparitia
transferului
Comunicarea – conditie fundamentala a
reușitei actului terapeutic


boala implica un moment de criza existentiala

comunicarea implica rezonanta afectiva

comunicarea medic/psiholog - bolnav este o comunicare
fața in fața, caci medicina este sacerdotala (controlezi
timpul si viata celuilalt)
Comunicarea – conditie fundamentala a
reușitei actului terapeutic


bariere ce pot apărea
 fizice
 interne

frica – atât a pacientului cât si a medicului

amenintarea statutului

vestile proaste

presupunerile subiective – sexismul
 semantice

vocabular, gramatica, sintaxa

conotatia unor cuvinte
Comunicarea – conditie fundamentala a
reușitei actului terapeutic


intrebarile despre familie, despre el, despre metodele
existente, explicatiile in detaliu ajuta pacientul sa se
hotarasca asupra felului în care va trăi el situația de
bolnav

conteaza momentul aparitiei bolii

vad cum stie pacientul sa fie bolnav (de la modelele
latine la suportarea cu stoicism)
Comunicarea – conditie fundamentala a
reușitei actului terapeutic


in teoria rolurilor medicul este investit cu puterea data
de societate (pacientul sta gol in fata medicului, umilit,
este examinat, suportă anumite proceduri, unele
intruzive)

relatia este mai mult afectiva datorita regresiei

are loc un fel de negociere in care pacientul insusi
sugereaza/cere un anumit diagnostic
Efect placebo – efect nocebo

 fiecare medicament /act terapeutic are un filigran de

placebo
 Placebo = placere = a face voia
 fenomenul placebo = modificările psihofiziologice +
psihologice
 efectul placebo = manifestările clinice
 fenomenul placebo apare şi-n afara situaţiei de boală!
 contează caracteristicile psihologice ale persoanei, dar mai
ales conjunctura
 există persoane placebo reactive – pozitiv sau negativ
(efect nocebo) – cei ce reacţionează prin introversie,
suspiciozitate, rigiditate, neîncredere şi persoane non-
reactive

contează aşteptările bolnavului, precum şi atitutinea
specialiștilor
Efect placebo – efect nocebo


Efectul placebo e diferit de la o boală la alta, se
manifestă mai mult pe simptome decât pe
sindroame (cel mai bine reacţionează cefaleea,
mialgia, durerea în genere, manifestările
psihosomatice, somatoforme, anxietatea, depresia
exogenă, astenia, insomnia, fenomenele nevrotice
– mai puţin obsesiile şi compulsiunile).
Efect placebo – efect nocebo

 Efectul e mai bun dacă boala are intensitate

mică, durează puţin şi înainte s-au luat puţine
medicamente;
 este mai puternic pe afecţiunile cu grad crescut
de subiectivitate, cele determinate de factori
psihologici, pe bolile mai recente şi cu evoluţie
mai scurtă
 efectul placebo e direct proporţional cu nivelul
de relaţionare şi cu aspiraţia spre vindecare.
Efect placebo – efect nocebo


Problematica efectului placebo se desfășoară între medic
și bolnav (psiholog – client) cei doi poli ai relației
terapeutice.

Profesioniștii trebuie să fie extrem de responsabili în
alegerea cuvintelor, acestea putând reprezenta la un
moment dat importante „arme”.

Discursul pe care medicii/psihologii îl utilizează poate
avea atât efecte benefice, cât și distructive asupra
ambelor părți implicate.
Efect placebo – efect nocebo


O slabă, inadecvată sau inautentică relație cu pacientul
diminuează efectul placebo, iar uneori îl devalorizează
sub raport terapeutic, transformându-l în nocebo.
( (numele vine de la nocere, ce înseamnă „a face rău” în
limba latină).

Se impune conștientizarea faptului că efectele nocebo au
repercusiuni negative asupra rezultatelor terapeutice.
Comunicarea în situațiile speciale în medicină/psihologie
prezintă ca particularitate necesitatea respectării altor
două reguli importante:

1. adresarea de întrebări cu privire la informațiile
deținute de pacient, asupra a ce dorește și cât anume
dorește să afle.

2. permisiunea oferită pacientului de a-și exprima grijile
și sentimentele.
Problematica regresiei comportamentale


Regresia presupune reactivarea unor manifestari
atitudinale, dorinte, aspiratii, espectatii, explicatii si
labilitati din copilarie

există in orice boala si depinde de:
 natura tulburării
 personalitatea premorbida
 experienta de boala
 severitate
 moment evolutiv
Problematica regresiei comportamentale


in bolile psihice regresia este mai mare decât în bolile
somatice, ceea ce face ca si dependenta de terapeut sa
fie mai mare

fenomenele de transfer si contra-transfer apărute pe
fondul unei sugestibilități crescute conditioneaza inclusiv
actiunea farmaco-dinamica a medicamentului!

mânuirea transferului si regresiei necesita pedagogie si
asigura complianta, deoarece schimbarile de rol si statut
presupun readaptare si reeducare pentru acceptarea
compromisului (un nou mod de viata, limite,
posibilitati, exigente)

Balint spunea ca aceasta pedagogie este similara
evolutiei copilului spre maturitate

boala presupune limitarea libertatii, implicând deci
dependență de un altul.
Problematica regresiei comportamentale


Regresia afectivă și comportamentală include:
 exteriorizarea exagerata a suferintei
 atitudinile copilaroase
 tonul „plingaret”
 tirania
 tonul poruncitor
Problematica regresiei comportamentale

 egocentrismul = restringerea orizontului, cresterea

cenesteziei, importanta alimentatiei, excretiei, digestiei,
senzatiile legate sau nu de boala

= capriciozitate, terorizarea anturajului
 dependenta fata de medic si anturaj = implica scaderea
responsabilitatii si prezenta beneficiului secundar
 predominanta afectelor = emotii primare (dezvoltari
unipolare) cu intensitate, expansivitate, plins, furie, veselie,
scaderea tolerantei la frustrare
 agresivitate – rezultate din dependenta
 anxietate +/- tristete
 depresie – cu corelatele somatice
Problematica regresiei comportamentale


evaziune
 demisie de la obligatiile sociale

intr-o prima acceptiune este legitima

intr-o a doua acceptiune este nevrotica (utilizarea
bolii pentru anularea responsabilitatilor – Moron)
 exagerarea simptomelor si scaderea eficientei
tratamentului
 dispozitie pesimista
 agravarea simptomelor
 cresterea introversiei
Problematica regresiei comportamentale


exaltarea Eului – Delay si Pichot
 satisfactie orgolioasa

 accentuarea trasaturilor narcisice primitive

 „sunt un caz interesant”

 focalizarea atentiei (mai mult la copii si batrini)

Importanţa diagnosticării personalităţii
pacientului din perspectiva modelelor relaţiilor
medic – bolnav

modelul activ – pasiv – pacientul se supune orbeşte

- „am venit să mă faceţi bine”

participarea mutuală – acceptarea tacită a cererilor
bolnavului - bolnavul îşi corectează singur tratamentul

modelul profesor – student – medicul expune teoria
despre boală

- există un transfer mediu de responsabilitate

modelul relaţiilor familiale –

În boală se intră în rolul de copil. Trebuie evitat, pentru
a nu se profita de regresia dată de boală. Altfel, scade
complianţa la tratament.

Modelul de abordare al medicului poate fi directiv sau
non-directiv.
Răaspunsul pacientului


1) directiv – pasiv – non-participativ : mamă – sugar –
comă, stupor

2) directiv – pasiv – interogativ : părinte – copil –
urgenţe medico – chirurgicale, cu pierderea conştienţei,
confuzie

3) directiv – activ – non-cooperativ : părinte – preşcolar
- urgenţe medico – chirurgicale cu păstrarea stării de
conştienţă, agitaţie

4) non-directiv – pasiv – non-cooperativ : părinte –
şcolar – boli acute, delir acut

5) non-directiv – activ – participativ : părinte –
adolescent – boli subacute, stare postprocesuală

6) non-directiv – activ – cooperativ : adult – adult –
remisiune, boli cronice, nevroze
« Tipuri de personalităţi » - în rândul medicilor,
în rândul pacienţilor


Boala produce modificări biologice, psihologice, de statut
şi rol.

Există 5 stadii : * « ceva nu e în regulă »

* asumarea rolului de bolnav

* contactul medical

* etapa de pacient dependent de decizia medicului

* vindecarea. Nu este obigatorie pentru toţi pacienţii. În
plus, există anumite categorii de bolnavi pentru care
scopul princeps nu este vindecarea ; ei vin pentru alte
dorinţe mai puţin conştientizate (ex. - la bătrâni, nevoia
de contacte umane )
« Tipuri de personalităţi » - în rândul
pacienţilor


PACIENȚII

Doar anxioşii şi hipocondriacii vin de prima dată la
medic.

Există persoane ce idolatrizează starea de sănătate şi
cer medicului sănătatea ideală, acel « cum aş vrea să
fiu », care nu ţine de cont de antecedentele personale,
de vârstă, de istoria de viaţă, de modificările inerente
timpului – « tinereţe fără bătrâneţe şi viaţă fără de
moarte ».
« Tipuri de personalităţi » - în rândul
pacienţilor


Există pacienţi ce se profesionalizează în boală. Trebuie
să întreb bolnavul despre maniera în care el a traversat
experienţele medicale intercurente (tratamente
stomatologice, chiuretaje, răceli banale), pentru a vedea
cum ştie cel în cauză să fie bolnav.

Durerea poate fi manipulată diferit în terapie –
durerea salvatoare, durerea care mi-a salvat viaţă, căci
a fost un semnal de alarmă, durerea care m-a făcut să
mă duc devreme la medic.

În cancer, dacă prognosticul e bun, durerea, chiar
intensă, este puţin resimţită, căci este interpretată ca
fiind salvatoare. Dacă prognosticul e prost, e greu
tolerată.
« Tipuri de personalităţi » - în rândul
pacienţilor


În fapt, nu doar durerea, orice simptom deranjant
pentru pacient poate fi reîncadrat astfel.

I se schimbă semnificația din ceva nociv pentru
organism în acel „clopoțel salvator”, care a trimis
individul la specialist.

Greu de schimbat optica (și greu de învins simptomul!)
pentru acei pacienți care îmbrățișează situația de bolnav,
de pe urma căreia au beneficii secundare.
« Tipuri de personalităţi » - în rândul
pacienţilor


Personalitățile suspicioase – au nevoie permanentă de
confirmarea faptului că sunt luate în serios

Rigizii – au nevoie de informație clară pe care să o
asimileze schemelor lor

Ezitanții – au nevoie de multă deschidere și căldură
umană pentru a se putea exprima ei înșiși

Dependenții – au nevoie de o condită mai directivă, a le
lăsa libertatea de a alege (o procedură, un specialist, un
stil de viață) li se pare o pedeapsa.

Dominanții – au nevoie de senzația că ei aleg.