UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

EXAMENUL URINEI. SINDROAMELE RENALE

În diferitele tipuri de prezentări la medic a unui pacient, analiza urinii – coroborată cu datele din
anamneză şi din examenul obiectiv - poate orienta rapid către o afecţiune renală sau o poate
exclude.

ANALIZA URINII

 este esenţială pentru diagnosticul afecţiunilor nefrologice şi în majoritatea cazurilor este

suficientă pentru stabilirea unui diagnostic de sindrom

 permite RAPID diagnosticul diferenţial cu afecţiuni nonrenale

 ieftină, disponibilă pe scară largă

RECOLTAREA URINII
 jet de mijloc din urina de dimineaţă; se ţine max 4 ore la temp camerei, max 48 ore la
temp ↓

 uneori eşantion spontan – cand vine în urgenţă

 uneori e necesară recoltarea urinii/24 ore

MODALITĂŢI DE EXAMINARE A URINII

a. Aspect macroscopic
b. Bandelete (dipstick)
c. Clasică - laborator - analiza chimică+ examen în microscopie optică (MO)
d. Urocultură

a. Examen macroscopic - culoare, transparenţă, miros

b. Dipstick = bandelete cu reactivi ce se colorează diferit şi cu intensitate variabilă în funcţie de
concentraţia diferiţilor constituienţi din urină: densitate, pH, glucoză, proteine, hematii, nitriţi,
leucocitesterază, urobilinogen, corpi cetonici, bilirubină. Este o investigaţie de screening.
Limite ale examinării urinei cu metoda bandeletelor
Hematuria:
- detectează prezenţa de hematii la nivele foarte scăzute, chiar în limite normale (reacţii fals
pozitive)
- nu detectează diferenţa dintre hematii, hemoglobină sau mioglobină, afişându-le ca şi hematurie
- reacţii fals negative după ingestia de cantităţi crescute de vitamina C
Proteinuria
- afişare de la (-), urme, 1+ până la 4+; traducerea acestor rezultate în cantităţi de
proteine/24 ore este aproximativă şi grosieră. Ex: urme = aproximativ 10mg/dl sau
150mg/zi; 1(+) = 200-500mg/zi; 2(+)= 500-1500mg/zi; 3(+) = 2000-5000 mg/zi; 4(+) =
peste 7000mg/zi. Pentru cuantificare exactă se recomandă dozare în urina/24h sau raport
urinar proteine/creatinină (normal<0,2mg/mg) sau albumină/creatinină (normal<30mg/g)
- detectează numai albumina – util pentru screening DZ şi HTA. Prezenţa proteinelor la
metoda precipitării (clasică) şi absenţa la dipstick = mielom multiplu

c. Examenul urinii în laborator

- Etapa 1: aspect macroscopic, densitate cu densimetru sau alta modalitate, pH la întreaga
urină; apoi se apreciază/ dozează proteine/albumină + în funcţie de necesitate, glucoză

- Etapa 2: se centrifughează – daca supernatantul este roşu, înseamnă că erau alte substanţe
ce dădeau un aspect roşu/hipercrom al urinii, nu hematii.

- rămâne sedimentul care este examinat la MO fără colorare; aici vedem: elemente
neorganizate (diferite cristale); organizate (celule epiteliale, hematii, leucocite, cilindri) ;
altele: flora (necesită urocultura apoi), paraziţi (ex trichomonas, oxiuri), levuri, celule
neoplazice, spermatozoizi etc

DENSITATEA URINARĂ
- Variază între 1001 – 1040. În absenta proteinuriei/glicozuriei, o densitate urinară
spontană ≥ 1017-1018 este normală şi arată integritatea tubilor

- peste 1010: hiperstenurie; = 1010: izostenurie; sub 1010: subizostenurie/hipostenurie

- densitate scazută: aport crescut lichide, afecţiuni tubulare, NTIC, IRC avansată;
densitate urinară ≈ 1000-1003 = diabet insipid

- densitate crescută: aport redus lichide, pierderi extrarenale, proteinurie/glicozurie;

densitate urinară ≥ 1040: după administrare de substanţe de contrast (UIV), proteinurie
masivă, glicozurie mare
Ph URINAR
- Variază între 4,6-8. Normal 5,5-6,5

- Urini acide – în acidoza metabolică, dietă hiperproteică. Favorizează cristalizare uraţi

- Urini alcaline – in sindrom piloric, vărsături incoercibile, dietă bogată în vegetale, ITU
cu germeni ureazosecretori. Favorizează cristalizare fosfaţi

PROTEINURIA
normal sub 150mg/zi: 75% excretată în clinostatism, 25% în ortostatism
Microalbuminuria :
în urina/24 ore = albumina între 30-300mg/zi;
în eşantion spontan: albumină/creatinină urinare între 30-300 mg/g

Clasificarea proteinuriei in functie de mec. fiziopatologic

1. Glomerulară
2. Tubulară
3. De flux/supraîncărcare
4. Tisulară
5. Altele

1. Proteinuria glomerulară

Mecanism: prin ultrafiltrare, datorită tulburărilor de permselectivitate glomerulară - 0,2 - peste

20 g/24h

Tipuri de proteinurii glomerulare:

NEFROTICĂ: peste 3,5 g/24h/1,73m2; NONNEFROTICĂ: sub 3,5 g/24h/1,73m2

SELECTIVĂ: predomină albuminele (in nefropatia glomerulară cu leziuni minime = NGLM);

NESELECTIVĂ: albumine+majoritatea globulinelor plasmatice în proporţii similare celor din
ser

TRANZITORIE: sub 1 g/24h; zile/săptămâni; fără HTA, sediment normal, funcţie renală
normală

- stări febrile

- după efort intens

- temperaturi extreme

- insuficienţa cardiacă congestivă

- după convulsii

ORTOSTATICĂ: maxim 2 g/24h; dispare după repaus, reapare după ortostatism prelungit;
sediment normal

MICROALBUMINURIE: marker precoce de afectare renala în DZ, HTA

2. Proteinuria tubulară

Mecanism: reabsorbţie inadecvată a proteinelor ce filtrează glomerular ± secreţie tubulară

excesivă.

E compusă din proteine cu GM mică (2 – microglobulină, -globulină, 2-microglobulină etc),

albumină sub 15%

Marime: 0,2 - 2 g/24h

Cauze: toate NTI acute sau cronice

3. Proteinuria de flux (“overflow”/ de supraîncărcare)

Mecanism: în hiperproteinemiile cu proteine variate şi/sau modificate ce traversează uşor

capilarele glomerulare.

PROTEINURIA “PER SE” NU ESTE UN INDICATOR DE BOALĂ RENALĂ. Nu se însoţeşte

de edeme !

Mărime: 0,2 - zeci de g/24h

Cauze:

- mielom multiplu (proteinurie Bence Jones)

- leucemia mielomonocitară ( lizozimurie )

- distrugeri tisulare, hemoliză (hemoglobinurie, mioglobinurie)

4. Proteinuria tisulară
Mecanism: leziuni de tip inflamator sau neoplazii ale tractului urinar
Mărime: sub 0,5 g/24h

5. Alte proteinurii
pot surveni în cazul unor efracţii arteriale, limfatice sau venoase în căile urinare (exemple:
filarioză, neoplazii ce invadează tractul urinar)

HEMATURIA
Definiţie: prezenţa în urină a unui număr anormal de hematii
NORMAL
La examenul MO al sedimentului urinar: sub 2 hematii/câmp.
La sedimentul urinar minutat Addis Hamburger – sub 1000 hematii/cm3/min

CLASIFICARE
După mărime:
- MACROSCOPICĂ (modifică aspectul macroscopic al urinii) = >1.000.000
hematii/cm3/minut (peste 18ml sange)
- MICROSCOPICĂ - nu este evidenţiată decât prin probe de laborator, nu modifică
aspectul macroscopic al urinii; este cuprinsă între 1.000 şi 1.000.000 hematii/cm3/minut

Dupa morfologie:

- DE CAUZA NONGLOMERULARĂ - se caracterizează prin prezenţa hematiilor

IZOMORFE - hematii de aspect normal şi uniform, cu forme şi contururi regulate şi
egale, normal colorate

- DE CAUZA GLOMERULARA - prezenţa hematiilor DISMORFE: H deformate mai

întâi mecanic de trecerea prin porii MBG, apoi chimic prin traversarea mediului cu
diferite osmolarităţi şi pH-uri ale lumenul tubular.

Hematiile dismorfe îmbracă diverse forme şi contururi neregulate, sunt mai palide şi au un
volum corpuscular mediu mai mic decât normal. Un anumit tip de hematii dismorfe –
ACANTOCITELE - sunt înalt sugestive pentru hematuria glomerulară; sunt hematii cu corp
inelar din care emerg una sau mai multe vezicule; ≥ 5% din totalul hematiilor = hematurie
glomerulară.

Hematiile dismorfe se asociază cu cilindri hematici !

CAUZELE HEMATURIEI

a. H. GLOMERULARE - toate nefropatiile glomerulare primare şi secundare cu excepţia

nefropatiei glomerulare cu elziuni minime (NGLM)

b. H. NONGLOMERULARE de cauză nefrologică – cistită acută, boala polichistică renală,

necroza papilară, embolie arteră renală, tromboză de venă renală, infarct renal

c. H. NONGLOMERULARE de cauză urologică – litiază/tumori de tract urinar, diverticuli

vezicali sau uretrali, TBC urogenitală, traumatisme renale etc
d. H. de cauză GENERALĂ: boli hematologice (hemofilie, trombopatie, purpură tromboci-
topenică, leucemii, hemoglobinoze etc.), cauze iatrogene (anticoagulante, ciclofosfamidă,
anticoncepţionale)

DIAGNOSTICUL HEMATURIEI

1. Eliminarea prezenţei unor substanţe ce modifică aspectul urinii:

- urobilină în afecţiuni hepatice;

- bilirubină în icter mecanic ;

- urocromi - în urina hiperconcentrată;

- uraţi - în hiperuricemii;

- mioglobină în sindrom de strivire;

- hemoglobina în sindroamele hemolitice, hemoglobinuria paroxistică, accidente transfuzionale

etc.

- porfirine - în porfiria cutanată tardivă a adultului;

- medicamente - aminofenazonă, noraminofenazonă, rifampicină, fenotiazine;

- alimente - sfeclă roşie, mure etc.

2. Examen în MO: hematii dismorfe / hematii izomorfe

3. Proba celor 3 pahare: hematurie iniţială= sediu subvezical; hematurie terminală = sediu
vezical; hematurie totală = sediu înalt (parenchim renal/tract urinar superior)

LEUCOCITURIA

NORMAL: 5-6 leucocite/câmp sau 5000-6000 leucocite/cmc/min la proba Addis

PIURIE: >100.000 leucocite /câmp3 – modifică transparenţa urinei → diagnostic diferenţial cu

urina tulbure ce conţine uraţi, fosfaţi, carbonaţi sau cu urina cu aspect lăptos din chilurie

CAUZELE leucocituriei: inflamaţii/tumori/infecţii de tract urinar, NTIA si NTIC, boli sistemice

(LES: sedimentul telescopat !) etc

În PNA şi în acutizările PNC, leucocituria se asociază - patognomonic - cu cilindri

leucocitari !
CELULELE STERNHEIMER-MALBIN - leucocite tumefiate în urini hipotone. Acestea sunt
peroxidazo (+) şi apar, caracteristic, în PNC. Aceste celule conţin granulaţii animate de mişcări
browniene: "glitter cells" - evidenţiate prin coloraţie cu violet de genţiana şi safranină.

CILINDRII

Formaţiuni cilindrice, reproduc ca nişte mulaje forma tubilor. Se formează prin gelificarea în
TCD şi TC intre proteina Tamm- Horsfal (secretată la nivelul ramurii ascendente groase a ansei
Henle) şi elemente figurate sanguine, celule epiteliale, detritusuri celulare, bacterii, etc.
SEMNIFICAŢIE:

- HIALINI - apar şi la normali, după efort, ortostatism, febră, în general în stările

hipovolemice. Dacă sunt persistenţi sugerează leziuni glomerulare

- GRANULOŞI - întotdeauna patologici, DAR NESPECIFICI

- NOROIOŞI - patognomonici pentru necroza tubulară acută

- LEUCOCITARI – în PNA, PNC acutizat sau în NTIA

- HEMATICI - indică hematurie de cauză glomerulară

- PIGMENTARI – hemoliză, rabdomioliză

- CEROŞI – IRC avansată, GNRP

- GRASOŞI – proteinurii mari

- EPITELIALI - necroza tubulară acută

CELULE EPITELIALE TUBULARE

Derivate din exfolierea epiteliului tubular
Prezenţa a rare celule epiteliale este NORMALĂ
Au semnificaţie (= proces inflamator tubular) numai când sunt > 5/câmp MO, dar sunt
NESPECIFICE

CRISTALE
= săruri precipitate sub formă cristalină sau amorfă.
La pH acid cristalizează uraţii; la pH alcalin cristalizează fosfaţii.
Cristale de acid uric întâlnim în: gută, sindromul lizei tumorale, hiperuricozurie, nefropatie acută
urică, litiază urică
Cristale de oxalaţi întâlnim în: IRA la etilenglicol, hiperoxalurii

GLICOZURIA
Normal: sub 100 mg/24 h
Glucoza: integral reabsorbită în TCP; la glicemie > 180 mg/dl  eliminare renală prin depăşirea
capacităţii de transport
- Glicozurie + hiperglicemie: DZ, IMA, hiperglicemiile de stres
- Glicozurie fără hiperglicemie: leziuni TCP, glicozuria de sarcină, diabetul renal

CORPII CETONICI
Absenţi in mod normal
Apar în: DZ dezechilibrat, anorexie, post alim prelungit, stări gebrile, 10-15% din bolnavii
internaţi pentru boli acute

HEMOGLOBINURIA - Normal nu există Hb liberă în urină. Apare în sindroamele de hemoliza

intravasculară severe: hemoglobinurie paroxistică, anemii hemolitice, intoxicaţii cu ciuperci,
muşcături de şarpe etc

MIOGLOBINURIA
Normal: în urină = 0-2g/ml
Crescută în rabdomiolize traumatice sau nontraumatice, distrofii musculare, miozite

PNEUMATURIA = prezenţa de gaze în urină. Cauze: fistule intre intestin şi tractul urinar (cel
mai adesea de cauză neoplazică), fermentarea glucozei în urină la bolnavii cu DZ

CHILURIA = prezenţa de limfă în urină. În: obstrucţia canalului toracic în filarioză; efracţii
neoplazice ale căilor limfatice urinare

LIPIDURIA = prezenţa de lipide în urină. În sindromul nefrotic, boala Fabry

NITRIŢI – în mod normal absenţi. Sugerează ITU cu bacterii Gram negative care transformă
nitraţii urinari în nitriţi. Reacţii fals pozitive pot apărea în dieta hiperproteică.

ESTERAZA LEUCOCITARĂ – enzimă prezentă în leucocite. Sugerează ITU

DETERMINAREA RFG
1. CLEARANCE

Cl (ml/min) = UxV/P , unde U= concentraţia urinară, P cea plasmatică, V = volumul urinii

a. Clearance de INULINĂ – ideal, nu se leagă de proteine, se filtrează integral, nu se reabsoarbe,

nu se secreta în tubi – numai pentru cercetare.

RFG = 130-120 ml/min/1,73 mp (la ambele sexe, între 20-30 ani)

b. Clearance de CREATININĂ – supraestimează valoarea reală a RFG

= 140 - 125 ml/min/1,73 mp

Creatinina serică depinde de masa musculară a individului; în plus, după filtrare liberă, suferă
secreţie tubulară care este cu atât mai semnificativă cu cât disfuncţia renală este mai avansată.
Creatinina ca marker al RFG este frecvent utilizată în practica curentă deoarece este ieftina şi
rapidă !

c. Clearance de UREE şi ureea serică – subestimează valoarea reală a RFG

Ureea este filtrată, apoi reabsorbită în tubi într-o cantitate variabila în funcţie de starea de
hidratare şi de producţie. Producţia de uree variază în funcţie de aportul proteic, starea de
hidratare, debitul urinar, starea ficatului. NU SUNT MARKERI fideli de RFG.

d. Altele: Clearance radionuclizi (iotolamat, iohexol), cistatina C - scumpe pentru practica

curentă.

2. FORMULE

COCKROFT GAULT
(140  Vârsta)  Greutate
Clcr   0,85( F )
72  Crs (mg / dL)

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

CKD-EPI (Chronic Kidney Disease – epidemiology collaboration) – pentru stadii precoce

ale BCR

Formulele se utilizează NUMAI la pacienţii stabili; NU la cei cu IRA la care valoarea

creatininei sanguine se modifică rapid de la o zi la alta; NU în episoadele de acutizare ale BCR,
NU în sarcină.

BIOPSIA RENALĂ - INDICAŢII

1. În sindromul nefrotic (SN) – indicaţie de rutină la la adulți; la copii înainte de pubertate,

numai în cazul în care SN este corticorezistent sau dacă SN la aceştia este atipic pentru NGLM
(are hematurie/are insuficienţă renală/are complement seric scăzut etc)

2. În IRA de cauză necunoscută – dupa ce s-au exclus: IRA obstructivă, IRA ischemică şi
necroza tubulară acută. Se face biopsie mai ales când se suspectează o GNRP . Sau în IRA la
care, corectând factorii presupuşi iniţial a fi cauzatori, nu apare recuperarea în 3-6 săptămâni.
3. IRC de cauza incertă cu rinichi încă mari sau puţin afectaţi la examenul ecografic. Dacă
rinichii la ecograf sunt sub aprox 9cm şi au IP redus, PBR poate fi urmată de reacţii adverse
hemoragce, iar informaţiile oderire de puncţie sunt inutiel, cel mult se relevă o GSFS care poate
fi o modificare “adaptativă”. Singurele excepţii când se face PBR la pacienţi cu rinichii < decât
normal sunt suspiciunea de LES sau suspiciunea clinică de nefropatie cu IgA

4. În orice suspiciune de boala sistemică în care există modificari ale sumarului de urină
(proteinurie/hematurie) şi/sau retenţie azotată: LES, vasculite, prezenţa de anticorpi antiMBG.
Obligatoriu şi dacă boala sistemică este confirmată – biopsia este necesară pentru aflarea tipului
exact de afectare renală, pentru tipul de schemă de tratament de iniţiat, pentru prognostic, dar şi
pentru a evalua rezultatul tratamentului. RAR ÎN DIABET – DOAR ATUNCI CÂND există
semne atipice, ce nu se încadreaza într-o nefropatie diabetică.

5. TRANSPLANTAŢII renal – în suspiciunea de rejet de grefă, dupa ce s-au exclus: stenoza de

artera renala, sepsis, obstrucţia de tract urinar, toxicitate ciclosporină

BIOPSIA RENALĂ – CONTRAINDICAŢII

absolute: diateze hemoragice, terapie anticoagulantă, tumoră intrarenală, rinichi unic

relative: HTA, afecţiuni febrile, hidronefroză, abcese perinefretice, nefrocalcinoză extensivă,

anemie severă, IRC terminală, obezitate marcată, chisturi multiple

SINDROAMELE RENALE

I. NEFROPATII GLOMERULARE = boli renale bilaterale produse prin leziuni predominante

sau exclusiv la nivelul glomerulilor. Se pot manifesta prin: sindrom nefritic acut; sindrom nefritic
cronic; sindrom nefritic cronic acutizat; sindrom glomerular rapid progresiv; sindrom nefrotic;
anomalii urinare asimptomatice.

1. SINDROMUL NEFRITIC ACUT

Forma tipică apare în Glomerulonefrita Difuză Acută Poststreptococică ; evoluţie, de obicei, spre
vindecare.

Clinic: Debut brusc cu edeme gambiere şi periorbitare, oligurie, urini hipercrome (coca-cola,
zeamă de carne), HTA - la 2-3 săptămâni de la o angină streptcocică sau 2-6 săpămâni după o
infecţie cutanată.
Paraclinic

- sumar de urină cu hematurie macro (adesea) sau microscopică, hematii dismorfice, peste
5% acantocite, proteinurie neselectivă 1-3g/zi, cilindri eritrocitari, densitate urinară
normală

- valorile retenţiei azotate normale cel mai adesea

- sindrom inflamator nespecific: PCR, fg, α2 glob.

Ecografic – rinichi de dimensiuni normale sau crescute, simetrici

2. SINDROMUL NEFRITIC CRONIC

Evoluţie de obicei către BCR (boală cronică de rinichi).

Clinic:

- HTA - precoce, agravată de instalarea BCR

- edeme absente. Pot fi prezente în următoarele situaţii: GNC acutizată, insuficienţă cardiacă,
dieta hipersodată , aport hipoproteic prelungit, IRA.

- diureză normală; oligurie în acutizări.

Paraclinic:

- proteinurie 0,5-2g/zi - creşte în acutizări, scade în IRC (insuficiență renală cronică), după IEC,
AINS

- hematurie microscopică persistentă, în acutizări: hematurie macroscopică + cilindri hematici

- scădere cronică a RFG, creşterea retenţiei azotate (evoluţie spre IRC)

Ecografic – rinichi mici, simetrici

3. SINDROMUL NEFRITIC CRONIC ACUTIZAT

Tablou clinic identic cu al sindromului. nefritic acut DAR:

→ lipsa intervalului liber ( acutizarea se face intrainfecţios )

→ lipsa stigmatelor de infecţie streptocociăa (apar după 2-3 săptămâni )

→ retenţia azotată poate avea valori mari care nu scad după reluarea diurezei

→ rinichi mici ecografic

4. SINDROMUL GLOMERULAR RAPID PROGRESIV

Forma tipică apare în SINDROMUL GOODPASTURE = sindrom pneumorenal – hemoptizii +

GN cu evoluţie rapid progresivă prin anticorpi antiMBG

Substrat morfologic: proliferare epitelială (extracapilară) cu formarea de “crescenturi” în > 50%

din glomeruli

Particularităţi clinice: debut ca un sindrom nefritic acut, dar evoluţia este foarte rapidă (câteva
luni) către BCR în stadiul final.

5. SINDROMUL NEFROTIC

Definiţie: Ansamblul modificarilor clinicobiologice secundare proteinuriei masive ( > 3,5g/24

ore) caracterizat prin hipoalbuminemie, dislipidemie și proteinurie de rang nefrotic.

Clasificare:

- SN pur: numai proteinurie

- SN impur: proteinurie + hematurie + HTA ± IRC

Mecanism fiziopatologic: Alterarea permselectivitătii MBG

- numai electrice (GN cu LM) → pierdere predominantă de albumină = proteinurie selectivă

- electrice şi dimensionale → proteinurie neselectivă

Tablou clinic şi paraclinic → determinat de consecinţele proteinuriei masive:

- hipoalbuminemie < 3g% → edeme (prin două mecanisme "overfill"-datorită un defect la

nivel tubular care duce la scăderea reabsorției de sodiu și "underfill"-hipoalbumineamia
determină scăderea presiunii oncotice și astfel apariția edemelor)

→ denutriţie

- pierdere urinară de imunoglobuline → infecţii

- pierdere urinară de antitrombină 3 → tromboze

- scădere transferină → anemie

- pierdere urinară de tiroxin binding globulin → hipotiroidie

- pierdere vitamin D - binding protein → hipocalcemie

- pierdere lipoprotein-lipază → hiperlipidemie

Principii generale de tratament a unui sindrom nefrotic

Non farmacologic, Non imunosupresiv, Imunosupresiv

Tratament non farmacologic:

Restricţie proteică 0,8-1g/kg/zi
Dietă hiposodată
Restricţia aportului de lichide
Activitate fizică moderată (profilaxia trombozelor)
Scădere ponderală (obezitate → hiperfiltrare → GSFS secundară)
Evitarea medicamentelor nefrotoxice

Tratamentul farmacologic non imunosupresor :

IEC (↓TA→↓hiperfiltrarea, proteinuria; efect antifibrotic intraglomerular, efect cardio-nefro
protector)
Diuretic de ansă (corectează retenţia hidrosalină, edemele)
BRAII (Sartani) – în caz de intoleranţă la IEC
Antiagregante plachetare sau anticoagulante (când albumina serică scade sub 2g/dl)
Statine

Tratamentul imunosupresor

Se utilizează: glucocorticoizi, ciclofosfamidă, azathioprină, ciclosporină, micofenolat mofetil etc

în scheme variate ÎN FUNCŢIE DE EXAMENUL ANATOMOPATOLOGIC (PBR)

II. NEFROPATII TUBULOINTERSTIŢIALE (NTI) = boli renale caracterizate prin

afectarea primară a interstiţiului renal, cu afectare secundară a tubilor renali din vecinătate

manifestări clinicobiologice secundare leziunilor tubulare de însoţire

Clasificare:

- NTI ACUTE (NTIA) – mecanism imunoalergic

- NTI CRONICE (NTIC) – mecanism toxic/imun/infecţios/necunoscut

1. SINDROMUL NEFROPATIEI TUBULOINTESTIŢIALE ACUTE

Manifestările nu depind de doză.

Clinic: La 7-14 zile de la administrarea unui medicament sau de la debutul unei infecţii:
DEBUT BRUSC – triada clasica febră, rash, artralgii + oligoanurie ± dureri lombare, fără
edeme, fără HTA

Paraclinic

- aspect de IRA – creşterea retenţiei azotate

- eozinofilie

- sumar de urină cu densitate scazută, leucociturie, eozinofilurie, hematurie fără cilindri

hematici, cu proteinurie tubulară < 1-2 g/zi (excepţie: NTIA dupa AINS în care se
notează proteinurie de rang nefrotic)

Ecografic – rinichi de dimensiuni normale sau uşor crescute

2. SINDROMUL NEFROPATIEI TUBULOINTERSTIŢIALE CRONICE

Tabloul clinic al afecţiunii de bază +

- nicturie, poliurie

- sumar de urină cu densitate scăzută, leucociturie, rar cilindri leucocitari, proteinurie

tubulară 1-2g/zi

- creşterea lentă a retenţiei azotate

- semne sanguine + urinare de afectare tubulară PROXIMALĂ (aminoacidurie, fosfaturie,

acidoză tubulară renală proximală, rar sindrom Fanconi) sau DISTALĂ (urină alcalină,
acidoză metabolică, hiperkaliemie, hipernatriureză)

III. INFECŢIILE DE TRACT URINAR (ITU) = colonizarea cu germeni a tractului urinar

Marca specifică ITU: leucociturie + bacteriurie

Clasificare:

- ITU joase: cistită, pielocistită

- ITU înalte: pielonefrită

1. Cistita acută:

- clinic: dureri hipogastrice + polakidisurie + urini tulburi ± roşii

- sumar urină: densitate normală, leucociturie, bacteriurie, proteinurie minimă (<0,5g/zi =
proteinurie tisulară) sau absentă, fără cilindri, hematuria adesea prezentă. La bandelete: nitriţii
pot fi prezenţi, leucocitesterază pozitivă

2. Pielocistită acută: idem cistita acută + dureri lombare şi manevra Giordano pozitivă

3. Pielonefrita acută

- clinic: dureri lombare ± iradiate hipogastric ± polakidisurie ± urini tulburi + stare generală
alterată, febră, frison

- paraclinic : sindrom inflamator, leucocitoză

- sumar de urină: densitate normală/↑, proteinurie de rang tubular (1-2g/zi, GM mica),

leucociturie + CILINDRI LEUCOCITARI + bacteriurie. Hematuria nu e obligatorie în absenţa
altul factor (exemplu litiază)

PNA obstructivă = sumar de urină NORMAL→ urgenţă urologică

4. Pielonefrita cronică

- clinic: nicturie, poliurie

- paraclinic nu există semne de infecţie ci semne ale disfuncţiei tubulare distale: hipernatriureză,
hiponatremie, acidoză hipercloremică

- sumar de urină: densitate urinară scăzută, sediment fără modificări sau leucociturie minimă,
fără cilindri

- ecografic rinichi mici, asimetric

5. Pielonefrita cronică acutizată = tablou identic cu PNA, dar:

- densitatea urinară este întotdeauna ↓

- rinichi mici ecografic, asimetrici

- valorile retenţiei azotate pot fi crescute

IV. HTA ÎN AFECŢIUNILE RENALE

→ HTA esenţială determină, după mai mulţi ani de evolutie, afectarea rinichiului:
NEFROANGIOSCLEROZA HIPERTENSIVĂ
Microalbuminuria este markerul cel mai precoce al afectării renale în HTAE.

→ HTA poate fi şi secundara unei afecţiuni renale:

 - HTA parenchimatoasă: în GNC, BPRAD, NTIC
- HTA renovasculară: în stenoza de arteră renală
Indiferent de etiologie, HTA are un efect nefast asupra rinichiului favorizând şi grăbind evoluţia
către insuficienţă renală cronică.

V. SINDROM DE INJURIE RENALĂ ACUTĂ (IRA) = deteriorarea bruscă a RFG cu

creşterea produşilor de retenţie azotată în sânge

Clasificare etiopatogenică:

1. IRA prerenală = rapid reversibilă la corectarea cauzei: hipovolemie, debit cardiac

scăzut, vasodilataţie sistemică, vasoconstricţie renală

2. IRA intrinsecă = afectarea per primam a oricărei componente a rinichiului

(GN/NTIA/NTA/vascular) sau secundar necorectării (1.) (= necroză tubulară acută
ischemică)

3. IRA obstructivă

Abordarea unui pacient cu IRA impune 2 etape:

1. Excluderea unei IRA obstructive→ ecografia este investigaţia cea mai utilă

2. Diferenţierea între IRA prerenală şi IRA intrinsecă prin

→ indicii urinari

→ sedimentul urinar

Tablou clinic al IRA:

a. faza preanurică (de debut) – tabloul clinic al bolii de bază

b. faza de stare (anurică) – tabloul clinic al sindromului uremic

c. faza poliurică (de reluare a diurezei) - diureza poate creşte până la valori mari 10-12 litri/zi;
tabloul clinic dominat de potenţiale diselectrolitemii:

- hipokaliemie

- hiponatremie, hipovolemie cu risc de creştere a retenţiei azotate

VI. BOALA CRONICĂ DE RINICHI (BCR)

Definiţie: prezenţa pentru o perioadă de mai mult de 3 luni a anomaliilor structurale sau
functionale renale cu sau fără scăderea RFG sub valoarea de 60ml/min/1,73mp suprafaţă
corporală SAU numai scăderea RFG<60ml/min/1,73mp

Definitia arată disfuncţia progresivă şi cronică renală. Creşterea valorilor PRA - nu este
obligatorie. BCR are 5 stadii, in funcţie de valoarea RFG estimate și 3 stadii în funcție de
valoarea albuminuriei: din stadiul 3, când RFG ↓ sub 60ml/min/1,73mp se înregistrează ↑
produșilor de retenție azotată; din acest stadiu vorbim de insuficienţă renală cronică (IRC).

Tabloul clinic al BCR

- în stadiile 1-3 – tabloul clinic al bolii de bază

- din stadiul 3 primele anomalii specifice disfuncţiei renale: anemie, creşterea secreţiei de
PTH – adesea asimptomatice, trebuie căutate

- stadiile 4 -5 – sindromul uremic

Sindromul uremic din BCR - clinic:

- manifestări cutanate – paloare teroasă, prurit, chiciura uremică, edeme

- manifestări cardiovasculare: HTA, angina/IMA, “pericardita uremică”, edem pulmonar

acut

- manifestări digestive – halenă uremică, hemoragii digestive superioare sau hemoragii

oculte, “peritonita uremicului”

- manifestări osoase – dureri osoase, fracturi patologice, întârziere ↑ la copii

- manifestări neurologice – polinevrita “în mănuşă”, “în ciorap”

- “encefalopatia uremică”, flapping tremor, alterarea stării de conştienţă până la coma

uremică

- manifestări respiratorii – polipneea acidotica, “respiraţia Kussmaul”

- scădere ponderală secundar hipercatabolismului proteic

- urinar – oligurie, proteinurie

Sindromul uremic - paraclinic în BCR

- creştere uree, creatinina, acid uric

- anemie normocromă, normocitară, hiporegenerativă prin deficit de eritropoietină

- hipocalcemie prin scăderea activării vitaminei D

- hiperfosfatemie secundar scăderii RFG

- acidoză metabolică

- creşterea PTH seric secundar scăderii D3 şi Ca şi a creşterii P

- albumină serică scazută prin scăderea apetitului, sindrom emetic, dietă hipoproteică

- dislipidemie – secundar acumulării de toxine uremice

- glicemie – modificari mixte datorita hiperinsulinemiei şi rezistenţei periferice la insulină

- diselectrolitemii – hiperkaliemie datorită scăderii RFG şi oliguriei, risc aritmii

ventriculare; hiponatremie diluţională (prin alterarea capacităţii de diluţie a urinei).
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI
CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

BOLILE GLOMERULARE

DEFINIȚIE
 etiologie multiplă (predominant prin mecanisme imune)
 bolile glomerulare primare – glomerulii reprezintă site-ul inițial al leziunii
 bolile glomerulare secundare – afecțiuni sistemice / metabolice / ereditare care pot determina
afectare glomerulară secundară
 HP – alterări ale MBG, depozite de substanță străină, hialino-scleroză etc.
 clinic-biologic – sindrom nefritic / nefrotic / rapid progresiv etc.
 diagnostic – PBR necesară în majoritatea cazurilor

CLASIFICARE
BOLI GLOMERULARE PRIMARE
• Leziuni endocapilare:
• glomerulonefritele difuz acute (GNDA)
• glomerulonefritele membrano-proliferative (GNMP)
• Leziuni mezangiale:
• nefropatia cu Ig A
• Leziuni extracapilare:
• glomerulonefritele rapid progresive (GNRP)
• Leziuni la nivel podocitar / MBG / reducere de nefroni:
• glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)
• glomerulopatia membranoasă (GM)
• glomeruloscleroza focală și segmentară (GSFS)

BOLI GLOMERULARE SECUNDARE UNOR AFECȚIUNI SISTEMICE

 Nefrita lupică
 Nefropatia diabetică

1
  Amiloidoza
 Sindrom Goodpasture
 Poliangeită microscopică
 Purpura Henoch-Schönlein
 Microangiopatia trombotică

BOLI GLOMERULARE SECUNDARE UNOR BOLI EREDITARE

 Sindrom Alport
 Boala Fabry

2
TRATAMENT – INDICAȚII GENERALE
 Edemul
 HTA
 Dislipidemia
 Statusul hipercoagulabil
 Proteinuria / hipoproteinemia
 Progresia injuriei renale
 Afectarea endocrinologică
 Dezechilibrul hidro-electrolitic
 Susceptibilitatea la infecții / imunodeficiență

 Edemul (în special din sindromul nefrotic)

 Ușor
Restricție sodată (3-4 g/zi)
Ciorapi compresivi
Diuretice tiazidice - Hidroclorotiazidă 12,5-50 mg/zi (pentru RFG > 50 mL/min)
Diuretice de ansă - Furosemid 40-80 mg/zi (pentru RFG < 50 mL/min)

3
  Moderat
Restricție sodată (3-4 g/zi)
Diuretice de ansă – Furosemid 160-480 mg/zi sau Bumetanidă 1-2 mg/zi sau Torsemidă 40-160 mg/zi
Diuretice antialdosteronice – Spironolactona 25 mg de 2 sau 4 ori/zi sau Eplerenonă 25-50 mg/zi sau
Finerenonă 5-15 mg/zi ATENȚIE!!! RFG < 30 mL/min; hiperpotasemie
 Sever
Restricție sodată (3-4 g/zi)
Diuretice de ansă - Furosemid 160-480 mg/zi (oral sau iv) + Metolazonă 2,5-10 mg/zi (diuretic tiazidic-
like) ATENȚIE!!! Risc crescut de deshidratare, dezechilibre electrolitice
Diuretice antialdosteronice – Amilorid 5-10 mg/zi
 Refractar
Diuretice de ansă – injectomat cu Furosemid 20 mg/oră sau Bumetanidă 1 mg/oră
Ultrafiltrare veno-venoasă continuă folosind dializor high-flux

 HTA
 Obiective
TAs = 120-130 mmHg și Tad = 70-80 mmHg
 Medicamente
IECA sau BRA !!! ATENȚIE!!! hiperpotasemie
Restricție sodată + diuretice tiazidice / de ansă / antialdosteronice
Blocante ale canalelor de calciu

4
  Status hipercoagulabil
 Tratament profilactic – pentru pacienți cu proteinurie și hipoalbuminemie marcată (risc
crescut de evenimente trombo-embolice)
Anticoagulare pe termen lung cu warfarină sau pe termen scurt cu heparine cu greutate moleculară mică
!!! ATENȚIE pacienți cu IRC (ajustarea dozelor)
American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society
(AHA/ACC/HRS) – warfarină pentru toate stadiile de BCR
Ghidurile canadiene – warfarină în stadiul 4
Ghidurile europene – nu oferă informații specifice

 risc crescut de hemoragie în primele 30-90 de zile de la inițierea terapiei (în special HDS
datorită uremiei)
 tratamentul cu warfarină influențată de: dietă, variații volemice, modificări de
farmacocinetică a medicamentelor, interacțiunilor diferitelor medicamente, deficienței de
vitamină K, complianței la tratament
 profilactic – reducerea dozelor de warfarină cu 10% pentru RFG = 30-59 mL/min/1,73
m2 și cu 19% pentru RFG < 30 mL/min/1,73 m2

5
  INR > 3 => nefropatie la warfarină – creșterea creatininei serice ≥ 0,3 mg/dL față de
valoarea bazală într-un interval de 7 zile la pacienți aflați în tratament cu warfarină și cu
INR > 3
 administrarea de warfarină la pacientul dializat dificilă, datorită riscului crescut de
evenimente trombo-embolice și hemoragii

 Proteinuria / hipoproteinemia
 Identificarea patologiei glomerulare + inițierea terapiei specifice!!!
 Administrare de albumină, dar fără tratament specific => soluție temporară
 IECA / BRA + dietă moderat hipoproteică +restricție sodată + diuretic… posibil și
analogi activi de vitamină D

 ACTH
Printre primele tratamente folosite, în special pentru GN primare cu sindrom nefrotic (GP cu leziuni
minime și nefropatia membranoasă)
efecte adverse: hipercorticism, hiperpigmentare, alergii

 Glucocorticoizii
Folosite cel mai frecvent
efecte adverse: DZ, dislipidemie, obezitate, hipercoagulabilitate, HTA, risc CV, acnee, hirsutism,
ulcer peptic, infecții, complicații neuro-psihiatrice, miopatie, osteoporoză, cataractă, retard de creștere,
preeclampsie
prevenție: administrarea în zile alterne, puls terapie cu metilprednisolon, dietă (hipocalorică,
hiposodată, interzicerea fumatului, exerciții fizice)

 Ciclosporină și Tacrolimus (inhibitor de calcineurină)

efecte adverse: nefrotoxicitate, HTA, DZ, dislipidemie, neurotoxicitate, hipertricoză,
hiperuricemie, neoplazii, preeclampsie

 Azatioprină (inhibitor al sintezei de nucleotide)

efecte adverse: leucopenie, toxicitate hepatică, pancreatită, neoplazii, infecții (în special la
pacienții cu supresie medulară)

 Micofenolat mofetil (inhibitor al sintezei de nucleotide)

6
 efecte adverse: leucopenie, toxicitate GI, pulmonară, neoplazii, infecții (în special la pacienții
transplantați)

 Ciclofosfamidă (agenți alkilanți)

efecte adverse: cistita hemoragică, leucopenie, infecții, hiponatremie, toxicitate gonadală,
alopecie, toxicitate GI, hepatică, pulmonară, neoplazii, avort

 Clorambucil (agenți alkilanți)

efecte adverse: leucopenie, toxicitate gonadală, complicații neurologice, toxicitate GI, neoplazii,
contraindicat în sarcină

 Sirolimus (inhibitori mTOR)

efecte adverse: dislipidemie, trombocitopenie și anemie, SHU (în special la pacienți
transplantați), pneumonie interstițială, ulcerații orale, dureri articulare

 Ig iv
efecte adverse: reacții alergice, IRA, tromboze, hemoliză

 Rituximab (Ac monoclonali)

efecte adverse: infecții, boală pulmonară interstițială, leucopenie

 Etanercept (proteină de fuziune)

efecte adverse: reacții la locul de administrare, neurotoxic, infecții

 Bortezomib (inhibitor de proteazom)

efecte adverse: astenie, sindrom febril, cefalee, anemie, trombocitopenie, neutropenie, parestezii,
insomnii, infecții, miopatie

GLOMERULONEFRITA DIFUZ ACUTĂ

(GNDA)

 IDIOPATICĂ

7
  Secundară: POSTSTREPTOCOCICĂ (cel mai frecvent), dar și ENDOCARDITE (tip
endocapilară sau cu crescenturi), VHB și VHC, HIV, de shunt, parazitare etc – se tratează prin
tratamentul bolii de baza, NU cortizon! (excepție: în hepatite se dau imunosupresoare în asociere
cu retrovirale, dar tratamentul îl face infecționistul)

 Se asociază infecțiilor cu streptococ beta hemolitic grup A - tipurile nefritigene (tipul 12 –

infecții de CRS; tipul 49 – infecții cutanate)
 Localizarea infecției poate fi faringiană = faringită acută (în regiunile temperate) sau cutanată =
impetigo (în regiunile tropicale)
 Se întâlnește predominant la copii între 2-10 ani sau adulții tineri și este mai frecventă la sexul
masculin (raport B/F = 2/1) - în țările în curs de dezvoltare

 Patogeneza este imună – zimogenul streptococic se depune la nivelul capilarelor glomerulare =>
activarea complementului pe cale alternă:
• fie direct, independent de Ac
• fie după formarea de complexe imune Ag-Ac in situ
=> C scăzut

 Clinic – GNDAPS debutează la 2-3 săptămâni (faringită); la circa 1 lună (impetigo)

se manifestă prin sindrom nefritic

 În ser – C scăzut circa 4 săptămâni

- Ac anti-streptococici = ASLO – evidențiat la
circa 3 săptămâni (> 400 unități Todd/mL)
- Ig G, Ig M crescute circa 1-2 luni

 Anatomo-patologic – GNDAPS este o GN difuză endocapilară => depozite de Ig G și C:

• depozite fine subendoteliale – în faza precoce a bolii
• depozite granulare mari, neregulate = „humps” – subepitelial
• depozite mezangiale
• crescenturi – într-o proporție mică (în circa 5% din cazuri) – când se suspicionează GNRP se
indică PBR (altfel nu este de rutină)

8
N.B.: PBR se efectuează și când se observă o trenare a boli: insuficienţă renală prelungită peste 2-4
săptămâni, sindrom nefrotic persistent peste 2-3 luni, hematurie macroscopică recidivantă şi lipsa
normalizării C după 8 săptămâni

 Tratamentul
• Sindromul nefritic (tratament nespecific / conservator):
Restricție de fluide, dietă hiposodată, eventual hipoproteică, hipotensoare, dializă la nevoie (foarte rar la
copii)
Imunosupresia indicată numai în cazurile rapid progresive – apariția de crescenturi
 Prognosticul – excelent; pasager în faza de rezoluție a bolii poate apare sindrom nefrotic
pasager; anomalii urinare se pot observa 2 ani

GLOMERULONEFRITA MEMBRANO-PROLIFERATIVĂ
(GNMP)

 IDIOPATICĂ
 Secundară: HVC, CRIOGLOBULINEMII, LES

 Se caracterizează de endocapilară, dar și îngroșarea MBG

 2 tipuri: tip I (GN mezangio-capilară) și tip II (boala depozitelor dense)

GNMP TIP I (mezangio-capilară)

 Poate apare la orice vârstă, dar cu precădere la adulții tineri
 Patogeneza bolii este mediată prin complexe imune, depozitate în mezangiu şi în pereții
capilarelor glomerulare
 Poate fi primitivă sau secundară unor boli infecțioase (HVC, endocardita subacută, osteomielita),
autoimune (crioglobulinemia mixtă) ori neoplazice

 Clinic - sindrom nefrotic impur (cel mai frecvent), sindrom nefritic sau anomalii urinare
asimptomatice (hematurie / proteinurie); uneori, apar cilindri hematici
 În ser - se constată adesea C scăzut

 Anatomo-patologic - leziunile glomerulare sunt difuze şi globale:

9
 • MO – glomerulii măriți, proliferare mezangială severă, dedublarea MBG (comparată uneori cu
„șine de tramvai” sau „dublu contur”)
 IF - depozite granulare de Ig şi C subendoteliale şi mezangiale
 ME - îngroșarea şi dedublarea MBG datorită proliferării marcate a celulelor mezangiale, care se
insinuează în zona subendotelială şi se asociază cu formarea unei noi MBG între aceste celule şi
celulele endoteliale

 Tratament
GNMP idiopatică la copii
• Proteinurie de rang subnefrotic, funcție renală normală – control din 3 în 3 luni
• Proteinurie > 3 g/zi, funcție renală normală – prednison 40 mg/m2 la 2 zile timp de 3 luni
• SN sau disfuncție renală – 40 mg/m2 la 2 zile timp de 1-2 ani, apoi 20 mg/m2 la 2 zile timp de 3 –
10 ani
GNMP idiopatică la adulți
• Proteinurie de rang subnefrotic, funcție renală normală – control din 3 în 3 luni
• SN sau disfuncție renală – prednison oral 1 mg/kgc/zi timp de 3 – 6 luni la care se pot asocia
agenți citotoxici
• GNRP și crescenturi – puls terapie de 3 zile cu metilprednisolon, urmat de prednison oral 1
mg/kgc/zi, cu scădere progresivă timp de 3 – 4 luni la care se adaugă eventual agenți citotoxici
• Proteinurie masivă și funcția renală ne permite – IEC / BRA
GNMP asociată cu HCV sau crioglobulinemie
• Proteinurie de rang subnefrotic, funcție renală normală – IFN-α conform severității afecțiunii
hepatice
• SN, disfuncție renală sau crioglobulinemie – INF-α 3 mil U x 3/săptămână şi ribavirină 15
mg/kgc/zi 6 – 12 luni, urmat de corticoterapie în doze mici. În caz de recădere, doze mari de INF-
α 10 mil U/zi timp de 2 săptămâni, apoi la 2 zile timp de 6 săptămâni
• GNRP sau simptome severe de vasculită – puls terapie, urmată de prednison oral 60 mg/zi cu
scăderea dozei timp de 2 – 3 luni
GNMP asociată cu HCV sau crioglobulinemie
• Terapie adjuvantă – ciclofosfamidă cca 2 mg/kgc/zi po sau 0,5-1 g/m2 iv (puls terapii) și
criofiltrare. Când doza de prednison este redusă la 20 mg/zi și citotoxicul este întrerupt se poate
administra și INF-α.
• La transplantați (renali sau hepatici): Ribavirină orală 0,6 – 1 g/zi.

10
N.B.: Transplantul renal la pacienții cu GNMP tip I și II este urmat de recidiva bolii în proporție
de 50%

 Prognostic
• evoluție lent progresivă, iar remisiunile spontane sunt rare
• factorii de prognostic negativ – vârsta tânără la debut, SN persistent, proliferarea extracapilară şi
insuficienţa renală prezentă la data diagnosticului
• jumătate dintre pacienți ajung la BCR stadiul terminal după 10 ani de evoluție

GNMP TIP II (boala depozitelor dense)

 Este o boală rară, întâlnită, de regulă, la copii între 5-15 ani
 Se caracterizează prin depozite de complement în MBG şi în matricea mezangială
 Cauza este necunoscută, dar se pare că activare sistemică, necontrolată a complementului
constituie probabil baza fiziopatologică a bolii

 Clinic - similar cu GNMP de tip I:

• sindrom nefrotic impur, sindrom nefritic sau anomalii urinare asimptomatice (hematurie /
proteinurie), la care se poate asocia și lipodistrofie parțială dobândită (pierderea grăsimii
subcutanate în jumătatea superioară a corpului), care precede adesea cu mai mulți ani apariția
nefropatiei
 În ser – C scăzut

 Anatomo-patologic - leziunile glomerulare sunt difuze şi globale:

• MO – îngroșarea MBG şi proliferare endocapilară, asemănătoare GNMP de tip I
• IF - depozite liniare de C în pereții capilarelor, fără depozite de Ig
• ME – depozite ca o bandă densă în centrul MBG și în matricea mezangială; uneori se pot observa
și la nivel ocular => scăderea acuității vizuale și a câmpului vizual (în 10% din cazuri)

 Tratament – slab răspuns terapeutic

 Prognostic - evoluție lent progresivă

11
 GLOMERULONEFRITELE RAPID PROGRESIVE
(GNRP)

 Sunt caracterizate histologic prin necroză fibrinoidă şi proliferare intensă extracapilară în

majoritatea glomerulilor, cu formarea de semilune epiteliale (crescenturi) în spaţiul urinar
 Au o evoluție rapidă spre BCR stadiul terminal, în câteva săptămâni sau luni (până la 12 luni) de
la debut
 Debut frecvent cu oligoanurie

 Etiologic
• Idiopatic:
• Tip I - Ac anti-MBG – IF: depozite lineare, IgG
• Tip II - complexe imune – IF: depozite granulare, CIC
• Frecvent la copii
• Tip III – pauci-imune (ANCA asociat) – IF: fără depozite
• Tip IV – mixt (Ac anti-MBG + ANCA asociat)
• Suprapuse peste alte GN primitive

• Infecții:
• endocardită
• sepsis visceral
• HBV / HVC asociate cu vasculite și/sau crioglobulinemie
• Afecțiuni multisistemice:
• LES
• neoplazii
• boala Behçet etc.

• Medicamente:
• Allopurinol
• Rifampicină
• D-penicilamină
• Hidralazină

12
 Patogeneză
• extracapilară - consecința unei rupturi focale a MBG, care poate fi indusă de Ac anti-MBG, PMN,
macrofage sau limfocite T => elementele figurate sangvine migrează în spaţiul Bowman
• celulele care proliferează sunt, în primul rând, celulele epiteliale parietale ale capsulei Bowman +
celule inflamatorii (macrofage, limfocite T) => semilune (crescenturi)
• macrofagele eliberează substanțe procoagulante şi citokine => creșterea permeabilității capilare şi
stimulează expresia receptorilor de adeziune celulară => formarea de trombină şi fibrină care se
depune în spaţiul Bowman şi în glomerul
• în stadiul final - procesul inflamator se stinge progresiv => înlocuit de acumularea de matrice
extracelulară şi fibroză => semilunele devin fibroase

 Clinic
• variantă de sdr. nefritic, dar cu progresia rapidă a insuficienței renale în absența tratamentului

 În ser (în funcție de etiologie) - Ac anti-MBG, complexe imune circulante sau ANCA pozitiv
(permit stabilirea diagnosticului), C normal

 Anatomo-patologic
• MO - crescentul celular este format din celule epiteliale şi celule inflamatorii, dispuse pe cel puțin
două straturi şi poate ocupa o parte sau în totalitatea spaţiul urinar
- glomerulul subiacent poate fi comprimat de această proliferare şi prezintă frecvent leziuni de
necroză fibrinoidă ale anselor capilare
- prezența fibrinei este un marker al rupturii MBG şi al caracterului recent al crescentului; în
evoluție, celularitatea crescentului este înlocuită progresiv prin acumulare de fibre de colagen
=> leziuni ireversibile
• ME - proliferarea epiteliului visceral al capsulei Bowman, depozite endo- şi extramembranoase,
rupturi ale capsulei
• IF – tipul I (Ac anti-MBG): depozite liniare de Ig G de-a lungul MBG
- tipul II (CIC): depozite granulare de Ig G endocapilare și mezangiale
- tipul III (ANCA pozitiv): absența depozitelor imune

 Prognostic
• în absența tratamentului evoluție clară spre BCR stadiul terminal

13
 • factorii de prognostic negativ: GNRP tipul I, vârsta > 60 ani, oliguria, funcția renală alterată la
momentul diagnosticului, prezența crescenturilor în > 75% din glomeruli, fibroza interstițială şi
atrofia tubulară
 Tratament – corticoterapie + agenți citotoxici, iar în funcție de etiologie ± plasmafereză

SINDROMUL GOODPASTURE
 Entitate clinică rară, de etiologie necunoscută, cu distribuție bimodală (20-30 de ani și 60-70 de
ani), constând din asocierea unei pneumopatii hemoragice cu GN prin Ac anti-MBG
 Patogenia
• prin acțiunea concomitentă a unui Ac activ asupra MBG şi membranei bazale alveolare, posibil
sub influența unor agenți virali, toxici
 Clinic
• hemoptizii, tuse, dispnee, insuficienţă renală rapid progresivă cu proteinurie şi hematurie
 Anatomia patologică
• MO - pulmonar: alveolită hemoragică, macrofagică, bombarea capilarelor pulmonare în lumenul
alveolar
- renal: inițial leziuni focale şi segmentare, iar tardiv necroza anselor glomerulare cu proliferare
epitelială şi formarea de semilune
• ME - fuziunea podocitelor, îngroșarea şi chiar fragmentarea MBG
• IF - depozite liniare de Ig G de-a lungul MBG
N.B.: ELEMENT HISTOPATOLOGIC CARACTERISTIC: absența leziunilor arteriale în rinichi,
pulmon sau alte organe

 Tratament
Corticoterapie
• puls terapie 500 mg – 1 g/zi metilprednisolon (7 mg/kgc/zi) timp de 3 zile, apoi 1 mg/kgc/zi
prednisolon timp de 1 lună, apoi scăderea progresivă a dozei; în luna 4 se tentează stoparea
Agenți citotoxici
• ciclofosfamidă 0,5-1 g/m2 iv (puls terapie)
Plasmafereză
• 1-4 L plasmă/zi (albumină 5% pentru fiecare L) sau la 2 zile, timp de 14 zile sau până la dispariția
Ac

14
 Noi terapii – Tip I
• Rituximab – experiență pe 7 cazuri clinice
• Micofenolat mofetil – în recăderi / cazuri refractare la tratament… dar experiență limitată
• Plasmafereză
• Plasmafereză cu dublă filtrare – necesar de un volum mai mic de plasmă
• Combinație de HD + plasmafereză
• Imunoadsorbție

 Noi terapii – Tip III

• Rituximab – alternativă viabilă în caz de CI la ciclofosfamidă
• Micofenolat mofetil – experiență limitată
• Plasmafereză
• Agenți anti-TNF alfa – rezultate contradictorii (infliximab, etanercept, adalimumab

 Terapii de viitor – PD-1 (programmed death-1 receptor), JNK inhibitor (C-jun amino terminal
kinase signalling), seleciclib (kinază ciclu-dependentă), celule stem

NEFROPATIA CU Ig A

 Este o GN primitivă, caracterizată prin depozite mezangiale de IgA, asociate cu grade variabile
de proliferare mezangială şi expansiune a matricei mezangiale
 Este cea mai frecventă NG primitivă pe plan mondial
 Incidența geografică este variabilă: se întâlnește mai des în Europa de Sud şi în Asia, mai rar în
SUA
 Predomină la sexul masculin (B/F = 2/1)
 Poate apare la orice vârstă, dar vârful incidenței se află în decadele a 2-a şi a 3-a de viață
 Rară la rasa afro-americană

 IDIOPATICĂ
 Purpura Henoch-Schönlein (manifestarea sistemică a bolii, în special la copii)

 Patogeneza
• bolii este complexă; se pare că prezintă caracter genetic
• complexele imune cu Ig A se pot forma în circulație sau intrarenal (in situ)

15
 • s-a suspectat depunerea mezangială a unui Ag viral, bacterian sau de altă natură.
• clearance-ul Ig A ar putea fi redus
• s-a mai luat în considerare şi un mecanism fizico-chimic (neimun) care ar favoriza depunerea
mezangială a Ig A

Mecanismele lezării mezangiale

• depunerea de Ig A sau de complexe imune cu Ig A duce la:
(a) activarea celulelor mezangiale prin intermediul unor receptori specifici pentru Ig A
(b) activarea locală a complementului (C normal)
 stimularea proliferării celulelor mezangiale
 creșterea activității secretorii a acestora (producție markeri inflamatori)

 Clinic
• episoade de hematurie macroscopică (50-60%), de obicei declanșate în contextul unor
infecţii respiratorii sau digestive (hematuria apare la < 48 ore de la debutul infecției); se
asociază cu proteinurie în cantitate mică; este forma cea mai frecventă la bărbații tineri < 25 ani
• hematurie microscopică persistentă (30%), asimptomatică, descoperită întâmplător cu ocazia
unor examene medicale de rutină; proteinuria este variabilă; se întâlnește mai frecvent la tinerii >
25 ani
• sindrom nefritic sau nefrotic (10%)
• HTA poate fi frecventă

• funcția renală este de obicei normală în momentul diagnosticului

• rar debutează cu insuficienţă renală acută (< 5%), secundară unei hematurii masive (necroză
tubulară acută) sau asocierii de crescenturi
• circa 10-20% din cazuri se prezintă cu insuficienţă renală cronică, ca urmare a unei evoluții
anterioare îndelungate, neglijată terapeutic
 În ser
• Ig A serice crescute(> 50%), complexe imune circulante cu Ig A (> 50%), C normal

 Anatomo-patologic
• MO - hipercelularitate mezangială focală sau difuză, cu expansiunea matricei mezangiale
• ME - depozite între celulele mezangiale şi MBG, hipercelularitate mezangială
• IF - depozite mezangiale de Ig A şi C; foarte frecvent și depozite de Ig G şi Ig M

16
  Prognostic
• evoluția este prelungită şi adesea imprevizibilă
• remisiuni complete spontane sunt posibile (mai frecvente la copii, mai rare la adulți)
• episoade recidivante de hematurie macroscopică, secundare unor infecţii, sunt relativ frecvente;
unele se însoțesc de insuficienţă renală acută reversibilă
• BCR stadiul terminal survine la 5-25% dintre pacienți după 10 ani şi la 25-50% după 20 ani de
evoluție a bolii

Factori de prognostic nefavorabil:

• clinico-biologici: sexul masculin, vârsta tânără la debutul bolii, hematuria microscopică
persistentă, HTA (necontrolată), proteinuria > 1 g/zi, insuficienţa renală la debut
• histologici: proliferarea difuză, glomeruloscleroza avansată (> 50% din glomeruli), prezența
crescenturilor, a fibrozei interstițiale și leziunilor arteriolare

 Tratament
Risc minim – microhematurie izolată ± proteinurie izolată < 0,5 g/zi, RFG normală, fără HTA:
• monitorizare anuală sau bianuală timp de cel puțin 10 ani
Risc moderat – proteinurie > 0,5 – 1 g/zi ± RFG redus ± HTA:
• controlul TA < 130/80 mmHg (IEC / BRA, dacă RFG ne permite)
• ulei de pește
• dacă după 3 – 6 luni de tratament se observă proteinurie ≥ 1 g/zi + RFG > 50 mL/min – prednison
0,8 - 1 mg/kgc/zi 2 luni, apoi se scade cu 0,2 mg/kgc/zi timp de 4 luni
Risc înalt:
• SN sau crescenturi (clinic se transformă în GNRP) – control TA, imunoterapie, ulei de pește
• IRA – tratament specific de IRA plus complicații
Adjuvant:
• amigdalectomie

GLOMERULOPATIA CU LEZIUNI MINIME

(GLM)

 Constituie 90% din SN la copiii < 10 ani şi 15-25% din SN la adult

17
 La copii, incidența maximă este la vârsta de 2 ani, iar raportul pe sexe este 2/1 în favoarea
băieților
 La adulți, apare cel mai frecvent în jurul vârstei de 40 ani, cu repartiție egală pe sexe
 Este primitivă în majoritatea cazurilor și la copii și la adulți
 Există o predispoziție genetică
 Rar, poate fi secundară unui limfom Hodgkin, unor carcinoame, unor medicamente (AINS, litiu)
sau unor alergene

 Patogeneza
• se presupune a fi o anomalie a limfocitelor T, responsabile de eliberarea unei citokine => leziuni
ale epiteliului podocitar glomerular => alterarea barierei electrostatice glomerulare şi la apariția
unei albuminurii severe
 Clinic
• SN pur, instalat brutal, cu edeme masive (până la anasarcă), hipoalbuminemie, hiperlipidemie,
proteinurie severă (> 10 g/zi) şi sediment urinar normal (absența hematuriei)
• TA este, de obicei, normală, dar uneori poate fi ușor scăzută (la copii) sau ușor crescută (la adulți)
• funcția renală este, de regulă, nealterată

 Anatomo-patologie
• MO - nu este suficient pentru diagnostic, deoarece glomeruli optic normali pot apare şi în alte
nefropatii: glomeruloscleroza focală şi segmentară, glomerulopatia membranoasă la debut,
glomerulonefrite mezangiale (din LES, boala Berger şi altele) cu leziuni optice minime, sindrom
Alport sau nefropatii non-glomerulare
• ME – fuzionarea proceselor pediculate

 Tratament
• prednison 60 mg/m2/zi po (maxim 80 mg/m2/zi)
• 85% prezintă remisiune completă după 4 săptămâni. După obținerea remisiunii, doza inițială se
scade cu 50% în decurs de câteva săptămâni
• dacă după 1 lună nu avem niciun răspuns se continuă corticoterapia cu 40 mg/m2/48h încă 4-6
săptămâni
• lipsa de răspuns după 3 luni indică reconsiderarea diagnosticului și efectuarea de PBR

18
 • corticodependenţă manifestată prin recăderi frecvente ce apar imediat după întreruperea
tratamentului sau după scăderea posologiei sub un anumit prag (0,25-0,5 mg/kg/zi). În aceste
cazuri, corticoterapia trebuie reluată cu doza inițială, care este menținută mai multe luni şi urmată
de o reducere lentă, în decurs de 12-18 luni.
• dacă apar efecte adverse semnificative ale corticoterapiei sau Corticodependenţă persistentă, se
recomandă alternative terapeutice – agenți citotoxici - ciclofosfamidă po 2 mg/kg/zi, timp de 12
săptămâni sau clorambucil 0,2 mg/kg/zi, 8 săptămâni
 Prognostic
• vindecare definitivă fără recidive
• recidive rare care rămân cortico-sensibile şi se remit complet

GLOMERULOPATIA MEMBRANOASĂ (GM)

 Cauza cea mai frecventă de SN la adult în țările occidentale: 20-40% din cazuri
 Survine, cel mai adesea, în jurul vârstei de 30-40 ani
 Etiologic
• primitivă (78%)
• secundară
Neoplazii: cancer pulmonar, cancere digestive (colon/rect, esofag, stomac), hemopatii maligne, altele
(sân, rinichi, prostată etc)
Medicamente: săruri de aur, D-penicillamină, (excepțional AINS, captopril)
Boli autoimune: LES, (mai rar tiroidită autoimună, sarcoidoză)
Infecţii: filarioză, hepatită B, lues etc

 Patogeneza
• depozitele imune datorită legării unor auto-Ac (anticorpi anti-receptor fosfolipaza A2) de un Ag
(necunoscut) din membrana celulelor epiteliale
• aceste complexe imune formate in situ activează complementul, care este transportat prin celulele
epiteliale în spaţiul urinar => alterează MBG
 Clinic
• în 80% din cazuri SN și în 20% cu o proteinurie izolată; la 1/3 se poate observa hematurie
microscopică
• HTA și insuficiența renală sunt rareori prezente

19
  Anatomo-patologic
• MO - îngroșarea difuză şi globală a MBG, fără proliferări celulare asociate => aspect de „spike
and dome”
• în forma primitivă depozitele imune sunt situate exclusiv subepitelial (fără proliferare
endocapilară), în forma secundară depozitele apar şi în mezangiu şi subendotelial (proliferare
secundară – LES / neoplazii)
• IF - de-a lungul MBG, între aceste spike-uri (spicuri), se evidențiază depozite fin granulare de
IgG şi, adesea, de C; pentru formele primitive – colorație pozitivă pentru anticorpi anti-receptor
fosfolipaza A2)
• ME – confirmă aceste aspecte

 Prognostic
• evoluția spontană a formei primitive este variabilă – mai frecvent spre remisiune parțială, IRC și
persistența SN
• factorii de prognostic negativ: vârsta > 50 ani, sexul masculin, SN sever (proteinurie > 10 g/zi),
HTA, insuficienţa renală la debutul bolii, leziunile tubulare, interstițiale, vasculare şi/sau GSFS
asociate etc

 Tratament
• schema lui Ponticelli (6 luni):
LUNA 1, 3, 5 – puls cu metilprednisolon iv 500 mg - 1 g/zi timp de 3 zile, apoi 27 zile metilprednisolon
oral 0,5 mg/kgc/zi
LUNA 2, 4, 6 – clorambucil 0,15 – 0,2 mg/kgc/zi sau ciclofosfamidă 2 mg/kgc/zi timp de 30 zile
• în caz de evoluție spre BCR stadiul terminal – TSR (dializă sau transplant)

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ȘI SEGMENTARĂ

(GSFS)

 Un grup heterogen de NG, caracterizate prin leziuni de scleroză sau/şi hialinoză ce afectează
inițial numai o parte dintre glomeruli (leziuni focale) şi numai o regiune limitată a acestora
(leziuni segmentare)
 Incidența a crescut mult în ultimii ani, devenind astăzi cea mai frecventă NG cauzatoare de BCR
stadiul terminal în SUA (înaintea nefropatiei cu IgA); la afro-americani, GSFS este de 4 ori mai
prevalentă şi se prezintă mai frecvent cu SN şi corticorezistenţă decât la albi

20
GSFS cu hialinoză asociată lezării podocitare:
a. Idiopatică: primitivă; în evoluția altor NG podocitare (ex. GLM)
b. Ereditară: predispoziție genetică; infecții (ex. HIV, HVB, HVC)
c. Toxice: heroină, litiu, analgezice etc.
d. Neoplazii: limfom, carcinom, mielom
GSFS cu hialinoză asociată adaptării nefronice:
a. Reducere de nefroni: congenitală (ex. agenezie unilaterală); dobândită (ex. nefrectomie parțială
pe rinichi unic, rinichi Tx de la copil la adult, stenoză arteră renală, NTI de reflux / la analgezice,
GNC, nefroangioscleroza etc.)
b. Hiperperfuzie și –filtrare glomerulară fără reducere inițială de nefroni: DZ, obezitate morbidă etc.
GSFS cicatriceală fără hialinoză:
• Scleroză segmentară rezultată prin vindicarea unei leziuni inflamatorii prealabile

 Clinic
• forma cu leziune podocitară se manifestă, de regulă, prin SN, iar cea prin reducție nefronică
evoluează, de obicei, fără SN
• HTA şi hematuria sunt prezente la debut în 50%, iar IRC în 30% din cazuri
• de regulă, cilindruria lipsește
 Prognostic
• lent progresiv spre IRC
• factori de prognostic negativ: sexul masculin, rasa (afroamericani), severitatea proteinuriei,
afectarea tubulară, insuficiență renală inițială

 Anatomo-patologic
• MO – scleroză și colabare mezangială prezentă la unele anse capilare (leziuni segmentare) ale
unor glomeruli (leziuni focale)
• ME – inițial la glomerulii profunzi, juxtamedulari, apoi și la cei superficiali, asociindu-se cu
leziuni tubulointerstiţiale (atrofie tubulară, fibroză interstițială)
• IF – fără depozite imune

 Tratament
• proteinurie de rang subnefrotic, fără simptome: control TA, administrare IEC / BRA, statine,
dietă hipoproteică

21
 • SN: control TA, administrare IEC / BRA, statine, dietă hipoproteică, prednison po 1 mg/kgc/zi
sau 2 mg/kgc la 2 zile timp de 4 – 16 săptămâni, apoi scăderea dozei timp de 6 luni

Terapie adjuvantă
• Ciclosporină orală 3 – 5 mg/kgc/zi timp de 4 – 6 luni (pentru cazurile cortico-rezistente)
• Ciclofosfamidă orală 2 mg/kgc/zi timp de 2 – 4 luni (în caz de recăderi frecvente și cortico-
dependență)
• Mycophenolat mofetil oral 1 – 1,5 g de 2 ori/zi timp de 4 – 6 luni

22
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI
CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

BOLILE GLOMERULARE SECUNDARE

NEFRITA LUPICĂ

Criterii de diagnostic pentru LES:

CRITERII CLINICE CRITERII IMUNOLOGICE
Rash malar, rash discoid ANA pozitiv
Fotosensibilitate Ac ADN dublu catenari pozitivi
Ulcerații periorale și nazofaringiene Ac anti-Sm pozitivi
Artrită non-erozivă Ac antifosfolipidici
Pleurezie Complement scăzut
Pericardită Testul Coombs direct pozitiv etc.
Afectare renală etc.

• Afectare renală în 50% din cazurile cu LES

• Risc crescut de progresie către BCRST
• Prevalență crescută în cadrul populației Afro-Americane, Hispanice, Asiatice
• Caracterizată de prezența de Auto-Ac
• Diagnostic deseori dificil din cauza evoluției clinice și a modificărilor bioumorale atipice
• Tratament îndelungat și complex cu potențial toxic

ETIOLOGIA ???
 Predispoziție genetică
 Expunerea la radiațiile UV
 Fumatul
 Infecții virale

1
  Medicamente – procainamida, hidralazina, terapii biologice anti-TNF alpha, terapii hormonale
etc.
 Sarcina / imediat postpartum

• Reprezintă prototipul afecțiunilor autoimune sistemice

• 3 aspecte genetice identificate:
• Tulburări ale sistemului imun (limfocite T și B)
• Amplificarea periferică a răspunsului autoimun prin tulburări ale sistemului imun
înnăscut (neutrofile, macrofage, granulocite)
• Modificări locale la nivelul organelor ținte => stadiul terminal

Modificări renale frecvent observate la pacientul cu nefrită lupică:

Proteinuria prezență obligatorie
Sindrom nefrotic destul de frecvent observat
Hematurie prezentă
Microscopică frecventă
Macroscopică rară
Cilindrii hematici rari
Reducerea funcției renale frecvent asociată
HTA frecventă

• Modificări hematologice
• Anemie, trombocitopenie, leucopenie, sindrom antifosfolipidic

• Modificări cutanate
• Preponderent la nivel facial, ½ superioară a corpului și extremități
• Rash malar și/sau maculo-papular, lupus discoid, leziuni buloase, ulcerații ale
mucoasei, alopecie etc.

• Modificări neuropsihiatrice
• Sistem nervos central
• Meningită aseptică, cefalee, choree, mielopatie, crize epileptice, anxietate,
status confuzional, psihoză etc.
• Sistem nervos periferic

2
 • Polineuropatie, miastenia gravis, plexopatie etc.

• Modificări gastrointestinale – de regulă consecință a tratamentului

• Dureri abdominale severe, anorexie, greață, vărsături, diaree, hematemeză,
peristaltism scăzut (fără o cauză obstructivă), pancreatită etc.

• Modificări cardio-vasculare
• Pericardită (frecvent întâlnită), miocardită, endocardită, risc crescut de
ateroscleroză

• Modificări pulmonare
• Pleurezie, pneumonie, hemoragii pulmonare, HT pulmonară, boală pulmonară
interstițială

• Modificări renale – proteinurie persistentă (> 0,5 g/24h), sediment urinar activ
(„telescopat”)

Elementul esențial = AUTOANTICORPII – dau afectare glomerulară prin efect direct pe MBG sau prin
formare CIC care se depun pe MBG – inflamație (activare factori procoagulanți, infiltrare de leucocite cu
enzimele lor proteolitice și citokine, apoi proliferare de matrice celulară, apoptoză celulară)
 Legare directă de Ag glomerulare intrinseci => Leziuni subepiteliale: prin formare CI in situ pe
MBG
 Legare la heparan-sulfatul din MBG, mediată de nucleosomii din celulele apoptotice => Leziuni
mezangiale sau/și subendoteliale: prin depunere de CIC

3
MANAGEMENTUL
Orice anomalie urinară în LES impune efectuarea PUNCȚIEI BIOPSIE RENALĂ (PBR)
Tipul leziunii histologice nu este fix , putând trece dintr-o formă în alta pe parcursul evoluției bolii,
de aceea se indică repetarea PBR dacă evoluția sub tratament nu este favorabilă
Managementul se efectuează în funcție de TIPUL MORFOLOGIC (pe clase), de PROTEINURIE
(în cadrul aceleiași clase proteinuria poate fi diferită), de OLIGURIE
RISC DE HEMORAGIE POST-PBR la pacienții cu sdr. antifosfolipidic”!!!

4
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Afecțiuni autoimune
• Fibromialgia, sdr. Sjögren, microangiopatia trombotică, sdr. antifosfolipidic
primar, dermatomiozită, boala mixtă de țesut conjunctiv
• GN
• Nefropatia cu Ig A, GN cu ANCA pozitiv, endocardita bacteriană etc.

TRATAMENTUL
Cls. I – fără atitudine terapeutică specifică NL (terapia celorlalte manifestări LES)
Cls. II – simptomatic, fără imunosupresoare dacă proteinuria < 1 g/24 ore
– cortizon + imunosupresoare dacă proteinuria > 3 g/24 ore (rar)
Cls. III, IV – cortizon + imunosupresoare (au proteinurie 1-3 g/24 ore + oligurie cu HTA, IR)
Cls. V – cortizon ± imunosupresoare (au proteinurie > 3,5 g/24 ore)
Cls. VI – pregătire pentru supleerea funcției renale

Se adaugă:
• Terapie conform principiilor generale de tratament în sindromul nefritic / nefrotic (regim,
IEC, statine, calciu pentru contracarare efectelor adverse ale cortizonului, anticoagulante
dacă exista Ac. antifosfolipidici)
• Hidroxiclorochină - până în 6,5 mg/kgc/zi:
o recomandată la toți pacienții cu NL (doar dacă nu este CI)
o se poate administra și la gravide
o Toxicitate oculară (keratopatie, retinopatie etc.) – examinare anuală

Cortizonul:
• dacă este dat numai oral: 1 mg/ kgc/zi
• dacă se începe cu puls terapie 500 mg - 1 g/zi metilprednisolon iv 3 zile (7 mg/kgc/zi iv), apoi po
cu 1 mg/kgc/zi când dăm numai cortizon
• sau 0,5 mg /kgc/zi când cortizonul îl asociem cu alt imunosupresor

Doza de atac: 4 săptămâni – se reduce progresiv cu 10 mg/săptămână până la doza de 30 mg, apoi cu 5
mg/săptămână până la 10 mg/zi (acest proces durează 3-6 luni și se numește INIȚIEREA TERAPIE)
Doza de întreținere: de 10 mg/zi – 1 an de la dispariția semnelor de activitate

5
Ciclofosfamida (numai asociată cu cortizonul, numai de INIȚIERE):
• puls terapie – iv 0,5-1 g/m2 lunar, 6 luni
sau
• po 1,5 mg/kgc/zi, 3-6 luni
• asocierea cortizon + ciclofosfamidă permite doze înjumătățite, reduce riscul toxicității ambelor
Azatioprina (Imuran):
• succede ciclofosfamida când se trece la FAZA DE ÎNTREȚINERE
• doza este de 1-2 mg/kgc/zi
Micofenolat mofetil:
• mai puțin toxic digestiv; 3 g/zi în atac și 1-2 g/zi în întreținere (în 2 prize/zi)

TRATAMENTUL – NL proliferativă
GC + Ciclofosfamidă sau Micofenolat mofetil pentru o perioadă de circa 6 luni
• Ciclofosfamida se va administra conform schemei NIH Trials (doze crescute) sau Euro-Lupus
(doze reduse)
 NIH Trials – pulsuri lunare de ciclofosfamidă (i.v. 0,5-1 g/m2) + GC + perioada de întreținere
 Euro-Lupus – pulsuri la 2 săptămâni de ciclofosfamidă (i.v. 500 mg – până în 6 doze) + GC +
perioada de întreținere
Inhibitori de calcineurină (ciclosporină, tacrolimus):
• Pentru FAZA DE INIȚIERE și ÎNTREȚINERE
• Pacienți cu proteinurie marcată

6
 • Mai puține efecte adverse comparativ cu ciclofosfamida și micofenolat mofetil
Rituximab:
• date contradictorii

TRATAMENTUL – NL membranoasă
Păreri împărțite:
Imunosupresie DOAR dacă:
• SN sau proteinurie de rang nefrotic persistentă neresponsivă la tratamentul conservator
• Creștere progresivă a PRA
• PBR – simultan NL proliferativă + NL membranoasă
Imunosupresie inițiată odată cu evidențierea NL membranoase (majoritatea reumatologilor și a
nefrologilor)
 Se preferă inițiere de GC + micofenolat mofetil
 CI la micofenolat mofetil – ciclofosfamidă i.v. sau inhibitori de calcineurină (tacrolimus preferat
în special pentru sexul feminin – mai puține efecte adverse de ordin estetic: hipertricoză)
 Ciclosporina – 100-200 mg bid, iar doza se reduce cu 25% când se observă (2 determinări
succesive) o creștere a creatinemiei cu 33-49% sau o creștere cu peste 0,3 mg/dL
 Tacrolimus – 1-2 mg bid, iar doza se reduce când se observă creșterea creatinemiei
 Dacă avem un răspuns pozitiv la inhibitorii de calcineurină, tratamentul va continua 6-12 luni

PROFILAXIE
• Vaccin antigripal anual (cu virus inactivat)
• Osteoporoză – agenți antiresoptivi:
• RFG > 30 mL/min – bifosfonați
• RFG < 30 mL/min – denosumab => hipocalcemie (înainte de administrare evaluarea
nivelului de vitamină D și calciu seric)
• Gastrointestinal:
• Inhibitori de pompă – risc crescute de: Cl. dff., hipomagnezemie, IRA!!!
• Virus varicelo-zosterian:
• Risc crescut de nefrotoxicitate => recomandat doar la pacienții cu istoric de infecții cu
virus herpes simplex, pentru perioada de imunosupresie intensă:
• Aciclovir 400-800 mg po bid
• Valaciclovir 500 mg po bid
• Famciclovir 500 mg po bid

7
MONITORIZAREA PE TERMEN LUNG
Recăderi în 35-60% din cazuri, motiv pentru care este nevoie de o monitorizare pe termen lung:
 La fiecare 4 luni – Cr, uree serică, sumar de urină + sediment, proteinuria/24h, C3, C4,
monitorizarea TA
 Bianual – Ac anti-ADN ds
 PBR (diferențe între tabloul clinic și modificările HP)

RINICHIUL ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

PR = inflamație cronică infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare

Etiologie incertă
Clinic: artrită prezentă la mai multe articulații
2-3 x mai frecventă la femei

DIAGNOSTICUL + se bazează pe prezența a 4/7 criterii ARA:

1.redoare articulară matinală
2.artrită simultană la minim 3 articulații
3.artrita articulațiilor mâinii
4.artrită simetrică
5.prezența nodulilor reumatoizi

8
6.prezența serică de factor reumatoid (FR)
7.modificări radiologice tipice bolii
Criteriile 1-4 trebuie să fie prezente > 6 săptămâni

AFECTAREA RENALĂ ÎN PR
1) secundară bolii = glomerulonefrite
2) secundară inflamației cronice = amiloidoză tip AA
3) secundară terapiei = iatrogenie:
• AINS: IRA prerenală, NTA, NTIA
• săruri de aur: toxicitate directă
• analgezice: necroză papilară, NTIC
• azatioprină: NTIA

Tratamentul este cel al bolii de bază și al fiecărei etiologii

Depozite de amiloid (material acelular depus mezangial),
care se colorează PAS + și roșu de Congo + Rinichi mari în IRC!

RINICHIUL ÎN SCLERODERMIE

Boală multisistemică = acumulare de țesut conjunctiv în organe și țesuturi, cu fibroză difuză

Clinic – afectează pielea ± alte organe: rinichi, tub digestiv, plămâni, cord
Sindrom CREST: Calcinoză – Raynaud – Esofagită – Sclerodactilie - Telangiectazie
Paraclinic – probe de inflamație + Ac. anti Scl70 (caracteristici)
Afectarea renală = cauza cea mai frecventă de deces
Forme:
• evoluție progresivă, lenta spre IRC
sau
• IRA cu sau fără HTA maligna – criza sclerodermică – rară, dar severă

Morfopatologic:
• fibroză vasculară → fibroză interstițială și atrofie tubulară, scleroză glomerulară
• sunt afectate arterele arcuate, arterele mici și arteriolele - îngroșarea intimei
• criza sclerodermică asociază leziuni de necroză fibrinoidă = HTA malignă

9
 Tratamentul (al bolii de bază):

• Cortizonul este inutil și chiar periculos !!!! în criza renală sclerodermică

• Criza sclerodermică (urgență medicală!) – Enap/Nitroprusiat iv, HD în cazuri cu IRA

• HTA refractară la tratament – poate impune nefrectomie bilaterală

• IRC – dializă, tip CAPD datorită abordului venos dificil

• N.B. – la bolnavii dializați semnele cutanate se ameliorează

BOALA MIXTĂ DE ȚESUT CONJUNCTIV

Etiopatogenie necunoscută
Femei decada a 4-a
Afectarea renală – GN membranoasă, mezangială, proliferare difuză sau focală, arterioloscleroză => PBR
=> Dacă sunt modificări proliferative: Prednison și Ciclofosfamidă cu aceleași scheme ca în LES

RINICHIUL ÎN VASCULITE

= afectat cu predilecție în vasculitele care implică vasele mici

• Granulomatoza Wegener – inflamație granulomatoasă a tractului respirator + GN, c-ANCA
• Sindromul Churg-Strauss – inflamație granulomatoasă a tractului respirator, astm bronşic, p-
ANCA, Eo, Ig E
• Purpura Henoch-Schönlein – vasculită cu depozite imune
• Crioglobulinemia esențială – depozite imune de crioglobuline în tegumente și glomeruli
• Poliangeita microscopică – vasculită necrozantă, capilarită pulmonară + GN; c, p-ANCA

Afectare renală – frecvent GNRP

TRATAMENTUL
INIȚIERE:
1. Cortizon = puls terapie 0,5-1 g/zi x 3 zile Metilprednisolon (7 mg/kcg/zi),
apoi prednison po 1 mg/kgc/zi – 4 săptămâni
Se reduce treptat, pe durata a 3-6 luni, la 10 mg/zi

10
+
2. Ciclofosfamidă = iv 0,5-1 g/m2/zi, câte 1 zi/lună, 3-6 luni sau po 2 mg/kgc/zi (protecție MESNA –
Uromitexan - pentru cistită)
±
3. Plasmafereză = în hemoragii pulmonare severe

INTREȚINERE:
Azatioprină 2 mg/kgc/zi + Prednison 10 mg/zi – până la 5 ani
Alternative nedovedite mai eficiente: MTX / MMF / anti-TNF-alfa (infliximab)
Recidivează frecvent, inclusiv pe rinichiul transplantat

RINICHIUL ÎN CRIOGLOBULINEMIA MIXTĂ ESENȚIALĂ

= prezența Ig ce precipită reversibil la rece, cu activitate de FR

Trei tipuri de crioglobulinemii:
Tip I – Ig crioprecipitabilă este o singură Ig monoclonală (asociază neoplazii hematopoietice)
Tip II – două sau mai multe clase de Ig, una tip IgM cu rol de Ac. monoclonal anti-IgG (crioglobulinemie
mixtă). Aceasta are activitate de FR și produce GN cu evoluție spre IRC
Tip III – două sau mai multe clase de Ig policlonale (asociază boli inflamatorii sau autoimune)
Clinic: purpură, artralgii, urticarie, fenomene Raynaud, febră, hepato-splenomegalie
TRATAMENT
• cortizon puls terapie 1g/zi 3 zile, apoi 0,5 mg/kgc/zi
• ciclofosfamidă 2-3 mg/kgc/zi po sau puls terapie 0,5-1 g/m2 iv, minimum 3 luni
• de viitor: alfa interferon doze mari 2-10 mil x 3/săptămână, timp de 1 an
• plasmafereză
• tratamentul HTA

AMILOIDOZA RENALĂ

Termenul e morfopatologic = prezența depozitelor extracelulare de proteine fibrilare insolubile

Clasificare - pe tipuri de fibrile:
• AL – în amiloidoza primitivă – sunt lanțuri ușoare de Ig
• AA – în amiloidoza secundară; sintetizate de hepatocite
• AF - în amiloidoza senilă

11
Beta 2 microglobulina – în amiloidoza dializaţilor cronic

Diagnostic:
• suspiciune pe date de anamneză: inflamație cronica (PR, MM), neoplazie
Tabloul clinic:
• poliurie, absența HTA, absența edemelor la pacient cu paraclinică de SN
Bioumoral:
• semne de inflamație – VSH, fibrinogen
• PRA crescuți, proteinurie de rang nefrotic fără hiperlipemie, fără hipercolesterolemie
Ultrasonografie renală – rinichi MARI, chiar în BCR
Diagnostic pozitiv prin PBR

Prognostic:
• rezervat prin manifestările sistemice – infiltrarea cordului, creierului!
Tratament:
• al bolii de fond, profilaxia apariției amiloidozei prin reducerea inflamației
• Melfalan + Dexametazonă / Colchicină – profilactică și curativă, 1,5 mg/zi

12
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI
CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE
Definiţie: nefropatiile tubulo-interstiţiale (NTI) sunt afecţiuni renale plurietiologice,
caracterizate histopatologic prin afectarea dominantă a interstiţiului renal şi a tubilor, leziunile
glomerulare şi vasculare fiind de importanţă minoră.
Clasificare: acute sau cronice (NTIA sau NTIC).

I. NEFROPATIILE TUBULOINTERSTIŢIALE ACUTE

1. Generalităţi
- apar prin mecanism imun
- caracterizate prin infiltrat inflamator acut la nivelul ţesutului interstiţial şi secundar
modificări degenerative tubulare subiacente
- îin majoritatea cazurilor evoluţie de scurtă durată şi prognostic favorabil
- incidenţă în continua creştere
- tablou clinic de IRA + manifestări de hipersensibilitate
- afectarea glomerulară este absentă cu excepţia NTIA la AINS
2. Clasificarea etiologică:
- NTIA medicamentoase - cele mai frecvente;
- NTIA mediate infecţios;
- NTIA din boli sistemice;
- NTIA idiopatică.

A. NTIA MEDICAMENTOASE
Epidemiologie
- afectează ambele sexe în egală măsură; risc crescut la vârstnici
- NTIA la inhibitorii pompei de protoni şi cele la AINS – cele mai frecvente, în continuă
creştere
Patogenie: imună - imunitate celulară (cel mai frecvent) sau umorală. Medicamentele pot
acţiona prin diferite mecanisme:
- sub formă de haptenă, legându-se de un component al MBT (membranei bazale
tubulare);
 - prin asemănare cu un Ag (antigen) normal din MBT sau interstiţiu, inducând un răspuns
imun împotriva acelui antigen;
- sub formă de Ag “plantat” la nivelul MBT sau al interstiţiului şi induce formarea de Ac
faţă de acesta;
- determină formarea de Ac în circulaţie, iar CIC se depun ulterior la nivelul interstiţiului.
Anatomie patologică
Macroscopic: rinichi dimensiuni normale/uşor crescute prin edem şi infiltrat inflamator
Microscopie optică:
- infiltrat inflamator interstiţial difuz sau focal, format din limfocite, plasmocite,
eozinofile, PMN; in 1/3 din cazuri: granuloame necazeoase; edem interstiţial;
- leziuni tubulare: celulele tubulare cu modificări degenerative; MBT ruptă pe alocuri
(tubulorrexis);
- lipsesc leziuni glomerulare şi vasculare;
- în NTIA la AINS: leziuni minime glomerulare (tablou de sindrom nefrotic) – afectare
imună concomitentă a glomerulului şi interstiţiului prin depunere CIC la nivelul MBG şi
MBT.
Imunofluorescenţă: depozite lineare de IgG, IgM şi C3.
Microscopie electronică: dezorganizarea interstiţiului peritubular, distrugerea MBT, depozite
electronodense la nivel MBT (CIC, Ag).
Tablou clinic
Manifestările nu depind de doză. NTIA evoluează cu IRA şi sindroame de disfuncţie tubulară.
Debut la 10-14 zile după administrarea medicamentului: triada clasica febră, rash, artralgii +
oligoanurie ± dureri lombare, fără edeme, fără HTA. IRA poate fi cu diureză păstrată. Pot fi
prezente si: mialgii, limfadenopatii, greata/varsaturi, cefalee, frisoane.
Paraclinic:
- sânge: eozinofilie; produşi de retenţie azotată crescuţi ; IgE ↑; uneori anemie hemolitică; se pot
efectua (rar): Ac specifici medicamentului incriminat; Ac antiMBT; teste la medicamentul
suspectat.
- sumar urină: densitate urinară scazută, leucociturie, eozinofilurie (eozinofilele >30% din
numărul total de leucocite), hematuria micro- sau, mai rar, macroscopică, fara cilindri hematici,
proteinurie tubulară < 2g/zi, predomină β2microglobulina şi lizozim (excepţie NTIA după AINS
când poate fi de rang nefrotic)
Pot fi prezente:
- insuficienţă TCP: aminoacidurie, glicozurie, fosfaturie; acidoză metabolică proximală;
- insuficienţă TCD: poliurie, hipernatriureza, hipokaliurie; acidoză metabolică cu
hiperkaliemie
Explorări imagistice:
- ecografia: rinichi simetrici, dimensiuni normale sau crescute, ecogenitatea crescută cu ştergerea
limitei cortico-medulare (edem interstiţial), cavităţi pielocaliceale normale;
- scintigrama renală (Ga 67): hipercaptarea radiotrasorului
- puncţia biopsie renală – se indică când etiologia IRA nu este cunoscută
Tratament:
- oprirea administrării medicamentului
- tratament de echilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică, tratament simptomatic
- hemodializă la nevoie
- administrarea de corticoizi: este controversată; în cazurile confirmate bioptic în care
funcţia renală nu se recuperează in 1 săptămână de la oprirea medicamentului, se
recomandă prednison 1mg/kg/zi timp de 2-3 săptămâni, apoi se scade progresiv doza.
Prognostic: favorabil, în majoritatea cazurilor funcţia renală se recuperează integral după 4-6
săptămâni.
NTIA medicamentoase – caracteristici in funcţie de etiologie
● NTIA la peniciline/ congenerii
- NTIA la meticilină – prima descrisă; în prezent meticilina nu se mai foloseşte
- rar apare reacţie încrucişată între peniciline şi cefalosporine
- mecanism: radicalii dimetoxifenilpeniciloil acţionează sub formă de haptenă
- asociază frecvent insuficienţă tubulară distală
● NTIA la Rifampicină
- apare la reluarea tratamentului
- asociază stare generala alterată - febra, frisoane, artralgii, mialgii
- asociază frecvent HTA, anemie hemolitică şi trombocitopenie, uneori insuficienţă
hepatică
- cel mai adesea IRA este cu oligoanurie prelungită; 50% din cazuri necesită HD
- în ser apar Ac anti RIF
- infiltrat inflamator mai redus, leziuni tubulare mai accentuate
● NTIA la AINS
- apare cu frecvenţă crescută la vârstnici
- se poate asocia afectare glomerulară tip LM cu proteinurie de rang nefrotic
- poate surveni la săptămâni-chiar luni de la începutul tratamentului
- fenomenele de hipersensibilitate (rash, eozinofilie etc) sunt mai rare
- se pot asocia şi alte manifestări renale determinate de AINS: agravarea vasoconstricţiei
preexistente si retenţie hidrosalină la pacienţii cu insuficineţă cardiacă; hiperpotasemie
hiporeninemică şi hipoaldosteronism (PGE implicate în secreţia reninei)

B. NTIA MEDIATE INFECŢIOS

Patogenie – imună: Ag virale/ bacteriene se fixează în interstiţiu renal, stimulează formarea Ac
antiMBT, infiltrat inflamator interstiţial în absenţa oricărui agent infecţios identificat local.
Anatomie patologică: infiltratul inflamator interstiţial e format din limfocite, plasmocite,
eozinofile (mai puţine polimorfonucleare).
Tablou clinic: instalarea IRA + semne de suferinţă tubulară la câteva zile de la debutul infecţiei;
afectarea severă a funcţiei renale în: leptospiroză, bruceloză, candidoză.
Paraclinic: sumar de urină cu hematurie, leucociturie (cu eozinofilurie), proteinurie tubulară
<2g/zi (β2microglobulina constant prezentă); uroculturi negative; valori crescute ale produşilor
de retenţie azotată în sânge; ± semne de insuficienţă tubulară.
Diagnostic diferenţial cu: GNDA poststreptococică, NTIA medicamentoase (antibiotice/AINS
care sunt utilizate în tratamentul bolii infecţioase), PNA (are cilindri leucocitari şi uroculturi
pozitive).
Prognostic: favorabil, cu recuperare integrală.
Tratament:
- eradicarea infecţiei prin măsuri medicale/ chirurgicale;
- se vor evita antibioticele nefrotoxice; corticosteroizii sunt contraindicaţi
- tratament conservator/dialitic a IRA în functie de gravitate.

C. NTIA DIN BOLI SISTEMICE:

- apar în: sarcoidoza, LES, sindrom Sjogren, rejet de transplant renal, crioglobulinemia
esentiala, neoplazii etc
- în majoritatea cazurilor afectarea tubulointerstiţială este asimptomatică, asociată
leziunilor bolii de baza şi se evidenţiază numai bioptic
- o proporţie redusă de pacienţi instalează IRA ca urmare a NTIA
- tratamentul se face cu corticosteroizi in bolile imune; chimioterapie sau radioterapie în
neoplazii

D: NTIA IDIOPATICE
Cazuri rare, răspund la tratament cu corticoizi. Sunt descrise 2 tipuri:
a. NTIA idiopatică asociată cu GN membranoasă
- se asociază cu Ac anti MBT împotriva TCP, dar Ag si mecanismul exact nu sunt
cunoscute: fie formarea CI în interstiţiu stimulează formarea de CI şi la nivel glomerular;
fie proteinuria masivă din GNM alterează MBT a TCP care devine antigenic
- debut in copilărie, predispoziţie pentru sexul masculin
- clinic şi paraclinic: hematurie, proteinurie de rang nefrotic, sindrom Fanconi
complet/incomplet, evoluţie către IRC
b. Sindrom TINU (TubuloInterstitial Nephritis Uveitis) = sd oculo-renal
- mecanism imun de tip celular, sub formă de reacţie de tip întârziat
- debut la pubertate, frecvenţă mai mare la sexul feminin; predispoziţie genetică
- uveita poate să preceadă, să coexiste sau să apară după NTIA
- clinic şi paraclinic: anemie, creşterea VSH, pierdere ponderală; IRA cu diureză păstrată.

II. NEFROPATII TUBULOINTERSTIŢIALE CRONICE

Definiţie – afecţiuni renale progresive caracterizate prin infiltrat interstiţial cu limfocite şi
macrofage, urmat - în stadiile avansate - de fibroză interstiţială + degenerescenţă şi atrofie
tubulară; afectarea glomerulară prezentă întotdeauna în stadiile avansate. Toate NG asociază în
stadiile avansate afectare (fibroza) tubulointerstiţială.
Clinic predomină simptomatologia tipului de insuficienţă tubulară şi modificările date de boala
de bază.
Etiologia heterogenă: factori toxici, metabolici, hemodinamici, imuni etc.
Patogenie: indiferent de factorul inţtial, injuria tubulinterstiţială este urmată de eliberarea de
factori chemotactici şi citokine proinflamatorii, cu apariţia iniţial a infiltratului inflamator, apoi
sunt atraşi factori de creştere cu dezvoltarea fibrozei progresive.
Caracteristici clinice şi paraclinice
a. comune tuturor NTIC
- deteriorare lentă a RFG: evoluţie lenta către BCR stadiul 5
- proteinurie tubulară < 1-2g/zi ( cu GM mica)
- sediment urinar inactiv
- anemie renală din stadii incipiente
- disfuncţie tubulară proximală, distală sau a medularei
- hipernatriureză (nefrite cu pierdere de sare)
- HTA sare-independentă
- rinichi mici, boselaţi (excepţie: boala polichistică renală autosomal dominantă)
b. specifice bolii de bază
Principii de tratament
1. Înlăturarea/tratarea cauzei
- Sistarea medicamentului (analgetic) sau a toxicului (Pb, Hg etc)
- Înlăturarea obstrucţiei
- Tratamentul afecţiunii sistemice (sarcoidoză, hipercalcemie, gută etc)
2. Tratamentul tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice secundare disfuncţiei tubulare
din cadrul NTIC
3. Tratamentul BCR
FORME PARTICULARE DE NTIC
1. OBSTRUCŢIA DE TRACT URINAR (OTU)
Generalităţi
Uropatia obstructivă = modificările structurale ale tractului urinar secundare unui factor ce
îngreunează fluxul urinar, astfel încât este nevoie de o presiune hidrostatică crescută pentru a
traversa zonele stricturate. Proximal de OTU apare dilataţie = hidronefroza
Nefropatia obstructivă = afectarea parenchimului renal secundar îngreunării fluxului urinar ce
produce presiune anormală retrogradă cu efect direct asupra parenchimului renal (= NTIC)
IRA obstructivă = sistarea fluxului urinar prin OTU bilaterală sau pe rinichi unic
anatomic/funcţional + ↑ produşilor de retenţie azotată
OTU poate fi totală/parţială; unilaterală/bilaterală; acută/cronică; congenitală/dobandită; la
nivelul tractului urinar superior / inferior.
OTU cronică determină modificările de nefropatie obstructivă.
Cauze: congenitale saudobândite; intrinseci: intramurale/intraluminale sau extrinseci
Fiziopatologie
- OTU → ↑ presiunii intratubulare care e transmisă spaţiului Bowman → ↓ presiunii hidrostatice
transcapilare → ↓ RFG.
- iniţial după OTU se produce o ↑ a FSR secundar ↑ secreţiei de PG şi prostaciclină
(vasodilatatoare) datorită compresiunii vascularizaţiei intramedulare datorată creşterii
presiunii intratubulare;
- dupa cca 2 ore de la OTU, FSR ↓ până la 50% prin ↑ rezistenţei vasculare renale şi ↑
sintezei de TxA2 şi AII de către infiltratul limfocitar şi secundar ↓ Na+ la nivelul maculei
densa.
- ↓ FSR va accentua ↓ RFG.
- în OTU bilaterale, faza iniţială hiperemică (de↑ iniţială a FSR) nu mai are loc, FSR ↓ de
la început şi ↓ RFG este rapidă (= IRA obstructivă- vezi cursul IRA).
Concluzie: ↓ RFG din nefropatiile obstructive se datorează ↑ presiunii intratubulare şi ↓FSR. Cel
mai afectat este TCD: are loc ↓ capacităţii de acidifiere şi concentrare a urinii. În OTU cronică
are loc ↓ reabsorbşiei distale de Na cu hipernatriureză. Imposibilitatea de reabsorbţie a Na în
nefronul distal limitează generarea potenţialului electronegativ al lumenului care favorizează
excreţia de ioni de H si K. Retenţia de ioni de Na si K conduce la acidoză renală tubulară "voltaj
dependentă" întâlnită frecvent la pacienţii cu uropatie obstructivă. Incapacitatea de reabsorbţie a
Na în ansa Henle afectează şi capacitatea nefronului distal de a concentra urina. Scăderea
capacităţii de concentrare a urinii contribuie la diureza postosbstructivă, observată după
eliminarea obstrucţiei acute.
Clinic - in funcţie de factorul cauzal:
- litiaza → colică; OTU completă bilaterală → IRA cu anurie/retenţie de urină (glob
vezical); RVU→ durerea în flanc în timpul micţiunii; simptome vezicale: disurie,
retenţie acută de urină (patologie prostată, afecţiuni ale uretrei, vezică neurologică etc);
uneori asimptomatic până la tablou de uremie;
- tulburări diureză: anuria (OTU bilaterale/unilaterale pe rinichi unic funcţional sau
anatomic), poliurie (obstrucţii parţiale); alternanţă poliurie-oligoanurie
- simptome de infecţie (ITU intotdeauna se asociază OTU)
- HTA: volum-dependentă în OTU bilaterale; renin-dependentă în OTU unilaterale
- examenul obiectiv relevă, în funcţie de etiologia OTU: manevra Giordano pozitivă, glob
vezical etc.
Paraclinic: semnele bolii de bază (hematurie în litiază, leucociturie + cilindri leucocitari în PNA
etc) + semnele disfuncţiei TCP: acidoză hiperpotasemică hipercloremică, hipostenurie + produţi
de retenţie azotată crescuţi atunci când s-a instalat IRC.
Principii de tratament:
- înlăturarea obstrucţiei
- tratament simptomatic, tratamentul HTA, ITU, al tulburărilor hidroelectrolitice şi
acidobazice
- tratamentul IRC
 - dializa: numai după dezobstrucţie dacă funcţia renală nu se reia; înainte de dezobstrucţie
numai în urgenţe: hiperkaliemie, edem pulmonar acut.
Prognostic: funcţie de rapiditatea dezobstrucţiei
- după > 3luni – alterare ireversibilă a funcţiei renale
- capacitatea de concentrare se normalizează dacă obstacolul a fost îndepărtat în < 1
săptămână (dupa > 4 săpămâni → defect permanent de concentrare)
- capacitatea de acidifiere urinară predictivă pentru vindecare - pH urinar > 7 → funcţia
renală nu se vindecă integral

2. REFLUXUL VEZICOURETERAL – NEFROPATIA DE REFLUX

RVU = tulburare congenitală sau dobândită în care există un flux retrograd al urinii din vezica
urinară (VU) către rinichi
Nefropatia de reflux = NTIC ce apare ca rezultat al impactului RVU asupra funcţiei şi structurii
rinichiului = cauza principala a BCR/HD la copii, cauză importantă de HTA la copii.

RVU - clasificare etiologică

Congenital: RVU primar (defect al joncţiunii ureterovezicale)/secundar unei anomalii
congenitale privind implantarea ureterului în VU – la copii
Dobândit: mai frecvent la adulţi:
- ITU cronice cu edem şi distorsiunea joncţiunii ureterovezicale;
- obstrucţii ale colului vezical cu decompensare vezicală şi a joncţiunii ureterovezicale
(ex. stricturi uretrale, adenom de prostată)
- vezică neurologică (ex. paraplegie)
- reflux traumatic (postextragere calculi, ruptura chirurgicală a joncţiunii ureterovezicale)

RVU - tablou clinic şi paraclinic

- în viata intrauterină – descoperire incidentală a hidronefrozei
- postpartum, în RVU primar, la copii: ITU recurente – înalt sugestive pentru RVU,
necesită investigaţii! Copiii nu prezintă ITU necomplicate şi cel mai adesea RVU este
cauza unei ITU
- uneori descoperire tardivă în stadiul de nefropatie de refluxşsi/sau IRC
- nefropatia de reflux (nefropatia atrofică) – rinichi mici, boselaţi, cu cicatrici predominent
la poli. Este rezultatul combinaţiei reflux urinar în interstiţiu ± urină infectată; ambele
induc iniţial inflamaţie interstiţială, apoi fibroză tubulointerstiţială. La copii, diagnosticul
se stabileşte prin scintigrafie cu techneţiu (Tc99m) care evidenţiază zonele cicatriciale ca
defecte de fixare (umplere).
- HTA se poate asocia nefropatiei de reflux.
Diagnostic pozitiv
- în viaţa intrauterină – ecografie făt
 - postpartum, la copiii cu hidronefroză la ecografie şi/sau la cei cu ITU recurente →
cistografie micţională; daca există RVU → scintigrafie cu techneţiu
Tratament
- terapia promptă şi susţinută a ITU; profilaxia ITU cu doze mici de antibiotic; uroculturi
repetate la 3 luni
- pentru RVU grade I-II: terapie conservatoare; pentru gradele III-IV: corecţie chirurgicală
3. NEFROPATIA ANALGETICĂ = NTIC determinată de abuzul îndelungat (zilnic, ani de
zile) de analgetice ce conşin fenacetină ±cafeină±aspirină. De 7 ori mai frecventă la femei decât
la bărbaţi. Clasic numită “Nefropatia ceasornicarilor”.
Metaboliţii fenacetinei au efect toxic direct asupra medularei + ↓ sinteza PG vasodilatatoare;
ating concentraţii crescute la nivelul medularei şi în special a papilei renale unde, în mod
fiziologic, exisăa un flux sanguin mai încetinit şi mai sărac. Consecinţa principală este necroza
papilară cu atrofie tubulară secundară, fibroză interstiţială şi infiltrat cu mononucleare.
4. NEFROPATIA ENDEMICĂ DE BALCANI = NTIC specifică unui areal restrâns: zone din
Bulgaria, Bosnia, Croaţia, România (judeţul Mehedinţi) şi Serbia în vecinătatea bazinului
Dunării. Chiar dacă au părăsit zona, riscul persistă dacă au locuit acolo mai mulţi ani.
- cauză necunoscută. Incriminaţi factori genetici şi factori de mediu: micotoxine
(ocratoxina A), deficienţe de zinc şi seleniu, Aristolochia clematitis - plantă ce conţine o
substanţă alcaloidă AA cu potenţial nefrotoxic şi mutagen răspunzătoare atât de NB cât şi
de NTIC indusă de ierburi chinezeşti
- debut în decada 4-5, mai frecventă la femei
- manifestări de NTIC cu anumite particularităţi: disfuncţie tubulară proximală severă, ↓
capacităţii de concentrare urinară, proteinurie tubulară (β2microglobulină,
α1microglobulină), edeme şi HTA rare sau absente, anemia mai mare decât gradul IRC,
risc crescut de tumori uroteliale.
- test screening actual: raport α1microglobulină urinară/albumină urinară > 0,91
- evoluează lent către IRC. Se manifestă prin insuficienţă tubulară distală (pierdere de Na,
↓ capacităţii de concentrare urinară, tulburări de acidifiere), proteinurie tubulară,
leucociturie sterilă
- pacienţii au risc ↑ de carcinom tranziţional de uroepiteliu; de aceea în prezenţa
hematuriei este necesară adesea CT pentru diagnostic diferenţial între necroză papilară-
ITU-neoplazie.
5. NEFROPATIA SATURNINĂ (Plumb)
- după expunere prelungită (minerit, vopseluri, tipografii), după consum de băuturi obţinute
artizanal;
- nefropatia cronică apare după ani de expunere: disfuncţie tubulară proximală (sindrom
Fanconi) sau distală (scăderea secreţiei de acid uric, cu hiperuricemie, guta saturnină), HTA
freventă; evoluţia este lentă către IRC.
Plumbul se acumulează în celulele TCP şi are un t1/2 de câteva decade.
Guta saturnină apare la 50% din bolnavii cu intoxicaţie cronică;
Testul cu EDTA (acid etilendiaminotetraacetic) poate oferi predicţie asupra progresiei bolii
renale;
Tratamentul se face cu chelatori de plumb (EDTA), care par să încetinească progresia bolii
renale.
6. NEFROPATIA INDUSĂ DE CADMIU
Mediu: industria sticlei, coloranţi; toxicitatea cronică are latenţă de ani.
Cadmiu afectează reabsorbţia substanţelor de la nivelul TCP (glicozurie renală, aminoacidurie,
hipercalciurie cu litiază renală, fosfaturie, poliurie).
Clinic: dureri osoase, colici renale.
7. NEFROPATIA URICĂ CRONICĂ
Definitie = NTIC asociată şi determinată de hiperuricemia cronică.
Clasic denumită “nefropatie gutoasă”, dar s-a demonstrat că afectarea renală din gută este
secundară mai multor factori: HTA, afectare vasculară, hiperurcemie.
Indiferent de asociere sau nu cu guta, hiperuricemia este un factor de risc pentru dezvoltarea şi
agravarea BCR.
Mecanism de producere: cristalele de acid uric se depozitează în medulara renală având efecte
prooxidante cu alterarea respiraţiei mitocondriale + hiperuricemia cronică activează sistemul
renină angiotensină ducând la hipertensiune intraglomerulară.
Anatomopatologic: cristale de urat în medulara externă (uneori “tofi gutoşi”) +
arterioloscleroză, glomeruloscleroză segmentară şi focală + fibroză interstiţială.
Particularităţi clinice: alterare lentă a RFG, HTA frecventă, proteinurie tubulară, ↓ capacităţii
de concentrare urinară.
Tratament: alopurinol + tratamentu complicaţiilor.
8. NEFROPATIA INDUSĂ DE LITIU
Litiu – administrat cronic în schizofrenie/boala bipolară. Se acumulează în celulele tubului
colector. Afectarea renală este doză-dependenăa, apare la 20-50% din pacienţi şi la unii poate
persista şi după oprirea tratamentului ducând, lent, către IRC.
Tipul cel mai frecvent: diabet insipid nefrogen care se poate asocia cu disfuncţie de tubi distali
Clinic şi paraclinic: poliurie, polidipsie, hipostenurie, acidoză tubulară distală.
Tratament
- profilactic - monitorizarea nivelelor serice de litiu, monitorizarea periodică a funcţiei
renale
- curativ - întreruperea tratamentului cu litiu; amiloridul ameliorează poliuria şi scade
captarea litiului în celulele tubulare.
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI
CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

INFECTIILE DE TRACT URINAR (ITU)

Criteriu clasificare Tipul ITU Definitie

Sediul TU afectat Cistita Vezica urinara (VU)

Pielocistita VU, ureter, pelvis (uroteliu)
Pielonefrita (PNA) Rinichi (zona tubulointerstitiala)
Prostatita Prostata
Uretrita (sindrom uretral Uretra
acut)
Sediul TU afectat ITU joase Cistita
Pielocistita
Prostatita
Uretrita (sindrom uretral acut)
ITU inalte Pielonefrita
Simptomatologie Simptomatice Toate de mai sus
5
Bacteriurie semnificativa (>10 microorgs/mL)
Asimptomatice
evidentiata intamplator, asimptomatica

DEFINITIE SI CLASIFICARE
ITU = Colonizarea cu microorganisme a tractului urinar (TU)

CLASIFICARE

Criteriu Tipul ITU Definitie

clasificare

Complicatii Necomplicate Pacienti (cel mai frecvent femei adulte active sexual) cu aparat
renourinar normal dpdv anatmic si/sau functional.
Complicate Pacienti cu anomalii structurale si/sau functionale de tract
renourinar care determina obstructie de TU, staza urinara; pacienti
cu boli cronice ce afecteaza raspunsul imun (neoplazii, BCR, ciroza

1
 decompensata, DZ, etc.)

Evolutie Acute Episod acut

Cronice Evolutie cronica insidioasa
Cronice acutizate Episod acut la bolnav cu boala cronica
Evolutie Episod de ITU < 3 episoade/an
singular
ITU recurenta > 3 episoade/an

ETIOLOGIA ITU
Bacterii: Gram-negative, Gram-pozitive, anaerobi
Fungi: Candida spp, Blastomyces dermatitidis, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans etc.
Mycoplasms: M. hominis, Ureoplasma urealyticum, Chlamydia Trachomatis
Mycobacterium: M. tuberculosis
Virusuri: Adenoviruses, Varicella-Zoster Virus, Hanta virus
Acest curs se axeaza in principal pe ITU de cauza bacteriana.

Etiologia bacteriana a infectiilor de tract urinar (%)

Microorganism Necomplicate Complicate

Gram-Negative 70-95 21-54

Escherichia coli 1-2 1-10

Proteus mirabilis 1-2 2-17

Klebsiella spp. <1 5

Citrobacter spp. <1 2-10

Enterobacter spp. <1 2-19

Pseudomonas aeruginosa <1 6-20

Altii

Gram-Pozitive 5-20 or more 1-4

Stafilococi coagulazonegativi 1-2 1-23

(Staphylococcus saprophyticus)
<1 1-4
Enterococci
<1 1-2
Group B streptococci
<1 2
Staphylococcus aureus

2
Altii

ITU necomplicate sunt, cel mai adesea, produse de E.coli (70-95%) si Staphylococcus saprophyticus (5-
>20%). Un spectru mult mai larg de germeni poate produce o ITU complicata; majoritatea sunt
rezistente la antibioticele uzuale. Desi E. coli este cel mai frecvent implicat, Citrobacter spp.,
Enterobacter spp., P. aeruginosa, enterococul si stafilococul auriu apar intr-un numar semnificativ de
cazuri de ITU complicate.

Etiologia bacteriana a ITU:

- > 95% din ITU sunt monomicrobiene
- Factorii favorazanti ai ITU polimicrobiene:
 SUV a demeure
 Prezenta de “corpi straini”: calculi, tumori uroteliale
 Vezica neurologica: DZ, afectiuni neurologice, sechele AVC
 Fistule urogenitale sau uroenterale

EPIDEMIOLOGIA ITU bacteriene

ITU necomplicate sunt foarte frecvente, ajungand anual pana la milioane de episoade de cistita acuta si
circa 250.000 episoade de PNA in SUA.
Cistita acuta la femeile tinere active sexual – incidenta circa 0,5/persoane/an.
Recurenta cistitelor necomplicate – 27-44%
PNA necomplicate la femeile tinere – incidenta 3 per 1000 persoane/an.
ITU la barbati mai tineri de 50 ani - incidenta 5-8 per 10.000 barbati/an.

Sexul si varsta
La nou-nascuti, ITU sunt mai frecvente la baieti datorita incidentei crescute a malformatiilor de TU si a
refluxului vezicoureteral primar.
La adulti, ITU sunt mai frecvente la femei si sunt adesea necomplicate. La barbatii tineri/adulti, ITU sunt,
cu rare exceptii, complicate.
Peste 65 ani, ITU au incidenta comparabila la ambele sexe.

PATOGENIA ITU BACTERIENE

Bacteriile pot coloniza TU fie pe cale ASCENDENTA, fie prin insamantare HEMATOGENA.
Peste 95% din ITU apar atunci cand uropatogenii (tipic Escherichia coli) din flora fecala ascensioneaza
prin uretra catre VU. Uropatogenii pot ascensiona si din vagin. Uneori, ITU prin mecanism ascendent
apar dupa actul sexual si pot proveni din vaginul/penisul partenerei/partenerului.
Insamantarea hematogena a TU survine in cazul septicemiei (de obicei cu Staphylococcus aureus) si/sau
in cazul obstructiei cronice, persistente de TU.

PATOGENIA ITU necomplicate: Factor de risc = sexul feminin

Majoritatea ITU necomplicate apar la femeile tinere active sexual. Factorii care predispun femeile la ITU
recurente sunt anatomici: Uretra mai scurta si mai larga la femei, cu extremitatea in apropierea
vaginului, anusului; uretra mai lunga la barbati, secretie prostatica antiseptica.

3
Factorii de risc ai ITU necomplicate la barbatii tineri sanatosi: act sexual cu femei infectate, act sexual
anal, lipsa circumciziei.

Factorii ce influenteaza riscul de ITU necomplicata

Gazda Germene

Actul sexual, utilizarea de spermicide (AC
locale), lipsa mictiunii atunci cand apare
senzatia.
Genetici: aderenta crescuta a germenilor
la celulele uroepiteliului, secretia de
factori antibacterieni la nivelul mucoasei
vezicale, tip nesecretor al sistemului grup
sanguin ABO.
Biologici: deficienta estrogenica la
menopauza, glicozuria.
Factorii determinanti ai virulentei Escherichia coli
- Fimbrii (pili) tip P, S, Dr sau tip 1 (aderare ireversibila de
celulele uroteliului)
- Secretia de enzime - hemolizina (inflamatie, liza
celulei uroteliale)
- Aerobactina (proteina ce permite captarea Fe din
mediu şi conferă rezistenţă la acţiunea bactericidă
a plasmei)

Factorii de risc ai ITU complicate

Factorii care predispun la ITU complicate sunt toti factorii care determina obstructie sau staza urinara
sau conditiile asociate cu alterarea raspunsului imun:
 Anomalii structurale obstructive: nefrolitiaza, neoplazie, stricturi uretrale sau ureterale,
diverticuli vezicali, malformatii renourinare (r. in potcoava, duplicatie ureterala etc), fistule etc.
 Anomalii functionale: vezica neurogena, RVU
 Corpi straini: SUV, stent ureteral (dublu “J”), tub de nefrostomie
 Alte situatii: insuficienta renala, transplant renal, tratament cu imunosupresive, germeni MDR,
ITU intraspitalicesti.

ITU complicate sunt mai frecvente la extremele de varsta: nou-nascuti, copii sau varstnici.
ITU complicate evolueaza de obicei catre cronicizare si catre afectarea functiei renale, in contrast cu ITU
necomplicate.

MANIFESTARI CLINICE SI TRATAMENT

CISTITA ACUTA NECOMPLICATA LA FEMEILE TINERE
SIMPTOME – debut acut cu disurie, polakiurie, mictiune imperioasa, dureri hipogastrice; urina tulbure si
adesea rosie la emisie.

EXAMEN OBIECTIV: dureri la palparea hipogastrului.

4
 TESTE LABORATOR:
1. EXAMENULUI URINEI: DENSITATE urinara normala ; LEUKOCITE↑↑↑; LEUKOCIT-ESTERAZA / NITRITI
(+); BACTERIURIE; proteine absente sau <500mg/day (proteinurie tisulara); foarte frecvent HEMATURIe
(hematii izomorfice) microscopica sau macroscopica.
2. Urocultura pozitiva: >103 ufc/mL

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Disuria acuta la femeile tinere active sexual poate fi cauzata si de:
- URETRITA ACUTA cu Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
sau herpes simplex;
VAGINITA cauzata de Candida spp. sau Trichomonas vaginalis.
Leucocituria este prezenta in toate aceste afectiuni; hematuria is prezenta in ITU, dar absenta in uretrite
si baginite. Transarea diagnosticului: prezenta bacteriuriei semnificative.
TOTUSI, in practica curenta si conform ghidurilor actuale, urocultura nu este indicata in cistitele acute
necomplicate la femeile tinere, deoarece s-a observat ca anamneza si examenul clinic sunt suficiente
pentru stabilirea diagnosticului, germenele este predictibil (cel mai adesea E. Coli sau rar alt Gram-
negativ) si rezultatul uroculturii este obtinut tardiv, dupa instituirea terapiei.

TRATAMENT
Schema antibiotica de 3 zile este cea mai recomandabila, de prima linie, deoarece are eficacitate
comparabila cu schemele de 7 zile, se asociaza cu complianta mai buna, cost mai redus si efecte
secundare mai putine (candidoza vaginala, disbacterioza intestinala, selectie de germeni rezistenti).
Alegerea agentului antimicrobian este individualizata in functie de istoricul pacientei si de sensibilitatea
germenilor in comunitatea locala, dar si de cost, disponibilitate.
Daca pacienta devine asimptomatica sub tratamentul prescris, NU ESTE NECESARA uroculturi de control.
In caz contrar, urocultura si tratament schema 7 zile in functie de antibiograma.

Scheme de tratament pentru cistita acuta necomplicata

Antimicrobian Doza(mg) Interval Comentarii

Trimethoprim- 160/800 La 12h Evitare in I trimestru de sarcina

sulfamethoxazole
Nitrofurantoin 100 La 12h Evitare in trimestrul I si III de sarcina
Cefpodoxime proxetil 100 La 12h
Fosfomycin 3000 Doza unica
Amoxicillin-clavulanate 500/125 La 12h Eficacitate inferioara ciprofloxacinului
Amoxicillin 500 La 12h De prima linie la gravide
Fluorochinolone Evitare fluorochinolone in sarcina,
Ciprofloxacin 100-250 La 12h alaptare, paciente<18 ani. Desi f. eficiente,
fluorochinolonele sunt considerate
Levofloxacin 250 La 24h
tratament de a 2-a linie (sunt rezervate
Ofloxacin 200 La 12h cazurilor care nu raspund la cele de prima
linie).

5
CISTITA ACUTA NECOMPLICATA RECURENTA la femeile tinere
ETIOLOGIA RECURENTELOR
- Persistenta uropatogenului in flora fecala sau vezical
Germene rezistent la antibioticul ales
Recadere versus reinfectie
PROFILAXIE
Evitare spermicide, aport crescut de lichide, mictiune postcoitala ± produse pe baza de merisoare
(cranberry) – scad aderenta germenilor la uroteliu: uractiv, urocrane… etc
La femeile la menopauza: estriol intravaginal
Profilaxie antimicrobiana – variate scheme, nu exista standardizare clara – profilaxie continua cateva
luni cu doza mica la culcare (1cp biseptol sau 1 cp nitrofurantoin etc), AB dupa fiecare act sexual, doza
unica (2cp biseptol de ex.), administrare intermitenta de 2-3 ori/saptamana.

PIELONEFRITA ACUTA NECOMPLICATA LA FEMEI

DEBUT BRUSC: febra ( ≥38° C), frisoane, dureri lombare si in flanc, greata, varsaturi, Giordano pozitiv.
Simptome de cistita asociate in majoritatea cazurilor. Tablou clinic variabil: usor → stare toxico septica,
soc septic, IRA.

TESTE LABORATOR:
Sanguin: leukocitoza, neutrofilie, sd inflamator (VSH, fg, PCR); in 1/3 din cazuri hemoculturi pozitive; in
formele severe crestere uree si creatinina (IRA secundara hipovolemiei ±sepsis)
Examenul urinei: DENSITATE ↑ or normala, pyurie, bacteriurie, CILINDRI LEUCOCITARI – specifici pentru
PNA, proteinurie tubulara
Urocultura > 104 ufc/mL.

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC, rinichi cu microabcese continand neutrofile, leziuni inflamatorii tubulare,

edem interstitial.

ECOGRAFIA in PNA necomplicata – rinicgi mariti de volum, usor asimetrici, fara alte anomalii.

De obicei nu sunt indicate si nici necesare alte teste imagistice in PNA necomplicata cu exc. ecografiei.

Management
1. In cazurile usoare nu este necesara spitalizare. Se colecteaza urocultura si ex urina si se recomanda
TRATAMENT EMPIRIC ANTIBIOTIC per os, de obicei fluorochinolone 7-10 zile. Urocultura de control nu
este necesara daca pacienta devine asimptomatica dupa tratament.

2. Indicatii de spitalizare: intoleranta digestiva, posibil complianta redusa, probleme de diagnostic, boala
severa (stare generala alterata, hipotensiune, soc, IRA, dureri intense etc). Dupa recoltarea uroculturii,
se initiaza TRATAMENT ANTIBIOTIC PARENTERAL EMPIRIC, cu evaluare la 72 ore:
- daca starea s-a imbunatatit → trece pe tratament AB per os pana la un total de 7-10 zile. Urcultura de
control NU este indicata.
- daca nu exista ameliorare →
- revizuire antibiotic cf antibiogramei
- evaluare imagistica, consult urologic, repetare ecografie (posibil ITU complicata) si
corectare factori reversibili.
Tratament total 14 zile sau chiar mai mult daca e necesar. Urocultura de control dupa tratament
NECESARA.

6
ITU COMPLICATE
Pacientii se pot prezenta cu tablou clinic de cistita, pielocistita sau pielonefrita sau pot fi chiar
asimptomatici. Examenul urinei este acelasi ca in ITU necomplicate, dar in cazurile ce asociaza obstructie
totala de TU examenul urinei poate fi normal = urgenta urologica.

Dpdv bacteriologic, ITU complicate sunt definite:

- > 105 ufc/ml la femei
- > 104 ufc/ml la barbati
- >103 ufc/ml cand se recolteaza de pe cateterul de drenaj al SUV.

Cum se identifica/ se suspecteaza o ITU complicata?

 Pacienti deja diagnosticati cu anomalii structurale sau functionale de TU
 Pacienti necunoscuti a avea anomalii structurale sau functionale de TU, dar care nu raspund la
tratamentul corect al primului episod de ITU
 Suspiciunea inalta in prezenta unui copil sau a unui pacient de sex masculin
 Prezenta, evolutia catre complicatii: sepsis sever, IRA, abcese perinefretice, pionefroza, necroza
papilara, flegmon perinefretic, etc.

Stabilirea diagnosticului de ITU complicata necesita adesea teste imagistice si de laborator aditonale:
Ecografia poate evidentia: calculi, BPR, HTF prostata, nodul/neoplasm renal, hidronefroza, retentie
acuta de urina sau reziduu semnificativ postmictional.
CT este investigatia de prima linie/prima intentie cand se suspecteaza urolitiaza, neoplasm renal, abces
sau flegmon perinefretic.
RRS, UIV, ureteroscopie retrograda endoscopica etc pot fi necesare pentru a stabili cu exactitate
factorul ce a favorizat ITU complicata.

Tratamentul ITU complicate

Tratmentul ITU complicate necesita, pe langa tratament antibiotic, corectia anomaliei anatomice,
functionale sau metabolice asociate. Sarcina foarte dificila; sunt cazuri ce nu pot fi tratate curativ: vezica
neurogena, BPRAD, etc.

Urocultura trebuie efectuata OBLIGATORIU la toti pacientii cu suspiciune de ITU complicata.

In formele usoare, antibioterapia per os se incepe dupa obtinerea rezultatelor uroculturii si

antibiogramei. Daca este necesar a incepe tratament antibiotic inaintea obtinerii rezultatului uroculturii,
FLUOROCHINOLONELE sunt de prima linie ca tratament empiric deoarece au spectrul cel mai bun pe
uropatogeni si ating concentratii crescute atat in urina cat si in parenchimul renal.

In formele grave se recomanda spitalizare si initiere imediata a antibioterapiei parenterale (dupa

colectare urocultura). Apoi acelasi algoritm ca si in ITU necomplicate, dar durata totala a terapiei
antimicrobiene este de minim 14 zile (de obicei 14-21 zile).

7
SCHEME DE ANTIBIOTERAPIE PARENTERALA IN PNA NECOMPLICATA SI IN ITU COMPLICATE

ANTIBIOTIC Doza (mg) Interval

Ceftriaxona (sau alta CFS de gen. 2 sau 3) 1000-2000 La 24h
Cefepime 1000-2000 La 12h
Fluorochinolone 200-400 La 12h
Ciprofloxacin 250-750 La 24h
Levofloxacin
Gentamicina (±ampicillina) 1 mg/kg La 8h
Ampicillina (+ gentamicina) 1000 La 6h
Trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 La 12h
Aztreonam 1000 La 8-12h
Piperacillin-tazobactam 3375 La 6-8h
Imipenem-cilastatin 250-500 La 6-8h
Meropenem 500 La 8h
Ertapenem 1000 La 24h
Vancomicina 1000 La 12h

Scheme de antibioterapie orala pentru PNA necomplicata si ITU complicate

Antibiotic Doza (mg) Interval Comentarii

Fluorochinolone 500 La 12h Preferate pentru tratament empiric; se evita in
Ciprofloxacin 250 to 750 la 24h sarcina, alaptare si pac.<18 ani
Levofloxacin
Trimethoprim- 160/800 La 12h Numai daca germenele este sensibil; nu ca
sulfamethoxazole tratament empiric. Evitare in sarcina

Cefpodoxime 200 La 12h Numai daca germenele este sensibil; nu ca

proxetil tratament empiric.
Amoxicillin- 500/125 to La 8h Numai daca germenele este sensibil; nu ca
clavulanate 875/125 tratament empiric. Sau in asociere cu AB cu
spectru larg DACA se suspecteaza sau se
evidentiaza enterococ.

8
PIELONEFRITA CRONICA
Definitie = fibroza progresiva tubulointerstitiala cu atrofie tubulara, infiltrare cu limfocite. Este
rezultatul episoadelor repetate de PNA complicata; nu este niciodata rezultatul evolutiv al unei PNA
necomplicate.

Tabloul clinic depinde de momentul prezentarii pacientului, boala caracterizandu-se prin perioade de
PNA intretaiate de perioade fara infectie:
- In perioadele din episoadele de ITU, apar simptomele si semnele unei NTIC – poliurie, hipernatriureza,
acidoza hiperkalemica, iar examenul urinei arata numai hipostenurie fara alte modificari de sediment.
In timpul episoadelor infectioase (= PNC acutizata), apare acelasi tablou clinic ca intr-o PNA, DAR:
 DENSITATEA URINARA este persistent SCAZUTA
 rinichii sunt mici, asimetrici pe ecografie
 valori crescute ale retentiei azotate

Complicatii, evolutia naturala

-
- Evolutie lenta catre IRCT
- GSFS

Management
in afara perioadelor infectioase: dieta si tratamentul tulburarilor AB si HE.
in timpul episodului infectios – aceeasi atitudine ca intr-o PNA; dificil de sterilizat urina deoarece
rinichiul concentreaza prost, antibioticele ating concentratii reduse in parenchimul renal, dozele trebuie
ajustate fct de RFG.

TERAPIA ANTIMICROBIANA IN BACTERIURIA ASIMPTOMATICA

- NU SE RECOMANDA: SUV a demeure, femei varstnice sanatoase
- RECOMANDATA: pacienti cu anomalii structurale si/sau functionale de tract urinar, copii, gravide, DZ,
BCR, afectiuni valvulare, pacienti imunocompromisi, infectii cu germeni ureazosecretori (Proteus etc).

MANAGEMENTUL ITU IN SARCINA

CISTITA ACUTA– 7 zile
 Amoxicilina 500 mg x3/day
 Nitrofurantoin 100 mg x2/day
 Cephalexin 500 mg x2-3/day
BACTERIURIE ASIMPTOMATICA – 3 zile
 Cephalexina 500 mgx3/day
 Amoxicilin a500 mgx3/day
 Amoxicillin-clavulanic acid 500mgx3/day
 Nitrofurantoin 50 mgx4/day
 Fosfomycin 3 g single dose

PIELONEFRITA (Initial iv, apoi per os) – 14 zile

 Ceftriaxona 1 gx2/day
 Ampicilina 1 g/6 hours ± gentamicin* 3 mg/kg daily
 Ticarcilina 3.2 g every 8 hours

9
  Piperacilina 4 g every 8 hours
CISTITA SAU BACTERIURIE ASIMPTOMATICA RECURENTA
 Cephalexin 250 mg nighttime (or postcoital)
 Nitrofurantoin 50 mg nighttime (or postcoital)
 Amoxicillin 250 mg nighttime (or postcoital)

MANAGEMENTUL ITU IN SARCINA

- Toate gravidele necesita screening pentru bacteruirie in timpul sarcinii si tratate prompt.
- La ≥ 2 recurente ale ITU sau bacteriuriei, unii autori recomanda profilaxie pana la nastere.
- Toate gravidele cu PNA trebuie spitalizate (cel putin primele zile pana ne asiguram ca raspunde
la tratament) si tratate agresiv.
- Urocultura de control este necesara la toate gravidele tratate pentru ITU.
- Antibioticele in sarcina:
 Permise: betalactami (peniciline, cefalosporine), nitrofurantoin (evitate in trim I si III);
 Contraindicate: fluorochinolone, tetraciclina, trimethoprim, sulfonamide
 Precautie: aminoglicozide (numai in sepsis sever si perioade scurte de timp)

10
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

NEFROLITIAZA

DEFINIŢIE. EPIDEMIOLOGIE. Litiaza renourinară (nefrolitiaza) este o afecțiune

caracterizată prin formarea de calculi în interiorul tractului urinar. Apare cu frecvență crescută în
decadele 3-5 de viață, raportul pe sexe fiind 2-3:1 în favoarea bărbaților. În populația generală
are o prevalență în jur de 7-10% şi o incidență anuală de circa 0,2%.
CLASIFICARE. Calculii sunt compuși dintr-o matrice proteică şi o componentă minerală
specifică; din punct de vedere biochimic, cele mai frecvente tipuri de litiază sunt: calcică, urică,
de struvită, cistinică, mixtă (Tabelul 1).

Tabelul 1. Tipuri de calculi în funcție de structură

Tip de calcul Aspect Frecvență
Oxalat de calciu duri, rugoși, aspect mură/reniform, alb-galben-brun-negru- 80%
(monohidrat; dihidrat) cărămizii, radioopaci
Fosfat de calciu friabili/duri, galben-negricioși, laminați pe secțiune, frecvent 5-10%
(apatită, brushită) coraliformi, radioopaci
structură concentrică pe secțiune, galben-roșiatici, 5-10%
Acid uric
radiotransparenţi
Struvită 10-15%
alb-galben-cenușiu, friabili, radioopaci, frecvent de tip coraliform
(fosfat amoniacomagnezian)
Cistină galben-deschis, slab radioopaci, multipli/coraliformi 1-2%
Xantină cărămizii, radiotransparenţi 0,1%

Din punct de vedere patogenic, nefrolitiaza poate fi considerată litiază de organ – apare secundar
unor afecţiuni renale (malformații, stază urinară, infecție etc.) sau de organism – apare secundar
unor anomalii metabolice sistemice (cistinurie, hiperoxalurie etc.).
ETIOPATOGENIE. Urina este o soluție de cristaloizi (calciu, acid uric, oxalat, cistină) care, în
mod normal, nu precipită datorită prezenței unor factori de protecție care inhibă cristalizarea.
Litogeneza este rezultatul unui dezechilibru între factorii de protecție și cei favorizanți ai
precipitării sărurilor urinare (Tabelul 2). Etapele litogenezei sunt următoarele: nucleerea
(formarea de microcristale în tractul urinar); mărirea şi agregarea microcristalelor cu formarea de
macrocristale; reținerea unui macrocristal în căile urinare; creșterea acestei particule sechestrate.
 Tabelul 2. Factorii de risc ai litogenezei
Dietetici Non-dietetici Urinari
Anomalii congenitale anatomice:
Deshidratarea, aportul redus Suprasaturarea cu cristaloizi: hipercalciurie,
rinichi în potcoavă, boala polichistică
de lichide hiperoxalurie, hiperuricozurie, hipercistinurie
renală, rinichiul spongios medular etc.
Aport crescut de purine, Afecţiuni genetice: cistinurie, Promotori ai precipitării cristaloizilor: modificări
proteine animale (litiaza urică) oxaloză, acidoză tubulară etc. excesive ale pH-ului urinar, hiperuricozuria
Aport redus de potasiu, fitați;
Boli sistemice: hiperparatiroidismul Deficiențe ale inhibitorilor cristalizării: citrați,
aport crescut de oxalați, sare,
primar, boala Crohn, obezitatea, guta, magneziu, nefrocalcină, proteina Tamm-Horsfall,
sucroză, fructoză, vitamina C
diabetul zaharat etc. pirofosfat, glicozaminoglicani, osteopontină etc.
(litiaza calcică)
Aport redus sau crescut de
Climatul uscat şi călduros Infecția de tract urinar (ITU), staza urinară
calciu (vezi mai jos)
Profesia Oliguria
Istoric familial

Fiecare tip de litiază are anumiți factori favorizanți specifici (Tabelul 3) cu implicații terapeutice
importante; de exemplu, în litiaza oxalocalcică asociată cu hipercalciurie idiopatică se
recomandă restricție ușoară de calciu în dietă, în timp ce în litiaza oxalocalcică asociată cu
hiperoxalurie se recomandă evitarea restricției de calciu, deoarece acesta, în intestin, leagă
oxalatul alimentar în complexe, scăzând astfel excreția urinară de oxalat.

Tabelul 3. Factori favorizanți specifici fiecărui tip de litiază (Figura 1)

Tip de litiază Factor favorizant Etiologie, circumstanțe de apariție
Idiopatică, asociată cu normo- sau hipocalcemie:
 absorbtivă (număr crescut de receptori pentru vitamina D la nivel intestinal)
Hipercalciurie
 renală (scăderea reabsorbției tubulare a Ca)
(Ca urinar ≥ 300 mg/zi la
bărbați; ≥ 250 mg/zi la femei)  resorbtivă (creșterea resorbției osoase a Ca)
Secundară, asociată cu hipercalcemie: hiperparatiroidism, neoplazii, boli
granulomatoase, exces de vitamina D, boli osoase etc.
Sinteză crescută: hiperoxaluriile primare (congenitale, autosomal recesive),
Oxalat de calciu deficit de B6, aport crescut de vitamina C, ingestie etilenglicol
Hiperoxaluria Absorbție intestinală crescută: aport crescut de alimente oxaligene sau
(Oxalat urinar > 45 mg/zi) oxalofore, aport scăzut de calciu, afecţiuni intestinale inflamatorii/ cu
malabsorbție (boala Crohn, rezecții ileale, by-pass ileocolonic etc.), abuz
îndulcitoare cu xilitol
Acidoze metabolice: sindroame diareice cronice/malabsorbție, după administrare
Hipocitraturia (< 300mg/zi)
acetazolamidă etc.; acidoza tubulară distală; infecţii de tract urinar
Hiperuricozuria Vezi mai jos; stimulează cristalizarea sărurilor calcice (efect salting-out)
Defect de amoniogeneză (guta, litiaza urică idiopatică, obezitate, sindrom
pH urinar acid metabolic, diabet zaharat tip 2); pierderi de bicarbonat la nivel intestinal
(sindroame diareice cronice)
Acid uric Cu hiperuricemie (dietă bogată în purine, sindroame mieloproliferative,
Hiperuricozurie (> 800 mg/zi) neoplazii, sindrom Lesch-Nyhan etc.); fără hiperuricemie (medicamente
uricozurice)
Oligurie persistentă Poate determina cristalizarea uraților chiar la un pH urinar normal
ITU cu germeni ureazo-
Proteus, Pseudomonas, Ureaplasma, Klebsiella, Enterobacter, Providencia
Struvită secretori (pH alcalin)
(infecțioasă) Anomalii anatomice şi/sau funcționale renale: vezică neurologică, cateterism
Stază urinară cronică
uretral à demeure, malformații (rinichi în potcoavă etc.)
Cistinurie = afecțiune autosomal recesivă, mutații ale transportorului
Cistină Hipercistinurie
aminoacizilor dibazici din tubul contort proximal
Legendă: ITU = infecție de tract urinar.
 a. b. c. d.
Figura 1. Calculi renali – a. mixt acid uric cu oxalat de calciu; b. fosfat de calciu; c. acid uric; d.
cistină
(din Arhiva Clinicii Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan”, Bucureşti)

MANIFESTĂRI CLINICE ÎN LITIAZA RENOURINARĂ

Simptomatologia poate fi diversă: colică renală, durere lombară necolicativă, febră şi frisoane
datorate ITU, hematurie microscopică de efort/repaus sau hematurie macroscopică, oligoanurie
în cadrul unei obstrucții bilaterale sau pe rinichiul unic funcțional sau anatomic (= injuria renală
acută (IRA) obstructivă). Litiaza poate evolua asimptomatic şi este evidențiată întâmplător la
examenele paraclinice (ultrasonografie) sau este descoperită tardiv în stadiul terminal de boală
cronică de rinichi (BCR).
Colica renală este modalitatea cea mai frecventă de manifestare a litiazei. Este o durere cu sediu
lombar, cu debut brusc, de intensitate mare, cu iradiere spre hipogastru şi organele genitale
externe; se poate însoți de reflexe vegetative reno-digestive (greață, vărsături, meteorism
abdominal, ileus paralitic sau diaree), reno-vezicale (polakidisurie, retenție acută urină, anurie)
sau reno-vasculare (bradicardie/tahicardie, hipo sau hipertensiune arterială). Urinile sunt
hipercrome sau roșii la emisie datorită hematuriei ce însoțește migrarea calculului. Colica este
declanșată de efort fizic, trepidații, cure hidrominerale. Examenul clinic arată pacient agitat, ce
nu-şi găsește poziție antalgică, iar manevra Giordano este pozitivă; clasic, colica renală este
afebrilă, dar în cazul asocierii/supraadăugării ITU, apar febră şi tahicardie. Rinichiul poate fi
palpabil şi dureros în prezența hidronefrozei/pionefrozei (Figura 2).
 Figura 2. Imagine ultrasonografică (hidroureteronefroză la un pacient cu boală polichistică
renală autosomal dominantă)
(din Arhiva Clinicii Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan”, Bucureşti)

EXPLORĂRI PARACLINICE ÎN LITIAZA RENOURINARĂ

Examenul urinei: microhematurie sau hematurie macroscopică în colica renală (hematii
izomorfe); examen sugestiv de ITU, adesea recurentă: leucociturie, cilindri leucocitari şi
proteinurie tubulară în pielonefrita acută; pH-ul urinei şi prezența/tipul cristalelor orientează
asupra tipului de calcul; urocultură. Analiza urinei pe 24 ore – calciurie, uricozurie, fosfaturie,
citraturie, oxalurie, kaliurie şi natriurie – este recomandată, alături de teste sanguine, atunci când
se suspectează risc de litiază metabolic activă (sub 30 ani, litiază multiplă, peste 2 eliminări pe
an, rinichi unic, BCR).
Examene sanguine:
 uzuale: creșterea retenției azotate în cazul IRA sau BCR; leucocitoză cu neutrofilie, sindrom
inflamator în cazul asocierii pielonefritei;
 modificări specifice tulburării metabolice care a determinat litiaza (parathormon crescut,
hiperuricemie, acidoză metabolică etc.); anomalii ale ionogramei şi echilibrului acidobazic în
contextul etiologiei litiazei (hipercalcemie, hipokaliemie etc.) sau în disfuncții renale tubulare
rezultate în urma litiazei (acidoză distală, hiperkaliemie etc.).
Analiza compoziției calculului furnizează diagnostic etiologic de certitudine.
Investigații imagistice:
 de primă intenție: ultrasonografia – evidențiază calculii intrarenali, eventuala hidronefroză
secundară, informații privind volumul prostatic şi reziduul vezical postmicțional; nu iradiază,
poate fi efectuată şi în sarcină; poate fi realizată în dinamică pentru a se urmări gradul
hidronefrozei (Figura 3) şi rezultatul terapiei medicale/urologice; rezoluție slabă a ureterelor.
Tomografia computerizată (CT) nativă cu contrast redus prezintă sensibilitate superioară
ultrasonografiei, putând evidenția şi calculi ureterali, cu iradiere redusă.
 Figura 3. Imagine ultrasonografică (multiple zone hiperecogene cu imagine acustică la nivelul
rinichiului stâng compatibilă cu cea de calcul coraliform)
(din Arhiva Clinicii Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan”, Bucureşti)

 de a doua intenție, în lipsa primelor: radiografia renală simplă – evidențiază calculii

radioopaci, contraindicată în sarcină, fiabilitate redusă în cazul calculilor mici ce pot fi mascați
de gaze din intestin; urografia intravenoasă – metoda clasică de diagnostic (înlocuită actual de
CT ± substanță de contrast); evidențiază şi calculii radiotransparenţi, gradul de obstrucție,
malformații renoureterale; este contraindicată în timpul colicii, în sarcină, în BCR.
 pot fi necesare: uretero-pielografia retrogradă – la bolnavi la care nu se poate administra i.v.
substanță de contrast (insuficiență renală sau alergie); când celelalte metode imagistice nu sunt
diagnostice (rinichi mut urografic, contraindicație pentru CT); nefroscintigramă şi nefrograma
izotopică – evaluare preoperatorie a parenchimului renal funcțional.
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL LITIAZEI RENOURINARE
Se efectuează cu alte afecţiuni renourinare sau extrarenale (Tabelul 4).

Tabelul 4. Diagnosticul diferențial al litiazei renale

Pielonefrită/pielocistită, necroză papilară, infarct renal, tuberculoză
afecţiuni renourinare
renală, stenoze ureterale, tumori renale, polichistoza renală etc.
Colică biliară, pancreatită acută, ocluzie intestinală, infarct
afecţiuni chirurgicale
mezenteric, apendicita acută, peritonite, disecție de aortă etc.
afecţiuni ginecologice Sarcina ectopică, anexite, avort septic etc.
suferințe musculo-scheletice Afecțiuni toraco-lombare inflamatorii sau degenerative

COMPLICAȚIILE LITIAZEI RENOURINARE

Nefrolitiaza poate induce complicații mecanice sau infecțioase (Tabelul 5). Cel mai frecvent,
acestea apar la pacienţii cu litiază infecțioasă (primară sau suprapusă pe alt tip de litiază) care are
risc crescut de recidivă, cea mai mare rată de eșec a tratamentului medical sau chirurgical şi cel
mai mare risc de evoluție către BCR (motiv pentru care este denumită şi litiază „malignă”).
Tabelul 5. Complicațiile nefrolitiazei
Mecanice
Colica renală
Hidronefroza
Anurie calculoasă
Rinichi sclero-atrofic
Legendă: HTA = hipertensiune arterială.
Infecțioase Altele
Pielonefrita acută/cronică
Metaplaziile uroteliale
Pielonefrita xantogranulomatoasă
Boala cronică de rinichi
Pionefroza calculoasă
HTA
Flegmon perinefretic

EVOLUȚIE. PROGNOSTIC. Litiaza renourinară are risc crescut de recidivă, circa 50% din
cazuri la 5 ani; tratamentul prompt reduce acest risc cu până la 60%. În 80% din cazuri
dezobstrucţia urinară/eliminarea calculului se obține după tratament medical, în timp ce
aproximativ 5-10% din bolnavi necesită intervenție urologică de înlăturare a calculului; 5% din
bolnavi necesită nefrectomie, cel mai adesea pentru pionefroză calculoasă. Evoluția către BCR
este înregistrată la circa 3-4% din litiazici, mai frecvent în cazul celor cu litiază de struvită.
TRATAMENTUL MEDICAL AL NEFROLITIAZEI
Măsuri generale, aplicabile în toate tipurile de litiază: cura permanentă de diureză (efect
curativ şi profilactic) – aport crescut de lichide, pe toată durata zilei, pentru menținerea unei
diureze de cca 2000 mL/zi şi a unei densități urinare de 1010-1012; evitarea abuzului de sucuri,
cafea, ciocolată, ape minerale care favorizează litogeneza; cură de diureză anuală cu ape
oligominerale în stațiuni balneoclimaterice; evitarea sondajelor vezicale, manevrelor
endoscopice, terapia corectă a ITU.
Măsuri specifice în funcție de tipul litiazei
LITIAZA CALCICĂ – abordare diferențiată în funcție de anomaliile metabolice evidențiate:
 hipercalciurie idiopatică. Dietă cu restricție moderată de sare, hidrocarbonați, alcool şi
proteine (toate enumerate cresc calciuria), reducere ușoară a calciului (la circa 800 mg/zi); dietă
bogată în fibre vegetale (efect hipocalciuric). Terapie medicamentoasă – diuretice tiazidice
(Nefrix 25-50 mg/zi): cresc reabsorbţia calciului în tubii contorți distali, numeroase efecte
secundare, în special hipokaliemia pentru care este necesar suplimentare cu citrat de potasiu;
alternativ: ortofosfații au efecte secundare mai reduse comparativ cu tiazidicele, scad calciuria
prin scăderea absorbției intestinale a Ca şi prin creșterea reabsorbției tubulare de Ca, cresc
excreția urinară de pirofosfat (inhibitor al cristalizării fosfatului de calciu); doze de 0,5 g de 3-4
ori/zi; sunt contraindicate în BCR avansată. Fosfat de celuloză – rășină schimbătoare de ioni
neresorbabilă ce leagă Ca în intestin.
 hipercalciuria cu hipercalcemie. Tratament specific al bolii de fond (în hiperparatiroidismul
primar se recomandă paratiroidectomia).
 hiperoxalurie. Dietă cu evitarea restricției severe de Ca (recomandat circa 1-1,2 g/zi) şi cu
restricție moderată de alimente oxalofore şi oxaligene (spanac, rubarbă, migdale, alune, fasole,
sfeclă, fructe de pădure etc.). Terapie medicamentoasă. Hiperoxaluriile prin hiperproducţie:
administrare de piridoxină. Hiperoxaluriile intestinale: calciu per os (1-4 g/zi) + suplimente de
magneziu (formează complexe neresorbabile cu oxalați din intestin); colestiramină (chelator al
sărurilor biliare) + restricție de alimentele bogate în grăsimi. Hipocitraturie: citrat de potasiu.
Hiperuricozurie: restricție de purine în dietă + Allopurinol 200-300 mg/zi.
LITIAZA INFECȚIOASĂ. Antibioterapie conform antibiogramei, se administrează pre- şi
postoperator (6-8 săptămâni); administrarea de acid acetohidroxamic (inhibitor de urează, scade
saturația urinară în struvită, întârzie formarea calculilor) – are numeroase efecte secundare, este
contraindicat la creatinină serică > 2 mg/dL; îndepărtarea chirurgicală a calculului.
LITIAZA URICĂ. Dietă cu restricție de purine (viscere, pește, oaie, păsări, carne de animal
tânăr, extracte de carne, cacao, ciocolată, cafea, linte, spanac, sparanghel, conopidă etc.);
alcalinizarea urinei cu atingerea şi menținerea unui pH urinar între 6,5-7 (pH-ul urinar > 7
favorizează precipitarea fosfatului de calciu) – de elecţie cu citrat de potasiu sau bicarbonat de
potasiu 40-80 mEq/zi; în lipsă – bicarbonat de sodiu 4-8 g/zi (dezavantaj: crește calciuria); în
prezența hiperuricozuriei sau/și hiperuricemiei după restricție dietetică de purine: Allopurinol
200-300 mg/zi (scade sinteza de acid uric). Litiaza urică este singurul tip de litiază în care
tratamentul medical poate determina dizolvarea calculilor.
LITIAZA CISTINICĂ. Aport crescut de lichide (cură de diureză) pentru menținerea unei
diureze peste 3000-4000 mL/zi; restricție de sodiu la circa 100 mEq/zi; restricție moderată de
proteine la 0,8-1 g/kg/zi (se scade aportul de metionină, precursor al cistinei); alcalinizarea
urinei cu citrat sau bicarbonat de potasiu şi cu menținerea unui pH urinar > 7; D-penicilamină
sau tiopronină la pacienţii care nu răspund la tratament conservator – leagă cistina în complexe
disulfidice solubile în urină.
TRATAMENTUL COLICII RENALE. Colica renală reprezintă o urgenţă medicală.
Spitalizarea pacientului se recomandă în următoarele situații: calcul cu dimensiuni ≥ 10 mm;
prezența semnelor de ITU; prezența intoleranței digestive; calcul pe rinichi unic; calcul la un
bolnav cu BCR; prezența anuriei sau a IRA; imposibilitatea de a monitoriza pacientul în
ambulator. Principii de tratament medical în colică: controlul durerii (căldură locală – are
efect spasmolitic şi vasodilatator; antiinflamatoare nesteroidiene; antalgice); facilitarea eliminării
calculilor cu dimensiuni < 10 mm – hidratare adecvată per os sau perfuzii cu soluții saline
izotone; spasmolitice – scobutil, papaverină (discutabile); alfa-blocante – Tamsulosin; blocante
de Ca – nifedipină (cu monitorizarea periodică clinică, ultrasonografică şi a uroculturii). Pacienţii
cu calculi ≥ 10 mm, cu urosepsis sau IRA necesită internare de urgenţă în urologie pentru
dezobstrucţie; aceasta se poate realiza prin montarea unui stent ureteral (sondă dublu „J”) sau
prin nefrostomie; antibioterapia este obligatoriu asociată. Calculii ≥ 10 mm fără semne de sepsis
sau de afectare a funcției renale, au ca opțiuni de tratament urologic litotriția (ESWL –
extracorporeal shock wave lithotripsy), nefrolitotomia percutană sau extragerea calculului prin
ureteroscopie endoscopică.
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI
CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

BOLILEVASCULARE ALE RINICHIULUI

1. NEFROPATIA SECUNDARĂ HTA –NEFROANGIOSCLEROZA

2. HTA SECUNDARĂ BOLILOR RENOPARENCHIMATOASE
3. HTA RENOVASCULARĂ
a. NEFROPATIA ISCHEMICĂ
b. FIBRODISPLAZIA MUSCULARĂ a arterelor renale

Relația dintre HTA și afectarea renală este biunivocă – rinichiul poate fi atât cauză a
HTA (intervine alături de alte mecanisme în geneza HTA esențiale; intervine ca
principală cauză determinanată în HTA secundară renală), cât și victimă, organ țintă
al HTA, datorită modificărilor vasculare determinate de aceasta.

1. NEFROPATIA SECUNDARĂ HTA–NEFROANGIOSCLEROZA (NAS)

Evoluția HTA determină modificări la nivelul organelor puternic vascularizate
(organe țintă): creier, cord, rinichi. Afectarea renală secundară evoluției HTA poartă
numele de nefroangioscleroză (nefroscleroza hipertensivă) și descrie modificările
morfopatologice care apar la nivelul tuturor structurilor nefronului datorită
persistenței HTA. Reprezintă cea mai frecventă boală primară dializată în SUA și
Europa de Vest, răspunzătoare de apariția bolii cronice de rinichi (BCR) în ~50% din
cazuri la afro-americani și 25% la caucazieni.
Mecanismele patogenice ale NAS
Evoluția HTA determină la nivel renal două tipuri de procese patologice: ischemia
glomerulară (a) și hiperfiltrarea (b). Desfășurarea acestora este puternic influențată
de existența unor factori genetici predispozanți (c).
(a). Ca adaptare la presiunile sanguine constant crescute se produce spasmul
arteriolei aferente, menit să protejeze structurile glomerulare; evoluția sa prelungită
determină hipertrofia și hiperplazia fibrelor muscular netede cu îngroșarea mediei
vasculare, fibroza intimei arteriolare și depunerea segmentară de proteine coagulate
(hialinoză arteriolară), cu îngustarea lumenului arteriolelor aferente și interlobulare
și ischemia glomerulilor afectați. Pentru a menține pentru cât mai mult timp
presiunea de filtrare, arteriolele eferente se adaptează prin vasoconstricție. Ischemia
declanșează secreție crescută de renină, cu creștere de AgII și agravarea HTA.
(b). Pe nefronii mai puțin protejați prin spasm arteriolar, presiunea mare transmisă
către glomeruli determină hiperfiltrare, cu creșterea stresulului oxidativ, inflamația
pereților vasculari și scleroza glomerulară progresivă. Prin filtrul glomerular încep
să treacă proteine în cantități progresiv crescătoare, stimulând secreția mezangială de
citokine și factori de creștere care duc la fibroza tubulo-interstițială.
(c).Factori genetici predispozanți (gene de susceptibilitate renală): polimorfismul
MYH9 (modificări patologice ale podocitelor), APOL1 (codifică apolipoproteina L1),
genotipul DD (codifică enzima de conversie a angiotensinei), genele care codifică
receptorul adrenergic beta-1, kalicreina și PCR(modificări renale proinflamorii).
Factori favorizanți pentruNAS: vârsta înaintată (suprapunerea ATS), factori
metabolici (hiperglicemia, obezitatea, fumatul, HDL scăzut, hiperuricemia), număr
congenital redus de nefroni prin greutatea scăzută la naștere, disfuncțiile proteinelor
mitocondriale (cu creșterea stresului oxidativ).

Există două tipuri distincte de nefroangioscleroză:benignă și malignă.

Nefroangioscleroza benignă
Definiție: nefropatie vasculară secundară evoluției îndelungate a HTA cu valori
blânde-moderate. HTA poate fi esențială sau secundară endocrină, neurologică etc.
Morfopatologie:
Macroscopic: rinichi mici cu capsula îngroșată, granulară, corticală subțiată și
diferențiere dificilă cortico-medulară.
Microscopic: caracteristice sunt hialinoza mediei arteriolelor aferente și
hipertrofia miointimală a arterelor interlobulare. Detaliat: arteriolar hipertrofia
mediei, hiperplazia musculaturii netede, hialinoza subintimală PAS(+); glomerular
depunere hialin cu lărgirea spațiului mezangial și a capsulei Bowman=glomeruli
obolescenți, acelulari, PAS (+); atrofie tubulară cu MBT groase și dilatații care conțin
cilindrii hialini; fibroza interstițiilor.
IF: uneori, nespecific, depozite IgM, C1q, C3 la nivelul pereților arteriolari.
Clinic: simptomatologia este nespecifică și cuprinde manifestări datorate HTA și
visceralizării sale – cardiace și cerebrovasculare; în stadii avansate, când este
compromisă funcția renală, apar simptome de uremie și încărcare volemică.
Paraclinic: semne EKGși ecocardiografice de HVS; examen FO stadiul II / III; sumar
de urină nespecific: rare hematii și leucocite, cilindri granuloși sau/și hialini;
proteinurie – de la microalbuminurie la debut (30-300 mg/24ore sau 20-200 µg/min,
marker precoce de hiperfiltrare, reversibilă prin tratament optim al HTA), avansând la
macroalbuminurie (>300 mg/24ore) când se constituie leziunile morfologice, dar
nedepășind 1,5g/24ore. Ionograma urinară relevă natriureză normală sau crescută.
Ecografia arată rinichi simetrici, cu dimensiuni la limita inferioară a normalului, care
scad progresiv către stadiile avansate ale bolii.
Diagnostic pozitiv: morfopatologic, prin puncție biopsie renală la pacient cu clinică
sugestivă (evoluție îndelungată a HTA cu valori blânde-moderate, la care sunt
prezente semnele de visceralizare cerebrală și cardiacă a HTA și nu preexistă boală
renală). Cel mai frecvent, diagnosticul NAS este unul de excludere. Un semn clinic
important pentru momentul apariției leziunilor renale este pierderea capacității de
„dipping” (nu mai scad valorile TA cu peste 10% în cursul nopții).
Diagnostic diferențial: nefropatia ischemică (absența proteinuriei), nefropatii
parenchimatoase bilaterale (glomerulonefrite, nefropatii tubulo-interstițiale: sumar de
urină caracteristic, istoric, ecografie), nefropatii unilaterale (HTA renovasculară,
tuberculoză renală, nefropatie obstructivă: imagistic).
Evolutie. Prognostic.Valorile RFG scad lent în NAS, riscul vital este dat de
complicațiile cardiace și cerebrale. Evoluția cu BCR stadiul terminal se produce la
mai puțin de 30% din pacienți și se corelează cu creșterea progresivă a proteinuriei.
Instalarea IRC accelerează HTA; RFG scade cu ~1 ml/min/an. Terapia adecvată a
HTA are efect cert în profilaxia NAS și pe durata stadiului de microalbuminurie
(monitorizare la 1 an). După instalarea macroalbuminuriei evoluția NAS este puțin
influențată de medicație (monitorizăm conform stadiului de BCR).
Tratament.Țintele actuale ale terapiei antihipertensive:
 TAs < 140 mmHg la pacienți < 60 ani și< 150 mmHg la cei > 60 ani; TAd <
90 mmHg
 TAs < 130 mmHg și TAd < 80 mmHg, dacă se obiectivează
microalbuminurie/proteinurie.
Profilaxia NAS – tratament eficient al HTA pentru a preveni visceralizarea sa:
monoterapie cu IEC, BRA, calciu-blocant sau diuretic la caucazieni, iar la afro-
americani doar calciu-blocant sau diuretic; adăugarea unui al doilea antihipertensiv,
dacă valoarea țintă nu este atinsă după o lună de tratament. La pacienți cu BCRde
cauză hipertensivă deja instalată se preferă IEC sau BRA – efect antiproliferativ
mezangial adăugat beneficiului hemodinamic. Protocolul de prescriere este detaliat la
HTA secundară. La vârstnici, potențiala asociere cu AINS (antiinflamatorii
nesteroidiene) crește riscul de IRA. Se află în studiu clinic terapii care se adresează
genotipului APOL1,vaccinarea anti-renină/anti-AgII.
Nefroangioscleroza malignă reprezintă nefropatia vasculară secundară HTA cu
TAd>130mmHg, evoluând cu neuroretinopatie, hematurie și deteriorare bruscă a
funcției renale, cu creștere PRA. Apare la 5% din populația hipertensivă, cu precădere
la afro-americani (genotip APOL1). Poate fi secundară oricărei HTA severe.
Patogenie. Pierderea autoreglării arteriolelor aferente determină ischemie
glomerulară severă, lezarea endoteliului vascular, depunere de fibrină intravascular
și tromboze. Hipersecreția reninei, cu exces de AgII, agravează procesul.Pot surveni:
anemie hemolitică microangiopatică, CID (trombocitopenie, PDF prezenţi (+)).
Morfopatologic:
Macroscopic: rinichi de dimensiuni reduse, simetrici, cu capsulă îngroșată și palidă,
cicatrici pe suprafață și picheteuri hemoragice.
Microscopic: caracteristica principală este necroza fibrinoidă a mediei arteriolelor
interlobulare și aferente. Ulterior proliferează intima, se depun fibre de colagen pe
modelul „foi de ceapă” la nivelul pereților, determinând îngustarea până la dispariție a
vaselor și ischemie glomerulară severă. Alte modificări: proliferare cu apariția de
semilune epiteliale, solidificarea și dispariția glomerulilor, atrofie tubulară tip
tiroidizant, dilatații tubulare microchistice, fibroză interstițială cu zone de infiltrat
inflamator cronic.
IF: depozite de Ig și C la nivelul intimei vasculare.
Bioumoral și paraclinic:
 urină: hematurie (uneori manifestare precoce), microscopic/macroscopic;
proteinurie variabilă tip glomerular;cilindri hialini, hematici.
 sanguin: retenție azotată, hipokaliemie, hiponatremie, semne de inflamație
sistemică severă (VSH crescută, hiperinoză, tulburări de coagulare și fibrinoliză,
uneori trombopenie, PDF urinari, anemie hemolitică microangiopatică).
 puncție biopsie renală: indicată numai la pacienții cu rinichi de dimensiuni
normale sau mari. Aceasta arată modificările microscopice expuse, dar aspectul este
nespecific, similar cu SHU, vasculite, alte glomerulonefrite severe.
Diagnostic pozitiv și diferențial. Asocierea unei HTA maligne cu modificări
inflamatorii severe și insuficiență renală (elementele de diagnostic pozitiv) impune
diagnostic diferențial al NAS maligne cu stenoza de arteră renală, glomerulonefrita
rapid progresivă, feocromocitomul, tumora secretantă de renină, SHU.
Evoluție. Complicații. Prognostic.În absența unui control optim al TA – exitus prin
complicații acute ale HTA (AVC, accident coronarian acut, insuficiență renală, CID).
Revenirea la valori TA normale favorizează vindecarea leziunilor acute, dar nu redă
permeabilitatea arteriolelor care și-au pierdut autoreglarea. La pacienți cu rinichi
normali anterior episodului NAS se poate obține o reducere a valorilor de retenție
azotată pe baza hiperfiltrării la nivelul nefronilor cu arteriole permeabile.
Tratament
NAS malignă reprezintă o urgență terapeutică majoră. Se impune reducerea valorilor
TA la limita de evitare a efectelor în organele țintă: TA medie se reduce cu 15% în
prima oră și încă 15% în următoarele 23 de ore (nu mai jos de 170/110 mmHg – risc
de ischemie). Poate fi utilizat orice antihipertensiv care nu scade perfuzia renală (beta-
blocantele și IEC ar trebui evitate); indicați sunt nitrații – nitroglicerina, nitroprusiatul
de Na. Fenoldopam (crește RFG): inițial 0,1 µg/kg/min, apoi, crescut în funcție
deTA(Tabelul 1).

Tabelul 1.Recomandări terapeutice ale HTA cu patologia asociată

Patologii Diuretic IEC Alfa-blocant Beta-blocant Ca-blocant
Vârstnici +++ +/- + +/- +
BCI + + + +++ ++
IC +++ +++ + ++ -
AVC + + +/- + +
Nefropatie:
+ proteinurie ++ +++ + + ++
- proteinurie +++ + + + +
Prostatism + + +++ + +
Dislipidemie + ++ +++ +/- +

2. HTA SECUNDARĂ RENOPARENCHIMATOASĂ

Prevalența și gravitatea HTA în bolile renale variază în funcție de tipul nefropatiei,
stadiul BCR (direct proporțional), rasă, vârstă, sex (masculin), complianță la regim și
tratament. HTA este frecventă în glomerulonefrite și nefropatia diabetică, BPR și
nefropatia analgetică; rară în pielonefrite cronice și absentă în nefropatia de Balcani.
Efectul „dipping” lipsește la renalii cronici.
Patogeneza.Rinichiul determină HTA prinmai multe mecanisme (Tabelul 2):
1. natriureză insuficientă (alterarea natriurezei de presiune):
 prin reabsorbție excesivă la nivel tubular –în defecte umorale sau genetice tubulare.
 prin reducerea RFG – în glomeruloscleroze, GNDA, IRA oligurică, nefroscleroză
diabeticăși la peste 90% dintre pacienții cu BCR.
2.vasoconstricție periferică excesivă:
 prin vasoconstricție exacerbată – hipersecreție de renină și alți vasoconstrictori
(ex.: endotelină), prin hiperactivitate simpatică: în GNC primitive sau secundare,
LES, sclerodermie, PAN, în nefropatii intestițiale cronice, BPR, nefropatie diabetică,
uneori în BCR. Aceasta mai adaugă ca vasoconstrictori hiperparatiroidismul (cu
creșterea Ca intracelular)și administrarea de eritropoietină (mecanisme vasoactive).
 prin deficit de factori vasodilatatori:
 NO șialți factori endoteliali – în BCR, unde acumularea de ADMAinhibă NO-
sintetaza și stimulează SNVsimpatic;
  vasodialtatorii medularei renale (medulipina, adrenomedulina, lipidul medular
hipotensor polar) – lipsa lor participă la HTA din boli cu distrucție severă a
medularei (BPR, PNC, uropatie obstructivă, nefropatie analgetică).
 prin stiffnes vascular –scăderea elasticității pereților vasculari – înBCR.
Determinarea tipului de HTA = element importantîn constituirea schemei terapeutice.

Tabelul 2. Boli renale care produc HTA RENOPARENCHIMATOASĂ

1. Glomerulonefrite primare: acute și cronice – GNDA, boala cu IgA, GM, GSFS
2. Glomerulopatii secundare: LES, granulomatoza Wegener, PAN, purpura Henoch-Schönlein, sclerodermie
3. Nefropatii interstițiale bacteriene – specifice (TBC) și nespecifice (PNC)
4. Nefropatie diabetică
5. Boală polichistică renală
6. Nefropatie analgetică
7. Boli obstructive de tract urinar (hidronefroze)
8. Nefropatii unilaterale: rinichi mic congenital, tumori, chist renal, anomalii congenitale (rinichi în potcoavă, agenezie,
hipoplazie, ectazie, rinichi dublu)
9. Litiază renală
10. BCR
11. Anefrici – nefrectomie bilaterală, HTA la pacienții dializați cronic
12. Transplant renal

Diagnosticul pozitiv al HTA renoparenchimatoase–reprezintă stabilirea relației de

cauzalitate între nefropatie și HTA. Urmărim diferite elemente care orientează asupra
unei boli renale preexistente și a HTA secundare.Anamneza trebuie săcaute și să
precizeze:antecedente heredocolaterale sau/și personale patologicede boală renală, DZ
(diabet zaharat), tulburări de diureză (nicturie), debut HTA sub 30 sau după 50 de ani,
evoluție severă.Prezența acestora impune efectuarea de investigații nefrologice.
Examen clinic. Pot fi evidențiate: paloare tegumentară (anemie în GNC, BCR peste
stadiul 3), leziuni de grataj în uremie, modificări specifice în LES, sclerodermie,
PAN; lipodistrofie parțială în GNMP; cicatrici lombare după intervenții urologice;
rinichi palpabili bilateral în BPR, surditate în sindromul Alport.
Bioumoral și imagistic:
 urinar: proteinuria este marker important la peste 1g/zi (valori mici pot apăreaîn
orice HTA), de tip glomerular sau tubular; microhematuria– cu cilindri eritrocitari în
GNA și acutizări ale GNC; leucocituria în NTIC.
 probe sanguine:
 creșterea PRA sau alterarea clearance-ului creatininei, hiperuricemie.
 markeri de inflamație, investigații serologice.
 ecografia renală/Doppler (rinichi mic unic, BPR, litiază renală, anomalii
congenitale) completată de examen CT (±substanță de contrast – risc/beneficii).
 UIV: indicație limitată–în obstrucții, la valori normale ale PRA.
 scintigrama și nefrograma izotopică: evidențiază obstrucții ureterale, diagnostic
pozitiv de cicatriciparenchimatoase în nefropatia de reflux la copii.
Particularități ale tratamentului antihipertensiv la pacienții renali cronici
Controlul valorilor TA este o măsură de maximă importanță în reducerea ritmului de
progresie al nefropatiilor și al BCR. Ținta terapiei ține seama și de valoarea
proteinuriei, a cărei coexistență influențează rata declinului renal: de menținereTA <
140/90mmHg la pacienți fără proteinurie și < 130/80mmHg la proteinurie peste
0,5g/zi. Excesul terapiei nu este indicat: menținerea TAs <120/80mmHg în BCR
scade perfuzia renală și crește riscul complicațiilor vasculare ischemice.
Tratament
Măsuri igieno-dietetice:
 Menținerea IMC optim, renunțarea la fumat și alcool; combaterea sedentarismului;
 Restricție sodată – 2-2,4g/zi (sub 100mmoli); excepție NTIC cu pierdere de Na;
 Restricție lipidică, limitarea ingestiei proteice – corespunzător stadiului BCR.
Medicația aleasă trebuie să servească un triplu scop: să scadă eficient valorile TA, să
reducă progresia BCR și să scadă riscul complicațiilor cardiovasculare.Se începe cu
monoterapie când valorile TA nu sunt crescute cu peste 20 mmHg peste țintă;
frecvent, este necesară asocierea medicamentoasă. Se indică administrarea unui
medicament seara (nu diureticul), pentru contracararea efectului „non-dipper”.
a. Inhibitorii enzimei de conversie și blocantele receptorilor de angiotensină:
reprezintă prima alegere în HTA hiperreninemică și în prezența proteinuriei. Au
efecterenoprotectoare: reduc proteinuria cu 20-30% prin scăderea presiunii
intraglomerulare, permiselectivității (de elecție în nefropatia diabetică); se opun
efectelor AgII – glomerulosclerozei, angiogenezei, proliferării mezangiale (Tabelul
3). Efectul este potențat de regimul hiposodat.

Tabelul 3. Mecanismele de acțiune ale IEC

- inhibă formarea de angiotensină II vasoconstrictoare
- inhibă degradarea bradikininei cu rol vasodilatator
- stimulează sinteza de PGE2 (vasodilatație, creșterea diurezei)
- inhibă eliberarea de aldosteron (creșterea natriurezei)
- scad tonusul simpatic, scad producția de ADH
- scad biosinteza NA, scad efectul postsinaptic al calciului
- induc regresia HVS

Cu excepția fosinoprilului, IEC se elimină renal și necesită ajustarea dozelor. Riscuri:

scăderea filtrării glomerulare și oligurie cu creșterea PRA (mai ales la pacienți la
care RFG era menținută adaptativ prin constricția arteriolei eferente mediată de AgII –
stenoză bilaterală de arteră renală, hipovolemie, insuficiență cardiacă congestivă etc);
hiperkaliemia prin scăderea diurezei și prin hipoaldosteronism hiporeninemic;
angioedemul. După prescriere se impune monitorizarea imediată și lunară a PRA și K
seric, cu retragerea terapiei dacă:creatinina crește cu > 30% sau crește constant pe
durata a3 luni, K seric > 5,5 mEq/l (după asocierea de diuretic). Contraindicații:
stenoză bilaterală de arteră renală, sarcină, asocieri cu potențial hiperkaliemic,
 creatininemie>6 mg/dl. Asocierea IEC+BRA, studiată pentru beneficii pe proteinurie,
nu mai este recomandată datorită riscului crescut al reacțiilor adverse.
b. Diureticele sunt de primă alegere la pacienții cu BCR și edeme. Se indică asocierea
la tratamentul IEC sau BRA pentru controlul volemiei, natremiei și kaliemiei.
Tiazidicele sunt sigure și eficiente la euvolemici cu RFG > 40 ml/min; unele ghiduri
le recomandă în asocieri chiar și în BCR stadiile 4 și 5. Diureticele de ansă –
obligatorii când RFG scade <40 ml/min, în doze crescătoare, 1-2 administrări/zi.
Antialdosteronicele se însoţesc de risc crescut (dau risc mare) de hiperkaliemie, fiind
recomandate (prescrise) de excepție, la diureză și K seric normale (redus efect
antiproteinuric), cu monitorizarea periodică a acestora.
c. Blocantele canalelor de Ca.Efectul vasodilatator al dihidropiridinelor (cupează)
contracarează spasmul arteriolei aferente, cu (ameliorarea) diminuarea ischemiei
glomerulare și beneficii la TA controlată; dacă HTA se menține, hiperfiltrarea
rezultată crește proteinuria și glomeruloscleroza. Non-dihidropiridinele sunt anti-HTA
slabe, cu presupuse efecte antiproteinurice. Ca-blocantele sunt de elecție în HTA post-
transplant, deoarece contracarează vasoconstricția aferentei indusă de ciclosporina A,
cu risc inferior comparativ cu IEC (Tabelul 4).

Tabelul 4. Managementul HTA la pacienții cu BCR

Proteinurie Fără proteinurie
Edeme Euvolemici Edeme Euvolemici

Linia I IEC/BRA + diuretic IEC/BRA Diuretic Ca-blocant DHP sau IEC/BRA

Linia II Ca-blocant non-DHP Diuretic IEC/BRA IEC/BRA

Linia III Alt diuretic Ca-blocant non-DHP Ca-blocant DHP Diuretic

d. Alte clase de anti-HTA la renali: Beta-blocantele scad renina și tonusul simpatic,

dar nu au efect asupra proteinuriei; prescrise în asocieri; necesită ajustarea dozelor în
BCR. Alfa-blocantele reduc riscul de BCI, fiind de recomandat la BCR cu
ateroscleroză, în asocieri; dau hTA ortostatică. Alfa2-agonistele centrale sunt anti-
HTA potente, de administrat la HTA necontrolate prin alte clase terapeutice;
uscăciunea mucoaselor poate stimula ingestia de apă; dau HTA de rebound,
ameliorată la reprezentanții noi.
Nefrectomia unilaterală (embolizare renală sau chirurgie) este o măsură de luat în
considerare în HTA severă, rezistentă la terapie, de cauză strict unilaterală, cu
creatininemie normală și ponderea rinichiul afectat sub 10% din RFG.

3. HTA RENOVASCULARĂ (HTARV)

Definiție: HTARV este hipertensiunea secundară stenozei arterei (arterelor) renale.
Prevalență:1-5% din hipertensivi, ~30% din HTA severe;mai frecventă la femei.
Etiopatogenie. Stenoza de arteră renală poate fi produsă prin:
1. Leziuni ateromatoase (Nefropatie ischemică) –75% din HTARV. Mai frecvente la
bărbați > 50 de ani (crește cu vârsta), fumători, cu ateroscleroză sistemică. Stenoza
apare în treimea proximală a arterei, deseoriîn ostium. Poate evolua cuobstrucție
completă.Un grad mic de obstrucție (sub 50% din lumen) – uni- sau bilaterală –
determină evoluție lentă către atrofie renală, iar HTA poate lipsi.
2. Displazie fibromusculară (DFM) –15% din HTARV. Afectează femei tinere.
Contribuie:hiperestrogenismul cuhiperpoducție de colagen,predispozițiagenetică.
Leziunea este situată medial sau intimal, cuzone de îngroșare a peretelui ce alternează
cu porțiuni anevrismale; aspect în „șirag de mărgele”. Nu produc obstrucție completă.
3. Alte cauze: arterite (boala Takayasu, vasculite), embolii/tromboze ale vaselor
renale (traumatisme abdominale, post-angiografie/angioplastie prin migrarea de
fragmente calcare), boli de perete arterial (anevrism disecantde aortă, iradiere),
compresie extrinsecă(tumori, chiste, neurofibromatoză), transplant renal.
Fluxul sanguin insuficient determină hipoperfuzie renală; la obstrucție >70-75% din
lumenul arterial se supra-stimulează secreția de renină care catalizeazătransformarea
angiotensinogenului în AgI, cu formare de AgIIîn exces șiapariția efectelor sale
vasoconstrictoare, proliferative și de stimulare a secreției de aldosteron (retenție
salină). HTARV este rezultatul acestor două acțiuni: creșterea imediatăa HTA prin
hiperreninemie, persistența HTA prin retenție hidrosalinăși leziuni de
nefroangioscleroză pe rinichiul contralateral care hiperfiltrează.
Elemente dediagnostic pentru HTARV:
Clinice:
 Vârsta și istoricul: femei <30 ani sau pacienți >55 ani cu manifestări de
ateroscleroză (BCI, AIT – accidente ischemice tranzitorii, arteriopatie periferică),
fumători.
 HTA severă (TAs>180mmHg sau TAd>120mmHg), necesită asociere anti-HTA.
 Suflul abdominal sistolo-diastolic – rar decelat, dar cu specificiate mare.
Paraclinice:
 Creșterea PRA odată cu cea a TA, accentuată cu >50% după prescriere de
IEC/BRA.
 Ecografic: rinichi mic unilateral (diferență>1,5 cm între rinichi sau unul <9 cm).
 Eco Doppler: test screening preferat la pacienții cu PRA mari și la transplantați:
post-stenoză fluxul arterial e alterat (turbulent) sau e absent (în obstrucții complete).
 Alte investigații pentru diagnostic pozitiv sunt justificate numai dacă există terapie
medicamentoasă; creșterea progresivă a creatininei sau/și creșterea cu >50% după
administrarea de IEC/BRA; EPA (edem pulmonar acut) recurent; HTA de novo
severă la femei tinere:
 Nefrograma izotopică post-captopril – sensibilitate și specificitate peste 95% –
permisă la PRA crescuți; IEC scade captarea izotopului pe rinichiul ischemic
(deficit și întârziere de captare și de eliminare) și dă indicație de nefrectomie la
captare <15%. Alte teste non-invazive: angiografia CT și angiografia IRM,
ARP, testul la captopril (ARP post-captopril).
 Arteriografia renală selectivă = testul invaziv care oferă diagnosticul cert.În
cursul aceleiași proceduri se poate efectua și stentarea arterei renale.
Diagnostic diferențial – cu toate tipurile de HTA severă (mai ales cele secundare).
Tratament
a. Medical.Cel mai important gest terapeutic este reprezentat de scăderea TA, înainte
de derularea testelor diagnostice,cu anti-HTA care nu scad fluxul plasmatic renal. La
pacienții aterosclerotici: vor fi asociate antiagregante, statine, iarIEC/BRA pot
creștePRAși kaliemia (nu sunt indicate în ATS). Dacă terapia medicamentoasă este
eficientă, se va dispensariza pacientul pentru TA, PRA și eco Doppler la 6 luni;
progresia IRC la TA controlată și stenoză unilaterală este lentă, riscurile intervenției
justifică rar dezobstrucția. În DFM: prescrierea de IEC/BRA, preferată, impune
monitorizarea creatininemiei și kaliemiei conform regulilor din BCR incipientă.
b. Invaziv. Indicațiile intervenției de revascularizare sunt limitate in prezent. Femeile
tinere cu DFM au cele mai mari beneficii; la polul opus se situează vârstnicii cu
stenoză aterosclerotică, potențial bilaterală. Eșecul terapiei antihipertensive și
creșterea progresivă a retenției azotate constituie indicații pentru intervenție. Tipuri de
proceduri:
 Angioplastia transluminală percutană (PTCA) – practicată în cursul
arteriografiei renale;indicată în DFM (rată de vindecare de 30% și70%
ameliorarea HTA);restenozarea este excepțională. În stenoza ateroscleroticăcu
rinichi > 9,5 cm și artera renală intactă distal de stenoză se indică PTCA cu
stentare–90% ameliorare, rare recidive.
 Reconstrucția chirurgicală este indicată pacienților cu stenoze extinse,
leziuni aortice concomitente sau afectarea parenchimului renal, eșec al PTCA
sau reocluzie. Obține ameliorare în 50-70% din cazurile de ATS și 80-90% din
DFM, cu o mortalitate 2-3%. Tehnici: endarterectomia, by-pass aorto-renal
nativ sau sintetic.
c. Nefrectomia–indicată în HTA refractară cu funcție renalã <15% pe rinichiul
obstruat;în cazuri cu reocluzie sau leziuni arteriale necorectabile.
ABREVIERI:
ADMA = asymmetrical-dimetilarginine
AgI = angiotensina I
AgII = angiotensina II
AINS = antiinflamatorii nesteroidiene
AIT =- accidentul ischemic tranzitoriu
APOL1 = apolipoproteina L1
ARP = activitatea reninei plasmatice
ATP = angioplastia transluminală percutană
ATS = ateroscleroza
AVC = accidentul vascular cerebral
BCI = boala coronarian ischemică
BCR = boala cronică de rinichi
BPR = boala polichistică renală
BRA = blocanții de receptori de angiotensină
C = complementul
C1q = componenta complexului C1 (a
complementului)
C3 = componenta 3 a complementului
Ca = calciul
CID = coagularea intravasculară diseminată
CT = computer tomograf
DFM = displazia fibromusculară
DHP = dihidropiridinici
EKG = electrocardiograma
EPA = edemul pulmonar acut
examen FO = examenul fund de ochi
GM = glomerulopatia membranoasă
GNA = glomerulonefrita acută
GNC = glomerulonefrita cronică
GNDA = glomerulonefrita difuz acută
GNMP = glomerulonefrita membrano-proliferativă
GSFS = glomeruloscleroza focală și segmentară
hTA = hipotensiunea arterială
HDL = high-density lipoprotein
HTA = hipertensiunea arterială
HTARV = hipertensiunea arterială renovasculară
HVS = hipertrofia ventriculară stângă
IC = insuficiența cardiacă
IEC = inhibitorii de enzimă de conversie
IF = imunofluorescența
Ig = imunoglobulina
IgM = imunoglobulina M
IMC = indicele de masă corpoarală
IRA = injuria acută de rinichi / insuficiența renală
acută
IRC = insuficiența renală cronică
IRM = imagistica prin rezonanță magnetică
K = potasiul
LES = lupus eritematos sistemic
MBT = membrana bazală tubulară
MYH9 = myosin, heavy chain 9, non-muscle
NA = noradrenalina
Na = sodiul
NAS = nefroangioscleroza
NO = oxidul nitric
non-DHP = non-dihidropiridinici
NTIC = nefropatia tubulo-interstițială cronică
PAN = poliarterita nodoasă
PAS = periodic acid-Schiff
PCR = proteina C reativă
PDF = produşii de degradare ai fibrinei
PGE2 = prostaglandina E2
PNC = pielonefrita cronică
PRA = produșii de retenție azotată
RFG = rata de filtrare glomerulară
SHU = sindromul hemolitic-uremic
SNV = sistemul nervos vegetativ
TA = tensiunea arterială
TAd = tensiunea arterială diastolică
TAs = tensiunea arterială sistolică
TBC = tuberculoza
UIV = urografia intravenoasă
VSH = viteza de sedimentare a hematiilor
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI
CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

NEFROPATIA DIABETICĂ

1. DEFINIŢIE

= se defineşte prin prezenţa albuminuriei la cel puţin două determinări într-un interval de 3-6 luni

= reprezintă cauza principală a BCR la nivel mondial şi principala cauză de iniţiere a terapiei de
epurare extrarenală

= este o complicaţie tardivă a DZ (survenind la minim 10 ani de la debutul diabetului);

nefropatia diabetică poate complica atât DZ tip I cât şi pe cel de tip II, dar şi alte tipuri de DZ
(postcorticoterapie, gestaţional, postpancreatită etc)

= este cauza principală de morbiditate şi mortalitate la pacienţii diabetici prin afectarea renală
de diverse grade şi prin numeroasele comorbidităţi cardiovasculare

2. FACTORII DE RISC AI NEFROPATIEI DIABETICE

- antecedente familiale de DZ

- rasa neagră, mexican-american sau indian Pima

- HTA

- control prost al glicemiei

- fumatul

- obezitatea

- vârsta avansata

- hiperfiltrarea precoce

- contraceptivele orale
3. PATOGENIE

Dezvoltarea ND este rezultatul interacţiunii dintre factorii HEMODINAMICI şi cei

METABOLICI pe un fond de PREDISPOZIŢIE GENETICĂ. Ca urmare a acestei
interacţiuni se produce activarea unor sisteme hormonale şi a unor mesageri intracelulari
secundari care determină creşterea permeabilităţii MBG pentru albumină, acumulare de matrice
extracelulară şi în final glomeruloscleroză şi scleroză interstiţială.

Factorii hemodinamici. Sunt reprezentati de hiperfiltrarea şi hipertrofia glomerulară şi HTA

sistemică
a. Hiperfiltrarea şi hipertrofia glomerulară apar precoce şi pot fi prevenite prin controlul
hiperglicemiei
Hiperfiltrarea glomerulară (RFG între 125-140ml/min/1,73mp) este secundară modificărilor
glomerulare şi tubulare induse de hiperglicemie. există două teorii privind geneza hiperfiltrării
glomerulare:

- Teoria glomerulară: hiperglicemia stimulează eliberarea de factori vasoactivi care produc fie
vasodilataţia AA (arteriolei aferente), fie vasoconstricţia AE (arteriolei eferente) → creşte
presiunea coloidosmotică în capilarele postglomerulare → creşterea reabsorbţiei proximale de
Na;

- Teoria tubulară: hiperglicemia → creşterea activităţii cotransportorului Na-glucoză din TCP

→ creşterea reabsorbţiei proximale a Na → scăderea aportului de Na la nivelul maculei densa →
vasodilataţia AA cu creştere secundară a FSR şi a RFG, chiar în absenţa hipovolemiei.

↑ RFG este dată şi de corpii cetonici, deficitul de insulină, ↑ nivelului de STH şi glucagon, dieta
hiperproteică.

b. HTA se asociază frecvent DZ şi participă atât la apariţia ND cât şi la agravarea ei. Ea

determină glomeruloscleroză prin agravarea hiperfiltrării ca urmare a transmiterii presiunii
sistemice crescute la nivelul capilarelor glomerulare în condiţiile vasodilataţiei AA. Controlul
strict al TA scade rata progresiei de la normo- la microalbuminurie şi de la microalbuminurie la
proteinurie.

Factorii metabolici

La nivelul celulelor mezangiale, hiperglicemia determină exprimarea în exces a GLUT-1,

receptorul implicat în introducerea glucozei în celule. Ca urmare, se produce acumularea de
glucoză intracelular → creşterea producţiei de radicali liberi de oxigen → inhibarea GADPH
(gliceraldehid-3-fosfat dehidogenază) → întreruperea lanţului normal de reacţii al glicolizei şi
forţarea altor căi de metabolizare intracelulară: calea poliol, glicozilarea proteinelor, activarea
proteinkinazei C (PKC), calea hexozaminei.
Fortarea metabolizarii glucozei pe cele 4 căi are o serie de efecte nefaste la nivelul celulelor
mezangiale, a TCP si podocitelor:

- produşii finali de glicozilare (= AGE: Advanced Glycation Endproducts) glicozilează

proteinele glomerulare ducând la alterarea permselectivităţii şi proteinurie; glicozilează
proteinele serice cu ↑ încărcăturii lor anionice favorizând traversarea filtrului renal.

- stimularea producţiei de factori de creştere (din care TGFβ1 este cel mai important) şi
proinflamatori (IL1) cu ↑ producţiei şi ↓ degradării matricei extracelulare.

- creşterea stressului oxidativ şi a producţiei de radicali liberi de oxigen

- eliberarea de factori vasoactivi care determină remodelare vasculară şi creşterea permeabilităţii

endoteliului.

Predispoziţia genetică

Doar 30-40% din pacienţii diabetici dezvoltă ND, chiar in condiţiile unui control slab al
glicemiei. Există o susceptibilitate genetică de a dezvolta ND atât în cazul DZ tip I cât şi în
cazul DZ tip II.

4. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Iniţial apar modificări funcţionale renale: albuminurie reversibilă la corectarea glicemiei şi

hiperfiltrarea cu nefromegalie (până la 40% din valoarea normală a dimensiunilor renale).
Menţinerea hiperfiltrării cu presiune crescută intraglomerular va duce în final la
glomeruloscleroză.

Microscopia optică:

→ leziuni glomerulare:

- îngroşarea MBG, expansiunea mezangiului

- Glomeruloscleroza nodulară (Kimmelstiel-Wilson) = prezenţa de arii de expansiune

mezangială dispuse sub formă de noduli. Rară, dar foarte caracteristică pentru ND.

- Glomeruloscleroza difuză = expansiunea mezangială difuză şi îngroşarea MBG.

Însoţeşte adesea leziunile nodulare.

- Leziuni exsudative de tip “picătură capsulară” şi “calotă fibrinoidă” (depunere de

substanţa PAS (+) pe faţa parietală a capsulei Bowmann). Sunt inconstante, dar
patognomonice pentru ND.
→ leziuni vasculare: hialinizarea arteriolelor aferente şi eferente.

Pe măsura ce RFG ↓, se asociază şi leziuni de fibroză tubulointerstiţială.

Microscopie electronică :

- îngroşarea MBG, MBT

- expansiunea matricei extracelulare

- degenerarea celulelor epiteliale

- aglutinarea podocitelor / detaşarea lor de pe MBG şi reducerea numărului acestora până

la pierderea lor în stadiile avansate de boală.

Imunofluorescenţă : depuneri liniare de Ig G şi albumine la nivelul MBG, MBT şi a capsulei

Bowmann ce trebuie clar diferenţiate de depunerile de anticorpi antiMB.

5. DIAGNOSTIC CLINIC ŞI PARACLINIC

Microalbuminuria (excreţia urinară de albumină de 30-300mg/24ore) şi apariţia HTA sunt

predictive pentru instalarea ND.

Diagnosticul ND se bazează pe prezenţa albuminuriei persistente la un pacient diabetic cu

retinopatie şi fără alte cauze de afectare renală.

Există o corelaţie puternică între ND şi retinopatia diabetică: prezenţa retinopatiei este de 95%
la pacienţii cu DZ tip I şi ND şi de 50-60% la cei cu DZ tip II şi ND.

Proteinuria persistentă (cu valori între 500mg-20g/zi) marchează debutul ND. Din acest moment
funcţia renală se degradează ireversibil (RFG scade cu 10-15ml/min/an).

La pacientii cu diabet zaharat, puncţia biopsie renală este indicată doar în următoarele cazuri:

 la pacienţii cu DZ tip I şi proteinurie fără retinopatie.

 la pacienţii cu alterare rapidă a funcţiei renale,

 la pacienţi proteinurici diagnosticaţi cu DZ tip I de mai puţin de 5 ani sau cu proteinurii

de rang nefrotic dezvoltate rapid,

 în prezenţa hematuriei macroscopice sau a prezenţei unui număr de peste 5% de

acantocite din totalul hematiilor,
  când se ridică suspiciunea unei boli de colagen asociate.

Uremia este greu suportată de diabetici deoarece:

 morbiditatea/mortalitatea prin boli cardiovasculare la diabetici este mai mare

 la neuropatia uremică se adaugă cea diabetică cu crize de hipotensiune ortostatică, vezică

neurogenă etc.

 obţinerea unui abord vascular pentru hemodializă este dificilă.

 Instalarea IRC la un diabetic necesită adesea scăderea dozelor de ADO (antidiabetice

orale) sau de insulină datorită scăderii catabolizării renale a insulinei.

 Iniţierea HD în diabetul zaharat tip I aduce modificări imprevizibile ale necesarului de

insulină: pe de o parte rezistenţa periferică la glucoză este restabilită (scade necesarul de
insulină), pe de altă aprte, dializa normalizează timpul de ½ al insulinei (creşte necesarul
de insulină).

6. SCREENING-UL NEFROPATIEI DIABETICE

 la toţi pacienţii cu DZ tip I mai vechi de 5 ani şi la cei cu DZ tip II din momentul
diagnosticului este necesar screeningul anual de decelare a microalbuminuriei.

 odată apărută proteinuria → se recomandă examen al fundului de ochi pentru decelarea

retinopatiei.

 KDIGO 2012 recomandă de primă linie măsurători ale raportului albumină/creatinină

urinară (ACR), apoi ale creatininei serice şi ale RFG. Se recomandă înlocuirea
termenului microalbuminurie cu stadii de albuminurie (A1-A3):

A1 (= normoalbuminuria): cu ACR sub 30mg/g şi AER (albumin excretion rate) sub 30mg/24ore

A2 (= microalbuminuria): cu ACR 30-300 mg/g şi AER 30-300mg/24ore

A3 (= macroalbuminuria sau proteinuria): cu ACR peste 300mg/g şi AER peste 300mg/24ore.

A1 este folosit pentru aprecierea riscului de a dezvolta leziune renală la pacientul diabetic,
iar A2 şi A3 pentru dg şi managementul ND. Un ACR crescut trebuie confirmat în două
probe din trei de-a lungul a 3-6 luni de urmărire (dupa excluderea factorilor de confuzie:
febră, HTA, ITU).

ND poate fi confirmată în următoarele situaţii:

- la diabeticii cu proteinurie (A3),

 - la cei cu microalbuminurie (A2) + retinopatie diabetică

- la cei microalbuminurie (A2) + DZ tip I de cel puţin 10 ani.

7. TRATAMENTUL NEFROPATIEI DIABETICE

Tratamentul bolii renale diabetice presupune prevenţia apariţiei ND, tratamentul ei şi

managementul opţiunilor de supleere a funcţiei renale odată instalată BRCT (boala renală
cronică terminală).

Direcţiile urmate:

- controlul glicemiei,

- controlul tensiunii arteriale,

- tratamentul dislipidemiei,

- dieta hipoproteică şi

- schimbări ale stilului de viată (renunţarea la fumat, dieta hiposodată şi scăderea

ponderală).

Managementul albuminuriei
Ghidurile KDOQI 2012-update şi KDIGO 2012 de management al BCR şi ADA (American
Diabetes Association) sugerează folosirea IEC sau a BRA la diabeticul cu A2 şi A3 chiar în
condiţii de normotensiune dacă există factori de risc pentru dezvoltarea ulterioară a ND:
- valori mari ale ACR,

- scăderea RFG,

- prezenţa retinopatiei,

- dislipidemia,

- hiperuricemia şi

- istoricul familial de ND.

Controlul glicemiei

Controlul glicemiei → scade hiperperfuzia şi hiperfiltrarea → scade tensiunea din capilarul

glomerular → scade AER → reduce hipertrofia renala
 Controlul glicemiei se realizeaza prin tratament cu insulina, ADO sau transplant de pancreas.
Este mai eficient profilactic (la diabeticul cu A2 fara IRC/HTA ) şi nu stopează scăderea RFG la
cei cu ND manifestă. Se recomandă un target al HbA1c de aproximativ 7%, pentru prevenţia şi
scăderea complicaţiilor microvasculare ale DZ, inclusiv boala diabetică renală şi chiar se acceptă
un nivel de peste 7% la cei cu comorbidităţi şi sperantă de viaţă limitată.

Controlul TA

Scade microalbuminuria şi încetineşte evoluţia spre IRC. Antihipertensivele de elecţie sunt IEC
deoarece scad presiunea intraglomerulară şi secundar microalbuminuria. Se mai folosesc şi
blocantele canalelor de calciu dar nu la fel de eficiente în scăderea proteinuriei.

Valori ţintă ale TA:

- la pacientul diabetic cu BCR şi normoalbuminurie (<30mg/24ore) ≤ 140/90 mm Hg şi

- la cei cu micro- şi macroalbuminurie (>30mg/24ore) ≤ 130/80mmHg

Tratamentul dislipidemiei

Statine sau combinaţii statină/ezetimib pentru scăderea riscului apariţiei evenimentelor majore
cardiovasculare la pacienţii diabetici cu BCR, inclusiv cei cu transplant renal.

Dieta hipoproteică
La pacientul diabetic cu boală renală cronică de stadii 1-4 se recomandă scăderea aportului
proteic până la 0,8g/Kg corp/zi şi evitarea unui aport de peste 1,3 g/kg corp/zi la cei cu BCR şi
risc de progresie a ei.
Optiunile de tratament in BCR stadiul terminal: hemodializă, dializă peritoneală, transplant
renal, transplant concomitent rinichi+pancreas.
Dializa peritoneală asigură o mai bună stabilitate hemodinamică şi un mai bun control al anemiei
şi glicemiei (insulina se administrează intraperitoneal în doze de 3-4ori mai mari decât cele
necesare subcutanat).
Dezavantajele hemodializei:
- este dificil de obţinut un abord vascular,

- jocurile hemodinamice şi heparina accentuează retinopatia,

- apar crize de hipotensiune arterială intradialitică prin neuropatie,

- mortalitate mai mare decât la nondiabetici prin comorbidităţi cardiovasculare şi

infecţioase

- supravieţuire la 5 ani 80% apoi rata deceselor creşte mult

Transplantul renal este terapia de electie, indicat înainte de apariţia complicaţiilor extrarenale,
cu supravieţuire la 5 ani mai bună decât a pacienţilor dializaţi.
Transplantul de rinichi plus pancreas se poate realiza:
- simultan (SPK), cu rinichi şi pancreas de la cadavru sau cu rinichi de la donator viu şi
pancreas de la cadavru,

- sau în două şedinte operatorii, prima de transplant renal urmată de transplantul de

pancreas (PAK).

SPK si PAK sunt rezervate pacienţilor tineri (sub 55ani), cu DZ tip I, BCRT şi control
dificil al glicemiei.

După transplant se înregistrează: remisiunea polineuropatiei, restabilirea toleranţei orale

la glucoză, creşterea calităţii vieţii şi a duratei de viaţă.
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI
CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

RINICHIUL ÎN SARCINĂ
MODIFICĂRI FIZIOLOGICE ÎN SARCINĂ
I. ANATOMICE
 Nefromegalia - creștere cu cca 1-2cm in L, max in sapt. 26
 HIN dreaptă (fiziologică) datorită laterodeviaţiei drepte a uterului. Favorizează ITU si refluxul
vezico-ureteral
II. HEMODINAMICE
1. ↑RFG – evidentă după săpt. a 4-a, ajunge la o ↑ cu > de ½ din valoarea normală la mijlocul sarcinii.
Este datorată ↑DC; ↑volumului intra- şi extravascular (determina un grad de hemodilutie, cu scădere
fiziologica a Ht –”anemia normala de sarcina”); modificărilor hormonale.
Consecinţe:
 ↓creatininemiei (VN în sarcină = 0,5mg/dL)
 ↓ ureei serice (15-20mg%)
 albuminurie (<500mg/24h)
 glicozurie
 aminoacidurie
Calcularea RFG in sarcina nu se poate efectua cu Crockfort-Gault deoarece G corporala nu reflecta fidel
mărimea/G rinichilor. Nici MDRD sau CKD-EPI nu sunt utile: subestimează RFG reala. Cl cistatina nu
poate fi utilizat (placenta secreta cistatina in caz de ischemie).
2. ↑ FPR mai mult decât a RFG → scade FF
3. ↓ rezistentei vasc. pre- si postglomerulare → ↑ FPR nu determina ↑ presiunii in capilarul
glomerular.
4. Funcţia renală tubulară:
a)↑clearance acid uric => uricemie N sau ↓pana in S22-24 apoi revine la N (valori medii = 3 mg/dL).
Hiperuricemia = indicator de severitate boala renală; precede ↑Creatininei
b)↑glicozuria (pana la 1g/24h)
c)↑aminoaciduria (pana la 1g/24h)
Dozarea histidinuriei = test-diagnostic => absenţa sa anunţă preeclampsia
5. TA şi Sistemul R-A-A
- TA şi RVP ↓ din prima lună de sarcină şi ↑uşor înainte de naştere. RVP este ↓ datorită sintezei de PG
vasodilatatoare

RELATIA NEFROPATIE /BCR PREEXISTENTA ŞI SARCINA

1. Efectul nefropatiei asupra sarcinii depinde de: gradul disfuncţiei renale, al proteinuriei si al
prezentei/controlului HTA. Prognostic vital fat bun dacă creat < 1,5mg/dl inainte de sarcina, TA
controlata, fara proteinurie. Grav la valori ale creatininei peste 2,5 mg/dL înainte de sarcină.
Riscurile fetale la mame cu BCR: moarte intrauterina; hipotrofie fetala; prematuritate; complicații
secundare terapiei BCR/ a HTA
2. Efectul sarcinii asupra nefropatiei/BCR depinde mai mult de gradul inițial al disfuncţiei renale si mai
puțin de boala renala primară; exc. : nefropatia lupică care are risc crescut de acutizare in timpul sarcinii.
Gravidele cu creat inițiala > 1,5mg/dl au risc crescut de agravare semnificativă a BCR si peste 50% din ele
ajung in std. 5 la câteva luni de la naștere.
Gravidele cu BCR preexistenta sarcinii au risc crescut de: agravare a BCR, uneori necesitând HD; HTA
severa si AVC; complicații neurologice sau trombotice ale PE; complicațiile sd nefrotic - tromboze,
sepsis, deficienta de Fe/vit D

Indicațiile declanșării travaliului la gravidele cu BCR: aceleași ca ptr preeclampsie

Puncţia biopsie renală – rar indicata in sarcina: agravare bruscă, neexplicabilă a RFG/suspiciunea de
rejet de grefa la transplantate; preferabil a se efectua după sapt 32 si/sau după declanșarea nașterii.

DIALIZA ŞI SARCINA
- doar 20-30% din sarcini sunt duse la termen
- se menţin constantele biochimice la valori cât mai apropiate de normal prin ↑ nr orelor de HD până la
20 sau mai mult. Se preferă 5-6 şedinţe HD/săpt cu UF redusă şi heparinizare minimă
- se corectează anemia cu Fe, acid folic, Eritropoetină.

SARCINA LA PACIENTELE TRANSPLANTATE RENAL

- evoluţia sarcinii este favorabilă dacă funcţia renală este bună şi dacă nu există HTA.
- se preferă o aşteptare de 2 ani posttransplant renal pt planificarea unei sarcini deoarece funcţia renală
va fi stabilă iar dozele de imunosupresor reduse.
- sarcinile concepute cu tati transplantați renal evoluează ca in populația generala.

INJURIA RENALĂ ACUTĂ (IRA) ÎN SARCINĂ

Definiţie IRA în sarcina= ↑creat. sg > 1mg/dl sau ↑ creat. sg cu > de 0,5mg/dl faţă de nivelul bazal.
Cauze IRA:
- până în S 12-S 18: necroză tubulară acută (avort septic)); azotemia prerenală (vărsături - hyperemesis
gravidarum)
- după S 35: sângerări obstetricale severe; preeclampsie/sindr HELLP
Alte cauze de IRA în timpul sarcinii:
- Microangiopatii trombotice (Purpura trombotică trombocitopenica- PTT, Sindr hemolitic uremic – SHU)
- Distrofia adipoasă acută hepatică de sarcină (DAAHS)
- Obstrucţii de tract urinar
Tratament: al cauzei + HD/DP. Dializa se începe mai devreme in sarcina datorita efectelor nefaste ale
uremiei asupra supravietuirii fatului.

HTA ŞI SARCINA
In mod normal, in primul trimestru de sarcina survine o ↓ a TA care se stabilizează/revine la normal in
al 2-lea trim.
Definirea HTA in sarcina: TA ≥ 140/90mmHg. Totusi, orice ↑ a TAs cu ≥ 30mmHg sau TAd cu ≥>
15mmHg chiar cand TA ramane < 140/90mmHg necesita monitorizare mai frecventa.

CLASIFICAREA HTA ÎN SARCINĂ :

 HTA gestationala (de sarcina)
  Preeclampsia şi eclampsia
 HTA cronica/preexistenta: primara sau secundara
 Preeclampsia suprapusa pe HTA cronica
 HTA de « halat alb »

1. HTA GESTATIONALA (DE SARCINA) = cresterea de novo a TA dupa sapt. 20 in ABSENTA AFECTARII
ORGANELOR TINTA si care se normalizeaza in max 12 saptamani postpartum.
Tratament: metildopa (cea mai folosită; 0,5-2g/zi), labetalol (0,2-1,2g/zi), hidralazina, (25-200mg/zi)
prazosin (1-15mg/zi), nifedipina (40-120mg/zi). Sunt contraindicate: diuretice (desi vol plasm e ↑ in
sarcina, scaderea volemiei poate afecta perfuzia uteroplacentara); IEC si BRA (risc de malformatii fetale),
antialdosteronice si atenolol (risc de hipotrofie fetala).

2. PREECLAMPSIA (PE)
= dupa sapt. 20: HTA + unul sau mai multe din urmatoarele:
 proteinurie (rap. urinar P/creat > 0,3mg/mg): glom+tubulara; poate ajunge pana la rang nefrotic
 ↑ creatininei sg > 1 mg/dl
 hepatocitoliza
 trombocitopenie, hemoliza

Suprapunerea convulsiilor pe tabloul PE = ECLAMPSIE

Factori de risc: nulipare, marele multipare, PE la sarcini anterioare, BCR preexistentă, diabet gestațional,
LES, vârsta>40 ani, Ac antifosfolipidici

Patogenie: Ischemia placentara este urmata de eliberarea din placenta a unor factori vasoconstrictori si
angiogenetici . Ca raspuns, apare un raspuns intens proinflamator al org. matern (↓PGI2, ↓NO, ↑
endotelina↑Tx) care determina disfunctie endoteliala si stress oxidativ intens.
Secundar: vasoconstrictie generalizata cu accentuarea ischemiei placentare (cerc vicios) si afectarea
organelor materne: rinichi, SNC, ficat; activarea trombocitelor cu coagulare intravasculara; scaderea
volumului plasmatic matern.
Anatomie patologica renala - modificari unice - endotelioza glomerulara difuza: edem si vacuolizare a
celulelor endoteliale + ocluzia capilarelor glomerulare
Manifestări:
 renale: proteinurie, ↓RFG, ↓FPR, ↓excreţiei urinare Na, Ca, acid uric, retenţie azotată
 vasculare: ↑RV, ↑TA
 cardiace:↓DC, ↓vol plasmatic, EPA
 SNC: tulburări de vedere, tromboze, hemoragii
 hepatice: ↑transaminaze, necroza hemoragică periportală
 anemie hemolitică microangiopatica, trombocitopenie, CID
Tratament
- Preventiv: doze mici de Aspirină (60-150mg/zi) din sapt. 12-14, suplim. Ca
- Curativ:
 Spitalizare, tratamentul HTA
 tratament simptomatic, HD ptr IRA etc
 inducerea travaliului dacă: se accentueaza disfct renala si/sau HTA nu poate fi controlata.
Tratamentul urgenţelor hipertensive: Hidralazina, Labetalol , Nifedipina.
Tratamentul convulsiilor din eclampsie: sulfat de magneziu (creşte sinteza PGI2)
3. HTA CRONICA/PREEXISTENTA
= ↑ TA ≥ 140/90mmHg diagnosticata înainte de sarcină sau apărută inainte de saptamana 20.

4. PREECLAMPSIA SUPRAPUSA HTA CRONICE SAU PREEXISTENTE

= aparitia, dupa sapt. 20, a semnelor de preeclampsie la o gravida cu HTA preexistenta.
Gravidele hipertensive au risc > de preeclampsie

5. HTA “ DE HALAT ALB”

= frecventa in sarcina, necesita Holter 24 ore ptr a o diferentia de celelalte forme.
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI
CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

BOLILE CHISTICE RENALE

CHISTUL RENAL = o cavitate căptuşită cu epiteliu tubular şi plină cu material lichid sau
semisolid, ce ia naştere prin dilataţia unei porţiuni din tubul renal.

CLASIFICARE

I. GENETICE: 4. Anomalii cromozomiale

1. Cu transmitere AD: II. NONGENETICE:
- BPRAD 1. Anomalii de dezvoltare:
- Scleroza tuberoasă - Rinichiul spongios medular
- Boala von Hippel-Lindau - Rinichiul multichistic congenital
Boala chistică a medularei 2. Boli renale chistice dobândite:
2. Cu transmitere AR: - Chisturile simple
- BPRAR - Boala chistică renală dobândită
- Nefronoftizia 3. Tumori chistice renale
3. Cu transmitere X-linkată

BOALA POLICHISTICA RENALA AUTOSOMAL DOMINANTA (BPRAD)

Epidemiologie
 Cea mai intalnita afectare renala cu transmitere genetica; prevalenta intre 1:400-1:1000
nasteri; incidenta anuala intre 4-9 cazuri la 1 mil. populatie
 Transmisa dupa un model autosomal dominant
 Mutatii la nivelul genelor PKD-1 (cromozom 16) si PKD-2 (cromozom 4) cu afectarea
sintezei policistinelor 1 si 2
 BPRAD data de afectarea PKD1 este mai severa: chisturile se dezvolta precoce, cresc
rapid, IRC se instaleaza mai devreme
 Incidenta egala pe sexe si rase
 Asociaza adesea manifestari extrarenale.
Patogenie
In timp ce la persoanele normale proliferarea celulelor epiteliului tubular se opreste in viata
intrauterina, in BPRAD epiteliul continua sa prolifereze si dupa nastere.

Legenda:
- deficitul de PC1 si PC2 determina ↓ Ca intracelular → acumularea intracelulara de cAMP si activarea unei
proteinkinaze A (pkA) care duce la activarea canalelor de Cl si stimularea secretiei de lichid.
- pkA – dupa un lant de reactii complexe – activează o kinaza = mTOR (mammalian target of rapamycin ) care
stimuleaza proliferarea celulara
- supraexprimarea receptorilor vasopresinei si subexprimarea receptorilor somatostatinei stimuleaza, de asemenea,
cresterea cAMP si a pkA
Implicatii terapeutice de viitor
 Inhibitorii mTOR
 Activatoare ale canalelor de calciu
 Antagonisti de vasopresina
 Aagonisti de somatostatina

Morfopatologie
  Rinichii pot atinge dimensiuni foarte mari (Diam. long. pana la 40 cm şi G aprox. 8-10
kg)
 Afectarea glomerulară este minimă
 Chisturi in cortex si medulara
 Fibroza si atrofie interstitiala secundara ischemiei produse de compresia chisturilor

Manifestari renale
 Scaderea capacitatii de concentrare urinara - apare precoce: poliurie, nicturie
 Durerea lombara sau in flanc
- acuta - prin hemoragie intrachistia, infectie de chisturi, ITU nefrolitiaza
- cronica - prin întinderea capsulei şi tracţiunea pediculului renal
 Hematuria:
- macroscopica prin hemoragie intrachistica cu ruptura chistului in caile urinare
- asociata cu colica renala in cadrul nefrolitiazei ± febra, frisoane daca se asociaza PNA
- daca este persistenta, apare >50 ani si este asociata cu scadere ponderala, durere lombara –
suspiciune de neoplasm renal
 Hemoragia intrachistica
- Fara ruptura chistului – dureri lombare, fenomene de compresie
- Cu ruptura chistului in caile urinare – hematurie macroscopica- de obicei autolimitanta in
5-7 zile
- Cu ruptura chistului in sp. retroperitoneal – adesea necesita transfuzii
 Infectiile – majoritatea cu germeni Gram (-)
- ITU joase sau PNA – uroculturi pozitive, cilindri leucocitari in PNA
- Infectia chisturilor – adesea uroculturi negative daca nu se produce ruptura chistului in
caile urinare, cilindri leucocitari absenti, adesea hemoculturi pozitive. Necesita
antibiotice lipofile care sa penetreze peretele chistului.
 Nefrolitiaza
 - Factori de risc: compresia produsa de chisturi cu staza urinara secundara, pH urinar ↓,
citrat urinar ↓
- 20% din bolnavi
- calculi de acid uric / de oxalat de Ca/ mixti
- dificil de diagnosticat pe ecografie datorita prezentei chisturilor, distorsionarii anatomiei renale
sau a calcificarilor din peretii chisturilor; preferabil UIV/CT
 HTA
- foarte frecventa; grabeste deteriorarea functiei renale; ↑ riscul rupturii de anevrisme
cerebrale
- mecanism principal: activarea locala a sist. RAA prin ischemia secundara compresiei
chisturilor – IEC sunt de prima linie
 Insuficienta renala cronica
- chisturile se pot observa la ex ecografic incepand din decada 3-4; dezvoltarea IRC apare
catre decada 4-6;
- evolutia este inexorabila catre necesitatea dializei
- ritmul evolutiei catre IRC este mai mare daca: chisturile sunt evidente inainte de 30 ani,
pacientul prezinta HTA inainte de 35 ani, rasa neagra, sex masculin.

Manifestari extrarenale
 Chisturi extrarenale
- ficat – cea mai frecventa asociere, apar la >60% din bolnavi; functia hepatica nu este
afectata in majoritatea cazurilor
- mai rar: pancreas, splina, epididim, prostata
 Anevrisme intracraniene – cca 8% din bolnavi; asimptomatice sau manifestari focale
secundare compresiei; risc de ruptură (maxim la diametru > 1 cm) → diagnostic CT sau
RMN
 Cardiovasculare
- Anevrism Ao toracica
- Anevrisme aa coronare
- Prolaps de VM – 25% din bolnavi, insuficienta Mi
- Insuficienta Ao
 Diverticuli colonici – mai frecvenţi la pacienţii dializaţi.

Diagnostic pozitiv
 Analiza linkajului genetic: dg. precoce (chiar in utero), rezervat donatorilor sau pentru
planning familial
 Istoric familial
 Ecografie abdominala/CT/RMN
 Investigatii suplimentare pentru eventualele complicatii.

Tratament
  Sfatul genetic
 Tratamentul complicatiilor
 Durere:
- analgezice/AINS (cu prudenta, mai ales cand s-a instalat IRC)
- tratarea cauzei: ITU/OTU/nefrolitiaza
- in chistele mari - drenaj chistic percutan şi scleroza intrachistică cu etanol sau ablaţia
chirurgicală a chistului
- durerea cronica: clonidina /antidepresive triciclice
 Hemoragia intrachistica
- de obicei autolimitanta; repaus la pat, antalgice, aport adecvat lichide ptr prevenirea
obstructiei TU, la HD controlul anticoagularii/ sd hemoragipar din IRC. Transfuzii cand e
severa/ ruptura chisturilor in sp retroperitoneal
- embolizare sau chiar nefrectomie cand nu poate fi controlata
 Infectii
- antibiotice uzuale, fct de urocultura si gradul disfct renale in ITU joase sau PNA
- antibiotice lipofile – flurochinolone, biseptol – in infectia chisturilor; daca infectia nu e
controlata → nefrectomie
- nefrolitiaza: acelasi tratament ca si la cei fara BPRAD
 HTA – IEC sau BRA ca prima alegere
 Insuficienta renala cronica: in predializa: controlul factorilor de progresie a BCR. Ca
TSFR (terapie de supleere a functiei renale) se prefera HD; DP este formal contraindicată
datorită disconfortului produs de ascita artificială, a riscului de hernii. Evolutie mai buna
decat alte boli renale primare datorita necesar mic/absent de tratament cu eritropoietina.
Transplantul renal se practică de rutină şi evoluează favorabil; nefrectomia pretransplant
nu se practică decât din raţiuni de ordin chirurgical.
 Incetinirea dezvoltarii/cresterii chisturilor
- Antagonisti ai receptorului V2 al vasopresinei: TOLVAPTAN – recomandare – in
actualele ghiduri – la bolnavi <50 ani cu RFG > 45ml/min/1,73mp si cu rata rapida de
crestere a chisturilor. In studiile efectuate pare sa incetineasca declinul functiei renale
concomitent cu incetinirea cresterii volumului rinichiului. Multiple efecte secundare:
poliurie, polidipsie, sete, insuficienta hepatica.
- Analogi sintetici de SOMATOSTATINA (octeotrid, lanteotrid) – inca in studio
- Inhibitorii mTOR (mammalian target of rapamycin)- sirolimus, everolimus – inca in
studio.

CHISTURILE RENALE SIMPLE

 Cea mai frecventă anomalie a rinichiului uman: frecvenţă de cca 25% la pacienţii în
vârstă de 40 de ani şi respectiv 50% la cei de 50 de ani. Pot fi solitare sau multiple,
adesea unilaterale, afectează mai frecvent barbatii.
 Chisturile derivă din TCD şi ductele colectoare printr-un mecanism încă neelucidat.
  Contribuţia factorilor genetici este încă insuficient studiată iar afecţiunea este considerată
actual dobândită. Factori de risc: vârsta înaintată, fumatul, disfuncţia renală şi HTA.
 Sunt adesea asimptomatice fiind descoperite întâmplător. Când sunt de dimensiuni mai
mari se pot însoţi de durere abdominală sau lombară, iar la examenul obiectiv se poate
palpa masă abdominală în flanc.
 Uneori pot eroda vase sanguine ducând la hematurie macroscopică, alteori se pot infecta
manifestându-se cu febră şi dureri lombare, pot exercita compresie pe calice cu
hidronefroză adiacentă, sau pe sistemul arterial renal cu ischemie renală consecutivă şi
HTA renin-dependentă.
 Anatomie patologica: localizarea cea mai frecventă este la nivelul corticalei. Nu
comunică cu sistemul pielocaliceal. Au pereţi subţiri şi conţin material lichid cu
compoziţie asemănătoare plasmei. Uneori pot prezenta îngroşări ale pereţilor, calcificări
sau fibrozări ce apar în urma infecţiilor chistice sau hemoragiilor. Unele chisturi pot
conţine septuri incomplete
 Diagnostic - eco, CT sau RMN.
 Unele chisturi au risc de malignizare. Pentru. evaluarea prognosticului, se foloseste
clasificarea Bosniak dupa aspectul CT (4 categorii: peste clasa 3 se indica tratament
chirurgical).

BOALA POLICHISTICA RENALA DOBANDITA

Definitie = prezenta a mai mult de 3-5 chisturi pe fiecare rinichi la bolnavi fără istoric de boli
chistice ereditare
Epidemiologie
Cel mai frecvent apar la:
- pacienti cu BCR cu evolutie indelungata – frecv 7-22% la creat<3mg/dl, cca 35% la
dializati< 2 ani, >92% la cei cu > 8 ani de dializă. Mai frecvente la cei cu NTIC datoritei
duratei lungi a azotemiei.
- afectiuni asociate cu hipokaliemie cronica; tumori suprarenala.
Patogenie:
- hipertrofia şi hiperplazia epiteliului tubular indus de azotemia prelungită, ischemie, toxine
uremice, obstrucţii tubulare prin cristale sau cicatrici interstiţiale
- pierderea progresivă a parenchimului renal cu hipertrofia şi hiperplazia nefronilor restanţi; in
tubii acestori nefroni continuă secreţia transepitelială de lichid iar când eliminarea acestuia este
împiedicată prin obstrucţii distale se formează chisturile.
Anatomie patologica:
- rinichii sunt mici datorită sclerozei renale progresive
- chisturile sunt predominant în corticală
- diametrul = mm – cm
- chisturile pot comunica între ele
- lichidul chistic seamănă cu compoziţia lichidului tubular proximal
- transformarea carcinomatoasă este posibilă.
Manifestari clinice:
- sângerări - datorită diatezei hemoragice a uremicului şi heparinării din HD:
 hematurie - prin ruperea chistului în spaţiul urinar
 hemoragia intrachistică - cu dureri lombare
 hematom subcapsular
 hemoragie retroperitoneală - cu şoc hemoragic
- infecţii – ITU sau infecţia intrachistică
- poliglobulia - la cei aflaţi în tratament cu EPO
- transformarea în adenocarcinom.
Diagnostic de certitudine: CT→ screening CT se face:
- la iniţierea HD la toţi pacienţii cu o durată a azotemiei de peste 5 ani;
- la toţi pacienţii care se află în program de dializă de peste 3 ani
Tratament - în cazuri severe (hemoragie retroperitoneală, transformarea neoplazică) se face
nefrectomie.
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI
CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

INJURIA RENALĂ ACUTĂ

DEFINIȚIE. Injuria renală acută (IRA) reprezintă sindromul clinic heterogen caracterizat prin
deteriorarea bruscă a ratei de filtrare glomerulară (RFG). Conform noilor ghiduri, IRA se
definește prin creșterea creatinemiei peste 0,3 mg/dL în mai puțin de 48 de ore față de valoarea
bazală. Este frecvent observată la pacienții internați în secțiile de ATI (Anestezie și Terapie
Intensivă), la care se asociază cu o rată crescută de mortalitate. IRA se poate instala pe un rinichi
anterior indemn sau suprapusă pe o boală cronică de rinichi (BCR) preexistentă – BCR acutizată.
CRITERII DIAGNOSTICE. STADIALIZARE. În decursul timpului au fost propuse mai
multe stadializări ale IRA – în 2004 RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, ESRD – end-stage
kidney disease), 2007 AKIN (Acute Kidney Injury Network) și KDIGO (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes) în 2012 – Tabelul 1. Fiecare prezintă avantaje și limitări, niciuna
dintre ele necaracterizând complet sindromul.

Tabelul 1. Criteriile de diagnostic și stadializarea injuriei renale acute conform KDIGO

CRITERII DIAGNOSTICE creșterea Cr serice ≥ 0,3 mg/dL în 48h ori ≥ 50% în 7 zile sau scăderea diurezei < 0,5 ml/kgc/h în > 6h
STADIALIZARE
Stadiul 1 creșterea Cr serice ≥ 0,3 mg/dL ori între 50-99% sau scăderea diurezei < 0,5 mL/kgc/h între 6-12h
Stadiul 2 creșterea Cr serice între 100-199% sau scăderea diurezei < 0,5 mL/kgc/h între 12-24h
creșterea Cr serice ≥ 200% sau creșterea Cr serice cu ≥ 0,3 mg/dl până la ≥ 4 mg/dL ori scăderea
Stadiul 3
diurezei < 0,3 ml/kgc/h în ≥ 24h sau anurie ≥ 12h sau inițierea TSR
Legendă: TSR = terapia de supleere renală. Modificat după: Palevsky PM. Definitionandstagingcriteria of acute
kidneyinjury in adults. UpToDate. 2017; https://www.uptodate.com/contents/definition-and-staging-criteria-of-
acute-kidney-injury-in-
adults?source=search_result&search=acute%20kidney%20injury&selectedTitle=3~150accesat 12 octombrie 2017.

CLASIFICARE. ETIOPATOGENIE. MORFOPATOLOGIE. IRA, în funcție de localizarea

injuriei, se clasifică în: IRA prerenală / funcțională / hemodinamică; IRA renală / organică /
intrinsecă; IRA postrenală / obstructivă.
IRA prerenală / funcțională / hemodinamică. Apariția IRA funcționale este cauzată de scăderea
prelungită a fluxului sanguin renal (FSR) care induce o scădere a filtrării glomerulare (FG) și
implicit diminuarea excreției PRA și acumularea serică a acestora. Din punct de vedere
morfologic, rinichiul este indemn în acest tip de IRA, el încercând să compenseze hipoperfuzia
prin creșterea reabsorbției tubulare de sodiu (Na+) și apă.
1
Fiziologic, scăderea FSR este reglată prin vasodilatația arteriolei aferente (mediată prin
prostacicline, oxid nitric) și vasoconstricția arteriolei eferente (angiotensina II) care vor menține
în condiții optime FG și RFG. Din acest motiv, orice perturbare la acest nivel poate precipita
apariția IRA – administrarea de AINS (antiinflamatorii nesteroidiene) vor bloca efectul
vasodilatator de la nivelul arteriolei aferente, iar IEC (inhibitorii de enzimă de conversie) / BRA
(blocanții de receptori de angiotensină) vor bloca efectul vasoconstrictor de la nivelul arteriolei
eferente.
Cauze care pot induce hipoperfuzia renală:
A. factori hipovolemici: hemoragii (gastrointestinale, chirurgicale, traumatisme); depleții
lichidiene – gastrointestinale (vărsături, diaree), renale (abuz de diuretice, diabet insipid),
tegumentare (arsuri pe suprafețe extinse, hipertermie prelungită); sechestrări lichidiene
(sindromul de strivire, peritonite, pancreatite, ileus, sindrom nefrotic, hipertensiune portală
marcată).
B. scăderea debitului cardiac: infarct miocardic acut (IMA), cardiomiopatii, aritmii, miocardite,
cord pulmonar cronic, valvulopatii, tamponadă miocardică.
C. vasodilatație sistemică: sepsis, medicație vasodilatatoare, hipotensoare, șoc anafilactic.
D. vasoconstricție renală: stenoză de arteră renală, sindrom hepatorenal, administrare de AINS,
IEC / BRA.
Având în vedere factorii incriminați, această formă de IRA este de cele mai multe ori responsivă
la repleția volemică sau/și corectarea hemodinamicii glomerulare; orice prelungire a acestui
episod poate determina „organicizarea”, adică apariția necrozei tubulare acute ischemice. Există
situații în care administrarea de fluide nu va îmbunătăți perfuzia și funcția renală (i.e. insuficiența
cardiacă congestivă sau stările septice în care avem debit cardiac, respectiv rezistență vasculară
scăzute).
IRA renală / organică / morfologică. În acest caz, prin ischemie prelungită, toxicitate sau
agresiune morfologică directă sunt afectate oricare din următoarele structuri ale nefronului:
 glomerulii – glomerulonefrită acută severă postinfecțioasă sau în boli sistemice (i.e. lupus
eritematos sistemic), glomerulonefrită rapid progresivă etc.
 vasele – ateroscleroză, embolie / tromboză de arteră renală, anevrism disecant de aortă,
tromboza de venă renală, poliarterita nodoasă, sclerodermia, sindromul hemolitic uremic etc.
 interstițiul – nefrita interstițial acută alergică (infecțioasă sau medicamentoasă), afecțiuni
infiltrative (i.e. sarcoidoză, limfom) etc.
 tubii – necroză tubulară acută (NTA) ischemică (toate cauzele de IRA funcțională netratate
și/sau prelungite) sau toxică (toxice exogene: antibiotice, substanță de contrast etc.; endogene:
mioglobinurie, hemoglobinurie etc.).
În NTA ischemică, hipoperfuzia prelungită determină scăderea critică a aportului de oxigen la
nivel tubular, cu pierderea „marginii în perie” a celulelor tubului proximal, pierderea polarității
acestora și compromiterea proceselor de transport tubular. Secundar se produce pierderea
adeziunii normale dintre celulele tubulare: acestea se desprind în lumenul tubular și induc
formarea de cilindri epiteliali care vor determina obstrucție tubulară. Apare fenomenul de
retrodifuzie tubulară: trecerea filtratului în spațiul interstițial determină inflamație interstițială cu
eliberarea de mediatori vasoconstrictori (i.e. endotelină, tromboxan) și creșterea aderenței
leucocitare care accentuează scăderea RFG, creând astfel un cerc vicios.
Anatomo-patologic – macroscopic, rinichii apar măriți de volum, cu lungime de 1-3 cm peste
normal și cu o greutate de peste 500 g (Figura 1); în cazul rinichiul de șoc se observă corticala
palidă și medulara roșu închis, datorită vasoconstricției excesive în corticală.

Figura 1. Imagine ultrasonografică a rinichiului stâng (injurie renală acută)

(din Arhiva Clinicii Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan”, Bucureşti)

– microscopic, se evidențiază următoarele modificări:

 la nivel tubular. În caz de afectare ischemică, leziunile se localizează în focare la nivelul
tubului contort proximal (TCP) și tubului contort distal (TCD), cu membrana bazală tubulară
(MBT) discontinuă = tubulorhexis. În afectarea toxică, apar leziuni doar la nivelul TCP, difuze,
fără a rupe MBT.
 la nivel interstițial – încă din primele ore apare edemul interstițial, care determină creșterea în
dimensiuni a rinichilor și agravarea oligo-anuriei; este mai bine reprezentat la nivelul joncțiunii
cortico-medulare. În câteva zile apare infiltratul limfo-plasmocitar interstițial.
 la nivel glomerular și vascular – aceste structuri sunt afectate minor, nespecific.
IRA postrenală / obstructivă / „de baraj”. Acest tip de IRA apare printr-o obstrucție la nivelul
tractului urinar, fiind împărțită în cauze intratubulare și extrarenale:
 obstrucții intratubulare – nefropatia cu cilindri, medicamente, cristaluria etc.
  pelvisul și ureterele (bilateral sau pe rinichi unic) – obstrucție intrinsecă (calculi, cheaguri de
sânge, resturi de papile necrozate, neoplasme etc.) și extrinsecă (neoplasme retroperitoneale /
pelvine, fibroză retroperitoneală, ligatură accidentală intraoperator etc.).
 vezica urinară – hipertrofie benignă sau neoplasm de prostată, carcinom vezical, litiază,
cheaguri de sânge, vezică neurologică etc.
 uretra – stricturi, fimoză etc.
Fiziopatologie:
 la 1-2 ore post-obstrucție – creșterea importantă a presiunii ureterale, urmată de o scădere a
RFG și o creștere inițială a FSR.
 la 2-5 ore post-obstrucție – presiunea ureterală este încă ușor crescută, RFG e scăzută, dar se
observă și scăderea FSR.
 în faza tardivă – RFG este mult scăzută, FSR de asemenea, iar presiunea ureterală nu mai
influențează (devine „indiferentă”). Altfel spus, IRA postrenală, ca și IRA prerenală, începe
hemodinamic, iar prin prelungirea obstrucției devine morfologică.
MANIFESTĂRI CLINICE. DATE DE LABORATOR. DIAGNOSTIC POZITIV ȘI
DIFERENȚIAL. În fazele inițiale, tabloul clinic al IRA este dominat de semnele și simptomele
bolii primare; în fazele avansate apar manifestări datorate dezechilibrelor hidroelectrolitice și
acidobazice secundare scăderii RFG, precum și semnele și simptomele sindromului uremic:
greață, vărsături, inhibarea eritropoiezei, polineuropatie, afectare osoasă, rezistență la insulină,
afectare hepatică, trombocitopatie, sindrom hemoragipar, disfuncție leucocitară, oligo-anurie etc.
În cazul prezentării la medic a unui pacient cu IRA, prima etapă în elucidarea etiologiei este
excluderea obstrucției urinare prin tehnici imagistice. În a doua etapă, se impune diferențierea
dintre IRA prerenală și IRA renală care se realizează utilizând o serie de parametrii (Tabelul 2).

Tabelul 2. Parametrii clinici și paraclinici de diferențiere a unei IRA prerenale de IRA renală
IRA prerenală IRA renală
Abuz de medicamente sau substanțe
Istoric Hemoragii, depleții lichidiene, IMA etc.
nefrotoxice, tromboză de arteră renală etc.
Examenul clinic Hipotensiune, hipovolemie etc. Fără semne sau simptome specifice
Date de laborator
BUN/creatinina serică > 20 < 20
normal / cilindri hialini în cantitate
Sediment prezența de cilindri epiteliali, noroioși
minimă
Osmolalitatea urinară (mOsm/kg) > 500 < 350
ușoară până la moderată sau severă (în
Proteinuria absentă sau urme
funcție de etiologia bolii primare)
Sodiul urinar (mmol/L) < 20 > 40
Fracția de excreție a sodiului (%) <1 >1
Fracția de excreție a ureei (%) < 35 > 35
Noi biomarkeri - cistatina C, NGAL, KIM-1 etc.
Legendă: BUN = blood ureea nitrogen (azotul ureic); KIM-1 = kidneyinjury molecule 1; NGAL =
neutrophilgelatinase–associatedlipocalin.Modificat după: Judd E, Sanders PW, Agarwal A.
Diagnosisandclinicalevaluation of acute kidneyinjury. În: Johnson RJ, Feehally J, Floege J (editori).
Comprehensive Clinical Nephrology. Ed. a 5-a. Philadelphia, SUA: Elsevier Saunders, 2015, p. 827-835.
În cazul în care, după excluderea atât a cauzelor postrenale, cât și a celor prerenale, etiologia
IRA nu poate fi stabilită, se va lua în discuție efectuarea unei puncții biopsie renale, mai ales
când se suspicionează o boală sistemică. Diferențierea unei IRA de o BCR acutizată poate fi
dificilă; antecedentele documentate de boală renală, prezența unor rinichi mici la examenul
ultrasonografic, precum și anemia pledează pentru o boală cronică, în timp ce debutul brusc, în
plină sănătate, lipsa anemiei și rinichi de dimensiuni normale sau crescute orientează către o
injurie acută. În practică există însă numeroase excepții de la aceste reguli (i.e. rinichi mult timp
crescuți în dimensiuni într-o BCR de cauză diabetică).
EVOLUȚIE. COMPLICAȚII. PROGNOSTIC. IRA prerenală și postrenală se pot remite
după tratamentul prompt al factorului cauzal; lipsa sau întârzierea tratamentului le transformă în
IRA renală / organică / morfologică.
IRA renală poate adesea prezenta mai multe faze de evoluție, fiecare însoțite de complicații și
risc important de exitus, în absența unui management terapeutic activ:
 faza preanurică – de debut (0-7 zile): semne ale bolii de bază + oligo-anurie + cresc PRA.
 faza anurică – de stare (medie 10 zile): semnele sindromului uremic, secundar scăderii
marcate a RFG și acumulării de toxine uremice.
 faza poliurică – de reluare a diurezei (zile-luni): poliurie cu risc crescut de deshidratare,
infecții, hemoragii, hipopotasemie etc. Această ultimă fază poate lipsi pentru cazurile de
cronicizare a episodului acut.
De regulă, la pacienții tineri, fără patologii majore asociate, care au beneficiat de un tratament
corect și precoce, prognosticul este favorabil, cu reluarea integrală a funcției renale. Prognostic
nefavorabil (recuperare incompletă a funcției renale, deces) apare la pacienții vârstnici, la cei cu
comorbidități majore asociate, la cei cu BCR preexistentă, precum și la aceia ce necesită
tratament dialitic și/sau internare în secție de ATI.
MONITORIZARE. PROFILAXIE. TRATAMENT. Pentru un management terapeutic corect
este necesară stabilirea etiologiei IRA, precum și cunoașterea stadiului afecțiunii. Având în
vedere numeroasele complicații asociate acestei patologii, profilaxia este practic etapa cea mai
importantă de realizat. Trebuie recunoscute situațiile de risc (chirurgicale, obstetricale,
gastroenterologice, cardiologice, radiologice etc.), pentru care se recomandă evitarea sau
temporizarea pe cât posibil a nefrotoxicelor în cazul efectuării anumitor intervenții cu risc
(chirurgicale, radiologice etc.), amânarea anumitor manevre până la echilibrarea pacientului,
aplicarea de metode specifice de tipul hidratării corespunzătoare etc.
Odată stabilit diagnosticul de IRA, tratamentul la acești pacienți este de tip ATI: restabilirea
diurezei, monitorizare funcțiilor vitale, monitorizarea bioumorală și corecția dezechilibrelor
electrolitice, acidobazice. Astfel, în cazul evidențierii hiperpotasemiei se impune corecția
acesteia prin administrare de:
 Ca gluconic 10%, o fiolă de 10 mL i.v. în circa 3 minute, sub control EKG – efect rapid,
antagonizează efectul hiperpotasemiei pe sistemul conductor;
 perfuzii cu glucoză + insulină: 50 mL glucoză 50% + 10 UI insulină ordinară, apoi perfuzie cu
glucoză 5% ritm 100 mL/oră pentru a preveni hipoglicemia;
 bicarbonat de sodiu pev – 1-2 mEq/kg; efect lent, benefic și pentru acidoza metabolică;
 agoniști ai receptorilor beta-adrenergici, i.v. sau inhalatori, efect în 30 de minute; de evitat la
pacienți coronarieni, tahicardici.
 la un potasiu seric > 7 mEq/L se indică inițierea dializei.
De asemenea, la acești pacienți se impune o anumită dietă (i.e. hiposodată, hipoglucidică,
evitarea purinelor etc.), adaptată în funcție de comorbiditățile asociate (HTA – hipertensiune
arterială, hipo- / hipervolemie, insuficiență cardiacă, diabet zaharat, gută etc.). De regulă,
recomandările specifică un aport caloric zilnic de 25-30 kcal/kgc și dietă ușor hipoproteică de
0,8-1 g proteine/kgc/zi pentru cazurile moderate de IRA, iar la pacienții cărora li s-a inițiat
dializa 1,2-1,3 g proteine/kgc/zi. Aportul de lichide va fi limitat la bolnavii hipervolemici, cu
insuficiență cardiacă marcată etc.
În cazul în care manevrele conservatoare de restabilire ale funcției renale s-au dovedit
ineficiente, când pacientul prezintă următoarele caracteristici sau oricând medicul nefrolog
consideră oportun, se va iniția terapia de supleere renală: A = acidoză – bicarbonat sub 10
mEq/L; E = electroliți – potasiu peste 7 mEq/L; I = ingestie – medicamente / alte toxice; O =
overload (hipervolemie) – edem pulmonar acut, HTA severă; U = uremie – peste 100
mg/dL...200 mg/dl – după caz; + pericardită, + encefalopatie, + condiții hipercatabolice:
creșterea ureei serice cu mai mult de 70 mg/dL și a potasiului cu mai mult de 0,5 mEq/L în 24 de
ore.
Pentru pacienții diagnosticați cu IRA obstructivă, tratamentul impune:
 dezobstrucţie cât mai rapidă! Fiecare zi de obstrucție distruge din populația de nefroni și
împiedică o recuperare completă, efectul hemodinamic retrograd adăugându-se la celelalte cauze
de alterare a funcției renale în obstrucții (infecția – prin stază și manevre urologice; lezarea
mecanică în cursul manevrelor urologice; medicația – antibiotice);
 evitarea aminoglicozidelor și diureticelor;
 corecția dezechilibrelor hidroelectrolitice și acidobazice, cu atenție sporită post-dezobstrucţie.
IRA SPECIFICE
IRA la aminoglicozide – creșterea PRA după 7-10 zile de la administrarea antibioticului;
diureză păstrată. Se manifestă ca o NTA; glicozurie, cilindrii epiteliali. Tratament: întreruperea
tratamentului antibiotic, echilibrare hidroelectrolitică etc.; ± dializă.
IRA la etilenglicol – NTA (formele ireversibile prezintă necroză corticală totală); precipitare
intratubulară de oxalat de calciu. Tratament: spălături gastrice (în primele 1-2 ore de la ingestie);
corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice; diureză osmotică forțată; ± dializă.
IRA în rabdomioliză – dureri și tumefiere musculară; urină brun-închisă; cresc CK
(creatinkinaza) total, CKMM (creatinkinaza musculară), TGO (transaminaza glutamat
oxalacetică), LDH (lactat dehidrogenaza); hiperpotasemie; acidoză metabolică severă cu gaura
anionică crescută; hiperuricemie; hiperfosfatemie; inițial hipocalcemie, tardiv hipercalcemie;
creșterea creatinemiei disproporționat cu creșterea uremiei. Tratament: corectarea tulburărilor
hemodinamice sistemice; alcalinizarea urinei; creșterea fluxului urinar (administrare de
diuretice); ± dializă.
IRA la substanțe de contrast – factori de risc: diabet zaharat, insuficiență cardiacă, mielom
multiplu, deshidratare, IRA de altă cauză, BCR preexistentă, doză mare de substanță de contrast
(peste 100 mL) sau altă administrare în ultimele 3 zile. De obicei cu diureză păstrată. Profilaxie:
indicații judicioase, cunoașterea istoricului medical, analize (i.e. creatinină, uree serică etc.)
înainte de administrarea substanței de contrast, hidratare corespunzătoare, administrare de
antagoniști de captatori de: specii reactive de oxigen (ROS = reactive oxygen species) – acetil-
cisteina (ACC), de adenozină – teofilină per os, ambele cu rol încă discutabil. Tratament:
hidratare ser fiziologic i.v., ± bicarbonat de sodiu i.v.; ± dializă.
Sindromul hepato-renal – criterii majore: hepatopatie cu insuficienţă hepatică avansată şi
hipertensiune portală, creatinină > 1,5 mg/dL, în absența pierderilor gastrointestinale, a
nefrotoxicelor, a ameliorării funcției renale după oprirea diureticelor; proteinurie sub 500 mg/dL;
criterii minore: volum urinar sub 500 mL/zi, sodiu urinar sub 10 mEq/L, Uosm > Posm
(osmolalitatea urinară > osmolalitatea plasmatică), hiponatremie, hematii în urină. Tratamentul:
analogi ai vasopresinei (i.e.: terlipresină); transplant hepatic; ± dializă.
Sindromul de liză tumorală – precipitare de cristale de acid uric, calciu-fosfat și/sau xantină; se
evidențiază: hiperkalemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia și hipocalcemia. Tratament: hidratare
corespunzătoare, administrare de Allopurinol etc.; ± dializă.
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI
CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

BOALA CRONICĂ DE RINICHI

1. DEFINIŢII

Boala cronică de rinichi (BCR): Anomalii structurale sau funcţionale renale cu durata ≥3 luni
şi cu implicatii pentru sănătate, manifestate prin:

1. Leziuni renale/afectare renală cu sau fără scăderea RFG (rata filtrării glomerulare)

2. RFG <60 ml/min/1,73 m2, cu sau fără leziuni renale

“AFECTARE RENALĂ” sau “LEZIUNI RENALE”= PREZENȚA MAI MULT DE 3

LUNI a uneia din:

- Albuminuria ≥30mg/24 ore sau raport albumină/creatinină ≥3mg/mmol (sau ≥ 30mg/g);

- Alterări ale sumarului de urină
- Modificări sanguine secundare afectării tubulare
- Modificări ale examenului histologic renal
- Modificări la examenele imagistice
- Istoric de transplant renal

Estimarea RFG
 CKD-EPI pentru screening BCR si pentru pacienti cu RFG>60mL/min/1,73mp
 MDRD pentru pacienti cu RFG< 60mL/min/1,73mp
Metode de cuantificare a proteinuriei/albuminuriei
 dozarea proteinuriei/albuminuriei in urina colectata in 24 ore – gold standard (patologic
A>30mg/24h; P>150mg/24h)
 calcularea raportului proteine/creatinina sau albumina/creatinina in esantion spontan
(patologic ACR>30 mg/g sau >3 mg/mmol;)

Uremia = sindrom caracteristic stadiilor avansate de BCR sau formelor severe de IRA, care se
datorează disfuncţiilor organice secundare acumulării de toxine uremice - substanţe rezultate dîn
metabolismul celular care se acumulează şi nu pot fi epurate de rinichiul însuficient.
Atenţie: Termenul de BCR inlocuieşte (şi înglobează) vechea terminologie de INSUFICIENŢĂ
RENALĂ CRONICĂ (IRC) definită prin diminuarea progresivă şi ireversibilă a RFG.
BCR cuprinde tot spectrul afectării renale >3 luni, chiar cu RFG normal.

Necesitatea acestei terminologii:

 în ultimele decenii s-a înregistrat o creştere marcată a frecvenţei BCR şi a cazurilor ce
necesită tratament dialitic cronic
 creşterea frecvenţei HTA (hipertensiunii arteriale) şi a DZ (diabetului zaharat)- cauzele
principale ale IRC terminală
 odată iniţiată, BCR va evolua inexorabil către deteriorarea progresivă a RFG prin diverşi
factori de progresie
 BCR este unul din cei mai importanţi factori de risc pentru boala cardiovasculară (BCV),
încă din stadiile precoce

2. EPIDEMIOLOGIE
13% din populaţie în România (2014) - cca. 1,9 milioane cazuri BCR (2014); cca 11.000 dializaţi
(2014)
→ 2,5 milioane dializati +transplantaţi (TSFR= terapie de supleere a funcţiei renale) în lume în
2010
→ BCR 3-5 – 10-13% din populatie
→ 20-25% din varstnici au BCR 3-5
→ hemodializaţii cronic (HDC) – Mortalitate anuală între 6,6% (Japonia) şi 21,7% (SUA)

Factorii de risc pentru BCR: nemodificabili şi modificabili

a. nemodificabili: genetici, sexul masculin, rasa (afroamericani, asiatici), vârsta >65 ani,
greutatea mică la naştere, număr redus de nefroni la naştere.
b. modificabili: diabetul zaharat (DZ), HTA, boli cardiovasculare, fumat, obezitate, dislipidemie,
nefrotoxice.

ETIOLOGIA BCR
Cauza BCR poate fi:
 afecţiune primară a rinichiului (GNC idiopatică, NTIC, BPRAD, etc.) – ca să producă
BCR trebuie să afecteze ambii rinichi sau rinichiul unic (anatomic, funcţional,
postchirurgical)
 afecţiune sistemică care în cursul evoluţiei afectează rinichiul dar şi alte organe (LES,
DZ, HTA esenţială, etc)
Cauzele principale ale BCR la nivel mondial sunt DZ şi HTA.
 STADIALIZAREA ŞI PROGNOSTICUL BCR se stabilesc în funcţie de mărimea RFG şi a
albuminuriei
PROGNOSTICUL BCR în funcţie de categorii ALBUMINURIE PERSISTENTĂ
RFG si categoriile de ALBUMINURIE

A1 A2 A3
NORMAL microalbuminurie macroalbuminurie
< 30mg/24 ore 30-300mg/24 ore >300mg/24 ore

G1 N sau ↑ > 90

G2 Uşor ↓ 60-89

G 3a Uşor spre 45-59

moderat ↓

G 3b Moderat 30-44
spre sever ↓
RFG – ml/mîn/1,73mp

G4 Sever ↓ 15-29

G5 Insuficienţă < 15
renală
termînală

= Risc ↓, NU SE ÎNCADREAZĂ ÎN BCR DACĂ NU EXISTĂ MARKERI DE

AFECTARE RENALĂ
 = Risc moderat ↑

= Risc ↑

= Risc foarte ↑

Pentru un diagnostic corect si complet al BCR se utilizează, comform ghidurilor actuale,

CLASIFICAREA CGA:

 Cause
 GFR (Glomerular Filtration Rate)
 Albuminuria

3. PATOGENIE
În bolile renale bilaterale, odată ce RFG a scăzut la aprox. 1/2 din valoarea normală, evoluţia
către IRC terminală se face chiar dacă boala iniţială se află în remisiune.

Progresia BCR depinde de 3 tipuri de factori:

A. Factori comuni tuturor pacienţilor (calea comună)
B. Boala renală primară
C. Alţi factori individuali

A. CALEA COMUNĂ DE PROGRESIE A BCR: mecanismele de adaptare compensatorie a

rinichiului care încearcă (iniţial reuşesc) să menţină funcţia renală în limite normale =
mecanisme de maladaptare
ÎN FINAL – glomeruloscleroză, scleroză tubulointerstiţială, scleroză vasculară.
Aceste mecanisme adaptative reusesc să menţină echilibrul homeostatic al organismului până la
în stadii avansate ale BCR.
Mecanismele de maladaptare:
1. hiperfiltrarea şi hipertensiunea întraglomerulară
2. proteinuria
3. hipertensiunea arterială

1. Hiperfiltrarea şi hipertensiunea intraglomerulară

Primele modificari adaptative la ↓ NFA sunt hemodinamice:
- vasodilataţie pe arteriola aferentă (AA) cu creşterea FSR
- hipertrofia nefronilor restanţi
Secundar apare fenomenul de întindere parietală pulsatilă a epiteliului visceral glomerular: apar
“rupturi” ale acestuia cu “scăparea” de proteine prin MBG.
Alterarea permselectivităţii MBG stimulează proliferarea matricei mezangiale, eliberarea de
citokine proinflamatorii şi în final de factori de creştere şi profibrotici.

Factorii care inițiază aceste modificări hemodinamice nu sunt cunoscuți; se cunosc mediatorii
hiperfiltrării glomerulare (AII, PNA, PNB, bradikinina, endotelina etc)
Între aceștia, angiotensina II joacă rolul primordial:
- produce vasoconstricţie pe AE (arteriola eferentă)> AA, creşterea Pcg (presiunea în
capilarul glomerular) şi a FF (fracţia de filtrare)
- creşte Pcg prin creşterea diametrului porilor din MBG, alterează permselectivitatea MBG
la macromolecule  proteinurie (proteinele scapă în spatiul urinar)
- stimulează producţia de factori promotori ai creşterii celulare si produce inflamaţie
glomerulară şi interstiţială, apoi fibroză (TGFβ1 – transforming growth factorβ1 , PAI-1-
Plasminogen activator inhibitor-1, PDGF - Platelet-derived growth factor etc).
2. Proteinuria

Proteinuria secundară alterării permselectivităţii MBG (glomerulopatii diverse, BCR) şi dieta

hiperproteică determina hiperfiltrare şi hipertensiune intraglomerulară.

La nivel glomerular, proteinuria determină:

- hialinoza anselor glomerulare
- stimulează expansiunea mezangiului
- are efect toxic direct asupra glomerulului
Toate aceste efecte stimulează producţia de factori profibrotici ducând în final la
glomeruloscleroză, cu creşterea proteinuriei şi crearea unui cerc vicios.
La nivel tubular: pierderea de proteine prin MBG determina o cantitate crescută de proteine ce
ajung în spaţiul tubular. La acest nivel asistăm la mai multe procese ce duc în final la fibroză
tubulointerstiţială:
- precipitarea proteinelor în tubi
- stimularea amoniogenezei cu activarea cascadei complementului şi producţia de factori
proinflamatori, apoi profibrotici
- creşterea reabsorbţiei acizilor graşi cu activarea monocitelor/macrofagelor
3. Hipertensiunea arterială

În BCR este alterat fenomenul de autoreglare arteriolară propriu rinichiului sănătos.

La individul fără boală renală, RFG şi FSR (fluxul sanguin renal) şi – secundar – presiunea în
capilarul glomerular sunt menţinute în limite stabile pentru variaţii mari ale PA medii între 80 şi
180mmHg. În BCR, se pierde precoce acest fenomen prin vasodilataţia AA. Ca urmare,
presiunea crescută de la nivel sistemic se repercută la nivelul capilarelor glomerulare ducând la
hipertensiune intraglomerulară mai mare decât la normotensivi (efect sinergic).

Implicaţii terapeutice: dieta hipoproteică precum şi utilizarea IEC sau a sartanilor scad
hipertensiunea intraglomerulară şi proteinuria.
B. BOALA RENALĂ PRIMARĂ

Ritmul de scădere a RFG: cca 3-4mL/min pe an în nefropatii tubulointerstitiale cronice,

nefroangioscleroze benigne; cca 10-15mL/min pe an în nefropatia diabetică/ unele GNC. Orice
acutizare a bolii renale primare va diminua suplimentar RFG: după tratarea episodului acut,
pacientul nu va mai reveni la RFG anterior ci la o valoare mai mică.

C. ALTI FACTORI DE PROGRESIE A BCR

- dieta hiperproteică
- dislipidemia
- hiperuricemia
- tulburările metabolismului fosfocalcic
- vârsta peste 65 ani
- episoadele de IRA; pacienţii cu BCR au risc crescut de IRA secundară hipovolemiei sau
nefrotoxicelor
- control slab glicemic; hiperglicemia este atât factor de iniţiere a nefropatiei diabetice cât
și factor de grăbire a deteriorării funcţiei renale (necesar menţinerea Hb glicozilate ≈ 7%)
- fumatul, obezitatea, ateroscleroza extinsă, instalarea unor complicaţii cardiovasculare
sau cerebrovasculare etc sunt nu numai factori de risc ai BCR dar și factori care grăbesc
deteriorarea RFG.

4. TABLOUL CLÎNIC AL BCR

- în stadiile 1-3 – tabloul propriu bolii de bază
- din stadiul 3 apar primele anomalii specifice disfuncţiei renale: anemie, creşterea secreţiei de
PTH (parathormon) - adesea asimptomatice, trebuie căutate
- în stadiile 4 -5 – sindromul uremic

MODIFICĂRI FIZIOPATOLOGICE ŞI TABLOUL CLINIC AL BCR AVANSATE – principii

tratament

a. ECHILIBRUL HIDROELECTROLITIC

Alterarea capacităţii de concentrare urinară

- tardiv în toate cazurile de IRC
- precoce: NTIC (nefrite cu pierdere de sare → poliurie, tendinţă la hipovolemie + hipoNa-mie)
Hipovolemie+hiponatremie:
- diuretice în exces
- pierderi gastrointestinale. (vărsături, diaree)
- dieta abuziv hiposodată
- spaţiul 3
Alterarea capacităţii de dilutie - tardiv în stadiul 5 al BCR. Determină tendinţa la expansiunea
volemiei, HTA (volum-dependentă), edeme. Apare risc de intoxicaţie cu apă (hipoNa-mie de
diluţie) în caz de restricţie de sare şi aport liber de lichide.

RECOMANDARI ÎN BCR ATÂT ÎN PREDIALIZĂ CÂT ŞI LA DIALIZAŢI

Aportul de lichide în IRC = diureza + max. 500ml/zi

Aport de sare în IRC = uşor sub normal (5-7 g sare/zi, aprox. 2-3 g sodiu/zi). Normal/crescut în
NTIC cu pierdere de sare; <2g sodiu/zi in HTA, ICC, IVS, SN, CH decompensată.

Echilibrul potasiului este prezervat până în stadii tardive prin mecanisme de adaptare:

- renale:  K filtrat   secreţiei tubulare distale

- nonrenale: trecerea K din spaţiul extracelular în celule, hipersecreţie de K la nivelul epiteliului

colonic (un sindrom diareic acut poate  hiperK-mia din IRC)

Diureza este determinantă pentru nivelul K-miei. Oliguria din stadiile avansate ale IRC sau din
acutizări este invariabil însoţită de hiperpotasemie. În afara acestor situaţii, hiperkaliemie mai
poate apărea în:
- DZ cu hipoaldosteronism hiporeninemic
- diuretice economisatoare de K
- dieta, preparate tonice cu K
- acidoza metabolică (fiecare  a pH cu 0,1   K cu 0,6mEq/L)
- rabdomioliza, hemoliza, transfuzii cu sânge vechi

Hipokaliemie în BCR apare în:

- NTIC cu pierdere de K
- diuretice de ansă în exces

Tratamentul hiperkaliemiei

1. Stabilizare miocardică – Ca gluconic 10% 10ml iv în 1 min – efect în 3-5minute

2. Trecere K din spaţiul extracelular în spaţiul intracelular:

a. perfuzii cu glucoză+insulin: 50mL glucoză 50% + 10 UI insulină ordinară, apoi

perfuzie cu glucoză 5% ritm 100mL/oră pentru a preveni hipoglicemia

b. β2 mimetice iv, nebulizări sau inhalator: salbutamol, albuterol 1puff la 10 min -

efectul se instaleaza în ½ oră; 0,5 mg albuterol iv

c. NaHCO3 perfuzie – efectul se instaleaza în 3-4 ore, efect mai bun la cei cu
acidoză metabolică
3. creşterea excretiei K: răşini schimbătoare. de ioni (polistiren sulfonat de sodiu -
KAYEXALAT) 10-20 g de 3 ori/zi, calcium polystyrene sulfonate -CALCIUM RESONIUM,
patiromer ; sodium zirconium cyclosilicate; diuretice de ansă; hemodializă (HD).

b. ECHILIBRUL ACIDOBAZIC

Acidoza metabolică

- precoce:  amoniogenezei în tubii distali; tardiv: pierdere de HCO3 în TCP +  secreţiei H+

- iniţial compensată prin hiperventilaţie: HCO3,  pCO2, pH sanguin normal

- decompensată: acidoză mixtă =  HCO3,  pCO2,  pH sanguin

Efectele acidozei: depresia contractilităţii cardiace, rezistenţa la insulină, hipercatabolism

proteic, pe termen lung produce demineralizare osoasă.

Tratament – se începe terapie când bicarbonatul actual scade sub 12mEq/L; NaHCO3 p.o 1-2g/zi
sau 8,4% pev 0,5-1mEq/kg/zi. Ţinta: HCO3 seric > 22mmol/L.

c. ACUMULAREA PRODUŞILOR DE CATABOLISM:

Ureea
- nivelul uree sanguine nu e un marker fidel al RFG, fiind influenţată de aportul de proteine şi de
debitul urinar

-  uree nu e toxică per se, este doar un marker

- în afară de  RFG,  bruscă a ureei sanguine:

- producţie  (hipercatabolism, aport hiperproteic)
-  debit urinar (pierderi, deficit de aport)
- Creşterea ureei sanguine se însoţeşte de hiperosmolaritate plasmatică  administrarea
de diuretice osmotice este inutilă sau chiar periculoasă în IRC
- Nivelul uree urinare  util pentru aprecierea aportului proteic
Creatinina
- dependentă de masa musculară: vârstnicii, pacienţii denutriţi au creatininemie <
- folosită adesea în practică pentru aprecierea RFG
- tardiv - Cl creatinină supraestimează RFG (secreţie tubulară + degradare intestinală =
mecanisme de adaptare)
-  excesivă a creatininemiei la un dializat cronic = malnutriţie, nu dializă hipercorectă!!
Acumularea de toxine uremice
Toxine uremice - substanţe ce rezultă din metabolismul proteic şi produc disfuncţii din IRC
avansată: inhibarea eritropoiezei, rezistenţa la insulină, trombocitopatie, depresie imună,
encefalopatie uremică etc.

d. TULBURĂRILE METABOLISMULUI GLUCIDIC

- insulinemie  ( degradării R, hipersecreţie datorită hiperparatiroidismului)  crize de
hipoglicemie,  necesarului de insulină la diabetici
- rezistenţa periferică crescută la insulină   toleranţei la glucoză, crize de hiperglicemie.

e. TULBURĂRILE METABOLISMULUI PROTIDIC

- hipercatabolism proteic prin acumularea glucagon, catecolamine, cortizol (hormoni
catabolizanţi)
- alterarea raportului aminoacizi esenţiali/neesenţiali (datorită acumulării de toxine uremice)
- frecvent malnutriţie proteică datorată şi aportului deficitar, pierderilor prin dializă.

f. TULBURĂRILE METABOLISMULUI LIPIDIC

- hiperlipoproteinemie tip IV:  VLDL,  HDL (Cresc în special TG, mai puţin colesterol, cu
excepţia sindromului nefrotic)
- participă la ateroscleroza accelerată a uremicilor care au mortalitate şi morbiditate
cardiovasculare crescute
Cauza:  activităţii lipoproteinlipazei serice prin acumulare de toxine uremice, exces de lipide în
dietă

- nefroticii - dislipidemie severă, veche

- dializa accentuează dislipidemia (atât HD cât şi DP)

Tratament: statine

g. TULBURĂRI DIGESTIVE
- halena uremică (producţie de amoniu de ureazele bacteriene)
- greaţă, vărsături - gastrită, ulcer gastroduodenal, acumulare de toxîne
- ulcer, hemoragii digestive superioare, hemoragii oculte - hipergastrinemie, trombocitopatie
- diverticuloză colonică (în special la cei cu boală polichistică renală)
- colita pseudomembranoasă - postantibiotice
- ascita - hipoproteinemie, ciroza, insuficienţă cardiacă congestivă, “nefrogenă”
- “peritonita uremicului” - neuropatie uremică

h. COMPLICAŢIILE CARDIOVASCULARE - prima cauza de mortalitate şi morbiditate a

uremicilor

Factori de risc tradiţionali + nontradiţionali

- tradiţionali: HTA, DZ, dislipidemie, obezitate, fumat

- nontradiţionali: anemie, scăderea RFG, proteinurie, hiperparatiroidism secundar, deficienţa de
vitamină D, inflamaţia, disfuncţia endotelială, hiperhomocisteinemia, fistula arteriovenoasă

1. Hipertensiunea arterială – 80-85% din pacienţi cu BCR

Cauze: - 80% retenţia hidrosalina datorită ↓ RFG = volum-dependentă  se corectează după

HD cu ultrafiltrare adecvată (atingerea greutăţii uscate)

- 20% - alte cauze:

- activarea sistemului RAA - a 2a- cauză principală
- hiperactivitate simpatică
- scaderea sintezei de oxid nitric (stres oxidativ)
- creşterea secreţiei de endotelină
- hiperparatiroidismul secundar (↑ Ca intracelular)

Valori ţintă de atins sub tratament: ≤140/90 mmHg în BCR predializă fără albuminurie; ≤ 130/
80mmHg în BCR predializă cu albuminurie; La dializaţi <140/90mmHg înaintea şedinţei HD şi
< 130/80mmHg după şedinţa HD

Tratamentul HTA în BCR

Predialitic:

- dietă cu < 5g sare/zi (≈ 2 g Na)

- linia 1: IEC sau BRA – prima alegere la DZ cu albuminurie >30mg/zi sau la nonDZ cu
albuminurie >300mg/zi cu scăderea dozei în funcţie de nivelul creatininemiei şi cu
control K, creatininei. Pers cu risc! – atenţie risc/beneficiu

+ diuretic tiazidic (nu după stadiul 4 al BCR) sau de ansă.

- linia a 2-a: Ca-blocante (dihidropiridinice (DHP) la bolnavii cu PCR<0,6 şi/sau

ACR<0,4; non-DHP la cei cu PCR>0,6 si/sau ACR>0,4); betablocante

- linia a 3-a: agonişti alfa-adrenergici centrali sau alfa blocante periferice

HTA refractară = indicatie de iniţiere HD

La dializaţi - UF întradialitică face inutile diureticele, unele medicamente se pierd la nivelul

membranei dializante.

2. HVS - 80% (prezentă şi la normotensivi)

- asociază fibroză miocitara, interstiţială + un grad de dilataţie  cardiomiopatia uremică

3. BCI: HTA, ATS accelerată, fibroza miocardică, hiperparatiroidism, anemie,
hiperhomocisteinemie (factori de risc). Frecvenţa IMA de 20 ori > decât la nonuremici. Atenţie!
coronarografie

4. Insuficienţa cardiacă: HTA, HVS, BCI, dislipidemie, fistula a-v, anemie, supraîncărcare cu
fier (factori de risc). Tratament: dietă, diuretice, vasodilatatoare, corecţie anemie şi HTA. La
dializaţi: UF adecvată (cu atingerea greutăţii uscate). Evitare tonicardiace, reducere doze.

5. Calcificări coronariene, valvulare sau miocardice, ţesut de conducere – secundare

tulburărilor metabolismului Ca şi P

6. Pericardita

- predialitică - acumulare toxine uremice; indicatie de iniţiere dializă

- la dializaţi - subdializă, infecţii virale/bacteriene; tendinţă la exsudat serohemoragic sau franc
hemoragic. Tratament specific +AINS + HD zilnic, fără heparină

7. Endocardita bacteriană

- frecvenţă crescută la hemodializaţi având punct de plecare abord vascular infectat

- diagnostic pozitiv pe baza hemoculturilor + febră ; simptomatologia este atipică.

i. ANEMIA:

Evoluează paralel cu scăderea RFG. !! Excepţii de la regulă:

- anemie > decât gradul IRC: nefropatia endemică de Balcani, sindromul nefrotic,
hiperparatiroidismul secundar sever, infecţii, inflamaţii cronice, după întreruperea rh-EPO.
- anemie < decât gradul IRC: boala polichistică renală, nefropatii ce asociază HTA, tumori
renale, hepatopatii regenerative

Cauzele anemiei:

- DEFICIT DE eritropoietină (EPO)  anemie normocromă, normocitară, hiporegenerativă -

cauza principală
- deficit de Fe (aport, malabsorbţie, sângerări)  microcitoză, hiposideremie
- deficit de folaţi  anemie macrocitară
- hemoliza (toxine uremice)
- inhibarea eritropoiezei (toxine uremice), hiperparatiroidism secundar

Anemia nu se ameliorează ci este agravată de îiniţierea HD:

- pierderi cronice de sânge: dializor, linii, analize, pierderi digestive oculte (heparina)
- hemoliza mecanică
- pierderi de folaţi şi/sau B6, B12 prin membrana de dializă
- transfuzii repetate
- dializă incorectă (osmolaritate, temperatură etc)

Tratamentul anemiei

Se efectuează cu Agenţi Stimulatori de Eritropoieză (ASE) → Iniţiere după corecţie deficienţe de

factori necesari eritropoiezei: fier, acid folic, B12

ERITROPOIETINA RECOMBINATĂ - T 1/2 8,5 ore; Administrare sc sau iv de 2-3

ori/săptămână

Hb ţintă de atins sub tratament cu ASE: 11-12g/dL (KDOQI – 2007); 11-11,5g/dL (KDIGO-
2012)

ASE se opresc la Hb ≥ 13g/dL şi se reintroduc când Hb ↓<10g/dL.

ATAC: 50 UI/kg (2000-4000UI) iv de 3 ori / săpt.

25 UI/kg (1000-2000 UI) sc de 3 ori/săpt

+ asociere cu FIER iv/oral. Evaluare la minim 2 săptămâni.

Efecte secundare: HTA, tromboză acces vascular, reacţii alergice, anemia aplastică prin anticorpi
antiEPO.

DARBEPOIETIN ALFA (aranesp) – are T1/2 de 3 ori mai mare decât EPO clasică (25,3 ore), se
administrează în atac 1 daTa/săptămână, în întreţinere 1 doză la 2-4 săptămâni
DOZE – atac – 0,45 micrograme/kg/ săptămână
Daca se trece de la EPO la aranesp doza se calculeaza împărţind doza de EPO: 200

CERA (continuous erytropoietin receptor activator) – T1/2 130 ore. Se administrează 1 dată/lună
(mircera)

TERAPIA CU FIER
ORAL SAU IV cu menţinerea
- feritinei serice între 100-500ng/ml (predializă); 200-500ng/ml (în HD/DP)
- şi a saturaţiei transferinei între 20-40%

Oral în predializă – 200mg fier elemental/zi

La dializati se preferă administrare iv fier dextran, fier sucroza, fier gluconat.
VENOFER - hidroxid de fier (Fe3+) sucroză, fiole de 5ml (100mg fier)

j. SINDROM HEMORAGIPAR – BCR stadiile 4-5

- frecvent: gingivoragii, HDS/oculte, loc de puncţie; rar: SNC, retroperitoneale, pericardite

hemoragice
Cauze: - afectarea hemostazei primare - principal (toxine uremice)
- afectarea funcţiei trombocitelor cu număr normal de trombocite 8trombocitopatia
uremică)

HD accentuează tendinţa hemoragică a uremicilor!

k. OSTEODISTROFIA RENALĂ = afectarea osoasă din IRC

Termen actual – TULBURĂRILE METABOLISMULUI MINERAL, OSOS ŞI

CARDIOVASCULAR

Cuprinde:
1. Hiperparatiroidismul secundar (HPTH secundar) 40-60% din pacienţi
2. Boala adinamică osoasă: hipoparatiroidism, exces D3
3. Intoxicaţia (osteopatia) aluminică: soluţia de hemodializă trebuie să aibă o concentraţie de
Al<10µg/L; Al(OH)3 se administrează maxim 1-1,5 lunI. Cuprinde: demenţa de dializă +
osteomalacie+ anemie microcitară rezistentă la Fe
4. Amiloidoza de dializă - la pacienţi cu >10-12 ani vechime în HD; se produce, acumulare β2
microglobulină modificată; există numai profilaxie, nu există tratament curativ
5. Mixte

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR

Cauze: ↓ 1,25 (OH)2 D3 , ↓ calcemiei, ↑ fosfatemiei

Clinica HPTH:
- manifestări osteoarticulare: dureri osoase, fracturi patologice,
- prurit
- periartrită
- rupturi de tendoane
- “red eye” syndrome
- depuneri de săruri de fosfat de calciu în ţesuturi moi: cord – calcificări valvulare, coronariene,
plămân, MO, muşchi scheletici, vase etc
- calcifilaxia etc

Paraclinica HPTH: PTH crescut, Ca - normal sau scăzut, P crescut, fosfatază alcalină crescută;
biopsia osoasă: osteită fibroasă (boală cu turn-over crescut).

Tratamentul HPTH

Obiectivele tratamentului:
- controlul fosfatemiei, calcemiei şi a acidozei metabolice

- PTH “optim”:

 BCR std 1-5 → PTH = limitele laboratorului

 BCR std 5D → PTH = 2-9 x valorile normale ale laboratorului

Tratamentul HPTH

TREAPTA 1: NORMALIZAREA FOSFATEMIEI ŞIA CALCEMIEI

- Restricţie de fosfaţi în dietă: 800-1000mg/zi din stadiul 3

- ↑aport de calciu în dietă

- Chelatori de fosfaţi: se administrează ÎN TIMPUL MESELOR SAU IMEDIAT

ÎNAINTE DE MESE

- săruri de Ca (Ca CO3, acetat)→ risc hipercalcemie (max 1,5g Ca/zi)

- hidroxid de Al → risc intoxicaţie Al

- sevelamer hidroclorid sau carbonat (renagel) – nu conţine Ca sau Al, scade riscul
de calcificări extraosoase, scade hiperlipemia → se preferă la hipercalcemici; cost
↑

- lantanum carbonat - nu conţine Ca sau Al, cost ↑

TREAPTA 2: VITAMINA D SAU ANALOGI

- Vitamina D nativă (25 OH D3) – din stadiul 3 dacă există deficienţă

- Vitamine D3 active (OH în poz 1-α): calcitriol 0,125-0,5 μg/zi, alfa calcidiol 0,25-1μg/zi. Se
administrează po/iv/intraperitoneal. → risc H-Ca-mie, calcificări extraosoase

- Paricalcitol (zemplar) – analog al D3 numai pentru BCR, risc ↓ de H-Ca-mie

TREAPTA 3:

- Calcimimetice (cinacalcet) – agonişti ai receptorului Ca de la nivelul glandei paratiroide

– aprobat numai în BCR stadiul 5.

TREAPTA 4: Paratiroidectomie – indicaţii: HPTH sever cu HCamie, HPTH care nu mai

răspunde la tratament medical

l. AFECTAREA NEUROLOGICĂ
Encefalopatia uremică - indicaţie de iniţiere dializă. Encefalopatie metabolică (afectarea
metabolismului aminoacizilor care dereglează balanţa neurotransmiţătorilor)
Polineuropatia uremică (acumulare toxine) - simetrică, distală, de tip mixt – în “ciorap”/ în
“mănuşă” ; sindrom de picioare neliniştite, fierbinţi

m. AFECTAREA RESPIRATORIE

- plămân uremic - tip de edem pulmonar cronic, amestec între stază + extravazare

- infectii pulmonare - frecvenţă crescută datorită imunodepresiei

n. MODIFICĂRI DERMATOLOGICE

- prurit 60-90% (IRC = cea mai frecventă cauză de prurit generalizat). Cauze: HPTH secundar,
hiperhistaminemia
- paloare teroasă (tentă pseudoadisoniană)= depunere urocromi + anemie - mai frecvent la IRC
de cursă lungă
- calcificări cutanate
- calcifilaxia
- uremide (depuneri subcutanate de săruri de calciu)
- chiciura uremicilor, etc.

o. ALTELE

- tulburări ale funcţiei sexuale

- F- cicluri anovulatorii/amenoree/sterilitate/frecvent avort spontan;
- B: impotenţă, disfuncţie erectilă
- tulburări imune – risc crescut de infecţii
- tulburări endocrine – întârziere în creştere la copii
- risc crescut de hepatite virale la HD, etc.

5. SCREENING-UL BCR

La 6 luni la persoane cu risc:

- DZ
- HTA
- > 65 ani
- boli cardiovasculare
- afecţiuni urologice, litiază, ITU recurente
- grupuri etnice cu risc crescut (ex afroamericani)
- antecedente personale de IRA
- medicamente nefrotoxice
- boli imune
- altele: sindrom metabolic, fumători, ATS extinsă etc
Se efectuează cu:

- sumar de urina
- proteinurie sau raport urinar albumină/creatinină sau raport urinar proteine/creatinină
- creatinină sanguină
- RFG (preferabil formula CKD-EPI)

6. DIAGNOSTICUL BCR
1. La prima prezentare SAU în urgenţă

- diagnostic diferenţial între IRA şi IRC: anamneză, ecografie, HLG

- diagnostic diferenţial între IRC şi IRC ACUTIZAT

2. La un pacient cunoscut

- stabilirea stadiului

- diagnosticul factorilor de progresie

- diagnosticarea complicaţiilor sindromului uremic

- diagnosticarea comorbidităţilor

7. PRINCIPII DE TRATAMENT CONSERVATOR ÎN BCR

a. Dieta

- APORT CALORIC = 30-35 Kcal/kg/zi (=N), funcţie de indicele de masă corporală

- reducerea aportului de SARE: 4-5 g/zi (> dacă au nefrite cu pierdere de sare)

- aport de LICHIDE: diureza + max 500ml/zi

- reducerea aportului de PROTEINE:

- la RFG<30: 0,8-0,6g/kg/zi (2/3 de origine animală - aminoacizi esenţiali)

- alternativ, în stadiile 4-5: 0,4-0,6g/kg/zi + KETOSTERIL

(ketoanalogi ai aminoacizilor esenţiali)

CONTROL PERIODIC AL STĂRII DE NUTRIŢIE – nu se reduce sub 25 g proteine/zi

!! La DIALIZAŢI: 1-1,2 g proteine/kg/zi - ! Dar atenţie la fosfaţi

- reducerea aportului de POTASIU – în special la diureză< 500-700ml/zi

 Recomandat 50-70mEq/zi (aprox 2g/zi)

- reducerea aportului de FOSFAŢI – sub 800-1000mg/zi

- suplimente de vitamine hidrosolubile la dializaţi (pierdere prin membrana de dializă)

b. Diagnosticarea şi tratarea factorilor acutizanţi: deshidratare, obstrucţii sau infecţii de tract

urinar, infecţii sistemice (pulmonare, digestive), HTA, insuficienţă cardiacă, nefrotoxice, etc.

c. Tratamentul factorilor de progresie

d. Tratamentul complicaţiilor specifice uremiei: diselectrolitemii, hemodinamice, metabolice,

infecţioase, cardiovasculare, osoase etc

e. Pregătire pentru iniţierea terapiei de epurare a funcţiei renale – pregătire psohologică,

prezervarea vaselor etc
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

TERAPII DE SUPLEERE A FUNCTIEI RENALE

HEMODIALIZA. DIALIZA PERITONEALA. TRANSPLANTUL RENAL

DIALIZA = procedeul prin care indepartam reziduuri (toxine) si exces hidrosalin din organism.

Este un substitut artificial pentru 2 dintre functiile renale:

1. excretia produsilor de catabolism si a toxinelor

2. mentinerea homeostaziei HE a organismului;

Nu suplineste functia endocrina a rinichiului care asigura transformarea vitaminei D in produs

activ si secretia de eritropoietina; acestea trebuie tratate in paralel cu efectuarea dializei.

PRINCIPIILE de BAZA ale DIALIZEI

- prin punerea in contact indirect, prin intermediul unei membrane semipermeabile, a
sangelui incarcat cu toxine (care circula de o parte a membranei) cu un lichid de dializa
fara toxine (aflat de cealalta parte a membrane) se realizeaza o echilibrare a concentratiei
substantelor continute de cele doua fluide – prin procesul de DIFUZIUNE;

- prin aplicarea de presiune negativa in compartimentul cu lichid de dializa se realizeaza

indepartarea apei in exces din compartimentul sanguin – are loc procesul de
ULTRAFILTRARE (UF);

- membrana semipermeabila: membrana dializorului la HEMODIALIZA (HD) si

peritoneul la DIALIZA PERITONEALA (DP).

INDICATII PENTRU INITIEREA DIALIZEI IN BCR

 • BCR stadiul 5 cu RFG 5-10ml/min/1,73m2 si manifestari clinice de uremie

+Situatii particulare: HD cronica precoce – ICC, sdr nefrotic, DZ

• BCR acutizata – situatii care impun dializa in urgenta:

– HTA/hiperhidratare rezistente la terapie conservatoare

– Hiperkaliemie

– Acidoza metabolica decompensata

– Encefalopatie uremica

– Pericardita uremica

– manifestari digestive uremice severe, rezistente la terapia conservatoare

(varsaturi, inapetenta, greata persistenta), cu afectarea starii de nutritie

– Diateza hemoragica.

Continuarea terapiei incepute in mod acut la pacientii cu BCR (cu efectuarea

demersurilor pentru a trece pacientul in regim cronic de dializa) va fi decisa in functie de:
evolutia clinica, evolutia afectiunii care a determinat acutizarea BCR, reluarea diurezei, valorile
retentiei azotate si ale ionogramei, EAB.

Exista doua tipuri de DIALIZA: HEMODIALIZA (HD) - cu variantele HDF (hemodiafiltrare),

HFCVV (hemofiltrare continua venovenoasa) si DIALIZA PERITONEALA.

HEMODIALIZA
Pentru a realiza procedeul de hemodializa, sangele este scos din organism cu ajutorul unei
pompe si trecut prin tubulatura, prin filtru, apoi reantors in corp. In interiorul filtrului de dializa
au loc cele 2 procese principale: DIFUZIUNEA (egalizarea concentratiei toxinelor si
electrolitilor intre compartimentele lichidiene aflate in contact cu cele doua fete ale membranei
dializorului) si ULTRAFILTRAREA - UF (eliminarea (“stoarcerea”) excesului lichidian prin
presiune negativa aplicata in compartimentul dializantului).

Urmatoarele elemente sunt necesare pentru realizarea unei sedinte de hemodializa:

1. Membrana de dializa
- este semipermeabila – lasa sa treaca apa + toxine, nu trec proteine si elementele figurate
ale sangelui
- dpdv al compozitiei poate fi: celulozica, semisintetica, sintetica; cea sintetica, utilizata in
prezent este cea mai performanta, cu mare biocompatibilitate, cu extractie mare de toxine
cu greutate moleculara (GM) medie.
 - poate fi cu low- sau high- flux (in functie de capacitatea de a extrage toxine cu GM
medie, de capacitatea de a efectua UF)
- are Suprafata variabila, adaptata la suprafata corporala a pacientului.

2. Solutia de dializa (dializantul)

Este rezultata din amestecul dintre apa tratata si concentratul de dializa, intr-o proportie de
34/1.

Apa trebuie sa fie microbiologic si biochimic pura – calitati asigurate de trecerea apei printr-o
statie de purificare: aici sunt efectuate procedee de dedurizare, trecere prin filtru carbon activ,
deionizare, osmoza inversa.

In urma amestecului dintre apa cu concentratul de dializa se obtine Solutia de Dializa, cu o

compozitie electrolitica asemanatoare plasmei. Aceasta contine:

- Bicarbonat – 30-35 mEq/L (c% poate varia in aceste limite)

- K - 2 mEq/L (exista si solutii de dializa cu K 3 mEq/L)
- Na – 135-140 mEq/L (c% poate varia in aceste limite)
- Ca – 2,5 mEq/L (exista si solutii de dializa cu 3 si cu 3,5 mEq/L)
- Cl, glu, Mg - in c% fiziologice pe care le are plasma.

3. Abordul venos pentru dializa

= furnizeaza sangele care este trecut prin filtrul dializorului si asigura intoarcerea acestuia
inapoi in sistemul circulator; debit 250-400ml/min;
= 2 traiecte separate - linia arteriala si linia venoasa.

= este de doua tipuri: abord temporar (in urgenta) si abord cronic.

- Abordul temporar = cateterul venos central dublu-lumen:

• jugular, subclavicular sau femural;

• mentinut maxim 3 saptamani,

• risc infectii, trombozare.

- Abordul cronic = fistulele native arteriovenoase (FAV- sunt ideale), fistula

sintetică arteriovenoasă (grefa venoasă) sau catererul long-life. FAV se executa
chirurgical, la unul din membrele superioare, prin anastomoza dintre o artera si o
vena; poate fi realizata la diferite nivele (FAV radiocefalică – Brescia-Cimino,
cea mai frecventă, ram posterior artera radiala cu vena cefalica; brahiocefalica;
brahiobazilica); preferabil a se realize cat mai distal.
 4. Anticoagularea circuitului extracorporeal
- Heparina pe linia arteriala – clasica, nefractionata sau heparine cu GM mica
(HGMM) – se efectueaza un bolus la conectare plus o doza per/ora, sau bolus plus
infuzie continua cu ajutorul unei pompe de heparina cu care sunt prevazute
aparatele, sau numai bolus la conectare in cazul folosirii HGGM.
- Heparinare regionala – heparina pe linia arteriala si adminstrare de sulfat de
protamina (antidotul heparinei) pe linia venoasa
- Anticoagularea cu Citrat de sodium – rar utilizata
- Dializa fara heparina – in cazuri particulare, cand avem contraindicatie de
administrare a heparinei (pericardita, AVC hemoragic etc.); se impune, in aceste
cazuri, “spalarea” circuitului cu ser fiziologic 0,9% 100mL la 15-30 min,
asigurarea unui debit mare in compartimentul sanguin si verificarea atenta a
circuitului pe tot parcursul sedintei de dializa.

COMPLICATIILE HEMODIALIZEI
1. Complicatii intradialitice
a. Care tin de pacient:
i. Hipotensiunea intradialitica
ii. Crampe musculare
iii. Durere precordiala
iv. Dezechilibrul de dializa
v. Cefalee
vi. Greata si varsaturi
vii. Reactie pirogena
viii. Hipertensiune
ix. De acces vascular.
b. Care tin de procedura (tehnice):
i. Coagularea circuitului
ii. Scurgerea sanguina
iii. Hemoliza
iv. Embolia gazoasa
v. Reactii la dializor

Cele mai frecvente complicatii intradialitice:

Hipotensiunea intradialitica – scaderea TAs cu ≥ 20 mmHg sau a TA medii cu 10

mmHg care asociaza fenomene clinice; de obicei se manifesta sub 100 mmHg; apare secundar
UF excesive, excesului de antihipertensive predialitic, instalarii unor aritmii, a sepsisului, a
hemoragiilor.

Simptome: vertij, angor, crampe musculare, varsaturi, convulsii.

Atitudine terapeutica: pozitie Trendelenburg, stop UF, administrare 200 ml sol salina i.v. pe linia
venoasa sau 10-20 ml NaCl hipertona, oxigenoterapie, albumina.

Prevenire cu determinarea corecta a greutatii uscate (greutatea la care pacientul este euvolemic),
aplicarea unui profil de UF lenta.

Crampe musculare – crampe dureroase, apar prin UF excesiva, hipokaliemie, extragere

Na in exces (datorita efectuarii HD cu conductivitate joasa, adica o c% mica a Na in Solutia de
dializa); sunt asociate cu hipotensiune intradialitica.

Atitudine terapeutica: masaj local, caldura local, reducea UF, administrare 100 ml sol SF pe linia
venoasa. sau 10 ml NaCl hipertona.

Dezechilibrul de dializa – edem cerebral (prin extragerea unei cantitati mari de uree din
mediul extracelular, urea ramasa intracelular va atrage apa in interiorul celulelor; manifestarile
sunt vizibile cand celulele cerebrale isi cresc volumul prin exces de apa intracelulara). Au risc
pacientii cu valori mari ale ureei serice (mai ales cei aflati la primele sedinte de initiere a HD), la
care se foloseste filtru de dializa cu suprafata mare a membranei, cu calitate high-flux a acesteia
sau sedinte de HD cu durata prea lunga.

Simptome: varsaturi, cefalee, HTA, dizartrie, agitatie, convulsii, coma.

Atitudine terapeutica: preventie prin utilizarea de filtre de dializa cu S mai mica, low-flux,
sedinte de dializa cu durata de 2 ore la pacientii care sunt initiati in dializa (pacienti aflati la
primele sedinte HD), pentru a nu se extrage mai mult de 40% din ureea serica. Curativ: la
primele simptome se scade debitul sanguin, se administreaza oxigenoterapie, bolus glucoza
hipertona (repetat la 30 min), se trateaza HTA, cefaleea; restituire la manifestari rezistente la
tratament; evaluare neurologica.

2. Complicatii cronice ale dializatului

ANEMIA – agravata de dializa (pierderi pe circuit, administrare de heparina).
Tratamentul anemiei este prezentat in cursul “Boala cronica de rinichi”. Terapia cu ASE
se efectueaza intravenous la sfarsitul sedintelor de HD o data pe saptamana sau de mai
multe ori, in functie de necesitate. La dializatii peritoneal administrarea ASE se
efectueaza subcutanat. Terapia cu fier, de obicei fier sucroza, se administreaza in perfuzie
in ultima ora de dializa.
MALNUTRITIA – este definite de albuminemia < 4 g/dl, criterii SGA.
Tratament: dieta, dializa adecvata, control inflamatiei.
Osteodistrofia renala (TULBURĂRILE METABOLISMULUI MINERAL, OSOS ŞI
CARDIOVASCULAR) – persista la bolnavul renal cronic dializat.
Tratament prin:
- restrictie fosfați alimentari sub 900 mg/zi, dialize mai frecvente sau sedinte HD
cu durata de peste 5 ore;
 - chelatori de fosfați – săruri de calciu (sub controlul calcemiei; acetatul de calciu
confera pericol mai redus de hipercalcemie fata de alte saruri de Ca), saruri de
aluminiu (cure de maximum 1 lună), alti chelatori non-calcici (sevelamer,
lantanum carbonat).
- menținerea calcemiei in limitele 8,4 – 9,5 mg/dL – prin modularea Ca în dializant,
administrare de preparate de calciu p.o;
- corectarea deficitului de vitamina D activa: analogi ai vitaminei D (calcitriol,
alfacalcidiol) la pacienți fără hipercalcemie; activatori selectivi ai receptorilor de
vitamina D (paricalcitol) in caz de hipercalcemie și/sau hiperfosfatemie;
calcimimetice (cinacalcet) în monoterapie la hipercalcemici sau în asociere cu
vitamina D activa la normocalcemici.
- corectarea acidozei – creșterea bicarbonat în HD, bicarbonat per os interdialitic;
- paratiroidectomia la pacienti cu hiperplazie nodulara de paratiroide, cu valoarea
iPTH 9 ori valoarea maxima normala a iPTH).

Controlul HD eficiente:

• Adecvanta dializei, stabilita prin calcularea unor indici de dializare optima care trebuie
sa aiba anumite valori:

– Kt/V > 1,2 -1,4

– URR (rata de reducere a ureei) = (Uree predializa – Uree postdializa) x 100/Uree

predializa trebuie sa fie > 65%

• Lipsa malnutritiei

• Controlul HTA – valori normale ale TA predializa si stabilizarea greutatii uscate

• Controlul acidozei, anemiei, bolii mineral osoase

• Indicatori de calitate a vietii in limite normale.

DIALIZA PERITONEALA (DP)

PERITONEUL = membrana de dializa semipermeabila ce permite schimburi intre sangele
capilar si lichidul de dializa pe care se introduce in cavitatea peritoneala – se creeaza o ASCITA
ARTIFICIALA (uzual se introduc 2 L de lichid de dializa).

- filtreaza produsii de retentie, toxinele = se egalizeaza c% lor de ambele parti

(sange/lichid de dializa)

- apa in exces intravascular este extrasa prin gradient osmotic, folosind in solutia de
dializa diferite c% de glucoza (= ultrafiltrarea)
 - lichidul se inlocuieste la 3-5 ore (de 4 ori/zi) continuu, zilnic

- efectuata de catre pacient, la domiciliu, dupa ce ii este introdus un cateter intraperitoneal

drept cale de abord.

Elemente necesare pentru efectuarea tehnicii de dializa peritoneala:

1. Calea de abord peritoneal = cateterul peritoneal Tenckhoff

- Insertie laparoscopica, prin incizie minima si crearea unui traseu subcutanat in
peretele abdominal; fixarea mansoanelor la peretele abdominal – la piele si la
peritoneu.
- Se foloseste dupa 14 zile de la insertie, pansament zilnic
- Se incepe utilizarea cu cantitati mici de lichid introduse IP, crescatoare, in regim
de 4 schimburi/zi
2. Solutia de dializa peritoneala – solutie sterila cu urmatoarea compozitie
- Apa
- Glucoza 1,36-3,86%
- Acetat/Bicarbonat
- Calciu 3,5 ori 2,5 mEq/L
- Clor 102 mEq/ L
- Lactat 35 mEq/ L
- Magneziu 1,5 mEq/ L
- Sodiu 132 mEq L l
- Fara K !!
- Osmolaritate mare - 350-480mOsm/L - fata de ser (280mOsm/ L) pentru a asigura forta
de UF – reglabila, functie de necesitati, prin c% glucoza.

• Stabilirea programului de dializa (frecventa si duarata schimburilor, concentratia

solutiilor la fiecare schimb) se realizeaza in functie de tipul peritoneului pacientului
(determinat prin TEP – test de echilibrare peritoneala), diureza restanta, existenta
complicatiilor si comorbiditatilor (HTA, insuficienta cardiac, etc.), gradul de scleroza al
peritoneului.

Complicatiile DP
• INFECTIOASE

– Peritonite – tratate cu antibiotice intraperitoneal / schimbare cateter

– Infectia locului de iesire / infectia tunelului subcutanat

• NON-INFECTIOASE
 – Obstructie/malpozitie a cateterului de dializa

– Durere – la infuzie (dorsal, in umar, etc.)

– Scurgeri de lichid in exterior / pleurezie (comunicare peritoneo-pleurala)

– Hernii perete abdominal/edeme ale organelor genital externe

– Dializa ineficienta (prin dezvoltarea, in timp, a sclerozei peritoneale)

– Metabolice – diabet zaharat (prin incarcare cu glucoza), malnutritie (pierdere

aminoacizi in lichidul de dializa).

Alegerea modalitatii de supleere renala se face in functie de existenta

indicatiilor/contraindicatiilor pentru fiecare dintre metode si de preferintele pacientului.

Contraindicatiile (CI) hemodializei:

• CI absolute – teoretic, ele nu există; practic, imposibilitatea realizării abordului vascular

(epuizarea tuturor variantelor de abord vascular);

- CI relative - acces vascular dificil, insuficienta cardiaca congestiva cu fractie de ejectie

redusa, infarct miocardic acut (primele zile postinfarct), AVC hemoragic recent, anumite
coagulopatii.

Contraindicatiile dializei peritoneale:

- CI absolute - hernii abdominale necorectabile, imposibilitatea realizării dializei fără

asistenţă, membrana peritoneala neutilizabila, sclerozata/redusa/afectata de procese
patologice anterioare (peritonite, interventii chirurgicale, etc.), stome de perete
abdominal;

- CI relative – boala polichistica renala autozomal dominanta cu chiste mari, obezitate

marcata, infecţii tegumentare, intestinale, intoleranţă la soluţia de DP, grefă recentă Ao
abdominală, lipsa diurezei.

TRANSPLANTUL RENAL

Este modalitatea ideala de tratament a BCR stadiul 5 cu necesar de supleere a functiei renale.

• Selectie cazuri – sunt alesi subiecti fara:

- complicatii cardiovasculare severe

- boli autoimune

- boli maligne
 - boli neurologice

• Donator viu / Cadavru

• Analize necesare pentru inscriere pe lista transplant/efectuare transplant:

– Biochimie

– Tipizare tisulara

– Crossmatch

- Serologie.

Donatorul:

• Fara afectiuni medicale cunoscute

• Functionalitate renala normala – RFG > 70 ml/min

• Compatibil in sistemul ABO

• HLA-identic – tipizare tisulara (6 antigene de suprafata celulara, codate de gena HLA pe

bratul scurt al cromosomului 6)

• Cross-match negativ – fara Ac ai primitorului la HLA-ul donatorului.

Scheme imunosupresie post-transplant:

1- Prednisolon + Azathioprina

2- Prednisolon + cyclosporina (or tacrolimus)

3- Prednisolon + cyclosporina + Azathioprina

4- MMF (micofenolat mofetil) inlocuind Azathioprina.

5- Sirolimus (Rapaimmune) inlocuind Azathioprina sau cyclosprina

Complicatii post-transplant:
• Infectii – urinare, pulmonare (imunitate redusa)
• Rejet
– Hiperacut – zile: Anticorpi anti HLA, necroza fibrinoida/puls cortizon –
reversibile
– Acut – 6 luni: limfocite T/ vasculita/puls cortizon, tacrolimus, MMF – reversibile
– Cronic – la peste 6 luni: cu proteinurie si insuficienta renala progresiva/
glomeruloscleroza/ tratament ineficient
– Moartea grefei.