Sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic este manifestarea clinică a bolilor glomerulare asociată cu

proteinurie (de cauza nefrotică). Proteinuria de cauza nefrotică este definita ca
proteinurie> 3,5 g / 24 ore sau un raport proteina/creatinina urinara> 2.
Triada constatărilor clinice asociate cu sindromul nefrotic care rezultă din
pierderile urinare mari de proteine sunt hipoalbuminemia (≤2,5 g / dL),
edeme și hiperlipidemie (colesterol> 200 mg / dL).
Sindromul nefrotic afectează 1-3 la 100.000 de copii cu vârsta sub 16 ani. Fără
tratament, sindromul nefrotic la copii este asociat cu un risc crescut de deces,
cel mai frecvent din infecții. Din fericire, 80% dintre copiii cu Sindrom nefrotic
răspund la terapia cu corticosteroizi. Deși terapia cu glucocorticoizi este
terapia standard pentru sindromul nefrotic, nu a fost determinat mecanismul
de acțiune al steroizilor
Etiologie
Majoritatea copiilor cu sindrom nefrotic au o formă primară sau idiopatică
(Tabelul 545.1). Leziunile glomerulare asociate cu sindromul nefrotic idiopatic
includ boala cu modificări minime (cele mai frecvente), glomeruloscleroză
focală segmentară, glomerulonefrita membranoproliferativă , glomerulopatie
C3 și nefropatie membranară (Tabel 545.2). Aceste etiologii au distribuții de
vârstă diferite (Fig. 545.1).Sindromul nefrotic poate fi, de asemenea, secundar
bolilor sistemice, cum ar fi lupusul systemic eritematos, purpura Henoch-
Schönlein, malignitate (limfom și leucemie) și infecțiilor (hepatită, HIV și
malarie) (vezi Tabelul 545.1).
Tab 545.1 Cauzele sindromului nefrotic la copii
Sindrom nefrotic idiopatic
Boala cu modificari minime
Glomeruloscleroza focală segmentară
Nefropatia membranoasă
Glomerulonefrita asociată cu sindromul nefrotic - glomerulonefrita
membranoproliferativă, nefropatia cu Ig A
TULBURĂRI GENETICE ASOCIATE PROTEINURIEI SAU SINDROMULUI
NEFROTIC (vezi și Tabelul 545.3)
Sindromul nefrotic (tipic)
Sindrom nefrotic congenital de tip finlandez (absența nefrinei)
Glomeruloscleroză focală segmentară (mutații în nefrină, podocină, MYO1E,
α-actinină 4, TRPC6)
Scleroza mezangială difuză (mutații ale lantului lamininei β2)
Sindromul Denys-Drash (mutații ale factorului de transcripție WT1)
Sindrom nefrotic congenital cu afectare pulmonară și cutanată (mutație
integrină α-3)
Tulburări mitocondriale
Proteinurie cu sau fără sindrom nefrotic
Sindromul unghie-rotula(sdr. Nail-Patella) (mutație în factorul de transcripție
LMX1B)
Sindromul Alport (mutație în genele de biosinteză a colagenului)
Sindroame multisistemice cu sau fără sindrom nefrotic
Sindromul Galloway-Mowat
Boala Charcot-Marie-Tooth
Sindromul Jeune
Sindromul Cockayne
Sindromul Laurence-Moon-Biedl-Bardet
Tulburări metabolice cu sau fără sindrom nefrotic
Sindromul Alagille
Deficitul de -1 antitripsină
Boala Fabry
Acidemia glutarică
Boala de depozitare a glicogenului
Sindromul Hurler
Lipodistrofie parțială
Citopatii mitocondriale
Boala falciformă
Cauze secundare ale sdr nefrotic
Infectii
Endocardită
Hepatitele B, C
HIV-1
Mononucleoza infectioasa
Citomegalovirus
Malarie
Sifilis (congenital și secundar)
Toxoplasmoza
Tuberculoză
Schistosomiaza
Filarioza
Medicamente
Captopril
Penicilamina
Aur
Antiinflamatoare nesteroidiene
Pamidronat, alți bifosfonați
Interferon
Mercur
Heroina
Litiu
Rifampicină
Sulfasalazină
Boli alergice sau imunologice
Vasculite
Boala Castleman
Boala Kimura
Intepatura de albina
Venin de sarpe
Alergeni alimentari
Boală serică
Iedera otravitoare, stejar otravitor
Asociat cu boala malignă
Tumora Wilms
Limfom
Feocromocitom
Leucemie
Timom
Tumori solide
Hiperfiltrare glomerulară
Oligomeganephronia
Obezitate morbida
Adaptare la reducerea nefronului

Tabelul 545.2 Rezumatul bolilor renale primare care se manifestă ca si

sindromul nefrotic idiopatic
Caracteristici Sdr nefrotic cu Glomeruloscreloza Nefropatie Glome-nefr
modif minime focal segmentara membranoasa mem-prol
Demografie
Varsta 2-6 ani 2-10 ani 40-50 ani 5-15 ani
Sex (masc:fem) 2:1 1,3:1 2:1 1:1
Manifestari clinice
Sdr nefrotic 100% 90% 80% 60%
Proteinurie
Asimptomatica 0% 10% 20% 40%
Hematuria 10-20% 60-80% 60% 80%
Hipertensiune 10% 20% rar 35%
Progresul spre
IR Nu progresează 10 ani 50% in 10-20 ani 10-20a
Conditii HIV,heroina tromb venei Fara
Associate de obicei fara boala falciforma renale;medicamente
Nefropatie de reflux hepatite,tumori
Genetica
Fara ,in afara Podocin,α-actinin4, fara fara
De sdr nefrotic conge TRPC6, INF-2,MYH-9
Analize de laborator
Manif ale sdr Manif ale sdr Manif ale ↑C1,
nefrotic;creste BUN nefrotic; ↑ BUN sdr nefro; C4,
in 15-30%;nivel normal in20-40%;nivel normal Coplem-N C3-C9
al complement al complementului

Patologia renala
Microscopie normal leziuni sclerotice ingrosare ingrosare
cu lumina focale GMB GMB
proliferare

Imunofluore negative Ig M,C3 in IgG granular fin granular

Scenta leziuni C3 IgG,C3
Microscopie depozite depozite
Electronica subepiteliale mezangiale si
subepiteliale
REMISIUNEA REALIZATĂ DUPĂ 8 SĂPTĂMÂNI DE TERAPIE
CORTICOSTEROIDĂ ORALĂ
90% 15-20% rezistenta nu este stabilit
↑ BUN-cresterea azotului, ureii in sânge; C, complement; GBM, membrană
bazală glomerulară;

Patogenie:Rolul Podocitului
Anomalia de bază în sindromul nefrotic este o permeabilitate crescută a
peretelui capilar glomerular, care duce la proteinurie masivă și
hipoalbuminemie. Podocitul joacă un rol crucial în dezvoltarea proteinurie și
progresia glomerulosclerozei (Fig. 545.2).
Podocitul este o celulă epitelială foarte diferențiată situată la exteriorul
ansei capilare glomerulare. Procesele piciorusului sunt extensii ale podocitului
care se termină pe membrana bazală glomerulară. Procesele picioruselor
podocitelor se interdigitează cu cele din podocitele adiacente și sunt conectate
prin o fantă numită diafragmă fantă. Podocitul funcționează ca suport
structural al buclei capilare care este o componentă majoră a barierei de
filtrare glomerulară al proteinelor și este implicat în sinteza și repararea
membranei glomerulare. Diafragma cu fantă este unul dintre impedimentele
majore pentru protein.Diafragmele cu fante nu sunt simple filtre pasive;
constau din numeroase proteine care contribuie la complexul de semnalizare și
joacă un rol important în funcția podocitelor. Proteinele componente ale
diafragmei cu fante includ nefrina, podocina, CD2AP și α-actinina 4. Leziunea
podocitelor sau mutațiile genetice ale genelor producătoare de proteine pot
provoca proteinurie de nivel nefrotic (vezi Tabelul 545.3)
Rolul sistemului imunitar
Sindromul nefrotic cu modificări minime (MCNS) poate apărea după infecții
virale și atiunea diversilor alergeni. S-a constatat că MCNS apare și la copiii cu
Limfom Hodgkin și limfom cu celule T.
Manifestari clinice ale sindromului nefrotic
Edemul
Edemul este cel mai frecvent simptom prezent la copii cu sindrom nefrotic. În
ciuda prezenței sale aproape universale, există incertitudine cu privire la
mecanismul exact de formare a edemului. Există două teorii opuse, cea cu
ipoteza subumplerii și ipoteza supraumplerii, care au fost propuse ca
mecanisme care provoacă edem nefrotic.
Ipoteza subumplerii se bazează pe proteinurie de nivel nefrotic care duce la
scăderea nivelului de proteine plasmatice cu o scădere corespunzătoare a
presiunii oncotice. Acest lucru duce la extravazarea lichidului în
interstitiu,generând edem. Ca urmare a volumului intravascular redus, este
crescuta secreția de vasopresină și factorul natriuretic atrial, care, împreună cu
aldosteronul, are ca rezultat creșterea retenției de sodiu și apă de către tubii
renali.
Prin urmare, retenția de sodiu și apă apare ca o consecință a epuizarii
volumului intravascular.
Această ipoteză nu se potrivește cu tabloul clinic al unor pacienți cu edem
cauzat de sindromul nefrotic care prezintă semne clinice de volum
intravascular cu suprasarcină, nu epuizarea volumului. Tratarea acestor
pacienți numai cu albumina poate să nu fie suficient pentru a induce o diureză
fără utilizarea concomitentă a diureticelor.
De asemenea, reducerea axei renină-aldosteron cu antagonisti ai receptorilor
de mineralocorticoizi nu are ca rezultat o creștere marcată a excreției de sodiu.
Ipoteza supraumplerii postulează că sindromul nefrotic este asociat cu retenție
primară de sodiu, cu extinderea volumului ulterior și extravazarea de lichid în
interstitiu.
Punctele slabe ale acestei ipoteze sunt dovedite de numeroșii pacienți
nefrotici care prezintă un evident tabloul clinic al epuizării volumului
intravascular: tensiune arterială scăzută, tahicardie și hemoconcentrație
crescută. Mai mult, amiloridul un blocant al canalului de sodiu, utilizat singur
nu este suficient pentru a induce adecvat diureza.
Scopul terapiei ar trebui să fie o reducere treptată a edemului , utilizarea cu
prudență a diureticelor, restricția de sodiu și utilizarea prudentă a albuminei
intravenos dacă este indicat.
Hiperlipidemia
Există mai multe modificări ale profilului lipidic la copiii cu sindrom nefrotic,
incluzând o creștere a colesterolului, trigliceridelor, lipoproteinelor cu
densitate scăzută și lipoproteinelor cu densitate foarte mică.Nivelul
lipoproteinei cu densitate mare rămâne neschimbat sau este scăzut. La adulți,
acest lucru are ca rezultat o creștere a riscului cardiovascular , deși implicațiile
pentru copii nu sunt la fel de grave, în special cele cu sindrom nefrotic receptiv
la steroizi.
Hiperlipidemia este considerată a fi rezultatul unei sinteze crescute, precum și
scăderea catabolismului lipidelor.
Susceptibilitate crescută la infecții
Copiii cu sindrom nefrotic sunt deosebit de sensibili la astfel de infecții ca
celulita, peritonită bacteriană spontană și bacteremie. Acest lucru apare ca un
rezultatul multor factori, în special hipoglobulinemia ca rezultat al piederilor
urinare de imunoglobulină (Ig) G. În plus, defecte în cascada complementului
din pierderea urinară a factorilor de complement (predominant C3 și C5), duc
la afectarea opsonizării microorganismelor. La Copiii cu sindrom nefrotic creste
semnificativ riscul de infectare cu bacterii încapsulate și, în special cu
pneumococci.Peritonita bacteriană spontană prezintă febră, dureri
abdominale,și semne peritoneale. Deși pneumococul este cea mai frecventă
cauză a peritonitei, bacteriile gram-negative sunt, de asemenea, asociate cu un
număr semnificativ de cazuri. Copiii cu sindrom nefrotic și febră sau alte semne
de infecție trebuie să fie evaluati și ar trebui să fie Tratati prompt și empiric cu
antibiotice. Numărul de leucocite in lichidul peritoneal > 250 celule / µL sunt
foarte sugestive pentru peritonită bacteriană spontană.
Hipercoagulabilitate
Sindromul nefrotic este o stare hipercoagulabilă rezultată din mai mulți factori:
1)staza vasculară din hemoconcentrare și epuizarea volumului intravascular,
2)creșterea numărului și agregabilității trombocitelor și a modificărilor
factorului de coagulare
Există o creștere a producției hepatice de fibrinogen împreună cu pierderi
urinare de factori antitrombotici precum antitrombina III și proteina S.
Tromboza venoasă profundă poate apărea în orice pat venos, inclusiv în cel
cerebral -sinus venos, venă renală și venele pulmonare. Riscul clinic este redus
la copii (2-5%) în comparație cu adulții, dar are potențialul de aavea grave
consecințe.
Sindromul nefrotic idiopatic
Aproximativ 90% dintre copiii cu sindrom nefrotic au sindrom nefrotic
idiopatic. Sindromul nefrotic idiopatic este asociat cu boală glomerulară
primara fără o boală cauzală identificabilă sau medicament.
Sindromul nefrotic idiopatic include mai multe tipuri histologice: boală cu
modificări minime, proliferare mezangială, glomeruloscleroză focală
segmentară, nefropatie membranara și glomerulonefrită
membranoproliferativă.
Patologie
În sdr nefrotic cu modificari minime (MCNS) (~ 85% din totalul cazurilor de
sindrom nefrotic la copii), glomerulii par normali sau prezintă un nivel minim
de creștere a celulelor mezangiale și a matricei. Imunofluorescența si
microscopia este de obicei negativă, iar microscopia electronică dezvăluie pur
și simplu eliminarea proceselor picioruselor podocitelor. Peste 95% dintre
copiii cu boala cu modificări minime răspund la terapia cu corticosteroizi.
Proliferarea mezangială se caracterizează printr-o creștere difuză a celulelor
mezangialei și matricei la microscopie cu lumină. Microscopia cu
imunofluorescență ar putea dezvălui urme 1+ IgM și / sau IgA la colorarea
mezangială. Microscopie electronica dezvăluie un număr crescut de celule
mezangiale și matrice precum și eliminarea proceselor piciorului celular
epitelial. Aproximativ 50% dintre pacienții cu aceasta leziune histologică
răspund la terapia cu corticosteroizi.
În glomeruloscleroza focală segmentară (FSGS), glomerulii prezintă leziuni
care sunt focale (prezente doar într-o proporție de glomeruli) și segmentare
(localizat la ≥ 1 smocuri intraglomerulare). Leziunile constau din proliferarea
celulelor mezangiale și cicatrici segmentare la microscopie cu lumină (Fig.
545.3 și vezi Tabelul 545.2). Microscopia cu imunofluorescență este pozitivă
pentru IgM și C3 la colorarea în zonele de scleroză segmentară. Microscopia
electronică demonstrează cicatrizarea segmentară a tufului glomerular cu
obliterarea lumenului capilar a glomerulului. Leziunile compatibile cu FSGS pot
fi secundar infecției cu HIV, refluxului vezicoureteral și consumul intravenos de
heroină și alte droguri.
Doar 20% dintre pacienții cu FSGS răspund la prednison. Boala este adesea
progresivă, implicând în cele din urmă toți glomerulii cu boală renală în stadiu
final la majoritatea pacienților
Sindromul nefrotic cu modificari minime
Manifestari clinice
Sindromul nefrotic idiopatic este mai frecvent la bărbați decât la femei (2 : 1) și
apare cel mai frecvent între 2 și 6 ani (vezi Fig. 545.1 ). MCNS este prezent la
85-90% dintre pacienții cu vârsta <6 ani.
.Cea mai frecventă cauză a sindromului nefrotic idiopatic la copii mai mari este
FSGS. FSGS este cea mai frecventă cauză de boala renală în stadiu final la
adolescenți. Incidența FSGS este in crestere; Afro-americanii sunt considerați o
populație cu risc deosebit.
Episodul inițial al sindromului nefrotic idiopatic, precum și recidivele
ulterioare , pot urma dupa infecții minore și, mai puțin frecvent, reacții la
muscaturi de insecte sau iedera otrăvitoare.
Copiii prezintă de obicei un edem ușor, care se observă inițial în jurul ochiilor și
la extremitățile inferioare. Sindromul nefrotic poate fi initial diagnosticat greșit
ca o reactie alergică din cauza edemului periorbital care scade pe tot parcursul
zilei. Cu timpul, edemul se generalizează, cu dezvoltarea ascitei, revărsărilor
pleurale și edemului genital. Anorexia, iritabilitatea, durerile abdominale și
diareea sunt frecvente. Caracteristici importante ale sindromului nefrotic
idiopatic cu modificari minime sunt absența hipertensiunii și hematuriei
brută(poate fi observata cu ochiul liber,macroscopica) (așa-numitele trăsături
nefritice).
Diagnosticul diferențial al copilului cu edem marcat include:enteropatia cu
pierderi de proteine, insuficiența hepatica, insuficiența cardiac
glomerulonefrita acuta sau cronica, și malnutriția proteica.
Un alt diagnostic decât MCNS trebuie luat în considerare la copii cu
vârsta <1 an, cu antecedente familiale pozitive de sindrom nefrotic și / sau
prezența manifestarilor extrarenale (de exemplu, artrită,erupții cutanate,
anemie), hipertensiune arterială sau edem pulmonar,insuficienta renala acuta
sau cronica și hematurie brută-macoscopica.
Recomandări pentru evaluarea inițială a copiilor cu sindrom nefrotic
Confirmarea diagnosticului sindromului nefrotic.
Diagnosticul sindromului nefrotic este confirmat prin analiza urinei,din prima
urina de dimineata se determina raportul proteine :creatinină și electroliții
serici, uree din sânge,nivelurile de azot, creatinină, albumină și colesterol; o
evaluare pentru a exclude formele secundare de sindrom nefrotic (copii ≥ 10
ani)- nivel C3 al complementului, anticorpii antinucleari, ADN dublu catenar;
hepatita B și C și HIV la populațiile cu risc ridicat; și biopsie renală (pentru copii
≥ 12 ani, care sunt mai puțin probabil să aibă MCNS).
Analiza urinei relevă proteinurie de 3+ sau 4+, iar hematuria microscopică este
prezent la 20% dintre copii. Raportul protein:creatinina in urină la fața locului
ar trebui să fie> 2,0.
Valoarea creatininei serice este de obicei normală, dar poate fi crescută dacă
există perfuzie renală diminuată. Nivelul seric al albuminei este <2,5 g / dL, iar
colesterolul seric și nivelurile de trigliceride sunt crescute. Nivelurile
complementului seric sunt normale.
Tratament
Copii cu primul episod de sindrom nefrotic cu edem ușoar până la moderat
poate fi tratat in ambulator. Un astfel de management nu este practicat în
toate centrele , deoarece timpul necesar educației familiei cu privire la toate
aspectele stării poate necesita o perioadă scurtă de spitalizare
Tuberculoza trebuie exclusă înainte de începerea tratamentului
imunosupresor cu corticosteroizi.
Copii cu debut de sindrom nefrotic necomplicat între 1 și 8 ani sunt susceptibili
de a avea MCNS receptiv la steroizi, iar terapia cu steroizi poate fi inițiată fără
o biopsie renală de diagnostic.
Copii cu caracteristici de MCNS mai puțin probabil (hematurie brută,
hipertensiune arterială, insuficiență renală, hipocomplementemie sau vârsta
<1 an sau> 12 ani) trebuie luată în considerare biopsia renala înainte de
tratament.
Utilizarea CS in tratamentul sindromului nefrotic cu modificari minime
Tratamentul episodului inițial al sindromului nefrotic
La copiii cu MCNS presupus, prednison sau prednisolone ar trebui sa fie
administrat ca o doză zilnică unică de 60 mg / m2 / zi sau 2 mg / kg / zi ,maxim
60 mg/zi ,timp de 4-6 săptămâni, urmat de prednison alternative (începând de
de la 40 mg /m2 /qod(zi sau doza?) sau 1,5 mg / qod? ) pentru o perioadă
cuprinsă între 8 săptămâni și 5 luni, cu reducerea dozei. Problema duratei
tratamentului cu steroizi este controversat. Tratament prelungit cu steroizi
pentru 2-5 luni este pledat pentru scăderea incidenței recidivei pe baza celor
mai recente studii multicentrice.
Grupul de lucru KDIGO recomandă cel puțin 12 săptămâni de tratament cu
steroizi.Atunci când se planifica durata terapiei cu steroizi, trebuie avut în
vedere si efectele secundare la administrarea prelungită de corticosteroizi.
Aproximativ 80-90% dintre copii răspund la terapia cu steroizi.
Definițiile privind răspunsul la terapia cu steroizi sunt următoarele: răspuns
este definit ca atingerea remisiunii în primele 4 săptămâni ale terapiei cu
corticosteroizi. Remisia constă într-un raport proteină-creatină in urină <0,2
sau <1+ proteine pe testul de urină timp de 3 zile consecutive. Majoritatea
copiilor cu boala cu modificări minime răspunde la terapia zilnică cu prednison
destul de repede, în primele 2-3 săptămâni de tratament. Recidiva este o
creștere în prima dimineața a raportului proteina:creatinină> 0,2 sau o citire de
2+ și mai mare de protein pentru 3 zile consecutive la testarea Albustix.
Recidivarea frecventă este de două sau mai multe recidive în decurs de 6 luni
după terapia inițială sau patru recidive într-o perioadă de 12 luni.
Dependența de steroizi este recidiva în timpul reducerii steroizilor sau o
recidivă în decurs de 2 săptămâni de la întreruperea terapiei. Rezistența la
steroizi este incapacitatea de a induce remisie în termen de 4 săptămâni de
terapia cu steroizi zilnică.
Gestionarea sechelelor clinice ale sindromului nefrotic
Edemul.
Copii cu edem simptomatic sever, inclusiv revărsări pleurale mari, ascita sau
edemul genital sever ar trebui internat. Pe lângă sodiu (<1.500 mg pe zi), poate
fi necesară restricția de apă / lichide dacă copilul este hiponatremic. Un scrot
umflat poate fi ridicat cu perne pentru a spori eliminarea fluidelor prin
gravitație. Diureza poate fi mărită prin administrarea de diuretice de ansă
(furosemid), pe cale orală sau intravenoasă, desi ar trebui să fie extrem de
precauți. Diureza agresivă poate duce la epuizarea volumului intravascular și la
un risc crescut de insuficiență renală acută și tromboza intravasculara.
Atunci când un pacient are edem sever generalizat cu dovezi de depletie de
volum intravascular (de exemplu, hemoconcentrare, hipotensiune arterială,
tahicardie),administrarea intravenoasă de 25% albumină (0,5-1,0 g albumină /
kg) lent ca perfuzia urmată de furosemid (1-2 mg / kg / doză intravenoas) este
uneori necesara. O astfel de terapie trebuie utilizată numai în colaborare cu un
nefrolog și necesita monitorizarea atentă a tensiunii arteriale,echilibrului
electrolitic seric și funcția renală. Supraîncărcarea simptomatică
cu hipertensiune, insuficiență cardiacă și edem pulmonar, sunt potentialele
complicații ale terapiei parenterale cu albumina, în special atunci când este
administrate ca o infuzie rapidă.
Dislipidemie.
Dislipidemia trebuie tratată cu o dietă cu conținut scăzut de grăsimi. Aportul de
grăsimi din dietă ar trebui să fie limitat la <30% din calorii cu un aport de
grăsimi saturate de <10% calorii.
Aportul de colesterol din dietă trebuie să fie <300 mg / zi. Nu există date
suficiente pentru utilizarea de rutina a 3-hidroxi-3-metilgluataril coenzimei A
(HMG-CoA)-inhibitori ai reductazei la copiii cu dislipidemie.
Infecții.
Familiile copiilor cu sindrom nefrotic ar trebui sfătuiți cu privire la semnele și
simptomele infecțiilor, cum ar fi celulita, peritonita și bacteremia.
Dacă există suspiciunea de infecție, ar trebui făcută o hemocultură înainte de
inceperea terapiei cu antibiotice. În cazul peritonitelor spontane, lichidul
peritoneal trebuie colectat dacă există suficient lichid pentru a efectua o
paracenteză și e nevoie de trimis pentru numărarea celulelor, colorarea Gram
și cultura.
Antibioticul administrat trebuie să aibă o acoperire suficient de largă pentru a
include pneumococul și bacterii gram-negative. O cefalosporină de generația a
treia este cea mai frecventa alegere.
Tromboembolism.
Copiii care prezintă semne clinice de tromboembolism ar trebui să fie evaluati
prin studii imagistice adecvate pentru a confirma prezența unui tromb.
Terapia anticoagulantă la copiii cu evenimente trombotice pare a fi eficient -
heparină, heparină cu greutate moleculară mică și warfarină sunt opțiunile
terapeutice.
Obezitate și creștere.
Glucocorticoizii pot crește indicele de masă corporală la copiii care sunt
supraponderali la inițierea terapiei cu steroizi.Se recomandă consiliere
dietetică anticipativă. Creşterea poate fi afectata la copiii care necesită
tratament cu corticosteroizi pe termen lung.
Recidiva sindromului nefrotic.
Recidiva sindromului nefrotic este definită ca raportul proteină: creatinina
urinara>2 sau ≥ 3+ proteine pe testul de urină timp de 3 zile consecutive.
Recidivele sunt frecvente, în special la copiii mai mici, și sunt adesea
declanșate de infecții respiratorii sau gastro-intestinale. Recidivele sunt de
obicei tratate similar ca episodul inițial, cu excepția faptului că cursurile zilnice
de prednison sunt scurtate. Zilnic se administrează doză mare de prednison
până când copilul se atinge remisiunea și regimul este apoi trecut la terapia de
zi alternativă. Durata terapiei alternative variază în funcție de frecvența
recidivelor fiecărui copil.
Copiii sunt clasificați ca recidivatori frecvenți sau recidivatori frecvenți și ca
fiind dependent de steroizi, pe baza numărului de recidive într-o perioadă de
12 luni sau incapacitatea acestora de a rămâne în remisie după întreruperea
tratamentului cu steroizi.
Rezistența la steroizi.
Rezistența la steroizi este definită ca eșecul de a atinge remisia după 8
săptămâni de terapie cu corticosteroizi. Copii cu sindrom nefrotic rezistent la
steroizi necesită o evaluare suplimentară, inclusiv o biopsie de rinichi
diagnostica, evaluarea funcției rinichilor și cuantificarea excreției de proteine
din urină. Sindromul nefrotic rezistent la steroizi este de obicei cauzat de FSGS
(80%), MCNS sau glomerulonefrita membranoproliferativă.
Implicațiile sindromului nefrotic rezistent la steroizi.
Sindromul nefrotic rezistent la steroizi și în special FSGS este asociat cu un risc
de 50% de a face boala renală în stadiul final în termen de 5 ani de la
diagnostic, dacă nu se obține o remisiune parțială sau completă. Sindromul
nefrotic persistent este asociat cu o calitate slabă a vieții raportată de pacient,
hipertensiune arterială, infecții grave și evenimente tromboembolice
Terapii alternative la corticosteroizi în tratament sindromului nefrotic
Pacienții dependenți de steroizi, recidivele frecvente și pacienții rezistenți la
steroizi sunt candidați la terapii alternative, mai ales dacă au toxicitate
corticosteroidă severa (aspect cushingoid, hipertensiune arterială, cataractă
și / sau eșec de creștere). Ciclofosfamida prelungește durata remisiunii și
reduce numărul recidivelor la copiii cu recidive frecvente și sindrom nefrotic
dependent de steroizi. Efectele secundare potențiale ale medicamentului
(neutropenie, varicelă diseminată, cistită hemoragică, alopecie, sterilitate, risc
crescut de malignitate viitoare) ar trebui să fie analizate cu atenție cu familia
înainte de a începe tratamentul. Ciclofosfamida (2 mg / kg) se administrează
ca doză orală unică pentru o durată totală de 8-12 săptămâni. Adesea în
timpul administrării ciclofosfamidei se continua alternativ cu prednison. Pe
parcursul terapia cu ciclofosfamidă, numărul de celule albe din sânge trebuie
monitorizat săptămânal și medicamentul trebuie întrerupt dacă numărul scade
sub 5.000 / mm.Doză de prag cumulativă peste care apare oligospermia sau
azoospermia la băieți este> 250 mg / kg.
Inițial ca terapie pentru copiii cu sindrom nefrotic rezistent la steroizi se
recomandă inhibitori ai calcineurinei (ciclosporină sau tacrolimus). Copiii
trebuie să fie monitorizati pentru efecte secundare, inclusiv hipertensiune,
nefrotoxicitate, hirsutism și hiperplazie gingivală. Micofenolatul poate menține
remisia la copiii cu sindrom nefrotic dependent de steroizi sau recidivant.
Levamisol, un agent antihelmintic cu efecte imunomodulatoare s-a dovedit a
reduce riscul de recidivă în comparație cu prednison,insa nu este disponibil în
Statele Unite.
Există, de asemenea, date privind remisiile prelungite realizate cu rituximab,
anticorp monoclonal himeric împotriva celulelor B care vizează CD20, la copii
cu sindrom nefrotic dependent de steroizi și / sau rezistent la steroizi. Studiile
randomizate cu rituximab au arătat rezultate promițătoare de până la 80% fără
medicamente.Cu toate acestea, rituximab este mai puțin eficient la pacienții
tratați cu inhibitori de calcineurină și steroizi și cu sindrom nefrotic
multirezistent.
Majoritatea copiilor care răspund la ciclosporina, tacrolimus sau terapia cu
micofenolat tind să recidiveze atunci când medicamentul este întrerupt.
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorilor
angiotensinei II pot fi de ajutor ca terapie adjuvantă pentru a reduce
proteinuria la pacienții cu rezistență la steroizi.
Imunizărea la copiii cu sindrom nefrotic.
Pentru a reduce riscul de infecții grave la copiii cu sindrom nefrotic, se
administrează vaccinarea pneumococică completă (cu vaccinul conjugat 13
valent și vaccinul polizaharidic 23-valent) și vaccinarea antigripală anuala;
vaccinarea cu vaccinuri vii se amana până cand doza de prednison este sub 1
mg / kg pe zi, fie 2 mg / kg în alte zile. Vaccinurile vii sunt contraindicate la
copiii cărora li se administrează agenți precum ciclofosfamida sau ciclosporina.
Tabelul 545.4 oferă recomandări de monitorizare pentru copiii cu sindrom
nefrotic
Tabelul 545.4 recomandări de monitorizare a copiilor cu sindrom nefrotic
Boala si Prot Greu Bp Cr Electr Gluco CBC Pro Nivel
tratament urina t oliti za fil medi
ra Inalti seric lipid ca
acas m a ic
a ICM
Tipul de boal
a
Usoara(rs la   
CS)

Moderata(re    
cidive
frecvente
Severa )    
steroid
rezistenta)
Terapie
Corticosteroi    
zi
Ciclofosfamid  
a
Micofenolat 
mofetil
Inhibitor      
calcineurin
ACEIs/ARBs    

Inhibitorii 
reductazei
HMG-CoA
ACEI- inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; ARB, blocant al
receptorilor angiotensinei II; IMC-indicele de masa corporala; TA, tensiune
arterială; CBC-hemoleucogramă completă; CPK, creatin fosfokinază; Cr-
creatinină; HMG-CoA, 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A; LFT, teste ale
funcției hepatice; UA-analiza urinei
Pronosticul
Deși nu există o modalitate dovedită de a prezice cursul unui copil individual,
copiii care răspund rapid la steroizi și cei care nu au recidive în timpul primelor
6 luni după diagnostic sunt susceptibili să urmeze un curs rar recidivant.
Copiii cu sindrom nefrotic rezistent la steroizi, cel mai adesea cauzat de FSGS,
în general, au un prognostic mult mai slab. Acești copii dezvoltă insuficiență
renală progresivă, ducând în final la stadiul final al bolii renale care necesită
dializă sau transplant de rinichi. Sindrom nefrotic recurrent se dezvoltă la 30-
50% dintre pacienții cu transplant cu FSGS.

Sindromul nefrotic secundar

Sindromul nefrotic poate apărea ca o caracteristică secundară a multor forme
de boala glomerulară. Nefropatie membranooasa glomerulonefrita
membranoproliferativa, glomerulonefrita postinfecțioasă, nefrita lupică și
nefrita din Purpura Henoch-Schönlein pot avea toate o componentă nefrotică
(a se vedea Tabelele 545.1 și 545.3). Sindromul nefrotic secundar trebuie
suspectat la pacienții cu vârsta> 8 ani și cei cu hipertensiune arterială,
hematurie, disfuncție renală, simptome extrarenale (de exemplu, erupții
cutanate, artralgii, febră) sau nivelurile de complement in ser scazute. În
anumite zone ale lumii, malaria și schistosomiaza sunt principalele cauze ale
sindromului nefrotic. Alți agenți infecțioși asociați cu sindrom nefrotic includ
virusul hepatitei B, virusul hepatitei C, filaria,lepra și HIV.
Sindromul nefrotic a fost asociat cu malignitate, în special la populația adultă.
La pacienții cu tumori solide, cum ar fi carcinoamele pulmonare și ale tractului
gastro-intestinal, patologia renală seamănă adesea cu o glomerulopatie
membranara. Complexe imune compuse din antigene si anticorpi tumorali
specifici mediază probabil implicarea renală. La pacienții cu limfoame, în
special limfom Hodgkin, patologia renală cel mai des seamănă cu MCNS.
Mecanismul propus al sindromului nefrotic este Acela ca limfomul produce o
limfokină care crește permeabilitatea peretele capilar glomerular. Sindromul
nefrotic se poate dezvolta înainte sau după ce malignitatea este detectată, se
rezolvă pe măsură ce tumora regresează și revine dacă tumora reapare.
Sindromul nefrotic s-a dezvoltat și în timpul terapiei cu numeroase
medicamente și produse chimice. Imaginea histologică poate semăna cu
glomerulopatia membranoasă (penicilamină, captopril, aur, medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene, compuși de mercur), MCNS (probenecid,
etosuximidă, metimazol, litiu) sau glomerulonefrita proliferativă
(procainamidă, clorpropamidă, fenitoină, trimethadione, paramethadione).

Sindromul nefrotic congenital

Sindrom nefrotic (proteinurie masivă, hipoalbuminemie, edem și
hipercolesterolemie) are un prognostic mai slab atunci când apare în primul an
de viața, în comparație cu sindromul nefrotic care se manifestă în copilărie.
Sindromul nefrotic congenital este definit ca sindrom nefrotic care se
manifestă la naștere sau în primele 3 luni de viață. Sindromul nefrotic
congenital poate fi clasificate ca primare sau ca secundare la o serie de etiologii
precum infectiile in utero (citomegalovirus, toxoplasmoză, sifilis, hepatitide B și
C, HIV),lupus eritematos sistemic infantil sau expunere la mercur.
Sindromul nefrotic congenital primar se datorează unei varietăți de sindroame
moștenite ca tulburări autozomale recesive (vezi Tabelul 545.3). Un numar de
anomalii structurale și funcționale ale barierei de filtrare glomerulară care au
provocat sindromul nefrotic congenital au fost elucidate. Într-un studio la copii
cu sindrom nefrotic congenital, 85% de bolisunt cauzate de mutatii în patru
gene (NPHS1, NPHS2, WT1 și LAMB2),dintre care primele trei codifică
componente ale barierei de filtrare glomerulară.
Tipul finlandez de sindrom nefrotic congenital este cauzat de mutații în Gena
NPHS1 sau NPHS2, care codifică nefrina și podocina, critică. Sugarii afectați cel
mai frecvent prezinta la naștere edem cauzat de proteinurie masivă și se nasc
de obicei cu o placentă mărită (> 25% din greutatea sugarului).
Diagnosticul prenatal se poate face prin prezența α-fetoproteinei materne și
amniotice crescute.
Sindromul Denys-Drash este cauzat de mutații ale genei WT1, care are
ca rezultat o funcție anormală a podocitelor. Pacienții prezinta debut precoce
de sindrom nefrotic, insuficiență renală progresivă, organe genitale ambigue și
Tumora Wilms.
Mutațiile genei LAMB2, observate în sindromul Pierson, duc la anomalii ale β2-
laminina, o componentă critică a glomerulului. În plus față de sindromul
nefrotic congenital, sugarii afectati prezintă microcorie bilaterală (îngustarea
fixă a pupilei).
Sindromul Galloway-Mowat se caracterizează prin microcefalie ,hernie hiatala
și sindrom nefrotic congenital.
Indiferent de etiologia sindromului nefrotic congenital, diagnosticul este
realizat clinic la nou-născuți sau sugari care demonstrează edem sever
generalizat, creștere slabă și nutriție cu hipoalbuminemie, susceptibilitate
crescuta la infecții, hipotiroidism (de la pierderea urinară a tiroxinei legata de
globulina) și un risc crescut de evenimente trombotice. Majoritatea sugarilor
au insuficiență renală progresivă.
Tratament cu albumină și perfuzii diuretice, oferind cantități mari de proteine
(3-4 g / kg), lipide și un aport caloric ridicat pentru a menține nutriția,
împreună cu înlocuirea hormonului tiroidian și a vitaminei, a fost terapia
principal pentru sindromul nefrotic congenital. Tratamentul sindromului
congenital, de asemenea constă în nefrectomie unilaterală și utilizarea enzimei
de conversie a angiotensinei inhibitori și / sau indometacină pentru scăderea
proteinuriei și rata de filtrare glomerulara. Unele centre preferă o terapie mai
agresivă, inclusiv nefrectomie bilaterală pana la vârsta de 1-2 ani, greutate> 7
kg și inițierea dializei peritoneale cu transplant ulterior de rinichi.
Sindromul nefrotic congenital secundar se poate rezolva cu tratamentul cauza
principală, cum ar fi sifilisul (Tabelul 545.5). Managementul sindromului
nefrotic congenital primar include îngrijire intensivă de susținere cu albumină
intravenoasă și diuretice, administrare regulată de γ-globulina intravenos și
suport nutrițional agresiv (adesea parenteral),cu incercarea de a scădea
farmacologic pierderea de proteine urinare cu inhibitori ai enzimelor de
conversie a angiotensinei, inhibitori ai receptorilor angiotensinei II și inhibitori
in sinteza prostaglandinelor sau chiar nefrectomie unilaterală. Dacă
managementul conservator eșuează și pacienții suferă de anasarcă persistentă
sau infecții severe repetate, se efectuează nefrectomii bilaterale și se inițiază
dializa cronică. Transplantul renal este tratamentul definitiv al sindromului
nefrotic congenital, deși a fost raportată reapariția sindromului nefrotic după
transplant.
Tabelul 545.5 Cauzele sindromului nefrotic la sugarii mai mici de 1 an
Cauze secundare
Infectii
Sifilis
Toxoplasma
Cytomegalovirus
Rubeola
Hepatita B
HIV
Malaria
Reactii la medicamente
Toxine
Mercur
Sindroame associate cu insuficienta renala
Sindromul unghie-rotula
Sindrom Lowe
Nefropatie asociată cu malformații cerebrale congenitale
Sindromul Denys-Drash: tumora Wilms
Sindromul hemolitic-uremic
Lupus eritematos sistemic
Cauze primare
Sindromul nefrotic congenital
Scleroza mezangială difuză
Boala cu modificari minime
Scleroza segmentară focală
Nefropatia membranoasă