Cycle sémiologie actualisée

1ère séance : Sémiologie respiratoire

La toux
Vendredi 8 janvier 2010

Drs Elisabeth Steyer et Jean Michel Bolzinger

 Mes liens d’intérêt

• Médecin généraliste, je déclare n’avoir aucun lien,

direct ou indirect, avec des entreprises ou
établissements produisant ou exploitant des produits de
santé non plus qu'avec des organismes de conseil
intervenant sur ces produits*

• * Mention obligatoire selon l'article L4113-13 du Code

de la Santé Publique (inséré par la Loi n°2002-303 du
4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars
2002)
La toux, c'est avant tout
un arc réflexe complexe

-> dic ≠ très larges: cardiaques, ORL, digestifs

Toux = symptôme -> ttt sympt = 0 -> trouver lʼétiologie

• 1° partie : Les toux aiguës
• 2° partie : Les toux rebelles (> 3 semaines)
Toux aiguës: 5 questions
1. T° ?

2. dyspnée ?

3. prise de médicaments ?

4. signes de gravité ?

5. anomalies de l’ex. clinique général?

 1. Toux + affection fébrile aiguë
La question: infection des voies respiratoires basses (IVRB) ?
-> rechercher des s. évocateurs par l’association ou la succession

au moins 1 S.F au moins 1 SG

Toux
ou 1 signe Physique suggestif d’infection
(habituellement grasse) - dyspnée - T°
- douleur thoracique - sueurs
- sifflements - céphalées
- signes auscultatoires - arthralgies
récents diffus ou - mal de gorge
focalisés - rhume

AFSSAPS oct 2005: Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses
 Bronchite ou pneumopathie?
mortalité possible: 2 à 15 % des pneumopathies à pneumocoque

signes évocateurs d’IVRB s. évocateurs de s. évocateurs de

pneumopathie bronchite aiguë

assoc ou succession: - T°> 38,5 - T° peu élevée ou N

- toux (souvent grasse) - tachycardie >100/min - brûlure rétrosternale
- au moins 1 SF ou 1 SPh - polypnée > 25/min - Toux parfois précédée
- au moins 1 SG suggestif - douleur thoracique d’infection des VARS
d’infection - Infection VARS = 0 - auscultation = N !!
- crépitants en foyer ++ ou
- impression globale de râles bronchiques diffus
gravité ++

• Mais: symptomatologie parfois atypique

et souvent trompeuse chez le sujet âgé
 En cas de pneumopathie,
des critères cliniques
permettent de décider l'hospitalisation

- Confusion
- Cyanose
- Fréquence cardiaque > 125/min
- Fréquence respiratoire > 30/min
- TA < 90/60 mmHg
- T° < 35 ou > 40 °C

• Recommandations SPLF pour l’hospitalisation des patients

 Grippe?
Contexte épidémique

T° > 38°C

à début brutal ++

avec toux
ou mal de gorge modéré sans pharyngite
ou rhinorrhée claire sans signe de sinusite,

douleurs des membres ou des articulations 

céphalées,

auscultation pulmonaire normale

vomissements ou diarrhée

en l’absence d’autre diagnostic

 2. Toux + dyspnée

•- affection cardiaque?
• certaines IVG peuvent se présenter uniquement avec
de la toux ou une forme de pseudo asthme (même sans
stase pulm à l’auscultation) -> se méfier si:
- âgé,
- antécédents coronaropathie,
- FR cardio vasc.

•- asthme?
place de l’examen physique...
 La place des sibilants dans l’asthme est faible

• l’examen physique peut être normal en dehors des crises.

• Le signe physique le plus pertinent = les sibilants expi
• L’étude de Badgett a cherché à évaluer l’apport des sibilants dans le
diagnostic d’une obstruction bronchique des voies aériennes définie par
VEMS < 80 % de la théorique ou un Tiffeneau < 70%
• - La Sensibilité de l’auscultation (présence de sibilants) = 6 %, (allant
jusqu’à 10 à 50 % maxi dans une revue de la littérature de 19 articles
1964-1993) -> signe absent chez 94% des asthmatiques
- Spé = 99 %,
- VPP = 88 %, VPN = 66 %
- RV+ 6 ( gain fort ), RV- 0,95 (sibilances = 0 -> intérêt d’exclusion = 0)
- le coeff kappa = 0,5 (4 internistes, 343 ex. évaluables)
- la prévalence des anomalies auscultatoires était de 69 %.

Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents Anaes - Afssaps /
septembre 2004
• prévalence= 0,69
donc 2 patients sur
3 avaient des
anomalies
auscultatoires
diverses
• la présence de
sibilances fait
monter la probabilité
de BPCO à 95 %
(mais IC = 81-98)
• son absence ne
modifie pas la
probabilité
Question 3: la toux est elle due
aux médicaments?
Effet certain et fréquent :
- IEC

Effet certain :
- AAII,
- bêta-bloquants,
- interféron alfa 2b,
- thérapeutiques inhalées

Données restreintes de la littérature :

- Morphine et dérivés,
- méthotrexate.
Question 4: Y a t’il des
signes de gravité?
• - une perte de poids
- une hémoptysie
- une dysphonie (hors contexte infectieux)
- une dysphagie
- des précordialgies (+tx -> IC sur
coronaropathie? patho oesoph? patho
médiastinale?)
Question 5: Y a t’il une anomalie
de l’examen clinique ?

• ORL
sinusite
otite, bouchon cérumen, cholestéatome

• Pulmonaire

• cardiaque
la toux peut être le seul symptôme d’une
insuffisance cardiaque
 et chez l’enfant?
coqueluche
toux incoercible
corps étranger
Tx rauque aboyante + dyspnée inspi laryngite
toux sèche ±sibilances asthme
toux + fièvre élevée pneumonie
toux + d. basithoracique pleurésie
toux chez un nourrisson bronchiolite
rhino-ph.
rhino-sin
toux bien tolérée bronchite
bronchiolite simple
• 2° partie: les toux rebelles (> 3 semaines)
les 3 causes les + fréquentes:

• Rhinorrhée postérieure (personne âgée 50% Des cas)

• RGO (5 à 40%)

•brûlures sternales ascendantes (pyrosis)

+ régurgitation acide
= spé de 90%
mais les s.atypiques ont une mauvaise spécificité:
d. épig, nausées, laryngite post, toux chnq, asthme, d. tho pseudo
angoreuse -> endoscopie surtout si >50 ans

•3. Asthme (6 à 59% de cas, enfant 30%)

•->Ces 3 causes représentent 85 % des toux chroniques
et 100 % si non fumeur + pas d’IEC + RP normale
•…viennent ensuite: BPCO non diag, DDB, coqueluche, Hyper réactivité
bronchique (tx sec, < froid, rire, effort, survenant la nuit)
 enfant: 3 diagnostics à
évoquer prioritairement
1. toux spasmodique (sec, violent, opressante, < nuit, <
effort) -> manif. asthmatique

2. RGO du nourrisson -> toux chronique voire broncho-

pneumopathies récidivantes

3. tabagisme passif

• Rq: corps étranger:

l’épisode de pénétration du CE tx rauque asphyxique puis
plutôt des infections à répétition que de la toux
Enfants, toux chroniques
avant 1 an de 1 à 6 ans après 6 ans
infections ORL ++ inf° ORL tx équivalent
bronchiolite récidivantes ++ asthme ++
à évoquer de Pn à chlam.tracho. rhino-sin et VA allergies resp
principe coqueluche ++ RGO
mucoviscidose coqueluche sinusites max
mucoviscidose
RGO ++ RGO dysfonctionnement
asthme du asthme du laryngé épisodique
à évoquer nourrisson ++ (tx nourrisson (tx (=psychogène filles
facilement équivalent asthme) équivalent asthme) 8-10 ans)
corps étranger ++

anomalies déficit immunitaire cérumen

rares congénitales, ... DDB...
malformations...

environnement tabagisme passif

 Toux chronique chez l’enfant:
éléments cliniques d’inquiétude

- retentissement sur la croissance

- stridor

- cyanose

- encombrement broncho-pulmonaire chronique

- expectoration purulente
• c’est toux....
 Quelques références

• AFSSAPS oct 2005: Antibiothérapie par voie générale en pratique

courante dans les infections respiratoires basses

• Bibliographie en fin d’article à cette adresse: http://

revue.medhyg.ch/article.php3?sid=30467