BOLI

NEUROMUSCULARE

Disciplina Neurologie Pediatrică

Spitalul Clinic de Copii “Dr. V. Gomoiu”
Bolile neuromusculare sunt afecţiuni ale
unităţii motorii alcătuită din celulele motorii
din cornul anterior, rădăcinile şi plexurile
nervoase, nervii periferici, joncţiunea
neuromusculară şi muşchi.
• vom detalia cele mai frecvente afecţiuni
neuromusculare, în ordinea afectării
topografice.

https://www.fitzpatrickreferrals.co.uk/neurology/neuromuscular-disease/
 ATROFIILE MUSCULARE SPINALE (AMS)
(AMIOTROFIA SPINALĂ / SPINAL MUSCULAR
ATROPHY (SMA)

DEFINIȚIE
https://stemcellthailand.org/therapies/spinal-muscular-atrophy-sma/

AMS reprezintă un grup de afecţiuni genetice, caracterizate prin degenerarea

primitivă şi moartea prin apoptoză a corpilor celulari ai neuronilor motori
periferici din măduva spinării şi cei ai nucleilor motori ai trunchiului cerebral
care determină deficit progresiv al forţei musculare predominant proximal,
amiotrofii și areflexie osteotendinoasă.
Clasificare:
Transmiterea genetică este autozomal recesivă sau autozomal dominantă. - ASA tip I (Werdnig-Hoffmann)
Defectul genetic este reprezentat de afectarea genei SMN prin aparitia unei - I A – debut prenatal ; deces < 6 luni
deleții la nivelul brațului q al cromozomului 5. - I B – debut 0-3 luni; deces < 2 ani
- I C – debut 3-6 luni; deces < 2 ani
- ASA tip II (Dubowitz) – debut 6-18 luni; deces > 2 ani (70%
> 25 ani)
- ASA tip III (Kugelberg-Welander)
- III A – debut 18 luni-3 ani
- III B – debut > 3 ani
- ASA tip IV – debut > 21 ani
TABLOU CLINIC

 AMS tip I - Werdnig-Hoffmann (1890)

• debut antenatal – reducerea /absența mișcărilor fetale
• hipotonie marcată axială şi la nivelul membrelor, ceea
ce determină aspect de “floppy baby”, cu coapsele în
flexie-abducție-rotație externă, genunchii în semiflexie,
brațele în rotație internă, coatele flectate -“frog-like
position” = poziție de batracian Floppy baby
• forța musculară scazută proximal
https://www.slideshare.net/sujitlost/an-approach-to-a-floppy-infant-dr-sujit
• mișcări active diminuate
• ROT absente
• fasciculații linguale
• tulburări de supt și deglutiție
• respirație abdominală care determină apariția unui șanț
submamar
• mimică păstrată, vioaie = fără afectare cognitivă
• achiziția motorie maximă este de susținere a capului
• deces < 2 ani

http://aflarag.blogspot.com/p/objetivos.html
 AMS tip II – Dubowitz (1964)

• hipotonie generalizată, predominat proximală

• ROT rotuliene sunt întotdeauna abolite, ROT achiliene și ale
membrelor superioare pot fi prezente, dar dispar ulterior
• Achiziția motorie maximă este poziția șezândă, NICIODATĂ mersul
• fasciculații linguale +/- degete
• fără tulburări de deglutiție la debut
• în evoluție prezintă tremor al membrelor și poliminimioclonus
• în timp se instalează scolioză, contracturi articulare
• deces sub 40 ani, frecvent decada 3 de viață

https://www.medicalhomeportal.org/diagnoses-and-conditions/spinal-muscular-atrophy
AMS tip III - Kugelberg-Welander (1954)

• deficitul muscular proximal evoluează lent progresiv, predominant la nivelul

membrelor inferioare, cu semnul Gowers pozitiv și mers legănat
• forță musculară scazută proximal (pacienții urcă și coboară cu dificultate
scările)
• pot prezenta tremor la membrelor
• pot prezenta poliminimioclonus
• achiziția motorie maximă este mersul independent
• ROT rotuliene abolite, ROT achilean, bicipital = prezente
• !!! în timp ajung nonambulanți în carucior cu rotile
• fasciculații linguale și la nivelul membrelor http://www.smasupportuk.org.uk/becoming-a-parent-sma-type-3

• durata de viață – normală

PARACLINIC
• CK – posibil crescută, mai ales în AMS tip III
• Teste GENETICE – stabilesc diagnosticul
• EMG - are rol mai puțin important în diagnosticul majorității pacienților cu AMS
• amplitudinea CMAP normală/scăzută
• VCN motorie +/- scăzută
• VCN senzitivă normală
• traseu neurogen
• biopsie musculară – fibre musculare cu diametru redus, egale
• Rx – scolioză Scolioza dextroconvexa la
pacient cu AMS tip III
Arhiva secției de neurologie pediatrică –
TESTARE GENETICĂ: 5q11.2-13.3 Sp. Clinic de Copii Dr. V. Gomoiu

 Gena SMN 1 + numărul de copii ale genei SMN 2

 în prezent testarea genetică a înlocuit studiile
electrofiziologice și biopsia în diagnosticul primar al
bolii

https://neuromuscular.wustl.edu/synmot.html
DIAGNOSTICUL PRENATAL:

În prezent este posibilă efectuarea testului genetic după vârsta de 10 săptămâni gestaționale prin biopsie din vilozitățile
corionice sau amniocenteză în săptămânile 15-18 (disponibil și la noi în țară).

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:

 Boli ale măduvei spinării

 Neoplasm (AMS tip 1, 2, 3)
 Mielopatii (AMS tip 1, 2, 3)
 Alte boli are neuronului motor
 Scleroza laterală amiotrofică (AMS tip 2, 3)
 Alte neuropatii
 Neuropatii ereditare senzitivo-motorii (AMS tip 2, 3)
 CIDP- Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (AMS tip 2, 3)
 Boli ale joncțunii neuromusculare
 Miastenia gravis autoimună (AMS tip 2, 3)
 Sdr. miastenice congenitale (AMS tip 1, 2, 3)
 Botulism (AMS tip 1)
 Miopatii
 Distrofii musculare congenitale (AMS tip 1, 2)
 Miopatii congenitale (AMS tip 1, 2, 3)
 DMD (AMS tip 3)
TRATAMENT
Tratamentul impune existența unei echipe multidisciplinare formată din: neurolog pediatru, pediatru, pneumolog,
gastroenterolog, ortoped, kinetoterapeut, nutriționist, psiholog.
Studii clinice:
• Efortul studiilor terapeutice este îndreptat spre găsirea compușilor farmaceutici care pot regla expresia SMN2
(upregulation) sau afectează alte gene modificatoare pentru a produce proteina ​SMN mai funcțională
• NUSINERSENUM- o nucleotidă antisens , cu admnistarare intratecală
• ZOLGENSMA – terapie genică pt gena SMN1
• În trecut: studii cu acid valproic, albuterol, fenilbutarat, hidroxiuree – creșterea transcripției genei SMN

TRATAMENT simptomatic/suportiv

 Scop – crește calitatea vieții

 Vizează mai ales complicațiile bolii
 Managementul funcției respiratorii – tuse asistată; oximetrie nocturnă; ventilație
noninvazivă nocturnă/diurnă
 Managementul alimentației – urmărirea apariției tulburărilor de deglutiție;
gastrostomă
 Kinetoterapie de intreținere
 Monitorizare ortopedică
 Psihoterapie – pacient/familie
 POLIRADICULONEVRITA ACUTĂ
Sdr. Guillain-Barré – SGB

Acute inflammatory demyelinating

polyradiculoneuropathy (AIDP)

https://www.researchgate.net/figure/Damaged-demyelnated-nerve-DISEASE-
NAME-AND-SYNONYMS-Guillain-Barr-syndrome-GBS-is_fig1_309770980
 DEFINIȚII
• SGB este o afecțiune inflamatorie acută a sistemului nervos periferic, mediată imun, cu afectare de tip demielinizant a
rădăcinilor și trunchiurilor nervoase atât motorii, cât şi senzitive, cu evoluție ascendentă
• Se prezintă ca o boală monofazică, nonfebrilă, postinfecțioasă caracterizată prin progresie acută sau subacută de până
la 28 de zile, o fază platou variabilă și apoi recuperare de peste săptămâni până la luni

ANTECEDENTE
• cu 3-6 săptămâni anterior
 o infecție acută respiratorie / gastrointestinală (70-80% din cazuri)
 febră de origine necunoscută
 vaccinare (gripă, tetanos, rujeolă etc.)
• cei mai frecvenți agenți patogeni:
 BACTERIENI
 Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae
 VIRALI
 Enterovirusuri, virus citomegalic, virus Epstein Barr, virus varicelo-zoosterian, HIV, Haemophilus
influenzae, virusuri gripale si paragripale, virus Zika
• medicamente: penicilină, fluorochinolone, isotretinoin etc.
 TABLOU CLINIC
Evoluție clasică:
1. Faza de extensie – durată 12 ore (3-30 zile)
Tabloul clasic:
• Paralizie simetrică ascendentă
• Reflexe diminuate sau absente
• Adesea, durerea severă →poate duce la o întârziere în diagnosticare

2. Faza de platou – durată 1-3 săptămâni – semnele neurologice au intensitate maximă

3. Faza de recuperare – durată 1 săptămână – 28 luni – remisia simptomelor

- principala modalitate de prezentare este reprezentată de slăbiciune musculară rapidă bilaterală relativ simetrică, începând
de la membrele inferioare și progresând până la membrele superioare, față și mușchii respiratori în decurs de 4 săptămâni
înainte de atingerea unui platou
- pot apare tulburări de sensibilitate: parestezii cu caracter ascendent, tulburări proprioceptive
- hiporeflexie sau areflexie
- posibil afectare de nervi cranieni (III-VII, IX-XII) – pareză facială periferică, diplopie, ptoză, dizartrie, disfagie, oftalmoplegie,
anomalii pupilare
- durere de tip neuropatic
- mialgii, dureri viscerale
- tulburări autonome: hTA ortostatică / HTA, aritmii cardiace, retenție urinară, diaree / constipație, anhidroză / hiperhidroză,
↓ salivației + lacrimării
- tulburări respiratorii → insuficiență respiratorie
Subtipuri

- Polineuropatie demielinizantă inflamatorie acută (AIDP)

- Neuropatie motorie axonală acută (AMAN) – mai ales la copii → deficit motor simetric rapid progresiv + insuficiență
respiratorie

- Neuropatie senzitivo-motorie axonală acută (AMSAN) – mai ales adulți

- Sindrom Miller-Fisher – ataxie, areflexie, oftalmoplegie; deficit motor moderat pe membre, ptoză, pareză facială, pareză
n. bulbari

Diagnostic pozitiv
• Provocările evaluării neurologice, a durerii
și a dificultăților de mers la copil, pot duce
la un diagnostic greșit al acestei boli cu
potențial amenințător de viață
• !!! Boala este subdiagnosticată la
aproximativ două treimi din copiii
preșcolari
Criterii necesare de diagnostic
1. Deficit muscular progresiv la mai mult de un membru (variabil până la paralizie
totală a membrelor)
2. Areflexia osteotendinoasă de grade variate
Criterii suportive de diagnostic
1. Progresia simptomelor în zile până la 4 săptămâni
2. Deficit motor bilateral, simetric
3. Semne sau simptome senzitive discrete /excepție durerea (poate fi semnificativă)
4. Afectarea nervilor cranieni (VII bilateral, IX, X)
5. Recuperarea începe în 2-4 săptămâni după faza de progresie
6. Simptome vegetative
7. Absența febrei la debut
8. LCR-proteinorahie ↑ (din săptămâna 2), < 10 elemente mononucleate/mmc
9. Anomalii electrofiziologice: VCN ↓↓↓, dispersie temporală, bloc de conducere
Criterii care exclud diagnosticul
1. Absența semnelor care sunt sugestive pentru alte afecțiuni care au tablou clinic
similar: porfirie, difterie, neuropatie determinată de Pb, poliomielita, alte boli
toxice/infecțioase
2. Botulism, miastenie
3. Sindrom senzitiv pur (fără deficit muscular)
4. Paralizie periodică familială
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Cerebral
 AVC bilateral (stroke)
 Isterie
Cerebelos
 Sindromul ataxiei acute cerebeloase (multiple etiologii)
 Leziunea structurală a fosei posterioare
Spinal
 Poliomielită
 Mielopatie compresivă
 Mielita transversă
Nerv periferic
 Poliradiculonevrita inflamatorie cronică
 Medicamente: amitriptilină, dapsonă, glutetimidă, hidralazină, izoniazid, nitrofurantoină, oxid de azot
 Toxine: acrilamidă, sniffing de adeziv, toxine de pește, metale grele (plumb, arsen, mercur, taliu), insecticide, organofosfați, venin de șarpe
 Vasculita
 Difterie
 Porfiria
Joncțiunea neuromusculara
 Botulismul
 Miastenia gravis
 Agenți blocanți neuromusculare
Boli musculare
 Miozită virală acută
 Miopatii inflamatorii acute (polimiozita, dermatomiozita)
 Miopatii metabolice (tipuri multiple)
 Paralizie periodică
PARACLINIC

Analize de laborator
- biochimie: hemogramă, probe inflamatorii, transaminaze, creatinfosfokinaza
- serologie: igM + igG - C jejuni, Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), Herpes simplex virus
(HSV),HIV, Mycoplasma pneumoniae
- funcția respiratorie – ASTRUP, probe funcționale respiratorii
- PL - examen LCR
- disociația albumino – citologică: proteinorahie crescută (>400mg/L) și celule < 10/mmc →
caracteristică SGB

!! LCR poate fi normal în primele zile, aceste modificări apar din săptămâna 1- 2 de boală (după ~
10 zile)
 ENG (elecroneurografia):

• Motor
– bloc de conducere
– unda F cu latență prelungită
– latență distală (LD) prelungită
– VCM redusă (uneori normală inițial)
– amplitudinea CMAP (compound muscle action potential) redusă
cu latențe distale normale indică afectare axonală severă
• Senzitiv
– VCS nu e necesar scazută în primele săptămâni!
– amplitudinea SNAP ()redusă indică afectare axonală
!! Ex. electroneurografic – poate fi NORMAL în primele 2 săptămâni

EMG: în cazurile cu afectare axonală / în forme foarte severe – aspect de denervare activă PUM cu amplitudine crescută +
traseu interferențial neurogen
TRATAMENT
Indicații pentru internarea în serviciul de terapie intensivă

 Deficit rapid progresiv, adesea cu afectarea respirației (capacitatea vitală < 20 ml/kg)
 Necesitatea ventilației mecanice
 Tulburări de deglutiție cu risc crescut de infecție pulmonară
 Disfuncție vegetativă severă

Imunoterapie:
1.Imunoglobuline intravenos (IVIG)

• tratamentul preferat la copii datorită administrării facile

• doza totală recomandată = 2 g/kgc administrată
 în 5 zile în doză de 0,4 g / kgc/zi sau
 în 2 zile în doză de 1g / kgc/zi
• răspunsul clinic la tratament apare de obicei în 3-7 zile de la începerea tratamentului
!!!! Imunograma înainte de inițierea trat – deficit de Ig A

2. Plasmafereza (PE)

• poate fi un tratament eficient și sigur la copiii care au o greutate mai mare de 10 kg

• se realizează 4 - 5 schimburi, într-o schemă alternativă
!! Corticoterapia – eficiență nedovedită
TRATAMENT suportiv

• Sondă nazo-gastrică – în cazurile cu disfagie importantă pentru a evita aspirația

• Terapia durerii
• AINS
• derivate opioide
• Carbamazepin/ Gabapentin
• Recuperare neuromotorie
• Logopedie + metode de comunicare alternative pentru pacienții intubați
Neuropatie ereditară senzitivo-motorie
BOALA CHARCOT-MARIE-TOOTH

Charcot-Marie-Tooth (CMT) disease

NEUROPATIE CHARCOT-MARIE-TOOTH TIP I

https://www.netterimages.com/charcot-marie-tooth-disease-
type-1a-unlabeled-orthopaedics-frank-h-netter-7526.html
Caracteristici:

- Grup de polineuropatii senzitivo-motorii

- Afectare predominant periferică
- Semne SNC absente / foarte reduse
- Grup omogen
- Sute de mutații diferite afectează gene diferite responsabile de mielină
- Transmitere: AD majoritatea, câteva AR, forme X-linkate

CLASIFICARE:
 CMT 1 (demielinizantă)
 CMT 2 (axonală) Neuropatie ereditară senzitivo - motorie

 CMT 3 (debut precoce sever, demielinizant) = Sdr. Dejerine-Sottas

 CMT 4 = Sdr. Refsum
 HNPP (hereditary liability to pressure palsies)
 ...
 TABLOU CLINIC
• Simptomele includ slăbiciune musculară, pierdere a sensibilității , tulburare de echilibru și disfuncție
autonomă
• Debut I / a II-a decadă de viață
1. DEFICIT MOTOR
 MI – mers stepat, mers pe călcâie imposibil, greutate în menținerea ortostaţiunii, alergare dificilă, căderi
frecvente
 MS – afectarea pensei police-index → dificultăți de scris + tremor al extremităţilor

2. AMIOTROFII DISTALE, SIMETRICE

 MI - loja peronieră + muşchii mici ai piciorului → picior scobit →
amiotrofii “în jartieră” - 1/3 inferioară a coapselor → ”picior de
cocoş”
 MS - muşchii mici ai mâinii → 1/3 inferioară a antebraţului =
amiotrofii “în brăţară”/ “mănușă”

3. Abolirea ROT
 https://www.sciencedirect.com/topics/nu
rsing-and-health-professions/pes-cavus

PES CAVUS

AMIOTROFII ÎN MĂNUȘĂ PICIOR DE COCOȘ

http://www.doctortipster.com/10002-charcot-marie- https://medifoco.com.br/doenca-de-charcot-marie-tooth/
tooth-disease-symptoms-diagnosis-and-
treatment.html/charcot-marie-tooth-disease

Arhiva secției de neurologie pediatrică –

Sp. Clinic de Copii Dr. V. Gomoiu
TABLOU CLINIC

4. TULBURĂRI DE SENSIBILITATE
 subiectivă: amorţeli, furnicături, crampe musculare
 obiectivă: hipoestezie tactilă +/- profundă; sensibilitatea termo-algezică = intactă

5. TULBURĂRI VEGETATIVE
 tegumente palide, reci, cianoză, edem, hipotermie, hiposudoraţie
 Nu leziuni ulcero-necrotice

!!! Există discordanţă între intensitatea amiotrofiei şi deficitul motor care rămâne mult timp moderat
!!! Handicapul nu antrenează pierderea mersului şi nici invaliditate majoră

 deformările ortopedice (apar în a 2-a decadă de viață): scolioză, lordoză, luxaţie rotuliană recidivantă,
luxaţia şoldului
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 Paraplegia spastică ereditară

 Ataxia spino-cerebeloasă Friedreich
 Poliradiculonevrita inflamatorie cronică
 Neuropatie diabetică
 Neuropatii în hipotiroidii
 Deficit de vitamina B12
PARACLINIC

 Testare genetică

CMT tip I - demielinizant

CMT tip II - axonal

 STUDII ELECTRONEUROFIZIOLOGICE

Electroneurografie (ENG)
latență distală > 7ms (↑)
CMT VCN redusă cu > 30%
demielinizantă → n. median (motor) < 40 m/s
amplitudini CMAP + SNAP N sau↓

• latență distală normală / ușor ↑

CMT axonală • VCN normală / ușor ↓
→ n. median (motor) > 40m/s
• amplitudini ↓ ale CMAP + SNAP

Electromiografie (EMG)
• activitate spontană patologică – fibrilații = denervare
• PUM cu amplitudine > 2000 mV, durată < 5 ms
• traseu interferențial sărac = neurogen
BIOPSIE DE NERV – doar în cazuri neclare

• CMT I – câteva fibre mielinizate, multe

demielinizate; aspect de “bulbi de ceapă” = zone de
demielinizare și remielinizare concentrice

https://neuromuscular.wustl.edu/pathol/cmt1a.htm

• CMT II – pierdere axonală cu degenerare waleriană

• infiltrat inflamator absent
TRATAMENT

Este necesară echipă multidisciplinară formată din:

• Neurolog
• Ortoped
• Kinetoterapeut
• Psihiatru
• Psiholog
• Genetician

 Administrare de neurotrofice
 Kinetoterapie + fizioterapie + terapie ocupațională
 Purtarea de orteze + susținători plantari
 Încălțăminte adecvată
 Tratament chirurgical al deformărilor osoase – picior scobit, scolioză
 Psihoterapie – pacient + familie
 MIASTENIA GRAVIS AUTOIMUNĂ

Clasificare

 Tipul neonatal tranzitor

 Tipul juvenil
 Tipul adult

 Determinată de afectarea transmisiei la nivelul

jocțiunii neuro-musculare

https://www.myasthenia.asia/news.aspx?category=1
MIASTENIA NEONATALĂ TRANZITORIE

 ac. anti receptori acetilcolină → transplacentar

 apare la 10-20% din n-n din mame cu miastenia gravis
 debut în primele 3 zile de viață
 hipotonie generalizată, ptoză, oftalmoplegie, dificultăți de supt și deglutiție, plâns stins
 tratament suportiv (ventilație asistată/gavaj) +/- neostigmine
 recuperare în câteva săptămâni
MIASTENIA GRAVIS JUVENILĂ

 Mecanism autoimun → anticorpi împotriva proteinelor din

membrana postsinaptică a joncțiunii neuromusculare, respectiv
împotriva receptorilor de acetilcolină

Caracteristici generale

• debut > 10 ani, mai frecvent la sexul feminin, post pubertar

• slăbiciune musculară
 fluctuantă în cursul zilei https://www.chop.edu/conditions-diseases/myasthenia-gravis
 agravată la efort fizic
 ameliorată de repaus
• fatigabilitatea mușchilor oculari, bulbari și ai extremităților
• evoluție naturală în pusee (crize miastenice)

!!! Se poate asocia cu alte boli autoimune – artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, tiroidita, diabet zaharat
!!! Se poate asocia cu alte boli (nonimune): epilepsie, neoplazii (timom)
TABLOU CLINIC

 Scăderea forței musculare, cu variabilitate diurnă determină:

 afectare oculară – ptoză uni-/bilaterală, strabism, diplopie, oftalmoplegie,
nistagmus (!! formă oculară)
 manifestări bulbare – dizartrie, disfonie, disfagie, dispnee
mimică săracă, facies fijé, căderea mandibulei
afectare mușchi proximali ai membrelor – oboseală la mers, urcatul scărilor,
ridicare de la podea, pieptănat
 afectare mușchi respiratori – insuficiență respiratorie acută → intubație

!!! Simptomele miasteniei gravis tind să se agraveze în condiții de stres, boală, la

efort și pe măsură ce ziua progresează

https://musculoskeletalkey.com/diseases-of-the-neuromuscular-junction/
CLASIFICAREA OSSERMAN (1958)
DIAGNOSTIC POZITIV
• Teste clinice
• testul gheții – 2 min.
• testul la Edrofonium (Tensilon = inhibitor de acetilcolinesterază cu acțiune rapidă)

• Teste serologice
 Ac antiAch - sunt de testat în toate cazurile de MG
 în formele generalizate prezenți in 90% din cazuri; în formele oculare prezenți în 50% din cazuri
 Ac antiMuSK - sunt de testat în toate cazurile de MG
 Ac antifibră musculară striată (anti-striaţionali)- frecvent la adult
 sunt prezenți în 84% din cazurile cu timom

• CT / IRM mediastin – timom

• Studii electrofiziologice
 stimulare nervoasă repetitivă înregistrată inițial într-un mușchi distal al eminenței tenare sau
hipotenare, prin stimularea nervului median sau ulnar, urmată de stimularea ramurilor nervului facial
care inervează mușchiul orbicularis oculi sau mușchiul nazalis
 Stimul 2-3 Hz →Decrement peste 10% este considerat pozitiv pt MG
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 Sdr. Eaton Lambert – bloc neuromuscular presinaptic prin insuficientă eliberare de Ach
(increment după SNR)
 Sdr. miastenice congenitale - boli genetice care asociază tulburări de transmitere
neuromusculară asociate cu slăbiciune anormală și oboseală la efort
 Botulism
 Apare între 6 săpt și 9 luni de viață
 cauzat de o toxină produsă de Clostridium botulinii, un organism anaerob gram-pozitiv
frecvent întâlnit în sol și produse agricole;
 Tumori de trunchi cerebral
 Poliradiculonevrită acută (SGB)
 Miopatii
 Scleroză multiplă
 Hipotiroidism
TRATAMENT

 Anticolinesterazice
 Bromură de piridostigmină (Mestinon) – 1-7mg/kg/zi, max. 600 mg/zi, în 4-6 doze
 Neostigmină – rar utilizată, acțiune 45-60 min.

 Tratament imunomodulator cronic – forme aresponsive la anticolinesterazice

 glucocoticoizi – Prednison / Metilprednisolon
 imunosupresoare – Azatioprină, Ciclosporină, Rituximab

 Tratament imunomodulator acut – în criza miastenică / perioperator

 plasmafereză
 Ig. iv.

 Tratament chirurgical
 Timectomie
 Există un consens general că timectomia la pacienții cu MG între pubertate și vârsta de
60 de ani aduce beneficii
Medicamente care pot demasca / agrava miastenia
ATENȚIE!!!

Criza miastenică poate apare prin agravarea blocului miastenic și se manifestă prin:
 dispnee, cianoză, hipercapnie
 hipersudorație, hipertermie, anxietate
 contractură musculară, tremor

 CONDUITĂ – IOT și VM; glucocorticoizi / imunosupresoare; plasmafereză / Imunoglobuline i.v

Criza colinergică poate apare prin excesul de medicație anticolinesterazică și se manifestă prin:
 paralizie respiratorie brutală
 hipotensiune arterială
 fasciculații musculare
 hipersalivație, hipersudorație, bradicardie, lăcrimare
 mioză, paloare
 colici abdominale, greață, vărsături, diaree

 ANTIDOT – ATROPINĂ
 DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ DUCHENNE

Distrofia musculară - termeni, definiții

• Distrofia musculară cuprinde un grup eterogen de tulburări din punct de vedere clinic și dintre care
cele mai frecvente sunt tulburările X linkate recesive, distrofia musculară Duchenne (DMD) și
distrofia musculară Becker (BMD).
• Ambele apar datorită mutațiilor genei DMD, care codifică proteina distrofină și sunt, prin urmare,
cunoscute sub numele de distrofinopatii.
• DMP = grup de afecţiuni degenerative ale muşchiului striat, condiţionate genetic – afectarea
distrofinei – gena – Xp21
 70% din cazuri au o rudă afectată
 30% mutaţii de novo
• Defectul genetic:
 60% deleţii mari
 5 % duplicaţii
 35% mutaţii punctiforme
• Incidența: 1 la 3500 nascuți vii de sex masculin
https://archive.nytimes.com/www.nytimes.com/imagepages/2007/08/01/health/
adam/19095Xlinkedrecessivegeneticdefectshowboysareaffe.html
ANOMALIILE DISTROFINEI

 Anomalii cantitative: poate să lipsească întreaga moleculă de

distrofină → DMP Duchenne
 Anomalii calitative: lipsesc porţiuni din distrofină → DMP Becker
- domeniul central
- gruparea - COOH
- gruparea - NH

DEFICITUL DE DISTROFINĂ

 Întreruperi ale sarcolemei → pătrunderea calciului în exces →

contracție prelungită a fibrei musculare → necroza fibrei
musculare

https://figshare.com/articles/Schematic_diagram_of_the_dystrophin_comple
x_as_found_in_vertebrate_skeletal_muscle,_showing_the_currently_underst
ood_relationships_between_the_better_characterized_components/29689/1
SUSPICIUNE DE DIAGNOSTIC

 va fi evaluată indiferent de istoricul familial

 observarea unei anormalii a sistemului muscular la copilul de sex masculin
 18 luni – nu au abilitatea de a urca 4 trepte succesive
 2 ani – nu au vocabular de cel puţin 10 cuvinte, au intârziere inexplicabilă a
achiziţiilor în dezvoltarea globală şi retard neuromotor de 4-6 luni
 < 4 ani – mers stângaci, incomod; au dureri la nivelul şoldurilor sau membrelor
inferioare
 4 ani – nu pot să sară cu ambele picioare pe pamânt sau să fugă

 detectarea unor nivele mari de CK → la recoltarea sângelui cu altă indicație decât cea
specifică DMD
 valori crescute ale transaminazelor serice descoperite întâmplător (având sursă musculară şi
hepatică)
CLINIC

 debut la vârsta de 2-5 ani

 slăbiciune musculară proximală la nivelul MI (s.
Gowers prezent)
 hiperlordoză + mers cu bază largă de susținere
 pseudohipertrofia moleților
 absența disfuncțiilor sfincteriene / tulburărilor de
sensibilitate
 deficiență cognitivă
 evoluție progresivă

https://de-de.facebook.com/bicobs/posts/dmdall-forms-of-muscular-dystrophy-
are-considered-rare-but-duchenne-muscular-dys/1811760302404629/
TABLOU CLINIC

STADIUL 1 – presimptomatic
 ȋntȃrziere ȋn dezvoltarea motorie / DPM normală
 ȋntȃrziere mentală sau dificultăţi de limbaj +/- epilepsie
STADIUL 2 – ambulatoriu incipient
 deficitul muscular debutează proximal şi simetric, MI fiind afectate
ȋnaintea MS → mers caracteristic, legănat
 hiperlordoză lombară şi abdomenul extins anterior – din cauza afectării
musculaturii paravertebrale şi lombosacrate
 dificultăţi la mişcările de ridicare: urcatul scărilor, ridicarea din şezut
 pseudohipertrofia moleţilor
 ROT diminuate sau abolite
 semnul Gowers +
https://medxclusive.org/post/187565968480/duchenne-muscular-dystrophy-x-linked-recessive
STADIUL 3 – ambulatoriu tardiv
 mers digitigrad
 contracturi musculare + retracţii tendinoase → posturi vicioase
 copilul nu se mai poate ridica de jos
 afectarea mm. centurii scapulare + MS
 disfuncţie cardiacă – vȃrsta debutului variază considerabil cu un vȃrf după vȃrsta de 15 ani
→ cardiomiopatia dilatativă / hipertrofică
 deformări ale coloanei vertebrale / fracturi
STADIUL 4 – non-ambulatoriu incipient
 pierderea abilității de a merge → poate acţiona singur fotoliul rulant şi menţine
ortostatismul ȋn şezut
 contracturii ȋn flexie – genunchi
 tulburări de ventilaţie → iniţial se pierd din volumele pulmonare → se accentuează
slăbiciunea mm. inspiratori şi expiratori → infecţii pulmonare → disfuncţie ventilatorie
nocturnă →insuficienţă respiratorie
 hipopnee şi/sau hipercapnee + fragmentarea somnului
STADIUL 5 – non-ambulatoriu tardiv

 tulburări de deglutiţie din cauza afectării muşchilor bulbari

 menţinerea ortostațiunii este extrem de dificilă → se asociază
cu deformări severe ale coloanei vertebrale
 afectarea dinamicii respiratorii şi afectarea cardiacă sunt
severe
 exitusul survine ȋn cea de-a treia decadă de viaţă – din cauza
compromiterii sistemului cardio-pulmonar
DG. POZITIV SUSPICIUNE CLINICĂ DIAGNOSTIC

CK normală CK serică CK ↑

Testare genetică - MLPA

Fără mutație Mutație prezentă

Nicio mutație Secvențierea genei

Biopsie musculară Distrofină

absentă
Mutație prezentă
Distrofină prezentă

DMB / alt diagnostic DMD

Dg. DMD pozitiv →

 Testarea mamei + surori + rude pe linie maternă

Sfat genetic
Pozitivă = purtătoare

Supraveghere cardiologică

 Nou-născut cu risc

CK după ziua 15 de viață CK ↑ Testare genetică

Supraveghere neurologică riguroasă

PARACLINIC

 Analize de sânge
 CK ↑↑↑(50-100ori normalul)
 TGO, TGP, LDH ↑↑
 Teste genetice – MLPA +/- secvențierea genei distrofinei
 Electromiografie – utilă pentru cazuri cu deficit muscular mai puțin sever
 Biopsie musculară – în cazurile cu teste genetice negative
 Teste de monitorizare a funcției cardiace
• EKG – tahicardie sinusală, fibrilație atrială, flutter atrial, ESV
• Ecocardiografie – cardiomiopatie dilatativă / hipertrofică
• IRM cardiac
 Teste de monitorizare a funcției respiratorii – probe funcționale repiratorii + polisomnografie
 Teste psihologice
 Ecografie musculară /IRM muscular– pentru urmărirea progresiei bolii
TRATAMENT

 Echipă multidisciplinară
 neurolog
 pediatru
 endocrinolog
 cardiolog
 specialist în reabilitare neuromotorie
 genetician
 gastroenterolog
 ortoped pediatru
 specialist în îngrijiri paliative
 kinetoterapeuţi
 psiholog
 asistenţi medicali
 asistent social
 FAMILIA
TRATAMENT
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
CORTICOTERAPIE
 ≥ 6 ani

Prednison
Deflazacort
 0,75 mg/kg/zi – în 2 prize: ora 9-15
max. 40 mg/zi  0,9 mg/kg/zi
sau max. 36 mg/zi
 Posibil regim alternativ
 !! Urmărire reacții adverse  !! Poate determina cataractă

SUPLIMENTE NUTRITIVE IEC inhibitor enzima de conversie

 Idebenonă ≥ 10 ani / mai devreme în funcție de

 Carnitină 50 mg/kg/zi, max. 1 g/zi afectarea cardiacă
 Coenzima Q 10
 Vitamina C
Studii clince:
 Vitamina D3 +/- calciu
o Ataluren- terapie pentru formele DMD cu
mutație nonsens
o Eteplirsen – terapie Exon skipping
MANAGEMENT RESPIRATOR

 Teste de monitorizare a funcției respiratorii – PFR + polisomnografie

 Anual – pacienți ambulatori
 la 6 luni – pacienți non-ambulatori

 Aparat tuse asistată – Cough assist

 Initierea ventilației noninvazive nocturne +/- diurne

MANAGEMENT CARDIAC

 IEC +/- betablocant ≥ 10 ani / mai devreme în funcție de afectarea cardiacă

 Teste de monitorizare a funcției cardiace
• EKG – tahicardie sinusală, fibrilație atrială, flutter atrial, ESV
• Ecocardiografie – cardiomiopatie dilatativă / hipertrofică
• IRM cardiac

 Evaluare cardiacă anual sau în funcție de severitatea afectării

Bibliografie:

1. David J Birnkrant, Katharine Bushby, Carla M Bann, Susan D Apkon, Angela Blackwell, David Brumbaugh, Laura E Case, Paula R Clemens, Stasia Hadjiyannakis, Shree Pandya, Natalie
Street, Jean Tomezsko, Kathryn R Wagner, Leanne M Ward, David R Weber, for the DMD Care Considerations Working Group*, Diagnosis and management of Duchenne muscular
dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management, Lancet Neurology 2018 Published Online January 23, 2018
http://dx.doi.org/10.1016/ S1474-4422(18)30024-3
2. David J Birnkrant, Katharine Bushby, Carla M Bann, Susan D Apkon, Angela Blackwell, David Brumbaugh, Laura E Case, Paula R Clemens, Stasia Hadjiyannakis, Shree Pandya, Natalie
Street, Jean Tomezsko, Kathryn R Wagner, Leanne M Ward, David R Weber, for the DMD Care Considerations Working Group*, Diagnosis and management of Duchenne muscular
dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management, Lancet Neurology 2018 Published Online January 23, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/ S1474-
4422(18)30024-3
3. David J Birnkrant, Katharine Bushby, Carla M Bann, Susan D Apkon, Angela Blackwell, David Brumbaugh, Laura E Case, Paula R Clemens, Stasia Hadjiyannakis, Shree Pandya, Natalie
Street, Jean Tomezsko, Kathryn R Wagner, Leanne M Ward, David R Weber, for the DMD Care Considerations Working Group*, Diagnosis and management of Duchenne muscular
dystrophy, part 3: primary care, emergency management, psychosocial care, and transitions of care across the lifespan, Lancet Neurology 2018 Published Online January 23, 2018
http://dx.doi.org/10.1016/ S1474-4422(18)30024-3
4. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part1:Recommendations for diagnosis, rehabilitation,orthopedic and nutritional care Eugenio Mercuri a,b,1,*, Richard S. Finkel
c,1, Francesco Muntoni d, Brunhilde Wirth e,Jacqueline Montes f, Marion Main d, Elena S. Mazzone a,b, Michael Vitale g, Brian Snyder h,Susana Quijano-Roy i,j, Enrico Bertini k, Rebecca
Hurst Davis l, Oscar H. Meyer m,Anita K. Simonds n, Mary K. Schroth o, Robert J. Graham p, Janbernd Kirschner q,Susan T. Iannaccone r, Thomas O. Crawford s, Simon Woods t, Ying Qian
u, Thomas Sejersen v for the SMA Care Group
5. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 2: Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ systems; and ethicsRichard S.
Finkel a,1, Eugenio Mercuri b,1,*, Oscar H. Meyer c, Anita K. Simonds d,Mary K. Schroth e, Robert J. Graham f, Janbernd Kirschner g, Susan T. Iannaccone h,Thomas O. Crawford i, Simon
Woods j, Francesco Muntoni k, Brunhilde Wirth l,Jacqueline Montes m, Marion Main k, Elena S. Mazzone b, Michael Vitale n, Brian Snyder o,Susana Quijano-Roy p, Enrico Bertini q,
Rebecca Hurst Davis r, Ying Qian s, Thomas Sejersen t for the SMA Care group
6. UpToDate 2019-2020
7. Therapeutic approaches. Cure SMA. Available at http://www.curesma.org/research/our-strategy/drug-discovery/therapeutic-approaches/. 2018; Accessed: November 5, 2018.
8. Sauvagnac-Quera R, Vabre C, Azzi V, Tirolien S, Leiba N, Poisson F, et al. Prevention and treatment of scoliosis by Garches Brace in children with type Ib SMA. Ann Phys Rehabil Med.
2016 Sep. 59S:e92
9. Charcot-Marie-Tooth and Other Hereditary Motor and Sensory Neuropathies, https://emedicine.medscape.com/article/1173104-overview
10. Dystrophinopathies, https://emedicine.medscape.com/article/1173204-overview
11. Myasthenia Gravis, https://emedicine.medscape.com/article/1171206-overview
12. Pediatric Guillain-Barre Syndrome, https://emedicine.medscape.com/article/1180594-overview
13. Spinal Muscular Atrophy, https://emedicine.medscape.com/article/1181436-overview
Surse de documentare suplimentară:

• Aicardi’s Diseases of the Nervous System in Childhood, 4th Edition- Alexis Arzimanoglou, Anne O’Hare, Michael Johnston and Robert Ouvrier – Wiley, 2018
• Swaiman's pediatric neurology : principles and practice- 6th Edition- Kenneth Swaiman Stephen Ashwal Donna Ferriero Nina Schor Richard Finkel Andrea Gropman Phillip
Pearl Michael Shevell, Elsevier, 2017
• Volpe's Neurology of the Newborn 6th Edition, Joseph Volpe Terrie Inder Basil Darras Linda S. de Vries Adre du Plessis Jeffrey Neil Jeffrey Perlman, Elsevier, 2017