Examenul neurologic

la copil
UMF “Carol Davila” Bucuresti
Spitalul Clinic de Copii “Dr. Victor Gomoiu”
Neurologie Pediatrica
Scopul examenului neurologic:
- Determinarea nivelului de dezvoltare neuropsihomotorie
- Detectarea semnelor clinice ale unor afectiuni ale SNC sau
ale sistemului neuromuscular.
- Tinand cont de particularitatile evolutive ale fiecarei categorii
de varsta:

I. EXAMENUL NEUROLOGIC LA NOU NĂSCUT ŞI

SUGAR
II. EXAMENUL NEUROLOGIC LA COPIL ŞI ADOLESCENT
 I.EXAMENUL NEUROLOGIC LA NOU
NĂSCUT ŞI SUGAR
• Examinarea neurologică a sugarului trebuie să se efectueaze
ţinînd seama de dezvoltarea neuromotorie pe etape de vârstă
Reguli de urmat

• Dezvoltarea controlului motor se realizează într-o secvenţă

anume, dinspre extremitatea cefalică spre membrele inferioare →
sugarul întîi îşi ţine capul, ca expresie a controlului asupra
extremităţii cefalice, apoi stă în şezut şi în final merge (are control
asupra membrelor inferioare)
• Regula 1: “ STAI, UITĂ-TE ŞI ASCULTĂ” pentru că sugarul nu
are capacitatea de a colabora la efectuarea unui examen
neurologic. Urmărind activitatea spontană a sugarului se poate
aprecia statusul mental al copilului, se pot evalua nervii cranieni,
coordonarea şi statusul motor
• Regula 2: “FĂ DIN EXAMINARE O JOACĂ” →copilul este mult
mai cooperant daca examenul neurologic este efectuat ca un joc
pentru ca stîrneşte curiozitatea copilului, îi captează atenţia
• Regula 3: “ LASĂ PENTRU FINAL CE E NEPLĂCUT” →
examinarea fundului de ochi sau măsurarea perimetrului cranian,
etc.
 Anamneza
• Istoricul bolii se obţine de la persoanele în îngrjirea cărora se află copilul
= expunere detaliată, cronologică asupra modului în care boala a debutat şi a evoluat ulterior
• Antecedentele personale reprezintă un element important al anamnezei examenului neurologic
– Se menţionează antecedentele antenatale şi trebuie precizaţi posibilii factori de risc antenatali.
– Antecedentele intranatale se referă la perioada de sarcină, modul în care a decurs, durata ei, felul şi
durata travaliului (naştere spontană, aplicaţie de forceps, operaţie cezariană, etc) , prezentaţia fătului,
greutatea copilului, scorul Apgar, existenţa unei suferinţe fetale.
– Antecedentele neonatale se referă la patologia nou-născutului în maternitate (traumatism obstetrical la
naştere, icter neonatal prelungit, convulsii neonatale, infecţii, etc).
• Dezvoltarea psihomotorie pe etape de vârstă trebuie obligatoriu menţionată
• Antecedentele heredo-colaterale pot aduce informaţii în special cu privire la boli ale sistemului
nervos prezente la alţi membri ai familiei , dar şi alte boli: genetice, sistemice grave.
• Condiţiile în care sugarul este crescut (nivelul de educaţie sanitară, de igienă, echilibrul familial,
etc), pot explica în anumite cazuri, manifestările neurologice pe care acesta le prezintă.
 Examenul fizic general

• Examen clinic general →necesar pentru o evalure neurologică corectă

• Se începe cu o evaluare somatică prin măsurarea lungimii şi înălţimii sugarului pentru a putea fi comparate cu
perimetrul cranian.

• Examenul tegumentelor este important, ţinînd seama de faptul că sistemul nervos şi teegumentele provin din
neuroectoderm.
– diagnosticul de sindrom neurocutanat poate fi suspicionat în urma examinării tegumentelor. Astfel petele “café au lait” sunt
sugestive pentru neurofibromatoză iar maculele hipomelanice pentru scleroză tuberoasă.

– de notat aspectele dismorfice, în special ale feţei, pentru că deseori acestea sunt în strînsă legătură cu alte anomalii
cerebrale.

• Examenul aparatului respirator şi cardiovascular este deasemnea obligatoriu de efectuat .

• Examinarea abdomenului aduce informaţii cu privire la o eventuală visceromegalie , posibil prezentă într-o
boala metabolică.
Examenul neurologic la nou născut
Observarea NN:

COMPORTAMENT

- Nou născutul la termen - mişcări spontane,

simetrice, pare atent la mediul înconjurător,
reacţionează la lumină şi sunete puternice.

- Reacţionează la un stimul neplăcut prin

plîns nediferenţiat.
Captura foto www.youtube,com baby girl stretching

- Poziţia nou născutului la termen în decubit Nou-nascut la temen in decubit dorsal : poziţie
simetrică cu membrele semiflectate şi coapsele
dorsal este asemănătoare poziţiei fetale
în abducţie
caracterizată prin flexia membrelor şi
adducţia lor spre de trunchi
 Opistotonus
Atitudini patologice:

• poziţia de batracian/„broasca” cu
membrele in abd totala pe planul de
sprijin; Poza preluata din Neonatology at a glance,2011

• opistotonus cu capul retroflectat şi

membrele inferioare extinse;
• capul mereu întors în aceeaşi
direcţie şi poziţie asimetrică a
membrelor; https://oxfordmedicine.com/
Pozitia de
batracian
• flexia accentuată a membrelor
superioare şi inferioare;
www.meerpt.com

Pareza de plex brahial/

Paralizia ERB
Examenul craniului
• Măsurarea perimetrului cranian denumit şi circumferinţa
occipito-frontală, pentru că măsurătoarea se efectuează
plasînd cu metrul de croitorie pe cea mai proeminentă
regiune a osului frontal respective occipital.

www.babylovetoknow.com
Inspectie : macrocranie
• Forma anormala ex. craniosinostoze,
hidrocefalie
• Alte semne – de obicei traumatisme
obstetricale: echimoze, cefalhematom,
fracturi cu infundare etc.
PC 34-36 cm (la nastere)– urmarit in dinamica
- 3 luni : 2cm/luna www.okmedics.com

- 3-6 luni: 1cm/luna

- Peste 6 luni: 0,5 cm/luna
Fontanela anterioara (FA) :
• jonctiunea suturilor coronare, metopice si
sagitala
• diam aprox 2,5- 5 cm, pulsatii sincrone cu
pulsul;
• Normal= supla, depresibila →bombare:
plans, HIC;
• FA se inchide la 18 luni www.sfatulmedicului.ro

Auscultatia craniului pentru eventuale sufluri!

Hidrocefalie – privire “ in apus
de soare”
www.indiamart.com
 Examenul nervilor cranieni
- Se efectuează prin observarea activităţii spontane a nou-
născutului.
N I – Olfactiv
- Olfactia – prezenta de la 32 sapt
- Prin folosirea unui tampon cu solutie mentolata se
provoaca reactia de supt
N II – Optic Imagine preluata de pe
Corioretinita
- Vederea – prezenta de la 28 sapt
www.emedicine.Medscape.com

- Fixarea – este posibila pentru obiecte luminoase, contrast

puternic
- Eaxmenul fundului de ochi – dificil de realizat – retina:
- Aspect de corioretinita ( inf cong. Toxoplasama,
CMV )
- Modificari pigmentare (rubeola congenitala)
- Pata rosie “ciresie” (b. Tay-Sachs, Niemann-Pick)
- Hemoragii retiniene (nastere traumatica)

Hemoragie retiniana Imagine preluata de pe

www.emedicine.Medscape.com
N III, IV, VI – Oculomotor, Trohlear,
Abducens
- Se observa pozitia ochilor in repaus, putem
observa pozitii anormale:
- Strabism: convergent/divergent
- in “apus de soare”
- Se urmaresc miscarile oculare spontane si Strabism convergent
Imagine preluata de pe
www.momjnuction.com

provocate
- Miscarile GO in plan orizontal sau vertical
- NN poate vedea din prima zi de viata, la distanta
de aprox 30 cm
- Pupilele – trebuie sa fie egale
!!!Sd Claude Bernard Horner – mioza, ptoza palpebrala,
enoftalmie – in asociere cu pareza de plex brahial
- Reflexele pupilare fotomotorii – prezente dupa VG
30 sapt Sd Claude Bernard Horner Imagine preluata de pe www.
Frontierdreams.com
N V – Trigemen
- Pentru functia senzitiva –se observa reactia
la stimuli tactili/ durerosi – ex. Grimasa la
“ciupirea” fetei

- Pentru evaluarea functiei motorii (mm

maseteri si pterigoidieni) – apreciere prin
intermediul suptului si a reflexelor de supt si
fixare pentru supt.
Imagine preluata de pe www.quizlet.com
 PF periferica
N VII – Facial
- Examinare in repaus si in timpul plansului
– simetrie

! La nn – pozitia in utero – posibil falsa

asimetrie faciala
Imagine preluata de pe www.science-basedmedicine.com

Plans-asimetria
Repaus-facies simetric comisurilor bucale

! Absenţa congenitală sau hipoplazia

muşchiului depresor al comisurii bucale –
dg diferential cu pareza faciala de tip central

Imagine preluata de pe www.sciencedirect.com

N VIII – Acustico-vestibular
- Auzul – este dezvoltat de la VG 28 sapt
- Testam prin stimularea sonora – deschide ochii, se
opreste din activitate, deschide gura etc.
- Reflexul acustico-palpebral – clipit la stimulare sonora
Sunt utile:
- Audiograma
- Potentiale auditive evocate
N IX, X, XI, XII – Glosofaringian, Vag, Spinal, Hipoglos

- Functia gustativa – dificil de testat – preferinta alimentelor dulci – va

determina cresterea AV
Suctiunea si deglutitia
- anamnestic ( se ineaca in timpul suptului?)
- observarea in timpul alaptarii- suge viguros/ slab?

Evaluarea SCM – dificila la nn

✓ Se pot observa pozitii vicioase (torticolis)

Examinarea limbii : forma, troficitate, fasciculatii (sugestiv pentru

amiotrofie spinala anterioara!!)
 Motilitatea

Se observa activitatea motorie spontana

!!!! copilul nu poate executa comenzi
- Copil linistit, nu plange
- Rapiditate, simetrie/asimetrie, amplitudine, prezenta
miscarilor anormale
- Somn – “tresariri”, miscari fine ale extremitatilor –
normale!
- Veghe – miscari alternative de flexie/extensie, miscari
atetozice ale MS – normale!
Tonus

• pozitia nou-nascutului in repaus + aprecierea rezistentei

musculare la miscarile pasive.

Membre Superioare

- manevra de retur în flexie a membrelor superioare – tractiunea Imagnie preluata de pe www.ballardscore.com

in jos a MS→ relaxare brusca → flexie brusca, simetrica

antebrat pe brat = “resort”

Semnul fularului:

- examinatorul susţine cu o mînă capul copilului şi cu cealaltă duce

mîna nou născutului maxim spre umărul opus. În mod normal

mîna copilului nu trebuie să depăşească umărul opus iar cotul să

Imagnie preluata de pe www.ballardscore.com

nu depăşească linia mediană a corpului.

MI:
- manevra calcai-ureche: membrele inferioare în extensie
sunt aduse în apropierea fetei copilului iar examinatorul
va intampina rezistenta la aprox. 900.

Proba de tracţiune se efectuează cu nou născutul aflat în

decubit ventral , prin aducerea acestuia în poziţie şezând
apucînd copilul de mîini. Se va urmări poziţia capului şi a Imagnie preluata de pe www.ballardscore.com

membrelor superioare. Membrele superioare trebuie să fie

parţial flectate iar capul sa se ridice pentru câteva secunde
înainte de a cădea posterior sau anterior.

Forta musculara → apreciata prin urmarirea miscarilor

spontane si provocate ale nou- nascutului si prezenta
reflexelor specifice.

Imagine preluata de pe www.snpcar.ro

 Examinarea reflexelor
Reflexele osteo-tendinoase
• Ideal este ca nou născutul să fie liniştit şi cu capul situate pe linia mediană.
• Sunt examinate întâi reflexele rotuliene care sunt cel mai uşor de obţinut prin
Imagine preluata de pe www.Kaltura.com
plasarea membrului inferior într-un unghi de 90 grade la nivelul genunchiului.
• Absenţa reflexelor osteo-tendinoase este mult mai sugestivă decît o hiperreflexie la
nou născut, putând fi asociată cu o boală de neuron motor periferic.
Reflexul cutanat plantar
• Răspunsul normal la stimularea pe marginea laterală a plantei cu un obiect ascuţit,
este extensia halucelui cu răsfirarea celorlalte degete
– !!! nu trebuie confundat cu semnul Babinski, care este un semn patologic, prezenţa lui se
datorează mielinizării incomplete a tracturilor cortico-spinale în primul an de viaţă.
Reflexele cutanate abdominale
• Sunt prezente încă din primele zile după naştere dar au semnificaţie redusă deoarece
din cauza sistemului nervos imatur apare un răspuns generalizat de tresărire la
declanşarea lor.
 Reflexe tranzitorii- primitive

• Sunt reflexe primitive, apar în anumite etape ale dezvoltării

sistemului nervos si permit o apreciere a nivelului (vîrstei) de
dezvoltare biologică a copilului → importante în special
diagnosticul paraliziilor cerebrale infantile.
• Reprezinta un comportament autonom – nu sunt necesare
functii corticale superioare
• Importanta – releva date despre integritatea SNC
• Rol “de protectie” – dispar pe masura ce se dezvolta functiile
corticale superioare
• Examinarea lor este importantă în special diagnosticul
paraliziilor cerebrale infantile.
REFLEXUL MORO
• Apare: 28 sapt de gestatie, prezent de la naştere
• Prezenţa lui peste vârsta de 6 luni este considerată
patologică.
• Poate fi demonstrat prin mai multe manevre;
– esenţială este realizarea schimbării poziţiei capului în
relaţie cu trunchiul , cu nou născutul aflat în poziţia de
decubit dorsal
– cea mai eficientă manevră este cea în care capul nou
născutului este lăsat să cadă brusc în mîna Imagine preluata de pe www.lauradwight.photoshelter.com

examinatorului cu aproximativ 30 grade faţă de poziţia

trunchiului extins. Raspunsul constă într-o mişcare de
abducţie şi extensie a membrelor , urmată de o
adducţie mai lentă, cu poziţionarea membrelor în
forma literei „C”
!!! Hipotonia sau spasticitatea severă reduc
intensitatea reflexului.
!!!Reflexul este asimetric în: paralizii de plex
brahial, hemiplegia spastică, fractura de humerus
sau claviculă.
REFLEXUL DE APUCARE PALMAR („GRASP „)
apare in jurul varstei de 36 saptamani şi dispare la
3 -4 luni, vârstă la care se dezvoltă prehnsiunea.

– Plasarea degetelor examinatorului sau a unui

obiect în contact cu tegumentele palmare sau
plantare determină flexie şi reflex de agăţare cu
Imagine preluata de pe www.depositphotos.com

degetele.

- Apare : 36 s

- Dispare: aprox 3 luni

REFLEX DE APUCARE PLANTAR /Grasp plantar:

presiune pe fata plantara a piciorului → flexia
degetelor

Imagine preluata de pe
elizabethcrews.com
Reflexul Galant
• Sugarul sustinut in decubit ventral
este stimulat sub articulatia
scapulo-humerala, la 2-3 cm
paravertebral, apare flexia
trunchiului de partea stimulata
- Apare: 32 s
- Dispare: aprox 6 luni Imagine preluata de pe www.Kaltura.com

Persistenta reflexului impiedica

stabilizarea simetrica a toracelui şi
miscarile independente ale capului in
relatie cu trunchiul.

Imagine preluata de pe www.flickr.com

Reflexul de sucţiune : atingerea buzelor/
tegumentelor periorale determina
deschiderea gurii + miscare de supt
- Apare la 32 s
- Dispare: aprox 4 luni cand apare suctiunea
voluntara. Imagine preluata de pe
www.georgyin.ru

Reflexul punctelor cardinale: in decubit

dorsal, cu capul pe linie mediana – atingerea
comisurii bucale si a buzelor sup/inf
alternativ → intoarcerea capului spre partea
stimulata - cauta sa suga degetul
- Apare: 32-34 sapt
- Dispare : 3-4 luni

Imagine preluata de pe
www.toyspedia.com
Reflexul de păşire sau reflexul de mers automat

• este prezent de la naştere şi dispare în luna a

6-7-a de viaţă
• Nou născutul este susţinut axilar iar la
contactul cu planul de sprijin va executa
mişcări de paşire.
Apare: 35-36 s Imagine preluata de pe www.kultra.com

Dispare: in jur de 3 luni.

Imagine preluata de pe
https://bgriffin59.wixsite.com/
Reflexul de atitudine statica

• copilul sustinut axillar iar fata dorsala a

piciorului atinge marginea mesei de
examinare → flexia MI si asezarea
piciorului pe masa

Imagine preluata de pe www.thenursepage.com

Reflexul tonic cervical asimetric
• pozitionarea capului spre stg/dr determina extensia
membrelor pe care “le priveste”, flexia membrelor de
parte opusa – pozitie de spadasin

• Apare: 1 luna

• Dispare: aprox 4 luni

! De la nastere → susp paralizie cerebrala!

Imagine preluata de pe
www.neuroclinicbarry,com

Persistenta peste 9 luni: nu poate folosi ambele maini pt

prehensiune, nu le uneste pe linie mediana, nu
coordoneaza miscarea ochi-mana- susp paralizie
cerebrala!

Imagine preluata de pe
https://me.me/
 Sensibilitatea:

Sensibilitatea cutanata la nou-nascut: nu se poate evalua

obiectiv
- Timp de latenta crescut
- Sensibilitate mai redusa la stimuli termici, tactili si durerosi
- Mai sensibil : fata, palmar, plantar, fata anterioara a
toracelui si a abdomenului
- Raspunsul la stimul: retragerea extremitatii stimulate,
trezire sau grimase
 Starea de constienta

Examinarea statusului mental al nou-născutului

vizeaza:
- trecerea cu usurinta intre diversele stadii de
alerta
- abilitatea de a se orienta si a localiza stimulii-
urmăreşte trecerea cu uşurinţă între stările de
alertă, abilitatea de a se orienta la stimuli şi
localizarea stimulilor. Nou-născutul la termen are
6 stări mentale recunoscute, două în somn (activ
şi liniştit) şi 4 în starea de veghe, variind de la
somnolenţă până la plâns intens
Starea de constienta
 Imagine preluata de pe
www.parenting.firstcry.com

Examenul neurologic la
sugar
Comportament:
• la 3 luni sugarul
– este atent la mişcările din jurul său
– îşi ţine capul
– apare “zîmbetul social”/ selectiv
– la sfârşitul primului trimestru de viaţă copilul gîngureşte, îşi descopera mainile, se uită fix la
figuri
• La 6 luni sugarul
– stă în şezut, este extrem de activ
– se rostogoleşte de pe burtă pe spate
– răspunde prompt la stimuli vizuali şi auditivi,
– localizează stimulii auditivi (intoarce capul cate sursa zgomotului)
– prehensiune mediana; transferă un obiect dintr-o mână în alta.
– gângureşte, îşi recunoaşte mama, se priveste in oglinda
• La 12 luni sugarul
– devine timid şi fricos - este de preferat ca examinarea acestuia să se desfăşoare în poziţie
şezând în braţele mamei.
– sugarul imită diverste activităţi ale adultului, flutură mâna în semn de la revedere, înţelege şi
execută comenzi simple, ajută la îmbrăcat, spune cuvinte “copilăreşti” clare.
Examenul extremitatii cefalice:
• Perimetrului cranian trebuie
măsurat la fel ca la nou născut
şi pentru încadrarea corectă a
dimensiunilor craniului se vor Imagine preluata de pe https://swankpharm.wordpress.com/

utiliza percentile
• Fontanela anterioară se închide
între 10-20 luni.
– Dacă sugarul este liniştit în timpul
examinării, fontanela va avea un
aspect plat sau uşor concav.
– În timpul plînsului fontanela Imagine preluata de pe www.colormanager.achrome.com

bombează în mod fiziologic.

 Examenul nervilor cranieni

- Se efectuează prin observarea activităţii spontane a sugarului ca si in

cazul nou-nascutului

N I – Olfactiv
- Tampon cu solutie cu miros puternic → grimasa

N II – Optic
- Fixaza obiectele fara dificultate
- FO – se mentine dificil de realizat
N III, IV, VI – Oculomotor, Trohlear,
Abducens
- Pozitia ochilor in repaus – modificari patologice: ex.
strabism, “apus de soare”
- Se urmaresc miscarile oculare :
- La 3 luni – poate urmari in unghi de 180 grade, orizontal
- 6 luni – poate urmari si in plan orizontal si vertical un obiect aflat in
campul sau vizual
- 9 luni – priveste in toate directiile
- 12 luni – se largeste progresiv campul vizual; ameliroaza capacitatea
de adaptare.

- Pupilele – egale ( Sd CHB – mioza, ptoza

palpebrala, enoftalmie) Imagine preluata de pe www.sciencesource.com

Strabism convergent
- RFM – direct si consensual
N V – Trigemen
- Functia senzitiva – reactie la stimuli tactili/ durerosi – ex.
Grimasa la “ciupirea” fetei

- Functia motorie (mm maseteri si pterigoidieni) – apreciere

prin intermediul suptului si ulterior a masticatiei
N VII – Facial
- Examinare in repaus si in timpul plansului – simetrie

Imagine preluata de pe www.Facialpalsy.co.uk

Imagine preluata de pe https://pedclerk.bsd.uchicago.edu/

 N VIII – Acustico-vestibular
• Reflexul acustico-palpebral – clipit la stimulare sonora
• Audiograma
• Potentiale auditive evocate
N IX, X, XI, XII – Glosofaringian,
Vag, Spinal, Hipoglos

- Functia gustativa – reactioneaza

la dulce/acru/amar etc
- Suctiunea si deglutitia – Imagine preluata de pe www.imgur.com

anamnestic ( se inneaca in timpul

suptului sau cand ) observarea in
timpul alaptarii + meselor solide
- Evaluarea SCM – dificila
- Examinarea limbii: in situ si in
protruzie
 Tonusul si motilitatea la sugar

La 3 luni:
- In decubit dorsal:
- Mana in pozitie deschisa –
prinde un obiect asezat in
mana, nu urmareste sa prinda
obiectul;
- In decubit ventral:
- sprijin pe brate, mentine capul
drept cateva minute
- In sezut:
- Hipotonie axiala fiziologica –
coloana are o pozitie concava
Imagini preluate de pe www.Kaltura.com
La 6 luni:
• în decubit ventral
- intinde bratele, sprijin pe
palme.
- miscare in jurul propriului ax

• in decubit dorsal – proba de

Imagine preluata de pe www.medicalnewstoday.com

tractiune → bun control al capului,

se proiecteaza inainte pentru a
ajunge in sezut.

• In sezut:
- Initial mentine postura cu
sprijin
- Apoi sta in sezut fara sprijin Imaginie preluata de pe www.Kaltura.com
La 12 luni: 9-12 luni
Mers patruped Imagine preluata de pe

- sugarul merge singur sau susţinut www.healthyorgan.com

- se ridică singur în poziţia de şezut

- poate fi examinat în joacă
- i se imprimă mişcări pasive
pentru a aprecia tonusul muscular
Progresia cronologica a dezvoltarii motorii

Imagine preluata si adaptata de pe

http://caresi.rezon.co/
- R. Osteotendinoase – vii ( lipsa mielinizarii caii piramidale)
- R. Cutanate plantare: persista aspectul descris la nou-nascut
- R. Cutanate abdominale
- dupa varsta de 2-3 luni – reflexele se localizeaza
- modificarile lor au semnificatie patologica
- PRIMITIVE
- Discutate la nou nascut
Reflexul Landau

- apare la aprox 4 luni

- in decubit ventral sugarul e pozitionat pe
bratul examinatorului – ridica capul +
extinde MI → la flexia pasiva a capului→
flexia intregului corp

Dispare: aprox 2 ani

Imagine preluata de pe www.growupsmart.ca

Reflexul parasutei
• apare la 6-8 luni
• la proiectarea copilului cu capul
spre planul patului acesta va
întinde mâinile pentru a se sprijini
Reactie de protectie fata de proiectarea brusca
spre anterior

Imagine preluata de pe www.flickr.com

Prehensiunea:
-La 6 luni → prehensiune cubito-palmară
-La 7-8 luni→ pensa radio-palmară
-La 9 luni → pensa police-index
-La 9-12 luni→ indexul se individualizează în acţiunea de prehensiune
 Relationare

• 1 L – zambeste fara incarcatura emotionala

• 2 L (> 6 saptamani) - zambetul social
• 3- 4 L – rade in hohote
• 7 L – recunoaste mimica vesela / trista
• 8 L – apare teama de a nu fi lasat singur
• 8-10L – arunca jucaria si se uita dupa ea, intelege cuvantul
NU, se joacu cucu-bau
• 9 L – intoarce capul cand este strigat pe nume
Examenul neurologic la copilul mare (peste 5 ani)
Copilul nu este un “adult în miniatură”

Anamneza – o etapă foarte importantă!

• motivele internării
• antecedente heredo-colaterale
• antecedente personale fiziologice
• antecedente personale patologice
• condiţiile de viaţă ale copilului
• Istoric

Examenul fizic general – nu trebuie neglijat!

• stare constituţională
• examenul tegumentelor şi mucoaselor, ţesutul celular subcutanat
• sistemul ganglionar
• sistemul osos şi muscular
• examenul aparatului cardiovascular, respirator , digestiv şi renal
• examenul sistemului
 Etapele examenului neurologic

1. Atitudinile particulare
2. Mişcările involuntare
3. Examenul sindromului meningean
4. Examenul nervilor cranieni
5. Examenul motilităţii
6. Examenul reflectivităţii
7. Coordonarea mișcărilor
8. Examenul sensibilităţii
9. Examenul limbajului
10. Examenul psihic
 Atitudini particulare
Lezarea anumitor structuri nervoase →apariţia unor atitudini Pareza de n.
particulare caracterizate prin poziţii anormale ale corpului, radial
membrelor sau a unor segmente de membru.

• brațul “în limbă de clopot” – în pareza de plex brahial:

din cauza deficitului motor global, brațul atârnă pe
lângă corp
• mâna în “gât de lebădă” – în paralizia nervului radial: la
ridicarea antebrațului, mâna cade în flexie pe antebraţ
• “grifa cubitală” - în paralizia nervului cubital (ulnar):
extensia primei falange a degetelor 2-3-4-5, cu flexia
celorlalte două
• Atitudine Wernick – Mann – în hemipareza spastică:
brațul în ușoară abducție, antebrațul flectat pe braț și în
pronație, mâna flectată pe antebraț; coapsa și gamba în
extensie, piciorul în flexie plantară, în rotație internă;
halucele în flexie dorsală spontană
Imagine preluata de pe www.copaeru.info
Atitudinile particulare antalgice (apar în suferințe care generează
dureri, în încercarea de a le atenua)
• în meninigite:
– poziția în “cocoș de pușcă” - capul şi trunchiul în hiperextensie, coapsele
flectate pe bazin, gambele flectate pe coapse
– poziția de opistotonus – capul și trunchiul în hiperextensie, coapsele și
gambele în extensie
– poziția “în trepied” – capul în opistotonusm coapsele flectate pe bazin,
gambele flectate pe coapse, își susține trunchiul cu membrele superioare
sprijinie pe pat, în extensie

• în lombo-sciatică - “spatele drept” - contractură musculară

paravertebrală
 Miscări involuntare
- mișcările involuntare sau diskineziile sunt contracţii musculare care survin spontan, independent de voinţa
bolnavului
Tremor: mişcari involuntare ritmice, stereotipe, localizate la nivelul extremităților (membre superioare,
membre inferioare, cap) sau al întregului corp
• tremorul cerebelos:de acţiune (apare numai cu ocazia mişcărilor active), mai ales la sfârşitul mişcărior
• tremorul parkinsonian:
– apare cu ocazia păstrării unei posturi (tremor de postură);
– în timpul mișcărilor active scade ca intensitate, putând dispărea
–în repaus scade în intensitate, în somn dispare
– la emoții se accentuează
• tremorul familial / esențial
• mai ales la extremităţile superioare
• amplitudine și frecvență variabile
• neinsoțit de alte semne neurologice
• datorat unei anomalii constituţionale a sistemului striat
Mişcările coreice:
• mișcări bruşte, neregulate, dezordonate, Mişcările atetozice:
aritmice
• amplitudine mai redusă decît cele coreice
• interesează orice grupă musculară
• lente, ondulante, neregulate, aritmice
• apar atît în repaus cît şi în timpul mişcărilor
voluntare, pe care le parazitează • localizate în special sau exclusiv ectromelic,
la nivelul membrelor superioare
• parazitarea mersului determină “mersul de
dans” • se intensifică la emoții și dispar în somn
• se intensifică la emoții și dispar în somn

Hemibalismul:
• mişcare foarte amplă, bruscă, rapidă,
violentă, discordantă
• interesează un membru în întregime
• survine în repaus sau în timpul mișcărilor

Imagine preluata de pe www.researchgate.net

Miocloniile:
• contracţii musculare bruşte,
de scurtă durată, aritmice;
• pot fi limitate la un singur
mușchi sau pot cuprinde un
grup muscular
• pot duce la deplasări ale
segmentelor de membru
Fasciculaţiile:
•contracții ale unor fascicule
musculare;
•nu duc la deplasarea
segmentelor de membru
Ticurile:
• mişcări involuntare,
intermitente, stereotipe,
bruşte, rapide
• deseori reproduc un gest
• se intensifică la emoții și
dispar în somn
 3. Semnele de iritație meningeală
1. Redoarea cefei se examinează prin efectuarea mişcării de flexie a
capului pe torace, la copilul aflat în decubit dorsal şi cu membrele extinse.
Se întâmpină o rezistență, care împiedică flectarea capului

2. Semnul Brudzinski 1 (semnul cefei): manevra se efectuează cu copilul

aflat în decubit dorsal , examinatorul flectează capul pacientului pe torace
ceea ce va duce la flectarea gambelor pe coapse şi a copselor pe bazin

3. Semnul Brudzinski 2 (semnul contralateral): manevra se efectuează cu

copilul aflat în decubit dorsal, examinatorul flectează forţat gamba pe
coapsă şi coapsa pe bazin, ceea ce duce la flectarea celulilalt membru

4. Semnul Kernig 1: copilul aflat în decubit dorsal nu se poate ridica în

şezut cu membrele inferioare extinse, ridicarea trunchiului şi capului
producând flexia gambelor pe coapse

5. Semnul Kernig 2: copilul aflat în decubit dorsal nu poate efectua

ridicarea membrelor inferioare în unghi de 90° pe bazin decît prin flectarea
gambelor pe coapse.
4. Examenul nervilor cranieni
NI- Olfactiv
-Determinarea acuitaţii olfactive se face folosind diferite substanţe odorizante cu
maxim efecte olfactive şi minim efect trigeminal, ce vor fi evaluate cu fiecare nară în
parte
- Patologic se constată
- anosmii, hiposmii, hiperosmii
- parosmii (interpretare eronată a mirosurilor)
- halucinaţii olfactive paroxistice (percepţii olfactive fără obiect, de
obicei dezagrabile)
 NII – Optic

Acuitatea vizuală (AV) se examinează cu

ajutorul tabelelor optotip. Se explorează
cu fiecare ochi în parte, de la o distanță
de 5 m de optotip

- AV este dată de ultimul rând pe care pacientul

citește mai mult de jumătate din caractere
- AV normală = 5/5
- AV crește odată cu înaintarea în vârstă, ajungând la
cea normală în jurul vârstei de 5 ani

Patologic:
• scăderea acuităţii vizuale - ambliopie
• pierderea totală a vederii - amauroză
Imagine preluata de pe www.argusoptik.ro
 NII – Optic

Testarea vederii colorate se face aratând copilului diferite

cartonașe colorate sau rugându-l să numească culorile
obiectelor din jur

• acromatopsia - absența vederii colorate și (poate fi

determinată genetic, având transmitere X-linkată)
• discromatopsia - tulburarea de percepţie a vederii colorate;
poate avea cauze neurologice sau poate precede alte
deficite vizuale
 NII – Optic

Testarea vederii diurne și nocturne poate releva

următoarele anomalii:

• nictalopia - diminuarea acuităţii vizuale la lumină

scăzută

• hemeralopia - diminuarea acuităţii vizuale în timpul

zilei
Fundul de ochi (FO) se examinează cu oftalmoscopul.
În mod normal papila nervului optic este ovală, roz- FO normal
gălbuie, cu margine mai estompată în regiunea nazală.
Retina are în mod normal o coloraţie roşie, omogenă.
Modificările patologice ale FO sunt:
• edemul papilar şi staza papilară - papila este
tumefiată, proeminentă, cu contur şters, venele sunt
dilatate iar arterele sunt subţiri, spastice, cu
hemoragii papilare şi peripapilare.
NB. Edemul papilar este un semn de hipertensiune intracraniană, Edem
ce apare târziu în evoluție. Lipsa edemului papilar nu exclude papilar
hipertensiunea intracraniană!

• atrofia optică primară - papila este alb- strălucitoare

(„papila cretacee”) cu contur net, depresiunea
fiziologica fiind mai profundă
• atrofia optică secundară - papila are contur mai
şters, decolorată, alb-gri, iar vasele sunt modificate
Edem
• papilita - papila este roşie, proeminentă, cu margini
şterse, cu dilataţii venoase şi hemoragii papilar si
hemoragii
Imagine din arhiva Dr Jonathan
Trobe, M.D
Examenul cîmpului vizual (CV) se efectuează cu campimetrul, însă la patul bolnavului examinatorul se aşeaza la
1 m de acesta, acoperă un ochi şi recomandă pacientului să privească într-un punct fix situat în faţa lui. Degetele
examinatorului se deplaseaza de la periferie spre centru, la o distanţă de 50cm de ochi iar copilul este rugat să
precizeze momentul apariţiei lor în câmpul său vizual. Se procează astfel pentru fiecare din cele patru cadrane şi
apoi şi la ochiul opus, apoi la ambii ochi simultan, pentru cadranele laterale.

Modificăril cîmpului vizual constau în :

– îngustare concentrică (scăderea CV de la periferie spre centru din toate direcţiile, pînă
la vedere tubulară)

– scotoame (zone mici insulare din CV în care copilul nu vede)

– hemianopsii (pierderea unei jumătăţi de CV de la fiecare ochi); pot fi omonime sau

heteronime

– quadranopsii – pierderea vederii în cadran, la fiecare ochi; pot fi omonime superioare

sau inferioare sau heteronime superioare sau inferioare
NIII,IV,VI – Oculomotor, Trohlear, Abducens
În etapa de inspecție, se pot observa devieri ale globilor oculari
(strabism), asimetrie de fante palpebrale, inegalitate pupilară
(anizocorie)

Pentru a evalua oculomotricitatea, pacientul este rugat să

urmărească un obiect în plan orizontal și vertical, urmărindu-se
posibilitatea efectuării mișcărilor conjugate ale globilor oculari

Reflexul de acomodare convergență se examinează solicitând

pacientului să privească un obiect plasat inițial într-un punct
îndepărtat, apoi să îl urmărească cu privirea în timp ce se Testarea oculomotricității. Colecţia Clinicii
de Neurologie Pediatrică, Spit. Clinic De
apropie de ochi, pe linia mediană. Răspunsul normal este Copii ”Dr. Victor Gomoiu”
convergența ambilor globi oculari, concomitent cu mioză și
bombarea cristalinului (acomodare)

Reflexul pupilar fotomotor (aferență nerv I, eferență nerv III) se

evaluează într-o camera cu luminozitate scăzută, cu ajutorul
unei laterne, pentru fiecare ochi în parte; lumina ce va fi
deplasată din câmpul vizual lateral al pacientului spre linia
mediană, urmărindu-se constricția pupilei la ochiul examinat
(reflex pupilar fotomotor direct) și la cel contralateral (reflex
pupilar fotomotor consensual). Reflexul de acomodare convergență.
Colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică,
Spit. Clinic De Copii ”Dr. Victor Gomoiu”
NIII
- pareză: ptoza, strabism divergent, midriaza
NIV
- pareza: diplopie verticala; globul ocular afectat este situat mai sus
decât celălalt ochi, prin acțiunea necompensată a mușchiului oblic
inferior
NVI
- cel mai lung traseu (sensib. crescuta la HIC)
- pareza: strabism convergent , diplopie orizontala
NV – Trigemen
-Trigemenul senzitiv: Testarea funcției senzitive: se
examinează sensibilitatea tactilă,
-nervul oftalmic termică, dureroasă la nivelul feţei şi a
• regiunile cutanate ale regiunii frontale, temporale, baza nasului, mucoaselor: cornee, conjunctive,
pleoapa superioară vestibulul bucal; sensibilitatea la
• regiuni mucoase: corneea, conjunctiva, mucoasa sinusurilor frontale, palpare a punctelor supraorbitar şi
etmoidale şi sfenoidale infraorbitar
• o regiune durală: dura mater din fosa anterioară, segmentul anterior al
coasei creierului, cortul cerebelului, sinusul longitudinal superior

-nervul maxilar
• tegumentele regiunii suborbitare, ale pleoapei inferioare, aripii nasului
şi buzei superioare, tegumentele obrazului
• mucoasa boltei palatine, a sinusului maxilar
• dinţii maxilarului superior

-nervul mandibular, componenta senzitivă

• tegumentele regiunii temporale, maseterine şi mentoniere; mucoasa vestibulului bucal şi linguală a 2/3 anterioare ale
limbii
• dinţii maxilarului inferior.
Testarea funcției motorii:
-se interoghează pacientul dacă are probleme cu masticaţia
- va efectua mişcări de coborâre, ridicare, proiectare îninte şi înapoi a mandibulei
- diminuarea forţei musculare la nivelul musculaturii maseterine se pune în evidenţă invitând
copilul să strângă cu putere între dinţi un creion sau un abaislang, care este tras din gură de
către examinator.
• În cazul afectării unilaterale, mandibula va fi deviată de partea afectată și nu va putea fi
împinsă contralateral, contra rezistenței.
• În afectarea bilaterală, mandibula va fi “căzută” și forța musculară va fi afectată bilateral.

Examinarea reflexelor:
- Cornean, conjunctival, nazo-palpebral: trigeminofaciale
- Maseterin: trigeminotrigeminal,miotatic
NVII - Facial
• Motor: la inspecţie se urmăreşte aspectul pliurilor feţei, al cutelor frunţii, dimensiunea fantei palpebrale,
simetria şanturilor nazolabiale şi a comisurilor bucale; pentru examenul motilităţii se solicită copilului să
efectueze diverse mişcări de mimică

• Sensibilitatea: nervul facial inervează senzitiv conca auriculară, conductul auditiv extern, fața externă a
timpanului, o porțiune a tegumentelor retroauriculare -> zona Ramsay Hunt

• Examenul gustului se testează în 2/3 anterioare ale limbii unde se aplică tampoane îmbibate cu
diverse substanţe avînd gust dulce, sarat, acru.

• Reflexul nazo-palpebral: percuţia rădăcinii nasului produce clipit bilateral

• Reflexul optico-palpebral: excitaţia luminoasă bruscă sau apropierea bruscă a unui obiect de ochi va
produce închiderea pleoapelor

• Reflexul cohleo-palpebral: la zgomote puternice se produce închiderea pleoapelor simultană şi

involuntară

• Reflexul cornean
Pareza facială
Pareza facială periferică: Pareza facială centrală:
• estomparea pliurilor feţei • absența mișcărilor în etajul inferior al hemifeței,
• nu poate încreţi fruntea cu păstrarea intactă a motilității în etajul superior
• lagoftalmia (fanta palpebrală apare lărgită,
imposibilitatea închiderii ochiului)
• la încercarea de închidere a ochiului, se
observă devierea globului ocular în sus
(semnul Charles Bell)
• epifora (lacrimile se scurg pe obraz)
• ştergerea şantului nazolabial
• coborârea comisurii bucale
• saliva se scurge la colțul gurii
• nu poate arăta dintii
• nu poate fluiera
• la încercarea de eversie a buzelor, se observă
că mușchiul platysma din partea paralitică nu
participă la mişcare PF periferica PF centrala
Imagini preluate de pe https://teamtwo905148772.wordpress.com/
 NVIII- Acustico-vestibular
• Nervul acustic (cohlear) este un nerv exclusiv senzorial cu funcție auditivă, ce conduce excitațiile
(vibrațiile sonore).
• Vibrațiile sonore pot fi conduse pe cale aeriană (pavilionul urechii - conductul auditiv extern – timpan –
ureche internă) sau osoasă (direct la nivelul urechii interne, prin intermediul oaselor cutiei craniene).
Acumetria fonică:
• se cercetează pentru fiecare ureche în parte, de la o distanță de 7 metri, prin vorbirea cu voce şoptită
sau cu voce sonoră.
• în mod normal vorbirea cu voce şoptită se percepe de la această distanță, fiind transmisă pe cale
aeriană.
• vocea sonoră se transmite atât pe cale aeriană cât şi osoasă.
• scăderea auzului pentru vocea şoptită indică leziuni ale urechii externe sau medii
• scăderea auzului pentru vorbirea sonoră implică leziuni ale urechii externe, medii dar și interne.
Acumetria instrumentală se face cu ajutorul unui ceasornic sau diapazon, urmărind distanța de la care
bolnavul are percepția aeriană a sunetului.
Probele Weber și Rinne (efectuate cu ajutorul diapazonului) ne pot ajuta la diferențierea dintre tipurile de
surditate/hipoacuzie.
Audiometria tonală este o metodă de testare cantitativă a capacităţii auditive prin stabilirea pragului de
percepționare pentru sunete de frecvenţe diferite
Nervul vestibular:
– proba mersului în stea se efectuează
Principalele simptome de afectare: vertij,
nistagmus
Tulburările de echilibru static sau dinamic se
evaluează prin:
– proba Romberg –copilul este invitat să stea
în ortostatism, cu picioarele lipite şi cu ochii
închişi; în cazul în care corpul deviază într-o
anumită direcţie vorbim Romberg pozitiv
rugând pacientul să meargă înainte și înapoi
pe aceeași linie (fără să se întoarcă); în
suferințele vestibulare, pacientul deviază
astfel: la mersul înainte de partea labirintului
afectat, la mersul înapoi de partea opusă,
realizând pe podea o formă de stea

– proba brațelor întinse – pacientul este rugat

să se așeze pe un scaun și să întindă
paralel brațele; examinatorul se așează în
fața pacientului, marcând poziția degetelor
indicatoare ale acestuia cu propriile sale
degete, fără a atinge degele pacientului; în
sindroamele vestibulare se observă
devierea tonică a brațelor, de partea
bolnavă
Sindromul vestibular de tip periferic sau sindromul vestibular armonios

- vertij puternic, cu caracter paroxistic

- nistagmus orizontal cu secusa rapidă care bate spre partea opusă leziunii
- devierile tonice ale braţelor şi ale corpului în aceeaşi direcţie, de partea
leziunii
- tulburări vegetative accentuate ( greţuri, vărsături, transpiraţie, paloare)
- simptome auditive asociate (hipoacuzie, acufene).

Sindromul vestibular de tip central sau sindromul vestibular dizarmonic:

- vertijul este mai putin intens, uneori lipseşte

- nistagmusul are secusa rapidă în mai multe direcţii, inclusiv verticală sau
oblică
- devierile tonice ale braţelor şi ale corpului sunt cu timp de latenţă dar
nesistematizate
- apar și alte semne ale lezării trunchiului cerebral.
NIX - Glosofaringian. – n senzitivo-motor si somato-vegetativ

Evaluarea clincă a nervului IX cuprinde:

• Examenul funcţiei motorii - deglutiţia pentru solide şi aspectul peretelui

posterior al faringelui.

• Examenul funcţiei senzitive - cercetarea sensibilităţii tactile a teritoriilor

inervate de glosofaringian (atingerea cu o sondă a treimii posterioare a
limbii, peretelui posterior al faringelui şi lojei amigdaliene).

• Examenul funcţiei senzoriale - sensibilitatea gustativă a limbii în 1/3

posterioară, pentru gustul amar.

• Reflexul faringian: prin atingerea mucoasei peretelui posterior al

faringelui apare ridicarea şi contractia musculaturii faringelui,cu retracţia
limbii și ridicarea vălului palatin și a uvulei
NIX - Glosofaringian. – n senzitivo-motor si somato-vegetativ

Evaluarea clincă a nervului IX cuprinde:

• Examenul funcţiei motorii - deglutiţia pentru solide şi aspectul peretelui

posterior al faringelui.

• Examenul funcţiei senzitive - cercetarea sensibilităţii tactile a teritoriilor

inervate de glosofaringian (atingerea cu o sondă a treimii posterioare a
limbii, peretelui posterior al faringelui şi lojei amigdaliene).

• Examenul funcţiei senzoriale - sensibilitatea gustativă a limbii în 1/3

posterioară, pentru gustul amar.

• Reflexul faringian: prin atingerea mucoasei peretelui posterior al

faringelui apare ridicarea şi contractia musculaturii faringelui,cu retracţia
limbii și ridicarea vălului palatin și a uvulei
NIX - Glosofaringian. – n senzitivo-motor si somato-vegetativ
În leziuni unilaterale ale nervului IX apar:
• peretele posterior al faringelui, vălul palatin și uvula sunt tracționate de partea
sănătoasă (semnul cortinei)
• tulburare de deglutiție pentru solide
• abolirea reflexului faringian
• jenă în deglutiția pentru solide
• hipo/aguezie pentru gustul amar, în 1/3 posterioară a limbii
• hipoestezie în teritoriile de inervație senzitivă descrise mai sus

În leziuni bilaterale ale nervului IX apar:

• tulburări grave de deglutiție pentru alimente solide și lichide (de obicei există
leziuni asociate ale nervului X)
• dificultăți de vorbire (voce nazonată)
• în asociere cu leziuni ale nervului X – vălul palatin este flasc, căzut pe baza
limbii, nu ascensionează la vocalizare; reflexele faringian și velopalatin abolite
NIX - Glosofaringian. – n senzitivo-motor si somato-
vegetativ

Nevralgia de nerv IX:

- durere cu caracter lancinant
- localizată în regiunea faringelui, amigdalelor
- cu iradiere la nivelul urechii și în spatele unghiului
mandibulei
- poate fi declanșată de înghițire, vorbit, tușit, căscat.
NX- Vag – senzitivo-motor si somato-vegetativ
• Examinare: mobilitatea vălului palatin, faringelui; deglutiţie;fonaţie, voce,
reflexele faringian şi velopalatin
Reflexul velo-palatin – stimularea unilaterală a peretelui anterior al vălului
palatin determină devierea ipsilaterală a uvulei și ridicarea palatului moale

În leziuni unilaterale ale nervului X apar:

• paralizia hemivălului ipsilateral, cu tracțiunea părții paretice spre partea
sănătoasă la vocalizare
• voce nazonată
• refluarea lichidelor pe nas
• jenă în deglutiția pentru lichide

În leziuni bilaterale ale nervului X apar:

• tulburări grave de deglutiție pentru alimente lichide
• tulburări de fonație, până la afonie
• tulburări grave cardio-respiratorii, cu bronhoplegie, tahicardie
NXI- Spinal – motor
Ramura internă: fibre bulbare+ fb
din N. X =nervul laringeu recurent• Leziunile unilaterale:
(inferior)- majoritatea mm
laringelui. – Umăr căzut, omoplat deplasat
inferior şi înafară->paralizia
Ramura externă: fibre de muşchiului trapez
provenienţă cervicală- muşchii – Conturul trapezului şters,
trapez şi sternocleidomastoidian. hipotonie-limitarea miscarii de
• Se urmăresc: mişcările și forța ridicare a umarului
m. SCM si m. trapez, fonația, – Paralizia SCM –imposibilitatea
respirația rotirii capului spre partea opusă
leziunii
• Leziunile bilaterale:
– Afonie
– Tulburări respiratorii grave
NXII- Hipoglos- motor Leziuni bilaterale
• Se evaluează poziția limbii in – Atrofia limbii în
situ şi în protruzie, mişcările întregime→imposibilitatea
limbii, troficitatea limbii, protruziei
prezenţa fibrilaţiilor sau a – dizartrie
fasciculaţiilor. – jenă în masticaţie şi deglutiţie.
• Paralizia unilaterală de
hipoglos
– limba este atrofiată de partea
leziunii
– mucoasă încreţită
– prezintă fasciculaţii
– în protruzie→vârful limbii
deviază spre partea bolnavă
Examenul motilității
- cuprinde evaluarea ortostațiunii, a mersului, a motilității active
și pasive

Ortostatiunea: integrare armonioasă și complexă între

sistemele:
- motilităţii voluntare
- de coordonare şi echilibru
- de reglare extrapiramidale
- sistemele medulare
- sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular
Ortostaţiune
• examinare→se invită copilul să stea în picioare cu plantele alipite.
• proba Romberg - copilul stă cu în ortostaţiune cu plantele alipite şi ochii
închişi.
– Proba Romberg este pozitivă la tabetici cînd imediat după închiderea ochilor apare o
deviere a corpului cu modificarea ortostaţiunii;
– în leziunile vestibulare periferice devierea corpului se face lent, cu timp de latenţă de
10-15 secunde, cu cădere de partea vestibulului lezat.
– Proba Romberg este negativă în sindroamele cerebeloase închiderea ochilor nu
accentuează tulburările de echilibru.
Mers
• Se examinează modul în care copilul merge: mărimea bazei de susţinere,
mărimea pasului, modul în care piciorul se desprinde de pe sol şi cum
păşeşte pe sol, amplitudinea mişcărilor de flexie şi extensie ale membrelor
inferioare în timpul mersului, întoarcerea din mers.
 Mersul: act motor complex → integrarea funcţiilor sistemului piramidal,
extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferenţelor proprioceptive şi a
sistemului muscular
Tipuri de mers, ce ne pot orienta asupra etiologiei, de la prima vedere:

• Cosit: sdr. piramidal în faza spastică (sechelară);

• “în foarfecă”/forfecat; apare în boala Little; copilul încalecă genunchii unul peste celălalt la
fiecare pas
• Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului şi
aplicarea plantei pe sol începând cu vârful
• Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu bază largă de susţinere, m.s. depărtate de corp,
cu tendinţă de deviere în toate direcţiile.
• Dansant: în coree; mişcări total aberante ale capului, membrelor, trunchiului.
• Legănat (de raţă): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii
pelvine, cu înclinarea trunchiului de partea opusă la fiecare pas.
• Talonat->stări cu tulburări mari de sensibilitate profundă;pacientul ridică dezordonat
picioarele azvârlindu-le înainte,calcă pe călcâi
Mişcări segmentare- se urmăresc:
• amplitudine
• viteză
• mod de execuţie
• simetrie (!) dreapta-stânga
Probe de pareza
Membrul superior:
- Proba braţelor întinse
(Barré-Rohmer): ridicarea la
orizontală a braţelor în extensie,
până la nivelul umerilor, cu
mâinile în supinaţie; braţul cu
deficit cade şi/sau face pronaţia
mâinii.
Membrul inferior:
- Barré: pacient în decubit ventral; se
flectează gambele la 50-60 de grade faţă
de orizontală, iar pacientul încearcă să
păstreze poziţia; gamba de partea
deficitară tinde să cadă (C)
- Mingazzini: pacient în decubit dorsal;
coapsele şi gambele flectate la 90 de
grade, m.i. depărtate la 5-10 cm; gamba
de partea deficitară cade (B)
- Grasset: pacient în decubit dorsal;
coapsele flectate 45-60 de grade, gambele
în extensie, m.i. depărtate; membrul de
partea afectată cade (A)
- Vasilescu: pacient în decubit dorsal;
flectarea rapidă a coapselor şi gambelor,
fără alipirea picioarelor şi fără
desprinderea căcâielor de pe pat. M.i. cu
deficit rămâne în urmă.
Testarea forței musculare segmentare
- Se cere pacientului să execute anumite mişcări la care examinatorul se opune.
Testarea este gradată cu ajutorul scalei Medical Research Council (MRC), astfel:

0 – deficit total (fără contracţie)

1 – contracţie fără deplasarea segmentului
2 – deplasare numai în plan orizontal
3 – deplasare posibilă şi pe verticală, împotriva gravitaţiei
4 – posibilitatea unei contracţii împotriva rezistenţei examinatorului
5 – forţă musculară normală

Deficitul motor poate consta în:

plegie - deficit total, nu se poate face nici o mişcare cu grupul muscular afectat
pareză - deficit parţial, cu diminuarea în grade diferite a forţei de contracţie
 Examenul tonusului muscular
• tonus muscular → starea de tensiune uşoară în care se află muşchii striaţi în stare de
repaus
• palparea maselor musculare urmărindu-se: consistenţa, elasticitatea acestora, apoi se
percută masele musculare pentru a vedea iritabilitatea musculară, iar în timpul mişcarilor
pasive se urmăreşte amplitudinea mişcarii, tensiunea şi extensibilitatea masei musculare.
• Diminuarea tonului muscular se numeşte hipotonie, abolirea lui atonie. Creşterea
tonusului muscular se numeşte hipertonie.
Există teste speciale pentru a evideţia modificările de tonus muscular:
– testul caderii braţului: în care examinatorul ridică braţele copilului urmărind felul în
care acestea cad,
• hipotonie ele vor cădea brusc
• hipertonie vor cădea lent;
– pendularismul membrelor inferioare: copilul stă la marginea patului cu membrele
pelvine atîrnînd, după ce examinatorul ridică gambele copilului la orizontala, se
constată în mod normal 6-7 oscilaţii de pendulare a membrelor inferioare,
• în hipotonie: mişcarile sunt cu amplitudine crescută,
• în hipertonie: mişcarile sunt reduse în amplitudine şi frecvenţă
 Examenul tonusului muscular
• În hipertonia piramidală se deficitul este ectromelic, cu caracter electiv interesînd flexorii
şi pronatorii la membrele superioare, extensorii la membrele pelvine.
– O altă particularitate este caracterul elastic al contracturii, adică după cîteva mişcări pasive ea
dispare dar se reinstalează cu intensitatea iniţială după încetarea mişcării.

• În hipertonia extrapiramidală deficitul este rizomelic, se constată interesarea globala atît a

flexorilor cît şi a extensorilor; diminuează la mişcările active şi cedeaza în timpul
somnului.Contractura este plastică, ceroasă.
– semnul Negro →la mişcările pasive contactura cedează sacadat asemănător tragerii unui lanţ pe o
roată dinţată
– semnul Noica → examinatorul imprimă mişcari pasive de flexie-extensie a mâinii , solicitand atunci
ridicarea de pe planul patului a membrului pelvin homolateral (extins) şi se remarcă blocarea
mâinii.
Examenul reflexelor
Reflexe osteotendinoase - miotatice,
profunde, de intindere musculara
- sunt reflexe proprioceptive, monosinaptice,
cu centrul reflex situat la nivelul măduvei,
ceea ce le permite o viteza mare de
realizare (aproximativ 1 msec).
Reflexul bicipital.

• Bicipital (C5-C6): percutarea tendonului Imagini din

distal al bicepsului determină flexia

arhiva Sp. Dr.
Victor Gomoiu

antebraţului, precum şi o uşoară supinaţie.

• Tricipital (C6-C8): percutarea tendonului
distal al tricepsului determină extensia
antebraţului.
Reflexul tricipital.
 Examenul reflexelor
• Rotulian (L2-L4): percutarea tendonului cvadricepsului
determină extensia gambei pe coapsă.
• Achilean (L5-S2): percuţia tendonului achilean determină
flexia plantară a piciorului prin contracţia tricepsului sural

Imagini din arhiva Sp Dr Victor Gomoiu

Reflexe osteoperiostale (nu sunt miotatice):
- declanşate prin stimulare directă a proprioceptorilor periostali şi
osoşi.

• Stilo-radial (C5-C6): percuţia apofizei stiloide radiale provoacă

contracţia muşchilor biceps, lung supinator, brahial anterior, cu
flexia antebraţului pe braţ
• Cubito-pronator (C6-T1): percuţia apofizei stiloide ulnare
determină contracţia muşchilor rotund şi pătrat pronator, cu
pronaţia antebraţului.
Modificări ale ROT şi ale reflexelor osteoperiostale:
Intensitate:
• diminuare/abolire:
– leziuni ale arcului reflex - afecţiuni ale nervilor periferici, leziuni radiculare,
leziuni ale cordoanelor posterioare, leziuni ale centrilor reflecşi
– leziuni supraacute ale sistemului piramidal (faza flască)

• exagerare:
– leziuni piramidale constituite

Caracter:
• Reflexele pendulare:
– oscilaţii cu caracter de balansare
– apar cel mai frecvent în leziuni cerebeloase
Reflexe cutanate
Abdominale->excitarea tegumentelor abdominale duce la contracţia musculaturii
subiacente şi la deplasarea ombilicului
• Cutanat abdominal superior (T6-T7): stimulare latero-medial, sub rebordul costal,
paralalel cu el->contracţia părţii superioare a dreptului abdominal->ombilic în sus şi
în afară
• Cutanat abdominal mijlociu (T8-T9): stimulare latero-medial, pe orizontala care
trece prin ombilic->ombilic în afară
• Cutanat abdominal inferior (T10-T12): stimulare latero-medial, paralel cu arcada
crurală ->ombilic în jos şi în afară
Cremasterian (L1-L2): stimularea feţei interne a coapsei determină ascensionarea
testiculului sau retracţia labiei mari vaginale şi uşoară contracţie a fibrelor inferioare
ale muşchilor abdominali
Modificarea reflexelor cutanate abdominale şi cremasterian:
• abolire->leziunile arcurilor reflexe segmentare şi leziuni piramidale

Cutanat plantar (L5-S2): stimularea marginii externe a plantei, până la nivelul

halucelui, determină flexia plantară a degetelor prin contracţia muşchilor plantari
• abolire->leziuni tronculare,radiculare,medulare
Reflexe patologice:
• Babinski: excitarea feţei externe a plantei, până la nivelul halucelui,
produce extensia halucelui şi răsfirarea degetelor II-V (semnul
evantaiului)
– indică o leziune piramidală.
– în leziunile periferice (paralizii ale sciaticului, popliteu extern) semnul
Babinski nu se poate evidenţia
• Echivalenţele Babinski: apariţia semnului Babinski după excitarea
altor zone cutanate.
– semnul Oppenheim: apăsarea cu deplasare cranio-caudală a feţei
anterioare a tibiei.
– semnul Gordon: apăsarea musculaturii gambiere.
– semnul Schäeffer: ciupirea tendonului achilean.
– semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului, submaleolar.
• R Rossolimo: mişcare discretă, clonică, de flexie plantară a
primei falange de la degetele II-V de la picior, în urma:
percuţiei primelor falange a degetelor II-V cu ciocanul sau
degetele examinatorului
• Reflexul de flexie a policelui:
• semnul Hoffman: la ciupirea falangei distale deget III.
• Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici): stimularea
zonei mijlocii a feţei anterioare a gâtului mâinii la baza policelui
produce contracţia musculaturii mentoniere homo- sau bilaterale
• -aferenţă->C6-C7
• -eferenţă->nervul facial
• Clonusul rotulian:
– apariţia unor contracţii şi relaxari succesive şi rapide ale
cvadricepsului, cu deplasarea sus-jos a patelei, provocate de apăsarea
energică a marginii superioare a patelei în sens distal (în jos), cu
menţinerea poziţiei acesteia.
– este o manifestare a exagerării reflexelor miotatice ca urmare a
leziunilor piramidale.

• Clonusul plantar:
– flexia (pasivă) dorsală energică a piciorului, care determină elongarea
tendonului achilean, declanşează un reflex miotatic de contracţie şi
relaxare a tricepsului sural, în secuse succesive.
7. Coordonarea mișcărilor
• Desfăşurarea armonioasă a mişcărilor depinde
esenţial de cerebel, care este considerat centrul
coordonării
• Tulburările de coordonare sunt cunoscute sub numele
de ataxie.
Ataxia cerebeloasă
• Dismetria= dimensionarea greşită a mişcărilor-
pacientul nu poate atinge ţinta propusă iniţial.
– Proba indice-nas: se solicită copilului aplicarea
vârfului indexului de la o mâna pe vârful nasului,
alternativ cu o mână şi cu alta;
– Proba indice-indice: copilul cu ochii închişi este
solicitat să îşi apropie în mod corect vârfurile
degetelor, în leziuni cerebeloase greşeşte ţinta.
– Proba călcâi-genunchi copilul în decubit dorsal este
solicitat să aplice calcâiul pe genunchiul de partea
opusă, dacă există o leziunee cerebeloasă se
remarcă depaşirea ţintei.
• Disdiadocokinezia= imposibilitatea dee a executa
mişcări alternative succesive. Se poate evidenţia prin
mai multe probe.
– Proba marionetelor: se solicită copilului să
efectueze mişcari repetate de supinaţie-pronaţie
ale antebratelor şi mâinilor.În leziuni cerebeloase
se constată succesiunea lentă şi sacadată a
mişcarilor.
– Proba moriştii se solicită copilului să rotească
mâinile, una în faţa celeilalte.În cazul unei afectări
cerebeloase de partea afectată se constată o
lentoare în executarea mişcărilor.
• Asinergia constă în imposibilitatea de a coordona
acţiunea diferitelor grupe musculare în vederea
executării unei mişcări complexe Cerebelosul va
descompune mişcările complexe în componentele lor
elementare
• Tremurătura intenţională apare în cursul mişcărilor şi
dispare în repaus. Se evidenţiază prin proba indice –
nas , se accentuează la sfârşitul mişcărilor şi devine
mai amplă cu cât efortul de a o efectua este mai mare.
• Vorbirea cerebelosului este lentă, sacadată, explozivă.
• Mersul este ebrios, ezitant cu baza de susţinere
largită, titubant, nu poate păstra linia dreaptă având
tendinţa la deviere de partea bolnavă.
• Tonusul muscular: la bolnavii cerebeloşi se constată
hipotonie.
• Reflexele osteotendinoase sunt pendulare la
cerebeloşi din cauza hipotoniei musculare.
8. Examenul sensibilității

• Examinarea sensibilităţii la copil se efectueză cu răbdare, întrucât în unele cazuri colaborarea poate fi
dificilă.
• Sensibilitatea subiectivă: se consemnează paresteziile, durerile resimţite de copil, periodicitatea
lor şi manevrele care pot declanşa sau accentua durerile.
• Sensibilitatea obiectivă: se examinează copilul, urmărind teritoriile nervoase periferice și harta
dermatoamelor, simetric, într-o cameră încălzită.

Examenul sensibilităţii superficiale

• Sensibilitatea tactilă: se testează cu o bucată de vată care se aplică pe tegumente excitaţiile se
aplică simetric şi copilul este rugat să precizeze dacă le simte egal, copilul va sta cu ochii închişi şi
este rugat să răspundă cu uda" şi "nu" ori de câte ori este stimulat tactil.
– hiperestezie, hipoestezie, anestezie
• Sensibilitatea termică: se testează cu două eprubete pline cu apă rece şi caldă.
– Se poate constata: hipoestezie, hiperestezie, anestezie termică şi mai rar inversiune termică (stimulul
cald este perceput ca stimul rece).
• Sensibilitatea dureroasă: se examinează înţepând uşor tegumentule cu un obiect ascuţit. Se poate
constata hipoalgezie, hiperalgezie, analgezie
Examenul sensibilităţii profunde
• Sensibilitatea propioceptivă sau mioartrokinetică (simţul
atitudinilor, al mişcării, al poziţiei): se examinează mobilizând pasiv
diverse segmente de membru iar copilul trebui să precizeze stând cu
ochii închişi ce mişcări i s-au imprimat.

• Sensibilitatea vibratorie (simţul vibrator): se examinează aplicând

un diapazon în vibraţie pe extremităţile osoase simetric (aprofizele
stiloide, radială, cubitus, creasta iliacă, maleole, etc.).

• Sensibilitatea barestezică: copilul este solicitat să aprecieze

greutatea unor obiecte cu aceeiaşi formă dar gramaj diferit.
 Sensibilitatea
Funcţii senzitive complexe
• stereognozia (capacitatea copilului de a percepe forma şi a mărimea obiectelor
numai prin palpare cu o mână ); iar tulburarea acestei funcţii se numeşte
astereognozie
• amorfognozie (incapacitatea de a recunoaşte forma obiectelor)
• ahilognozie (incapacitatea de a recunoaşte materialul din care este creat un obiect)
• somatognozia ( simţul schemei corporale); tulburarea ei se numeeşte
asomatognozie (bolnavul nu recunoaşte o parte copilului)
• discriminarea tactilă( posibilitatea de a decela doi excitanţi similari aplicaţi simultan
dar în locuri difrite pe tegumente, se examinează cu compasul Weber)
• dermolexia: capacitatea de recunoaştere a literelor şi cifrelor scrise pe piele de
examinator; tulburarea acestei funcţii se numeşte dermoalexie
• anosodiaforie (bolnavul îşi ignoră, este indiferent faţă de hemiplegia sa)
• anosognozie ( bolnavul nu admite că ar prezenta o hemiplegie)
Troficitatea
• tegumente şi ţesut celular subcutanat : escarele de decubit, edemul,
modificările de coloraţie pigmentaţie, modificările fanerelor, tumefacţiile
cutanate nodulare,ulcere, erupţiile buloase, etc.;
• osteoarticulare se numesc neuroartropatii: fracturi spontane indolore,
diverse artropatii de origine nervoasă, etc.
• musculare: amiotrofii prin leziune pericarională (amiotrofia Werdnig
Hoffman etc.), prin leziune radiculară (poliradiculonevrite, etc), prin
leziune troculară (neuropatia senzitivo-motorie Charcot Marie, etc.),
amiotrofii prin lezarea directă a fibrelor musculare (distrofii musculare,
miotonii, etc).

Sfinctere
• Pînă la vîrsta de 2 ani se pot consemna tulburările sfincteriene de
tip retenţie, după acestă vârstă şi cele de tip incontinenţă, enurezis.
 Examinarea limbajului
➢ vorbirea provocată (dialog) şi spontană (naraţiune): copilul este solicitat să raspundă la întrebari:
nume, unde locuieşte, etc;
➢ vorbirea automată copilul este rugat să enumere zilele săptămanii, lunile anului,
anotimpurile,etc);
➢ vorbirea repetată (litere, cuvinte, propoziţii: treizeci şi trei de cocostârci pe casa lui Kogălniceanu)
➢ lexia expresivă (copilul va citi cu voce tare litere, cuvinte, cifre, propoziţii)
➢ lexia receptivă (copilul va citi numele propriu, va explica gestual cuvintele citite, va găsi obiecte
corespunzatoare cuvintelor citite, va executa ordine scrise)

Există două mari grupuri de tulburări de vorbire:

– tulburări ale emisiei şi articulării cuvintelor: dislalia, disfonia, disfazia, alalia
– tulburări ale înţelegerii, formulării şi exprimării vorbirii: afazia
• dislalia reprezintă imposibilitatea pronunţa anumite sunete; disfonia este o tulburare în emisiunea fonemelor,
cuvintelor;
• disfaziile reprezintă tulburări ale armoniei, modulării, ale ritmului vorbirii; alalia constă în imposibilitatea
exprimare vocală.
• afazia Wernicke sau afazia senzorială sau surditatea verbală: este o stare în care „bolnavul aude dar nu
înţelege”, nu poate decodifica semnalele sonore ale limbajului;
• afazia motorie sau afemia reprezintă imposibilitatea exprimării limbajului sonor; agrafia imposibilitatea
exprimării limbajului scris;
• alexia sau cecitatea verbală constă în imposibilitatea bolnavului de a decodifica semnalele grafice ale
limbajului
 Praxia
• Reprezintă incapacitatea de a executa mişcari adecvate unui scop
• Pentru testare se solicită copilului efectuarea unor mişcări intranzitive şi a unor mişcări tranzitive.
– Mişcările intranzitive (care nu implică manipulări de obiecte) sunt: închiderea şi deschiderea
ochilor, strângerea pumnului, surâsul, gestul de a bate un cui, de a aplauda, etc.
– Mişcările tranzitive (care implică manipulări de obiecte) sunt: dezbrăcarea, îmbrăcarea, legarea
unui şiret, aprinderea unui chibrit, efectuarea unui nod la cravată, folosirea telefonului,etc.

• Apraxia ideatorie: în care este perturbată reprezentarea corticală a execuţiei unui act (apare o
“uitare” a formulei kinetice) şi se caracterizează prin alterarea mişcărilor tranzitive.Poate efectua
mişcări simple dar nu şi pe cele complexe.
• Apraxia ideomotorie: se caracterizează prin alterarea mişcărilor intranzitive, interesează atât actele
complicate cât şi cele simple, dar doar pe cele executate la ordin, nu şi pe cele automate (de
exemplu se poate încheia automat la un nasture dar nu şi la ordin, etc.).
• Apraxia mersului reprezintă pierderea iniţiativei şi îndemânării mersului: bate pasul pe loc, merg cu
paşi mici, desprind greu picioarele de sol dar trunchiul rămâne în urmă .
• Apraxia de îmbrăcare în care copilul nu poate manipula obiectele de îmbrăcăminte spontan şi la
comandă.
 Examenul psihic

Se vor examina funcţiile:

- intelectuale (memoria de fixare, memoria de evocare,

atenţia, calculul mintal, orientarea auto- şi allopsihică,
funcţia perceptivă)

- afective şi voliţionale (activitatea, iniţiativa, comportamentul

copilului, mimica).
 De reținut:
• Examenul neurologic la copil trebuie efectuat ținând cont de particularitățile sale de
vârstă și nivel de dezvoltare

• Fiecare etapă a examenului neurologic aduce informații relevante și foarte importante

despre topografia și etiologia afecțiunii copilului și orientează efectuarea investigațiilor
paraclinice ulterioare

• Examenul neurologic nu se limitează numai la a efectua anumite manevre clinice, ci de

a le putea integra ulterior cu istoricul pacientului și cu investigațiile paraclinice, pentru a
formula un diagnostic corect
 Bibliografie
1. www.uptodate.com
2. Aicardi's Diseases of the Nervous System in Childhood
(Clinics in Developmental Medicine) 4th Edition
3. Adams and Victor's Principles of Neurology 10th Edition
4. Volpe’s Neurology of the Newborn, 6 th edition
5. Semiologie neurologica – L.Popoviciu, C. Arseni
 Surse de documentare suplimentara

1. Swaiman’s Pediatric Neurology, 6th edition

2. https://neurologicexam.med.utah.edu/pediatric/html/hom
e_exam.html