Tratamiento de La NAC en Niños

TOPICOS EN MEDICINA PULMONAR
Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños
Anne H. Thomson, MD, FRCP, FRCPCH
Resumen: La neumonía adquirida en la comunidad en los niños es un problema mundial. La

infección viral es común en niños pequeños y es de gravedad variable. Streptococcus
pneumoniae rcmains es el patógeno más común. En los niños infectados por el VlH, una amplia
gama de patógenos puede ser responsables incluyendo bacterias gram-negativas y
neumocystis jirovecii. El tratamiento se suele iniciar empíricamente y la elección
antibacteriana depende de la gravedad de la enfermedad, el conocimiento local de los agentes
etiológicos, y las pruebas randomizadas eran ensayos clínicos controlados del tratamiento.
Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad, los niños, antibacteriano, el neumococo.
(Clin Pulm Med 2008; 15: 283-292)
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbilidad y

mortalidad en niños en los países en desarrollo. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
estima que 2 millones de niños menores de 5 años mueren de neumonía cada año, más del
90% de ellos en los países en desarrollo en el mundo. enfermedades concurrentes como la
desnutrición y la mortalidad por VIH aumenta. En los países desarrollados, a pesar de niños
que son bien alimentados con elevadas tasas de inmunización, la PAC sigue causando una
morbilidad significativa, aunque las tasas de mortalidad son bajas. PAC se define como la
inflamación aguda del parénquima pulmonar, incluyendo los espacios alveolares y tejido
intersticial, causada por un agente infeccioso adquirido fuera del hospital, resultando en
graves signos y síntomas respiratorios. El agente infeccioso puede ser viral o bacteriano o una
infección con más de un organismo, como las infecciones mixtas son cada vez más reconocidas
el tratamiento dependerá de la gravedad de la enfermedad, la etiología que pueden, y el
contexto en el que se ve mi hijo, por ejemplo, la PAC tiene una alta prevalencia del área VIH.
Agentes antibacterianos son el pilar del tratamiento, sino que debe utilizarse de manera
selectiva y rentable para lograr el máximo beneficio con mínimos efectos secundarios para el
niño, sin aumentar la resistencia de la comunidad anti-bacteriano. Directrices sobre el
tratamiento en Reino Unido, Sudáfrica, y yo la OMS.
INCIDENCIA EN EL MUNDO DESARROLLADO
En América del Norte, la incidencia anual de la NAC en niños menores de 5 años de edad es de
34 a 40 / 1000 niños al año. Esto es similar a los estudios de población realizado en los años
1970 y 1980; 35 a 40/1000 en menores de 5 años de edad, alrededor de 20 / 1000 de 5 a 10
años y alrededor de 10 / 1000 en más de 10 niños de un año. La mitad de los <5 años de edad,
pero menos del 10% de los mayores de 5 años de edad la atención es necesaria hospitalaria.
Un reciente estudio de la FIOM Alemania de los niños ingresados en el hospital con neumonía
dio una tasa de incidencia de 3 / 1000 niños / año en los mayores de O a 16 años.
INCIDENCIA EN EL MUNDO EN DESARROLLO

El Informe Mundial de la Salud en el 2005 se registró 2.027.000 muertes en niños
menores de 5 años a partir de la infección respiratoria aguda (IRA) de los cuales 46%
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estaban en África y 29% en el sudeste asiático. Infecciones respiratorias agudas

representaron el 21% de las muertes de 5 años en África y una muerte de la incidencia
de infecciones respiratorias agudas de 8.4/1000. La pandemia del VIH ha dado lugar a
un aumento en la incidencia y la gravedad de la neumonía. En África, el 25% a 60% de
los niños infectados con HIV mueren en los primeros años con enfermedades
respiratorias como la neumonía dominante cause. Tasas de mortalidad son más altas en
los niños infectados por HIV.
GRAVEDAD DE LA EVALUACIÓN
PAC en los niños puede variar de una enfermedad relativamente leve con fiebre, tos, taquipnea
y fácil de tratar en la comunidad a una infección potencialmente letal. Criterios de la OMS
subrayan la importancia de la taquipnea, junto con la tos y la dificultad en la respiración como
marcadores de la neumonía. La OMS ha desarrollado una definición clara de la neumonía, la
neumonía severa y neumonía muy grave que se utilizan para guiar el tratamiento en mi mundo
en desarrollo con neumonía grave y muy grave se define como la necesidad de tratamiento
antibiótico parenteral en el hospital (Tabla 1).
En el mundo desarrollado, la OMS define la taquipnea se encontró que tenía una sensibilidad
del 74% y una especificidad del 67% para la neumonía radiológicamente definida. Gruñidos y
nasal aumenta la quema de la probabilidad de neumonía, pero no lo descarta si los niños
ausentes también pueden presentarse con el hombro en el abdomen, el cuello o dolor en el
pecho.
En la evaluación de la gravedad, los 4 criterios más importantes son:

1. Aspecto general del niño.
2. Frecuencia respiratoria.
3. Evaluación de la labor de la respiración.
4. Evaluación de la oxigenación.
TABLA 1. Clasificación de la OMS de la Neumonía 2005

Neumonía Neumonía grave Neumonía muy grave
Tos
Dificultad para respirar
Respiración rápida
Edad <2 meses: > 60/min
Edad 2-11 meses: >5O/min
Edad 01/05 años> 40/min Más al menos uno:
Bajo la pared torácica tiraje
Aleteo nasal Gruñidos Más al menos uno:
Cianosis central
Incapacidad para alimentarse
Diestres respiratorio grave
Trastornos de la conciencia
Indicaciones para la admisión en el hospital por lo tanto incluyen:

a. Un niño enfermo febril, vómitos, deshidratación, o con impedimentos
nivel de conciencia.
b. La frecuencia respiratoria> 70/min en la infancia y> 50/min en
los niños mayores.

c. Dificultad para respirar con menor recesión pared torácica y
gruñendo.
d. Saturación de oxígeno (SaO2) <92%.
ETIOLOGÍA EN EL MUNDO DESARROLLADO
Estudios sobre la etiología se han visto obstaculizados por la dificultad en el acceso a las
secreciones pulmonares de los niños, bajo rendimiento de cultivos de sangre, es difícil
diferenciar los organismos comensales del tracto respiratorio superior de los organismos
causales, y la comprensión de la importancia de las infecciones mixtas. En los últimos años, el
descubrimiento de nuevos agentes virales ha añadido otra capa de complejidad. Análisis del
antígeno viral en las secreciones respiratorias, los ensayos de antígenos bacterianos en
muestras de suero y orina, y los ensayos complejos virales y bacterianos e inmunológicos de
anticuerpos en muestras de suero son los métodos utilizados en los estudios etiológicos. Los
resultados microbianos en cada estudio han sido muy dependientes en el diseño del estudio, la
distribución por edades de los pacientes, el espectro de gravedad de la enfermedad, y el panel de
prueba para virus y bacterias. Además, la evidencia serológica de etiología mixta ha sido
común, lo que dificulta la estimación de la función de un microbio.
Nueve estudios de ámbitos hospitalario y ambulatorio de 4 estudios publicados desde 1989 han
cubierto un período de estudios de al menos 12 meses, han incluido más de 100 pacientes, y
tenía los métodos disponibles para ambos virus y bacterias típicas y atípicas (Cuadro 2).
Conclusiones generales son que los virus respiratorios, especialmente virus sincitial respiratorio
(VSR), pero incluyendo adenovirus, virus parainfluenza, virus de la influenza,
metapneumoviruses y rinovirus, ya sea solos o en combinación con las bacterias, son los
agentes etiológicos más comunes de la NAC en niños menores de 2 años. La incidencia de
infecciones virales disminuye al aumentar la edad, mientras que las infecciones bacterianas se
mantienen estables en todas las edades. Las infecciones por Mycoplasma pneumoniae son
comunes desde la edad de 5 años y las infecciones de Chlamydia pneumoniae en la edad de 10
años en adelante. Streptococcus pneumoniae es el agente bacteriano más importante en la
neumonía pediátrica en todas las edades y en ambos pacientes hospitalizados y ambulatorios.
En estudios realizados en hospitales, la etiología neumocócica se ha documentado en 16% a

44%, la etiología micoplasmas en el 2% a 16%, y las causas por clamidia en 0% a 9% de los
niños con NAC. En los estudios ambulatorios, la etiología neumocócica se ha documentado en
un 10% al 28% etiología micoplasmas en el 7% y el 30%, y las causas por clamidia en 1% a 9%
de los niños, respectivamente. Infección mixta ha sido diagnosticada en un 8% a 51% de los
casos: infección viral, 0% a 14% de infección viral-bacteriano en el 4% y el 30%, y bacterianas
en el 1% a 14%.
Antígenos diferentes y la determinación de anticuerpos de la infección neumocócica se han

recogido de los distintos casos, planteando la cuestión de la sensibilidad y la especificidad de
los ensayos. Además, las técnicas de biología molecular puede ser más sensitiva la serología del
hombre. En un estudio reciente de los Estados Unidos en 154 niños hospitalizados por
neumonía, donde las infecciones por neumococo son la identificación por la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) y la cultura, S. pneumoniae se identificó en 44%.
Bacterias atípicas se han detectado más comúnmente en un estudio realizado en Italia. Estos,
pero no otros organismos, se buscaron específicamente mediante serología en sueros pareados
y PCR en los aspirados nasofaríngeos (NPA) en 418 niños de 2 a 14 años hospitalizados por
neumonía en un período de 12 meses, y M. pneumoniae se identificó en un 36% y C.
pneumoniae en 11 %. La cifra de M. pneumoniae fue de 21% a los 2 a 4, 46% a los 5 a 7, y 59%

a más de 7 años de edad. La introducción de la inmunización infantil universal con la vacuna
conjugada neumocócica puede cambiar enormemente el papel de S. pneumoniae que es la
causa más común de la PAC. Informes recientes de los Estados Unidos de América muestran
una caída sustancial de consultas por neumonía después de comenzar la vacunación. Datos
británicos de vigilancia ilustra la caída de todas las enfermedades, serotipos de la vacuna
neumocócica invasiva después de la vacunación universal en marcha, pero también el
aumento de los serotipos nonvaccine (Fig. 1a, b).
TABLA 2. Estudios on Etiology Since 1989

Studi
Study Year Settíng Etiologic Agent Viral Bacterial Mixed Inftion
Patients Detected (%) (%)
Claesson et al15 1989 IP + OP 336 53 26 C/.)
18 (%) 9
Konpi et al" 1993 IP 195 50 19 15 16 9
Gendrel et al17 104 83 23 51
Juven et al" 1993-1995 254 84 32 22 30
IP
Nohynek et al" 1995 OP 121 70 25 25 20
Drummond et al20 1996-1998 IP 136 79 52 26 1
Heikanen-kosma et al7 1998 IP 201 65 14 26 25
Wubbel et al21 1999 IP 168 48 17 22 9
Michelow et al22 1999-2000 IP 154 79 19 37 23
Donetal23 2005 IP + OP 101 66 19 17 30
IP ¡ndicates ¡npatient; OP, outpatient
ETIOLOGÍA EN EL MUNDO EN DESARROLLO

Las dificultades para establecer la etiología se multiplican en el mundo en desarrollo donde la
mayoría de los niños son tratados empíricamente sin investigación. Los cultivos de sangre de
945 niños con neumonía muy grave ingresados en un hospital de baja Arcas VIH tenían una tasa
de recogida del 11,5% con Staphylococcus aureus presente en el 42% de las muestras Positivo,
S. pneumoniae en 20%, y H. influenzae en el 7%. Gram-negativas organismos de E. coli y
Pseudomonas aeruginosa fueron cada uno presentes en el 5% de las muestras positivas.
En África del Sur, 1215 niños de 2 a 60 meses ingresados con grave infección aguda del tracto
respiratorio bajo (IRAB) fueron estudiados. La bacteriemia se produjo en el 14,9% de HIV un
infectado y en el 6,5% de los niños VIH-1 no infectadas (p <0,00001). S. pneumoniae fue el más
frecuente aislamiento bacteriano seguido por H. influenzae tipo b y Staphylococcus aureus. La
incidencia relativa estimada fue mayor en el hombre el VIH-1 por el VIH en niños no infectados
por S. pneumoniae. [riesgo relativo (RR) 42.9, IC 95%, 20,7-90,2] H. influenzae tipo b (RR, 21.4;
95% IC, 9,4-48,4), Staphylococcus aureus (RR = 97.9, IC 95%, 11.4-838,2) y Escherichia coli (RR,
49.0, IC 95%, 15,4-156). El aislamiento de Mycobacterium tuberculosis fue también más
común en HIV-1-infectados que en los niños no infectados (RR, 22.5, IC 95%, desde 13.4 hasta
37.6).
Los virus se identificaron en 30% a 40% de la neumonía en el hospital con el más común el
VSR. Una cohorte de 39.836 sudafricanos (SA) a los niños, 6,47% de los cuales fueron
infectados HIV, se estudiaron de forma prospectiva en busca de virus respiratorios cuando
hospitalizados por LRTI. La incidencia de hospitalización por RSV por LRTI fue de 19,4 por 1000
en niños VIH infectados y 2,5 veces (IC 95%: 2,04 a 3,03) mayor en los niños infectados por el
VIH (45,0 por 1.000). Metapneumovirus humano fue el segundo virus más frecuentemente
identificado en las vías respiratorias. La carga de la hospitalización por LRTI por
metapneumovirus humano-fue de 5,4 veces (IC 95%: 3.5-7.5) mayor en los infectados por el
VIH (2.935 por 100.000) en comparación con niños no infectados por el VIH [575 (IC 95%: 472 a
695) por 100000].

FIGURA 1. Datos de la Salud del Reino Unido Agencia de Protección ilustra el número de
informes de la enfermedad neumocócica invasiva por semana a partir de junio 2003 a enero
2008. A, serotipos incluídas en el precio de la vacuna 7 valente Pre-venar. B, no incluídas en el
precio de los serotipos de la vacuna Prevenar 7 valente. Tenga en cuenta que Prevenar se
introdujo en el programa infantil vacuna universal en la semana 36 de 2006.
Infección mixta viral-bacteriana es común es la infección bacteriana, las bacterias

especialmente en niños infectados por el VIH. Los niños infectados por el VIH tienen un
espectro más amplio de la infección en particular con los organismos gram-negativos, tales
como Escherichia coli y Salmonella spp. Pneumocystis Jirovecii (PCP) es un problema muy
común. La prevalencia de la PCP en los niños infectados con VIH hospitalizados con neumonía
en África ha variado de 10% a 49%. Con neumonía PCP que resulten responsables de
aproximadamente el 30% de muertes en los estudios post-mortem.
INVESTIGACIÓN DE LA ETIOLOGÍA
El tratamiento se inicia empíricamente adivinando la etiología, pero en casos graves, donde se
ve al niño en el hospital las muestras se pueden tomar en la presencia que puede guiar a la
terapia más adelante.
Sangre Culturas
La bacteriemia puede acompañar a neumonía, la más alta tasa de recogida es en la neumonía
muy grave en el mundo en desarrollo (11,5%) 29, pero en general un organismo sólo se
encuentra en menos del 5% de los casos.
Las muestras nasofaríngeas

Programas nacionales de acción para la virología se deben tomar en todos los niños y las
pruebas rápidas de detección del antígeno viral o rápida virología basados en la PCR puede dar
resultados a tiempo para influir en el tratamiento, por ejemplo, la identificación de VSR y
adenovirus.
Serología
La serología es de uso limitado a pesar del gran número de pruebas disponibles. Los
antígenos bacterianos en la sangre puede significar una infección clínica o subclínica o
simplemente la portación nasal y los anticuerpos o las respuestas inmunitarias del
complejo ocurrir con una infección en cualquier sitio (coche, senos, etc) y no son
específicos para la neumonía. El estándar de oro para el diagnóstico de Mycoplasma

neumoniae está asociado con un aumento de la serología en el título durante la segunda
semana de la enfermedad. Sin embargo, el tratamiento generalmente se completará
antes de que se disponga de los resultados.
Orina
Medición de antígeno urinario de neumococo es altamente específico en los adultos con
NAC, aunque con altas tasas de falsos positivos, pero no es discriminatoria en los niños.
Líquido pleural
Cultivo de líquido pleural vale la pena. En un amplio estudio de los niños con la PAC y
una colección pleural, las bacterias se cultivaron a partir de muestras 17,7% del líquido
pleural.
Radiología
La radiografía de tórax (RXT) es ampliamente utilizado en niños con infecciones respiratorias
agudas bajas, pero RX de tórax son malos indicadores de la etiología y no discriminan entre
bacterianas y neumonía viral. Hay gran variación intraobservador Interobserver en las
funciones utilizadas para el diagnóstico, sin embargo, la presencia de consolidación (Fig. 2) es
confiable y razonablemente específica para la neumonía bacteriana. La OMS (2001) elaboró un
método para estandarizar la interpretación de la RX de tórax de niños con fines
epidemiológicos, pero incluso con este sistema la tasa de concordancia entre dos evaluadores
entrenados fue sólo del 48% (250/521). En forma ambulatoria, la radiología de tórax no
mejoró los resultados. Radiografía de tórax es esencial para detectar complicaciones en la
neumonía no responde al tratamiento estándar.
Reactantes de fase aguda
Medidas de recuento de glóbulos blancos, neutrófilos, niveles de proteína C reactiva, velocidad
de sedimentación globular, y nivel de procalcitonina se realiza a menudo para tratar de
distinguir entre bacterias de la neumonía viral. Varios estudios prospectivos han tratado de
determinar la relación entre los marcadores de la respuesta del huésped, los hallazgos clínicos
y / o características radiológicas para distinguir la neumonía viral y bacteriana. Korppi
demostrado que incluso cuando se utilizan los 4 reactantes de fase aguda (células blancas de la
sangre, la proteína C-reactiva, velocidad de sedimentación globular, y procalcitonina), la
sensibilidad para la neumonía neumocócica fue sólo el 61% y una especificidad del 65%.
Cuando la presencia de un infiltrado alveolar en la radiografía de tórax se añadió, la
especificidad aumentó al 76%, sin embargo, la sensibilidad disminuyó a 37%. No Combinación
de signos clínicos, hallazgos radiológicos, o marcadores de respuesta de host fiable puede
diferenciar las bacterias de la neumonía viral.
FIGURA 2. Radiografía de tórax de consolidación en el lóbulo superior izquierdo
TRATAMIENTO
Cuándo utilizar un antibacteriano

En un mundo ideal, sólo los niños con una infección bacteriana que reciben tratamiento
antibiótico. En practico, la mayoría se inicia el tratamiento empírico, ya que rara vez es posible
identificar un agente causal rápidamente.
Ha habido dos ECA en el mundo occidental. El primero de 136 niños de 1 mes a 6 años con
evidencia clínica o radiológica de neumonía, pero los signos o síntomas leves fueron asignados
al azar a los antibióticos o placebo. No se encontraron diferencias en el curso de la
enfermedad entre los 2 grupos. Más del 50% de los niños fueron encontrados posteriormente
para tener evidencia de laboratorio de las infecciones virales, principalmente por VRS. El
segundo estudio fue de 807 pacientes de todas las edades (el 17% de entre 3-16 años)
atendidos en atención primaria con los síntomas del tracto respiratorio. Había tres grupos-
inmediato, diferido o antibióticos que no y no hubo diferencia en la resolución de síntomas
entre los grupos.
Es útil tener en cuenta que:
• IRAB viral más común en niños pequeños.
• sibilancias son una indicación de las vías respiratorias (no del espacio aéreo) la enfermedad
y no es una característica de la neumonía bacteriana.
• No hay urgencia para tratar los síntomas leves de IRAB con
antibióticos.
British Thoracic Society (BTS) directrices sugieren que los niños pequeños que presentan
síntomas leves de IRAB no necesitan ser tratados con antibióticos, como la causa más probable
es viral.
Elección del agente antibacteriano

Evaluación de diferentes tratamientos empíricos está disponible en los ensayos clínicos que se
han realizado los estudios comparativos de diferentes regímenes de antibióticos. Los ensayos
se han realizado tanto para neumo ¬ nía no grave a grave, definida por la OMS y muchos de los
ensayos se han realizado en el mundo en desarrollo.
La Colaboración Cochrane contiene una revisión exhaustiva de la evidencia para los
tratamientos de antibióticos para la NAC en los niños.
Los resultados fueron que el tratamiento de pacientes ambulatorios con NAC, la amoxicilina
fue superior a la trimetoprima / sulfametoxazol (cotrimoxazol) (2 estudios; total n = 2.066
niños de 2-59 meses). No hubo diferencias entre la azitromicina y la eritromicina (4 estudios;
total n = 457 niños de 2 meses-16 años) o azitromicina y amoxicilina / ácido clavulánico (2

estudios; total n = 283 niños menores de 5 años).
Para los pacientes hospitalizados, bencilpenicilina procaína fue superior a la trimetoprima /

sulfametoxazol (2 estudios; total n = 723 niños de 3 meses-12 años) y la combinación de
penicilina y la gentamicina fue mejor que el cloranfenicol solo (1 estudio, n = 1 116 niños de 1
meses-5 años). bencilpenicilina procaína ha demostrado ser tan eficaz como la cefuroxima en
niños con neumonía o sospecha de sepsis, pero no hay datos separados sobre la neumonía fue
dada.
Después de la revisión Cochrane de un estudio aleatorio no ciego, la eficacia se llevó a cabo en

7 países de inyectables ampicilina y gentamicina, cloranfenicol versus inyectables en niños de 2
a 59 meses con la OMS define neumonía muy grave. El resultado primario fue el fracaso del
tratamiento por 5 días de ingreso. Novecientos cincuenta y ocho niños fueron reclutados y de
los 131 (13,6%) niños que no respondió al tratamiento el día 5, la tasa acumulada fue mayor
entre los asignados al grupo de cloranfenicol (riesgo relativo: 1,43, 95% intervalo de confianza
1,03 a 1,97). Los resultados secundarios de fracaso del tratamiento acumulado al 10 (RR 1.37,
IC 95% 1.03-1.83) y 21 días (RR 1.34, IC 95%: 1,02 a 1,75) también favorecieron a la ampicilina
y gentamicina. Bacteriemia con cualquier organismo aumenta el riesgo de fracaso del
tratamiento de 21 días en el grupo de cloranfenicol solo (RR 2.09, IC 95% 1.41-3.10). Por nota
de este estudio se realizó en países sin una alta incidencia del VIH.
Resumen de la Evidencia
Los resultados de ensayos a los antibióticos para el tratamiento de pacientes ambulatorios con
NAC sugiere amoxicilina oral es superior al cotrimoxazol oral, la penicilina procaína es también
superior al cotrimoxazol oral, y ácido coamoxyclavulanic puede superar a la amoxicilina. No
hay diferencia en los resultados del tratamiento se observaron para las comparaciones entre
azitromicina y amoxicilina, azitromicina y el ácido coamoxiclavulanic, azitromicina y la
eritromicina, claritromicina y la eritromicina, y entre la cefpodoxima y ácido coamoxyclavulanic
Esto no significa necesariamente que estos tratamientos son equivalentes a los estudios puede
ser suficiente para detectar pequeños diñérences en vigor.
Los resultados de los ensayos de antibióticos para el tratamiento de pacientes hospitalizados
con NAC grave sugieren una combinación de penicilina y la gentamicina es superior al
cloranfenicol parenteral. La penicilina procaína puede ser tan eficaz como la cefuroxima.
Recomendaciones de gestión actual

La OMS, Manejo integrado de la infancia programa de enfermedad proporciona una guía para
la atención primaria y de gestión en el hospital. Las recomendaciones son por 5 días con
cotrimoxazol oral o amoxicilina para la neumonía no grave en la comunidad y bencilpenicilina
parenteral durante 3 días de cambiar a amoxicilina oral para un total de 5 días para la
neumonía grave con neumonía muy severa tratados con cloranfenicol parenteral o bien
bencilpenicilina y gentamicina durante 10 días.
Directrices BTS y SA recomienda la amoxicilina como primera opción antibiótico oral en niños
con NAC. Las alternativas son la amoxicilina / ácido clavulánico, cefaclor, la eritromicina,
claritromicina y azitromicina. En pacientes mayores de 5 años de edad, M. pneumoniae y C.
pneumoniae son más frecuentes que en pacientes más jóvenes, por lo tanto, los macrólidos se
puede utilizar empíricamente como antibacterianos de primera línea.
Niños menores de 2 meses de edad y las personas infectadas por el VIH tienen más infecciones
gram-negativos y, por tanto, cubrir ad tradicionales, ya sea un aminoglucósido o una
cefalosporina de amplio espectro está indicado. En la población VIH, si la infección por
Pneumocystis jiroveci (carinii) se sospecha (neumonía PCP), a continuación, trimetiioprirn /

sulfamemoxazole debe añadirse. Si Staphylococcus aureas se sospecha, a continuación, un
macrólido o una combinación de flucloxacilina y amoxicilina debe ser utilizados. Para la
neumonía grave, caso por vía intravenosa antibacte-riales incluyen amoxicilina ceftiroxime, /
acia ciavulanic o cefotaxima. Si el organismo ve causan es conocido por ser S. pneumoniae,
amoxicilina por vía intravenosa, o la penicilina puede ser utilizado como monoterapia.
Ruta de Administración
Cuatro ECA han abordado el tratamiento de la NAC grave en los niños mediante la
comparación de los regímenes de antibióticos por vía oral y parenteral. Dos de mese se han
incluido en una revisión Cochrane Tabla 3.
Cotrimoxazol versus dosis única penicilina procaína seguida de ampicilina oral

Un ensayo clínico de la Cambia participación de 134 niños de edades comprendidas entre 1
mes y 4 años de edad con la OMS define la neumonía grave fueron asignados de forma
secuencial para recibir un curso de 5 días de cotrimoxazol o una sola dosis intramuscular de
penicilina procaína seguido de un curso de 5 días de orales ampicil-lin. Los pacientes fueron
manejados en forma ambulatoria y los resultados fueron evaluados a los 7 días y 14 días. No
hubo diferencias significativas en el fracaso del tratamiento se observaron entre mí dos grupos
de 2 semanas.
Inyectable versus penicilina amoxicilina oral
La Amoxicilina Penicilina Intervención neumonía Grupo de estudio llevó a cabo un ensayo

clínico multicéntrico en los hospitales en Asia, África y América del Sur. Un total de 1702 niños
con neumonía grave se define la OMS se inscribieron y recibieron amoxicilina vía oral o
parenteral de penicilina G. El resultado principal fue el fracaso del tratamiento evaluado a las
48 horas, los días 5 y 14 días después de iniciado el tratamiento. El fracaso del tratamiento se
definió como la menor tiraje, la progresión a enfermedad muy grave, o la muerte. No se
observaron diferencias significativas en cualquiera de estos tiempos entre los dos grupos.
Un ensayo clínico multicéntrico reciente equivalencia del Reino Unido (la neumonía por vía
intravenosa versus la terapia oral [PIVOTE] juicio) en comparación con amoxicilina oral con
penicilina G intravenosa como tratamiento para la neumonía radiológicamente demostrado
que requieren ingreso hospitalario. Doscientos cuarenta y seis niños menores de 5 años fueron
reclutados a través de 8 centros pediátricos en el Reino Unido. Los niños con evidencia de
sepsis, la saturación de oxígeno en el aire <85%, sibilancias, enfermedad de base, o neumonía
complicada fueron excluidos del estudio. Dieciocho porcentaje de niños en el grupo de
tratamiento IV y 28% en el grupo de tratamiento oral había una necesidad de oxígeno
en la admisión. El resultado primario fue definido como el tiempo de la temperatura
para resolver por debajo de 38 ° C durante 24 horas y para el requerimiento de oxígeno
a cesar. La duración media de estancia fue significativamente menor en el grupo oral en
comparación con el grupo IV. Amoxicilina oral y penicilina IV mostraron ser
equivalentes.
Ampicilina inyectable versus Amoxicilina oral
Un estudio reciente de Pakistán buscó la equivalencia de amoxicilina por vía oral versus
ampicilina inyectable de la OMS define graves pneumonía.48 Este estudio aleatorio de
etiqueta abierta contratado 2.037 niños de 2 a 59 meses a cualquiera de hospitalización y
tratamiento con ampicilina parenteral durante 48 horas seguidas de tres días de amoxicilina
oral o cinco días de amoxicilina oral en cargo. El resultado primario fue el fracaso del
tratamiento (deterioro clínico) el día 6 y esto ocurrió en 87 niños (8,6%) en el grupo de
hospitalizados y 77 (7,5%) en el grupo ambulatorio (diferencia de riesgo 1.1%, 95% CI 1.3-3.5 ).
Hubo cinco muertes en el estudio, pero ninguna de ellas asociada con la asignación del
tratamiento y todos se produjo después de fracaso del tratamiento se ha reconocido y ha
cambiado los antibióticos. Amoxicilina a dosis altas por vía oral (80-90 mg / kg / d) dado a
cargo durante 5 días estaba allí lo tanto demostrado ser equivalente a 48 horas ampicilina
parenteral seguida de amoxicilina oral tres días en el hospital.
Duración del tratamiento antibacteriano
Hay pocas pruebas sobre la duración óptima del tratamiento de la PAC por lo tanto la duración
generalmente se basa en la costumbre y la práctica. Sin embargo, el estudio indio de las
neumonías Grupo (Iscap) Estudio realizado un ensayo clínico ciego en 2188 niños de 2 a 59
meses de comparación de tres días frente a 5 días de tratamiento con amoxicilina oral en no
grave pneumonía.49 Todos los niños recibieron 125 mg de amoxicilina tres veces al día
durante 3 días y otro de 2 días de amoxicilina o placebo. Los niños fueron seguidos durante 3
días, 5 días, y entre 10 y 14 días después del tratamiento las tasas de curación clínica fueron
89,5% y 89,9% para el tratamiento de amoxicilina 3 y 5 días, respectivamente. Fracasos y
recaídas clínicas tuvieron una distribución similar entre ambos grupos. Este estudio sugiere
que los antibióticos orales tres días en la neumonía no grave puede ser tan eficaz como 5 días.
Un segundo ECA cegado medio de un curso de 3 días de amoxicilina, principalmente diseñado
para comparar la eficacia de la norma frente a amoxicilina a dosis altas por neumonía en los
niños, confirmó la eficacia del tratamiento ceñirse a corto, con una tasa de fracaso a los 14 días
de sólo 5,9% en los 437 niños que recibieron la dosis estándar de curso de 3 días de
amoxicilina.
Duración del tratamiento antibiótico es generalmente prolongado de 7 a 14 días en niños con
infecciones graves. No hay ningún ensayo clínico en el momento óptimo para cambiar de vía
parenteral a la terapia oral. En la práctica, este cambio se hace cuando hay una clara evidencia
de mejora (la resolución de la temperatura, taquicardia y dificultad para respirar).
TABLE 3. Randomized Controlled Triáis of Oral vs. Parenteral Antíbiotics
Autor Sitio Numero Edad (meses) Tratamiento Resultado

Campbell D 134 1-48 Cotrimoxazole vs single dose procaine No difference in treatment fracaso at 14 d
pencillin and oral ampicillin
Addo-Yobo D 1702 3-59 Oral amoxicillin vs parenteral pencillin G No difference in treatment fracaso at 2, 7
or 14 d ,
Atkidnson W 246 >6 Oral amoxicillin vs intravenous penicillin G Equivalent
Hazir D 2037 2-59 Oral amoxicillin for 5 d vs parenteral Equivalent
ampicillin for 2 d then oral amoxicillin
fo r3 d
D indícates developing world; W, Western world.
Resumen de la Evidencia
Los estudios que compararon la penicilina inyectable con amoxicilina oral para el tratamiento
de los pacientes hospitalizados con neumonía grave sugieren tasas de fracaso similares a las 48
horas, los días 5 y 14 días para ambos tratamientos y tienen implicaciones importantes sobre
todo en los países en desarrollo, donde las instalaciones para la atención hospitalaria puede
ser limitada.
Recomendaciones de gestión actual
Las directrices recomiendan que BTS intravenosa una tibacterials-se debe utilizar en niños con
síntomas de neumonía grave o en aquellos que no pueden bsorb antibacterianos por vía oral
(es decir, aquellos con vómitos). Las directrices sugieren SA la administración parenteral debe
reservarse para aquellos niños que están gravemente enfermos y aquellos con trastornos
gastrointestinales (vómitos y diarrea).
ANTIBACTERIAL RESISTENCIA
Elección de antibacterianos también dependerá de las pruebas locales de resistencia a los

antibacterianos de S. pneumoniae en particular. La prevalencia de resistencia a la penicilina
neumocócica varía en todo el mundo. La penicilina no susceptibles de S. pneumoniae, las tasas
de prevalencia se han relacionado con la utilización de la comunidad de los macrólidos los
antibióticos y penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas, y las intervenciones para
disminuir el uso de la comunidad de los antibióticos han tenido éxito en la reducción de la
colonización nasofaríngea de S. pneumoniae no susceptible a la penicilina.
Susceptibilidad neumocócica (susceptible, resistencia intermedia o resistan!) a la penicilina es
evaluado por la Concentración mínima inhibitoria. Sin embargo, a pesar de las categorías
mínima concentración inhibitoria de la resistencia puede ser clínicamente relevante para
algunos agentes utilizados para tratar la otitis media y meningitis, que puede no ser apropiado
para guiar el tratamiento de la NAC. Los datos sugieren que la mayoría de los casos de NAC
causada por cepas no totalmente sensible a la penicilina aún debe responder bien a un
tratamiento óptimo con un beta-lactámicos (amoxicilina 70-90 mg / kg / día en 3 dosis
divididas), aunque los fracasos del tratamiento se puede producir en los niveles superiores de
la resistencia. De hecho un estudio demostró que no había diferencia en el porcentaje de niños
en el hospital tratados con éxito con penicilina o ampicilina cuando el organismo fue sensible
o resistente a la penicilina.
La mayoría de las cepas con sensibilidad disminuida a la penicilina han reducido la

susceptibilidad a los antibióticos, incluyendo los macrólidos, tetraciclinas, cotrimoxazol,
cloramfenicol y la resistencia a los macrólidos neumocócica en aumento. En algunos países
europeos (España, Francia e Italia), esto es tan alta como 30%. Es importante destacar que la
dosis alta de macrólidos no suele superar la resistencia del neumococo.
Tratamiento de apoyo
Terapia de oxígeno
Los niños que son hipoxia [de saturación de oxígeno <92%], deben ser ingresados en el
hospital y dada la terapia de oxígeno. En los lugares donde la oximetría de pulso no está
disponible, entonces la terapia de oxígeno se debe utilizar cuando hay
• Central cianosis,
• Gruñidos de menor tiraje,
• Inquietud (agitación puede ser la Indicación sólo de

hipoxia),
• Incapacidad para alimentarse, y
• Muy alta tasa respiratoria (> 70 respiraciones / min).
Un estudio prospectivo realizado en Zambia mostró que la hipoxia se asocia con un riesgo
significativamente mayor de muerte. La entrega de oxígeno dada por cánulas nasales es
generalmente el más cómodo para los niños y en general las tasas de flujo de hasta 2 L / min (1
L / min en niños) permitirá alcanzar la máxima concentración de oxígeno inspirado (FiO2) de
28% a 35%. Oxígeno en casco cefálico puede ser usado en bebés, sino que requiere un
analizador de oxígeno para determinar la concentración de oxígeno inspirado. Cara de máscara
de oxígeno estándar puede proporcionar un 30% a 40% FiO2 y si la mayor concentración se
necesitan entonces un sistema de mascarilla Venturi o mascarilla con reservorio-bolso se
puede utilizar. La terapia de oxígeno se debe interrumpir cuando el niño es claramente la
mejora y la saturación de oxígeno es del 90% en el aire.
Fluidoterapia
Los niños con neumonía deben ser alentados a alimentación por vía oral y beber normalmente.
Mantener una buena nutrición es importante y si el niño es demasiado angustiados para
alimentar a continuación, la alimentación enteral por vía oral a través de un cubo nasogástrica
se debe comenzar. Los líquidos intravenosos sólo es probable que se requiera en los niños que
están gravemente enfermos y deben usarse con cautela. Valores de urea y electrolitos debe
medirse antes de iniciar líquidos por vía intravenosa como secreción inadecuada de hormona
antidiurética es bien reconocida en la neumonía. Los líquidos intravenosos deben limitarse a
aproximadamente el 80% de las necesidades después de la corrección de la hipovolemia, y el
equilibrio electrolítico monitoreados cuidadosamente.
Antipiréticos y Analgesia
Los niños pueden sentirse más cómodos si la fiebre se trata con agentes simples como el
paracetamol (15 mg / kg / dosis). Este agente también puede ser útil para el dolor
torácico pleurítico, pero otras opciones incluyen la codeína (0,5 mg / kg / dosis) o
ibuprofeno (5 mg / kg / dosis).
Vitaminas y Minerales
Ha habido informes contradictorios sobre el valor de los suplementos de vitaminas y

minerales. En la neumonía asociada con el sarampión, hay una evidencia de que dos dosis de
vitamina A (200,000 UI) se asocia con un menor riesgo de mortalidad y mortalidad específica
por neumonía en niños menores de 2 años, pero no hay evidencia de que mejora la
recuperación en los niños que no tienen sarampión.
Suplementos de zinc (20 mg / d) fue encontrado para disminuir la duración de la neumonía

grave y la estancia hospitalaria en un ensayo clínico de 270 niños de 2 a 23 meses en
Bangladesh, pero estos hallazgos no han sido confirmados en un ensayo clínico reciente de la
India de 299 niños menores de 2 años. Más de 2 por 2 ECA factorial de la suplementación con
zinc y vitamina A en 187 niños indígenas de Australia menores de 11 años no mostró
beneficios clínicos de la suplementación con vitamina A, zinc y 2, los combinados y los niños
que recibieron zinc tuvieron un mayor riesgo de reingreso en 120 días (riesgo relativo: 2,4; IC
del 95%, 1,003 a 6,1). Ni la vitamina A, ni de zinc, por lo tanto puede ser recomendado en la
actualidad, incluso en poblaciones con desnutrición.
Fisioterapia
No hay evidencia de que la fisioterapia es de valor en la PAC.
Seguimiento
La frecuencia del control dependerá de la condición del niño. Los niños en la terapia de
oxígeno debería haber hecho observaciones cada 4 horas incluyendo la temperatura, pulso,
frecuencia respiratoria y el patrón, y la saturación de oxígeno.
FRACASO DEL TRATAMIENTO

Si no se mejora después de 48 horas de tratamiento deben inspirar la revisión del tratamiento y
la búsqueda de complicaciones. Es importante considerar si el niño es
• Recibir el tratamiento prescrito,
• La tolerancia del tratamiento, por ejemplo, vómitos,
• Tiene la patología dual o de doble patógenos,
• Tiene un organismo resistente, y
• Ha desarrollado una complicación de la enfermedad.
En el hospital algunos resultados de la búsqueda de agentes etiología puede estar disponible

en ese momento para guiar la terapia, por ejemplo, cultivo de sangre o los resultados del NPA.
Una radiografía de tórax es útil para determinar si existe una evidencia de una complicación,
como una colección pleural o absceso pulmonar. Las complicaciones más comunes en la PAC
se derrame paraneumónico, empiema, absceso pulmonar o neumonía necrotizante, y la
enfermedad distal secundaria a bacteriemia por ejemplo, osteomielitis.
Derrames pleural y empiema

Pequeño derrame pleural paraneumónico es común y la mayoría de reservas en el tratamiento
antibiótico estándar Sin embargo, una fiebre persistente a lo largo de adición con signos clínicos
de líquido pleural sugiere la progresión de empiema (Fig. 3). Las radiografías no puede
diferenciar un empiema de un derrame paraneumónico. La investigación más útil es la ecografía
pleural, que es una rápida segura, y no requiere sedación. Puede proporcionar datos sobre el
tamaño y el tipo de derrame, por ejemplo, claro, ecogénica o septadas y guía de inserción del
tubo torácico. El manejo óptimo de un niño con un derrame paraneumónico complicado /
empiema antibióticos ha sido controvertida, pero los estudios más recientes apoyan la
fibrinólisis entregado a través de una pequeña fuga de flexibilidad en el pecho
percutáneo en el sitio de drenaje guiado por ultrasonido de tórax.
Absceso pulmonar y neumonía necrotizante

Staphylococcus aureus (S. aureus) es la principal causa de absceso pulmonar, neumonía
necrotizante, pero absceso o severa puede ocurrir con otros organismos, por ejemplo,
estreptococos del grupo A. Los resultados en la radiografía simple puede sugerir la
formación de abscesos y la confirmación es por tomografía computarizada. El tratamiento
prolongado con antibióticos suele tener éxito sin necesidad de intervención quirúrgica. Los
antibióticos que alcancen altas concentraciones en el tejido pulmonar, tales como la
clindamicina y la azitromicina debe ser considerada.
FIGURA 3. Radiografía de tórax de la neumonía del lóbulo inferior izquierdo, con la colección
pleural.
CONCLUSIÓN
Suministrar el tratamiento eficaz y eficiente de la PAC depende de una evaluación del agente
etiológico probable y la gravedad de la enfermedad en un niño en particular. Técnicas
modernas de investigación de investigación son la mejora del rendimiento de los organismos
causales, pero están lejos de ser las pruebas sencillas y rápidas, que podría ser clínicamente
útil. Continúa el tratamiento antibacteriano empírico a guiarse por las pruebas obtenidas de
buenos ensayos controlados aleatorios de tratamiento. Evidentemente, es importante tener
en cuenta las circunstancias locales cuando se considera el mejor tratamiento. El conocimiento
de las tasas locales de HTV transporte, las tasas de vacunación antineumocócica y las tasas de
resistencia, y las distancias de viaje a la atención secundaria todos serán influyentes.
JW

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TOPICOS EN MEDICINA PULMONAR

Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños

Anne H. Thomson, MD, FRCP, FRCPCH

Resumen: La neumonía adquirida en la comunidad en los niños es un problema mundial. La

Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad, los niños, antibacteriano, el neumococo.

(Clin Pulm Med 2008; 15: 283-292)

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbilidad y

INCIDENCIA EN EL MUNDO DESARROLLADO

INCIDENCIA EN EL MUNDO EN DESARROLLO

estaban en África y 29% en el sudeste asiático. Infecciones respiratorias agudas

En la evaluación de la gravedad, los 4 criterios más importantes son:

TABLA 1. Clasificación de la OMS de la Neumonía 2005

Indicaciones para la admisión en el hospital por lo tanto incluyen:

los niños mayores.

En estudios realizados en hospitales, la etiología neumocócica se ha documentado en 16% a

Antígenos diferentes y la determinación de anticuerpos de la infección neumocócica se han

pneumoniae en 11 %. La cifra de M. pneumoniae fue de 21% a los 2 a 4, 46% a los 5 a 7, y 59%

TABLA 2. Estudios on Etiology Since 1989

ETIOLOGÍA EN EL MUNDO EN DESARROLLO

695) por 100000].

Infección mixta viral-bacteriana es común es la infección bacteriana, las bacterias

Las muestras nasofaríngeas

específicos para la neumonía. El estándar de oro para el diagnóstico de Mycoplasma

FIGURA 2. Radiografía de tórax de consolidación en el lóbulo superior izquierdo

Cuándo utilizar un antibacteriano

Elección del agente antibacteriano

total n = 457 niños de 2 meses-16 años) o azitromicina y amoxicilina / ácido clavulánico (2

Para los pacientes hospitalizados, bencilpenicilina procaína fue superior a la trimetoprima /

Después de la revisión Cochrane de un estudio aleatorio no ciego, la eficacia se llevó a cabo en

Recomendaciones de gestión actual

Pneumocystis jiroveci (carinii) se sospecha (neumonía PCP), a continuación, trimetiioprirn /

Cotrimoxazol versus dosis única penicilina procaína seguida de ampicilina oral

Inyectable versus penicilina amoxicilina oral

La Amoxicilina Penicilina Intervención neumonía Grupo de estudio llevó a cabo un ensayo

Ampicilina inyectable versus Amoxicilina oral

Duración del tratamiento antibacteriano

TABLE 3. Randomized Controlled Triáis of Oral vs. Parenteral Antíbiotics

Autor Sitio Numero Edad (meses) Tratamiento Resultado

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Elección de antibacterianos también dependerá de las pruebas locales de resistencia a los

La mayoría de las cepas con sensibilidad disminuida a la penicilina han reducido la

• Inquietud (agitación puede ser la Indicación sólo de

Ha habido informes contradictorios sobre el valor de los suplementos de vitaminas y

Suplementos de zinc (20 mg / d) fue encontrado para disminuir la duración de la neumonía

FRACASO DEL TRATAMIENTO

En el hospital algunos resultados de la búsqueda de agentes etiología puede estar disponible

Derrames pleural y empiema

Absceso pulmonar y neumonía necrotizante

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