ANTIARITMICE

https://www.youtube.com/watch?v=OnLsLByuo0E
Mecanismele aritmiei:
1)Automatismul anormal poate apărea în urma leziunii celulelor miocardice (hipoxie),
modificări ale concentrației de potasiu. Miocitele hipoxice pot rămâne parțial depolarizate
în cursul potențialului de repaus, astfel ating pragul de depolarizarea mai devreme decât
celule din nodul SA. Ca urmare apar descărcări ectopice anormale.
2)Altă cauză de aritmie este fenomenul de reintrare. În mod normal, impulsurile electrice se
bifurcă, pentru a se răspândi în tot miocardul. Atunci când există o leziune, una din bifurcații
este blocată, impulsul se deplasează doar prin bifurcația neblocată, și retrograd ajunge și
spre borfucația blocată. Impulsul reajunge la punctul de bifurcare și reintră în circut.
https://www.youtube.com/watch?v=FrdXIVwQx74
Antiaritmicile împiedică generarea anormală de impulsuri (din focare ectopice) și împiedică
conducerea impulsului electric.

Sunt 4 clase de antiaritmice:

1. Blocante canale de Na:
A. Chinidina, procainamida, disopiramida
B. Lidocaina, fenitoina, mexiletina
C. Propafenona, flecainida
2. Beta blocante: metoprolol, atenolol, propanolol, esmolol
3. Blocante canale de K: amiodarona, dronedarona, sotalol, dofetilida
4. Blocante canale de Ca: verapamil, diltiazem
Alte: digoxina, adenozina, sulfat de magneziu

90
 CLASA I – blocante canale de Na
Aceste medicamente blochează canalul rapid de Na. Acest
canal de Na este responsabil de depolarizarea miocitelor
contractile – faza 0 a potențialului de acțiune.
Efecte:
1) Scade viteza de conducere a impulsului electric –
miocitele se depolarizează mai lent, conduc mai lent
impulsul electric.
2) Scade automatismul – cu toate că canale rapide de Na
nici NU sunt prezente în țesutul nodal, prin mecanisme
necunoscute scade viteza depolarizării celulelor din
nodul pacemaker (faza 4).
3) Ridica pragul de depolarizarea rapidă – ridică pragul de
la care începe depolarizarea (legea totul sau nimic),
celula devine mai puțin excitabilă, are nevoie de un
influx ionic mai mare pentru a se depolariza.
4) Scade amplitudinea potențialului de acțiune – mai puțin
Na intră în celulă, mai puțin crește potențialul. Scade
panta depolarizării – panta fazei 0 depinde influxul
rapid de Na (normal unghiul pantei e 90), dacă scade
influxul de Na, panta crește mai greu, face unghi mai
mic cu orizontala.

Clasa I:
- A – împiedică depolarizarea și prelungesc repolarizarea = cresc
perioada refractară. Se leagă moderat de canalul de Na.
- B – împiedică depolarizarea și accelerează repolarizarea = scad
perioada refractară. Se leagă slab și rapid de canalul de Na.
- C – împiedică depolarizarea și NU influențează repolarizarea = NU
modifică perioada refractară. Se leagă PUTERNIC și lent de canalul de
Na. Perioada refractară: A-alungesc, B-boțesc, C-
constant.
Legarea: BAC – B-slab, A-moderat, C-puteric.

*Creșterea sau descreșterea perioadei refractare poate ameliora sau accentua aritmia, în
funcție de tipul aritmiei. În caz de aritmie prin mecanism de reintrare, creșterea duratei
perioadei refractare are efect benefic, deoarece menține țesutul inexcitabil o perioadă mai
îndelungată, unele reintrări nu mai sunt transmise.
DEPENDENȚA DE STARE – medicamentele din clasa I se leagă mai bine de canalele de
Na deschise decât de cele care sunt complet repolarizate. Medicamentele realizează o
blocată mai accentuată în țesuturile care se depolarizează frecvent. Blochează impulsurile
care se descarcă cu o frecvență anormal de mare, fără a interfera cu celulele cardiace care
se depolarizează normal.

A
91
Medicamentele din clasa IA cresc durata perioadei refractare (cresc intervalul QT, ca și
antiaritmicile din clasa III), prin urmare pot cauza torsada vârfurilor cu potențial letal.
Chinidina (po)
Mecanisme accesorii, pe lângă blocarea canalului de Na:
- Blochează canalul de K – prelungește perioada refractară
- Slab α blocant
- Slab anticolinergic (atropinic)
Efecte: inotrop și dromotrop negativ (scade contractilitatea și conductibilitatea)
RA:
- Cinconism – fenomen patologic cauzat de supradoza de quinină (folosit ca
tratament antimalaric, lupus). Se manifestă prin: vedere neclară, tinitus,
cefalee, dezorientare, halucinații.
- Bloc AV
- Efect proaritmogen
- Inhibitor enzimatic
Indicații: varietate mare de aritmii
- Tahiaritmii ventriculare și supraventriculare
- Menținerea ritmului sinusal după defibrilare

Procainamida (iv)
Este metabolizată hepatic cu obținere de N-acetil-procainamida. Acest metabolit este
responsabil de prelungirea perioadei refractare, deoarece are proprietăți specifice
medicamentelor din clasa III.
- Anticolinergic mai slab ca chinidina
- Nu este α blocant
RA:
- Sindrom lupoid (reversibil, hidralazina)
- Reacții alergice (încrucișate cu procaina)
- SNC: depresie, halucinații, psihoză
Indicații: tratamentul acut al tahicardiilor ventriculare și supraventriculare.

Disopiramida (po)
- Efect anticolinergic mai intens ca chinidina sau procainamida.
- Nu este α blocant
- Vasoconstrictor
RA: efecte anticolinergice (parasimpatolitice: xerostomie, constipație atonă, retenție
urinară, vedere neclară).

B
Lidocaina (iv)
T1/2 scurt, eliminare renală, metabolizare hepatică (se administrează iv, deoarece are un
prim pasaj hepatic semnificativ)

92
RA: are un indice terapeutic mare. NU are efect inotrop negativ (nu afectează
contractilitatea, de elecție în aritmia post IMA).
CI:
- Bloc AV complet (gradul III)
Indicații:
- Aritmii ventriculare post IMA
- Intoxicația cu digitalice
*Lidocaina nu înceinește semnificativ viteza de conducere a impulsului, astfel are efect
minim asupra aritmiilor supraventriculare (atriale, joncționale).

Fenitoina (po, iv)

Se metabolizează hepatic, enzimele sunt SATURABILE – CINETICĂ NELINIARĂ de eliminare.
RA:
- Hiperplazie gingivală
- Hirsutism
- Anemie megaloblastică
- Sindrom lupoid, hTA, bloc AV, vertij, greață
Indicații:
- Tahiaritmii ventriculare
- Intoxicația cu digitalice
- Epilepsie

Mexiletina (po)
Indicații:
- Aritmie
- Tulburare miotonică nedistrofică

C
Flecainida – are efect inotrop negativ și poate agrava insuficiența cardiacă. Este utilă în
tratamentul aritmiilor ventriculare refractare.
Propafenona – agent antiaritmic cu spectru larg.

CLASA II – beta blocante

Beta blocante (β1)
Metoprolol, atenolol, propanolol, esmolol
Efecte:
- Deprimă nodul sinusal – scade automatismul, scade Fc.
- Deprimă nodul AV – scade conductibilitatea.
- Inhibă adenilat ciclaza, scade AMPc – scade Ca, scade contractilitatea (inotrop
negativ).
Indicații: tahiaritmii ventriculare și supraventriculare (FlA, FiA, tahicarida nodală AV prin
mecanism de reintrare.

93
Beta blocantele se administrează în scop profilactic după un IMA, previn aritmiile cardiace
care apar post IMA.

CLASA III – blocante canale de K

Blocarea canalelor de K determină prelungirea repolarizării, crește durata perioadei
refractare, crește durata intervalului QT. Nu modifică faza 0 a potențialului de acțiune.
O perioadă refractară mai lungă înseamnă mai mult timp în care celula miocardică nu este
excitabilă și nu conduce un impuls electric. Clasa III este foarte utilă în aritmiile produse prin
mecanism de reintrare (potențial de acțiune generat prematur se propragă circular la
celulele care sunt excitabile). Dacă perioada refractară este crescută, potențialul care se
propagă circular nu mai prinde celulele în faza excitabilă, și se stinge impulsul anormal.
Amiodarona (po, iv)
Compus înrudit structural cu tiroxina, conține iod. Un comprimat de amiodaronă conține
6mg de iod. Iodul în cantitate mare produce hipotiroisim la un eutirodic, și hipertiroidism la
un hipotirodic.
T1/2 foarte lung (100 zile), se elimină din organism în 1-2 ani. Se acumulează în țesutul
adipos (este lipofil, se administrează po). Se administrează doze de atac, apoi doze de
întreținere. Este un pro-drug, se metabolizează hepatic cu formarea metabolitului activ:
dezetilamiodarona.
Mecanisme accesorii: efecte complexe, acțiuni specifice claselor I, II, III, IV.
- Blocant canal de Na
- α blocant
- La nivelul nodului SA și AV – se comportă ca un β blocant, Ca blocant.
Produce vasodilatație – antianginos.
Indicații: *agentul antiaritmic cel mai larg utilizat.
- Aritmie
- Angină pectorală
RA – multe RA, dar este un medicament foarte eficient.
- Distiroidie
- Fibroză pulmonară
- Depozite cornee (de iod)
- Pigmentare cutanată, colorație albăstruie (din cauza iodului)
- Neuropatie periferică
- Hepatotoxicitate

Dronedarona – are T1/2 mai scurt, NU interferă cu activitatea tiroidei, NU se acumulează

în țesutul adipos dar este mai puțin eficient ca amiodarona.

Sotalol
D-sotalol – blochează canalele de K
L-sotalol – beta blocant neselectiv
Indicații: tahiaritmii ventriculare și supraventriculare, menținerea ritmului sinusal la pacienții
cu fibrilație/flutter atrial, tahiaritmie la pacienții cu hipertrofie ventricul stâng sau
cardiopatie ischemică.

94
RA – caracteristice beta blocantelor neselective.
Efect proaritmogen, se administrează doar intraspitalicesc cu monitorizarea intervalului QT
și funcției renale.

Dofetilida – antagonist pur canale de K. Antiaritmic DE ELECȚIE în fibrilație atrială

persitentă și insuficiență cardiacă, boala coronariană, disfuncție ventriculară stângă.
Tratamentul se ințiază în spital.

CLASA IV – blocante canale de Ca

Are loc blocarea canalelor de Ca de la nivelul țesutului nodal (depolarizarea țesutului nodal
are loc doar din contul influxului de Ca), astfel are loc inhibarea automatismului. Are loc și
blocarea canalelor de Ca de la nivelul miocitelor contractile, astfel scade viteza impulsului
electric și contractilitatea, inotrop negativ. Are loc prelungirea perioadei refractare.
EFECT DEPENDENT DE STARE: antiaritmicile se leagă doar de canalele de Ca deschise
(depolarizate), medicamentul se disociază de canalele repolarizate. La frecvențe cardiace
normale, canelele de Ca reușesc să se repolarizeze, medicamentul se desprinde de canal, nu
îl mai blochează și permite următoarea depolarizare. Medicamentul suprimă tahiartmiile,
dar NU scade o frecvență cardiacă normală.
Indicații: aritmii SUPRAventriculare sau aritmii ventriculare cauzate de fibrilație/flutter atrial.
 Inhibă CYP3A4, dar și sunt metabolizate de CYP3A4. Inhibă glicoproteina P.
Verapamil
RA:
- Bloc AV
- Bradicardie
- Cefalee, tulburări neurologice
Diltiazem – este deprimant cardiac mai slab ca verapamilul, este și vasodilatator. Este util
în HTA.
CI: la pacieții cu insuficiență cardiacă, deoarece verapamilul și diltiazemul au efecte introp
negative, scad contractilitatea, deoarece blochează influxul de Ca.

Alte antiaritmice:
Digoxina – deprimă nodul AV, astfel scade conducerea AV. La doze mari are efect
proaritmogen. Indicații: fibrilație/flutter atrial (pentru a împiedica trasmiterea prin nodul
AV).
Adenozina – deprimă nodul SA, efect dromotrop negativ, prelungește perioada refractară.
Indicații: tahiaritmia supraventriculară acută, are T1/2 extrem de scurt (10-15 secunde), se
administrează iv.
Sulfat de magneziu – deprimă nodul SA, efect dromotrop negativ. Indicație: intoxicație
cu digoxină.

*Creșterea duratei perioadei refractare este direct proporțională cu creștere intervalului QT.
Un QT lung prezintă risc de a dezvolta torsada vârfurilor, care poate evolua rapind în

95
fibrilație ventriculară cu mortalitate ridicată* https://www.youtube.com/watch?
v=ExmDJ7OfZaI
*Pentru a opri o aritmie prin mecanism de reintrare este necesară convertirea unui bloc
unidirecțional într-un bloc bidirecțional. (În mod normal, impulsurile electrice se bifurcă, pentru a se
răspândi în tot miocardul. Atunci când există o leziune, una din bifurcații este blocată, impulsul se deplasează
doar prin bifurcația neblocată, și retrograd ajunge și spre borfucația blocată. Impulul reajunge la punctul de
bifurcare și reintră în circut). Un medicament care blocează bidirecțional conducerea prin zona
afectată întrerupe aritmia prin reintrare. Acesta se poate realiza prin creștere perioadei
refractare, astfel impulsul prinde celule inexcitabilă, și se oprește. Sunt utile medicamentele
din clasa IA sau clasa III*

Pacient cu aritmie și insuficiență cardiacă: este indicată digoxina, deoarece digoxina

crește contractilitatea miocardului, dofetilida; este contraindicat verapamil (sau alt
blocant de Ca, clasa IV), deoarece verapamilul scade contractilitatea cardiacă, antiaritmice
din clasa IA (chindina) și IC (flecainida) (sunt inotrop negative) sau chiar beta blocante (în IC
decompensată).
Artimie și angină pectorală: amiodarona (coronarodilatator), blocant canal de Ca
(clasa IV), beta blocant (clasa II).
Aritmie și HTA: beta blocant, blocant canal de Ca, sotalol.
Artimie ventriculară post IMA: lidocaina (nu are efect inotrop negativ).
Fibrilație atrială persistentă + insuficiență cardiacă: dofetilida (de elecție).

Antiaritmice în aritmia cauzată de digoxină

1. Lidocaină
2. Fenitoină
3. Sulfat de magneziu

96