MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI CERCETĂRII

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ ,,VASILE ALECSANDRI’’- FOCȘANI

PROIECT DE CERTIFICARE A
COMPETENȚELOR PROFESIONALE

ASISTENT MEDICAL GENERALIST

COORDONATORI:
DR. ȚURCAN CARMEN
PROF.I.P. SAVIN MIHAELA

ABSOLVENTĂ:
DOGARU MARIA-MONICA

FOCȘANI
2021

1
 MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI CERCETĂRII
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ ,,VASILE ALECSANDRI’’- FOCȘANI

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
CANCER GASTRIC

FOCȘANI
2021

2
 Argument

Profesia de asistent medical sau nursă a avut de-a lungul anilor numeroase dificultăți în

recunoașterea ei. Cunoscută și chiar practicată din perioada preistorică “arta de a îngriji” are un
caracter universal, dar recunoașterea ca profesie s-a produs la jumatatea secolului al XX-lea.
Secolul XX caută să definească cat mai exact termenul de nursing și nursa plecând de la
definiția simplă în care « nursa este profesionistul care hrănește , încurajează și protejează o
persoană, fiind pregatită pentru a îngriji bolnavi , răniți și bătrâni ».
Nursingul este o artă și o știință care necesită înțelegerea și aplicarea cunoștințelor și a
aptitudinilor caracteristice acestei discipline. Se bazează pe cunoștinte și tehnici derivate din
umanitate și științele fizice, sociale, medicale și biologice.
Lucrarea de față cuprinde cunoștințe și sfaturi despre principalele probleme ale cancerului
gastric. Capitolele urmăresc în primul rând să ofere principii generale privind acțiunea îngrijirilor
acordate pacienților suferinzi.
Motivul pentru care am ales această lucrare îl reprezintă faptul că ,,suntem ceea ce
mâncăm’’.

Singurul mod de a-ți păstra sănătatea este să mănânci ceea ce nu vrei, să bei ceea ce nu-ți
place și să faci ceea ce n-ai face. – Mark Twain

3
 Cuprins

Capitolul I:
Noțiuni de anatomie a stomacului…………………………………………………..5
Stomacul, structură, funcționare ……………………………………………………11

Capitolul II:
Cancerul gastric. Definiție…………………………………………………………..15
Etiologie……………………………………………………………………………..16
Tablou clinic…………………………………………………………………………18
Explorări……………………………………………………………………………...21
Complicații……………………………………………………………………………25
Tratament……………………………………………………………………………..26

Capitolul III:
Pregătirea preoperatorie a bolnavului…………………………………………………28
Pregătirea postoperatorie generală…………………………………………………….30
Studiul de caz Nr.1…………………………………………………………………….32
Studiul de caz Nr.2……………………………………………………………………..40
Studiul de caz Nr.3………………………………………………………………………48
Concluzii…………………………………………………………………………………58

Capitolul IV:
Tehnica sondajului gastric……………………………………………………………….59
Tehnica recoltării vărsăturilor…………………………………………………………….61
Tehnica efectuării injecției intramusculare………………………………………………..63
Îngrijiri paliative……………………………………………………………………………66
Bibliografie…………………………………………………………………………………70

4
 Capitolul I. Noțiuni de anatomie a stomacului.

Stomacul ( Ventriculus sau Gaster )

Așezare. Formă.

Stomacul este organul cel mai voluminos al tubului digestiv abdominal. El nu

este rezervor pentru alimente, cum se afirmă clasic, ci este un organ cavitar cu o capacitate
mare, datorită unor cerințe funcționale.
Stomacul se întinde de la orificiul cardiei ( ostium cardiacum ) la orificiul piloric ( ostium
pylo-ricum ) și este așezat în etajul supramezocolic al cavității peritoneale, corespunzând
hipocondrului stâng și parțial regiunii epigastrice.
Forma, mărimea și așezarea stomacului sunt dependente de mai mulți factori, dintre care cei
mai importanți sunt: gradul de umplere, starea funcțională a pereților gastrici, tipul
constituțional, poziția corpului și vârsta. La cadavru datorită pierderii tonusului pereților,
stomacul se dilată și ia forma de cimpoi.
La omul viu, în cadrul unei mari variabilități de formă, condiționată de factorii de mai sus, se
descrie în mod obișnuit forma radiologică a stomacului (figura. Nr. 1). Astfel, la om, în
poziție verticală, stomacul are forma literei ,,J’’ sau ,,în cârlig de undiță’’, iar cel hiperton
forma de ,,corn de taur’’, în care axul longitudinal, se întinde oblic de la stânga la dreapta.
Stomacul hipoton sau de tip feminin este alungit, având o parte verticală descendentă, care
ajunge mult sub ombilic șI alta ascendentă cu direcție aproape tot verticală, spre pilor.
Stomacul aton este cu mult mai alungit.
Stomacul prezintă un perete anterior și un perete posterior, care se continuă unul cu altul la
nivelul marginilor, numite curbura mică și curbura mare a stomacului.
Curbura mică ( curvatura ventriculi minor ) privește la dreapta și în sus, spre ficat și prezintă o
porțiune verticală ce se întinde de la cardia până la incizura angulară ( incisura angularis ).
Curbura mare ( curvatura ventriculi major ) pleacă de la cardia și mărginește mai întâi fundul
stomacului, delimitând prin partea ei ascendentă împreună esofagul, incizura cardiei ( incisura
cardiaca ).
Stomacul are o capacitate de 1200 – 2500 cm cubi și o lungime de cca 25 cm, la adult.

5
Raporturile stomacului

1.Raporturile feței anterioare

a. În porțiunea toracică zona de proiecție a stomacului pe peretele anterior al toracelui se
numește spațiul semilunar al lui Traube. Dinspre profunzime spre suprafață stomacul vine în
raport cu mușchiul diafragm, recesul pleural costo-diafragmatic stâng, baza plămânului stâng,
coastele stângi V-IX.
b. În porțiunea abdominală: lobul stâng și lobul pătrat al ficatului, peretele anterior al
abdomenului.

6
2.Raporturile feței posterioare.
Stomacul vine în raport prin intermediul bursei omentale cu următoarele structuri: corpul
pancreasului, artera splenică, rinichiul stâng, glanda suprarenală stângă, fața gastrică a splinei,
mezocolonul transvers, flexura colică stângă și diafragma.

Glandele stomacului

În raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice diferă ca structură morfofuncțională, astfel

se definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise și pilorice.
Glandele cardiale (glandulae cardiacae) individualizează regiunea cardială a stomacului și
realizează bariera alcalină între stomac și esofag prin secreția de mucus.
Glandele gastrice propriu-zise (glandulae gastricae propriae) sau glandele fundice sunt cele
mai numeroase, răspândite în fornixul și corpul stomacului. Celulele formatoare sunt
responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime digestive si mucus.
Glandele pilorice (glandulae pyloricae) sunt plasate in regiunea antropilorică a stomacului si
secretă mucus.

Vascularizația stomacului

Stomacul prezintă o vascularizație bogată, ca adaptare la funcțiile sale complexe.

Arterele gastrice sunt ramuri directe și indirecte din trunchiul celiac și formează, în final un
cerc arterial al micii curburi și altul al marii curburi.
Cercul arterial al micii curburi este format de artera gastrică stângă și artera gastrică dreaptă,
iar cel al marii curburi din artera gastroepiploică dreaptă și artera gastroepiploică stângă. În
completare, fundul stomacului este irigat de arterele gastrice scurte. Arterele sunt însoțite de
vene, de vase limfatice și ganglioni limfatici.
Artera gastrică stângă, clasic coronara stomacului, ia naștere din trunchiul celiac, fiind ramura
cu calibru cel mai mic, a acestuia.
Artera gastrică dreaptă este una din cele două ramuri terminale ale arterei gastroduodenale,
care la rândul său, împreună cu artera hepatică proprie, sunt ramuri terminale ale arterei
hepatice comune.

7
În pereții gastrici ca și în restul tubului digestiv se găsesc trei rețele limfatice: mucoasă,
submucoasă și seroasă, care se continuă cu rețelele corespunzătoare ale esofagului și
duodenului, în special rețeaua submucoasă Rouviere.
Din rețeaua subseroasă limfa este drenată către primele relee ganglionare. O cale importantă
de drenaj limfatic este cea gastro-esofagiană, care duce limfa ascendent, la ganglionii din jurul
esofagului, la ganglionii hilari stângi și mai departe la grupul ganglionar supraclavicular. Ea
constituie de altfel una din căile de metastazare precoce în cancerul gastric: adenopatia
supraclaviculară stângă sau semnul lui Troiser.

Inervația stomacului

Inervația efectoare parasimpatică a stomacului provine din ramuri ale

trunchiurilor vagale, anterior și posterior, iar cea simpatică din ramuri ale plexului celiac.
Trunchiul vagal anterior dă ramuri gastrice la plexul celiac și ramuri hepatice.

8
Ramurile gastrice sunt anterioare, în număr de 4-10 și iau naștere în zona joncțiune
gastroesofagiană.
Trunchiul vagal posterior dă ramuri gastrice și celiace. Ramurile gastrice sunt posterioare și
variază ca număr între 1-15.
Inervatia stomacului este realizata pe cale intrinseca si extrinseca.
Inervatia intrinsecă este asigurată de ramurile nervoase din vag si plexul celiac care pătrund
în peretele gastric la nivelul stratului muscular alcătuind plexul nervos mienteric Auerbach și
la nivelul stratului submucos formând plexul nervos submucos Meissner.
Inervatia extrinsecă este realizată de fibre parasimpatice din nervul vag și fibre simpatice din
plexul celiac.
La nivelul joncțiunii esogastrice, nervii vagi, stâng și drept ajung sub forma trunchiurilor
vagale anterior, corespunzător vagului stâng și posterior, corespunzător vagului drept.
Din trunchiul vagal anterior, care se continuă în lungul curburii mici prin nervul lui Latarjet,
se desprind ramuri gastrice anterioare ce descind pe fața anterioară a stomacului dispersate
până la nivelul regiunii pilorice. Imediat inferior de orificiul cardic, trimite un ram ce străbate
partea superioara a omentului mic pentru a pătrunde în pediculul hepatic. Trunchiul vagal
posterior urmărește, de asemenea, curbura mică pe fața ei posterioară, distribuind ramuri către
fața posterioară a stomacului.
Din lanțul ganglionar T5-T10 ajung la ganglionul celiac fibrele preganglionare din nervii
splanhnici, iar fibrele postganglionare ajung să se distribuie stomacului de la nivelul curburii
mici, pe traiectul ramurilor trunchiului celiac, în special prin intermediul plexurilor
periarteriale ce acompaniază arterele gastrice.

9
10
 1.1 Stomacul, rol, structură şi funcţionare

Stomacul este un organ cavitar localizat între esofag şi duoden. Reprezintă un spaţiu de
depozitare a alimentelor, unde acestea se vor amesteca cu sucul gastric şi vor suferi o
transformări chimice şi mecanice pentru definitivarea digestiei.

Structură

Peretele stomacului este format din patru straturi – mucos, submucos, muscular şi seros.
Există porţiuni unde unele straturi sunt mai groase sau altele mai subţiri în funcţie de
necesităţi – porţiunea orizontală a stomacului are stratul muscular mai dezvoltat, deoarece are
un rol major în procesul de amestecare a alimentelor.

Peretele stomacului conţine glandele gastrice ce secretă sucul gastric. Aceste glande sunt
formate din patru tipuri de celule: celule mucoase (secretă mucus), celule oxintice (secretă
acidul clorhidic), celule zimogene (secretă enzimele din sucul gastric – pepsina) şi celule
endocrine (secretă serotonină, enteroglucagon, gastrină, endorfine etc).

La capetele stomacului se găsesc două sfinctere – sfincterul piloric (face trecerea spre duoden)
şi sfincterul cardia (face trecere din esofag spre stomac).

Rolul stomacului în digestie

Principalul produs de secreţie al stomacului este sucul gastric. În 24 de ore, stomacul secretă
aproximativ 1,5 litri de suc gastric. Acesta are un pH acid de 1 – 1,5 şi este format în principal
din apă (99% din compoziţia sucului gastric este reprezentată de apă).

Compoziţia sucului gastric

Sucul gastric este 99% apă, iar 1% este reprezentat de substanţe organice şi anorganice:
pepsină, gelatinază, mucus, factor intrinsec Castle, acid clorhidic, bicarbonat de sodiu, ioni.

Acidul clorhidic: este cea mai importantă substanţă anorganică din sucul gastric şi este format

11
cu ajutorul unei pompe de ioni. Împreună cu acidul lactic, butiric şi carbonic, acidul clorhidic
realizează aciditatea sucului gastric. Rolul acidului clorhidric este de a denatura proteinele,
pregătindu-le pentru acţiunea enzimelor proteolitice (pepsină şi catepsină). De asemenea,
intervine în procesul de absorbţie al fierului şi are acţiune bactericidă (distruge bacteriile
ajunse în stomac).

Pepsina: este principala enzimă din sucul gastric. Este secretată sub formă inactivă
(pepsinogen) pentru a proteja glandele care o secretă de acţiunea sa proteolitică (denaturează
proteinele) – se împiedică auto-digestia stomacului.

Labfermentul: mai este denumit şi renină gastrică. Este prezent, în special, în sucul gastric al
sugarului şi intervine în procesul de digestie al laptelui – separă laptele în două fracţiuni: una
lichidă care este evacuată rapid şi una solidă care rămâne în stomac mai mult timp.
Lipaza gastrică: este o enzimă ce se întâlneşte doar în stomacul copilului, fiind rapid
inactivată de un pH acid (pH-ul sucului gastric al copilului este de 5 – 5,5). Această enzimă
acţionează asupra trigliceridelor şi a laptelui matern.

Lizozimul: este o enzimă ce acţionează asupra glucidelor producând scindarea acestora.

Factorul intrinsec: formarea globulelor roşii (hematii) este un proces complex în care anumite
substanţe sunt indispensabile. Printre acestea se numără şi vitamina B12 (sau cobalamina, este
de origine animală). Rolul factorului Castle este de a proteja vitamina B 12 de acţiunea
distructivă a sucului gastric şi de a stimula absorbţia acesteia. Fără vitamina B 12 apare
anemia Biermer (anemia pernicinoasă).

Mucusul: acidul clorhidic sau enzimele din sucul gastric nu pot face diferenţa dintre alimente
şi peretele stomacului. Pentru a nu se produce autodigestia stomacului, organismul a găsit
soluţia în mucus. Acesta căptuşeşte pereţii stomacului, protejându-i de acţiunea acidă a
sucului gastric. Stratul de mucus care acoperă pereţii stomacului are o grosime de 1,5 mm.
 

12
Secreţia sucului gastric

Sucul gastric se secretă aproape încontinuu, dar în cantitate redusă în fazele inter-digestive.
Reglarea secreţiei gastrice se face prin mecanisme nervoase şi umorale.

Reglarea nervoasă se realizează prin intermediul nervului vag, declanşându-se secreţia

gastrică în urma stimulilor optici, auditivi sau gustativi. Adică simpla vedere a mâncării poate
declanşa secreţia gastrică (acest lucru a fost evidenţiat prin experimentele lui Pavlov pe câini).

Reglarea umorală  se face prin intermediul unor substanţe. Reglarea umorală este strâns legată
de reglarea nervoasă. Există trei tipuri de substanţe care acţionează asupra secreţiei gastrice:
substanţe provenite din sânge, substanţe eliberate de terminaţiile nervoase şi substanţe
secretate de mucoasa stomacului.

Acetilcolina este eliberată de terminaţiile nervoase şi acţionează la nivel gastric intensificând

secreţia acidă a sucului gastric.

Gastrina  este un hormon secretat de stomac, descoperit în 1906 de către Edkins. Stimularea
secreţiei de gastrină se face prin cel puţin patru moduri: stimulare nervoasă, distensia
stomacului produsă de alimente, alţi hormoni sau stimulare alimentară (vederea alimentelor).
Efectele produse de gastrină sunt: creşterea secreţiei de suc gastric (în special acid clorhidic şi
pepsină), stimulează secreţia de suc pancreatic şi producerea de mucus de către stratul mucos
al stomacului. Gastrina este implicată în controlul secreţiei de insulină şi stimulează
musculatura digestivă.

Histamina are efecte asupra sintezei de suc gastric prin creşterea volumului şi intensificarea
acidităţii. Efectele histaminei sunt mai puternice decât efectele gastrinei.

Prostaglandinele sunt hormoni locali produşi de mucoasa stomacului. Efectul

prostaglandinelor este scăderea secreţiei de suc gastric, a acidului clorhidric şi al pepsinei.

O serie de substanţe secretate de către mucoasa duodenală sau intestinală au acţiune

inhibitorie asupra secreţiei de suc gastric – urogastrona, somatostatinul, secretina, GIP, VIP,
enteroglucagonul. Deşi mecanismele de acţiune sunt diferite, în final efectul va fi acelaşi –

13
inhibarea secreţiei gastrice.

Mişcările stomacului

Stomacul este un organ cavitar ce se poate destinde pentru a depozita alimentele consumate.
Amestecarea alimentelor cu sucul intestinal duce la formarea unui amestec semi-solid,
denumit chim gastric (în intestin chimul gastric se va transforma în chil). Datorită stratului
muscular din peretele stomacului, acesta se poate destinde pentru a se umple. După
amestecarea cu sucul gastric, alimentele sunt evacuate în duoden. În stomac alimentele se
dispun pe straturi în funcţie de densitate (grăsimile vor fi la suprafaţă), iar după un timp
începe evacuarea conţinutului gastric, primele substanţe evacuate fiind lichidele.

Dacă chimul gastric are un pH mai mic de 3,5 se produce o întârziere a evacuării. Ritmul
evacuării este dependent de ritmul cu care intestinul subţire poate procesa conţinutul gastric
pentru a se asigura o absorbţie cât mai bună şi completă a nutrienţilor.

14
 Capitolul II
Cancerul gastric
Adenocarcinomul gastric
- definiție -

Neoplazie cu punct de plecare din mucoasa gastrică.

Adenocarcinomul gastric:
• peste 95% din tumorile gastrice maligne
• Termenul de ,,cancer gastric’’ este atribuit acestui tip histologic.

Epidemiologie

• Una dintre cele mai frecvente localizări viscerale ale tumorilor maligne
• A doua cauză de deces prin cancer în lume, după cancerul bronhopulmonar
• Anual – pe plan mondial – 2018
• Aproape 1 milion de cazuri noi
• 783.000 de decese
Arii cu:
- mortalitate scăzută: America de Nord, Australia, Europa de Vest, Africa
- mortalitate ridicată: Japonia, Coreea de Sud
În România: 5000 de cazuri anual.
Zone cu mortalitate crescută: Estul Transilvaniei, Vestul Transilvaniei, București, Teleorman.
Incidența ridicată la persoanele vârstnice 60-80 ani.

15
 Etiologie

Analiza atentă a factorului socio-economic evidențiază îndeosebi modul de

alimentație, ca și considerarea stomacului ca organ țintă pentru constelația de substanțe din
mediul extern conținute în alimente, au focalizat eforturile de cercetare în direcția conținutului
cantitativ și calitativ al regimului alimentar.
Prin modul de conservare și pregătire a alimentelor, cum ar fi afumarea și
sărarea cărnii și a peștelui, ca și pregătirea alimentelor în grăsimi încinse (la temperaturi
încinse), se ajunge la o încărcătură a alimentelor cu substanțe cancerigene din clasa
hidrocarburilor ciclice aromate.
Componenta genetică a fost incriminată în cancerogeneza gastrică prin
observarea unor focare familiale de cancer gastric. O altă constatare se referă la proporția
mare a bolnavilor de cancer gastric aparținând grupei de sânge AII.
Ca factor de risc medical intră în discuție și infecția cu Helicobacter pylori
(Hp). Tratamentul prelungit cu inhibitori ai secreției gastrice, ar putea favoriza dezvoltarea
unui cancer gastric.
Condiții asociate - ,,stări precanceroase’’, ’’premaligne’’:
• Displazia gastrică cu grad înalt –etapa obligatorie în carcinogeneză
• Gastrita cronică atrofică – risc aproximativ 6 ori
• Polipii gastrici adenomatoși
• Statusul postgastrectomie – risc de cancer gastric – după 20 de ani de la intervenție
• Ulcerul gastric – risc crescut de 1,8 ori
• Boala Menetrier (risc posibil)

16
Patogeneză

Infecția cu H. pylori

Gastrita superficială

Gastrita cronică atrofică

Metaplazie (intestinală)

Displazie

Cancer

17
Modelul Coreea
Adenocarcinomul gastric – Tablou clinic

Cancerul gastric precoce – mult timp – asimptomatic

Descoperire întâmplătoare în cazul programelor de screening.
În cazuri rare:
-dispepsie gastrică (epigastralgii, greață, vărsături).

Cancerul gastric avansat – Tablou clinic

-sindrom dispeptic
-sindrom de tip ulceros
-sindrom de tip obstructiv
-sindroame datorate complicațiilor
-sindrom paraneoplazic

Adenocarcinomul gastric – Tablou clinic

• Sindrom dispeptic:
- plenitudine, sațietate precoce, grețuri, vărsături, anorexie selectivă.
• Sindrom de tip ulceros:
- durere epigastrică postprandială precoce, neameliorată de antiacide.
• Sindrom de tip obstructiv:
- disfagia – localizarea cardio-tuberozitară
- vărsături alimentare repetate zilnice – localizare antrală.

18
 Cancerul gastric – Tablou clinic

Sindroame datorate complicațiilor:

- HDS – hematemeză sau melenă
- Perforație
- Invazia organelor învecinate – fistule gastrocolice
- Ascită
- Metastaze hepatice – icter, hepatomegalie dureroase.

Sindroame paraneoplazice:
- tromboflebită superficială recurentă (sindrom Trousseau)
- dermatomiozite
- Keratoză verucoasă și pruriginoasă brusc instalată (semnalată Leser – Trelat)
- Acanthosis nigricans
- sindrom nefrotic
- coagulare intravasculară
- tulburări psihice amnezice, de comportament, stări confuzive)

Ca orice boală, cancerul gastric are un stadiu lezional asimptomatic și un stadiu lezional
clinic manifest. Bolnavul se adresează medicului pentru suferința clinică, de obicei
necaracteristică, iar aceasta trebuie să evoce neapărat diagnosticul de suspiciune de cancer
gastric, urmând să-l confirme sau să-l infirme.
Durerea este consemnată ca simptom al neoplasmului la 80-85% din bolnavii cu
diagnostic confirmat. De intensități diferite, mai mult sau mai puțin continuă, sugerează
depășirea mucoasei de procesul proliferativ.
Semiologia clasică pentru cancerul gastric este aceea a tumorii în fază avansată. Palparea
tumorii epigastrice, a ganglionului Virchoff-Troisier, a formațiunii tușabile în fundul de sac
Douglas (semnul Blumer), sau a adenopatiei perectale tușabile (semnul Strauss) reprezintă în
realitate eșecuri diagnostice.

19
 Dezvoltarea conceptului de ,,early cancer’’, definit ca leziune limitată la mucoasă și
submucoasă și ulterior, de ,,minute early cancer’’ se datorează dezvoltării explorării
endoscopice, înlocuind noțiunea de cancer superficial și de ,,carcinom in situ’’.

20
 Cancerul gastric
-Explorări paraclinice-

Examinarea endoscopică cu prelevare de biopsii multiple și examen histopatologic.

Cancerul gastric incipient:
Tipul I – Supradenivelare >5mm față de planul mucoasei
Tipul II a (superficial – elevat) – Superficială elevare față de planul mucoasei
Tipul II b (superficial – plat) – Modificare de culoare a mucoasei
Tipul II c (superficial – deprimat ) – Subdenivelat, ulcerație cu margini neregulate, cicatrice
retractilă
Tipul III (excavat) – Aspect de ulcer malign

Cancerul gastric avansat

Tipul I – vegetant – masă vegetantă, aspect conopidiform, friabilă
Tipul II – ulcerat – masă circumscrisă, relativ bine delimitate, baza elevată, aspect gri murdar
ce sugerează necroză.
Tipul III infiltrativ – ulcerat – proliferare malignă slab delimitată, ulcerată, cu pliuri infiltrate
rigide și modificări de culoare
Tipul IV infiltrativ – tumoră infiltrativă cu dezvoltare submucoasă, prezența rigidității
peretelui, lipsa peristalticii.
Detectarea unor astfel de leziuni se poate face numai printr-o explorare morfologică
(endoscopică – bioptică, radiologică) la toți bolnavii cu acuze grave digestive sau generale,
care ar fi revelatorii pentru cancer gastric și prin programe de explorări screening la persoane
cu risc în absența simptomelor sau prezentând o boală gastrică benignă în antecedente.

21
 Explorări paraclinice
Examenul radiologic

Examenul radiologic rămâne o investigație paraclinică de bază pentru diagnosticarea

cancerului gastric.
Aspectele radiologice sunt date de aspectul anatomo-funcțional ce rezultă din prezența
procesului tumoral. Ele se traduc prin modificări ale reliefului mucoasei, ale evacuării
stomacului, ale motilității gastrice și ale imaginii de umplere a stomacului.

Neoplasmele infiltrative

● Rigiditatea localizată dar constantă, afectând mai ales curbura mică, zona rigidă nu
se modifică în cursul mișcărilor peristaltice, dar fiind mobilă realizează aspect de ”scândură
de valuri”. Rigiditatea localizată a peretului poate îmbrăca mai multe mai multe aspecte:
 zonă rigidă ”încastrată”, în special pe mica curbură
 rigiditate a unghiului micii curburi, pe care-l etalează.

Neoplasmele ulcerate

Nișa este expresia radiologică a tuturor leziunilor subdenivelate de la eroziunile

superficiale până la ulcerațiile până la ulcerațiile întinse la suprafață, nișa fiind semnul
radiologic cel mai important al neoplasmelor ulcerate.
Nișa malignă se deosebește de cea ulceroasă prin dimensiunile sale ample, cu pedicul
de comunicare larg, la care se adaugă retracția și deformarea peretului gastric în jurul nișei. S-
a observat că nișa canceroasă se înscrie în interiorul liniei exterioare a profilului gastric, în
timop ce nișa ulceroasă se desenează la exteriorul acestei linii.
Orice nișă gastrică, chiar dacă are aspectul radiologic al unei nișe benigne, trebuie
considerată ca suspectă și se recomandă gastroscopia cu biopsie.
Cancerul vegetant
O imagine lacunară de mici dimensiuni poate fi expresia radiologică a unui cancer
vegetant.

22
 Gastroscopia și biopsia gastrică
După introducerea în practica medicală a gastroscopului cu fibre optice flexibile de
către Hirschowitz (1958) și perfecționarea tehnicii realizată de japonezi, endoscopia a devenit
cea mai importantă explorare paraclinică, alături de examenul radiologic, în diagnosticul
cancerului gastric.
Instrumentele actuale care permit întoarcerea în ”U” intracavitară, au făcut ca ”zonele oarbe”,
neexplorabile vizual până de curând să dispară. Posibilitatea efectuării de biopsii multiple,
prelevări pentru examinări citologice (periaj-lavaj-aspirație) face ca metoda să fie
indispensabilă în diagnosticul formelor incipiente.
Cancerul gastric incipient
Examenul gastropic este singura investigație care permite diagnosticarea cancerului
gastric precoce, iar în asociere cu biopsia endoscopică, acuratețea diagnostică este de 95-98%
din cazuri.
Aspectul macroscopic endoscopic variat sub care se prezintă cancerul gastric precoce a
impus clasificarea (de către Asociația Endoscopiștilor Japonezi, în 1968) în trei tipuri
principale:
Tipul I, sau protruziv, se prezintă ca o excrescență polipoidă sau papilară, care
depășește ca grosime dublul mucoasei gastrice. Include polipii sensibili sau pediculați,
transformați malign.
Tipul II, sau superficial, este subclasificat în trei grupe:
a) Supradenivelat sau elevat, asemănător cu tipul I, apare ca o bombare în platou cu o
înălțime mai mică decât dublul mucoasei gastrice
b) Plat, este o formă infiltrativă pură, caracterizată prin modificări de culoare, luciu
sau regularitate a mucoasei
c) Subdenivelat sau erodat, constă în depresiunea puțin adâncă a mucoasei, având un
contur neregulat sau bine delimitat.
Tipul III sau excavat, este un ulcer gastric și se deosebește de tipul II c. Doar prin
profunzimea leziunii.

Cancerul gastric avansat

În cancerele gastrice avansate examenul endoscopic nu mai este atâat de important ca
și în cele precoce, pentru că examenul radiologic le poate descoperi.
La examenul endoscopic, cancerele avansate apar sub trei forme macroscopice și
anume:

23
proliferativă (vegetantă), ulcerată și infiltrativă.

Investigații serologice
Antigenul carcinoembrionar (ACE)
Incipient marker plasmatic al cancerului rectocolic, s-a dovedit de folos și în cancerul
gastric. Valori mărite ale ACE seric (peste 5-10 ng/ml) se regăsesc doar la 25-40% din
cazuri,dar fără particularitate pentru cancerul gastric. Dezvoltarea nivelului plasmatic al ACE
la acești bolnavi are semnificație diagnostică pentru recidiva locală și este util în adoptarea
deciziei de reexploare (”second look”).
Examenul sângelui probabil indică starea de anemie de diferite aspecte. Viteza de
sedimentare a hematiilor nu constituie un catalizator de valoare pentru diagnosticul perioadei
de început. Poate fi grăbită în cancerul avansat, în cancerul cu disproteinimie.
● Anemia hipocromă microcitară, anemia feriprivă datorită hemoragiilor oculte
cronice este cea mai caracteristică.
● Anemia macrocitară se întâlnește la bolnavii care prezintă simultan boala Biermer.
● VSH-ul crescut mult, cu valori până la 100 mm/24 de ore sau și mai mult.
● Leucocitoza 10.000 – 15.000/mmc
● Prezența sau lipsa sângerărilor oculte în scaun poate deruta în ambele sensuri.

Investigații morfologice
Aceste investigații se folosesc cu scopul de a aprecia extensia tumorii și precizarea
existenței metastazelor.
Laparoscopia permite să se aprecieze starea ficatului și a cavității peritoneale,
putându-se recunoaște atât cancerul, cât și aprecierea exterioară a extensiei sale intragastrice
și diseminarea sa în cavitatea abdominală.
Tomografia hepatică ne ajută la identificarea metastazei hepatice, caz de cancer
avansat, cat și evoluția de extindere a unui cancer gastric extragastric sau intragastric.
Ultrasonografia abdominală precizează prezența topografică și mărimea unei tumori în
cavitatea peritoneală, datorită metastazei de cancer gastric.
Tomografia computerizată (toraco-abdomino-pelvin) precizează prezența topografică
și mătimea unei tumori din cavitatea stomacului și dacă se află metastaze limfatice sau
organice, datorită cancerului gastric.
Ecografia abdominală – adenopatii loco-regionale, metastaze hepatice.

24
 Cancerul gastric
-complicații-

a) Mecanice – obstructive în funcție de localizare (disfagie sau vărsături)

b) Hemoragice – acute sau cronice (anemie feriprivă sau posthemoragică)
c) Perforație – penetrarea organelor învecinate cu formare de fistule
d) Metastatice – ovariene, pulmonare, hepatice, cerebrale

Cancerul gastric
-prognostic-

Este variabil în funcție de stadiul leziunii, vârsta pacientului și tipul histologic.

Tinerii au un prognostic nefavorabil.
Localizările antrale au un prognostic mai bun comparativ cu cele cardiale.
Cancerul gastric incipient – supraviețuirea la 5 ani > 90%
Cancerul gastric avansat - supraviețuirea la 5 ani < 10%

Tratamentul cancerului gastric

În ultimele decenii tratamentul cancerului gastric a cunoscut modificări profunde,

legate de îmbunătățirea mijloacelor de diagnostic, cât și de tactica și decizia terapeutică și de
ameliorarea tratamentelor adjuvante.
Tratamentul cancerului gastric a devenit, în ultimele decenii, un tratament complex,
individualizat, folosind o gamă foarte variată de mijloace care trebuie să se combine și să se
succeadă în mai multe etape tactice.
 Curativ/paleativ
 Chirurgical
 Chimioterapie
 Endoscopic

25
 Tratamentul chirurgical

Acesta are ca obiectiv vindecarea, prin îndepărtarea organului purtător al tumorii prin
operație radicală, fie prin prelungirea duratei de viață prin operație paliativă.
Indicațiile chirurgicale în cancerul gastric sunt:
 de urgență (în perforație și hemoragie)
 elective (în formele necomplicate) cu obiectiv radical sau paliativ.
Cancerul gastric este o afecțiune ce diseminează cu predominență pe căi limfatice,
neputând fi neglijată nici difuzarea pe cale sanguină.

Rezecția gastrică subtotală radicală

Prin rezecție subtotală radicală se înțelege acea rezecție subtotală gastrică care
îndepărtează procesul tumoral, în totalitate și la distanță, împreună cu micul și marele
epiploon și toți ganglionii perigastrici.

Gastrectomia radicală proximală (polară superioară)

În această intervenție se îndepărtează împreună cu polul superior gastric o mare parte

din marele epiploon, ligamentul gastro-colic, ligamentul gastro-splenic cu splina și micul
epiplon.

Gastrectomia totală radicală

Este operația prin care se îndepărtează stomacul în totalitate, de la mucoasa esofagiană la

mucoasa duodenală, împreună cu marele și micul epiploon, splina și toate cele 16 grupe
ganglionare limfatice.

Operații radicale complexe

26
Aceste operații au ca scop îndepărtarea stomacului purtător al unei leziuni neoplazice. Sunt
cunoscute și utilizate:
• Gastro-colectomia
• Gastro-pancreatectomia
• Gastrectomia asociată cu excizia unei porțiuni de diafragm
• Gastrectomia asociată cu excizia lobului stâng hepatic.

Rezecția paliativă

Are o eficiență limitată în timp, dar produce numeroase beneficii imediate. Prin îndepărtarea
tumorii se face o profilaxie eficientă a hemoragiilor secundare din tumoră, a sindromului
dureros, se reduce gradul de intoxicație, de infecție și cașexie tumorală, încetinește creșterea
metastazelor prin ameliorarea reacției imunologice de apărare a organismului.

Operații de ocolire

Sunt indicate în cazul cancerelor gastrice foarte extinse, nerezecabile și care fiind în
apropierea cardiei sau pilorului, împiedică tranzitul alimentar.

Laparotomia exploratorie

Are ca scop confirmarea leziunii și aprecierea prin explorare operatorie a eventualei

rezecabilități.

Radioterapia

Tumorile răspund la iradiere prin reducerea progresivă a volumului lor, în funcșie de doză,
poate fi mai mult sau mai puțin completă. După distrugerea celulelor, în țesutul iradiat se
constată o intensă activitate care tinde să regenereze populația celulară la nivelul inițial.

Chimioterapia în tratamentul complex al cancerului gastric

27
Brutalitatea deosebită a cancerului gastric agravează mult prognosticul, deoarece chiar și în
stadiile precoce se pot găsi metastaze ganglionare.
Chimioterapia după chirurgia radicală sau paliativă este considerată în zilele de azi puțin
eficace, deoarece nu există încă un citostatic specific pentru cancerul gastric.

Capitolul III
PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI

Pregătirea preoperatorie a bolnavului de cancer gastric are în vedere multiple

obiective, pe care chirurgul trebuie să le studieze atent odată cu internarea bolnavului
în spital:
- alte afecţiuni preexistente manifestării neoplasmului: cardiace, pulmonare,
hepatice, renale, pancreatice, diabet;
- coexistenta unor afecţiuni cronice, TBC, boli profesionale;
- vârsta bolnavului după cum se stie, frecvenţa mare a bolnavilor cu cancer
gastric se întâlneste după deceniul cinci, culminată cu deceniile sase si sapte, deci
bolnavii vârstnici;
- gradul de extindere al neoplasmului cointeresarea altor organe, metastaze
hepatice, invazii pancreatico - colice etc., pierderile sanguine din procesul tumoral
hiporpoteinemie, tulburările hidroelectrolitice asociate;
- localizarea neoplasmului care antrenează uneori tulburări de asimilare si
tranzit date de stenozele cardiotuberozitare, mediogastrice, antropilorice;
- gradul stenozei neoplazice, care poate avea repercusiuni, rapide asupra
stării generale în stenozele complete sau aproape complete, des întâlnite din
nefericire în practică.
În neoplasmele nestenozate, degradarea stării generale de sănătate se produce
lent, prin melene repetate hipoproteinemie, anemie. Toate aceste tulburări duc
bolnavii cu cancer gastric avansat la situaţia pe care o denumim astăzi "socul cronic".
Acesta este caracterizat prin doi factori: unul somaiic, pierderea în greutate si altul
umoral hipovolemia).Pierderile volemice în neoplasmele gastrice sunt importante.
Mecanismul este complex: pierderi sanguine din tumoră, elaborarea de factori
hemolotici în tumoră, consum mare de acizi aminaţi. Vărsaturile repetate din
stenozele neoplazice antrenează deshidratări si deficienţe saline cu reducerea

28
volumului plasmatic, deci cu hipotonie osmotică si hematocrit normal sau crescut.
La bătrâni sunt constante hipoproteinemiile, hipovolemia, deshidratările
cronice, antrenate de procesul tumoral, si datorită încetinirii metabolismului în raport
cu vârsta). Mortalitatea postoperatorie imediată la vârstnici, după intervenţia pentru
neoplasme gastrice, se cifrează la 20 %.
Toate aceste obiective trebuie atent subliniate si tratate postoperator pentru a se
putea evita complicaţii grave postoperatorii. Pregătirea preoperatorie a bolnavului cu
neoplasm gastric nu aparţine numai chirurgului, este o activitate de echipă: chirurgi,
anestezist, medic de laborator.
În mod cu totul excepţional un neoplasm gastric impune o intervenţie de
urgenţă, deoarece o pregătire preoperatorie atentă este obligatorie la acesti bolnavi, la
care intervenţia chirurgicală, de obicei foarte laborioasă, poate si trebuie să fie
amânată până la rezolvarea afecţiunilor acute si subacute si până la corectarea
dezechilibrelor volemice, hidroelectrolitice si proteice, aproape totdeauna prezente,
deoarece din nefericire bolnavii acestia se prezintă la tratament adesea în stadii
avansate de boală.
În afara afecţiunilor acute sau subacute, pulmonare în special, corectarea
dezechilibrelor proteice este în genera! greu de efectuat cu atât mai mult cu cât
alimentaţia orală este deficitară sau uneori insuficientă în stenozele incomplete sau
complete. În aceste situaţii pregătirea preoperatorie nu va fi amânată mai mult de
sapte - zece zile, deoarece eforturile noastre nu pot niciodată completa pierderile, prin
lipsa de aport proteic alimentar, prin mijloace parenterale ce le avem la îndemână;
sub acest aspect trebuie să consideram intervenţia operaţie ca o "urgenţă amânată" dar
nu prea mult timp.

29
 PREGĂTIREA POSTOPERATORIE
GENERALĂ

S-a observat o frecvenţă mare a complicaţiilor pulmonare postoperatorii

datorate de cele mai multe ori neglijentei decelării afecţiunilor pulmonare acute,
subacute sau cronice. Nu se vor opera bolnavii care au prezentat o pneumopatie acută
decât după cel puţin două săptămâni de tratament si după stingerea oricăror semne de
suferinţă bronho-pulmonară. Risc crescut operator prezintă de asemenea bolnavii cu afecţiuni
cronice, emfizemaiosi, asmaiici, bronsitici cronici.
Tratamentul acestor afecţiuni vizează asanarea cauzelor, administrarea de
bronhodilatatoare, aerosoli, aerosoli cu antibiotice si mai ales pentru afecţiunile
cronice, gimnastica respiratorie. Pacienţii cu plămâni umezi si cu sputa zilnica de
peste 20 ml. vor fi operaţi numai când cantitatea sputei scade sub 20 ml. Interzicerea
fumaiului este obligatorie cu cel puţin 7 zile preoperator. Asanarea focarelor de
infecţie oro-faringiene este de asemenea obligatorie pentru a nu vehicula flora
microbiană în arborele traheo-bronsic în timpul intubaţiei.
La toţi pacienţii peste 45 de ani se recomandă efectuarea unei
electrocardiograme. În insuficienţa cardiacă evidentă, decompensarea cardiacă
anterioară si în cazul infarctelor în antecedente se recomandă administrarea
preoperatorie de cardio-tonice.
Dezechilibrul hidroelectrolitic, ca si dezechilibrul acido-bazic, vor fi corectate
în funcţie de ionograma executată zilnic. Se va evita supraîncărcarea cordului drept
care duce la edem pulmonar acut, mai ales la bolnavii în vârstă prin administrarea în
exces a lichidelor de rehidratare, de aceea ritmul si cantităţile de lichide si electroliţi
administrate vor fi supravegheate.
Anemia si hipovolemia, totdeauna prezente în diferite grade, în funcţie de
localizarea si extinderea neoplasmului, vor fi tratate prin perfuzii de sânge. Se
recomandă administrarea de 500 cm3 sânge pentru fiecare trei procente de hemaiocrit
scăzut. Cantitatea de sânge perfuzat si ritmul perfuziilor va fi variabil de la caz la caz
pentru a ajunge la cifre ale hemoglobinei între 60 - 90 % deziderat care se obţine prin
perfuzii zilnice. La neoplazici, cantităţile de sânge administrate pentru obţinerea unei
cifre apropiate de normal, trebuie să fie duble faţă de calculele obisnuite.
Perfuziile de sânge par a fi cea mai eficientă metodă pentru diminuarea
deficitului preoperator de proteine. În acest scop se vor mai utiliza perfuziile cu

30
hidrolizate de proteina plasma, plasma uscată sau albumina umană 5%. Pentru o mai
bună utilizare a soluţiilor perfuzate de acizi aminaţi se recomandă utilizarea acestora
după perfuzii de glucoză sau fructoză la diabetici. Pregătirea generală preoperatorie
va fi completată prin administrarea de vitamine, anabolizante si în absenţa
fenomenelor de stenoză cu alimentaţie bogată în proteine, hidraţi de carbon si
multifracţionată.
La diabetici, când glicozuria depăseste 10 gr./l, se instituie tratament insulinic;
doza se va tatona până la dispariţia completă a glicozuriei si acetonuriei. Se
recomandă asocierea de hormoni androgeni care potenţează efectul insulinei la
bătrânii diabetici. Regimul si medicaţia diabetului va fi stabilit de comun acord cu
internistul si medicul anestezist. În ziua operaţiei se administrează parenteral hidraţi
de carbon sub forma soluţiei de fructoză împreună cu insulina corespunzătoare în
raport cu controlul glicemiei. Diabeticul trebuie operat în primele ore ale dimineţii
pentru a evita o acidoză produsă de foame. În cadrul pregătirii generale folosim si
simularea S.R.H. prin vaccin polimicrobian în doze crescânde la două zile, precum si
imunoterapia cu Polidin, o fiolă la două zile în săptămâna pregătitoare operaţiei.

PREGĂTIREA TUBULUI DIGESTIV

Se începe cu evacuarea bariului folosit pentru diagnosticul radiologic. Este de

preferat să se facă în prima zi după examenul baritat, mai ales când există o stenoză
antrală. Se vor face în continuare spălaturi gastrice repetate până la evacuarea
completă a susbstanţei baritate, controlate radiologic. De altfel spălaturile gastrice vor
fi executate zilnic, sau cel puţin la două zile în stenozele neoplazice complete.
Clisma evacuatorie va urmări de asemenea eliminarea bariului din colon.
Nu rareori am avut ocazia să constatăm intraoperator baritoame organizate în
cadrul colic, cu un tranzit digestiv satisfăcător, care îngreunează evoluţia
postoperatorie, putând da nastere la complicaţii ocluzive grave.
Alimentaţia va fi permisă în funcţie de gradul stenozei neoplazice. La
neoplasmele neinsoţite de tulburări de evacuare gastrică va fi consistentă, bogată în
proteină, pluri funcţionate la cei cu grad redus de stenoză, regim pasirat hidric, supe

31
concentrate de carne etc.
Cu 24 de ore preoperator, recomandăm exclusiv regim hidric. La stenotici în
seara ce precede intervenţia facem spălătura gastrică, în dimineaţa intervenţiei
evacuăm stomacul cu ajutorul unei sonde nazogastrice Einhorn, pe care o păstrăm
intraoperator si postoperator.
Urmărirea atentă a tuturor obiectivelor în pregătirea preoperatorie a
neoplazicilor gastrici, nu ne scuteste de complicaţii postoperatorii, pe care acesti
bolnavi pluricarenţiaţi le pot face cu usurinţă. Oportunitatea, momentul intervenţiei
vor fi stabilite de comun acord între chirurg si anestezistul reanimaior.

STUDIUL DE CAZ
CAZUL NR. 1

Bolnavul P. V., născut pe data de 23.05.1950, pensionar, domiciliat în

Nereju, Str. Florilor nr.120, se internează în secţia
chirurgie pe data de 26.02.2021, ora 15.30.

Diagnostic la internare: Neoplasm gastric stenozat.

Diagnostic la 72 de ore:
1. Neoplasm gastric cvasitotal, stenozat, mediogastric, perforat cu peritonită
generalizată si metastaze peritoneale (operat);
2. Cere vicios si fistula anastomotică postoperatorie;
3. Pneumonic bazala stânga.

Motivele internării:
- dureri epigastrice iradiate dorsal;
- vărsaturi post-prandiale tardive cu alimente vechi, nedigerate;
- slăbire în greutate.

32
Anamneza:
a) antecedente heredo-colaterale: fără importanţă;
b) antecedente personale: neoplasm gastric depistat
c) condiţii de muncă si viaţă: corespunzătoare.

Istoricul bolii
În luna aprilie 2018 a fost tratat în secţia Medicală din cadrul Spitalului Vidra pentru o
suferinţă dispeptico - dureroasă epigastrică si o anemie
moderată). În urma explorărilor executate s-a stabilit diagnosticul de neoplasm
gastric, pentru care a fost transferat în Serviciul Chirurgie, în vederea operaţiei.
Bolnavul însă refuză intervenţia si părăseste spitalul fără acordul medicului curant.
Continuă să prezinte dureri, nu se alimentează corespunzător, scade în greutate. Cu
cinci zile înainte de internare durerile devin permanente si vomită după fiecare
tentativă de alimentare. S-a prezentat la spital si a fost operat.
Examen clinic general:
- tegumente si mucoase: palide;
- sistemul musculo-adipos: normal reprezentat;
- sistemul ganglionar-limfatic: nu se palpează;
- sistemul osteoarticular. Integru;
- aparatul respirator: torace emfizemaios, cu excursii respiratorii normale;
vibraţiile vocale se transmit normal; hipersonoritate toracică; murmurul vezicular
prezent, diminuat;
- aparatul cardio-vascular: soc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe
linia medioclaviculară; zgomotele cardiace ritmice, bradicardie fără sufluri;
- puls: 60 bătăi/minut;
- aparatul digestiv: abdomen suplu elastic, dureros la palpare în epigastru,
subombilical; ficat si splina nepalpabile;
- aparatul urogenital: - micţiuni normale;
- urina limpede;
- lojile normale libere nedureroase la palpare;
- organele genitale externe normale.

Examenul preanestezic
Diagnosticul de neoplasm gastric perforat la pacient în vârsta fără antecedente

33
 analgetice sau algice. Starea generală precară asociată cu cardiopatie ischemică cu
frecvente extrasistolice ventriculare, semiinaniţie neoplazică, paraclinic în curs de
investigare propus pentru laparatomie, operaţie impusă de urgenţă, risc VIII, acceptat
anestezie generală tip analgetic.

Intervenţie chirurgicală
1. Sutura perforaţiei cu plombaj epiploic.
2. Biopsie gastrică. Triplu drenaj periodic.

Diagnostic de nursing Obiectiv de îngrijire Intervenții Evaluarea

Independente Dependente intervențiilor
Nevoia de a se mișca - menajarea - am măsurat - am ajutat la -evoluţie clinică
și de a avea o bună bolnavului de P, efectuarea nesatisfăcătoare;
postură perturbată din traumatisme psihice R, TA, T si le- clismei - se menţin
cauza durerilor si lămurirea lui am evacuatorii; momente de
epigastrice iradiate asupra felului cum notat în foaia - am asigurat stenoză;
dorsal. decurge operaţia; de respectarea - vărsătura în zaţ
- explorarea temperatură; tratamentului; de cafea;
capacităţii de - am recoltat - am montat o -subfebril;
apărare a sânge prim perfuzie; -hemodinamic
organismului, a puncţie am însoţit compensat;
gradului de venoasă pentru bolnavul la D = 2200 ml.,
rezistenţa faţă de efectuarea radiologie Td. 37,2 C,
socul operaţiei; examenelor de pentru Ts. 38,3 C,
- întărirea laborator; examen baritat; TA = 120/70.
organismului prin - am aerisit Tratamente: -abdomen suplu;
echilibrare salonul si l-am glucoză 10%, - tranzit prezent
hidroelectrolitică; pregătit pentru aminosteril pentru clismă;
- favorizează vizita 1000 -drenaje abdominale
miscările permise. medicală ml., sânge 250 moderate cu
- transportă - am măsurat ml., caracter seros;

34
 pacientul pentru funcţiile gr.: B3, rh+, - tuse muco -
examinări si vitale; fitomenadion. purulentă
tratamente de - am efectuat - 2f.
specialitate. mobilizarea gastrozepin
bolnavului; 4 tb., vitamina
am îndrumat C2
bolnavul să-si f., vitamina A 1
recolteze f.,
expectoraţia; KCL 74 100
ml.,
digoxin l\2 f.,
xilină
10 ml.,
metronidazol
1,5
gr., penicilină
10
ml. u.i.
Nevoia de a se misca Postoperatorii - am aerisit La indicația tegumente
si de a avea o bună Pregătirea salonul si l-am medicului am moderat palide
postură perturbată de salonului si a pregătit pentru injectat - extremitati
contractură patului vizita novocaină; calde;
abdominală - supravegherea medicală; Tratamente: - abdomen suplu;
diminuarea bolnavului după - am măsurat - sânge izogrup - peste o oră
capacităţii vitale operaţie P, 250 ml., bolnavul este
manifestată prin – - asigurarea unei R, TA, T si le- digoxin 1\2 f., adinamic afebril;
scădere în poziţii comode am ampicilină - ventilat mecanic;
greutate; - mobilizarea notat în foaia dipidolor 1 f., -T.A. 110/60;
-astenie; bolnavului; de ser fiziologic - evoluţie
-inapetenţă; - efectuarea temperatură; 1000 ml. mediocră paloare;
-paloare; miscarilor active si - am măsurat - stare generală
-adinamism, pasive; funcţiile alterată;
tulburări de tranzit - individualizează vitale; .
intestinal, durere planul - am efectuat

35
abdominală specific mobilizarea
violentă. pacientului. bolnavului;
- am
supravegheat
bolnavul după
operaţie;
- am măsurat
funcţiile
vitale;
- am asistat la
efectuarea
sondajului
vezical;
- previn
escarele
de decubit,
anchilozarea;
- combat staza
venoasă;
efectuez
progresiv
miscările
de mobilizare
necesare
atingerii
independentei
în
satisfacerea
nevoii
Nevoia de a se Preoperatorii - am măsurat - am notat evoluţie clinică
alimenta si hidrata - lămurirea funcţiile necesitatea nesatisfăcătoare;
pertubată de pacientului asupra vitale; regimului - se menţin
inapetenţa; felului cum decurge - am efectuat dietetic impus momente de
- dureri în zona operaţia; mobilizarea de medicul stenoză;

36
epigastrului; - menajează bolnavului; curant. - vărsătura în zaţ
- anxietate; organele bolnave; Tratamente: de cafea;
- tulburări de - calculează - glucoză 10%, -subfebril;
asimilare; necesarul zilnic aminosteril - abdomen suplu;
- deficit de realizând regim de 1000 - tranzit prezent
Acomodare crutare; ml., sânge 250 pentru clismă;
manifestată prin - favorizează ml., - limba uscată;
melena; miscările permise; gr: B3, rh+, - prezenţa în
- scădere în greutate; - transportă fitomenadion – continuare a greţei
- astenie; pacientul pentru 2 f., inapetenţei;
-paloare; examinări si gastrozepin 4 - rămâne să se
- adinamism; tratamente de tb., adapteze la noul
- tuse. specialitate; vitamina C regim dietetic.
- observă 2f.,vitamina A
prezenţa reflexelor 1 f.,
de deglutiţie etc.; KCL 74 100
- asigură condiţii ml.,
de mediu favorabile digoxin l/2 f.,
unei bune ingestii; xilină
- efectuează o 10 ml.
alimentaţie în scop metronidazol
terapeutic; 1,5
- cunoaste gr., penicilină
regimurile
dietetice.
Nevoia de a elimina Postoperatorii previn am efectuat o
datorată inapetenţei; - măsoară vărsaturile perfuzie cu
- dureri în zona interpretează si post glucoză;
epigastrului; notează vărsaturile prandiale;
- anxietate; si îngrijeste - am măsurat
- tulburări de pacientul în această funcţiile
Asimilare manifestată situaţie, ia masuri vitale;
prin - scădere în de suplinire prin am efectuat
greutate; sondaje spălaturi, mobilizarea

37
- astenie; clisme, puncţii, bolnavului;
- inapetenţă; drenaj, stoma; - am asistat la
- paloare; - verifică dacă în efectuarea
- adinamism; final pacientul a sondajului
tulburări de ajuns la vezical;
tranzit intestinal; independenţă în - am instalat
- durere satisfacerea nevoii, sonda gastrică
abdominală dacă apar - am asigurat
modificări ale respectarea
imaginii de sine ale tratamentului
statutului social, si a
observă nivelul de regimului
cunostinţe sau alte alimentar;
semne asociate; - am schimbat
- ameliorează poziţia
edemele periferice bolnavului
realizând o diureză - efectuez o
normală. alimentaţie cu
scop
terapeutic;
- împiedic
staza
venoasă.
Disconfort fizic și Pacientul să Aerisesc Informez Obiectiv îndeplinit:
psihic datorat beneficieze de salonul, asigur medicul în Pacientul beneficiază
imobilizării la pat. confort fizic și psihic condiții de legătură cu de confort fizic și
astfel încât să se favorizare a modificările psihic.
odihnească conform somnului. apărute în
nevoilor sale. stărea
pacientei.
Dificultate în a se Pacientul să nu Respect Comunic Obiectiv îndeplinit:
îngriji și în a-și devină o sursă de măsurile de medicului orice Pacienta prezintă
proteja tegumentele și infecție și să nu prevenire a schimbare tegumente și
mucoasele datorată prezinte o infecție infecțiilor apărută în mucoase integre.

38
repausului impus de asociata actului asociate starea de
starea generală medical. actului sănătate și
alterată. medical ținând igienă a
cont de pacientului.
precauțiunile
universale.
Dificultatea de a Pacientul să Facilitez Obțin acordul Obiectiv îndeplinit:
acționa după beneficieze de un act aparținătorilor medicului Pacientul este
credințele și valorile religios la cererea organizarea pentru echilibrat psihic,
sale,de a participa la aparținătorilor. unui act organizarea liniștit, iar
activități religioase religios, asigur actului religios aparținătorii
datorate stării de intimitate. și transmit satisfăcuți de efortul
sănătate. medicului orice depus în satisfacerea
modificare nevoii de a practica
apărută în religia.
starea
pacientului.

Studiul de caz Nr.2

Date personale:
Nume şi prenume D.C.

39
Data naşterii 04 aprilie 1962
Domiciliu Faraoanele, Jud. Vrancea
Ocupaţia Agricultor
Data internării 16 martie 2021
Data externării 25 martie 2021
Diagnostic la internare Neo gastric antral stenozant
Diagnostic la externare Neo gastric antral stenozant
Anemie secundară
Intervenţie chirurgicală Gastro-jejuno anastomoză
Biopsie ganglionară juxtagastrică
Biopsia metastazelor peritoneale
Drenaj subhepatic

Anamneză:
1. Motivele internării:
- dureri epigastrice
- vărsături
- scădere ponderală
- astenie
- inapetenţă
2. Antecedente personale:
- bolile copilăriei
- hernie inghinală dreapta
3. Antecedente Heredocolaterale:
- tata decedat cu cancer pulmonar
4. Condiţii de viaţă şi muncă:
- mediul rural
- agricultor
5. Istoricul bolii:
De aproximativ un an bolnavul acuză dureri localizate in etajul abdominal superior care
iniţial cedează la medicaţie antialgică, antispastică, ulterior devenind rebele la tratament.
Treptat se instalează o stare de astenie constatandu-se in ultimele 2-3 luni şi o scădere
ponderală de aproximativ 5 kg.
Se prezintă la medicul de familie de unde este indrumat la secţia de interne a Spitalului

40
Adjud şi diagnosticat cu neo gastric. Este trimis pentru tratament chirurgical la Spitalul
Judeţean Focșani.
6. Examen clinic:
- Stare generală alterată ;
- Tegumente şi mucoase : palide;
- Ţesut celular subcutanat : normal reprezentat;
- Ţesut muscular : normal reprezentat;
- Sistem osteoarticular : integru morfofuncţional;
- Sistem ganglionar : la palpare nu decelăm ganglioni limfatici măriţi patologic
- Aparat respirator :
I – torace normal conformat
Pa – respiraţie superficială tahipneică
Pe – sonoritate pulmonară normală
Au – murmur vezicular prezent pe ambele campuri pulmonare
- Aparat cardiovascular :
Pa – şoc apexian in spaţiul V intercostal stang pe linia medio claviculară
Pe – matitate cardiacă normală
Au – zgomote cardiace ritmice, p=72/ min.
TA – 130/90 mm Hg, puls periferic palpabil
- Aparat digestiv :

I – abdomen situat la nivelul planului xifopubian ; participă la mişcări respiratorii

Pe – la palpare profundă sensibil in epigastru, fără semne de iritaţie peritoneală.
Ficat in limite normale.
Au – peristaltică intestinală prezentă
Tuşeu rectal fără modificări patologice.
- Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la manevra Giordano, puncte ureterale
nedureroase
T.R. – prostată de dimensiuni şi consistenţă normală
- Sistem neuroendocrin : orientat temporo spaţial; ROT – prezent; fără modificări
endocrine la examenul clinic.
7. Examen paraclinic:
8.1. Date de laborator:
Ht – 35,6 %

41
Hb – 12,5* 106/UL
TQ – 14,8 UI/ml
Uree – 33,2 mg/dl
Creatină – 0,44 mg/dl
Glicemie – 97 mg/dl
Proteine – 5,08 mg/dl
VSH – 50/h
TGO – 54 u/l
TGP – 14 u/l
BILT – 0,96 mg/dl
8.2. Imagistică:
Ecografie – ingroşare a peretelui gastric posterior, lichid liber şi colecţie in cavitatea
peritoneală, posibil ascită carcinomatoasă.
Gastroscopie – formaţiune vegetantă ce prinde intreg antrul posterior şi parte din
peretele
posterior al corpului gastric cu o zonă exulcerată cu diametrul de 2 cm localizată prepiloric.
RX abdominal pe gol – aerocolic cu schiţarea catorva mici nivele hidroaerice.
RX pulmonar – nu se constată determinări pulmonare secundare.
Indicaţia operatorie – in urma anamneziei şi a examenului clinic coroborat cu
examinările
paraclinice se stabileşte diagnosticul de neo gastric cu localizare corporeo-antrală şi se indică
intervenţia chirurgicală in anestezie generală cu intubaţie orotraheeală.
Intervenţia chirurgicală – in cazul bolnavului S.C. laparatomia exploratorie confirmă
diagnosticul preoperator astfel incat intervenţia chirurgicală se rezumă la o operaţie tip
Bypass şi anume la gastrojejuno anastomoză. Se recoltează biopsie ganglionară juxtă gastrică
precum şi peritoneală. Se drenează cavitatea peritoneală printr-un dren plasat subhepatic.

Epicriza
Bolnavul se internează in secţia chirurgie prezentand simptomatologia unei
insuficienţe evacuatorii gastrice. Examinările clinice şi paraclinice efectuate conturează
diagnosticul de cancer gastric antral stenozant.
Se instituie o pregătire preoperatorie specifică şi anestezie generală , se practică

42
laparatomia care relevă existenţa unui cancer gastric antral existent cu metastaze
peritoneale.
Se consideră cazul depăşit pentru o intervenţie curativă şi se practică o gastro jejuno
anastomoză transmezocolică dorsală şi se recoltează biopsii din metastazele peritoneale
precum şi din ganglionii juxtagastrici.
Evoluţia postoperatorie este favorabilă, tranzitul intestinal se reia, după care se incepe
alimentaţia peroral. Plaga operatorie se vindecă perprima. Examenul histopatologic relevă
metastazarea de la adenocarcinomul gastric al ţesuturilor prelevate.
Recomandare:
- regim alimentar conform indicaţiilor primite;
- evitarea eforturilor excesive;
- dispensarizare oncologică.

Diagnostic de Obiectiv de Intervenții Evaluare

nursing îngrijire Independente Dependente
Postoperator - monitorizarea măsoară pulsul , - administrează - TA şi pulsul
bolnavul prezintă bolnavului respiraţia şi TA şi antihipertensive la revin la
respiraţie - restabilirea notează in F.O. indicaţia medicului normal
normală, TA şi puls in - medicaţie - Pacientul nu
pulsul şi limite specifică prezintă
tensiunea normale pentru prevenirea trombembolii
puţin mărite. - profilaxia trombemboliilor la
TA=150/85 mm accidentelor indicaţia medicului
Hg tromboemboli precum şi
P=130 bătăi / min ce mobilizează
- precoce bolnavul şi
ii
pune ciorapi
elastici
Postoperator - reechilibrare - hidratează - se vor administra - s-a scos
bolnavul este cu hidrică şi parenteral suplimente de aspiraţia
aspiraţie gastrică. calorică a bolnavul vitamine şi fier gastrică
Primele 3 zile nu bolnavului - incepand cu a 3-a - bolnavul işi
are - indepărtarea zi restabileşte

43
voie să se sondei postoperator tranzitul
alimenteze pană gastrice bolnavul intestinal şi
la are voie să se progresiv işi
restabilirea hidrateze peroral, reia
tranzitului apoi alimentaţia
intestinal. odată cu
restabilirea
tranzitului
intestinal
diversifică
alimentaţia
- dacă scade
aspiratul
gastric se suprimă
sonda de aspiraţie
gastrică
- va incuraja
modificarea
comportamentului
alimentar cu mese
mici şi repetate
Postoperator - se urmăreşte - va urmări diureza - postoperator
bolnavul este bolnavul să işi şi tranzitul
sondat reia tranzitul va nota in foaia de intestinal se
vezical şi intestinal şi să observaţie restabileşte a
tranzitul urineze cantitatea 3-a zi
intestinal este spontan de urină pe 24 de - se scoate
absent. ore sonda
- va face bilanţul vezicală şi
hidric bolnavul
intrări-ieşiri prezintă
- se urmăreşte micţiuni
postoperator spontane
eliminarea gazelor

44
 şi
materiilor fecale
-
Postoperator - se urmăreşte - asigurarea unui - va administra - durerea
bolnavul prezintă diminuarea mediu analgetice şi cedează la
dureri durerilor şi liniştit, confortabil, opioide tratament şi a
abdominale şi pacientul să restrangerea conform 3-a zi
este imobilizat. beneficieze de vizitelor indicaţiilor, pacientul se
confort - iniţial va face dar un rol deosebit mobilizează
- să fie mobilizarea pasivă il
mobilizat cat a are cointeresarea
mai precoce bolnavului pentru pacientului in
prevenirea controlarea
escarelor senzaţiei
de decubit, apoi va dureroase
ajuta şi va incuraja
bolnavul să se
ridice
Postoperator - satisfacerea - asigură un climat administrează la - treptat
bolnavul prezintă nevoii de corespunzător, indicaţia medicului bolnavul
anxietate şi odihnă temperatura somnifere acceptă
dificultate in a se - reducerea salonului diagnosticul şi
odihni. anxietăţii să nu depăşească se odihneşte
22°
C, aeriseşte şi
umidifică aerul din
salon
- va incuraja
pacientul
să işi exprime
neliniştea, teama,
ingrijorarea şi chiar
revolta faţă de
diagnosticul şi

45
 pronosticul bolii
Postoperator - se urmăreşte - va ajuta bolnavul - treptat
datorită ca bolnavul să bolnavul işi
plăgii, a să-şi se dezbrace şi să se realizează
imobilizării indeplinească imbrace pană la nevoia fără
şi a durerilor nevoia singur mobilizarea lui dificultate
bolnavul trebuie cat mai
ajutat la curand
schimbarea
ţinutei.
-
Postoperator - se urmăreşte - urmăreşte şi - administrează - bolnavul
bolnavul prezintă ca bolnavul să notează antipiretice şi prezintă o
subfebrilităţi. prezinte o temperatura antibiotice pentru temperatură
temperatură in dimineaţa prevenirea normală
limite şi seara in foaia de infecţiilor
normale temperatură la indicaţia
medicului
Postoperator - să prezinte - ajută bolnavul in - pacientul
bolnavul prezintă tegumente şi realizarea igienei prezintă
dificultate in mucoase corporale, pansează tegumente şi
ingrijirile integre şi mucoase
personale ingrijeşte plaga curate
de igienă. operatorie - plaga
respectand operatorie are
normele de igienă, o evoluţie
asepsie şi antisepsie bună
Bolnavul face - supravegherea - va asigura - bolnavul
faţă bolnavului şi bolnavului respectă
cu greu agenţilor evitarea confortul psihic sfaturile
stresanţi. factorilor de necesar şi suportul cadrelor
stres familiei medicale
- va incuraja
membrii
familiei să asculte

46
 şi
să manifeste
inţelegere faţă de
momentele dificile,
de
nesiguranţă ale
bolnavului
- supraveghează
bolnavul
Bolnavul - pacientul să - va acţiona - bolnavul
acţionează se exprime şi principiilor citeşte cărţi
conform credinţei să bolnavului religioase
sale: refuză indeplinească - ii va creea un
transfuzia de acţiunile după mediu
sange sistemul lor de intimitate pentru
postoperator. de valori a
se ruga
Bolnavul - bolnavul să - indică bolnavului - pacientul
indeplineşte indeplinească activităţi care ii fac face
activităţi care ii activităţi plăcere plimbări
fac recreative - citeşte cărţi
plăcere.
Bolnavul cere - bolnavul să - invaţă bolnavul - bolnavul
sfaturi şi respecte cum demonstrează
informaţii sfaturile şi să utilizeze noile abilitate in
privind indicaţiile comportamente indeplinirea
insănătoşirea medicului şi achiziţionate ingrijirilor
sa. asistentei

Studiul de caz Nr. III:

Date personale:

47
Nume şi prenume D.A
Data naşterii 14 februarie 1930
Domiciliu Focșani , Jud. Vrancea
Ocupaţia Pensionar
Data internării 02 martie2021
Data externării 11 martie 2021
Diagnostic la internare Tumoară abdominală etaj supramezocolic
Sindrom anemic
Diagnostic la externare Neo gastric antral T2N1M0
Intervenţie chirurgicală Gastrectomie polară inferioară cu celulolimfoadenectomie,
anastomoză gastroduodenală termino-treminală
Drenaj subhepatic

Anamneză:
1. Motivele internării:
- dureri epigastrice
- vărsături
- astenie
- scădere ponderală
2. Antecedente personale:
- adenom de prostată operat
- cardiopatie ischemică

3. Antecedente Heredocolaterale:
- Fără importanţă

4. Condiţii de viaţă şi muncă:

- mediul rural
- pensionar

5. Istoricul bolii:
De aproximativ 2 ani bolnavul acuză dureri in hipocondrul drept şi epigastru. Iniţial
durerile răspund la tratamentul antialgic obişnuit. De aproximativ 6 luni bolnavul acuză
vărsături iniţial alimentare, apoi alimente parţial digerate, iar in ultima perioadă vărsături in

48
zaţ de cafea.
Concomitent se instalează o stare de astenie cu paloare tegumentară şi inapetenţă.
Se internează la secţia de interne a Spitalului Judeţean unde in urma investigării se pune
diagnosticul de neoplasm gastric antral şi este transferat in secţia de chirurgie pentru tratament
chirurgical.

6. Examen clinic:
- Stare generală relativ alterată ;
- Tegumente şi mucoase : palide şi deshidratate;
- Ţesut celular subcutanat : slab reprezentat;
- Ţesut muscular : slab reprezentat;
- Sistem osteoarticular : integru morfofuncţional
- Sistem ganglionar : la palpare nu decelăm ganglioni limfatici măriţi patologic
- Aparat respirator :
I – torace enfizematos
Pa – diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii
Pe – sonoritate pulmonară normală
Au – murmur vezicular prezent in ambele campuri pulmonare
- Aparat cardiovascular :
Pa – şoc apexian in spaţiul V intercostal stang pe linia medio claviculară
Pe – matitate cardiacă uşor mărită
Au – zgomote cardiace ritmice, p=86/ min.
TA – 160/100 mm Hg, puls periferic palpabil
- Aparat digestiv :
I – abdomen situat deasupra planului xifopubian ; participă la mişcări respiratorii
Pe – la palpare profundă a hipocondrului drept decelăm o arie de impăstare cu
sensibilitate crescută. Ficat in limite normale.
Au – peristaltică prezentă
Tuşeu rectal fără modificări patologice.
- Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la manevra Giordano, puncte ureterale
nedureroase
T.R. – adenom de prostată operat
- Sistem neuroendocrin : orientat temporo spaţial; ROT – prezent; fără modificări
endocrine la examenul clinic.

49
7. Paraclinic:
8.1. Date de laborator:
Ht – 41,6 %
Hb – 13,5* 106/UL
TQ – 10,6 UI/ml
Uree – 17,5 mg/dl
Creatină – 0,73 mg/dl
Glicemie – 112 mg/dl
Proteine totale – 8,40 mg/dl
VSH – 23/h
TGO – 20 u/l
TGP – 13 u/l
BILT – 0,54 mg/dl

8.2. Imagistică:
Ecografie – ecografie abdominală nu evidenţiază modificări patologice.
Gastroscopie – esofag cu esofagită clasa B Los Angeles, corp gastric cu desen
vascular vizibil, antru prezentand pe peretele posterior o zonă de mucoasă supraelenată, cu
zonă de ulceraţie cu diametrul de 2,5 cm, bulb D2 liber.
RX abdominal pe gol – fără modificări patologice.
RX pulmonar – nu se constată determinări pulmonare secundare.
Indicaţia operatorie – in urma anamneziei şi a examenului clinic elaborat cu
examinările paraclinice se stabileşte diagnosticul de neo gastric antral şi se indică intervenţia
chirurgicală in anestezie generală cu intubaţie orotraheeală.
Intervenţia chirurgicală – laparatomia exploratorie confirmă diagnosticul preoperator
de tumoră gastrică antrală şi se practică gastrectomia polară inferioară cu evidare
celulolimfoganglionară
aferentă şi drenajul cantităţii peritoneale. Piesa se trimite in serviciul
anatomo-patologic in vederea examenului histo-patologic.

Epicriza
Bolnavul se internează in secţia chirurgie, acuzand dureri epigastrice, vărsături,
scădere ponderală, astenie. Examenele clinice şi paraclinice efectuate stabilesc diagnosticul de

50
cancer gastric antral. Se instituie o pregătire preoperatorie specifică, după care in anestezie
generală IOT se intervine chirurgical. Intraoperator se confirmă diagnosticul de cancer gastric
antral (T2N1M0) se practică gastrectomia polară inferioară cu evidare celulolimfoganglionară
aferentă şi anastomoză gastroduodenală termino-terminală.
Evoluţia postoperatorie este favorabilă, tranzitul intestinal se reia, plaga operatorie se
vindecă perprimam. Examenul histopatologic evidenţiază un adenocarcinom gastric.
Bolnavul se externează in stare generală bună cu alimentaţia peroral reluată, fără acuze
deosebite şi cu recomandările:
- regim alimentar igienico-dietetic
- evitarea eforturilor fizice excesive
- dispensarizare oncologică

Diagnostic de Obiective Intervenții Evaluare

nursing Independente Dependente
Postoperator - monitorizarea - măsoară pulsul - administrează - TA, pulsul şi
bolnavul bolnavului , antihipertensive respiraţia
prezintă - restabilirea respiraţia şi TA la revin la
respiraţie, puls şi funcţiilor şi indicaţia normal
tensiunea vitale in notează in F.O. medicului - Pacientul nu
modificate. limite - medicaţie prezintă
TA=160/90 mm normale specifică trombembolii
Hg - profilaxia pentru
P=125 bătăi / accidentelor prevenirea
min tromboemboli trombemboliilor
R=22 resp / min ce la
- indicaţia
medicului
precum şi
mobilizează
precoce
bolnavul şi ii
pune ciorapi
elastici
Postoperator - reechilibrare - hidratează - se vor - s-a scos

51
bolnavul este cu hidrică şi parenteral administra aspiraţia
aspiraţie calorică a bolnavul suplimente de gastrică
gastrică. bolnavului - incepand cu a vitamine - bolnavul işi
Primele 3 zile nu - indepărtarea 3-a zi şi fier restabileşte
are sondei postoperator tranzitul
voie să se gastrice bolnavul intestinal şi
alimenteze are voie să se progresiv işi
pană la hidrateze reia
restabilirea peroral, apoi alimentaţia
tranzitului odată cu
intestinal. restabilirea
tranzitului
intestinal
diversifică
alimentaţia
- dacă scade
aspiratul
gastric se
suprimă
sonda de
aspiraţie
gastrică

Postoperator - se urmăreşte - va urmări - postoperator

bolnavul este bolnavul să işi diureza şi va tranzitul
sondat reia tranzitul nota in foaia de intestinal se
vezical şi intestinal şi să observaţie restabileşte a
tranzitul urineze cantitatea de 3-a zi
intestinal este spontan urină pe 24 de - se scoate
absent. ore sonda
- va face bilanţul vezicală şi
hidric bolnavul
intrări-ieşiri prezintă
- se urmăreşte micţiuni

52
 postoperator spontane
eliminarea
gazelor şi
materiilor
fecale

Postoperator - se urmăreşte - asigurarea unui - va administra - durerea

bolnavul diminuarea mediu analgezice şi cedează la
prezintă durerilor şi liniştit, opioide tratament şi a
dureri pacientul să confortabil, conform 3-a zi
abdominale şi beneficieze de restrangerea indicaţiilor, pacientul se
este imobilizat confort vizitelor dar un rol mobilizează
- să fie - iniţial va face deosebit il
mobilizat cat mobilizarea are cointeresarea
mai precoce pasivă a pacientului in
bolnavului controlarea
pentru senzaţiei
prevenirea dureroase
escarelor de
decubit, apoi va
ajuta şi
va incuraja
bolnavul să se
ridice
Postoperator - satisfacerea - asigură un - administrează - treptat
bolnavul nevoii de climat la bolnavul
prezintă odihnă corespunzător, indicaţia acceptă
anxietate şi - reducerea temperatura medicului diagnosticul
dificultate in a anxietăţii salonului somnifere şi se
se să nu depăşească odihneşte
odihni. 22° C,
aeriseşte şi
umidifică
aerul din salon

53
 - va incuraja
pacientul să
işi exprime
neliniştea,
teama,
ingrijorarea şi
chiar revolta faţă
de
diagnosticul şi
pronosticul bolii
Postoperator - se urmăreşte - va ajuta - treptat
datorită ca bolnavul bolnavul să se bolnavul işi
plăgii, a să-şi dezbrace şi să se realizează
imobilizării indeplinească imbrace pană la nevoia fără
şi a durerilor nevoia singur mobilizarea lui dificultate
bolnavul trebuie cat mai
ajutat la curand
schimbarea
ţinutei.
Postoperator - se urmăreşte - urmăreşte şi - bolnavul
bolnavul este ca bolnavul să notează prezintă o
afebril. prezinte o temperatura temperatură
temperatură in dimineaţa normală
limite şi seara in foaia
normale de
temperatură
- administrează
antiperetice la
nevoie
Postoperator - să prezinte - ajută bolnavul - pacientul
bolnavul tegumente şi in prezintă
prezintă mucoase realizarea tegumente şi
dificultate in integre igienei mucoase
ingrijirile corporale, curate
personale pansează şi - plaga

54
de igienă. ingrijeşte plaga operatorie
operatorie are o evoluţie
respectând bună
normele de
igienă,
asepsie şi
antisepsie

Bolnavul face - supravegherea - a asigura - bolnavul

faţă cu bolnavului şi bolnavului respectă
greu agenţilor evitarea confortul psihic sfaturile
stresanţi. factorilor de necesar cadrelor
stres şi suportul medicale
familiei
- va incuraja
membrii
familiei să
asculte şi să
manifeste
inţelegere
faţă de
momentele
dificile, de
nesiguranţă
ale bolnavului
- supraveghează
bolnavul
Bolnavul - bolnavul să - va răspunde - pacientul se
comunică comunice cu onest la arată
cu cei din jur şi personalul in toate intrebările mulţumit de
se mod eficient şi va fi ingrijirile
interesează de şi să-şi implicat in medicale ce i
starea exprime stabilirea se acordă şi
sa de sănătate. starea de deciziilor poartă dialog

55
 nelinişte terapeutice cu echipa
- comunică cu medicală
pacientul,
ii explică
tehnicile şi
investigaţiile ce i
se fac
spre rezolvarea
favorabilă a
stării
sănătăţii sale
Bolnavul - pacientul să - îl îndeamnă să - bolnavul
acţionează se exprime şi participe ascultă slujba
conform să la slujbele de la religioasă
credinţei indeplinească Capela
sale ortodoxe. acţiunile după spitalului atat cat
sistemul lor ii
de valori permite
sănătatea
Bolnavul este - bolnavul să-şi - incurajează - bolnavul
preocupat să-şi indeplinească orice indeplineşte
exprime sarcinile activitate activităţile la
interesul in legate de rolul benefică alegere
indeplinirea său in scurt bolnavului şi îl
activităţilor şi să timp ajută să
îşi îşi facă un
realizeze nevoile program
fundamentale in zilnic
scurt timp fără
ajutor
Bolnavul cere - bolnavul să - învaţă bolnavul - bolnavul
sfaturi respecte cum să demonstrează
şi informaţii sfaturile şi utilizeze noile abilitate în
privind indicaţiile comportamente îndeplinirea
însănătoşirea sa. medicului şi achiziţionate îngrijirilor

56
 asistentei

CONCLUZII

1. Cancerul gastric reprezintă una dintre cele mai frecvente localizări viscerale a
tumorilor maligne.
2. Deşi leziunile precanceroase nu se regăsesc decat in 15-20% din factorii care concură
la apariţia cancerului gastric, ele reprezintă un element ce trebuie luat in calcul şi care
obligă la urmărirea atentă a populaţiei un astfel de risc.
3. Din activitatea practica in acordarea ingrijirilor postoperatorii bolnavilor cu
diagnosticul carcinom gastric am observat ca persoanele tinere si cu un nivel al
moralului ridicat pe fond, se refac mult mai repede decat persoanele in varsta cu
semne de vlaguire, cu organsmul lipsit de vitamine si fara vitalitate, asadar este foarte
important sa se suplineasca aportul de minerale si nutrienti esentiali pentru fortifierea
bolnavului astfel ajutandu-l sa lupte cu boala. Totodata la foarte multe din cazuri, la
cel mai intalnit tip de bolnavi, este esential comportamentul cadrelor medicale care se
ocupa de efectuarea acestor ingrijiri, starea pacientului depinzand foarte mult de
climatul creeat si atentia care simte ca i se acorda. In concluzie, este foarte important
in calitate de cadru medical sa profesezi cu daruire si sa fii captivat de evolutia
activitatii tale in oglinda pacientului suferind.
4. Progresele obţinute in ultimii ani se datoresc şi unei bune supravegheri a bolnavilor cu
leziuni precanceroase, permiţand un diagnostic precoce al cancerului gastric.

57
5. Cu toată dezvoltarea tehnologică, investigaţională, anamneza atentă şi controlul clinic
al bolnavului, răman elemente de bază in conturarea diagnosticului prezumtiv şi
reprezintă motivaţia investigării specifice in primul rand endoscopice care precizează
diagnosticul.
6. Tratamentul ca şi speranţa de viaţă depind in primul rand de precocitatea
diagnosticului. Nu trebuie neglijate măsurile profilactice şi aici educaţia sanitară are
un rol deosebit.
7. Tratamentul chirurgical este tratamentul de bază. El trebuie aplicat cat mai precoce şi
pe cat posibil cat mai radical.
8. Acurateţea mijloacelor de diagnostic precum şi mijloacele terapeutice tot mai
performante au condus in ultimele decenii la rezultate tot mai bune implicit la
creşterea semnificativă a speranţei de viaţă.

Capitolul IV
Tehnica sondajului gastric

Sondajul gastric sau tubajul gastric reprezintă introducerea unui tub de cauciuc (sonda
Faucher sau sonda Einhorn) prin faringe și esofag, în stomac.
Calea de acces pentru sondajul gastric poate fi:
–          Pe gură
–          Pe nas
Sondajul gastric este o procedura neinvazivă, deoarece se folosește o cale naturală de acces.

Scopul sondajului gastric

·      EXPLORATOR – recoltarea conținutului stomacului în vederea evaluării funcțiilor
gastrice
·      TERAPEUTIC– pentru hidratare și alimentare, sau administrare de medicamente
·      EVACUATOR – evacuarea conținutului toxic

Materiale necesare pentru sondajul gastric

§  Materiale de protecție: sort de plastic, aleza, prosoape
§  Materiale sterile: sonda, seringi, mănuși sterile, pense hemostatice, eprubete

58
§  Materiale nesterile: tăviță renală, un pahar cu apă aromată, un recipient pentru colectare
§  Medicația prescrisă de medic

Pregătirea pacientului pentru sondajul gastric 

o   Se informează pacientul și se explică necesitatea tehnicii
o   Se obține consimțământul și colaborarea pacientului
o   Se așează pacientul pe un scaun cu spătar, cu spatele cât  mai drept
o   Se protejează pacientul cu sortul
o   Când este cazul, se îndepărtează proteza
o   Se așează tăvița renală sub bărbia pacientului și I se spune sa o tină acolo pe perioada
tehnicii

Pregătirea asistentei
–          Asistenta se spală pe mâini
–          Își pune mănuși pentru efectuarea tehnicii
Pozitia pacientului
Se așează pacientul pe un scaun cu spătar, cu spatele cât  mai drept

Tehnica
      Se umezește/lubrifiază sonda (pentru a aluneca)
      Asistenta se așează în dreapta bolnavului și fixează capul pacientului cu mâna stângă
      Se prinde extremitatea sondei ca pe un creion
      Se introduce capătul sondei cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul sa
înghită
      Prin deglutiție și împinsă foarte atent, sonda ajunge în stomac pana la marcajul măsurat
      Se verifică prezenta sondei în stomac prin aspirarea conținutului
      Pentru a favoriza golirea stomacului, pacientul e rugat să își contracte pereții abdominali
      Se extrage sonda cu o mișcare hotărâta prudentă, după comprimarea ei cu o pensă
hemostatică pentru a se împiedica scurgerea conținutului în faringe
      Se oferă pacientului un pahar cu apă aromată pentru clătirea gurii
      Se îndepărtează tăvița renală și sortul de cauciuc

Accidente/ incidente
–          Sonda poate pătrunde în laringe dacă pacientul nu înghite

59
–          Sonda se poate înfunda cu resturi alimentare
–          Se poate produce bronhopneumonie de aspirație prin pătrunderea de conținut gastric în
arborele bronsic, de aceea este important să pensăm sonda înainte de a o extrage.

Tehnica recoltării vărsăturilor

Vărsăturile reprezintă expulzia forțată, bruscă a conţinutului stomacal pe gură. Expulzia este

un act reflex provocat de contracţia diafragmului şi a muşchilor abdominali. Este precedată
adesea de greaţă şi hipersalivaţie.

Obiective
Evitarea murdăririi lenjeriei
Evitarea aspirării conţinutului gastric în căile respiratorii

Materiale necesare
2 tăviţe renale curate, uscate
Muşama
Aleză
Pahar cu apă
Şerveţele de hârtie, prosop

Pregătirea pacientului

60
a) psihică:
Încurajaţi pacientul să respire adânc pentru a reduce puţin senzaţia de vomă
b) fizică:
Ridicaţi pacientul în poziţie şezând dacă starea permite sau aşezaţi-l în decubit cu capul
întors într-o parte cu un prosop sau o aleză sub cap.

Efectuarea procedurii
Susţineţi cu o mână fruntea pacientului iar cu cealaltă tăviţa renală sub bărbie sau lângă faţa
pacientului în funcţie de poziţie.

Îngrijirea pacientului
Oferiţi pacientului un pahar cu apă să-şi clătească gura şi colectaţi într-o taviţă renală curată
Ştergeţi gura pacientului cu un şerveţel sau oferiţi-i şerveţelul dacă starea permite
Ajutaţi-l să se aşeze într-o poziţie comodă
Supravegheaţi atent pacientul aşezat în decubit să nu-şi aspire conţinutul stomacal dacă
vărsătura se repetă

Reorganizarea locului de muncă

Îndepărtaţi tăviţa renală din salon
Goliţi, spălaţi şi dezinfectaţi tăviţa (dacă nu este nevoie să păstraţi conţinutul)
Spălaţi mâinile

Notaţi:
Data, ora
Conţinutul (mucos, alimentar, bilios, fecaloid, sânge)
Cantitatea

Simptome premergătoare
Alte acuze ale bolnavului
Evaluarea procedurii

REZULTATE AŞTEPTATE
Pacientul exprimă stare de confort, fără senzaţie de vomă

61
REZULTATE NEDORITE / CE FACEM?
Senzaţia de vomă se menţine, vărsătura se repetă – Sfătuiţi pacientul să respire adânc
Nu serviţi aceeaşi tăviţă care conţine voma deoarece simpla vedere declanşează reflexul de
vomă
Vărsătura conţine sânge, resturi de medicamente sau alimente – Anunțați medicul
Recoltaţi o mostră din vărsăturile care conţin resturi de medicamente sau alimente ingerate
(dacă este indicat).

Tehnica efectuării injecției intramusculare

INJECŢIA INTRAMUSCULARĂ constituie introducerea unor soluţii

izotonice, uleioase sau substanţe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui
ac atasat la seringă.

SCOP - introducerea în organism a unor substanţe medicamentoase.

LOCURI DE ELECŢIE:
- regiunea superoexternă fesieră, deasupra marelui trohanter;
- faţa externă a coapsei în treimea mijlocie;
- faţa externă a braţului în muschiul deltoid.

MATERIALE NECESARE:
- tăviţa medicală;
- ace intramusculare (lungime 40 - 70 mm., diametrul 7/10 - 10/10 mm.,
bizou lung);
- seringa tip Record cu capacitate corespunzătoare;

62
- medicamentul de injectat.

ETAPELE DE EXECUŢIE:
- pregătirea instrumentelor si materialelor necesare;
- pregătirea psihică si fizică a bolnavului;
- stabilirea locului injecţiei;
- se anunţă bolnavul si i se explică necesitatea tehnicii;
- se asează bolnavul în decubit ventral, lateral, în poziţie sezândă sau în
picioare;
- se descoperă regiunea aleasă pentru injecţie (locurile de elecţie);
Pentru injecţie în regiunea fesieră se reperează următoarele puncte:
- punctul Smamov la un o lungime de deget deasupra marelui trohanter si
înapoia lui;
- punctul Barthelemy, la unirea treimii externe cu cele două treimi interne
ale liniei care uneste spina iliacă antero-superioară cu extremitatea superioară a
sanţului interfesier;
- zona situată deasupra liniei care uneste spina iliacă posterioară cu marele
trohanter;
- pentru poziţia sezând injecţia se situează în toată regiunea fesieră deasupra
punctului de sprijin;

Efectuarea injecţiei:
- spălarea mâinilor cu apă curentă si săpun;
- dezinfectarea mâinilor cu alcool;
- se montează seringa în condiţii de asepsie corectă;
- se încarcă seringa cu substanţa de injectat; după verificarea fisei, se
elimină bulele de aer;
- se schimbă acul îndepărtându-l pe cel cu care a fost aspirată substanţa si se
atasează un ac potrivit pentru injecţie;
- se degresează locul injecţiei cu eter si se dezinfectează cu alcool;
- se invită bolnavul să-si relaxeze musculatura si să stea linistit; se întinde
pielea între policele si indexul sau medianul mâinii stângi; se înţeapă perpendicular
pielea (4 - 7 cm.) cu rapiditate si siguranţă cu acul montat la seringă;
- se verifică poziţia acului prin aspirare;

63
- se injectează lent lichidul;
- după injectare se scoate acul rapid numai pe direcţia de introducere;
- se masează locul cu un tampon cu alcool pentru a disocia planurile
ţesuturilor străpunse activând circulaţia pentru a favoriza absorbţia;
- se asează bolnavul în poziţie comodă unde va sta în repaus fizic timp de 5
- 10 minute;
- spălarea pe mâini cu apă curentă si săpun.

Reorganizarea locului de muncă:

- se aruncă la cos deseurile de la injecţii (fiole golite, tampoane de vată,
seringa cu acul);

INCIDENTE SI ACCIDENTE:
1. Durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acestuia;
se impune retragerea acului si efectuarea injecţiei în altă regiune.
2. Paralizie prin lezarea nervului sciatic.
3. Hematom prin înţeparea unui vas sanguin.
4. Supuraţie aseptică datorită unor substanţe care nu se resorb.
5. Ruperea acului - se va extrage pe cale chirurgicală.
6. Embolie - introducerea accidentală într-un vas de sânge a unei substanţe
uleioase sau în suspensie.
7. Abcese sau injectite - deficienţe grave de sterilizare.

OBSERVAŢIE - poziţia acului, pentru soluţiile injectabile colorate, se

verifică detasând seringa.

64
 Îngrijiri paliative
Operațiile paliative

Când ne gândim la operațiile pentru cancer, sperăm în general că tumoarea va fi extirpată și

astfel boala se va vindeca. Acest rezultat fericit se poate obține în stadiile incipiente ale bolii.
În asemenea cazuri, acceptarea operației este în general ușoară. Lucrurile se schimbă atunci
când boala este într-un stadiu avansat. De multe ori, operația nu mai poate vindeca boala și
scopul intervenției chirurgicale se schimbă. Totuși, chirurgia ramane o posibilitate de a
atenua simptomele bolii sau de a preveni complicațiile. Acest aspect trebuie explicat cu mare
atenție bolnavului. Pe cât posibil, este bine ca la conversație să fie prezenți și rude sau
prieteni, care își pot aminti detaliile mult mai bine ulterior. Nu ne propunem să prezentăm
diversele posibilități de chirurgie în aceasta broșură. Un lucru trebuie spus totuși: dacă
tumoarea este foarte mare, este bine să o micșorăm prin chirurgie, chiar dacă ea nu poate fi
extrasă cu totul. Acest lucru poate evita multe complicații cu totul, sau le poate reduce
efectele negative. De exemplu, în cazurile când tumoarea blochează intestinele, o operație de
bypass poate rezolva problema chiar dacă tumoarea rămâne în același loc. În cazurile când
tumoarea iese prin piele, ea poate fi redusă chirurgical prevenind dezvoltarea ei și eliminând

65
mirosurile neplăcute. Sunt multe astfel de exemple când chirurgia poate ajuta fără să vindece.
Nu trebuie uitat însă prețul acestor operații, care pot avea efecte secundare grave. Cât timp va
dura internarea? Va avea bolnavul nevoie de tratament special de reabilitare dupa externare?
Care sunt complicațiile posibile și cât de frecvente sunt ele? Operația poate duce la un deces
timpuriu? Vor fi anumite restricții pentru o perioadă lungă după externare? Răspunsul la
toate aceste întrebări trebuie aflat înainte. Decizia nu trebuie să fie neapărat a bolnavului.
Unii oameni vor să știe cât mai puțin despre asemenea lucruri. În acest caz, pacientul poate
ruga o persoană apropiată să analizeze opțiunile și să decidă. Această persoană poate fi
medicul de familie, oncologistul sau chirurgul.

Radioterapia paliativă

Ca și operațiile paliative, radioterapia paliativă este un subiect delicat. Radioterapia este o

terapie secundară foarte utilă care poate vindeca boala în unele cazuri dar are efecte benefice
chiar dacă vindecarea nu mai este posibilă. Este în special recomandată ca tratament
secundar în combinație cu alte proceduri. Tumorile pot fi iradiate înainte de operație pentru a
le reduce dimensiunea și a face posibilă intervenția chirurgicală. În alte cazuri, radioterapia
este folosită după operație pentru a elimina urmele canceroase rămase. Radioterapia poate fi
utilă în stadii terminale atunci când o tumoare într-un loc sensibil incomodează bolnavul, de
exemplu în șira spinării, creier, rect, gât sau trahee. În asemenea cazuri, blocajul poate fi
eliminat. Nu trebuie uitat însă faptul că radioterapia poate avea efecte secundare grave, în
funcție de echipamentul folosit. Arsurile severe sunt unul dintre aceste efecte. Se pot produce
și leziuni interne severe, în special la nivelul membranelor mucoase. Rețeaua nervoasă poate
fi și ea afectată, rezultând în nevralgie permanentă. Efectele secundare se reduc atunci când
este folosit echipament mai modern. Pe de altă parte, radioterapia poate fi folosită pentru a
trata durerile cauzate de cancer. Cele mai spectaculoase rezultate se obțin în cazurile de
cancer osos sau metastază a oaselor, fiind astfel posibil să reducem foarte mult doza de

66
analgezice. Ca și alte forme de tratament, radioterapia are doua fețe: ea poate duce atât la
vindecare cât și la distrugere. De aceea este nevoie de un medic experimentat care să decidă
asupra folosirii acestei proceduri.

Chimioterapia paliativă

Este nevoie de multă experiență și sensibilitate pentru a decide utilizarea acestui tratament,
mai ales în cazul bolnavilor bătrâni sau în stadiu terminal. De multe ori, nu avem suficiente
date pentru a lua o hotărâre. Contează foarte mult și dacă pacientul mai are și alte boli cum ar
fi afecțiuni cardiace, hepatice sau renale; este importantă și starea generală a bolnavului.
Vârsta înaintată nu este un motiv suficient în sine pentru a respinge chimioterapia. În
general, chimioterapia este o metodă de a distruge celulele canceroase folosind medicamente
speciale care le omoară sau le stopează creșterea. Obiectivul este fie vindecarea completă, fie
reducerea mărimii tumorii pentru a permite chirurgia sau radioterapia. Chiar dacă vindecarea
nu mai este posibilă, chimioterapia poate fi folosită pentru a diminua neplăcerile cauzate de
mărimea tumorii. Este important însă ca efectele secundare să nu apară sau să fie cât mai
reduse. Efectele secundare care apar în timpul sau chiar o lungă perioadă după chimioterapie,
sunt stări extreme de amețeală, diaree, urticarie severă, slabiciune și imobilizare la pat. Nu
trebuie uitat că astfel de simptome irosesc timpul și așa redus pe care îl mai are de trăit
bolnavul. Decizia de a apela la chimioterapie și cât de puternic să fie tratamentul trebuie
luată de bolnav. Aspectele medicale pot fi ușor explicate oricui. Pacientul însuși trebuie să

67
decidă cât timp și câtă suferință este dispus sa investească în acest tratament radical și
riscant.

“Reorientarea terapiei”

Acesta este cel mai dificil aspect al îngrijirilor paliative. Toți credem că obiectivul terapiei
în medicină este vindecarea. În cazul bolnavilor în stadiu terminal, vindecarea devine însă
imposibilă. Este momentul să reanalizăm tratamentul și să stabilim alte obiective care încă
mai pot fi atinse. Nu trebuie restrâns tratamentul! Dimpotrivă, trebuie încercate toate
variantele pentru a asigura o viață cât mai lunga și mai bună. Chiar dacă medicina nu mai
poate vindeca boala, ea poate încă atenua majoritatea simptomelor. Pentru asta, este nevoie
să redefinim mai întâi toate obiectivele tratamentului. Scopuri ca “vindecare” sau
“însănătoșire” sunt înlocuite de “îmbunătățire”, “stare generală bună” sau “viață de calitate”.
Din experiența noastră, aceste scopuri pot fi atinse eliminând acele tratamente care fac mai
mult rău decât bine. Trebuie să facem tot posibilul pentru a îmbunătăți situația cât mai mult.
Este ca mersul pe sârmă, cu multe momente delicate în care pacientul și rudele lui au nevoie
de multă susținere. Ca și în cazul alpinismului, nu avem decât o singură coardă de siguranță.
Este foarte important să lucrăm împreună cu bolnavul și cei din jurul lui, să-i sfătuim bine și
să le insuflăm încrederea de care au nevoie. Foarte util este felul în care răspunde bolnavul,

68
dacă are probleme sau întrebări și dacă este mulțumit de felul în care decurge tratamentul.
Orice procedură trebuie aprobată de bolnav sau de rudele sale. Administrarea oricărui
tratament fără acordul pacientului, chiar și o simplă injecție, antibiotice sau hranire artificială
reprezintă o infracțiune penală care poate duce la un proces. Tratamentul corect este cel care
respectă dorințele bolnavului, ajutând la reducerea durerii și a fricii și îmbunătățirea
respirației. Rezultatul unei astfel de terapii poate fi însă un pacient obosit, care doarme toată
ziua. Nu este o problemă însă, dacă efectul se datorează unor decizii în cunoștință de cauză.
Eutanasia la cererea pacientului sau a familiei sale nu este un obiectiv al îngrijirilor paliative.
Noi ne propunem doar să ajutam oamenii pe drumul spre moarte, oferind susținere tuturor
celor implicați înainte și dupa deces.

Bibliografie:
- Viorel, Ranga, ,,Anatomia Omului, Tubul digestiv abdominal și glandele anexe. Ed.
Cerma, București;
- Victor, Stoicea, Viorel, Scripcariu, Compendiu de specialități medico-chirurgicale,
Ed. Medicală, București, 2018
- Anca, Trifan, Esențialul în gastroenterologie, Ed. ,,Gr. T. Popa’’, U.M.F, Iași, 2020
- Pagina de nursing.ro
- Crin, Marcean, Manual de Nursing, Vol. I-II-III, Ed. Conphis, 2013

69