Teza de Doctorat FINAL Bochis Calin-Semnat

Tarca Radu Catalin
Aprob acest document

16/01/2020 12:59:36 UTC+02
MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE
DOMENIUL MEDICINĂ
Călin Florin Bochiș - doctorand
TEZĂ DE DOCTORAT
Conducător științific:
Prof. univ. dr. Liviu LAZĂR
ORADEA
2019
MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE
DOMENIUL MEDICINĂ
SINDROMUL ALGODISFUNCȚIONAL ȘI TERAPIA DE

RECUPERARE MORFO-FUNCȚIONALĂ A
ARTICULAȚIEI TEMPOROMANDIBULARE
Conducător științific:
Prof. univ. dr. Liviu LAZĂR
Doctorand:
Călin Florin Bochiș
ORADEA
2019
Cuprins
Lista de abrevieri ...................................................................................................................... 1

Introducere ................................................................................................................................ 2
Partea I-a
STADIUL CUNOAȘTERII
Cap.I. Sindromul algodisfuncțional și articulația temporomandibulară ................................ 5

1.1. Definiție și terminologie ....................................................................................................... 5
1.2 Anatomia articulației temporomandibulare ............................................................................ 6
1.2.1. Componetele articulației temporomandibulare ....................................................... 6
1.2.2. Mijloace de unire a componentelor articulației ....................................................... 7
1.2.3. Mușchii masticatori................................................................................................ 8
1.3 Biomecanica articulației temporomandibulare ....................................................................... 9
Cap.II. Etiopatogenia sindromului algodisfuncțional temporomandibular ......................... 12

2.1. Teoria musculară ................................................................................................................ 12
2.2. Teoria deplasării mecanice ................................................................................................. 12
2.3. Teoria neuro-musculară ...................................................................................................... 14
2.4. Teoria psihologică .............................................................................................................. 14
2.5. Teoria psiho-fiziologică ...................................................................................................... 14
Cap.III. Tabloul clinic și investigațiile paraclinice ce stabilesc diagnosticul de certitudine de

sindrom algodisfuncțional temporomandibular .................................................................... 16
3.1. Simptomatologia sindromului algodisfuncțional temporomandibular .................................. 16
3.2. Sindromul algodisfuncțional la copii .................................................................................. 17
3.3. Examinări paraclinice ......................................................................................................... 18
Cap.IV. Managementul terapiei pacientului cu sindrom algodisfuncțional
temporomandibular ................................................................................................................ 19
4.1. Generalități......................................................................................................................... 19
4.2. Metode terapeutice de recuperare morfo-funcțională a articulației temporomandibulare ..... 21
4.2.1. Terapia educațională ............................................................................................ 21
4.2.2. Terapia comportamentală ..................................................................................... 21
4.2.3. Terapia alimentară ............................................................................................... 26
4.2.4. Terapia medicamentoasă ...................................................................................... 26
4.2.5. Terapia fizicală .................................................................................................... 31
4.2.6. Tratamentul protetic ............................................................................................. 39
4.2.7. Tratamentul ortodontic ......................................................................................... 40
4.2.8. Intervenții chirurgicale ......................................................................................... 41
4.3. Managementul pacienților cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular ..................... 42
Partea a II-a
CONTRIBUȚII PROPRII
Cap.V. Ipoteză de lucru.Scop.Obiective ................................................................................. 45

5.1. Ipoteză de lucru .................................................................................................................. 45
5.2. Scopul studiului .................................................................................................................. 46
5.3. Obiectivele studiului........................................................................................................... 46
Cap.VI. Material și Metodă .................................................................................................... 47

6.1. Material .............................................................................................................................. 47
6.2. Metodă ............................................................................................................................... 49
6.2.1. Metode de tratament ............................................................................................ 49
6.2.2. Evaluarea rezultatelor utilizând scale standardizate .............................................. 63
6.2.2.1. Scala Analog Vizuală - VAS ................................................................. 63
6.2.2.2. Scala de limitare funcțională a mandibulei – JFLS 20 ............................ 65
6.2.2.3. Lista obiceiurilor orale – OBC ............................................................... 66
6.3. Metode statistice................................................................................................................. 69
Cap.VII. Rezultate .................................................................................................................. 71
7.1. Efectul tratamentului fizioterapic asupra evoluției sindromului algodisfuncțional ............... 71
7.1.1. Caracteristici demografice .................................................................................... 71
7.1.1.1. Distribuția cazurilor în funcție de sex..................................................... 71
7.1.1.2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă ................................................ 72
7.1.1.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență ....................... 73
7.1.2. Distribuția cazurilor în funcție de simptome ......................................................... 73
7.1.3. Distribuția cazurilor în funcție de localizare ......................................................... 75
7.1.4. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de ocluzie ................................................ 76
7.1.5. Distribuția cazurilor în funcție de terapia efectuată ............................................... 77
7.1.6. Evoluția celor două loturi ..................................................................................... 79
7.1.6.1. Evoluția scorului VAS ........................................................................... 80
7.1.6.2. Evoluția scorului JFLS .......................................................................... 82
7.1.6.3. Evoluția scorului OBC ........................................................................... 84
7.1.6.4. Evoluția clinică globală ......................................................................... 85
7.1.7. Concluzii ............................................................................................................ 87
7.2. Evoluția pacienților cu sindrom algodisfuncțional în funcție de terapie ............................... 89
7.2.1. Tratamentul medicamentos .................................................................................. 90
7.2.1.1. Caracteristici demografice ..................................................................... 90
7.2.1.2. Distribuția cazurilor în funcție de simptome........................................... 92
7.2.1.3. Distribuția cazurilor în funcție de localizare ........................................... 93
7.2.1.4. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de ocluzie .................................. 94
7.2.1.5. Distribuția cazurilor în funcție de medicația administrată ....................... 94
7.2.1.6. Evoluția pacienților celor două loturi ..................................................... 95
7.2.1.7. Concluzii ............................................................................................. 102
7.2.2. Tratamentul protetic ........................................................................................... 103
7.2.2.1. Caracteristicile loturilor ....................................................................... 103
7.2.2.2. Distribuția cazurilor în funcție de simptome......................................... 104
7.2.2.3. Distribuția cazurilor în funcție de localizare ......................................... 105
7.2.2.4. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de ocluzie ................................ 107
7.2.2.5. Distribuția cazurilor în funcție de medicația asociată tratamentului
protetic ............................................................................................................. 107
7.2.2.6. Evoluția pacienților celor două loturi ................................................... 109
7.2.2.7. Concluzii ............................................................................................. 115
7.2.3. Tratamentul ortodontic ....................................................................................... 116
7.2.3.1. Caracteristicile loturilor ....................................................................... 116
7.2.3.5. Distribuția cazurilor în funcție de medicația asociată tratamentului
ortodontic ......................................................................................................... 120
7.2.3.6. Evoluția pacienților celor două loturi ................................................... 121
7.2.3.7. Concluzii ............................................................................................. 129
7.2.4. Intervenții chirurgicale ....................................................................................... 130
7.2.4.1. Caracteristici demografice ................................................................... 130
7.2.4.5. Distribuția cazurilor în funcție de asocierea medicației la tratamentul
chirurgical ........................................................................................................ 132
7.2.4.6. Evoluția pacienților ce au urmat tratament chirurgical și
medicamentos.......................................................................................................133
7.2.4.7. Concluzii ............................................................................................. 138
7.3. Evoluția comparativă a pacienților în funcție de terapia clasică ......................................... 139
7.3.1. Caracteristici demografice .................................................................................. 139
7.3.2. Distribuția cazurilor în funcție de simptome ....................................................... 140
7.3.3. Distribuția cazurilor în funcție de localizare ....................................................... 142
7.3.4. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de ocluzie .............................................. 143
7.3.5. Distribuția cazurilor în funcție de medicația asociată celor patru loturi ............... 144
7.3.6. Evoluția pacienților din cele patru loturi ............................................................. 145
7.3.6.1. Evoluția scorului VAS ......................................................................... 145
7.3.6.2. Evoluția scorului JFLS ........................................................................ 147
7.3.6.3. Evoluția scorului OBC ......................................................................... 149
7.3.6.4. Evoluția clinică globală ....................................................................... 150
7.3.7. Concluzii ........................................................................................................... 152
Cap.VIII. Discuții .................................................................................................................. 154
Cap.IX. Concluzii finale ........................................................................................................ 163
Cap.X. Contribuții inovative și originalitatea tezei. Soluții propuse ................................... 165
Bibliografie ............................................................................................................................ 167
Anexe ..................................................................................................................................... 183

Anexa 1. Formular de consimțământ informat ......................................................................... 183
Anexa 2. Documentarea ......................................................................................................... .185
Anexa 3. Fișa de studiu ........................................................................................................... 186
Anexa 4. Scale de evaluare standardizate ................................................................................ 187
A4.1. Scala VAS ......................................................................................................... 187
A4.2. Scala JLFS ......................................................................................................... 188
A4.3. Scala OBC ......................................................................................................... 190
Lista de abrevieri
ATM Articulația temporomandibulară

AINS Antiinflamatoare nesteroidiene
CT Computer tomograf
COX Clicooxigenaza
ES Talia efectului
FZK Fiziokinetoterapie
OPG Ortopantomografie
ICH Intervenție chirurgicala
i.v. Intravenos
IG Imunoglobuline
IL Interleukine
JLFS Jaw Limitation Functional Scale – Limitarea funcțională a mandibulei
MED Tratament medicamentos
ORTO Tratament ortodontic
OBC Oral Behaviours Checklist
PROT Tratament protetic
RMN Rezonanță magnetică nucleară
TM Temporomandibulară
TNF Factor de necroză tumoral
VSH Viteza de sedimentare a hematiilor
TENS Stimulare nervoasă electrică transcutanată
DDM Dizarmonie dento-maxilară
INT Intubație nazo-traheală
1
Introducere
Articulația temporomandibulară este cea mai importantă din organism deoarece asigură
funcții vitale ca masticația, suptul și deglutiția precum și funcții specific umane ca fonația și
vorbirea.
Sindromul algodisfuncțional este o afecțiune frecvent întâlnită în rândul populației, ce
cuprinde o serie de manifestări clinice subiective și obiective, în care predomină durerea la
nivelul articulației temporomandibulare. În majoritatea cazurilor, acest simptom determină
pacientul, să se prezinte la medic.
Terapia sindromului algodisfuncțional este complexă și reunește o serie de metode ce nu
aparțin aceleași specializări. Astfel, tratamentul afecțiunii necesită o colaborare multidisciplinară,
în vederea recuperarării morfo-funcționale a articulației temporomandibulare.
Mi-am propus studierea metodelor de tratament în sindromul algodisfuncțional al
articulației temporomandibulare, cu precădere efectele benefice ale fiziokinetoterapiei, asociate
sau nu cu alte terapii. Utilizarea redusă a terapiei fizicale, în practica oro-maxilo-facială, la
pacienții cu sindrom algodisfuncțional, m-a determinat să subliniez prin studiile efectuate,
efectele pozitive și incontestabile ale pentru că, ameliorarea durerii în această zonă,
îmbunătățește semnificativ calitatea vieții pacienților.
Mulțumesc
domnului Prof. univ. dr. Liviu Lazăr, coordonatorul tezei de doctorat, pentru
disponibilitatea și răbdarea de care domnia sa a dat dovadă pe parcursul acestor ani de studiu
precum și pentru sfaturile și susținerea acordată în realizarea lucrării.
doamnei Prof. univ. dr. Simona Bungău, pentru consiliere în ceea ce privește publicarea
articolelor și a realizării lucrării.
domnului Conf. univ. dr. Marius Pricop, pentru că a permis și susținut derularea studiului
cuprins în această teză de doctorat, în cadrul unității sanitare aflate sub conducere domniei sale.
doamnei Sl. dr. Carmen Cseppento-Nistor, pentru toate sfaturile și consilierea,
disponibilitatea și înțelegerea de care am beneficiat din partea dumneavoastră, în momentele
dificile și nu numai. Vă mulțumesc că ați fost alături de mine.
domnului dr. Urechescu Horațiu, pentru sfaturile acordate și ajutorul oferit, în
relaționarea și îndrumarea pacienților, dar și pentru inițierea mea ca medic rezident
2
doamnei Prof. Univ. dr. Ligia Vaida, pentru suținere în vederea stabilirii etapelor
tratamentelor ortodontice.
domnului dr. Slăvescu Dan, pentru susținerea acordată pe parcursul acestei perioade.
doamnei Lia Drimbărean pentru ajutorul oferit în prelucrarea datelor statistice, colectate
pe parcursul efectuării studiului
familiei mele, pentru susținerea și încrederea pe care mi-au acordat-o, în tot acest timp,
indiferent de circumstanțe, pentru sprijinul moral și financiar și pentru tot ce au făcut pentru
mine în această viață. Sper că am reușit să vă fac mândri.
iubitei mele, pentru înțelegerea de care a dat dovadă în momentele dificile pe care le-am
traversat. Îi mulțumesc că a fost alături de mine.
Nu în utlimul rând, le mulțumesc
pacienților mei pentru disponibilitatea și amabilitatea de care au dat dovadă pe tot
parcursul cercetării. De asemenea le mulțumesc pentru încrederea acordată și dovotamentul în
vederea parcurgerii fiecărei etape de tratament.
3
Partea I
STADIUL CUNOAȘTERII
4
Capitolul I
SINDROMUL ALGODISFUNCȚIONAL ȘI ARTICULAȚIA

TEMPOROMANDIBULARĂ
1.1. Definiție și terminologie
Sindromul algodisfuncțional reprezintă o afecțiune polisimptomatică, destul de frecventă, ce

poate duce în timp la modificări structurale la nivelul articulației temporomandibulare și implicit
la tulburări funcționale ale acesteia26.
În primul sfert al secolului XX, mai exact în 1934, disfuncția articulației temporomandibulare
corelată cu simptomatologia aferentă purta numele de „sindrom Costen”, nume atribuit de James
B. Costen. Acest termen a fost înlocuit în timp cu mai multe denumiri cum ar fi: perturbări
funcționale ale ATM, afecțiuni ATM sau sindromul disfuncției ATM. Cele mai importante
denumiri însă, ale sindromului algodisfuncțional, fac referire la factorii cauzali: „mioartropatie a
articulației temporomandibulare” sau „tulburări ocluzo-mandibulare”26,28,133. Unii autori
evidențiază prin denumirea afecțiunii, simptome cum ar fi termenii „disfuncție dureroasă
miofascială”, „sindromul disfuncției dureroase” sau o combinație a celor mai frecvente două
semne durerea și disfuncția „sindromul algodisfuncțional al articulației temporomandibulare” 26.
Articulația temporomandibulară este singura articulație mobilă de la nivelul craniului și este
cea mai evoluată din organism. Prezintă o serie de particularități ce ii oferă caracterul de
unicitate, iar tratamentul unei afecțiuni prezente la acest nivel este dificil și particular pentru
fiecare caz în parte. Cele două articulații temporomandibulare (dreapta-stânga) sunt unite prin
intermediul mandibulei. De asemenea aceste două articulații reprezintă importante centre de
creștere a mandibulei. La nivelul fiecărei articulații se găsește câte un disc articular, structură
specializată ce face legătura între structurile osoase articulare. Disfuncțiile temporomandibulare
sunt justificate de complexitatea biomecanică și cinetică a articulației. Condilul mandibulei intră
în contact cu osul temporal prin intermediul unei “hamac” reprezentat de structuri musculare ce
se găsesc în jurul elementelor articulare26,28,133. Dezvoltarea și evoluția articulației temporo-
mandibulare are un caracter particular chiar dacă originea embriologică este comună cu a altor
structuri craniene. Cunoașterea acestor particularități ale articulației temporo-mandibulare este
necesară în vederea unui tratament curativ sau a unei terapii de recuperare la acest nivel26,28.
5
Patologia articulației temporo-mandibulare cuprinde multiple afecțiuni ce determină
modificări ale structurilor osoase, disfuncționalitatea articulației precum și anumite efecte cu
caracter general. Acestă patologie vastă se împarte în două mari categorii: intra- și
extraarticulară. Ambele pot genera o simptomatologie complexă printre care se poate enumera și
sindromul algodisfuncțional26,28.
Colaborarea multidisciplinară este estențială în terapia sindromului algodisfuncțional de la
nivelul articulației temporomandibulare. Plurimorfismul etiologic și simptomatologic al
afecțiunii imupune de cele mai multe ori un tratament variat ce îmbină diferite specialități
medicale. O colaborare interdisciplinară de succes duce la recuperarea morfo-funcțională a
articulației temporomandibulare.
1.2. Anatomia articulației temporomandibulare
1.2.1. Componentele articulației temporomandibulare
Articulația temporomandibulară face legătura între mandibulă și baza craniului. Aceasta este
o articulație de tip condilian și face parte din ansamblul aparatului dentomaxilar ce duce la
îndeplinirea unor funcții importante: digestie, deglutiție, fonație 133,155 și constituirea
fizionomiei150. Suprafețele articulare sunt reprezentate de fosa mandibulară și tuberculul
articular, de partea osului temporal și condilul (capul mandibular), de partea mandibulei.
A. Fosa mandibulară reprezintă o depresiune semi-elipsoidală ce este împărțită prin fisura
Glaser în două porțiuni: anterioară sau articulară ce depinde de scuama temporalului și una
posterioară este dependentă porțiunea timpanică a temporalului. Lezarea acestei fose în caz de
traumatisme sau erodări în infecții purulente, este facilitată de grosimea redusă a boltei
acesteia133.
B. Tuberculul articular este o proeminență ce este situat înaintea fosei mandibulare. Are
forma literei „S” culcat, pe o secțiune sagitală și este acoperit de un fibro-cartilaj în strat
subțire133.
C. Capul mandibulei este situat la partea posterioară a ramului mandibular unit de acesta
printr-o porțiune mai ingustă ce poartă numele de col. Capul mandibulei prezintă două pante,
anterioară și posterioară la întâlnirea cărora se formează o creastă. Dintre aceste elemente doar
panta anterioară și creasta (care este paralelă cu axul mare al capului mandibulei) sunt suprafețe
6
articulare și sunt acoperite de cartilaj într-un strat foarte subțire. Panta posterioară este uneori
acoperit dar doar pe o mică porțiune de fibrocartilaj133.
D. Discul articular este un fibrocartilaj situat între suprafețele articulare ce are rolul de a
stabili o legătură mai bună între acestea. Fața inferioară, concavă, a discului corespunde
convexității capului mandibular. Fața superioară a discului articular are forma literei „S” culcat și
este convexă înapoi unde intră în contact cu fosta mandibulară și concavă înainte unde are raport
cu tuberculul articular133.
1.2.2. Mijloacele de unire ale articulației sunt reprezentate de o capsulă și ligamente.
 Capsula articulației temporomandibulare prezintă două circumferințe de inserție:

superioară și inferioară. Circumferința inferioară se inseră pe colul mandibulei și are forma bazei
mici a unui trunchi de con. Circumferința superioară este comparată cu baza mare a aceluiași
trunchi de con și se inseră medial pe baza spinei sfenoidului, lateral pe rădăcina longitudinală a
procesului zigomatic, anterior pe marginea anterioară a tuberculului articular și posterior pe
fundul fosei mandibulare anterior fisurii petrotimpanice Glaser. Această capsulă aderă de discul
articular împărțind cavitatea articulară în două etaje: suprameniscal sau superior și inframeniscal
sau inferior. Fiecare din cele două etaje au câte o membrană sinovială. Fibrele componente ale
capsulei sunt de două feluri: lungi, de la mandibulă la temporal și scurte de la temporal la
marginea discului sau de la acesta la mandibulă. Capsula articulației temporomandibulare are
dublu rol: readuce la locul inițial discul și capul mandibular atunci când mandibula este în repaus
și revine la poziția normală iar alt rol este acela de a reduce deplasarea anterioară a capului și
discului în mișcările de coborâre ale mandibulei133,155. Capsula articulară este tapetată de
membrana sinovială, un țesut conjunctivo-histiocitar, ce are rol în lubrifierea elementelor
articulare și nutriție48.
 Ligamentul lateral (scurt și gros) reprezintă principalul mijloc de susținere a capsulei
articulare. Se inseră inferior pe partea postero-externă a colului mandibular iar superior pe
rădăcina longitudinală a procesului zigomatic și de asemenea și pe tubercul. Are rolul de a se
opune, prin fibrele sale anterioare, deplasării posterioare a condilului.
 Ligamentul medial este inconstant mai subțire și se inseră inferior pe partea
posteromedială a colului mandibular și superior lângă spina sfenoidului.
7
 Ligamentul sfenomandibular are traiect de la spina osului sfenoid la lingula
mandibulei, între cei doi mușchi pterigoidieni.
 Ligamentul stilomandibular se inseră superior pe proscesul stiloid și inferior pe
marginea posterioară a ramului mandibular, aprope de unghi133.
Ultimele două ligamente nu au rol în „mecanica” articulară.
1.2.3. Mușchii masticatori
Pentru o sistematizare mai ușoară mușchii masticatori se împart în două categorii: mușchi
ridicători și mușchi coborâtori ai mandibulei. Din prima categorie fac parte mușchiul temporal,
maseter și pterigoidian medial. În clasa mușchilor coborâtori ai mandibulei fac parte
milohioidianul, geniohioidianul, digastricul și pterigoidianul lateral133.
Mușchiul temporal este cel mai puternic mușchi masticator și este dispus ca un
„evantai” în regiunea temporală. Originea mușchiului este pe toată suprafața fosei temporale și se
întinde până la linia temporală inferioară și pe fața profundă a fasciei temporale. Prezintă trei
fascicule164 : anterior, inervat de nervul temporal anterior, trage mandibula în sus, mijlociu,
inervat de nervul temporal mijlociu, trage mandibula în sus și posterior și posterior, inervat de
nervul temporal posterior, ce trage mandibula înapoi. Acțiunea principală a mușchiului temporal
este cea de ridicare a mandibulei133.
Mușchiul maseter este situat pe fața laterală a ramului mandibular și este de asemenea
un mușchi puternic, gros. Prezintă o porțiune profundă și una superficială. Porțiunea profundă
are originea pe marginea inferioară și fața medială a arcadei zigomatice în cele 2/3 posterioare și
se inseră pe fața laterală a ramului mandibular. Porțiunea superficială are originea pe marginea
inferioară a arcadei zigomatice în cele 2/3 anterioare și se inseră pe unghiul mandibulei.
Acțiunea principală este de ridicare a mandibulei dar are și o componentă de propulsie. Când
contracția este unilaterală are loc o mișcare de lateralitate a mandibulei133.
Mușchiul pterigoidian medial este situat pe fața medială a ramului mandibular 164.
Originea acestuia este la nivelul fosei pterigoide și se inseră pe fața medială a unghiului.
Acțiunea principală este de ridicare a mandibulei dar se realizează și o ușoară propulsie. În
contracție unilaterală mandibula execută o mișcare de lateralitate spre medial133.
8
Mușchiul milohioidian prezintă fibre posterioare ce se inseră pe fața anterioară a osului
hioid, aproape de marginea inferioară a acestuia și fibre anterioare ce se inseră pe rafeul median
cuprins între simfiza mentonieră și osul hioid. Acțiunea diferă de localizarea punctului fix. Când
acesta este pe osul hioid, mandibula coboară și are rol în masticație iar când punctul fix este pe
mandibulă, milohioidianul trage limba și hioidul în sus având rol în deglutiție 133.
Mușchiul geniohioidian se situează deasupra porțiunii mediale a milohioidianului164.

Anterior se inseră la nivelul apofizelor genii inferioare iar posterior pe fața anterioară a corpului
osului hioid. Acțiunea acestuia este similară cu cea a mușchiului milohioidian având rol în
masticație și deglutiție133.
Mușchiul digastric prezintă un pântec anterior și unul posterior. Pantecele posterior se

inseră pe incizura mastoidiană a temporalului, se îndreaptă în jos, înainte și medial și se termină
pe tendonul intermediar ce străbate porțiunea inferioară a mușchiului stilohioidian. Ajunge apoi
superior de hioid, unde își schimbă direcția formând o curbă cu concavitatea în sus și se continuă
cu fibrele ce formează pântecele anterior al digastricului. Acesta emerge spre anterior și medial
și se inseră pe foseta digastrică a mandibulei. Acțiunea digastricului asupra mandibulei este de
coborâre cand punctul fix este pe osul hioid, având rol în masticație sau ridică hioidul și
laringele când punctul fix este pe mandibulă și pe procesul mastoidian, având rol în deglutiție 133.
Mușchiul pterigoidian lateral este situat deasupra și lateral de pterigoidianul medial.

Prezintă un fascicol superior ce are originea pe fața infratemporală a aripii mari a sfenoidului și
se inseră pe capsulă și menisc și un facicol inferior cu originea pe fața laterală a lamei pterigoide
laterale și inserția pe mandibulă în foseta pterigoidă a procesului condilian. Principala acțiune a
acestui mușchi este cea de propulsie. În contracția unilaterală mandibula execută o mișcare de
lateralitate spre medial. Cea mai slabă acțiune a acestor mușchi este cea de coborâre a
mandibulei când în urma contracției bilaterale pe lângă propulsie are loc și deschiderea ușoară a
gurii. Contracția alternativă a mușchiului pterigoidian lateral duce la mișcări de diducție ale
mandibulei133.
1.3. Biomecanica aticulației temporomandibulare
În evoluția speciei umane mișcările mandibulei s-au schimbat, adaptat și perfectat în

funcție de condițiile de mediu precum și de tipul alimentației. În articulația temporomandibulară,
9
la om, se pot realiza trei tipuri de mișcări: coborâre și ridicare a mandibulei, proulsie și
retropulsie și mișcări de lateralitate sau diducție133.
Poziția de repaus a mandibulei reprezintă momentul în care între arcadele dentare există o
ușoară inocluzie verticală, între arcada dentară superioară și cea inferioară este un spațiu de
aproximativ 2-3 mm iar mușchii masticatori prezintă o oarecare tonicitate, nefiind relaxați
complet133.
În mișcările de coborâre și ridicare a mandibulei la nivelul articulației

temporomandibulare au loc două procese importante ce se petrec simultan. În primul rând capul
mandibulei execută o aluncare, o mișcare de translație împreună cu discul articular, ce are loc
dinapoi înainte în fosa mandibulară în timpul coborârii mandibulei și dinainte înapoi în timpul
mișcării de ridicare a acesteia. În mișcarea de coborâre capul împreună cu discul parăsește fosa și
se poziționează sub tubercul. În mișcarea de ridicare discul împreună cu capul mandibulei revine
în fosă în poziția lor normală. În al doilea rând pe lângă mișcarea de translație, capul mandibulei
mai execută o mișcare de rotație pe fața inferioară a discului articular. Aceste mișcări depind de
amplitudinea deschiderii sau închiderii gurii133.
Mișcările de propulsie și retropulsie se reazlizează în plan frontal, în etajul

discotemporal. Capetele mandibulare execută împreună cu discul, o mișcare de alunecare până
sub tuberculul articular, la poiecția înainte a mandibulei. La retropulsia mandibulei capetele
mandibulare sunt readuse în fosa mandibulară. Propulsia este limitată de întinderea frâului
posterior al discului articular iar retropulsia este susținută de caracteristicile elastice ale acestuia.
Ambele capete mandibulare execută simultan aceleași mișcări atât în propulsie cât și în
retropulsie133.
Mișcările de lateralitate sau diducție reprezintă mișcările executate de mandibulă

înspre dreapta și înspre stânga. Aceste mișcări sunt complexe și reprezintă o alternanță de
deplasări diferite ale unui cap mandibular față de celălalt. Un cap al mandibulei (denumit și cap
de balans) se deplasează în ascociație cu discul articular anterior, în jos și medial ajungând sub
tuberculul articular pe când capul mandibulei de cealaltă parte (denumit și cap de masticație) se
rotește în jurul unui ax vertical, pe loc, pe fața inferioară a discului articular. Primul cap se
întoarce apoi, rămănând să se rotescă pe loc iar cel de-al doilea cap urmează să devină mobil.
10
Mișcarea realizată de capul de balans se realizează în etajul discotemporal iar cea realizată de
capul de masticație are loc în etajul discomandibular. Mandibula se duce de partea opusă capului
ce se deplasează astfel că latura de balans a mandibulei are o direcție în jos, înainte și medial, iar
latura activă pe care se realizează masticația se deplasează lateral133.
11
Capitolul II
ETIOPATOGENIA SINDROMULUI ALGODISFUNCȚIONAL AL

ARTICULAȚIEI TEMPOROMANDIBULARE
În prezent, în cadrul sindromului algodisfuncțional, nu există dovezi științifice care să

incrimineze sau să suțină un factor etiologic primar. Etiologia complexă a acestei patologii este
dovedită de simptomatologia clinică și de rezultatele mai multor metode diferite de terapie
utilizate. Principalele teorii cu privire la apariția sindromului algodisfuncțional sunt de cauză
extraarticulară26,28.
2.1. Teoria musculară
„Boala hipokinetică” a articulației temporomandibulare apare în urma unui dezechilibru

dintre suprasolicitarea condiliană și lipsa de exercițiu muscular. Acest tip de patologie, conform
teoriei musculare, are ca principal factor etiologic musculatura ridicătoare a mandibulei. Apariția
spasmului dureros se datorează creșterii tonusului muscular67, ca urmare a imposibilității
musculaturii ridicătoare a mandibulei de relaxare. Durerea rezultată poate interesa prin iradiere și
articulația temporomandibulară. Conform acestei teorii, legătura dintre simptomatologia
articulară și tulburările de ocluzie nu există. În paralel cu această teorie, conceptul „oto-dental”
elaborat și studiat de Myrhaug se referă la apariția simptomatologiei dureroase cohleo-
vestibulare ce se produce din cauza spamului mușchiului tensor timpani26,28.
2.2. Teoria deplasării mecanice
Această teorie susținută de Monson, Prentiss și Costen se referă la deplasarea condilului

distal, după unele modificări ce au apărut la nivelul ocluziei dentare, cum ar fi pierderea unor
dinți din zonele laterale ale arcadelor. Deplasarea distală a condilului, duce la apariția
sindromului algodisfuncțional prin comprimarea nervului auriculotemporal sau printr-o presiune
în mod direct asupra trompei lui Eustache și implicit a urechii26,28,49.
Alți specialiști113 susțin ideea deplasării mecanice a mandibulei, pentru a cuprinde

mișcările condililor în plan frontal și sagital, relația normală după ei fiind cea de condil-fosă în
relație centrică.
12
Dintre factorii etiologici ce pot duce la modificarea poziției condililor în cavitatea
glenoidă, fac parte interferențele în propulsie sau lateralitate, absența dinților din zonele laterale
ale arcadelor, stopuri ocluzale reduse în zonele laterale, contacte premature cu modificarea
consecutivă a poziției mandibulei față de maxilar. Autorii119 nu susțin ideea că o activitate tonică
crescută a mușchilor ridicători ai mandibulei ar putea determina apariția sindromului
algodisfuncțional, ci că acesta este produs de un dezechilibru între ocluzia dentară și poziția
condililor. Acest dezechilibru se referă la situații de edentații întinse sau/și poziției anormale a
condiliului în fosa glenoidă. Astfel, sindromul algodisfuncțional al articulației
temporomandibulare apare atunci când forțele generate de musculatură nu sunt amortizate de
ocluzie ca urmare a situațiilor de dezechilibru aminitite anterior și sunt transmise direct
articulației26,28.
Condilii pot ocupa patru poziții patologice distincte în sindromul algodisfuncțional.

Aceste poziții au fost stabilite prin studiul radiografiilor articulaliei temporomandibulare în
diferite incidențe, a modelelor de studiu montate în articulator și analiza ocluziei.
a. Poziția cranială a condilului în fosă, ce are drept urmare comprimarea discului (11% după
ultimele studii efectuate în literatura de specialitate);
b. Poziția caudală a condilului, ce apare în urma edentațiilor întinse din zonele laterale ale
arcadelor (12%);
c. Poziția ventrală a condilului în fosă, situație frecventă la pacienții ce prezintă o ocluzie inversă
sau cei cu o curbă Spee inversată (29%);
d. Poziția dorsală a condilului, provocată de contacte premature de la nivel molar, ce are o

acțiune de retracție asupra mandibulei (43%) 26,28,32.
Teoria deplasării mecanice se bazează pe două ipoteze. Prima se referă la faptul că

poziția optimă a condililor în cavitatea glonidă poate fi determinată prin metode imagistice, doar
că este neglijat rolul anatomiei, al modificărilor articulare ce pot apărea și rolul dentiției. Cei care
critică acest lucru sunt de părere că nu există o poziție „0” sau „centrică” a condililor și nici un
raport standard între tuberculul articular și condil și chiar dacă acesta ar exista, nu poate fi
evidențiat radiologic. A doua ipoteză se referă la faptul că relația centrică este o poziție
13
reproductibilă care se poate stabili cu ajutorul modelelor de studiu dar și că există o corelație
strânsă între numărul de unități dentare ce stabilesc ocluzia și disfuncția articulară 26,28.
Singura nejustificare a acestei teorii o reprezintă faptul că sindromul algodisfuncțional nu

apare la toți pacienții care prezintă exact aceleași modificări la nivel ocluzal 110,114.
2.3. Teoria neuro-musculară
Majoritatea cercetătorilor susțin ca factor etiologic primar în producerea sindromului

algodisfuncțional inexistența unui echilibru între articulația temporomandibulară și ocluzia
dentară. Ocluzia traumatică sau dezechilibrul ocluzal este văzut în această teorie ca fiind factor
primar care declanșează sau agravează simptomatologia în sindromul algodisfuncțional.
Parafuncțiile, de exemplu bruxismul, poate fi provocat de orice interferență ocluzală (factor
primordial). Stresul, tensiunile psihice și anxietatea sunt considerați factori adjuvanți sau
favorizanți. Studiile neuro-electro-fiziologice au sugerat prezența unui ansamblu format din
variabile inhibitoare și excitatoare ce parcurg un traseu de la dinți și mucoasă înspre articulație și
cortex. Unii pacienți prezintă un „model de evitare”, adică interferențele ocluzale sunt
minimalizate, ceea ce duce la deviații ale mandibulei, manifestare clinică frecvent întâlnită la
pacienții cu sindrom algodisfuncțional. Acest „model de evitare” generează automat o inhibare a
motricității mușchilor ridicători ai mandibulei vizibilă pe EMG și denumită perioada „mută” 26,28.
Totuși această teorie nu explică de ce sindromul algodisfuncțional se întâlnește doar la

anumite persoane cu tulbrări de ocluzie, asemănătoare ca localizare și număr.
2.4. Teoria psihologică
Ultimele studii realizate cu privire la factorii psihologici implicați în apariția sindromului

algodisfuncțional sunt tulburările de comportament, tulburările emoționale si de personalitate.
Rezultatele acestor studii scot în evidență faptul că factorii etiologici primari sunt reprezentați de
stres și anxietate, iar factorii favorizanți sunt reprezentați de ocluzie și durere musculară 26,28.
2.5. Teoria psiho-fiziologică
Conform acestui concept, spasmul mușchilor masticatori consecutiv oboselii musculare,

este principalul factor etiologic în apariția sindromului algodisfuncțional. Spasmul muscular
14
duce la apariția unei modificări a poziției condilului în cavitatea glenoidă și a mandibulei,
determinând un dezechilibru ocluzal. Laskin și Green susțin această teorie, în care tulburările
ocluzale sunt de fapt rezultatul afecțiunii și nu cauza, iar sindromul algodisfuncțional este definit
de către aceștia mai mult ca o boală funcțională, modificările anatomopatologice articulare și
dezechilibrele ocluzale fiind pe plan secund26,28.
15
Capitolul III
TABLOUL CLINIC ȘI INVESTIGAȚIILE PARACLINICE NECESARE

STABILIRII DIAGNOSTICULUI DE SINDROM ALGODISFUNCȚIONAL
TEMPOROMANDIBULAR
3.1. Simptomatologia sindromului algodsifuncțional temporomandibular
Simptomatologia cuprinde semne subiective și obiective. Cele subiective domină tabloul

clinic și sunt reprezentate de următoarele semne: durere, spasm muscular, cracmente și crepitații,
oboseală musculară, limitarea mobilității mandibulei în special după actul masticator, senzație de
obstrucție auriculara unilaterală. Semnele obiective sunt: limitarea mișcărilor mandibulei,
deviații ale mandibulei, hipotonia mușchilor masticatori la palpare (cu predilecție temporal și
maseter)26,43,45.
o Durerea articulară și/sau musculară este semnul clinic predominant 26,170. Ea este bine
localizată, constantă și are un caracter acut20 fiind foarte greu de diferențiat de durerile musculare
periarticulare87. Se asociază întotdeauna cu hipermobilitatea articulară și cu existența zgomotelor
articulare26,28,43,45. Durerea musculară are un caracter lancinant, fiind uni- sau bilaterală, iar
zonele dureroase sunt localizate la nivelul inserțiilor mușchilor maseter, pterigoidian lateral și
temporal. De cele mai multe ori zonele în care durerea iradiază sunt umărul, aria articulară și/sau
regiunea latero-cervicală 6,26,28,45. În sindromul algodisfuncțional, durerea are un caracter matinal
și apare în primele ore ale dimineții; în cazul prezenței bruxismului nocturn, manifestările
dureroase scad în intensitate până la dispariție pe parcursul zilei. Manifestările algice nocturne
sunt extrem de rare. Unii factori cum sunt frigul, anxietatea, stresul pot amplifica durerea din
sindromul algodisfuncțional26,28,45.
o Deviații și limitări ale mișcărilor mandibulei apar uneori ca manifestări clinice în
sindromul algodisfuncțional. Nu există o legătură între amplitudinea mișcărilor mandibulei și
intesitatea durerii, dar se apreciază că severitatea bolii este indicată de gradul de limitare 62. Dacă
există situații de parafuncții nocturne și anume bruxism nocturn, atunci limitarea deschiderii
gurii este prezentă în special dimineața și dispare progresiv pe parcursul zilei. Limitarea
mobilității mandibulei apare atât la închiderea sau deschiderea171,185 gurii cât și la mișcările de
16
lateralitate, după actul masticator. Propulsia mandibulei va determina devierea mentonului de
partea afectată26, 28,43,46. Modificările structurale ale articulației tempromandibulare pot constitui
factori care influențează motilitatea mandibulară, însă sunt rare în sindromul algodisfuncțional.
o Cracmente și crepitații. Zgomotele articulare sunt simptome întâlnite în special la
pacienți cu vârsta peste 40 de ani, cu sindrom algodisfuncțional. Cracmentele sunt zgomote intra-
articulare cu o durată scurtă și care se produc în timpul mișcărilor de închidere/deschidere,
lateralitate sau propulsie. Uneori se decelează prin palparea articulației, alteori este perfect
audibil. Acesta poate fi unic sau dublu și trădează alterarea relației dintre discul articular și
condilul mandibular26,28. Crepitațiile sunt zgomote articulare asemănătoare celor produse de
strângerea unui bulgăre de zăpadă în mână. Acestea apar de obicei după o evoluție mai
îndelungată, fiind frecvent asociate cu un tablou clinic mai amplificat, specific unor modificări
de tip degenerativ26,28.
Există o legătură strânsă între intesitatea durerii și zgomotele articulare, localizate cel mai des
pe partea pe care se realizează actul masticator. Cracmentul poate să apară și ca urmare a unor
subluxații, modificări structurale articulare sau tulburări ale musculaturii. În timpul mișcării,
datorită necoordonanței contracției celor două capete, inferior și superior, ale mușchiului
pterigoidian lateral, se modifică relația condil-disc ducând la apariția zgomotului articular
(cracmentului). Astfel nu are loc alunecarea condilului pe o porțiune a discului ci „lovirea”
discului26,43,28.
3.2. Sindromul algodisfuncțional la copii

La majoritatea copiilor cu vârsta cuprinsă între 12 și 16 ani, care prezintă interferențe
ocluzale, apare sindromul algodisfuncțional100. Factorii etiologici implicați sunt dificil de
determinat, dar cei mai frecvenți incriminați sunt tulburările de ocluzie 180, parafuncțiile
(succiunea policelui), interferențele ocluzale179, ocluzia încrucișată și bolile psihosomatice
generale. Simptomele sunt mai atenuate, în comparație cu manifestările la adulți179 și caracterul
este unul trazitoriu, deoarece sunt influențate de creșterea și remodelarea osoasă dar și de erupția
dinților. Tratamentul în această perioadă are ca obiectiv asigurarea unei ocluzii corecte, stabile și
fără contacte premature sau interferențe atât în poziția de intercuspidare maximă cât și în poziția
de relație centrică. Se realizează de către medicul ortodont, prevenind astfel apariția sindromului
algodisfuncțional26,28.
17
3.3. Examinări paraclinice
Examenele imagistice au rol esențial în decelarea etiologiei sindromului algodisfuncțional,
cum ar fi: prezența unor tumori, fracturi condiliene vicios consolidate sau recente, tulburări de
creștere, boli inflamatorii, boli degenerative, etc. Cea mai utilizată explorare imagistică o
reprezintă ortopantomograma. Imaginea obținută evidențiază simultan ambele articulații
temporomandibulare, astfel că se poate face o comparație între acestea și se poate evidenția
prezența unor eventuale asimetrii sau modificări uni- sau bilateral26,28,47.
Radiografiile de profil în incidență Parma se pot realiza atât cu gura deschisă cât și cu
gura închisă, evidențiază ambele articulații pe aceeași imagine și se preteză în momentul
necesității unor detalii de la nivelul articulației2,47,153. Când se incriminează modificări structurale
ale articulației, investigația radiologică de elecție este reprezentată de tomografie115,122. Un
dezavantaj al acesteia este faptul ca nu permite studiul articulației în dinamică ci doar in repaus.
Informațiile ce se obțin din realizarea unei tomografii sunt de mare finețe în special în bolile
degenerative, anchiloze și osteoartroze2,127.
Pentru obținerea detaliilor fine de la nivelul elementelor periarticulare este indicată
rezonanța magnetică nucleară2,35,72,90. Aceasta este o metodă neinvazivă și poate pune în
valoare pe lângă structurile periarticulare și elementele articulare, atât în repaus cât și în
dinamică88. Rezonanța magnetică utilizează secțiuni coronale și axiale cu grosime diferită, în
funcție de densitatea protonică și de timpii T1 și T2. În secvența T1, secțiunile sagitale pe
țesuturi cu densități protonice distincte, s-au evidențiat caracteristicile corticalei osoase
mandibulare, a țesutului retrodiscal și al discului articular. Secțiunile coronale se utilizează
pentru depistarea deplasărilor laterale sau mediale ale discului articular. În secvența T2, se pot
decela anumite structuri patologice osoase și deformări ale componentelor osoase articulare din
bolile degenerative10,11.
Artroscopia este cea mai nouă metodă de diagnostic apărută pentru afecțiunile articulației
temporomandibulare. Cu toate acestea, atroscopia nu este indicată de către cei mai mulți
clinicieni decât atunci când celelalte elemente clinice și paraclinice nu evidențiază modificări
patologice la nivelul articulației temporomandibulare72.
18
Capitolul IV
MANAGEMENTUL TERAPIEI PACIENTULUI CU SINDROM

ALGODISFUNCȚIONAL TEMPOROMANDIBULAR
4.1. Generalități
Tratamentul sindromului algodisfuncțional este extrem de complex, necesitând atât o

colaborare multidisciplinară cât și asocierea diverselor metode de abordare pentru o rată de
succes cât mai mare78,91. Acest aspect, va fi ulterior evidențiat prin studiile realizate pe această
temă.
Patologia articulației temporomandibulare ce generează apariția sindromului
algodisfuncțional cuprinde două mari categorii: afecțiuni intraarticulare și afecțiuni
extraarticulare.
Sindromul algodisfuncțional al articulației temporomandibulare este o afecțiune
multifactorială54,181,187, a cărei tratament presupune în primul rând educarea pacienților. În
general principiile pe care trebuie să le respecte terapia afecțiunii, sunt aceleași ca la oricare altă
articulație de la nivelul organismului uman. Aceste principii medicale și chirurgicale necesită un
diagnostic correct, pe baza anamnezei, examenului clinic și examenele paraclinice care se
impun86. De asemenea, stabilirea încă de la început factorul sau factorii ce au declanșat apariția
afecțiunii, reprezintă un lucru extrem de important în tratarea pacienților59,169.
Metodele de tratament pe care le voi descrie în această teză sunt parte al unui algoritm. În
primul rând, educarea pacientului este poate cea mai importantă parte a terapiei sindromului
algodisfuncțional. Indiferent de metodele alese, dacă pacientul nu este conștient de afecțiunea pe
care o are sau nu respectă indicațiile medicului, șansa de reușită scade dramatic. Astfel dialogul
cu pacientul, prezentarea indicațiilor precum și a etapelor terapiei, a beneficiilor și riscurilor
acestora, sunt indispensabile în orice abordare terapeutică.
Terapia comportamentală reprezintă următoarea etapă a tratamentului sindromului
algodisfuncțional. În general se asociază cu prima, fiind prezentate separate strict în scop
didactic și pentru o mai bună înțelegere. Obiceiurile vicioase și parafuncțiile (în special
19
bruxismul) constituie elemente cu efect nociv asupra sistemului stomatognat, pe care pacientul
trebuie să le evite cu orice preț.
Regimul alimentar reprezintă o altă etapă a terapiei. Pacientul este sfătuit cu privire la
alimentația pe care va trebui să o adopte. Acest lucru se referă în special la consistența hranei.
Un regim alimentar preponderent solid, la pacienții cu afecțiuni ale articulației
temporomadnibulare, are efecte negative asupra musculaturii cervico-faciale și implicit a
articulației temporomandibulare. Adoptarea unei alimentații constituite din elemente moi, lichide
sau semisolide, contribuie la reducerea tonusului de la nivelul musculaturii masticatorii.
Următoarea etapă se adresează tratamentului medicamentos. Acesta se poate administra
prin diferite metode, cum ar fi: aplicații locale, infiltrații locale sau pe cale orală. În cazurile mai
severe se recomandă asocierea a minim două căi de administrare. Este recomandat să se asocieze
mecanoterapia, masajul articulației temporomandibulare și electroterapia cu efect antialgic,
antiedematos și biotrofic. Terapia fizicală determină creșterea efectului antialgic; fiecare
reprezintă o etapă individuală în cadrul tratamentului complex93-4,175-6.
Tratamentul protetic este o etapă intermediară în managementul sindromului
algodisfuncțional al articulației temporomandibulare. Acesta cuprinde manopere invazive și non-
invazive, ultimele fiind de elecție în bruxism (parafuncție), cauza principală a sindromului
algodisfuncțional. Gutierele reprezintă o lucrare protetică non-invazivă prin care se urmărește pe
de-o parte reducerea tensiunii de la nivelul musculaturii masticatorii și a articulației
temporomandibulare prin modificarea rapoartelor de ocluzie iar pe de altă parte protecția
unităților dentare în timpul contracției musculaturii mobilizatoare a mandibulei26,59. [1][3]
Malocluziile severe pot genera tulburări ocluzale grave cu repercusiuni asupra articulației
temporomandibulare. De cele mai multe ori apar dureri și în timp zgomote articulare generând
tabloul clinic al sindromului algodisfuncțional. În aceste cazuri tratamentul de elecție este cel
ortodontic. Prin corectarea anomaliilor dento-dentare sau dento-maxilare se restabilește un
echilibru osos și muscular cu efecte benefice atât fizionomice cât și funcționale 17,50,77,173.
Ca ultimă alternativă de tratament se recurge la terapia chirurgicală. Indicațiile sunt foarte
restrânse în acest caz, fiind vorba de pacienți cu afectare articulară extrem de severă. În această
categorie se regăsesc atât luxații sau fracturi ce interesează elementele componente ale
articulației temporomandibulare cât și malocluzii severe cu un dismorfism accentuat ce necesită
intervenții de tipul chirurgiei ortognate25-6,28.
20
Colaborarea multidisciplinară este estențială în terapia sindromului algodisfuncțional de
la nivelul articulației temporomandibulare. Plurimorfismul etiologic și simptomatologic al
afecțiunii imupune de cele mai multe ori un tratament variat ce îmbină diferite specialități
medicale. O colaborare interdisciplinară de succes duce la recuperarea morfo-funcțională a
4.2. Metodele terapeutice de recuperare morfo-funcțională a articulației

temporomandibulare
4.2.1. Terapia educațională
Conștientiarea pacientului asupra metodelor de tratament în sindromul algodisfuncțional

reprezintă un prim pas extreme de important de succes. Mijloacele de comunicare alese trebuie
sa influențeze pozitiv pacientul astfel încât acesta să înțeleagă.
Obiectivele educării persoanelor ce prezintă simptomele sindromului algodisfuncțional
sunt;
- Înțelegerea beneficiilor aduse de modificările de comportament
- Conștientizarea riscurilor ce pot apărea pe viitor dacă una sau mai multe etape de
tratament nu dau rezultate
- Necesitatea controalelor periodice stabilite de către medic pentru a urmări evoluția
pacienților și pentru a indentifica apariția precoce a unor complicații59.
4.2.2. Terapia comportamentală
Este unanim acceptat faptul că factorii psihologici joacă un rol extrem de important în
debutul și evoluția sindromului algodisfunțional, împreună cu factorii predispozanți și cu
alterările tisulare. Obiceiurile vicioase și maladaptative ale pacienților au un efect negativ ce
îngreunează terapia sindromului algodisfuncțional. Renunțarea la aceste obiceiuri reprezintă o
condiție estențială în tratamentul sindromului algodisfuncțional59.
Mușcarea unor obiecte, cântatul la diferite instrumente muzicale suflante și posturile
vicioase din timpul somnului sau în stare de veghe, constiuie factori cu efecte negative asupra
sistemului stomatognat. Toate aceste constituie obiceiuri și poziții vicioase ce se repercută și
asupra articulației temporomandibulare17.
21
Cel mai important obicei cu efect negativ cervico-facial îl constituie bruxismul. Aceasta
este una din principalele cauze extraarticulare ce duce la apariția sindromului algodisfuncțional.
Bruxismul se definește ca fiind cea mai severă parafuncție a sistemului stomatognat, ce
presupune hiperreactivitatea mușchilor masticatori, cu repercusiuni asupra parodonțiului, a
morfologiei arcadelor dentare și ale articulației temporomandibulare 26,59.
Tratamentul bruxismului cuprinde unele etape ce coincid cu cele din terapia sindromului
algodisfuncțional lucru ce sugerează strânsa legatură între factor și afecțiune. Îndepărtarea
factorului cauzal și anume bruxismul, duce de cele mai multe ori la ameliorarea sau chiar la
dispariția simptomatologiei algodisfuncționale de la nivelul articulației temporomandibulare.
Etapele comune de tratament sunt reprezentate de terapia medicamentoasă și reechilibrarea
protetică. Acestea vor fi discutate pe larg în capitolele următoare.
Prima etapă în managementul bruxismului în constituie controlul și reducerea stresului.
Pe primul loc în etiologia bruxismului stau factorii psiho-sociali. Din acest motiv îndepărtarea
factorilor de stress constituie un obiectiv important. Reducerea stresului psihic începe încă de la
prima întâlnire cu pacientul. Acest lucru se poate obține prin realizarea unui dialog organizat,
încurajator, obiectiv și fără glume inutile sau reproșuri adresate pacientului. De asemenea
ambianța cabinetului trebuie să fie liniștită și plăcută. Reducere stresului se adresează în special
pacienților anxioși și extrem de emoționați59.
Pacientul este încurajat pe parcusul efectuării anamnezei, să precizeze factorii de stres din
viața și activitatea sa. Medicul nu trebuie să influențeze pacientul pentru a putea obține
răspunsuri cât mai clare și corecte ale acestuia. Clinicianul trebuie să dea dovadă de mult tact și
subtilitate. De multe ori pacientul asociază stresul cu unele stări emoționale puternice din trecut.
Astfel, momentul producerii acelui impact emoțional pentru prima dată coincide cu momentul în
care pacientul a început să scrâșnească din dinți. De cele mai multe ori însă pacientul nu este
conștient de afecțiunea pe care o are din cauza bruxismului ce se manifestă în timpul
somnului59,137.
Principala metodă de combatere a bruxismului o reprezintă gutierele dentare124. Acestea
reprezintă și o metodă de tratament în cazul sindromului algodisfuncțional mai ales în cele în
care „factorul” etiologic este bruxismul123-4. Gutiera reprezintă un dispozitiv interocluzal ce se
confecționeză în cabinetul de tehnică dentară după o amprentare prealabilă a arcadelor dentare.
Rolul principal al gutierei stă la baza unui mecanism neurofiziologic de relaxare a musculaturii
22
cervico-faciale. Receptorii dinților de la nivel parodontal mandibular și maxilar transmit
informațiile către nervul V Trigemen în nucleul senzitiv. De aici nucleul senzitiv stimulează
nucleul motor al aceluiași nerv în vederea inhibării contracției musculaturii mobilizatoare a
mandibulei. Astfel prin evitarea excitării receptorilor parodontali prin interpoziția gutierei, se
evită contracțiile inutile ale mușchilor ridicători ai mandibulei. Totodată prin acest mecanism se
evită exercitarea unor presiuni exagerate în interiorul articulației temporomandibulare dar și
asupra suprafețelor dentare26,28,59.
 Indicațiile și obiectivele gutierei sunt:
- Sindromul algodisfuncțional al articulației temporomandibulare
- Bruxism nocturn
- Protecția structurilor dentare în urma reabilitarilor orale protetice, ortodontice sau/și
parodontale
- Prevenirea traumatismenlor țesuturilor moi
- Bruxism diurn în cazuri mai rare
- Eliminarea rapoartelor de ocluziile
- Relaxare musculară prin stabilirea unor contacte dentare multiple și uniforme și prin
creșterea diamensiunii verticale de ocluzie
- Repunerea condililor in poziție corectă în cavitățile glenoide ce favorizează scăderea
activității musculaturii manducătoare
- Conștientizarea afecțiunii de către pacient 59.
 Principalele tipuri de gutiere

 Gutiera Michigan
Acest tip de gutieră are rolul de a reduce hipertonia musculară prin poziționarea corectă a
condililor în cavitatea glenoidă. Gutiera prezintă un relief ocluzal specific si acoperă toți dinții
maxilari. Datorită acestui relief, dinții mandibulari cu excepția caninilor vor fi în inocluzie în
timpul mișcării mandibulei de lateralitate și protruzie. Dezavantajul acestei gutiere este faptul că
nu prezintă ghidaj incisiv59.
 Gutiera plană
Acest tip de gutieră nu prezintă relief ocluzal fiind mai ușor acceptate de către pacienți
din motive estetice. Contactele dentare se regăsesc la nivelul tuturor dinților. În unele cazuri
medicul apelează la o gutieră flexibilă, subțire și un contact redus sau chiar absent la nivel
23
incisive. În cazul bruxismului sever acest lucru poate duce la perforația gutierei datorită grosimii
reduse. Dimensiune verticală optimă se obține ulterior prin corectări minime repetate 59.
 Gutiera Sved
Presupune contactul doar a dinților incisivi cu suprafața ocluzală a gutierei. Este indicată
cu predilecție în sindromul algodisfuncțional în care durerea domină tabloul clinic și în care
gutiera plană nu a avut efect. Se utilizează maxim 10-12 ore, pe timpul nopții cu predilecție și se
aplică pe arcada maxilară. Una din complicațiile purtării acestei gutiere o reprezintă intruzia
ușoară a incisivilor, lucru ce se poate evita prin controale periodice 59.
 Gutiera Shore
Sunt extreme de asemănătoare cu gutierele plane, de care se deosebesc prin faptul că
suprafețele vestibulare ale dinților sunt libere, neacoperite de gutieră și prin faptul că se extinde
înspre palat. Această caracteristică o face mai puțin vizzibilă fiind mai ușor de acceptat de către
pacienții ce trebuie să poarte gutiera pe timpul zilei59.
 Gutiera Gelb
Acoperă dinții din zona posterioară, molarii și premolarii, de la nivelul mandibulei. Se
utilizează în terapia sindromului algodisfuncțional, în corectarea poziției mandibulei față de
maxilar și în stabilizarea ocluziei59.
 Gutiera Krogh-Poulsen
Se utiliza în trecut la pacienții cu deplasări ale meniscului articular. În prezent se
utilizează mai rar din cauza discomfortului mărit 59.
 Gutiera folosită de Pederson
A fost utilizată în cazurile de artrită juvenilă reumatoidă pentru reducerea
simptomatologiei cu repercusiuni asupra articulației temporomandibulare 59.
 Gutierele de repoziționare
Conduce mandibula într-o poziție mai anterioară decât cea inițială. Obiectivul principal al
acestei gutiere este acela de ameliorarea durerii retrodiscale și de a repoziționarea meniscului
articular. Nu pot fi utilizate pe termen lung și pot fi atât mobile cât și fixe 59.
 Gutierele de protecție a țesuturilor orale
Sunt utilizate în cazurile severe de bruxism, pentru protecția țesuturilor dure dentare
împotriva abraziei. De asemenea se pot confecționa în așa fel încât pot oferi protecție obrajilor și
24
limbii împiedicând astfel interpunerea mucoasei geniene între arcade sau exercitarea unor
presiuni pe fața orală ale incisivilor de către limbă59.
 Gutierele combinate
Sunt utilizate în cazuri de edentații reduse în care sunt montați dinții lipsă. Există foarte
multe combinații posibile între o gutieră și aparate ortodontice. Dacă în cazul unei edentații
reduse se adaugă dinții lipsă într-o gutieră Shore, aceasta se poate utiliza o perioadă determinată
de timp ca o proteză partial59.
 Gutiera de miorelaxare (FLOS)
Suprafața ocluzală ale acestor gutiere este plană astfel încât sa se realizeze cât mai multe
contacte cu dinții antagoniși iar relieful din zona caninilor să permită dezangrenarea dinților în
timpul mișcărilor antero-laterale ale mandibulei, cu contacte dentare. Se confecționează atât prin
metoda indirectă cât și prin cea a combinării termoformării ce presupune aplicarea acrilatului
autopolimerizabil transparent. Se utilizează pe o perioadă limitată de timp având un rol de
relaxare musculară înaintea altor metode de tratament 59.
 Gutiera de repoziționare (MARES)
Prezintă anumite riscuri care trebuie prezentate pacientului. Din această cauză pacienții
selectați pentru a purta acest timp de gutieră trebuie să îndeplinească următoarele condiții
(elaborate de Lundh și Westesson, 1989):
- Dispariția gnatosoniei la poziționarea mandibulei în relație centrică;
- Deplasarea mandibulei înspre anterior în vederea eliminării gnatosoniilor trebuie sa fie de
minim 2 mm;
- Zgomote articulare mai recente de un an;
- Prezența cracmentului reciproc – atât la începutul deschiderii gurii cât și la sfârșitul
inchiderii.
Principala complicație ce poate să apară în urma utilizării acestui tip de gutieră este reprezentată
de alterarea ireversibilă a ocluziei dentare59.
 Gutiera de stabilizare (STAS)
Sunt asemănătoare cu gutierele de miorelaxare cu deosebirea că prezintă indentații ce
stabilizează ocluzia.
Efectele terapiei prin gutiere în sindromul algodisfuncțional al articulației
temporomandibulare sunt maxime în special în cazurile în care simptomatologia dureroasă are o
25
intensitate moderată sau ușoară. Acestea determină redistribuirea forțelor musculare, stabilizarea
articulară, eliminarea interferențelor ocluzale, interferă cercul vicios format și modifică relația
dintre condil și cavitatea glenoidă59.
4.2.3. Terapia alimentară

Alimentația reprezintă un factor important ce trebuie avut în vedere în cursul terapiei
fiecărui pacient cu sindrom algodisfuncțional. Forțele masticatorii ce iau naștere în actul
masticației sunt direct proporționale cu consistența alimentelor. Astfel presiunea de la nivelul
parodonțiului și implicit de la nivelul articulației temporomandibulare este crescută atunci când
regimul alimentar este preponderant solid. Acest lucru este nefavorabil mai ales atunci când
există afecțiuni odontale, parodontale și ale articulației temporomandibulare 84.
Pe parcursul diferiteor metode de tratament ale sindromului algodisfuncțional se
recomandă pacieților modificarea regimului alimentar solid cu unul preponderant semisolid și
lichid. Astfel se evită generarea unor forțe masticatorii excesive încetinid sau chiar oprind
procesul de vindecare. Articulația temporomandibulară reprezintă determinantul posterior al
oricăror mișcări ale mandibulei fiind influențată de forțele musculare ce iau naștere în momentul
actului masticator84.
Modificarea regimului alimentar constituie un punct de plecare extrem de important în
terapia sindromului algodisfuncțional. Pacientul trebuie să conștientizeze necesitatea respectării
acestei etape de tratament fără de care șansele de recuperare morfo-funcțională a articulației
temporomandibulare scad dramatic.
4.2.4. Terapia medicamentoasă

Are ca obiectiv principal ameliorarea simptomatologiei sau a unor factori etiologici ai
sindromului algodisfuncțional acționând asupra;
- Hipercontracției muscular;
- Inflamației;
- Anxietății;
- Depresiei;
- Stresului59,145.
Include trei căi principale prin care substanțele medicamentoase pot acționa la nivelul
articulației temporomandibulară: calea orală, calea locală (aplicații topice) și infiltrații locale.
26
A. Calea orală
a) Analgezicele
Scara analgezică concepută în 1980 de OMS descrie pașii de folosire a terapiei
analgezice în funcție de intensitatea durerii. Durerea fiind de trei tipuri (ușoară, moderată și
severă conform VAS - visual analogue scale) se pleacă de la această premisă în clasificarea
medicației antalgice pe trei trepte:
- Treapta I – analgezice neopioide: Aspirina, Metamizol, Paracetamol și A.I.N.S
- Treapta II – analgezice opioide ușoare: Codeina, Tramadol
- Treapta III – analgezice opioide puternice.
În terapia medicamentoasă orală a sindromului algodisfuncțional se utilizează doar
analgezicele din treapta I. Acestea sunt medicamente ce acționează simptomatic-patogenic, în
afecțiuni cu durere de intesitate ușoară sau moderată, nevralgii, artralgii, mialgii, luxații 51.
o Aspirina (acidul acetil salicilic)
Are un efect analgezic, antiinflamator, antipiretic și antiagregant plachetar. Se
administrează oral pentru efectele analgezic, antiinflamator, antipiretic, maxim 3-4g/zi în 3-4
prize. Doza este mai mică pentru efectul antiagregant plachetar 75-100 mg/zi o singură priză.
Efectele adverse sunt în principal gastrice, reprezentate de grețuri, vărsături, epigastralgii și
microhemoragii gastrice. Aceste efecte sunt ameliorate prin folosirea preparatelor tamponate sau
solubile și după masă. Poate favoriza reacții alergice cutanate cu agravarea astmului și
hemoragiile. La copii poate induce sindromul Reye. Contraindicațiile acidului acetil-salicilic
sunt: ulcer gastro-duodenal, gastrite, diateze hemoragice, ultimul trimestru de sarcină,
antecedente de alergie la salicilați sau de astm la salicilați51. [19]
o Metamizolul
Este un analgezic puternic dar și antipiretic și antispastic. Se indică în toate tipurile de
dureri și se administrează oral 0,5 g de 2-3 ori pe zi. Efectele adverse posibile sunt reacțiile
anafilactice (bronhospasm, alergii cutanate, șoc anafilactic). Hipotensiunea arterială apare în
cazurile administrării prea rapide i.v. Metamizolul a fost retras, recent în mai multe țări iar dacă
se opteză pentru folosirea lui se poate utiliza dar pe un interval scurt de timp și în doze cât mai
mici51.
27
o Paracetamolul
Acțiunea sa analgezică este asemănătoare acidului acetil-salicilic. Nu are acțiune
antiinflamatoare ci doar antalgică și antipiretică. Se administrează oral 0,5 g de 3-4 ori/zi maxim
4-6 g/zi. Are efecte hepatotoxice (în special la alcoolici, la pacienți cu boli cronice hepatice sau
când se administrează i.v sau pe stomacul gol). Alte efecte adverse ale utilizării paracetamolului
în terapia medicamentoasă a sindromului algodisfuncțional pot fi: erupțiile cutanate, neutropenia,
pancreatita acută în administrările cronice pe o perioadă îndelungată de timp și purpura
trombocitopenică51.
b) Antiinflamatoarele nesteroidiene
Aceste medicamente au un efect puternic antiinflamator și antipiretic. Efectul analgezic
este moderat. În sindromul algodisfuncțional se pot asocia antiinflamatoarele cu administrare
orală cu cele aplicate local cuanat sub formă de gel, cremă sau unguent. Antiinflamatoarele
nesteroidiene se împart in trei clase: neselective (Diclofenac, Ibuprofen, Ketoprofen), inhibitoare
preferențiale ale COX 2 (Meloxicam) și inhibitoare selective ale COX 2 (Etoricoxib, Celecoxib).
După administrare se recomandă protecție gastrică atât medicamentoasă cât și alimentară.
Efectele adverse, în special al antiinflamatoarele clasice, sunt reprezentate de fenomene
de iritație intestinală și gastrică. Acestea apar cu precădere în administrările prelungite pe un
fond de gastrită, eroziuni sau ulcer. Pot afecta funcția renală cu retenție hidrosalină consecutivă
dar și cea hepatică chiar ducând la o insuficiență hepatică. Se contraindică în sarcină și alăptare
sau la pacienți cu astm sau alergici deoarece sunt destul de frecvente reacțiile anafilactice 12,51.
c) Anxioliticele
Principalul medicament utilizat în sindromul algodisfuncțional, în cazuri extrem de rare,
este Diazepamul ce are un efect anxiolitic, sedativo-hipnotic, miorelaxant dar și anticonvulsivant.
J. Chaco (1973) a demostrat reducerea simptomatologiei dureroase în sindromul
algidisfuncțional și revenirea la normal a parametrilor electromiografici51,148.
d) Antidepresivele
Amitriptilina este utilizată în dureri musculo-scheletale, bruxism nocturn, mialgii,
cefalee, arsuri orale idiopatice, glosodinie. Face parte din cadrul antidepresivelor terțiare
triciclice și se pot utiliza în cadrul sindromului algodisfuncțional cu punct de plecare psiho-
social51.
28
B. Calea locală (aplicații topice)
În sindromul algodisfuncțional, cea mai utilizată clasa de medicamente pentru aplicațiile

locale sunt reprezentate de antiinflamatoarele nesteroidiene neselective. În general se recomandă
pacienților Diclofenac unguent/gel 10mg/g aplicat local prin masarea zonei la aproximativ 0,5
cm înaintea tragusului146-7. Acestă metodă de tratament se ascociază frecvent cu mecanoterapia și
uneori cu antiinflamatoare nesteroidiene administrate pe cale orală 5,51.
C. Infiltrațiile locale
Infiltrații locale anestezice
Principala substanță anestezică utilizată în infiltrațiile locale în cazurile cu sindrom

algodisfuncțional este reprezentată de Lidocaină (Xilina). Aceasta acționează asupra membranei
celulare cu blocarea fluxurilor ionice ce determină inițierea și conducerea impulsurilor nervoase..
De cele mai multe ori soluția de Xilină conține un conservant “metilparaben” ce poate determina
o reacție alergică. Alte produse conțin în plus și alt conservant numit metabisulfit de sodiu, dar
doar în cazurile în care alături de Xilină se găsește și adrenalină.
Diminuarea sau absența durerii din cadrul sindromului algodisfuncțional se poate întinde
pe o perioade de minute, ore, zile sau chiar săptămani dar efectul este întotdeauna tranzitoriu.
Altă substanță anestezică ce se poate utiliza în terapia prin infiltrații locale este reprezentată de
procaină 1-2% diluată în ser fiziologic la 0,5%. Are un efect mai puțin miotoxic decât Xilina 25-
6,28,65
.
Infiltrații locale cu corticosteroizi
S-au utilizat multă vreme în trecut în terapia sindromului algodisfuncțional. În prezent se

indică în cazuri rare în care simptomatologia dureroasă domină tabloul clinic și nu permite
realizarea terapiei ocluzale, respectiv protetice. Se reazlizează la nivelul compartimentului
superior cu corticoizi cu acțiune de durată și rapidă ca B-metazonă disodiufosfat sau 3-metazonă
acetat. Se contraindică utilizarea pe termen lung deoarece duc la o atrofie condiliană prin
inhibarea osteoblastelor sau chiar la necroze ale capului condilian sau artrite infecțioase
iatrogene25-6,28.
29
Infiltrații locale cu toxină
Freud și Swartz (2002) au demonstrat eficiența infiltrației a unuia din cele opt subtipuri
de toxine aparținând bacteriei Clostridium Botulinun (BTX-A), în cazurile cu sindrom
algodisfuncțional. Administrarea se realizează prin fibrele musculare hipertrofiate ale mușchiului
maseter sau temporal. Această manoperă se poate repeta în cazul reapariției simptomelor
dureroase după 3-4 luni135,143,188. Terapia prin infiltrație locală cu toxină botulinică se poate
asocia cu artrocenteza (în doze de 0,5 ml) sau poate fi utilizată ca monoterapie 26.
Infiltrații locale cu acid hialuronic
Din punct de vedere biochimic, acidul hialuronic face parte din grupul
glucozaminelor98,111,112. Cu toate acesetea în mod fiziologic acesta se găsește sub formă de sare,
hialuronat de sodiu111,166. Proprietățile sale variază în raport cu greutatea sa moleculară29,79.
Acidul hialuronic are un rol important în menținerea homeostaziei intraarticulare
(Manfredini, et al, 2010)108. Acțiunea acestuia se bazează pe capacitatea polizaharidelor de a se
conecta între ele formând o rețea cu un grad ridicat de vâscozitate, obținându-se astfel un efect
de „amortizare” a forțelor23,36. Pe lângă acest rol, acidul hialuronic are efect antiinflamator 186,
analgezic, lubrifiant și activează un proces intrinsec de regenerare a țesutului cartilaginos9,36. De
asemenea stimulează producția endogenă de acid hialuronic, lucru realizat de către membrana
sinovială58,61, componentă a articulației temporomandibulare (Manfredini, et al, 2010)108. Un alt
rol al acidului hialuronic este reprezentat de favorizarea nutriției a cartilajului și discului din
zonele vascularizate ale articulației temproromandibulare (Coronado et al, 2015) 41.
În urma unui studiu realizat de Manfredini et al, 108 în 2010 s-a înregistrat, după efectuarea
infiltrației locale cu acid hialuronic exogen, o scădere a IL1-ß și TNF-α, oprind astfel evoluția
afecțiunii. Astfel acidul hialuronic nu are doar un efect mecanic de lubrifiere împiedicând
fricțiunea ci și un rol de mediator al inflamației prin împiedicarea eliberării factorilor
proinflamatori, reglarea activității proteolitice al plasminogenului și reducerea activității
metalproteazelor79,108.
Cele mai utilizate doze de acide hialuronic exogen sunt 0,5%, 1% și 1,5% 109. În cazul
infiltrației la nivelul articulației temporomandibulare protocolul utilizat este cel de unică doză
administrată, ce se poate repeta la un interval de 6 luni. Din punct de vedere al greutății
30
moleculare, acidul hialuronic exogen este de trei tipuri: cu greutate moleculară mică,
intermediară și mare. În literatura de specialitate nu se descriu diferențe între cele trei variante, în
ceea ce privește ameliorarea simptomatologiei din cadrul sindromului algodisfuncțional40,79.
În concluzie utilizarea acidului hialuronic exogen în cadrul sindromului
algodisfuncțional, reprezintă o temă de actualitate, pe care am studiat-o si aplicat-o ca terapie în
trei cazuri clinice, cu efecte favorabile și de lungă durată. În niciunul din cazuri nu s-a realizat
rapel, ca urmare a diminuării simptomatologiei clinice. Este o metodă ce încă nu se utilizează pe
o scară largă în cadrul tratamentului disfuncției temporomandibulare, dar este o temă ce stă la
baza numeroaselor studii actuale și cel mai probabil și de viitor.
4.2.5. Terapia fizicală

Este o etapă esențială în tratamentul sindromului algodisfuncțional. Obiectivele principale ale
acestei metode sunt reprezentate de:
- Reducerea inflamației;
- Reducerea transmisiei senzoriale;
- Repararea și regenerarea tisulară;
- Coordonarea și susținerea activității musculare.
Efectele principale ale fizioterapiei sunt reducerea edemului inflamator81, a miospasmelor și
a simptomatologiei dureroase cu redarea consecutivă a funcționalității articulației temporo-
mandibulare59,175-6.
A. Electroterapia
Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, dată de o leziune tisulară
veritabilă sau potenţială și reprezintă motivul esențial pentru care se adresează pacientul.
Electroterapia nu acţionează în mod etiologic, dar are rol de corectare asupra verigilor
fiziopatologice, determinând scăderea inflamației, a edemului, a contracturii musculare,
ameliorând tulburările circulatorii, etc. Formele de curent pe care le putem utiliza în
stomatologie sunt: curentul continuu, sub formă de galvanizare simplă sau ionogalvanizare,
curentul de joasă, medie și înaltă frecvență, laserul93-4,175-6.
 Curentul galvanic folosește curentul continuu. Corpul uman poate fi considerat un
conductor electric de patru grade:
foarte buni conducători: sângele, limfa, lichidul cefalorahidian, corpul vitros;
II-buni conducători: muşchii, organele interne, glandele sudoripare,
31
rău conductori: ţesutul nervos, ţesutul adipos, ţesutul osos, glandele sebacee,
foarte rău conducători: părul şi epiderma175-6.
Acţiunile biologice ale curentului galvanic sunt obținute prin acțiunea curentului continuu
care trece prin țesuturi, determinând 2 tipuri de efecte: efecte polare şi interpolare. Efectele
polare apar la locul de contact cu electrozii, prin electroliză se produce acid la anod și bază la
catod. Dacă intensitatea este mare se produc arsuri și necroze. Efectele interpolare sunt
consecința modificărilor fizico-chimice de la nivel celular, bioelectroforeză, electroosmoză, care
duc la modificări ale potențialului de membrană, ale excitabilității neuro-musculare, alături de
efecte termice, etc18. Efecte fiziologice ale curentului galvanic sunt reprezentate de acțiunea
asupra fibrelor nervoase175-6.
Asupra fibrelor nervoase senzitive, curentul galvanic are efect analgezic, prin creșterea pragului
sensibilității tactile și dureroase, obținut la polul pozitiv. Stimularea receptorilor senzitivi
determină senzația de furnicătură, înțepătură. Acest efect se numește anelectrotonus.
Asupra fibrelor nervoase motorii, polul negativ determină scăderea pragului de excitație a
fibrelor motorii, ducând la creșterea excitabilității. Creșterea/scăderea bruscă a intensității
curentului determină contracție musculară, catelectrotonus. Efectele la nivelul sistemului nervos
central sunt vizibile la aplicațiile de băi galvanice, ascendent produce o hiperreflexie
osteotendinoasă175-6. La nivelul sistemului nervos vegetativ, prin acțiunea apura zonei „gulerul
lui Scerbac”, din regiunea cervicală şi dorsală superioară, determină efecte excitante sau
sedative. Acţiunea asupra fibrelor vegetative vasomotorii este hiperemiantă175-6. Efecte
terapeutice obținute la aplicarea curentului galvanic sunt: analgezic, la polului pozitiv,
electrostimulare la polului negativ, vasodilatator, biotrofic.
Modalităţile de aplicare sunt: galvanizare simplă, iontoforeza, baie galvanică parţială sau totală.
a) Galvanizarea simplă utilizează electrozi dreptunghiulari, oculari, masca Bergonier (utilizată în
pareze ale nervilor faciali, nevralgii de trigemen), guler Scerbac.
În sindromul algodisfunctional temporomandibular putem utiliza galvanizarea simplă aplicată
local, ionogalvanizarea cu xilină; atunci când sindromul algic persistă, se poate asocia baia
galvanică generală, descendentă, intensitate 1200 mA, 15 minute, cu efect sedativ175-6.
Pentru prevenirea arsurilor şi efectelor polare, între electrozi şi tegument se aplică un strat
hidrofil din pânză, tifon, cu o grosime de 1,5 cm sau burete cu grosimea de 2 cm, ce depăşesc cu
32
3 cm electrodul. Materialul nu trebuie să prezinte cute. Se înmoaie în apă distilată călduţă, şi se
sterilizează după fiecare utilizare.
Intensitatea curentului este în concordanță cu sensibilitatea la curent, se crește intensitatea
până la valoarea „prag” adică atunci apare senzația de furnicatură, înțepătură; pentru efecte
analgetice intensitatea folosită este de 0,1 mA / cm², pentru efecte antihiperestezice se folosește I
sub prag, iar pentru efecte vasodilatatoare I folosită este peste prag. Durata şedinţei este de 20-30
minute, 8-10 şedinţe o dată /zi.
b) Ionogalvanizarea este o procedură prin care se introduce o substanță medicamentoasă
transcutanat cu ajutorul curentului continuu, fiind condiționat de greutatea atomică a substanței,
puritatea soluţiei, intensitatea curentului, durata aplicării. Ionii migrează de la polii cu aceeaşi
încărcătură spre polul opus. Materialul hidrofil se imbibă cu soluţia medicamentoasă dorită 175-6.
 Curenții cu impulsuri de joasă frecvență se obțin prin întreruperea curentului
continuu, cu ajutorul aparatelor specializate. Astfel putem obține impulsuri triunghiulare,
trapezoidale, dreptunghiulare, pentru stimularea musculaturii total denervate sau normoinervate.
Tehnica folosită este bipolară, rar pentru muşchii mici, unipolară.
Aplicaţii în scop analgetic ale curenţilor de joasă frecvenţă
Efectul analgetic al curentului cu impulsuri se poate explica prin teoria „porții”. Este
mecanismul de acţiune al curenţilor diadinamici, curenţilor Trabert, curenţilor stohastici,
electroacupuncturii şi al stimulării nervoase electrice transcutanate 24.
a) Curenții diadinamici au fost aplicați pentru prima dată de Pierre Bernard în 1929. Efectele
fiziologice sunt analgezic, hiperemiant, dinamogen. Intensitatea curentului se creşte progresiv
până la vibraţii tolerate nedureroase. Formele de curenți sunt: difazat și monofazat fix, perioadă
scurtă și lungă, ritm sincopat. Electrozii, izolați în material hidrofil, se aplica la nivelul
articulatiei temporomandibulare; formula de aplicare pe care o putem folosi este: CDD hemifață
dr/stg DF2 min, PL 4 min, total 10 ședințe. Durata şedinţei este ≤ 4-8min175-6.
b) Curenții Trabert, de ultrastimulare, sunt curenți dreptunghiulari, cu frecvență de 140 Hz,
durata impulsului de 2 ms și a pauzei 5 ms. Efectele aplicării sunt analgetice și hiperemiante.
Durata este de 20 de minute, 10 ședințe.
c) Stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS) sunt curenți pur analgezici, cu frecvență
reglabilă între 15-500.Hz, durata impulsului =0,05- 0,5 ms; intensitatea se crește până la apariţia
33
unei senzaţii de vibraţie. Durata şedinţei 20 – 60 min. Formula de aplicare: TENS hemifață dr/stg
frecv. 140Hz, 20 min175-6.
 Curenții de medie frecvență sunt curenţi alternativi sinusoidali cu frecvenţe cuprinse
între 1.000-100.000 Hz. Acţiune biologică respectă urmatoarele reguli: sumația temporală, adică
excitația apare după o succesisiune de oscilații, curentul trebuie să aibă o anumită intensiate și să
acționeze un timp util pentru a produce o contracție; excitația este apolară, realizându-se la ambii
poli. Contracţii musculare obținute sunt puternice, reversibile și bine tolerate (nedureroase), se
datoresc blocării durerii prin fenomenul de „încrucişare a pragurilor”. Efectele fiziologice sunt:
stimularea muşchilor sheletici normali inervaţi, a muşchilor netezi hipotoni, hiperemizant şi
resorbtiv, miorelaxant, trofic, analgetic. La aplicarea curentului interferențial, obținut prin
aplicarea a 2 curenți de medie frecvență, apare senzația de furnicătură. Se utilizează frecvențe
constante, denumite MANUAL, și frecvențe variabile, denumite SPECTRU. Formula de aplicare
în sindromul algodifunctional TM: C interferențial hemifață dr/stg M 100Hz 5min, S 0-100Hz 10
min cu efect analgezic, mioreaxant, trofic și gimnastică musculară 175-6.
 Curentul de înaltă frecvență: UNDE SCURTE, ULTRASUNET.
a) Undele scurte au urmatoarele caracteristici: frecvenţa foarte mare, produc fenomene
capacitive și inductive, încălzesc corpurile metalice şi soluţiile electrolitice, nu produc fenomene
de polarizare nu provoacă excitaţie neuromusculară. Efectele terapeutice se datoresc efectului
caloric de profunzime și anume: analgezic, hiperemiant, miorelaxant, activarea metabolismului.
Modalităţi de aplicare a undelor scurte sunt aplicațiile în câmp condensator (între cei doi
electrozi încapsulați) și în câmp inductor (zona de tratat fiind înfășurată cu un cablu în spirală
circulară). Dozele utilizate în terapie sunt: I – atermică, 5-10 W, II – oligotermică, 35 W, III –
termică, 75-100 W. Pentru stadiile acute se folosesc dozele I și II, iar în fazele cronice doza III.
În sindromul algodisfuncțional recomandăm următoarea formulă de aplicare: în afecțiunile
degenerative, unde scurte temporo-temporal DIII 10 min,; în afectarea articulară din poliartrita
reumatoidă recomandăm DII 10 min175-6.
b) Terapia cu înaltă frecvență pulsatilă - Diapulse furnizează curenţi de înaltă frecvenţă de 27,12
megaciclii cu o lungime de undă de 11 m. Efectele aplicării diapuls sunt analgezice, favorizarea
procesului de calusare a fracturilor. Intensitatea de lucru este cuprinsă între 293-975 W.
c) Terapia cu ultrasunete utilizează vibraţiile mecanice pendulare ce depăşesc limita de percepţie
a urechii umane poartă numele de ultrasunete (US). Pot fi folosite în câmp continuu sau
34
discontinuu. Efecte fizico-chimice ale US sunt: efectul termic, efectul mecanic, efectul de
cavitaţie, efectul de difuziune, efectul chimic. Principalele efecte fiziologice sunt analgezice,
miorelaxante, hiperemiante, resorbtive şi vasculotrofice175-6.
 Light amplification by stimulated emission of radiation, pe scurt LASER-ul
reprezintă o amplificare a luminii de către emisia stimulată de radiații. Lumina laser în spectru
jos diferă de lumina obişnuită în patru moduri, este mult mai intensă, direcţionată,
monocromatică şi concentrată. Laserterapia a cunoscut o dezvoltare continuă în ultimii 10-20 de
ani. Energia luminoasă absorbită de ţesuturile pacientului declanşează modificări biologice la
nivel celular care duc la intensificarea circulaţiei sangvine locale; înlătură temporar durerea şi
rigiditatea din muşchii minori şi articulaţii; relaxează muşchii şi înlătură spasmele musculare.
Laserterapia oferă o alternativă de tratament pentru pacienții care nu au răspuns la alte terapii
convenționale. Terapia cu laser este folosită cu succes pentru a trata o gamă largă de afecțiuni
medicale, inclusiv afecțiunile musculo-scheletice, afecțiunile reumatismale (artrite, artoze,
nevralgii), afecțiunile posttraumatice (edeme posttraumatice, hematoame, rupturi musculare,
entorse, luxații, fracturi), afecțiunile neurologice (pareze, paralizii, migrene), afecțiunile
digestive, afecțiunile ORL și cele stomatologice (rinite, sinuzite, otite, paradontite, reacții
postextracții dentare, gingivite, sindrom algodisfuncțional de diferite etiologii), afecțiuni
dermatologice (abcese, furunculoze, eczeme, ulcer varicos, cicatrici cheloide), afecțiuni
cardiovasculare (hipertensiune arterială, arterita, flebita, varice), afecțiuni urogenitale (indurație
plastică de corpi cavernoși, cistita, afecțiuni ale prostatei) precum și alte indicații (insomnie,
distonie neurovegetativa, etc.). Spre deosebire de multe alte tratamente farmacologice, care
maschează durerea sau se adreseaza doar simptomelor bolii, terapia laser tratează condiția, cauza
care stă la baza apariției bolii și bineințeles promovează vindecarea. Acest lucru înseamnă că
tratametul prin laserterapie este eficient iar beneficiile oferite de această terapie sunt de lungă
durată175-6. Terapia cu laser este și foarte ușor de aplicat, este non-toxică, nu interacționează cu
alte medicamente iar de pe urma acestei terapii nu sunt semnalate efecte adverse. Printre alte
beneficii ale laserterapiei, se enumeră: creșterea metabolismului celular, refacerea mult mai
rapidă a țesutului osos și a țesutului moale, precum și resorbția mult mai rapidă ale edemelor și a
hematoamelor. Prin folosirea acestei terapii, se consolidează și regenerarea nervoasă și de
asemena are loc o îmbunătățire a producției de colagen asociată cu artrita. Lungimea de undă a
radiațiilor electromagnetice, cuprinsă între 100 nanometri şi 2 milimetri este răspunzătoare de
35
efectele biologice precum și aplicabilitatea practică. Efectele fiziologice constă în reducerea
intensităţii durerii, prin stimularea descărcării de beta-endorfine, creșterea fluxului sangvin cu
creșterea temperaturii locale. La nivel celular are loc creșterea metabolismului, creșterea sintezei
de ATP; toate acestea duc la intensificarea sintezei de protein și ADN. Prin efectele asupra
potențialului de membrană, este influențat transferul de ioni de Na, Cl, K. Durata de aplicare a
laserului este scurtă, însă cu efecte antialgice sunt rapide; mai mult decât atât nu are efecte
secundare.Uneori pacienţii pot prezenta un uşor discomfort după tratament, efect care dispare
după 24 – 48 ore175-6.
B. Aplicații locale de agenți termici
 Terapia prin căldură superficială
Se poate realiza prin radiații (infraroșii) sau prin factori de conducție (parafina, prișniț
fierbinte), pe o perioadă de aproximativ 15 minute, ce determină creșterea temperaturii locale la
42℃26.
 Crioterapia
Necesită o atenție sporită din partea specialistului, fiind utilizată în limitările antalgice ale
deschiderii gurii. O complicație posibilă este amplificarea simptomatologiei dureroase articulare
dacă este utilizată gheața26.
C. Kinetoterapia sau mecanoterapia

Obiectivele principale ale kinetoterapiei sunt obținerea relaxării musculare și
redobândirea mișcărilor normale a mandibulei în dinamică și a poziției corecte față de maxilar în
repaus. Îndeplinirea acestor obiective duce la diminuarea sau chiar dipariția zgomotelor
articulare și a durerii. Mecanoterapia presupune efectuarea unor exerciții zilnice de către pacient
în asociere sau nu cu alte metode de tratament (de ex. Asocierea mecanoterapiei cu aplicațiile
locale de antiinflamatoare nesteroidiene sau/și fizioterapia) 102,105,107,175.
Exemple de exerciții:
- Deschiderea largă a gurii cu păstrarea buzelor în contact. Această poziție se menține 10
secunde, timp în care pacientul își deplasează limba de la dreapta la stânga până în
dreptul molarilor și de sus în jos între incisivii superiori respectiv inferiori. Poziția
mandibulei trebuie să fie fixă iar acest exercițiu se repetă de 10-15 ori; 71
- Pacientul se așează la masă pe un scaun, coatele pe masă iar capul este sprijinit de mâini
intr-o poziție cât mai comodă. Pentru efectuarea unui exercițiu cât mai corect se
36
recomandă plasarea unei oglinzi în care pacientul poate să își urmărească mișcările pe
care le va efectua. Pe mijlocul acestei oglinzi se trasează o linie dreaptă. De asemenea
acest exercițiu necesită și un ceas cu secundar. Pacientul depărtează buzele până în
momentul în care se decelează linia interincisivă superioară sau inferioară. Se execută 10
deschideri și închideri ale gurii cu mențiunea că linia interincisivă să fie tot timpul
suprapusă peste linia verticală desenată pe oglindă. Apoi pacientul execută protruzia
maximă a limbii urmată de o mișcare stânga-dreapta, de la un colț la celălalt al gurii.
Următoarea poziție pe care pacientul o va face este cu fruntea sprijinită în palme, lăsând
mandibula hipotonă, liberă. Scutură capul iar mandibula va pendula liber timp de 20 de
secunde. Acest exercițiu se recomandă a fi executat de câte 10 ori de 3 ori pe zi71.
D. Masajul articulației temporomandibulare constiutie un lucru la fel de important ca și

efectuarea exercițiilor mai sus enunțate. Acesta se poate realiza prin mai multe tipuri de mișcări:
- Masajul sub pomete și pe tâmplă cu vârful degetelor;
- Masajul pometelui între degetul mare și arătător timp de 3 minute urmate de 1 minut de
pauză;
- Masajul tâmplelor cu podul palmelor;
- Masaj de la tâmplă la frunte cu vârful degetelor;
- Masaj cu degetele mari sub și înapoia unghiului mandibular;
- Masaj sub și înapoia pavilionului auricular cu degetul arătător;
- Masaj cu degetul arătător pe marginea posterioară a ramului mandibular71.
Primele semne de ameliorare a simptomatologiei sindromului algodisfuncțional apar după
aproximativ 8-10 zile. Aceste exerciții se pot efectua ori de câte ori pacientul are puțin timp liber
și se recomandă asocierea lor cu masajul articulației temporo-mandibulare. Pe parcursul
perioadei de timp în care se efectuează ședințele de exerciții, pacientul trebuie să aibe în vedere
următoarele aspect extrem de importante:
- Evitarea deschiderii largi a gurii, cu excepția exercițiilor;
- Se evită strigătul, cântatul și râsul cu gura larg deschisă;
- Evitarea mușcării alimentelor solide;
- În timpul căscatului se recomandă sprijinirea mentonului71.
37
71
Fig.1. Masajul pometelui între Fig.2. Masaj sub pomete și Fig.3. Masajul tâmplelor cu
degetul mare și arătător 3 minute tâmplă cu vârful podul palmelor
urmate de 1 minut pauză degetelor
Fig.4. Masajul de la tâmplă la Fig.5. Masajul cu degetele mari Fig.6. Masaj sub și înapoia
frunte cu vârful degetelor dedesubt și înapoia unghiului pavilionului auricular cu
mandibular degetul arătător
E. Acupunctura
Există mai multe teorii cu privire la mecanismul de acțiune al acestei metode de tratament. În
primul rând se presupune că acul induce o stimulare nedureroasă, ce duce la împiedicarea
transmiterii semnaului către măduva spinării. Aceasta poartă numele de teoria porții de control.
Alte ipoteze se bazează pe:
- Reechilibrarea influxului de ioni;
- Propagarea undelor alfa (ce duc la relaxare și reducerea stresului);
- Eliberarea endorfinelor de la nivelul glandei pituitare ce determină inhibarea senzației
dureroase26.
38
4.2.6. Tratamentul protetic
Ocluzia dentară reprezintă relația care se stabilește între dinții celor două arcade dentare. În
sindromul algodisfuncțional, analazia rapoartelor de ocluzie are un rol determinant în stablirea
planului de tratament. Adesea pacienții cu dureri la nivelul articulației temporomandbulare
asociate sau nu cu zgomote sau latero-devieri ale mandibulei, prezintă rapoarte de ocluzie
modificate22,26,59,.
Stabilitatea ocluzală este depinde de trei factori fundamentali;
- Determinantul anterior – dentar;
- Determinantul posterior – articulația temporomandibulară;
- Determinantul funcțional – neuro-muscular59.
Perturbarea sau apariția oricăror modificări la unul din acești trei factori, determină apariția
ocluziei instabile59.
Tratamentul protetic face referire, în cazurile cu sindrom algodisfuncțional, la terapia
ocluzală59,168. Obiectivele principale ale acesteia sunt reducerea hiperreactivității musculare
provocate de stres pe de o parte, iar pe de altă parte de ocluzia instabilă și stabilirea unei ocluzii
cu rapoarte normale. Terapia ocluzală se adresează oricărei manopere ce determină modificarea
contactelor dento-dentare și/sau a poziției mandibulei. Aceasta poate fi de două tipuri și anume:
terapie ocluzală reversibilă și ireversibilă.
a) Terapia ocluzală reversibilă se referă la modificarea temporară, prin repoziționarea
mandibulei, a rapoartelor ocluzale și a relației condil-disc-glenă. Acțiunea se reflectă asupra
ștergerii mișcărilor reflexe vechi date de contactele dentare anormale. Acest lucru determină
diminuarea presiunii intra-articulare și relaxarea musculară cu dispariția consecutivă a
simptomatologiei dureroase. Dispozitivele protetice ce se pretează acestei categorii sunt
gutierele, despre care am discutat în cadrul tratamentului bruxismului22,26,59,178.
b) Terapia ocluzală ireversibilă alterează definitiv starea ocluzală prin modificarea permanentă
a rapoartelor de ocluzie132 și/sau poziției mandibulei. Această etapă curpind manopere de tipul
șlefuirilor dentare selective, restaurări cu lucrări protetice sau tratamente odontale, cu refacerea
morfologiei coroanelor afectate de procese carioase22,26,59.
39
4.2.7. Tratamentul ortodontic
Malocluziile sistemului stomatognat consituie cauze foarte frecvente ce declanșează apariția
sindromului algodisfuncțional55. Ocluzia instabilă și forțele ce se transmit anormal în timpul
cinematicii mandibulare sunt principalii factori negativi ai anomaliilor dento-maxilare.
Clasificarea anomaliilor dentomaxilare se realizează în toate cele trei planuri ale spațiului:
sagital, vertical și transversal. Pe lângă această clasificare există mai multe tipuri de sistematizare
a anomaliilor, elaborate de diferite școli de specialitate (ex: clasificarea școlii germane,
franceze)17,50,77,173.
A. Anomalii dento-maxilare în plan sagital (Clasificarea Angle)
Utilizează ca reper principal moalrul I superior pe care Angle îl consideră element fix al
bazelor maxilare. Astfel raportul normal sau neutral se consideră cuspidul mezio-vestibular al
primului molar superior ia contact cu primul șant intercuspidian al molarului unu inferior. În
funcție de aceste caracteristici distingem trei clase Angle după cum urmează:
- Clasa I Angle – raport neutral; pot exista incongruențe dento-maxilare cu afectarea
articulației temporomandibulare, chiar dacă raportul este molar este normal (ex.
Dizarmonie dento-maxilară cu înghesuire sau cu spațieri);
- Clasa a II-a Angle – sanțul intercuspidian inferior este plasat distal față de cuspidul
mezio-vestibular al molarului unu superior; Există două situații diferite:
 diviziunea 1 – malocluzie cu raporturi distalizate bilateral și ocluzie adâncă în
acoperiș;
 diviziunea 2 – malocluzie cu raporturi distalizate bilateral și ocluzie adâncă
acoperită;
- Clasa a III-a Angle - șanțul intercuspidian inferior este plasat mezial față de cuspidul
mezio-vestibular al molarului unu superior50,173.
B. Anomalii dento-maxilare în plan vertical
- Ocluzia deschisă - funcţională sau anatomică;
- Ocluzia adâncă - cu cele două situații amintite anerior: acoperită sau în acoperiș50,17,173.
C. Anomalii dento-maxilare în plan transversal
- Sindromul compresiei de maxilar
 Maxilar îngust cu protruzie şi cu arc frontal ascuţit – frecvent se asociază cu relaţii de
distalizare la nivel molar în plan sagital;
40
 Maxilar îmgust fără protruzie cu înghesuire în zona frontală.
- Sindromul ocluziei încrucişate
 Ocluzia încrucişată consecutivă maxilarului îngust;
 Laterognaţia mandibulară funcţională;
 Laterognaţia mandibulară anatomică50.
Toate aceste anomalii au un efect negativ asupra articulației temporomandibulare direct
proporțional cu severitatea malocluziilor. În timpul mișcărilor funcționale musculatura genereză
o forță mai mare decât în cazul ocluziilor armonioase. Acest lucru determină modificări atât ale
strcturilor intra cât și extra-orale. Primul simptom care apare ca urmare a evoluției îndelungate a
unei malocluzii este durerea. Tot mai mulți pacienți tineri se adresează medicului ca urmare a
durerii articulare. Anomaliile dento-maxilare severe pot genera încă din primele luni apariția
zgomotelor articulare sau chiar a limitării mișcărilor mandibulei provocând tulburări funcționale.
De obicei însă agravarea simptomelor sindromului algodisfuncțional, la acești pacienți, apare ca
urmare a evoluției îndelungate a unei anomalii dento-maxilare netratate.
Importanța colaborării multidisciplinare este esențială datorită plurimorfismului etiologic
al afecțiunii articulației termporomandibulare. Pe de altă parte, disponibiliatea pacientului pentru
un tratament ortodontic este indispensabilă. Refuzul acestuia în vederea purtării unui aparat
ortodontic sau a celorlalte etape de tratament de specialitate, fac ca șansele în vederea recuperării
morfo-funcționale a articulației temporomandibulare să fie nule.
4.2.8. Tratamentul chirurgical
Intervine ca metodă de terapie a sindromului algodisfuncțional în cazuri severe cu fracturi
condiliene, subcondiliene138, luxații anterioare (se realizează repoziționarea condilului în
cavitatea glenoidă) sau luxații posterioare ce se asociază aproape întotdeauna cu fractura
peretelui anterior al conductului auditiv extern. De asemenea anomaliile dento-maxilare severe
beneficiază pe lângă tratamentul ortodontic, de intervenții de tipul chirurgiei ortognate, ce
presupune fractura intraoperatorie a maxilarului sau/și a mandibulei și fixarea lor într-o poziție
corectă cu material de osteosinteză urmată de blocaj intermaxilar177.
Intervențiile chirurgicale de acest tip se realizeză în cadrul specialității de Chirurgie Orală
și Maxilo-Facială, în condiții de spitalizare25-6,28,73.
41
4.3. Managementul pacienților cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular
Terapia sindromului algodisfuncțional cuprinde o serie de metode ce se pot utiliza
individual sau în asociere cu altele136,139,161. Alegerea schemei optime de tratament se face pe
baza unui diagnostic pozitiv concret și necesită individualizări pentru fiecare pacient în parte.
Stadializarea afecțiunii necesită mult tact și experiență din partea clinicianului.
Simptomatologia descrisă de pacient trebuie complectată cu o anamneză minuțioasă, un examen
clinic obiectiv realizat fără superficialitate și de eventualele investigații paraclinice172.
Anamneza trebuie sa ne ofere informații cu privire la existența unor eventuali factori de
stres psiho-sociali, ce au un rol extrem de important în apariția unor parafuncții cum este
bruxismul. Condițiile de viață și muncă pot influența apariția stresului.
Semnele relatate de pacient, trebuie corelate cu examenul obiectiv cervico-facial realizat
prin inspecție, palpare, percuție și ascultație. Simptomul cel mai frecvent incriminat de către
pacienții cu sindrom algodisfuncțional este durerea.
Gradul de severitate al afecțiuii influențează în mod direct alegerea schemei terapeutice.
Astfel un pacient ce acuză o durere la nivelul articulației temporomandibulare unilaterală de
intensitate scăzută, aparută ca urmare a deschiderii maxime, forțate, a gurii, iar ocluzia este
stabilă, se recomandă inițial adoptarea unui regim alimentar preponderent semisolid. La
următorul control, după aproximativ 5-7 zile, dacă simptomatologia nu s-a remis se poate asocia
regimului alimentar și aplicații locale de antiinflamatoare nesteroidiene.
În cazul în care tabloul clinic cuprinde durere moderată, cu zgomote articulare prezente
unilateral, iar suprafața dinților prezintă urme de uzură, se recomandă asocierea regimului
alimentar semisolid cu antiinflamatoare aplicate local103, mecanoterapie și purtarea unei gutiere
pe timpul nopții75. De asemenea sunt necesare controale periodice pentru a stabili evoluția
sindromului algodisfuncțional și eventuale adaptări schemei inițiale terapeutice. De cele mai
multe ori se asociază și o reechilibrare protetică172.
Un alt exemplu îl poate constitui un pacient ce acuzâ durere și zgomote articulare
bilaterale iar în urma examenului clinic se constată prezența unei anomalii dento-maxilare clasa
II/1 Angle schema terapeutică include neaparat tratamentul ortodontic pe lângă regimul
alimentar, antiinflamatoare locale sau chiar administrate și pe cale generală și mecanoterapia.
Cazurile de sindrom algodisfuncțional sever cu limitări antalgice ale dechiderii gurii și
zgomote articulare decelate cu urechea liberă, propune o schemă de tratament care să includă și
42
infiltrații locale, în special cu acid hialuronic (cea mai nouă alternativă a Xilinei sau
corticosteroizilor). Cei din urmă au efecte negative182 în timp, mai ales dacă se efectuează la
intervale regulate de timp. Pot apăre modificări structurale articulare 85 chiar cu degenerescență
osoasă16,26,38,74,162,167. Efectul Xilinei este temporar și neregulat. Acidul hialuronic reprezintă o
metodă invazivă dar al cărui efect este de durată și nu provoacă modificări ale structurilor
Terapia sindromului algodisfuncțional necesită supreveghere prin controale periodice 80.
Astfel se poate preveni apariția unor complicații, realizarea unor ajustări a dispozitivelor
protetice, renunțarea la o etapă a tratamentului dacă este infecientă 82, sau asocierea la schema
84,172
inițială a unei sau mai multor metode de tratament .
Alegerea mijloacelor terapeutice este dependentă de particularitățile fiecărui caz în parte.
Astfel individualizarea schemelor de tratament reprezintă o necesitate datorită plurimorfismului
etiologic și simptomatologic al sindromului algodisfuncțional.
43
Partea a II-a
CONTRIBUȚII PROPRII
44
Capitolul V
IPOTEZĂ DE LUCRU. SCOP. OBIECTIVE
5.1. Ipoteza de lucru

Literatura de specialitate menționează o incidență între 10-30%92,149 în rândul populației,
cu un vârf întâlnit la grupa de vârsta 20-40 de ani, cu o prevalență de 2-3 ori mai mare în cazul
sexului feminin19,83. Prevalența simptomelor de disfuncție temporomandibulară este rară în
copilărie95. Într-un studiu prospectiv, LeResche și colab. au raportat că odată cu apariția unor
fenomene dureroase în timpul perioadei de adolescență timpurie, crește probabilitatea apariției
disfuncției temporomandibulare95.
Academia Americană de durere orofacială (1993) recomandă urmatoarea clasificare a
afecțiunilor funcționale ale articulației temporomandibulare: incongruențe articulare, disfuncție
condil-disc, boli inflamatorii ale articulației temporomandibulare, afecțiuni degenerative
temporomandibulare, anchiloză temporomandibulară.
Sindromul algodisfuncțional temporomandibular prezintă o simptomatologie polimorfă,
ce constă în durere, limitarea mobilității mandibulei, oboseală musculară (în special după
efectuarea masticației), spasm muscular, cracmente și crepitații, senzație de obstrucție
unilaterală/bilaterală la nivel articular hipotonia mușchilor temporali și maseteri26,158. Aceste
semne clince sunt subiective (relatate de către pacient) și obiective (observate de către medic),
iar unele dintre ele sunt inconstante și pot lipsi.
Durerea este simptomul întâlnit cel mai frecvent în rândul populației cu sindrom
algodisfuncțional, având o intensitate variabilă, ce are un impact asupra calității vieții pacienților
și chiar efecte sociologice. Aceasta inițial, are un caracter intens, matinal ce dispare pe parcursul
zile iar în timp devine constantă și dependentă de mobilizarea articulației. Cracmentele și
crepitațiile sunt mai rar întalnite decât durerea articulară și sau musculară și interesează în
general persoanele peste 40 de ani. Limitarea deshiderii gurii sau deviația cinematicii
mandibulare constituie un semn de severitate în cazul pacienților cu sindromu algodisfuncțional.
Terapia sindromului algodisfuncțional este extrem de complexă 158 ceea ce necesită o
colaborare multidisciplinară și asocierea diverselor metode terapeutice pentru o rată de succes cât
mai mare158,163. În fapt ipoteza de la care am pornit acest studiu, se referă la demonstrarea
45
beneficiului pe care o are fizioterapia în tratamentul sindromului algodisfuncțional. Alături de
aceasta vreau să evidențiez importanța asocierii diferitelor metode de tratament precum și
diferența ce se înregistrează între rezultatele obținute la pacienții ce au urmat un tratament
conservator (medicație, mecanoterapia, terapie educațională) față de cei care au urmat o terapie
complexă cu/ fără fizioterapie.
5.2. Scopul studiului
Atenția acestui studiu este axată asupra îmbunătățirii conduitei terapeutice în ceea ce
privește recuperarea morfo-funcțională a articulației temporomandibulare din sindromul
algodisfuncțional, beneficiile fizioterapiei în terapia algodisfuncțională, precum și asocierea
diferitelor metode de terapie în vederea obținerii cât mai precoce a analgeziei și a ameliorării
deficitului funcțional articular.
5.3. Obiectivele studiului
1. Scăderea durerii;
2. Creșterea mobilității articulare;
3. Tonifierea musculaturii hipotone;
4.Ameliorarea simptomatologiei sindromului algodisfuncțional prin diferite metode de tratament;
5. Recuperarea morfo-funcțională a articulației temporomandibulare;
6. Îmbunătățirea calității vieții prin ameliorarea masticației, a mobilității și a comunicării
pacienților cu sindrom algodisfuncțional;
7. Evidențierea rolului important al fizioterapiei în cazul pacienților cu sindrom
algodisfuncțional;
8. Utilizarea infiltrațiilor locale cu acid hialuronic – metodă terapeutică nouă în literatura de
specialitate;
9. Completarea protocoalelor de recuperare morfo-funcțională a articulației temporomandibulare
la pacienții cu sindrom algodisfuncțional, prin introducerea unui tratament complex de
fizioterapie.
46
Capitolul VI
MATERIAL ȘI METODĂ
6.1. Material
Am inclus în studiu 140 de pacienți, diagnosticați cu sindrom algodisfuncțional
temporomandibular, care s-au adresat Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială Timișoara, în
perioada ianuarie 2017 – august 2019.
Criterii de includere:
- Pacienți cu sindrom algodisfuncțional confirmat;
- Etiologie locală confirmată a sindromului algodisfuncțional
- Pacienți care și-au exprimat acordul de a participa la studiu;
- Pacienți stabili din punct de vedere psihic și emoțional;
- Conștientizarea pacientului de afecțiunea pe care o are și complianța la tratament
Criterii de excludere:
- Pacienți cu sindroame genetice cu implicare osteoarticulară;
- Pacienți cu boli degenerative musculare
- Pacienți cu boli autoimune cu anticorpi ce se depun articular
- Pacienți cu deficiențe de comunicare severă;
- Pacienți cu deteriorări cognitive;
- Pacienți cu boli psihice și/sau fără discernământ;
- Refuzul pacienților și/sau al aparținătorilor de a participa la studiu;
- Pacienți care renunță la studiu pe parcursul desfășurării acestuia.
Toți pacienții au fost recrutați conform principiilor de etică, au semnat un consimțământ

informat. Am evaluat pacienții cu ocazia consultului inițial și includerii în studiu, la 7 zile, la 14
zile și a 21 de zile. În cazul minorilor, consimțământul a fost dat de către tutorele legal. Toți
pacienții au urmat un tratament complex și individualizat în funcție de simptomatologie,
complianța pacientului la tratament și disponibilitatea lui. La toți pacienții s-a stabilit
diagnosticul de certitudine în urma anamnezei, a examenului clinic și a investigațiilor
radiologice.
47
Fig.7. OPG ATM – cu gura deschisă Fig.8. OPG ATM – cu gura închisă
În figurile 7 și 8 se observă că la deschiderea gurii apare o subluxație de mandibulă,

condilul ieșind din cavitatea glenoidă și poziționându-se mult anterior. De asemenea se observă o
abrazie a cavității glenoide unilaterală pe partea dreaptă. Diagnosticul clinic a fost sindrom
algodisfuncțional unilateral drept.
Fig.9. OPG ATM – cu gura deschisă Fig.10. OPG ATM – cu gura închisă
În figurile 9 și 10 se observă că la deschiderea gurii apare o subluxație de mandibulă,

condilii ieșind din cavitatea glenoidă și poziționându-se anterior. Condilii sunt abrazați și
rotunjiți bilateral, fapt care se corelează cu istoricul de durere persistentă, de mai mulți ani. De
asemenea se observă o abrazie bilaterală simetrică cavității glenoide. Diagnosticul clinic a fost
sindrom algodisfuncțional bilateral.
Precizez că am obținut aprobarea Consiliului de Etică al Spitalului Clinic Municipal de
Urgență Timișoara (Nr. I-003758).
48
Subiecții au fost incluși în două loturi: primul lot include pacienți care beneficiază de
terapie clasică (alimentație semisolidă, medicație, mecanoterapie dar și tratament protetic,
ortodontic sau intervenție chirurgicală după particularitățile fiecărui caz); al doilea lot a urrmat
tratament clasic la care s-a asociat tratament de fiziokinetoterapie.
Pornind de la cele două loturi s-au stabilit 7 subloturi în funcție de planul de tratament:
- medicamentos + mecanoterapie,
- medicamentos + mecanoterapie + protetic;
- medicamentos + mecanoterapie + ortodontic;
- medicamentos + mecanoterapie + chirurgical.
La 3 subloturi s-a asociat fiziokinetoterapia:
- medicamentos + mecanoterapie +fiziokinetoterapie;
- medicamentos + mecanoterapie + protetic+fiziokinetoterapie;
- medicamentos + mecanoterapie + ortodontic+fiziokinetoterapie.
6.2. Metodă
6.2.1. Metode de tratament
 Tratamentul fizical urmat în recuperarea ATM din sindromul algodisfuncțional

STIMULAREA NERVOASĂ ELECTRICĂ TRANSCUTANATĂ (TENS) sunt curenți
pur analgezici, cu frecvență reglabilă între 15-500.Hz, durata impulsului = 0,05- 0,5 ms;
intensitatea se crește până la apariţia unei senzaţii de vibraţie. Durata şedinţei 20 – 60 min.
Formula de aplicare: TENS hemifață dr/stg frecv. 140Hz, 20 min.
Pentru prevenirea arsurilor şi efectelor polare, între electrozi şi tegument se aplică un strat
hidrofil din pânză, tifon, cu o grosime de 1,5 cm sau burete cu grosimea de 2 cm, ce depăşesc cu
3 cm electrodul. Materialul nu trebuie să prezinte cute. Se înmoaie în apă distilată călduţă, şi se
sterilizează după fiecare utilizare.
49
Fig.11. Aplicare TENS la nivel ATM
Fig.12. Aparatul de aplicare TENS

LASERTERAPIA a cunoscut o dezvoltare continuă în ultimii 10-20 de ani. Energia
luminoasă absorbită de ţesuturile pacientului declanşează modificări biologice la nivel celular
care duc la intensificarea circulaţiei sangvine locale; înlătură temporar durerea şi rigiditatea din
muşchii minori şi articulaţii; relaxează muşchii şi înlătură spasmele musculare. Laserterapia
oferă o alternativă de tratament pentru pacienții care nu au răspuns la alte terapii convenționale.
Terapia cu laser este folosită cu succes pentru a trata o gamă largă de afecțiuni medicale, inclusiv
afecțiunile musculo-scheletice, afecțiunile reumatismale (artrite, artoze, nevralgii), afecțiunile
posttraumatice (edeme posttraumatice, hematoame, rupturi musculare, entorse, luxații, fracturi),
afecțiunile neurologice (pareze, paralizii, migrene), afecțiunile digestive, afecțiunile ORL și cele
50
stomatologice (rinite, sinuzite, otite, paradontite, reacții postextracții dentare, gingivite, sindrom
algodisfuncțional de diferite etiologii).
[53]
Fig.13. Aplicare Laser la nivel ATM Fig.14. Zona de aplicare Laser la

pacienții cu sindrom algodisfuncțional
Dozajul – 9 J/cm2
Coeficientul de utilizare – 80%
Parametri medicali Puterea – prin sondă
Zona iradiată – 1cm2
Frecvența – 10 Hz
Frecvența tratamentelor zilnic
Efectul tratamentului Analgezic, antiedematos
Numărul de tratamelnte 8 – 10
Sonda Cu infraroșu
Tabel 1. Protocol de utilizare a Laser-ului la nivelul ATM
 Tratamentul protetic urmat în recuperarea ATM din sindromul algodisfuncțional

Tratamentul protetic, la pacienții cu sindrom algodisfuncțional, se bazează pe terapia
ocluzală. Ocluzia dentară se definește ca fiind contactul realizat de dinții celor două arcade.
Planul de ocluzie reprezintă suma acestor rapoarte, iar nivelul la se realizează este de asemenea
un factor important și care poate constitui un factor etiologic al sindromului algodisfuuncțional.
Ocluzia normală presupunea realizarea unor contacte punctiforme, multiple și simultane, iar
orice modificare a acestora duce la apariția ocluziei instabile cu generarea unor tulburări ocluzale
51
și în timp a unor tulburări ale ATM. Stabilirea planului de tratament la pacienții cu sindrom
algodisfuncțional necesită o analiză atentă a planului de ocluzie. Acest aspect constiutuie o etapă
importantă și în cadrul tratamentului ortodontic.
Obiectivul principal ale acestei terapii este realizarea unor rapoarte ocluzale corecte ce
determină reducerea hiperreactivității musculare. Cuprinde o serie de manopere ce modifică
contactele dento-dentare și/sau poziția mandibulei în raport cu maxilarul. Terapia ocluzală se
împarte în două categorii: ireversibilă și reversibilă.
- Terapia ocluzală ireversibilă modifică definitiv starea ocluzală prin manopere invazive, ce
duc la schimbări ale poziției mandibulei și a rapoartelor ocluzale. Această etapă curpinde
intervenții de tipul refacerii morfologiei coroanelor ce prezintă procese carioase, restaurărilor
cu lucrări protetice sau șlefuirilor dentare selective59.
- Terapia ocluzală reversibilă presupune modificarea temporară, cu repoziționarea
consecutivă a mandibulei, a rapoartelor ocluzale și implicit a relației condil-disc-glenă. Ca
urmare a acestei terapii se realizează o „ștergere a mișcărilor reflexe” dobândite în timp.
Acest lucru determină o relaxare musculară masticatorie și o diminuare a presiunii intra-
articulare. Dispozitivele protetice care fac parte din această categorie sunt gutierele, subiect
abordat în cadrul tratamentului bruxismului59.
Caz clinic 1
Pacient în vârstă de 72 de ani prezintă durere bilaterală la nivelul ATM, însoțită de
cracmente și limitare antalgică a deschiderii maxime a gurii. Pacientul efectuează tratament
medicamentos prin aplicații locale de unguent antiinflamator asociat cu mecanoterapie, tratament
protetic și terapie fizicală. De asemenea se recomandă pacientului evitarea alimentelor tari atât
pe perioada tratamentului cât și după.
Diagnosticul ATM este sindrom algodisfuncțional temporomandibular bilateral.
Diagnosticul protetic este edentație subtotală cu trei dinți restanți.
În figurile 15 și 16 este prezentat aspectul inițial.
52
Fig.15. Aspect exooral inițial Fig.16. Aspect câmp protetic
din față după prepararea dinților restanți
Tratament protetic efectuat

Ca urmare a prăbușirii planului de ocluzie se realizează șlefuirea dinților restanți și
prepararea lor pentru adaptarea capelor metalice. Apoi se realizează amprentarea și definitivarea
lucrării protetice. În fig.17 se observă aspectul final al tratamentului protetic, cu restabilirea
contactelor dento-dentare și refacerea planului de ocluzie.
Fig.17. Apect final exooral
53
Caz clinic 2
Pacienta în vârstă de 56 de ani se prezintă acuzând durere la nivelul articulației
temporomandibulare bilateral, însoțită de prezența cracmentelor. Cinematica mandibulară
prezenta o limitare antalgică la deschiderea maximă a gurii.
Diagnostic ATM este de sindrom algodisfuncțional temporomandibular bilateral.
Diagnosticul protetic este de edentație subtotală cu trei dinți restanți.
Pacineta a urmat un tratament medicamentos administrat pe cale locală și orală, mecanoterapie,
dietă alimentară și tratament protetic. În figurile 18 și 19 este prezentat aspectul pacientei din față
înainte, respectiv după tratamentul protetic.
Fig.18. Aspect inițial exooral Fig.19. Aspect final exooral

din față din față
 Tratamentul ortodontic urmat în recuperarea ATM din sindromul

algodisfuncțional
Tratamentul ortodontic presupune în primul rând. stabilirea anomalie dentare, a pacientului
cu sindrom algodisfuncțional, în urma anamnezei, analizei modelului de studiu și a interpretării
teleradiografiei. După stabilirea acesteia, se elaborează un diagnostic ortodontic final și stabilirea
unui plan de tratament complex. În funcție de vârsta pacientului, acesta poate cuprinde utilizarea
unor aparate ortodontice fixe, mobilizabile sau mobile.
54
Caz clinic 3
Pacient în vârstă de 14 ani prezintă DDM primar cu înghesuire, bimaxilar cu
biproalveolodenție, macrodonție, overjet mărit, variabil de 1-4mm, îngustare premolară și
molară, profil retroarhial, clasa a III-a scheletică, clasa a III-a alveolară, open-bite scheletic,
ocluzie deschisă de 1-3mm de la 12-22 și diastemă adevărată datorită frenului buzei superioare
care are o inserție joasă. Diagnosticul ATM este de sindrom algodisfuncțional bilateral, pacientul
prezentând durere la nivel ATM bilateral și deviere în cursul mișcării de deschidere – închidere a
gurii. Pacientul prezintă o respirație orală și deglutiție atipică. În figurile 20, 21 și 22 sunt
prezentate rapoartele de ocluzie inițiale, înainte de tratamentul ortodontic.
Fig.20. Ocluzie normă laterală Fig.21. Ocluzie normă frontală Fig.22. Ocluzie normă laterală
dreaptă stângă
Tratament ortodontic efectuat:
În prima etapă s-a relizat extracția dinților 14, 24, 34, 44, 18, 28, 38, 48. Apoi s-a realizat
amprentarea și confecționarea unui arc transpalatinal sudat la inele cimentate pe 16 și 26,
respectiv confecționarea unui arc lingual sudat la inele cimentate pe 36 și 46 pentru a preveni
mezializarea molarilor și a putea retruda respectiv alinia dinții anteriori în spațiul creat prin
extracție. Aceste arcuri apoi s-au cimentat. Se realizează aplicarea aparatului ortodontic fix
superior prin tehnica Straight-wire. Distalizarea C superiori s-a realizat cu ajutorul laceback-ului.
Retrudarea grupului frontal superior cu ajutorul arcului cu bucle în T. Se realizează aplicarea
aparatului ortodontic fix inferior. După încheierea deplasărilor dentare s-a realizat îndepărtarea
arcului transpalatinal și a arcului lingual și se realizează o radiografie de control. Corectarea
liniei interincisive inferioare deviate cu ajutorul elasticelor intermaxilare. Se îndepărtează
aparatul ortodontic fix bimaxilar și se realizează contenția cu gutieră termoformată aplicată pe
ambele maxilare.
55
În figurile 23, 24, 25 este prezentat aspectul final al tratamentului cu mențiunea că acesta a
durat o perioadă mai lungă de un an.
dreaptă stângă
Caz clinic 4
Pacienta în vârstă de 14 ani prezintă malocluzie de clasa II/2 Angle, hipodivergentă, profil
retroarhial, clasa a II-a scheletică, clasa a II-a alveolară, deep-bite de 6mm, supraacoperire totală,
îngustare premolară și molară, rapoarte de distalizare unilateral pe partea dreaptă la nivel canin și
molar, DDM bimaxilar secundar cu înghesuire de gravitate medie și surâs gingival.
Diagnosticul ATM este sindrom algodisfuncțional bilateral cu prezența crepitațiilor și a
simptomatologiei dureroase. Cinematica mandibulară a prezentat o ușoară deviere spre stânga în
cursul mișcării de închidere a gurii. În figurile 26, 27 și 28 sunt prezentate rapoartele de ocluzie
inițiale, înainte de tratamentul ortodontic.
dreaptă stângă
Tratament ortodontic efectuat

S-a realizat extracția dinților 18, 28, 38, 48. Se practică aplicarea aparatului ortodontic fix
superior prin tehnica Straight-wire, apoi a celui inferior. Se efectuează o radiografie de control
56
pentru a corecta eventuale malpoziții dentare vizibile radiologic. Se aplică elastice intermaxilare
de corectare a rapoartelor de distalizare de pe partea dreaptă (de la M1 inferior la carligul
crimpabil situat între IL și C) și de corectare a liniei interincisive deviate. La sfârșitul
tratamentului se îndepărtează aparatului ortodontic fix bimaxilar și se fixează contenția.
În figurile 29, 30 și 31 este prezentată etapa de finisare a ocluziei.
dreaptă stângă
Caz clinic 5
Pacientă în vârstă de 13 ani, prezintă DDM primar cu înghesuire, bimaxilar cu
biproalveolodenție, macrodonție, overjet variabil, supraacoperire incisivă de ½, îngustare
premolară și molară, profil retroarhial, clasa a III-a scheletică, clasa a III-a alveolară, deep-bite
scheletic, sindromul compresiei de maxilar la un pacient cu o îngustare premolară și ocluzie
adâncă în acoperiș. De asemenea prezintă obiceiul vicios de succiune al policelui
Diagnosticul ATM este sindrom algodisfuncțional unilateral drept, pacienta prezentând
durere la nivel articular drept, cracmente la același nivel și devierea cinematicii mandibulare pe
traiectul mișcării de închidere a gurii. În figurile 32, 33 și 34 sunt prezentate rapoartele de
ocluzie inițiale, înainte de tratamentul ortodontic.
dreaptă stângă
57
Tratament ortodontic efectuat
S-a practicat extracția dinților 15, 25, 18, 28, 38, 48. S-a realizat amprentarea, confecționarea
și cimentarea unui arc transpalatinal. Ca urmare a obiceiului vicios însușit se practică adaptarea
unui lip-bumper cu rolul de a elibera arcada dento-alveolară inferioară de acțiunea inhibitoare a
buzei inferioare. Se aplică aparatul ortodontic fix superior prin tehnica Straight-wire. Distalizarea
premolarului 1 și a caninului s-a realizat cu ajutorul laceback-ului. Retrudarea grupului frontal
superior s-a realizat cu ajutorul arcului cu bucle în T. Se aplică aparatul ortodontic fix inferior.
Se îndepărtează arcul transpalatinal după încheierea deplasărilor dentare și se realizează o
radiografie de control. Corectarea liniei interincisive inferioare deviate se obține cu ajutorul
elasticelor intermaxilare. La final are loc îndepărtarea aparatului ortodontic fix bimaxilar și
contenția cu ajutorul unei gutiere termoformate.
În figurile 35, 36 și 37 este prezentat aspectul final al tratamentului ortodontic.
dreaptă stângă
 Tratamentul medicamentos urmat în recuperarea ATM din sindromul

algodisfuncțional
Căile de administrare a substanțelor medicamentoase, utilizate în această cercetare științifică
au fost locală, orală, sau infiltrații la nivel ATM. Pacienții au urmat tratamente cu analgezice,
AINS, anxiolitice, antidepresive, unguent gel antiinflamator și acid hialuronic în inflitrații locale,
în funcție de particularitățile fiecărui caz.
 Tratamentul chirurgical urmat în recuperarea ATM din sindromul
algodisfuncțional
Un număr redus de pacienți, cu sindrom algodisfuncțional, au urmat tratament chirurgical în
această cercetare științică. Am inclus în această categorie subiecții care au prezentat o luxația a
mandibulei. Tratamentul a presupus în repoziționarea condililor în cavitățile glenoide.
58
Caz clinic 6
Pacientă în vârstă de 34 de ani, se prezintă la urgență, cu durere la nivelul articulației
temporomandibulare stângi,cu imposibilitatea deschiderii gurii și cu devierea mentonului înspre
partea dreaptă. Pacienta ne relatează existența unor episoade repetate, în antecedentele personale
patologice, de luxații mandibulare. În figura 38 se observă aspectul inițial exooral.
Diagnostic ATM: luxație mandibulară anterioară unilaterală stângă
Fig.38. Luxație mandibulară unilaterală

stângă
Tratament chirurgical
Se practică o reducere a luxației mandibulare, cu repoziționarea condilului stâng în
cavitatea glenoidă, conform tehnicii Valerian Popescu. Se asociază tratament medicamenos
antiinflamator local și oral. Aspectul după realizarea intervenței se observă în figura 39.
Fig.39. Aspectul exooral după reducerea luxației
59
Intervențiile de chirurgie orognată. presupun un grad ridicat de experiență clinică și
profesională din partea chirurgului și ortodontului. Necesită o colaborare multidisciplinară și
ascociază tratamentul ortodontic cu cel chirurgical. Inițial tratamentul presupune o echilibrare a
contactelor dentare, act realizat de medicul specialist în ortodonție. Etapa chirurgicală se
realizează la aproximativ 6-9 luni de la momentul debutului tratamentului. După realizarea
intervenției, la aproximativ 1-2 luni are loc etapa de finisare a tratamentului ortodontic. În cele ce
urmează, voi prezenta un caz clinic, cu sindrom algodisfuncțional, la care s-a aplicat intervenția
de tip ortognată.
Caz clinic 7
Pacientul s-a prezentat în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială acuzând durere la
nivelul articulației temporomandibulare bilateral și a zgomotelor articulare. În urma examenului
clinic se decelează prezența unor cracmente la nivel ATM bilateral cu ușoare devieri ale
mentonului în cursul mișcării de închidere-deschidere a gurii. De asemenea se observă o
protruzie severă a mandibulei, având o poziție anterioară în raport cu maxilarul. De asemenea
pacientul prezintă tulburări masticatorii, de deglutiție și fizionomice.
Diagnosticul ortodontic final: Anomalie de clasa a III-a, ocluzie inversă frontală cu
treaptă sagitală negativă de aproximativ 3mm, ocluzie încrucișată dreaptă;
Diagnosticul chirurgical: Dizmorfism facial sever;
Diagnosticul ATM: Sindrom alogidsfuncțional temporomandibular bilateral.
Pacientul urmează în prima etapă, tratament ortodontic, cu armonizarea contactelor
dentare și stabilirea unui echilibru ocluzal. Acest lucru este obligatoriu, înaintea oricăror
intervenții de tipul chirurgiei ortognate. Etapă ortodontică prechirurgicală, are o durată variabilă
în timp și se poate întinde de la câteva luni până la aproape un an.
În figurile 40, 41 și 42 este prezentat aspectul exooral iar în figurile 43, 44 și 45 cel
endooral, de dinainte de intervenția chirurgicală, după reechilibrarea ocluzală ortodontică.
60
Fig.40. Apect prechirurgical Fig.41. Apect prechirurgical Fig.42. Apect prechirurgical
exooral normă laterală dreaptă exooral normă frontală exooral normă laterală stângă
Fig.43. Aspect prechirurgical Fig.44. Aspect prechirurgical Fig.45. Aspect prechirurgical

endooral normă laterală dreaptă endooral normă frontală endooral normă laterală stângă
Tratament chirurgical
În anestezie generală (INT) s-a realizat osteotomie sagitală Dal Pont bilateral la nivel
mandibular și osteotomie sagitală de tip Le Fort I la nivel maxilar, repoziționarea celor două
fragmente în poziție corectă, cu ajutorul unei gutiere realizate preoperator, și fixarea cu material
de osteosinteză reprezentat de plăcuțe și suruburi de titan. Se realizează un blocaj intermaxilar cu
sârmă pentru aproximativ 2 saptămâni. Pacientul urmează postoperator tratament medicamentos
cu antibiotice, antiinflamatoare, analgezice iar la nevoie se pot asocia și alte tipuri de substanțe
medicamentoase.
În figura 46 se observă fixarea cu material de osteosinteză la nivel maxilar.
61
Fig.46. Aspect intraoperator – fixare maxilar cu material de osteozinteză
Pacientul continuă tratamentul ortodontic după 1-2 luni de la intervenția chirurgicală.

Aspectul postoperator exo- și endooral se observă în figurile 47, 48, 49 și 50.
Fig.47. Apect postchirurgical Fig.48. Apect postchirurgical Fig.49. Apect postchirurgical

exooral normă laterală dreaptă exooral normă frontală exooral normă laterală stângă
Fig.50. Aspect endooral postchirurgical normă frontală
62
Fișa de studiu cuprinde următoarele informații
- Nume și prenume
- Date demografice: Vârsta, sexul, mediul de proveniență, statusul marital, studii efectuate,
activitate fizică
- Diagnostic
- Simptomatologie: durere, cracmente, crepitații, limitări/devierii ale mișcărilor
mandibulare
- Localizare: Bilateral, Unilateral dreapta, Unilateral stânga
- Ocluzie: Stabilă, Instabilă
- Tratament recomandat: Alimentație semisolidă, Medicamentos, Mecanoterapie,
Fizioterapie, Infiltrații locale, Ortodontic, Protetic, Chirurgical
- Tratament efectuat până în momentul controlului periodic: Alimentație semisolidă,
Medicamentos, Mecanoterapie, Fizioterapie, Infiltrații locale, Ortodontic, Protetic,
Chirurgical
- Tratamentul medicamentos
- Evoluția scorului VAS
- Evoluția scorului JLFS: masticația, mobilitatea mandibulei, comunicarea verbală/non-
verbală
- Evoluția scorului OBC
- Evoluția globală
6.2.2. Evaluarea rezultatelor utilizând scale standardizate

Pacienții au fost evaluați din punct de vederea al durerii utilizând scala VAS. Funcția
articulației temporomandibular am studiat-o utizilând scala JLFS 20. Din cauza faptului ca
obiceiurile vicioase si parafuncțiile în special bruxismul constituie factori favorizant în
declanșarea manifestărilor clinice ale sindromului algodisfuncțional, am evaluat și acest aspect
utilizând scala OBC.
6.2.2.1. Scala Analog Vizuală – VAS

VAS (ANEXA 4.1) este o scală ce măsoară o atitudine sau o caracteristică, ce variază de la
caz la caz, exterm de greu de măsurat în mod direct 66. Este utilizată atât în studiile clinice cât și
63
în cele epidemiologice și apreciază frecvența sau intesitatea anumitor semne clinice 44. Cel mai
frecvent se aplică în cazul durerii, a cărei intesitatea este apreciată de către pacient. Aceasta
poate varia de la o durere sfâșietoare la una cu o intestitate scăzută 66.
Scala VAS a durerii este un instrument unidimensional și este utilizată în mod frecvent în
rândul populației, în diferite specialități medico-chirurgicale.
Scala VAS se poate prezenta în mai multe moduri:
- Scala cu punct de mijloc, gradări sau numere (scale de rating numerice);
- Scale în formă de metru;
- Scale cutii formate din cercuri echidistante unele de altele;
- Scale cu termeni descriptivi așezați la intervale egale de-a lungul unei linii orizontale sau
verticale (scale Likert) 14,151.
Cea mai utilizată metodă este reprezentată de o linie orizontală dreaptă, cu o lungime de
obicei de 100 mm. Capetele acestei linii reprezintă extremele parametrului măsurat (durere,
simptom, sănătate)165 și pot fi orientate ori de la stânga la dreapta (stânga intesitatea cea mai
mare iar dreapta cea mai mică) ori invers. Mulți autori folosesc scala VAS verticală 151. Nu s-a
evidențiat nici o diferență între scala VAS orizontală și cea verticală într-un studiu realizat pe
100 de pacienți152. Alți autori au sugerat că cele două orientări diferă în ceea ce privește numărul
posibilelor unghiuri de vizualizare7.
Lipsa Durere
durerii maximă
Fig.51. Scala Analog Vizuală

De cele mai multe ori pacienții completează Scala VAS singuri. Aceștia marchează printr-un
punct nivelul percepției simptomului sau parametrului măsurat, din ultimele 24 de ore. Scorul
VAS se obține prin măsurarea distanței între capătul stâng al liniei și punctul marcat de pacient 66.
 Interpretare
Cu ajutorul unei rigle se determină distanța între reperele amintite anterior. Distanța maximă este
de 10 cm (100 mm) între capătul stâng (fără durere) și capatul drept al liniei (instensitatea cea
mai mare), obținându-se astfel o varietate de scoruri cuprinse între 0 și 100.
64
Scorul cuprins între 0-4 mm reprezintă absența durerii. Un scor situat între 5-44 mm reprezintă o
durere ușoară iar durerea moderată este dată de un scor cuprins între 45-74 mm. Durerea severă
este caracterizată de un scor cuprins între 75 și 100 mm.
 Avantajele Scalei VAS
- Duarata de efectuare a măsurătorii este extrem de mică, sub 1 minut;

- Este mai sensibilă la modificări mici decât alte scale descriptive;
- Este utilizată pe scară largă în rândul populației datorită adaptibilității și simplității;
- Nu necestită nici o pregătire;
- Se realizează fără costuri pentru pacient66.
 Dezavantajele Scalei VAS
- Reprezintă o evaluare extrem de subiectivă;

- Nu poate fi utilizată în cadrul unor comparații a mai multor grupuri de subiecți;
- Necesită prezența fizică a pacientului;
- Dimensiune de 10 cm a liniei scalei VAS este obligatorie în vederea obținerii veridicității
măsurătorii66.
6.2.2.2. Scala de limitare funcțională a mandibulei (Jaw Limitation Functional Scale) -

JLFS 20
Pentru evaluarea manifestărilor subiective și obiective a patologiei articulare
temporomandibulare au fost elaborate o serie de scale, însă nu există un instrument standard de
evaluare.
Inițial Scala JFLS (Jaw Functional Limitation Scale) a cuprins 8 elemente ce evidențiau
gradul de limitare a mobilității mandibular și implicit limitarea funcțională a sistemului
stomatognat. Acest sistem avea la bază rezultatele întrebărilor și datele psihometrice. Ulterior
acest algoritm a fost regândit, astfel încât rezultatele scalei JFLS 20 sunt mult mai extinse și
evidențiază pe lângă limitarea mobilității mandibulei în plan vertical și limitarea masticației, a
comunicării verbale și a celei non-verbale. Această scală cuprinde un număr de 20 de elemente,
ce include și item-urile din JFLS 89,97,128-9,184.
Subscorurile sunt calculate, pentru fiecare limitare funcțională, în cadrul scalei JLSF - 20
(ANEXA 4.2) după cum urmează:
65
- Masticația – media aritmetică a valorilor de la întrebările 1-6
- Mobilitatea – media aritmetică a valorilor de la întrebările 7-10
- Comunicarea – media aritmetică a valorilor de la întrebările 13-20
Se acceptă lipsa a maxim două elemente în calculul masticației și a comunicării și doar a unui
element în calculul mobilității mandibulare128-9,184.
Calculul scorului global se poate realiza în două moduri. Prima metodă, mai puțin utilizată,
cuprinde media elementelor 1, 3, 6, 10, 11, 12, 13 și 19. A doua metodă, este și cea pe care am
utilizat-o în această lucrare, cuprinde media celor trei subscoruri amintite anterior 128-9,184.
Media aritmetică este cuprinsă între 0 și 10 atât în cazul subscorurilor cât și în cazul scorului
global. Acest lucru indică gradul de afectare temporomandibulară din punct de vedere global dar
și severitatea limitării funcțiilor sistemului stomatognat 128-9,184.
6.2.2.3. Lista Obiceiurilor Orale (Oral Behaviours Checklist) – OBC
Inițial scala OBC – oral behaviours checklist (ANEXA 4.3), avea rolul de a indentifica
obiceiurile vicioase și parafuncțiile cu afectarea consecutivă a sistemului stomatognat. Ulterior se
introduce însumarea obiceiurilor pentru a stabili gradul de afectare. În prezent, datorită acestei
scale, se poate determina severitatea și prevalența obiceiurilor vicioase în rutina zilnică a
pacientului129,184.
Există două metode de calcul a scalei OBC. Prima metodă este reprezentată de suma
numărulului de întrebări la care valoarea este >0. Valorile pot fi cuprinse între 0 și 21. A doua
metodă de calcul cuprinde suma tuturor valorilor obținute la toate item-urile (fiecare item poate
avea o valoare cuprinsă între 0 și 4). Valoarea totală a acestei metode poate fi cuprinsă între 0 și
84. Menționez că în lucrare am utilizat valorile cuprinse între 0 și 84.
Interpretarea rezultatelor se bazează pe o comparație între pacienții cu/fară afectarea
articulației temporomandibulare. Astfel un scor OBC cuprins între 0 și 16 corespunde unei
situații aproximativ normale. Scorul cuprins între 17 și 24 este de două ori mai frecvent la
pacienții cu afectarea articulației temporomandibulare iar un scor situat între 25 și 62 este de 17
ori mai frecvent în cadrul acestei disfuncții. În cazul pacienților fără afectare
temporomandibulară, dar care prezintă un scor OBC >25, riscul de apariție a disfuncției, este
foarte mare129,184.
66
Pentru a înțelege rolul scalei OBC și caracteristicile sale, sunt importante de înțeles
efectele negative ale obiceiurilor vicioase precum și multitudinea dar și coexistența lor la același
pacient. Obiceiurile vicioase reprezintă gesturi sau acte însușite de pacient, pe care le practică în
mod frecvent, cu o anumită ritmicitate, frecvență și intesitate, ce pot duce la apariția unor
modificări ale sistemului stomatognat și implicit ale articulației temporomandibulare.
Clasificarea obiceiurilor vicioase:
A. Obiceiuri vicioase prin interpunerea unor elemente ce nu aparțin aparatului dento-maxilar,
între arcadele dentare (interpoziții heterotrope);
B. Atitudini de postură ale corpului sau capului în stare de veghe sau în timpul somnului;
C. Obiceiuri vicioase prin interpunerea, între elementele aparatului dento-maxilar, de părți moi
(interpoziții autotrope);
D. Realizarea anormală a funcțiilor sistemului stomatognat, cu generarea unor raporturi sau forțe
cu efecte nocive (parafuncții)17.
A. Interpunerea unor elemente ce nu aparțin aparatului dento-maxilar constituie o primă

grupă a obiceiurilor vicioase. Din această categorie fac parte interpoziția degetelor (sau doar
unul), a unui creion, pix, fața dorsală a mâinii (metacarpianul II), sau diverse obiecte, toate având
un sens dinspre exterior. Modalitățile de acțiune ale aceste grupe sunt următoarele:
- Interpoziția simplă – acționează doar prin volumul obiectului interpus la un anumit nivel între
cele două arcade dentare. Acest fenomen se întâlnește rar, din cauza faptului că în majoritatea
cazurilor, interpoziția unui obiect se asociază cu ușoare mișcări ale obrajilor, buzelor și limbii,
ceea ce trădează prezența succiunii reduse17.
- Interpoziția cu succiune intensă – constituie factorul etiologic principal, al acestei grupe, ce
perturbă buna funcționalitate și morfologie oro-maxilo-facială. Aceasta determină o scădere a
presiunii intraorale, contracții ale musculaturii labiale puternice și ritmice, depresiuni jugale,
șanțuri juxtacomisurale și modificări ale degetului interpus17.
Succiunea policelui reprezintă principalul obicei vicios al acestei categorii. Se poate
realiza cu fața palmară în sus, în poziție orizontală sau cu fața palmară în jos. Toate aceste
variante determină modificări de la prodenție superioară până la infraalveolodenție și îngustări de
maxilar datorită efectului de succiune. Toate aceste andomalii dento-maxilare duc la afectare
67
articulației temporomandibulare cu apariția în timp a simptomatologiei sindromului
algodisfuncțional17.
B. Postura anormală a corpului sau capului acționează asupra sistemului oro-maxilo-facial

atât în stare de veghe cât și în timpul somnului. Obiceiurile vicioase din timpul somnului sunt:
hiperflexia capului față de corp în decubit dorsal, dormitul pe perne înalte în decubit ventral (sau
fără nici o pernă în decubit dorsal) și dormitul pe o singură parte în decubit lateral. Aceste
obiceiuri pot interesa atât copiii cât și adulții. Acțiunea nocivă se produce atunci când nu există
un echilibru al pozițiilor din timpul somnului17.
Atitudinile de postură în starea de veghe, capabile să perturbe homeostazia maxilo-facială
se adresează cu precădere adulților. Sprijinirea unei zone de la nivelul extremității cefalice pe
mână și cotul sprijinit pe bancă, masă sau genunchi reprezintă cel mai frecvent obicei vicios din
această categorie. Este bine de menționat că, întotdeauna sprijinul se realizează la același nivel al
extremității cefalice. Zonele interesate de obicei sunt regiunea bilabială, mentonul și zonele
laterale inferioare faciale (ce duc la asimetrii și dureri la nivelul articulației temporomandibulare)
17
.
C. Interpunearea vicioasă de părți moi (interpozițiile autotrope) între arcadele dentare au în
general o acțiune similară celorlalte interpoziții.
a) Interpoziția buzelor inferoară și superioară – „mușcarea buzelor”;
b) Interpoziția obrajilor – în părțile laterale ale arcadelor, determină apariția ocluziei adânci cu
supraacoperire în zona frontală;
c) Interpoziția limbii – apare în caz de incompetență labială, desfășurarea anormală a fonației și
deglutiției sau în timpul somnului17.
D. Parafuncțiile reprezintă o desfășurarea anormală a unor funcții cu generarea unor forțe cu

potențial nociv asupra sistemului oro-maxilo-facial.
a) Respirația orală
În mod normal respirația normală și fiziologică este cea nazală. Respirația orală sau chiar
cea mixtă este considerată o parafuncție ce poate fi favorizată de anumiți factori etiologici:
deviații de sept nazal, vegetații adenoide, hipertrofie amigdaliană, astm, etc. Acest obicei vicios
determină o modificare de tipul faciesului adenoidian, cu pomeți proeminenți, fața alungită,
68
narine pensate, fanta labială deschisă, hipotonie musculară facilă și în cazuri severe chiar
tulburări ale articulației temporomandibulare30,116.
b) Deglutiția infantilă sau atipică
La sugari poziția limbii în momentul deglutiției este între crestele edentate alveolare. În
perioada de creștere, în mod fiziologic, deglutiția se modifică într-una de „tip adult” în care
arcadele dentare se află în contact, fața dorsală a limbii este în contact cu bolta palatină, vârful
limbii se situează la nivelul papilei retroincisive iar buzele se află în contact. Persistența
deglutiției sugarilor la vârste mai avansate sau chiar la adult poartă numele de deglutiție infantilă.
Dacă în timpul deglutiției se exercită o presiune pe incisivii superiori, atunci denumirea este de
deglutiție atipică30,116.
În evoluție, deglutiția anormală determină ocluzia deschisă funcțională cu repercusiuni
asupra masticației și implicit asupra articulației temporomandibulare.
c) Masticația unilaterală este un obicei vicios frecvent întâlnit ce declanșează în evoluția
acestuia, apariția durerii la nivel temporomandibular de partea activă. În timp pot apărea și
zgomote articulare sau chiar deviații ale cinematicii mandibulare în cazuri severe 30,116.
d) Bruxismul constituie principala parafuncție ce contribuie la instalarea sindromului
algodisfuncțional temporomandibular. Este un factor etiologic extraarticular cu o incidență
ridicată în rândul populației. Această temă precum și managementul pacienților cu bruxism, au
fost abordate în cadrul capitolului 4, în terapia comportamentă 30,116.
6.3. Metode statistice
Prelucrarea datelor s-a efectuat cu ajutorul programului SPSS 20, iar garaficele s-au
realizat cu ajutorul programului Harvard Graphics. S-au calculat valori medii ale parametrilor,
intervale de frecvenţe, deviaţii standard, teste de semnificaţie statistică prin metoda Student
(testul t) şi 2. Pentru compararea mediilor s-a utilizat ANOVA, iar nivelul de semnificaţie
statistică a fost 0,05.
S-a utilizat şi indicatorul statistic sensibilitatea la schimbare (”sensitivity to change”), s-a
evaluat prin calculul mărimii efectului (“Effect size” – ES).
69
Sensibilitatea la schimbare poate fi evaluată în tipuri variate de cercetare clinică sau studii
observaţionale pe termen lung. Pentru a măsura sensibilitatea la schimbare am folosit sistemul de
calcul statistic “talia efectului” (ES).
ES este o metodă de standardizare a magnitudinii schimbării unei variabile după o
perioadă determinată de timp. El reprezintă media schimbării pentru o variabilă exprimată în
unităţi de deviaţii standard. Această standardizare permite comparaţia valorilor schimbării unei
variabile într-un studiu. De asemenea, ES poate fi folosit pentru compararea aceloraşi variabile
între diferite studii.
Formula de calcul pentru ES este:
ES = (m1 - m2) / s1
în care:
ES = effect size
m1 – valoarea mediei scorului iniţial
m2 – valoarea mediei scorului după o perioadă determinată
s1 – valoarea deviaţiei standard a scorului iniţial
Interpretarea este:
• < 0,2 – schimbare neimportantă
• 0,2 - 0,49 - schimbare mică
• 0,5 - 0,8 - schimbare moderată
• 0,8 sau > - schimbare majoră
70
Capitolul VII
REZULTATE
7.1. Efectul tratamentului fizioterapic asupra evoluţiei sindromului algodisfuncţional
S-au luat în studiu 140 pacienţi cu sindrom algodisfuncţional, pe care i-am împărțit în 2
loturi: 96 de pacienți au urmat doar terapie clasică (regim alimentar semisolid. tratament
medicamentos, mecanoterapie și tratament protetic, ortodontic sau chirurgical, după
particularitățile fiecărui caz) și 44 cazuri, la care s-a asociat tratament fizioterapeutic.
Pentru început am urmărit variabilele demografice, sex, vârstă, mediu de proveniență.
7.1.1. Caracteristicile demografice
7.1.1.1. Distribuția cazurilor în funcție de sex
În tabelul 2 este prezentată distribuția cazurilor în cele două loturi incluse în studiu. Lotul
I cuprinde 57 femei și 39 bărbați, iar lotul II este format din 27 femei și 17 bărbați.
Tabel 2. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex

Lotul I Lotul II
Fără FZK Cu FZK Total
Nr. % Nr. % Nr. %
Femei 57 59,38 27 61,36 84 60,00
Bărbaţi 39 40,63 17 38,64 56 40,00
Total 96 100,00 44 100,00 140 100,00
Din figura 52, reiese predominența sexului feminin atât în lotul I cât și în lotul II
(59,38%, respectiv 61,36%), fără a exista diferenţe semnificative (p=0,825). Constatăm o
adresabilitate crescută în rândul femeilor. Acest fapt fiind datorat pe de-o parte de sensibilitatea
crescută a sexului feminin la durere, iar pe de altă parte de diferența de răspuns la medicația
antialgică la cele două sexe, așa cum demonstrează o serie de studii de specialitate.
71
Fara FZK
61,36%
59,38% Cu FZK
40,63%
38,64%
Femei Barbati
Fig.52. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex
7.1.1.2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă
În lotul I (care nu au efectuat fizioterapie) peste 50% din cazuri au avut vârste <40 ani
(54,16%), iar în lotul II (cu fizioterapie) au predominat pacienţii cu vârste >40 ani (52,27%).
Vârsta medie a fost de 41,20 ani în lotul I şi 44,27 ani în lotul II (p=0,240). (Vezi Tabel 3)
Tabel 3. Distribuţia cazurilor în funcţie de vârstă

Lotul I Lotul II
Nr. % Nr. % Nr. %
<20 ani 19 19,79 5 11,36 24 17,14
21-30 ani 14 14,58 10 22,73 24 17,14
31-40 ani 19 19,79 6 13,64 25 17,86
41-50 ani 8 8,33 5 11,36 13 9,29
51-60 ani 12 12,50 8 18,18 20 14,29
>60 ani 24 25,00 10 22,73 34 24,29
Vârsta medie 41,20±14,78 44,27±13,19 42,16±16,20
Tratamentul recomandat a fost ales în funcție de vârstă și etiologia pacienților. În lotul I,

constatăm prevalența crescută în rândul populației tinere, fapt care se corelează cu studiile care
demonstrează această indicență și care a beneficiat de tratament clasic. În lotul al doilea
constatăm apariția sindromului algodisfuncțional la pacienții peste 40 de ani, vârstă la care poate
să apară patologia degenerativă. Acest lot a răspuns favorabil la asocierea tratamentului de FZK.
Figura 53 demonstrează incidența sindromului algodisfuncțional pe grupe de vârstă în
cele două loturi.
72
19,79%
<20 ani
11,36%
14,58%
21-30 ani
22,73%
19,79%
31-40 ani
13,64%
Fara FZK
8,33%
41-50 ani Cu FZK
11,36%
12,50%
51-60 ani
18,18%
25,00%
>60 ani
22,73%
Fig.53. Distribuţia cazurilor în funcţie de vârstă
7.1.1.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență
Datorită faptului că pacienţii din mediul rural au accesul limitat la medicul de

specialitate, majoritatea cazurilor au provenit din mediul urban (64,58% vs 79,55%, p=0,076)
(Vezi fig.54).
Fara FZK
Cu FZK 79,55%
64,58%
35,42%
20,45%
Rural Urban
Fig.54. Distribuţia cazurilor în funcţie de mediu
7.1.2. Distribuţia cazurilor în funcţie de simptome

După cum am precizat anterior, sindromul algodisfuncțional este o afecțiune
polisimptomatică. Durerea musculară și/sau articulară este principalulul simptom al sindromului
73
algodisfuncțional. Este cauzată de stimularea nociceptorilor de la nivelul articulației. Caracterul
durerii este diferit în funcție de prezența sau absența inflamației. Cinematica mandibulei poate fi
afectată atât în mișcarea de deschidere a gurii cât și în lateralitate sau propulsie Afecțiunea se
întâlnește în special la persoanele peste 50 de ani. Zgomotele articulare, unice sau multiple, apar
în principal din cauza modificării relației disc-condil. Aceste manifestări articulare sunt
influențate de durata debutului afecțiunii și de sensibilitatea individului. Identificarea corectă a
simptomelor și diagnosticarea precisă sunt, prin urmare, esențiale pentru stabilirea conduitei
terapeutice.
În continuare am evaluat incidența manifestărilor clinice la cele 2 loturi studiate. (Vezi
tabel 4).
Tabel 4. Distribuţia cazurilor în funcţie de simptome

Lotul I Lotul II
Nr. % Nr. % Nr. %
Durere 96 100,00 44 100,00 140 100,00
Cracmente 38 39,58 21 47,73 59 42,14
Crepitaţii 39 40,63 20 45,45 59 42,14
Limitări 24 25,00 10 22,73 34 24,29
Durerea a fost prezentă la toţi pacienţii prezentaţi, semnul clinic dominant și determinant
în luare deciziei subiecților de a se prezenta la medic. Cracmentele şi crepitaţiile s-au înregistrat
la 42,14% din total cazuri, mai frecvente în lotul cu fizioterapie (39,58% vs 47,73%, p=0,309,
respectiv 40,63% vs 45,45%, p=0,593).
Limitările sau devierile mişcărilor mandibulei s-au întâlnit la 24,29% din cazuri, mai
frecvente la lotul fără fizioterapie (25,00%, respectiv 22,73%, p=0,772).
Figura 55 ilustrează incidența manifestărilor clinice comparativ la cele 2 loturi luate în
studiu.
74
100,00%
100,00%
Fara FZK
Cu FZK
47,73%
45,45%
40,63%
39,58%
25,00%
22,73%
Durere Cracmente Crepitatii Limitari/Devieri
Fig.55. Incidența comparativă a simptomatologiei în loturile I și II
7.1.3. Distribuţia cazurilor în funcţie de localizare
Localizarea sindromului algodisfuncțional este diferită de la caz la caz și poate interesa

bilateral sau unilateral articulația temporomandibulară. De obicei în localizările unilaterale există
posibilitatea ca pacienții să prezinte și o ușoară deviere a cinematicii mandibulare. În localizările
bilaterale de obicei, afectarea este asimetrică, în sensul că la nivelul unei articulații pot fi
prezente toate manifestările sindromului algodisfuncțional, iar de parte opusă pot fi întâlnite
durerea și o ușoară limitare a cinematicii mandibulare (Vezi tabel 5).
Tabel 5. Distribuţia cazurilor în funcţie de localizare
Lotul I Lotul II
Nr. % Nr. % Nr. %
Bilaterală 30 31,25 15 34,09 45 32,14
Unilaterală dreapta 27 28,13 14 31,82 41 29,29
Unilaterală stânga 39 40,63 15 34,09 54 38,57
Localizarea bilaterală s-a înregistrat la aproximativ o treime din cazuri (32,14%), fiind
mai frecventă în lotul cu fizioterapie (34,09% vs 31,25%, p=0,739). Localizarea unilaterală
dreaptă a fost prezentă la 28,13% la lotul fără fizioterapie şi la 31,82% la lotul cu fizioterapie
(p=0,655), iar cea stângă la 40,63%, respectiv 34,09% (p=0,462).
În figura 56 este ilustrată distribuția cazurilor la pacienții cu sindrom algodisfuncțional
temporomandibular, din ambele loturi, în raport cu localizarea disfuncției articulare.
75
Fara FZK
Cu FZK
40,63%
34,09% 34,09%
31,25% 31,82%
28,13%
Bilaterala Unilaterala dreapta Unilaterala stanga
Fig.56. Distribuţia cazurilor în funcţie de localizare
7.1.4. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul ocluziei
Tipul de ocluzie poate influența homeostazia sistemului stomatognat și implicit cea a

articulației temporomandibulare. Nu este un factor determinant, însă în asociere cu alți factori
pot duce la apariția sindromului algodisfuncțional. Ocluzia instabilă agravează simptomatologia
la pacienții cu afectare temporomandibulară. Prăbușirea sau inexistența planului de ocluzie,
reprezintă situația considerată cea mai nefavorabilă. Acest lucru se duce la o creștere a tonusului
mușchilor masticatori și chiar la suprasolicitarea elementelor de la nivelul articulației
temporomandibulare. Stabilirea tipului de ocluzie constituie o etapă importantă în vederea
elaborării conduitei terapeutice. Prezența ocluziei stabile la un pacient cu sindrom
algodisfuncțional ne orientează asupra altor cauze de apariție a afecțiunii temporomandibulare.
Aceasta poate fi întâlintă de exemplu la un pacient cu bruxism nocturn, ale cărui rapoarte
ocluzale sunt normale. Pacientul prezintă manifestări clinice ce sugerează sindromul
algodisfuncțional, iar cauza poate fi descoperită în urma examenului clinic, în care se identifică
existența unor suprefețe de uzură sau abrazie dentară. De asemenea tratamentele ortodontice din
antecedente pot determina apariția sindromului algodisfuncțional unilateral/bilateral. Acest lucru
se explică prin faptul că au loc modificări ale rapoartelor de ocluzie și implicit ale relațiilor disc-
condil cu apariția unor noi mecanisme, în cinematica mandibulară. În Tabelul 6 sunt prezentate
numărul de cazuri în funcție de tipul de ocluzie la pacienții cu sindrom algodisfuncțional.
76
Tabel 6. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul ocluziei
Lotul I Lotul II
Nr. % Nr. % Nr. %
Instabilă 47 48,96 26 59,09 73 52,14
Stabilă 49 51,04 18 40,91 67 47,86
Figura 57 ne indică incidența pacienților cu sindrom algodisfuncțional în funcție de

asocierea sau nu a tratamentului FZK. Ocluzia instabilă a avut o prevalenţă de 52,14% şi a fost
nesemnificativ mai mare la lotul cu fizioterapie (59,09% vs 48,96%, p=0,267).
Fara FZK
Cu FZK
59,09%
51,04%
48,96%
40,91%
Instabila Stabila
Fig.57. Tipul ocluziei
7.1.5. Distribuţia cazurilor în funcţie de terapia efectuată

Tratamentul algodisfuncțional este extrem de complex și necesită o atenție deosebită în
elaborarea acestuia. Am considerat ca fiind terapie clasică: dieta alimentară, mecanoterapia,
tratamentul medicamentos, protetic și ortodontic. Tratamentul chirurgical se aplică în cazuri
severe cu sindrom algodisfuncțional, cum ar fi fractura subcondiliană joasă, luxația anterioară,
sau chiar intervenții de tipul chirurgiei ortognate. Colaborarea multidisciplinară este esențială în
terapia acestei afecțiuni ce depinde pe de-o parte de disponibilitatea pacientului iar pe de altă
parte de complexitatea cazului. Alimentația semisolidă reprezintă o primă etapă a tratamentului
sindromului algodisfuncțional. Reducerea tensiunii de la nivelul musculaturii masticatorii din
timpul masticaței este primordială și se aplică în toate cazurile. Substanțele medicamentoase
utilizate în această cercetare au fost diferite atât din punct de vedere al modului de administrare
77
cât și din punct de vedere al clasei. Antiinflamatoarele locale aplicate sub formă de gel reprezintă
o indicație de primă alegere. Antiinflamatoarele administrate per os sau miorelaxantele au fost și
ele utilizate. De asemenea la unele cazuri s-au realizat asocieri de medicamente cum ar fi:
antiinflamatoare aplicate local cu cele administrate oral, miorelaxante cu antiinflamatoare
administrate per os sau miorelaxante cu antiinflamatoare aplicate local prin masaj. S-au utilizat și
infiltrații locale la nivelul articulației temporomandibulare, cu obținerea unor rezultate
spectaculoase în ceea ce privește acidul hialuronic. Mecanoterapia a fost indicată tuturor
pacienților cuprinși în studiu. Aceasta presupune efectuarea la domiciliu de către pacient, a unor
exerciții ale mandibulei, ce au ca obiectiv ameliorarea manifestărilor clinice. Mecanoterapia se
asociază cu masajul zonei temporomandibulare. Tratamentul ortodontic a fost indicat la pacienții
cu malocluzii sau DDM și a fost realizat de medicul specialist în ortodonție. Tratamentul protetic
a cuprins utilizarea unor dispozitive de tipul gutierelor dentare, dar și lucrări protetice ce aveau
ca obiectiv restabilirea planului de ocluzie și a rapoartelor ocluzale normale, cu ameliorarea
consecutivă a hiperreactivității musculare. De asemenea acesta are rolul de a modifica poziția
mandibulei cu efecte favorabile asupra relației disc-condil-glenă. Tratamentul
fiziokinetoterapeutic, reprezintă elementul de bază la care se raportează și/sau asociază celelalte
metode terapeutice. S-a utilizat aplicarea TENS sau a laserului la pacienții lotului II, tratament
realizat de medicul de recuperare medicală. Terapia efectuată precum și numărul de pacienți, ce
corespund tratamentului efectuat sunt prezentate în Tabel 7.
Tabel 7. Distribuţia cazurilor în funcţie de terapia efectuată
Lotul I Lotul II
Nr. % Nr. % Nr. %
Medicamentoasă 96 100,00 44 100,00 140 100,00
Antiinflamator local 49 51,04 27 61,36 76 54,29
Antiinflamator oral 6 6,25 3 6,82 9 6,43
Miorelaxante 0 0,00 1 2,27 1 0,71
Antiinflamator local+oral 12 12,50 4 9,09 16 11,43
Antiinflamator local+Miorelaxante 7 7,29 4 9,09 11 7,86
Antiinflamator oral+ Miorelaxante 16 16,67 2 4,55 18 12,86
Infiltraţii acid hialuronic 2 2,08 1 2,27 3 2,14
Infiltraţii corticosteroid 4 4,17 2 4,55 6 4,29
Mecanoterapie 96 100,00 44 100,00 140 100,00
Tratament ortodontic 26 27,08 10 22,73 36 25,71
Tratament protetic 63 65,63 28 63,64 91 65,00
Intervenţii chirurgicale 5 5,21 0 0,00 5 3,57
Fizioterapie 0 0,00 44 100,00 44 31,43
78
Figura 58 indică prevalența pacienților în funcție de tratamentul efectuat, în funcție de
cele două loturi: fără FZK și cu FZK.
Tratamentul medicamentos şi mecanoterapia s-a efectuat la toţi pacienţii, la ambele loturi.
Tratamentul medicamentos a constat în special din antiinflamatoare locale (80,21%% vs
75,00%, p=0,487), din care 12,50%, respectiv 9,09% (p=0,558) asociate cu antiinflamatoare
orale şi 7,29%, respectiv 9,09% (p=0,714) asociate cu miorelaxante.
S-au mai efectuat inflitraţii cu acid hialuronic (2 pacienţi, respectiv un pacient) şi cu
corticosteroizi (4 pacienţi, respectiv 2 pacienţi).
Antiinflamator local 51,04% 61,36%
Antiinflamator oral 6,25% 6,82%
Miorelaxante 0,00% 2,27%
Antiinflamator local+oral 12,50% 9,09% Fara FZK

Cu FZK
Antiinflamator local+Miorelaxante 7,29% 9,09%
Antiinflamator oral+ Miorelaxante 16,67% 4,55%
Infiltratii acid hialuronic 2,08% 2,27%
Infiltratii corticosteroid 4,17% 4,55%
Mecanoterapie 100,00% 100,00%
Tratament ortodontic 27,08% 22,73%
Tratament protetic 65,63% 63,64%
Interventii chirurgicale 5,21% 0,00%
Fizioterapie 0,00% 100,00%
Fig.58. Distribuţia cazurilor în funcţie de terapia efectuată
Tratamentul ortodontic s-a aplicat la 27,08% dintre pacienţii care nu au efectuat

fizioterapie şi la 22,73% dintre cei cu fizioterapie (p=0,585), iar cel protetic la 65,63%, respectiv
63,64% (p=0,819).
Intervenţiile chirurgicale s-au efectuat doar la 5 pacienţi, care nu au urmat program
fizioterapic.
7.1.6. Evoluţia celor două loturi

Pacienții celor două loturi, fără fiziokinetoterapie (lotul I) și cu fiziokinetoterapie (lotul
II) au fost evaluați inițial, la 7 zile, la 14 zile și la 21 de zile. Astfel după instituirea planului de
tratament, pacienții cu sindrom algodisfuncțional au fost evaluați periodic, cu privire la
79
eficacitatea conduitei terapeutice, precum și la evoluția simptomatologiei în raport cu metodele
de tratament. Evoluția clinică globală cuprinde trei parametri ce raportează starea pacientului la
un anumit interval: staționar/ă, ameliorat/ă și vindecat/ă. Aceștia sunt direct proporționali cu
efectele favorabile sau nefavorabile, ale conduitei terapeutice instituite. Evoluția
simptomatologiei dureroase a fost înregistrată cu ajutorul scalei VAS. Funcționalitatea
mandibulei (masticație, mobilitate în plan vertical și comunicarea verbală/non-verbală) precum și
evoluția acesteia după instituirea tratamentului a fost apreciată cu ajutorul scalei JLFS 20.
Prezența obiceiurilor vicioase, ce conduc la apariția unor anomalii ocluzale cu determinarea unor
tulburări ocluzale și la nivelul ATM, s-a stabilit cu ajutorul scalei OBC. Evoluția după inițierea
tratamentului precum și efectele imediate la nivelul ATM după renunțarea la obiceiurile vicioase,
s-a înregistrat tot cu ajutorul acestei scale.
7. 1.6.1. Evoluţia scorului VAS
Simptomul dominant al tuturor pacienților cuprinși în studiu a fost durerea de diferite

intensități. Aceasta este principalul motiv pentru care, pacienții s-au prezentat în clinica noastră.
Evaluare intensității durerii s-a realizat cu ajutorul scalei VAS atât în momentul consultului
inițial cât și la 7 zile, la 14 zile și la 21 de zile, rezultatele fiind prezentate în tabelul 8 în funcție
de cele două loturi.
Tabel 8. Evoluţia scorului VAS - durere

Lotul I Lotul II Total
Fără FZK Cu FZK
M±DS p* M±DS p* M±DS p*
Iniţial 45,99±10,33 47,38±10,37 46,49±10,32
La 7 zile 42,29±10,88 0,234 42,15±11,07 0,291 42,25±10,90 0,259
La 14 zile 34,69±13,78 <0,001 31,93±13,04 <0,001 33,82±13,57 <0,001
La 21 zile 22,03±14,04 <0,001 18,30±14,47 <0,001 20,86±14,23 <0,001
* faţă de valoarea iniţială
Valorile iniţiale ale scorului de durere VAS au fost nesemnificativ mai mari la lotul cu
fizioterapie decât la cei fără (47,38 vs 45,99, p=0,462).
La 7 zile valorile VAS au scăzut nesemnificativ la ambele loturi (de la 45,99 la 42,29,
p=0,234, respectiv de la 47,38 la 42,15, p=0,291).
80
În ambele loturi valorile VAS au scăzut semnificativ începând cu evaluarea la 14 zile (de
la 45,99 la 34,69, p<0,001, respectiv de la 47,38 la 31,93, p<0,001).
Faţă de valorile iniţiale, în ambele loturi, valorile VAS au scăzut semnificativ la 21 zile
(de la 45,99 la 22,03, p<0,001, respectiv de la 47,38 la 18,30, p<0,001).
Se observă că ameliorarea simptomatologiei dureroase la contolul periodic efectuat la 7
zile după instituirea conduite terapeutice nu este una spectaculoasă. Primele rezultate favorabile
se înregistrează la controlul efectuat la 14 zile, pentru ca la cel efectuat la 21 de zile să se obțină
o reducere semnificativă a scorului VAS.
În figura 59 se observă o reprezentare grafică a ameliorării simptomatologiei dureroase la
cele două loturi în funcție de momentul în care s-a făcut evaluare.
Scor VAS
Fara FZK Cu FZK
45,99 47,38
42,29 42,15
34,69
31,93
22,03
18,30
Initial La 7 zile La 14 zile La 21 zile Initial La 7 zile La 14 zile La 21 zile
Fig.59. Evoluţia scorului VAS
Tabelul 9 evidențiază impactul tratamentului asupra evoluției simptomatologiei dureroase

la cele două loturi. Se observă o creștere a eficacității tratamentului la pacienții celor două loturi,
direct proporțională cu durata acestuia.
Tabel 9. Efectul terapiei asupra scorului VAS (ES)
Fără FZK Cu FZK
La 7 zile 0,36 0,50 0,41
La 14 zile 1,09 1,49 1,23
La 21 zile 2,32 2,80 2,48
Efectul tratamentului asupra scorului VAS la 21 zile a fost foarte bun la ambele loturi
(ES=2,32, respectiv ES=2,80).
81
7.1.6.2. Evoluţia scorului JFLS
Articulația temporomandibulară și mandibula dețin un rol important în, masticație,

deglutiție, fizionomie și în comunicare. și pot fi influențate de prezența uni- sau bilaterală a
sindromului algodisfuncțional, ce determină tulburări funcționale, dependente de gradul de
severitate a afecțiunii. Monitorizarea parametrilor masticație, mobilitate și comunicare
verbală/non-verbală, permite elaborarea unui plan de tratament complex și complet ce determină
îmbunătățirea și chiar adaptare unor noi metode terapeutice. În funcție de evoluția scorului JFLS
se poate urmări răspunsul pacientului la tratamentul instituit precum și ameliorarea sau agravarea
funcțională a complexului ATM – mandibulă. Ca urmare a acestui lucru,prin înregistrarea unui
scor JFLS global mai mic decât cel precedent, crește calitatea vieții masticației prin
îmbunătățirea masticației, a mobilității mandibulare și a comunicării.
În cadrul celor două loturi, s-au efectuat înregistrări ale scorurilor subscalelor JFLS
precum și cel al scorului general, atât în momentul inițial cât și la 21 de zile. (Vezi tabel 10)
Tabel 10. Evoluţia scorului JFLS

Fără FZK Cu FZK
Masticaţie
Iniţial 4,25±1,01 4,38±1,30 4,29±1,10
La 21 zile 3,10±1,38 <0,001 3,10±1,64 <0,001 3,10±1,46 <0,001
Mobilitate
Iniţial 3,57±0,91 3,68±0,92 3,60±0,91
La 21 zile 2,54±1,07 <0,001 2,51±1,17 <0,001 2,53±1,10 <0,001
Comunicare
Iniţial 1,72±0,56 1,69±0,52 1,71±0,55
La 21 zile 1,23±0,60 <0,001 1,12±0,66 <0,001 1,19±0,62 <0,001
Total
Iniţial 3,18±0,72 3,25±0,80 3,20±0,75
La 21 zile 2,28±0,94 <0,001 2,23±1,08 <0,001 2,27±0,98 <0,001
Nu există diferenţe semnificative între lotul cu pacienţii care nu efectuat fizioterapie şi cei
care au urmat, în ceea ce priveşte valoarile scorului JFLS iniţiale (3,18 vs 3,25, p=0,607),
indiferent de domeniu: masticaţie – 4,25 vs 4,38, p=0,521; mobilitate – 3,57 vs 3,68, p=0,519;
comunicare – 1,72 vs 1,69, p=0,764.
82
La toate domeniile din ambele loturi, scorurile JFLS au scăzut semnificativ la 21 zile:
masticaţie – de la 4,25 la 3,10, respectiv de la 4,38 la 3,10; mobilitate – de la 3,57 la 2,54,
respectiv de la la 3,68 la 2,51; comunicare – de la 1,72 la 1,23, respectiv de la 1,69 la 1,12
(p<0,001).
În figura 60 se observă evoluția scorurilor JFLS global și ale subscalelor, celor două
loturi în urma tratamentului stabilit, de la momentul inițial la controlul efectuat la 21 de zile.
Masticatie
Initial 4,25 Fara FZK
La 21 zile 3,10
Initial 3,57
Mobilitate
La 21 zile 2,54
Initial 1,72
Comunicare
La 21 zile 1,23
Initial 3,18
JFLS total
La 21 zile 2,28
Initial 4,38
Masticatie
La 21 zile 3,10
Initial 3,68
Mobilitate
La 21 zile 2,51
Initial 1,69
Comunicare
La 21 zile 1,12
Initial 3,25 Cu FZK
JFLS total
La 21 zile 2,23
Scor JFLS
Fig.60. Evoluţia scorului JFLS
Impactul tratamentului asupra celor două loturi, din punct de vedere al masticației,
mobilității mandibulei în plan vertical precum și al comunicării verbale/non-verbale sunt
prezentate în tabelul 11. De asemenea media celor trei subscale ne oferă scorul JFLS global,
pentru fiecare lot în parte.
Tabel 11. Efectul terapiei asupra scorului JFLS (ES)

Fără FZK Cu FZK
Masticaţie 1,14 0,99 1,08
Mobilitate 1,13 1,28 1,18
Comunicare 0,88 1,09 0,95
Total 1,24 1,26 1,24
Efectul tratamentului asupra scorului JFLS, total şi pe fiecare domeniu, la 21 zile a fost foarte
bun la ambele loturi (ES>0,80). Astfel, s-au obţinut următoarele rezultate la cele două loturi:
- domeniul masticaţie: ES=1,14, respectiv ES=0,99
83
- domeniul mobilitate: ES=1,14, respectiv ES=0,99
- domeniul comunicare: ES=0,88, respectiv ES=1,09
- scor JFLS total: ES=1,24, respectiv ES=1,26.
7.1.6.3. Evoluţia scorului OBC
Scala OBC ne permite ințial identificarea obiceiurilor vicioase și ulterior monitorizarea

pacienților în vederea deprinderii de acestea. Incidența la pacienții cu sindrom algodisfuncțional
temporomandibular a obiceiurilor vicioase este ridicată și reprezintă un risc de menținere și chiar
de agravare a patologiei articulare. Identificarea precoce sau deprinderea mecanismelor reflexe
induse de practicarea lor, constituie o etapă primordială în tratamentul sindromului
algodisfuncțional. Din această cauză este necesară o supraveghere a evoluției pacienților prin
înregistrarea scorului OBC. Aceasta s-a aplicat la ambele loturi atât inițial cât și la controlul
efectuat la 21 de zile de la instituirea conduitei terapeutice. În tabelul 12 sunt prezentate scorurile
obținute precum și impactul tratamentului instituit asupra obiceiurilor vicioase, la pacienții cu
sindrom algodisfuncțional.
Tabel 12. Evoluţia scorului OBC

Fără FZK Cu FZK
Iniţial 40,04±6,10 40,11±6,65 40,06±6,26
La 21 zile 29,69±8,23 <0,001 28,95±8,74 <0,001 29,46±8,37 <0,001
ES 1,70 1,68 1,69
Valorile iniţiale ale scorului OBC au fost aproape egale la cele două loturi (40,04 vs
40,11, p=0,951).
La 21 zile scorurile OBC au scăzut semnificativ la ambele loturi (de la 40,04 la 29,69,
respectiv de la 40,11 la 28,95, p<0,001).
Efectul tratamentului asupra scorului OBC la 21 zile a fost foarte bun la ambele loturi
(ES=1,70 respectiv ES=1,68).
Figura 61 evidențiază evoluția comparativă a scorului OBC, atât în momentul inițial cât și
la 21 de zile de la stabilirea terapiei. De asemenea ne arată o comparație a scorurilor obținute la
cele două loturi.
84
Scor OBC
Fara FZK Cu FZK
40,04 40,11
29,69 28,95
Initial La 21 zile Initial La 21 zile
Fig.61. Evoluţia scorului OBC
7.1.6.4. Evoluţia clinică globală

În general evoluția clinică a unui pacient poate fi apreciată la un anumit interval de timp
de la instituirea unei conduite terapeutice dar și în lipsa oricărui tratament. În această cercetare
am utilizat parametri ca staționar, ameliorat sau vindecat ținând cont de evoluția
simptomatologiei, a scalei VAS, JFLS, OBC dar și de chestionarea pacientului cu privire la
îmbunătățirea calității vieții. Evoluţia pacienţilor cu sindrom algodisfunţional este reprezentată în
tabelul 13 și s-a urmărit la 7 zile, la 14 zile, respectiv la 21 zile, la ambele loturi.
Tabel 13. Evoluţia pacienţilor cu sindrom algodisfuncţional
Ziua 7 Ziua 14 Ziua 21
Nr. % Nr. % Nr. %
Lotul I
Fără FZK
Staţionar 74 77,08 49 51,04 16 16,67
Ameliorat 22 22,92 47 48,96 69 71,88
Vindecat 0 0,00 0 0,00 11 11,46
Lotul II
Cu FZK
Staţionar 32 72,73 16 36,36 5 11,36
Ameliorat 12 27,27 28 63,64 31 70,45
Vindecat 0 0,00 0 0,00 8 18,18
Total
Staţionar 106 75,71 65 46,43 21 15,00
Ameliorat 34 24,29 75 53,57 100 71,43
Vindecat 0 0,00 0 0,00 19 13,57
85
Comparând cele două loturi, fără şi cu fizioterapie, a rezultat următoarele:
- la 7 zile ameliorarea s-a înregistrat la 22,92%, respectiv la 27,27% (p=0,579)
- la 21zile ameliorarea s-a înregistrat la 71,88%, respectiv la 70,45% (p=0,863), iar
vindecarea la 11,48%, respectiv 18,18% (p=0,283).
Remarcăm că ameliorarea, respectiv vindecarea a înregistrat procente mai mari la lotul cu
fizioterapie, însă diferenţele nu sunt semnificative (p>0,05).
Reprezentarea grafică a evoluției paciențiolor cu sindrom algodisfuncțional se observă în
figura 62. Aceasta cuprinde cei trei parametri, utilizați la ambele două loturi, la un interval
regulat de timp. Se observă faptul că rezultatele favorabile au o incidență din ce în ce mai mare
pe măsură ce intervalul de timp este mai lung.
Stationar 77,08% 72,73%
Ameliorat 22,92% 27,27%
Vindecat Evolutia la 7 zile 0,00% 0,00%
Stationar 51,04% 36,36%
Ameliorat 48,96% 63,64%
Stationar 16,67% 11,36%
Ameliorat 71,88% 70,45%
Fara FZK
Vindecat 11,46% 18,18%
Evolutia la 21 zile Cu FZK
Fig.62. Evoluţia pacienţilor sindrom algodisfuncţional
86
7.1.7. Concluzii
1. În loturile noastre de studiu au predominat femeile, vârsta medie a fost cuprinsă între 40-
47 ani şi majoritatea pacienţilor au provenit din mediul urban.
2. Durerea a fost prezentă la toţi pacienţii, cracmentele şi crepitaţiile au avut o prevalenţă de

40-47%, iar limitările/devierile de mandibulă de 31-34%.
3. Localizarea bilaterală a fost prezentă la 31,34% dintre cazuri, iar din cea unilaterală, cea
mai frecventă a fost cea stângă (34-41%).
4. Tipul ocluziei a fost stabilă înregistrată la peste 51% dintre pacienţii lotului cu
fizioterapie asociată, iar cea instabilă a fost înregistrată la aproape 60% dintre pacienţii
fără fizioterapie.
5. Tratamentul medicamentos şi mecanoterapia s-au efectuat la toţi pacienţii, la ambele

loturi, cel medicamentos constând în special din antiinflamatoare locale (75-80%).
6. Din punct de vedere al caracteristicilor demografice, a simptomatologiei, a localizării, al

tipului de ocluzie şi al tratamentului medicamentos, nu au existat diferenţe semnificative
între lotul cu fizioterapie asociată tratamentului clasic şi cel la care s-a aplicat doar
tratament clasic.
7. Valorile scorului VAS au scăzut semnificativ de la 14 zile, iar la 21 zile efectul

tratamentelor a fost foarte bun la ambele loturi, chiar dacă la lotul cu fizioterapie asociată
tratamentului clasic efectul a fost mai mare decât la cel fără fizioterapie (ES=2,32,
respectiv ES=2,80).
8. La 21 zile scorul JFLS au scăzut semnificativ la ambele loturi şi la toate domeniile,

efectele tratamentelor asupra scorului fiind sensibil egale ( ES=1,24, respectiv ES=1,26).
87
9. Şi scorul OBC a scăzut semnificativ la 21 zile, efectul asupra sa a fost senisibil egal între
loturile cu şi fără fizioterapie (ES=1,70 respectiv ES=1,68).
10. La 21 zile, ameliorarea, respectiv vindecarea pacienţilor cu sindrom algodisfuncţional, au

înregistrat procente mai mari la lotul cu fizioterapie, însă diferenţele nu au fost
semnificative (p>0,05).
88
7.2. Evoluţia pacienţilor cu sindrom algodisfunţional în funcţie de terapie
Eficiența terapiei sindromului algodisfuncțional și recuperarea morfo-funcțională a
articulației diferă în funcție de metoda aleasă. O asociere de mai multe metode de tratament
cresc rata de succes a unui plan de tratament. Fiziokinetoterapia s-a aplicat în acest stuidu la un
lot de pacieți, împreună cu una din metodele clasice, iar la celălat lot tratametul a fost doar clasic.
Numărul cazurilor raportate la terapie aleasă, sunt prezentate în tabelul 14.
Tabel 14. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul de terapie
Lotul I Lotul II
Nr. % Nr. % Nr. %
Medicamentoasă+mecanoterapie 47 48,96 18 40,91 65 46,43
Protetică 30 31,25 17 38,64 47 33,57
Ortodontică 14 14,58 9 20,45 23 16,43
Intervenţii chirugicale 5 5,21 0 0,00 5 3,57
Total 96 100,00 44 100,00 140 100,00
Pentru a urmări evoluţia pacienţilor în funcţie de tratament, am divizat cele două loturi în
următoarele subloturi:
- tratament medicamentos+mecanterapie exclusiv:
- fără fizioterapie – 47 cazuri (48,96%)
- cu fizioterapie – 18 cazuri (40,91%)
- tratament medicamentos+mecanterapie asociat cu tratament protetic:
- tratament medicamentos+mecanterapie asociat cu tratament ortodontic:
- tratament medicamentos+mecanoterapie şi interventţii chirurgical – 5 cazuri (5,21%)
fără fizioterapie
Reprezentarea grafică a numărului de cazuri raportate la tipul de tratament ales, este
prezentată în figura 63. Se observă o diferență a incidenței metodelor de tratament. De asemenea
se remarcă prevalența tipului de terapie adroptată, în fiecare din cele două loturi.
89
40,91%
48,96%
Medicamentoasa
38,64%
31,25%
Protetica
20,45%
14,58%
Ortodontica
Fara FZK
Cu FZK
0,00%
5,21%
Intervenþii chirurgicale
Fig.63. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul de terapie
7.2.1. Tratamentul medicamentos
S-au luat în studiu 65 pacienţi cu sindrom algodisfuncţional, din care 18 cazuri au urmat
tratament fizioterapeutic asociat terapiei medicamentoase (lot Med+FZK) şi 47 au urmat doar
terapie medicamentoasă (lot Med-FZK).
7.2.1.1. Caracteristici demografice

În tabelul 15 sunt prezentate numărul de cazuri din cele două loturi, cu tratament
medicamentos, în funcție de sexul pacienților. În lotul fără FZK se observă un număr de 30 de
femei și 17 bărbați, iar în lotul cu FZK 13 femei și 5 bărbați.
Med-FZK Med+FZK
Sex
Nr. % Nr. %
Femei 30 63,83 13 72,22
Bărbaţi 17 36,17 5 27,78
Total 47 100,00 18 100,00
În loturile noastre de studiu au predominat femeile (63,83%, respectiv 72,22%), fără

exista diferenţe semnificative (p=0,526).
Reprezentarea grafică a distribuției cazurilor ce au urmat tratament exclusiv
medicamentos, în funcție de sex este prezentată în figura 64. Se observă incidența crescută a
90
pacienților de sex feminin, cu o predominanță în lotul cu FZK. Acest lucru confirmă datele
prezente în literatura de specialitate.
72,22% Med-FZK
Med+FZK
63,83%
36,17%
27,78%
Femei Barbati
Fig.64. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex – tratament medicamentos
Vârsta medie a pacienților cuprinși în cele două loturi, este prezentată în tabelul 16.
Tabel 16. Vârsta medie

Vârsta medie
Med-FZK 41,63±18,76
Med+FZK 47,50±16,12
Vârsta medie a fost de 41,63 ani în lotul fără fizioterapie şi nesemnificativ mai mare la
lotul Med+FZK (47,50 ani, p=0,246).
În figura 65 se remarcă o incidență mai crescută a vârstei medii, la lotul ce a urmat
tratament medicamentos asociat cu FZK.
47,50 ani
41,64 ani
Med-FZK Med+FZK
Fig.65. Vârsta medie – tratament medicamentos
91
7.2.1.2. Distribuţia cazurilor în funcţie de simptome
Simptomul dominant la cele două loturi de pacienți cu sindrom algodisfuncțional este
durerea, de intensități diferite, întâlnită la toate cazurile. Prevalența acesteia precum și a
celorlalte manifestări clinice sunt prezentatea în tabelul 17.

Med-FZK Med+FZK
Simptome
Nr. % Nr. %
Durere 47 100,00 18 100,00
Cracmente 19 40,43 9 50,00
Crepitaţii 19 40,43 6 33,33
Limitări 9 19,15 3 16,67
Durerea a fost prezentă la toţi pacienţii studiaţi, cracmentele au fost mai frecvente la lotul
Med+FZK (50,00% vs 40,43%, p=0,489), iar crepitaţiile au fost mai frecvente în loutul
Med+FZK (40,43% vs 33,33%, p=0,601).
Limitările sau devierile mişcărilor mandibulei s-au întâlnit la 19,15% din lotul fără
fizioterapie şi la 16,67% din lotul cu fizioterapie (p=0,819).
În figura 66 este prezentată incidența manifestărilor clinice ale sindromului
algodisfuncțional temporomandibular la cele două loturi. Se observă dominarea fenomenelor
durerose, în cadrul tabloului clinic. Cracmentele, crepitațiile și limitările/devierile mandibulei în
cursul executării unor mișcări funcționale, au o incidență mai scăzută.
100,00%
100,00%
Med-FZK
Med+FZK
50,00%
40,43%
40,43%
33,33%
19,15%
16,67%
Fig.66. Simptome – tratament medicamentos
92
7.2.1.3. Distribuţia cazurilor în funcţie de localizare
Localizare disfuncției articulare, la pacienții care au urmat un tratament medicamentos
asociat sau nu cu FZK este prezentată în tabelul 18. Atât tabloul clinic, cât și stabilirea conduitei
terapeutice sunt influențate de localizarea sindromului algodisfuncțional. În cadrul lotului ce a
urmat tratament exclusiv medicamentos, 8 pacienți au prezentat o localizare bilaterală a
sindromului algodisfuncțional, 16 pacienți au prezentat patologia la nivel ATM pe partea dreaptă
iar 23 de pacienți au prezentat interesarea ATM de parte stângă.
Med-FZK Med+FZK
Localizare
Nr. % Nr. %
Bilaterală 8 17,02 4 22,22
Unilaterală drepta 16 34,04 7 38,89
Unilaterală stânga 23 48,94 7 38,89
Localizarea bilaterală s-a înregistrat la 17,02% la lotul Med-FZK şi la 22,22% la

Med+FZK (p=0,631). Localizarea unilaterală dreaptă a fost prezentă la 34,04% la lotul fără
fizioterapie şi la 38,89% la lotul cu fizioterapie (p=0,717), iar cea stângă la 48,94%, respectiv
38,89% (p=0,471).
Reprezentarea grafică a distribuției sindromului algodisfuncțional la cele două loturi este
redată în figura 67. Se remarcă interesarea mai frecventă a articulației temporomandibulare
stângi în cadrul lotului la care nu s-a asociat FZK. La pacienții cu tratament medicamentos și cu
asocierea FZK se observă o prevalență egală în ceea ce privește localizarea disfuncției articulare
temporomandibulare.
Med-FZK
Med+FZK
48,94%
38,89% 38,89%
34,04%
22,22%
17,02%
Fig.67. Localizarea – tratament medicamentos

93
7.2.1.4. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul de ocluzie
Ocluzia dentară reprezintă un factor esențial în vederea stabilirii conduitei terapeutice. Ca
urmare a tratamentelor efectuate în cadrul acestui studiu, pacienții incluși în cele două loturi au
avut ocluzie stabilă. Selectarea unor pacienți, cu ocluzie instabilă și stabilirea unui plan de
tratament ce cuprinde doar terapie medicamentoasă, mecanoterapie și ascocierea FZK sau nu,
repreazintă o greșeală de abordare a cazurilor respective. Pacienții ce prezintă rapoarte ocluzale,
alterate, necesită un tratament protetic adecvat. Din acest motiv pacienții incluși în acest tip de
tratament nu prezintă contacte ocluzale instabile. În tabelul 19 sunt prezentate numărul de cazuri,
ce aparțin celor două loturi.
Med-FZK Med+FZK
Ocluzie
Nr. % Nr. %
Instabilă 0 0,00 0 0,00
Stabilă 47 100,00 18 100,00
Ocluzia a fost stabilă la toţi pacienţii cu tratament medicamentos, cu sau fără fizioterapie.
7.2.1.5. Distribuţia cazurilor în funcţie medicaţia administrată

În cadrul terapiei medicamentoase la pacienții cu sindrom algodisfuncțional s-au utilizat
diferite substanțe în vederea ameliorării simptomatologiei dureroase. Schema terapeutică a inclus
antiinflamatoarele locale, antiinflamatoarele administrate oral și miorelaxantele. În anumite
cazuri s-a realizat și o asociere a acestora. De asemenea s-au utilizat la un număr mai redus de
cazuri infiltrații locale la nivelul ATM, realizate cu corticosteroizi și acid hialuronic. Medicația
utilizată la cele două loturi este prezentată în tabelul 20.
Tabel 20. Distribuţia cazurilor în funcţie de medicaţie

Med-FZK Med+FZK
Terapie medicamentoasă
Nr. % Nr. %
Antiinflamator local 24 51,06 9 50,00
Antiinflamator oral 4 8,51 2 11,11
Miorelaxante 0 0,00 1 5,56
Antiinflamator local+oral 5 10,64 2 11,11
Antiinflamator local+Miorelaxante 4 8,51 3 16,67
Antiinflamator oral+ Miorelaxante 7 14,89 0 0,00
Infiltraţii acid hialuronic 1 2,13 0 0,00
Infiltraţii corticosteroid 2 4,26 1 5,56
94
Tratamentul medicamentos a constat în special din antiinflamatoare locale la ambele
loturi (70,21%% vs 77,78%, p=0,545), din care 10,64%, respectiv 11,11% asociate cu
antiinflamatoare orale şi 8,51%, respectiv 16,67% asociate cu miorelaxante.
S-au mai efectuat inflitraţii cu acid hialuronic (un pacient la lotul Med-FZK), şi cu
corticosteroizi (2 pacienţi, respectiv un pacient).
Reprezentarea grafică a medicamentelor utilizate cel mai frecvent în cadrul celor două
loturi se observă în figura 68. De asemenea se remarcă incidența scăzută a utilizării infiltrațiilor
locale.
Med-FZK
Miorelaxante 0,00% 5,56% Med+FZK
Antiinflamator local+oral 10,64% 11,11%
Fig.68. Distribuţia cazurilor în funcţie de medicaţie
7.2.1.6. Evoluţia pacienților celor două loturi

Ca urmare a stabilirii planului de tratament, evoluția pacienților cu sindrom
algodifuncțional a fost determinată cu ajutorul unor scale standardizate ce scot în evidență
eficiența terapiei efectuate. Atât în lotul în care s-a efectuat tratament exclusiv medicamentos, cât
și în lotul în care s-a asociat FZK, obiectivele au fost ameliorarea simptomatologiei dureroase,
îmbunătățirea masticației, mobilității mandibulare, a comunicării și creșterea calității vieții
pacienților.
95
7.2.1.6.1. Evoluţia scorului VAS
Durerea a fost întâlnită în toate cazurile incluse în cele două loturi. Astfel s-a stabilit un
plan de tratament medicamentos pentru primul lot, și ascociera cu FZK pentru celălalt lot.
Evoluția intensității simptomatologiei dureroase este prezentată în tabelul 21. Înregistrarea
scorului VAS s-a realizat pentru ambele loturi, atât în momentul inițial cât și la 7 zile, la 14 zile
și la 21 de zile.
Med-FZK Med+FZK
VAS
M±DS p* M±DS p*
Iniţial 46,60±10,89 51,67±11,63
La 7 zile 42,02±11,92 0,055 43,61±14,33 0,037
La 14 zile 33,83±14,53 <0,001 31,11±14,41 <0,001
La 21 zile 21,70±14,61 <0,001 16,11±15,39 <0,001
Valorile iniţiale ale scorului de durere VAS au fost nesemnificativ mai mari la lotul cu
fizioterapie decât la cei fără (51,63 vs 46,60, p=0,104).
Începând cu evaluarea de la 7 zile valorile VAS au scăzut semnificativ la ambele loturi
(de la 46,60 la 42,02 - p=0,055, la 33,83 la 14 zile şi la 21,70 la 21 zile – p<0,001, respectiv de
la 51,67 la 43,61 - p=0,037, la 31,11 la 14 zile, respectiv la 16,11 la 21 zile – p<0,001).
În cadrul figurii 69 se observă o scădere a simtpomatologiei dureroase, la pacienții cu
sindrom algodisfuncțional termporomandibular, la ambele loturi. Acest lucru demonstrează
eficiența terapiei instituite și individualizate pentru fiecare caz în parte.
Scor VAS
Med-FZK Med+FZK
51,67
46,60
43,61
42,02
33,83
31,11
21,70
16,11
Fig.69. Evoluţia scorului VAS – tratament medicamentos

96
Impactul tratamentului medicamentos efectuat de primul lot și al celui la care s-a asociat
FZK, în ceea ce privește ameliorarea simptomatologiei dureroase, s-au înregistrat în momente
diferite, la un interval regulat de timp. În tabelul 22 se remarcă efectul superior al terapiei la lotul
la care pe lângă tratamentul medicamentos s-a asociat FZK.
Med-FZK Med+FZK
La 7 zile 0,42 0,69
La 14 zile 1,17 1,77
La 21 zile 2,29 3,06
(ES=2,29, respectiv ES=3,06), mai mare la lotul Med+FZK.
7.2.1.6.2. Evoluţia scorului JFLS

Îmbunătățirea masticației, a mobilității și a comunicării este dificil de realizat, la un
pacient cu sindrom algodisfuncțional. Evoluția acestor parametri în urma stabilirii planului de
tratament, a fost monitorizată la 21 de zile. De asemenea scorul JFLS global, a fost înregistrat
atât în momentul inițial cât și la controlul efectuat la 21 de zile. (Vezi tabel 23)
Med-FZK Med+FZK
JFLS
M±DS p* M±DS p*
Masticaţie
Iniţial 4,21±1,04 4,30±1,27
La 21 zile 3,02±1,48 <0,001 2,72±1,81 0,005
Mobilitate
Iniţial 3,51±0,91 3,64±0,75
La 21 zile 2,45±1,16 <0,001 2,19±1,29 0,001
Comunicare
Iniţial 1,68±0,60 1,60±0,46
La 21 zile 1,18±0,65 <0,001 0,95±0,70 0,002
Total
Iniţial 3,13±0,75 3,18±0,74
La 21 zile 2,21±1,03 <0,001 1,95±1,21 0,001
comunicare – 1,68 vs 1,60, p=0,990.
97
masticaţie – de la 4,21 la 3,02, respectiv de la 4,30 la 2,72; mobilitate – de la 3,51 la 2,45,
respectiv de la la 3,64 la 2,19; comunicare – de la 1,68 la 1,18, respectiv de la 1,66 la 1,12
(p<0,001).
Reprezentarea grafică a evoluției după tratamentul exclusiv medicamentos corespunzător
primului lot, cât și a celui la care s-a asociat FZK, este redată în figura 70. Se remarcă evoluția
favorabilă la 21 de zile a celor două loturi, de la stabilirea conduitei terapeutice. De asemenea se
observă scăderea scorurilor scubscalelor JFLS cu îmbunătățirea funcționalității articulare și
mandibulare.
Masticatie
Initial 4,21 Med-FZK
La 21 zile 3,02
Initial 3,51
Mobilitate
La 21 zile 2,45
Initial 1,68
Comunicare
La 21 zile 1,18
Initial 3,13
JFLS total
La 21 zile 2,21
Initial 4,30
Masticatie
La 21 zile 2,72
Initial 3,64
Mobilitate
La 21 zile 2,19
Initial 1,60
Comunicare
La 21 zile 0,95
Initial 3,18 Med+FZK
JFLS total
La 21 zile 1,95
Scor JFLS
Fig.70. Evoluţia scorului JFLS – tratament medicamentos

Efectul terapiei instituite la cele două loturi asupra funcțiilor este prezentată în tabelul 24.
Ca urmare a rezultatelor obținute la cele două loturi, planul de tratament insituit a determinat pe
lângă ameliorarea simptomatologiei și o creștere a calității vieții prin îmbunătățirea masitcației, a
mobilității mandibulei în plan vertical și a comunicării verbale/non-verbale.
Med-FZK Med+FZK Total
Masticaţie 1,14 1,25 1,18
Mobilitate 1,16 1,93 1,35
Comunicare 0,83 1,41 0,96
Total 1,23 1,67 1,36
Efectul tratamentului asupra scorului JFLS, total şi pe fiecare domeniu, la 21 zile a fost foarte
bun la ambele loturi (ES>0,80). Astfel, s-au obţinut următoarele rezultate la cele două loturi:
98
- domeniu mobilitate: ES=1,16, respectiv ES=1,93
- domeniu comunicare: ES=0,83, respectiv ES=1,41
Se remarcă o îmbunătățire asupra scorului JFLS total și a scorurilor subscalelor, mai mare la
lotul de pacienți la care pe lângă terapia medicamentoasă s-a asociat și FZK. Astfel beneficiile
aduse de terapia fizicală în comparație cu utilizarea exclusivă doar a tratamentului medicamentos
sunt mai importante.
7.2.1.6.3. Evoluţia scorului OBC

Instituirea conduitei terapeutice la cele două loturi, a influențat inclusiv prezența
obiceiurilor vicioase. Acestea au fost identificate în momentul inițial, iar scorul OBC efectuat la
21 de zile de la stabilirea planului de tratament, indică o evoluție favorabilă, evidențiată în
tabelul 25.
Med-FZK Med+FZK
OBC
M±DS p* M±DS p*
Iniţial 39,68±6,30 39,39±7,22
La 21 zile 29,11±8,74 <0,001 26,28±10,25 <0,001
ES 1,68 1,82
Valorile iniţiale ale scorului OBC au fost aproape egale la cele două loturi (39,68 vs
39,39, p=0,834).
Eficiența tratamentului este de asemenea favorabilă având valori de 1,68 la pacienții cu
tratament medicamentos exclusiv și de 1,82 la cei la care s-a asociat FZK. O valoare > 0,8
semnifică efectele benefice semnificative ale terapiei.
În figura 71 se observă incidența obiceiurilor vicioase prezente la pacienții cu sindrom
algodisfuncțional temporomandibular, în cadrul celor două loturi. Se remarcă o scădere a
prevalenței la 21 de zile de la instituirea conduitei terapeutice.
99
Scor OBC
Med-FZK Med+FZK
40,04 40,11
29,69 28,95
Fig.71. Evoluţia scorului OBC – tratament medicamentos
7.2.1.6.4. Evoluţia clinică

Starea clinică a pacienților cu sindrom algodisfuncțional cuprinși în cele două loturi a fost
influențată în urma stabilirii conduitei terapeutice. Aceasta a fost evaluată la 7 zile, la 14 zile și la
21 de zile prin utilizarea parametrilor staționar, ameliorat și vindecat conform tabelului 26.
Tabel 26. Evoluţia clinică

Evoluţie clinică
Nr. % Nr. % Nr. %
Med-FZK
Staţionar 34 72,34 22 46,81 8 17,02
Ameliorat 13 27,66 25 53,19 32 68,09
Vindecat 0 0,00 0 0,00 7 14,89
Med+FZK
Staţionar 10 55,56 4 22,22 1 5,56
Ameliorat 8 44,44 14 77,78 12 66,67
Vindecat 0 0,00 0 0,00 5 27,78
Comparând cele două loturi, fără şi cu fizioterapie la pacienţii cu tratament

medicamentos (Med-FZK vs Med+FZK), a rezultat următoarele:
- la 7 zile ameliorarea s-a înregistrat la 27,66%, respectiv la 44,44% la (p=0,199)
- la 21 zile ameliorarea s-a înregistrat la 68,09%, respectiv la 66,67% (p=0,863), iar
100
Reprezentarea grafică a evoluției clinice globale, ca urmarea a răspunsului la tratamentul
instituit celor două loturi este redată în figura 72. Incidența stării de ameliorarea și chiar de
vindecare crește proporțional cu durata aplicării tratamentului, în special în lotul la care s-a
asociat FZK.
Stationar 72,34% 55,56%
Ameliorat 27,66% 44,44%
Stationar 46,81% 22,22%
Ameliorat 53,19% 77,78%
Stationar 17,02% 5,56%
Ameliorat 68,09% 66,67%
Med-FZK
Vindecat 14,89% 27,78%
Evolutia la 21 zile Med+FZK
Fig.72. Evoluţia clinică – tratament medicamentos
101
7.2.1.7. Concluzii
1. În loturile noastre de studiu au predominat femeile, în special în lotul cu fizioterapie, iar

vârsta medie a fost nesemnificativ mai mică la lotul fără fizioterapie.
2. Afectarea a fost la peste 75% dintre pacienţii ambelor loturi unilaterală, iar ocluzia a fost
în totalitate stabilă.
3. Efectul tratamentului asupra scorului VAS la 21 zile a fost foarte bun la ambele loturi
(ES=2,29, respectiv ES=3,06), mai mare la lotul Med+FZK.
4. La 21 zile efectul tratamentului asupra scorului JFLS, total şi pe fiecare domeniu, a fost
foarte bun la ambele loturi, dar mai mare la lotul cu fizioterapie.
5. Efectul tratamentului asupra scorului OBC la 21 zile a fost mai mare la lotul cu
fizioterapie, decât la cel fără, dar foarte bun la ambele loturi (ES=1,68 respectiv
ES=1,82).
6. Atât ameliorarea, cât şi vindecarea s-a realizat la un procent mai mare dintre pacienţii
care au urmat şedinţe de fizioterapie, dar fără exista diferenţe semnificative
102
7.2.2. Tratamentul protetic
S-au luat în studiu 47 pacienţi cu sindrom algodisfuncţional cu tratament protetic în

asociere cu tratament medicamentos, din care 17 cazuri au urmat tratament fizioterapeutic
asociat (lot Prot+FZK) şi 30 cazuri nu (lot Prot-FZK).
7.2.2.1. Caracteristicile loturilor

Lotul la care s-a aplicat tratament protetic și medicamentos cuprinde 30 de femei și 10
bărbați, iar lotul la care s-a asociat FZK include 12 femei și 5 bărbați conform tabelului 27.

Prot-FZK Prot+FZK
Sex
Nr. % Nr. %
Femei 20 66,67 12 70,59
Bărbaţi 10 33,33 5 29,41
Total 30 100,00 17 100,00
În loturile cu tratament protetic neasociat sau asociat cu fizioterapie au predominat

femeile (66,67%, respectiv 70,59%), fără exista diferenţe semnificative (p=0,784).
Reprezentarea grafică a pacienților cu tratament protetic și medicamentos și a celor la
care s-a asociat și FZK este redată de figura 73. Se confirmă încă o dată interesarea crescută a
pacienților de sex feminin, fapt ce corespunde cu datele din literatura de specialitate.
Prot-FZK
70,59%
66,67% Prot+FZK
33,33%
29,41%
Femei Barbati
Fig.73. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex – tratament protetic
103
Vârsta media a pacienților ce au urmat tratament protetic (+MED) și al celor la care s-a
asociat FZK este prezentată în tabelul 28.
Vârsta medie
Prot-FZK 52,77±11,42
Prot+FZK 54,35±11,61
Vârsta medie a fost de 52,77 ani în lotul fără fizioterapie, iar în lotul Prot+FZK vârsta
medie a fost nesemnificativ mai mare (54,35 ani, p=0,653).
În figura 74 se observă un oarecare echilibru în ceea ce privește vârsta medie a ambelor
loturi incluse în studiu. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că, adresabilitatea pacienților
către medicul specialist în protetică dentară, au de obicei o vârstă mai avansată.
52,77 ani 54,35 ani
Prot-FZK Prot+FZK
Fig.74. Vârsta medie – tratament protetic

Simptomatologia dureroasă a fost întâlnită la toți pacienții din ambele loturi.
Cracmentele, crepitațiile și limitările/devierile mandbulei, au fost întâlnite în proporții mai
reduse. În cadrul celor două loturi, tratament protetic (+MED) și FZK în asociere cu terapia
protetică (+MED), manifestările clinice ale sindromului algodisfuncțional temporomandibular,
au cunoscut o prevalență diferită, conform tabelului 29.
104
Prot-FZK Prot+FZK
Simptome
Nr. % Nr. %
Durere 30 100,00 17 100,00
Cracmente 15 50,00 10 58,82
Crepitaţii 12 40,00 9 52,94
Limitări 8 26,67 4 23,53
Durerea a fost prezentă la toţi pacienţii studiaţi, cracmentele şi crepitaţiile au fost mai
frecvente la lotul Prot+FZK (58,82% vs 50,00%, p=0,565, respecttiv 52,94% vs 40,00%,
p=0,396).
Limitările sau devierile mişcărilor mandibulei s-au întâlnit la 26,67% din cazurile lotului
fără fizioterapie şi la 23,53% din lotul cu fizioterapie (p=0,815).
In figura 75 se observă distribuția manifestărilor clinice la pacienții cu sindrom
algodisfuncțional temporomandibular, din cadrul celor două loturi. Se remarcă prezența
simptomatologiei dureroase, ce constituie semnul clinic principal a disfuncției articulare.
100,00%
100,00%
Prot-FZK
Prot+FZK
58,82%
52,94%
50,00%
40,00%
26,67%
23,53%
Fig.75. Simptome – tratament protetic

Interesarea uni- sau bilaterală a articulației temporomandibulare, constituie un element
important in vederea stabilirii conduitei terapeutice ulterioare. Ca urmare a acestui lucru,
distrubuția pacienților în cele două loturi, în raport cu localizarea sindromului algodisfuncțional
temporomandibular, reprezintă o prioritate. În cadrul lotului la care s-a aplicat tratament protetic
și medicamentos, afectarea bilaterală a ATM a fost întâlnită la 16 pacienți, afectarea unilaterală
105
dreaptă la 6 pacienți iar afectarea unilaterală stângă la 8 subiecți. În ceea ce privește lotul la care
s-a asociat FZK, localizarea bilaterală a fost întâlnită la 8 pacienți, cea unilaterală dreaptă la 4
pacienți iar localizarea unilaterală stângă a fost întâlnită la 5 pacienți. (Vezi tabel 30)
Prot-FZK Prot+FZK
Localizare
Nr. % Nr. %
Bilaterală 16 53,33 8 47,06
Localizarea bilaterală s-a înregistrat la 53,33% la lotul Prot-FZK şi la 47,06% la

Prot+FZK (p=0,683). Localizarea unilaterală dreaptă a fost prezentă la 20,00% la lotul fără
fizioterapie şi la 23,53% la lotul cu fiziterapie (p=0,779), iar cea stângă la 26,67%, respectiv
29,41% (p=0,842).
Reprezentarea grafică a distribuției pacienților cu sindrom algodisfuncțional
temporomandibular, incluși în cele două loturi, în raport cu localizarea afecțiunii, este redată în
figura 76. Se remarcă incidența crescută a localizării bilaterale a disfuncției articulare, la ambele
loturi. Acest lucru indică cu precădere, pierderea relațiilor normale intermaxilare, ce duce la
suprasolicitarea ATM.
53,33% Prot-FZK
Prot+FZK
47,06%
29,41%
26,67%
23,53%
20,00%
Fig.76. Localizarea – tratament protetic
106
7.2.2.4. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul ocluziei
Ca urmare a obiectivului principal al acestui studiu și anume acela de a aplica exclusiv
doar tratamentul protetic și medicamentos sau în asocierea cu FZK, pacienții prezintă o ocluzie
instabilă. Aceștia au beneficiat de realizarea unor lucrări protetice de tipul: lucrări fixe, gutiere
sau proteze totale. Repartizarea pacienților conform tipului de ocluzie și a loturilor în care sunt
incluși, este redată în tabelul 31.
Prot-FZK Prot+FZK
Ocluzie
Nr. % Nr. %
Instabilă 30 100,00 17 100,00
Stabilă 0 0,00 0 0,00
Ocluzia a fost instabilă la toţi pacienţii cu tratament protetic, cu sau fără fizioterapie.
În figura 77 se observă incidența maximă a pacienților cu sindrom algodisfuncțional
temporomandibular, în raport cu tipul de ocluzie pe care au prezentat-o în momentul consultului
inițial.
Prot-FZK
Prot+FZK
100,00% 100,00%
0,00% 0,00%
Instabila Stabila
Fig.77. Tipul ocluziei – tratament protetic
7.2.2.5. Distribuţia cazurilor în funcţie de medicaţia asociată tratamentului protetic

La pacienții cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular s-a instituit tratament
medicamentos la ambele loturi. S-au utilizat antiinflamatoare cu aplicare topică, infiltrații locale
la nivel ATM la un număr redus de pacienți cu corticosteroizi și acid hialuronic dar și asocieri
medicamentoase de tipul antiinflamatoare locale cu cele administrate oral, antiinflamatoare
107
locale cu miorelaxante și antiinflamatoare administrate orale cu miorelaxante. Repartizarea
cazurilor în raport cu tipul de medicație urmat, este prezentată în tabelul 32.

Prot-FZK Prot+FZK
Nr. % Nr. %

loturi (76,67% vs 82,35%, p=0,651), din care 16,67%, respectiv 11,76% asociate cu
antiinflamatoare orale şi 10,00%, respectiv 5,887% asociate cu miorelaxante.
S-au mai efectuat inflitraţii cu acid hialuronic (la câte un pacient din ambele loturi), şi cu
corticosteroizi (2 pacienţi din lotul Prot-FZK, respectiv un pacient din lotul Prot+FZK).
Reprezentarea grafică a tipului de medicație utilizată la pacienții din cele două loturi cu
sindrom algodisfuncțional termporomandibular, este redată în figura 78. Incidența cea mai
crescută o au antiinflamatoarele cu aplicare locală, la nivel temporomandibular, uni- sau
bilateral, în funcție de particularitatea fiecărui caz.
Prot-FZK
Miorelaxante 0,00% 0,00% Prot+FZK
Fig.78. Medicaţie – tratament protetic
108
Tratamentul instituit, celor două loturi, are ca principal obiectiv recuperarea morfo-
funcțională a articulației temporomandibulare. Acest lucru presupune automat și o ameliorare sau
chiar dispariție a manifestărilor clinice din sindromul algodisfuncțional. Alegerea
terapiei/terapiilor corespunzătoare fiecărui caz, determină o evoluție favorabilă, ce poate fi
evidențiată prin intermediul unor scale standardizate.
Durerea la nivel temporomandibular a fost prezentă și în acest studiu la toți pacienții

confrom tabel 45!!! Astfel terapia instituită la primul lot (protetic și medicamentos) și la cel de-al
doilea lot (protetic, medicamentos și FZK), a urmărit în primul rând ameliorarea
simptomatologiei dureroase. Scorul VAS a fost înregistrat la ambele loturi de pacienți cu
disfuncție articulară atât în momentul inițial cât și la 7 zile, la 14 și la 21 de zile. (Vezi tabel 33)

Prot-FZK Prot+FZK
VAS
M±DS p* M±DS p*
Iniţial 44,50±8,65 43,24±7,49
La 7 zile 41,83±9,51 0,260 41,18±9,44 0,242
La 14 zile 36,00±11,70 0,002 33,82±13,41 0,003
La 21 zile 26,00±12,42 <0,001 24,41±12,98 0,028
Valorile iniţiale ale scorului de durere VAS au fost nesemnificativ mai mari la lotul fără
fizioterapie decât la cei cu fizioterapie (44,50 vs 43,24, p=0,618).
După 7 zile valorile VAS au scăzut nesemnificativ la amble loturi (de la 44,50 la 41,83,
(de la 44,50 la 36,00 la 14 zile - p=0,002, şi la 26,00 la 21 zile – p<0,001, respectiv de la 43,24
la 33,82 la 14 zile - p=0,003, şi la 24,41 la 21 zile – p=0,028).
Reprezentarea grafică a evoluției scorului VAS, în urma stabilirii planului de tratament la
cele două loturi de pacienți cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular este redată in
figura 79. Se observă o evoluție clară, descendentă și progresivă a intensității fenomenelor
dureroase.
109
Scor VAS
Prot-FZK Prot+FZK
44,50 43,24
41,83 41,18
36,00
33,82
26,00
24,41
Fig.79. Evoluţia scorului VAS – tratament protetic
Rezultatele efectului produs de planul de tratament asupra intesității durerii la cele două
loturi sunt exprimate in tabelul 34. Înregistrările au fost realizate în momentul controalelor
periodice, efectuate la 7 zile, la 14 zile și la 21 de zile.

Prot-FZK Prot+FZK
La 7 zile 0,31 0,27
La 14 zile 0,98 1,26
La 21 zile 2,14 2,51
(ES=2,14, respectiv ES=2,51), mai mare la lotul Prot+FZK.

Ameliorarea funcționalității, reprezintă o deviză extrem de importantă în ceea ce privește
tratamentul protetic, aplicat în cadrul ambelor loturi de pacienți. Masticația este principala
funcție asupra căruia acționează acest tip de terapie. Mobilitatea mandibulei și comunicarea
verbală/non-verbală, sunt și ele îmbunătățite după un tratament protetic dar cu mențiunea că este
necesar trecerea unui anumit interval de timp, până la obținerea acestui lucru. Am utilizat scala
JFLS ce măsoară toate aceste funcții, în momentul inițial și la 21 de zile după efectuarea
restaurării protetice și eventual a ședințelor de FZK. Astfel se poate observa evoluția pacienților
celor două loturi conform tabelului 35.
110
Prot-FZK Prot+FZK
JFLS
M±DS p* M±DS p*
Masticaţie
Iniţial 4,48±0,91 4,75±1,22
La 21 zile 3,63±0,98 0,001 3,80±1,18 0,028
Mobilitate
Iniţial 3,75±0,82 3,81±0,88
La 21 zile 3,02±0,71 <0,001 3,06±0,75 0,012
Comunicare
Iniţial 1,81±0,53 1,80±0,51
La 21 zile 1,43±0,40 0,026 1,40±0,48 0,025
Total
Iniţial 3,34±0,65 3,45±0,76
La 21 zile 2,68±0,60 <0,001 2,74±0,68 0,007
care au urmat fizioterapie, în ceea ce priveşte valoarile scorului JFLS iniţiale (3,34 vs 3,45,
p=0,600), indiferent de domeniu: masticaţie – 4,48 vs 4,75, p=0,393; mobilitate – 3,75 vs 3,81,
p=0,815; comunicare – 1,81 vs 1,80, p=0,950).
masticaţie – de la 4,48 la 3,63, p=0,001, respectiv de la 4,75 la 3,80, p=0,028; mobilitate – de la
3,75 la 3,02, p<0,001, respectiv de la la 3,81 la 3,06, p=0,012; comunicare – de la 1,81 la 1,43,
p=0,026, respectiv de la 1,80 la 1,40 (p=0,025).
În figura 80 se remarcă scăderea scorului JFLS total și a subscalelor în ambele loturi,
dupa aplicarea planului de tratament corespunzător fiecărui lot de pacienți.
111
Masticatie
Initial 4,48 Prot-FZK
La 21 zile 3,63
Initial 3,75
Mobilitate
La 21 zile 3,02
Initial 1,81
Comunicare
La 21 zile 1,43
Initial 3,34
JFLS total
La 21 zile 2,68
Initial 4,75
Masticatie
La 21 zile 3,80
Initial 3,81
Mobilitate
La 21 zile 3,06
Initial 1,80
Comunicare
La 21 zile 1,40
Initial 3,45 Prot+FZK
JFLS total
La 21 zile 2,74
Scor JFLS
Fig.80. Evoluţia scorului JFLS – tratament protetic

Impactul tratamentului protetic asociat cu terapia medicamentoasă pentru primul lot și cel
al terapiei protetice asociată cu FZK și cu medicația este prezentată în tabelul 36. De asemenea
sunt prezentate efectele asupra masticației, mobilității mandibulei în plan vertical și asupra
comunicării verbale/non-verbale.
Prot-FZK Prot+FZK
Masticaţie 0,93 0,78
Mobilitate 0,89 0,85
Comunicare 0,72 0,78
Total 1,02 0,93
Efectul tratamentului asupra scorului JFLS, total şi pe fiecare domeniu, la 21 zile a fost
foarte bun la lotul Prot-FZK, cu excepţia domeniului comunicare, unde efectul a fost moderat, iar
la lotul Prot+FZK efectul a fost foarte bun asupra scorului total şi domeniul mobilitate, şi
moderat la domeniul masticaţie şi comunicare:

În cadrul acestui studiu au fost identificate prezența obiceiurilor vicioase, la ambele
loturi, cu ajutorul scalei OBC. Evoluția instituirii conduitei terapeutice asupra scorului OBC sunt
112
evidențiate în tabelul 37. Acestea au fost evaluate la 21 de zile de la stabilirea planului de
tratament. De asemenea efectul terapiilor asupra celor două loturi sunt prezentate în același tabel.

Prot-FZK Prot+FZK
M±DS p* M±DS p*
Iniţial 41,80±6,03 43,06±5,98
La 21 zile 33,07±6,09 <0,001 33,82±5,36 <0,001
ES 1,45 1,54
Valorile iniţiale ale scorului OBC au fost nesemnificativ mai mari la lotul Prot+FZK
(43,06 vs 41,80, p=0,842).
(ES=1,45 respectiv ES=1,54), mai mare la lotul cu fizioterapie.
Reprezentrea grafică a evoluției scorului OBC în raport cu instituirea planului de
tratament la cele două loturi de pacienți cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular, este
redată în figura 81. Se observă o scădere a incidenței obiceiurilor vicioase, la 21 de zile de la
instituirea conduitei terapeutice.
Scor OBC
Prot-FZK Prot+FZK
41,80 43,06
33,07 33,82
Fig.81. Evoluţia scorului OBC – tratament protetic
113
Evoluția pacienților cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular a fost stabilită în
urma anamnezei, evaluării evoluției în raport cu scalele standardizate și în urma discuției cu
pacientul privind calitatea vieții după instituirea conduitei terapeutice. Îmbunătățirea masticației,
a mobilității, a comunicării, ameliorarea simptomatologiei dureroase și chiar identificarea și
îndepărtarea obiceiurilor vicioase, contribuie și ele la stabilirea evoluției clinice a pacienților.
Parametri utilizați în vederea stabilirii evoluției clinice globale au fost staționar, ameliorat și
vindecat. Aceasta s-a realizat la intervale regulate de timp, în momentul controalelor periodice
efectuate la 7 zile, la 14 zile și la 21 de zile după stabilirea planului de tratament. În tabelul 38
este prezentat numărul de cazuri corespunzătoare fiecărui lot în raport cu starea clinică a
pacienților la intervalul de timp menționat anterior.

Evoluţie clinică
Nr. % Nr. % Nr. %
Prot-FZK
Staţionar 23 76,67 16 53,33 7 23,33
Ameliorat 7 23,33 14 46,67 23 76,67
Vindecat 0 0,00 0 0,00 0 0,00
Prot+FZK
Staţionar 13 76,47 7 41,18 3 17,65
Ameliorat 4 23,53 10 58,82 14 82,35
Vindecat 0 0,00 0 0,00 0 0,00
Comparând cele două loturi, fără şi cu fizioterapie la pacienţii cu tratament protetic (Prot-
FZK vs Prot+FZK), a rezultat următoarele:
- la 7 zile ameliorarea s-a înregistrat la 23,33%, respectiv la 23,53% la (p=0,988)
- la 21 zile ameliorarea s-a înregistrat la 76,67%, respectiv la 82,35% (p=0,651).
Nu am înregistrat nici un caz de vindecare în 21 zile la nici unul dintre loturi.
Reprezentarea grafică a evoluției clinice a pacienților cu sindrom algodisfuncțional
incluși în cele două loturi, este redată în figura 82. Se observă o incidență crescută a stării de
ameliorare pe percursul creșterii intervalului de timp de la momentul inițial până ultimul control
periodic efectuat la 21 de zile de la instituirea planului de tratament.
114
Stationar 76,67% 76,47%
Ameliorat 23,33% 23,53%
Stationar 53,33% 41,18%
Ameliorat 46,67% 58,82%
Stationar 23,33% 17,65%
Ameliorat 76,67% 82,35%
Prot-FZK
Vindecat 0,00% 0,00%
Evolutia la 21 zile Prot+FZK
Fig.82. Evoluţia clinică – tratament protetic
115
7.2.2.7. Concluzii
1. În loturile noastre de studiu cu tratament protetic au predominat femeile, în special în

lotul cu fizioterapie, iar vârsta medie a fost de 53-54 ani.
2. Afectarea a fost bilaterală la majoritatea pacienţilor fără fizioterapie, şi unilaterală la cei

cu fizioterapie, fără diferenţe semnificative, iar ocluzia a fost în totalitate instabilă.
(ES=2,14, respectiv ES=2,51), mai mare la lotul Prot+FZK.
4. Efectul tratamentului asupra scorului JFLS, total şi pe fiecare domeniu, la 21 zile a fost
foarte bun la lotul Prot-FZK, cu excepţia domeniului comunicare, unde efectul a fost
moderat, iar la lotul Prot+FZK efectul a fost foarte bun asupra scorului total şi
domeniului mobilitate, şi moderat în ceea ce priveşte domeniul masticaţie şi comunicare:
ES=1,54).
6. Ameliorarea s-a înregistrat la un procent mai mare dintre pacienţii care au urmat şedinţe
de fizioterapie, dar fără exista diferenţe semnificative, iar la 21 zile nu s-a întâlnit nici un
ca de vindecare.
116
7.2.3. Tratamentul ortodontic
S-au luat în studiu 23 pacienţi cu sindrom algodisfuncţional, din care 9 cazuri au urmat
tratament fizioterapeutic asociat tratamentului ortodontic și medicamentos (lot Orto+FZK) şi 14
au urmat doar terapie ortodontică și medicamentoasă (lot Orto-FZK).
7.2.3.1. Caracteristicile loturilor

Pacienții cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular, incluși în cele două loturi
sunt distribuiți în funcție de sex conform tabelului 39. În lotul în care s-a efectuat tratament
ortodontic și medicamentos au fost incluse 6 femei și 8 bărbați, iar în lotul în care s-a asociat și
FZK, bărbații au fost în număr de 7 și femeile 2.
Orto-FZK Orto+FZK
Sex
Nr. % Nr. %
Femei 6 42,86 2 22,22
Bărbaţi 8 57,14 7 77,78
Total 14 100,00 9 100,00
Atât în lotul Orto-FZK cât şi în lotul Orto+FZK au predominat bărbaţii (57,14%,

respectiv 77,78%), fără a exista diferenţe semnificative (p=0,321).
Figura 83 reprezintă repartiția pacienților cu sindrom algodisfuncțional
temporomandibular incluși în cele două loturi în funcție de sex.
Orto-FZK
Orto+FZK
77,78%
57,14%
42,86%
22,22%
Femei Barbati
Fig.83. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex – tratament ortodontic
117
Tratamentul ortodontic, din punct de vedere al vârstei, se adresează în special persoanelor
sub 35 de ani. Acest lucru reiese și din acest studiu, prin evidențierea vârstei medii a pacienților
cu sindrom algodisfuncțional, din cadrul celor două loturi. (Vezi tabel 40)

Vârsta medie
Orto-FZK 17,57±2,61
Orto+FZK 18,78±2,62
Vârsta medie a fost de 17,57 ani în lotul fără fizioterapie şi 18,78 ani în lotul Orto+FZK
(p=0,291).
În figura 84 se evidențiază un echilibru al vârstelor medii la cele două loturi de pacienți
cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular.
18,78 ani
17,57 ani
Orto-FZK Orto+FZK
Fig.84. Vârsta medie – tratament ortodontic

Prevalența manifestărilor clinice la pacienții cu sindrom algodisfuncțional
temporomandibulare, din amele loturi, este prezentată în tabelul 41. La fel ca și în celelate studii
durerea reprezintă principala manifestare clinică întălnită atât la lotul la care s-a efectuat
tratament ortodontic și terapie medicamentoasă cât și la lotul la care s-a asociat FZK metodelor
amintite anterior. Cracmentele, crepitațiile și limitările/devierile mandibulei au fost întâlnite în
proporții variabile, la pacienții celor două loturi.
118
Orto-FZK Orto+FZK
Simptome
Nr. % Nr. %
Durere 14 100,00 9 100,00
Cracmente 3 21,43 2 22,22
Crepitaţii 8 57,14 5 55,56
Limitări 4 28,57 3 33,33
Durerea a fost prezentă la toţi pacienţii studiaţi, cracmentele au fost mai frecvente la lotul
Orto+FZK (22,22% vs 21,43%, p=0,965), iar crepitaţiile au fost mai frecvente în lotul Orto-FZK
(57,14% vs 55,56%, p=0,942).
Limitările sau devierile mişcărilor mandibulei s-au întâlnit la 28,57% din lotul fără
fizioterapie şi la 33,33% din lotul cu fizioterapie (19,15% vs 16,67%, p=0,813).
Reprezentare grafică a distribuției manifestărilor clinice la pacienții cu sindrom
algodisfuncțional temporomandilular, din ambele loturi, este redată în figura 85. Se remarcă
incidența crescută a simtomatologie dureroase de intesități variabile.
100,00%
100,00%
Orto-FZK
Orto+FZK
57,14%
55,56%
33,33%
28,57%
22,22%
21,43%
Fig.85. Simptome – tratament ortodontic

Localizarea disfuncției articulare, nu constituie un element de reper în stabilirea conduitei
terapeutice. Atât localizările unilaterale dreapta/stânga, cât și cele bilaterale ale sindromului
algodisfuncțional, pot determina apariția manifestărilor clinice de diferite grade de severitate.
Astfel lotul cu tratament ortodontic și medicamentos cuprinde 5 pacienți cu localizare bilaterală a
sindromului algodisfuncțional, 4 cazuri cu localizare unilaterală dreaptă și 5 cazuri cu localizare
119
unilaterală stângă. Lotul la care s-a asociat tratamentul ortodontic cu cel medicamentos si cu
FZK, cuprinde câte 3 pacienți pentru fiecare nivel de localizare a disfuncției
temporomandibulare. (Vezi tabel 42)

Orto-FZK Orto+FZK
Localizare
Nr. % Nr. %
Bilaterală 5 35,71 3 33,33
Localizarea bilaterală s-a înregistrat la 35,71% la lotul Orto-FZK şi la 33,33% la

Orto+FZK (p=0,909). Localizarea unilaterală dreaptă a fost prezentă la 28,57% la lotul fără
fizioterapie şi la 33,33% la lotul cu fiziterapie (p=0,813), iar cea stângă la 48,94%, respectiv
33,33% (p=0,909).
Reprezentarea grafică a distribuției pacienților din ambele loturi în funcție de localizarea
sindromului algodisfuncțional, este redată în figura 86.
Orto-FZK
35,71% Orto+FZK 35,71%
33,33% 33,33% 33,33%
28,57%
Fig.86. Localizarea – tratament ortodontic

Tipul de ocluzie, la pacienții care urmează un tratament ortodontic, este de cele mai multe
ori instabilă. Acest lucru reiese și din tablelul 43 în care se realizează distribuția pacienților în
funcție de tipul de ocluzie. Extrem de rar avem de-a face cu un pacient, ce prezintă o ocluzie
stabilă, dar care necesită efectuare unui tratament ortodontic. În cele mai multe cazuri este vorba
120
de o malpoziție unică dentară din zona frontală. Aceste premise se pot observa și în cazul nostru
în care 22 de pacienți ce urmat tratament ortodontic și medicamentos cu sau fără FKZ, au
prezentat o ocluzie instabilă. Aceasta, la fel ca și în cazul pacienților din studiul cu tratamentul
protetic, generează rapoarte ocluzale anormale cu apariția unor tulburări la nivelul articulației
temporomandibulare.
Orto-FZK Orto+FZK
Ocluzie
Nr. % Nr. %
Instabilă 13 92,86 9 100,0
Stabilă 1 7,14 0 0,00
Ocluzia a fost stabilă la 92,86% dintre pacienţii fără fizioterapie şi la toţi pacienţii cu
tratament ortodontic asociat cu fizioterapie
În figura 87 se observă prevalența aproape maximă a ocluziei instabile, la pacienții care
au urmat tratament ortodontic și medicamentos cu sau fără FZK.
Orto-FZK
Orto+FZK
100,00%
92,86%
7,14%
0,00%
Instabila Stabila
Fig.87. Tipul ocluziei – tratament ortodontic
7.2.3.5. Distribuţia cazurilor în funcţie de medicaţia asociată tratamentului ortodontic

Terapia medicamentoasă s-a utilizat în cadrul ambelor loturi de pacienți cu sindrom
algodisfuncțional. Cele mai utilizate au fost antiinflamatoarele cu aplicare locală, prin masaj, în
zona articulației temporomandibulare interesate. S-au mai utilizat antiinflamatoare cu
administrare per os sau asocieri ale antiinflamatoarelor orale cu miorelaxante. Tipul de medicație
ce s-a utilizat corespunzătoare loturilor, este prezentat în tabelul 44.
121
Tabel 44. Distribuţia cazurilor în funcţie de tratament medicamentos
Orto-FZK Orto+FZK
Nr. % Nr. %

loturi (64,29% vs 77,78%, p=0,502).
Nu s-au mai efectuat inflitraţii cu acid hialuronic sau corticosteroizi la niciun pacient din
cele două loturi.
În figura 88 se observă incidența mai crescută a medicației aplicate local, la cele două
loturi. Prevalența celorlalte substanțe medicamentose este mai scăzută.
Miorelaxante 0,00% 0,00%

Orto-FZK
Orto+FZK
Fig.88. Distribuţia cazurilor în funcţie de tratament medicamentos

Prezența malocluziilor dentare sau a DDM, la un pacient, determină în timp
apariția tuburărilor la nivelul articulației temporomandibulare. Tratamentul ortodontic are rolul
de a restabili raporatele ocluzale normale ce duce la redistribuirea fiziologică a forțelor generate
de musculatura sistemului stomatognat. Astfel presiunea nocivă de la nivelul ATM dispare, cu
amelioararea simptomatologiei sau chiar dispariția acesteia.
122
Trebuie menționat faptul că durata unui tratament ortodontic este de aproximativ 9-12
luni, motiv pentru care manifestările clinice ale sindromului algodisfuncțional
temporomandibular,s-au ameliorat, fără însă să dispară în totalitate, decât în foarte puține cazuri.
De asemenea, menționez că pacienții care au urmat tratament ortodontic, au fost ținuți sub
supraveghere prin controale periodice, pe o perioadă mai mare de un an, chiar dacă studiul nostru
cuprinde o perioadă de 21 de zile de la insituirea conduitei terapeutice.

Durerea de diferite intensități, a fost întâlnită la toți pacienții din ambele loturi. Scorul
VAS a fost înregistrat în momentul inițial, inainte de instituirea conduitei terapeutice și la 7 zile,
14 zile și 21 de zile de la stabilirea planului de tratament. S-a aplicat atât pentru lotul care a
urmat tratament ortodontic și medicamentos cât și pentru lotul la care s-a apelat în plus la FZK.
(Vezi tabel 45)
Orto-FZK Orto+FZK
VAS
M±DS p* M±DS p*
Iniţial 47,86±12,51 46,67±10,00
La 7 zile 45,00±11,60 0,536 41,11±6,01 0,172
La 14 zile 36,43±16,92 0,050 30,00±9,82 0,003
La 21 zile 16,43±14,99 <0,001 11,11±6,67 <0,001
Valorile iniţiale ale scorului de durere VAS au fost nesemnificativ mai mari la lotul fără
fizioterapie decât la lorul Orto+FZK (47,86 vs 46,67, p=0,814).
După 7 zile valorile VAS au scăzut nesemnificativ la amble loturi (de la 47,86 la 45,00,
(de la 47,86 la 36,43 la 14 zile - p=0,050, şi la 16,43 la 21 zile – p<0,001, respectiv de la 46,67
la 30,00 la 14 zile - p=0,003, şi la 11,11 la 21 zile – p<0,001).
Evoluția scorului VAS la pacienții cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular este
prezentată în figura 89. Se remarcă o pantă ușor descendentă după două săptămâni de tratament
și una mai pronunțată la efectuare controlului periodic de la 21 de zile. Acest lucru semnifică o
ameliorare a fenomenelor dureroase la nivel temporomandibular, după începerea tratamentului
ortodontic. Scăderea este mai pronunțată la pacienții la care s-a asociat FZK.
123
Scor VAS
Orto-FZK Orto+FZK
47,86 46,67
45,00
41,11
36,43
30,00
16,43
11,11
Fig.89. Evoluţia scorului VAS – tratament ortodontic
Impactul tratamentului ortodontic asupra pacienților cu sindrom algodisfuncțional, este

mai tardiv decât în cazul celorlatle metode. Asocierea cu FZK poate influența rezultatele
imediate obținute. Efectul terapiei asupra scorului VAS s-a înregistrat la 7 zile, la 14 zile și la 21
de zile, pentru ambele loturi, conform tabelului 46.
Orto-FZK Orto+FZK
La 7 zile 0,23 0,56
La 14 zile 0,91 1,67
La 21 zile 2,51 3,56
(ES=2,51, respectiv ES=3,56), mai mare la lotul Orto+FZK. Aceste rezultate vor fi îmbunătățite
pe parcursul trecerii timpului, ca urmare a duretei crescute a unui tratament ortodontic complet.

Este unanim acceptat faptul că DDM sau malocluziile dentare generează tulburări de
masticație, deglutiție, mobilitate, fizionomie și chiar comunicare. După cum am precizat anterior
ca urmare a duratei mai lungi a tratamentului ortodontic, comparativ cu celelalte metode de
tratament al sindromului algodisfuncțional, ameliorarea simptomatologiei necesită o oarecare
perioadă de timp mai mare. Evoluția scorului JFLS global (total), precum și a scubscalelor
reprezentate de masticație, mobilitatea mandibulei în plan vertical și comunicare au fost
124
înregistrate înainte de stabilirea conduite terapeutice (inițial) și la 21 de zile după elaborarea
planului de tratament, la ambele loturi. (Vezi tabel 47)

Orto-FZK Orto+FZK
JFLS
M±DS p* M±DS p*
Masticaţie
Iniţial 3,90±1,17 3,85±1,43
La 21 zile 2,41±1,49 0,007 2,55±1,75 0,028
Mobilitate
Iniţial 3,30±1,14 3,50±1,30
La 21 zile 1,93±1,08 <0,001 2,08±1,26 0,032
Comunicare
Iniţial 1,62±0,55 1,66±0,67
La 21 zile 0,94±0,66 <0,001 0,92±0,76 0,044
Total
Iniţial 2,94±0,82 3,00±0,98
La 21 zile 1,76±0,99 0,002 1,85±1,18 0,038
comunicare – 1,62 vs 1,66, p=0,877.
masticaţie – de la 3,90 la 2,41,p=0,007, respectiv de la 3,85 la 2,55, p=0,028; mobilitate – de la
3,30 la 1,62, p<0,001, respectiv de la la 3,50 la 2,08, p=0,032; comunicare – de la 1,62 la 0,94,
p<0,001, respectiv de la 1,66 la 0,92 (p=0,038).
Cu toate că durata tratamentului ortodontic este mare, rezultatele obținute în ambele loturi
sunt bune, însă de scurtă durată. Dacă pacientul întrerupe terapia ortodontică, din orice motiv, va
avea loc o recidivă în proporție de 100%, cu înrăutățirea manifestărilor clinice ale sindromului
algodisfuncțional. Această recidivă este demonstrată și posibilă inclusiv după terminarea unui
tratament ortodontic. Ca urmare a acestui lucru, de cele mai multe ori se apelează la o gutieră în
vederea contenției și păstrării rezultatului obținut.
Ameliorarea funcțiilor mandibulare pot surveni în orice moment al unui tratament
ortodontic.
125
Evoluția scorului JFSL la pacienții cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular, este
prezentată în figura 90. De asemenea evoluția subscalelor, masticație, mobilitate și comunicare
se poate observa în această reprezentare grafică.
Masticatie
Initial 3,90 Orto-FZK
La 21 zile 2,41
Initial 3,30
Mobilitate
La 21 zile 1,93
Initial 1,62
Comunicare
La 21 zile 0,94
Initial 2,94
JFLS total
La 21 zile 1,76
Initial 3,85
Masticatie
La 21 zile 2,55
Initial 1,66
Mobilitate
La 21 zile 0,92
Initial 3,50
Comunicare
La 21 zile 2,08
Initial 3,00 Orto+FZK
JFLS total
La 21 zile 1,85
Scor JFLS
Fig.90. Evoluţia scorului JFLS – tratament ortodontic
Ca și în cazul scorului VAS, impactul terapiei ortodontice asupra scorului JFLS este
variabil și necesită o perioadă mai lungă de timp de la instituirea conduitei terapeutice. Cu toate
acestea rezultatele obținute la 21 de zile sunt bune la ambele loturi conform tabelului 48.

Orto-FZK Orto+FZK
Masticaţie 1,28 0,91
Mobilitate 1,20 1,09
Comunicare 1,23 1,10
Total 1,44 1,17
Efectul tratamentului asupra scorului JFLS, total şi pe fiecare domeniu, la 21 zile a fost
foarte bun la ambele loturi (ES>0,80). Astfel, s-au obţinut următoarele rezultate la cele două
loturi:
126
În general, incidența obiceiurilor vicioase la pacienți cu DDM sau malocluzii dentare este
mare. Identificarea acestora s-a realizat cu ajutorul scalei OBC, pentru ambele loturi, atât inițial
cât și la 21 de zile de la instituirea conduitei terapeutice. Evoluția obiceiurilor vicioase după
elaborarea planului de tratament precum și efectul avut de terapia urmată este prezentată în
cadrul tabelului 49.
Orto-FZK Orto+FZK
M±DS p* M±DS p*
Iniţial 37,14±4,54 36,00±4,06
La 21 zile 25,29±7,48 <0,001 25,11±6,81 <0,001
ES 2,61 2,68
Valorile iniţiale ale scorului OBC au fost nesemnificativ mai mari la lotul Orto-FZK
decât la lotul Orto+FZK (37,14 vs 36,00, p=0,547).
(ES=2,61 respectiv ES=2,68), mai mare la lotul cu fizioterapie.
Reprezentarea grafică a evoluției scorului OBC, pentru ambele loturi de pacienți, este
redată în figura 91. Se observă o ameliorare a scorului, ce va avea un efect favorabil în terapia de
recuperare morfo-funcțională a articulației temporomandibulare.
Scor OBC
Orto-FZK Orto+FZK
37,14
36,00
25,29 25,11
Fig.91. Evoluţia scorului OBC – tratament ortodontic
127
Starea clinică a pacientului cu sindrom algodisfuncțional este apreciată după mai mulți
factori pe care i-am utilizat și în studiile anterioare. Pentru aprecierea clinică am utilizat termenii
staționar, ameliorat și vindecat, iar momentul în care s-a realizat acest lucru este reprezentat de
controalele periodice efectuate de pacienți la 7 zile, la 14 zile și la 21 de zile de la instituirea
conduitei terapeutice. De asemenea, starea clinică a fost apreciată pentru ambele loturi. (Vezi
tabel 50).
Evoluţie clinică
Nr. % Nr. % Nr. %
Orto-FZK
Staţionar 14 100,00 9 64,29 1 7,14
Ameliorat 0 0,00 5 35,71 10 71,43
Vindecat 0 0,00 0 0,00 3 21,43
Orto+FZK
Staţionar 9 100,00 5 55,56 1 11,11
Ameliorat 0 0,00 4 44,44 5 55,56
Vindecat 0 0,00 0 0,00 3 33,33
Comparând cele două loturi, fără şi cu fizioterapie la pacienţii cu tratament ortodontic (Orto-
FZK vs Orto+FZK), a rezultat următoarele:
- la 7 zile nu am înregistrat nici un caz de ameliorare la nici unul dintre loturi
- la 21 zile ameliorarea s-a înregistrat la 71,43%, respectiv la 55,56% (p=0,445), iar
Utilizarea termenului de vindecare, pentru a exprima evoluția clinică, la cele 6 cazuri
reprezintă o dispariție a simptomatologiei sindromului algodisfuncțional, în urma tratamentului
efectuat. Trebuie precizat însă că din punct de vedere ortodontic și endooral, starea pacienților
respectivi este ameliorată. Astfel am utilizat termenul de vindecare pentru cele 6 cazuri, din
simplu fapt că manifestările clinice ale disfuncției articulare s-au remis, după 21 de zile de la
inceperea tratamentului.
Reprezentarea grafică a evoluției clinice la pacienții celor două loturi, este redată de figura
92. Se remarcă absența ameliorării sau a vindecării simptomatologiei în primele 7 zile. Acest
fenomen este unul normal, ca urmare a caracteristicilor tratamentului ortodontic, discutate pe
parcursul lucrării.
128
Stationar 100,00% 100,00%
Ameliorat 0,00% 0,00%
Stationar 64,29% 55,56%
Ameliorat 35,71% 44,44%
Stationar 7,14% 11,11%
Ameliorat 71,43% 55,56%
Orto-FZK
Vindecat 21,43% 33,33%
Evolutia la 21 zile Orto+FZK
Fig.92. Evoluţia clinică – tratament ortodontic
129
7.2.3.7. Concluzii
1. În cele două loturi cu tratament ortodontic studiate au predominat bărbaţii, în special în

lotul cu fizioterapie, iar vârsta medie a fost aproximativ 18 ani, n ambele loturi.
2. Afectarea a fost în ambele loturi unilaterală, iar ocluzia a fost instabilă la aproape toate
cazurile.
(ES=2,51, respectiv ES=3,56), mai mare la lotul Orto+FZK.
4. La 21 zile efectul tratamentului asupra scorului JFLS, total şi pe fiecare domeniu, a fost
foarte bun la ambele loturi, dar mai mare la lotul fără fizioterapie.
ES=1,82).
6. În primele 7 zile nu s-a înregistrat nici un caz de ameliorare la nici unul dintre loturi, iar
începând cu evaluarea de 14 zile atât ameliorarea, cât şi vindecarea s-a realizat la un
procent mai mare dintre pacienţii care au urmat şedinţe de fizioterapie, dar fără exista
diferenţe semnificative.
130
7.2.4. Intervenţii chirurgicale
Din cei 140 pacienţi cu sindrom algodisfuncţional, doar la 5 cazuri s-au efectuat
intervenţii chirugicale, niciun caz dintre acestea nu au efectuat FZK.
7.2.4.1. Caracteristici demografice

Numărul cazurilor ce au beneficiat de tratament chirurgical, în funcție de sex sunt
prezentate în tabelul 51.
Sex Nr. %
Femei 1 20,00
Bărbaţi 4 80,00
Total 5 100,0
Din cele 5 cazuri cu intervenţii chirurgicale, 4 au fost bărbaţi (80,00%),

Figura 93 exprimă reprezentarea grafică a cazurilor la care s-a aplicat tratamentul
chirurgical, în funcție de sex. Se remarcă incidența crescută a sexului masculin, ca urmare a
etiologiei traumatice.
Femei
20,0%
Barbati
80,0%
Fig.93. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex – tratament chirurgical

În tabelul 52 sunt prezentate categoriile de vârstă la care s-a decis aplicarea
tratamentului chirurgical. De asemnea este indicată și vârsta medie a pacienților din acest lot.
Tabel 52. Distribuţia cazurilor în funcţie de vârstă
Vârsta Nr. %
<20 ani 1 20,00
21-30 ani 0 0,00
31-40 ani 3 60,00
41-50 ani 0 0,00
51-60 ani 1 20,00
>60 ani 0 0,00
Vârsta medie 33,80±7,20
Vârsta medie a fost de 33,80 ani, 3 cazuri având vârste între 30-40 ani (60,00%).
131
Manifestările clinice ale sindromului algodisfuncțional, la pacienții la care s-a efectuat
tratament chirurgical, sunt variabile. Tabloul clinic a fost dominat de durere, fiind prezentă în
toate cazurile, crepitațiile au lipsit la pacienții din acest lot, cracmentele și limitările au fost
întâlnite la 1 respectiv 3 cazuri. (Vezi tabel 53)
Simptome Nr. %
Durere 5 100,0
Cracmente 1 20,00
Crepitaţii 0 0,00
Limitări 3 60,00
Durerea a fost prezentă la toate cazurile, iar limitările/devierile de mandibulă au fost

înregistrate la 3 cazuri (60,00%).
Reprezentarea grafică a distribuției manifestărilor clinice la acest lot de pacienți este
redată în figura 94. Se observă o incidență maximă a simptomatologiei dureroase și absența
crepitațiilor.
100,00%
60,00%
20,00%
0,00%
Fig.94. Simptome – tratament chirurgical

Nivelul la care se situează procesul patologic este prezentat în tabelul 54. Localizarea
bilaterală este rară și a survenit în cazul nostru în urma unei luxații anterioare bilaterale a
condililor mandibulari. Prevalența unilaterală a sindromului algodisfuncțional este mai mare.
132
Localizare Nr. %
Bilaterală 1 20,00
Unilaterală dreaptă 1 20,00
Unilaterală stângă 3 60,00
La 4 cazuri (80,00%) afectarea a fost unilaterală, în special stângă, iar cea bilaterală s-a
înregistrat la un singur caz.

Absența planului de ocluzie, lucru întâlnit la pacienții cu edentație totală bimaxilară,
reprezintă o cauză frecventă de afectare temporomandibulară. Dacă se asociază și cu o vârstă
înaintată a pacientului și cu lipsa protezării, poate duce la apariția unor subluxații sau chiar
luxații uni- sau bilaterale. În studiul nostru cei 4 pacienți ce prezentau ocluzie instabilă, au fost
diagnosticați cu sindrom algodisfuncțional ca urmare a unei luxații anterioare. Repartiția
cazurilor în funcție de tipul de ocluzie este prezentată în tabelul 55.

Ocluzie Nr. %
Instabilă 4 80,00
Stabilă 1 20,00
La 4 cazuri din cele 5 ocluzia a fost instabilă, iar la un caz stabilă.
7.2.4.5. Distribuţia cazurilor în funcţie de asocierea medicaţiei la tratamentul chirurgical

În urma tratamentului chirurgical s-a asociat terapie mediacamentoasă în vederea
ameliorării simptomatologiei. Substanțele medicamentoase utilizate au fost antiinflamatoare
aplicate local precum și asocieri ale antiinflamatoarelor locale cu cele administrate oral și
antiinflamatoare administrate per os cu miorelaxante, conform tabelului 56.
Terapie mediamentoasă Nr. %
Antiinflamator local 1 20,00
Antiinflamator oral 0 0,00
Miorelaxante 0 0,00
Antiinflamator local+oral 2 40,00
Antiinflamator local+ Miorelaxante 0 0,00
Antiinflamator oral+ Miorelaxante 2 40,00
Infiltraţii acid hialuronic 0 0,00
133
Tratamentul medicamentos a constat în asocierea de antiinflamator local cu cel oral şi
antiinflamator oral cu miorelaxante (câte 2 cazuri), iar un caz doar din antiinflamator local.
Reprezentarea grafică a tratamentului medicamentos utilizat în asociere cu cel chirurgical
la pacienții cu sindrom algodisfuncțional, este redată în figura 95.
Antiinflamator local 20,00%
Antiinflamator oral 0,00%
Miorelaxante 0,00%
Antiinflamator local+oral 40,00%
Antiinflamator local+ Miorelaxante 0,00%
Antiinflamator oral+ Miorelaxante 40,00%
Infiltraþii acid hialuronic 0,00%
Infiltraþii corticosteroid 0,00%
7.2.4.6. Evoluţia pacienților ce au urmat tratament chirurgical și medicamentos

Incidența pacienților cu sindrom algodisfuncțional, ce necesită un tratament chirurgical,
este extrem de scăzută, lucru dovedit și de studiul realizat. Doar 5 pacienți au urmat acest tip de
tratament în vederea ameliorării simptomatologiei și îmbunătățirii calității vieții.

Durerea este principala manifestare clinică în cadrul acestui studiu. Monitorizarea
intensității acesteia, precum și evoluția scorului VAS, după efectuarea intervenției, s-a înregistrat
în momentul inițial și la 7 zile la 14 zile și la 21 de zile, conform tabelului 57.
VAS M±DS P* ES*
Iniţial 44,00±8,94
La 7 zile 40,00±7,07 0,455 0,45
La 14 zile 30,00±10,00 0,048 1,57
La 21 zile 17,00±10,95 0,003 3,02
134
Durerea a scăzut nesemnificativ la 7 zile (de la 44,00 la 40,00, p=0,455), dar semnificativ
începând cu evaluarea de 14 şi 21 zile (la 30,00, p=0,048, respectiv 17,00, p=0,003).
Efectul tratamentului asupra durerii a fost foarte bun la 21 zile (ES=3,02).
Reprezentarea grafică a evoluției scorului VAS după tratament este redată de figura 96.
Aceasta surprinde o înregistrare a scorurilor, la un interval regulat de timp, atât inițial, înainte de
intervenție cât și la 7 zile, la 14 zile și la 21 de zile. Se remarcă o scădere progresivă, a
intensității simptomatologiei dureroase.
Scor VAS
44,00
40,00
30,00
17,00
Initial La 7 zile La 14 zile La 21 zile
Fig.96. Evoluţia scorului VAS – tratament chirurgical

Funcționalitatea mandibulei este afectată în cadrul acestui lot. Majoritatea pacienților au
prezentat o luxație anterioră a condililor mandibulari. Astfel avem de-a face cu o limitare a
deschiderii gurii și durere la nivelul articulației temporomandibulare. Ca urmare a acestui lucru
masticația, mobilitatea mandibulei dar și comunicarea prezintă o afectare de diferite grade de
severitate. Dupa realizarea intervenție, cea de repoziționare a condililor în cavitatea glenoidă și
dupa asocierea cu tratamentul medicamentos, se observă o ameliorarea a simptomatologiei.
Evoluția scorului JFLS dar și a subscalelor, după realizarea tratamentului chirurgical și
medicamentos, este prezentată în tabelul 58. Aceasta a fost înregistrată în momentul inițial,
înainte de tratament și la 21 de zile după intervenție.
135
JFLS M±DS p* ES*
Masticaţie
Iniţial 4,30±0,60
La 21 zile 2,61±1,15 0,020 2,82
Mobilitate
Iniţial 3,75±0,66
La 21 zile 2,25±1,06 0,028 2,27
Comunicare
Iniţial 1,85±0,46
La 21 zile 1,23±0,71 0,140 1,38
Total
Iniţial 3,30±0,48
La 21 zile 2,03±0,91 0,025 2,64
La 21 zile, scorul JFLS pentru masticaţie şi mobilitate au scăzut semnificativ (de la 4,30
la 2,61, p=0,020, respectiv de la 3,75 la 2,25, p=0,028), în timp ce scorul pentru comunicare a
scăzut nesemnificativ (de la 1,85 la 1,23, p=0,140).
Scorul JFLS total a scăzut semnificativ de la 3,30 la 2,03, efectul tratamentului asupra sa
fiind foarte bun (ES=2,64).
In figura 97 este prezentată evoluția scorului JFLS după tratamentul chirurgical, la
pacienții incluși în acest lot. De asemenea cuprinde și subscalele JFLS, înregistrate la 21 de zile
de la intervenție. Se observă o îmbunătățire a funcțiilor mandibulare și articulare, ceea ce denotă
o evoluție favorabilă.
Initial 4,30
Masticatie
La 21 zile 2,61
Initial 3,75
Mobilitate
La 21 zile 2,25
Initial 1,85
Comunicare
La 21 zile 1,23
Initial 3,78
JFLS total
La 21 zile 2,93
Scor JFLS
Fig.97. Evoluţia scorului JFLS – tratament chirurgical
136
Principalul obicei vicios prezent în acest lot a fost deglutiția atipică, cauzată probabil și
de câmpurile protetice edentate, cu lipsa ocluziei dentare. S-a utilizat scala OBC pentru
indentificarea obiceiului vicios iar pentru deprinderea acestuia s-a decurs la terapia educațională.
Evoluția de la momentul inițial la 21 de zile, a scorului OBC este prezentat în tabelul 59.
OBC M±DS p* ES*
Iniţial 41,00±6,56
La 21 zile 27,20±10,71 0,040 2,10
Valoarea scorului OBC a scăzut semnificativ la 21 zile, de la 41,00 la 27,20 (p=0,040),

efectul fiind unul foarte bun (ES=2,10).

Pacienții incluși în acest lot, au urmat un tratament chirurgical, ca metodă terapeutică în
sindromul algodisfuncțional. Starea clinică a acestora a fost exprimată la intervale regulate de
timp, la 7 zile, la 14 zile și la 21 de zile, folosind termenii staționar, ameliorat, vindecat, în raport
cu scalele stanrdizate, ameliorarea simptomatologiei și a calității vieții pacientului după
tratament. (Vezi tabel 60)
Evoluţia clinică
Nr. % Nr. % Nr. %
Staţionar 3 60,00 2 40,00 0 0,00
Ameliorat 2 40,00 3 60,00 4 80,00
Vindecat 0 0,00 0 0,00 1 20,00
Evoluţia clinică arată o ameliorare la 7 zile la 40,00% dintre pacienţi, la 14 zile la

60,00%, iar la 21 zile la 80,00%. Vindecarea s-a înregistrat la 20,0% dintre pacienţi la 21 zile.
Termenul de vindecare se referă la dispariția simptomatologie sindromului
algodisfuncțional temporomandibular. Astfel că în 4 cazuri s-a obținut o ameliorare a
simptomatologiei la 21 de zile și doar intr-un singur caz s-a înregistrat vindecare.
Figura 98 exprimă reprezentarea grafică a stării clinice a pacienților cu sindorm
algodisfuncțional incluși în acest lot. Se remarcă o creștere progresivă a stării ameliorate pe
parcursul trecerii timpului.
137
Stationar 60,00%
Evaluarea la 7 zile
Ameliorat 40,00%
Vindecat 0,00%
Stationar 40,00% Evaluarea la 14 zile
Ameliorat 60,00%
Vindecat 0,00%
Evaluarea la 21 zile
Stationar 0,00%
Ameliorat 80,00%
Vindecat 20,00%
Fig.98. Evoluţia clinică – tratament chirurgical
138
7.2.4.7. Concluzii
1. Lotul nostru de studiu cu tratament chirurgical a cuprins doar 5 cazuri, majoritatea

bărbaţi, cu vârsta de aproximativ 34 ani.
2. Afectarea a fost la majoritatea cazurilor unilaterală, în special stângă, iar ocluzia a fost
instabilă la 80% dintre pacienţi.
3. Efectul tratamentului la 21 zile asupra scorurilor VAS, JFLS şi OBC a fost foarte bun
(ES=3,02, ES=2,64, respectiv ES=2,10).
4. Evoluţia clinică a pacienţilor la 21 zile a arăta o ameliorare la 80% dintre cazuri şi o

vindecare în restul de 20%.
139
7.3. Evoluţia comparativă a paciențior în funcţie de terapia clasică
S-au luat în studiu 140 pacienţi cu sindrom algodisfuncţional, cu sau fără FZK, din care:
- 65 cazuri au urmat tratament medicamentos exclusiv (lot Med)
- 47 cazuri au urmat tratament protetic și medicamentos (lot Prot)
- 23 cazuri au urmat tratament ortodontic și medicamentos (lot Orto)
- 5 cazuri au urmat tratament medicamentos şi intervenţii chirurgicale (lot Ich)
7.3.1. Caracteristici demografice

Numărul de pacienți cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular ce au urmat
tratament clasic este prezentat în tabelul 61, în funcție de sex. Femeile au fost în număr de 43 în
lotul Med, 32 în lotul Prot, iar în loturile Orto și Ich au fost în număr de 8 respectiv 1. Bărbații
cuprinși în lotul Med au fost în număr de 22, în lotul Prot 15, în lotul Orto 15 iar în lotul Ich 4.

Med Prot Orto Ich
Sex
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Femei 43 66,15 32 68,09 8 34,78 1 20,00
Bărbaţi 22 33,85 15 31,91 15 65,22 4 80,00
Total 65 100,0 47 100,0 23 100,0 5 100,0
În loturile Med şi Prot au predominat femeile (66,15% vs 68,09%, p=0,761), iar în

loturile Orto şi Ich au predominat bărbaţii (65,22% vs 80,00, p=0,287). Din punct de vedere a
distribuţiei în funcţiei de sex, există diferenţe semnificative între lotul Med/Prot vs Orto/Ich
(p<0,001).
Figura 99 prezintă distribuția grafică a pacienților celor patru loturi în funcție de sex.
Med Prot
80,00%
Orto Ich
68,09%
66,15%
65,22%
34,78%
33,85%
31,91%
20,00%
Femei Barbati
Fig.99. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex

140
În ceea ce privește vârsta medie a pacienților, repartiția în raport cu terapia efectuată este
prezentată în tabelul 62.
Vârsta medie
Med 43,26±18,15
Prot 53,34±11,35
Orto 18,04±3,21
Ich 33,80±7,20
Vârsta medie cea mai mică s-a înregistrat în lotul Orto (18,04 ani), semnificativ mai mică
decât la celelalte loturi (43,26 ani, 53,34 ani, 33,80 ani, p<0,001).
Există diferenţe semnificative între cele 4 loturi din punct de vedere al vârstei (p<0,001)
Reprezentarea grafică a pacienților celor patru loturi cu sindrom algodisfuncțional, în
funcție de vârsta media a acestora, este redată în fig 100. Se remarcă adresabilitatea pentru
tratament ortodontic a pacienților mai tineri iar pentru tratamentul protetic a celor cu vârstă mai
înaintată.
53,34 ani
43,26 ani
33,80 ani
18,04 ani
Med Prot Orto Ich
Fig.100. Vârsta medie
7.3.2. Distribuţia cazurilor în funcţie de simptome

Manifestările clinice ale sindromului algodisfuncțional sunt diferite de la caz la caz și
necesită o evaluare atentă în vederea stabilirii diagnosticului și planului de tratament. Durerea a
fost simptomul dominant al sindrom algodisfuncțional. Cracmentele, crepitațiile și
limitările/devierile, au fost întâlnite variabil la pacienții cu disfuncție articulară. (Vezi tabel 63)
141
Med Prot Orto Ich
Simptome
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Durere 65 100,0 47 100,0 23 100,0 5 100,0
Cracmente 28 43,08 25 53,19 5 21,74 1 20,00
Crepitaţii 25 38,46 21 44,68 13 56,52 0 0,00
Limitări 12 18,46 12 25,53 7 30,43 3 60,00
Durerea s-a înregistrat la toţi pacienţii din cele 4 loturi.

Cracmentele au fost prezente la 43,08% dintre pacienţii lotului MED, procent
nesemnificativ mai mic decât la lotul Prot (53,19%, p=0,292) şi nesemnificativ mai mare decât la
loturile Orto şi Ich (21,74%, p=0,168, respectiv 20,00%, p=0,064). Prevalenţa cracmentelor este
semnificativ mai mare la lotul Prot faţă de loturile Orto şi Ich (53,19% vs 21,74%, respectiv
20,00%, p=0,008, respectiv p=0,012).
Crepitaţiile nu s-au înregistrat la lotul Ich. Procentul cel mai mic de crepitaţii s-a întâlnit
la lotul Med (38,46%), nesemnificativ mai mic decât la loturile Prot şi Orto (44,68%, respectiv
56,52, p=0,511, respectiv p=0,135).
Limitările/devierile de mandibulă au avut cea mai mică prevalenţă la lotul Med (18,46%),
nesemnificativ mai mică decât la loturile Prot şi Orto (25,53%, respectiv 30,43%, p=0,370,
respectiv p=0,231), dar semnificativ mai mică decât la lotul Ich (60,00%, p<0,001).
Reprezentarea grafică a manifestărilor clinice la pacienții cu sindrom algodisfuncțional
temporomandibular, este redată în figura 101. Se observă incidența maximă a fenomenelor
dureroase.
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
Med Prot
Orto Ich
60,00%
56,52%
53,19%
44,68%
43,08%
38,46%
30,43%
25,53%
21,74%
20,00%
18,46%
0,00%
Fig.101. Distribuţia cazurilor în funcţie de simptome

142
7.3.3. Distribuţia cazurilor în funcţie de localizare
Nivelul la care se situează patologia articulară, nu influențează intr-o mare măsură
atitudinea terapeutică. Pot furniza anumite informații cu privire la etiologia sindromului
algodisfuncțional. Localizările bilaterale sunt mai rare cu excepția cazurilor în care lipsesc
rapoartele ocluzale, iar cele localizate unilateral prezintă o prevalență mai crescută conform
tabelului 64.

Med Prot Orto Ich
Localizare
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Bilaterală 12 18,46 24 51,06 8 34,78 1 20,00
Unilaterală dreaptă 23 35,38 10 21,28 7 30,43 1 20,00
Unilaterală stângă 30 46,15 13 27,66 8 34,78 3 60,00
La lotul Med afectarea bilaterală a fost înregistrată la 18,46% dintre pacienţi, procent
semnificativ mai mic decât la lotul Prot (51,06%, p<0,001), dar nsemnificativ mai mic decât la
loturile Orto şi Ich (34,78%, respectiv 20,00%, p=0,117, respectiv p=0,878).
Din punct de vedere al prevalenţei afectării unilaterale drepte nu există diferenţe
semnificative între loturi (p>0,05).
Afectarea unilaterală stângă a fost semnificativ mai mică la Prot faţă de loturile Med şi
Ich (46,15%, respectiv 60,00%, p=0,048, respectiv p=0,013).
Incidența localizării sindromului algodisfuncțional, la pacienții celor patru loturi, este
reprezentată în figura 102. Se remarcă localizări variabile, dependente în primul rând de factorii
etiologici ai disfuncției articulare.
60,00%
Med Prot
Orto Ich
51,06%
46,15%
35,38%
34,78%
34,78%
30,43%
27,66%
21,28%
20,00%
20,00%
18,46%
Fig.102. Distribuţia cazurilor în funcţie de localizare

143
7.3.4. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul de ocluzie
Analiza tipului de ocluzie contribuie la elaborarea diagnosticului și a planului de
tratament. Bineînțeles că pe lângă stabilirea tipului de ocluzie, în elaborarea conduitei
terapeutice, mai este necesar precizarea factorului/factorilor etiologici, statusul pacientului,
condiții de apariție sau ameliorare a simptomatologie, precum și alți parametri ce stau la baza
instituirii unui tratament. Astfel o ocluzie instabiă se pretează pentru efectuarea unui tratament
protetic sau ortodontic de cele mai multe ori, în funcție de vârsta pacientului, statusul endo-
exooral, complianța pacientului. În cazul unei ocluzii stabile de cele mai multe ori s-a optat
pentru un tratament medicamentos asociat sau nu cu FZK. Distribuția pacienților în raport cu
tipul de ocluzie este prezentată în tabelul 65.
Med Prot Orto Ich
Ocluzie
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Instabilă 0 0,00 47 100,0 22 95,65 4 80,00
Stabilă 65 100,0 0 0,00 1 4,35 1 20,00
Ocluzia instabilă nu s-a înregistrat la lotul Med, iar la lotul Prot toţi pacienţii au prezentat
ocluzie instabilă. La lotul Orto ocluzia instabilă a fost prezentă la peste 95%, iar la lotul Ich la
80% (95,65% vs 80,00%, p=0,115).
Reprezentarea grafică a repartiției pacienților cu sindrom algodisfuncțional, raportat la
tipul de ocluzie este redată în figura 103. Se observă incidența crescută a ocluzie instabile la
loturile Prot, Orto și Ich iar la lotul Med predominanța ocluziei stabile.
100,00%
100,00%
95,65%
Med Prot
80,00%
Orto Ich
20,00%
4,35%
0,00%
0,00%
Instabila Stabila
Fig.103. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul ocluziei
144
7.3.5. Distribuţia cazurilor în funcţie de medicaţia asociată celor patru loturi
Terapia medicamentoasă a fost utilizată în toate cele patru loturi în asociere sau nu cu
FZK. Aceasta a presupus atât folosirea unor substanțe medicamentoase aplicate local sau
administrate pe cale orală, cât și realizarea la un număr redus de cazuri a infiltrațiilor locale la
nivelul articulației temporomandibulare cu corticosteroizi sau acid hialuronic. S-au utilizat
miorelaxante, antiinflamatoare locale sau administrate pe cale orală dar și asocieri ale acestora de
tipul antiinflamator local cu antiiflamator administrat oral, antiinflamator local cu miorelaxante
și antiinflamator administrat pe cale orală cu miorelaxante. Repartiția cazurilor conform
medicației administrate, la pacienții cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular, incluși în
cele patru loturi, este prezentată în tabelul 66.

Med Prot Orto Ich
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Antiinflamator local 33 50,77 26 55,32 16 69,57 1 20,00
Antiinflamator oral 6 9,23 0 0,00 3 13,04 0 0,00
Miorelaxante 1 1,54 0 0,00 0 0,00 0 0,00
Antiinflamator local+oral 7 10,77 7 14,89 0 0,00 2 40,00
Antiinflamator local+
Miorelaxante
7 10,77 4 8,51 0 0,00 0 0,00
Antiinflamator oral+
7 10,77 5 10,64 4 17,39 2 40,00
Miorelaxante
Infiltraţii acid hialuronic 1 1,54 2 4,26 0 0,00 0 0,00
Infiltraţii corticosteroid 3 4,62 3 6,38 0 0,00 0 0,00
Tratamentul medicamentos a constat în special în antiinflamatoare locale (asociate sau cu

antiinflamatoare orale şi miorelaxante), fără a exista diferenţe smenificative între cele 4 loturi
(72,31%, 78,72%, 69,57%, respectiv 60,00%, p>0,05).
Infiltraţiile cu acid hialuronic/corticosteroizi s-au efectuat doar la loturile Med şi Prot
(6,16%, 10,64%).
În figura 104 se observă distribuția pacienților cu sindrom algodisfuncțional, în raport cu
medicația utilizată la cele patru loturi. Se observă o incidență mai mare a antiinflamatoarelor
aplicate topic, prin masaj, în zona articulației temporomandibulare dar și asocierea lor cu cea a
antiinflamatoarelor administrate pe cale orală în lotul Ich.
145
50,77%
Antiinflamator local 55,32%
69,57%
20,00%
9,23%
Antiinflamator oral 0,00%
13,04%
0,00%
1,54%
Miorelaxante 0,00%
0,00%
0,00%
10,77%
Antiinflamator local+oral 14,89%
0,00%
40,00%
10,77%
Antiinflamator local+ Miorelaxante 8,51%
0,00%
0,00%
Med
10,77%
Antiinflamator oral+ Miorelaxante 10,64%
17,39% Prot
40,00%
Orto
1,54% Ich
Infiltraþii acid hialuronic 4,26%
0,00%
0,00%
4,62%
Infiltraþii corticosteroid 6,38%
0,00%
0,00%
7.3.6. Evoluţie pacienților din cele patru loturi

Elaborarea planului de tratament la pacienții cu sindrom algodisfuncțional necesită o
evaluare corectă și completă a fiecărui caz în parte. Evoluția celor patru loturi s-a apreciat prin
raportare la scala VAS, JFLS, OBC precum și la evaluarea stării clinice al pacienților.
Ameliorarea simptomatologie, îmbunătățirea funcțiilor articulare și mandibulare reprezintă
progrese în vederea recuperării morfofuncționale a articulației temporomandibulare.
7.3.6.1. Evoluţia scorului VAS

Durerea a reprezentat în toate studiile efectuate, simptomul principal la pacienții cu
sindrom algodisfuncțional. Prin stabilirea unui plan de tratament complex și individualizat pentru
fiecare pacient în parte, s-a obținut o ameliorare a fenomenelor dureroase. Datorită
particularităților fiecărui tip de tratament, regresia simptomatologie este variabilă și dependentă
în primul rând de intervalul de timp scurs de la momentul instituirii conduitei terapeutice.
Evoluția scorului VAS s-a înregistrat pentru toate cele patru loturi de pacienți cu sindrom
algodisfuncțional temporomandibular, în patru momente diferite și anume: inițial, la 7 zile, la 14
zile și la 21 de zile. Aceste date, precum și scorurile obținute sunt prezentate în tabelul 67.
146
Med Prot Orto Ich
VAS
M±DS p* M±DS p* M±DS p* M±DS p*
Iniţial 48,00±11,24 44,04±8,19 47,39±11,37 44,00±8,94
La 7 zile 42,46±12,54 0,009 41,60±9,39 0,182 43,48±9,82 0,219 40,00±7,07 0,455
La 14 zile 33,08±14,43 <0,001 35,21±12,25 <0,001 33,91±14,69 0,001 30,00±10,00 0,048
La 21 zile 20,15±14,92 <0,001 25,43±12,50 <0,001 14,35±13,76 <0,001 17,00±10,95 0,003
Valorile scorului VAS a fost de 48,00 la lotul Med, procent slab semnificativ mai mare
decât la lotul Prot (44,01, p=0,043), dar nesemnificativ mai mare decât la loturile Orto şi Ich
(47,39, respectiv 44,00, p=0,824, respectiv p=0,150).
La 7 zile scorul VAS a scăzut semnificativ la lotul Med (de la 48,00 la 42,46, p=0,009), şi
nesemnificativ la loturile Prot, Orto şi Ich (de la 44,04 la 41,60, p=0,182; de la 47,39 la 43,48,
Faţă de valoarea iniţială, la 14 zile scorul VAS a scăzut semnificativ la toate cele 4 loturi
(de la 48,00 la 33,08, de la 44,04 la 35,21, de la 47,39 la 33,91, p<0,001, respectiv de la 44,00 la
30,00, p=0,048).
La 21 zile scorul Vas a scăzut semnificativ la toate loturile (de la 48,00 la 20,15, de la
44,04, la 25,43, de la 47,39 la 14,35, p<0,001, respectiv de la 44,00 la 17,00, p=0,03).
Reprezentarea grafică a efectului terapiei clasice asupra scorului VAS, la cele patru
loturi, la 7 zile, la 14 zile și la 21 de zile este redată în figura 105. Se observă o ameliorare
progresivă, descendentă și marcată a simptomatologiei dureroase, direct proporțională cu durata
tratamentului.
Initial 48,00
La 7 zile 42,46 Med
La 14 zile 33,08
La 21 zile 20,15
Initial 44,04
La 7 zile 41,60
Prot
La 14 zile 35,21
La 21 zile 25,43
Initial 47,39
La 7 zile 43,48 Orto
La 14 zile 33,91
La 21 zile 14,35
Initial 44,00
Ich
La 7 zile 40,00
La 14 zile 30,00
La 21 zile 17,00
Scor VAS
Fig.105. Evoluţia scorului VAS

147
Efectele terapiei instituite la cele patru loturi asupra simptomatologiei dureroase sunt
prezentate în tabelul 68.
Med Prot Orto Ich
La 7 zile 0,49 0,30 0,34 0,45
La 14 zile 1,33 1,08 1,19 1,57
La 21 zile 2,48 2,27 2,91 3,02
Efectul tratamentelor asupra scorului VAS a fost la 7 zile mic la toate loturile (ES=0,49,
ES=0,30, ES=0,34, respectiv ES=0,45).
La 21 zile efectul asupra scorului VAS a fost foarte bun la toate loturile (ES=2,48,
ES=2,27, ES=2,91, respectiv ES=3,02), cel mai mare înregistrându-se la lotul Ich şi cel mai mic
la lotul Prot.
7.3.6.2. Evoluţia scorului JFLS

Scorul JFLS analizează funcțiile mandibulare și implicit articulare reprezentate de
masticație, mobilitatea mandibulei în plan vertical și comunicarea verbală și non-verbală.
Evoluția terapiei clasice asociată sau nu cu FZK, în ceea ce privește îmbunătățirea și ameliorarea
funcționalității, este una favorabilă, ceea ce denotă stabilirea unui plan de tratament corect.
Evoluția scorului JFLS, a celor 140 de pacienți separați în cele patru loturi, corespunzătoare
metodelor de tratament, este prezentată în tabelul 69 în momentul inițial și la 21 de zile.

Med Prot Orto Ich
JFLS
Masticaţie
Iniţial 4,23±1,10 4,58±1,03 3,88±1,24 4,30±0,60
La 21 zile 2,94±1,57 <0,001 3,69±1,05 <0,001 2,47±1,56 0,002 2,61±1,15 0,020
Mobilitate
Iniţial 3,54±0,86 3,77±0,83 3,38±1,18 3,75±0,66
La 21 zile 2,38±1,19 <0,001 3,03±0,71 <0,001 1,99±1,13 <0,001 2,25±1,06 0,028
Comunicare
Iniţial 1,66±0,56 1,81±0,51 1,63±0,59 1,85±0,46
La 21 zile 1,12±0,66 <0,001 1,42±0,42 <0,001 0,93±0,68 <0,001 1,23±0,71 0,140
Total
Iniţial 3,14±0,74 3,38±0,69 2,96±0,87 3,30±0,48
La 21 zile 2,14±1,08 <0,001 2,70±0,62 <0,001 1,79±1,04 <0,001 2,03±0,91 0,025
148
Iniţial scorul JFLS pentru domeniul Masticaţie nu diferă semnificativ între loturi
(p>0,05), cu excepţia loturilor Prot şi Orto (4,58 vs 3,88, p=0,015).
Scorurile JFLS pentru domeniul Mobilitate şi Comunicare nu diferă iniţial semnificativ între
loturi (p>0,05).
Nici din punct de vedere al scorului JFLS total nu există iniţial diferenţe între loturi
(p>0,05), cu excepţia loturilor Prot şi Orto (3,38 vs 2,96, p=0,032).
La 21 zile la toate loturile, indiferent de domeniu, scorul JFLS a scăzut semnificativ
(p<0,001), cu excepţia lotului Ich domeniului Comunicare, unde scăderea a fost nesemnificativă
(p=0,140).
Reprezentarea grafică a scorului JFLS global și a subscalelor este redată în figura 106.
Se observă efectul tratamentului asupra fiecărui domeniu în parte, din momentul inițial până la
21 de zile de la instituirea conduitei terapeutice.
Initial 4,23 Initial 3,54

Med Med
La 21 zile 2,94 La 21 zile 2,38

Prot Prot
La 21 zile 3,69 La 21 zile 3,03

Orto Orto
La 21 zile 2,47 La 21 zile 1,99
Initial 4,30 Ich Initial 3,75 Ich
La 21 zile 2,61 La 21 zile 2,25
Scor JFLS - Masticatie Scor JFLS - Mobilitate

Med Med
La 21 zile 1,12 La 21 zile 2,14

Prot Prot
La 21 zile 1,42 La 21 zile 2,70

Orto Orto
La 21 zile 0,93 La 21 zile 1,79
Initial 1,85 Ich Initial 3,78 Ich
La 21 zile 1,23 La 21 zile 2,93
Scor JFLS - Comunicare Scor JFLS - Total
Fig.106. Evoluţia scorului JFLS
149
Impactul metodelor de tratament asupra scorului JFLS utilizate în terapia sindromului
algodisfuncțional la cei 140 de pacienți este prezentată în tabelul 70.

Med Prot Orto Ich
Masticaţie 1,18 0,86 1,14 2,82
Mobilitate 1,35 0,89 1,18 2,27
Comunicare 0,96 0,75 1,19 1,38
Total 1,36 0,99 1,35 2,64
Efectul tratamentelor a fost foarte bun la toate loturile şi la toate domeniile (ES>0,80), cu
excepţia domeniului Comunicare din lotul Prot, unde efectul a fost moderat (ES=0,75).
7.3.6.3. Evoluţia scorului OBC

Prezența obiceiurilor vicioase a fost semnalată în toate studiile efectuate. Acestea
determină apariția unor fenomene cu impact negativ asupra sistemului stomatognat. Astfel este
necesar identificarea acestora și deprinderea lor prin metodele de tratament alese. Evoluția
scorului OBC în funcție de metoda de tratament aleasă este prezentată în tabelul 71 de la
momentul inițial la controlul periodic efectuat la 21 de zile.

Med Prot Orto Ich
OBC
Iniţial 39,60±6,51 42,26±5,98 36,70±4,30 41,00±6,56
La 21 zile 28,32±9,19 <0,001 33,34±5,79 <0,001 25,22±7,06 <0,001 27,20±10,71 <0,001
ES 1,73 1,49 2,67 2,10
Scorul OBC a avut valori iniţiale de 39,60 la lotul Med, semnificativ mai mari decât la
lotul Prot (42,26, p=0,029) şi semnificativ mai mari decât la lotul Orto (36,70, p=0,050), dar
nesemnificativ mai mici decât la lotul Ich (41,00, p=0,645).
Scorul OBC la lotul Prot a fost semnificativ mai mare decât la lotul Orto (42,26 vs 36,70,
p<0,001).
La 21 zile scorul OBC a scăzut emnificativ la toate cele 4 loturi (p<0,001), efectul
tratamentului fiind unul foarte bun (ES=1,73, ES=1,49, ES=2,67, respectiv ES=2,10).
Figura 107 este o reprezentare grafică a evoluției scorului OBC în urma terapiilor
instituite la cei 140 de pacienți cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular, de la
150
momentul consultului până la 21 de zile de la elaborarea planului de tratament. Se remarcă o
scădere a incidenței acestora la cele patru loturi.
Initial 39,60
Med
La 21 zile 28,32
Initial 42,26
Prot
La 21 zile 33,34
Initial 36,70
Orto
La 21 zile 25,22
Initial 41,00 Ich
La 21 zile 27,20
Scor OBC
Fig.107. Evoluţia scorului OBC

7.3.6.4. Evoluţia clinică globală
Aprecierea stării clinice a pacientului s-a realizat în urma analizei evoluției sistematizate
a fenomenelor dureroase, a funcționalității mandibulare și articulare, a evaluării verbale cu
privință la calitatea vieții după elaborarea planului de tratament. Pentru exprimarea stării clinice
a pacientului am utilizat termenii staționar, ameliorat și vindecat. Evoluția clinică a fost apreciată
la intervale regulate, ce corespund cu controalele periodice efectuate de pacienți la 7 zile, la 14
zile și la 21 de zile, la toate cele patru loturi, conform tabelului 72.
Evoluţia clinică
Nr. % Nr. % Nr. %
Med
Staţionar 44 67,69 26 40,00 9 13,85
Ameliorat 21 32,31 39 60,00 44 67,69
Vindecat 0 0,00 0 0,00 12 18,46
Prot
Staţionar 36 76,60 23 48,94 10 21,28
Ameliorat 11 23,40 24 51,06 37 78,72
Vindecat 0 0,00 0 0,00 0 0,00
Orto
Staţionar 23 100,0 14 60,87 2 8,70
Ameliorat 0 0,00 9 39,13 15 65,22
Vindecat 0 0,00 0 0,00 6 26,09
Ich
Staţionar 3 60,00 2 40,00 0 0,00
Ameliorat 2 40,00 3 60,00 4 80,00
Vindecat 0 0,00 0 0,00 1 20,00
151
La 7 zile nu s-a înregistrat nici un caz de ameliorare la lotul Orto. La lotul Med
ameliorarea s-a înregistrat la 32,31% dintre cazuri, procent semnificativ mai mare decât la lotul
Prot (23,40%, p<0,001), dar nesemnfiicativ mai mic decât la lotul Ich (40,00, p=0,528).
La 14 zile, respectiv 21 zile nu există diferenţe semnificative între cele 4 loturi din punct
de vedere al ameliorării (p>0,05).
La lotul Prot nu s-a înregistrat nici un pacient vindecat la 21 zile. Procentul pacienţilor
vindecaţi la 21 zile a fost de 18,46% la lotul Med, procent nesemnficativ mai mic decât la
loturile Orto şi Ich (26,09%, p=0,438, respectiv 20,00%, p=0,878).
Figura 108 exprimă reprezentarea grafică a evoluției clinice a celor 140 de pacienți cu
sindrom algodisfuncțional temporomandibular, la 7 zile, la 14 zile și la 21 de zile. Se remarcă
incidența crescută a stării staționare la pacienții din lotul Orto la 7 zile. Acest fenomen este
explicat prin durata lungă a unui tratament ortodontic comparativ cu celelate metode terapeutice.
67,69%
Stationar 76,60%
100,00%
60,00%
Evaluarea la 7 zile
32,31%
Ameliorat 23,40%
0,00%
40,00%
0,00%
Vindecat 0,00%
0,00%
0,00%
40,00%
Stationar 48,94% Evaluarea la 14 zile
60,87%
40,00%
60,00%
Ameliorat 51,06%
39,13%
60,00%
0,00%
Vindecat 0,00%
0,00%
0,00%
13,85% Evaluarea la 21 zile

Stationar 21,28%
8,70%
0,00%
67,69%
Ameliorat 78,72%
65,22%
80,00%
Med Prot
18,46% Orto Ich
Vindecat 0,00%
26,09%
20,00%
Fig.108. Evoluţia clinică
152
7.3.7. Concluzii
1. În loturile Med şi Prot au predoimat femeie, iar în loturile Orto şi Ich au predominat
bărbaţii.
2. Vârsta medie a fost cuprinsă între 18,04 ani la lotul Orto şi 53,34 ani la lotul Prot,
existând diferenţe semnificative între cele 4 loturi (p<0,001)
3. Durerea s-a înregistrat la toţi pacienţii din cele 4 loturi, iar prevalenţa cracmentelor a fost
cuprinsă între 20,00% la lotul Ich şi 53,19% în lotul Prot, semnificativ mai mare la lotul
Prot faţă de loturile Orto şi Ich.
4. Crepitaţiile nu s-au înregistrat la lotul Ich, iar prevalenţa acestora a fost cuprinsă între de
38,46% la lotul Med şi 56,52% la lotul Orto, fără a exista diferenţe semnificative.
5. Limitările/devierile de mandibulă au avut o prevalenţă cuprinsă între 18,46% la lotul Med

şi 60,00% la lotul Ich, difereneţa fiind semnificativă.
6. Prevalenţa afectării bilaterale a fost cuprinsă între 18,46% la lotul Med şi 51,06% la lotul
Prot, diferenţa fiins semnificativă.
7. Ocluzia instabilă nu s-a înregistrat la lotul Med, iar la lotul Prot toţi pacienţii au prezentat
ocluzie instabilă. La loturile Orto şi Ich ocluzia instabilă a fost prezentă la peste 80%
dintre pacienţi, fără a exista diferenţe semnificative..
8. Tratamentul medicamentos a constat în special în antiinflamatoare locale (asociate sau cu

antiinflamatoare orale şi miorelaxante), fără a exista diferenţe smenificative între cele 4
loturi, iar infiltraţiile cu acid hialuronic/corticosteroizi s-au efectuat doar la loturile Med
şi Prot.
153
9. Efectul tratamentelor asupra scorului VAS a fost la 7 zile mic la toate loturile (ES=0,49,
ES=0,30, ES=0,34, respectiv ES=0,45), iar la 21 zile efectul a fost foarte bun la toate
loturile (ES=2,48, ES=2,27, ES=2,91, respectiv ES=3,02), cel mai mare înregistrându-se
la lotul Ich.
10. Efectul tratamententelor asupra scorului JFLS a fost foarte bun la toate loturile şi la toate
domeniile (ES>0,80), cu excepţia domeniului Comunicare din lotul Prot, unde efectul a
fost moderat (ES=0,75).
11. La 21 zile scorul OBC a scăzut emnificativ la toate cele 4 loturi (p<0,001), efectul
tratamentelor fiind unul foarte bun (ES=1,73, ES=1,49, ES=2,67, respectiv ES=2,10).
12. La 21 zile, ameliorarea s-a înregistrat între 65,22% la lotul Orto şi 80,00% la lotul Ich, iar
vindecarea între 18,46% la lotul Med şi 26,09% la lotul Orto. La lotul Prot nu a existat
nici un caz de vindecare la 21 zile.
154
Capitolul VIII
DISCUȚII
Numeroase studii indică o asociere între sexul feminin și durerea de la nivelul articulației
temporomandibulare, cu un peak între 30-50 de ani63. Iodice G, et al,76 nu confirmă rezultatele
obținute în studiile amintite anterior și înregistrează o frecvență a sindromului algodisfuncțional
la grupa cu vârstele cuprinse între 45-60 ani, fără o diferență între cele două sexe. În acest studiu
am obținut rezultate ce susțin atât faptul că sexul feminin este mai predispus la apariția patologiei
TM cât și faptul că pacienții cei mai frecvent interesați au vârsta cuprinsă între 40-50 de ani.
Prevalența crescută în rândul persoanelor de sex feminin este demonstrată de numeroase
cercetări științifice, din ultima perioadă, în care se evidențiează nu numai acest lucru, dar și
percepția diferită a durerii la bărbați și femei, acestea din urmă prezentând o sensibilitate
42,95-6,56-7,126,130-1,134
crescută la durere . De asemenea s-a observat și o diferență de raspuns la
medicația antialgică la cele două categorii. Rezultatele demonstrează că această diferență
depinde de intervenția hormonilor steroizi, testosteronul și estradiolul, care modulează
sensibilitatea durereroasă96.
Diferențele dintre cele două sexe în percepția diferită a nivelurilor dureroase nu este încă pe
deplin elucidată. Lucru ce stă la baza acestui fapt este reprezentat de adresabilitatea crescuta a
persoanelor de sex feminin, in special cele cu vârsta cuprinsă între 21 și 50 de ani, așa cum
demonstrează o serie de date.
Teoria ce sugerează implicarea hormonilor reproductivi feminini este susținută de o
prevalență crescută a simptomatologiei dureroase în rândul subiectelor aflate la vârsta
reproductivă 57. Rezultatele unei cercetări ce s-a efectuat pe un numar mare de paciente, au aratat
o incidenta crescuta cu 30% a sindromului algodisfunctional TM, în urma administrării de
hormoni estrogeni în rândul acestora96. Legătura dintre patologia ATM și hormonii sexuali
feminin poate fi explicată prin rolul acestora de a stimula producția de citokine ce acționează la
nivel TM96. O altă explicație se referă la percepția diferită a bărbaților ce reacționează în alt mod
la semnalele dureroase96.
Am realizat un studiu statistic pe un lot de 503 pacienți, dintre care 354 au fost femei
(70,38%) iar 149 bărbați (29,62%). Rezultatele acestuia demonstrează o corelare a mediei de
varstă cu celelalte studii din literatura de specialitate precum și incidența de aproximativ 2.5 ori
155
mai mare în rândul persoanelor de sex feminin, categoria de vârstă cea mai afectată fiind
cuprinsă între 21-50 ani3,13,21, 42, 57.
Iodice G, et al,76 semnalează prezența zgomotelor articulare într-o proporție mai mare
(cracmente 30,7% și crepitații 10,3%) decât celelalte manifestări clinice ale sindromului
algodisfuncțional, într-un studiu realizat pe 6100 de pacienți, cu vârsta peste 18 ani.
Abrahamsson1 semnalează prezența cracmentelor și a crepitațiilor în proporții egale în special la
pacienții mai în vârstă fiind incriminat diagnosticul etiologic. În același studiu, limitarea
deschiderii gurii s-a înregistrat în cazuri puține. Abrahamsson precizează că semnele clinice
principale întâlnite în studiu sunt zgomotele articulare. Acest lucru poate fi interpretat ca fiind un
semn clinic influențat de vârsta înaintată a pacienților. Următoarea manifestare clinică întâlnită
în acest studiu, la pacienții cu afectare TM, a fost durerea. Rezultatele studiului meu indică
prezența durerii ca simptom dominant la toți cei 140 de pacienți incluși în studiu. Cracmentele și
crepitațiile s-au înregistrat în proporții egale 42,14% (59 de pacienți) din care 38 din pacienții cu
cracmente nu au efectuat FZK iar 21 au urmat o terapie de recuperare. Dintre pacienții care au
prezentat crepitații 20 au efectuat FZK iar 39 dintre ei au efectuat terapie clasică.
Nikolakis125 menționează o ameliorare parțială sau totală de peste 85% a
simptomatologiei dureroase la pacienții a căror plan de tratament este complex și implică o
colaborare multidisciplinară. Malachovsky I,106 a realizat un studiu pe 1752 de pacienți, dintre
care la 419 pacienți s-a efectuat artrocenteză în asociere cu tratament medicamentos AINS zilnic
iar la ceilalți s-a aplicat doar un tratament medicamentos cu AINS. Efectele au fost observate la
3, 6, 9 și 12 luni și măsurate cu ajutorul scalei VAS. La primul lot scorul mediu a fost de 1, la 3
și la 6 luni, pe când în grupul fără artrocenteză la 3 luni indica valoarea 4 iar la 6 luni 8. La 9 luni
și mai apoi la 12 luni, indicele VAS s-a stabilizat în jurul valorii de 2,5 la pacienții cu
artrocenteză spre deosebire de lotul ce a urmat doar terapie antiinflamatoare, care evidențiază o
creștere a indicelui durerii până la nivelul valorii 9. Astfel Malachovsky I,106 evidențiază efectul
benefic al artrocentezei în asociere cu terapia medicamentoasă antiinflamatoare. Problema se
ridică în momentul în care, tabloul clinic al sindromului algodisfuncțional, cuprinde și alte
manifestări de tipul zgomotelor articulare sau chiar a limitării cinematicii mandibulare. Autoarea
studiului nu face referire la acest aspect și evidențiază doar efectul analgezic al artrocentezei. În
urma studiului realizat, am obținut o ameliorare a durerii, măsurată cu scala VAS, la 7 zile de
3,7% la pacienții din lotul fără fizoterapie și 5,23% la cel cu fizioterapie. La 14 zile scorul VAS
156
indică o îmbunătățire și mai mare astfel că s-a obținut o ameliorare la 11,3% din pacienții care nu
au efectuat fizioterapie și la 15,45% la cei cu FZK. Valorile VAS au scăzut semnificativ la
ambele loturi la 21 de zile la 23,96% la cei fără FZK și la 29,08% din pacienții care au efectuat
FZK. Carmeli33 a utilizat o singură metodă de terapie fizicală în patologia ATM, obținând de
asemenea ameliorarea simptomatologiei dureroase.
Obiceiurilor vicioase joacă un rol important în apariția sindromului algodisfuncțional. 76
În studiul realizat de Iodice G, et al, s-au utilizat 4 întrebări din cele 21 de la scala Oral
Behaviours Checklis – OBC (8-11) prin care s-a demonstrat corelația între durerea TM și
prezența obiceiurilor vicioase, lucru confirmat și de alte studii70 precum și determinarea durerii
TM de prezența cracmentelor și/sau a crepitațiilor în starea de veghe 69,118. Corelația dintre
durerea TM și existența obiceiurilor vicioase sau prezența unor cracmente sau crepitații la
pacienți cu parafuncții și obiceiuri vicioase a fost confirmată și în studiul meu. Deosebirea dintre
cercetarea mea științifică și cea realizată de către Iodice G, et al, este că am utilizat întreaga scala
OBC. Consider necesitatea utilizării celor 21 pentru a stabili scorul OBC, fapt sugerat și de
regulile de interpretare a scalei. Aceasta este împărțită în 2 categorii de întrebări: prima cuprinde
obiceiurile vicioase desfășurate în timpul nopții (2) iar următoarea cele din timpul stării de veghe
(19). Astfel se obține o imagine de ansamblu al obiceiurilor vicioase prezente la un pacient cu
sindrom algodisfuncțional, precum și incidența lor sau chiar ameliorarea scorului în urma
tratamentului instituit.
Mult timp a fost acceptat faptul că cererea în vederea tratamentului ortodontic este legată
de afectarea fizionomiei și esteticii ca urmare a malocluziilor 101. Astfel, în urma tratamentului
pacienții relatează o creștere a încrederii și a calității vieții160. În utlimele decenii, ca urmare a
evoluției tehnologice și a screening-ului oral, tratamentul ortodontic a cunoscut o creștere
importantă76. Pe de-o parte Michelotti A, et al117 precum și Macfarlane T,104 sugerează prin
studiile realizate că tratamentul ortodontic nu gerează sau nu previne afectarea TM. Pe de altă
parte există numeroase studii în care prezența malocluziilor generează afectarea TM cu apariția
sindromului algdisfuncțional120-1. Există o corelație strânsă între poziția condililor în cavitatea
glenoidă și ocluzie. Iodice G, et al, 76 prin studiul realizat, înregistrează o prevalență a
tratamentului ortodontic la pacienții cu sindrom algodisfuncțional la 43,6% din pacienți și de
62,8% la pacienții cu vârstele cuprinse între 18-30 de ani. La persoanele mai în vârtstă,
tratamentul ortodontic a fost rar întâlnit 76. În cercetarea efectuată în acestă teză de doctorat, un
157
număr de 23 de pacienți au urmat tratament ortodontic, cu o prevalență mai mare pentru sexul
masculin decât pentru cel feminin. Acest lucru scoate în evidență prezența malocluziilor la
pacienți cu sindrom algodisfuncțional TM. Vârsta medie a pacienților a fost de 17,57 de ani la
lotul la care nu s-a aplicat și FZK și de 18,78 la lotul cu FZK. Acest lucru evidențiază o
similitudine cu studiul efectuat de Iodice G, el al, 76 vârsta subiecților, care este de obicei sub 30
de ani. La pacienții care au urmat tratament ortodontic, durerea a fost semnul clinic principal,
întâlnită în proporție de 100%. Cracmentele au fost prezente mai frecvent la lotul la care s-a
efectuat și FZK în asociere 22,22% vs. 21,43%, iar crepitațiile au fost mai frecvente la lotul fără
FZK 57,14% vs. 55,56%.
În literatura de specialitate nu există studii cu privire la sindromul algodisfuncțional, în
care se analizează masticația, mobilitatea verticală și comunicarea verbală/non-verbală, cuprinse
ca subgrupe în cadrul scalei JFLS 20. Chantaracherd P, et al, în 2015 utilizează scala JFLS însă
nu au calculat valorile medii și nu au folosit cele trei subscale, ci au atribuit valori cuprinse între
0 și 200.34 Din acest motiv, rezultatele obținute în cercetarea proprie nu se poate raporta la cel
realizat de Chantaracherd P. Valorile JFLS 20 obținute inițial la cele două loturi de pacienți
sugerează o afectare clară TM. Rezultatele obținute indică afectarea masticației, a mobilității și a
comunicării pacienților. Interpretarea rezultatelor se face separat pe fiecare subclasă, iar în final,
prin media celor trei se obține scorul JFLS global. Inițial la lotul fără FZK s-a obținut un scor de
4,25 al masticație, 3,57 al mobilității și 1,72 al comunicării. Raportarea scorurilor se face pe o
scală cuprinsă între 0 și 10, ce indică gradul de afectare TM și totodată severitatea patologiei
ATM. Astfel scorul JFLS global inițial este 3,18. La pacienții care au efectuat tratament FZK s-
au inregistrat următoarele valori inițiale: 4,38 pentru masticație, 3,68 pentru mobilitatea în plan
vertical a mandibulei și 1,69 pentru comunicare. Scorul JFLS global inițial pentru pacienții cu
FZK a fost 3,25. La 21 de zile de la instituirea tratamentului evoluția favorabilă este sugerată de
scorurile înregistrate atât la cele trei subscale cât și la JFLS global. La lotul cu pacienții care nu
au efectuat tratament FZK în cadrul masticație s-a obținut 3,10, la mobilitatea mandibulară în
plan vertical 2,54 iar la comunicare 1,10. Scorul JFLS global la pacienții lotului 1, la 21 zile a
fost 2,28. La pacienții care au efectuat FZK s-au înregistrat, la 21 zile de la începerea
tratamentului sindromului algodisfuncțional, 3,10 la masticație, 2,51 la mobilitate și 1,10 la
comunicare. Scorul global JFLS la acest lot a fost 2,23. Se observă o îmbunătățire clară a
funcțiilor mandibulare, la ambele loturi, la un interval de 21 de zile. De asemenea am utilizat
158
scala JFLS 20 în cadrul loturilor care au urmat tratament exclusiv medicamentos și
mecanoterapie, medicamentos cu mecanoterapie și tratament protetic, medicamentos cu
mecanoterapie și tratament ortodontic (la jumate din aceste subloturi s-a asociat FZK) și
medicamentos cu mecanoterapie și tratament chirurgical. Evoluția este diferită dacă ne raportăm
la scala JFLS, în funcție de metoda teraputică aleasă. În acest mod se pot observa care metodă de
tratament a avut un efect mai bun sau ce asociere de terapii prezintă o soluție mai benefică în
vederea stabilirii planului de tratament la pacienții cu sindrom algodisfuncțional. În cadrul lotului
în care s-a aplicat terapie medicamentoasă și mecanoterapie, JFLS inițial global a înregistrat
valoarea 3,13. Valoarea subscalelor inițiale, corespunzătoare masticației, mobilității și
comunicării au fost 4,21, 3,51 și respectiv 1,68. La controlul de 21 de zile, scorul masticației este
3,02, cel al mobilității de 2,45 iar cel al comunicării 1,18. Scorul JFLS global, la 21 de zile este
2,21. Astfel se observă o îmbunătățire la toate cele trei funcții ale mandibulei. Pentru următorul
lot am adăugat tratamentului medicamentos și mecanoterapiei FZK. Scorurile subscalelor inițiale
înregistrate pentru acest lot au fost 4,30, 3,64 și 1,60 corespunzătoare masticației, mobilității
mandibulare și comunicării. Scorul JFLS inițial global pentru acest lot a fost 3,18. În urma
tratamentului MED asociat cu FZK și mecanoterapia, la 21 de zile, s-a obținut o scădere
semnificativă a scorurilor pentru masticație 2,72, mobilitate 2,19, comunicare 0,95 și pentru
scorul global 1,95. Cu ajutorul acestei scale, putem observa efectele planului de tratament
instituit, chiar prin intermediul pacientului, fiind un instrument subiectiv. În ceea ce privește
evoluția JLFS în raport cu tratamentul protetic, am inclus într-un lot pacienți care au urmat
tratament MED, mecanoterapie și PROT iar în alt lot aceleași metode terapeutice la care s-a
asociat FZK. Pacienții care nu au efectuat tratament fizical scorurile inițiale ale subcalelor au fost
4,48 la masticație, 3,75 la mobilitatea mandibulei în plan vertical și 1,81 la comunicarea
verbală/non-verbală. JLFS global inițial la acest lot a înregistrat un scor de 3,34. La 21 de zile de
la instituirea tratamentului complex PROT, MED și mecanoterapie s-a observat o scădere a
scorurile, ce indică o ameliorarea a simptomatologiei sindromului algodisfuncțional cu
recâșticarea funcțiilor mandibulei. Astfel scorurile înregistrate la 21 de zile au fost 3,63 pentru
masticație, 3,02 pentru mobilitate, 1,43 pentru comunicare iar JFLS global la 21 zile a avut un
scor de 2,68. Din cauza faptului că un tratament protetic în general necesită mai multe etape până
la obținearea lucrării finale, pacienții acestui lot, precum și cei cărora li s-au asociat FZK, au
beneficiat de mai puține zile necesare organismului, în vederea adaptării la noile condiții create.
159
În ciuda acestui fapt scorurile obținute sunt mai mult decât satisfăcătoare, iar ameliorarea
simptomatologiei sindromului algodisfuncțional va continua și după ultimul control din acest
studiu. La lotul cu pacienții care au urmat tratament MED, PROT, mecanoterapie și cărora li s-au
asociat și FZK, s-a obținut un scor JFLS global inițial de 3,45. Scorurile corespunzătoare
subscalelor inițiale din acest lot au fost 4,75 pentru masticație, 3,81 pentru mobilitatea
mandibulei în plan vertical și 1,80 pentru comunicarea verbală/non-verbală. La controlul
periodic de la 21 de zile de la instituirea planului de tratament se obțin următoarele valori: 3,80 la
masticație, 3,06 la mobilitate, 1,40 la comunicare și 2,74 ca scor JFLS global la 21 de zile.
Indiferent de metoda aleasă, se obține o îmbunătățire clară a funcțiilor mandibulare precum și o
ameliorare a simptomatologiei TM. Ca urmare a particularităților tratamentelor protetice amintite
anterior, pacienții vor observa efectele benefice ale acestei conduite terapeutice, pe parcurs.
Evoluția JFLS în raport cu tratamentul ortodontic este favorabilă însă nu la fel de spectaculoasă
în intervalul de timp stabilit, la fel ca celelate metode de tratament. Un tratament ortodontic
presupune un interval de minim 1 an pentru finalizare, însă evoluția favorabilă a scorului JFLS a
fost demonstrată în acest studiu la un interval de timp mai scurt. Bineînțeles că, evoluția va fi din
ce în ce mai bună, pe parcursul trecerii timpului, iar la finalul tratamentului ortodontic este
posibil ca simptomatologia sindromului algodisfuncțional chiar să se remită complet. Acest lucru
este posibil pe de-o parte a adresabilității pacienților cu vârste sub 30 de ani către această metodă
și pe de altă parte de modificarea rapoartelor de ocluzie și implicit a poziției condililor în
cavitatea glenoidă cu normalizarea raportului disc-condil (vezi etiopatogenia intraarticulară a
sindromului algodisfuncțional). Astfel am inclus într-un lot pacienți ce urmează tratament MED,
ORTO și mecanoterapie și în alt lot subiecți ce au același plan de tratament dar la care se adaugă
FZK. La cei fără terapie fizicală s-a obținut un scor JFLS inițial global 2,94, iar scorurile
corespunzătoare subscalelor inițiale au fost 3,90 la masticație, 3,30 la mobilitate și 1,62 la
comunicare. La 21 de zile s-au obținut un scor JFLS global 1,76 iar în ceea ce privește masticația
s-a obținut un scor de 2,41. Tot la 21 de zile scorurile pentru mobilitatea mandibulei în plan
vertical și pentru comunicare au fost 1,93 și respectiv 0,94. În ceea ce privește lotul la care s-a
asociat FZK, JFLS global inițial a indicat un scor 3,00. Masticația, mobilitatea și comunicare
inițială la acești pacienți prezintă următoarele scoruri: 2,55, 2,08 și respectiv 0,92. La 21 de zile,
s-a efectuat din nou scala JFLS pentru a urmări evoluția funcționalității mandibulare, în urma
conduitei terapeutice instituite. Astfel s-au obținut 2,55 la masticație, 2,08 la mobilitate și 0,92 la
160
comunicare. JFLS global la 21 de zile, pentru pacienți cu un tratament MED, ORTO, FZK și
mecanoterapie a fost 1,85. Se observă o îmbunătățire, indiferent de terapia aleasă, cu mențiunea
că tratamentul ortodontic este menținut sub supraveghere „toată viața”. Rezultatele fabuloase,
obținute după 1-2 ani de tratament, la un pacient cu malocluzie clasa II/1 sau cu DDM sever, pot
fi anulate, apariția recidivei ce poate să apară din mai multe cauze.
Pentru obținerea efectului analgezic, un rol important il poate juca și electroterapia60,89.
Din păcate, sunt puține dovezi și studii care să demonstreze eficacitatea acesteia în sindromul
algodisfuncțional TM. Așa cum am arătat pe parcursul lucrării, putem utiliza din cadrul terapiei
fizicale, curentul continuu, curenții de joasă, medie și înaltă frecvență, și LASER-ul, ce cunoaște
o creștere importantă în ultimii ani. Există studii care demonstrează eficacitatea aplicării
fizioterapiei și a kinetoterapiei care se adresează, atât articulației TM, cât și afecțiunilor coloanei
cervicale, ce reprezintă un factor favorizant în apariția sindromului algodisfuncțional TM. Sunt
recomandate aplicații antialgice în regiunea cervicală precum și exerciții de creștere a
aliniamentului coloanei. Sunt studii care recomandă asocierea ionoforezei cu dexametazona 27,31,52.
Dexametazona, un medicament din clasa glucocorticoizilor, utilizat pentru efectul antiinflamator,
pătrunde transtegumentar, la o profunzime, între 8 și 17 mm4,64. Se recomandă utilizarea
curentului la o intensitate sub nivelul prag timp de 30 minute 4. Alte studii arată că această terapie
nu a dat rezultatele scontate, probabil datorită absorbției diferite de la individ la individ a
dexametazonei15,159 . Din cauza efectelor secundare a clasei glucocorticoizilor și a indicațiilor
limitate, nu am urmărit sau utilizat aplicarea dexametazonei la pacienții cu sindrom
algodisfuncțional. Utilizarea ultrasunetului, în managementul sindromul algodisfuncțional TM,
nu este dovedită în practică 60,89,183. O revizuire care a analizat 38 de studii finalizate, a susținut că
144,157,174
există puține dovezi care susțin utilizarea ultrasunetelor . O serie de studii au demonstrat
că, cel puțin cinci ședințe de kinetoterapie cu durată de 30 de minute sunt foarte eficiente. Se
recomandă mobilizări ghidate ale articulaței, tehnici de relaxare, izometrie, exerciții de
deschidere și închidere ghidată a mandibulei125,156.
Linde C, et al,99 au efectuat un studiu comparativ, cu o durată de 6 săptămâni, în care s-a
urmarit ameliorarea durerii, evaluate cu scala VAS, la pacienți cu sindromul algodisfuncțional
TM, prin aplicarea tratamentului protetic la un lot de subiecți și prin aplicarea terapiei fizicale cu
TENS 30 min, de trei ori pe zi, la alt lot de pacienți. Rezultatele au arătat că în cazul primului lot
durerea, în repaus și în timpul mobilizării mandibulei s-a ameliorat cu peste 50%, față de 6%
161
valoarea obținută la cel de-al doilea lot. La evaluarea durerii, din timpul masticației s-a obținut o
ameliorare la primul lot în proporție de 66% față de cel de-al doilea lot, unde ameliorarea a fost
prezentă la 50% din pacienți99. Am efectuat un studiu asemănător în care am urmărit evoluția
durerii, prin utilizarea scalei VAS, în urma tratamentului PROT, MED și mecanoterapie aplicat
la un lot de subiecți. Pentru a stabili evoluția durerii, comparativ la diferite metode terapeutice,
alt lot de pacienți, a urmat aceleași metode de tratament, la care s-a adăugat FZK. Scala VAS a
fost monitorizată la 7 zile, la 14 zile și mai apoi la 21 de zile după instituirea tratamentului. În
cadrul lotului fără FZK s-a obținut un scor inițial de 44,50, la 7 zile de 41,83 iar la 14 și 21 de
zile s-a obținut un scor VAS de 36,00 respectiv 26,00. Acest lucru scoate în evidență eficacitatea
metodelor terapeutice cu ameliorarea simptomatologiei dureroase. La lotul la care s-a asociat și
FZK indicele VAS inițial a indicat 43,24. La 7 zile de la instituirea conduitei terapeutice, indicele
VAS a fost 41,18, la 14 zile 33,82 iar la 21 de zile 24,41. Astfel lotul de pacienți a obținut o
ameliorare spectaculoasă a simptomatologiei dureroase de la nivel TM. Din cadrul metodelor de
FZK studii comparative au urmărit evaluarea eficacității laserului și cea a TENS. Rezultatele
obținute de Rezazadeh F, et al, Seifi M, et al, sau de Awan KH, et al, demonstrează o eficiență
similară, cu un minim avantaj atribuit aplicației TENS 8,142,154.
Ca urmare a studiului realizat de Chipaila N, et al, TENS reprezintă o alternativă valoroasă de
tratament in terapia sindromului algodisfuncțional. Aplicarea TENS necesită însă, o monitorizare
electrognatografică și electromiografică înainte și după utilizare 37.
Homeostazia ATM poate fi influențată intr-un mod pozitiv de acidul hialuronic exogen.
(Manfredini et al, 2010)108. Mecanismul de acțiune al acestuia are la bază o proprietate a
polizaharidelor de a se interconecta între ele formând o rețea cu un grad relativ ridicat de
vâscozitate. Această rețea deține un rol extrem de important, acela de amortizare a forțelor
extrinseci23,36. De asemenea deține un rol antiinflamator186, lubrifiant, activator în procesul de
regenerare a țesutului conjunctiv cartilaginos9,36 și analgezic. Manfredini precizează că acidul
hialuronic stimulează producția endogenă a acestuia, iar Coronado susține că deține și un rol
nutritiv al discului și cartilajului41. Manfredini a înregistrat o scădere a IL1-ß și TNF-α, în urma
infiltrației cu acid hialuronic exogen la nivelul ATM, oprind evoluția afecțiunii. Prin acest studiu
Manfredini a demonstrat că acidul hialuronic are un rol de mediator al inflamației prin reducerea
metalproteazelor, împiedicarea eliberării factorilor proinflamatori și prin reglarea activității
plasminogenului79,108. Am utilizat infiltrația locală la nivelul ATM a acidului hialuronic exogen,
162
ca metodă de tratament în sindromul algodisfuncțional, la un număr redus de pacienți, în cadrul
acestei cercetări științifice, iar efectele au fost benefice și de lungă durată. S-a înregistrat o
diminuare rapidă a simptomatologiei sindromului algodisfuncțional și nici un pacient nu a avut
nevoie de rapel. La controalele periodice efectuate, pacienții nu au acuzat nici un discomfort sau
efect secundar, apărute în urma realizării intervenției minim invazive. Astfel această temă,
constituie un subiect nou în literatura de specialitate și pe care doresc să o aprofundez în lucrările
și studiile viitoare.
Evoluţia pacienţilor cu sindrom algodisfunţional în funcţie de terapia aplicată.
Senzitivitatea la schimbare a durerii, evaluată pe scala VAS, a fost mare la toate loturile de
pacienți, indiferent de tratamentul urmat. Rezultatele cele mai bune au apărut la a treia evaluare.
Acesta înseamnă că durerea s-a remis după 21 de zile de tratament. Asocierea aplicațiile de
TENS și LASER, cu efect antialgic și biotrofic, la tratamentul medicamentos, protetic, ortodontic
sau chirurgical, au determinat un rezultat superior în ceea ce privește scorul VAS. Rolul
masajului local și kinetoterapiei a fost demonstrat de ameliorarea superioară a scorului JLFS-20
și OBC, prin care am evaluat mobilitatea, masticația, comunicarea verbală și nonverbală și
parafuncția. Tratamentul protetic a avut adresabilitate mai mare în rândul persoanelor de sex
feminin, cu vârsta medie cuprinsă între 53,34 de ani, cu afectare bilaterală cu ocluzie instabilă.
Durerea s-a remis, atât după aplicarea singulară a tratamentului protetic, cât și în cazul asocierii
tratamentului fiziokinetoterapeutic. Scorul global JFLS a demonstrate o evoluție foarte bună, cu
răspuns moderat pe domeniile- masticație și comunicare. Efectul tratamentului asupra scorului
OBC la 21 zile a fost bun, cu rezultate similare. Tratamentul ortodontic a fost urmat de pacienții
tineri, vârsta medie de 18 ani, predominant de sex masculin, cu afectare unilaterală și ocluzie
instabilă. Și în acest caz durerea a avut cele mai mici valori după 21 de zile, cu un răspuns
superior în cazul asocierii fiziokinetoterapiei. Efectul tratamentului asupra scorul JLFS a fost
foarte bun pe fiecare domeniu evaluat, cu rezultat superior la lotul fără fizioterapie. Scorul OBC
a avut o evoluție similară. Prin urmare, la pacienții tineri, tratamentul de elecție este ortodontic,
obținându-se vindecarea. Intervenția chirurgicală s-a impus la 5 pacienți, cu vârsta medie de 34
ani, de sex masculin, cu afectare unilaterală, predominant stângă și ocluzie instabilă, la 80%
dintre pacienţi. Efectul tratamentului la 21 zile asupra scorurilor VAS, JFLS şi OBC a fost foarte
bun (ES=3,02, ES=2,64, respectiv ES=2,10), vindecarea fiind prezentă la 20% din cazuri, restul
de 80% prezentând ameliorare clinică.
163
Capitolul IX
CONCLUZII FINALE
1. Prevalența sindromului algodisfuncțional este mai mare în rândul femeilor, așa cum arată
majoritatea studiilor consultate, fiind incriminat factorul hormonal și percepția diferită a
durerii la cele doua sexe. Incidența cea mai mare aparține intervalului 40-47 ani. Aceste
rezultate sugerează implicarea factorilor biologici și psihosociali, care afectează mai
frecvent pacienții de vărstă medie, în special sexul feminin din mediu urban. La aceste
paciente a predominat tipul de ocluzie stabilă.
2. Durerea a fost prezentă la toţi pacienţii, cracmentele şi crepitaţiile au avut o prevalenţă de
40-47%, iar limitările/devierile de mandibulă de 31-34%, rezultate care se corelează cu
datele din literatură.
3. Localizarea bilaterală a fost prezentă la 31,34% dintre cazuri, iar din cea unilaterală, cea
mai frecventă a fost cea stângă (34-41%).
4. Tipul ocluziei a fost stabilă înregistrată la peste 51% dintre pacienţii lotului cu
fizioterapie asociată, iar cea instabilă a fost înregistrată la aproape 60% dintre pacienţii
fără fizioterapie.
5. Senzitivitatea la schimbare prin calculul taliei efectului pentru durere, demonstrează o
schimbare mare, cu evoluție foarte bună în sensul scăderii durerii la ambele loturi, atât cel
care a urmat un tratament clasic, cât și cel la care s-a asociat tratament de fizioterapie, cu
un efect mai bun la lotul II (ES=2,32, respectiv ES=2,80). Rezultatele au fost similare
indiferent de afectarea uni- sau bilaterală.
6. Scorul JFLS-20, care evaluează funcția globală a articulației TM, a scăzut semnificativ la
ambele loturi, cu evoluție similară pe toate domeniile, efectele tratamentelor asupra
scorului fiind sensibil egale (ES=1,24, respectiv ES=1,26).
7. Scorul OBC a scăzut semnificativ la 21 zile, efectul asupra sa a fost sensibil egal între
loturile cu şi fără fizioterapie (ES=1,70 respectiv ES=1,68).
8. Toate scorurile au avut evoluție similară, indiferent de afectarea uni- sau bilaterală, de
tipul ocluziei, stabilă/instabilă., cu mențiunea că scorul OBC care identifică prezența și
severitatea unei parafuncții, are o evoluție superioară în cazul ocluziei stabile și prezența
manifestărilor articulare unilaterale.
164
9. Ameliorarea, respectiv vindecarea pacienţilor cu sindrom algodisfuncţional, au înregistrat
procente mai mari la lotul cu fizioterapie, însă diferenţele nu au fost semnificative
(p>0,05), cu o evoluție mai bună la lotul de pacienți cu afectare articulară unilaterală și
ocluzie stabilă.
10. Evoluția și prognosticul pacienților cu sindrom algodisfuncțional TM este favorabilă,
fiind foarte important stabilirea diagnosticului etiologic și alegerea terapiei, în funcție de
etilogie, vărstă, factorii psihosociali declanșatori.
11. Studiul efectuat, pe un număr semnificativ de pacienți ne demonstrează următoarele:
La pacienții tineri, tratamentul de elecție este ortodontic, obținându-se vindecarea.
Tratamentul conservator a fost aplicat în procent de 96,42% din pacienții incluși în studiu,
doar 3,57% necesitând intervenție chirurgicală.
Tratamentul protetic determină rezultate superioare la pacientele cu vârstă cuprinsă între 35-
50 de ani, cu afectare bilaterală și ocluzie instabilă;
Aportul electroterapiei antialgice și kinetoterapiei asociate, în vederea ameliorării durerii și
creșterii mobilității articulare, acționează asupra masticației, comunicării și parafuncțiilor.
Efectele cele mai importante sunt prezente în cazul aplicării în cadrul grupei de vârstă 30-50
de ani și asocierea cu medicația antiinflamatoare sau tratamentul protetic.
Fiziokinetoterapia rămâne o alternativă importantă de tratament, atunci când patologia
asociată pe care o prezintă pacienții, impiedică administrarea antiinflamatoarelor sau
efectuarea unor manevre specifice din sfera oro-maxilo-facială. Este cunoscut faptul că
TENS-ul, un curent pur antialgic, se poate aplica, indiferent de diagnostic, cu amendamentul
că nu se aplică în cazul prezenței locale a materialului de osteosinteză.
165
Capitolul X
CONTRIBUȚII INOVATIVE ȘI ORIGINALITATEA TEZEI. SOLUȚII PROPUSE
Teza de doctorat „SINDROMUL ALGODISFUNCȚIONAL ȘI TERAPIA DE

RECUPERARE MORFO-FUNCȚIONALĂ A ARTICULAȚIEI TEMPOROMANDIBULARE”
asociază tratamentul fiziokinetoterapeutic cu terapii convenționale, clasice, în vederea obținerii
unor rezultatea favorabile în recuperarea morfo-funcțională a articulației temporomandibulare, la
pacienții cu sindrom algodisfuncțional. De asemenea această cercetare a urmărit și diferite
asocieri ale modalităților de tratament, cu creșterea consecutivă a eficienței terapiei la nivel
temporomandibular. Evaluarea a urmărit ameliorarea simptomatologiei, recuperarea
funcționalității articulației mandibulare, cu îmbunătățirea masticației, a mobilității și a
comunicării verbale/non-verbale și identificarea și îndepărtarea obiceiurilor vicioase.
Pe baza rezultatelor obținute pe parcursul elaborării tezei și a obiectivelor indicate,
consider că am adus următoarele contribuții personale:
1. Realizarea unei cercetări ample și complexe în ceea ce privește efectele terapiei fizicale la
pacienții cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular.
2. Aprecierea eficienței terapiei fizicale în ascociere cu terapiile clasice în comparație cu

utilizarea doar a terapiilor clasice
3. Am stabilit un protocol specific articulației temporomandibulare, de utilizare a terapiei fizicale
4. Am investigat eficiența utilizării acidului hialuronic ca infiltrație intraarticulară în articulația

temporomandibulară, ținând cont că în literatură acidul hialuronic a fost insuficient utilizat
pentru această articulație
5. Am investigat calitatea vieții pacienților cu sindrom algodisfuncțional și am apreciat cum a

fost îmbunătățită aceasta după tratament
166
6. Dacă până acum, sindromul algodisfuncțional a fost tratat doar de medicul de medicină
dentară, eu am inclus colaborarea multidisciplinară cu medicul de recuperare medicală și
radiolog.
Soluții propuse. Scopul evaluării unui pacient cu sindrom algodisfuncțional, constă în stabilirea
concretă a cauzei disfuncției și necesitatea instituirii unui tratament specific.
Numărul de pacienți tot mai ridicat care sunt diagnosticați cu sindrom algodisfuncțional
temporomandibular justifică eforturile investigațiilor în vederea găsirii unor soluții viabile de
tratament. Tratamentele clasice de reechilibrare ocluzală prin aparate ortodontice sau soluții
protetice, depistarea obiceiurilor vicioase și decondiționarea lor, reprezintă procedee costisitoare
și invazive, și de multe ori rezultatele sunt sub cele scontate. Terapia fizicală, este o metodă
nedureroasă, neinvazivă, puțin costisitoare, cu rezultate dovedite, pe toate articulațiile. Asocierea
celor două, îmbunătățește semnificativ rezultatele obținute din punct de vedere al calității vieții.
Programul de recuperare propus. Obiective.

1. Stabilirea precoce a afectării temporomandibulare
2. Stabilirea cauzei disfuncției
3. Alegerea planului de tratament în funcție de cauză
4. Asocierea terapiei fizicale
5. Evaluarea îmbunătățirii calității vieții după tratament
În literatură există puține asocieri între terapia clasică cu terapia fizicală, studiul de față
își propune inițierea unui protocol eficient de tratament multidisciplinar. În continuare
intenționez să aprofundez studiul cu impactul psihologic al durerii asupra calității vieții
pacientului cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular.
167
Bibliografie
1. Abrahamsson AK, Kristensen M, Arvidsson LZ, Kvien TK, Larheim TA, Haugen IK, A
Frequency of temporomandibular joint osteoarthritis and related symptoms in a hand
osteoarthritis cohort, Osteoarthritis and Cartilage, 2017, 25:654-657
2. Ahmad M, Hollender L, Anderson Q, Kartha K, Ohrbach R, Truelove EL, John MT, et
al, Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): development of
image analysis criteria and examiner reliability for image analysis, Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology Oral Radiology and Endodontology, June 2009, 107(6):844-860
3. Al-Khotani A, Naimi-Akbar A, Albadawi E, Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B,
Christidis N, Prevalence of diagnosed temporomandibular disorders among Saudi Arabian
children and adolescents, The Journal of Headache and Pain, April 2016, 17:41
4. Anderson CR, Morris RL, Boeh SD, Panus PC, Sembrowich WL, Effects of iontophoresis
current magnitude and duration on dexamethasone deposition and localized drug retention, Phys
Ther, 2003, 83:161–170
5. Argoff CE, Topical Analgesics in the Management of Acute and Chronic Pain, Mayo Clinic
Proceedings, February 2013, 88(2):195-205
6. Atkins DV, Eichler DA, The Effects of Self-Massage on Osteoarthritis of the Knee: a
Randomized, Controlled Trial, International Journal of Therapeutic Massage &
Bodywork, 2013, 6(1):4–14
7. Aun C, Lam YM, Collet B, Evaluation of the use of visual analogue scale in Chinese
patients,Pain 1986, 25:215-21
8. Awan KH, Patil S, The Role of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in the
Management of Temporomandibular Joint Disorder, J Contemp Dent Pract, 2015, 16(12):984-
986
9. Ax JM, Snyder-Mackler L, Ax MJ, The Role of Viscosupplementation, Sports Medicine and
Arthroscopy Review, March 2013, 21(1):18–22
10. Bagge E, Bjelle A, Edén S, Svanborg A, Osteoarthritis in the elderly: clinical
and radiological findings in 79 and 85 year olds, Ann Rheum Dis, 1991, 50(8):535–
539
168
11. Bagge E, Bjelle A, Svanborg A, Radiographic osteoarthritis in the elderly. A cohort
comparison and a longitudinal study of the “70-year old people in Göteborg”, 1992, 11(4): 486–
491
12. Barthel HR, Axford-Gatley RA, Topical Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs for
Osteoarthritis, Postgraduate Medicine, 2010, 122(6):98-106
13. Bartley EJ, Fillingim RB, Sex differences in pain: a brief review of clinical and
experimental findings, British Journal of Anaesthesia, 2013, 111(1):52-58
14. Bhargava D, Neelakandan RS, Dalsingh V, Sharma Y, Beena S, A Likert type
psychometric scale to asses the temporomandibular joint (TMJ) function for evaluation of
quality of life following total joint replacement surgeries, Scholars Journal of Applied Medical
Sciences, ISSN 2320-6691, 2018
15. Blackford J, Doherty TJ, Ferslew KE, Panus PC, Iontophoresis of dexamethasone-
phosphate into the equine tibiotarsal joint, J Vet Pharmacol Ther, 2000, 23:229–236
16. Blumstein H, Gorevic PD, Rheumatologic illnesses: treatment strategies for older
adults, Geriatrics, June 2005, 60(6):28–35
17. Boboc G, Anomaliile dento-maxilare, Editura Medicală, 1971, 9-23
18. Bochiș C, Urechescu H, Bochiș A, Iovanovici DC, Romanul I, Țig I, Electrotherapy
contribution to the recovery from temporomandibular algo-dysfunctional syndrome, Arad Med J,
2018, XXI(3):23-26
19. Boyan BD, Tosi LL, Coutts RD, Enoka RM, Hart DA, Nicolella DP et al, Addressing the
gaps: sex differences in osteoarthritis of the knee, Biology of Sex Differences, 2013
20. Boyce MK, Trumble TN, Carlson CS, Groschen DM, Merritt KA, Brown MP, Non-
terminal animal model of post-traumatic osteoarthritis induced by acute joint injury.
Osteoarthritis and Cartilage, May 2013, 21(5):746-755
21. Bradbury J, Why do men and women feel and react to pain differently? Research suggests
men and women may not process pain signals the same way, Lancet, June 2003, 361(9374):
2052-2053
22. Bratu D, Forna CN, Lascu L, Păuna M, Popșor S, Protetică Dentară, Vol II, Editura
Enciclopedică, 2011, 439-447
23. Buckwalter JA, The Role of Mechanical Forces in the Initiation and Progression of
Osteoarthritis, HSS J, 2012; 8(1):37–38
169
24. Buckwalter JA, Mankin HJ, Articular cartilage: degeneration and osteoarthritis, repair,
regeneration, and transplantation, Instrument Course Lectures, 1998, 47 :487–504
25. Bucur A, Vila CN, Lowry J, Acero J, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială, Vol I, Q
Med Publishing S.R.L., 2009, 311-314, 320-323, 327-332, 346-360
26. Bucur A, Vila CN, Lowry J, Acero J, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială, Vol II,
Q Med Publishing S.R.L., 2009, 677-711
27. Buescher JJ, Temporomandibular joint disorders, Am Fam Physician, 2007, 76:1477–1482
28. Bulibașa C, et al, Chirurgie Orală și Maxilofacială, Editura Medicală, 2001, 1169-1211
29. Cahlin BJ, Dahlström L, No effect of glucosamine sulfate on osteoarthritis in the
temporomandibular joints-a randomized, controlled, short-term study, Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology, December 2011, 112(6):760-766
30. Cameron AC, Widmer RP, Handbook of Pediatric Dentistry 4thEdition, Mosby Elsevier,
ISBN 9780723436959, 2013, 463-473
31. Cameron MH, Fighting inflammation, Rehab Manag, 2005, 18(6):26–28
32. Carlsson GE, Kopp S, Oberg T, Arthritis and allied diseases of the temporomandibular
joint, in: Zarb G.A., Carlsson G.E., eds. Temporomandibular joint: Function and dysfunctiomn,
1979, 269-320
33. Carmeli E, Sheklow SL, Bloomenfeld I, Comparative study of repositioning splint therapy
and passive manual range of motion techniques for anterior displaced temporomandibular discs
with unstable excursive reduction, Physiotherapy 2000, 87(1):26-36
34. Chantaracherd P, John MT, Hodges JS, Schiffman EL, Temporomandibular Joint
Disorders’ Impact on Pain, Function, and Disability, Journal of Dental Research, 2015, 94(3):
79S–86S
35. Chen YJ, Shih TT, Wang JS, Wang HY, Shiau YY, Magnetic resonance images of the
temporomandibular joints of patients with acquired open bite, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral
Pathology, Oral Radiology and Endodontology, 2005, 99(6):734–742
36. Chen K1, Man C, Zhang B, Hu J, Zhu SS, Effect of in vitro chondrogenic
differentiation of autologous mesenchymal stem cells on cartilage and subchondral
cancellous bone repair in osteoarthritis of temporomandibular joint, International
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, February 2013, 42(2):240-248
170
37. Chipaila N, Sgolastra F, Spadaro A, Pietropaoli D, Masci C, Cattaneo R, Monaco A,
The effects of ULF-TENS stimulation on gnathology: the state of the art, Cranio, 2014,
32(2):118-30
38. Chopra A, Patil J, Bilampelly V, Relwane J, TandleH S, Prevalence of rheumatic diseases
in a rural population in western India: a WHO-ILAR COPCORD Study, J Assoc Physicians
India, 2001, 49:240–6
39. Chopra A, Saluja M, Tillu G, Sarmukkaddam S, Venugopalan A, Narsimulu G, et
al, Ayurvedic medicine offers a good alternative to glucosamine and celecoxib in the treatment
of symptomatic knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, controlled equivalence drug
trial, Rheumatology, (Oxford), August 2013, 52(8):1408–1417
40. Clegg TE, Caborn D, Mauffrey C, Viscosupplementation with hyaluronic acid in the
treatment for cartilage lesions: a review of current evidence and future directions, European
Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, February 2013, 23(2):119–124
41. Coronado JMG, Olvera LM, Omana REE, et al, Effect of collagen supplementation on
osteoarthritis symptoms: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials, International
Orthopaedics, 2019, 43(3):531-538
42. Craft RM, Mogil JS, Aloisi AM, Sex differences in pain and analgesia: the role of gonadal
hormones, European Journal of Pain, 2004, 8(5):397-411
43. Daniel M. Laskin, Charles S. Greene, William L. Hylander, Temporomandibular disorders:
an evidence-based approach to diagnosis and treatment, ISBN 0-86715-447-0, 2006
44. Dauphin AP, et al, Bias and Precision in Visual Analogue Scales: A Randomized
Controlled Trial, American Journal of Epidemiology 1999, 150(10):1117-1127
45. Delasio DJ, Diagnosis and treatment of cranial neuralgis, Med Clin North Am, May 1991,
75(3):605-615
46. de Leeuw R, Boering G, Stegenga B, de Bont LG, Symptoms of temporomandibular joint
osteoarthrosis and internal derangement 30 years after non-surgical treatment,
Cranio, 1995, 13(2):81–88
47. de Leeuw R, Boering G, Stegenga B, de Bont LG, Radiographic signs of
temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement 30 years after nonsurgical
treatment, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology,
1995, 79(3):382–392
171
48. Dijkgraaf LC, Liem RS, de Bont LG, Ultrastructural characteristics of the synovial
membrane in osteoarthritic temporomandibular joints, Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, 1997, 55 (11): 1269–1279
49. Dimitroulis G, The prevalence of osteoarthrosis in cases of advanced internal derangement
of the Temporomandibular Joint: A clinical, surgical and histological study, International
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2005, 34(4):345–349
50. Dorobăţ V, Stanciu D, Ortodonţie şi ortopedie dento-facială, Editura Medicală, ISBN 973-
39-0505-4, 2009, 2:15-33, 4:55-77, 5:77-83, 6:130-145, 11:434-436
51. Dumitrașcu V, Vlad D, Șipoș S, Chevereșan A, Flangea C, Barac B, Ana I, Malița I,
Vlad C, Ana D, Curs de Farmacologie pentru studenții de Medicină Generală Vol. II, 2019,
140-155
52. DuPont JS, Jr Clinical use of iontophoresis to treat facial pain, Cranio, 2004, 22:297–303
53. Enciclopedia BTL – Terapia prin Laser, 2007, 29
54. Egloff C, Hügle T, Valderrabano V, Biomechanics and pathomechanisms of
osteoarthritis, Swiss Med Wkly, 2012, 19(142):w13583
55. Ferri J, Potier J, Maes JM, Rakotomalala H, Lauwers L, Cotelle M, Nicot R,
Temporomandibular joint arthritis: clinical, orthodontic, orthopaedic and surgical approaches,
Int Orthod, September 2018, 16(3):545-561
56. Fillingim RB, Sex, gender, and pain: women and men really are different, Current Review of
Pain, 2000, 4(1):24-30
57. Fillingim RB, Ness TJ, Sex-related hormonal influences on pain and analgesic responses,
Neuroscience and biobehavioral reviews, 2000, 24(4):485-501
58. Fonseca RMDFB, Januzzi E, Ferreira LA, Grossman E, Carvalho ACP, de Oliveira
PG, Vieira ELM, Teixeira AL, Almeida-Leite CM, Effectiveness of Sequential
Viscosupplementation in Temporomandibular Joint Internal Derangements and
Symptomatology: A Case Series, Pain Research and Management, 2018
59. Forna C.N, Protetică Dentară, Vol I, Editura Enciclopedică, 2011, 5:77-87, 6:88-103,
7:104-144
60. Friction J, Myogenous temporomandibular disorders: diagnostic and management
considerations, Dent Clin North Am, 2007, 51:61–83
172
61. Garg S, Syngle A, Vohra K, Efficacy and Tolerability of Advanced Glycation End-
Products Inhibitor in Osteoarthritis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-controlled Study,
The Clinical Journal of Pain, August 2013 , 29(8):717–724
62. Gauer RL, Semidey MJ, Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders,
American Family Physician, March 2015, 91(6):378-388
63. Gesch D, Bernhardt O, Alte D, Schwahn C, Kocher T, John U et al, Prevalence of signs
and symptoms of temporomandibular disorders in an urban and rural German population:
results of a population-based study of health in Pomerania, Quintessence Int, 2004, 35:143–150
64. Glass JM, Stephen RL, Jacobson SC, The quantity and distribution of radiolabeled
dexamethasone delivered to tissue by iontophoresis, Int J Dermatol, 1980, 19:519–25
65. Gopalakrishnan V, Nagori SA, Chowdhury SKR, Saxena V, The use of intra-articular
analgesics to improve outcomes after temporomandibular joint arthrocentesis: a review, Oral
and Maxillofacial Surgery, 2018, 22(4):357-364
66. Gould D, et al, Visual Analogue Scale (VAS), Journal of Clinical Nursing, 2001, 10:697-
706
67. Hedenberg-Magnusson B, Ernberg M, Kopp S, Presence of orofacial pain and
temporomandibular disorder in fibromyalgia. A study by questionnaire, Swedish Dental Journal,
1999, 23(5-6):185-92
68. Huang I-Y, Wu J-H, Kao Y-H, Chen C-M, Chen C-M, Yang Y-H, Splint therapy for disc
displacement with reduction of the temporomandibular joint. Part I: Modified mandibular splint
therap, The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, August 2011, 27(8):323-329
69. Huang GJ, LeResche L, Critchlow CW, Martin MD, Drangsholt MT, Risk factors for
diagnostic subgroups of painful temporomandibular disorders (TMD), J Dent Res, 2002, 81:284-
288
70. Huhtela OS, Näpänkangas R, Joensuu T, Raustia A, Kunttu K, Sipilä K, Self-Reported
Bruxism and Symptoms of Temporomandibular Disorders in Finnish University Students, J Oral
Facial Pain Headache, 2016, 30:311-317
71. Ianeș E, Curs Chirurgie Orală și Maxilo-facială, U.M.F „Victor Babeș Timișoara”
72. Ibric-Cioranu V, Ivana A, Valoarea examenului RMN și a artroscopiei în diagnosticul
afecțiunilor disfuncționale ale ariticulației temporo-mandibulare, Educație Medicală Continuă,
2005
173
73. Idle MR, Andrew MM, Challenging concepts in oral and maxilofacial surgery – cases with
expert commentary, Oxford University Press, 2016, 6:151-176
74. Ieremia L, Laszlo M, Ormerișan A, Osteoartroza A.T.M.-Consecință a remodelării
agresive prin resorbție osoasă. Variate concepte utilizate și frecvența entității morbide,
Medicină Stomatologică, 2005, 9(6):40-49
75. Inchingolo F, Tatullo M, Marrelli M, Inchingolo AM, Tarullo A et al, Combined occlusal
and pharmacological therapy in the treatment of temporo-mandibular disorders, Eur Rev Med
Pharmacol Sci, 2011, 15(11):1296–1300
76. Iodice G, Cimino R, Vollaro S, Lobbezoo F, Michelotti A, Prevalence of
temporomandibular disorder pain, jaw noises and oral behaviors in an adult Italian population
sample, Journal of Oral Rehabilitation, 2019, doi:10.1111/joor.12803
77. Ionescu E, Anomaliile dentare, Editura Cartea Universitară, ISBN 973-731-250-3, 2005
78. Isberg A, Temporomandibular joint dysfunction – A practitioner’s guide, Taylor and Francis
Group, 2003
79. Iturriaga V, Vásquez B, Manterola C, del Sol M, Role of Hyaluronic Acid in the
Homeostasis and Therapeutics of Temporomandibular Joint Osteoarthritis , Int. J. Morphol.,
2017, 35(3):870-876
80. Jacofsky, David J, Anderson, Meredith L, Wolff III, Luther H, Osteoarthritis Hospital
Physician, 2005 , 41(7): 17–25
81. Jamtvedt G, Dahm KT, Christie A, Moe RH, Haavardsholm E, Holm I, Hagen
KB, Physical Therapy Interventions for Patients With Osteoarthritis of the Knee: An Overview
of Systematic Reviews, Physical Therapy, 2008, 88(1):123–136
82. Jiao K, Niu LN, Wang MQ, Dai J, Yu SB, Liu XD et al, Subchondral bone loss following
orthodontically induced cartilage degradation in the mandibular condyles of rats,
Bone, 2011, 48:362–371
83. Kang SC, Lee DG, Choi JH, Kim ST, Kim YK, Ahn HJ, Association between
estrogen receptor polymorphism and pain susceptibility in female temporomandibular
joint osteoarthritis patients, International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, 2007, 36(5):391–394
84. Karlis V, Glickman R, Nonsurgical management of teporomandibular disorders, Petersonas
Principles of Oral and Maxilofacial Surgery, 2nd BC Decker Inc, Hamilton, 2004, 953-958
174
85. Kavas A, Cagatay ST, Banerjee S, Keskin D, Tezcaner A, Potential of Raloxifene in
reversing osteoarthritis-like alterations in rat chondrocytes: An in vitro model study, Journal of
Biosciences, March 2013; 38(1):135–147
86. Khalladka M, Quek S, Heir G, Eliay E, Mupparapu M, Viswanath A,
Temporomandibular joint osteoarthritis: Diagnosis and long-term conservative management: A
topic review, The Journal of Indian Prosthodontic Society, March 2014, 14(1):6-15
87. Kidd B, Mechanisms of Pain in Osteoarthritis, HSS J. 2012, 8(1): 26–28
88.Kowalchuk RM, Kowalchuk RO, Kaplan-List K, Caplash JM, Block P,
Temporomandibular Joint Internal Derangement Score (TIDS): novel magnetic resonance
imaging assessment score and its relation to invasive treatment in patients with clinical
temporomandibular joint pathology, Heliyon, November 2018, 4(11):e00916
89. Kraus S, Temporomandibular disorders, head and orofacial pain: cervical spine
considerations, Dent Clin North Am, 2007, 51:161–193
90. Landes C, Walendzik H, Klein C, Sonography of the temporomandibular joint from 60
examinations and comparison with MRI and axiography, Journal of Cranio-maxillofacial
Surgery, 2000; 28(6):352–361
91. Langworthy MJ, Saad A, Langworthy NM, Conservative Treatment Modalities and
Outcomes for Osteoarthritis: The Concomitant Pyramid of Treatment, Physician and
Sportsmedicine, 2010, 38(2):133–145
92. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH et
al, Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United
States, Arthritis & Rheumatology, 1998, 41(5):778–799
93. Lazăr L, Marcu F, Probleme speciale ale recuperării - Curs Ediția a I-a format electronic,
Editura Universității din Oradea, 2019, ISBN: 978-606-10-2031- 7
94. Lazăr L, Balneofizioterapie şi Kinetologie Clinică - Curs Ediţia a II-a, Editura Treina,
2005, p 212, ISBN 973-8159-72-5
95. LeResche L, Lloyd AM, Drangsholt MT, Huang G, Von Korff M, Predictors of onset of
facial pain and temporomandibular disorders in early adolescence, Pain, 2007, 129(3):269-278
96. LeResche L, Saunders K, Von Korff MR, Barlow W, Dworkin SF, Use of exogenous
hormones and risk of temporomandibular disorder pain, Pain, 1997, 69(1-2):153-160
175
97. Levit SR, Predictive value of the TMJ Scale in detecting clinically significant physical
symptoms in the patient with a temporomandibular disorders, Jour Craniomandib Practice, 1990,
4(3):177-185
98. Li C, Jia Y, Zhang Q, Shi Z, Chen H, Glucosamine hydrochloride combined with
hyaluronate for temporomandibular joint osteoarthritis: a primary report of randomized
controlled trial, Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi, 2011, 29(6):632–63533.
99. Linde C, Isacsson G, Jonsson BG, Outcome of 6-week treatment with transcutaneous
electric nerve stimulation compared with splint on symptomatic temporomandibular joint disk
displacement without reduction, Acta Odontologica Scandinavica, 1995, 53(2):92-98
100. List T, Wahlund K, Wenneberg B, Dworkin SF, TMD in children and adolescents:
prevalence of pain, gender differences, and perceived treatment need, Journal of Orofacial Pain,
1999, 13(1):9-20
101. Liu Z, McGrath C, Hägg U, The impact of malocclusion/orthodontic treatment need on
the quality of life. A systematic review, Angle Orthod, 2009, 79:585-591
102. Lories RJ, Luyten FP, The bone–cartilage unit in osteoarthritis, Nat Rev Reumatol,
2011, 7: 43–49
103. Lotz MK, Kraus VB, New developments in osteoarthritis: Posttraumatic osteoarthritis:
pathogenesis and pharmacological treatment options, Arthritis Research &
Therapy, 2010, 12(3):211
104. Macfarlane T, Kenealy P, Kingdon A, Mohlin B, Pilley R, Richmond S et al, Twenty
year cohort study of health gain from orthodontic treatment: temporomandibular disorders, AmJ
Orthod Dentofacial Orthop, 2009, 135:692
105. Madani AS, Mirmortazavi A, Comparison of three treatment options for painful
temporomandibular joint clicking, Journal of oral Science, 2011, 53(3):349–354
106. Malachovsky I, Statelova D, Stasko J, Mikuskova K, Smatanova M, Janickova
M, Therapeutic effects of arthrocentesis in treatment of temporomandibular joint disorders.
Bratislava Medical Journal, 2019, 120(03):235–239
107. Man C, Zhu S, Zhang B, Hu J, Protection of articular cartilage from degeneration by
injection of transforming growth factor-beta in temporomandibular joint osteoarthritis, Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology, 2009, 108(3): 335-
340
176
108. Manfredini D, Piccotti F, Guarda-Nardini L, Hyaluronic acid in the treatment of TMJ
disorders: a systematic review of the literature, Cranio, ISSN: 0886-9634, 2010, 28(3):166–176
109. Manfredini D, Rancitelli D, Ferronato G, Guarda-Nardini L, Arthrocentesis with or
without additional drugs in temporomandibular joint inflammatory‐degenerative disease:
comparison of six treatment protocols*, Journal of Oral Rehabilitation, October 2011, 39(4):245-
251
110. Manfredini D, Favero L, Gregorini G, Cocilovo F, Guarda-Nardini L, Natural course
of temporomandibular disorders with low pain‐related impairment: a 2‐to‐3‐year follow‐up
study, Journal of oral Rehabilitation, March 2013, 40(6):436-442
111. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT, Glucosamine and Chondroitin for
Treatment of Osteoarthritis: A Systematic Quality Assessment and Meta-
analysis, JAMA. 2000, 283(11):1469–1475
112. McAlindon T, LaValley M, Schneider E, Nuite M, Lee JY, Price LL, Lo G, et al, Effect
of Vitamin D Supplementation on Progression of Knee Pain and Cartilage Volume Loss in
Patients With Symptomatic OsteoarthritisA Randomized Controlled Trial, JAMA, 2013,
309(2):155-162
113. Meghan K, Murphy BE, Regina F, MacBarb BS, Mark E, Wong DDS, Kyriacos AA,
Temporomandibular joint disorders: a review of etiology, clinical management, and tissue
engineering strategies. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2013,
28(6):393-414
114. Mejersjo C, Therapeutic and Prognostic Considerations in TMJ Osteoarthrosis: A
Literature Review and a Long-Term Study in 11 Subjects, Cranio, 1987, 5(1):69–78
115. Meng JH, Zhang WL, Liu DG, Zhao YP, Ma XC, Diagnostic evaluation of the
temporomandibular joint osteoarthritis using cone beam computed tomography compared with
conventional radiographic technology, Beijing Da XueXueBao, 2007, 39(1):26–29
116. Mesaroș M, Muntean A, Medicină dentară pediatrică, Editura Medicală Universitară
“Iuliu Hațeganu”, 2012, 258-264
117. Michelotti A, Iodice G, The role of orthodontics in temporomandibular disorders, J Oral
Rehabil, 2010, 37:411-29
118. Michelotti A, Cioffi I, Festa P, Scala G, Farella M, Oral parafunctions as risk factors for
diagnostic TMD subgroups, J Oral Rehabil, 2010, 37:157-62
177
119. Mitchel B, Cummins C, LeFebre R, Salava A, Temporomandibular joint disorders: A
clinical assessment¸ University of Western States, 2014, 1-46
120. Mohlin B, Derweduwen K, Pilley R, Kingdon A, Shaw WC, Kenealy P, Malocclusion
and temporomandibular disorder: A comparison of adolescents with moderate to severe
dysfunction with those without signs and symptoms of temporomandibular disorders and their
further development to 30 years of age, Angle Orthod. 2004, 74:319–327
121. Mohlin B, Pilley JR, Shaw WC, A survey of craniomandibular disorders in 1000 12-year
olds. Study design and baseline data in a follow-up study, Eur J Orthod. 1991, 13:111–123
122. Nah KS, Condylar bony changes in patients with temporomandibular disorders: a CBCT
study, Imaging Sci Dent, 2012, 42(4):249-253
123. Nemcovsky CE, Gazit E, Serfati V, Brut MA, A comparative study of three therapeutic
modalities in a temporomandibular disorder (TMD) population, Cranio, 1992, 10(2):148–155
124. Niemelä K, Korpela M, Raustia A, Ylöstalo P, Sipilä K, Efficacy of stabilisation splint
treatment on temporomandibular disorders, Journal of Oral Rehabilitation, July 2012,
39(11):799-804
125. Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A, Ebenbichler G, Kollmitzer J, Piehslinger E, Fialka-
moser V, Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the
temporomandibular joint. J Oral Rehabil 2001;28(12):1158-1164.
126. Nistor-Cseppento CD, Lazăr L, Bochiș C, Cioara F, Vicaș L, Judea- Pusta C, The
different influence of pain in women and men with gonarthrosis, Osteoporosis International ,
2018, 29(1):248
127. Ocak M, Sargon MF, Orhan K, Bilecenoglu B, Uzuner MB, Evaluation of the
anatomical measurements of the temporomandibular joint by cone-beam computed-tomography,
Folia Morphol, 2019, 78(1):174-181
128. Ohrbach R, Larsson P, List T, The jaw functional limitation scale: development, reability,
and validity of 8-item and 20-item versions, J.Orofac Pain, 2008, 22(3):219-230
129. Ohrbach R, Knibbe W, Diagnosis criteria for temporomandibular disorders. Scoring
manual for self-repor instruments, University at Buffalo, New York, USA, and ACTA, January
2017, 2-18
130. Packiasabapathy S, Sadhasivam S, Gender, genetics, and analgesia: understanding the
differences in response to pain relief, Journal of Pain Research, 2018, 11:2729-2739.
178
131. Panagiotis K, Sotirios K, Leeson R, Chronic Temporomandibular Joint Dysfunction: A
Condition for a Multidisciplinary Approach, Journal of Medical Sciences, ISSN 1682-4474 May
2007, 7(4):492-502
132. Pandis N, Modest improvement in temporomandibular disorder–related pain associated
with use of hard stabilization appliances compared with use of nonoccluding appliances or no
therapy, The Journal of American Dental Association, 2011, 142(11):1295–1296
133. Papilian V, Anatomia omului, Vol I – Aparatul locomotor, ediția a XII-a, ediție revizuită
integral de Prof. Univ. Dr. Alexandru Vaida, Radu Georgia, Ion Albu, Editura Bic All, 2006, 43-
46, 47-49, 100-102, 159-177
134. Pieretti S, Di Giannuario A, Di Giovannandrea R, Marzoli F, Piccaro G, Minosi
P, Aloisi AM, Gender differences in pain and its relief, Annali dell’Istituto superiore di sanita,
2016, 52(2):184-189
135. Pihut M, Ferendiuk E, Szewczyk M, Kasprzyk K, Wieckiewicz M, The efficiency of
botulinum toxin type A for the treatment of masseter muscle pain in patients with
temporomandibular joint dysfunction and tension-type headache, The Journal of Headache and
Pain, 2016, 17(29):24-29
136. Poole AR, Osteoarthritis as a Whole Joint Disease, HSS J, 2012, 8(1):4–6.
137. Proffit WR, Fields HW, Larsson BE, Sarver DM, Contemporary orthodontics – 6th
edition, Elsevier Inc, 2019, 1(1):5-7, 2(6):193-202
138. Quinn PD, Granquist EJ, Atlas of temporomandibular joint surgery, John Whiley & Sons
Inc, ISBN: 978-1-119-94985-5, 2015
139. Renapurkar SK, Surgical Versus Nonsurgical Management of Degenerative Joint Disease,
Oral Maxillofac Surg Clin North Am, August 2018, 30(3):291-297
140. Reny de Leeuw, Gary D Klasser (eds), Orofacial Pain: Guidelines for Assessment,
Diagnosis, and Management, Fifth Edition 5th Edition, 2013
141. Rezazadeh F, Rahimi S, Evaluation of Chronic Orofacial Pain in Dental Patients. A 10
years Retrospective Study, Asian Journal of Medical and Pharmaceutical Researches, March
2017, 7(1):1-5
142. Rezazadeh F, Hajian K, Shahidi S, Piroozi S, Comparison of the Effects of
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and Low-Level Laser Therapy on Drug-Resistant
Temporomandibular Disorders. J Dent (Shiraz). 2017, 18(3):187-192
179
143. Ricks ML, Farrell JT, Falk DJ, Holt DW, Rees M, Carr J, et al, Osteoarthritis in
temporomandibular joint of Col2a1 mutant mice, Archives of Oral Biology, September 2013
58(9):1092-1099
144. Robertson VJ, Baker KG, A review of therapeutic ultrasound: effectiveness studies, Phys
Ther, 2001, 81:1339–1350
145. Roceanu A, Băjenaru B, Diagnosticul și tratamentul cefaleelor, Editura Amaltea, 2005,
1:13-24, 2:28-49, 3:6-126, 133-135, 4:147-150, 153-155, 158-159, 202-205, 208-210, 212-227
146. Roth SH, FP (nd), Diclofenac sodium topical solution 1.5% w/w with dimethyl sulfoxide
compared with placebo for the treatment of osteoarthritis: pooled safety results, Postgrad Med,
2011, 123(6):180–188
147. Rothacker DQ, Lee I, Littlejohn TW 3rd, Effectiveness of a single topical application of
10/x% trolamine salicylate cream in the symptomatic treatment of osteoarthritis, Journal of
Clinical Rheumatology, 1998, 4(1):6–12
148. Samuels M, Manual of Neurologic Therapeutics, edition 7 th, Lippincott
Williams&Wilkins, ISBN: 0781‐746469, 2004
149. Sandu L, Tratamentul nefarmacologic fizical al durerii cronice oromandibulare
Durerea, Revista asociaţei române pentru studiul durerii, ISSN 1220-8752, ianuarie-
martie 2009, 19(1):2-6
150. Schellhas KP, Piper MA, Omlie MR, Facial Skeleton Remodeling Due to
Temporomandibular Joint Degeneration: An Imaging Study of 100 Patients, Cranio, 1992, 10(3):
248–259
151. Scott J, Huskisson EC, Graphic representation of pain, Pain, 1976, 2:175-84
152. Scott J, Huskisson EC, Vertical or horizontal visual analogue scales, Ann Rheum Dis,
1979, 38:560
153. Schmitter M, Essig M, Seneadza V, Balke Z, Schröder J, Rammelsberg P, Prevalence
of clinical and radiographic signs of osteoarthrosis of the temporomandibular joint in an older
persons community, 2010 The British Institute of Radiology, 2014, 39(4)
154. Seifi M, Ebadifar A, Kabiri S, Badiee MR, Abdolazimi Z, Amdjadi P, Comparative
effectiveness of Low Level Laser therapy and Transcutaneous Electric Nerve Stimulation on
Temporomandibular Joint Disorders, J Lasers Med Sci, 2017 8(1):S27-S31
180
155. Shaffer SM, Brismée JM, Sizer PS, Courtney CA, Temporomandibular disorders. Part
1: anatomy and examination/diagnosis, Journal of Manual& Manipulative Therapy, February
2014, 22(1):2–12
156. Shaffer SM, Brismée JM, Sizer PS, Courtney CA, Temporomandibular
disorders. Part 2: conservative management, Journal of Manual& Manipulative Therapy,
February 2014, 22(1):13-23
157. Shanks P, Curran M, Fletcher P, Thompson R, The effectiveness of therapeutic
ultrasound for musculoskeletal conditions of the lower limb: a literature review, Foot
(Edinb), 2010, 20:133–139
158. Sinusas K, Osteoarthritis: Diagnosis and Treatment, American Academy of Family
Physicians, 2012, 85(1):49–56
159. Smutok MA, Mayo MF, Gabaree CL, Ferslew KE, Panus PC, Cathodic iontophoresis of
dexamethasone-phosphate in human volunteers, J Orthop Sports Phys Ther, 2002, 32:461–468
160. Spalj S, Slaj M, Varga S, Strujic M, Slaj M, Perception of orthodontic treatment need in
children and adolescents, Eur J Orthod. 2010, 32:387-394
161. Stegenga B, de Bont LGM, Management of temporomandibular joint degenerative
diseases, Birkhauser Verlag, 1996
162. Stegenga B, de Bont LG, Boering G, van Willigen JD, Tissue responses to degenerative
changes in the temporomandibular joint: A review, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,
October 1991, 49(10):1079–1088
163. Stegenga B, Dijkstra PU, de Bont LG, Boering G, Temporomandibular joint
osteoarthrosis and internal derangement. Part II: Additional treatment options. International
Dental Journal, 1990, 40(6):347–353
164. Stocka A, Kuć J, Sierpinska T, Golebiewska M, The influence of emotional state on the
masticatory muscles function in the group of young healthy adults, BioMed Research
International, 2015, ID 174013
165. Streiner DL, Norman GR, Health measurement scales: a practical guide to their
development and use, Oxford University Press, 1989
166. Swięchowicz S, Ostałowska A, Kasperczyk A, Nowak D, Birkner E, Kasperczyk S,
Evaluation of hyaluronic acid intra-articular injections in the treatment of primary and
secondary osteoarthritis of the knee, Polish Orthopedics and Traumatology, 2012, 77:105-109
181
167. Tanaka E, Detamore MS, Mercuri LG, Degenerative disorders of the
temporomandibular joint: etiology, diagnosis, and treatment, JDent Res, 2008,
87(4):296–307
168. Tanaka EE, Arita ES, Shibayama B, Occlusal stabilization appliance. Evaluation of its
efficacy in the treatment of temporomandibular disorders, Journal of Applied Oral Science,
ISSN 1678-7765, 2004, 12(3):238–243
169. Tălmăceanu D, Lenghel LM, Bolog N, Hedesiu M, Buduru S, Rotar H, Băciuț M,
Băciuț G, Imaging modalities for temporomandibular joint disorders: an update, Clujul Med,
July 2018, 91(3):280-287
170. Toller PA, Osteoarthrosis of the temporomandibular condyle, Br Dent J, 1973, 134(6):
223–231
171. Trăistaru T, Diagnostic și tratament în sindroamele mioarticulare temporo-mandibulare,
Editura Cerma, 1999, 48:102-108
172.Tucker MR, Dolwick MF, Management of the temporomandibular disorders,
Contemporary Oral and Maxilofacial Surgery, 3rd edition, Mosby-Year Book inc, 1998, 711-732
173. Vaida L, Cuc A, Dima R, Ortodonţie-curs universitar, Editura Universităţii din Oradea,
2015
174. van der Windt DA, van der Heijden GJ, van den Berg SG, ter Riet G, de Winter AF,
Bouter LM, Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review, Pain, 1999,
81:257–271
175. Vicaș L., Cseppento C., Curs Practic de Fizioterapie, Oradea, 2006
176. Vicaș L., Cseppento C., Vicaș S.A., Balneologie, Oradea, 2006, 31-36
177. Vila CN, Reconstructive oral and maxilofacial surgery, Springer International Publishing,
1-2:1-76, 2015
178. Vos LM, Huddleston Slater JJ, Stegenga B et al, Lavage therapy versus non-surgical
therapy for the treatment of arthralgia of the temporomandibular joint: a systematic review of
randomized controlled trials, J Orofac Pain, 2013, 27(2):171-179
179. Wahlund K, Temporomandibular disorders in adolescents. Epidemiological and
methodological studies and a randomized controlled trial, Swedish Dental Journal, January
2003, (164):2-64
182
180. Wahlund K, Lista T, Larsson B, Treatment of temporomandibular disorders among
adolescents: a comparison between occlusal appliance, relaxation training, and brief
information, Acta Odontologica Scandinavica, 2003, 61(4):203–211
181. Wang XD, Kou XX, Mao JJ, Gan YH, Zhou YH, Sustained Inflammation Induces
Degeneration of the Temporomandibular Joint, Journal of Dental Research, March 2012, 91
(5):499-505
182. Wang XD, Kou XX, He DQ, Zeng MM, Meng Z, Bi RY, Liu Y et al, Progression of
Cartilage Degradation, Bone Resorption and Pain in Rat Temporomandibular Joint
Osteoarthritis Induced by Injection of Iodoacetate, Plos one, September 2012
183. Wright EF, North SL, Management and treatment of temporomandibular disorders: a
clinical perspective, J Man Manip Ther, 2009, 17:247–254
184. www.societateprotetica.ro – Societatea Română de Protetică Dentară și Maxilo-Facială
185. Xu L, Polur I, Lim C, Servais JM, Dobeck J, Li Y, Olsen BR, Early-onset osteoarthritis
of mouse temporomandibular joint induced by partial discectomy. Osteoarthritis and Cartilage,
July 2009, 17(7): 917-922
186. Ying B, Chen K, Hu J, Man C, Feng G, Zhang B, Zhu S, Effect of different doses of
transforming growth factor-β1 on cartilage and subchondral bone in osteoarthritic
temporomandibular joints, British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, April 2013, 51(3):
241-246
187. Yount KA, Osteoarthiritis of the temporomandibular joint presents challenges in
diagnosis and management, Practical pain management, 3(4)
188. Zhang B, Hu J, Man C, Zhu S, Effect of Intra-Articular Administration of Interleukin
1 Receptor Antagonist on Cartilage Repair in Temporomandibular Joint, Journal of Craniofacial
Surgery, March 2011, 22(2):711-714
183
ANEXA 1
FORMULAR DE CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT
Investigatorul..................................................... Inițialele pacientului...............
Vi se propune să participați la un studiu de cercetare, care urmărește îmbunătățirea

metodelor de recuperare morfo-funcțională ale articulației temporomandibulare în sindromul
algodisfuncțional și creșterea eficienței tratamentului prin asocierea acestora. Înainte de a vă
decide asupra participării, este important ca dumneavoastră să înțelegeți motivul efectuării
acestui studiu, ce anume implică el și ce avantaje, riscuri și dificultăți poate să aducă. Vă rugăm
citiți următoarele informații cu atenție și să le discutați cu alte persoane (familie, prieteni) dacă
doriți. Acordați-vă timpul necesar pentru a vă decide dacă sunteți de acord sau nu să participați la
studiu. Dacă decizia dumneavoastră este pozitivă cu privire la participarea la acest studiu de
cercetare, veți fi rugat să semnați acest formular.
Scopul studiului. Atenția acestui studiu este axată asupra îmbunătățirii metodelor de
recuperare morfo-funcțională a articulației temporomandibulare în sindromul algodisfuncțional,
beneficiile fizioterapiei în terapia algodisfuncțională precum și asocierea diferitelor terapii în
vederea creșterii eficacității.
Implicarea dumneavoastră în studiu. Prin faptul că vă oferiți voluntar în acest studiu,
sunteți de acord cu următoarele:
1. Datele dumneavoastră personale, sunt protejate conform Convenției de Protejare a
Datelor.
2. Toate datele medicale care vă privesc vor putea fi analizate de către medicul care vă
urmărește.
3. Veți fi supus unui examen clinic complet, în urma căruia se va stabili un plan de
tratament, ținând cont de vârsta dumneavoastră, de bolile asociate și de disponibilitatea
dumneavoastră.
4. Veți reveni la controale periodice pentru reevaluare la 7 zile, la 14 zile și la 21 zile de
la vizita inițială; de fiecare dată veți răspunde la câteva întrebări simple cu privire la eficacitatea
planului de tratament.
184
Confidențialitatea. Informațiile obținute în cadrul studiului vor fi înregistrate pe un
computer fără a fi însă menționate datele dumneavoastră personale (nume, CNP, adresă, etc.).
Singura persoană care va ști că informația se referă la dumneavoastră va fi medicul care vă
urmărește pe parcursul studiului.
Rezultatele studiului vor fi publicate în teza de doctorat în realizarea căreia are loc
această cercetare, respectiv în literatura științifică medicală fără a vă fi dezvăluită identitatea.
În cazul în care aveți întrebări cu privire la studiu vă rugăm să-l contactați pe:
Dr. ................................................................... Tel. ...............................................
Vă mulțumim că ați citit acest document. Dacă v-ați decis să luați parte la acest studiu, vă
rugăm să semnați acest formular și să adresați orice întrebare medicului care se ocupă de
dumneavoastră în acest studiu, pentru a fi siguri că ați înțeles în totalitate ceea ce se va întâmpla.
Vă rugăm să păstrați exemplarul dumneavoastră din acest formular informativ și de
consimțământ.
185
ANEXA 2
DOCUMENTAREA CONSIMȚĂMÂNTULUI
Subsemnatul (numele cu majuscule).....................................................................................

am citit și am înțeles toate informațiile care mi-au fost oferite privind participarea mea la acest
studiu și afirm că am avut posibilitatea să discut și să adresez întrebări cu privire la acest subiect.
Am primit răspunsuri la toate întrebările și am luat decizia de a participa la acest studiu în mod
voluntar.
Înțeleg că mă pot retrage din studiu în orice moment doresc și că, dacă procedez astfel
acest lucru nu va afecta calitatea îngrijirii medicale și a tratamentului de care voi beneficia în
continuare din partea medicilor.
Înțeleg că informațiile pe care le furnizez vor fi procesate și analizate în conformitate cu
prevederile prezentului studiu și conform Convenției de Protejare a Datelor.
Înțeleg că voi primi o copie a acestui formular de Consimțământ Informat pe care l-am
semnat.
Semnătura pacientului.....................................
Data.................................................................
186
ANEXA 3
Fișă de studiu nr.
Nume și prenume:
Date demografice: Vârstă: ani Sex: Mediu de proveniență:

Status marital: Căsătorit Necăsătorit Văduv/ă
Studii efectuate: Gimnaziale Liceale Superioare
Comunicare verbală: Minimă (<6 ore) Moderată (7-8 ore) Intensă (>8ore)
Diagnostic: Sindrom algodisfuncțional temporomandibular Altele
Simptomatologie: Durere Cracmente Crepitații Limitări/Devieri ale mișcărilor mandibulare
Localizare: Bilateral Unilateral dreapt Unilateral stâng
Ocluzie: Stabilă Instabilă
Tratament recomandat: Alimentație semisolidă Medicamentos Mecanoterapie
Fizioterapie Infiltrații locale Ortodontic Protetic Chirurgical
Tratament efectuat pâna în momentul controlului periodic: Alimentație semisolidă
Medicamentos Mecanoterapie Fizioterapie Infiltrații locale Ortodontic
Protetic Chirurgical
Tratamentul medicamentos: Antiinflamatoare locale Antiinflamatoare orale
Miorelaxante Antiinflamatoare locale + Antiinflamatoare orale
Antiinflamatoare locale + Miorelaxante Antiinflamatoare orale + Miorelaxante
Evoluția Inițial La 7 zile La 14 zile La 21 zile
Scorul VAS
Scorul JFLS - -
 Masticația - -
 Mobilitatea mandibulei - -
 Comunicarea verbală/non-verbală - -
Scorul OBC - -
Evoluția globală: Staționară Ameliorată Vindecat/ă
187
ANEXA 4.1.
VAS – Visual Analogue Scale
Prin scala prezentată mai jos, indicați intensitatea durerii de la nivelul articulației
temporomandibulare, din ultimele 24 de ore. Capătul liniei din partea stângă reprezintă absența
durerii, iar cel din dreapta intensitatea maximă a durererii.
Lipsa Durere
durerii maximă
188
ANEXA 4.2.
Nume și prenume
Data completării
Examinator
Scala de limitare funcțională a mandibulei

(JLFS – jaw limitation functional scale 20)
Pentru fiecare din itemi, indicați o cifră corespunzătoare limitării mandibulei, pe

parcursul ultimei luni de zile. Dacă una sau mai multe din situațiile de mai jos, a fost evitată din
cauza gradului ridicat de afectare a articulației, selectați „10”. Dacă motivul pentru care evitați
efectuarea unui item, este altul decât durerea sau dificultatea mobilității mandibulei, nu selectați
nimic128-9.
1. Masticația alimentelor dure

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Masticația pâinii tari
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Masticația puiului gătit
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Masticația biscuiților
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Masticația alimentelor moi (pește, fructe moi, legume gătite)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Consumarea alimentelor moi ce nu necesită masticație (piure, sosuri)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Deschiderea gurii este suficientă pentru a putea mușca dintr-un măr
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. Deschiderea gurii este suficientă pentru a putea mușca dintr-un sandwich
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
189
9. Deschiderea gurii este suficientă pentru a putea vorbi
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10. Deschiderea gurii este suficientă pentru a bea dintr-o ceașcă
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11. Înghițit
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12. Căscat
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
13. Vorbit
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14. Cântat
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
15. Euforie
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
16. Enervare
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17. Încruntare
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
18. Sărut
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
19. Zâmbet
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20. Râs
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
190
ANEXA 4.3.
Nume și prenume
Data completării
Examinator
Oral Behaviours Checklist - OBC
Lista de verificare a comportamentului oral

Cât de des faceți următoarele activități, raportându-vă la ultima lună ? Dacă frecvența activității
variază, alegeți opțiunea superioară. Vă rugăm să plasați un ( √ ) răspuns pentru fiecare item129.
A. Activități în timpul somnului Deloc <1 noapte/ 1-3 nopți/ 1-3 nopți/ 4-7 nopți/
lună lună saptămână săptămână
1. Încleștați sau scrâșniți dinții în timp
ce dormiți?
2. Poziția în timpul somnului este una
în care se exercită o presiune crescută
pe mandibulă?
B. Activități în afara orelor de somn Deloc Din când Câteodat În Tot timpul
(în stare de veghe) în când ă majoritate
a timpului
3. Frecați dinții
4. Încleștați dinții
5. Strângerea, atingerea sau apăsarea
dinților înafara meselor (contact între
dinții inferiori și superiori)
6. Creșterea tonusului mușchilor
masticatori fără atingerea dinților sau
191
încleștarea acestora
7. Poziționați mandibula într-o parte și
o mențineți în acea poziție
8.Împingerea dinților cu limba
9. Poziționarea limbii între dinți
10. Interpunerea și mușcarea obrajilor,
a buzei sau a limbii
11. Țineți mandibula într-o poziție
rigidă pentru a o proteja
12. Interpuneți între dinți diferite
obiecte (creion, pix)
13. Utilizați guma de mestecat
14. Utilizarea instrumentelor muzicale
ce împlică activitatea musculaturii
faciale sau/și a mandibulei
(instrumente de suflat)
15. Țineți mandibula în palmă pe o
singură parte, atunci când doriți să vă
relaxați
16. Masticația pe o singură parte
17. Mâncați între mese
18. Vorbiți mult (profesor sau aveți un
job ce necesită predominant
comunicare verbală)
19.Cântat
20.Țipăt
21.Poziționati telefonul între cap și
umeri
192
193

Teza de Doctorat FINAL Bochis Calin-Semnat

Încărcat de

Informații document

Descriere:

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Teza de Doctorat FINAL Bochis Calin-Semnat

Titlu original:

Încărcat de

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tarca Radu Catalin

Aprob acest document

Călin Florin Bochiș - doctorand

SINDROMUL ALGODISFUNCȚIONAL ȘI TERAPIA DE

Lista de abrevieri ...................................................................................................................... 1

Cap.I. Sindromul algodisfuncțional și articulația temporomandibulară ................................ 5

Cap.II. Etiopatogenia sindromului algodisfuncțional temporomandibular ......................... 12

Cap.III. Tabloul clinic și investigațiile paraclinice ce stabilesc diagnosticul de certitudine de

Cap.V. Ipoteză de lucru.Scop.Obiective ................................................................................. 45

Cap.VI. Material și Metodă .................................................................................................... 47

Cap.VIII. Discuții .................................................................................................................. 154

Cap.IX. Concluzii finale ........................................................................................................ 163

Cap.X. Contribuții inovative și originalitatea tezei. Soluții propuse ................................... 165

Bibliografie ............................................................................................................................ 167

Anexe ..................................................................................................................................... 183

ATM Articulația temporomandibulară

SINDROMUL ALGODISFUNCȚIONAL ȘI ARTICULAȚIA

1.1. Definiție și terminologie

Sindromul algodisfuncțional reprezintă o afecțiune polisimptomatică, destul de frecventă, ce

1.2. Anatomia articulației temporomandibulare

1.2.1. Componentele articulației temporomandibulare

1.2.2. Mijloacele de unire ale articulației sunt reprezentate de o capsulă și ligamente.

 Capsula articulației temporomandibulare prezintă două circumferințe de inserție:

1.2.3. Mușchii masticatori

Mușchiul geniohioidian se situează deasupra porțiunii mediale a milohioidianului164.

Mușchiul digastric prezintă un pântec anterior și unul posterior. Pantecele posterior se

Mușchiul pterigoidian lateral este situat deasupra și lateral de pterigoidianul medial.

1.3. Biomecanica aticulației temporomandibulare

În evoluția speciei umane mișcările mandibulei s-au schimbat, adaptat și perfectat în

În mișcările de coborâre și ridicare a mandibulei la nivelul articulației

Mișcările de propulsie și retropulsie se reazlizează în plan frontal, în etajul

Mișcările de lateralitate sau diducție reprezintă mișcările executate de mandibulă

ETIOPATOGENIA SINDROMULUI ALGODISFUNCȚIONAL AL

În prezent, în cadrul sindromului algodisfuncțional, nu există dovezi științifice care să

2.1. Teoria musculară

„Boala hipokinetică” a articulației temporomandibulare apare în urma unui dezechilibru

2.2. Teoria deplasării mecanice

Această teorie susținută de Monson, Prentiss și Costen se referă la deplasarea condilului

Alți specialiști113 susțin ideea deplasării mecanice a mandibulei, pentru a cuprinde

Condilii pot ocupa patru poziții patologice distincte în sindromul algodisfuncțional.

d. Poziția dorsală a condilului, provocată de contacte premature de la nivel molar, ce are o

Teoria deplasării mecanice se bazează pe două ipoteze. Prima se referă la faptul că

Singura nejustificare a acestei teorii o reprezintă faptul că sindromul algodisfuncțional nu

2.3. Teoria neuro-musculară

Majoritatea cercetătorilor susțin ca factor etiologic primar în producerea sindromului

Totuși această teorie nu explică de ce sindromul algodisfuncțional se întâlnește doar la

2.4. Teoria psihologică

Ultimele studii realizate cu privire la factorii psihologici implicați în apariția sindromului

2.5. Teoria psiho-fiziologică

Conform acestui concept, spasmul mușchilor masticatori consecutiv oboselii musculare,

TABLOUL CLINIC ȘI INVESTIGAȚIILE PARACLINICE NECESARE

3.1. Simptomatologia sindromului algodsifuncțional temporomandibular

Simptomatologia cuprinde semne subiective și obiective. Cele subiective domină tabloul

3.2. Sindromul algodisfuncțional la copii

MANAGEMENTUL TERAPIEI PACIENTULUI CU SINDROM

Tratamentul sindromului algodisfuncțional este extrem de complex, necesitând atât o

4.2. Metodele terapeutice de recuperare morfo-funcțională a articulației

Conștientiarea pacientului asupra metodelor de tratament în sindromul algodisfuncțional

4.2.2. Terapia comportamentală