22 - TEZA de DOCTORAT Forma Finala Semnat

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

Tarca Radu Catalin
Aprob acest document
22/12/2020 12:10:54 UTC+02
ȘCOALA DOCTORALĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
PARTICULARITĂȚI DIAGNOSTICE ȘI
TERAPEUTICE ȊN ANGIOCOLITA
POSTCOLECISTECTOMIE
Conducǎtor știinţific
Prof. univ. Dr. AUREL PETRU BABEȘ
Doctorand
MARIANA UNGUR
ORADEA
2020
1 Particularitǎti diagnostice și terapeutice în angiocolita postcolecistectomie
CUPRINS
PREFAȚĂ ......................................................................................................................................9
CAPITOLUL I. PARTEA GENERALĂ. STADIUL CUNOAȘTERII……………………..10

Introducere.....................................................................................................................................10
Cǎile biliare intra și extrahepatice. Repere anatomice....................................................................11
Angiocolita acutǎ. Cadru nosologic. Incidentǎ. Epidemiologie.....................................................19
Etiologia angiocolitei postcolecistectomie....................................................................................19
Fiziopatologia angiocolitei acute....................................................................................................30
Tabloul clinic.................................................................................................................................32
Diagnosticul de laborator ...............................................................................................................36
Diagnosticul radio-imagistic..........................................................................................................36
Forme clinice................................................................................................................................. 44
Evoluţie..........................................................................................................................................45
Complicaţii.....................................................................................................................................45
Diagnostic pozitiv………………………………………………………………………………..46
Diagnostic diferenţial ....................................................................................................................49
Prognostic ......................................................................................................................................50
Tratament.......................................................................................................................................51
CAPITOLUL II- PARTEA SPECIALĂ
STUDIUL I...................................................................................................................................79
MANAGEMENTUL CHIRURGICAL ÎN PATOLOGIA BILIARĂ- CHIRURGIE I ȘI II
SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA
Introducere.....................................................................................................................................79
Obiective. Ipoteze de lucru.............................................................................................................83
Material și metodă..........................................................................................................................83
Rezultate ......................................................................................................................................102
Discuţii.........................................................................................................................................110
Concluzii......................................................................................................................................119
STUDIUL II...............................................................................................................................120
ABORDAREA TERAPEUTICĂ ÎN ANGIOCOLITA POSTCOLECISTECTOMIE
CHIRURGIE I ȘI II- SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA
Introducere...................................................................................................................................120
Obiectiv........................................................................................................................................122
Material și metode........................................................................................................................122
Rezultate ......................................................................................................................................139
Discuţii.........................................................................................................................................149
Concluzii......................................................................................................................................164
STUDIUL III..............................................................................................................................166
PREVALENȚA, ETIOLOGIA ȘI TRATAMENTUL ÎN ANGIOCOLITA
POSTCOLECISTECTOMIE-GASTROENTEROLOGIE, SPITALUL CLINIC
JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA.
Introducere...................................................................................................................................166
Obiectiv........................................................................................................................................166
Rezultate ......................................................................................................................................169
Discuţii.........................................................................................................................................180
Concluzii......................................................................................................................................190
STUDIUL IV…………………………………………………………………………………..191
PARTICULARITĂȚI DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE ÎN ANGIOCOLITA
POSTCOLECISTECTOMIE LA PACIENȚII CU DIABET ZAHARAT DE TIP 2-
CHIRURGIE I- SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA
Introducere...................................................................................................................................191
Obiectiv........................................................................................................................................191
Rezultate ......................................................................................................................................207
Discuţii.........................................................................................................................................234
Concluzii......................................................................................................................................242
CAPITOLUL III. CONCLUZII FINALE...............................................................................243
CAPITOLUL IV. IMPORTANȚA PRACTICĂ A TEZEI DE DOCTORAT..................245
CAPITOLUL V: BIBLIOGRAFIE..........................................................................................247
LISTA DE ABREVIERI
CA- cystic artery- artera cisticǎ
CD- cystic duct(ductul cistic)
RHA- right hepatic artery(artera hepatica dreaptǎ)
LHA-left hepatic artery(artera hepatica stangǎ)
CHD-common hepatic duct(ductul hepatic comun)
CBD-common biliary duct(ductul biliar comun)
CHD- canalul hepatic drept
CHS-canalul hepatic stâng
CC-canalul cistic
CHC-canalul hepatic comun
ERCP- Colangiopancreatografie endoscopicǎ retrogradǎ
CBP-calea biliarǎ principală
AC-artera cistică
APD- artera pancreatico-duodenală
AGD-artera gastro-duodenală
VP-vena portă
VCI-vena cavă inferioară
lim.sup.v.n- limita superioarǎ a valorilor normale
VSH viteza de sedimentare a hematiilor
TGP- Transaminaza glutamo-piruvicǎ
TGO- Transaminaza oxal- aceticǎ

IL 1- Interleukina 1
IL 6-Interleukina 6
IgA- Imunoglobulina A
TG07- Ghidul Tokyo 2007
TG13-Ghidul Tokyo 2013
TG18-Ghidul Tokyo 2018
PaO2- Presiunea parţialǎ a oxigenului
FiO2- Fracţia de extragere a oxigenului
INR- International Normalized Ratio
MRCP- Colangiopancreatografia prin rezonanţǎ magneticǎ
RMN-rezonanta magneticǎ nuclearǎ
PTC- Colangiografia transparietohepaticǎ percutanǎ
CT-Tomografie computerizatǎ
°F- grade Fareinheit
°C-grade Celsius
CRP- Proteina C reactivǎ
WBC-white blood count- numǎrul de leucocite
ASAT- aminotransferaza aspartat sau transaminaza aspartat
ALAT- aminotransferaza alanina
TGP- transaminaza glutamo-piruvică
TGO- Transaminaza oxal-acetică
GGT- Gamma glutamil transferaza
HDL-high density lipoproteins

INR- International Normalized Ratio
PT/INR- Raportul dintre timpul de protrombinǎ si International Normalized Ratio
HELLP- H- hemolysis-hemolizǎ
EL- elevated liver enzymes- nivel crescut al enzimelor hepatice
LP-low platelet count- trombocitopenie
DZ-diabet zaharat
EUS-Endoscopic ultrasonography- Ecoendoscopie
EUS-BD- drenaj biliar dirijat eco-endoscopic

CTPH- Colangiografia transparietohepaticǎ
”Medicina este știinţa si conștiinţa

încǎlzite de iubire faţǎ de oameni”.
(Iuliu Haţieganu)
PREFAȚĂ
Patologia biliarilor operaţi reprezintǎ o importantǎ problemǎ de sǎnǎtate. Tratamentul de elecţie

ȋn patologia biliarǎ este cel chirurgical, colecistectomia. Dar și dupǎ abordarea chirurgicalǎ,
pacienţii continuǎ sǎ prezinte simptome care au ca rezultat scǎderea confortului și calitatea vieţii.
Lucrarea de faţǎ, prin vasta cercetare pe parcursul a celor 4 studii multidisciplinare ȋncearcǎ sǎ
evidenţieze importanţa stabilirii unui diagnostic riguros și a unei atitudini terapeutice adecvate ȋn
angiocolita postcolecistectomie. Angiocolita(colangita) postcolecistectomie rǎmȃne ȋn continuare
o problemǎ controversatǎ prin polimorfismul cauzelor generatoare.
Datoritǎ acestui polimorfism trebuie sǎ existe o bunǎ coordonare multidisciplinarǎ, astfel ȋncȃt
decizia terapeuticǎ sǎ fie cea optimǎ. Baza de date utilizatǎ ȋn acest studiu multidisciplinar este
foarte vastǎ, tocmai pentru a putea surprinde, analiza și interpreta toate aspectele acestei patologii.
Un diagnostic precis stabilit, utilizȃnd metodele clinice și investigaţiile imagistice și de laborator
adecvate, va permite un tratament corect. Evitȃnd erorile de diagnostic și o conduitǎ terapeuticǎ
gresitǎ, calitatea și confortul vieţii pacientului crește.
Doresc sǎ mulţumesc pe aceastǎ cale pentru ȋndrumare și susţinere stimatului domn profesor
universitar doctor Aurel Babeș, domnului Decan al Facultǎţii de Medicinǎ și Farmacie Oradea,
profesor universitar doctor Maghiar Adrian, comisiei de ȋndrumare din cadrul secţiei Chirurgie I
a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţǎ, și de asemenea conducerii Spitalului Clinic Judeţean de
Urgenţǎ Oradea, pentru asigurarea unei vaste baze de cercetare.
CAPITOLUL I. ANGIOCOLITA POSTCOLECISTECTOMIE
PARTEA GENERALĂ - STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
Repere anatomice. Cǎile biliare intra și extrahepatice
Arborele biliar ca și o componentǎ principalǎ a complexului hepato-biliar, are o porţiune

intrahepatică si una extrahepatică.
Componenta intrahepatică a arborelui biliar, cu localizare în interiorul parenchimului hepatic, este
constituită dintr-un sistem complex de:
 canalicule biliare
 canale Hering
 canale interlobulare
 canale perilobulare
 canalul biliar segmentar(intermediar) care va permite colectarea secreției biliare
 în final, arhitectura intrahepatică a arborelui biliar se desăvârșeste prin formarea celor două
canale hepatice:drept și stâng.
Bila de la nivelul lobilor hepatici(drept și stâng) este drenată în ductele intrahepatice drept,
respectiv stâng. Ductul hepatic drept ia naștere prin confluența ductelor segmentare drept posterior
si anterior. Ductul hepatic stâng se constituie prin confluența celor trei ducte segmentare hepatice
care drenează secreția biliară din partea stângă hepatică. Canalul hepatic stâng încrucișează baza
segmentului hepatic IV, ca ulterior să se unească cu canalul hepatic drept, constituindu-se astfel
canalul hepatic comun.
Cǎile biliare extrahepatice sunt reprezentate de calea biliarǎ principal(CBP) și aparatul
diverticular.
CBP cuprinde canalul hepatic comun și ductul coledoc; ia naștere la nivelul hilului hepatic. Canalul
hepatic comun se formeazǎ prin fuziunea celor două canale hepatice drept şi stâng. Este aşezat în
vecinătatea arterei hepatice şi a venei porte.
Lungimea hepato-coledocului are variații în funcție de locul unde se realizează deschiderea

ductului cistic în ductul coledocian. În limite generale, diametrul hepatocoledocului, variază între
4 și 7 mm. Mărirea diametrului >7,5 mm se consideră ectazia ductului biliar comun ca o situație
patologică. Anatomia CBP necesită o aprofundare temeinică, având în vedere, multiplele implicații
asupra unei intervenții chirurgicale riguroase, efectuată cu acuratețe.
Canalul hepatic comun(CHC) este lung de 5 cm, și cu un diametru de aprox. 5 cm. La o distanță
de aprox. 2 cm înainte de confluenţa cu canalele cistic și coledoc, CHC are un element anatomic
reprezentat de un sfincter cu un caracter funcțional, Oddi.
CHC se continuă cu canalul coledocian. Coledocul începe la confluenţa canalului hepatic
comun cu CC. Lungimea lui poate prezenta valori diferite ȋn funcţie de locul unde se realizează
această joncțiune. Lungimea medie este de 6 cm, calibru de 0,7 cm. Este situat la dreapta şi
anterior faţă de vena cavă. Coledocul se terminǎ în porţiunea a II-a a duodenului prin ampula lui
Vater.
Ampula Vater, reprezintă o structură morfologică care are o pondere variabilă, putând fi absentă
aproximativ în 50% din situații. Când această structură anatomică este absentă, coledocul se va
deschide direct în duoden. Această formațiune dilatată este localizată la nivelul confluenței
ductului coledoc cu ductul pancreatic Wirsung. La nivelul papilei Vater, porțiunea terminală
coledociană se deschide în segmentul DII.
Modalitățile de abordare a papilei duodenale sunt dificile și implică riscuri majore. Se poate
interveni printr-o abordare chirurgicală agresivă(duodenotomie), sau printr-o abordare non-
invazivă endoscopică- modernă și eficientă (ERCP)
Coledocul se varsă în duoden II printr-un orificiu comun cu canalul Wirsung. Prezintǎ urmǎtoarele
patru segmente:
 supraduodenal
 retroduodenal
 retropancreatic
 intramural.
Ductul coledoc are in componenta peretelui său, în majoritatea cazurilor, fibre musculare și
elastice; se lasǎ dilatat cu ușurinţǎ(dacǎ existǎ obstacol la scurgerea bilei). Ductul biliar comun
coboară, situându-se posterior de prima parte a duodenului și de porțiunea pancreatică cefalică. La

acest nivel se produce joncțiunea cu canalul pancreatic principal formându-se ampula lui Vater
care mai este denumită și ampula hepato-pancreatică; aceasta se deschide în duoden prin papila
duodenală mare.
Aceasta papilă duodenală prezintă o valvă cu structură musculară, sfincterul lui Oddi. Ȋn
porţiunea terminalǎ, inferioară, pe o lungime de 11-27 mm, coledocul se ȋngustează mult, luănd
un aspect infundibuliform, fiind înconjurat de fibrele sfincterului oddian.
Sfincterul oddian este situat la confluența căii biliare principale și a căii principale pancreatice
cu duodenul, fiind o componentă de bază în realizarea unității funcționale a celor trei regiuni:
biliare, duodenale și pancreatice. Orice modificare patologică localizată la nivel ampular,
periampular sau la nivelul aparatului sfincterului oddian, va determina repercursiuni importante
cu exercitare asupra întregii răspântii bilio-duodeno-pancreatice.
Având în vedere implicațiile complexe patologice în angiocolita postcolecistectomie, o
cunoaștere aprofundată a anatomiei regiunii coledocului inferior va permite o abordare
chirurgicală corectă și precisă.
Aparatul diverticular(calea biliară accesorie) este alcătuit din vezicula biliară și ductul cistic.
Vezicula biliară(colecistul) are formă de pară, cu localizare în foseta cistică, pe faţa inferioară
a lobului drept hepatic. Vezicula biliară este acoperită de peritoneu, şi astfel este fixată pe patul
hepatic. Vezicula biliară vine în raport cu faţa inferioară a ficatului, iar posterior: în prima parte
cu colonul transvers şi în a doua parte cu duodenul.
Prezintă patru segmente: fund, corp, infundibulul şi colul, care se continuă cu ductul cistic.
Corpul vezicii biliare este aderent de fața viscerală hepatică. La nivelul regiunii fundice, inferioare
și laterale, peritoneul acoperă suprafața colecistului; ca dimensiune, colecistul este lung, cu limite
variabile cuprinse între 7 și 10 cm; este de asemenea larg, cu variații între 2,5 și 4 cm; fiind un
rezervor al secreției biliare, volumul unui colecist moderat destins variază între 30 și 60 ml.
Figura 1. Căile biliare intra și extrahepatice

Figura 2. Vezica biliară și canalele biliare extrahepatice
Canalul cistic(CC) are o lungime medie de 4 cm, fiind al doilea element anatomic al căii biliare
accesorii; realizează conexiunea între colecist și hepatocoledoc. Variaţiile anatomice ale canalului
cistic nu sunt neobișnuite ca entitate ȋn timpul colecistectomiei laparoscopice având frecvenţe

variabile, ȋntre 4-23% [1,2,3]
Cele mai frecvente anomalii anatomice ale ductului cistic descrise ȋn studiile de specialitate ar
fi cele legate de lungimea canalului cistic, sediul confluării[2,4] absenţa sau prezenţa unui canal
cistic dublu[4,5,6,7,8,9,10]
Există variate alternative ale deschiderii CC la nivelul hepatocoledocului: în unghi ascuţit- cu
ponderea cea mai mare, în unghi drept, oblic după un traseu paralel, cu o conformație în „ţeavă de
pușcă”, pe extremitatea stângă a CBP sau în CHD. CC împreună cu CHD și cu fața viscerală
hepatică vor forma ”triunghiul bilio-cistic al lui Budde”. În interiorul acestei suprafețe sunt situate
artera cistică și triunghiul Calot(mărginit de artera cistică, ductul cistic și ductul hepatic comun).
Anomaliile ductului cistic reprezintă o provocare pentru chirurg, în tentativa evitării lezării
intraoperatorii a căii biliare principale.[11,12,13,14]. Chirurgul este dator să cunoască aceste
1
Talpur KAH, Syed BM, Sangrasi AK, Laghari AA, Malik AM, Qureshi JN. Cystic Duct Anomalies and their Surgical
Implications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy. J Liaquat Uni Med Health Sci. 2016;15(02):
2
Fujii A, Hiraki M, Egawa N, et al. Double cystic duct preoperatively diagnosed and successfully treated with
laparoscopic cholecystectomy: A case report. Int J Surg Case Rep. 2017;37:102-105.
3
Ta Kao J, Mou Kuo C, Sin Changchien C, Hunag Kuo C. Congenital anomaly of low insertion of cystic duct:
endoscopic retrograde cholangiopancreaticography finding and clinical significance. J Clin Gastroentrol.
2011;45(7);626-9.
4
Wu Y-H, Liu Z-S, Mrikhi R, Li Ai Z, Sun Q, Bangoura G, et al. Anatomical variation of cystic duct: Two case
reports. World J Gastroenterol 2008;14(1):155-7.
5
Sarawagi R, Sundar S, Gupta SK, Raghuwanshi S. Anatomical Variations of Cystic Ducts in Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography and Clinical Implications. Radiol Res Pract. 2016;2016:3021484.
6
Fujikawa T, Takeda H, Matsusue S, Nakamura Y, Nishimura S. Anomalous duplicated cystic duct as a surgical
hazard: report of a case. Surg Today.1998;28(3):313-5.
7
Momiyama T, Souda S, Yoshikawa Y, Kuratani T, Toda K, Koma M. Injury to a duplicated cystic duct during
laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc.1996;6(4):315-7.
8
Parampalli U, Helme S, Asal G, Sinha P. Accessory cystic duct identification in laparoscopic chelecystectomy.
Grand rounds.2008;8(1):40-2.
9
Paraskevas G, Papaziogas B, Natsis K, Spanidou S, Kitsoulis P, Atmatzidis K, et al. An accessory double cystic duct
with single gallbladder. Chirurgia (Bucur). 2007;102(2):223-5.
10
Jen Shih Y, Feng Hsu K, Cherng Yu J, Chan D, Chen C. Double cystic duct- a serious challange of laparoscopic
cholecystectomy. J Med Sci.2011;31(5):245-6.
11
Lee J. Skandalakis, John E. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis- Surgical Anatomy and Technique: A Pocket
Manual- Springer Science & Business Media, 2009, chapter.14, 540-542
12
Netter, F. H. 2011. Atlas of Human Anatomy, 5th Ed. Icon Learning Systems, Teterboro.
13
The clinical anatomy of cystic artery variations: a review of over 9800 cases. R. G. Andall, P. Matusz, M. du Plessis,
R. Ward, R. S. Tubbs, M. Loukas.Surg Radiol Anat. 2016 Jul; 38(5): 529–539. Published online 2015 Dec
23. doi: 10.1007/s00276-015-1600-y
14
Lan Cheong Wah, David, Christopher Christophi, and Vijayaragavan Muralidharan. "Acute cholangitis: current
concepts." ANZ journal of surgery 87.7-8 (2017): 554-559.
variații anatomice, având în vedere că prepararea și secționarea pediculului cistic reprezintă timpi
de bază în efectuarea colecistectomiei. Pentru evitarea lezării iatrogene a ductului cistic, se
recomandă colecistectomia bipolară, cu un abord retrograd al pediculului cistic. Înainte de
efectuarea ligaturării și secționării canalului cistic, se impune o disecție riguroasă și identificarea
exactă a elementelor anatomice. Se recomandă utilizarea colangiografiei intraoperatorii pentru
evidențierea acestor variante anatomice. Este importantă o recunoastere precisă a oricărei variații
anatomice cistice; disecția canalului cistic nu trebuie sa pericliteze integritatea anatomică a căii
biliare principale și să evite un bont cistic mai lung de 1,5 cm.
Figura 3. Triunghiul Calot.
 CA- cystic artery(artera cistică)

 CD-cystic duct(ductul cistic)
 RHA-right hepatic artery(artera hepatică
dreaptă)
 LHA-left hepatic artery(artera hepatica stangă)
 CHD-common hepatic duct(ductul hepatic
comun)
 CBD-common biliary duct(ductul biliar comun)
 Triangle of Calot(triunghiul Calot) – mărginit
de ductul cistic, artera cistică și ductul hepatic
comun
 Hepato-cystic triangle (triunghiul hepato-
cistic)- mărginit de peretele vezicii biliare și de
canalul cistic, marginea ficatului și canalul
hepatic comun; artera cistică și triunghiul Calot
se află ȋn interiorul acestei arii.
Vascularizaţia și inervaţia vezicii biliare

Vascularizaţia arterială a căilor biliare provine de la artera hepatică proprie și artera cistică
pentru colecist și ductul cistic. Artera cistică(AC) ramura din artera hepatică primitivă ajunge la
colul vezicii biliare unde se împarte în 2 ramuri: medială și laterală care e distribuită tunicii vezicii.
AC se desprinde de cele mai multe ori, din ramura dreaptă a arterei hepatice, cel mai adesea la
dreapta căii biliare principale și foarte rar, la stȃnga acesteia; se mai poate desprinde din artera
hepatică, din hepatică dreaptă provenită din artera mezenterică superioară, din artera accesorie
dreaptă de provenienţa mezenterică și din artera gastroduodenală.[11]
Au mai fost descrise și artere cistice care provin din artera mezenterică superioară sau chiar din
artera pancreatico-duodenală superioară.[11]. Sunt importante și variaţiile anatomice ale arterei
cistice cu implicare clinică majoră ȋn decursul intevenţiei de colecistectomie.
Porțiunea cranială a hepatocoledocului este vascularizată de artera hepatică și de artera cistică,
printr-un ram recurent. Porțiunea caudală a hepatocoledocului este vascularizată de artera
pancreatico-duodenală dreaptă superioară. Au mai fost descrise și artere cistice care provin din
artera mezenterică superioară sau chiar din artera pancreatico-duodenală superioară.[11].
Literatura de specialitate prezintă numeroase astfel de studii. Un studiu interesant realizat de
R.G.Andall & colab. pe un lot de 9800 colecistectomii efectuate a evidenţiat ȋn 79,02% din cazuri
artera cistică(AC) originară din artera hepatică dreaptă(AHD). A fost descoperită ȋn tringhiul
hepatobiliar ȋn 81,5 % din cazuri. Variaţiile arterei cistice cu implicare clinică sunt: AC cu
localizare anterioară de canalul hepatic comun sau ductul biliar comun descoperită ȋn 485 de cazuri
din 2704 (17,9%) și 228 din totalul de 4202 cazuri(5,4%); respectiv AC localizată inferior de
canalul cistic, ȋn 38 din 770 de cazuri(4,9%); arterele cistice scurte descoperite ȋn 98 de cazuri din
1037 cu o pondere de 9,5%; artere cistice multiple ȋn 8,9% din cazuri.[11]
Variantele anatomice bilio-vasculare trebuie cunoscute foarte bine de chirurg; nerecunoașterea
lor, au ca rezultat leziuni intraoperatorii biliare grave, ȋn decursul colecistectomiei laparoscopice.
Pentru a evita producerea unor leziuni iatrogene, chirurgul trebuie să efectueze o disecţie riguroasă,
atentă, precisă. Este necesar de asemenea să se efectueze colangiografie și ecografie
perlaparoscopică. Cȃnd disecţia este dificilă, se impune conversie la colecistectomia clasică.
Vascularizația venoasă este asigurată de vene superficiale și profunde. Venele cistice
superficiale se deschid în vena portă. Venele cistice profunde au traiect către ficat și se varsă în
venele porte accesorii.
Vasele limfatice sunt localizate în 3 plexuri care se vor reuni, interferând, cu un ganglion
santinelă Mascagni, localizat la stânga colului vezicular sau într-un grup ganglionar limfatic
localizat la nivelul zonei de joncțiune a canalului cistic cu CBP, stația ulterioară fiind grupul
ganglionilor celiaci.[12] Fibrele nervoase au origine din plexul hepatic; inervația simpatică și
parasimpatică este realizată de ramura dreaptă a nervului vag și de nervul frenic[12]
Figura 4. Vascularizaţia căilor biliare extrahepatice.[12]
Imagine preluată din” Netter, F. H. 2011. Atlas of Human Anatomy, 5th Ed. Icon Learning
Systems, Teterboro”.
ANGIOCOLITA(COLANGITA) ACUTĂ.
Cadru nosologic. Epidemiologie.

Angiocolita(colangita) acută este rezultatul combinaţiei dintre infecţia bacteriană și obstrucţia
si staza de la nivelul căilor biliare principale[14,15,16,17,18] Angiocolita acută a fost descrisă ca
o urgenţă medicală potential letală.
Înainte de succesele recente ȋn terapia de urgenţă, de modalităţile de diagnostic și de strategie
terapeutică mai puţin invazivă, constȃnd ȋn decomprimarea biliară, mortalitatea raportată a fost
mai mult decȃt 50% pentru angiocolita acută.
Utilizarea metodelor moderne de diagnostic și tratament au contribuit la scăderea semnificativă
a mortalităţii. Această scadere a mortalitatii a relevat importanţa unui diagnostic precoce și corect
și alegerea unui moment optim al intervenţiei terapeutice. Jesse K. Sulzer and al. au evidenţiat
faptul că, prin cunoașterea temeinică a etiologiei și o reactualizare a criteriilor de diagnostic s-a
permis nu numai o stabilire optimă ȋn timp, a acestui diagnostic critic dar și o evaluare a severităţii
și prin urmare urgenţa și aplicabilitatea intervenţiilor.[17]
Lucrarea de faţă va face referire preponderent asupra angiocolitei postcolecistectomie. Această
obstrucţie de la nivelul căilor biliare intra și extrahepatice determină o creștere a presiunii
intraductale, care are ca efect consecutiv translocarea microbiană ȋn circulaţia sistemică.[18,19]
Pacienţii cu acest diagnostic răspund bine la tratamentul antibiotic iniţiat precoce; există situaţii
severe, ȋn special la persoanele vȃrstnice tarate, cu afecţiuni asociate, la care se impune drenajul
căii biliare. Deși, incidenţa patologiei biliare litiazice este mai mare la sexul feminin datorită
15
Portincasa P, Molina-Molina E, Garruti G, Wang DQ. Critical Care Aspects of Gallstone Disease. J Crit Care Med
(Targu Mures). 2019;5(1):6-18. Published 2019 Feb 4. doi:10.2478/jccm-2019-0003
16
Chung, A. Y. A., & Duke, M. C. (2018, October 1). Acute Biliary Disease. Surgical Clinics of North America. W.B.
Saunders. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.05.003
17
Sulzer, J. K., & Ocuin, L. M. (2019). Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Surgical Clinics of North
America. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.11.002
18
Mohammad Alizadeh AH. Cholangitis: Diagnosis, Treatment and Prognosis. J Clin Transl Hepatol. 2017; 5(4):404-
413
19
Zimmer V, Lammert F. Acute Bacterial Cholangitis. Viszeralmedizin. 2015;31(3):166-72.
componentei hormonale estrogenice, angiocolita postcolecistectomie este intȃlnită la ambele sexe

ȋntr-o proporţie egală. [20]
Pacienţii in vȃrstă au o predispoziţie mai accentuată de a dezvolta după colecistectomie,
angiocolita acută. La un pacient ȋn vȃrstă, care are ȋn antecedentele chirurgicale, o colecistectomie
și prezintă alterări ale statusului mental și stare septică, se poate suspiciona prezenţa unei
angiocolite consecutive unei litiaze reziduale de cale biliară principală sau unei patologii tumorale
pancreatice sau periampulare.[20,21,22] Decada de vȃrstă preponderentă este ȋntre 50-60 de
ani.[19,20]
Etiologia angiocolitei postcolecistectomie
Evenimentele declansatoare ale angiocolitei nu sunt complet cunoscute. Cele mai comune
cauze predispozante ȋn dezvoltarea unei angiocolite secundare sunt: litiaza restantă de cale biliară
principală, stentările endoscopice și stricturile biliare, patologia malignă pancreatică și
periampulară. Calculii sunt responsabili ȋn proporţie de 65 % ȋn etiologia angiocolitei, 24%
stenozele maligne, 4% stenozele benigne, 3% angiocolitele sclerozante și 1% cauze
necunoscute[22,23] Unele studii de specialitate prezintă o pondere a litiazei coledociene de pȃnă
la 80-90%
Litiaza coledociană restantă sau recidivată este cauza cea mai frecventă ȋn declanșarea
angiocolitei acute postcolecistectomie.
A doua cauză cu o pondere insemnată ȋn etiologia angiocolitei este reprezentată de procesele
tumorale maligne: colangiocarcinom, tumora de cap de pancreas, tumori periampulare și ampulare.
Cu o pondere mai mică, sunt leziunile iatrogene secundare metodelor endoscopice
intervenţionale de diagnostic și tratament(ERCP) și leziunile consecutive după metode radiologice
intervenţionale - puncţie prin colangiografie transparieto-hepatică, precum și după manevrele
20
https://emedicine.medscape.com/article/774245-overview
21
Ahmed M. Acute cholangitis - an update. World J Gastrointest Pathophysiol. 2018;9(1):1-7.
22
Ely R., Long B., Koyfman A.The Emergency Medicine−Focused Review of Cholangitis. (2018) Journal of
Emergency Medicine, 54 (1), pp. 64-72.
23
Mosler P. Management of acute cholangitis. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2011; 7:121–123.[PMC free
article] [PubMed]
transparieto-hepatice, de extragere a calculilor reziduali sau de protezare prin stent a tumorilor cu

localizare biliară inaltă[2,24,25]
Consecutiv leziunilor iatrogene biliare din timpul colecistectomiilor laparoscopice, o altă
posibilă cauza generatoare a angiocolitei ar fi stricturile biliare benigne postoperatorii, cu apariţia
angiocolitei sclerozante secundare.
Cauze cu o incidenţă mai scazută sunt pancreatita acută, prezenţa paraziţilor biliari,
compresiuni extrinseci ale arborelui biliar(adenopatii), un proces de fibroză a papilei, trombi,
sindrom de fund de sac anastomotic, consecutiv coledoco-duodenostomiei(canalul coledoc atrage
particule alimentare, fiind o sursă generatoare de infecţie biliară).
S-au mai descris ca și cauze posibile ale angiocolitei postcolecistectomie, stenoze benigne după
derivaţii bilio-digestive. O alta cauză a unor stricturi benigne la nivelul coledocului terminal o
reprezintă pancreatita cronică. Caracteristic, angiocolitei din litiaza reziduală a căii biliare
principale ar fi un istoric de icter cu caracter fluctuant. Secundar, după stentarea biliară sau
manipularea ȋn caz de obstrucţie malignă, este posibilă dezvoltarea un proces de angiocolită.
De asemenea, angiocolita este cunoscută ca o complicaţie potenţială a colangio-pancreatografiei
endoscopice retrograde. Incidenţa angiocolitei post ERCP este scăzută, fiind estimată ȋntre 0,5-
5%.[24,25,26,27]
Posibilitatea dezvoltării unui sepsis biliar post colangiopancreatografie endoscopică retrogradă
este favorizată de un drenaj biliar incomplet și ineficient, un drenaj percutan concomitent și
prezenţa unei stricturi hilare.[22] Sediul localizării litiazei reziduale coledociene, gradul, caracterul
cronic al obstrucţiei pot determina complicaţii potenţiale ca: pancreatita, angiocolita sau abcese
hepatice.[22]
24
Kimura y, Tabada T, Kawarada Y et al., Definitions, pathophysiology and epidemiology of acute cholangitis and
cholecystitis, Tokio Guidelines. Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, 14(1):15-26.
25
Levy, E. S., & Shah, K. H. (2011). Liver and biliary tract disease. In Emergency Medicine Secrets (pp. 248–254).
Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-07167-3.00044-9
26
John G. Lee Diagnosis and management of acute cholangitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 Sep; 6(9): 533–
541. Published online 2009 Aug 4. doi: 10.1038/nrgastro.2009.126
27
Fumihiko Miura, Kohji Okamoto, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Horacio J. Asbun, Henry A. Pitt, Harumi
Gomi, Joseph S. Solomkin, David Schlossberg, Ho-Seong Han, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of
acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Sep 23 Published online
2017 Sep 23. doi: 10.1002/jhbp.509
Cea mai frecvent intȃlnită etiologie a colangitei postcolecistectomie este litiaza coledociană.
Entitatea clinică anicterigenă, are ca simptom predominant febra. Dacă aceste episoade febrile
sunt mai dese și sunt mai accentuate denotă posibilitatea ridicată a existenței unei litiazei de cale
biliară principală. Atunci cȃnd febra este simptomul predominant, este important să se efectueze
un diagnostic diferenţial extrem riguros de eliminare ale altor boli care se manifestă prin prezența
febrei După ce se efectuează dezobstrucţia de urgenţă se impune și drenajul biliar. Acest drenaj
biliar se realizează printr-o manevră endoscopică intervențională(sfincterotomie) sau cȃnd aceasta
nu este posibilă, managementul terapeutic va consta dintr-o intervenţie chirurgicală invazivă ( un
montaj de derivație biliară internă)
Angiocolita postcolecistectomie icterigenă are ca și principal element clinic triada
simptomatică Villard-Charcot. Simptomul principal al acestei forme de colangită este icterul.
Litiaza coledociană poate fi clasificată anatomo-clinic prezentȃnd doua forme importante:
simplă și complexă.
În cazul litiazei simple, obstrucţia coledociană lipsește sau este parţială și pasageră. Peretele
coledocian nu este modificat, iar extragerea calculului din ductul coledoc, se efectuează prin
coledocolitotomie și drenaj biliar extern.
În cazul litiazei complexe, calculul inclavat ȋn papilă, calculul conţinut de un diverticul al
coledocului terminal, se poate asocia cu litiaza intrahepatică. Ca și posibile entităti, angiocolita,
coledocita și afectarea organelor ȋnvecinate pot fi prezente. Intervenţiile de extragere ale
calculului, in aceste situatii complexe, sunt dificile, de tipul derivaţiilor biliare
interne(sfincterotomie oddiană, anastomoze coledoco- duodenale sau chiar bilio-jejunale)
Inclavarea are consecinţe grave asupra asupra peretelui coledocian. Apar ulceraţii ale mucoasei,
distrugeri ale tunicii musculare. Infecţiile mucoasei ampulare vor determina o oddită edematoasă
care ȋn timp se sclerozează, apărȃnd stenoza oddiană.
Uneori litiaza complexă coledociană, se poate manifesta prin prezenţa unui calcul inclavat ȋntr-
un diverticul al coledocului terminal. Este dificil de diagnosticat. Se extrage prin coledocotomie
sau prin abord transduodenal. În situaţii extrem de rare, litiaza coledociană poate coexista cu litiaza
intrahepatică. Intervenţia chirurgicală are ca obiective extragerea calculului si realizarea unei
derivaţii largi bilio-digestive
Ȋn cadrul examenului obiectiv, la inspecţie se observă icter sau subicter sclero-tegumentar, a

cărui intestitate este concordant cu durata și gradul obstrucţiei. Abdomenul este sensibil la palpare
ȋn hipocondrul drept, ȋn triunghiul Chaffard sau la extremitatea anterioară a coastei a zecea, ȋn zona
pancreatico-coledociană. Ficatul este mărit de volum, elastic și dureros. Vezicula biliară este
nepalpabilă.
În cazul ȋn care există calculi inclavaţi ȋn papilă, obstacolul duce la distensia căii biliare
principale, a căilor biliare intrahepatice, determină creșterea presiunii biliare care se manifestă
clinic prin apariţia colicilor. Intensitatea durerii depinde de factori locali: capacitatea de destindere
a căii biliare, prezenţa proceselor inflamatorii, a sclerozei; și de factori de teren: sensibilitate
individuală. Icterul ȋn acest caz este mai intens și mai prelungit. Pot surveni puseuri de pancreatita
acută. Scaunele sunt acolice.
Investigaţiile de laborator pot fi sugestive ȋn stabilirea etiologiei litiazice a angiocolitei
postcolecistectomie. Evaluează functia hepatică, sindromul bilio-excretor, sindromul
hepatocitolitic, sindromul inflamator, funcţia de coagulare. Se vor doza bilirubina directă,
bilirubina totală, transaminazele serice, gamaglutamil-transferaza, fosfataza alcalină, numarul de
leucocite, timpul de protrombină.
Colestaza extrahepatică se traduce biologic prin creșterea bilirubinemiei, preponderent directe,
ȋntre 4 și 10 mg % (cel mult 15%) și a enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, gamaglutamil
transpeptidaza, 5 nucleotidaza) la valori de 3 ori peste cele normale, dar care revin la normal ȋn 1-
2 săptămȃni. Aspartat-amino-transferaza poate inregistra o creștere de 2-10 ori faţa de normal, dar
caracteristic, revine rapid ȋn decurs de 48 de ore la valorile normale. În urina apar pigmenţi și săruri
biliare, iar procesul infecţios angiocolitic se insoţeste de leucocitoză, creșterea VSH,
fibrinogenului, pozitivarea hemoculturilor.
Timpul de protrombină este de obicei prelungit, deoarece absorbţia vitaminei K este
dependentă de pătrunderea bilei ȋn intestin.
Bilirubina serică este un indicator esenţial ȋn diagnosticul unui icter. În icterele mecanice
benigne, cu obstrucţie incompletă, bilirubinemia este cuprinsă ȋntre 2-15 mg%, atingȃnd rareori
25 mg%.. În icterele mecanice, predomină bilirubina directă. Viteza cu care se produce scăderea
bilirubinei directe depinde de tipul intervenţiei chirurgicale. Bolnavii cu drenajul biliar extern pe
tub Kehr, au o creștere mai lentă a bilirubinei directe decȃt bolnavii cu anastomoze bilio-digestive.
Daca bilirubinemia totală revine la valorile normale, dar bilirubinemia directă se menţine ridicată,
se suspectează persistenţa unui obstacol la nivelul ductului biliar comun.
Prezenţa pigmenţilor biliari in urină, presupune conjugarea bilirubinei la nivel hepatic. Sub
această formă hidrosolubilă, poate fi eliminată de rinichi. Bilirubinuria lipsește ȋn icterele
prehepatice, dar este prezentă ȋn obstrucţiile biliare, dar și ȋn hepatitele de gravitate medie, ȋn care
chiar precede apariţia coloraţiei icterice. Datorită acestui fapt, se folosește ca un test de depistare
precoce a colestazei.
Urobilinogenul poate fi crescut, chiar dacă bilirubinuria lipsește; este caracteristic icterelor
hemolitice. Invers, cȃnd pigmenţii biliari sunt prezenţi ȋn urină, dar urobilinogenul este absent,
denotă o anume semnificaţie.
Lipsa urobilinogenului demonstrează absenţa completă a bilei din intestin, deci prezenţa
obstrucţiei totale coledociene. Dacă persistenţa icterului este mai mare de șapte zile, icterul
obstructiv are etiologie malignă.
Fosfataza alcalină, crește ȋn icterele obstructive, atingȃnd valori foarte mari ȋn icterele
neoplazice. Ȋn icterele obstructive, apariţia icterului este precedată de creșterea fosfatazei alcaline.
Ȋn perioada manifestă clinic, raportul fosfataza alcalină/ bilirubina este supraunitar.
După ȋndepărtarea obstacolului, valorile fosfatazei alcaline se normalizează mai lent decȃt
valorile bilirubinei serice. Dacă după dispariţia coloraţiei icterice, acest raport se menţine ridicat,
ȋnseamnă că obstacolul coledocian persistă. Colestaza extrahepatică se traduce biologic prin
creșterea bilirubinemiei, preponderant a bilirubinemiei directe, cu valori cuprinse ȋntre 4 și 10 mg
% (cel mult 15%) și a enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, gamaglutamil transpeptidaza, 5
nucleotidaza) la valori de 3 ori peste cele normale, dar care revin la normal ȋn 1-2 săptămȃni.
Aspartat-amino-transferaza poate ȋnregistra o creștere de 2-10 ori faţă de normal, dar
caracteristic, revine rapid ȋn decurs de 48 de ore la valorile normale. În urină apar pigmenţi și săruri
biliare, iar procesul infecţios angiocolitic se ȋnsoţește de leucocitoză, VSH și fibrinogen crescute,
pozitivarea hemoculturilor. Timpul de protrombină este de obicei prelungit, deoarece absorbţia
vitaminei K este dependentă de pătrunderea bilei ȋn intestin.
Testele de citoliză hepatică. Transaminazele. Lacticodehidrogenaza. Transaminazele: glutamo-

piruvică(TGP) si oxal-acetică(TGO) au valorile normale: 4,7-18,3 mU/ml, respectiv 2,3-18,9
mU/ml. În icterele mecanice, transaminazele se menţin ȋn limite normale. Ȋn cazurile neglijate și
prelungite, transaminaza oxal-acetică, poate avea valori crescute, ceea ce denotă afectarea celulei
hepatice de către colestază.
Un nivel seric crescut al gamma-glutamil transferazei și a fosfatazei alcaline ar avea ambele
specificitate și sensibilitate ridicată pentru diagnosticul litiazei coledociene recurente
postcolecistectomie. La bolnavii cu carcinom, valorile crescute ale transaminazelor indică debutul
metastazării.
Testele hipofuncţiei celulare. Albuminemia. Pseudocolinesteraza serică. Afectarea difuză a
parenchimului hepatic determină perturbarea activitaţii hepatice de sinteza și detoxifiere. Ȋn
icterele obstructive, cresc alfaglobulinele, dublu faţă de valoarea normală. O creștere mult mai
semnificativă a alfaglobulinelor are semnificaţia unui proces neoplazic. Modificările testelor care
explorează funcţia proteică hepatică, devin evidente la o afectare de 50% a parenchimului hepatic.
Formarea albuminei plasmatice depinde de activitatea hepatocitelor, iar la sinteza globulinelor
participă componente ale mezenchimului hepatic. Cȃnd nivelul albuminelor serice scade sub 5
mg%, se contraindică orice intervenţie chirurgicală pȃnă la corectarea deficitului proteic.
Pseudocolinesteraza serică este un indicator al sintezei proteice hepatice. În icterele obstructive,
valoarea ei este normală sau moderat crescută; ȋn hepatita acută ea scade progresiv. Restabilirea
valorii normale are prognostic favorabil, scăderea ei accentuată prevestește coma hepatică.
Factorii de coagulare. Timpul de protrombină. Alterările funcţiei de coagulare au importanţă
ȋn diagnosticul diferenţial al icterelor, cȃt și ȋn evaluarea gravităţii și prognosticului bolii.
Alte examinări de laborator utile ȋn evaluarea pacienţilor cu angiocolita postcolecistectomie de
etiologie litiazică pot fi: testele de electroforeza, imunelectroforeza, valoarea proteinelor serice),
investigatii imunologice, markerii sindromului inflamator-VSH, proteina C reactiva
Proteina C reactivă și VSH-ul au valori mai mari ȋn asocierea angiocolitei ascendente cu un
sindrom icteric și ȋn icterele obstructive maligne. De asemenea valorile scăzute ale numarului de
eritrocite si ale hemoglobinei, sugerează etiologie malignă sau prezenţa unei hemolize ȋn icterele
prehepatice și ȋn ciroză. Creșterea numărului de leucocite este prezentă ȋn litiaza căilor biliare, ȋn
colangitele ascendente și ȋn neoplasmele hepatice; această creștere este mai rar intȃlnită ȋn
hepatitele acute.
Valoarea ureei serice este semnificativă ȋn cazul icterului obstructiv; ureea crescută asociată unui
sindrom icteric obstructiv are un prognostic nefavorabil, anunţă instalarea insuficienţei hepato-
renale.
Suspiciunea clinică, biologică, ecografică de litiază a căilor biliare principale postcolecistectomie
este bazată pe:
 antecedente de angiocolită sau doar de un icter tranzitoriu
 icter recent instalat, cu caracter obstructiv
 pancreatita acută
 teste hepatice alterate
 creșterea enzimelor de colestază
 sindrom de citoliză
 cresșterea valorilor bilirubinei, ȋn special a celei conjugate
 vizualizarea radiologică(colangiografie intravenoasă, colangiografie pe tub Kehr) a
calculilor căilor biliare principale - ȋn scopul realizării extragerii endoscopice.
 semne ecografice și/ sau tomografice de colestază extrahepatică(dilatarea căii biliare
principale, a căilor biliare intrahepatice; vizualizarea ecografică a calculului căii biliare
principale.
 elucidarea etiologiei unei pancreatite acute recurenţiale
 elucidarea unui icter mecanic
 confirmarea și sau stadializarea unei pancreatite acute.
Hiperpresiunea biliară și puseele inflamatorii frecvente vor influenţa negativ activitatea
hepatocitară cu instalarea cirozei biliare secundare.
Ȋn cazul unei infecţii biliare severe, de tipul angiocolitei supurate, la nivel hepatic se vor dezvolta
multiple abcese(hepatita supurată). Prognosticul este nefavorabil din cauza instalării insuficienţei
hepato-renale.
Fenomenele obstructive vor favoriza staza biliară. Calculii care au dimensiuni mari sau
existenţa unor calculi coledocieni multipli, vor permite o scurgere satisfăcătoare a bilei, mai ales
cand coledocul este ectaziat. Calculii, care au diametru mai mic decȃt diametrul căii biliare
principale, pot să declanșeze icterul mecanic ȋn condiţiile supraadaugării spasmului muscular și
edemului mucoasei. Acest obstacol va determina apariţia stazei și creșterea presiunii biliare. Ca și
o acţiune consecutivă, va crește și presiunea căilor biliare intrahepatice cu dezvoltarea unei
hepatomegalii. Staza și hiperpresiunea biliară vor determina modificări pȃnă la nivelul
hepatocitelor.
Retenţia biliară este insoţită și de alte modificări biochimice: retenţia de enzime( fosfataza
alcalină), retenţia de săruri biliare, retenţia de pigmenţi biliari, cu apariţia sindromului icteric-
colestază(ȋn aproximativ 50% dintre cazuri)
Pe acest fond, de stază, apare infecţia, leziunile mucoasei din vecinătatea calculului, vor permite
penetrarea procesului infecţios ȋn grosimea peretelui ductului coledoc. Infiltratul inflamator format
și care se ȋntinde pe toata lungimea coledocului, favorizează inclavarea calculului, și afectarea
funcţionalităţii sfincterului Oddi cu apariţia stenozei oddiene asociate.[28]
Pe lȃngă răsunetul local, obstrucţia coledociană va influenţa și activitatea organelor situate la
cei doi poli ai arborelui biliar: ficatul și pancreasul. Ficatul este angrenat timpuriu ȋn suferinţa
biliară. Intensitatea leziunilor hepatice depinde de viteza de instalare, gradul, durata obstrucţiei,
prezenţa sau absenţa infecţiei. În icterul obstructiv datorat litiazei căii biliare principale, ficatul
este mărit de volum, suprafaţa devine granulară, ȋn obstrucţiile vechi, cu posibilitatea fibrozării
parenchimatoase.
Modificările hepatice colestatice sunt consecinţa creșterii nivelului hepatic al acizilor biliari.
Ca și concluzie, hiperpresiunea biliară, episoadele inflamatorii repetate au consecinţe nefavorabile
asupra activitaţii hepatocitelor; consecutive, ȋn timp se dezvoltă ciroza biliară secundară. Bolnavul
coledocian se transformă ȋn bolnav hepatic. Dacă obstacolul biliar este ȋndepărtat ȋn timp util,
leziunile hepatocitare regresează.
28
Jose Behar, “Physiology and Pathophysiology of the Biliary Tract: The Gallbladder and Sphincter of Oddi—A
Review,” ISRN Physiology, vol. 2013, Article ID 837630, 15 pages, 2013
Infecţiile biliare severe, de tipul colangitei supurate vor determina la nivel hepatic, abcese
multiple( hepatita supurată). Evoluţia poate fi una gravă, cu un prognostic extrem de sever, prin
instalarea unei insuficienţe hepato-renale.
Complicaţiile pancreatice care pot apărea sunt: pancreatita acută, prin reflux biliar septic,
pancreatita cronică cefalică. Rolul litiazei coledociene ȋn dezvoltarea pancreatitei acute este
binecunoscut, ȋn special ȋn cazul calculilor inclavati ȋn papilla. Mecanismul de producere nu este
ȋnca bine precizat.
Pancreatita cronică are ca și consecinţa perturbarea dinamicii sfincterului lui Oddi și astfel
favorizează icterul. Pancreatita cronică insoţește litiaza coledociană ce evoluează timp mai
ȋndelungat, fiind consecinţa propagării infecţiei pe cale canalară sau prin contiguitate. Pancreatita
cronică evoluează spre regresie, odată cu restabilirea drenajului biliar.
Cunoașterea leziunilor asociate este importantă, deoarece și în cazul unei litiaze coledociene
postoperatorii, consecințele depășesc caracterul strict local.
Litiaza coledociană postoperatorie recidivată este acea formă, in care calculii se formează ȋn
calea biliara principală, in condiţii de stază intraductală. In acest caz, simptomatologia se manifestă
tardiv, dupa luni sau ani de la intervenţia chirurgicală primară si este expresia unei obstrucţii
oddiene.
Manifestările clinice ale litiazei postoperatorii închise apar într-un interval liber, de durată
variabilă, de la operație.
Frecvența angiocolitei este mai mare atunci când obstrucția se dezvoltă la nivelul unui duct
coledoc care conține deja agenți bacterieni, fapt întâlnit în cazul litiazei coledociene și în cazul
stricturilor biliare postoperatorii, mai puțin în cazul obstrucţiilor maligne.
Tabelul 1. Clasificarea generală etiologică a colangitei acute
Litiaza coledociană- cea mai frecventa cauza a angiocolitei acute
Litiaza intrahepatică
Stricturi biliare benigne postchirurgie biliară, stenoze coledociene inferioare sau oddiene
Compresiuni extrinseci ale cailor biliare- pancreatita, tumori pancreatice
Factori congenitali
Factori postoperatori: leziuni ale ductelor biliare, stricturi, stenoze ale coledoco-jejuno
anastomozei
Factori inflamatori(colangita orientală)
Obstructie malignă: tumoră de cale biliară principală,vezica biliară, neoplasm ampular
Tumori duodenale
Papilo-oddită - procesul de ȋngroșare fibroasă a papilei duodenale
Diverticul duodenal
Cheag sangvin
Paraziţi: ascarizi, descărcare ȋn căile biliare a lichidului hidatic prin ruptura unui chist hidatic
Stenozări ale orificiului de anastomoză bilio-enterală
Factori iatrogeni
După extirparea colecistului, complicaţiile dezvoltate pe fondul unei patologii preexistente a căilor
biliare extrahepatice, pot avea evoluţii diferite: de regresie, staţionare sau progresie.
Se constată astfel, postoperator, frecvența destul de ridicată a litiazei și stenozei coledociene
reziduale, persistența litiazei intrahepatice, neidentificarea colangitei scleroase. Un aspect deloc
neglijabil, ar fi cauzele legate de actul operator în sine: o intervenție chirurgicală incompletă, o
tehnică defectuoasă și inadecvată, cu leziuni iatrogene ale căilor biliare extrahepatice.
Postoperator, suferinţele sunt determinate de litiaza recidivată ce apare de obicei după doi ani de
la practicarea colecistectomiei.
Infecția biliară în cazul angiocolitei postcolecistectomie este frecvent polimicrobiană. Agenții
patogeni implicați aparțîn florei intestinale colonice specifice(Escherichia coli, Enterobacter,
Klebsiella, Enterococcus, etc); de asemenea se pot întâlni și germeni gram negativi. În cazurile
particulare, la pacienții cu antecedente chirurgicale biliare și la cei in vârstă, colangita acută poate
fi provocată și de agenți bacterieni anaerobi(Bacteroides fragilis și Clostridium perfringens)
Fiziopatologia angiocolitei acute

Infectarea căilor biliare se realizează prin 3 mecanisme: cel mai frecvent, ascendent-pe cale
duodeno-coledociană, prin infecţii cu origine de la nivelul duodenului și celelalte segmente
intestinale și prin prezenţa unei flore microbiene semnificative de la nivelul coledocului inferior;
descendent- ȋnsămȃnţarea bacteriană a căilor biliare, ȋn perioada unor septicemii-calea
hematogenă(difuziunea este realizată prin artera hepatică); se mai descrie și o altă cale posibilă de
realizare a infecţiei- calea hemolimfatică.
In cazul une angiocolite postcolecistectomie, anumite leziuni iatrogene intraoperatorii pot sa
reprezinte factori de staza si ulterior de infectie consecutiva secundara. In obstructiile partiale din
litiaza coledociană reziduală sau neoplasmul vaterian, se va dezvolta un proces de infecţie
pancreatică.
Obstrucția biliară este un factor important în declanșarea colangitei acute. Odată cu instalarea
unei obstrucții parțiale sau totale a căii biliare principale și infecției biliare crește presiunea
intraductală; agenții patogeni se multiplică și se instalează bacteriemia. Patogeneza colangitei este
complexă și neelucidată complet. Această entitate patologică se instalează mai ușor în obstrucțiile
benigne(litiază coledociană sau stricturi).
Obstrucția de etiologie neoplazică, îngreunează accesul retrograd al agenților patogeni
bacterieni din duoden în căile biliare. Însamânţarea bacteriană a căii biliare prin contaminarea
iatrogenă post metode imagistice endoscopice poate provoca un proces colangitic cu o evoluție
severă în absența unui drenaj biliar precoce și adecvat. Agenții patogeni bliari pot determina
deconjugarea bilirubinei și hidrolizarea fosfolipidelor; consecutiv se vor forma sludge și calculi,
cu blocarea căii biliare sau cu blocarea stentului poziționat anterior în scopul realizării drenajului.
Căile biliare extrahepatice sunt protejate de anumiţi factori mecanici:
 sfincterul Oddi, care ȋn condiţii normale, blochează refluxul conţinutului din duoden ȋn
calea biliară
 celulele Kupffer care prin procesul de fagocitoză mențîn bilă aseptică prevenind
translocarea bacteriană din sistemul hepatobiliar în sistemul portal venos
 joncțiunile strânse din colangite
 capacitatea antibacteriană a IgA și a sărurilor biliare din compoziția bilei
 separararea canaliculelor biliare de capilarele sinusoide hepatice în bacteriemia tranzitorie.
În condiții fiziologice, acest flux hepato-enteral contribuie la o aseptizare suplimentară a bilei.

Presiunea coledociană deține un rol important în. patogeneză colangitei acute. Presiunea
normală din căile biliare extrahepatice este 7-14 cm H2O
Când această presiune depășește 25 cm H2O se produce refluxul colangio-venos și colangio-
limfatic, determinând bacteriemie și endotoxinemie. De asemenea eliberarea sistemică a
mediatorilor inflamației (factorul de necroză tumorală, interleukinele IL1 și IL6) determină
deteriorări profunde ale statusului hemodinamic.[20]
În cazul obstructiei biliare, apare stază biliară, crește presiunea intraductală, joncţiunile dintre
colangite se lărgesc, scade producția de IgA și scade activitatea fagocitară a celulelor Kupffer.[20]
Obstrucția biliară completă va produce o alterare a capacităților de apărare ale organismului;
consecutiv, agenții bacterieni vor pătrunde în bilă, fie prin refluxul conținutului din duoden, fie din
sistemul venos hepatic sau prin secreția celulelor hepatice și limfatice. Intrarea bacteriilor din bilă
în sângele venos hepatic este direct proporțională cu presiunea biliară și în consecință și cu gradul
obstructiei biliare.
Un episod prelungit sau sever de angiocolită va declanșa formarea abceselor intrahepatice.
Angiocolita acută are un spectru larg de manifestare de la forme subclinice ușoare sau medii, până
la forme grave, cu șoc septic și deces. De aceea este necesară o intervenție precoce pentru
decomprimarea căii biliare care poate favoriza remisiunea rapidă a bolii.[29,30,31,32]
29
Wada K, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Yoshida M, Mayumi T, Strasberg S, Pitt HA, Gadacz TR, et
al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat
Surg. 2007;14:52–58. [PMC free article] [PubMed]
30
Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW, Windsor JA, Mayumi T,
Yoshida M, et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J
Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:8–23. [PubMed]
31
Buyukasik K, Toros AB, Bektas H, Ari A, Deniz MM. Diagnostic and therapeutic value of ERCP in acute
cholangitis. ISRN Gastroenterol. 2013;2013:191729. [PMCfree article] [PubMed]
32
Itoi T, Tsuyuguchi T, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Kim MH, Belli G, Mayumi T, Yoshida M, Miura F, et al.
TG13 indications and techniques for biliary drainage in acute cholangitis (with videos) J Hepatobiliary Pancreat
Sci. 2013;20:71–80. [PubMed]
Tabloul clinic. Criterii de diagnostic

Pentru o ghidare corectă a managementului terapeutic este necesară o evaluare inițială a
riscurilor, în funcție de simptomatologia clinică.
La stabilirea diagnosticului pozitiv, în cazul unui pacient cu durere recurentă, de exemplu, după
colecistectomie, este necesară elucidarea următoarelor probleme; dacă boală actuală a bolnavului
este legată de afectarea căilor biliare principale sau nu are nici o legatură; dacă această suferință
aparţine sau nu căilor biliare; de asemenea trebuie precizat caracterul procesului patologic.
Datele anamnestice exacte pot să ofere detalii pretioase asupra caracterului suferinței
pacientului până la momentul intervenţiei chirurgicale. Este importantă precizarea, dacă toate
aceste simptome ale bolii actuale sunt asemănătoare cu manifestările clinice anterioare interventiei
chirurgicale de colecistectomie; dacă simptomatologia este diferită, este importantă precizarea
perioadei de manifestare, după colecistectomie. Simptomatologia clinic variazǎ în funcție de
gradul de severitate a angiocolitei.
Clasic, pacientul prezintă frison urmat de febră, persistența mai mult de 24 de ore, durere
abdominală și icter(triada Charcot sau febra hepatică).
Febra este semnul cel mai important. În general, febra este intreruptă prin intervale scurte de timp
în care pacientul prezintă subfebrilitate.
Icterul poate prezenta un caracter oscilant, în funcție de cauza generatoare a obstrucției.
Durerea de la nivelul etajului abdominal superior este de obicei ușoară sau medie(hepatomegalie
dureroasă). La palpare, aria coledociană a lui Chauffard-Rivet poate prezenta sensibilitate marcată.
În formele ușoare starea generală a pacientului este satisfăcătoare, cu leucocitoză și VSH mărite.
Cȃnd starea generală a pacientului se agravează, se asociază și hipotensiunea arterială și
alterarea statusului mental(pentada Reynauld). Bolnavul are o stare generală alterată, este
adinamic, cianotic, tahicardic, prezintă importante semne psihice(confuzii, halucinaţii sau chiar
delir). In formele grave, sindromul inflamator este semnificativ, cu leucocitoză marcată și cu
pozitivarea hemoculturii din săngele prelevat ȋn accesul febril.
Triada Charcot are o sensibilitate scazută(26,4%) și o specificitate înaltă(95,9%) ȋn diagnosticul
angiocolitei acute. Triada Charcot este prezentă ȋntr-o proporţie de 26,4%-72% la pacienţii cu
angiocolită acută[33] Triada Charcot are o sensibilitate și o specificitate destul de limitată ca

algoritm ȋn diagnosticul angiocolitei acute.[34,35]
Pentru a îmbunătăți sensibilitatea triadei Charcot, criteriile de diagnostic ale angiocolitei
Ghidul Tokyo(TG07) au fost stabilite la Conferința Internațională de consens de la Tokyo din
2006. Triada Charcot are o sensibilitate și o specificitate destul de scăzută ca algoritm în
diagnosticul angiocolitei acute.
Criteriile TG07, conform datelor exacte și riguroase cuprinse în ghidul diagnostic[29] includ:
A: criterii clinice
 prezența unui istoric personal de patologie biliară
 prezența febrei și/sau a icterului
 prezenţa sensibilităţii dureroase ȋn etajul abdominal superior(hipocondrul drept sau în
regiunea epigastrică)
B: Criterii de laborator-parametrii biologici
 evidenţa răspunsului inflamator
 teste anormale ale funcţiei hepatice
C: Criterii imagistice cu mare relevanţǎ
 prezenţa dilataţiei cǎilor biliare sau argumentarea etiologiei(calculi, strictură, stent,etc)
Suspiciune de diagnostic: vor fi incluse două sau mai multe criterii A
Diagnostic de certitudine: vor fi sugestive- triada Charcot și douǎ sau mai multe criterii A +
ambele criterii B + criteriul C.
În urma aplicării, ȋn practica medicală a acestui ghid de diagnostic al angiocolitei acute TG07,
sensibilitatea și specificitatea au fost semnificative, fiind 82,6%, respectiv 79,8%
33
Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW,
Yokoe M, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos) J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2013;20:24–34.
34
Dinc T, Kayilioglu SI, Coskun F. Evaluation and Comparison of Charcot's Triad and Tokyo Guidelines for the
Diagnosis of Acute Cholangitis. Indian J Surg. 2016;79(5):427-430.
35
Rumsey S, Winders J, MacCormick AD Diagnostic accuracy of Charcot's triad: a systematic review. ANZ J Surg.
2017 Apr; 87(4):232-238. Epub 2017 Feb 17.
În anul 2012, s-a impus necesitatea introducerii ȋn practica medicală a unui alt ghid de diagnostic
al angiocolitei acute, cu elemente noi, adaptate noilor provocări clinice- ghidul Tokio(TG13).[36]
Criteriile de diagnostic au inclus următoarele elemente clinice, paraclinice și imagistice:
1. Semne care pun ȋn evidenţă prezenţa inflamaţiei sistemice:
Febra ridicată >38 și/sau prezenţa frisonului
Datele de laborator ale parametrilor biologici, care sunt expresia răspunsului inflamator
- numărul de leucocite< 4000/cmm sau >10.000 cmm
- valoarea proteinei C reactive ≥1 mg/dl
2. Sindromul colestatic
prezenta icterului -bilirubina totală ≥ 2mg/dl
teste biologice care exprima deteriorarea funcţiei hepatice
GGT- gamma-glutamil-transpeptidaza – cu valoare >1,5x lim.sup.v.n
GOT >1,5x lim.sup.v.n
GPT >1,5x limita sup.v.n
3. Date imagistice revelatoare
 dilataţia căilor biliare intra si extrahepatce
 argumentarea imagistică a etiologiei( calculi, stricturi, stent, stenoze maligne, etc)
Suspiciune de diagnostic: Un criteriu A+ un criteriu B sau C
Diagnostic de certitudine: Un criteriu A+ un criteriu B și un criteriu C
Sensibilitatea ȋn stabilirea diagnosticului de angiocolita acută s-a imbunătăţit la 91,8% dar
specificitatea a rămas similară(77,7%) in TG 13
Examenul obiectiv poate evidenţia febră, tahicardie, hipotensiune arterială, icter, sensibilitate
dureroasă ȋn etajul abdominal superior(hipocondrul drept sau epigastric) și statusul mental alterat
Severitatea angiocolitei acute este determinată de doi factori clinici:
 răspunsul inițial la tratamentul medicamentos
 disfuncția de organ sau sistem
36
Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW,
Yokoe M, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines. J
Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:548–556. [PMC free article] [PubMed]
Evolutia depinde și de caracterul obstrucţiei(benign sau malign), de vȃrsta bolnavului precum și

de patologia asociată.
Angiocolita de gradul I este o formă ușoară. Pacienții nu prezintă nici o disfuncție de organ, și
răspund favorabil la tratamentul inițial antibiotic.
Gradul II reprezintă o formă moderată a angiocolitei acute. Pacienții nu prezintă nici o
disfuncție de organ sau sistem, dar nu răspund favorabil la tratamentul antimicrobian inițial. Pot fi
prezente oricare 2 criterii din următoarele 5 criterii:
1. leucocitoză- numar de leucocite crescut > 12.000/cmm sau leucopenie-numar de leucocite
scazut< 4000/cmm
2. febra ridicată ≥ 39 grade Celsius
3. vârstă înaintată-decada de vȃrstă >75 de ani
4. hiperbilirubinemie - bilirubina totală ≥ 5 mg/dl
5. valori scazute ale albuminelor plasmatice <0.7x limita inferioară a valorii normale
Gradul III este reprezentată de angiocolită acută severă. Pacienții nu răspund la tratamentul
antibiotic inițial și au cel puțin o disfuncție de organ:
1. Aparatul cardio-vascular
2. Sistemul nervos- alterarea statusului mental; alterari in diferite grade ale starii de constienta
3. Funcţia respiratorie-raportul dintre presiunea partiala a oxigenului si fractia de extragere
PaO2/FiO2 < 300
4. Funcţia renală- oligurie, azotemie crescută- nivelul crescut al creatininei serice > 2
mg/dl(oliguria, oligo-anuria,pe fondul unui hipercatabolism proteic, cu cresterea marcată și rapidă
a azotemiei; complicaţia renală este cea mai frecventă.
5. Funcţia hepatică alterată- valoarea crescuta a INR-ului- alterarea functiei de coagulare-platelet-
internațional normalized ratio > 1.5
6. Funcţia hematologică –alterarea functiei de coagulare- numărul de trombocite scăzut<
100000/cmm.
Angiocolita acută severă sau toxică este prezentă în 5% din totalul cazurilor de angiocolită.
Diagnosticul de laborator
Datele de laborator vor evidenţia ȋn angiocolita acută leucocitoză marcată, hiperbilirubinemie,
ȋn special directă, valori crescute ale testelor care atestă alterarea funcţiei hepatice( fosfataza
alcalină, transaminazele). Un număr al leucocitelor mai mare de 20.000/ µL si bilirubinemia totală
mai mare de 10 mg/dl, sunt factori prognostici independenţi nefavorabili ȋn angiocoita acută.[37]
Dacă obstrucţia biliară este determinată de o afectiune neoplazică, valorile fosfatazei alcaline
vor fi mai crescute decȃt ȋn cazul obstrucţiei biliare benigne. Hemoculturile prelevate ȋn timpul
frisonului sau a febrei ridicate sunt pozitive. Investigaţiile de laborator pot fi sugestive ȋn stabilirea
diagnosticului de angiocolită postcolecistectomie
Studiile de referinţă care există ȋn literatura de specialitate evidentiazǎ importanţa determinǎrii
fosfatazei alcaline, a bilirubinei serice, a transminazelor, a lacticodehidrogenazei, lipidelor,
colesterolului, a factorilor de coagulare.
Creșterea enzimelor hepatice sugereazǎ disfuncţie oddianǎ. Un istoric de episoade recurente
dureoase dupa colecistectomie asociat unor nivele serice crescute ale enzimelor hepatice sau
pancreatice, ar indica o posibilǎ stenoza papilarǎ.[38,39]
Diagnosticul radio-imagistic
Explorarea radio-imagistică directă a căilor biliare ocupă un loc central ȋn diagnosticul etiologiei
litiazice al angiocolitei la un bolnav cu o colecistectomie ȋn antecedentele chirurgicale.
Metodele paraclinice de diagnostic pot furniza date concrete despre starea arborelui biliar,
tulburările fluxului biliar şi afectarea zonei hepato-pancreato-duodenale.[40]
Radiografia abdominală simplă are valoare redusă ȋn diagnosticul colangitei si ȋn depistarea
cauzei obstrucţiei biliare; calculii coledocieni reziduali, sunt dificil de vizualizat.
37
Schwed AC, Boggs MM, Pham XD, et al. Association of Admission Laboratory Values and the Timing of
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography With Clinical Outcomes in Acute Cholangitis. JAMA
Surg.2016;151(11):1039–1045. doi:10.1001/jamasurg.2016.2329
38
Beliaev A.M., Booth M., Rowbotham D., Bergin C. Diagnostic inflammatory markers in acute cholangitis.
(2018) Journal of Surgical Research, 228 , pp. 35-41.
39
Acute Cholangitis Management: Prevention of Organ Failure and Death. JAMA Surg. 2016 Nov 1;151(11):1045.
doi: 10.1001/jamasurg.2016.2351.
40
Sureka B, Mukund A. Review of imaging in post-laparoscopy cholecystectomy complications. Indian J Radiol
Imaging. 2017;27(4):470-481
Colangiografia intravenoasă este negativă iȋn prezenţa icterului. Sfera sa de indicaţii s-a restrȃns
foarte mult după introducerea ecografiei și a colangiografiei endoscopice sau percutanate. Atunci
cȃnd calculii coledocieni nu produc obstrucţie importantă, cu retenţie biliară, pot fi vizualizaţi prin
colangiografie intravenoasă, cȃnd apar ca imagini radiotransparente(mai rar opace)
Diametrul coledocului nu depașește 8 mm. Obstrucţia sa este sugerată de creșterea diametrului
peste 10 mm, de prelungirea duratei de opacifiere și de lipsa trecerii substanţei de contrast ȋn
intestin. Evidenţierea calculilor poate fi dificilă, ȋn caz de aerobilie, care poate realiza imagini fals
pozitive.
Colangiografia intravenoasă a fost treptat înlocuită prin colangiografia realizată prin
introducerea substanței de contrast în arborele biliar (prin punctionare percutanata transhepatica
sau prin cateterizare endoscopica) Metodele imagistice moderne (ultrasonografia, tomografia
computerizată, colangiopancreatografia endoscopica retrogradă sau prin rezonanță magnetică,
eco-endoscopia) au avantajul că pot fi utilizate și la pacienții icterici și prezintă o sensibilitate
diagnostica înalta, permițând o explorare mai precisă a arborelui biliar. Aceste metode(radiologie
intervențională) permit și rezolvarea terapeutică.
Ultrasonografia transabdominală convențională și Doppler color vizualizează prezența
obstrucţiei biliare, uneori îngroșarea difuză a pereților cailor biliare. Semnele indirecte ecografice
revelatoare ale obstrucţiei sunt: dilatarea căilor biliare extrahepatice și/ sau a căilor biliare
intrahepatice.
După extirparea chirurgicală a colecistului, diametrul căii biliare principale se poate mări.
Ecografia evidențiază o dilatare a coledocului de peste 7 mm, caracteristică pentru coledocolitiază.
Calculii coledocieni sunt depistați în aproximativ 25-50% din cazuri (calculii mici nu sunt
detectați, iar cei mijlocii sunt inconstant detectați)
Ecografic, bila cu character purulent va determina focare hipoecogene la nivelul căilor biliare
dilatate; de asemenea, abcesele hepatice care se dezvoltă după o angiocolită prelungită sau severă
pot fi evidențiate ecografic. Ecografia va pune în evidență, inițial, dilatarea căilor biliare
extrahepatice; ulterior la aproximativ o săptămâna de la declanșarea procesului obstructiv, se vor
vizualiza și elemente ale dilatării căilor biliare intrahepatice. Dacă nu există dilataţii ale arborelui
biliar, nu este exclusă existența unei obstrucții biliare. În această stuaţie, se efectuează MRCP sau
ERCP.
Pentru a putea efectua un diagnostic diferențial corect și pentru a putea stabili abordarea
terapeutică adecvată, este primordial să se stabilească sediul obstrucţiei. În obstrucțiile de la
nivelul proximal al arborelui biliar se preferă abordul percutan; obstrucțiile localizate la nivel distal
al căii biliare principale se preferă abordul endoscopic.
Sediul obstrucţiei poate fi localizat la nivel:
 intrahepatic(colangiocarcinom)
 hilar( colangiocarcinom, determinări secundare metastatice)
 suprapancreatic(litiază coledociană, pancreatită cronică, colangiocarcinom de coledoc
inferior, tumoră de cap de pancreas)
 intrapancreatic și ampular( tumori periampulare și ale ampulei lui Vater, stenoză benignă
papilară, stenoză coledociană)
Dacă nu există o dilatare a căii biliare, ecografia are o sensibilitate mai scăzută în diagnosticul
litiazei coledociene. Ecografia tridimensională care va putea stabili cu exactitate diagnosticul
litiazei coledociene și ale altor etiologii obstructive biliare este în curs de evaluare.
Rezonanţa magnetică nucleară şi scintigrafia funcţională hepatică vor oferi elemente prețioase
despre natura obstrucţiei şi despre prezența unor tulburări de flux biliar.
Tomografia computerizată poate fi indicată, atunci când un nivel crescut de bilirubină,
contraindică utilizarea colangiografiei intravenoase. Tomografia computerizată nu permite
identificarea calculilor de colesterina, iar calculii avînd în compoziția lor, săruri de calciu pot fi
identificați până la dimensiuni de 1 mm. Este utilă la pacienții obezi, furnizând o mai mare
acuratețe a datelor. De asemenea, această metodă permite o evidenţiere bună a coledocului
retroduodenal și astfel o măsurare exactă a diametrului său. Permite evidențierea
invadării metastatice a organelor învecinate, în cazul unui icter mecanic de etiologie malignă.
Are o acuratețe scăzută în diagnosticul angiocolitei acute, dar permite diagnosticul litiazei
coledociene reziduale, a neoplasmului pancreatic, a colangiocarcinomului. Dacă se administrează
substanță de contrast, acuratețea colangiografiei asociată tomografiei computerizată crește,
devenind similară cu cea a colangiopancreatografiei endoscopice retrograde.
Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) și eco-endoscopia au o acuratețe

foarte înaltă în detectarea calculilor coledocieni(82,2%) respectiv (96,9%). Sunt investigațiile
imagistice cu cea mai mare sensibiltate, având capacitatea de a identifica sediul precum și cauza
obstructiei biliare. Sensibilitatea colangiopancreatografiei prin rezonanţa magnetică are valoare
scăzută ȋn evidenţierea calculilor căii biliare principale cu diametru< 6 mm.[31]
Are o sensibilitate scăzută ȋn diferenţierea etiologiei maligne a angiocolitei de etiologie benign,
Eco-endoscopia nu permite evaluarea căii biliare intrahepatice dar permite punerea in evidenţă
a colestazei extrahepatice, a peretelui ȋngrosat și dedublat a căilor biliare; de asemenea identifică
și focarele hipoecogene, ȋn cazul unei bile purulente.
Eco-endoscopia poate pune ȋn evidenţă calculi coledocieni cu un diametru chiar mai mic de 3-
4 mm; poate diagnostica și stadializa procesele maligne care determină obstrucţia căilor biliare:
colangiocarcinom, neoplasm cephalic pancreatic, tumorile ampulare și periampulare. Prin eco-
endoscopie se poate efectua puncţie aspirativă pentru examen citologic, dar spre deosebire de
colangiopancreatografia endoscopică retrograde nu poate fi utilizată ȋn drenajul căilor biliare
Eco-endoscopia poate pune în evidență calculi coledocieni cu un diametru chiar mai mic de 3-
4 mm; poate diagnostica și stadializa procesele maligne care determină obstrucția căilor biliare:
colangiocarcinom, neoplasm cefalic pancreatic, tumorile ampulare și periampulare. Prin eco-
endoscopie se poate efectua puncţie aspirativă pentru examen citologic, dar spre deosebire de
colangiopancreatografia endoscopică retrogradă nu poate fi utilizată în drenajul
căilor biliare.[41,42,43]
Colangiografia percutanată transhepatică a devenit metoda de elecţie pentru evaluarea
bolnavilor cu icter obstructiv, datorită ratei mare de succes și datorită posibilităţii de efectuare
41
Mohammad Yaghoobi, Yaser Meeralam, Khalil Al-Shammari.Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP
in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy of head-to-head studies. Gastrointest
Endosc. 2017 Jun 20 Published online 2017 Jun 20. doi: 10.1016/j.gie.2017.06.009
42
Ofosu A, Ramai D, Sunkara T, Adler DG. The emerging role of non-radiation endoscopic management of biliary
tract disorders. Ann Gastroenterol. 2018;31(5):561-565.
43
Quispel, Rutger; van Driel, Lydi M.W.J.; Veldt, Bart J.; van Haard, Paul M.M.; Bruno, Marco J The utility and
yield of endoscopic ultrasonography for suspected choledocholithiasis in common gastroenterology practice.
European Journal of Gastroenterology & Hepatology: December 2016 - Volume 28 - Issue 12 - p 1473–1476
doi:10.1097/MEG.0000000000000733
facilă și a costului mai redus, comparativ cu colangiografia endoscopică retrogradă; poate fi

singura metodă invazivă de explorare biliară, ȋn icterele obstructive, datorită avantajelor sale.[44]
Aceste avantaje sunt: rata ridicată de succes, costul scăzut, informaţiile utile referitoare la sediul
și natura obstacolului.
Dacă la realizarea radiografiei se utilizează substanță de contrast, această investigație va permite:
precizarea caracterului și sediului obstrucției biliare, dacă este prezent sau nu reflux al bilei, dacă
sunt prezente sau nu sunt prezente modificări la nivelor căilor biliare intra și extrahepatice, dacă
sunt prezente sau nu sunt prezente modificări patologice ale organelor și structurilor ȋnvecinate.
Colangiografia transparietohepatică percutană(PTC) este o metodă invazivă de explorare a
căilor biliare, care constă în puncționarea transparietală a unui canal biliar intrahepatic și injectarea
directă a substanței de contrast în arborele biliar; furnizează date importante anatomice și legate
de sediul obstrucției, dar este grefată de o incidența a colangitei de 7% și o mortalitate de 0,25%,
chiar în prezența instituirii tratamentului antimicrobian. Substanța de contrast introdusă în
arborele biliar are drept consecință translocarea bacteriană în circulația limfatică și sistemică,
datorită creșterii presiunii intraductale. În urmă efectuării colangiografiei transparietohepatice,
bacteriemia crește, deoarece există o comunicare între căile biliare și vasele hepatice Este o metodă
de diagnostic preferată ȋn cazul suspiciunii unei tumori perihilare.[45]Colangiografia transhepatică
percutană oferă relaţii diagnostice ȋn 95% din cazuri.
De asemenea și după colangiopancreatografie endoscopică retrogradă există riscul apariţiei
colangitei, dar cu o incidenţă mai mică, 1-5%. Mortalitatea post ERCP in angiocolită este de
0,25%.
44
Tzimas, D. J., & Nagula, S. (2016). Chapter 36C - Stones in the bile duct: Endoscopic and percutaneous approaches.
In Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas: Sixth Edition (Vol. 1–2, pp. 611-622.e3). Elsevier
Inc. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-34062-5.00144-8
45
Al-Kawas F, Aslanian H, Baillie J, et al. Percutaneous transhepatic vs. endoscopic retrograde biliary drainage for
suspected malignant hilar obstruction: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2018;19(1):108.
Published 2018 Feb 14. doi:10.1186/s13063-018-2473-2
Aceste metode de diagnostic pot fi utilizate după 72 de ore de la instituirea unui tratament
antimicrobian cu răspuns favorabil sau ȋn cazul ȋn care pacienţii cu angiocolita severă vor fi supuși
imediat după investigaţia radiologică la decomprimarea biliară.[46,47,48]
Se indică în stabilirea cauzei angiocolitei acute postcolecistectomie atunci când colangiografia
retrogradă endoscopică nu este posibilă( papilla greu accesibilă, anastomoze bilio-jejunale, chiste
pancreatice,etc)
De asemenea, va fi preferată colangiografiei retrograde endoscopice, când se constată dilatarea
căilor biliare intrahepatice. Nu este indicată în prezența tulburărilor de coagulare: trombocitopenie
sub 40.000/mm3 sau scăderea timpului de protrombină; prezența unui hematom sau chist hidatic
hepatic, sau a unei angiocolite purulente severe.
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este o metodă combinată: radiologică și
endoscopică, care permite opacifierea căilor biliare și pancreatice pe cale retrogradă, prin
introducerea unui cateter în papila Vater. Pe lângă valoarea diagnostică incontestabilă, această
metodă imagistică are și valoare terapeutică(sfincterotomia endoscopică)
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este considerată standardul de aur al
diagnosticului litiazei caăi biliare principale; rata de diagnostic ajunge la 88-90%..
Permite:
 explorarea arborelui biliar și a celui pancreatic
 stabilirea diagnosticului etiologic al icterului în 86% din cazuri
 diferențierea între icterul cu caracter obstructiv și icterul hepatocelular
 efectuarea imediată a sfincterotomiei endoscopice și a extragerii calculilor coledocieni cu
sondă Dormia
 asigurarea drenajului biliar prin plasarea unui tub nazo-biliar
46
Mohan Ramchandani, Partha Pal, D. Nageshwar Reddy Endoscopic management of acute cholangitis as a result of
common bile duct stones. Dig Endosc. 2017 Apr; 29 (Suppl 2): 78–87. doi: 10.1111/den.12848
47
Demehri, F. R., & Alam, H. B. (2016). Evidence Based Management of Common Gallstone-Related
Emergencies Journal of Intensive Care Medicine, 31(1), 313. https://doi.org/10.1177/0885066614554192
48
Shuntaro Mukai, Takao Itoi, Todd H. Baron, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Henry A. Pitt, Tomohiko Ukai,
Satoru Shikata, Anthony Yuen Bun Teoh, Myung-Hwan Kim, et al. Indications and techniques of biliary drainage for
acute cholangitis in updated Tokyo guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Aug 19 Published online 2017
Aug 19. doi: 10.1002/jhbp.496
Pentru pacienții care prezintă diverticuli periampulari sau calculi coledocieni multipli este
necesară o monitorizare atentă prin colangiopancreatografie endoscopică retrogradă, deoarece
există riscul recurenţei litiazei coledociene simptomatice.[49,50]
Efectuarea colangiografiei parietale transhepatice la bolnavii cu sindrom icteric şi colangită
ascendentă va fi urmată de manevre endoscopice sau chirurgicale de decompresiune biliară. Astfel
se va evita propagarea procesului septic și instalarea unor complicaţii foarte grave ameninţătoare
de viaţă( sindromul hepatorenal)
La pacienţii care au obstrucție biliară malignă sau un puseu recent de angiocolita în antecedente,
incidența angiocolitei post ERCP este mare; prin urmare, acești pacienți justifică decompresia
biliară electivă precoce.
Colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă(ERCP) este o investigație imagistică
preferată pentru diagnosticul obstructiei biliare determinate de litiaza caii biliare principale și de
tumori ampulare și periampulare. Spre deosebire de colangio-pancreatografia cu rezonanță
magnetică, ERCP permite prelevări pentru citologie sau biopsii de la nivel transpapilar; de
asemenea este metodă imagistică intervențională de elecție în tratamentul litiazei coledociene prin
sfincterotomie endoscopică. Permite decomprimarea biliară. În situația când extragerea calculilor
coledocieni este imposibilă, se va efectua drenajul endoscopic, cu stentarea căii biliare sau cu
montarea unui tub nazo-biliar
Când există semne și simptome clinice de angiocolită acută, ca metodă de investigație imagistică
este utilizată ultrasonografia abdominală care pune în evidență dilatarea căilor biliare principale
și/ sau etiologia obstrucţiei biliare.
În continuare se efectuează colangiopancreatografie endoscopică retrogradă considerată standard
atât pentru diagnosticul obstrucţiei biliare dar și pentru decomprimarea biliară precoce și de
urgență în angiocolitele acute severe. Atunci când situația o impune, se efectuează investigații
49
Mark P. Callery et.al. Cholecystolithiasis and stones in the common bile duct. Blumgart's Surgery of the Liver,
Biliary Tract and Pancreas, 2-Volume Set, Vol: 1-2, Page: 623-632.e3 Publication Year: 2017
50
Yoo ES et al. Evaluation of risk factors for recurrent primary common bile duct stone in patients with
cholecystectomy. Scand J Gastroenterol 2018 Feb 19; [e-pub]. (https://doi.org/10.1080/00365521.2018.1438507)
imagistice suplimentare de tipul CT-ului și/sau CP-RMN, pentru diagnosticul obstrucţiei tumorale
(pancreatic, colangiocarcinom, hepatic)
Studiile care există în specialitate evidențiază că în angiocolita de etiologie litiazică, nu trebuie
amânată efectuarea ERCP, mai mult de 48 de ore. Cu cȃt este mai precoce, cu atȃt prognosticul
este mai favorabil și mortalitatea este mai scazută.[51,52,53]
Colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică(MRCP) are o mare valoare diagnostică ȋn
patologia obstructivă a căilor biliare(litiază, stricturi) fiind preferată datorită caracterului său
noninvaziv. MRCP este o investigație diagnostică, fiind necesară și asocierea unei decompresiuni
biliare în prezența angiocolitei acute. Momentul optim al deciziei colangiografiei este foarte
importantă. Cu excepția pacienților care au angiocolită severă, formă toxică, colangiografia va fi
amânată până la remisia febrei.
RMN-ul şi scintigrafia hepatică funcţională (în dinamică) permite obținerea unor informații
despre caracterul obstrucţiei de la nivelul arborelui biliar şi modificări ale fluxului bilei..
Scintigrafia biliară, permite o explorare dinamică a căilor biliare principale. Evidențiază
modificările ritmului și a pasajului secretiei biliare. Relațiile pe care explorarea izotopică, le oferă
despre permeabilitatea coledocului terminal, sunt mai valoroase decât detectarea unui grad
oarecare de dilatare a caii biliare principale.
Metodă este folosită și pentru evaluarea obiectivă a eficienței intervențiilor pe papilă. Poate
certifica rezultatul bun al unei sfincterotomii, prin normalizarea pasajului bilei în duoden,
postoperator.
Explorarea izotopică oferă de asemenea informații utile despre funcționalitatea și eficienţa unei
anastomoze coledoco- duodenale sau hepatico- jejunale. Scintigrafia biliară poate evidenția dacă
există o obstrucție a gurii anastomotice sau acumulări din fundul de sac anastomotic. Explorarea
51
Hou LA, Laine L, Motamedi N, Sahakian A, Lane C, Buxbaum J Optimal Timing of Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography in Acute Cholangitis .J Clin Gastroenterol. 2017 Jul; 51(6):534-538
52
Tan, Ming, Ove B. Schaffalitzky de Muckadell, and Stig B. Laursen. "Association between early ERCP and
mortality in patients with acute cholangitis." Gastrointestinal endoscopy 87.1 (2018): 185-192.
53.
Schneider J, Hapfelmeier A, Thöres S, et al. Mortality Risk for Acute Cholangitis (MAC): a risk prediction model
for in-hospital mortality in patients with acute cholangitis. BMC Gastroenterol. 2016;16:15. Published 2016 Feb 9.
doi:10.1186/s12876-016-0428-1
izotopică evidențiază cel mai fidel, existența unui reflux biliar în tractul gastro-intestinal(după
intervențiile pe arborele biliar)
Tranzitul baritat descendent, explorarea endoscopică digestivă superioară, și eventual clismă
baritată permit analizarea funcționalității unor fistule bilio-digestive și aprecierea stării
morfofuncţionale a diferitelor organe digestive.
Colangiografia intravenoasă: opacifierea prelungită și intensă a coledocului semnifică un
obstacol oddian: calcul inclavat, stenoză, etc. Contraindicațiile acestei metode sunt: valori ale
bilirubinei >3 mg%, hiperfunctia tiroidiană, prezența intoleranței la iod(manifestări clinice
prezente-de la urticarie, vertij, până la edem Quincke și edem glotic).
Colangiografia izotopică: oferă relații despre funcția hepatică și dinamica evacuării biliare, poate
evidenția orientativ sediul obstrucției biliare.
Rezonanță magnetică nucleară: are o sensibilitate înaltă, este pozitivă în 97% din cazuri
Coledocoscopia: este o metodă de investigare care permite vizualizarea lumenului biliar.
Explorarea se face mai întâi în sens descendent iar apoi ascendent. Calculii apar fie înotând în
lichidul de irigare, fie inclavati în canalele hepatice sau în regiunea ampulară. Aceștia se pot
extrage sub control scopic prin introducerea unei sonde Dormia sau cateter Fogarty prin canalul
operațional
Forme clinice
1. Icterice- forma clinică acută a angiocolitei, obstructivă nesupurată caracterizată prin prezența
triadei Charcot; răspunsul la tratamentul antimicrobian este favorabil.
 formă pseudoneoplazică, în care sindromul icteric este accentuat, bilirubina serică
totală are valori marite; sindromul icteric este mai bine reprezentat comparativ cu
sindromul dureros și inflamator care sunt mai șterse
 forma acută obstructivă supurată, în care predomină sepsisul, sindromul febril,
sindromul icteric și sindromul dureros, mai accentuat la nivelul regiunii epigastrice;
starea generală se alterează rapid, cu modificări ale statusului mental(confuzie,
obnubilare), instabilitate hemodinamică(hipotensiune arterială, șoc); clinic
obiectiv, hepatomegalie dureroasă; în evoluție apar deteriorări multiple funcționale
hepatice și renale sub forma unei insuficiențe hepato-renale, cu evoluție letală
rapidă, în decurs de 48 de ore de la debutul simptomatologiei clinice(angiocolită

ictero-uremigenă Caroli)
2. Anicterice-sunt forme mai frecvent întâlnite la pacienții cu vărstă înaintată; sunt caracterizate
printr-un sindrom dispeptic biliar, hepatomegalie dureroasă, sindrom febril prezent asociat cu un
sepsis cu caracter intermitent; există și forme anicterice șterse, asimptomatice; diagnosticul este
stabilit prin metode imagistice și de laborator și este confirmat intraoperator
3. Complicate- peritoneale, ocluzive, pseudopancreatice, la pacienții cu status immunologic
compromis, tarați, cu alte comorbidități prezente(cardiovasculare, neurologice, renale, diabet
zaharat de tip 2, etc); predomină elementele caracteristice sepsisului cauzat de germenii gram
negativ, în condiții unei obstrucții biliare totale.
4. Particulare- angiocolită recurentă piogenă cu pusee frecvente; se dezvoltă un proces de
litogeneză cu calculi pigmentari, secundar infestării parazitare și suprainfectării bilei; metodele
imagistice permit vizualizarea unor obstrucții sub formă unor stricturi și calculi biliari; metodele
ultrasonografice vor evidenția prezența unor focare septice, abcese hepatice multiple.
Evoluție
În formele ușoare și moderate ale colangitei acute, instituirea tratamentului antimicrobian este
de obicei suficient pentru ameliorarea stării generale. În formele grave, severe, ale angiocolitei
acute este necesară asocierea la tratamentul antimicrobian și a drenajului biliar. Decomprimarea
biliară prin metode endoscopice sau chirurgicale asigura o evoluție favorabilă a bolii.
Dacă nu se intervine prompt, rapid și adecvat în drenarea caii biliare, mortalitatea este foarte
ridicată, până la 100%, datorită instalării insuficienței hepato-renale
Complicații
Complicațiile colangitei acute includ: abcese hepatice multifocale, șocul toxico-septic,

septicemia cu germeni gram negativi. Abcesele hepatice pot să apară mai frecvent la pacienții care
au o forma clinica de colangita secundară sclerozantă, sau după remanieri anatomice post
chirurgie biliară. Focarele septice multifocale de la nivel hepatobiliar vor antrena si deteriorari
functionale si ulterior si deteriorari organice renale progressive(tubulonefroza si ulterior in
evolutie tubulonecroza) Concluzia esenţială este că ȋn aceste forme de angiocolite purulente(ictero-
uremigene) este imperios necesar să se adopte o atitudine terapeutică de urgenţă, promptă si
eficientă de drenare a căilor biliare, evitȃndu-se agravarea stării pacientului și evoluţia către
insuficienţa renală.
Litiaza coledociană restantă în angiocolita postcolecistectomie, poate determina apariția unei
pancreatite acute
În formele grave, toxice ale angiocolitei supurative, în care se efectuează o decomprimare biliară
inadecvată și tardivă, pe lângă deteriorarea funcțiilor hepatice, apar deteriorări ale funcției renale,
cu insuficientă renală și trombocitopenie, în contextul coagulării intravasculare diseminate.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul angiocolitei(colangitei) acute este bazat pe investigațiile clinice, de laborator care

indică prezența unei infecții sistemice și deopotrivă pe metodele imagistice care evidențiază
obstrucția biliară și posibil și etiologia cauzatoare.
Un rol important ȋn stabilirea diagnosticului de certitudine ȋn angiocolita acută ȋl au criteriile
recomandate ȋn ghidul Tokyo (TG07, TG13, TG18) un ghid de diagnostic și tratament adaptat și
reactualizat.[29,54,55,56,57,58] Acest ghid permite o acurateţe mai mare a diagnosticului
54
Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gabata T, Hata J, Liau KH, Miura F, Horiguchi A, et al.
Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos) .J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2018 Jan; 25(1):17-30. Epub 2018 Jan 5.
55
Seiki Kiriyama, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading
of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jan; 20(1): 24–34. doi: 10.1007/s00534-012-
0561-3
56
Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Joseph S. Solomkin, Henry A. Pitt, Harumi Gomi, Masahiro Yoshida,
Toshihiko Mayumi, Fumihiko Miura, Dirk J. Gouma, O. James Garden, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for
the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jan; 20(1):
17. doi: 10.1007/s00534-012-0566-y
57
Kiriyama, Seiki, et al. "TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with
videos)." Journal of Hepato‐ Biliary‐ Pancreatic Sciences 20.1 (2013): 24-34.
58
Seiki Kiriyama, Tadahiro Takada, Tsann-Long Hwang, Kohei Akazawa, Fumihiko Miura, Harumi Gomi, Rintaro
Mori, Itaru Endo, Takao Itoi, Masamichi Yokoe, et al. Clinical application and verification of the TG13 diagnostic
angiocolitei acute și un management corect ȋn vederea unei decompresiuni biliare optime precoce
și urgentă ȋn cazurile grave[58,59]
Diagnosticul de suspiciune se stabilește pe baza triadei lui Charcot sau a pentadei Reynold’s,
în formele severe, cu hipotensiune arterială și status mental alterat; de asemenea tot în cadrul
diagnosticului de probabilitate sunt incluse: leucocitoză > 20.000/mm3, probele bilio-excretorii
alterate, hemoculturile pozitive. Explorările radio-imagistice invazive sau non-invazive
evidențiază sediul și etiologia obstructiei biliare, prezența unor posibile complicații, și
identificarea agenților patogeni implicați.
Diagnosticul de certitudine este stabilit pe baza existenței cel puțin a unui parametru biologic
modificat din cadrul sindromului inflamator, a cel puțin unui parametru specific sindromului
colestatic, și de asemenea pe prezența unui singur criteriu imagistic ce atestă dilatația arborelui
biliar sau evidența etiologiei obstructive a angiocolitei acute.
Criteriile de diagnostic pentru angiocolita acută[54,55,57,58]
A. Parametrii care relevă prezența sindromului inflamator sistemic:
A-1. temperatura ridicată >100.4°F [>38°C] și/sau prezența frisonului
A-2. Investigații de laborator: parametrii biologici care evidențiază prezența răspunsului
inflamator (leucopenie-WBC <4 × 1000/microlitru sau leucocitoză- WBC >10 × 1000/microliter,
sau valoarea proteinei C reactive crescută ≥1 mg/dL [≥17 mmol/L]
B. Colestază extrahepatică
B-1. prezența icterului sclero-tegumentar- bilirubină serica totală ≥2 mg/dL [≥34 micromol/L])
B-2. Investigații de laborator: teste ale funcției hepatice anormale >1.5 x limita superioară a
valorilor normale pentru fostaza alcalină serica, pentru GGT [gamma-glutamyl transferase], și
pentru nivelele transaminazelor serice ASAT și ALAT).
C. Date imagistice
C-1. Ectazia arborelui biliar-creșterea calibrului căilor biliare intra și extrahepatice
C-2.Argumentarea imagistică a unei etiologii obstructive-strictură, calcul, stentare de cale biliară
and severity grading criteria for acute cholangitis: An international multicenter observational study. J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2017 Apr 17 Published online 2017 Apr 17. doi: 10.1002/jhbp.458
59
Jessica Riley, KinWah Chew and Timothy Jang, How Do I Diagnose and Manage Acute Cholangitis?
Gastrointestinal Emergencies, 10.1007/978-3-319-98343-1_66, (223-225), (2019).
Criteriile care orientează către o suspiciune de diagnostic sunt: un criteriu A plus un criteriu B sau
C
Criteriile care conturează diagnosticul definitiv de angiocolita acută sunt reprezentate de:
asocierea unui criteriu A, plus un criteriu B, plus un criteriu C
Alte elemente utile în stablirea diagnosticului pozitiv al colangitei acute sunt sensibilitatea
dureroasă localizată în etajul abdominal superior, bineînțeles antecedentele patologice chirurgicale
de afecțiune biliară litiazică, intervenție chirurgicală biliară sau montare de stent în calea biliară
principală în antecedente.
În hepatită acută, markerii răspunsului inflamator sistemic sunt inconstant prezenți. Sunt necesare
teste virale și serologice când diagnosticul diferențial este dificil de efectuat.
Gradele de severitate pentru angiocolita acută[54,55,57,58]
Gradul III – descrie o angiocolita acută severă, definită ca angiocolită acută care se asociază cu
disfuncția cel puțin a unuia dintre următoarele organe/sisteme:
 aparatul cardiovascular; prăbușirea tensiunii arteriale impune administrarea de dopamină
≥5 mg/kg/ minut, sau orice doză de norepinefrină.
 funcţia neurologică: alterarea stării de conștienţă, cu diferite grade de afectare a statusului
mental
 funcţia respiratorie: raportul dintre presiunea parțială a oxigenului și fractia de extragere a
oxigenului este scăzut- PaO2/FiO2 ratio <300
 funcţia renală compromisă: oligurie, creșterea retenţiei azotate- valoarea creatininei serice
>2 mg/dl (>177 micromol/l)
 alterarea funcțiilor hepatice: PT/INR >1.5
 statusul hematologic compromis- trombocitopenie- număr de trombocite scăzut
<100,000/microlitru.
Gradul II – descrie o angiocolita acută moderată care poate fi asociată cu oricare dintre
următoarele criterii de diagnostic:
 număr anormal de leucocite- leucocitoza sau leucopenie (>12.000/microlitru, respectiv
<4.000/microlitru)
 febra ridicată (≥39°C)

 vârstă predilectă (≥75 ani)
 valori crescute ale bilirubinei serice (bilirubină totală ≥5 mg/dL)
 scăderea albuminelor serice (<70% a limitei inferioare a normalului)
Gradul I - angiocolita acută –formă ușoară
Diagnosticul precoce, drenajul biliar de urgență și/ sau tratamentul etiologic și tratamentul
antibiotic sunt principii fundamentale pentru o abordare terapeutică corectă a angiocolitei acute,
indiferent de gradul de severitate al afecțiunii.
La pacienții nonresponsivi la tratamentul inițial antimicrobian și de reechilibrare hidro-
electrolitica, se recomandă drenajul biliar precoce, de urgenţă sau tratament etiologic.
Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial al angiocolitei acute poate fi dificil, în special din cauza necesității de
excludere a altor afecțiuni din sfera digestivă. Diagnosticul diferențial se realizează în principal
cu: ulcerul gastric, pancreatită acută, abcesul hepatic, pielonefrită acută, apendicită acută,
pneumonia de lob inferior drept, cu o patologie obstetricală- sindromul HELLP
din preeclampsie.[60,61]
În ulcerul gastric, simptomatologia se ameliorează după ingestia de alimente și după terapia
farmacologică antiacidă. Durerea are durata de câteva săptămâni, după care se acuzele algice se
remit treptat.
În pancreatita acută există un istoric al consumului de alcool. Durerea are un caracter mai sever,
este mai accentuată decât cea din angiocolita acută. Din punct de vedere al diagnosticului de
laborator, elementul cheie este reprezentat de amilazele serice mult crescute; în pancreatita acută
acest parametru biologic tranșează diagnosticul.
60
Scott TM, Rosh AJ. Acute Cholangitis Differential Diagnoses. Medscape. Updated November 21, 2016. Available
from: http://www.medscape.com.
61
Afdhal, Nezam H., and Stephen B. Calderwood. "Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and
management."
În cazul abcesului hepatic, examenul clinic evidențiază hepatomegalie, prezenţa abdomenului acut,
dar ȋn cazul căilor biliare, există o probabilitate redusă ca diametrul acestora sa fie dilatat.
Ecografia, tomografia computerizată, rezonanță magnetică nucleară, toată aceasta paletă vastă de
metode imagistice evidențiază elementele patologice specifice abcesului hepatic.
În pielonefrita acută există sensibilitate dureroasă în flancul drept al abdomenului dar și în unghiul
costovertebral
În apendicită acută, se constată sensibilitatea dureroasă în punctul McBurney, prezența semnelor
Rovsing, a semnului obturator, un sindrom de abdomen acut cu apărare musculară sau rigiditate.
Tomografia abdominală de asemenea aduce elemente sugestive,patognomonice, pentru
diagnosticul apendicitei acute.
În pneumonia lobară inferioară dreaptă, istoricul de tuăe, dispneea, examenul obiectiv prin
auscultație pulmonară tranșează diagnosticul.
În sindromul obstetrical din preeclampsie HELLP(anemie hemolitică, enzime hepatice crescute,
trombocitopenie), angiocolangita acută poate să apară în trimestrul III de sarcină(în cazuri rare și
după travaliu). Nivelul plasmatic al produșilor de degradare ai fibrinei crește; nivelul lactico-
hidrogenazei(LDH) ca marker al procesului de hemoliză, este de asemenea crescut; deseamenea
este prezentă și proteinuria.
Prognosticul angiocolitei acute
Prognosticul angiocolitei acute purulente, severe este unul rezervat.

S-au identificat mai mulți factori de prognostic nefavorabil la pacienții tratați endoscopic sau
chirurgical:
 insuficienţa renală acută
 asocierea angiocolitei acute cu abcesul hepatic
 asocierea angiocolitei acute cu ciroză hepatică sau cu ciroză biliară
 angiocolita acută secundară stricturilor maligne cu sediul înalt sau după colangiografie
percutană transparieto-hepatică
 sexul feminin
 vârsta > 50 de ani

Intervențiile endoscopice au o mortalitate scăzută cuprinsă între 5-10%
Tratamentul chirurgical este caracterizat printr-o mortalitate crescută, de până la 40%. Mortalitatea
ajunge la o rată extrem de ridicată, dacă pacienții nu răspund la tratamentul antimicrobian inițial
și dacă timing-ul drenajului biliar nu este precoce și adecvat. În formele grave, severe,
decompresiunea biliară se efectuează de urgență imediat după internarea pacientului.
Orice întârziere în stabilirea diagnosticului și a tratmentului în angiocolita acută, poate avea că
rezultat un risc mai crescut al mortalității.
Tratamentul angiocolitei acute
Angiocolita acută prezintă numeroase forme clinice de manifestare, astfel tratamentul va trebui
adaptat în funcție de particularitățile clinice individuale. Se va ține cont și de prezența unor
afecțiuni asociate cardio-vasculare, dislipidemii, diabet zaharat de tip 2, etc.
Se va începe cu tratamentul antiinfectios, antimicrobian, reechilibrare hidro-electrolitica și o
metode de decompresiune bilara de urgență, la pacienții cu angiocolita supurată.
Managementul în tratamentul angiocolitei acute constă în:
 tratament antimicrobian
 tratament de decomprimare biliară( înlăturarea obstacolului, a etiologiei declanșatoare și
drenaj biliar)
 tratament al complicațiilor
Metodele de decomprimare biliară sunt mini-invazive și invazive chirurgicale.
Ca metodă minim-invazivă este utilizată colangiografia percutana transparieto-hepatică, care
împiedică obstrucția acută de la nivelul arborelui biliar proximal, perihilar sau la pacienții care
prezintă în antecedentele chirrugicale, o anastomoză bilio-digestivă
Metodele interventionale imagistice sunt utilizate în tratamentul litiazei coledociene, practicandu-
se papilosfincterotomie largă; se poate institui un drenaj nazo-biliar; de asemenea extracția
calculilor coledocieni cu ajutorul unei sonde speciale Dormia.
Când există obstacole de etiologie malignă sau stricturi postoperatorii, de asemenea se va efectua
papilosfincterotomie cu montarea în calea biliară, a unor stenturi de plastic sau metalice
autoexpandabile.
Tratamentul antimicrobian
După stabilirea diagnosticului de certitudine al angiocolitei acute, tratamentul inițial va fi

reprezentat de echilibrarea cu soluții hidro-electrolitice, administrarea de antibiotic cu spectru larg
de acţiune, antialgice; se va efectua monitorizarea atentă hemodinamică și a funcției renale.
Când există deteriorare importantă a stării generale, apariția șocului septic(hipotensiune
arterială), alterarea statusului mental, dispnee acută, disfuncție renală, hepatică sau coagulare
intravasculară diseminată, se impune de urgență drenaj biliar. Se instituie managementul
disfuncţiei circulatorii/respiratorii prin ventilaţie artificială, intubaţie traheeală și agenţi
hipertensori.[62,63]
Se instituie tratamentul antimicrobian etiologic cu antibiotice cu spectru larg de acțiune, atât
asupra germenilor gram negativi, pozitivi precum și cu efect pe germenii anaerobi. Se utilizează
frecvent cefalosporinele de generația III și IV. Aceste cefalosporine au o eficienta redusă asupra
germenilor anaerobi, deci este necesară asocierea și a metronidazolul. Alte antibiotice utilizate în
terapia antiinfecţioasă ar fi fluorochinolonele, singurele excretate în secreția biliară și depistate la
cei cu obstrucția arborelui biliar. Se mai pot administra aminopenicilinele.
Terapia bazată pe ureidopeniciline constă în administrarea de piperacilin/ tazobactam.
Eficacitatea penicilinelor crește prin asocierea cu metronidazol și aminoglicozide. Se mai pot
administra conform ghidului Tokyo 2018(TG18), în formele de angiocolită acută gravă, gradul III
sau în infecții cu germeni asociați, monobactami( de tipul aztreonam) sau carbapenemi(de
tipul Imipenem/cilastatin, Meropenem, Ertapenem, Doripenem).Monobactamii și carbapenemii
sunt antibiotice cu un spectru foarte mare de acțiune care acoperă atât germeni gram negativi și
pozitivi cât și pe cei anaerobi. Ampicillin/sulbactam are o activitate antimicrobiană redusă
62
Toshihiko Mayumi et al. Tokyo Guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis and
cholecystitis, Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25, 1, (96-100), (2017).
63
Gomi, H.et al.(2018), Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J
Hepatobiliary Pancreat Sci, 25: 3-16. doi:10.1002/jhbp.518
împotriva Escherichia coli, fiind îndepărtat din ghidul nord-american de tratament

antimicrobian ȋn angiocolita acută. [64]
Tratamentul antimicrobian se iniţiază după ce se efectuează hemocultura. Dar pentru a iniția un
tratament antimicrobian cât mai rapid cu putinţă, in special in cazurile cu evoluţie toxică, severă
se aplică terapia empirică cu fluorochinolone. Ulterior tratamentul antiinfecţios va fi reajustat ȋn
funcţie de rezultatele antibiogramei din hemocultură. Acest aspect este subliniat ȋn ghidul TG18.
Astfel, după ce microrganismele cauzatoare ale procesului infecțios sunt identificate și
antibiograma este efectuată, terapia antimicrobiana va fi ajustată în funcție de agenții patogeni
specifici. Ulterior, dacă nu există o ameliorare vizibilă în starea generală a pacienților, se asociază
tratamentului antimicrobian, aminopeniciline, cefalosporine, metronidazol.
Există posibilitatea unui răspuns ineficient antimicrobian, datorită unei penetrări scăzute a
antibioticelor în secreția biliară din căile biliare obstruate(cu excepția fluorochinolonelor). De
asemenea, și la pacienții cu pusee repetate de angiocolita în antecedente, infecții parazitare, cu
intervenții chirurgicale sau endoscopice în antecedente, răspunsul la tratamentul
antiinfectios poate fi absent.
Principalii piloni în managementul therapeutic actual al angiocolitei acute sunt terapia
antimicrobiană și decompresiunea biliară. Dacă după tratamentul inițial antibiotic, starea
pacientului nu se ameliorează, se va efectua drenajul biliar: fie endoscopic-prin
64
John E. Mazuski, Jeffrey M. Tessier, Addison K. May, Robert G. Sawyer, Evan P. Nadler, Matthew R. Rosengart,
Phillip K. Chang, Patrick J. O'Neill, Kevin P. Mollen, Jared M. Huston, et al The Surgical Infection Society Revised
Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surg Infect (Larchmt) 2017 Jan; 18(1): 1–
76. doi: 10.1089/sur.2016.261
colangiopancreatografie endoscopică retrogradă, fie percutan- prin colangiografie transhepatică

sau ȋn situaţii extreme, se recurge la opţiunea invazivă, chirurgicală.[65,66,67,68,69]
Lucrarea de faţă va face referire ȋn continuare la un studiu national american analitic de foarte
mare actualitate referitor la timing-ul optim al colangiopancreatografiei endoscopice retrograde ȋn
tratamentul angiocolitei acute. Mulki și colaboratorii săi [69] au analizat ȋn acest studiu de mare
amploare, un număr de 4570 de pacienți care au întrunit criteriile de includere
pentru managamentul terapeutic prin ERCP, din totalul de 12476 de pacienți internați cu
diagnosticul de angiocolită în anul 2014 în USA.[69]
Scopul a fost de a preciza exact momentul optim precoce al inițierii tratamentului imagistic
interventional în angiocolită acută. Ghidul Tokyo 2018 sugerează ERCP pentru formele medii ale
angiocolitei, și ERCP urgentă pentru angiocolită severă fără a fi clar definiți parametrii.
Au fost incluși în studiu, pacienții internati cu diagnosticul de angiocolită acută, care au avut
tratament endoscopic în decurs de o săptămână. Se consideră un moment precoce al ERCP-ului,
intervalul între ziua internării și ziua a doua (un interval<de 48 de ore). [69]
Colangiopancreatografia efectuată după 48 de ore de la internare este considerată tardivă. S-a
studiat ce impact ar avea timing-ul intervenției endoscopice asupra mortalității intraspitalicești,
asupra mortalității după 30 zile și asupra ratei de reinternare la 30 zile dupa ERCP, în funcție de
vârstă, sex, severitate și boli asociate. Din totalul pacienților incluși în studiu, 65,9% au efectuat
un drenaj biliar precoce prin ERCP. La 34,1% dintre pacienti s-a optat pentru o intervenție
endoscopică tardivă.[69]
65
Garancini, Mattia, et al. "Updates in the Management of Cholecystitis, Cholangitis, and Obstructive
Jaundice." Operative Techniques and Recent Advances in Acute Care and Emergency Surgery. Springer, Cham, 2019.
455-468.
66
Takada, T., Strasberg, S. M., Solomkin, J. S., Pitt, H. A., Gomi, H., Yoshida, M., ... & Büchler, M. W. (2013). TG13:
Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. Journal of Hepato‐Biliary‐
Pancreatic Sciences, 20(1), 1-7.
67
Juza, Ryan M., and Eric M. Pauli."Endoscopic Management of Acute Biliopancreatic Disorders." Journal of
Gastrointestinal Surgery (2019): 1-14.
68
Bukur, Marko, and Jaclyn Clark. "Acute Cholangitis." Emergency General Surgery. Springer, Cham, 2019. 151-
164.
69
Mulki R, Shah R, Qayed E. Early vs late endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with acute
cholangitis: A nationwide analysis. World J Gastrointest Endosc. 2019;11(1):41-53.
Care au fost concluziile acestui studiu? Care au fost beneficiile obţinute ȋn urma unui drenaj biliar
endoscopic precoce, de urgenţă?
ERCP precoce a fost asociată cu o mortalitate intraspitalicească scăzută(1,2% versus 2,4%),
o mortalitate la 30 de zile de la internare de asemenea mai scăzută (1,5% versus 3,3%); de
asemenea și o rată de reinternare după 30 zile după ERCP, mai scăzută (9,7% versus 15,1%)[69]
Rezultatele studiului au evidențiat beneficiile clare al instituirii precoce a drenajului biliar prin
ERCP, la pacienții diagnosticați cu angiocolită acută, cu diferite grade de severitate. Beneficiile
unei instituiri precoce a drenajului biliar endoscopic au constat în scăderea mortalității, în scăderea
cazurilor de reinternare și implicit si un aspect economic(scăderea costurilor de spitalizare).
Studiile recente evidențiază avantajele nete ale inițierii precoce ale tratamentului prin ERCP, ȋn
angiocolita acută.[69,70,71,72,73] Scopul decompresiunii biliare precoce este evitarea recurenţei
angiocolitei acute, a cirozei biliare secundare. Dacă nu se efectuează drenajul biliar într-un timing
optim și cât mai precoce posibil(primele 24-28 de ore), există riscul aparitței șocului septic, a
abceselor hepatice.[70,71,72,73]
Drenajul biliar transpapilar prin colangiopancreatografie endoscopică retrograde
Drenajul transpapilar prin colamgiopancreatografie endoscopică retrogradă poate fi considerată

procedura de drenaj de prima linie în angiocolita acută. Colangiopancreatografia endoscopică
retrogradă permite realizarea unei decompresiuni biliare cu caracter temporar sau definitiv.
Drenajul biliar endoscopic transpapilar temporar prezintă două tipuri distincte de tehnici:
 drenajul endoscopic nazo-biliar pentru drenajul extern
 stentarea endoscopică biliară pentru drenajul intern.
Ambele metode pot fi utilizate în toate gradele de severitate ale angiocolitei acute.
70
Miura F, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Pitt HA, Gomi H et al. Tokyo Guidelines 2018: initial
management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25: 31-
40 [PMID: 28941329 DOI: 10.1002/jhbp.509]
71
Tan M, Schaffalitzky de Muckadell OB, Laursen SB. Association between early ERCP and mortality in patients
with acute cholangitis. Gastrointest Endosc 2018; 87: 185-192 [PMID: 28433613 DOI: 10.1016/j.gie.2017.04.009]
72
Soreide, J. A., Karlsen, L. N., Sandblom, G., AND Enochsson, L. AND (2019) AND Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography AND (ERCP) AND lessons learned from population-based national registries AND a
systematic review. Surgical Endoscopy. doi : 10.1007/s00464-019-06734-w
73
Parikh MP, Wadhwa V, Thota PN, Lopez R, Sanaka MR.Outcomes Associated With Timing of ERCP in Acute
Cholangitis Secondary to Choledocholithiasis. .J Clin Gastroenterol. 2018 Nov/Dec; 52(10):e97-e102.
Metodă de drenaj definitiv este reprezentată de sfincterotomia endoscopică și extracția calculilor

coledocieni restanți(în cazul angiocolitei postcolecistectomie)
Când severitatea angiocolitei impune intervenția de urgență pentru dezobstrucția arborelui biliar,
se efectuează canularea profundă, cu aspirarea bilei purulente, pentru a evita refluxul bilei infectate
în circulația sistemică.
Dacă tehnica de canulare este dificilă, se pot utiliza fire cu scopul de ghidare; nu se vor practică
injectari suplimentare de substanță de contrast și se va evita efectuarea sfincterotomie de
presectionare pentru a evita posibilele complicații: hemoragia, pancreatita, perforația. După ce se
reușește trecerea de sediul obstrucției, se implementează un tub de dren nazo-biliar, sau se
protezează calea biliară cu ajutorului unui stent de 10 F.
Având în vedere gradul de gravitate a angiocolitei acute în momentul efectuării drenajului biliar,
se va evita efectuarea sfincterotomiei; dezavantajul constă în mărirea duratei de efectuare al
procedurii, crescând riscul apariției unor complicații. După realizarea decompresiunii biliare de
urgență asociată cu tratamentul antiinfecţios adecvat, simptomatologia clinică se remite.
Ulterior, se va putea efectua sfincterotomia endoscopică,cu extractia calculilor restanti.
Figura.5 Drenaj endoscopic nazo-biliar[74] Figura 6. Stentare endoscopică biliară [74]
74
Tsuyuguchi T, Takada T, Kawarada Y, et al. Techniques of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo
Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):35-45.
Plasarea unui stent de plastic este o procedură de drenaj biliar intern. Tubul de plastic cu care se
realizează protezarea(stentarea) asigură o metodă de drenaj biliar intern, prin introducerea lui ȋn
calea biliară cu ajutorul unui fir de ghidare după canularea selectivă a căii biliare.[74]
Nu există disconfort și nici pierderi hidro-electrolitice ceea ce creează un avantaj pentru această
abordare terapeutică.
Ca și dezavantaje există riscul ca protezele biliare confecţionate din plastic să se disloce sau să
se obstrueze cu sludge, sau cu agenţi microbieni. După 3 luni, aceste proteze se ȋnlocuiesc,
reprezentȃnd o alternativă temporară de drenaj biliar intern.
Un alt dezavantaj ar fi necesitatea sfincterotomiei endoscopice când se introduce o proteză
biliară cu un diametru mai mare de 7 Fr. Stenturile biliare metalice sunt mai avantajoase, deoarece
au capacitatea de a rămȃne permeabile pentru un interval de timp mai mare de 3 luni, ceea ce
permite utilizarea lor în cazurile obstrucţiilor maligne.[74]
Stenturile biliare sunt utilizate ca metodă de drenaj biliar intern, cu rezultate bune, ȋn tratamentul
cauzelor generatoare ale angiocolitei: litiaza coledociană restantă, stricturilor biliare benigne,
obstrucţiilor tumorale maligne, fistulelor biliare, pancreatitei cefalice cronice.
Drenajul biliar intern cu stent biliar prezintă pe un termen ȋndelungat complicaţii: dislocarea,
migrarea și obstruarea stentului biliar[74]
Drenajul nazo-biliar[74]
Drenajul nazo-biliar endoscopic de urgență, în formele severe, toxice ale angiocolitei acute a
înlocuit cu succes drenajul biliar chirurgical caracterizat de complicații și mortalitate ridicată.
Metodele endoscopice interventionale moderne au restrâns foarte mult indicația metodelor
chirurgicale în tratamentul angiocolitei acute. Drenajul nazo-biliar poate fi montat, fără
sfincterotomie. Datorită disconfortului provocat de plasarea tubului transnazal, la pacienții taraţi
sau vȃrstnici există un risc crescut de extragere și dislocare a tubului de dren. Se poate asocia și
sfincterotomia endoscopică, cu extracția calculilor restanți, a bilei vâscoase, sau a lichidului
purulent la pacienții cu angiocolita acută supurativă.[74]
Endoscopistul care efectuează drenajul biliar transpapilar trebuie să posede abilități
profesionale foarte bune în tehnicile de canulare biliară. Extragerea unui calcul restant de la nivel
coledocian, se poate realiza chiar și printr-o singură ședință de drenaj endoscopic transpapilar prin
ERCP.
Tehnicile endoscopice intervenţionale au limitat extrem de mult, utilizarea tehnicilor
chirurgicale în decompresiunea biliară. Ghidul Tokyo TG18, prezintă cele mai actuale și
performane tehnici de drenaj biliar.[75]
Decomprimarea biliară și drenajul biliar sunt necesare pentru a asigura ameliorarea stării
clinice.La pacienții la care există o deteriorare rapidă a statusului general(durerea abdominală
pesistența, hipotensiune arterială contrar administrării intravenoase de fluide, febra ridicată,
alterare progresivă a stării de conștientă) se va efectua de urgență decomprimarea biliară, în
primele 12-24 de ore de la internare[76]
Pacienţii care răspund bine la tratamentul antimicrobian, nu necesită decomprimare biliară de
urgenţa, dar este necesar sa fie efectuată ȋntr-un timing optim, precoce, nu mai tȃrziu de 48 de ore
de la internare [62,77]
Metodele chirurgicale de drenaj biliar au o indicaţie foarte limitată, cu o utilizare foarte rară
datorită modernizării tehnicilor endoscopice transpapilare de drenaj biliar și a drenajului percutan
transhepatic. Metodele chirurgicale recomandate ȋn managementul modern al angiocolitei acute
75
acute cholangitis in updated Tokyo guidelines 2018 J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Aug 19 Published online 2017
Aug 19. doi: 10.1002/jhbp.496
76
Fumihiko Miura, Kohji Okamoto, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial
management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Sep
23 Published online 2017 Sep 23. doi: 10.1002/jhbp.509
77
Harumi Gomi, Joseph S. Solomkin, David Schlossberg, Kohji Okamoto, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg,
Tomohiko Ukai, Itaru Endo, Yukio Iwashita, Taizo Hibi, et al.Toyko Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute
cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Nov 1 Published online 2017 Nov 1
78.
acute cholangitis in updated Tokyo guidelines 2018 J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Aug 19 Published online 2017
Aug 19. doi: 10.1002/jhbp.496doi: 10.1002/jhbp.518
sunt coledocotomia(fără coledocolitotomie) și drenaj biliar extern cu tub Kehr.[78] Pacienții care
prezintă o evoluție nefavorabilă a angiocolitei au o morbiditate (hemoragii, infecții, abcese, etc) și
mortalitate crescute.
Factorii care pot determina creșterea mortalității în angiocolita acută sunt: afecțiunea care a
generat sindromul colestatic, statusul preoperator, gradul de extensie a procesului infecțios,
precum și eficientă decompresiunii biliare. Chirurgia electivă prezintă un risc al morbidității și
mortalității cu mult mai scăzut decât chirurgia de urgență. Pacienții care prezintă factori de risc
asociați nu vor efectua intervenții chirurgicale invazive; abordarea terapeutică în angiocolita acută
este reprezentată de metodele interventionale imagistice.
Abordul papilei duodenale și extracția calculilor coledocieni restanți
Sfincterotomia endoscopică
Prin sfincterotomie endoscopică există posibilitatea extragerii în proporție de 95% a calculilor
din calea biliară principală, incluzând bineînțeles și pe cei restanți după intervenția de
colecistectomie, reușindu-se de asemenea și evacuarea calculilor biliari dificili.[78,79,80,81]
Este principalul gest terapeutic în tratamentul litiazei coledociene postcolecistectomie. Prezintă
multiple avantaje: exclude riscurile narcozei, ale laparotomiei și ale duodenotomiei; este ușor de
realizat, din punct de vedere tehnic; durata intervenției este scurtă(aproximativ o ora); este mai
puțîn costisitoare; perioada de spitalizare și de convalescență este redusă.
Prin sfincterotomia endoscopica se poate realiza nu numai drenajul biliar dar și extracția calculilor
biliari coledocieni într-o singură etapă de tratament..Eficacitatea și siguranță sfincterotomiei
endoscopice în angiocolita acută rămâne controversată datorită complicațiilor consecutive, cum ar
fi hemoragia. După cateterizarea ductului biliar se efectuează sfincterotomia endoscopica.
79
Kuzu U.B., Odemis B., Disibeyaz S., Parlak E., Oztas E., Saygili F., Yildiz H., (...), Kayacetin E. Management of
suspected common bile duct stone: diagnostic yield of current (2017) HPB, 19 (2) , pp. 126-132.
80
He H., Tan C., Wu J., Dai N., Hu W., Zhang Y., Laine L., (...), Kim J.J. (2017) Accuracy of ASGE high-risk criteria
in evaluation of patients with suspected common bile duct stones. Gastrointestinal Endoscopy, 86 (3) , pp. 525-532.
81
Sousa, M., Pinho, R., Proença, L., Rodrigues, J., Silva, J., Gomes, C., & Carvalho, J. (2019). ASGE high-risk criteria
for choledocholithiasis — Are they applicable in cholecystectomized patients? Digestive and Liver Disease, 51(1),
75–78. https://doi.org/10.1016/j.dld.2018.09.029
O dilemă în managementul terapeutic a fost dacă drenajul biliar endoscopic transpapilar din
angiocolita acută trebuie să fie însoțit sau nu de sfincterotomia endoscopică.
Angiocolita acută este unul dintre factorii de risc în apariția hemoragiei. În angiocolita acută
severă complicată cu coagulopatie sau administrarea de agenți antitrombocitari, sfincterotomia
endoscopică se va evita.
Mukai et.al în Ghidul Tokyo (TG18) nu consideră necesară asocierea sfincterotomiei
endoscopice decât în prezența litiazei coledociene; în acest caz, la pacienții cu formă ușoară sau
moderată a colangitei acute, extragerea calculului coledocian se va efectua într-o singură etapă.
Calculii coledocieni reprezintă principala etiologie a angiocolitei acute. Inițial, până la
îmbunătățirile aduse de ghidul TG18, în tratamentul angiocolitei acute cauzată de litiază
coledociană se recomandă un tratament în două etape; inițial, în prima etapă se practică
decompresiunea biliară; ulterior, în etapa a doua, după ameliorarea stării generale, se practică
extracția calculilor coledocieni prin sfincterotomie endoscopică[48]
Literatura de specialitate a evidenţiat că angiocolita acută forma usoară și moderată asociată cu
litiaza coledociană poate fi tratată cu aceleași rezultate bune și cu o rată a complicațiilor similară,
printr-o singură etapă de tratament. Extracția calculilor într-o singură etapă, reduce durata și
costurile de spitalizare. Recent, sfincteroplastia endoscopică cu sau fără sfincterotomia
endoscopică a fost efectuată ca o tehnică eficientă pentru extracția calculilor biliari multipli sau a
unui calcul cu diametru mare.[48]
Dilatarea endoscopică papilară cu balonaș(sfincteroplastia) fără sfincterotomie endoscopică,
permite de asemenea extracția calculilor coledocieni reziduali. Studiile comparative recente
demonstrează rezultate asemănătoare în extracția calculilor coledocieni multipli sau de dimensiuni
mari prin sfincteroplastie versus sfincteroplastie cu sfincterotomie anterioară[82,83]
82
Liu P, Lin H, Chen Y, Wu YS, Tang M, Lai L. Comparison of endoscopic papillary large balloon dilation with and
without a prior endoscopic sphincterotomy for the treatment of patients with large and/or multiple common bile duct
stones: a systematic review and meta-analysis. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:91-101. Published 2019 Jan 9.
doi:10.2147/TCRM.S182615
83
Jin-Seok Park, Seok Jeong, Dong Ki Lee, Sung Ill Jang, Tae Hoon Lee, Sang-Heum Park, Jae Chul Hwang, Jin
Hong Kim, Byoung Moo Yoo, Shin Goo Park, et al. Comparison of endoscopic papillary large balloon dilation with
or without endoscopic sphincterotomy for the treatment of large bile duct stones. Endoscopy. 2018 Jul 3 Published
online 2018 Jul 3. doi: 10.1055/a-0639-5147
Rezultatele pe termen lung ale acestor pacienți, care au efectuat sfincteroplastie că metodă
alternativă la sfincterotomia endoscopică au arătat mai puține complicații tardive biliare decât după
sfincterotomie endoscopică. Litotripsia mecanică poate fi un factor independent de risc pentru
complicații biliare tardive. Sfincteroplastia fără drenajul caii biliare principale este contraindicată
în tratamentul colangitei acute. De asemenea sfincteroplastia, va fi evitată la pacienții care au
pancreatita biliară. După cateterizarea selectivă a căii biliare principale, un balonaș cu diametrul
mai mare de 10 mm este introdus în calea biliară, traversând papila. Ulterior, sfincterul Oddi este
dilatat progresiv prin distensia balonașului. Calculul va fi extras cu ajutorul unui cateter sub
formă de coșuleț și cu ajutorul balonașului de extracție.
Un alt studiu de referință sugerează că sfincterotomia endoscopică urmată de sfincteroplastia
endoscopică este o metodă eficientă pentru pacienții care prezintă calculi multipli coledocieni sau
calculi de dimensiuni mari, deoarece necesită etape mai puține și scurtează timpul de intervenție,
comparativ cu sfincterotomia endoscopică unică;de asemenea sunt evitate și complicațiile cum ar
fi: hemoragia, perforaţia și pancreatita.[84]
Sfincterotomia endoscopică sau sfincteroplastia sunt considerate terapii gold standard in
extracţia calculilor coledocieni. La pacienţii cu calculi coledocieni mari sau multipli, se impune
uneori adiţional, litotripsia mecanică endoscopică. Începȃnd cu anul 2003, pentru extracţia
calculilor coledocieni dificili sau de calibru mare, se efectuează sfincteroplastia cu balonaș de
dimensiuni mari(12-20 mm) combinată sau nu, cu sfincterotomia endoscopică. Extracţia calculilor
biliari coledocieni prin aceasta metodă are o rata de succes crescută. Poate reduce necesitatea
litotripsiei mecanice; poate reduce de asemenea, durata intervenţiei endoscopice fără creșterea
incidenţei complicaţiilor perforative sau pancreatice.[85]
La pacienții cu angiocolită acută și anatomie locală modificată în urma intervențiilor
chirurgicale anterioare( după anastomoza hepatico-jejunală Y à la Roux) se practică
84
Tsuchida K, Iwasaki M, Tsubouchi M, et al. Comparison of the usefulness of endoscopic papillary large-balloon
dilation with endoscopic sphincterotomy for large and multiple common bile duct stones. BMC Gastroenterol.
2015;15:59. Published 2015 May 16. doi:10.1186/s12876-015-0290-6
85
Tonozuka R, Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, Kurihara T, Tsuchiya T, et al. Efficacy and safety of endoscopic papillary
large balloon dilation for large bile duct stones in elderly patients. Dig Dis Sci. 2014;59:2299–307.
colangiopancreatografie endoscopică retrogradă cu balonaș, cu ajutorul enteroscopului sau prin

metoda ghidată ecografic.[86]
Sfincterotomia endoscopică este frecvent utilizată, în special în centrele moderne de înalta
performanță. Indicațiile sfincterotomiei chirurgicale s-au restrâns foarte mult, fiind practicată de
excepție. Dar cu toate aceste avantaje, sfincterotomia endoscopică are și limite.
Cazurile care nu pot fi rezolvate prin metode endoscopice vor necesită intervenția chirurgiei clasice
Prin abordul direct, chirurgical, se creează întotdeauna acces asupra calculilor caii biliare
principale.
Sfincterotomia endoscopică permite accesul în nouă cazuri din zece. De asemenea, când există
calculi multipli coledocieni, este necesară inițierea mai multor ședințe de endoscopie. Calea
endoscopică impune prudență, nu permite o secționare a sfincterului, sub un control direct,
lungimea inciziei fiind doar estimată aproximativ.
Procedeul endoscopic, nu permite de asemenea nici suturarea mucoasei coledociene la mucoasa
duodenală. Nu există un control riguros al hemoragiei și nici o vizualizare a spațiului
retroperitoneal. Riscul pancreatitei acute postsfincterotomie endoscopică este același ca și în cazul
sfincterotomiei chirurgicale.
Ca si o complicatie tardivă, restenozarea papilei lui Vater este mai frecvent intȃlnită după
sfincterotomia endoscopică decȃt după cea chirurgicală.
Rezolvarea terapeutică a litiazei căilor biliare ca etiologie ȋn angiocolita postcolecistectome este
o problemă extrem de delicată, fiind necesară o coordonare interdisciplinară precisă și riguroasă
ȋntre chirurg, radiolog și endoscopist[87]
Chirurgul va analiză fiecare caz, în parte și în funcție de statusul bolnavului, de afecțiunile
asociate, de leziunile anatomice, va decide strategia terapeutică, având responsabilitatea de a
supraveghea bolnavul, până la vindecare
86
Minaga K, Kitano M, Imai H, Yamao K, Kamata K, Miyata T, Omoto S, Kadosaka K, Yoshikawa T, Kudo M.
Urgent endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy for acute obstructive suppurative cholangitis-
induced sepsis. World J Gastroenterol. 2016;22:4264–4269. [PMC free article] [PubMed]
87
Kuzu U.B., Odemis B., Disibeyaz S., Parlak E., Oztas E., Saygili F., Yildiz H., (...), Kayacetin E. Management of
suspected common bile duct stone: diagnostic yield of current guidelines (2017) HPB, 19 (2) , pp. 126-132
Existau anumite limite ale acestei metode endoscopice care restrȃngeau utilizarea ei. Se
considera în trecut că prezența angiocolitei este o contraindicație. În practică clinică actuală,
colangita nu mai este considerată o contraindicație. Procesul inflamator al căilor biliare se reduce
prin restabilirea drenajului biliar, în urma secționării papilei.
O altă limitare a constituit-o prezența pancreatitei de origine biliară. Se consideră în prezent, că
efectuarea sfincterotomiei endoscopice are efecte favorabile
Dacă există calculi care au diametru mai mare decât diametrul sfincterotomiei, va fi necesară
fragmentarea și extragerea fragmentelor; pentru această manevră se va folosi un litotriptor
endoscopic- o sondă Dormia cu teacă metalică și care este dotată cu un sistem mecanic de
închidere, cu efect de zdrobire a calculului.
În centrele de performanță, cu dotări speciale, se poate realiza și litrotripsia extracorporeală, prin
litrotripsie intraductală sau cu fascicul laser al calculilor coledocieni. Aceste ultrasunete sau
fascicule laser sunt aplicate cu ajutorul unui coledocoscop, introdus în canalul coledoc prin canalul
operator al duodenoscopului.
Prin sfincterotomie endoscopică există posibilitatea extragerii în proporție de 95% a calculilor
din calea biliară principală, incluzând bineînțeles și pe cei restanți după intervenția de
colecistectomie, reușindu-se de asemenea și evacuarea calculilor dificili.
De câte ori va exista posibilitatea, se va asocia și dilatarea largă a papilei lui Vater cu ajutorul
unei sonde cu balonaș. Ambele metode sunt sigure, dar sfincterotomia endoscopică și dilatarea cu
ajutorul unei sonde cu balonaș este mult mai eficientă decât tehnica endoscopică conventională.
Ar trebui considerată de primă intenţie ȋn extragerea calculilor coledocieni de dimensiuni

mari[88,89,90,91]
Calculii intrahepatici sunt foarte dificil de extras endoscopic.
Există situații, când extragerea calculilor restanți coledocieni, necesită două ședințe. Între două
ședințe de extragere se montează fie un tub de dren nasobiliar, fie o endoproteză pentru drenaj. La
pacienții tarați, care nu suportă ședințele lungi de colangiopancreatografie endoscopică retrogradă
se poate monta definitiv o endoproteză.
Complicaţii posibile ale sfincterotomiei endoscopice sunt: pancreatita, angiocolita, hemoragia,
perforaţia, impactarea sondei Dormia, stenozarea[92,93,94] Riscul complicaţiei de pancreatită
acută este consecinţa obstruării printr-un proces edematos al orificiului pancreatic. Riscul de
88
Xu L, Kyaw MH, Tse YK, Lau JY. Endoscopic sphincterotomy with large balloon dilation versus endoscopic
sphincterotomy for bile duct stones: a systematic review and meta-analysis. Biomed Res Int. 2015;2015:673103.
89
De Clemente Junior CC, Bernardo WM, Franzini TP, et al. Comparison between endoscopic
sphincterotomy vs endoscopic sphincterotomy associated with balloon dilation for removal of bile duct stones: A
systematic review and meta-analysis based on randomized controlled trials. World J Gastrointest Endosc.
2018;10(8):130-144.
90
Aujla UI, Ladep N, Dwyer L, Hood S, Stern N, Sturgess R. Endoscopic papillary large balloon dilatation with
sphincterotomy is safe and effective for biliary stone removal independent of timing and size of
sphincterotomy. World J Gastroenterol. 2017;23(48):8597-8604.
91
Jin PP, Cheng JF, Liu D, Mei M, Xu ZQ, Sun LM. Endoscopic papillary large balloon dilation vs endoscopic
sphincterotomy for retrieval of common bile duct stones: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014;20(18):5548-
56.
92
Paul R. Tarnasky, Prashant Kedia. (2017) Endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications:
Techniques to reduce risk and management strategies. Gastrointestinal Intervention 6:1, pages 37-53.
93
Jean-Marc Dumonceau, Angelo Andriulli, B. Joseph Elmunzer, Alberto Mariani, Tobias Meister, Jacques Deviere,
Tomasz Marek, Todd H. Baron, Cesare Hassan, Pier A. Testoni, et al. Endoscopy. 2014 Sep; 46(9): 799–
815. Published online 2014 Aug 22. doi: 10.1055/s-0034-1377875
94
Chandrasekhara, V., Khashab, M.A., Muthusamy, V.R., Acosta, R.D., Agrawal, D., Bruining, D.H., Eloubeidi,
M.A., Fanelli, R.D., Faulx, A.L., Gurudu, S.R. and Kothari, S., 2017. Adverse events associated with
ERCP. Gastrointestinal endoscopy, 85(1), pp.32-47
apariţie a pancreatitei acute crește, ȋn special, ȋn cazul ȋn care sfincterotomia endoscopică este
indicată pentru disfuncţii ale sfincterului Oddi.[93,94,95,95,96,97,98,99]
Hemoragia minimă sau mai semnificativă poate fi stopată prin trecerea unui curent de
coagulare prin sfincterotom. Se poate de asemenea stopa hemoragia, prin injectarea de adrenalină
1/10.000. Hemoragia post sfincterotomie endoscopică este definită că și o complicație propriu-
zisă, când se exteriorizează clinic sub formă de melenă., fiind urmată de scăderea hemoglobinei
cu peste 2 g la dl, comparativ cu valoarea inițială.
În ce situații apare hemoragia postsfincterotomie endoscopică?
Factorii de risc sunt:
 timp de protrombină prelungit
 administrare de heparină mai recentă de 5 zile
 secționarea greșită, dincolo de ora 1, mai frecvent spre ora 2- la endoscopistii fără
experiență în efectuarea tehnicii
 utilizarea bisturiului de presectionare
 efectuarea sfincterotomiei, în cazul unei papile cu localizare peri sau intradiverticular(la
pacienții mai în vârstă de 60 de ani, prevalența acestei situații este de 20-30%
resfincterotomizare)
Perforatia se datorează unor greșeli de tehnică(sfincterotomie prea lungă, direcție greșită de
secționare, spre ora 10), diametrul mic al coledocului inferior, diverticul juxtapapilar,
95
Jin Wang, Yiyu Shen, Zhengxiang Zhong, Shaohan Wu, Liping Zheng. Risk Factors for Post-Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Pancreatitis and the Effect of Octreotide Combined with Nonsteroidal
Anti-Inflammatory Drugs on Preventing Its Occurrence. Med Sci Monit 2018; 24:8964-8969
96
Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline -
updated June 2014.
97
Leerhoy B.,.Elmunzer B.J..(2018) How to Avoid Post–Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
Pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 28 (4) , pp. 439-454.
98
Sato J, Nakahara K, Morita R, et al. Efficacy and Safety of Single-Session Endoscopic Stone Removal for Acute
Cholangitis Associated with Choledocholithiasis. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018; 2018:3145107. Published 2018
Aug 8. doi:10.1155/2018/3145107
99
Mohammad Yaghoobi, Qi Pauls, Valerie Durkalski, Joseph Romagnuolo, Evan L. Fogel, Paul R. Tarnasky,
Giuseppe Aliperti, Martin L. Freeman, Richard A. Kozarek, Priya A. Jamidar, et al. Incidence and predictors of post-
ERCP pancreatitis in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction undergoing biliary or dual sphincterotomy:
results from the EPISOD prospective multicenter randomized sham-controlled study. Endoscopy. 2015 Oct; 47(10):
884–890. Published online 2015 Jul 10 doi: 10.1055/s-0034-1392418
resfincterotomizare. Dacă perforatia este mică și recunoscută în timp util de către endoscopist,
poate fi tratată conservative, cu repaus alimentar, eventual sondă de aspirație, antibiotice.
Infecția căilor biliare- angiocolita postsfincterotomie endoscopică apare când nu sunt create
premizele unui drenaj eficient: neevacuarea completă a calculior coledocieni, stenoza căii biliare
principale, edem postsfincterotomie endoscopică, în special, când a existat tentativa unei
hemostaze endoscopice.
Impactarea sondei Dormia cu calcul, ȋn sfincterotomie, este o complicaţie foarte rară.
Stenozarea este o complicație pe termen lung, ce apare la pacienții care au sfincterotomia
endoscopică prea mică. Când această stenozare postsfincteromie devine simptomatică, se recurge
la resfincterotomie endoscopică.
În concluzie, litiaza coledociana postcolecistectomie are următoarele posibilități de rezolvare
terapeutică, utilizate curent:
 sfincterotomia endoscopică, cu extracția calculului; atunci când este necesar se practică
dilatația stricturii și protezarea căii biliare principale
 coledocolitotomie transduodenală; intervenția se încheie de obicei prin montarea unui tub
de drenaj biliar extern Kehr
 în funcție de leziunile asociate sau de gradul de dilatare a coledocului se mai pot executa
operații pe papila lui Vater sau anastomoze bilio-digestive: coledoco-duodenală și
hepatico- jejunală pe ansa Y à la Roux.
O problemă specială, o ridică litiaza intrahepatică, când nu este posibilă, îndepărtarea completă a
calculilor. Pentru a se realiza eliminarea lor spontană, este necesară realizarea unei hepatico-jejuno
anastomoze pe ansa exclusă în Y a la Roux.
În cazul tratamentului litiazei deschise, este necesară rezolvarea cauzei care determina stază
biliară. Acest lucru se obține prin asigurarea unui bun pasaj al bilei în tubul digestiv. Sunt practicate
sfincteroplastia oddiana și mai ales, derivatiile bilio-digestive.
Coledocotomia
Este intervenţia chirurgicală prin care se realizează deschiderea porţiunii supraduodenale a
ductului biliar.[100] Întotdeauna coledocotomia va fi urmată de un timp complementar: sutură,
drenaj sau derivaţie.
Tabelul 2. Indicaţiile coledocotomiei
Indicaţii absolute Indicaţii relative
Colangita acută Coledocul de pasaj
Litiaza de cale biliara principala, Dilataţii chistice ale caii biliare principale
intrahepatică, calculi inclavaţi ȋn coledocul
inferior sau ȋn papilă.
Oddite scleroase Fistule biliare
Neoplasm vaterian, tumora maligna cefalica Neoplasme de cale biliară
pancreatica
Leziuni intraoperatorii ale CBP
Hepatectomii majore pentru diverse etiologii
Pancreatite acute sau cronice
În chirurgia ulcerului gastro-duodenal, cazuri
speciale
În chirurgia papilo-oddiană.
Contraindicațiile coledocotomiei sunt: coledocotomia de rutină, absența icterului recent, CBP

nemodificată
Incidentele și accidentele intraoperatorii sunt:dificultatea descoperirii și izolării CBP, hemoragia
prin leziuni vasculare: hepatică, portă, cavă inferioară, leziunile CBP, prin deșirare, secțiune
completă sau concomitentă a peretelui coledocian posterior, plasarea incorectă a tuburilor de
drenaj biliar
100
Steven Hughes, Operative Techniques in Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, Lippincott Williams&Wilkins
ed.2015
Complicațiile postoperatorii sunt:biliragia datorită unor suturi sau anastomoze imperfecte sau
dezunite, peritonita biliară, angiocolitele, icterul mecanic persistent sau secundar.
Rezultatele și prognosticul depind de contextul în care a fost realizată coledocotomia.
Tratamentul laparoscopic:
Există două modalități tehnice de extragere a calculilor coledocieni: prin intermediul cisticului și prin
coledocotomia supraduodenală.[101,102]
Extragerea calculilor coledocieni prin ductul cistic:
Extragerea laparoscopică controlată radiologic
Este indicată în litiazele cu calculi mici, ȋn număr redus și localizați sub joncțiunea cistico-
hepatică. După ce se depistează cu ajutorul colangiografiei calculii coledocieni, se extrage
cateterul din cistic și se pătrunde cu sonda Dormia în coledoc, până la nivelul papilei.
Se deschide coșulețul și apoi se extrage împreună cu calculii. După ce s-au extras calculii, se
reintroduce cateterul pentru colangiografie și se spală coledocul cu ser fiziologic, pentru a
îndepărta fragmentele de calculi și bulele de gaz. Apoi se efectuează o colangiografie de control.
Extragerea laparoscopică ghidată coledocoscopic
Reprezintă procedeul cel mai sigur de abordare a coledocului, atunci când se poate realiza,
pentru că evita disecția extensivă a coledocului și riscul leziunilor ductale și vasculare. Calculii nu
pot fi extrași atunci când cisticul este îngustat sau nu poate fi dilatat, sau când calculii sunt situați
deasupra joncțiunii cistico-hepatice.
În situația în care calculii sunt inclavați în papilă, se va proceda la sfărâmarea lor: litotriția
electrohidraulică și litotriția cu laser
Coledocolitotomia laparoscopică
Tehnică operatorie. În realizarea tehnicii se utilizează un electrocauter de dimensiuni foarte
mici. După ce bila începe să se scurgă, electrodul se înlocuiește cu o foarfeca fină. Coledocoscopul
este apoi dirijat prin coledocolitotomie în lumenul ductal, unde este direcționat întâi spre papilă,
iar apoi proximal spre canalele hepatice. Calculii se extrag cu ajutorul sondei Dormia, iar manevra
101
Zhu B, Li D, Ren Y, et al. Early versus delayed laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct
stone-related nonsevere acute cholangitis. Sci Rep. 2015;5:11748. Published 2015 Jun 30. doi:10.1038/srep11748
102
Chen, Dexing et al. “Laparoscopic transcystic choledochotomy with primary suture for choledocholith” JSLS :
Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons vol. 19,1 (2015): e2014.00057
poate fi repetată până la realizarea unei evacuări complete a coledocului. La final se efectuează o
inspecție laparoscopică a tractului biliar, iar intervenția se încheie prin montarea unui drenaj al
coledocului.
Incidente și accidente intraoperatorii: dificultăți în descoperirea și izolarea CBP, leziuni ale CBP,
leziuni arteriale, plasarea incorectă a tuburilor de drenaj biliar
Anastomozele coledoco-duodenale
Dintre derivațiile biliare interne, cele mai frecvent realizate sunt anastomozele coledoco-
duodenale.
Indicațiile de necesitate sunt:
 stenozele lungi ale coledocului terminal
 stenozele oddiene trebuie tratate prin sfincterotomie sau sfincteroplastie; există situații de
excepție, în care coledocoduodenostomia va fi preferată unei intervenții pe papilă:
- când papila este jos situată(la nivelul porțiunii a treia a duodenului) și deci este greu
accesibilă unei sfincterotomii
- când sfincterotomia este contraindicată datorită asocierii unor diverticuli perivaterieni
- când diametrul căii biliare principale depășește 20 mm, este preferată coledoco-
duodenostomia, dar dacă fundul subanastomotic este larg, se asociază și
o sfincterotomie pentru asigurarea drenajului decliv.
Indicațiile de securitate(coledocoduodenostomia de protecție), în cadrul litiazei coledociene
postcolecistectomie:
1. litiază coledociană reziduală sau cea recidivată impun reintervenție chirurgicală, mai ales în
cazul tentativelor nereușite de extragere prin sfincterotomie endoscopică; obiectivul reintervenției
trebuie să fie realizarea unei comunicări largi coledoco-duodenale, nu numai în vederea eliminării
unor eventuali calculi restanți, dar și în scop profilactic: căci recidiva litiazei este întotdeauna
legată de un drenaj deficitar la nivelul coledocului terminal; statisticile arată că și pe lângă o
explorare complexă( colangiografie, explorare instrumentală, coledocoscopie), frecvența litiazei
reziduale coledociene poate atinge procente de până la 10%; nu există chirurg experimentat, care
să nu fi constatat prezența unor calculi restanți. O gură largă de anastomoză permite eliminarea în
duoden a calculilor reziduali.
2. litiază intrahepatică, necesită de asemenea un drenaj coledoco-duodenal permanent și larg, care

să permită eliminarea în duoden a calculilor coborâţi din căile biliare intrahepatice în calea biliară
principală
Indicațiile de principiu:
Este cunoscut faptul, că vârstă reprezintă un factor important care influențează mortalitatea
postoperatorie. În intervențiile efectuate pe căile biliare, coledocoduodenostomia prezintă rată cea
mai mică de mortalitate, fiind bine tolerată chiar de către persoanele vârstnice; se recurge la această
modalitate de drenaj biliar intern, versus drenajul biliar extern, care are dezavantajul unor pierderi
hidro-electrolitice.
La bolnavii care prezintă tare organice și afecțiuni asociate(obezi, cardiaci decompensati,
pulmonari cronici), la cei în puseu de pancreatită acută sau cu antecedente recente de pancreatită
acută- coledocoduodenostomia este mai puțîn riscantă și mai sigură, bineînțeles, nu mai simplă,
decât o operație pe papilă.
Contraindicațiile coledocoduodenostomiei:
Cea mai fermă contraindicație, este diametrul căii biliare principale mai mic de 15 mm; o
anastomoză este cu atât mai funcțională, cu cât ea este mai largă; când diametrul gurii anastomozei
nu este de cel puțin 15 mm, nu se mai asigură un drenaj biliar optim; cum diametrul anastomozei
nu-l poate depăși pe cel al căii biliare principale, concluzia este că sub această limită, orificiile sunt
înguste, ineficiente sau predispuse la stenozare.
Altă situație care contraindică efectuarea acestei tehnici, este existența unor calculi inclavați în
papilă, calculi care nu pot fi îndepărtați exclusiv transcoledocian; lăsarea lor pe loc, poate genera
pusee de angiocolită sau pancreatită acută( prin compresia ductului pancreatic); în aceste situații,
se recomandă intervențiile pe papilă.
În dischineziile biliare severe sau în stenozele distale ale duodenului sau proximale ale jejunului,
care favorizează refluxul în căile biliare se practică hepatico-jejuno aanastomoza pe ansa exclusă
în Y a la Roux. Când peretele duodenal prezintă ulcere caloase, de vecinătate, coledocoduodeno-
anastomoză nu este recomandată.
Ca o concluzie, bolnavii care prezintă infecție biliară, congestia și edemul peretelui coledocian,
ca și în colangita postcolecistectomie nu prezintă contraindicații în realizarea anastomozei.
Anastomozele bilio-jejunale.
Anastomozele bilio-jejunale au o utilizare mai restrânsă decât coledocoduodenostomiile sau decât
intervențiile pe papilă.
Indicațiile hepatico-jejunostomiei:
 litiaza reziduală, când ductul biliar este mult dilatat.
 litiaza biliară intrahepatică- hepaticojejunostomia oferă o posibilitate eficientă pentru
evacuarea lor spontană
 anastomoza hepatico-jejunală rămâne singură alternativă posibilă, când există
contraindicații pentru coledocoduodenostomie- dischinezii duodenale severe, stenoze
distale ale duodenului sau stenoze proximale ale jejunului, care favorizează refluxul și
infecția în calea biliară principală, la bolnavii care prezintă un ulcer duodenal calos, la care
duodenul nu poate fi utilizat pentru o anastomoză coledocoduodenală.
 leziunile iatrogene și stenozele postoperatorii ale căii biliare principale
 complicațiile coledocoduodenostomiei sau ale sfincterotomiei
Hepaticojejunostomia este recomandată atunci când dilatarea caii biliare principale depășește 25
mm. Este contraindicată la pacienții la care există hiperaciditate gastric și la cei cu stare generală
alterată care nu tolerează o intervenție chirurgicală atât de laborioasă.
Hepaticojejunostomia pe ansa în omega
Această tehnică se realizează prin ascensionarea unei prime anse jejunale(de preferință,
transmezocolic) până în regiunea subhepatică.
Hepaticojejunostomia pe ansa exclusă în Y à la Roux
Reprezintă tehnica, care reușește să evite refluxul în căile biliare, prin montarea anastomozei pe
o ansă, care este exclusă din tranzitul digestiv. Este mai laborioasă, mai dificil de efectuat, dar
rezultatele ulterioare sunt net superioare.
Complicațiile postoperatorii sunt reduse, fiind reprezentate de fistule anastomotice, cu debit mic,
sau de pancreatită acută. Pancreatita acută ar fi o consecință a calculilor reziduali din coledocul
terminal, care prin exercitarea unei compresiuni asupra ductului pancreatic, deranjează excreția
sucului pancreatic în duoden.
Complicații tardive posibile ale hepaticojejunostomiei ar fi: sindromul dureros al hipocondrului

drept, angiocolita, ulcere gastro-duodenale, stenoza gurii de anastomoză.
II. Stenozele iatrogene ale căii biliare principale- pot să apară precoce sau tardiv
postcolecistectomie. Stenozele căilor biliare principale sunt diagnosticate mai tardiv, evoluând
spre ciroză biliară secundară.
Pot fi consecinţa unor leziuni accidentale rămase nerecunoscute, ȋn timpul intervenţiei
chirurgicale primare sau consecinţa unui tratament neadecvat al leziunilor
recunoscute.[103,104,105]
Inițial, sindromul icteric este de intensitate redusă, episoadele de colangita sunt rare; ulterior,
evoluția este spre un sindrom de retenție biliară sever, complicat cu suprainfecție, modificări
hepatice care duc la ciroză biliară și hipertensiune portală.
Hemoragiile digestive superioare, colangitele severe cu insuficientă hepatică sau hepato-renală
sunt cauzatoare de decesul bolnavilor.
Obstrucția francă a căilor biliare principale; icterul se instalează imediat postoperator, persistent și
progresiv.
Convalescența furtunoasă: icterul este intermitent, este prezența fistulă biliară sau
coleperitoneul, care se remit pentru a fi urmate de un interval liber variabil. Ulterior, sindromul
obstructive devine tot mai sever. Evoluția este aparent favorabilă pentru câteva luni sau ani, prin
dezvoltarea unei leziuni iatrogene de mică amploare. Concomitent, se produce fibrozarea căii
biliare principale cu stenozarea acesteia.
Diagnosticul pozitiv de stenoza biliară este stabilit prin colangiografie transparietohepatică și
prin colangiografie retrogradă endoscopică.
103
Dixon E, Vollmer Jr CM, May GR (Eds) Management of Benign Biliary Stenosis and Injury: A Comprehensive
Guide, Springer International Publishing, Switzerland 2015.
104
Kumar S, Yadav RK, Chandra A Post-cholecystectomy partial biliary stricture leading to primary intrahepatic
calculi Case Reports 2018;2018:bcr-2017-223653.
105
Ajaypal Singh, Andres Gelrud, Banke Agarwal; Biliary strictures: diagnostic considerations and
approach, Gastroenterology Report, Volume 3, Issue 1, 1 February 2015, Pages 22–31
Tratamentul chirurgical în stenozele postcolecistectomie

Creșterea continuă a intervenţiilor chirurgicale biliare este insoţită și de creșterea numărului
complicaţiilor postoperatorii. Cel mai frecvent, sediul stenozelor căii biliare principale intereseaza
canalul hepatic si jonctiunea cistico-hepatica si canalul coledoc. Daca localizarea stenozei este
joasa, refacerea tranzitului biliar este mai usoara, fiind posibila utilizarea ductului hepato-coledoc.
Sediul inalt al stenozei postcolecistectomie, face dificilă refacerea și impune utilizarea
confluentului biliar cranial sau chiar a căilor biliare intrahepatice.
Ȋn stenozele biliare, se produc importante modificări loco-regionale:periviscerita subhepatică,
pediculita fibroasă, fistulele bilio-digestive spontane, staza intrahepatică.
Tratamentul chirurgical ȋn majoritatea cazurilor de stenoză oddiană reziduală, constă ȋn
realizarea unei sfincterotomii sau sfincteroplastii. Managementul terapeutic va rezolva și alte
posibile leziuni concomitente: litiaza reziduală, de exemplu.
Intervențiile pe papilă
Obiectivele principale care se iau în considerare atunci când se decide pentru efectuarea unor
intervenții pe papilă sunt: restabilirea permeabilității papilei, înlăturarea și prevenirea formării
obstacolelor în drenajul bilei.
În stenozele oddiene benigne se practică incizarea papilei, pe o linie care corespunde orei 11-12.
În funcție de lungimea acestor incizii, intervențiile chirurgicale sunt: papilotomia(incizie de aprox.
5 mm), sfincterotomia oddiană, prin care se secționează parțial, sfincterul coledocian propriu
(aprox. 10-18 mm lungime), sfincteroplastia, care constă in secționarea completă a aparatului
sfincterian(25-30 mm lungime).
Papilotomia datorită inciziei scurte determină o vindecare cu restenozare, motiv pentru care
aceasta interventie chirurgicală a fost abandonată. Sfincterotomia oddiană constă într-o incizie de
maximum 15-18 mm, care interesează sfincterul ampular și parțial sfincterul coledocian propriu.
Porțiunea restantă din sfincterul coledocian, este suficientă pentru asigurarea închiderii și
deschiderii căii biliare principale către duoden.
Indicațiile sfincterotomiei oddiene

Indicațiile absolute
Indicațiile absolute sunt reprezentate de: stenoza oddiană, calcul inclavat în papilă și pancreatite
acute recidivante.
Creșterea presiunii biliare intrahepatice, cauzată de prezența unui obstacol la nivelul căii biliare
principale, va determina colestaza hepatică. Aceasta va impune necesitatea unei sfincterotomii
oddiene. Un calcul inclavat în papilă, nu poate fi extras decât prin incizarea papilei.
În pancreatitele acute recidivante, se indică sfincterotomie oddiană și incizarea septului avascular
care separă coledocul terminal de canalul pancreatic.
Indicații relative
Uneori, situația impune efectuarea unei sfincterotomii de securitate. Sfincterotomia de securitate
se efectuează atunci când nu există certitudinea îndepărtării complete a tuturor calculilor, fie că e
vorba de microlitiaza coledociană, fie de litiaza intrahepatică. Dat fiind, numărul mare de calculi,
ce se pot acumula în căile biliare intrahepatice, se impune, cu rigurozitate, asigurarea unei
comunicări largi coledoco-duodenale.
Alte indicații relative posibile sunt: stenoza oddiană hidatică, abcese hepatice deschise în căile
biliare, fistulele biliare trenante, hepatită cronică colestatică, cu icter prelungit.
Sfincterotomia tactică a fost cale preferențială de abord a căii biliare principale, în special în litiaza
coledocului inferior.
Această atitudine chirurgicală a fost justificată de extragerea celor mai mulți calculi din
coledocul terminal, ceea ce justifică abordul transpapilar. Prin efectuarea unei sfincterotomii sau
sfincteroplastii oddiene, sunt eliminați calculi reziduali și sunt reduse și posibilele recidive
litiazice.
Sfincteroplastia oddiana obține rezultate imediate și tardive mult superioare sfincterotomiei
oddiene. Spre deosebire de sfincterotomia oddiană, sfincteroplastia realizează o comunicare
coledoco-duodenală largă și necontractilă. Aceasta favorizează eliminarea spontană în duoden a
unor calculi reziduali, prevenind astfel cazurile de recidivă.
Alte avantaje ale sfincteroplastiei oddiene sunt:
 suturarea buzelor inciziei, prin care se asigură hemostaza chirurgicală și vindecarea per
primam, fără riscul restenozarii.
 accesul mai larg asupra coledocului terminal, favorizând astfel extragerea calculilor aflați
la acest nivel și explorarea ductului pancreatic
Sfincteroplastia oddiană se comportă ca și o coledocoduodenostomie termino-laterală, cu rezultate
superioare anastomozelor latero-laterale, atât anatomic, cât și funcțional.
Ca și dezavantaj al sfincteroplastiei oddiene ar fi riscul lezării pancreasului, a ramurilor arteriale
retroduodenale sau riscul realizării unei comunicări între lumenul digestiv și spațiul
retroperitoneal. Aceste riscuri devin posibile, în situația prelungirii inciziei dincolo de butoniera
duodenală.
În ultimele două decenii, procedeele chirurgicale clasice au cedat tot mai mult teren sfincterotomiei
endoscopice, care este relativ ușor de executat, mai puțin costisitoare, reducând la câteva zile
perioada de spitalizare și convalescență.
Aceasta recunoaște una dintre indicațiile sale majore în tratamentul leziunilor reziduale ale căii
biliare principale:stenoze oddiene, litiază, sau asocierea lor.
Indicația de elecție este litiaza coledociană reziduală, în special în cazurile în care calculii au un
diametru sub 5 mm. Dacă diametrul depășește 5 mm, se încearcă extragerea calculilor cu ajutorul
sondei Dormia, sau utilizând catetere cu balonaș tip Fogarty. Când tentativele de extragere
eșuează(calculi cu diametrul mai mare de 10 mm), se pot fragmenta cu ajutorul sondei de litotripsie
electrohidraulică.
Există posibilitatea apariţiei litiazei coledociene recurente ca o complicaţie tardivă a
sfincterotomiei endoscopice[106]
Sfincterotomia endoscopică se poate efectua imediat postoperator, inaintea suprimarii
dreanjului biliar extern Kehr, cand au eșuat tentativele de ȋndepărtare a calculilor prin spălături cu
soluţii litolitice sau prin extragere instrumentală. Are o utilizare largă in situatţile ȋn care calculii
au fost descoperiţi tardiv, ȋn condiţiile unei căi biliare ȋnchise.
106
Nzenza TC, Al-Habbal Y, Guerra GR, Manolas S, Yong T, Mc Quillan T. Recurrent common bile duct stones as
a late complication of endoscopic sphincterotomy. BMC Gastroenterol. 2018;18(1):39. Published 2018 Mar 15.
doi:10.1186/s12876-018-0765-3.
Alte indicaţii ale sfincterotomiei endoscopice sunt tratamentul fundului de sac subanastomotic,
pancreatitele acute biliare, angiocolitele supurate. Dacă diametrul căii biliare principale este mai
mare de 20 mm, se va efectua coledoco-duodeno anastomoză sau hepatico-jejuno anastomoză.
Alte contraindicatţi ale sfincterotomiei endoscopice sunt situaţiile ȋn care orificiul papilar nu este
vizibil din cauza existenţei unui diverticul ȋn vecinatate. Există risc hemoragic crescut, cȃnd papila
este plasată intradiverticular, iar porţiunea intramurală a coledocului, corespunde fundului
diverticular.
Cu toate acestea, sfincterotomia endoscopică este o metoda modernă, elegantă, cu riscuri mai
reduse decȃt chirurgia clasică convenţională, care limitează foarte mult indicaţiile reintervenţiilor
chirurgicale.
Tratamentul stenozei iatrogene de cale biliară principală este chirurgical, dificil, complex-operaţii
reconstructive- anastomoze biliodigestive, pe o ansă exclusă in Y à la Roux sau omega.
III. Stenozele oddiene reziduale trebuie suspectate întotdeauna, în momentul apariției unui episod
de angiocolită. La fiecare colecistectomie, este recomandabil să se efectueze colangiografia
intraoperatorie.
De multe ori nu se acordă importanţă explorării minuțioase și detailate a coledocului terminal,
punând accent pe leziunile veziculare, care sunt supraestimate. În această situație, cel mai adesea,
stenozele oddiene reziduale nu sunt recunoscute în timpul colecistectomiei. Ignorarea posibilității
stenozei oddiene reziduale, implică asumarea riscului de reintervenţie. În aprox. 70% din cazuri,
simptomele apar la un interval de cȃteva luni, pȃnă la un an de la intervenţia
chirurgicală.[107,108,109]
Acest lucru se explică prin agravarea fenomenelor hidrodinamice și a distoniei preexistente, in
urma suprimării rezervorului natural pe care ȋl reprezintă colecistul. Un argument ȋn acest sens, ȋl
oferă și faptul că intr-un procent mare de cazuri, stenozele oddiene nu sunt acompaniate de litiaza
107
Jones MW, Deppen JG (2018) Gallbladder, Cholecystectomy. In: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): Stat
Pearls Publishing, London.
108
Sankpal D (2016) Clinical Study of Complications of Laparoscopic Cholecystectomy and Open Cholecystectomy.
Journal of Medical Science And clinical Research 4(11): 13745-134651
109
Sureka B, Mukund A. Review of imaging in post-laparoscopy cholecystectomy complications. Indian J Radiol
Imaging. 2017;27(4):470-481.
coledociană. Există și forme de stenoze oddiene surprinse ȋn momentul colecistectomiei, ȋntr-un

interval de timp relativ lung( ȋntre 1 an și 20 de ani). Aceste stenoze pot apare dupa litiaza
veziculară, bont cistic lung și, mai ales după chistul hidatic rupt ȋn căile biliare. Afecţiunea se
manifestă prin colici biliare sau pusee de angiocolită; intraoperator, se constată calea biliară
dilatată, dar nelocuită. După colecistectomia pentru litiaza veziculară, există posibilitatea evoluţiei
spre fibrozare a unor oddite organo-funcţionale.
Apariţia unei stenoze oddiene la un bolnav care a prezentat ȋn antecedentele chirurgicale, o
colecistectomie, poate fi favorizată de un bont cistic lung; intre canalul cistic și sfincterul Oddi
există sinergism.
Inițial, în stenozele oddiene reziduale, colicile au durata scurtă de câteva minute, ulterior durata
lor se prelungește la ore sau zile; ulterior devin mai intense, decât colicile anterioare
colecistectomiei. Durerile colicative de la nivelul hipocondrului drept, sunt însoțite și de alte
manifestări clinice; febra, icter, subicter. Uneori, manifestarea clinică este un sindrom dispeptic
supărător, jenant, pe care se grefează pusee de angiocolită.
În situația asocierii colecistectomiei cu coledocotomia, stenoza oddiană rămânând
nerecunoscută, suprimarea tubului Kehr, poate fi însoțită de dezvoltarea unei fistule biliare externe
sau de apariția unor episoade icterice. Apariția acestor complicații, semnalează prezența
obstacolului oddian. Efectuarea sistematică a colangiografiei pe tubul Kehr, înainte de suprimarea
drenajului în T, permite stabilirea unui diagnostic corect.
Stenoza ampulară cuprinde forme organice sclerozante și forme funcționale. Formele organice
sunt reprezentate de procese inflamatorii și fibroze(papilita sau oddita scleroasă). Formele
funcționale sunt: disfuncția papilară, spasmul sfincterului Oddi, dischinezia biliară. În ambele
forme, obstacolul papilo- ampular va determina stază în amonte, dureri, pusee angiocolitice, icter
colestatic intermitent sau pancreatita acută. Oddita scleroasă primitivă poate fi reziduală unor
intervenții pe căile biliare.
Diagnosticul imagistic este susținut de un hepatocoledoc dilatat, la colangiografia endoscopică
retrogradă și de prelungirea timpului de eliminare a radiotrasorului la scintigramă biliară cu 99m
Tc. Intraoperator, se evidențiază o papila indurata, sphincter Oddi îngustat și eventual prezența
litiazei la acest nivel.
IV. Dischinezia sfincterului Oddi- are ca și consecinţa apariţia stazei in căile biliare, datorită
tonusului crescut si capacitaţii de contracţie modificate. Diagnosticul, se suspicionează, cȃnd
colangiografia nu evidenţiază dilatări de căi biliare supraampulare, iar eliminarea substanţei iodate
ȋn duoden, se realizează cu ȋntȃrziere[110,111]
Clinic, se manifestă prin dureri la nivelul hipocondrului drept. Literatura de specialitate descrie
consecutiv sfincteroplastiei și sfincterotomiei oddiene, apariţia angiocolitei, pe fondul unei
disfuncţii oddiene, chiar după cȃţiva ani, postoperator[112]
V. Anastomozele bilio-digestive nefuncţionale: anastomoze coledocoduodenale și bilio-
jejunale nefuncționale. Această nefuncţionalitate se poate manifesta precoce sau tardiv, prin
sindrom icteric, colangită, supurație hepatică.
Apariția precoce a simptomatologiei, este o consecință a persistenței unor obstacole în căile
biliare, nesesizate și neȋndepărtate în momentul intervenției chirurgicale(calculi restanți,
malformații, litiază intrahepatică,etc).
Nefuncţionalitatea unei anastomoze bilio-digestive se datorează unui obstacol care alterează
în timp, această anastomoză(invadare tumorală sau proliferare inflamatorie benignă). Mai rar, este
implicat un obstacol remanent.
Obstacolele sau pierderea elasticității și contractilitatii căilor biliare, împiedică golirea lor
imediată, după refluxul important transanastomotic dinspre lumenul digestiv. Sunt prezente:
sindromul dispeptic biliar, sindromul algic, sindromul colangitei acute, cu prezența triadei
Charcot(durere, icter şi febră intermitentă), prurit, sindromul hepatorenal(insuficienţa
hepatorenală). Sindromul dispeptic biliar se manifestă prin inapetenţa, gust amar matinal,
balonări postprandiale, eructații, etc.
Sindromul algic are o intensitate moderată, durerile fiind localizate ȋn hipocondrul drept. O
masă copioasă sau un efort fizic intens poate declanșa o colică hepatică.
110
Sphincter of Oddi dysfunction. Jong Jin Hyun and Richard A. Kozarek. Journal: Current Opinion in
Gastroenterology, 2018, Page 1
111
Afghani E, Lo SK, Covington PS, Cash BD, Pandol SJ. Sphincter of Oddi Function and Risk Factors for
Dysfunction. Front Nutr. 2017;4:1. Published 2017 Jan 30.
112
Wesley D. Leung, Stuart Sherman. Endoscopic approach to the patient with motility disorders of the bile duct and
sphincter of Oddi..Gastrointest Endosc Clin N Am. 2013 Apr; 23(2): 405–434.
CAPITOLUL II- PARTEA SPECIALĂ
Partea a II a tezei de doctorat cuprinde o cercetare personală amplă sintetizată ȋn 4 studii

retrospective. Aceste studii analizează managementul chirurgical ȋn patologia biliară, prevalenţa
angiocolitei postcolecistectomie, cauzele generatoare, precum și abordarea terapeutică la cazurile
internate cu acest diagnostic, ȋn secţiile chirurgicale, precum și ȋn secţia de gastro-enterologie ale
Spitalului Clinic Judeţean Oradea
Un alt studiu, analizează particularităţile diagnostice și terapeutice ale pacienţilor cu diabet zaharat
tip 2 ȋn angiocolita postcolecistectomie.
STUDIUL I
MANAGEMENTUL CHIRURGICAL ÎN PATOLOGIA BILIARĂ

CHIRURGIE I ȘI II- SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA
Introducere
Pentru o înțelegere și o abordare cât mai corectă a angiocolitei, am considerat necesar ca studiul
I să cuprindă date de cercetare personală referitoare la abordarea chirurgicală în patologia biliară,
la cazurile internate pe o perioada de 5 ani (2010- 2015) în Spitalul Clinic Județean de Urgenţă
Oradea.
Un diagnostic precis stabilit, utilizând metodele clinice și investigațiile imagistice și de
laborator adecvate, va permite un tratament corect. Evitând erorile de diagnostic și o conduită
terapeutică greșită în patologia biliară, pot scădea prevalența angiocolitei la pacienții care au avut
în antecedentele lor chirurgicale, o colecistectomie.
Rezultatele chirurgiei biliare depind de: un diagnostic complet pre - şi mai ales intraoperator, o
tehnică corectă chirurgicală şi de o abordare tehnică chirurgicală cât mai adecvată la caz, țînând
cont de particularitățile individuale ale pacienților, precum și de prezența unor afecțiuni asociate
suferinței biliare.
În etiologia angiocolitei postcolecistectomie sunt importante aspectele legate de incapacitatea

de adaptare a organismului la noile condiții postoperatorii, tulburările legate de actul operator, în
sine, de recidiva litiazei biliare şi de tulburările datorate rezolvării parțiale sau defectuoase a
leziunilor biliare cu ocazia operaţiei primare, sau a unor greşeli de tehnică chirurgicală după
colecistectomie şi/sau intervenţie pe căile biliare principale pentru litiază biliară.
Patologia biliară este o problemă esențială de sănătate, în special în țările dezvoltate, cu implicații
familiale și socio-economice importante cu repercursiuni asupra calității vieții și confortului
pacienților.
Cele mai cunoscute patologii descrise sunt: litiaza biliară, colecistita acută litiazică, colecistita
acută acalculoasă, diskinezia biliară, neoplasmul colecistului, colangita postcolecistectomie în
special din cauza unei litiaze coledociene reziduale, ca etiologie principală.
Litiaza biliară reprezintă una dintre cele mai importante patologii ale vieții actuale moderne,
preconizându-se de asemenea o prevalență crescută a acesteia și în viitor. Pacienții au vârste
cuprinse între 20-74 de ani..
Factorii de risc sunt reprezentați de: vârsta, sexul feminin datorită componenței hormonale
estrogenice, obezitatea, sarcina, viața sedentară, stricturile biliare, fluctuațiile de greutate în
contextul unor diete dezechilibrate (scăderi ponderale severe). Cel mai adesea această patologie
litiazică asimptomatică este descoperită întâmplător, în urma unei ultrasonografii abdominale.
Ultrasonografia abdominală rămȃne metoda iniţială de investigare imagistică ȋn colecistita
acută litiazică, datorită faptului că are o mare sensibilitate ȋn detectarea calculilor biliari.[113,114]
Pentru complicaţiile colecistitei acute, diagnosticul imagistic este realizat de către tomografia
computerizată.
Simptomatologia este dominată de prezența colicilor biliare. Într-o pondere de 50 %, colicile
biliare au un caracter de recurență, impunând abordarea chirurgicală. Complicațiile litiazei
veziculare sunt: colecistita acută, ileusul biliar, litiaza CBP, sindromul Mirizzi. Complicația
litiazei biliare cu cea mai mare frecvență este reprezentată de colecistita acută litiazică.
113
Pereira J, Afonso AC, Constantino J, et al. Accuracy of ultrasound in the diagnosis of acute cholecystitis with
coexistent acute pancreatitis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2015 Dec 22.
114
Hwang H, Marsh I, Doyle J. Does ultrasonography accurately diagnose acute cholecystitis? Improving diagnostic
accuracy based on a review at a regional hospital. Can J Surg. 2014;57:162–8
Diagnosticul este stabilit pe baza examenului clinic, a investigațiilor de laborator. Un rol esențial
în conturarea unui diagnostic riguros îl au datele furmizate de metodele imagistice.
Criteriile de diagnostic sunt definite cu ajutorul ghidului Tokyo în trei grade diferite de
severitate.[115,116, 117,118,119,120,121,122,123,124,125]
Gradul I - este reprezentat de o inflamație redusă a pereților vezicii biliare
Gradul II - descrie un proces inflamator cu un caracter mediu
Gradul III - corespunde unui proces inflamator sever; la acest grad accentuat al inflamației se mai
asociază cel puțin ȋncă o disfuncționalitate organică sau sistemică.
Gradul și implicit severitatea procesului inflamator vor decide modalitatea de abordare
chirurgicală.[126]
115
Kohji Okamoto, Kenji Suzuki, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Horacio J. Asbun, Itaru Endo, Yukio
Iwashita, Taizo Hibi, Henry A. Pitt, Akiko Umezawa, et al. Tokyo Guidelines 2018 flowchart for the management of
acute cholecystitis..J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017
116
Gonzalez-Munoz JI, Franch-Arcas G, Angoso-Clavijo M, Sanchez-Hernandez M, Garcıa-Plaza A, Caraballo-
Angeli M, et al. Risk-adjusted treatment selection and outcome of patients with acute cholecystitis. Langenbecks Arch
Surg. 2017;402: 607–14.
117
Yokoe M, Takada T, Hwang TL, Endo I, Akazawa K, Miura F, et al. Validation of TG13 severity grading in acute
cholecystitis: Japan-Taiwan collaborative study for acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:338–45
118
Naidu K, Beenen E, Gananadha S, Mosse C. The yield of fever, inflammatory markers and ultrasound in the
diagnosis of acute cholecystitis: a validation of the 2013 Tokyo Guidelines. World J Surg. 2016;40:2892–7.
119
Takada T. How far have we progressed since the Tokyo Guidelines 2013? J Hepatobiliary Pancreat
Sci. 2017;24:307–9.
120
Yokoe M, Takada T, Hwang TL, Endo I, Akazawa K, Miura F, et al. Descriptive review of acute cholecystitis:
Japan‐Taiwan collaborative epidemiological study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:319–28.
121
Endo I, Takada T, Hwang TL, Akazawa K, Mori R, Miura F, et al. Optimal treatment strategy for acute cholecystitis
based on predictive factors: Japan-Taiwan multicenter cohort study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:346–61.
122
Murray AC, Markar S, Mackenzie H, Baser O, Wiggins T, Askari A et al (2018) An observational study of the
timing of surgery, use of laparoscopy and outcomes for acute cholecystitis in the USA and UK. Surg Endoscopy 2018,
volume 32, number 7, 3055-3063.
123
Wiggins T, Markar SR, Mackenzie H, et al. Evolution in the management of acute cholecystitis in the elderly:
population-based cohort study. Surg Endosc. 2018;32(10):4078-4086.
124
Loozen CS, van Ramshorst B, van Santvoort HC, Boerma D Early cholecystectomy for acute cholecystitis in the
elderly population: a systematic review and meta-analysis. Dig Surg 2017.34:371–379
125
Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, Pitt HA, Garden OJ, Kiriyama S, Hata
J. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat
Sci. 2013; 20:35-46.
126
Charlotte S. Loozen, Maaike M. Blessing, Bert Ramshorst, Hjalmar C. Santvoort,Djamila Boerma. The optimal
treatment of patients with mild and moderate acute cholecystitis: time for a revision of the Tokyo Guidelines. Surgical
Endoscopy, 2017, Volume 31, Number 10, Page 3858–3863
128
Sanford, D. E. (2019, April 1). An Update on Technical Aspects of Cholecystectomy. Surgical Clinics of North
America. W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.11.005
Astfel, un proces inflamator ușor și mediu al colecistului permite o abordare mini-invazivă

laparoscopică. Procesele inflamatorii severe ale colecistului, în special în asociere cu o disfuncţie
organică(cardiacă, respiratorie, neurologică, hepatică, renală, hematologică), vor impune un
management chirurgical invaziv reprezentat de colecistectomia clasică.[127,128,116]
Tendința modernă în managementul colecistitei acute litiazice este colecistectomia laparoscopică,
considerată gold standard [129,130,131,132,133,134] chiar dacă există riscul intraoperator al unor
leziuni iatrogene ale canalului cistic. Avantajele abordării laparoscopice în managementul
colecistitei acute litiazice sau alitiazice sunt de necontestat.
Colecistectomia laparoscopică oferă siguranța, rigurozitatea, acuratețea actului operator chiar și în
cazurile selecționate de colecistite acute asociate cu litiaza coledociană[132,135]
129
The heavy price of conversion from laparoscopic to open procedures for emergent cholecystectomies Shah
A.A., Bhatti U.F., Petrosyan M., Washington G., Nizam W., Williams M., Tran D., (...), Fullum T.M. (2019)
American Journal of Surgery, 217 (4) , pp. 732-738.
130
Yamashita Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, et al. TG13 surgical management of acute
cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20(1):89-96.
131
Sutton AJ, Vohra RS, Hollyman M, Marriott PJ, Buja A, Alderson D, et al. Cost-effectiveness of emergency versus
delayed laparoscopic cholecystectomy for acute gallbladder pathology. Br J Surg 2017; 104: 98-107
132
Mariana Ungur, Zoltan Csiki, Bogdan Feder. Colecistectomia laparoscopică în patologia biliară, Med Con. October
2015 Vol 10, No 3, 85-90
133
Sutcliffe RP, Hollyman M, Hodson J, Bonney G, Vohra RS, Griffiths EA, et al. Preoperative risk factors for
conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: a validated risk score derived from a prospective U.K.
database of 8820 patients. Hpb 2016; 18: 922-928.
134
Pucher PH, Brunt LM, Fanelli RD, Asbun HJ, Aggarwal R. SAGES expert Delphi consensus: critical factors for
safe surgical practice in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2015; 29: 3074-3085
135
Coccolini F, Catena F, Pisano M, Gheza F, Fagiuoli S, Di Saverio S et al (2015) Open versus laparoscopic
cholecystectomy in acute cholecystitis. Systematic review and meta-analysis. Int J Surg 18:196–204
136
Mark P. Lamberts, Indications of cholecystectomy in gallstone disease, Current Opinion in
Gastroenterology, (1), (2017).
Obiective
Obiectivul acestui studiu de referință este prezentarea managementului chirurgical în patologia
biliară la cazurile internate de urgență în secțiile de chirurgie generală ale Spitalului Clinic
Județean Oradea
Ipoteze de lucru
Abordarea terapeutică modernă în patologia biliară se efectuează, alegându-se modalitatea cea
mai potrivită în funcție de vârstă, comorbidități prezente, particularități individuale ale pacienţilor;
abordarea mini-invazivă reduce mult perioada și costurile spitalizării, complicațiile postoperatorii
precoce și tardive. Toate aceste acțiuni au drept consecință creșterea calității și standardului vieții
pacienților după spitalizare.
Cele mai importante aspecte care s-au analizat în studiul de referință au ținut cont de următoarele
criterii de distribuție ale cazurilor:
1. sex
2. mediul de proveniență(urban sau rural)
3. vârstă
4. asocierea procesului inflamator vezicular cu prezența calculilor biliari
5. abordarea chirurgicală: invazivă sau mini-invazivă
6. asocierea colecistectomiei cu alte proceduri chirurgicale biliare
7. rată conversiei colecistectomiei mini-invazive, laparoscopice la colecistectomia clasică
8.indicațiile care au impus necesitatea conversiei de la intervenţia mini-invazivă la
colecistectomia clasică
9. intervențiile chirurgicale efectuate( metode, tehnici de abordare)
Material și metodă
Studiul clinic de referință se bazează pe o cazuistică vastă care analizează un număr de 6706
pacienți, internați în Spitalul Clinic Județean Oradea în perioada 2010-2015.
Studiul cazuisticii s-a făcut prin:
 colectarea tuturor informațiilor obținute prin anamneza pacienților din lotul de studiu.
 selecția cazurilor care vor fi supuse intervenției chirurgicale invazive versus non-invazive
 participarea personală directă în actul chirurgical și redactarea ulterioară completă și

exactă a protocolului operator, monitorizarea evoluției pacientului postoperator.
Cercetarea cazurilor cuprinse ȋn lotul de studiu, s-a efectuat global, raportându-se la numărul
total de cazuri pentru aspectele generale demografice –vârstă(decade de vȃrstă), sex, proveniență
urbană sau rurală, încadrare diagnostică, abordare chirurgicală(laparoscopică sau invazivă)
În paralel s-a făcut o analiză specială pe grupe de pacienți selectați a diverselor:
 grupe de pacienți cu patologie biliară litiazică și afectare biliară alitiazică sau a
organelor conexe și de asemenea cu implicații obstructive asupra căilor biliare.
 grupe de pacienți cu tratament chirurgical invaziv
 grupe de pacienți cu tratament chirurgical mini-invaziv
Pentru încadrarea diagnostică sunt esențiale datele furnizate de examinarea clinică, datele
furnizate de investigațiile de laborator și datele imagistice, în special cele ultrasonografice
abdominale, dar și tomografice sau prin RMN, cȃnd elementele furnizate sunt incomplete,
insuficiente sau neclare.
Când litiaza vezicii biliare s-a asociat și cu un proces inflamator de grade și intensităţi diferite a
colecistului, încadrarea diagnostică s-a efectuat cu ajutorul criteriilor incluse în ghidul Tokyo.
Ghidul Tokyo a fost îmbunătățit de a lungul anilor și adaptat provocărilor din practica medicală,
provocări care impun o viziune diagnostică și terapeutică modernă. (TG07, TG13, TG18)
Acest ghid descrie trei grade diferite de severitate:
I. Gradul I evidențiază un proces inflamator de intensitate redusă a vezicii bilare
ÎI.Gradul II descrie o un proces inflamator care prezintă o gravitate medie
III.Gradul III corespunde unui proces inflamator sever, care se mai asociază cu cel puțin o
disfuncție organică sau sistemică.
Tabelul 3. Criteriile Tokyo de incadrare diagnostică a colecistitei acute. [116,118,120,121]
A. Semne locale de inflamație  semnul Murphy prezent

 sensibilitate dureroasă/formațiune tumorală în
etajul abdominal superior, dureroasă la palpare
B. Semne sistemice care vin să  febra
confirme inflamația  proteina C reactivă, indicator cu valori crescute
 leucocitoza
C. Semne ecografice specifice  grosimea pereților vezicii biliare ≥ 3,5 mm
colecistitei acute care vor contribui  prezența lichidului pericolecistic sau a edemului
la stabilirea diagnosticului de submucos > 5cm
certitudine  prezența sensibilității dureroase la trecerea
sondei la nivelul hipocondrului drept-semnul
Murphy ecografic
 calculi biliari inclavați la nivelul zonei
infundibulocistice.
Suspiciune de diagnostic → un semn local de inflamaţie(A) + un semn sistemic de
inflamație(B)
Certitudine de diagnostic → un semn local de inflamație +un semn sistemic de inflamație +
semne ultrasonografice abdominal specifice
Criteriile ghidului Tokyo se aplică numai după excluderea altor afecţiuni din sfera abdominala:
excluderea hepatitei acute, colecistitei cronice,etc.
Acest ghid este foarte util deoarece prin această ȋncadrare diagnostică se stabilește, ȋn funcţie de
gradele de severitate și intensitatea procesului inflamator, managementul chirurgical. În perioada
acută a procesului inflamator nu se recomandă intervenția chirurgicală.
Studiul I utilizează metode de diagnostic radio-imagistice; ca metode de abordare terapeutică

principală utilizează intervenții chirurgicale clasice sau laparoscopice.
Ca metodă inițială de investigare imagistică de mare sensibilitate în colecistita acută litiazică,
cea mai utilizată a fost ultrasonografia abdominală cu o mare sensibilitate în diagnosticul
colecistitei acute alitiazice sau litiazice.
Atunci când elementele patologice furnizate de ultrasonografia abdominală sunt neconcludente
sau insuficiente sau în prezența unor complicații, în studiul de referință, pentru stabilirea
diagnosticului corect și complet s-au mai utilizat și alte investigații imagistice: tomografie
computerizată și colangio-rezonanța magnetică nucleară
Figurile 5 și 6 reprezintă imagini ecografice la pacienți internați în Clinică Chirurgie I
Figura 7. Imagine hiperecogena cu con de

umbra posterior, la nivelul vezicii biliare Figura 8. Imagine hiperecogena la caii biliare
De asemenea ca metoda de diagnostic, s-a utilizat colangiografia postoperatorie.

Aspecte postoperatorii colangiografice. Icter mecanic prin litiază coledociană, cu calculi biliari
migrați(Clinica Chirurgie I)
Figura 9. Colangiografie pe tub Kehr[132]
Figura 9. Colangiografie pe tub Kehr, bont

cistic legat, canalul coledoc și canalele hepatice
dilatate
Figura 10. Colangiografie de control.[132]

(Clinica Chirurgie I)
Figura 10.
Colangiografie de control la 12-14 zile.
Se vizualizează bontul cistic, arborele biliar
intrahepatic, coledocul, pasajul substanței de
contrast prin papilă ȋn duoden
Selectiv, in studiul de referintă s-a efectuat ȋn timpul colecistectomiei laparoscopice,

colangiografia intraoperatorie; este metoda eficientă prin care se evidenţiază prezenţa variantelor
anatomice biliare aberante, de prevenire a leziunilor iatrogene; de asemenea este o metodă de
identificare a litiazei reziduale a căii biliare principale, care va putea deveni simptomatică, mai
târziu, după intervenţia chirurgicală.
Figura 11. Colangiograma intraoperatorie
Figura 11. Colangiograma intraoperatorie ȋn

timpul unei colecistectomii laparoscopice.
(imagine:https://img.medscapestatic.com/pi/
meds/ckb/54/35854.jpg)
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă a fost utilizată de asemenea ca metodă de

diagnostic ȋn cazul litiazei coledociene asociată litiazei veziculare. Sfincterotomia endoscopică
constituie o metodă modernă și ȋn tratamentul litiazei căii biliare principale.
Ca metode de abordare chirurgicală s-au practicat ȋn studiul de referinţa:colecistectomie
laparoscopică; colecistectomie clasică; colecistectomie clasică și coledocotomie; colecistectomie
cu coledocotomie si anastomoză coledoco-duodenală; colecistectomie cu anastomoză cu ansa Y à
la Roux, coleducoduodenostomie, colecistostomie. S-a mai utilizat colangiopancreatografia
endoscopică retrogradă cu sfincterotomie ȋn tratamentul de primă etapă a litiazei căii biliare
asociată litiazei veziculare.
Studiul de referinţă I prezintă cȃteva cazuri particulare cu metodele de abordare chirurgicală
practicate.
Figura 12. Colecistectomie laparoscopică la un pacient cu colecistită litiazică și litiază

coledociană asociată. Anterior colecistectomiei laparoscopice s-a efectuat extracţia
endoscopică a calculilor coledocieni.(imagine intraoperatorie- Chirurgie I)
Ȋn tratamentul de prima etapă s-a efectuat sfincterotomia endoscopică prin

colangiopancreatografie endoscopică retrogradă, cu extracţia calculilor coledocieni, metodă
practicată la Centrul Medical de Gastroenterologie, Hepatologie şi Endoscopie Digestivă - Cluj
Napoca. Ulterior, la un interval de 3 zile s-a efectuat coecistectomia laparoscopică pentru
colecistită litiazică, ȋn secţia clinică Chirurgie I
Aspecte intraoperatorii- Clinica Chirurgie I
Figura 13. Colecistectomie laparoscopică, aspect intraoperator: icter mecanic tranzitor pe

fond de microlitiază veziculară cu pasaj de calcul transcistic, se observă cliparea canalului
cistic disecat, ȋntre cele două clipuri fiind un calcul.[132]
Figura 14. Disecţia, cliparea arterei cistice, canal cistic clipat secţionat, rezultând preparea
arterei cistice(Colecistita acută catarală microlitiazică. Icter mecanic prin coledoc de
pasaj)[132]
Figura 15. Canal cistic clipat cu 2 clipuri; artera cistică clipată și secționată (Colecistita acută
catarală microlitiazică. Icter mecanic prin coledoc de pasaj)[132]
Figura 16. colecistectomie și coledocolitotomie prin abord clasic(imagine intraoperatorie

Chirurgie I)
Figura 17. colecistectomie și coledocolitotomie prin abord clasic
Figura 18. False membrane epiplooice care blochează colecistul în timpul colecistectomiei
deschise la o pacientă cu colecistită acuta litiazică și obezitate.
Figura 19. Efectuarea colecistectomiei anterograde la aceeași pacientă cu colecistită

acută litiazică cu remanieri inflamatorii locale importante și obezitate asociată
Când există remanieri inflamatorii locale importante care fac dificilă disecția triunghiului biliar
este contraindicată colecistectomia deschisă retrogradă. Metoda chirurgicală abordată trebuie să
asigure vizualizarea celor trei canale: cistic, coledoc și hepatic, să permită identificarea unor
variante anatomice anormale.
Cisticul trebuie disecat de la originea sa și până la vărsarea lui în calea biliară principală. Disecția
trebuie astfel realizată încât să se vizualizeze calea biliară principală, atât deasupra cât și
dedesubtul unirii sale cu canalul cistic. Disecția dificilă a regiunii infundibulo-cistice cu aderențe
foarte strânse la canalul hepatic drept sau la cel comun, cu disecția dificilă a tringhiului biliar a
impus efecuarea colecistectomiei anterograde.
Prezența unor remanieri inflamatorii importante acute a determinat o atitudine prudentă, cu
efectuarea disecției. Gesturile chirurgicale sigure au eliberat față inferioară a ficatului de multiple
aderențe, au permis de asemenea eliberarea hiatusului lui Winslow. S-a permis astfel evidențierea
triunghiului cistico - hepatic și prepararea sa în condiții sigure, evitându-se astfel leziuni iatrogene
severe.
Particularitățile cazului a determinat chirurgul să aleagă o abordare tactică sigură și fără riscul
unor erori tehnice(lipsa unei disecții atente și sigure a tringhiului cistico-hepatic, nerecunoașterea
unor variante anatomice aberante și exercitarea unei acțiuni de tracțiune intempestivă asupra
vezicii biliare)
În colecistitele acute, cu îngroșare masivă a pereților veziculari, zone de gangrenă,
hidropiocolecist, aderențe la pediculul hepatic, colecistectomia retrogradă este dificilă.
Figura 20 și 21. Colecistectomie laparoscopică la o pacientă după sfincterotomie
endoscopică. Ligatură cu nod extra-corporeal a canalului cistic lărgit după migrarea
calculilor veziculari în calea biliară principală
Figura 22 si 23. Colecistectomie laparoscopică pentru o colecistită gangrenoasă asociată cu

pediculită importantă, la o pacientă ȋn vȃrstă de 48 ani, internată ȋn secţia Chirurgie I
Figura 24. Aspect macroscopic al piesei operatorii - colecist gangrenos litiazic la aceeasi
pacientă
Figura 25. Aspect intraoperator. Colecistectomie laparoscopică efectuată la o pacientă cu

microlitiază veziculară. Coledoc de pasaj. Se observă un canal cistic dilatat, care după
clipare, a necesitat ligatura cu fir extracorporeal datorită nesiguranţei clipării.
Figura 26. Aspecte din timpul colecistectomiei laparoscopice la o pacientă de 56 de ani

internată cu diagnosticul de colecistită acută litiazică (Clinica Chirurgie I)
Intraoperator, se evidenţiază o variantă anatomică vasculară- emergenţa arterei cistice din crosa
arterei hepatice, care va face dificilă disecţia triunghiului Calot
Figura 27. Avȃnd ca reper ganglionul Mascagni, ȋn timpul disecției se evită cliparea și
secţionarea arterei hepatice drepte; supero-lateral se observă canalul cistic disecat, ȋn
vederea clipării și secţionării
Figura 28. Aspect ȋn timpul colecistectomiei laparoscopice; vizualizarea duodenului, a

canalului coledoc dilatat, a arterei cistice clipată și secţionată și a canalului cistic disecat
Alte metode de abordare chirurgicală la pacienţii din lotul studiat au fost coledocotomia
supraduodenală asociată colecistectomiei, cu diferite metode de restabilire a tranzitului bilio-
digestiv
După ce s-a efectuat coledocotomia și s-a explorat lumenul sau intervenția chirurgicală s-a
finalizat fie cu o metodă de drenaj biliar extern, fie cu o metodă de drenaj biliar intern.
Cel mai frecvent, în lotul de pacienți, din studiul de referință I, s-a asociat o metodă de drenaj biliar
extern cu caracter temporar a căii biliare principale, cu tub Kehr; după efectuarea unei
colangiografii de control, pentru a infirma prezența unor calculi reziduali, tubul Kehr a fost extras.
Drenajul biliar extern Kehr este o metodă care permite atât pasajul bilei spre duoden, cât și
derivarea spre exterior, punând astfel în repaus sutura și permițând o vindecare în condiții optime.
Alte metode de restabilire a tranzitului bilio-digestiv utilizate la pacienții din lotul de studiu au
constat în derivatiile biliare interne: anastomoză coledoco-duodenală și anastomoză hepatico-
jejunala pe ansa exclusă în Y à la Roux. Dintre derivaţiile biliare interne, cea mai frecventă metodă
realizată în cazul pacienților cuprinși în studiul de referință I a fost anastomoza coledoco-
duodenală.
S-a efectuat ca indicație pentru litiaza căii biliare principale, pentru:
 stenoze oddiene cu caracter benign la pacienții care aveau argumentare ecografică de

cale biliară principală cu ectazie care depășește 20 mm - 25 mm
 stenoze ale coledocului inferior
 compresiune a coledocului terminal datorată unei pancreatite cronice cefalice
 litiază intrahepatică
 tumori de căi biliare sau ale ampulei lui Vater
Figura 29. Montarea tubului Kehr
Figura 29.
Montarea tubului Kehr(după Patel,
Jones și Turai)
a. Prepararea tubului Kehr;
b si c. Introducerea tubului Kehr in
calea biliară principală. d.
coledocorafie. e. fistulă, ȋn cazul unei
coledocotomii oblice.
Drenajul coledocian se poate realiza prin 2 procedee:

 Drenaj Kehr: porţiunea orizontală a tubului se scurtează la o lungime de 15 mm, apoi
cu ajutorul unei pense atraumatice este introdus prin coledocotomie. Apoi
coledocotomia se suturează etanș pe tub cu fire separate 4-0, utilizȃndu-se tehnica
nodului intracorporeal. Ȋn încheiere se execută o colangiografie pe tub.
 Drenaj transcistic: după ce se efectuează incizia la nivelul cisticului, se înaintează cu
respectivul cateter pȃnă în ductul coledoc. Se sectionează complet cisticul, ulterior cu
fixarea cateterului ȋn duct.
Tubul de dren este păstrat aproximativ 10-12 zile. După acest interval de timp, se efectuează o
colangiografie pe tub, iar după 24 de ore tubul este evacuat.
Utilizarea drenajului biliar extern este reflectată de:

 situaţiile după coledocolitotomie
 stenozele iatrogene
 un coledoc de pasaj
 o colangită septică
 o papilo-oddită
 asocierea cu papilo-sfincterotomia.
Drenajul biliar extern pe tubul Kehr, asigură o decompresiune biliară eficace, permițând
sincron scurgerea bilei pe căi naturale. O condiție esențială prealabilă este indispensabilă: un pasaj
coledocoduodenal liber.
Pentru a avea siguranța permeabilității reale a regiunii coledoco- oddiene, este necesar atât
explorarea instrumentală cât și interpretarea corectă a unei colangiografii peroperatorii.
Dificultatea postoperatorie, nu va fi posibilitatea unei noi litiaze restante ci stenoza coledoco-
oddiană care va impune o nouă reintervenție.
Există posibilitatea efectuării unor instilări medicamentoase prin intermediul tubului de dren.
Astfel se pot aduce ameliorări evidente în cazul papilo-odditelor, survenite în urmă litiazei, a
puseelor de angiocolită intrahepatică, prin instilare de corticosteroizi, procaină, antibiotice și
heparină.
Tubul de drenaj Kehr a permis unor autori, extragerea micilor calculi restanți și chiar a celor
mai mari prin strivire, utilizând sondă Dormia, transtubulară.
Metodă a avut în anumite cazuri rezultate optime. Uneori, acest drenaj biliar extern, nu constituie
operația definitivă a leziunilor căilor biliare. Nu se exclude în întregime scurgerea bilei din calea
biliară principală în duoden. Se pare, că există de asemenea un consens, că datorită pierderilor
biliare prin tubul de dren, mai greu suportate de de persoanele vârstnice, să se înlocuiască drenajul
biliar extern cu unul intern. Cele mai utilizate sunt coledoco-duodeno anastomoza, coledoco-jejuno
anastomoza.
Dacă operațiile de sfincterotomie sau sfincteroplastie oddiană restabilesc permeabiliatea papilei
și asigură pasajul bilei pe căile ei anastomotice, derivaţiile bilio-digestive realizează, în schimb,
Particularitǎti diagnostice și terapeutice în angiocolita postcolecistectomie
100
scurtcircuitarea bilei în tubul digestiv, cu ocolirea obstacolului din coledocul terminal. Din această
grupă, cele mai utilizate sunt anastomozele coledoco-duodenale și hepatico jejunostomiile
În lotul de subiecți din studiul I, s-a mai efectuat ca metodă de derivație biliară internă, cu o
frecvență redusă, anastomoza hepatico-jejunală pe ansa exclusă în Y à la Roux.
Această metodă de derivație bilio-digestivă a fost practicată la pacienții cu:
 litiază coledociană masivă, cu dilatări importante ale ductului biliar care depășesc 20 mm
 litiază intrahepatică
 diskinezie duodenală severă asociată
 stenoze distale ale duodenului și proximale ale jejunului care determină reflux și infecție
în calea biliară principală
 leziune accidentală intraoperatorie de cale biliară în decursul colecistectomiei
Figura 30. Anastomoză coledoco-duodenală după coledocotomie transversală(după Țurai)

101
Figura 31. Realizarea montajului hepatico-jejuno anastomozei pe ansa exclusă Y à la Roux
Figura 29.
Hepatico-jejunostomia
latero-terminală pe ansa
exclusă ȋn Y à la Roux
A.Secţionarea primei anse
jejunale.
B.Prepararea vasculară a
ansei excluse.
C.Ascensionarea ansei
excluse prin breșa
mezocolică
D.Anastomoza la finalul
intervenţiei.
Hepatico-jejunostomia pe ansa exclusă în Y a la Roux reușește să evite refluxul în calea biliară

prin montarea anastomozei pe o ansă care este scoasă din tranzitul digestiv. Este considerată cea
mai bună derivație bilio-digestivă.
Alte metode chirurgicale practicate la lotul de pacienți studiat, asociate colecistectomiei au fost
(sfincterotomia oddiană, excizia locală a tumorilor sfincterului Oddi, extragerea unui calcul
inclavat în sfincterul Oddi)
Analiza statistică
Pentru o analiză statistică edificatoare a datelor de cercetare din studiul de referință s-au utilizat
metode statistice medicale având proveniență din literatura de specialitate anglo-saxonă.
Pentru introducerea rezultatelor din studiul de referință, într-o bază de date şi pentru realizarea
calculelor statistice ale datelor obținute, a fost folosit programul de statistică medicală MedCalc®
versiunea 12.5.0.0
102
Rezultatele obținute ale testelor statistice sunt interpretate prin probabilitatea ipotezei-nul (p); o
valoare < 0,05 evidențiază o importantă diferență din punct de vedere statistic, între loturile de
subiecți luați in studiu. Unele rezultate ale studiului de referință vor fi reprezentate de asemenea
și grafic, cu ajutorul aceluiași program de analiză statistică. Programul Microsoft® Excel® 2010
a fost utilizat în conceperea și realizarea unor diagrame, tabele și reprezentări grafice.
În analiza statistică a unor loturi mari de date s-a folosit testul Kolmogorov-Smirnov(K-S); K-
S este un test al normalității cu aplicabilitate în verificarea fiecărei variabile continue, pentru
distribuția valorilor comparativ cu valorile populației normale.
În funcţie de rezultatul testului K-S, variabilele continue cu distribuţie normală vor fi exprimate
prin valoarea medie și de asemenea prin deviaţia standard prezentată în paranteză. Variabilele care
au distribuţie asimetrică, vor fi exprimate prin valoarea medie şi prin valorile procentuale 10 şi
90 prezentate în paranteză.
De asemenea, tot pentru a evidenția caracterul variabilului, se vor folosi în realizarea analizei
statistice și teste parametrice sau teste non-parametrice. Testele parametrice vor fi folosite pentru
variabilele cu distribuție normală; testele non-parametrice, pentru variabilele care au distribuție
asimetrică.
Se va efectua o descriere a variabilelor categorice prin utilizarea valorilor absolute și prin utilizarea
procentelor în paranteză.
Variabilele categorice sunt analizate cu ajutorul următoarelor teste descriptive:
 testul chi-pătrat cu corecția Yates’ pentru continuitate – test aplicat în analiza statistică a
rezultatelor încadrate în tabele de frecvență 2x2, numărul cazurilor fiind > 20
 testul chi-pătrat simplu – cu aplicabilitate în analiza statistică a unor tabele de frecvență(de
exemplu 3x2, 3x3,…..)
Rezultate
În perioada 2010-2015, s-au internat în Spitalul Clinic Județean Oradea, 6706 pacienți cu
patologie biliară; din totalul acestora 1967 au fost pacienți de sex masculin (p<0.0001, testul chi-
pătrat cu corecția Yates’).
În cazul a 29 de pacienți a survenit decesul. 3176 de pacienții internați au provenit din mediul
rural (p<0.0001, testul chi-pătrat cu corecția Yates’).
103
Din totalul celor 6706 pacienți cu patologie biliară, 5421 au fost internați în secțiile de chirurgie
ale spitalului județean. Din totalul pacienților internați, incluși n lotul de studiu, 1520 au fost de
sex masculin (p<0.0001, testul chi-pătrat cu corecția Yates’).
Conform datelor din literatură de specialitate și cercetarea datelor statistice evidențiază că
patologia biliară are frecvență mai mare la sexul feminin, având în vedere particularitățile legate
de componenta hormonală, dar apare și la sexul masculin, fiind implicate grupuri de vârstă variate.
Tabelul 4. Repartitţa cazurilor internate cu patologie biliară ȋn funcţie de sex
p
Numar total de pacienti internati cu Sex masculin Sex feminin (semnificatie
patologie biliara statistica)*
6706 1967 4739 <0,0001
100% 29,33% 70,67%

* - testul chi-patrat cu corectţa Yates’
29.33%
M
70.67%
F
Figura nr.32. Repartiţia pacienţilor cu patologie biliară ȋn funcţie de sex

104
Decada de vârstă cea mai bine reprezentată este 54-64 ani, reprezentând 1410 cazuri cu
patologie biliară. Decada 65-74 ani cu 1244 cazuri, iar decada 45-54 de ani, cu o pondere de 1236
de cazuri din totalul cazurilor cu patologie biliară, internate în perioada respectivă.
Tabelul 5. Repartiția pacienților cu patologie biliară în funcție de vârstă[132]

p*
Decada de vȃrstă 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
Număr total de 757 992 1193 1063 661 82 <0,0001
pacienţi internaţi cu
patologie biliară in
secțiile Chirurgie I si II 13,96% 18,29% 22,00% 19,60% 12,19% 1,51%
5421
* - testul chi-pătrat
1,73%
13,92% 15,94%
35-44
45-54
22,39% 20,89% 55-64
65-74
75-84
25,13% >85 ani
Figura nr.33. Repartiţia pacienţilor cu patologie biliară ȋn funcţie de decadă de varstă

105
Diagnosticul cu care pacienții au fost internați a fost predominant colecistita acută litiazică fără
obstrucția canalelor biliare în 2.027 (37,39% ) de cazuri, dintre care 1.514 (74,39%) au fost de
gen feminin și colecistită acută litiazică cu obstrucția canalelor biliare 2.003 ( 36,95%). Cu
frecvență mai scăzută a apărut colecistita acută alitiazică în 568 (10,47%) de cazuri; angiocolita
acută în 270 (4,98%) de cazuri și alte patologii biliare în 553 (10.20%) de cazuri.
Tabelul 6. Repartiția pacienţilor internaţi ȋn funcţie de patologia biliară
Număr de Colecistita Colecistita Colecistita Angiocolita Alte p*
pacienti acută litiazică acută litiazică acută acută patologii
internaţi ȋn fără cu obstrucţia alitiazică biliare
secţiile de obstrucţia canalelor
chirurgie canalelor biliare
biliare
<0,0001
5421 2027 2003 568 270 553
100% 37,39% 36,95% 10,47% 4,98% 10,20%
Alte pa tologii bilia re 553
Angiocolita a cuta 270
Colecistita a cuta a litia zica 568
Colecistita a cuta litia zica cu obstructia ca na lelor 2003

bilia re
Colecistita a cuta litia zica fa ra obstructia ca na lelor 2027

bilia re
0 500 1000 1500 2000 2500
Figura nr. 34 Repartiţia pacientţlor internaţi in secţiile de chirurgie ȋn funcţie de diagnostic

106
În grupul altor patologii biliare am inclus pe cele cu pondere mică, raportate la totalul cazurilor
studiate:
 colecistita cronică
 litiaza biliară cu angiocolită, cu sau fără obstrucția căilor biliare
 litiaza biliară și colecistita cu sau fără obstrucția căilor biliare
 litiaza biliară fără colecistită sau angiocolită
 neoplasm al vezicii biliare
 neoplasm al caii biliare principale
 hidrocolecist
 perforația veziculei biliare
 obstrucția căilor biliare
 spasmul sfincterului Oddi
 neoplasm al ampulei lui Vater
 colesteroloză
 fistula veziculei biliare.
Din cei 5421 (100%) pacienți internați cu patologie biliară, 4.228 avand o pondere de 77,99% au
fost operați.
Tabelul 7. Ponderea cazurilor operate din totalul pacienţilor internaţi cu patologie biliară
Total pacientilor internaţi Total pacienţilor operaţi p*
5421 4228
100% 77,99% <0,0001
* - testul chi-pătrat cu corecţia Yates’

Intervenţiile chirurgicale cu frecvenţa cea mai mare au fost colecistectomia clasică si cea
laparoscopică. Din totalul intervențiilor chirurgicale efectuate, colecistectomia clasică a avut o
pondere de 1.761 de cazuri. Dintre acestea 35 de cazuri au provenit din conversia după tentativa
abordului laparoscopic. [132]
107
Colecistectomia laparoscopică a fost efectuată în 2.297 de cazuri, din care în 14 situații s-a efectuat
colecistectomie laparoscopică cu extragerea calculului de pe canalul biliar comun prin canalul
cistic.
8. Distribuţia numărului de pacienţi operaţi in functie de tipul colecistectomiei
Numărul Număr de Număr de Număr de Alte proceduri p*
pacientilor colecistectomii colecistectomii colecistectomii chirurgicale
operaţi clasice laparoscopice asociate cu alte efectuate
efectuate efectuate intervenţii
chirurgicale
4228 1761 2297 165 5
100% 41,65% 54,32% 3,9% 0,12% <0,0001
0,12%
3,90%
Numar de colecistectomii clasice

efectuate
41,65% Numar colecistectomii
laparoscopice efectuate
Numar colecistectomii asociate
cu alte interventii chirurgicale
54,33%
Alte proceduri chirurgicale
108
Figura nr. 35. Tipurile de intervenţii chirurgicale efectuate

Tabelul 9. Ponderea procentuală a conversiei colecistectomiilor laparoscopice ȋn
colecistectomii deschise
Nr. total de colecistectomii Nr. de colecistectomii laparoscopice convertite P*
laparoscopice ȋn colecistectomii deschise
2297 35
100% 5,33% <0,0001
* - testul chi-pătrat cu corecţia Yates’
Tabelul 10. Indicații pentru conversia la colecistectomie deschisă[132]

Nr.total de pacienţi 35 100% p*
Sindrom aderenţial sever 16 45,71% <0,0001

Colecistită cu pericolecistită 9 25,71%
Suspiciune de litiază a căii biliare 5 14,28%
principale
Leziune iatrogenă a căilor biliare 2 5,71%
Complicaţii hemoragice 2 5,71%
Neoplasm al vezicii bliare 1 2,85%
109
5,71% 2,86% Sindrom aderential sever

5,71%
Colecistita cu pericolecistita
14,29% 45,71%
Suspiciune de litiaza a caii biliare
principale
Lezarea cailor biliare
25,71%
Complicatii hemoragice
Neoplasm al vezicii bliare
Figura nr. 36. Cauzele conversiei colecistectomiei laparoscopice la colecistectomia

deschisă[132]
Dintre indicațiile pentru conversia colecistectomiei laparoscopice la colecistectomie deschisă

sindromul aderenţial sever a avut ponderea cea mai mare cu semnificație statistică.
Colecistectomia urmată de coledocotomie a reprezentat abordarea chirurgicală la 56 de pacienți,
iar în 41 de cazuri managementul chirurgical a constat din colecistectomie cu coledocotomie și
efectuarea unei coledoco-duodeno anastomoze. În 15 cazuri din totalul intervențiilor chirurgicale
s-a efectuat anastomoza de tip Y à la Roux.[132]
Alte 43 de cazuri au avut ca abordare chirurgicală colecistoduodenostomia. În 10 cazuri s-a
efectuat colecistostomie. Alte intervenții efectuate au fost excizia tumorală la nivelul sfincterului
oddian, extragerea unui calcul inclavat în sfincterul Oddi, sfincterotomia oddiană, dar cu o pondere
mai puțin semnificativă[132]
110
Tabelul 11. Reprezentarea intervenţiilor chirurgicale la cazurile din lotul de referinţă

Intervenţii chirurgicale efectuate 4228 100% p*
Colecistectomie 4058 95,97% <0,0001
Colecistectomie cu coledocotomie 56 1,32%
Colecistectomie cu coledocotomie si anastomoză 41 0,97%
coledoco-duodenală
Colecistectomie cu anastomoza hepatico-jejunală pe ansa 15 0,35%
exclusă Y à la Roux
Colecistoduodenostomie 43 1,01%
Colecistostomie 10 0,23%
Alte intervenţii chirurgicale biliare asociate intervenţiei
principale de colecistectomie(sfincterotomia oddiană, 5 0,11%
excizia locală a tumorilor sfincterului Oddi, extragerea
unui calcul inclavat în sfincterul oddian)
22 de pacienti cuprinși in lotul de studiu au decedat.
Discuții
Din lotul celor 5.421 de pacienți internați în secțiile de chirurgie generală, 4.228 pacienți
(77,99%) au fost supuși intervenției.[132]. În patologia biliară, abordarea chirurgicală este
prioritară, colecistectomia clasică sau laparoscopică, având ponderea majoritară. Desi rezultatele
după colecistectomie sunt bune și foarte bune si evolutia este favorabilă, există ȋncă un număr
semnificativ de cazuri, in care pacienții prezintă simptome apartinȃnd ariei gastro-intestinale și
după ablația chirurgicală a vezicii biliare. De aceea pentru evaluarea riguroasă a angiocolitei
postcolecistectomie, in practica clinică medicală trebuie cunoscute toate aspectele legate de
colecistectomie și tulburările consecutive determinate de intervenția chirurgicală în sine.
Este esenţial de cunoscut toate aspectele legate de colecistectomie și tulburările determinate de
intervenția chirurgicală în sine. Rezultatele postoperatorii depind de un diagnostic complet pre și
111
mai ales intra-operator, de o tehnică chirurgicală riguroasă și de o tactică chirurgicală cât mai
adecvată, cu alte cuvinte adaptarea procedeului chirurgical la particularitățile cazului, astfel încât
să se asigure nu numai o vindecare imediată ci și una definitivă.
Ce factori influențează rezultatele colecistectomiei?
Studiile efectuate pe loturi diverse de pacienți de către Roth, Stirnemann, s.a., au condus la
următoarele concluzii:
1. Sexul feminin prezintă rezultate mai puțîn satisfăcătoare ale colecistectomiei, rezultate cauzate
de dezechilibre hormonale
2. Sindromul biliarilor operați, apare mai frecvent la pacienții mai tineri
3. Durata manifestărilor dureroase înainte de colecistectomie este un alt factor esențial.
Cu cât aceste manifestări au o durata mai lungă, cu atât rezultatele postoperatorii sunt mai
slabe. După efectuarea colecistectomiei, simptomatologia poate regresa lent și parțial, sau poate
persistă în continuare, întrețînând suferința.
Bodval(citat de Roth), a studiat un lot de 1930 pacienți colecistectomizati; a constatat că în situația
în care suferința biliară a fost îndelungată, în medie peste 5 ani, jumătate dintre pacienți au
prezentat un sindrom postoperator dureros; procentul acesta de 50% se injumătățea la cei la care
s-a decis o intervenție chirurgicală rapidă după primele colici biliare
4. Cel mai important element al reușitei intervenției de colecistectomie este explorarea
intraoperatorie a căii biliare principale. Înaintea de finalizarea oricărei intervenții pe căile biliare
se verifică vacuitatea hepato-coledocului și permeabilitatea joncțiunii duodeno-biliare.
5. Esențial este de asemenea starea funcțională a colecistului, înainte de intervenția chirurgicală.
Eckdal(citat de Arianoff), pe un lot de 920 de pacienți colecistectomizati, la care intervenția s-a
efectuat pentru litiază biliară, constată că atunci când s-a extirpat un colecist nefuncțional (hidrops,
colecistită acută, litiază veziculară multiplă), suferințele postoperatorii s-au înregistrat numai la
6,7% dintre pacienți.
Când vezicula biliară avea funcționalitatea păstrată, s-a înregistrat o creștere până la 54% a
acuzelor dureroase postoperatorii. Dacă extirparea colecistului se practică în suferințele biliare
alitiazice, procentul de eșecuri este mai ridicat decât în cazurile de patologie biliară litiazică.
112
Există o multitudine de factori care influenţează rezultatele colecistectomiei: sexul feminin,

vȃrsta bolnavilor, acuzele dureroase prezente ȋnaintea intervenţiei.[136]
Sexul feminin datorită componenței hormonale, este mai predispus la apariția mai frecventă a
patologiei biliare litiazice. Această prevalență crescută, se datorează acțiunii hormonilor estrogeni,
în perioada fertilă( vârstă tânără, starea de graviditate, contraceptive orale)
Estrogenii cresc conţinutul de colesterol în secreția biliară şi au ca efect stimularea reabsorbţiei
colesterolului de către celulele hepatice. Consecutiv se instalează sindromul de colestază clasică.
Crește raportul dintre sintetiza colesterolului și a secreţiei de colesterină; scade raportul dintre
acizii biliari și colesterină. Astfel, sexul feminin, starea de graviditate și administrarea
contraceptivelor orale reprezintă factori de risc importanţi, în procesul de litogeneză al calculilor
colesterinici.
Daca durerea este mai veche, perioada postoperatorie poate fi urmată de apariţia unor
complicaţii.
O indicație tardivă a unei colecistectomii poate favoriza apariția complicațiilor la nivelul
arborelui biliar(migrarea calculilor în coledoc, asocierea unei stenoze oddiene, etc), sau interesarea
organelor învecinate(pancreatita cronică cefalică, afectarea parenchimului hepatic); după
îndepărtarea colecistului, aceste acuze pot involua lent și parțial sau pot persista și întreține această
suferință pe cont propriu.[137,138,139,140,141]
136
Lowndes B., Thiels C.A., Habermann E.B., Bingener J., Hallbeck S., Yu D. (2016) American Journal of
Surgery, 212 (2) , pp. 289-296..Impact of patient factors on operative duration during laparoscopic cholecystectomy:
evaluation from the National Surgical Quality Improvement Program database.
137
Menahem B., Mulliri A., Fohlen A., Guittet L., Alves A., Lubrano J. Delayed laparoscopic cholecystectomy
increases the total hospital stay compared to an early laparoscopic cholecystectomy after acute cholecystitis: An
updated meta-analysis of randomized controlled trials (2015) HPB, 17 (10) ,pp. 857-862
138
Goh JC, Tan JK, Lim JW, Shridhar IG, Madhavan K, Kow AW. Laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis: an analysis of early versus delayed cholecystectomy and predictive factors for conversion. Minerva Chir
2017;72:455-63.
139
S. Morris, K. Gurusamy, N. Patel, B.R. Davidson. Cost effectiveness of early laparoscopic cholecystectomy for
mild acute gallstone pancreatitis. Br J Surg, 101 (2014), pp. 828-835
140
Okamoto K, Suzuki K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Endo I, et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for
the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;25:55–72
141
Yu H, Chan EE, Lingam P, et al. Index admission laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis restores
Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) score. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2018;22(1):58-65.
113
Explorarea intraoperatorie a căii biliare principale este fără îndoială elementul esențial al
reușitei. Nici o operație pe căile biliare, nu va fi considerata terminată, înainte de a fi verificată
vacuitatea coledocului și permeabilitatea joncțiunii duodeno-biliare. De o importantă majoră este
starea funcțională a vezicii biliare în momentul intervenției. Studiile de specialitate evidențiază
faptul că atunci când se extirpa o vezicula biiara nefuncțională( hidrops, colecistită acută, litiază
biliară, etc), suferințele postoperatorii au survenit într-o pondere procentuală redusă.
În situațiile în care vezica biliară era însă cu capacitatea funcțională păstrată, procentul suferințelor
postcolecistectomie crește peste 50%. Acest lucru explică de ce ablația veziculei practicată în
suferințele alitiazice, este grevată de un procent mai crescut de eșecuri.
Conform datelor din literatură de specialitate și a datelor statistice rezultate din studiul de
referință evidențiază că patologia biliară este mai frecventă la sexul feminin, având în vedere
particularitățile hormonale, dar apare și la bărbați, fiind implicate grupuri de vârstă variate.
Colecistectomia clasică, invazivă s-a efectuat în 1.761 de cazuri (41,65%), dintre care la 35 de
cazuri s-a impus conversia după tentativa eșuată de colecistectomie laparoscopică. Intervenția
chirurgicală mini-invazivă-colecistectomia laparoscopică s-a practicat în 2.297 de cazuri
(54,32%).[132]
Studiul clinic de referință a evidențiat că în patologia biliară, colecistectomia mini-invazivă
laparoscopică a fost abordarea chirurgicală de elecție, reprezentând 54,32% din totalul tuturor
colecistectomiilor efectuate în perioada respectivă.
Colecistectomia mini-invazivă a fost introdusă în 1985; această modalitate de abordare
laparoscopică a scăzut semnificativ necesitatea efectuării colecistectomiei clasice invazive,
determinând implicit și reducerea complicațiilor postoperatorii precoce și tardive ale
acesteia[132,142]
Papi și colaboratorii săi, nu au evidențiat diferenţe importante referitoare la morbiditatea și
mortalitatea postoperatorie după intervenția imediată de colecistectomie versus intervenţia
142
Talseth A, Lydersen S, Skjedlestad F, Hveem K, Edna TH. Trends in cholecystectomy rates in a defined population
during and after the period of transition from open to laparoscopic surgery. Scand J Gastroenterol 2014;49:92-8.
114
chirurgicală de elecţie în cazurile de colecistita acută, definind intervenţia imediată ca fiind

practicată în intervalul de timp 1-7 zile[132,143]
Alte studii mult mai recente, recomandă efectuarea colecistectomiei laparoscopice precoce, la
cel mult 72 de ore de la instalarea simptomatologiei specifice inflamației acute.[144,145]
Rezultatele colecistectomiei laparoscopice sunt sigure, precise și riguroase, chiar dacă intervenţia
chirurgicală se efectuează după un interval de timp mai tardiv, de exemplu după 72 de ore de la
debutul simptomelor specifice.
În cazul colecistectomiei laparoscopice efectuată precoce, durata spitalizării este mai redusă; de
asemenea scade și gradul de dificultate în realizarea intervenției chirurgicale, scade rata conversiei
la intervenția clasică; de asemenea și hemoragia intraoperatorie este mai redusă în colecistectomia
laparoscopică realizată precoce. Un criteriu biologic valoros utilizat în alegerea procedurii
chirurgicale optime este valoarea proteinei C reactive. [146]
Studiul de referinţă se ȋncadrează ȋn teoria modern actuală, adeptă a unei abordări chirurgicale
cȃt mai prompte, în cazul prezenței inflamaţiei acute biliare. În literatură de specialitate, rata
conversiei colecistectomiei laparoscopice ȋn colecistectectomia clasică invazivă este raportată
ȋntre 1,5 și 7,7%[147] În studiul de referinţă, rata de conversie are o pondere procentuală de
143
Papi C, Catarci M, D'Ambrosio l, Gili L, Koch M, Grassi GB, Capurso L. Timing of cholecystectomy for acute
calculous cholecystitis: meta-analysis. Am J Gastroenterol 2004;99:156-157
144
Bin Zhu, Zhanzhi Zhang, Yan Wang, Ke Gong, Yiping Lu, Nengwei Zhang Comparison of laparoscopic
cholecystectomy for acute cholecystitis within and beyond 72 h of symptom onset during emergency
admissions.World J Surg. 2012 Nov; 36(11): 2654–2658. doi: 10.1007/s00268-012-1709-7
145
A preoperative predictive scoring system to predict the ability to achieve the critical view of safety during
laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Onoe S., Maeda A., Takayama Y., Fukami Y., Kaneoka
Y.(2017) HPB, 19 (5) , pp. 406-410.
146
Date RS, Gerrard AD. Inflammation and indication: A novel approach to predict degree of difficulty during
emergency laparoscopic cholecystectomy. J Minim Access Surg. 2018; 14(4):362–364.
doi:10.4103/jmas.JMAS_197_17
147
Genc V, Sulaimanov M, Cipe G, Basceken SI, Erverdi N, Gurel M, et al. What necessitates the conversion to open
cholecystectomy? A retrospective analysis of 5164 consecutive laparoscopic operations. Clinics 2011;66(3):417-20.
115
5,33%.[132] Stadiul actual al literaturii de specialitate prezintă principalele cauze care impun
conversia intervenției mini-invazive în colecistectomia deschisă.[132, 148,149,150,151].
Cauzele care pot determina necesitatea conversiei sunt reprezentate de următoarele entități:
colecistita cu pericolecistită, procese aderenţiale severe, suspiciune de litiază a CBP, anatomie
neclară a căilor biliare, hemoragie, lezare iatrogenă de căi biliare, fistulă bilio-digestivă, neoplasm
de vezica biliară sau neoplasm de căi biliare intra sau extrahepatice nediagnosticat preoperator,
motive tehnice(instrumente)[132,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161].
În studiul de referință, datele obținute sunt similare cu cele menționate în literatură.
148
Josephine Philip Rothman, Jakob Burcharth, Hans-Christian Pommergaard, Søren Viereck, Jacob Rosenberg..
Preoperative Risk Factors for Conversion of Laparoscopic Cholecystectomy to Open Surgery - A Systematic Review
and Meta-Analysis of Observational Studies Dig Surg. 2016; 33(5): 414–423
149
Ahmed N, Hassan MU, Tahira M, Samad A, Rana HN. Intra-Operative Predictors of difficult cholecystectomy and
Conversion to Open Cholecystectomy - A New Scoring System. Pak J Med Sci. 2018;34(1):62-66.
150
Duca, S et al. “Laparoscopic cholecystectomy: incidents and complications. A retrospective analysis of 9542
consecutive laparoscopic operations” HPB : the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary
Association vol. 5,3 (2003): 152-8.
151
Mannino M, Toro A, Teodoro M, et al. Open conversion for laparoscopically difficult cholecystectomy is still a
valid solution with unsolved aspects. World J Emerg Surg. 2019;14:7. Published 2019 Feb 18. doi:10.1186/s13017-
019-0227-4
152
Bourgouin S, Mancini J, Monchal T, et al. How to predict difficult laparoscopic cholecystectomy? Proposal for a
simple preoperative scoring system. Am J Surg 2016;212:873-81.
153
Bouassida M, Chtourou MF, Charrada H, et al. The severity grading of acute cholecystitis following the Tokyo
guidelines is the most powerful predicitive factor for conversion from laparoscopic cholecystectomy to open
cholecystectomy. J Visc Surg 2017;154:239-43.
154
Coffin SJ, Wrenn SM, Callas PW, et al. Three decades later: investigating the rate of and risks for conversion from
laparoscopic to open cholecystectomy. Surg Endosc 2018;32:923-9
155
Maehira H, Kawasaki M, Itoh A, et al. Prediction of difficult laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.
J Surg Res 2017;216:143-8.
156
Inoue K, Ueno T, Douchi D, et al. Risk factors for difficulty of laparoscopic cholecystectomy in grade II acute
cholecystitis according to the Tokyo guidelines 2013. BMC Surg 2017;17:114
157
Sutcliffe RP, Hollyman M, Hodson J, et al Preoperative risk factors for conversion from laparoscopic to open
chloecystectomy:a validated risk score derived from a prospective UK database of 8820 patients. HPB 2016;18:922-
8.
158
Philip Rothman J, Burcharth J, Pommergaard HC, et al. Preoperative risk factors for conversion of laparoscopic
cholecystectomy to open surgery - A systematic review and meta-analysis of observational studies. Dig Surg
2016;33:414-23
159
Griniatsos J. Factors predisposing to conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Ann Laparosc
Endosc Surg 2018;3:12.
160
Goh JC, Tan JK, Lim JW, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: an analysis of early versus
delayed cholecystectomy and predictive factors for conversion. Minerva Chir 2017;72:455-63.
161
Ashfaq A, Ahmadieh K, Shah AA, et al. The difficult gallbladder: outcomes following laparoscopic
cholecystectomy and the need for open conversion. Am J Surg 2016;212:1261-4.
116
Avantajele colecistectomiei laparoscopice sunt multiple: durerea postoperatorie este

semnificativ mai redusă după colecistectomia mini-invazivă. Aceasta se datorează inciziilor
laparoscopice minime, absenţei tracţiunii specifice suturii chirurgicale clasice, cu toate
consecinţele ei negative; ileusul postoperator are o durată scazută, pacientul reluȃndu-și rapid
tranzitul intestinal după intervenţia laparoscopică. Un alt avantaj important al colecistectomiei
laparoscopice este reprezentat de mobilizarea postoperatorie precoce a pacientului la cȃteva ore
de la finalizarea intervenției mini-invazive.. Mobilizarea precoce a pacientului este posibilă
datorită unei agresiuni minime parietale abdominale. Alimentația este reluată rapid, datorită
riscului mult mai diminuat al ileusului postoperator, după colecistectomia laparoscopică. De
asemenea, riscurile proceselor infecțioase postoperatorii, a eventraţiei postoperatorii sau a
evisceraţiei sunt foarte semnificativ scăzute.[162,163,164,165]
Sindromul aderenţial postoperator este mult mai redus la pacienţii la care abordarea chirurgicală
electivă a fost colecistectomia laparoscopică. Durata de spitalizare este mult redusă, pacienţii revin
și se reintegrează rapid în mediul socio-profesional, crescȃnd astfel calitatea și confortul
vieţii.[166,167]
Datele relevate de studiul de referință efectuat pe un lot vast de pacienti internați în secțiile de
chirurgie generală ale Spitalului Clinic Județean Oradea confirmă studiile recente internaționale.
Conform acestei literaturi moderne de specialitate, abordul mini-invaziv(laparoscopic) este mai
frecvent practicat decât abordul invaziv, agresiv, prin colecistectomie clasică. Exista si limitări;
anumite situații intraoperatorii, care au fost prezentate de altfel anterior, impun conversia
intervenției mini-invazive în colecistectomia clasică, prin abord deschis.
162
J. Esteban Varela, Samuel E. Wilson, Ninh T. Nguyen Laparoscopic surgery significantly reduces surgical-site
infections compared with open surgery. Surg Endosc. 2010 Feb; 24(2): 270–276. Published online 2009 Jun
17. doi: 10.1007/s00464-009-0569-1
163
Agrawal SN. A study of open versus laparoscopic management of cholecystectomy. International Medical Journal.
2016;3(2):219-21.
164
Singh P, Gupta SK, Kumar M. A comparative study of open cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy
in patients with cholelithiasis. Int Surg J 2018;5:253-6.
165
Warren DK, Nickel KB, Wallace AE, et al. Risk Factors for Surgical Site Infection After Cholecystectomy. Open
Forum Infect Dis. 2017;4(2):ofx036. Published 2017 Feb 22. doi:10.1093/ofid/ofx036
166
Ervin Matovic, Sefik Hasukic, Farid Ljuca, Hajrudin Halilovic Quality of life in patients after laparoscopic and
open cholecystectomy - Med Arh. 2012; 66(2): 97–100.
167
Otto W, Sierdziński J, Smaga J, Dudek K, Zieniewicz K. Long-term effects and quality of life following definitive
bile duct reconstruction. Medicine (Baltimore). 2018;97(41):e12684. doi:10.1097/MD.0000000000012684
117
Colecistectomia laparoscopică este intervenția chirurgicală de elecție și în cazurile necomplicate

cu obstrucția CBP.[132]
În cazul icterului obstructiv benign de etiologie litiazică, abordarea este diferită. Dacă
ecografia prezintă argumentări ale dilatării arborelui biliar se practică o colangiogramă percutană
transhepatică. Ecografia abdominală permite vizualizarea sediului obstrucției și poate evalua de
asemenea și cauza obstrucției biliare. Colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă, ca metodă
imagistică modernă de diagnostic, va permite explorarea porțiunii terminale a coledocului.
Efectuarea colecistectomiei laparoscopice la 3 zile după colangiopancreatografia
endoscopică terapeutică este optimă deoarece intervalul de timp scurs, permite ca edemul post
sfincterotomie să cedeze; intervalul de timp nu trebuie să depășească, cel mult două săptămâni. O
prelungire a acestui interval poate favoriza migrarea transcistică de alţi calculi biliari in coledoc.
O colecistectomie laparoscopică precoce previne complicaţiile biliare recurente și reduce
morbiditatea operatorie și durata spitalizării. [168,169]
Colecistectomia laparoscopică efectuată după ERCP se confruntă destul de frecvent cu
dificultăți tehnice majore din cauza pediculitei fibroase, a procesului aderenţial și nu în ultimul
rând din cauza existentei unui canal cistic ectaziat după migrarea transcistică a calculilor. Această
situație va impune abordarea unor tehnici speciale (ligatură cu endo-loop, ligatură cu nod extra sau
intra-corporeal).
Literatura de specialitate acceptă ȋn managementul patologiei biliare litiazice, ca atitudine
terapeutică posibilă, indicația de colecistectomie laparoscopică în cazul unor colecistite acute
litiazice gangrenoase asociată și pediculită semnificativă.
168
Ricci C, Pagano N, Taffurelli G, et al. Comparison of Efficacy and Safety of 4 Combinations of Laparoscopic and
Intraoperative Techniques for Management of Gallstone Disease With Biliary Duct Calculi A Systematic Review and
Network Meta-analysis. JAMA Surg. 2018;153(7)
169
Duncan CB, Riall TS. Evidence-based current surgical practice: calculous gallbladder disease. J Gastrointest Surg.
2012;16(11):2011–2025. doi:10.1007/s11605-012-2024-1
118
Ulterior se poate efectua o investigare endoscopică a căii biliare principale, dacă evoluţia cazului
o va impune.[170,171,172,173,174] Managementul acestor situaţii, este foarte diferit, ȋn funcţie
de opţiunea și abilităţile chirurgului, de particularitătţile individuale ale fiecărui caz ȋn parte,
precum și de existenţa unor centre de ȋnaltă performanţă, cu dotare tehnică
adecvată.[175,176,177,178,179]
Se poate efectua colecistectomia și explorarea CBP; o colangiogramă intraoperatorie va
argumenta prezența sau absența calculilor în coledoc[132,180,181]
În absența prezenţei calculilor ȋn canalul coledoc, abordarea terapeutică va consta in efectuarea
colecistectomiei deschise. Evidenţierea calculilor ȋn coledoc necesită explorarea coledocului și
extragerea calculilor prezenţi; se efectuează o coledocotomie asociată cu o metodă de drenaj biliar
170
Nereo Vettoretto, Alberto Arezzo, Federico Famiglietti, Roberto Cirocchi, Lorenzo Moja, Mario
Morino.Laparoscopic-endoscopic rendezvous versus preoperative endoscopic sphincterotomy in people undergoing
laparoscopic cholecystectomy for stones in the gallbladder and bile duct. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 11; 4
171
Pan L, Chen M, Ji L, Zheng L, Yan P, Fang J, Zhang B, Cai X (2018) The safety and efficacy of laparoscopic
common bile duct exploration combined with cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholithiasis:
an up-to-date meta-analysis. Ann Surg 268(2):247–253
172
Lv F, Zhang S, Ji M, Wang Y, Li P, Han W (2016) Single-stage management with combined tri-endoscopic
approach for concomitant cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Surg Endosc 30(12):5615–5620
173
Singh AN, Kilambi R (2018) Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus
two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with gallbladder stones
with common bile duct stones: systematic review and meta-analysis of randomized trials with trial sequential analysis.
Surg Endosc 32(9):3763–3776
174
Baucom RB, Feurer ID, Shelton JS, et al. Surgeons, ERCP and laparoscopic common bile duct exploration: do we
need a standard approach for common bile duct stones? Surg Endosc 2016;30:414-23
175
Dasari BV, Gurusamy KS, Martin DJ, et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane
Database Syst Rev 2013;(9):CD003327.
176
Ding G, Cai W, Qin M. Single-stage vs. Twostage Management for Concomitant Gallstones and Common bile
duct stones: A prospective Randomized Trial with Long-Term Follow-up. J Gastrointest Surg 2014;18:947-51.
177
Halawani HM, Tamim H, Khalifeh F, Mailhac A, Taher A, Hoballah J and Jamali FR. Outcomes of laparoscopic
vs open common bile duct exploration: analysis of the NSQIP database. J Am Coll Surg 2017; 224: 833-840, e832.
178
. Emilie Chapuis-Roux, Laurent Pellissier, Francois Browet, Jean Charles Berthou, Sami Hakim, Franck Brazier,
Cyril Cosse, Richard Delcenserie, Jean Marc Regimbeau. How can recovery be enhanced after single-stage
laparoscopic management of CBD stones? Endoscopic treatment versus laparoscopic surgery. Digestive and Liver
Disease 2017; 49(7): 773
179
Baucom RB, Feurer ID, Shelton JS, et al. Surgeons, ERCP, and laparoscopic common bile duct exploration: Do
we need a standard approach for common bile duct stones? Surg Endosc 2016; 30: 414–423.
180
Anand Narayan Singh, Ragini Kilambi. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and
cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients
with gallbladder stones with common bile duct stones: systematic review and meta-analysis of randomized trials with
trial sequential analysis. Surgical Endoscopy 2018
181
Barreras Gonza´lez JE, Torres Pen˜a R, Ruiz Torres J, et al. Endoscopic versus laparoscopic treatment for
choledocholithiasis: A prospective randomized controlled trial. Endosc Int Open 2016; 4: E1188–E1193.
119
extern sau intern. In situatia unui calcul inclavat la nivel ampular, in portiunea terminala
coledociana, se va efectua duodenotomie și sfincterotomie.[132, 182,183,184]
Calculul biliar va fi extras din ampula lui Vater, cu suturarea ulterioară a canalului coledoc și
montarea unui tub Kehr.[132,185,186]. Datele studiului I, relevă date asemănătoare cu cele
existente ȋn literatura de specialitate
Concluzii studiul I
1. Succesul în managementul modern al patologiei biliare constă în alegerea metodei chirurgicale

adecvate și adaptate fiecărui caz în parte, ţinȃndu-se cont de severitatea procesului inflamator al
vezicii biliare, de comorbidităţile prezente; consecința unei abordări chirurgicale mini-invazive, ȋn
situaţiile care permit această abordare, este scăderea duratei și a costurilor de spitalizare, reducerea
complicațiilor postoperatorii, crescând astfel standardul de calitate și confort al vieții pacienților.
2. Colecistectomia laparoscopică oferă siguranță actului operator chiar și în cazurile selecționate
de colecistite acute litiazice asociate cu litiaza coledociana.
3. În cazurile selecționate, colecistita litiazică cu litiaza căilor biliare poate beneficia de un
management modern combinat, constând în asocierea intervenției mini-invazive-colecistectomie
laparoscopică cu o metoda imagistică intervenţională-colangiopancreatografie endoscopică
retrogradă.
4. Timing-ul optim al efectuării colangio-pancreatografiei endoscopice cu viză terapeutică în
raport cu colecistectomia laparoscopică- înainte, intraoperator sau după interventţia chirurgicală
182
Yoshinobu Okabe, Ryohei Kaji, Yusuke Ishida, Tetsuhiro Noda, Yuu Sasaki, Osamu Tsuruta, Michio Sata.
Successful endoscopic extraction of a large impacted choledocholithiasis in the ampulla of vater: two interesting
cases.Dig Endosc. 2010 Jul; 22 (Suppl 1): S103–S106
183
Joo KR, Cha JM, Jung SW, et al. Case review of impacted bile duct stone at duodenal papilla: detection and
endoscopic treatment. Yonsei Med J. 2010;51(4):534-9.
184
Takano Y, Nagahama M, Maruoka N, et al. Clinical features of gallstone impaction at the ampulla of Vater and the
effectiveness of endoscopic biliary drainage without papillotomy. Endosc Int Open. 2016;4(7):E806-11.
185
Jiang C, Zhao X, Cheng S. T-Tube Use After Laparoscopic Common Bile Duct Exploration. JSLS.
2019;23(1):e2018.00077. doi:10.4293/JSLS.2018.00077
186
Woods Zhang, Ge Li, Yan-Ling Chen. Should T-Tube Drainage be Performed for Choledocholithiasis after
Laparoscopic Common Bile Duct Exploration? A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled
Trials. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2017 Oct 11 Published online 2017 Oct
11. doi: 10.1097/SLE.0000000000000472
120
mini-invazivă - este în curs de evaluare datorită numeroaselor controverse care impun rezolvarea
lor și adaptarea corespunzătoare la fiecare caz in parte.
5. Manevra de sfincterotomie endoscopică peroperatorie cu extracția calculilor din calea biliară
principală urmată imediat de colecistectomia laparoscopică este metoda terapeutică standard, dar
nu poate fi realizată decȃt în centrele de performanţă, cu dotări tehnice speciale și abilitați tehnice
profesionale la standarde înalte, caracterizate prin acurateţe si precizie maximă.
6. Rezultatele favorabile chirurgicale în abordarea patologiei biliare, sunt dependente de stabilirea
unui diagnostic clinic și imagistic complet pre și intraoperator, de corectitudinea, acurateţea și
precizia tehnicilor chirurgicale, de alegerea momentului optim operator; un moment cheie, de
mare importanţă în stabilirea managementului terapeutic este adaptarea procedeului chirurgical
ales în funcție de particularitatea cazurilor, ţinȃnd cont și de comorbidităţile prezente
STUDIUL II
ABORDAREA TERAPEUTICĂ LA PACIENȚII INTERNAȚI CU ANGIOCOLITĂ

POSTCOLECISTECTOMIE - SECȚIILE CHIRURGIE GENERALĂ I și II- SPITALUL
CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA
Introducere
În angiocolita postcolecistectomie există posibilitatea reapariției unei
simptomatologii asemănătoare cu simptomatologia premergătoare intervenţiei
chirurgicale. Caracteristic, în angiocolită, colica biliară se însoțește de icter, febra și frisoane, în
cadrul triadei clasice Charcot. Aceste manifestări clinice apar ca o consecință a inflamației căilor
biliare, cu obstrucția fluxului bilei. Această obstrucție provoacă o creștere a presiunii intraductale;
consecutive, efectul va fi translocarea microbiană în circulaţia sistemică.[18,19]
Este prezent sindromul inflamator, cu leucocitoză; hemoculturile sunt pozitive. Colangita poate
fi cronică sau acută; forma acută este nesupurativă.
Pacienții cu acest diagnostic răspund bine la tratamentul antibiotic inițiat precoce; există forme
severe supurative în special la persoanele vârstnice tarate, cu afecțiuni asociate, la care se
121
impune drenajul căii biliare. Angiocolita supurativă are o evoluție gravă, cu adăugarea la
simptomatologia triadei Charcot, a alterării statusului mental, a bacteriemiei și a șocului toxico-
septic. Deși, incidența patologiei biliare litiazice este mai mare la sexul feminin datorită
componenței hormonale estrogenice, angiocolita postcolecistectomie este întâlnită la ambele sexe
într-o proporție egală.
Frecvent, în acest context, această patologie postcolecistectomie, survine atunci când ablația
chirurgicală a colecistului s-a efectuat în absența unei indicații corecte (respectiv la un pacient cu
sindrom dispeptic, dar în absența litiazei biliare). Frecvența angiocolitei
postcolecistectomie atrage atenția asupra lipsei de rigurozitate în stabilirea indicațiilor
colecistectomiei, și anume în absența manifestărilor clinice tipice litiazei veziculare și a dovezii
ecografice a prezenței acestui proces litiazic.
Studiul angiocolitei postcolecistectomie este util pentru medic în general și pentru chirurg în
particular, deoarece îi permite să aprecieze just valoarea colecistectomiei compromisă pe nedrept,
să nu o execute decât atunci când este indicată, să știe când este cazul să reintervină, la pacienții
care prezintă simptome persistente după intervenția de colecistectomie.
Principala etiologie a angiocolitei postcolecistectomie este litiaza coledociană restantă. Cele
mai importante cauze ale litiazei restante postcolecistectomie sunt:
 explorarea intraoperatorie insuficientă a căii biliare principale
 extragerea incompletă a calculilor biliari în timpul colecistectomiei
Explorarea intraoperatorie insuficientă a căii biliare principale se datorează:
 informațiilor anamnestice incomplete și neconcludente (absența colangitei)
 investigațiilor imagistice preoperatorii care nu depistează calculi coledocieni şi/sau calculi
în căile biliare intrahepatice
 explorării insuficiente și neconcludente intraoperatorii a căii biliare: o stare generală
alterată, condiții locale modificate care fac dificilă abordarea elementelor anatomice din
pediculul hepatic (țesut adipos în exces, proces inflamator acut al peretelui coledocian)
 aprecierii eronate a calibrului calculului biliar, atunci când această explorare se bazează
numai pe palparea manuală intraoperatorie a CBP
122
 excluderea explorării CBP prin colangiografie intraoperatorie
Extragerea incompletă a calculilor biliari este cauza:
 vâscozității secretiei biliare; calculii alunecă în căile intrahepatice

 dilatării căîi biliare principale
 localizărilor anormale ale calculilor (în căile biliare intrahepatice, la nivelul bontului cistic
sau în formațiuni diverticulare juxtavateriene)
 explorării dificile a CBP (persoane supraponderale, inflamații cu caracter acut, leziuni
intraoperatorii hemoragice).
Evaluarea completă preoperatorie este importantă deoarece reduce cȃt mai mult posibil, apariţia
suferinţei postcolecistectomie, ȋn special a angiocolitei. Chirurgul trebuie să aibă răbdarea, calmul,
înțelegerea și empatia necesară, pentru a explica fiecărui pacient ȋnaintea actului chirurgical,
posibilitatea recurenței acestei simptomatologii, imediat postoperator sau după o perioadă de timp
mai îndelungată.[187,188]
Obiectiv
Studiul retrospectiv II analizează cauzele care au generat angiocolita postcolecistectomie
precum și managementul terapeutic al acestei patologii complexe la pacienții internați în secțiile
Chirurgie I și II ale Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea
Material și metode generale.
S-au analizat date furnizate de foile de observaţie clinică ale pacienţilor internaţi pe o perioadă
de 5 ani, cu diagnosticul de angiocolită postcolecistectomie ȋn secţiile chirurgicale ale Spitalului
Clinic Judeţean Oradea.
Au fost incluse următoarele criterii:
 sexul pacienţilor
187
P.Portincasa, A. Di Ciaula, O.de Bari, G. Garruti, V. O. Palmieri, D. Q-H Wang. Management of gallstones and
its related complications. Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2016;10(1):93- 112
188
Zamora A, Chang J, Matsushima K. Progressive Abdominal Pain Following Laparoscopic
Cholecystectomy. JAMA Surg. 2016;151(9):871 872.doi:10.1001/jamasurg.2016.0980
123
 vȃrsta
 informaţiile furnizate de anamneză
 date clinice, biologice și imagistice
 intervenții chirurgicale asociate: colecistectomia plus alte intervenţii efectuate pe cǎile
biliare
 managementul terapeutic farmacologic și endoscopic versus managementul invaziv
chirurgical
Datele anamnestice au evidențiat în antecedentele personale chirurgicale ale pacienților
efectuarea colecistectomiei. De asemenea prin anamneză s-au cules informații prețioase referitoare
la simptomatologia prezentă. Pacienții au prezentat un sindrom abdominal dureros în etajul
abdominal superior, dispepsie, febră, icter.
Simptomele litiazei reziduale închise postcolecistectomie apar într-o perioadă de timp, cu durată
Perioada asimptomatică este scurtă: 25% dintre pacienți devin simptomatici în prima lună,
postoperator, 50% în primul an, iar la restul de 25%, simptomatologia clinică se manifestă până la
5 ani.
Rezultă că intervalul de timp liber de doi ani, considerat arbitrariu, criteriu de diferențiere a
litiazei recidivate de cea reziduală, are o valoare pur orientativă. În cazul litiazei coledociene
recidivate, intervalul liber depășește doi ani, dar există cazuri, în care calculii se formează în primul
an după intervenția primară.
Factorii de risc pentru litiaza recurentă postcolecistectomie, de cale biliară sunt: canalul biliar
comun ectaziat, prezența stricturilor biliare și prezența diverticulului periampular
Diverticulul periampular are in constituția sa anatomică papila duodenală și porțiunea
intramurală a coledocului. Calculul poate fi inclavat la acest nivel, extracția lui fiind dificilă.
Prezența acestui diverticul periampular de exemplu, determină modificarea arhitectonicii locale,
cu deteriorări anatomice semnificative la nivelul coledocului inferior, cu compresia acestuia; diferă
gradul de angulație a porțiunii inferioare coledociene. Apar disfuncționalități de evacuare biliară
și pancreatică. Procesul de stază a secrețiilor biliare și pancreatice va determina posibilitatea
124
apariției de noi calculi biliari recurenți, icter obstructiv, angiocolita ascendentă, pancreatita cronică
sau chiar declanșarea unor episoade de pancreatită acută.
Bineinteles, ca pentru toti pacientii care prezinta litiaza recurenta de cale biliară comună, cu
simptomatologie evidentă și argumentată și imagistic, cea mai adecvată abordare terapeutică va fi
sfincterotomia endoscopică prin extracția calculilor cu ajutorul unui coș sau balonas sau litotripție
în cazul unor calculi de dimensiuni mai mari.
Extracția completă a calculilor din calea biliară principală va fi confirmată cu ajutorul
colangiogramei endoscopice. Dacă extracția endoscopică a calculilor coledocieni este imposibilă,
datorită calibrului calculului, impactării sale la nivelul porțiunii terminale coledociene sau datorită
unui proces diverticular periampular, se va recurge la abordarea chirurgicală.
ERCP este indicat când există icter obstructiv, colangita ascendentă sau pancreatita acută.
Icterul obstructiv este definit de augmentarea valorilor enzimelor hepatice serice și a bilirubinei
serice. Etiologia acestui icter de litiază coledociană recurentă, prezența de sludge sau de cale
biliară comună ectaziată, trebuie să fie dovedită imagistic prin ecografie abdominală, tomografie
abdominală sau colangio-RMN.
Se descriu, în general, trei grupe clinice de pacienți:
 pacienți care prezintă numai un sindrom dispeptic și o senzație dureroasă difuza în etajul
superior abdominal, în regiunea hipocondrului drept
 pacienți cu dureri colicative biliare identice cu cele de dinaintea operației
 pacienți cu sindrom coledocian prezent și cu pusee repetate de angiocolită
Pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine este necesară o investigare atentă, laborioasă:
clinică, biologică și imagistică.
Pentru investigarea parametrilor biologici, au fost utilizate următoarele probe:
 bilirubina serică, pigmenții biliari urinari, fosfataza alcalină
 transaminazele, lacticodehidrogenaza(LDH) - ca o expresie a citolizei hepatice
 valoarea albuminei plasmatice, pseudocolinesteraza serică, probele de coagulare
 teste funcționale hepatice care investighează metabolismul lipidic.
125
Alte investigații de laborator care au oferit informații prețioase în stabilirea diagnosticului

pozitiv au fost: electroforeza, imunelectroforeza, investigații ale capitalului imunologic, testele
care evidențiază prezența sindromului inflamator- hemoleucograma, VSH, proteină C reactivă. De
o importanţă deosebită sunt testele care reflectă alterarea funcției renale: creatinina, urea
serică(creșterea retenției azotate)
Metodele radiologice și imagistice utilizate la lotul de pacienţi din studiul de referinţă, ȋn stabilirea
diagnosticului de angiocolita postcolecistectomie au fost: colangiografia, ultrasonografia si
tomografia computerizată abdominală -rezonanţa magnetică nucleară a căilor biliare(colangio-
RMN), esofago-gastro-duodenoscopia digestivă superioară, tranzitul baritat esofago-gastro-
duodenal[189]. Pentru diagnosticul angiocolitei au fost utilizate criteriile diagnostice și gradele de
severitate ale ghidului Tokyo(TG07). Ulterior acesta a fost analizat și ȋmbunătăţit astfel ȋncȃt sȃ
rezolve provocările clinice din practica medicală curentă a acestei patologii(TG13,
TG18)[29,33,36]
Dintre metodele imagistice s-a utilizat frecvent ultrasonografia abdominală, care poate pune ȋn
evidenţă o dilatare a coledocului care depășește 7 mm, dar care are o specificitate redusă, ȋn
diagnosticul litiazei reziduale coledociene. Dilatarea căii biliare principale este singura relație pe
care ecografia o poate furniza pentru stabilirea diagnosticului de stenoza oddiană. Inconveniența
acestei metode imagistice rezultă din faptul că, de regulă calculii mici nu pot fi depistați, iar cei
mijlocii sunt inconstant depistați.
Un alt inconvenient al acestei metode este faptul că uneori calea biliară principală nu este
dilatată, poate avea calibru de dimensiune normală, ceea ce totuși nu poate exclude existența unei
obstrucții benigne postcolecistectomie( litiază reziduală, stenoză oddiană)
S-a mai utilizat ca metodă de diagnostic imagistic și tomografia computerizată abdminală, dar
valoarea informativă a rezultatelor obținute, sunt asemănătoare cu cele furnizate de ecografie.
Informații prețioase, de acuratețe mai mare, cu o sensisibilitate înaltă, au fost oferite de metoda de
investigare imagistică - rezonanța magnetică nucleară a căilor biliare(cholangio-RMN)
Informații mai precise și utile în diagnosticul angiocolitei postcolecistectomie au fost furnizate
de metodele radio-imagistice invazive: colangiografia intravenoasă, colangiografia transhepatică
percutană, și colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă(ERCP)
126
Colangiografia transparietohepatică(CTPH) se efectuează atunci când dilatarea căilor biliare

intrahepatice permite această explorare radio-imagistică invazivă; se realizează prin introducerea
unei substanțe de contrast în arborele biliar; se efectuează o puncție la nivelul unui canal biliar
intrahepatic prin abord transparietal. Colangiografia hepatică transcutană este utilizată ca metodă
de diagnostic etiologic în suferințele postcolecistectomie; permite aplicarea unui montaj de drenaj
biliar extern în cazul icterelor obstructive maligne. Se preferă colangiografiei retrograde
endoscopice, când se evidențiază ectazierea căilor biliare intrahepatice și în cazul suspicionării
unui obstacol cu sediu proximal. Este o metodă mai confortabilă pentru pacient și cu un cost mai
scăzut, decât în cazul colangio-pancreatografiei endoscopice retrograde.
Figura. 37. Colangiograma- colangiografie transhepatica percutană
Figura 37. Colangiograma transhepatică percutană la un pacient care a

efectuat sfincterotomie endoscopică prin dilatare cu balonaș, pentru o stenoză
oddiană poscolecistectomie
https://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/56/35856.jpg
127
Dispozitivul este constituit dintr-un duodenoscop prevăzut cu un sistem optic lateral, și cu un

mecanism de rotire, situat la extremitatea distală, care are rolul de ghidare a cateterului in orificiul
papilar. Apoi substanţa de contrast se instilează la o presiune moderată; pentru prevenirea
angiocolitei secundare se adaugă antibiotice(gentamicină)
Figura 38. Cholangiograma- ERCP
colangiopancreatografie endoscopică retrogradă
aspect normal postcolecistectomie
Figura 38. Colangiograma ERCP

aspect normal postcolecistectomie.
https://img.medscapestatic.com/pi/meds
/ckb/47/35347tn.jpg
Figura 39. Colangiograma ERCP
Figura 39.
Cholangiograma
colangiopancreatografie
endoscopică retrogradă (ERCP)
a. duodenoscop poziţionat ȋn duoden.
b. ductul biliar comun cu dilatare
moderată
https://img.medscapestatic.com/pi/meds
/ckb/10/10610tn.jpg
128
A fost utilizată ȋn stabilirea diagnosticului etiologic al icterului și diferenţierea icterului mecanic

de cel hepatocelular; a permis stabilirea etiologiei angiocolitei la unele cazuri din lotul studiat:
litiaza coledociană, stenozele oddiene benigne, stricturile căilor biliare, leziuni tumorale
Figura 40. Aspect colangiopancreatografie
retrogradă endoscopică(ERCP)- tumora Klatskin
Figura 40.
Aspect colangiopancreatografie
retrogradă endoscopică(ERCP);
cholangiocarcinom la bifurcaţia
dintre canalul hepatic drept și stȃng
(tumora Klatskin)
https://img.medscapestatic.com/pi/
meds/ckb/42/35842tn.jpg
A fost aleasă ca metodă de diagnostic, ȋn situaţiile ȋn care papila era inaccesibilă și ȋn prezenţa
unor anastomoze bilio-jejunale la pacienții cu colecistectomie în antecedente. Având o mare rată
de diagnostic, o recomandă ca metodă modernă în depistarea etiologiei de cauza biliară a suferinței
postcolecistectomie.
În lotul de subiecți ai studiului II, colangiopancreatografia endoscopică retrogradă(ERCP) a

constituit o metodă eficientă de tratament pentru litiază coledociana reziduală, cu efectuarea
sfincterotomiei endoscopice și a extracției calculilor cu sondă Dormia.
În funcție de diagnostic și de decizia medicului chirurg, pacienții au fost îndrumați către o

unitate medicală specializată și cu o experiență vastă în intervențiile endoscopice
129
colangiopancreatografice- Centrul Medical de Gastroenterologie, Hepatologie şi Endoscopie

Digestivă- Cluj Napoca
Potențialul terapeutic al ERCP, depășește posibilitățile de tratament ale colangiografiei percutane

transhepatice, deoarece permite un drenaj biliar prin introducerea unei sonde nazo-biliare.
De asemenea colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă(ERCP), permite și efectuarea
unei biopsii și aspirarea de bilă și suc pancreatic, dar și prelevare de țesut prin introducerea unei
perii de nylon în canalul coledoc;astfel se permite stabilirea etiologiei tumorale ale icterelor din
angiocolitele postcolecistectomie.
Prin vizualizarea directă a papilei, se pot identifica stenozele oddiene; se injectează secretină,
intravenos, care va determina relaxarea papilei, în caz de spasm.
Dacă există stenoză oddiană, relaxarea nu se mai produce. Explorarea endoscopică la nivelul
papilei, va permite de asemenea și identificarea calculilor inclavaţi la acest nivel, dar și modificări
tumorale.
În angiocolita postcolecistectomie, permite cu cea mai mare precizie stabilirea unui diagnostic
etiologic. Este preferată, fiind o metodă de investigație modernă, cu înalta acuratețe de diagnostic.
Astfel, sunt diagnosticate litiazele coledociene restante, stenozele oddiene benigne, stricturile
biliare, tumorile căilor biliare postcolecistectomie
În lotul de subiecți al studiului II, colangiopancreatografia endoscopică retrogradă(ERCP) a
constituit o metodă eficientă de tratament pentru litiaza coledociană reziduală, cu efectuarea
sfincterotomiei endoscopice și a extracției calculilor cu sondă Dormia.
În funcție de diagnostic și de decizia medicului chirurg, pacienții au fost îndrumați către o unitate
medicală specializată și cu o experiență vastă în intervențiile endoscopice
colangiopancreatice- Centrul Medical de Gastroenterologie, Hepatologie şi Endoscopie Digestivă-
Cluj Napoca
130
Figura 41. Colangiograma ERCP.

Strictură benignă focală de canal biliar intrahepatic
postcolecistectomie
Figura 41.
Colangiograma (ERCP)
colangiopancreatografie
endoscopica retrograde- strictura
benigna focala de canal
intrahepatic postcolecistectomie
https://img.medscapestatic.com/p
i/meds/ckb/51/35851.jpg
Potenţialul terapeutic al ERCP, depășește posibilitățile de tratament ale colangiografiei

percutane transhepatice, deoarece permite un drenaj biliar prin introducerea unei sonde nazo-
biliare. De asemenea colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă(ERCP), permite și
efectuarea unei biopsii și aspirarea de bilă și suc pancreatic, dar și prelevare de țesut prin
introducerea unei perii de nylon în canalul coledoc; astfel se permite stabilirea etiologiei tumorale
ale icterelor postcolecistectomie.
Prin vizualizarea directă a papilei, se pot identifica stenozele oddiene; se injectează secretină
intravenos, care va determina relaxarea papilei, în caz de spasm. Dacă există stenoză oddiană,
relaxarea nu se mai produce. Vizualizarea la nivelul papilei, va permite de asemenea și
identificarea calculilor inclavați la acest nivel, dar și modificări tumorale.
În angiocolita postcolecistectomie, permite cu cea mai mare precizie stabilirea unui diagnostic
etiologic și reprezintă metoda de investigație preferată, având o acuratețe ridicată.
131
Astfel, sunt diagnosticate litiazele coledociene reziduale, stenozele oddiene benigne, stricturile
biliare, tumorile de căi biliare postcolecistectomie
Abordarea terapeutică în angiocolita postcolecistectomie a constat în metode farmacologice,
metode endoscopice și/sau chirurgicale.
Ca metodă imagistică intervențională de tratament în studiul de referință II, s-a practicat
sfincterotomia/sfincteroplastia endoscopică.
Tehnica sfincterotomiei endoscopice. Sfincterotomia oddiană constă într-o incizie de maximum
15-18 mm, care interesează sfincterul ampular și parțial sfincterul coledocian propriu. Porțiunea
restantă din sfincterul coledocian, este suficientă pentru asigurarea închiderii și deschiderii căii
biliare principale către duoden.
Figura 42. Colangiogramă. Cholangiocarcinom la
care s-a efectuat protezare paleativă endoscopică
cu stent metalic
Figura 42.
Imagine colangiopancreatografie
endoscopică retrogradă(ERCP). Se
vizualizează un cholangiocarcinom
pentru care s-a efectuat protezare
paleativă cu stent metalic.
https://img.medscapestatic.com/pi/
meds/ckb/45/35845.jpg
Sfincterotomia endoscopică se realizează prin secționarea aparatului sfincterian papilar,

permițându-se astfel accesul larg în arborele biliar; constă într-o incizie de 15-18 mm la nivelul
sfincterului ampular și parțial la nivelul sfincterului coledocian propriu. Din sfincterul coledocian
rămâne o zonă restantă, dar care are capacitatea de a asigura închiderea și deschiderea canalului
132
coledocian către duoden. Se folosește un sfincterotom care este un cateter prevăzut cu un fir
metalic care descrie un arc de lungime standard de 30 mm, în porțiunea terminală.
Calea biliară principală este cateterizată selectiv, cu ajutorul sfincterotomului, astfel încât firul
metalic să fie introdus pe aproximativ jumătate în papilă. În acest moment, firul metalic este arcuit
și se trece un curent electric de inaltă frecvență, de acțiune consecutivă de secționare.
Cateterizarea selectivă a căii biliare principale se realizează sub control radiologic, deoarece
introducerea sfincterotomului în canalul pancreatic, poate avea ca și consecințe, anumite
complicații importante.
Linia de sfincterotomie trebuie să fie orientate cât mai median, între ora 11 si 1, având papila în
față. Orice abatere de la această direcție este foarte riscantă. Lungimea sfincterotomiei este în
medie de 15 mm. Există situații, când canularea profundă a căii biliare principale, se realizează cu
dificultate, fiind necesară introducerea prealabilă în CBP, a unui fir de ghidaj.
După această manevră, se trece sfincterotomul pe acest fir ghid. Sfincterotoamele moderne sunt
prevăzute cu două sau trei lumene, permițând opacifierea și/sau în introducerea unui fir ghid; se
scurtează astfel timpul necesar realizării sfincterotomiei, crescând în același timp și rata de succes.
Când nu este posibilă cateterizarea căii biliare principale nici cu ajutorul firului ghid,
sfincterotomia se poate realiza cu un bisturiu de presecționare, la care firul metallic se
exteriorizează în vârful cateterului. Cu bisturiul, se va secționa papila din exterior, de la orificiul
papilar până se va reuși deschiderea orificiului biliar, după care se poate finaliza sfincterotomia
cu un sfincterotom clasic.
Riscul complicațiilor, la folosirea unui bisturiu de presecționare este mai mare, linia de
sfincterotomie este mai dificil de controlat. Într-un număr mic de cazuri, sfincterotomia nu se poate
realiza. După realizarea sfincterotomiei, se creează un acces larg în coledoc. Pe acest orificiu se
pot introduce anumite instrumente, sub control radioscopic. Calculii coledocieni vor fi prinși in
plasa sondei Dormia, după care sunt extrași cu ajutorul unei sonde Foley; balonașul este umflat
deasupra calculului, și apoi este extras prin retragerea sondei. Calculii cu dimensiuni pînă la 10
mm, nu ridică dificultăți în evacuare.
Dacă există calculi care au diametru mai mare decât diametrul sfincterotomiei, va fi necesară
fragmentarea și extragerea fragmentelor; pentru aceasta se va folosi un litotriptor endoscopic- o
133
sonda Dormia cu teaca metalică și care este dotată cu un sistem mecanic de închidere, cu zdrobirea
calculului.
În centrele de performanță, cu dotări speciale, se poate realiza și litrotripsia extracorporeală, prin
litrotripsie intraductală sau cu fascicul laser al calculilor coledocieni.
Aceste ultrasunete sau fascicule laser sunt aplicate cu ajutorul unui coledocoscop, introdus în
canalul coledoc prin canalul operator al duodenoscopului.
În situația unei suferințe postcolecistectomie, de cauză biliară reprezentată de litiaza intrahepatică,
extragerea prin metoda endoscopică este dificilă; abordarea terapeutică în astfel de cazuri este una
invazivă, chirurgicală.
Figurile 43.44.45.46. Imagini colangiopancreatografie endoscopică retrogradă cu protezarea
coledocului terminal pentru un ampulom vaterian inoperabil, ca tratament paleativ, la un
pacient de 66 ani cu o colecistectomie laparoscopică în antecedente, efectuată la Clinica
Chirurgie I, Spitalul Clinic Județean Oradea.
134
În afara metodelor medicale farmacologice și a metodelor imagistice intervenționale, la pacienții

din lotul studiat s-a recurs și la o abordare invazivă- chirurgicală clasică sau mini-invazivă
laparoscopică.
S-au efectuat următoarele tehnici chirurgicale:
 dilatarea montajului anastomotic hepatico-jejunal stenozat și restabilirea tranzitului bilio-
digestiv
 papilosfincterotomie în cazul unei stenoze la nivelul sfincterului Oddi
 anastomoza duodeno-coledociană în cazul unei leziuni intraoperatorii de canal cistic
135
 anastomoza hepatico-jejunală pe ansă Y à la Roux, pentru leziune de cale biliară principală

 coledocotomie cu extragerea calculilor și coledocoduodeno-anastomoză
 drenaj biliar extern pe tub Kehr
 lavaj și drenaj subhepatic
Dacă sfincterotomia sau sfincteroplastia oddiană are rolul de a restabili permeabilitatea papilei
și de a asigura pasajul bilei, derivațiile bilio-digestive realizează un scurtcircuit al circulației bilei,
cu scopul de a ocoli obstacolul din porțiunea inferioară a coledocului. Din această categorie, cele
care au fost utilizate în studiul II au fost anastomozele coledoco-duodenale și anastomoza
hepatico-jejunală pe ansa exclusă în Y à la Roux.
În studiul II, s-a efectuat ca metodă de derivație internă bilio-digestivă preponderent,
anastomoza coledoco-duodenală.
Ca principiu de tehnică chirurgicală este important, ca aceasta anastomoză să asigure o soluție
sigură, definitivă și durabilă a suferinței biliare postcolecistectomie și o bună funcționalitate în
timp a întregului montaj anastomotic.
Acest montaj este complex, fiind alcătuit din trei etaje: etajul superior(supraanastomotic)
reprezentat de căile biliare, etajul mijlociu- anastomoza propriu-zisă și etajul
inferior(subanastomotic)- segmentul de tub digestiv anastomozat.
Funcționalitatea și durabilitatea acestui complex se datorează integrității și bunei funcționalități a
fiecăruia dintre componentele sale.
Etajul subanastomotic.
Nu este suficientă doar constatarea unui perete duodenal apt pentru anastomoză. Segmentul
digestiv, trebuie evaluat pe o distanță apreciabilă de gura de anastomoză, pentru a asigura ulterior
o bună funcționare a derivației și o adaptare postoperatorie eficientă.
Grosimea peretelui duodenal este optimă în general, pentru realizarea derivației bilio-digestive, cu
excepția situațiilor când există leziuni de vecinătate(ulcere bulbare, postbulbare)
Deasemenea cinetica duodenului reprezentată prin mișcările sale peristaltice, are o acțiune de
sucțiune, exercitată asupra căilor biliare, având ca și consecință realizarea defluxului. Dischineziile
manifestate prin antiperistaltism persistent, din cauza spasmelor sfincterelor duodenale-
136
compromit buna funcționare a anastomozei, determinând reflux duodeno-biliar masiv, stază și

angiocolită.
Circuitul alimentar. Ca și dezavantaj prezent, anastomoza coledoco-duodenală interferează cu
tranzitul digestiv. Refluxul duodeno-biliar introduce în caile biliare, constituenți alimentari străini,
care în anumite circumstanțe pot deveni nocivi. În anastomozele înalte, hepatico- duodenale,
pătrunderea conținutului alimentar în căile biliare intrahepatice, favorizează adeseori sclerozarea
și defuncționalizarea lor, preferându-se o anastomoză pe ansa exclusă în Y à la Roux.
Un alt risc îl reprezintă, acumularea în fundul de sac subanastomotic, a resturilor
nedigerabile(sâmburi de fructe, fragmente de celuloză).
Pot fi cauza declanșării angiocolitelor postoperatorii. Aceste aspecte negative, sunt evitate, în cazul
în care coledocoduodenostomia se realizează pe bontul duodenal al unui bolnav, care a prezentat
în antecedentele chirurgicale o gastrectomie Billroth II. În acest caz, anastomoza este total exclusă
din circuitul digestiv, situație comparabilă cu cea întâlnită în hepaticojejunostomie pe ansa exclusă
în Y à la Roux.
Un alt element primordial pentru reușita derivației este libertatea distală a duodenului.
Obstacolele benigne care împiedică tranzitul duodenal normal, ar putea fi: ulcere postbulbare
stenozante, pancreasul inelar stenozant, diverticulul duodenal endoluminal, pensa aorto-
mezenterică. Obstacolele maligne, mai frecvente sunt: cancerul de cap de pancreas și ampulomul
vaterian.
Etajul superior(supraanastomotic)
Calitățile ideale ale căii biliare pentru realizarea unei coledocoduodenostomii reușite și eficiente
ar fi dilatarea sa și lipsa inflamației.
Dilatarea optimă a segmentului biliar este cea cuprinsă între 20-25 mm; când este excesiv de
dilatată și atonă, crește riscul angiocolitelor de reflux, în aceste situații fiind preferată
hepaticojejunostomia pe ansa exclusă în Y, à la Roux; dacă segmentul biliar are un calibru normal
sau îngust, există riscul de stenozare anastomotică.
Pentru realizarea unei anastomoze funcționale, o altă condiție esențială este un perete biliar de
bună calitate, fără fenomene inflmatorii; dacă segmentul biliar este inflamat, refacerea continuității
137
mucoaselor la nivelul stomei anastomotice; procesul de sclerozare va determina stenoza

anastomozei.
Modificările de cinetică ale arborelui biliar, sunt un alt factor care influențează succesul pe termen
lung al coledocoduodenostomiei.
Etajul mijlociu
Anastomoza propriu-zisî, trebuie să aibă un diametru de cel puțin 15 mm( dimensiunile optime
fiind de 20 mm și chiar mai mult). În acest scop, coledocotomia și duodenotomia este indicat să
fie de aprox. 25 mm lungime. Dacă inciziile sunt sub 18 mm, există posibilitatea creerii unui
orificiu subdimensionat, cauză de angiocolită. Acest orificiu poate fi obstruat prin calculi reziduali,
prin detritusuri vegetale pătrunse din lumenul digestive, fapt ce produce staza biliară și angiocolita.
De asemenea, o altă condiție esentială a reușitei unei anastomoze, este absența oricărei tensiuni
a segmentelor angajate în realizarea derivației. Pentru obținerea acestui deziderat, este necesară o
decolare duodeno-pancreatică prealabilă și plasarea corectă a inciziilor.
Există mai multe variante ale tehnicilor chirurgicale de coledocoduodenostomie, dar cea mai
utilizată este coledocoduodenostomia latero-laterală supraduodenală. În coledocoduodenostomia
latero-lateralî, segmentele digestive sunt anastomozate prin fețele lor.
Varianta termino-laterală, mai rar utilizată, datorită dificultății ei tehnice este terminalî din
partea coledocului și laterală din cea a duodenului. Ar avea unele avantaje fațî de anastomozele
latero-laterale, prin asigurarea unui drenaj direct și suprimarea fundului de sac subanastomotic.
Anastomoza coledocoduodenală latero- terminală este o altă metodă de derivație de excepție,
cu indicații limitate, de exemplu un ulcer duodenal penetrant în calea biliară principală, cu
deschidere papilară ectopică, la care s-a efectuat o rezecție gastrică de tip Reichel-Polya, bontul
duodenal fiind anastomozat la o coledocotomie verticală.
Coledocoduodenostomiile latero-laterale supraduodenale se impart în trei categorii, în funcție de
orientarea inciziilor:
 coledocotomie transversală + duodenotomie longitudinală
 coledocotomie longitudinală + duodenotomie longitudinală
 coledocotomie longitudinală + duodenotomie transversală.
138
Coledocoduodenostomia latero-laterală după coledocotomie transversală și duodenotomie

longitudinală, se efectuează, în special, în cazurile în care dilatarea căii biliare principale depășește
20-25 mm și este cea mai simplă tehnică.
Cele mai frecvent utilizate, sunt însă coledocoduodenostomiile latero-laterale, după coledocotomie
și duodenotomie longitudinalî;exista două subgrupe de tehnici: una preconizată de Finsterer și
cealaltă de Florken.
În procedeul Finsterer, coledocotomia și duodenotomia, tind să se întâlnească formând un unghi
cu deschiderea spre dreapta; anastomoza se efectuează prin sutura buzei drepte a ductului coledoc
la buza superioară a duodenului(transa posterioară) și prin sutura buzei stângi a coledocului la
buza inferioară a duodenului( tranșa anterioară)
În procedeul Florcken, coledocotomia este perpendiculară pe mijlocul duodenotomiei, dispoziție
comparabilă cu a unui T răsturnat. În studiul de referință II s-a practicat procedeul Florcken.
Complicațiile postoperatorii sunt imediate și tardive.
Complicațiile postoperatorii imediate ale coledocoduodenostomiei sunt:
 fistulele anastomotice
 obstruarea anastomozei prin calculi
 mai rar hemoragia sau pancreatita acută.
Complicațiile postoperatorii tardive sunt:
 sindromul fundului de sac subanastomotic
 stenozarea gurii de anastomoză
 angiocolita de reflux
 gastrita prin reflux alcalin
 ciroza biliară.
Complicațiile postoperatorii principale sunt: fistulele, tulburările generate de fundul de sac
subanastomotic și stenozarea gurii de anastomoză.
Anastomoza hepatico-jejunală pe ansa exclusă în Y à la Roux a fost efectuată într-o angiocolită
postcolecistectomie, pentru o leziune de cale biliară, fiind una dintre metodele cele mai frecvent
folosite în chirurgia reparatoare a căii biliare principale. Aceasta tehnica reușeste să evite refluxul
139
în căile biliare, dar este o tehnică laborioasă, dificilă, dar rezultatele postoperatorii sunt net
superioare. Complicațiile postoperatorii sunt mai reduse decât în cazul anastomozei coledoco-
duodenale
În realizarea procedeului se descriu 3 timpi importanți:
 prepararea vasculară a ansei excluse
 realizarea anastomozei bilio-jejunale
 realizarea anastomozei jejuno-jejunale la piciorul ansei excluse
Complicațiile postoperatorii ale anastomozei hepatico-jejunale pe ansa exclusă în Y a la Roux,
sunt puține:
 fistule anastomotice cu debit mic
 pancreatita acută.
Pancreatita acută ar fi o consecință a calculilor reziduali din coledocul terminal, care prin
exercitarea unei compresiuni asupra ductului pancreatic, deranjează excreția sucului pancreatic în
duoden.
Complicații tardive posibile ale hepaticojejunostomiei ar fi:
 sindromul dureros al hipocondrului drept
 angiocolita
 ulcere gastro-duodenale
 stenoza gurii de anastomoză.
Dacă suferințele biliare au substrat organic, se reintervine chirurgical sau se practică sfincterotomie
endoscopica(litiază coledociană reziduală, stenoză, oddită scleroasă)[226]
În stenoza oddiană reziduală se efecuează sfincterotomie/sfincteroplastie. Aceasta intervenție va
putea rezolva și alte afectiuni asociate, ca de exemplu, litiaza coledociană reziduală.
Rezultate obținute
S-a studiat un lot de 221 de pacienti internați cu angiocolită postcolecistectomie în secțiile
chirurgicale ale Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea, pe o perioadă de 5 ani(2010-2015).
Din totalul acestor pacienti internați, 149 de pacienți au fost de gen feminin, având o pondere
procentuală de 67,42%.
140
Tabel 12. Prevalența sexului feminin la cazurile internate cu diagnosticul de angiocolită

postcolecistectomie
Număr de pacienți internați în secțiile clinice chirurgicale cu 221 100% p*
diagnosticul de angiocolită postcolecistectomie
Număr de pacienți de sex feminin internați în secțiile clinice 149 67,42% <0,0001
chirurgicale cu diagnosticul de angiocolită postcolecistectomie
* - testul chi-pătrat cu corecția Yates’
Decadele de vârstă cele mai frecvent intâlnite cu diagnosticul de angiocolită postcolecistectomie
la lotul de pacienți studiat, au fost în ordine descrescătoare a numărului de cazuri: 55-64 ani; 65-
74ani; 75-84 ani și 45-54 de ani.
Tabelul 13. Reprezentarea procentuală în funcție de vârstă a cazurilor internate cu
angiocolită postcolecistectomie
Decada de vârstă 45-54 55-64 65-74 75-84 p*
Număr pacienți cu diagnostic de internare

angiocolită postcolecistectomie 28 66 65 55
(secțiile chirurgicale I și II)
Total-221 de pacienți (100%) 12,66% 29,86% 29,41% 24,88% 0.0005
Din totalul celor 221 de pacienți internați cu angiocolită postcolecistectomie în secțiile
chirurgicale, 113 pacienți (51,13%) au prezentat în antecedentele personale patologice chirurgicale
colecistectomia clasică, fie ca intervenție principală, fie asociată cu alte intervenții chirurgicale
biliare. Dacă comparăm frecvența apariției angiocolitei postcolecistectomie pentru cele două
abordări, observăm o prevalență mai crescută a acestui sindrom la pacienții care au avut în
antecedentele personale o colecistectomie clasică.
141
Tabelul 14. Prevalența angiocolitei în funcție de tipul colecistectomiei efectuate

Colecistectomie Colecistectomie p*
clasică laparoscopică
Total pacienți 1761 2297
Pacienți reinternați pentru angiocolită 113 108 0,0205
postcolecistectomie
2297
2500
2000 1761
1500
1000
108
500
113
0
Total pacienti
Pacienti reinternati pentru
sdr. postcolecistectomie
Colecistectomie clasica Colecistectomie laparoscopica
Figura nr.47. Prevalența angiocolitei la cele două loturi de pacienți supuși intervenției
chirurgicale: colecistectomie laparoscopică versus colecistectomie clasică
142
În studiul de referință am analizat și creșterile parametrilor biologici, ca expresie a prezenței

sindromului inflamator nespecific, bilio-excretor, colestatic și hepatocitolitic.
Din totalul celor 221 de pacienți internați cu angiocolita postcolecistectomie, în 42 de cazuri
s-au evidențiat creșteri ale bilirubinei directe serice, cu o reprezentare procentuală de 19% din
total. S-au evidențiat creșteri ale bilirubinei serice, chiar și în absența modificărilor imagistice
biliare intra- și extrahepatice.
În 72 cazuri, examinările de laborator, au evidențiat prezența unui sindrom de colestază și
hepatocitoliză, cu creșteri marcate ale transaminazelor serice GOT și GPT și sau a gamma-
glutamil-transferazei, chiar și de 10 ori mai mult, decât valoarea normală și de asemenea și
creșterea fosfatazei alcaline.
În studiul de referință, s-a pus în evidență o creștere semnificativă a acestui marker al colestazei
extrahepatice-gamma glutamil transferaza. Din totalul celor 221 de cazuri internate, în 44 de cazuri
s-au înregistrat creșteri ale gamma-glutamil transferazei, iar în 50 de cazuri, investigațiile de
laborator au identificat prezența unui sindrom inflamator nespecific, leucocitoza cu neutrofilie.
Tabel 15. Modificări ale parametrilor biologici

Număr Număr pacienți cu Număr pacienți cu sindrom Număr pacienți cu
pacienți sindrom inflamator bilio-excretor sindrom de colestază și
internați nespecific hepatocitoliză
221(100%) 50(22,62%) 42(19%) 72(32,57%)
p* 0,0028
* - testul chi-patrat
143
Sindrom de colestaza si hepatocitoliza
Sindrom bilio-excretor
Sindrom inflamator nespecific
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Figura 48. Profilul modificărilor de laborator pentru pacienții cu angiocolită

postcolecistectomie internați pe secția de chirurgie
Tabelul 16. Prevalența cazurilor de angiocolită asociată cu ectazia căilor biliare intra și
sau extrahepatice.
Număr de cazuri cu angiocolită Număr de cazuri cu angiocolită p*
postcolecistectomie internate în postcolecistectomie cu ectazia căilor biliare
secțiile chirurgicale extrahepatice și/sau ectazia căilor biliare
intrahepatice
221 47
100% 21,26% <0,0001

În 47 de cazuri din cele 221 de cazuri internate, investigațiile imagistice efectuate au dovedit
ectazia căilor biliare intra și/sau extrahepatice.
144
În 31 de cazuri, se evidențiază ectazia căii biliare principale; se poate remarca sau nu prezența de
calculi coledocieni sau procese stenotice oddiene asociate.
Tabelul 17. Prevalența cazurilor cu angiocolită postcolecistectomie asociate cu dilatarea
căilor biliare principale
Nr.cazurilor de angiocolită Nr. cazurilor cu diagnosticul de p*
postcolecistectomie internate în secțiile angiocolită postcolecistectomie cu
chirurgicale dilatarea căilor biliare principale
221 31
100% 14% <0,0001
* - testul chi-pătrat cu corectia Yates’
Dintre cele 31 de cazuri cu ectazii ale ductelor extrahepatice, la 15 subiecți din lotul studiat,
explorările imagistice au argumentat litiaza coledociană, ca o etiologie a colangitei
Tabelul 18. Prevalența litiazei coledociene în angiocolita postcolecistectomie
Pacienți internați cu angiocolita postcolecistectomie Litiază coledociană p*
221 15
100% 6,78% <0,0001
Tabelul 19. Prevalența odditei scleroase în angiocolita postcolecistectomie
Pacienți internați cu angiocolita postcolecistectomie Oddită scleroasă p*
221 3
100% 1,35% <0,0001
Tabelul 20. Prevalența stenozei oddiene în angiocolita postcolecistectomie
Număr pacienți internați cu angiocolită postcolecistectomie Stenoză oddiană p*
221 3
100% 1,35% <0,0001

145
Din totalul pacienților incluși în lotul de referință, internați cu diagnosticul de angiocolită

postcolecistectomie, la 3 pacienți explorările ecografice sau tomografice au pus în evidență oddite
scleroase; la alți 3 pacienți, investigațiile imagistice au evidențiat modificări stenotice la nivel
oddian.
La 4 pacienți, leziunile intraoperatorii de cale biliară principală din timpul intervențiilor
laparoscopice, au reprezentat principala cauză de producere a angiocolitei postcolecistectomie.
Tabelul 21. Prevalența leziunilor iatrogene de căi biliare în angiocolita postcolecistectomie
Pacienți internați cu angiocolită Leziuni intraoperatorii de căi biliare p*
poscolecistectomie postcolecistectomie laparoscopică
221 4
100% 1,80% <0,0001
Studiul de referință a semnalat la un pacient, prezența colangitei postcolecistectomie și după
intervenții chirurgicale pentru tumora Klatzkin; la doi pacienți, etiologia colangitei a fost
reprezentată de ampulom vaterian; la un singur subiect din lotul studiat, s-a evidențiat ca etiologie
a colangitei, colangiocarcinomul de hil hepatic.
Tabelul 22. Prevalența angiocolitei postcolecistectomie prin cauze tumorale biliare și ale
ampulei lui Vater
Pacienți internați cu angiocolită Tumori de căi biliare și ale ampulei lui Vater p*
postcolecistectomie
221 4
100% 1,80% <0,0001
În studiul de referință, s-a semnalat prezența colangitei postcolecistectomie și după montaje
anastomotice bilio-digestive (coledoco-duodenale, hepatico-jejunală, pe ansa Y a la Roux), la 10
pacienți din lotul studiat de 221 de pacienți cu angiocolită postcolecistectomie.
De asemenea, datele statistice au evidențiat 3 cazuri de colangite, la pacienți care au avut in
antecedentele patologice, sfincterotomii/sfincteroplastii transduodenale.
146
S-au internat și pacienți cu angiocolită postsfincterotomie endoscopică, un număr de 4 cazuri din

totalul celor 221 de pacienti internati cu angiocolită postcolecistectomie.
Tabelul 23. Etiologia angiocolitei postcolecistectomie la pacienții din lotul studiat
Etiologia Număr Reprezentare p*
pacienți procentuală
Litiază coledociană 15 6,78 <0,0001
Oddită scleroasă 3 1,35

Stenoze oddiene 3 1,35
Leziuni intraoperatorii de căi biliare 4 1,80
Stenoza montajului de anastomoză hepatico- 1 0,45
jejunală
Tumoră Klatskin 1 0,45
Ampulom vaterian 2 0,90
Neoplasm al hilului hepatic 1 0,45
Litiază intrahepatică 1 0,45
Total 31 14%
Litiaza cailor biliare intrahepatice
Colangiocarcinom de hil hepatic
Ampulom vaterian
Tumora de cai biliare Klatskin
Stenoza de anastomoza hepatico-jejunala pe …
Leziuni iatrogene de cai biliare
Stenoze oddiene
Oddita scleroasa
Litiaza coledociana
0 1 2 3 4 5 6 7
Procente (%)
Figura nr. 49. Etiologia angiocolitei postcolecistectomie la pacienții din lotul studiat
147
Ȋn 31 de cazuri (14 %) se evidențiază ectazia căilor biliare extrahepatice, cu asocierea posibilă

de calculi coledocieni și procese stenotice oddiene..
Dintre cele 31 de cazuri cu ectazii ale căilor biliare extrahepatice, în 15 cazuri, explorările
imagistice au evidenţiat prezența litiazei coledociene, drept cauză principală a angiocolitei
postcolecistectomie, care reprezintă astfel, cauza cu frecvență cea mai mare din punct de vedere
statistic.
Tratamentul în cazul angiocolitei postcolecistectomie, poate fi farmacologic, endoscopic sau
chirurgical. În cazul celor 221 pacienți internați cu angiocolita postcolecistectomie, la 190 subiecți
din lotul studiat, tratamentul a fost farmacologic, cu o pondere semnificativă din punct de vedere
statistic.
La ceilalți 31 subiecți ai lotului de studiu, s-a practicat un tratament endoscopic și/sau chirurgical.
Ca management, s-a efectuat drenajul căilor biliare cât și rezolvarea cauzei care a declanșat
angiocolita postcolecistectomie.
Tabelul 24. Prevalența tratamentului medicamentos în angiocolita postcolecistectomie
Număr pacienți internați la chirurgie cu Număr pacienți tratați medicamentos p*
sindrom postcolecistectomie
221 190
100% 85,97% <0,0001
La 8 pacienți, tratamentul a fost invaziv, iar la alți 23 de subiecți s-a practicat sfincterotomie
endoscopică și extracția calculilor reziduali.
Tabelul 25. Prevalența tratamentului endoscopic în angiocolita postcolecistectomie
Număr pacienți tratați endoscopic și Număr pacienți tratați prin sfincterotomie p*
chirurgical endoscopică
31 23
100% 74,19% <0,0001
* - testul chi-patrat cu corecția Yates’
148
Tabelul 26. Managementul chirurgical la pacienții reinternați cu angiocolită

postcolecistectomie
Ponderea diferitelor tehnici chirurgicale utilizate Nr cazuri p*
Dilatarea stenozei de anastomoză; restabilirea tranzitului bilio- 1 0,9822

digestiv după stenozarea anastomozei hepatico-jejunale pe ansa in
Y a la Roux
Papilosfincterotomie transduodenală în cazul stenozei oddiene 1
Anastomoză coledoco-duodenală pentru o leziune iatrogenă, cu 2
biliragie pe traiectul tubului de dren Kehr
Anastomoză hepatico-jejunală pe ansa Y a la Roux, pentru leziune 1
de CBP
Coledocotomie cu extragerea calculilor biliari restanți urmată de 1
anastomoză coledoco-duodenală de tip Florken
Drenaj biliar extern pe tub Kehr, pentru biliragie și o fistulă biliară 1
după tratamentul chirurgical mini-invaziv(ulterior pacientul este
programat pentru ERCP, într-un centru specializat)
Intervenție chirurgicală laparoscopică- lavaj, drenaj subhepatic; 1
datorită persistenței colecției perihepatice, cu biliragie masivă (500
ml bilă/24 h) pacientul este programat pentru ERCP efectuându-se
sfincterotomie și protezarea căii biliare principale cu ajutorul unui
stent.
La doi pacienți din totalul celor opt pacienți cu abordare chirurgicală, din cauza persistenței
cauzei generatoare a angiocolitei postcolecistectomie, se apelează la tehnici de imagistică
intervențională- sfincterotomie endoscopică.
La primul pacient s-a efectuat tratament endoscopic pentru o fistulă de cale biliară, iar la al doilea
pacient se protezează calea biliară principală cu ajutorul unui stent coledocian(proces diverticular
al coledocului terminal)
149
Tabelul 27. Prevalența tratamentului chirurgical în angiocolita postcolecistectomie

Număr de pacienți internați cu Număr de pacienți tratați chirurgical p*
angiocolita postcolecistectomie
221 8
100% 3,61% <0,0001
* - testul chi-pătrat cu corectia Yates’
Discuții
Rezultatele chirurgicale în patologia biliară sunt în strânsă corelație cu un diagnostic complet
pre și mai ales intra-operator, de o tehnică riguroasă și de o tactică chirurgicală cât mai adecvată,
cu alte cuvinte adaptarea procedeului chirurgical la particularitățile cazului, astfel încât să se
asigure nu numai o vindecare imediată ci și una definitivă.
Studiul angiocolitei postcolecistectomie este util pentru medic în general și pentru chirurg în
particular, deoarece îi permite să aprecieze just valoarea colecistectomiei compromisă pe nedrept,
să nu o execute decât atunci când este indicată, să știe când este cazul să reintervină, la pacienții
care prezintă simptome persistente după intervenția de colecistectomie.
Litiaza postoperatorie recidivată este acea formă, în care calculii se formează în CBP, în
condițiile stazei intraductale. În acest caz, simptomatologia apare tardiv, după luni sau ani de la
operația chirurgicală primară și este expresia unei obstrucții oddiene.
Se disting două forme ale litiazei postoperatorii: litiaza deschisă și litiaza inchisă.
Litiaza deschisă se referă la cazurile în care CBP a fost drenată, în cele mai multe situații, cu
tub în T. Diagnosticul se stabilește precoce, cu ocazia efectuării unei colangiografii de control, în
cea de-a 10-a zi postoperator. Procedeele nechirurgicale utilizate în această formă sunt
nechirurgicale: dizolvare, extragere percutanată, extragere prin sfincterotomie endoscopică.
Litiaza inchisă, survine, în cele mai multe situații, după simpla colecistectomie, fără drenajul
CBP. Există situații, când la colangiografia de control pe tubul Kehr, calculii pot rămâne
nedepistati; prin suprimarea tubului Kehr, se produce convertirea litiazei deschise într-una inchisă.
150
Manifestările clinice ale litiazei postoperatorii închise apar într-un interval liber, de durată
Perioada asimptomatică este scurtă: 25% dintre pacienți devin simptomatici în prima lună,
postoperator, 50% în primul an, iar la restul de 25%, simpotomatologia clinică se manifestă până
la 5 ani.
Calculii pot fi nerecunoscuți, în timpul intervenției de colecistectomie, când obiectivul major îl
constituie doar leziunile colecistului, neglijându-se calea biliară principalî.
Se poate evidenția microlitiazî dar aspectul și calibrul căilor biliare principale sunt normale. Ca și
manifestări clinice, nu se evidențiază episoade icterice. De asemenea, acești calculi pot rămâne
nesuspectați când nu există posibilitatea tehnică a unei explorări riguroase a hepato-coledocului.
O alta situație susceptibilă, este asocierea colecistitei acute cu o inflamație foarte accentuată și a
pediculului hepatic; aceasta face dificilă, explorarea CBP.
Calculii nedescoperiţi sunt calculi restanți după colecistetectomie. Cazurile de acest tip se
datorează unei explorări inadevate și incomplete la prima intervenție sau litiazei multiple de cale
biliară principală. De asemenea, mai există posibilitatea nerecunoasterii unor calculi intrahepatici
migrați în calea biliară principală sau a unor calculi reziduali după anastomozele coledoco-
duodenale sau jejuno-duodenale; calculii care apar după sfincterotomie sunt intrahepatici.
Calculii abandonați în mod constient, se întâlnesc în situațiile în care starea generală alterată a
bolnavului sau modificările patologice loco-regionale nu permit desăvârșirea unui act chirurgical
complet, cu o explorare completă a căii biliare principale(de exemplu în insuficiența hepato-
renală). Angiocolita gravă necesită ca prim gest chirurgical, drenajul de urgență al căii biliare
principale, extrăgându-se numai calculii usor accesibili.
Dacă există posibilitatea extragerii calculilor coledocieni, prin sfincterotomie endoscopică, există
tendința de a lărgi indicația de abandon al calculilor, în cursul intervenției primare, în special după
vârsta de 65 de ani.
Dacă simptomele litiazei reziduale, se dezvoltă precoce postoperator, sunt consecutive fistulei
biliare sau unei obstrucții joase ale coledocului. În perioada postoperatorie tardivă, apare triada
Charcot.
151
Cauzele generatoare ale angiocolitei postcolecistectomie includ: litiaza căilor biliare

intrahepatice, litiaza coledociană, tumorile căilor biliare și ale papilei duodenale mari, stenoza
oddiană reziduală, stenoza papilei duodenale mari, dischinezia oddiană, stenozele anastomozelor
bilio-digestive(anastomoze coledoco-duodenale și bilio-jejunale nefuncționale), dilatarea chistică
a căilor biliare intra și extrahepatice.
Cele mai frecvente cauze de colangită postcolecistectomie ȋn studiul de referință au fost litiaza
coledociană, stenozele sfincterului Oddi și patologia obstructivă tumorală.
Prezența calculilor coledocieni și a bilei infectate are ca repercursiune din punct de vedere
morfologic, dilatarea în amonte de obstacol și transformarea pereților căii biliare principale.
Există posibilitatea ca obstrucția litiazică coledociană să coexiste o durată lungă de timp, cu
păstrarea unei căi biliare principale nedilatate. Trebuie, de asemenea să se țină cont de posibilitatea
unei etiologii obstructive, în absența unei căi biliare principale ectaziate. Nu există nici o
interdependență între diametrul mărit al căii biliare principale și mărimea calculilor.
Calculi de dimensiune mică sau foarte mică(microcalculi) pot exista în interiorul unui canal
biliar foarte ectaziat. În cazul calculilor inclavați la nivelul coledocului terminal, sediul și gradul
de mobilitate au o semnificație mult mai mare; se produce ectazierea căii biliare în amonte de
obstacol. Mucoasa coledociană, în prezența litiazei, va avea numeroase modificări morfologice,
de tipul ulcerațiilor, cu risc de infecții, determinând posibilitatea unor remanieri. Aceste remanieri
sunt reprezentate de ingroșarea pereților coledocieni.
Acest proces inflamator cronic se poate extinde, generând o pericoledocită cu afectarea și a
unor structuri vasculare vecine(vena portă, artera hepatică). Litiaza coledociană și existența stazei
biliare vor declanșa un proces infecțios- angiocolita acută. Prezența calculilor inclavați la nivelul
ampulei lui Vater face dificilă intervenția terapeutică. Sfincterotomia endoscopică este o procedură
care scade morbiditatea și mortalitatea în cazul acestor pacienți, la care se asociază și colangita
supurativă. Când există clinicieni endoscopiști cu o vastă experiență practică se poate efectua
sfincterotomie endoscopică cu papilotomie, în centrele de înaltă performanță.
Dacă există imposibilitatea eliminării acestor calculi inclavați mult prea voluminoși, la care
se adaugă și prezența unei cudări a coledocului terminal, se va recurge la extragerea instrumentală,
152
la litotripsia electro-hidraulică sau la aplicarea unui drenaj biliar, în scopul efectuării lavajului cu
soluții litolitice.
Când facilitatea endoscopică nu este prezentă sau intervenția eșuează datorită unei stenoze
papilare strânse cu fibroză importantă, multipli calculi inclavati la nivel ampular, prezenței unui
proces aderențial la nivel supraduodenal, abordul va fi unul chirurgical invaziv prin
sfincteroplastie transduodenală.
La pacienții din lotul de studiu internați cu angiocolită postcolecistectomie a fost mai frecvent
intâlnit, sindromul inflamator evidențiat prin număr crescut de leucocite și neutrofile, și/sau
bilirubinemie serică crescută, sindrom de colestază și un sindrom hepatocitolitic. Modificările
patologice de la nivelul căilor biliare nu sunt argumentate întotdeauna de explorările imagistice.
Angiocolitele postcolecistectomie produc modificări la nivelul căilor biliare intrahepatice și
extrahepatice, care sunt argumentate imagistic, prin ectazierea acestora[189,190,191,193]. Pot fi
prezente în limite variabile modificări ale pereților căilor biliare sau leziuni de natură obstructivă,
la nivelul porțiunii terminale a coledocului. În studiul de referință aceste modificări patologice au
avut o pondere procentuală de 21,26%.
În 47 de cazuri din cele 221 de cazuri internate, metodele imagistice au evidențiat ectazia căii
biliare principale și/sau ectazia căilor biliare intrahepatice.
Calculii biliari care au dimensiuni mici pot trece prin papila duodenală. Pasajul acestor calculi
poate avea ca și consecință, formarea unui obstacol. Consecutiv, calea biliară principală se va
ectazia. Investigațiile imagistice vor argumenta existența unui canal coledoc dilatat, cu un calibru
mărit, dar care nu va prezenta calculi.
Angiocolitele ascendente, din cauza unor pereti îngroșați ai căilor biliare pot fi caracterizate prin
modificări patologice imagistice. Angiocolitele sclerozante care apar după colecistectomie vor
189
D.Tang A., Murphy-Lavallee J., Lepanto L., Billiard J.-S., Olivie D.,Sylvestre M.-P Dilatation of the bile duct in
patients after cholecystectomy: A retrospective study.(2014) Canadian Association of Radiologists Journal, 65 (1)
, pp. 29-34.
190
Caliber of the common bile duct: effect of cholecystectomy and other factors in a ultrasonographic study of 8534
patients. Z Gastroenterol. 2015 Oct;53(10):1161-6. doi: 10.1055/s-0034-1399476. Epub 2015 Oct 19.
191
SHREYAS BHALERAO, Shreyas Bhalerao et al. Evaluation of effect of cholecystectomy on common bile duct
diameter using ultrasonography and liver function test: a prospective study. International Surgery Journal, [S.l.], v.
5, n. 4, p. 1323-1329, mar. 2018. ISSN 2349-2902
153
produce stenoze coledociene inferioare sau oddiene. În evoluție pot să determine dezvoltarea
cirozei biliare. Dintre cele 29 de cazuri cu dilatări ale căilor biliare extrahepatice, în 15 cazuri,
explorările imagistice au evidențiat prezența litiazei coledociene, ca și cauza a angiocolitei
postcolecistectomie. De asemenea s-au semnalat și cazuri în care litiaza coledociană a fost asociată
cu modificări pancreatice cronice cefalice. Staza biliară este un element favorizant al infecției de
la nivelul căilor biliare.. Infiltratul inflamator de la nivelul porțiunii terminale a coledocului va
determina inclavarea calculului la nivel oddian, cu perturbarea funcției sfincteriene și dezvoltarea
unor procese stenozante la acest nivel.
Sunt descrise și alte cauze ale angiocolitei postcolecistectomie legate de actul chirurgical, o
tehnică chirurgicală inadecvată, defectuoasă cu leziuni intraoperatorii ale căilor biliare
extrahepatice. Acest aspect a fost întâlnit la 4 pacienți din lotul de referință studiat.
Calculii biliari de calibru mic pot traversa papila, iar pe perioada traversǎrii acestui defileu biliar,
consecutiv există posibilitatea dezvoltării unui obstacol cu ectazierea consecutivă a căii biliare
principale. În această situație toate investigațiile imagistice vor arăta un duct coledoc dilatat dar
care nu prezintă calculi. Ectazia căilor biliare extrahepatice poate fi asociată și cu ectazia căilor
biliare intrahepatice.
Angiocolitele infecțioase pot avea ca și expresie imagistică, o evidențiere anormală a canalelor
biliare, consecutiv ȋngroșării pereţilor acestora
Angiocolitele sclerozante postcolecistectomie au consecință, apariția unor stenoze multiple la
nivelul căilor biliare intra- și/sau extrahepatice și conduc în timp la instalarea cirozei biliare. Din
punct de vedere imagistic, stenozele pot avea o distribuţie multifocală, provocând stenoze și
dilatații consecutive de diferite intensități, ȋn funcţie de localizarea respectivă.
Ȋn 31 de cazuri, metodele imagistice au dovedit ectazia CBP, cu sau fără asocierea unor
modificǎri obstructive- calculi coledocieni sau stenoze oddiene.
Dintre totalul celor 31 de cazuri cu dilatații ale CBP, ȋn 15 cazuri, cu o pondere de 48,38%,
metodele imagistice de explorare au dovedit prezența litiazei coledociane ca etiologie a
154
angiocolitei postcolecistectomie.. Literatura de specialitate evidențiază prevalența mai mare a

calculilor coledocieni reziduali postcolecistectomie.[192,193,194,195,196,197,198]
În aproximativ 6 % din totalul litiazelor coledocului terminal, calculii biliari se inclavează la
nivelul papilei. Această inclavare se produce progresiv și gradual.
În funcție de raportul existent între cele două ducte- coledocian și pancreatic, au fost descrise
două alternative posibile:
 prima alternativă- inclavarea calculului se produce sub joncțiunea celor două ducte; se
produce refluxul biliar în canalul Wirsung.
 a doua alternativă- inclavarea calculului biliar se produce deasupra joncțiunii celor două
canale excretoare; consecutiv se produce comprimarea canalului Wirsung, procesul de
excreție a sucului pancreatic este îngreunat. .
Inclavarea are consecințe grave asupra peretelui coledocian. Apar ulcerații ale mucoasei,
distrugeri ale tunicii musculare. Infecțiile mucoasei ampulare vor determina o oddită edematoasă
care în timp se sclerozează; consecința, se instalează stenoza oddiană.
În cazul calculilor inclavați în coledocul inferior pe lângă ulcerații ale mucoasei coledociene și
distrucții ale tunicii musculare, va mai interveni un alt mecanism patogenetic. Acesta este
reprezentat de absența sărurilor biliare din intestin, cu favorizarea absorbției endotoxinelor, a
192
Mariana Ungur, Rita Kiss, Adrian Maghiar, Bogdan Feder. Cauzele biliare ale sindromului postcolecistectomie
și modalitățile de abordare terapeutică, Med Con March 2016 Vol 11, No 1, 67-72
193
Chowbey P, Sharma A, Goswami A, et al. Residual gallbladder stones after cholecystectomy: A literature review. J
Minim Access Surg. 2015;11(4):223-30.
194
Earl Williams, Ian Beckingham, Ghassan El Sayed, Kurinchi Gurusamy, Richard Sturgess, George Webster, Tudor
Young. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2017 Jan 25 Published
online 2017 Jan 25. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312317
195
Ju Hyun Oak, Chang Nyol Paik, Woo Chul Chung, Kang-Moon Lee, and Jin Mo Yang, “Risk Factors for
Recurrence of Symptomatic Common Bile Duct Stones after Cholecystectomy,” Gastroenterology Research and
Practice, vol. 2012, Article ID 417821, 6 pages, 2012. https://doi.org/10.1155/2012/417821.
196
Callery, M. P., Beard, R. E., & Stewart, L. (2016). Chapter 37 - Cholecystolithiasis and stones in the common bile
duct: Which approach and when? In Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas: Sixth Edition (Vol.
1–2, pp. 623-632.e3). Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-34062-5.00037-6
197
Ramchandani, M. Pal, P. and Reddy, D. N. (2017), Endoscopic management of acute cholangitis as a result of
common bile duct stones. Digestive Endoscopy, 29: 78-87. doi:10.1111/den.12848
198
Sulzer, Jesse K., and Lee M. Ocuin. "Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management." Surgical Clinics 99.2
(2019): 175-184.
155
procesului de infecție biliară, având ca efect instalarea angiocolitei. Ulterior, aceasta contribuie la
accelerarea procesului de stenoză papilară.
Uneori litiaza complexă coledociană, se poate manifesta prin prezența unui calcul inclavat într-
un diverticul al coledocului terminal. Este dificil de diagnosticat. Combinarea explorării
instrumentale cu palparea, poate depista prezența lui. Se extrage prin coledocotomie sau prin abord
transduodenal. În situatii extrem de rare, litiaza coledociană poate coexista cu litiaza intrahepatică.
Calculii de la nivelul coledocului inferior, inclavați la nivelul ampulei vateriene sau trecerea
repetată a calculilor biliari de dimensiuni mici sau a achenelor prin defileul oddian pot produce și
episoade consecutive de pancreatitǎ acută.[193,199,200,201,202]. Astfel există posibilitatea
asocierii litiazei coledociene care a declanșat colangita ascendentă postcolecistectomie cu
pancreatita acută. În faza acută a colangitei, calea biliară principală este întotdeauna ectaziată,
iar în formele grave se vor produce ulcerații pe pereții biliari îngroșati conținând microabcese.
Calculii indiferent de formă și constituție, nu realizează prin ei inșiși, obstrucția completă a
coledocului. Obstrucția completă se produce când se asociază și spasmul supraadăugat și edemul
inflamator. Presiunea intrapancreatică va crește ca o consecință a spasmului și edemului.Tot ca o
acțiune consecutivă va fi prezent un reflux bilio-pancreatic, precum și posibilitatea asocierii unei
secreții biliare infectate. [203,205]
În afara modificărilor pancreatice, în angiocolita poscolecistectomie cauzată de litiaza
coledociană este afectată și funcția hepatică. Ficatul este angrenat rapid în suferințele biliare
postcolecistectomie Modificarea structurii hepatocitare este dependentă de viteză, de caracterul
obstrucției biliare, de prezența sau absența procesului infecțios biliar. În icterul mecanic, de
etiologie benignă, datorat litiazei CBP, ficatul va avea dimensiunile mărite, suprafața hepatică
199
Li GZ, Wang F, Fang J, Zha HL, Zhao Q. Risk Factors for Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
Pancreatitis: Evidence from 1786 Cases. Med Sci Monit. 2018;24:8544-8552. Published 2018 Nov 26.
doi:10.12659/MSM.913314]
200
Morales SJ, Sampath K, Gardner TB. A Review of Prevention of Post-ERCP Pancreatitis. Gastroenterol Hepatol
(N Y). 2018;14(5):286–292.
201
Ding, X., Zhang, F. C., & Wang, Y. J. (2015). Risk factors for post-ERCP pancreatitis: A systematic review and
meta-analysis. Surgeon. Elsevier Ltd. https://doi.org/10.1016/j.surge.2014.11.005
202
Zhang, Han, Jaehoon Cho, and James Buxbaum. "Update on the Prevention of Post-ERCP Pancreatitis." Current
treatment options in gastroenterology 16.4 (2018): 428-440
203
Chung, A. Y. A., & Duke, M. C. (2018, October 1). Acute Biliary Disease. Surgical Clinics of North America.
W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.05.003
156
cu o structură netedă la început, va căpăta un aspect granulos în obstrucțiile mai îndelungate, cu

posibile fibroze ale parenchimului hepatic. Țesutul conjunctiv ia o dispoziție concentrică în jurul
canalelor biliare; persistența îndelungată a obstacolului biliar va determina instalarea cirozei biliare
colestatice cu hipertensiune portală.
Dacă se reușește înlăturarea rapidă, în timp optim a obstacolului biliar, aceste leziuni hepatocitare
vor regresa. Literatura de specialitate descrie asocierea hepatitei satelite reactive în colangita
postcolecistectomie cu etiologie litiazică coledociană.1[60, 193,205]
De asemenea s-au semnalat și cazuri de pancreatită cronică cefalică asociată litiazei
coledociene. Staza biliară favorizează infecția.[60,204] Infiltratul inflamator de la nivelul
coledocului inferior, va determina inclavarea calculului la nivelul ampulei Vater, cu afectarea
funcției oddiene. Rezultatul acestei inclavări ampulare va determina apariția unor procese stenotice
oddiene. Din totalul cazurilor incluse în lotul de studiu internate cu angiocolita
postcolecistectomie, la 3 pacienți, metodele imagistice au argumentat modificările specifice
odditei scleroase și la alți 3 pacienți, aspecte patologice specifice stenozelor oddiene.
Cel mai frecvent, sediul stenozelor căii biliare principale interesează canalul hepatic și
joncțiunea cistico-hepatică și canalul coledoc. Dacă localizarea stenozei este joasă, refacerea
tranzitului biliar este mai ușoară, fiind posibilă utilizarea ductului hepato-coledoc. Sediul înalt al
stenozei postcolecistectomie, face dificilă refacerea și impune utilizarea confluentului biliar cranial
sau chiar a căilor biliare intrahepatice. În stenozele biliare, se produc importante modificări loco-
regionale.
Periviscerita subhepatică. După intervenția chirurgicală se dezvoltă un proces aderențial, care va
face dificilă orice reintervenție. Blocul aderențial format va cuprinde: genunchiul superior al
duodenului, fixat la patul hepatic al colecistului, pe care îl ocupă până la nivelul hilului; flexura
colică hepatică și 1/3 dreaptă a colonului transvers, marele epiploon și stomacul aderă de asemenea
pe fața inferioară a ficatului.
204
European Association for the Study of the Liver (EASL), Lammert F., Acalovschi M., Ercolani G., van Erpecum
K.J., Gurusamy K.S., van Laarhoven C.J., Portincasa P. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention,
diagnosis and treatment of gallstones (2016) Journal of Hepatology, 65 (1) , pp. 146-181.
157
Adezioliza se efectuează cu mare dificultate, existând riscul lezării căii biliare principale.
Procesul aderențial este mai accentuat după supurații ale regiunii subhepatice, după fistulele biliare
sau după reintervenții repetate.
Pediculita fibroasă. Pediculul hepatic este invadat de țesut scleros, cu atât mai bine reprezentat
acest țesut cu cât, după colecistectomie, regiunea subhepatică, a fost sediul unei biliragii sau
infecții.
Proliferarea țesutului fibros din jurul canaliculelor biliare intrahepatice, va contribui de
asemenea și ea la ascensiunea spre hil a bontului biliar proximal. Dacă acest țesut fibros, nu se
excizează, la nivelul zonei de anastomoză, când se practică intervenția reparatoare, există riscul
de recidivă a stenozei.
Fistulele bilio-digestive spontane. În unele situații, segmentul suprastenotic dilatat poate
fistuliza. Uneori fistula bilio- digestive poate fi insoțită și de o fistulă biliară externă, cu apariția și
a puseelor de angiocolită.
Staza intrahepatică. În stenozele complete, acumularea bilei în arborele biliar determină și
dilatarea căilor biliare intrahepatice, având ca și consecința hepatomegalia.
Când staza biliară este prelungită, pot apare pusee repetate de angiocolită, litiaza secundară și într-
un final ciroza biliară.
Angiocolita în forma purulentă, favorizează apariția microabceselor hepatice multiple și există
posibilitatea dezvoltării insuficienței hepato-renale acute; este necesar să se efectueze
decomprimarea biliară de urgență.
Litiaza biliară intrahepatică secundară este reprezentată de obicei, de prezența unor calculi de
dimensiune mică; extragerea acestora se efectuează fără dificultate, cu ajutorul sondei Dormia sau
prin manevre repetate de lavaje; în urma explorării din timpul interventiei chirurgicale, acești
calculi biliari sunt propulsați în căile biliare intrahepatice.
În timpul intervenției chirurgicale, când se practică tehnica de palpare a porțiunii supraduodenale
a ductului coledoc, calculul biliar are tendința de alunecare, din cauza vâscozității biliare
accentuate și va ajunge în calea biliară intrahepatică. Acest posibil impediment din timpul
colecistectomiei, impune practicarea unei colangiografii intraoperatorii precise și de mare
acuratețe. Astfel nu va mai exista posibilitatea apariției secundare, a litiazei reziduale
158
postcolecistectomie. Calculii mai mari, care depășesc 5 mm în diametru, sunt extrași prin
realizarea unei anastomoze bilio-digestive largi, evitându-se astfel riscul obstruării prin calculi
reziduali. Ciroza biliară secundară se instalează după 3-7 ani de evoluție, fiind favorizată și de
puseele repetate de angiocolită.
Inevitabil, am constatat cazuri de angiocolită postcolecistectomie legate de actul operator ȋn
sine, sau de o tehnică chirurgicală inadecvată cu leziuni iatrogene ale căilor biliare extrahepatice.
În 4 cazuri, angiocolitele postcolecistectomie au fost consecutive unor leziuni iatrogene de căi
biliare principale dupǎ colecistectomie laparoscopică.
Datele obținute în studiul de referință, referitoare la incidență angiocolitei și a stricturilor biliare
consecutive unor leziuni iatrogene postcolecistectomie laparoscopică se încadrează în cele
raportate de literatura de specialitate[205]
De asemenea, s-a semnalat prezența angiocolitei postcolecistectomie și după intervenții
chirurgicale pentru tumora de căi biliare Klatskin (1 caz), ampulom vaterian (2 cazuri) și
colangiocarcinom de hil hepatic (1 caz). Efectuarea intervenției de colecistectomie crește riscul
apariției colangiocarcinomului. Există studii care relevă ca ablația chirurgicală a vezicii biliare
crește semnificativ riscul cholangiocarcinomului, în special în apariția cholangiocarcinomului
extrahepatic.[206]
Prezența litiazei coledociene, ca etiologie predominantă a angiocolitei postcolecistectomie, este
considerată de asemenea un factor de risc în apariția cholangiocarcinomului.[207,207,208]
La pacienții din lotul studiat au existat situații în care angiocolita postcolecistectomie și litiaza
coledociană s-au asociat cu pancreatita cronică cefalică sau chiar cu episoade de pancreatita acută.
205
Suo T, Chen L, Liu H, et al. Management for a complicated biliary stricture after iatrogenic bile duct injury. J Vis
Surg. 2017;3:33. Published 2017 Mar 17. doi:10.21037/jovs.2017.03.06
206
Xiong J, Wang Y, Huang H, et al. Systematic review and meta-analysis: cholecystectomy and the risk of
cholangiocarcinoma. Oncotarget. 2017;8(35):59648-59657. Published 2017 Jul 26. doi:10.18632/oncotarget.19570
207
Cai H, Kong WT, Chen CB, et al. Cholelithiasis and the risk of intrahepatic cholangiocarcinoma: a meta-analysis
of observational studies. BMC Cancer. 2015;15:831. Published 2015 Nov 2. doi:10.1186/s12885-015-1870-0
208
Wang CC, Tsai MC, Sung WW, et al. Risk of cholangiocarcinoma in patients undergoing therapeutic endoscopic
retrograde cholangiopancreatography or cholecystectomy: A population based study. World J Gastrointest Oncol.
2019;11(3):238–249. doi:10.4251/wjgo.v11.i3.238
159
Spasmul prelungit și edemul vor avea ca efect, o presiune intrapancreatică crescută, un reflux
concomitent și o potențială infecție biliară.[193, 209]
Pe lângă activitatea pancreatică, obstrucția coledociană va influența și activitatea hepatică.
Gradul de afectare hepatică depinde de viteza, gradul de intensitate, durata în timp a obstrucției,
prezența sau absența infecției. În icterul obstructiv datorat litiazei căii biliare principale, ficatul
crește în volum, suprafața devine granulară, în obstrucțiile vechi, cu posibilitatea fibrozării
parenchimatoase.
Incidența colangitei postcolecistectomie este mai mare la pacienții cărora li s-a asociat
intervenției chirurgicale primare și alte intervenții pe căile biliare-coledocolitotomii,
sfincteroplastii, anastomoze bilio-digestive(coledoco-duodenale, hepatico-jejunale).[193]
Astfel, în studiul de referință, s-a semnalat prezența colangitei post anastomoze bilio-digestive
în 10 cazuri, din totalul celor 221 de pacienți internați și cuprinși în lotul de referință.
O complicație mai rară a anastomozelor coledoco-duodenale este reprezentată de angiocolita de
reflux. Principala cauză a acestor angiocolite reflux ar fi o gură de anastomoză îngustă, cu stază
în căile biliare principale, consecință a unei tehnici chirurgicale defectuoase sau a unui proces de
stenozare tardivă. Secundar, o alta cauză o reprezintă sindromul fundului de sac anastomotic, prin
acumularea unor resturi alimentare nedigerabile sau prezenței unor calculi reziduali coledocieni
postcolecistectomie, inclavați la nivel papilar.
Prezența acestor calculi coledocieni reziduali, inclavați la nivel papilar pot declanșa pusee
repetate de angiocolită, chiar în prezența unei anastomoze largi. Un abundent reflux bilio-duodenal
incomplet evacuat și o stază bilio-alimentară din fundul de sac subanastomotic determină
complicații evolutive grave ale angiocolitei, reprezentate de abcesele hepatice multiple.
De asemenea, datele statistice prelucrate au evidențiat 3 cazuri de angiocolită după
sfincterotomii/sfincteroplastii transduodenale. S-au internat și pacienți cu angiocolită
postsfincterotomie endoscopică, un număr de 4 cazuri din totalul celor 221 de pacienți internați cu
angiocolită postcolecistectomie.
209
Morales SJ, Sampath K, Gardner TB. Gastroenterology & Hepatology. 2018 May; 14(5): 286-292
160
Literatura de specialitate descrie ca o complicație posibilă posfincterotomie endoscopică,

angiocolita acută[193,210,211,212]. Rata aproximativă a incidenței angiocolitelor consecutive
colangiopancreatografiei endoscopice retrograde este 1-3 %[213,214,215] În studiul de referință
prevalența angiocolitei post colangiopancreatografie endoscopică retrogradă este de 1,80 %.
Există studii care descriu o rată de 1 sau chiar mai mică % a angiocolitelor consecutive
colangiopancreatografiei endoscopice retrograde.
Factorii de risc identificați în studiile actuale sunt utilizarea combinată a metodelor percutane și
endoscopice, protezarea în cazul unui coledoc terminal neoplazic, icterul, drenaj biliar incomplet
sau ineficient, prezența colangitei sclerozante primare. În studiul de referință prevalența
angiocolitei post ERCP, este de 1,80 %.
Tratamentul în cazul angiocolitei postcolecistectomie, poate fi medicamentos, endoscopic sau
chirurgical. În formele usoare și moderate ale angiocolitei, tratamentul antimicrobian este eficient.
Din totalul de 221 pacienți incluși în lotul de studiu, internați cu diagnosticul de colangită
postcolecistectomie, la 190 de pacienți, abordarea terapeutică a fost farmacologică; la 31 de
pacienți s-a intervenit prin metode endoscopice și/sau chirurgicale. În 23 de cazuri s-a efectuat
ERCP, drenaj al căilor biliare, și extracția calculilor prin sfincterotomie endoscopică. În 8 cazuri,
s-a intervenit chirurgical.
210
Chen, M., Wang, L., Wang, Y., Wei, W., Yao, Y. L., Ling, T. S., … Zou, X. P. (2018). Risk factor analysis of post-
ERCP cholangitis: A single-center experience. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International, 17(1), 55–58.
https://doi.org/10.1016/j.hbpd.2018.01.002
211
ASGE Standards of Practice Committee, Vinay Chandrasekhara, Mouen A. Khashab, V. Raman Muthusamy,
Ruben D. Acosta, Deepak Agrawal, David H. Bruining, Mohamad A. Eloubeidi, Robert D. Fanelli, Ashley L. Faulx, et
al. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2016 Aug 18 : S0016-5107(16)30335-2. Published
online 2016 Aug 18. doi: 10.1016/j.gie.2016.06.051
212
ERCP quality indicators: The experience of a high-volume tertiary care center in Saudi Arabia. Arab J
Gastroenterol. 2019 Mar 11. pii: S1687-1979(19)30002-4. doi: 10.1016/j.ajg.2019.01.005. [Epub ahead of print]
213
Huiqin He, Chenfei Tan, Jiaguo Wu, Ning Dai, Weiling Hu, Yawen Zhang, Loren Laine, James Scheiman, John J.
Kim. Accuracy of ASGE High-Risk Criteria in Evaluation of Patients with Suspected Common Bile Duct Stones.
Gastrointest Endosc. 2017 Feb 4 Published online 2017 Feb 4. doi: 10.1016/j.gie.2017.01.039
214
Aleknaite A, Simutis G, Stanaitis J, Valantinas J, Strupas K. Risk assessment of choledocholithiasis prior to
laparoscopic cholecystectomy and its management options. United European Gastroenterol J. 2017;6(3):428–438.
doi:10.1177/2050640617731262
215
Köksal AŞ, Eminler AT, Parlak E. Biliary endoscopic sphincterotomy: Techniques and complications. World J
Clin Cases 2018; 6(16): 1073-1086
161
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este o abordare imagistică intervențională

modernă, care prin sfincterotomie/sfincteroplastie, permite atât evacuarea calculilor reziduali
coledocieni[193,216,217,218,219] cât și managementul endoscopic al dischineziei de la nivelul
papilei.[220,221,222]
Managementul terapeutic actual prin sfincterotomie endoscopică în colangita
postcolecistectomie de etiologie litiazică a CBP, a înlocuit cu o rată foarte mare de reușită,
chirurgia invazivă agresivă. Sfincterotomia endoscopică este o metoda imagistică intervențională
eficientă prin care sunt extrași din CBP, calculi reziduali sau recurenți, care au dimensiuni ≤ 1,5
cm..
În cazul litiazei coledociene din colangita postcolecistectomie, abordarea chirurgicală aleasă
poate consta în coledocolitotomie și drenaj biliar extern pe tub Kehr. Aceasta solutie terapeutică
este preferată când există o ectazie moderată coledociană și calculii restanți sunt
mobili.[193,223,224]
216
Sousa, M., Pinho, R., Proença, L., Rodrigues, J., Silva, J., Gomes, C., & Carvalho, J. (2018, January 1). ASGE
high-risk criteria for choledocholithiasis - Are they applicable in cholecystectomized patients? Digestive and Liver
Disease. Elsevier B.V. https://doi.org/10.1016/j.dld.2018.09.029
217
Takeshi Ogura, Kazuhide Higuchi. A review of treatment options for bile duct stones. Expert Rev Gastroenterol
Hepatol. 2016 Nov; 10(11): 1271–1278. Published online 2016 Aug 8. doi: 10.1080/17474124.2016.1212658
218
Chin Hong Lim, Cyrus Jahansouz, Martin L Freeman, Daniel B Leslie, Sayeed Ikramuddin, Stuart K Amateau
Outcomes of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) and Sphincterotomy for Suspected Sphincter
of Oddi Dysfunction (SOD) Post Roux-En-Y Gastric Bypass Obesity Surgery, 2017, Volume 27, Number 10, Page
2656
219
Zhang W, Wang BY, Du XY, et al. Big-data analysis: A clinical pathway on endoscopic retrograde
cholangiopancreatography for common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2019;25(8):1002–1011.
doi:10.3748/wjg.v25.i8.1002
220
Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi
dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA. 2014
May;311(20):2101-9.
221
Miyatani H, Mashima H, Sekine M, Matsumoto S. Post-ERCP biliary complications in patients with biliary type
sphincter of Oddi dysfunction. Sci Rep. 2018;8(1):9951. Published 2018 Jul 2. doi:10.1038/s41598-018-28309-w
222
Nzenza TC, Al-Habbal Y, Guerra GR, Manolas S, Yong T, McQuillan T. Recurrent common bile duct stones as a
late complication of endoscopic sphincterotomy. BMC Gastroenterol. 2018;18(1):39. Published 2018 Mar 15.
doi:10.1186/s12876-018-0765-3
223
Sobstyl J, Sojka M, Kuczyńska M, Światłowski Ł, Kuklik E, Jargiełło T. Percutaneous extraction of residual post-
cholecystectomy gallstones through the T-tube tract. Pol J Radiol. 2018;83:e183–e188. Published 2018 May 7.
doi:10.5114/pjr.2018.75811
224
Percutaneous management of residual bile duct stones through T-tube tract after cholecystectomy: A retrospective
analysis of 89 patients. N. Ozcan, G. Kahriman, O. Karabiyik, H. Donmez, E. Emek Diagn Interv Imaging. 2016 Jul
12 : S2211-5684(16)30137-1. Published online 2016 Jul 12. doi: 10.1016/j.diii.2016.05.00
162
Există multiple posibilităti viabile de abordare chirurgicală, în litiaza coledociană și cea

intrahepatică. De primă intenție rămâne tratamentul endoscopic.[225,226]
În situația inclavării unui calcul de la nivelul coledocului inferior la nivelul papilei vateriene
sau în situația instalării unei stenoze reziduale a zonei oddiene se efectuează coledocolitotomie,
urmată de sfincterotomie/ sfincteroplastie oddiană și drenaj Kehr. Prin intervențiile de
sfincterotomie sau sfinteroplastie oddiană este restabilită permeabilitatea papilei vateriene și este
asigurat pasajul bilei pe căile ei anatomice în tubul digestiv. Astfel derivațiile bilio-digestive, prin
scurtcircuitarea bilei vor reusi să evite obstacolul de la nivelul coledocului inferior.
Abordarea chirurgicală prin coledocolitotomie urmată de o anastomoză coledoco-duodenală este
aleasă cînd există o dilatare accentuată(mai mare de 20 mm) sau stenoze lungi ale coeledocului
terminal.
Alte indicații de necesitate care impun efectuarea unei coledoco-duodenostomii sunt
compresiunile extrinseci ale coledocului inferior cauzate de pancreatita cronică cefalică sau
neoplasm de cap de pancreas; de asemenea stenozarea unei derivații bliare interne și restenozarea
sfincterului Oddi dupa sfincterotomie beneficiază de asemenea de un management chirurgical prin
coledoco-duodeno anastomoză. Tehnicile clasice chirurgicale sunt o alternativă sigură în
tratamentul litiazei coledociene reziduale.
În formele maligne ale litiazei coledociene(împietruire și noroi) care necesită un drenaj larg și
eficient al căii biliare principale se impune o anastomoză hepatico-jejunală.
Stenozele postoperatorii de căi biliare principale precum și lezările accidentale ale căilor biliare
din timpul colecistectomiei laparoscopice vor beneficia de asemenea de un tratament chirurgical
prin hepatico-jejunostomie.
225
Zhang W, Wang BY, Du XY, et al. Big-data analysis: A clinical pathway on endoscopic retrograde
cholangiopancreatography for common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2019;25(8):1002–1011.
doi:10.3748/wjg.v25.i8.1002
226
Bobby V. M. Dasari, Chuan Jin Tan, Kurinchi Selvan Gurusamy, David J. Martin, Gareth Kirk, Lloyd McKie,
Tom Diamond, Mark A. Taylor.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones.Cochrane Database Syst
Rev. 2013; (9): CD003327. Published online 2013 Sep 3. doi: 10.1002/14651858.CD003327.pub3
163
Litiaza intrahepatică va putea fi abordată chirurgical prin hepatico-jejunostomie pe ansa exclusă

în Y a la Roux; astfel se creează posibilitatea unei evacuări spontane a calculilor.[227,228]
În studiul de referință, au fost întâlnite situații, în care după abordarea chirurgicală pentru
rezolvarea etiologiei, cauza generatoare a colangitei a persistat. A fost necesară sfincterotomia
endoscopică( la doi pacienți din 8 pacienți supuși intervenției chirurgicale)
La un pacient s-a efectuat sfincterotomia endoscopică pentru o fistula biliară; la al doilea pacient
s-a intervenit endoscopic, pentru protezarea coledocului terminal, prin montarea unui
stent(diverticul de coledoc terminal). În concluzie, abordarea terapeutică prin manevre
endoscopice a constat în sfincterotomie, prin colecistopancreatografie retrogradă endoscopică, cu
extragerea calculilor și atunci când situația a impus, protezarea prin stentarea porțiunii terminale
coledociene.
În cazurile ușoare și medii de angiocolită postcolecistectomie se administrează frecvent,
parenteral ampiciline, cefalosporine, peniciline de ultimă generație, cu spectru foarte larg de
acțiune, cu excreție eficientă la nivel biliar.
În cazurile de angiocolite grave, severe, toxice, cu un sindrom inflamator accentuat, cu
hiperleucocitoză se poate iniția tratamentul antimicrobian prin scheme terapeutice complexe.
Tratamentul farmacologic constă în afara tratamentului antimicrobian în:soluții de reechilibrare
hidro-electrolitică, proteică(pregătirea preoperatorie a bolnavului), inhibitori ai pompei de protoni,
prokinetice, protectoare hepatice, antispastice, analgezice, enzime pancreatice etc. La acest
tratament se adaugă și tratamentul medicamentos specific al diverselor comorbidități prezente: alte
boli din sfera digestivă, cardio-vasculare, renale, neurologice, diabet zaharat de tip 2. Este de
asemenea, necesară monitorizarea atentă a funcției renale.
După externarea pacienților, se va iniția un regim igieno-dietetic pentru a preveni noi episoade
de colangită acută sau cronică postcolecistectomie, pentru a se evita puseele repetate de
angiocolite postcolecistectomie.
227
Redwan AA (2014) Surgery vs. Endoscopy Competitive or Complementary Tools for Management of Post
Cholecystectomy Problems 10 Years’ Experience in Major Referral Center. J Gastroint Dig Syst 4: 167.
doi:10.4172/2161-069X.1000167
228
Cha SW. Management of Intrahepatic Duct Stone J Gastroenterol. 2018 May 25; 71(5):247-252
164
Concluzii studiul II
1. Cauzele angiocolitei postcolecistectomie cu cea mai mare reprezentare în studiul de referință

sunt: litiaza coledociană, stenozele oddiene si patologia tumorală.
2. În timpul intervenției primare pe căile biliare, trebuie să se recunoască existența calculilor,
numărul și extragerea lor completă; să se asigure un pasaj bilio-duodenal perfect; să se indepărteze
colecistul, ca sediu predilect al litogenezei; să se rezolve factorii ce intrețin staza și infecția în calea
biliară principală(de exemplu, leziunile stenotice); nerecunoașterea existenței, sediului și esecul
extragerii complete a calculilor, reprezintă cauza litiazei reziduale, principala etiologie a
angiocolitei postcolecistectomie.
3. În cazurile cu angiocolită postcolecistectomie, cercetările efectuate la cazurile internate în
secțiile de chirurgie au evidențiat mai frecvent prezența unui sindrom inflamator cu leucocitoză
și neutrofilie, și/sau sindrom bilioexcretor, și/sau sindrom de hepatocitoliză, colestatic;
argumentarea imagistică a prezenței modificărilor la nivelul căilor biliare intra și extrahepatice a
fost absentă frecvent.
4. Colangitele postcolecistectomie determină modificări la nivelul căilor biliare intrahepatice și
la nivelul căii biliare principale, care au argumentare imagistică – ectazia acestora asociată sau nu,
cu modificări ale pereților biliari; de asemenea, metodele imagistice vor evidenția prezența sau
absența unor leziuni obstructive la nivelul porțiunii terminale a coledocului.
5. Prevalența angiocolitei este mai mare la pacienții cărora li s-a asociat intervenției primare de
colecistectomie și alte intervenții chirurgicale, pe căile biliare: coledocolitotomii, sfincteroplastii,
anastomoze bilio-digestive.
6. Tratamentul farmacologic a avut ponderea cea mai insemnată în studiul de referință. Dintre cele
221 de cazuri incluse în studiul de referință, ȋn 190 cazuri tratamentul a fost medicamentos și în
celelalte 31 de cazuri s-a intervenit endoscopic și/sau chirurgical. Dintre acestea, în 8 cazuri,
abordarea a fost chirurgicală; indicațiile unei abordări invazive chirurgicale, s-a restrâns foarte
mult, în favoarea abordării endoscopice.
7.Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă, este metoda terapeutică modernă, care prin
sfincterotomie/sfincteroplastie, permite atât îndepărtarea calculilor din ductul biliar comun cât și
165
rezolvarea problemelor de dischinezie papilară, precum și în protezarea coledocului terminal ca

tratament paleativ în cancerele de căi biliare sau ampulare inoperabile; în studiul de referință, s-au
efectuat 23 sfincterotomii/sfincteroplastii endoscopice(7,69%); progresele actuale remarcabile
efectuate în domeniul endoscopiei imagistice intervenționale restrâng foarte mult indicațiile
chirurgiei clasice; chirurgia clasică este o opțiune terapeutică, în situații de excepție.
8. Când există o creștere semnificativă a calibrului căilor biliare principale, stenoze importante ale
canalului coledoc, anastomoze bilio-digestive nefuncționale, restenozare oddiană consecutivă
sfincterotomiei, managementul chirurgical invaziv este reprezentat de coledocolitotomie cu
anastomoză coledoco-duodenală sau bilio-jejunală pe ansă exclusă in Y a la Roux.
166
STUDIUL III
DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL ÎN ANGIOCOLITA

POSTCOLECISTECTOMIE - SECȚIA DE GASTROENTEROLOGIE- SPITALUL
CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA
Introducere
Angiocolita este o problemă medicală, cu implicații foarte grave dacă abordarea terapeutică nu se
face prompt și eficient; este o entitate clinică cauzată de o infecție bacteriană a sistemului biliar.
Este secundară unei obstrucții parțiale sau totale a căilor biliare, frecvent litiază coledociană; alte
cauze sunt reprezentate de stricturile benigne și maligne ale căilor biliare, cancer pancreatic,
ampulom vaterian, tumori ale venei porte, stenturi biliare obstructive (datorită formării filmului
microbian, acumulării de sludge biliar, refluxului duodenal al conținutului alimentar), stenoze de
anastomoze bilio-enterice, care devin nefuncționale.
Obiectiv
Studiul al III-lea are ca obiectiv, prezentarea rezultatelor obținute în urma cercetării personale
a tratamentului la cazurile internate cu diagnosticul de angiocolită postcolecistectomie, între
2016-2018, în secția de gastroenterologie a Spitalului Clinic Judetean de Urgență Oradea.
Ca și material, au fost folosite în acest studiu, foile de observație clinică ale pacienților internați
cu diagnosticul de colangită postcolecistectomie, în cadrul secției de gastroenterologie clinică.
Cercetarea a avut la baza următoarele criterii: selecția cazurilor în funcție de sex, mediul de
proveniență, vârsta și încadrarea diagnostică, datele anamnestice, metodele de investigație clinică,
paraclinică- imagistice și de laborator, abordarea terapeutică.
Ca metode de investigație paraclinică, s-au utilizat: ecografia abdominală, tomografia
computerizată, colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică(MRCP); alte metode de
investigație: endoscopie digestivă superioară, endoscopie digestivă inferioară.
167
Ca și examinări de laborator în stabilirea diagnosticului s-au utilizat:

 probele de retenție biliară-bilirubina serică, pigmenții biliari din urină, fosfataza alcalină
 testele de citoliză hepatica: transaminazele, sideremia, lacticodehidrogenaza
 testele hipofuncției celulare- albuminemia, pseudocolinesteraza serică, factorii de
coagulare
 explorarea funcției hepatice în metabolismul lipidic.
Alte probe de laborator foarte utile în stabilirea diagnosticului pozitiv au fost:
 electroforeza, imunelectroforeza
 investigații ale funcției imunologice
 VSH
 modificările hemogramei
 ureea serică
Viteza de sedimentare a hematiilor este mai crescută în icterele cu angiocolită și în cele
neoplazice.
Valorile scăzute ale capitalului eritrocitar sugerează etiologie malignă sau un proces de
hemoliză în icterele prehepatice și în ciroza hepatică. Numărul crescut de leucocite este prezent în
litiaza căilor biliare, în angiocolite acute si în neoplasmul hepatic; este intâlnită rar în hepatitele
acute.
Valoarea crescută a ureei sangvine este importantă în cazul icterului mecanic; retenția azotată
asociată unui sindrom icteric obstructiv are un prognostic nefast, fiind premergătoare insuficienței
hepato-renale.
Încadrarea s-a efectuat utilizând criteriile de diagnostic a angiocolitei acute, conform ghidului
Tokio(TG13)
168
Tabelul 28. Criterii de diagnostic pentru angiocolita acută conform ghidului

Tokyo(TG13)[28,29,30,31,32,33]
A. Sindrom inflamator sistemic

A1.Febră și sau frison
A2.Investigații de laborator- evidența răspunsului inflamator
B. Colestază
B1. Icter
B2. Date de laborator care argumentează alterări ale functiei hepatice
C. Date imagistice revelatoare
C1. Dilatația căilor biliare principale
C2. Argumentarea imagistică etiologică(stenoză, calcul, stent)
Suspiciune de diagnostic: un criteriu A + un criteriu B sau C
Confirmare de diagnostic:un criteriu A+ un criteriu B+ un criteriu C
A2. Valori anormale ale numărului de leucocite, valori serice crescute ale proteinei C reactive
și alți markeri indicatori ai sindromului inflamator
B2. Valori serice crescute ale fosfatazei alcaline, ale transaminazelor și a gamma-glutamil
transferazei.
A1.Febra
Limite:
A2-Evidențe ale răspunsului inflamator:
numărul de leucocite(WBC< 4000/cmm sau >10.000/cmm
proteina C reactivă ≥ 1(mg/dl)
B1- Icter –bilirubina totală ≥ 2(mg/dl)
B2- teste ale funcției hepatice alterate- valori crescute ale fosfatazei alkaline, a
transaminazelor serice și a gamma-glutamiltransferazei de 1,5 ori mai mult față de limita
superioară a valorilor normale
169
Alte elemente clinice importante în diagnosticul angiocolitei post chirurgie biliară au fost
reprezentate de durerea abdominală din etajul superior, în special de la nivelul hipocondrului drept,
ca element important în cadrul triadei Charcot.
Ca metode de tratament au fost utilizate metodele farmacologice preponderent, și într-un număr
redus de cazuri colangiopancreatografia endoscopică retrogradă.
Rezultate
În perioada menționată, în secția de gastroenterologie s-au internat cu acest diagnostic, 109
pacienți, dintre care, 85 de pacienți au fost de sex feminin, având o pondere de 77,98 % din totalul
cazurilor internate.
Tabelul 29. Repartiția cazurilor internate cu angiocolita postcolecistectomie în funcție
de sex
Număr pacienți Număr pacienți sex feminin Număr pacienți sex p*
internați masculin
109 85 24
100% 77,98% 22,01% <0,0001
Din mediul urban au provenit 84 de pacienți, cu o pondere de 77,06 % din totalul cazurilor
internate, care are semnificație statistică.
Tabelul 30. Repartiția cazurilor de angiocolită postcolecistectomie în funcție de

mediul de proveniență.
Număr pacienți Număr pacienți din Număr pacienți din p
internați mediul urban mediul rural
109 84 25
100% 77,06% 22,94% <0,0001
170
22,94%
Urban
77,06% Rural
Figura nr.50. Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență
Decada de vârstă cea mai bine reprezentată a fost 55-64 de ani, cu 41 de cazuri din cele 109 cazuri,
cu o pondere de 37,11%.
Tabelul 31. Repartiția cazurilor internate în funcție de decada de vârstă.

Decada
de vârstă 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85> p*
109 1 5 5 17 41 19 20 1
pacienți
100% 0,91% 4,58% 4,58% 15,59% 37,61% 17,43% 18,34% 0,91% <0,001
Etiologia angiocolitei postcolecistectomie la pacienții internați în secția de gastroenterologie este
complexă: gastrita, hernia hiatală, esofagită de reflux, ulcer duodenal, reflux biliar duodeno-
gastric,bulbita duodenală cronică, pancreatita acută sau cronică, steatoza hepatică, hepatita satelită
171
reactivă, litiaza biliară intrahepatică, litiaza coledociană, oddita scleroasă, dischinezia oddiană,
angiocolite acute sau cronice recidivante pe fondul unor anastomoze bilio-digestive, colon iritabil.
Din totalul celor 109 de cazuri de angiocolită, în 6 cazuri, explorările imagistice au evidențiat
litiaza coledociană, in alte 2 cazuri, litiaza căilor biliare intrahepatice iar în alte 4 cazuri, oddita
scleroasă.
În 3 cazuri s-au înregistrat angiocolite după colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă. În
alte 5 cazuri, angiocolita a survenit după anastomoze bilio-digestive și într-un caz, consecutiv unui
neoplasm coledoco-pancreatic operat.
Tabelul 33. Prezentarea detailată a cazurilor de angiocolită postcolecistectomie
Numar de cazuri de angiocolită 109 100% p*
Angiocolita argumentată ecografic numai de dilatarea căilor biliare 88 80,73
intra și/sau extrahepatice
Angiocolita asociată cu litiaza coledociană 6 5,50 0,4159
Angiocolita cu litiaza căilor biliare intrahepatice 2 1,83
Angiocolita cu oddita scleroasă 5 3,66
Angiocolita post ERCP 3 2,75
Angiocolita post derivații bilio-digestive 4 4,58
Angiocolita postneoplasm coledoco-pancreatic 1 0,91
În acest context, angiocolita a fost obiectivată clinic prin sindromul dureros de la nivelul
hipocondrului drept, biologic prin prezența sindromului inflamator cu hiperleucocitoză și
neutrofilie, și/sau a sindromului bilio-excretor, și/sau a sindromului hepatocitolitic.
Comparând evoluția procesului inflamator nespecific, am constatat o reprezentare mai ridicată a
acestui sindrom inflamator cu leucocitoză și neutrofilie la cazurile internate în secția de
gastroenterologie clinică, cu angiocolită postcolecistectomie (p<0,0001).
172
Astfel din totalul celor 109 cazuri internate la gastroenterologie, în 62 de cazuri diagnosticate
cu angiocolită postcolecistectomie, cu o pondere de 56,88%, sindromul inflamator nespecific
evidențiat în examinările de laborator prin leucocitoză și neutrofilie a fost dominant.
În 28 de cazuri, cu o reprezentare procentuală de 25,68%, investigațiile de laborator au pus in
evidență un sindrom de hepatocitoliză și colestatic, iar în 26 de cazuri, cu o pondere de 23,85% un
sindrom bilio-excretor.
În cazurile internate la chirurgie, ponderea sindromului bilio-excretor a fost de 42 cazuri (19%),
iar ponderea sindromului de hepatocitoliză și colestază a fost de 72 cazuri (32,57%).
Sindromul de hepatocitoliză este mai frecvent prezent, în analogie cu studiul parametrilor biologici
GOT, GPT, GGT, la cazurile internate la gastroenterologie.
Spre deosebire de cazurile internate în secțiile de chirurgie, gamma glutamil transferaza a prezentat
valori crescute într-un număr mai restrâns de cazuri, iar creșterea nu a fost atât de ridicată. În
cazurile internate la chirurgie, au existat creșteri ale gamma-glutamil transferazei până la de 10 ori
față de valoarea normală.
Creșteri moderate ale gamma glutamil transferazei s-au înregistrat în 16 cazuri, cu o pondere
de 14,67 %, comparativ cu creșteri ale gamma glutamil transferazei în 44 cazuri din totalul de 221
pacienți internați la chirurgie, cu o pondere de 19,90%.
Sindromul de hepatocitoliză și colestază a fost mai sever la cazurile internate în secțiile
chirurgicale.
La cazurile internate în secția de gastroenterologie predomină sindromul inflamator nespecific,
în 62 de cazuri cu o pondere de 56,88%; comparativ cu cazurile cu sindrom inflamator nespecific
prezent la 50 de pacienți internați cu angiocolită postcolecistectomie în secțiile chirurgicale
(reprezentarea procentuală de 22,62%).
173
Tabelul 34. Studiu comparativ al markerilor biologici la cele două loturi de pacienți,
internați la chirurgie versus gastroenterologie.
Numar pacienti internați Sindrom Sindrom bilio- Sindrom de
inflamator excretor colestază și
nespecific hepatocitoliză
Chirurgie I și II 221 50 22,62% 42 19% 72 32,57%
Gastroenterologie 109 62 56,88% 26 23,85% 28 25,68%
p*(prevalența
modificărilor de <0,0001
laborator–secția
Gastroenterologie)
p* (comparație intre
secția de chirurgie și
gastroenterologie <0,0001 0,3791 0,2486
pentru fiecare
modificare de laborator
în parte)
174
Sindrom de colestaza si hepatocitoliza
Sindrom bilio-excretor
Sindrom inflamator nespecific
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Figura nr.51. Profilul modificărilor de laborator pentru pacienții internați pe secția de

gastroenterologie
60%
50%
40%
30%
20% Chirurgie
10%
Ga stroenterologie
0%
Sindrom Sindrom bilio- Sindrom de
infla ma tor excretor colesta za si
nespecific hepa tocitoliza
Figura nr.52. Comparație între cele două loturi de studiu în funcție de modificările probelor
de laborator
175
Rezultatele studiilor statistice ne confirmă prevalența semnificativ mai crescută a sindromului

inflamator nespecific la pacienții internați pe secția de gastroenterologie.
Dacă trecem la compararea profilului paraclinic a pacienților internați pe cele două secții
(chirurgie și gatroenterologie) observăm că numai sindromul inflamator nespecific a prezentat
diferențe semnificative din punct de vedere statistic (mult mai frecvent la pacienții internați la
gastroenterologie), iar sindromul bilio-excretor, de colestază și hepatocitoliză au prezentat
prevalențe aproximativ egale.
Este interesant de evidențiat și comparația valorilor gamma glutamil transferazei la cele două
loturi de pacienți, reflectând astfel o severitate mai mare a sindromului de hepatocitoliză și
colestază la pacienții internați la chirurgie, cu acest diagnostic de angiocolită postcolecistectomie,
fără a atinge însă pragul semnificației statistice.
Tabelul 35. Studiu comparativ al valorilor gamma-glutamil transferazei la cele două loturi
de studiu.
Număr Număr pacienți cu valori crescute ale p*
pacienți gamma-glutamil-transferazei (%)
internați
Chirurgie I și II 221 44 19,90 % 0,3140
Gastroenterologie 109 16 14,67%
176
250
200
150
100
50 Chirurgie
0
Gastroenterologie
Numar pacienti
internati Numar pacienti cu
valori crescute ale
GGT
Figura nr. 53. Repartiția cazurilor cu GGT crescut pentru cele două loturi de pacienți
Într-o pondere masivă, angiocolita a fost alitiazică, explorările imagistice evidențiind doar o
dilatare a căilor biliare intra și/sau extrahepatice.
Tabelul 36. Prevalența crescută a cazurilor de angiocolită alitiazică

Număr de cazuri de angiocolită 109 100% p*
Număr de cazuri de angiocolită litiazică 10 8,98
Număr de cazuri de angiocolită alitiazică 99 91,01 <0,0001
În cele mai multe cazuri, s-au evidențiat suferințe asociate hepatice, pancreatice, gastrice și
duodenale, ceea ce conferă complexitate și o mare diversitate în abordarea tratamentului
medicamentos al acestor pacienți. Adeseori acești pacienți au și afecțiuni cardiovasculare asociate.
Tratamentul în marea majoritate a cazurilor internate la gastro-enterologie a fost farmacologic
asociat cu dieta de cruțare gastrică sau hepatică.
177
Afecțiunile gastrice diagnosticate au fost: hernia hiatală axială, boala de reflux gastro-esofagian,
gastrita antrală sau antro-pilorică de reflux, gastrita pseudopolipoidă, gastrita cronică atrofică,
pangastrita eritematoasă sau erozivă, ulcer gastric antral, gastrita de reflux cu portaj Helicobacter
Pylori,bulbita erozivă, gastrita cronică hipertrofică, ulcer prepiloric,etc.
În alte 20 de cazuri de angiocolită postcolecistectomie, endoscopia digestivă superioară a
evidențiat și afectări în grade diferențiate ale esofagului, stomacului și duodenului.
Ca și diagnostic secundar de externare, la cazurile internate cu angiocolită postcolecistectomie,
ca o consecință a acestui reflux biliar esofago-duodeno-gastric, în studiul de referință III, am
constatat o mare diversitate patologică. Referitor la frecvență am observat o predominență a
cazurilor de esofagită, hernie hiatală, gatrită și duodenită. La același pacient, pot coexista multiple
afectări organice datorate acestui reflux biliar.
Tabelul 37. Ponderea cazurilor cu afectare secundară esofagiană, gastrică și duodenală.
Diagnostic de externare principal sau Număr de cazuri p*
secundar
Esofagita de reflux Los Angeles A 17
Esofagita de reflux Los Angeles B 2
Esofag Barrett 1
Hernie hiatală axiala minoră sau medie 16
Gastrită antrală 14
Gastrită antro-corporeală și pangastrită 14 <0,0001
Gastrită hemoragică 2
Gastrită cronică (hipertrofică, atrofică, 8
eritematos-erozivă)
Gastrite cronice cu infecție Helicobacter 3
pylori
Ulcer gastric 4
Ulcer duodenal activ sau cronic acutizat 4
Duodenită 13
178

Suferințele pacientului colecistectomizat pot fi complexe și multiple. Adeseori acești pacienți
prezintă sș afecțiuni din sfera cardio-vasculară sau boli metabolice de tipul dislipidemiilor, a
diabetului zaharat de tip 2 insulino-necesitant.
Tabelul 38. Ponderea refluxului biliar duodeno-gastro-esofagian

Număr total de pacienți Număr de pacienți diagnosticați cu p*
internați cu angiocolită reflux biliar duodeno-gastric
postcolecistectomie asociat
109 20
100% 18,34% <0,0001
În studiul de referință, din cele 109 cazuri internate cu angiocolită postcolecistectomie, s-au
evidențiat afectări ale pancreasului în 12 cazuri, sub forma pancreatitei acute sau a pancreatitei
cronice cefalice.
Tabelul 39. Repartiția cazurilor de angiocolită postcolecistectomie cu afectare pancreatică

Număr de cazuri internate cu angiocolită postcolecistectomie 109 (100%)
Număr de cazuri internate cu angiocolită postcolecistectomie cu 12 (11,01%)
afectare pancreatică
p* (semnificație statistică) <0,0001
În 37 cazuri, investigațiile imagistice și de laborator au evidențiat modificări patologice hepatice,

având ca și expresie diagnostică, hepatita satelită de formă colestatică și/sau steatoza hepatică.
179
Tabelul 40. Repartiția cazurilor de angiocolită postcolecistectomie cu afectare hepatică

Număr de cazuri internate cu angiocolită postcolecistectomie 109 (100%)
Număr de cazuri internate cu angiocolită postcolecistectomie cu 37 (33,94%)
afectare hepatică
p* (semnificație statistică) 0,0011
Din cele 37 de cazuri, în 27 dintre acestea, ca diagnostic de externare secundar, s-a evidențiat
hepatita satelită.
Tabelul 41. Ponderea hepatitei satelite ca diagnostic secundar de externare

Număr de cazuri internate cu angiocolită postcolecistectomie cu 37 (100%)
afectare hepatică
Număr de cazuri internate cu angiocolită postcolecistectomie cu 27 (72,97 %)
hepatită satelită ca diagnostic secundar la externare
p* (semnificație statistică) 0,0011
Tratamentul pacienților internați la gastro-enterologie cu angiocolită postcolecistectomie a fost în
marea majoritatea cazurilor farmacologic. În 6 cazuri din 109 cazuri, cu o pondere de 5,5% s-a
efectuat tratament endoscopic.
Tabelul 42. Tipurile de tratament pentru cazurile internate la gastro-enterologie
Număr total Număr total de pacienți care Număr total de pacienți care au p*
de pacienți au fost tratați medicamentos efectuat tratament endoscopic
internați
109 103 7
100% 94,5 % 5,5% <0,0001
180
Din tabelul de mai sus, rezultă că abordarea terapeutică de bază a fost tratamentul medicamentos,
în urma căruia evoluția pacienților a fost favorabilă.
200
180
160
140
120
100
80
60
40
Chirurgie
20
0
Ga stroenterologie
Tra ta ment
medica mentos Tra ta ment
endoscopic
Figura nr. 54. Repartiția cazurilor pentru loturile de pacienți în funcție de tipul de tratament
Discuții
Datele obținute în urma cercetărilor efectuate pentru studiul al III-lea relevă că într-o pondere
însemnată, cazurile cu colangite postcolecistectomie internate în secția de gastro-enterologie
clinică, au avut ca și diagnostic de externare angiocolită, cu sau fără dilatarea căilor biliare
intrahepatice și sau a căilor biliare extrahepatice, cu sau fără prezența litiazei intrahepatice sau
coledociene.
Din totalul celor 109 de pacienți din lotul studiat, cu diagnosticul de angiocolită
postcolecistectomie, în urma examinărilor clinice și paraclinice efectuate, s-a evidențiat existența
sau absența litiazei căilor biliare principale.
181
În 20 de cazuri cu diagnosticul de internare angiocolita postcolecistectomie, cu o pondere de

5,5 %, s-a asociat și refluxul biliar duodeno-gastric, endoscopia digestivă superioară evidențiind
și afectări în grade diferențiate ale esofagului, stomacului și duodenului.
Colecistectomia are ca efect, creșterea nivelului bilei in stomac.[229] Creșterea excesivă a
secreției biliare, depășește capacitatea de clearance la nivelul duodenului proximal. Consecința va
fi scăderea motilității antroduodenale, cu favorizarea refluxului biliar duodeno-gastro-
esofagian[230]
Refluxul biliar esofago-duodeno-gastric determină modificări patologice la nivelul esofagului,
stomacului și duodenului.[231,231,232]
La nivel esofagian, endoscopia poate releva leziuni de tipul esofagitei sau stenozei sau hernia
hiatală. În cazuri rare, se pun în evidență leziuni de epiteliu Barret.[233]
Adesea coexistă și leziuni de tip gastroduodenal. Consecința frecventă a acestui reflux alcalin biliar
este esofagita de reflux.
Pentru a evalua severitatea acestor leziuni de denudare ale mucoasei esofagiene s-a adoptat
clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux. Această clasificare Los Angeles, prezintă 4 grade
de gravitate a leziunilor:
Gradul A- una sau mai multe zone, cu pierdere de substanță cu diametru mai mic de 5 mm
Gradul B- una sau mai multe pierderi de substanță, cu diametrul care depășește 5 mm, dar
neconfluentă
Gradul C-una sau mai multe pierderi de substanță, care cuprinde 3 sau 4 pliuri de mucoasă, dar
necircumferențială
Gradul D- leziunile de denudare esofagiană sunt circumferențiale.
229
Mercan, Erdinc et al. “Cholecystectomy and duodenogastric reflux: interacting effects over the gastric
mucosa” SpringerPlus vol. 5,1- 1970. 14 Nov. 2016, doi:10.1186/s40064-016-3641-z
230
Uyanikoglu A, Akyuz F, Ermis F, et al. Does Cholecystectomy Increase the Esophageal Alkaline Reflux?
Evaluation by Impedance-pH Technique. J Neurogastroenterol Motil. 2012;18(2):187-93.
231
Zhang, J., Lu, Q., Ren, Y.F., Dong, J., Mu, Y.P., Lv, Y. and Zhang, X.F., 2017. Factors relevant to persistent upper
abdominal pain after cholecystectomy. HPB, 19(7), pp.629-637.
232
Hashimoto N. Cholecystectomy and Duodenogastric Reflux-: Reflux of Duodenal Content Induces Esophageal
Carcinogenesis. Clin Surg. 2018; 3: 1867
182
În studiul de referință, endoscopia digestivă superioară, a evidențiat mai frecvent forme ușoare,
esofagite de reflux Los Angeles A.
Altă patologie relevată de investigațiile endoscopice din studiul de referință este gastrita de
reflux biliar. Datele existente în literatura de specialitate evidențiază frecvența acestei patologii
gastrice consecutive colecistectomiei.[233, 234]
Acizii biliari au acțiune agresivă prin mecanismul de detergent asupra lipidelor din mucoasa
gastrică. Formele endoscopice de gastrite de reflux biliar întâlnite în acest studiu au fost
eritematoase exudative, erozive antrale sau antro-corporeale, antrale de tip B- infecție cu
Helicobacter pylori, hipertrofice, atrofice și totale(pangastrita)[234]. După colecistectomie crește
riscul infecției cu Helicobacter pylori.[235,236,237,238]
Ca și diagnostic principal sau secundar de externare, la cazurile internate cu angiocolită
postcolecistectomie, ca o consecință a acestui reflux biliar esofago-duodeno-gastric, în studiul de
referință III, am constatat o mare diversitate patologică. La acelasi pacient, pot coexista multiple
afectări organice datorate acestui reflux biliar.
Studiile de specialitate relevă ca postoperator, după colecistectomie, modificările hormonale
induc modificări de motricitate a pilorului și a duodenului, cu dezvoltarea unui reflux gastro-
duodenal și aparitia gastritei biliare și a metaplaziei intestinale [230]
După colecistectomie datorită unei agresiuni precoce asupra mucoasei gastrice, apare precoce
refluxul gastro-esofagian și gastrita cu Helicobacter pylori[230]
233
McCabe, Marshall E., and Christen K. Dilly. "New Causes for the Old Problem of Bile Reflux Gastritis." Clinical
Gastroenterology and Hepatology (2018).
234
Ungur M, Babes PA, Maghiar A, Pop GM, Feder B. Diagnosis and Therapeutic Management in
Postcholecistectomy Alithiasic Cholangitis. Maedica (Buchar). 2019;14(3):247–253.
doi:10.26574/maedica.2019.14.3.247
235
Yu Takahashi, Nobutake Yamamichi, Takeshi Shimamoto, Satoshi Mochizuki, Mitsuhiro Fujishiro, Chihiro
Takeuchi, Yoshiki Sakaguchi, Keiko Niimi, Satoshi Ono, Shinya Kodashima, et al. Helicobacter pylori infection is
positively associated with gallstones: a large-scale cross-sectional study in Japan. J Gastroenterol. 2014 May; 49(5):
882–889. Published online 2013 Jun 5. doi: 10.1007/s00535-013-0832-z
236
Okushin K, Tsutsumi T, Ikeuchi K, et al. Helicobacter pylori infection and liver diseases: Epidemiology and
insights into pathogenesis. World J Gastroenterol. 2018;24(32):3617-3625.
237
Helicobacter pylori in Cholecystectomy Specimens-Morphological and Immunohistochemical Assessment Journal
of Clinical and Diagnostic Research : JCDR. 2016 May; 10(5)EC01
238
Schmidt M, Søndenaa K, Dumot JA, Rosenblatt S, Hausken T, et al. (2012) Postcholecystectomy symptoms were
caused by persistence of a functional gastrointestinal disorder. World J Gastroenterol 18:1365-1372.
183
Studiile de specialitate prezintă date relevante. Conform acestor date, refluxul alcalin, prin
conţinutul crescut în acizi biliari şi săruri biliare, va avea ca și consecință aparitia de eroziuni
gastrice, alterarea calităţii mucusului gastric, stimularea secreţiei de gastrină.
Dacă extirparea colecistului se asociază cu incompetenţă oddiană, sau când la colecistectomie
se asociază și anastomoză bilio – digestivă cu scurtcircuitarea sfincterului Oddi, în intestin vor
apare acizi biliari şi săruri biliare, in cantitate insemnată; acizi biliari vor determina leziuni ale
mucoasei colonice, crescând riscul de apariţie a cancerului de colon.
Nu se poate efectua o diferențiere etiologică exactă, deoarece pot coexista afectarea hepatică și/sau
pancreatică.
În studiul de referință, din cele 109 cazuri internate cu angiocolită postcolecistectomie, s-au
evidențiat afectări ale pancreasului în 12 cazuri, sub forma pancreatitei acute sau pancreatitei
cronice cefalice.
În 37 cazuri, investigațiile imagistice și de laborator au evidențiat modificări patologice
hepatice, având ca și expresie diagnostică hepatita satelită de forma colestatică și/sau steatoza
hepatică. Din cele 37 de cazuri, în 27 dintre acestea, ca și diagnostic de externare secundar, s-a
evidențiat hepatita satelită.
Toate aceste date obținute vin să confirme datele care există în literatura de specialitate și anume
că aceste afectări hepatocelulare și pancreatice sunt frecvente în angiocolita postcolecistectomie.
Ca și diagnostic secundar de externare de asemenea, studiul efectuat a pus în evidență prezența
colonului iritabil, în 3 cazuri. Studiile de specialitate relevă faptul că diagnosticul de colon iritabil
este mai mare la persoanele care au în antecedentele lor chirurgicale o colecistectomie, prevalența
184
tulburărilor funcționale intestinale fiind dublă sau chiar triplă comparativ cu prevalența acestor
disfuncții la pacienții care nu au fost supuși colecistectomiei.[239,240,241,242]
Tulburarea anxios- depresivă cu somatizări a fost pusă în evidență ca și diagnostic secundar, în 5
cazuri, din totalul cazurilor internate cu diagnosticul de angiocolită postcolecistectomie la
gastroenterologie. Datele existente în literatură, descriu o incidență a tulburărilor depresive după
colecistectomie, cuprinsă între 0,9 și 3%[243]
Pacienții care prezintă tulburări funcționale gastro-intestinale persistente după
colecistectomie, au un risc mai crescut de a dezvolta tulburari anxios-depresive. Pacienții din
studiul III diagnosticați cu sindrom depresiv aveau ca și diagnostic principal sau secundar de
externare reflux biliar duodeno-gastric și/sau sindromul colonului iritabil. Deci există o tendință
ca pacienții cu colon iritabil și fenomene dispeptice persistente postcolecistectomie, să manifeste
nervozitate, anxietate sau depresie[241] Deci există o strânsa interdependență între persistența
tulburărilor gastro-intestinale și aparitia manifestărilor depresive, fapt relevat de numeroase studii
internaționale[241]
Toate cele 5 cazuri sunt de sex feminin, această incidență crescută a sexului feminin fiind relevată
și de literatura de specialitate.[244]
Rezultă o mare diversitate a patologiilor asociate în angiocolita postcolecistectomie, reflectată
și în studiul de referință; cel mai frecvent este intâlnit refluxul biliar duodeno-gastro-esofagian.
Se asociază și afectări în diverse grade ale ficatului și pancreasului. Ca afecțiuni asociate, în
239
Canavan, Caroline, Joe West, and Timothy Card. "The epidemiology of irritable bowel syndrome." Clinical
epidemiology 6 (2014): 71
240
Talseth A, Edna TH, Hveem K, Lydersen S, Ness-Jensen E. Quality of life and psychological and gastrointestinal
symptoms after cholecystectomy: a population-based cohort study. BMJ Open Gastroenterol. 2017;4(1):e000128.
Published 2017 Apr 1. doi:10.1136/bmjgast-2016-000128
241
Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, Elsevier Health Sciences, 2015 chapter 66, 1148-1150
242
Brigida S, Zbigniew L, Maciej Z, Wiktor K, Eugeniusz M, Marzena K, Urszula S, Joanna Kitlas- P, Mateusz M.
Quality of Life and Level of Anxiety in Patients after Gallbladder Surgery. Journal of Surgery [Jurnalul de chirurgie].
2016; 12(1): 13-18 DOI:10.7438/1584-9341-12-1-4
243
McLean KA, Sheng Z, O'Neill S, et al. The Influence of Clinical and Patient-Reported Outcomes on Post-surgery
Satisfaction in Cholecystectomy Patients. World J Surg. 2017;41(7):1752-1761
244
Pålsson SH, Sandblom G. Influence of gender and socioeconomic background on the decision to perform gallstone
surgery: a population-based register study. Scand J Gastroenterol. 2015; 50(2):211–6
185
angiocolita postcolecistectomie pot coexista sindromul metabolic și steatoza hepatică non-

alcoolică.
Acești pacienți pot prezenta dislipidemii, diabet zaharat de tip 2, insulino-dependent, cu risc
crescut pentru afecțiuni coronariene aterosclerotice.
Tratamentul pacienților internați la gastro-enterologie cu angiocolită postcolecistectomie, a
fost în marea majoritatea cazurilor farmacologic. În 6 cazuri din 109 cazuri, cu o pondere de 5,5%
s-a efectuat tratament endoscopic prin ERCP.
Comparativ cu lotul de pacienți internați la chirurgie, din 221 de cazuri, în 17 cazuri, cu o pondere
de 7,69% s-a efectuat tratament endoscopic prin colangiopancreatografie endoscopică retrogradă,
diferența fiind fără semnificație statistică (p=0,6141, testul chi-pătrat cu corecția Yates’).
În 94,5% din cazuri s-a administrat tratament medicamentos. Aceste rezultate confirmă datele
existente în literatura de specialitate. Comparativ, tratamentul de bază al pacienților internați în
secțiile de chirurgie, este de asemenea faramacologic, ponderea fiind de 85,97% versus 94,5%,
fapt datorat prezenței mai ridicate a cauzelor biliare care necesită și o abordare endoscopică sau
chirurgicală.
Diferența dintre cele două loturi nu atinge însă pragul semnificației statistice (p=0,0338, testul chi-
pătrat cu corecția Yates’).
Elementele de bază în tratamentul unei angiocolite postcolecistectomie sunt:
 terapia antiinfecțioasă
 drenajul căii biliare principale.
Tratamentul farmacologic este complex, asociindu-se clase variate de medicamente. În prima
etapă, se va indica tratamentul antimicrobian, conform recomandărilor ghidului
Tokyo(TG07,TG13,TG18) [62,63,70]
În studiul de referință s-a instituit tratamentul antimicrobian cu antibiotice cu spectru larg de
acțiune, atât asupra germenilor gram negativi, pozitivi precum și anaerobi. S-au administrat
cefalosporinele din generatia III si IV, în asociere cu metronidazolul. Alte alternative de tratament
antibiotic au fost reprezentate de penicilinele de sinteză, în asociere cu metronidazol și
aminoglicozide. Angiocolitele cronice si cele acute de formă ușoară sau medie, au răspuns
favorabil tratamentului antibiotic. După terapia antiinfecțioasă s-a efectuat tratamentul cauzei
186
care a declansat angiocolita. De asemenea s-au efectuat și tratamentele afectiunilor digestive

asociate, precum și ale altor comorbidități prezente: afecțiuni cardio-vasculare, diabet zaharat de
tip 2, afectiuni renale, neurologice, etc.
În afectiunile gastrice și duodenale, cu reflux biliar prezent sunt utilizați în special inhibitori ai
pompei de protoni, în asociere cu antiacide. Se pot asocia în tratament și săruri de magneziu și
aluminiu cu efecte protectoare asupra mucoasei duodeno-gastro-esofagiene, ameliorând
tulburările funcționale de tip dispeptic
Pentru tratamentul simptomatic al durerilor sau al disconfortului abdominal din angiocolita
postcolecistectomie, se pot administra analgezice, anticolinergice sintetice, antagoniști
dopaminergici,antispatice[245,246,247,248,249].Tratamentul durerii în angiocolita
postcolecistectomie este complex și multifactorial.
În sindromul colonului iritabil, s-au administrat spasmolitice, în special în cazurile selectionate,
cu dureri abdominale cronice ușoare și medii[250]. Protectoarele hepatice conțin suplimente
naturale, din plante, cu rolul de a asigura funcționarea normală a celulelor hepatice; în compoziția
lor se găsesc aminoacizi ca arginina, L-carnitina, L-cisteina, flavonoide antioxidante care
stabilizează membranele celulelor hepatice(silimarina conținută în extractul de armurariu),
hipolipemiante, saponide,vitamine.
Pentru refacerea florei bacteriene, în tratamentul antibiotic al infecției cu Helicobacter pylori
și/sau pentru refacerea tranzitului intestinal, se asociază și probioticele, consecutiv cu ameliorarea
245
Schneider J, Hapfelmeier A, Thöres S, et al. Mortality Risk for Acute Cholangitis (MAC): a risk prediction model
for in-hospital mortality in patients with acute cholangitis. BMC Gastroenterol. 2016;16:15. Published 2016 Feb 9.
doi:10.1186/s12876-016-0428-1
246
Gurusamy KS, Vaughan J, Toon CD, Davidson BR. Pharmacological interventions for prevention or treatment of
post-operative pain in people undergoing laparoscopic cholecystectomy.Cochrane Database of Systematic Reviews
2014, Issue 3. Art. No.:CD008261
247
Zimmer V, Lammert F. Acute Bacterial Cholangitis. Viszeralmedizin. 2015;31(3):166–172.
doi:10.1159/000430965
248
Reuken, Philipp A et al. “Risk Factors for Multi-Drug Resistant Pathogens and Failure of Empiric First-Line
Therapy in Acute Cholangitis.” PloS one vol. 12,1 e0169900. 11 Jan. 2017, doi:10.1371/journal.pone.0169900
249
Zimmer V, Glanemann M, Lammert F. Acute and Chronic Inflammation of the Biliary System. Viszeralmedizin.
2015;31(3):153–154. doi:10.1159/000434668
250
Makharia, Govind K. "Understanding and treating abdominal pain and spasms in organic gastrointestinal diseases:
inflammatory bowel disease and biliary diseases." Journal of clinical gastroenterology 45 (2011): S89-S93
187
simptomatologiei.[251,252] Administrarea de probiotice crește rata eradicării infecției cu

Helicobacter pylori și previne apariția recidivelor.[253] De asemenea are efect favorabil în
ameliorarea durerii din sindromul colonului iritabil.
Ca acțiune principală, aceste tulpini vii ajung la nivelul mucoasei colonice, determinând
repopularea și refacerea echilibrului florei bacteriene. Produșii neabsorbiți vor fi astfel eliminati.
Ca simptomatice în tratamentul tulburărilor motilitatii digestive se administrează prokineticele. In
tratamentul sindromului colonului iritabil, se administrează trimebutine maleate, care reglează
motilitatea digestivă, actionând ca un agonist enkefalinergic asupra receptorilor excitatori și
inhibitori.[253,254]
Are actțune antispastică, în situațiile de hipermotilitate intestinală sau o acțiune de stimulare în
hipomotilitatea musculaturii intestinale[255,256]
S-a mai administrat acidul ursodeoxicolic, cu rol în dizolvarea calculilor colesterinici de
dimensiuni mici și în tratamentul refluxului biliar[257]. Ca acțiune farmacologică, acidul
ursodeoxicolic, inhibă absorbția intestinală a acizilor biliari lipofili; induce colereză (efect
coleretic), mărind pasajul bilei şi eliminarea acizilor biliari toxici prin intestin.
Reduce concentrația colesterolului în bilă prin micșorarea absorbției lui intestinale, sintezei
hepatice şi excreției biliare. Creşte solubilitatea colesterolului în bilă. Reduce indicele litogen al
251
Roberts, L. M., McCahon, D., Holder, R., Wilson, S., & Hobbs, F. R. (2013). A randomised controlled trial of a
probiotic “functional food” in the management of irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterology, 13, 45
252
Mazurak N, Broelz E, Storr M, Enck P Probiotic Therapy of the Irritable Bowel Syndrome: Why Is the Evidence
Still Poor and What Can Be Done About It?.J Neurogastroenterol Motil. 2015 Oct 1; 21(4):471-85.
253
Yang YJ, Bang CS, Baik GH, et al. Prokinetics for the treatment of functional dyspepsia: Bayesian network meta-
analysis. BMC Gastroenterol. 2017;17(1):83. Published 2017 Jun 26. doi:10.1186/s12876-017-0639-0
254
Hiyama, T., Yoshihara, M., Matsuo, K., Kusunoki, H., Kamada, T., Ito, M., Tanaka, S., Nishi, N., Chayama, K.
and Haruma, K. (2007), Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia. Journal
of Gastroenterology and Hepatology, 22: 304–310
255
Moayyedi P, Mearin F, Azpiroz F, et al. Irritable bowel syndrome diagnosis and management: A simplified
algorithm for clinical practice. United European Gastroenterol J. 2017;5(6):773-788
256
Wald A. Treatment of irritable bowel syndrome in adults. 2015 Sep 16 [cited 2015 Nov 17]. In: UpToDate
[Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 1992
257
Gamboa, Anthony, et al. "The therapeutic role of ursodeoxycholic acid in digestive diseases." Ann Gastroenterol
Hepatol 2.1 (2011): 43-8
188
bilei, crescând concentrația acizilor biliari în ea. Dizolvă parţial sau total calculii colesterolici
biliari şi previne formarea cristalelor noi, deci se administrează și cu rol profilactic.[258]
În tratamentul insuficienței pancreatice exocrine și a pancreatitei s-au administrat enzime
pancreatice; se administrează în tulburarea funcției exocrine consecutive pancreatitei cronice,
tulburări dispeptice, tulburări funcționale în sistemul hepato-biliar, tranzit intestinal accentuat.
După instituirea tratamentului antimicrobian și a drenajului căii biliare, în cazurile care nu
răspund la antibiotic, se va efectua tratamentul etiologic al angiocolitei postcolecistectomie.
Asociat cu tratamentul afectiunilor secundare digestive se va administra și medicația adecvată
afecțiunilor cardiovasculare și tulburărilor în metabolismul lipidelor, trigliceridelor și
colesterolului. Nu arareori acești pacienti au în antecedentele lor medicale și diabet zaharat de tip
2 insulino-dependent.
După instituirea tratamentului farmacologic, inițiat în spital, și continuat în ambulatoriu, în
formele ușoare și moderate ale angiocolitei, simptomatologia s-a remis. La acest tratament
medicamentos s-a instituit un regim de crutare gastrică, hepatică sau pancreatică.
Tratamentul în angiocolita postcolecistectomie este complex, avănd în vedere diversitatea
patogeniei, gradele de severitate și simptomatologia care creează disconfort pacientului
împiedicând desfășurarea unei vieți sociale și familiale corespunzătoare. În formele severe este o
condiție amenințătoare de viață, cu mortalitate extrem de ridicată, dacă nu se efectuează rapid și
de urgență, drenajul căii biliare principale.[259,260]
Angiocolita acută cu drenajul biliar precoce al căii biliare, poate fi tratată cu medicație
antimicrobiană de durată mai scurtă decât durata convențională recomandată a medicației
antimicrobiene. Tratamentul antibiotic în angiocolită acută cu o durată mede de 6 zile, nu
determină o evoluție mai puțin favorabilă decât în cazul medicației antimicrobiene cu o durată
medie de administrare de 12 zile. Scurtarea duratei de administrare a medicației antimicrobiene
258
Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, Elsevier Health Sciences, 2015 chapter 66, 1148-1150
259
Tinusz, Benedek, et al. "Short-Course Antibiotic Treatment Is Not Inferior to a Long-Course One in Acute
Cholangitis: A Systematic Review." Digestive diseases and sciences 64.2 (2019): 307-315.
260
Doi, A., T. Morimoto, and K. Iwata. "Shorter duration of antibiotic treatment for acute bacteraemic cholangitis
with successful biliary drainage: a retrospective cohort study." Clinical Microbiology and Infection 24.11 (2018):
1184-1189.
189
poate fi o alternativă viabilă când aceasta terapie antimicrobiană se efectuează după un drenaj biliar
precoce și adecvat. [261]
Un alt studiu consideră ca o terapie atimicrobiană inițială inadecvată sau obstrucția biliară
determinată de patologia malignă hepato-biliară sunt factori de risc în creșterea
mortalității[261,262] Studiile de specialitate viitoare vor trebui sa clarifice exact durata optimă a
tratamentului pentru angiocolita acută bacteriană.[263]
Adjuvant, alături de terapia convențională, dietoterapia modernă se bazează pe principiile
patogenetice și își aduce aportul la corectarea diferitelor disfuncționalități ale sistemului de reglare
ale organismului. Terapia dietetică contribuie la antrenarea și readaptarea nu numai a tractului
gastrointestinal, dar și a proceselor metabolice, inclusiv la nivel celular.
Cruțarea îndelungată a unor organe determină avansarea procesului patologic, dezadaptarea multor
mecanisme compensatorii. Dietoterapia trebuie să asigure o alimentație echilibrată, în raport cu
necesitățile energetice ale organismului, în concordanță, de asemenea și cu alți factori: vârstă, sex,
profesie, etc.
O dietă adecvată poate avea rezultate favorabile, de exemplu limitând consumul de alimente care
ar putea agrava diareea, de exemplu: alimentele cu un conținut crescut de grăsimi, alimentele
prăjite și sosurile. O cantitate crescută de fibre vegetale va determina normalizarea tranzitului
intestinal. Mesele fracționate și dese, vor favoriza un amestec mai optim al chimului gastric cu
secrețiile biliare. Dieta de cruțare gastrică, hepatică, ameliorează simptomatologia și crește
calitatea vieții pacientului.
261
Yasuaki Tagashira, Naoya Sakamoto, Toshiaki Isogai, Mayu Hikone, Atsushi Kosaka, Ran Chino, Masanori
Higuchi, Yuki Uehara, Hitoshi Honda. Impact of inadequate initial antimicrobial therapy on mortality in patients with
bacteraemic cholangitis: A retrospective cohort study. Clin Microbiol Infect. 2017 Feb 27 Published online 2017 Feb
27. doi: 10.1016/j.cmi.2017.02.027
262
C. Royo-Cebrecos, C. Gudiol, J. García, F. Tubau, J. Laporte, C. Ardanuy, M. Antonio, M. Marin, J. B. Gornals,
J. Carratalà. Characteristics, aetiology, antimicrobial resistance and outcomes of bacteraemic cholangitis in patients
with solid tumours: a prospective cohort study. J Infect. 2016 Nov 5 Published online 2016 Nov
5. doi: 10.1016/j.jinf.2016.10.008
263
Doi A., Morimoto T., Iwata K. (2018). Shorter duration of antibiotic treatment for acute bacteraemic cholangitis
with successful biliary drainage: a retrospective cohort study. Clinical Microbiology and Infection, 24 (11)
, pp. 1184-1189.
190
Concluzii studiul III
1. Principalele cauze ale angiocolitei postcolecistectomie cu cea mai mare reprezentare în studiul
de referință au fost: litiaza coledociană, stenozele oddiene și patologia tumorală.
2. În cazurile cu angiocolită postcolecistectomie, cercetările efectuate la cazurile internate în
secțiile de chirurgie și gastroenterologie au evidențiat mai frecvent prezența unui sindrom
inflamator cu leucocitoză și neutrofilie, și/sau sindrom bilioexcretor, și/sau sindrom de
hepatocitoliză, colestază.
3. Angiocolitele postcolecistectomie produc modificări la nivelul căilor biliare intrahepatice si
extrahepatice, care se traduc imagistic, prin dilatarea acestora, cu sau fara modificari parietale, cu
sau fara leziuni de natura obstructiva la nivelul coledocului distal.
4. Ca diagnostice secundare de externare, la cazurile internate cu angiocolită postcolecistectomie,
ca o consecință a unui reflux biliar esofago-duodeno-gastric, există o mare diversitate patologică,
putând coexista multiple afectări organice sau functionale..
5. Datele studiului de referință vin să confirme studiile de specialitate conform cărora afectările
hepatocelulare și pancreatice sunt frecvente în angiocolita postcolecistectomie.
6. Prevalența angiocolitei postcolecistectomie este mai mare la pacienții cărora li s-a asociat
intervenției primare de colecistectomie și alte intervenții chirurgicale, pe căile biliare-
coledocolitotomii, sfincteroplastii, anastomoze bilio-digestive, abordarea terapeutică în aceste
cazuri de angiocolită postcolecistectomie fiind complexă.
191
STUDIUL IV
PARTICULARITĂȚI DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE ÎN ANGIOCOLITA

POSTCOLECISTECTOMIE LA PACIENȚII CU DIABET ZAHARAT TIP 2-
CHIRURGIE I- SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA
Introducere
Diabetul zaharat de tip 2 poate reprezenta un factor de risc ȋn prevalenţa patologiei

postcolecistectomie, similar cu prevalenţa patologiei biliare litiazice prexistentă colecistectomiei.
Patologia biliară litiazică, cu calculi colesterolotici are o prevalenţă mai ridicată la pacienţii cu
dezechilibre metabolice: hiperinsulinemie, scăderea toleranţei la glucoză, obezitate, dislipidemii.
[264,265,266,]
Pacienţii cu DZ de tip 2 au frecvent și alte patologii asociate, preexistente colecistectomiei.
Aceste patologii asociate pot fi din sfera cardio-vasculară, neurologică sau renală; acest fapt poate
antrena o multitudine de aspecte nefavorabile ȋn managementul angiocolitei
postcolecistectomie.[267,268]
Obiectiv
Obiectivul acestui studiu comparativ este de a analiza particularităţile de diagnostic și tratament
ȋn angiocolita postcolecistectomie la pacienţii care prezintă ca patologie asociată, DZ de tip 2.
264
Agostino Di Ciaula, David Q-H Wang, Piero Portincasa. An update on the pathogenesis of cholesterol gallstone
disease. Curr Opin Gastroenterol. 2017 Dec 27 Published online 2017 Dec
27. doi: 10.1097/MOG.0000000000000423
265
Ungur, M., Pop, A., Maghiar, A., Pop, M., Feder, B., & Babes, A. (2019). Diagnosis and Therapy Particularities
in Post-Cholecystectomy Cholangitis at Patients with Type 2 Diabetes Mellitus, Internal Medicine, 16(5), 19-30.
doi: https://doi.org/10.2478/inmed-2019-0081
266
Di Ciaula A, Portincasa P. Recent advances in understanding and managing cholesterol gallstones. F1000Res.
2018;7:F1000 Faculty Rev-1529. Published 2018 Sep 24. doi:10.12688/f1000research.15505.1
192
Analiza principală s-a efectuat pe un lot de 76 de pacienţi care s-au internat ȋn perioada 2017-
2018 ȋn secția Chirurgie I, a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea, avȃnd ca diagnostic
principal angiocolita posctolecistectomie. Dintre aceștia, 12 pacienţi(15,78%) au avut ca afecţiune
asociată diabetul zaharat de tip 2. Pentru a realiza studiu comparativ, s-a ales un al doilea lot de
subiecti, lotul de control, 12 pacienti nondiabetici, avand aceeasi decadă de vârstă, proveniență
predominant urbană și același diagnostic de internare, angiocolita postcolecistectomie.
Criteriile de includere ale pacienților din cele două loturi de studiu au fost: sexul, vârsta,
mediul de proveniență, diagnosticul principal, alte diagnostice asociate, datele anamnestice,
metodele de investigatie clinicǎ, radio-imagistice, de laborator.
Ca metode de investigație imagistică, în stabilirea etiologiei colangitei postcolecistectomie s-
au utilizat mai frecvent ultrasonografia abdominală, tomografia abdominală, colangio-rezonanța
magnetică nucleară, colangiopancreatografia endoscopică retrogradă.
În cadrul loturilor de pacienti studiati, informatii foarte prețioase pentru diagnosticul etiologic al
angicolitei postcolecistectomie au fost furnizate de către tomografia abdominală și cholangio-
RMN.
De exemplu, tomografia abdominală, efectuată in cadrului Compartimentului De Imagistică a
Spitalului Clinic Judetean Oradea(10.08.2017, număr de registru 16615) a permis argumentarea
diagnosticului etiologic de litiază coledociană restantă, la un pacient in vârsta de 68 de ani, internat
cu angiocolită poscolecistectomie si cu o derivatie bilio-digestiva in antecedentele personale
chirurgicale.
193
Figurile 55- 61. Aspecte tomografice.

Figura 55. Dilatații ale căilor biliare intrahepatice la pacientul internat cu angiocolită
postcolecistectomie
Figura 56.
194
Imaginile tomografice evidențiază dilatații importante ale căilor biliare intrahepatice, mai evidente
în hilul hepatic și lobul stang.
Figura 57. Imagine tomografică. Dilatația căii biliare principale în angiocolita
postcolecistectomie, la acelasi pacient
Figurile 58, 59. Imagini tomografice. Dilatația porțiunii distale a coledocului.

Figura 58
195
Figura 59.
Imaginile tomografice evidențiază ectazia în amonte a căii biliare principale, atingând calibrul
maxim de circa 2 cm
Figura 60.Argumentarea tomografică a litiazei de coledoc distal în angiocolita

postcolecistectomie
196
Figura 61. Se evidențiază un calcul de 1, 1 cm, localizat la nivelul coledocului intrapancreatic.
Tomografia abdominală permite argumentarea diagnosticului etiologic de litiaza coledociană

restantă a angiocolitei postcolecistectomie asociată unui sindrom de colestază intra și
extrahepatică.
Tomografia abdominală s-a dovedit de asemenea foarte utilă, de exemplu, în stabilirea etiologiei
de pancreatită acută edematoasă cefalică la un pacient internat cu angiocolită postcolecistectomie
(explorare efectuată in 17.05.2017, nr.registru 12379, în cadrul aceluiași Compartiment de
Imagistică din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgență Oradea)
197
Figurile 62,63,64,65. Aspecte tomografice. Pancreatită edematoasă cefalică la un pacient cu

angiocolită postcolecistectomie. Imaginile evidențiază un pancreas ușor mărit la nivelul porțiunii
cefalice, cu un contur flu, minim lichid evidențiabil peripancreatic și în spațiul prerenal stăng
Figura 62.
Figura 63.
198
Figura 64.
Figura 65.
199
Ca metodă imagistică modernă foarte utilă în stabilirea etiologiei tumorale a căilor biliare
extrahepatice în colangita postcolecistectomie s-a evidențiat cholangio-RMN.
Menționez cazul unei paciente în vârstă de 51 de ani, internată cu angiocolită postcolecistectomie,
la care investigația imagistică cholangio- RMN a permis diagnosticul etiologic al unui ampulom
vaterian.
Figura 66. Obstrucția coledocului terminal cu decalibrare progresivă
la nivel intrapancreatic.
200
Figura 67. Ectaziere a căii biliare principale pe intreg traiectul ei.
Figura 68. Stenoză de CBP distală în vârf de creion

201
Figura 69. Dilatații ale CBIH, mai pronunțate în proiecția lobului stâng, dilatația CBP.
Figura 70.Dilatația CBP, atingând un calibru maxim de 8 mm la nivelul hilului hepatic.

202
Figurile 71, 72. Decalibrarea progresivă a CBP la nivelul porțiunii intrapancreatice,

măsurând aprox. 5 mm, dar fără evidențierea de calculi restanți
Figura 71.
Figura 72.
203
În aria de proiecție a ampulei lui Vater se pune în evidență o imagine polipoidă endolumenală de
aproximativ 7-8 mm diametru, care indică suspiciunea de ampulom vaterian.
Canalul Wirsung prezintă o variantă anatomică cu deschidere separată la nivel duodenal,
suprajacent ampulei vateriene.
Ca metode de laborator s-au utilizat: glicemia a jeun, hemoglobina glicozilată, probele de retenție
biliară; bilirubină directă și totală; testele de citoliză hepatică- ASAT, ALAT, GGT; testele
hipofuncției celulare, probe de coagulare: protrombină, INR; hemoleucogramă, proteina C
reactivă, probe pentru explorarea funcției renale; creatinină, uree, rata filtrării glomerulare;
ionograma.
Pentru testele biochimice s-au utilizat metodă spectrofotometrică(analizor Architect c4000);
proteină C reactivă s-a lucrat prin metodă turbidometrie (analizor Architect c4000); hemoglobina
glicozilată lucrată prin metodă enzimatică, din sânge integral, cu analizor Architect c4000);
hemoleucograma-din sânge integral, lucrată prin metodă impedanța fotometrică (Cell Dyn Ruby);
viteza de sedimentare a hematiilor(VSH)-din sânge integral, lucrată prin metoda-fotometrie
capilară, cu analizor ALIFAX.
În diagnosticul angiocolitei postcolecistectomie s-au utilizat criteriile de diagnostic
recomandate de ghidul Tokyo(tabelul 28) [28,29,30,31,32,33]
Ca metode de tratament s-au utilizat metode farmacologice, endoscopice intervenţionale, și cu o
frecvenţă scăzută, chirurgicale (invazive pe căile biliare și miniinvazive)
Ca metode chirurgicale invazive s-au utilizat cu frecvenţă foarte scazută, coledocotomia cu drenaj
biliar extern Kehr și coledocotomia cu coledoco-duodeno-anastomoză.
Atunci, cand coledocotomia este urmată de extragerea calculilor, operatia poarta denumirea de
coledocolitotomie. În ceea ce priveste termenul de coledocotomie, el nu reflectă riguros anatomic,
locul de amplasare al inciziei și aceasta din două considerente:
Într-un mare număr de cazuri, coledocul are numai aparent origine supraduodenală, dar în mod
real, joncțiunea dintre lumenul cisticului și cel al canalului hepatic comun se realizează
retroduodenal sau imediat deasupra marginii superioare a duodenului.
204
Pe de altă parte, pentru un acces larg asupra lumenului CBP, se impun incizii largi, de circa 20
mm(plus, minus 5 mm), ceea ce face ca limita lor cranială să depășească originea reală a
coledocului, chiar în cazul unei joncțiuni mai înalte dintre cistic și hepatic. Prin urmare, o mare
parte a așa-ziselor coledocotomii sunt de fapt hepatico-coledocotomii.Întotdeauna coledocotomia
va fi urmată de un timp complimentar: sutură, drenaj sau derivație.
Angiocolita acută, având ca etiologie, litiaza de căi biliare principale, de căi biliare intrahepatice,
calculi inclavaţi în coledocul inferior sau în papilă, odditele scleroase, neoplasmele ampulare sau
cefalice pancreatice este indicație absolută a coledocotomiei.
În ultima perioadă, utilizarea acestei tehnici chirurgicale invazive a fost foarte mult restrânsă
datorită dezvoltării impetuoase a imagisticii endoscopice intervenţionale. Astfel prin
sfincterotomie endoscopică se realizează extracția calculilor coledocieni.
Contraindicațiile coledocotomiei:
 coledocotomia de rutină
 absența icterului recent
 CBP nemodificată.
Tehnica operatorie:
Calea de abord este coeliotomia mediană xifo-ombilicală clasică. Explorarea trebuie să fie
sistematică și vizează CBP și organele conexe.
Descoperirea CBP se face prin eliberarea și îndepărtarea feţei inferioare a ficatului, cu o valvă lată
și adâncă, pentru a se putea expune pediculul hepatic. Apoi se reperează și se palpează hiatusul
Winslow, apreciind caracterele elementelor pediculului portal: poziție, inflamație, infiltraţie,
litiază. Urmează descoperirea propriu-zisă a caii biliare principale printr-o disecție din aproape în
aproape, îndepărtând și disociind țesutul celulo-grăsos care aparține micului epiplon, până se
ajunge la peretele canalar. Eliberarea se continuă pe o distanță necesară la nivelul peretelui anterior
și al marginilor canalare. Disecția și eliberarea CBP decurg exsang, doar uneori fiind necesară
ligatură sau coagularea unor vase de neoformație.
Explorarea CBP se face manual pe toată lungimea accesibilă, cranial și caudal, cu mare atenție
pentru a nu deplasa calculul spre canalele hepatice.
205
Coledocotomia propriu-zisă: se plasează două fire de reper și tracțiune, de o parte și de alta a

liniei viitoarei incizii coledociene, care se prind în pense fine. Cu ajutorul unui bisturiu tăios, se
secționează peretele anterior al CBP între cele două fire tractoare, apoi se scot cele două fire și se
trec prin buzele plăgii de coledocotomie. Calculul mobil se aduce în dreptul breșei coledociene și
se exteriorizează. Apoi se explorează CBP pentru a observă starea acesteia și a sfincterului:
vacuitate, permeabilitate, complezență.
Prin canalul cistic permeabil se introduce un tub calibrat, din plastic, în CBP până în zona
coledocului terminal. Se stabilizează prin sutura canalului cistic pe tub. Se face apoi sutura
peretelui coledocian, cu ajutorul unor fire foarte fine, separate, aplicate pe toată lungimea
coledocotomiei, la distanță de 1-1,5 mm, trecute aproape de buzele coledocotomiei. Exteriorizarea
tubului de drenaj biliar extern se face în hipocondrul drept, sub rebordul costal.
Variante tehnice:
Coledocotomia poate fi și transversală (atunci când CBP este foarte dilatată și este sigur că se
va face derivație bilio-digestivă); retro-duodeno-pancreatică (rar folosită datorită sângerărilor,
implicând o decolare duodeno-pancreatică amplă), distală transduodenala.
În caz de impietruiri ale CBP, se poate folosi pensa specială de calculi sau sondele de tip Dormia,
cu care se fac incursiuni repetate pentru dragarea corectă a CBP, atât în sens cranial cât și ȋn sens
caudal, până la completă vacuitate a lumenului canalar.
În caz de calculi inclavaţi distal, se vor combina manevrele endocanalare cu cele de presiune
din afară, prin intermediul peretelui coledocian sau duodeno-pancreatic. Dacă nu sunt suficiente
se poate efectua duodenotomia, care să permită papilo-sfincterotomia de degajare.
În cazul unor calculi inclavați în papilă, când dezobstrucția coledocului terminal nu poate fi
practicată pe cale endocoledociană, se va recurge la un abord transduodenal.
Prin efectuarea unei coledocotomii, se va introduce o sondă Benique. Aceasta manevră va
permite calculului inclavat la nivelul ampulei lui Vater să se contureze la nivel duodenal.
Efectuarea unei manevre de palpare a calculului inclavat la acest nivel va furniza detalii importante
asupra locului inciziei duodenale. Datorită lipsei reperării cu exactitate a calcului inclavat, se va
practica o duodenotomie longitudinală; aceasta va permite prelungirea inciziei în funcție de
206
necesitate și un acces papilar superior comparativ cu situația unei duodenotomii transversale, unde
se impune o reperare exactă și precisă a sediului calculului impactat.
Efectuarea tehnicii propriu-zise constă în manevra de împingere a sondei Benique după
efectuarea duodenotomiei. Astfel este identificată protuberanța produsă de calculul inclavat. Cu
un bisturiu fin se practică sfincterotomia oddiană. Dacă calibrul calculului inclavat este mic, acesta
se va elibera imediat. Un calcul de calibru mai mare va impune extragerea cu ajutorul unei pense.
După extragerea calculului, se efectuează controlul permeabilitătii porțiunii inferioare
coledociene; sonda Benique trebuie să circule liber, fără să întampine obstacole, spre duoden.
Se efectuează ulterior suturarea duodenotomiei și montarea unui tub de dren Kehr.
Figura 73. Extragerea calculilor inclavați în papilă(modificat și adaptat după Patel)
A și B. Timpi de reperare ai papilei lui Vater

C. Sectionarea papilei
D. Se vizualizează calculul inclavat la nivel ampular
E. Manevra de extragere a calculului
207
Incidente și accidente intraoperatorii:

 dificultatea descoperirii și izolării CBP
 hemoragia prin leziuni vasculare diverse: hepatică, portă, cavă inferioară
 leziunile CBP, prin deșirare, secțiune completă sau concomitentă a peretelui coledocian
posterior
 plasarea incorectă a tuburilor de drenaj biliar
Complicații postoperatorii:
 biliragia datorită unor suturi sau anastomoze imperfecte sau dezunite
 peritonită biliară
 angiocolite
 icterul mecanic persistent sau secundar
 complicații chirurgicale biliare în general
Rezultatele și prognosticul depind de contexul în care a fost realizată coledocotomia.
În cazul pacienților diabetici la care s-au practicat metode chirurgicale de tratament, pentru
monitorizarea stării metabolice, s-au impus măsurile specifice preoperatorii, intră și
postoperatorii. Acestea au rolul de a evita, dezechilibrele acute hipoglicemice din timpul
anesteziei, precum și dezechilibrele ceto-acidozice și hiperglicemice intra și postoperator.
Postoperator, valorile crescute ale glicemiei potențează riscul producerii accidentelor trombotice,
împiedică vindecarea chirurgicală rapidă și favorizează apariția complicațiilor septice.
Din punct de vedere a metodologiei de analiză statistică:
1. Datele s-au prelucrat în programul statistic SPSS 17.0.
2. S-au folosit analize descriptive, teste statistice Anova și Chi-Square.
3. Pragul de încredere este de 95%, adică există o eroare statistică de maximum 5%.
4. P sau P-value este întâlnită sub formă de probabilitate sau valoarea lui Pearson.
Rezultate
Din totalul pacienților diabetici internați cu angiocolită postcolecistectomie, pe parcursul anilor
2017-2018, prevalența sexului feminin a fost de 66,66%. În lotul de pacienți diabetici, 83,83% au
avut proveniență urbană. Pacienții au aparținut decadelor de vârstă peste 65 de ani, în proporție de
91,66%
208
Tabelul 43. Prevalenţa mediului de provenienţă, a decadei de vȃrstă și a sexului ȋn lotul de

diabetici internaţi
Lotul de Mediul urban Prevalenţa sexului Decada de vȃrstă

pacienţi feminin prevalentă > 65 de ani
diabetici 91,66% 66,66% 83,33%
Tabelul 44. Prevalenţa diabetului zaharat de tip 2 ȋn funcţie de necesitatea administrării de

insulină.
Lotul de pacienţi DZ de tip 2 insulino-necesitant DZ de tip 2 non insulino-
diabetici necesitant
100% 58,33% 41,66%
Din totalul celor 12 pacienţi cu DZ de tip 2, internaţi ȋn perioada 2017-2018 cu angiocolita

postcolecistectomie, 7 pacienţi au avut diabet zaharat tip 2 insulino-necesitant. Dintre acestea 7
cazuri, 3 au fost reprezentate de cazuri de diabet zaharat tip 2 insulino-necesar dezechilibrat.
Tabelul.45. Etiologia angiocolitei postcolecistectomie la pacienţii diabetici internaţi

Pancreatita cronică 3 25,00%
Pancreatita acută 1 8,33%
Tumora cefalica pancreatică 1 8,33%
Litiaza coledociană 4 33,33%
Colangiocarcinom coledocian inferior 2 16,66%
Tumora Klatskin 1 8,33%
209
Etiologia angiocolitei postcolecistectomie cu cea mai largă reprezentare a fost litiaza coledociană
reziduală. Ponderi semnificative ca etiologie, au avut și leziunile tumorale maligne, de coledoc
terminal și de porțiune cefalică pancreatică, precum și pancreatita cronică.
Figura 74. Reprezentarea grafică a etiologiei angiocolitei postcolecistectomie la pacientii
diabetici(lotul de studiu)
Ponderea procentuală a etiologiei colangitei

postcolecistectomie la pacienții diabetici
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
pancreatita cronică tumora cefalică litiaza coledociană colangiocarcinom tumora Klatskin
pancreatică coledocian inferior
Alte patologii frecvent asociate, în lotul I de studiu, au fost cele în contextul complicațiilor
diabetice: cardio-vasculare (insuficientă cardiacă congestivă (4%), fibrilație atrială cronică (4%),
hipertensiune arterială (24%), cardiopatie ischemică cronică (28%)), renale(insuficiență renală
acută și cronică (8%)), neurologice (accident vasculo-cerebral ischemic-4%) și oftalmologice
(cecitate -4%). Alte comorbidități prezente în lotul de studiu au fost: steatoza hepatică (10.5%),
hepatopatiile cronice (15.8%), obezitatea (4%).
În cazurile menționate, fiecare pacient a prezentat una sau mai multe patologii asociate.
S-a constat o legătură semnificativ statistică la un prag de încredere de 95% între etiologia
angiocolitei postcolecistectomie și sindromul de icter mecanic (p=0.035) și între etiologia
angiocolitei postcolecistectomie și insuficiența hepatică (p=0.035).
210
La internare, în cazul pacienților diabetici, la 9 cazuri (75,00%) s-au evidențiat valori crescute
ale glicemiei(150-406 mg/dl); în cazul unei paciente cu diabet insulin-necesitant dezechilibrat s-a
evidențiat hipoglicemie(38mg/dl).
La doi pacienți internați cu angiocolită postcolecistectomie și diabet zaharat de tip 2 dezechilibrat,
s-au evidențiat dezechilibre severe hidro-electrolitice.
211
Tabel 46. Patologii asociate la pacienţii diabetici
Nr. Etiologia angiocolitei Alte diagnostice Afecţiuni asociate cardio-

Pacienţi diabetici postcolecistectomie asociate din sfera vasculare, renale sau
Lot I digestivă oftalmologice, etc
1 DZ insulino Pancreatita cronică Hepatopatie cronică HTA
-necesitant Cardiopatie ischemică
dezechilibrat cronică
Insuficienţa cardiacă
congestivă NYHA II
Stenoza aortică
Insuficienţa mitrală
Dezechilibru hidro-
electrolitic
Insuficienţa renală acută
2 DZ insulino Pancreatita cronică Hepatopatie cronică Nefropatie diabetică
necesitant HTA de gradul II, cu risc
cardiovascular inalt
Cardiopatie ischemică
cronică
Obezitate gradul II/III
Cecitate
3 DZ non- Cholangiocarcinom de Icter mecanic Trombocitopenie
insulino- coledoc inferior
necesitant
4 DZ Cholangiocarcinom Icter mecanic _
dezechilibrat coledocian Hepatita satelită
212
insulino- Colestaza
necesitant intrahepatică
5 DZ.non- Litiaza coledociană Hepatopatie cronică Insuficienta renala
insulino- Icter mecanic cronica
necesitant Cardiopatie ischemică
cronică
Fibrilaţie atrială cronică
Insuficienţa aortică
mitrală și tricuspidiană
6 DZ insulino- Litiaza coledociană Icter mecanic _
necesitant Steatoza hepatică
7 DZ- Pancreatita cronică Steatoza hepatică HTA gradul II
insulino- Hepatomegalie Cardiopatie ischemică
necesitant cronică
8 DZ non Litiaza coledociană Icter mecanic
insulin-
necesitant
9 DZ non- Pancreatita acută HTA esentială
insulino- Cardiopatie ischemică
necesitant cronică
10 DZ insulino- Tu cefalică de pancreas Hepatita satelită HTA
necesitant Cardiopatie ischemică
cronica
11 DZ insulino- Litiaza coledociană Icter mecanic HTA
necesitant Hepatita satelită Cardiopatie ischemică
cronică
213
12. DZ non- Tumora Klatskin Icter mecanic _

insulino- Colestaza
necesitant intrahepatică
Insuficienta
hepatică
Tabel 47. Patologii asociate la pacienţii nediabetici

Nr. pacienţi Etiologia angiocolitei Alte diagnostice Complicaţii cronice
Lot II pacienţi postcolecistectomie asociate din sfera cardio-vasculare, renale
nediabetici digestivă sau oftalmologice, etc
1. Litiaza la nivelul Hepatita satelită _
coledocului Icter mechanic
intrapancreatic
2 Pancreatita cronică Hepatita satelită HTA esenţială gradul I
Hepatomegalie Cardiopatie ischemică
cronică
3 Pancreatita acută Icter mecanic _

Hepatita satelită
Sindrom subocluzv
4 Stenoza de coledoc Icter mecanic HTA

distal Hepatita satelită Cardiopatie ischemică
cronică
5 Litiaza coledociană Ulcer duodenal HTA

cronic
214
Sindrom aderenţial
6 Pancreatita cronică Icter mecanic HTA esentiala gradul II
Hepatita satelită Insuficientă cardiacă
congestivă NYHA II
Cardiopatie ischemica
cronica nedureroasa
7 Pancreatita cronică Hepatopatie HTA
cronică Insuficientă cardiacă
Chist pancreatic congestivă NYHA II
8 Litiaza coledociana Icter mechanic Stare septică
restanta Ciroza hepatica Insuficienţa cardiacă
decompensata congestivă NYHA II
vascular si Insuficienta mitrală severă
parenchimatos Fibilaţie atrială
permanentă
Trombocitopenie
9 Litiaza coledociană Gastropatie HTA

restantă edematoasă
corporeală
Polip sesil al
unghiului gastric
biopsiat
Reflux biliar
duodeno-gastric
10. Pancreatita cronică Hepatita satelită _
11 Litiaza coledociană Icter mecanic HTA

215
Hepatita satelita Cardiopatie ischemică

cronică
12 Stenoza anastomozei Icter mecanic HTA; Insuficienţa
coledoco-duodenale Hepatita satelită cardiacă NYHA II
Tabelul 48. Investigaţii de laborator-lotul de pacienţi diabetici

lot Glicemie Sindrom bilio- Sindrom hepato-citolitic Sindrom inflamator
diabetici mg/dl excretor
D- T- ALAT ASAT GGT WBC NEU %N
BIL BIL (GPT) (GOT) U/L
mg/dl mg/dl U/L U/L
1. *38 0.16 0.23 19 16 48 *24.40 *22.080 *90.43
0x %
103/ul
2 *179 0.25 0,80 *56 40 *310 *16.31 *12.960 *80.38
0x %
103/ul
3 103 *5.70 *8.33 *203 *172 *583 *25.50 *24.300 *95.51
0x103/ %
ul
4 *406 *2.51 *4.01 *324 *287 *497 *20.70 *19.050 *92.03
0x103/ %
ul
5 *182 *2.74 *3.14 *285 *729 *171 *11.53 *10.181 *93.75
2x103/ %
ul
216
6 *144 *13.5 *20.4 *158 *158 *289 *11.15 *7.138 64.020

0x %
103/ul
7 *145 0,52 0,84 20 29 *538 4.858 57.040
8.516x %
103/ul
8 *151 *3.11 *4.64 *164 *143 *259 *18.13 *15.150 *83.55
0x103/ %
ul
9 *157 0.22 0.66 38 31 20 16.440 *14.470 *88.03
x103/u %
l
10 *309 0.17 0.27 *63 *37 *93 6.621x 3.508 52.990
103/ul %
11 *119 *3.56 *4.92 *448 *320 *1243 4.49x1 3.032 67.410
03/ul %
12 *269 *18.6 *23.8 *81 *84 *2451 4.95x1 3.915 *79.07
03/ul %
Sindromul bilio-excretor asociat celui inflamator a avut o pondere crescută (58,33%). Sindromul
de colestază și hepatocitoliză a avut o pondere semnificativă (66,66%).
S-au evidenţiat valori crescute ale gamma-glutamil transferazei cu specificitate și sensibilitate
ridicată ȋn diagnosticul litiazei reziduale de cale biliară principală și a patologiei tumorale
217
Tabelul 49. Investigaţii de laborator- lotul de pacienţi nediabetici

lot Glicemie Sindrom Sindrom hepato-citolitic Sindrom inflamator
nediabetici mg/dl bilio-excretor
D- T- ALAT ASAT GGT WBC NEU %N
BIL BIL (GPT) (GOT) U/L
mg/dl mg/dl U/L U/L
1 *117 *1,78 *3,00 *215 *316 *2907 *10.190x *9.178 90.100
103/ul
2 97 0,26 0,8 14 19 *265 6.007x10 3.985 65.580
3/ul
3 100 *5,89 *7,41 *107 *38 *411 *16.570x *14.980 *90.39
103/ul
4 108 *6.48 *8.98 *566 *421 *341 *11.500x *8.872 *77.14
103/ul
5 *151 0.38 1.04 39 38 *249 *18.130x *15.150 *83.55
103/ul
6 74 *6.32 *9.91 106 54 *1159 *11.680x *10.830 *92.76
103/ul
7 115 0.46 0.91 *84 *88 *386 *16.950x *14.990 *88.43
103/ul
8 106 *5.87 *7.58 *64 *68 *669 *19.190x *15.640 *81.49
103/ul
9 *134 0.39 0.95 40 *48 *70 *11.890x *9.457 *79.52
103/ul
10 108 0.33 0.81 *118 *56 *533 *10.990x *7.956 *72.39
103/ul
11 88 *3.59 *4.61 *272 *183 *1637 *15.700x *14.290 *91.00
103
218
12 98 *3.56 *4.92 *284 *221 *1243 *13.200x *10.988 *94.55

103/ul
Există corelații semnificativ statistice la un prag de încredere de 95%, în ceea ce privește

legătură dintre numărul de neutrofile polimorfonucleare (NEU) și diferitele tipuri de diabet (p=
0.036) dar și legătură dintre proporția neutrofilelor( N ) în cadrul aceluași sindrom inflamator și
diferitele tipuri de diabet (p= 0.003).
Astfel, în cazul pacienților cu diabet insulino-necesitant dezechilibrat media înregistrată a
proporției neutrofilelor N (91.23%) și numărul total al neutrofilelor NEU (20.57), în cadrul
sindromului inflamator, este mult mai mare decât în cazul pacienților non insulino-necesitant
(N=87.99%, NEU= 13.60) sau a pacienților cu diabet insulino-necesitant (N=64.37%, NEU=6.30).
În cadrul lotului de analiză, a pacienților diabetici, se identifica o legătură semnificativ statistică
pozitivă și direct proporțională la un prag de încredere de 95% între etiologia angicolitei
postcolecistectomie și sindromul hepato-citolitic de tip GGT (p=0.027), astfel: cu cât gamma
glutamil transferaza(GGT) înregistrează o valoare mai mare, cu atât afecțiunea este mai gravă; o
valoare mică a variabilei GGT este întâlnită de exemplu în diagnosticul afecțiunilor benigne, în
timp ce o valoare mare a variabilei GGT duce la diagnosticarea pacientului cu patologie tumorală.
În lotul de control, se identifică o legătură semnificativ statistică pozitivă și direct proporțională
la un prag de încredere de 95% între etiologia angiocolitei postcolecistectomie și sindromul
hepato-citolitic de tip ALAT (p=0.014), astfel o valoare mică a variabilei ALAT duce la o stabilirea
unui diagnostic ușor (pancreatita), iar o valoare mare a variabilei ALAT duce la stabilirea unui
diagnostic mai grav (stenoze benigne sau maligne)
S-a identificat prezența unei diferențe semnificativ statistice (p=0.017) la un prag de încredere
de 95% între media glicemiei la pacienții diabetici (183.50 mg/dl) și media glicemiei la pacienții
nediabetici (108 mg/dl), astfel că în cazul pacienților diagnosticați cu diabet, valorile glicemiei
depășesc cu mult valorile normale.
219
Tabel 50. Management terapeutic la pacienţii diabetici versus nondiabetici cu angiocolita

postcolecistectomie
Nr.pacienţi din lotul Abordare terapeutică
de diabetici
1 Metode farmacologice
3 Suprimarea endoscopică prin ERCP a unui stent montat ȋn calea biliară
principală
4 Coledocotomie cu drenaj biliar extern pe tub Kehr
5 Sfincterotomie endoscopică
6 Sfincterotomie endoscopică cu extragerea calculului coledocian restant
8 Sfincterotomie endoscopică cu extragerea calculului coledocian restant
10 Laparotomie exploratorie
Nr.pacienți din lotul Abordarea terapeutică
de nediabetici
1. Sfincterotomie endoscopică cu extragerea calculului restant
3 Metode faramcologice
4 Coledocotomie si coledoco-duodeno-anastomoză
5 Sfincterotomie endoscopică
8 Sfincterotomie endoscopică cu extragerea calculului restant
220

12 Coledocotomie cu drenaj biliar extern pe tub Kehr
Tabelul 46. Prevalenţa metodelor de abordare terapeutică la pacienţii diabetici cu

angiocolita postcolecistectomie
Numar de pacienţi diabetici cu angiocolita postcolecistectomie
(lotul de studiu) 12 100%
Metode farmacologice 6 50,00%
Sfincterotomie endoscopică cu extragerea 3 25,00%

Metode endoscopice(ERCP) calculilor restanți
Suprimarea stentului montat ȋn calea biliară
principală 1 8,33%
Coledocotomie + drenaj biliar extern pe tub 1 8,33%
Metode Kehr
chirurgicale invazive Laparotomie exploratorie 1 8,33%
221
Figura 75. Reprezentarea grafică a abordării terapeutice în colangita postcolecistectomie la

pacienții diabetic(lotul de studiu)
Ponderea procentuală a metodelor de tratament în colangita

postcolecistectomie la pacienții diabetici(lotul de studiu)
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Cazuri tratate prin Cazuri tratate prin Cazuri tratate prin
metode metode metode chirurgicale
farmacologice endoscopice(ERCP) invazive
S-a intervenit chirurgical într-un caz, la un pacient cu diabet zaharat de tip 2, noninsuino-
necesitant asociat unei angiocolite acute postcolecistectomie de etiologie malignă(tumoră de cale
biliară principala inoperabila).
Pacientul a prezentat un icter mecanic, cu un sindrom bilio-excretor marcat(bilirubina directă-
18,63mg/dl; bilirubina totală 25,33 mg/dl), colestază intrahepatica și insuficientă hepatică, cu un
sindrom hepatocitolitic accentuat(valori foarte mari ale gamma glutamil transferazei-2528 U/L)
De asemenea pacientul a prezentat asociat și pancreatita cronică. Valorile glicemiei la internare au
fost de asemenenea crescute- 269mg/dl. Că tratament chirurgical paleativ s-a efectuat
coledocotomie cu drenaj biliar extern pe tub Kehr.
Al doilea caz în care s-a intervenit chirurgical a fost o pacientă cu angiocolită
postcolecistectomie prin tumoră cefalică pancreatica, cu invazie duodenală; a prezentat în
222
antecedentele chirurgicale, multiple intervenții pentru patologie obstructivă

biliară(colecistectomie, coledoco-duodeno-anastomoză). S-a efectuat o laparotomie exploratorie
fără posibilitatea exciziei tumorale, datorită aderenței la venă porta. Glicemia a avut valori de
169md/dl.
De importanță majoră în aceste cazuri chirurgicale a fost monitorizarea preoperatorie,
intraoperatorie și postoperatorie a pacienților diabetici; trebuie avut în vedere impactul negativ al
unei interveții chirurgicale în condițiile dereglării nivelului glicemic.
În 6 cazuri, tratamentul angiocolitei poscolecistectomie s-a efectuat cu metode farmacologice
similare cu cele aplicate în cazul pacienților non-diabetici.
În 3 cazuri s-a efectuat sfincterotomie endoscopică prin ERCP, cu extragerea calculilor, la
pacienți cu angiocolita postcolecistectomie prin litiază coledociana reziduală.
Într-un caz a fost necesară suprimarea endoscopică a unui stent coledocian, într-un centru
specializat, la un pacient cu diabet zaharat tip 2 dezechilibrat insulin-necesitant cu angiocolită
Pacientul a prezentat angiocolită post ERCP după montarea unui stent în calea biliară principală
pentru un colangiocarcinom coledocian inferior.
La internare a prezentat valori ridicate ale glicemiei( 406mg/dl), un sindrom inflamator, bilio-
excretor și hepatocitolitic marcate. De asemenea, s-au evidențiat valori crescute a ureei
serice(77,04mg/dl) și a creatininei serice(1,52mg/dl).
În 6 cazuri, tratamentul angiocolitei poscolecistectomie s-a efectuat cu metode farmacologice
similare cu cele aplicate în cazul pacienților non-diabetici.
223
Tabel 51. Asocierea dintre etiologia angiocolitei postcolecistectomie și abordarea terapeutică

la pacienţii diabetici
Abordare terapeutică Tota
l
Suprimarea stentului montat

Sfincterotomie endoscopică
Laparotomie exploratorie
calea biliara principala
cu dreanj
biliar extern pe tub Kehr
cu extragerea calculului
Metode farmacologice
coledocian restant
Coledocotomie
in
Pancreatita cronică 3 0 0 0 0 3
Cholangiocarcinom de
0 0 1 1 0 2
coledoc inferior
Etiologia angiocolitei Litiaza coledociană 1 3 0 0 0 4
postcolecistectomie Pancreatita acută 1 0 0 0 0 1
Tumora cefalică de
0 0 0 0 1 1
pancreas
Tumora Klatskin 1 0 0 0 0 1
Total 6 3 1 1 1 12
Metodele farmacologice s-au aplicat la 6 (50%) din cei 12 pacienți diabetici, dintre care 4
pacienți sunt diagnosticați cu pancreatita acută/cronică, 3 pacienți suferă de litiază coledociană și
1 pacient are tumoră Klatskin. 3 din 4 pacienți cu litiază coledociană au fost tratați prin
sfincterotomie endoscopică cu extragerea calculului coledocian restant și doar la câte un pacient
s-a intervenit prin suprimarea stentului montat în calea biliară principală, cu coledocotomie cu
dreanj biliar extern pe tub Kehr și cu laparotomie exploratorie.
Există o corelație semnificativ statistică la un prag de încredere de 95% între etiologia
angiocolitei postcolecistectomie la pacienții diabetici și abordarea terapeutică (p = 0.049), astfel
224
în angiocolitele acute, formele severe vor fi abordate cât mai precoce, pentru drenajul căii biliare,
cu metode endoscopice sau chirurgicale; angiocolitele cronice sau acute cu formă ușoară sau
moderată răspund eficient la terapia antimicrobiană specifică.
Ca lot de control, în studiul de referință s-au analizat 12 pacienți nondiabetici internați cu
diagnostic de angiocolită postcolecistectomie.
Pacienții incluși în studiul martor au avut aceeași decadă de vârstă și sexul predominant a fost
sexul feminin. Mediul de proveniență predominant a fost cel urban.
Tabelul 52. Prevaleţa mediului de provenienţă, a sexului și a decadei de vȃrstă ȋn lotul de

control
Lotul de control Mediul urban Prevalenţa sexului Decada de vȃrstă
pacienţi nediabetici feminin prevalenta(>65 ani)
12(100%) 10(83,33%) 8(66,66%) 8(83,33%)
Tabelul.53. Etiologia angiocolitei postcolecistectomie la pacienţii nediabetici din lotul de

control(12 pacienti)
Litiaza coledociana reziduală 6
Stenoza anastomozei coledoco-duodenale 1
Stenoza de coledoc distal 1
Pancreatita acută 1
Pancreatita cronică 3
Ca patologii în lotul de control, s-au semnalat alte posibile cauze asociate ale patologiei
postcolecistectomie: reflux biliar duodeno - gastric, gastropatie edematoasă corporeală, hepatită
satelită. Au fost raportate și alte patologii în special patologia cardio-vasculară.
Din cei 12 pacienți non diabetici, cei mai mulți 6 pacienți au prezentat litiază coledociană
reziduală, la 3 pacienți s-a pus diagnosticul de pacreatită cronică și la câte un pacient, i s-a atribuit
225
afecțiuni digestive precum stenoza anastomozei coledoco-duodenale, stenoza de coledoc distal și

pancreatita acută.
Figura 76. Reprezentarea grafică a etiologiei colangitei postcolecistectomie la pacienții
nediabetici(lotul de control)
Ponderea procentuală a etiologiei colangitei postcolecistectomie la

pacienții nediabetici(lotul de control)
50.00%
45.00%
40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
litiaza coledociană stenoza anastomozei stenoza de coledoc pancreatita acută pancreatită cronică
reziduală coledoco-duodenale distal
Ca patologii în lotul de control, s-au semnalat alte posibile cauze asociate ale patologiei
postcolecistectomie: reflux biliar duodeno-gastric (4%), gastropatie edematoasă corporeală (4%),
hepatită satelită (28%), icter mecanic (28%). Au fost raportate și alte patologii cardio-vasculare:
hipertensiune arterială HTA (40%), cardiopatie ischemică cronică (20%), insuficiență cardiacă
congestivă NYHA II (20%).
226
Tabel 54. Prevalenţa metodelor de abordare terapeutică la pacienţii nediabetici cu

angiocolita postcolecistectomie din lotul de control.
Numar de pacienţi non- diabetici cu angiocolita postcolecistectomie (lotul de

control) 12
Metode farmacologice 4
Colangiopancreatografie endoscopică retrograde-sfincterotomie endoscopică 6

cu extragerea calculilor restanţi
Metode chirurgicale Coledocotomie + coledoco-duodeno anastomoză 1
invazive Coledocotomie+ drenaj biliar extern pe tubul 1
Kehr
Figura 77. Reprezentarea grafică a metodelor de abordare terapeutică la pacienții

non-diabetici cu angiocolită postcolecistectomie din lotul de control.
Ponderea procentuală a metodelor de abordare terapeutică la pacienții

non-diabetici cu angiocolita postcolecistectomie din lotul de control
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
metode colangiografie metode chirurgicale
farmacologice endoscopică invazive
retrogradă-
sfincterotomie
endoscopică cu
extragerea
calculilor restanți
227
La 2 (16.6%) din cei 12 pacienți care fac parte din lotul de control s-a intervenit chirurgical, în
cazul primului pacient s-a efectuat coledocotomie și coledoco-duodeno anastomoză, iar în cazul
celui de-al doilea pacient s-a intervenit efectuȃndu-se coledocotomie și drenaj biliar extern pe tub
Kehr.
Pentru 6 pacienți (50%) managementul terapeutic a constat ȋn colangiopancreatografie
endoscopică retrogradă-sfincterotomie endoscopică cu extragerea calculilor restanţi, iar pentru alți
4 pacienți (33,33%) s-a intervenit doar cu metode farmacologice.
Tabel 55. Asocierea dintre etiologia angiocolitei postcolecistectomie și abordarea terapeutică
la pacienţii nediabetici din lotul de control
Abordare terapeutică Total
coledoco-duodeno-
dreanj biliar extern
Coledocotomie cu
coledocian restant
Coledocotomie si
endoscopica cu
Sfincterotomie
farmacologice
pe tub Kehr
anastomoza
extragerea
calculului
Metode
Pancreatita
3 0 0 0 3
cronică
Litiaza
0 6 0 0 6
coledociană
Pancreatită
Etiologia 1 0 0 0 1
acută
angiocolitei
Stenoza de
postcolecistectomie 0 0 0 1 1
coledoc distal
Stenoza
anastomozei
0 0 1 0 1
coledoco-
duodenale
Total 4 6 1 1 12
228
La 4 (100%) pacienți din cei 12 incluși în lotul de control diagnosticați cu pancreatită s-au aplicat
metode farmacologice, iar la 6 pacienți (100%) diagnosticati cu litiaza coledociană s-a intervenit
cu sfincterotomie endoscopică cu extragerea calculului coledocian restant. Într-un singur caz de
stenoză de coledoc distal s-a aplicat coledocotomia și coledoco-duodeno-anastomoză; Într-un caz
de stenoză a anastomozei coledoco-duodenale s-a intervenit chirurgical cu coledocotomie cu
drenaj biliar extern pe tub Kehr.
S-a determinat o corelație semnificativ statistică la un prag de încredere de 95% între etiologia
angiocolitei postcolecistectomie și abordarea terapeutică (p = 0.000), în sensul că în litiaza
coledociană se va aplica sfincterotomia endoscopică cu extragerea calculului coledocian restant,
în cazul afecțiunilor acute sau cronice se va interveni cu metode farmacologice, într-un număr
limitat de cazuri se va opta pentru un management chirurgical
În cadrul lotului de analiză, a pacienților diabetici, se identifică o legătură semnificativ statistică
pozitivă și direct proporțională la un prag de încredere de 95% între etiologia angiocolitei
postcolecistectomie și sindromul hepato-citolitic de tip GGT (p=0.027), astfel: cu cât gamma
glutamil transferaza(GGT) înregistrează o valoare mai mare, cu atât afecțiunea este mai gravă, o
valoare mică a variabilei GGT este întâlnită în diagnosticul de pancreatită acută, în timp ce o
valoare mare a variabilei GGT duce la diagnosticarea pacientului cu patologie tumorală.
În lotul de control, se identifică o legătură semnificativ statistică pozitivă și direct proporțională la
un prag de încredere de 95% între etiologia angiocolitei postcolecistectomie și sindromul hepato-
citolitic de tip ALAT (p=0.014), astfel o valoare mică a variabilei ALAT duce la o stabilirea unui
diagnostic ușor (pancreatită), iar o valoare mare a variabilei ALAT duce la stabilirea unui
diagnostic mai grav (stenoze benigne sau maligne).
S-a identificat prezența unei diferențe semnificativ statistice (p=0.017) la un prag de încredere
de 95% între media glicemiei la pacienții diabetici (183.50 mg/dl) și media glicemiei la pacienții
nediabetici (108 mg/dl), astfel că în cazul pacienților diagnosticați cu diabet valorile glicemiei
depășesc cu mult valorile normale.
Prezența calculilor reziduali coledocieni implică aspecte variate, de la forma mută,
asimptomatică până la colangita supurativă, sepsis, sindromul disfuncției multiple de organe și
sisteme, deces. În lumea modernă dezvoltată, va exista o prevalență în continua creștere, inclusiv
229
a litiazei coledociene postcolecistectomie ca etiologie posibilă a unei colangite. O suspiciune

clinică ridicată, o recunoaștere precoce precum și o promptă inițiere a terapiei și a unui
management echilibrat și corect endoscopic și chirurgical necesită implicarea unor echipe
complexe de clinicieni cu vastă experiență practică. Toate aceste circumstanțe creează premiza
obținerii unor rezultate optimale.
Litiaza coledociană reziduală este cea mai frecventă etiologie obstructivă în angiocolita
postcolecistectomie, care necesită o abordare terapeutică diferită de cea conservatoare
farmacologică și anume o abordare endoscopică sau chirurgicală.
Așa cum am menționat anterior, litiaza coledociană reprezintă etiologia obstructivă benignă cu
ponderea cea mai mare in cadrul angiocolitelor postcolecistectomie atât la pacientii diabetici cât
și la cei non-diabetici.
Am considerat important pentru o prezentare cât mai vastă a acestei patologii complexe, ca
alături de analiza comparativă principală cu cele două loturi distincte de pacienți, să inserez în
studiul IV și câteva considerații și rezultate generale cu referire la etiologia de litiază restantă de
căi biliare, postcolecistectomie, la pacienții internați la Chirurgie I, între 2016 și 2018.
În intervalul de timp 2016-2018, în cadrul sectiei Chirurgie I s-au internat 123 de pacienti cu
diagnosticul principal de angiocolita postcolecistectomie. Dintre aceștia, 20 de pacienți au
prezentat ca patologie asociată DZ de tip 2 insulino-necesitant.
Ca etiologie principală din totalul celor 123 de pacienti internați cu diagnostic de angiocolită
postcolecistectomie, în perioada 2016-2018, 19 pacienți au avut ca etiologie benignă, de natură
obstructivă, litiaza restantă de cale biliară principală, cu o pondere de 15,44% din totalul cazurilor
internate.
230
Figura nr. 78. Ponderea procentuală a pacienților cu angiocolită postcolecistectomie care au

ca etiologie, litiaza restantă de căi biliare postcolecistectomie( 19 pacienti cu o pondere de
15,44% din cei 123 de pacienti internati cu angiocolită postcolecistectomie)
total pacienți
număr pacienți cu etiologie de litiază restantă de căi biliare postcolecistectomie
15,44%
Ponderea intervenției endoscopice la aceste cazuri a fost de 84,21%(16 cazuri din 19 cazuri totale
cu litiaza reziduală de căi biliare postcolecistectomie) .
231
Figura 79. Reprezentarea grafică a managementului endoscopic versus chirurgical invaziv

în litiaza coledociană reziduală.
Reprezentarea procentuală a managementului terapeutic al litiazei restante de cale biliară

principală postcolecistectomie
15.78%
84.22%
tratament endoscopic tratament chirurgical
Din totalul celor 19 pacienți cu litiaza reziduală de cale biliară principală, în 3 cazuri s-a intervenit
chirurgical, efectuându-se într-un caz, o derivație bilio-digestivă cu anastomoză coledoco-
duodenală L-L și drenaj Winslow.
În celelalte două cazuri s-au efectuat coledocotomie, cu lavajul căilor biliare, drenaj biliar
extern, respectiv o hepato-jejuno anastomoză termino terminală cu drenaj transcistic și drenaj
subhepatic. În ultimul caz, pacientul prezintă semne clinice ale unei angiocolite acute cu durere în
hipocondrul drept, febră, tegumente și mucoase icterice.
Investigația ecografică evidențiază ectazii importante ale căilor biliare intrahepatice, precum
și calibrul caii biliare principale de 12 mm. Investigațiile de laborator evidențiază un sindrom bilio-
excretor accentuat cu valori ale bilirubinei serice directe de 8,36 mg/dl și ale bilirubinei totale de
11,57mg/dl; de asemenea sindromul hepatocitolitic este intens, cu valori crescute ale
transaminazelor serice( ALAT-566 U/L, ASAT- 421 U/L, GGT-404 U/L).
232
Din totalul celor 123 de pacienți internați, 19 pacienți au avut de asemenea, ca diagnostic
secundar asociat, DZ de tip II insulino-necesitant, iar etiologia de litiază restantă de cale biliară
principală a fost prezentă în 8 cazuri. La toate cele 8 cazuri, s-a recurs la o abordare prin metode
imagistic-endoscopice si anume, s-a efectuat ERCP cu sfincterotomie endoscopică, cu extragerea
calculilor și montare de stent pe calea biliară principală.
Figura 80. Reprezentarea grafică a cazurilor de angiocolită postcolecistectomie având
ca comorbiditate prezentă diabetul zaharat de tip 2 insulino-necesitant
Ponderea procentuală a cazurilor de angiocolită postcolecistectomie și DZ de tip 2

inulino-necesitant asociat(2016-2018)
15.44%
84.56%
număr total de pacienți internați cu angiocolită postcolecistectomie
număr de pacienți internați cu angiocolită postcolecistectomie cu comorbiditate asociată, DZ de tip 2

insulino-necesitant
233
Figura 81. Reprezentarea grafică a cazurilor cu etiologie litiază coledociană restantă la

pacienții diabetici cu internați cu angiocolită postcolecistectomie.
Ponderea procentuală a cazurilor de litiază coledociană restantă

postcolecistectomie la pacienții diabetici
număr total de pacienti diabetici

internati cu angiocolită
42%
postcolecistectomie
58%
numar de pacienti diabetici cu

litiaza coledociană restantă ca
etiologie a angiocolitei
postcolecistectomie
Mentionez cazul unui pacient diabetic, in varsta de 48 de ani, cu o colecistectomie in

antecedentele personale patologice chirurgicale, internat cu o angiocolită cu litiază coledociană
restantă. Investigatia imagistica( tomografia abdominală-data 27.10.2016, nr.registru 2593) a
evidentiat o cale biliară principală cu diametru de 9 mm în hil, cu menținerea acestui diametru și
la nivelul porțiunii cefalice intrapancreatice; se suspicionează prezența unui calcul coledocian
milimetric, inclavat la nivelul porțiunii distale. De asemenea există suspiciunea unui dublu
coledoc, cu ambușare la nivel cefalic pancreatic. Cazul a fost direcționat către Clinica Medicală
III, Cluj- Napoca, în vederea efectuării managementului endoscopic prin ERCP
Din totalul celor 8 pacienți cu etiologie de litiază coledociană restantă postcolecistectomie, 3
pacienți aveau de asemenea, ca comorbiditate prezentă și DZ de tip II, insulino-necesitant.
234
O altă pacientă a prezentat ca posibilă etiologie a angiocolitei postcolecistectomie, un ampulom

vaterian. Pacientă în vârstă de 51 de ani, cu o colecistectomie în antecedentele patologice
chirurgicale, internată cu simptomatologia specifică unei angiocolite argumentată prin elemente
paraclinice de laborator și imagistice printr-un colangio-RMN.
Analizele de laborator evidențiază un sindrom bilio-excretor și hepatocitolitic, cu valori crescute
ale ALAT, ASAT, GGT, precum și un sindrom inflamator nespecific cu leucocitoza și neutrofilie
marcată.
Cholangio-RMN(data 28.11.16, nr. registru.3693) evidențiază prezența unor dilatații ale căilor
biliare intrahepatice, calea biliară principală de asemenenea ectaziată pe întreg traiectul ei, cu un
calibru maxim de aprox. 8 mm, la nivelul hilului, cu o micsorare progresiva progresivă a calibrului
la nivel intrapancreatic, măsurând aproximativ 5 mm, fără evidențierea de calculi biliari restanți.
În aria de proiecție a ampulei vateriene se evidențiază o imagine endolumenală, cu aspect polipoid,
cu un diametru de aprox. 7-8 mm care indică suspiciunea unui ampulom vaterian.
Discuții
Exista o corelație între pacienții cu patologie biliară litiazică și riscul apariției diabetului zaharat
de tip 2 insulino-necesitant. Pacientii cu un istoric lung de patologie biliară litiazică în
antecedentele lor medico-chirurgicale vor prezenta un risc crescut al apariției diabetului zaharat
de tip 2. Nu este încă bine cunoscut acest mecanism care conectează patologia biliară litiazică de
diabetul zaharat de tip 2 insulino-necesitant.
Persoanele cu hiperinsulinemie au o prevalență crescută pentru procesul de litogeneză. Prezența
calculilor biliari va fi considerată ca un factor de risc pentru diabet și ca o oportunitate în abordarea
unui nou stil de viață. Este nevoie de o cercetare viitoare mult mai aprofundată asupra rolului
rezistenței la insulină în procesul de litogeneză.
Diabetul zaharat de tip 2 are un rol important în procesul de litogeneză; se produce o
suprasaturare a bilei cu cholesterol, în special la pacienții obezi și cu dislipidemii și la pacienții cu
diabet zaharat de tip 2 insulino-necesitant, după inițierea terapiei cu insulină. Nivelul seric scăzut
al HDL cholesterol va determina o creștere a secretiei hepatice de cholesterol, o scădere a
concentrației sarurilor biliare și a fosfolipidelor.
235
Se va produce o suprasaturare a bilei, cu precipitarea cristalelor de cholesterol și ȋn timp

dezvoltarea calculilor colesterolotici.[265,267] Mecanismul acestei litogeneze colesterolotice este
ȋn strȃnsă dependenţă cu diabetul zaharat de tip 2, cu obezitatea, dislipidemiile și hiperinsulinemia.
Ca factori suplimentari au fost relataţi inflamaţia căilor biliare, mobilitatea intestinală scăzută.
Studiile de specialitate recente evidenţiază rolul receptorilor nucleari, a florei intestinale alterate
si a polimorfismului genetic.[268,269,270,271,272]
Pacientul diabetic de tip 2, are o morbiditate mai mare decât pacientul non diabetic în incidența
patologiei postcolecistectomie. Prevalența sexului feminin în lotul de pacienți studiat a fost mai
mare decât prevalența sexului masculin, asemănător cu prevalența mai ridicată a sexului feminin
în patologia biliară litiazică.[273,274,275]
Mediul urban de provenienţă ȋn rȃndul pacienţilor diabetici de tip 2, din lotul de studiu a fost
preponderent, concluzie relevată și de studii de specialitate [273,274, 275]
Diabetul zaharat de tip 2, are o prevalență mai crescută la pacienții cu vârstă de peste 65 de ani,
care se internează cu patologie postcolecistectomie. La acești pacienți se impune necesitatea unei
monitorizări riguroase pentru evitarea complicațiilor diabetice pe termen lung, evitarea
hipoglicemiei și menținerea calității vieții la un standard corespunzător.
267
Agostino Di Ciaula, David Q-H Wang, Piero Portincasa. (2019) Cholesterol cholelithiasis: part of a metabolic
disease, prone to primary prevention. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology 13:2, pages 157-171.
268
Portincasa P, Molina-Molina E, Garruti G, Wang DQ. Critical Care Aspects of Gallstone Disease. J Crit Care Med
(Targu Mures). 2019;5(1):6–18. Published 2019 Feb 4. doi:10.2478/jccm-2019-0003
269
Daniel Mønsted Shabanzadeh, Tea Skaaby, Lars Tue Sørensen, Jesper Eugen-Olsen & Torben Jørgensen
(2017) Metabolic biomarkers and gallstone disease – a population-based study, Scandinavian Journal of
Gastroenterology, 52:11, 1270 1277, DOI: 10.1080/00365521.2017.1365166
270
Agostino Di Ciaula, Emilio Molina-Molina, Leonilde Bonfrate, David Q.-H. Wang, Dan L. Dumitrascu, Piero
Portincasa. (2019) Gastrointestinal defects in gallstone and cholecystectomized patients. European Journal of Clinical
Investigation 2, pages e13066.
271
Agostino Di Ciaula, Gabriella Garruti, David Q.-H. Wang, Piero Portincasa. (2018) Cholecystectomy and risk of
metabolic syndrome. European Journal of Internal Medicine 53, pages 3-11.
272
Daniel Mønsted Shabanzadeh. (2018) Incidence of gallstone disease and complications. Current Opinion in
Gastroenterology 34:2, pages 81-89.
273
Kautzky-Willer A, Harreiter J, Pacini G. Sex and Gender Differences in Risk, Pathophysiology and Complications
of Type 2 Diabetes Mellitus. Endocr Rev. 2016;37(3):278-316.
274
van Zon SK, Snieder H, Bültmann U, et al The interaction of socioeconomic position and type 2 diabetes mellitus
family history: a cross-sectional analysis of the Lifelines Cohort and Biobank Study. BMJ
Open 2017;7:e015275. doi: 10.1136/bmjopen-2016-015275
275
Ali S, Ahamad ST, Talpur AS, Parajuli S, Farooq J. Prevalence of Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus Among
Patients with Cholelithiasis: A Single-centered, Cross-sectional Study. Cureus. 2018;10(4):e2444. Published 2018
Apr 7. doi:10.7759/cureus.2444
236
În lotul de studiu cu pacienți diabetici, cele mai frecvent întâlnite cauze ale colangitei
postcolecistectomie au fost: pancreatită cronică, litiază coledociană reziduală și patologia
malignă(colangiocarcinom, tumoră Klaszkin, tumoră cefalică pancreatică)
De asemenea, evoluția de lungă durată a unui DZ de tip 2 determină importante modificări
pancreatice care se vor adăuga la modificările pancreatice postcolecistectomie. Există controverse
în literatura de specialitate dacă DZ de tip 2, ar favoriza sau nu apariția patologiei tumorale
pancreatice postcolecistectomie. Acest risc ar fi mai scăzut în cazul pacienților cu DZ tip 2, non-
insulinodependent, datorită administrării metforminului, comparativ cu riscul mai crescut de
apariție a cancerului pancreatic la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, insulino-
necesitant.[276,277,278,279,280]
Procesele inflamatorii cronice pancreatice și peripancreatice pot determina insuficienţă
pancreatică exocrină și endocrină cu hiperglicemie și diabet zaharat de tip 2(diabet pancreatogen).
Prin componentă sa endocrină(insulele lui Langerhans) pancreasul are un rol determinant în
procesul de glicoreglare.
Celulele beta, secretă insulină cu acțiune intens hipoglicemiantă; celulele alfa secretă glucagonul
cu acțiune hiperglicemiantă, de contrareglare. Suprimarea funcțională a pancreasului endocrin în
situații patologice, va determina perturbarea metabolismului glucidic.
Situațiile patologice cu afectarea ulterioară a pancreasului sunt:
 pancreatitele acute
 pancreatitele cronice
276
Anna E. Prizment and Kristin E. Anderson. History of diabetes mellitus, cholecystectomy, and gallstone disease and risk
of pancreatic cancer.In: Proceedings of the 102nd Annual Meeting of the American Association for Cancer Research;
2011 Apr 2-6; Orlando, FL. Philadelphia (PA): AACR; Cancer Res 2011;71(8 Suppl):Abstract nr 1917.
doi:10.1158/1538-7445.AM2011-1917
277
Elena, Joanne W., et al. "Diabetes and risk of pancreatic cancer: a pooled analysis from the pancreatic cancer
cohort consortium." Cancer Causes & Control 24.1 (2013): 13-25.
278
Tan J, You Y, Guo F, Xu J, Dai H, Bie P. Association of elevated risk of pancreatic cancer in diabetic patients: A
systematic review and meta-analysis. Oncol Lett. 2017;13(3):1247-1255.
279
Andersen, Dana K., et al. "Diabetes, pancreatogenic diabetes, and pancreatic cancer." Diabetes 66.5
(2017): 1103-1110.
280
Song S, Wang B, Zhang X, et al. Long-Term Diabetes Mellitus Is Associated with an Increased Risk of Pancreatic
Cancer: A Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(7):e0134321. Published 2015 Jul 29.
doi:10.1371/journal.pone.0134321 Andersen, Dana K., et al. "Diabetes, pancreatogenic diabetes, and pancreatic
cancer." Diabetes 66.5 (2017): 1103- 1110.
237
 tumorile maligne pancreatice

 traumatismele
 ateroscleroza.
Leziunile microscopice caracteristice în DZ tip 2 ar fi: atrofia insulară, degenerescență hialină,
fibroză(la persoanele în vârstă, ca o consecință a procesului de ateroscleroză)
Pacienții cu DZ tip 2, pot fi diagnosticați cu pancreatită cronică postcolecistectomie care se
asociază modificărilor pancreatice existente, specifice statusului lor diabetic. Obstrucția la nivelul
căii biliare principale determină consecințe importante asupra celor doi poli ai arborelui biliar:
ficatul și pancreasul. În patologia suferințelor postcolecistectomie, complicațiile pancreatice sunt
fie sub formă unor pusee de pancreatită acută(calculi inclavati în papilă), fie sub formă pancreatitei
cronice cefalice.
Pancreatita cronică cefalică însoțește de obicei, litiaza coledociană, fiind consecința propagării
infecției pe cale canalară sau prin contiguitate.
Studiile de specialitate nu au găsit ȋncă un răspuns la ȋntrebarea dacă DZ reprezintă cauza sau
efectul neoplasmului pancreatic. Literatura medicală actuală evidenţiază faptul că la pacienții cu
neoplasm pancreatic, DZ diagnosticat recent este rezultatul distrugerii celulelor pancreatice de
către invazia neoplazică.[280,281,282,283]
Un DZ tip 2 care are o evolutie de lunga durată ≥ 5-7 ani poate avea un impact negativ, cu riscul
aparitiei unui neoplasm de pancreas. La această acţiune, cu risc potenţial crescut in carcinogeneza
se poate adăuga și efectul medicaţiei antidiabetice.[280,281]
Cȃnd stabilirea diagnosticului de DZ a fost realizată anterior stabilirii diagnosticului de neoplasm
de pancreas, diabetul zaharat a fost non-insulinodependent.
281
Ye, Weimin et al. “Risk of pancreatic cancer after cholecystectomy: a cohort study in Sweden.” Gut 49 5 (2001):
678-81 .
282
Handelsman Y, Leroith D, Bloomgarden ZT, Dagogo-Jack S, Einhorn D, Garber AJ, Grunberger G, et al. Diabetes
and cancer-An AACE/ACE consensus statement. Endocr Pract. 2013; 19(4): 675-693. [PMID:23978590]
283
Hart PA, Chari ST. Diabetes mellitus and pancreatic cancer: why the association matters? Pancreas. 2013
Nov;42(8):1207-9
238
Asocierea dintre tumora malignă pancreatică postcolecistectomie și diabetul zaharat poate fi

prezentă, prognosticul fiind nefavorabil.[283,284,285,286,287,288] Datele din diversele studii de
specialitate sunt contradictorii, fiind necesare studii mult mai aprofundate și argumentate, pentru
o ȋnţelegere exactă a conexiunii dintre pancreatita cronică, cancerul de pancreas și
DZ.[289,290,291,292,293,294,295,296,297]
Au fost subiecți cu DZ tip 2 din lotul de studiu, internaţi cu litiază coledociană
postcolecistectomie. Studiile de specialitate confirmă asocierea dintre diabet si litiaza reziduală a
căilor biliare. Nivelul scăzut al lipoproteinelor cu densitate inaltă(HDL) este un mediator important
al efectelor diabetului zaharat de tip 2 asupra calculilor biliari reziduali postcolecistectomie.
284
Lin CC et al. Independent and joint effect of type 2 diabetes and gastric and hepatobiliary diseases on risk of
pancreatic cancer risk: 10-year follow-up of population-based cohort. Br J Cancer. 2014 Nov 25;111(11):2180-6
285
Austin MA et al. Family history of diabetes and pancreatic cancer as risk factors for pancreatic cancer: the PACIFIC
study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013 Oct;22(10):1913-7
286
Zechner D et al. Impact of diabetes type II and chronic inflammation on pancreatic cancer. BMC Cancer. 2015 Feb
13;15:51
287
Guido Eibl, Zobeida Cruz-Monserrate, Murray Korc, Maxim S. Petrov, Mark O. Goodarzi, William E. Fisher, Aida
Habtezion, Aurelia Lugea, Stephen J. Pandol, Phil A. Hart, Dana K. Andersen. Diabetes Mellitus and Obesity as Risk
Factors for Pancreatic Cancer.. J Acad Nutr Diet. Author manuscript; available in PMC 2019 Apr 1. Published in final
edited form as: J Acad Nutr Diet. 2018 Apr; 118(4): 555–567. Published online 2017 Sep
12. doi: 10.1016/j.jand.2017.07.005
288
Toriola AT et al. Diabetes and pancreatic cancer survival: a prospective cohort-based study. Br J Cancer. 2014 Jul
8;111(1):181-5
289
Su1324 - Is Diabetes Being Ignored in Patients with Pancreatic Cancer? Syed, Aslam et al.. Gastroenterology,
2018, Volume 154 , Issue 6 , S-520
290
Sinead N. Duggan. Negotiating the complexities of exocrine and endocrine dysfunction in chronic pancreatitis.Proc
Nutr Soc. 2017 Jul 24 : 1–11. Published online 2017 Jul 24. doi: 10.1017/S0029665117001045
291
Hart PA, Bellin MD, Andersen DK, et al. Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic
pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1(3):226-237.
292
Ramsey ML, Conwell DL, Hart PA. Complications of Chronic Pancreatitis. Dig Dis Sci. 2017;62(7):1745-1750.
293
Conwell DL, Lee LS, Yadav D, et al. American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis:
evidence-based report on diagnostic guidelines. Pancreas. 2014;43(8):1143-62.
294
Shounak Majumder, Suresh T. Chari. Chronic pancreatitis. Lancet. 2016 May 7; 387(10031): 1957–
1966. Published online 2016 Mar 2. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00097-0
295
Recommendations from the United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and
therapy of chronic pancreatitis. Pancreatology : official journal of the International Association of Pancreatology (IAP)
... [et al.], ISSN: 1424-3911, Vol: 18, Issue: 8, Page: 847-854. Publication Year2018
296
Jun Pan, Lei Xin, Dan Wang, Zhuan Liao, Jin-Huan Lin, Bai-Rong Li, Ting-Ting Du, Bo Ye, Wen-Bin Zou, Hui
Chen, et al.. Risk Factors for Diabetes Mellitus in Chronic Pancreatitis: A Cohort of 2011 Patients.. Medicine
(Baltimore) 2016 Apr; 95(14): e3251. doi: 10.1097/MD.0000000000003251
297
Bellin MD, Whitcomb DC, Abberbock J, et al. Patient and Disease Characteristics Associated With the Presence
of Diabetes Mellitus in Adults With Chronic Pancreatitis in the United States. Am J Gastroenterol. 2017;112(9):1457-
1465.
239
Literatura de specialitate evidențiază de asemenea și o posibilă conexiune între diabetul

zaharat de tip 2 și colangiocarcinom la pacienții cu intervenții în sfera biliară. Există studii meta-
analitice recente care analizează riscul potențial al unor factori adiționali în patogeneza
colangiocarcinomului: hepatită B sau C, diabetul zaharat de tip 2, obezitatea, hepatopatie
alcoolică, ciroză hepatică, fumat. Postcolecistectomie, secreția biliară crescută poate favoriza
procesul de carcinogeneză la nivelul căilor biliare, printr-un mecanism similar ca în procesul
carcinogenetic de la nivel hepatocitar[298,299,300,301]
Rezultatele obţinute în lotul de studiu cu pacienți cu diabet zaharat tip 2, internați cu angiocolită
postcolecistectomie și la care s-a stabilit și diagnosticul de colangiocarcinom sunt similare cu cele
existente în studiile de specialitate recente.
Cauzele etiologice ale suferinței postcolecistectomie sunt aproximativ aceleași în cele două
loturi de pacienți- diabetici și non-diabetici(lotul de control); nu există diferențe majore, fapt
rezultat din echilibrarea corectă metabolică și din absența complicațiilor specific diabetice.
Atitudinea terapeutică în angiocolita postcolecistectomie la pacienții diabetici a constat în
special în metode medicamentoase specifice, metode imagistice intervenţionale și într-un număr
foarte restrȃns de cazuri în metode chirurgicale invazive.
Susceptibilitatea crescută la infecții a pacienților diabetici, nivelele serice crescute ale
glicemiei, hiperinsulinemia, malnutriția, deshidratarea, asocierea diverselor comorbidități cardio-
vasculare pot influența negativ evoluția postoperatorie.
298
Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines
for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017;5(2):153-
199.
299
Xiong J, Wang Y, Huang H, et al. Systematic review and meta-analysis: cholecystectomy and the risk of
cholangiocarcinoma. Oncotarget. 2017;8(35):59648-59657. Published 2017 Jul 26. doi:10.18632/oncotarget.19570
300
Li J, Han T, Xu L, Luan X. Diabetes mellitus and the risk of cholangiocarcinoma: an updated meta-analysis. Prz
Gastroenterol. 2015;10(2):108-17.
301
Huang YJ, Wu AT, Chiou HY, et al. Interactive role of diabetes mellitus and female sex in the risk of
cholangiocarcinoma: A population-based nested case-control study. Oncotarget. 2016;8(4):6642-6651.
240
În cazul pacientilor diabetici, există un răspuns imun deficitar la procesul inflamator, o activitate
fagocitară neutrofilică chemotactică ineficientă precum și o activitate bactericidă intracelulară
necorespunzătoare.[302,303,304,305,306]
Intervenția chirurgicală și anestezia au un impact deosebit asupra echilibrului metabolic al
organismului. Pacientul diabetic are un risc mai mare decât pacientul non diabetic de a prezenta
dezechilibre metabolice și hidro-electrolitice intra și postoperator.
Diabetul zaharat dezechilibrat și complicațiile diabetice cardio-vasculare, renale sau
neurologice prezintă un risc potențial în abordarea chirurgicală a patologiei biliare
postcolecistectomie, similar abordării chirurgicale generale.
De aceea trebuie să existe o bună coordonare interdisciplinară pentru a controla eficient și corect
starea metabolică a pacientului diabetic chirurgical.
Abordarea terapeutică complexă, vizează evitarea dezechilibrelor acute hipoglicemice din timpul
anesteziei, ceto-acidoza și hiperglicemia din perioada intra și postoperatorie.
Postoperator, valorile serice crescute ale glicemiei potențează riscul accidentelor trombotice,
împiedică vindecarea chirurgicală a plăgilor și favorizează apariția abceselor
parietale abdominale.[307]
Actul chirurgical presupune o perioadă de ȋnfometare și o hipersecreţie a hormonilor
contrareglatori ca răspuns metabolic la stresul operator. Astfel, nivelurile crescute ale
302
Bragazzi MC, Ridola L, Safarikia S, et al. New insights into cholangiocarcinoma: multiple stems and related cell
lineages of origin. Ann Gastroenterol. 2017;31(1):42-55.
303
Atif M, Saleem Q, Babar ZU, Scahill S. Association between the Vicious Cycle of Diabetes-Associated
Complications and Glycemic Control among the Elderly: A Systematic Review. Medicina (Kaunas). 2018;54(5):73.
Published 2018 Oct 15. doi:10.3390/medicina54050073
304
Smita Gupta, Janak Koirala, Romesh Khardori, Nancy Khardori. Infections in diabetes mellitus and
hyperglycemia.Infect Dis Clin North Am. 2007 Sep; 21(3): 617-38, vii. doi: 10.1016/j.idc.2007.07.003
305
A. K. Daoud, M. A. Tayyar, I. M. Fouda, N. Abu Harfeil. Effects of diabetes mellitus vs. in vitro hyperglycemia
on select immune cell functions. J Immunotoxicol. 2009 Mar; 6(1): 36–41. doi: 10.1080/15476910802604564
306
Toniolo A, Cassani G, Puggioni A, et al. The diabetes pandemic and associated infections: suggestions for clinical
microbiology. Rev Med Microbiol. 2018;30(1):1-17.
307
Koh GC, Peacock SJ, van der Poll T, Wiersinga WJ. The impact of diabetes on the pathogenesis of sepsis. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis. 2011;31(4):379-88.
241
cortizolului, catecolaminelor și glucagonului vor avea un efect de contracare a acţiunii

insulinei[307,308]
Ca o primă măsură preoperatorie la un pacient diabetic, se efectuează o reevaluare completă de
către o echipa interdisciplinară(chirurg, diabetolog, cardiolog, nefrolog, anestezist). Scopul este
asigurarea unui control glicemic și corectarea dezechilibrelor metabolice și hidro-electrolitice la
pacienți care au de asemenea comorbidități multiple sau complicațiile specifice diabetice în special
cardio-vasculare și renale.[309,310,311]
O altă măsură, înainte de intervențiile chirurgicale majore cu anestezie generală este înlocuirea
medicației andiabetice orale cu tratamentul insulinic corespunzător. Dacă există dezechilibre
metabolice și/ sau hidro-electrolitice, intervenția chirurgicală se va amână până la corectarea
acestora. Având în vedere că stresul intervenției chirurgicale poate afecta statusul metabolic al
pacientului diabetic, acesa va fi primul programat pentru operație, dimineață devreme. Preoperator,
după masă de seară, se contraindică alimentele solide; lichidele sunt permise până la un interval
de 4 ore înainte de intervenția chirurgicală.
Preoperator se efectuează controlul glicemiei și al electroliților, în special controlul nivelului
seric al K+. Dimineața, înaintea intervenției chirurgicale se va omite doza uzuală de insulină și se
va administra soluție perfuzabilă de glucoză tamponată cu insulină. Se va stabili și se va ajusta
nivelul volumelor de lichide administrate în funcție de glicemie, ora, complexitatea și durata
intervenției. Intraoperator se va administra 500 ml soluție de glucoză 10%+ 25 u.i. insulină cu
acțiune rapidă+ 10 mEq/l clorură de potasiu. Controlul glicemic intraoperator se va efectua la
308
Cosson, E., et al. "Practical management of diabetes patients before, during and after surgery: A joint French
diabetology and anaesthesiology position statement." Diabetes & metabolism 44.3 (2018): 200-216.
309
Cheisson, Gaëlle, et al. "Perioperative management of adult diabetic patients. Intraoperative period." Anaesthesia
Critical Care & Pain Medicine 37 (2018): S21-S25.
310
Thompson, Bithika M., et al. "Perioperative management of patients with diabetes and hyperglycemia undergoing
elective surgery." Current diabetes reports 16.1 (2016): 2.
311
Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Perioperative Hyperglycemia Management: An Update. Anesthesiology.
2017;126(3):547-560.
242
interval frecvente(1/2h) pe tot parcursul anesteziei. Nivelul optim al glicemiei este menţinut ȋntre
125-200 ml/dl.[312,313,314,315]
Postoperator, se va continua tratamentul perfuzabil conform schemei propuse de medicul
diabetolog și anestezist. Utilizarea tratamentului perfuzabil cu soluție de glucoză tamponată cu
insulină rapidă și clorură de potasiu necesită o monitorizare constantă a glicemiei la un interval de
2 h.
În funcție de statusul metabolic și hidro-electrolitic al pacientului diabetic, medicul diabetolog
va stabili momentul administrării subcutanate a insulinei rapide. La reluarea alimentației,
tratamentul perfuzabil va fi suprimat. Dacă prognosticul chirurgical este favorabil, se poate reveni
la schemele anterioare de tratament hipoglicemiant.
Concluzii studiul IV
1. În ambele loturi, atât în lotul de pacienți diabetici, cât și în lotul de control al pacienților non-
diabetici, litiaza coledociană reziduală postcolecistectomie a fost etiologia predominantă
2. În ambele loturi- pacienți diabetici- versus non diabetici, abordarea terapeutică este
asemănătoare: metode farmacologice, imagistice intervenţionale și chirurgicale invazive.
3. Ca particularitate în abordarea chirurgicală la pacienții diabetici din lotul studiat, trebuie să

existe o monitorizare corectă și atentă a statusului metabolic, în special în cazul diabetului zaharat
dezechilibrat precum și în cazul diabetului zaharat cu complicații cronice: cardio-vasculare, renale
și neurologice; se efectuează echilibrarea metabolică intraoperatorie cu insulină rapidă.
312
Optimal Glucose Management in the Perioperative Period. Evans C.H., Lee J., Ruhlman M.K. (2015) Surgical
Clinics of North America, 95 (2) , pp. 337-354.
313
Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. American Diabetes Association
Diabetes Care Jan 2019, 42 (Supplement1) S173 S181; DOI: 10.2337/dc19-S015
314
American Diabetes Association. "12. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes—2019." Diabetes
Care42.Supplement 1 (2019): S139-S147.
243
CAPITOLUL III. CONCLUZII GENERALE
1 Angiocolita postcolecistectomie poate fi datorată persistenței unor factori preexistenți

intervenției chirurgicale, unor cauze legate de actul operator sau poate fi datorată unor cauze
survenite în perioada postcolecistectomie tardivă.
2. Tendința actuală în angiocolită postcolecistectomie este de a alege tratamentul cel mai adecvat
în funcție de severitatea procesului inflamator, țînându-se cont de comorbiditatile asociate și de
particularitățile individuale ale fiecărui caz.
3. Colecistectomia laparoscopică este de elecție în tratamentul colecistitei litiazice, datorită
avantajelor sale în reducerea complicațiilor postoperatorii, în scăderea perioadei de spitalizare, în
reintegrarea rapidă în viață socio-profesională; prin această, crește calitatea vieții pacienților.
4. Elementul cheie în chirurgia biliară, este explorarea intraoperatorie; înainte
de finalizarea intervenției chirurgicale, este necesară verificarea vacuităţii căii biliare principale
și a permeabilității joncțiunii duodeno-biliare, pentru evitarea unor litiaze sau stenoze de căi
biliare, stenoze oddiene reziduale postcolecistectomie, cauze declanșatoare ale angiocolitei
5. Cauzele declanșatoare ale angiocolitei postcolecistectomie cu cea mai mare reprezentare în
studiul de referinţă au fost: litiaz coledociană, stenozele oddiene și patologia tumorală.
6. Prevalența angiocolitei postcolecistectomie este mai mare la pacienții cărora li s-a asociat
intervenției primare de colecistectomie și alte intervenții chirurgicale, pe căile biliare-
coledocolitotomii, sfincteroplastii, anastomoze bilio-digestive.
7. Angiocolitele din sindromul postcolecistectomie produc modificări la nivelul căilor biliare
intrahepatice și extrahepatice, care se traduc imagistic, prin dilatarea acestora, cu sau fără
modificări parietale, cu sau fără leziuni de natură obstructivă la nivelul coledocului distal.
8. Cercetările efectuate în studiul II și III, la cazurile internate atât în secțiile chirurgicale cât și în
secția de gastroenterologie clinică, au evidențiat colangiopancreatografia endoscopică
retrogradă, fiind o metodă terapeutică modernă; această prin sfincterotomie/sfincteroplastie,
permite atât îndepărtarea calculilor reziduali din ductul biliar comun cât și rezolvarea problemelor
de dischinezie papilară.
244
9. Odată cu perfecționarea și modernizarea tehnicilor interventionale imagistice, intervențiile

chirurgicale clasice practicate în patologia sindromului postcolecistectomie sunt limitate;
coledocolitotomia asociată cu anastomoză coledoco-duodenală sau bilio-jejunală în Y a la Roux
este aleasă ca abordare chirurgicală când există o dilatare marcată a cailor biliare principale,
ȋmpietruire biliară, stenoze coledociene întinse, stenozarea unei anastomoze bilio-digestive și
restenozarea oddiană după sfincterotomie.
10. Prezentarea simptomatologiei clinice în angiocolita postcolecistectomie și stabilirea criteriilor
de diagnostic au o importanţă deosebită în orientarea managementului terapeutic.
11 Terapia medicamentoasă precoce, constă în reechilibrarea hidro-electrolitică și antibiotice cu
spectru larg, urmate în cazurile neresponsive la tratament de o procedură de drenaj biliar:
endoscopic sau chirurgical. Dacă este posibil, se va efectua și terapia definitivă a cauzei
declanșatoare a angiocolitei.
12. Tipul și momentul optim al drenajului biliar, valabilitatea și fezabilitatea tehnicilor de drenaj
biliar, cum ar fi colangiopancreatografia endoscopică retrogradă, colangiografia percutană
transhepatică și drenajul biliar chirurgical sunt esențiale în managementul angiocolitei
postcolecistectomie
13. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă(ERCP) joacă rolul central în managementul
modern al obstrucţiei biliare la pacienții cu colangită acută. Când ERCP eșuează sau nu este
posibilă a fost descrisă ca linie secundară de terapie, un drenaj biliar endoscopic ghidat ecografic
14. DZ tip 2 poate avea un risc major in evoluția angiocolitei postcolecistectomie, de aceea este
necesară o abordare corectă, țînându-se cont de particularitățile individuale și de prezența unor alte
afecțiuni asociate digestive, cardiovasculare, renale sau neurologice.
15. Managementul angiocolitei postcolecistectomie la pacientul diabetic se efectuează de către o
echipă multidisciplinară: diabetolog, chirurg, gastro-enterolog, medic anestezie și terapie
intensivă.
245
CAPITOLUL IV. IMPORTANȚA PRACTICĂ A TEZEI DE DOCTORAT
O lucrare cu o astfel de abordare multifactorială este necesară în contextul numeroaselor

controverse referitoare la angiocolitele postcolecistectomie.
Cercetarea realizată pe parcursul celor 4 studii retrospective multidisciplinare a încercat să
surprindă polimorfismul cauzelor generatoare ale angiocolitei postcolecistectomie precum și
managementul terapeutic, ţinȃndu-se cont și de particularitățile individuale și de patologia
secundară asociată. Datorită acestui polimorfism trebuie să existe o bună coordonare
multidisciplinară, astfel încât decizia terapeutică să fie cea optimă.
Baza de date a fost vastă, tocmai pentru a putea surprinde, analiză și interpreta în manieră
personală, toate aspectele angiocolitei postcolecistectomie.
Un diagnostic precis stabilit, utilizând metodele clinice și investigațiile imagistice și de laborator
adecvate, va permite un tratament corect. Evitând erorile de diagnostic și o conduită terapeutică
greșită, calitatea și confortul vieții pacientului crește.
Pe parcursul cercetării personale am încercat să evidențiez că principala cauză a eșecului
colecistectomiei este insuficienta explorare intraoperatorie, care nu stabilește gradul de
permeabilitate a căii biliare principale.
Astfel se explică numărul încă suficient de mare ale angiocolitelor postcolecistectomie: litiază
coledociana reziduală, stenoza oddiană reziduală și litiază intrahepatică insuficient diagnosticată
preoperator și rămasă neidentificată.
Având în vedere, această incidență crescută a colangitei ascendente postcolecistectomie, absența
factorilor clinici predictivi pentru cei cu pusee recurente biliare repetate, sensibilitatea limitată a
unor metode de diagnostic de depistare precoce a subiecților cu risc crescut pentru complicațiile
litiazei de cale biliară postcolecistectomie, trebuie ca cercetarea viitoare să identifice acești
potențiali pacienți.
De asemenea o importanţă mare o au și neoplasmele de căi biliare sau cele ampulare, care în
pofida metodelor moderne de investigare imagistică, și/sau a unei insuficiente explorări
intraoperatorii în timpul colecistectomiei, rămân nerecunoscute. Această patologie tumorală poate
246
fi preexistentă colecistectomiei sau se poate dezvolta ulterior. Este o etiologie destul de frecvent
întâlnită în cadrul angiocolitei postcolecistectomie
Având în vedere progresele tehnice ale metodelor imagistice, se impune o utilizare mai frecvența
și adecvată ale acestora în stabilirea precisă a diagnosticului preoperator. Erorile de diagnostic
care determină indicații operatorii greșite la pacienți cu simptomatologie pseudobiliară, aparțînând
organelor anatomice învecinate trebuie evitate.
Importanţa acestei lucrări rezultă din faptul că evaluează experiența în diagnosticul și conduita
terapeutică în angiocolita postcolecistectomie, pe o perioadă de 5 ani. Pe baza acestei experiențe
acumulate, se poate analiza ce s-a făcut și ce se mai poate adaugă în plus, pentru a realiza o
explorare preoperatorie completă și amănunțită.
Un diagnostic precis stabilit, utilizând metodele clinice și investigațiile imagistice moderne și
de metodele de laborator adecvate, va permite un tratament corect și individualizat în funcție de
particularitatea cazului.
Rezultatele chirurgiei biliare depind de:
 un diagnostic complet preoperator şi în special intraoperator
 o tehnică corectă chirurgicală, cu cunoașterea posibilelor variante anatomice
aberante
 o abordare tehnică chirurgicală, țînând cont de particularitățile individuale ale
pacienților.
De asemenea trebuie să se țină seama și de afecțiunile asociate patologie biliare.
Prezentarea simptomatologiei clinice în angiocolita postcolecistectomie și stabilirea criteriilor de
diagnostic și a gradelor de severitate conform ghidului Tokyo au o importanţă deosebită în
orientarea managementului terapeutic. Antibioterapia cu durată de aproximativ 7-10 zile, asociată
cu drenajul biliar reprezintă principala abordare în tratamentul colangitei ascendente
Un studiu retrospectiv recent evidențiază posibilitatea scurtării duratei tratamentului
antimicrobian cu reducerea perioadei de spitalizare și creșterea calității vieții pacienților, chiar cu
efect de scădere a rezistenței antimicrobiene[316]
Un aspect deosebit îl prezintă managementul angiocolitei postcolecistectomie la pacienții diabetic
247
BIBLIOGRAFIE
1. Talpur KAH, Syed BM, Sangrasi AK, Laghari AA, Malik AM, Qureshi JN. Cystic
Duct Anomalies and their Surgical Implications in Patients Undergoing Laparoscopic
Cholecystectomy. J Liaquat Uni Med Health Sci. 2016;15(02):
2. Fujii A, Hiraki M, Egawa N, et al. Double cystic duct preoperatively diagnosed and
successfully treated with laparoscopic cholecystectomy: A case report. Int J Surg Case
Rep. 2017;37:102-105.
3. Ta Kao J, Mou Kuo C, Sin Changchien C, Hunag Kuo C. Congenital anomaly of low
insertion of cystic duct: endoscopic retrograde cholangiopancreaticography finding and
clinical significance. J Clin Gastroentrol. 2011;45(7);626-9.
4. Wu Y-H, Liu Z-S, Mrikhi R, Li Ai Z, Sun Q, Bangoura G, et al. Anatomical variation

of cystic duct: Two case reports. World J Gastroenterol 2008;14(1):155-7.
5. Sarawagi R, Sundar S, Gupta SK, Raghuwanshi S. Anatomical Variations of Cystic

Ducts in Magnetic Resonance Cholangiopancreatography and Clinical
Implications. Radiol Res Pract. 2016;2016:3021484.
6. Fujikawa T, Takeda H, Matsusue S, Nakamura Y, Nishimura S. Anomalous duplicated

cystic duct as a surgical hazard: report of a case. Surg Today.1998;28(3):313-5.
7. Momiyama T, Souda S, Yoshikawa Y, Kuratani T, Toda K, Koma M. Injury to a

duplicated cystic duct during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc
Endosc.1996;6(4):315-7.
248
8. Parampalli U, Helme S, Asal G, Sinha P. Accessory cystic duct identification in

laparoscopic chelecystectomy. Grand rounds.2008;8(1):40-2.
9. Paraskevas G, Papaziogas B, Natsis K, Spanidou S, Kitsoulis P, Atmatzidis K, et al. An

accessory double cystic duct with single gallbladder. Chirurgia (Bucur). 2007;102(2):223-
5.
10. Jen Shih Y, Feng Hsu K, Cherng Yu J, Chan D, Chen C. Double cystic duct- a serious
challange of laparoscopic cholecystectomy. J Med Sci.2011;31(5):245-6.
11. Lee J. Skandalakis, John E. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis- Surgical Anatomy

and Technique: A Pocket Manual- Springer Science & Business Media, 2009, chapter.14,
540-542
12. Netter, F. H. 2011. Atlas of Human Anatomy, 5th Ed. Icon Learning Systems, Teterboro.
13. The clinical anatomy of cystic artery variations: a review of over 9800 cases. R. G.
Andall, P. Matusz, M. du Plessis, R. Ward, R. S. Tubbs, M. Loukas.Surg Radiol
Anat. 2016 Jul; 38(5): 529–539. Published online 2015 Dec 23. doi: 10.1007/s00276-
015-1600-y
14. Lan Cheong Wah, David, Christopher Christophi, and Vijayaragavan Muralidharan.
Acute cholangitis: current concepts. ANZ journal of surgery 87.7-8 (2017): 554-559.
15. Portincasa P, Molina-Molina E, Garruti G, Wang DQ. Critical Care Aspects of Gallstone
Disease. J Crit Care Med (Targu Mures). 2019;5(1):6-18. Published 2019 Feb 4.
doi:10.2478/jccm-2019-0003
249
16. Chung, A. Y. A., & Duke, M. C. (2018, October 1). Acute Biliary Disease. Surgical
Clinics of North America. W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.05.003
17. Sulzer, J. K., & Ocuin, L. M. (2019). Cholangitis: Causes, Diagnosis, and
Management. Surgical Clinics of North America.
https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.11.002
18. Mohammad Alizadeh AH. Cholangitis: Diagnosis, Treatment and Prognosis. J Clin
Transl Hepatol. 2017; 5(4):404-413
19. Zimmer V, Lammert F. Acute Bacterial Cholangitis. Viszeralmedizin. 2015;31(3):166-

72.
20. https://emedicine.medscape.com/article/774245-overview
21. Ahmed M. Acute cholangitis - an update. World J Gastrointest Pathophysiol.

2018;9(1):1-7.
22. Ely R., Long B., Koyfman A.The Emergency Medicine−Focused Review of Cholangitis.
(2018) Journal of Emergency Medicine, 54 (1), pp. 64-72.
23. Mosler P. Management of acute cholangitis. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2011; 7:121–

123.[PMC free article] [PubMed]
24. Kimura y, Tabada T, Kawarada Y et al., Definitions, pathophysiology and epidemiology

of acute cholangitis and cholecystitis, Tokio Guidelines. Hepatobiliary Pancreat Surg
2007, 14(1):15-26.
250
25. Levy, E. S., & Shah, K. H. (2011). Liver and biliary tract disease. In Emergency
Medicine Secrets (pp. 248–254). Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-
07167-3.00044-9
26. John G. Lee Diagnosis and management of acute cholangitis. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol. 2009 Sep; 6(9): 533–541. Published online 2009 Aug
4. doi: 10.1038/nrgastro.2009.126
27. Fumihiko Miura, Kohji Okamoto, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Horacio J.
Asbun, Henry A. Pitt, Harumi Gomi, Joseph S. Solomkin, David Schlossberg, Ho-Seong
Han, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and
flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Sep 23 Published
online 2017 Sep 23. doi: 10.1002/jhbp.509
28. Jose Behar, Physiology and Pathophysiology of the Biliary Tract: The Gallbladder and
Sphincter of Oddi—A Review, ISRN Physiology, vol. 2013, Article ID 837630, 15 pages,
2013
29. Wada K, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Yoshida M, Mayumi T, Strasberg

S, Pitt HA, Gadacz TR, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute
cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:52–58. [PMC free
article] [PubMed]
30. Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW,
Windsor JA, Mayumi T, Yoshida M, et al. TG13 current terminology, etiology, and
epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat
Sci. 2013;20:8–23. [PubMed]
251
31. Buyukasik K, Toros AB, Bektas H, Ari A, Deniz MM. Diagnostic and therapeutic value
of ERCP in acute cholangitis. ISRN Gastroenterol. 2013;2013:191729. [PMCfree
article] [PubMed]
32. Itoi T, Tsuyuguchi T, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Kim MH, Belli G, Mayumi T,
Yoshida M, Miura F, et al. TG13 indications and techniques for biliary drainage in acute
cholangitis (with videos) J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:71–80. [PubMed]
33. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, Gouma DJ,
Garden OJ, Büchler MW, Yokoe M, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity
grading of acute cholangitis (with videos) J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:24–34.
34. Dinc T, Kayilioglu SI, Coskun F. Evaluation and Comparison of Charcot's Triad and
Tokyo Guidelines for the Diagnosis of Acute Cholangitis. Indian J Surg. 2016;79(5):427-
430.
35. Rumsey S, Winders J, MacCormick AD Diagnostic accuracy of Charcot's triad: a

systematic review. ANZ J Surg. 2017 Apr; 87(4):232-238. Epub 2017 Feb 17.
36. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, Gouma DJ,
Garden OJ, Büchler MW, Yokoe M, et al. New diagnostic criteria and severity assessment
of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat
Sci. 2012;19:548–556. [PMC free article] [PubMed]
37. Schwed AC, Boggs MM, Pham XD, et al. Association of Admission Laboratory Values
and the Timing of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography With Clinical
Outcomes in Acute Cholangitis. JAMA Surg.2016;151(11):1039–1045.
doi:10.1001/jamasurg.2016.2329
252
38. Beliaev A.M., Booth M., Rowbotham D., Bergin C. Diagnostic inflammatory markers
in acute cholangitis. (2018) Journal of Surgical Research, 228 , pp. 35-41.
39. Acute Cholangitis Management: Prevention of Organ Failure and Death. JAMA Surg.
2016 Nov 1;151(11):1045. doi: 10.1001/jamasurg.2016.2351.
40. Sureka B, Mukund A. Review of imaging in post-laparoscopy cholecystectomy

complications. Indian J Radiol Imaging. 2017;27(4):470-481
41. Mohammad Yaghoobi, Yaser Meeralam, Khalil Al-Shammari.Diagnostic accuracy of

EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic
test accuracy of head-to-head studies. Gastrointest Endosc. 2017 Jun 20 Published online
2017 Jun 20. doi: 10.1016/j.gie.2017.06.009
42. Ofosu A, Ramai D, Sunkara T, Adler DG. The emerging role of non-radiation
endoscopic management of biliary tract disorders. Ann Gastroenterol. 2018;31(5):561-
565.
43. Quispel, Rutger; van Driel, Lydi M.W.J.; Veldt, Bart J.; van Haard, Paul M.M.; Bruno,
Marco J The utility and yield of endoscopic ultrasonography for
suspected choledocholithiasis in common gastroenterology practice. European Journal of
Gastroenterology & Hepatology: December 2016 - Volume 28 - Issue 12 - p 1473–1476
doi:10.1097/MEG.0000000000000733
44. Tzimas, D. J., & Nagula, S. (2016). Chapter 36C - Stones in the bile duct: Endoscopic
and percutaneous approaches. In Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract and
Pancreas: Sixth Edition (Vol. 1–2, pp. 611-622.e3). Elsevier Inc.
https://doi.org/10.1016/B978-0-323-34062-5.00144-8
253
45. Al-Kawas F, Aslanian H, Baillie J, et al. Percutaneous transhepatic vs. endoscopic

retrograde biliary drainage for suspected malignant hilar obstruction: study protocol for a
randomized controlled trial. Trials. 2018;19(1):108. Published 2018 Feb 14.
doi:10.1186/s13063-018-2473-2
46. Mohan Ramchandani, Partha Pal, D. Nageshwar Reddy Endoscopic management of

acute cholangitis as a result of common bile duct stones. Dig Endosc. 2017 Apr; 29 (Suppl
2): 78–87. doi: 10.1111/den.12848
47. Demehri, F. R., & Alam, H. B. (2016). Evidence Based Management of Common
Gallstone-Related Emergencies Journal of Intensive Care Medicine, 31(1),
313. https://doi.org/10.1177/0885066614554192
48. Shuntaro Mukai, Takao Itoi, Todd H. Baron, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg,
Henry A. Pitt, Tomohiko Ukai, Satoru Shikata, Anthony Yuen Bun Teoh, Myung-Hwan
Kim, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated
Tokyo guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Aug 19 Published online 2017
Aug 19. doi: 10.1002/jhbp.496
49. Mark P. Callery et.al. Cholecystolithiasis and stones in the common bile duct.
Blumgart's Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 2-Volume Set, Vol: 1-2,
Page: 623-632.e3 Publication Year: 2017
50. Yoo ES et al. Evaluation of risk factors for recurrent primary common bile duct stone
in patients with cholecystectomy. Scand J Gastroenterol 2018 Feb 19; [e-pub].
(https://doi.org/10.1080/00365521.2018.1438507)
254
51. Hou LA, Laine L, Motamedi N, Sahakian A, Lane C, Buxbaum J Optimal Timing of
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Acute Cholangitis .J Clin
Gastroenterol. 2017 Jul; 51(6):534-538
52. Tan, Ming, Ove B. Schaffalitzky de Muckadell, and Stig B. Laursen. "Association
between early ERCP and mortality in patients with acute cholangitis." Gastrointestinal
endoscopy 87.1 (2018): 185-192.
53. Schneider J, Hapfelmeier A, Thöres S, et al. Mortality Risk for Acute Cholangitis
(MAC): a risk prediction model for in-hospital mortality in patients with acute
cholangitis. BMC Gastroenterol. 2016;16:15. Published 2016 Feb 9. doi:10.1186/s12876-
016-0428-1
54. Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gabata T, Hata J, Liau KH,
Miura F, Horiguchi A, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity
grading of acute cholangitis (with videos) .J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;
25(1):17-30. Epub 2018 Jan 5.
55. Seiki Kiriyama, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, et al. TG13 guidelines for
diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat
Sci. 2013 Jan; 20(1): 24–34. doi: 10.1007/s00534-012-0561-3
56. Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Joseph S. Solomkin, Henry A. Pitt, Harumi
Gomi, Masahiro Yoshida, Toshihiko Mayumi, Fumihiko Miura, Dirk J. Gouma, O. James
Garden, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis
and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jan; 20(1):
17. doi: 10.1007/s00534-012-0566-y
255
57. Kiriyama, Seiki, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute
cholangitis (with videos). Journal of Hepato‐Biliary‐Pancreatic Sciences 20.1 (2013): 24-
34.
58. Seiki Kiriyama, Tadahiro Takada, Tsann-Long Hwang, Kohei Akazawa, Fumihiko
Miura, Harumi Gomi, Rintaro Mori, Itaru Endo, Takao Itoi, Masamichi Yokoe, et al.
Clinical application and verification of the TG13 diagnostic and severity grading criteria
for acute cholangitis: An international multicenter observational study. J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2017 Apr 17 Published online 2017 Apr 17. doi: 10.1002/jhbp.458
59. Jessica Riley, KinWah Chew and Timothy Jang, How Do I Diagnose and Manage Acute
Cholangitis? Gastrointestinal Emergencies, 10.1007/978-3-319-98343-1_66, (223-
225), (2019).
60. Scott TM, Rosh AJ. Acute Cholangitis Differential Diagnoses. Medscape. Updated
November 21, 2016. Available from: http://www.medscape.com.
61. Afdhal, Nezam H., and Stephen B. Calderwood. "Acute cholangitis: Clinical
manifestations, diagnosis, and management."
62. Toshihiko Mayumi et al. Tokyo Guidelines 2018: management bundles for acute
cholangitis and cholecystitis, Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25, 1, (96-
100), (2017).
63. Gomi, H.et al.(2018), Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute
cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 25: 3-16. doi:10.1002/jhbp.518
64. John E. Mazuski, Jeffrey M. Tessier, Addison K. May, Robert G. Sawyer, Evan P.
Nadler, Matthew R. Rosengart, Phillip K. Chang, Patrick J. O'Neill, Kevin P. Mollen,
256
Jared M. Huston, et al The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the

Management of Intra-Abdominal Infection. Surg Infect (Larchmt) 2017 Jan; 18(1): 1–
76. doi: 10.1089/sur.2016.261
65. Garancini, Mattia, et al. "Updates in the Management of Cholecystitis, Cholangitis, and
Obstructive Jaundice." Operative Techniques and Recent Advances in Acute Care and
Emergency Surgery. Springer, Cham, 2019. 455-468.
66. Takada, T., Strasberg, S. M., Solomkin, J. S., Pitt, H. A., Gomi, H., Yoshida, M., ... &
Büchler, M. W. (2013). TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute
cholangitis and cholecystitis. Journal of Hepato‐Biliary‐Pancreatic Sciences, 20(1), 1-7.
67. Juza, Ryan M., and Eric M. Pauli. Endoscopic Management of Acute Biliopancreatic
Disorders. Journal of Gastrointestinal Surgery (2019): 1-14.
68. Bukur, Marko, and Jaclyn Clark. Acute Cholangitis. Emergency General Surgery.
Springer, Cham, 2019. 151-164
69. Mulki R, Shah R, Qayed E. Early vs late endoscopic retrograde

cholangiopancreatography in patients with acute cholangitis: A nationwide
analysis. World J Gastrointest Endosc. 2019;11(1):41-53.
70. Miura F, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Pitt HA, Gomi H et al. Tokyo
Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute
cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25: 31-40 [PMID: 28941329 DOI:
10.1002/jhbp.509]
257
71. Tan M, Schaffalitzky de Muckadell OB, Laursen SB. Association between early ERCP
and mortality in patients with acute cholangitis. Gastrointest Endosc 2018; 87: 185-192
[PMID: 28433613 DOI: 10.1016/j.gie.2017.04.009]
72. Soreide, J. A., Karlsen, L. N., Sandblom, G., AND Enochsson, L. AND (2019) AND
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography AND (ERCP) AND lessons learned
from population-based national registries AND a systematic review. Surgical Endoscopy.
doi : 10.1007/s00464-019-06734-w
73. Parikh MP, Wadhwa V, Thota PN, Lopez R, Sanaka MR.Outcomes Associated With
Timing of ERCP in Acute Cholangitis Secondary to Choledocholithiasis. .J Clin
Gastroenterol. 2018 Nov/Dec; 52(10):e97-e102.
74. Tsuyuguchi T, Takada T, Kawarada Y, et al. Techniques of biliary drainage for acute
cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):35-45.
Tokyo guidelines 2018 J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Aug 19 Published online 2017
Aug 19. doi: 10.1002/jhbp.496
76. Fumihiko Miura, Kohji Okamoto, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, et al. Tokyo
Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute
cholangitis J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Sep 23 Published online 2017 Sep
23. doi: 10.1002/jhbp.509
77. Harumi Gomi, Joseph S. Solomkin, David Schlossberg, Kohji Okamoto, Tadahiro
Takada, Steven M. Strasberg, Tomohiko Ukai, Itaru Endo, Yukio Iwashita, Taizo Hibi, et
258
al.Toyko Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J
Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Nov 1 Published online 2017 Nov
1. doi: 10.1002/jhbp.518
Tokyo guidelines 2018 J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Aug 19 Published online 2017
Aug 19. doi: 10.1002/jhbp.496
79. Kuzu U.B., Odemis B., Disibeyaz S., Parlak E., Oztas E., Saygili F., Yildiz
H., (...), Kayacetin E. Management of suspected common bile duct stone: diagnostic yield
of current (2017) HPB, 19 (2) , pp. 126-132.
80. He H., Tan C., Wu J., Dai N., Hu W., Zhang Y., Laine L., (...), Kim J.J.
(2017) Accuracy of ASGE high-risk criteria in evaluation of patients with suspected
common bile duct stones. Gastrointestinal Endoscopy, 86 (3) , pp. 525-532.
81. Sousa, M., Pinho, R., Proença, L., Rodrigues, J., Silva, J., Gomes, C., & Carvalho, J.
(2019). ASGE high-risk criteria for choledocholithiasis — Are they applicable in
cholecystectomized patients? Digestive and Liver Disease, 51(1), 75–78.
https://doi.org/10.1016/j.dld.2018.09.029
82. Liu P, Lin H, Chen Y, Wu YS, Tang M, Lai L. Comparison of endoscopic papillary
large balloon dilation with and without a prior endoscopic sphincterotomy for the
treatment of patients with large and/or multiple common bile duct stones: a systematic
review and meta-analysis. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:91-101. Published 2019 Jan 9.
doi:10.2147/TCRM.S182615
259
83. Jin-Seok Park, Seok Jeong, Dong Ki Lee, Sung Ill Jang, Tae Hoon Lee, Sang-Heum
Park, Jae Chul Hwang, Jin Hong Kim, Byoung Moo Yoo, Shin Goo Park, et al.
Comparison of endoscopic papillary large balloon dilation with or without endoscopic
sphincterotomy for the treatment of large bile duct stones. Endoscopy. 2018 Jul
3 Published online 2018 Jul 3. doi: 10.1055/a-0639-5147
84. Tsuchida K, Iwasaki M, Tsubouchi M, et al. Comparison of the usefulness of endoscopic

papillary large-balloon dilation with endoscopic sphincterotomy for large and multiple
common bile duct stones. BMC Gastroenterol. 2015;15:59. Published 2015 May 16.
doi:10.1186/s12876-015-0290-6
85. Tonozuka R, Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, Kurihara T, Tsuchiya T, et al. Efficacy and
safety of endoscopic papillary large balloon dilation for large bile duct stones in elderly
patients. Dig Dis Sci. 2014;59:2299–307.
86. Minaga K, Kitano M, Imai H, Yamao K, Kamata K, Miyata T, Omoto S, Kadosaka K,

Yoshikawa T, Kudo M. Urgent endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy
for acute obstructive suppurative cholangitis-induced sepsis. World J
Gastroenterol. 2016;22:4264–4269. [PMC free article] [PubMed]
87. Kuzu U.B., Odemis B., Disibeyaz S., Parlak E., Oztas E., Saygili F., Yildiz
H., (...), Kayacetin E. Management of suspected common bile duct stone: diagnostic yield
of current guidelines (2017) HPB, 19 (2) , pp. 126-132
88. Xu L, Kyaw MH, Tse YK, Lau JY. Endoscopic sphincterotomy with large balloon
dilation versus endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: a systematic review and
meta-analysis. Biomed Res Int. 2015;2015:673103.
260
89. De Clemente Junior CC, Bernardo WM, Franzini TP, et al. Comparison between
endoscopic sphincterotomy vs endoscopic sphincterotomy associated with balloon
dilation for removal of bile duct stones: A systematic review and meta-analysis based on
randomized controlled trials. World J Gastrointest Endosc. 2018;10(8):130-144.
90. Aujla UI, Ladep N, Dwyer L, Hood S, Stern N, Sturgess R. Endoscopic papillary large
balloon dilatation with sphincterotomy is safe and effective for biliary stone removal
independent of timing and size of sphincterotomy. World J Gastroenterol.
2017;23(48):8597-8604.
91. Jin PP, Cheng JF, Liu D, Mei M, Xu ZQ, Sun LM. Endoscopic papillary large balloon
dilation vs endoscopic sphincterotomy for retrieval of common bile duct stones: a meta-
analysis. World J Gastroenterol. 2014;20(18):5548-56.
92. Paul R. Tarnasky, Prashant Kedia. (2017) Endoscopic retrograde

cholangiopancreatography complications: Techniques to reduce risk and management
strategies. Gastrointestinal Intervention 6:1, pages 37-53.
93. Jean-Marc Dumonceau, Angelo Andriulli, B. Joseph Elmunzer, Alberto Mariani, Tobias
Meister, Jacques Deviere, Tomasz Marek, Todd H. Baron, Cesare Hassan, Pier A.
Testoni, et al. Endoscopy. 2014 Sep; 46(9): 799–815. Published online 2014 Aug
22. doi: 10.1055/s-0034-1377875
94. Chandrasekhara, V., Khashab, M.A., Muthusamy, V.R., Acosta, R.D., Agrawal, D.,
Bruining, D.H., Eloubeidi, M.A., Fanelli, R.D., Faulx, A.L., Gurudu, S.R. and Kothari,
S., 2017. Adverse events associated with ERCP. Gastrointestinal endoscopy, 85(1),
pp.32-47
261
95. Jin Wang, Yiyu Shen, Zhengxiang Zhong, Shaohan Wu, Liping Zheng. Risk Factors for
Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Pancreatitis and the
Effect of Octreotide Combined with Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs on
Preventing Its Occurrence. Med Sci Monit 2018; 24:8964-8969
96. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal

Endoscopy (ESGE) Guideline - updated June 2014.
97. Leerhoy B.,.Elmunzer B.J..(2018) How to Avoid Post–Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography Pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North
America, 28 (4) , pp. 439-454.
98. Sato J, Nakahara K, Morita R, et al. Efficacy and Safety of Single-Session Endoscopic
Stone Removal for Acute Cholangitis Associated with Choledocholithiasis. Can J
Gastroenterol Hepatol. 2018; 2018:3145107. Published 2018 Aug 8.
doi:10.1155/2018/3145107
99. Mohammad Yaghoobi, Qi Pauls, Valerie Durkalski, Joseph Romagnuolo, Evan L.

Fogel, Paul R. Tarnasky, Giuseppe Aliperti, Martin L. Freeman, Richard A. Kozarek,
Priya A. Jamidar, et al. Incidence and predictors of post-ERCP pancreatitis in patients
with suspected sphincter of Oddi dysfunction undergoing biliary or dual sphincterotomy:
results from the EPISOD prospective multicenter randomized sham-controlled study.
Endoscopy. 2015 Oct; 47(10): 884–890. Published online 2015 Jul 10 doi: 10.1055/s-
0034-1392418
100. Steven Hughes, Operative Techniques in Hepato-Pancreato-Biliary Surgery,

Lippincott Williams&Wilkins ed.2015
262
101. Zhu B, Li D, Ren Y, et al. Early versus delayed laparoscopic common bile duct
exploration for common bile duct stone-related nonsevere acute cholangitis. Sci Rep.
2015;5:11748. Published 2015 Jun 30. doi:10.1038/srep11748
102. Chen, Dexing et al. “Laparoscopic transcystic choledochotomy with primary suture
for choledocholith” JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons vol. 19,1
(2015): e2014.00057
103. Dixon E, Vollmer Jr CM, May GR (Eds) Management of Benign Biliary Stenosis
and Injury: A Comprehensive Guide, Springer International Publishing, Switzerland
2015.
104. Kumar S, Yadav RK, Chandra A Post-cholecystectomy partial biliary stricture

leading to primary intrahepatic calculi Case Reports 2018;2018:bcr-2017-223653.
105. Ajaypal Singh, Andres Gelrud, Banke Agarwal; Biliary strictures: diagnostic
considerations and approach, Gastroenterology Report, Volume 3, Issue 1, 1 February
2015, Pages 22–31
106. Nzenza TC, Al-Habbal Y, Guerra GR, Manolas S, Yong T, Mc Quillan T.

Recurrent common bile duct stones as a late complication of endoscopic
sphincterotomy. BMC Gastroenterol. 2018;18(1):39. Published 2018 Mar 15.
doi:10.1186/s12876-018-0765-3.
107. Jones MW, Deppen JG (2018) Gallbladder, Cholecystectomy. In: Stat Pearls
[Internet]. Treasure Island (FL): Stat Pearls Publishing, London.
263
108. Sankpal D (2016) Clinical Study of Complications of Laparoscopic

Cholecystectomy and Open Cholecystectomy. Journal of Medical Science And clinical
Research 4(11): 13745-134651
109. Sureka B, Mukund A. Review of imaging in post-laparoscopy cholecystectomy

complications. Indian J Radiol Imaging. 2017;27(4):470-481.
110. Sphincter of Oddi dysfunction. Jong Jin Hyun and Richard A. Kozarek.
Journal: Current Opinion in Gastroenterology, 2018, Page 1
111. Afghani E, Lo SK, Covington PS, Cash BD, Pandol SJ. Sphincter of Oddi Function
and Risk Factors for Dysfunction. Front Nutr. 2017;4:1. Published 2017 Jan 30.
112. Wesley D. Leung, Stuart Sherman. Endoscopic approach to the patient with
motility disorders of the bile duct and sphincter of Oddi..Gastrointest Endosc Clin N
Am. 2013 Apr; 23(2): 405–434.
113. Pereira J, Afonso AC, Constantino J, et al. Accuracy of ultrasound in the diagnosis
of acute cholecystitis with coexistent acute pancreatitis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2015
Dec 22.
114. Hwang H, Marsh I, Doyle J. Does ultrasonography accurately diagnose acute

cholecystitis? Improving diagnostic accuracy based on a review at a regional hospital. Can
J Surg. 2014;57:162–8
115. Kohji Okamoto, Kenji Suzuki, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Horacio J.
Asbun, Itaru Endo, Yukio Iwashita, Taizo Hibi, Henry A. Pitt, Akiko Umezawa, et al.
Tokyo Guidelines 2018 flowchart for the management of acute cholecystitis..J
Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017
264
116. Gonzalez-Munoz JI, Franch-Arcas G, Angoso-Clavijo M, Sanchez-Hernandez M,

Garcıa-Plaza A, Caraballo-Angeli M, et al. Risk-adjusted treatment selection and outcome
of patients with acute cholecystitis. Langenbecks Arch Surg. 2017;402: 607–14.
117. 118. Yokoe M, Takada T, Hwang TL, Endo I, Akazawa K, Miura F, et al.
Validation of TG13 severity grading in acute cholecystitis: Japan-Taiwan collaborative
study for acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:338–45
118. 119. Naidu K, Beenen E, Gananadha S, Mosse C. The yield of fever, inflammatory
markers and ultrasound in the diagnosis of acute cholecystitis: a validation of the 2013
Tokyo Guidelines. World J Surg. 2016;40:2892–7.
119. Takada T. How far have we progressed since the Tokyo Guidelines 2013? J
Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:307–9.
120. 121. Yokoe M, Takada T, Hwang TL, Endo I, Akazawa K, Miura F,

et al. Descriptive review of acute cholecystitis: Japan‐Taiwan collaborative
epidemiological study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:319–28.
121. Endo I, Takada T, Hwang TL, Akazawa K, Mori R, Miura F, et al. Optimal
treatment strategy for acute cholecystitis based on predictive factors: Japan-Taiwan
multicenter cohort study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:346–61.
122. Murray AC, Markar S, Mackenzie H, Baser O, Wiggins T, Askari A et al (2018)

An observational study of the timing of surgery, use of laparoscopy and outcomes for
acute cholecystitis in the USA and UK. Surg Endoscopy 2018, volume 32, number 7,
3055-3063.
265
123. Wiggins T, Markar SR, Mackenzie H, et al. Evolution in the management of acute
cholecystitis in the elderly: population-based cohort study. Surg Endosc.
2018;32(10):4078-4086.
124. Loozen CS, van Ramshorst B, van Santvoort HC, Boerma D Early
cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly population: a systematic review and
meta-analysis. Dig Surg 2017.34:371–379
125. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, Pitt HA,
Garden OJ, Kiriyama S, Hata J. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute
cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013; 20:35-46.
126. Charlotte S. Loozen, Maaike M. Blessing, Bert Ramshorst, Hjalmar C.

Santvoort,Djamila Boerma. The optimal treatment of patients with mild and moderate
acute cholecystitis: time for a revision of the Tokyo Guidelines. Surgical Endoscopy,
2017, Volume 31, Number 10, Page 3858–3863
127. Sanford, D. E. (2019, April 1). An Update on Technical Aspects

Cholecystectomy. Surgical Clinics of North America. W.B. Saunders.
https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.11.005
128. The heavy price of conversion from laparoscopic to open procedures for emergent
cholecystectomies Shah A.A., Bhatti U.F., Petrosyan M., Washington G., Nizam
W., Williams M., Tran D., (...), Fullum T.M. (2019) American Journal of
Surgery, 217 (4) , pp. 732-738.
129. Yamashita Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, et al. TG13
surgical management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20(1):89-
96.
266
130. Sutton AJ, Vohra RS, Hollyman M, Marriott PJ, Buja A, Alderson D, et al. Cost-
effectiveness of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute
gallbladder pathology. Br J Surg 2017; 104: 98-107
131. Sutton AJ, Vohra RS, Hollyman M, Marriott PJ, Buja A, Alderson D, et al. Cost-
effectiveness of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute
gallbladder pathology. Br J Surg 2017; 104: 98-107
132. Mariana Ungur, Zoltan Csiki, Bogdan Feder . Colecistectomia laparoscopică în

patologia biliară, Med. Con. October 2015 Vol 10, No 3, 85-90
133. Sutcliffe RP, Hollyman M, Hodson J, Bonney G, Vohra RS, Griffiths EA, et al.
Preoperative risk factors for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: a
validated risk score derived from a prospective U.K. database of 8820
patients. Hpb 2016; 18: 922-928.
134. Pucher PH, Brunt LM, Fanelli RD, Asbun HJ, Aggarwal R. SAGES expert Delphi
consensus: critical factors for safe surgical practice in laparoscopic cholecystectomy. Surg
Endosc 2015; 29: 3074-3085.
135. Coccolini F, Catena F, Pisano M, Gheza F, Fagiuoli S, Di Saverio S et al (2015)

Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Systematic review and
meta-analysis. Int J Surg 18:196–204
136. Mark P. Lamberts, Indications of cholecystectomy in gallstone disease, Current

Opinion in Gastroenterology, (1), (2017).
137. Lowndes B., Thiels C.A., Habermann E.B., Bingener J., Hallbeck S., Yu D.
(2016) American Journal of Surgery, 212 (2) , pp. 289-296..Impact of patient factors on
267
operative duration during laparoscopic cholecystectomy: evaluation from the National

Surgical Quality Improvement Program database.
138. Menahem B., Mulliri A., Fohlen A., Guittet L., Alves A., Lubrano J. Delayed
laparoscopic cholecystectomy increases the total hospital stay compared to an early
laparoscopic cholecystectomy after acute cholecystitis: An updated meta-analysis of
randomized controlled trials (2015) HPB, 17 (10) ,pp. 857-862
139. Goh JC, Tan JK, Lim JW, Shridhar IG, Madhavan K, Kow AW. Laparoscopic
cholecystectomy for acute cholecystitis: an analysis of early versus delayed
cholecystectomy and predictive factors for conversion. Minerva Chir 2017;72:455-63.
140. S. Morris, K. Gurusamy, N. Patel, B.R. Davidson. Cost effectiveness of early

laparoscopic cholecystectomy for mild acute gallstone pancreatitis. Br J Surg, 101 (2014),
pp. 828-835
141. Okamoto K, Suzuki K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Endo I, et al. Tokyo
Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2017;25:55–72
142. Yu H, Chan EE, Lingam P, et al. Index admission laparoscopic cholecystectomy

for acute cholecystitis restores Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) score. Ann
Hepatobiliary Pancreat Surg. 2018;22(1):58-65.
143. Talseth A, Lydersen S, Skjedlestad F, Hveem K, Edna TH. Trends in

cholecystectomy rates in a defined population during and after the period of transition
from open to laparoscopic surgery. Scand J Gastroenterol 2014;49:92-8.
268
144. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio l, Gili L, Koch M, Grassi GB, Capurso L. Timing
of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: meta-analysis. Am J Gastroenterol
2004;99:156-157
145. Bin Zhu, Zhanzhi Zhang, Yan Wang, Ke Gong, Yiping Lu, Nengwei Zhang
Comparison of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis within and beyond
72 h of symptom onset during emergency admissions. World J Surg. 2012 Nov; 36(11):
2654–2658. doi: 10.1007/s00268-012-1709-7
146. A preoperative predictive scoring system to predict the ability to achieve the critical
view of safety during laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Onoe
S., Maeda A., Takayama Y., Fukami Y., Kaneoka Y.(2017) HPB, 19 (5) , pp. 406-410.
147. Date RS, Gerrard AD. Inflammation and indication: A novel approach to predict
degree of difficulty during emergency laparoscopic cholecystectomy. J Minim Access
Surg. 2018;14(4):362–364. doi:10.4103/jmas.JMAS_197_17
148. Genc V, Sulaimanov M, Cipe G, Basceken SI, Erverdi N, Gurel M, et al. What
necessitates the conversion to open cholecystectomy? A retrospective analysis of 5164
consecutive laparoscopic operations. Clinics 2011;66(3):417-20.
149. Josephine Philip Rothman, Jakob Burcharth, Hans-Christian Pommergaard, Søren

Viereck, Jacob Rosenberg.. Preoperative Risk Factors for Conversion of Laparoscopic
Cholecystectomy to Open Surgery - A Systematic Review and Meta-Analysis of
Observational Studies Dig Surg. 2016; 33(5): 414–423
150. Ahmed N, Hassan MU, Tahira M, Samad A, Rana HN. Intra-Operative Predictors
of difficult cholecystectomy and Conversion to Open Cholecystectomy - A New Scoring
System. Pak J Med Sci. 2018;34(1):62-66.
269
151. Duca, S et al. “Laparoscopic cholecystectomy: incidents and complications. A

retrospective analysis of 9542 consecutive laparoscopic operations” HPB : the official
journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association vol. 5,3 (2003): 152-8.
152. Mannino M, Toro A, Teodoro M, et al. Open conversion for laparoscopically

difficult cholecystectomy is still a valid solution with unsolved aspects. World J Emerg
Surg. 2019;14:7. Published 2019 Feb 18. doi:10.1186/s13017-019-0227-4
153. Bourgouin S, Mancini J, Monchal T, et al. How to predict difficult laparoscopic

cholecystectomy? Proposal for a simple preoperative scoring system. Am J Surg
2016;212:873-81.
154. Bouassida M, Chtourou MF, Charrada H, et al. The severity grading of acute
cholecystitis following the Tokyo guidelines is the most powerful predicitive factor for
conversion from laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy. J Visc Surg
2017;154:239-43.
155. Coffin SJ, Wrenn SM, Callas PW, et al. Three decades later: investigating the rate
of and risks for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Surg Endosc
2018;32:923-9
156. Maehira H, Kawasaki M, Itoh A, et al. Prediction of difficult laparoscopic

cholecystectomy for acute cholecystitis. J Surg Res 2017;216:143-8.
157. Inoue K, Ueno T, Douchi D, et al. Risk factors for difficulty of laparoscopic
cholecystectomy in grade II acute cholecystitis according to the Tokyo guidelines 2013.
BMC Surg 2017;17:114
270
158. Sutcliffe RP, Hollyman M, Hodson J, et al Preoperative risk factors for conversion
from laparoscopic to open chloecystectomy: a validated risk score derived from a
prospective UK database of 8820 patients. HPB 2016;18:922-8.
159. Philip Rothman J, Burcharth J, Pommergaard HC, et al. Preoperative risk factors
for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery - A systematic review
and meta-analysis of observational studies. Dig Surg 2016;33:414-23
160. Griniatsos J. Factors predisposing to conversion from laparoscopic to open

cholecystectomy. Ann Laparosc Endosc Surg 2018;3:12.
161. Goh JC, Tan JK, Lim JW, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis: an analysis of early versus delayed cholecystectomy and predictive factors
for conversion. Minerva Chir 2017;72:455-63.
162. Ashfaq A, Ahmadieh K, Shah AA, et al. The difficult gallbladder: outcomes
following laparoscopic cholecystectomy and the need for open conversion. Am J Surg
2016;212:1261-4.
163. J. Esteban Varela, Samuel E. Wilson, Ninh T. Nguyen Laparoscopic surgery

significantly reduces surgical-site infections compared with open surgery. Surg
Endosc. 2010 Feb; 24(2): 270–276. Published online 2009 Jun 17. doi: 10.1007/s00464-
009-0569-1
164. Agrawal SN. A study of open versus laparoscopic management of

cholecystectomy. International Medical Journal. 2016;3(2):219-21.
165. Singh P, Gupta SK, Kumar M. A comparative study of open cholecystectomy and
laparoscopic cholecystectomy in patients with cholelithiasis. Int Surg J 2018;5:253-6.
271
166. Warren DK, Nickel KB, Wallace AE, et al. Risk Factors for Surgical Site Infection
After Cholecystectomy. Open Forum Infect Dis. 2017;4(2):ofx036. Published 2017 Feb
22. doi:10.1093/ofid/ofx036
167. Ervin Matovic, Sefik Hasukic, Farid Ljuca, Hajrudin Halilovic Quality of life in
patients after laparoscopic and open cholecystectomy - Med Arh. 2012; 66(2): 97–100.
168. Otto W, Sierdziński J, Smaga J, Dudek K, Zieniewicz K. Long-term effects and

quality of life following definitive bile duct reconstruction. Medicine (Baltimore).
2018;97(41):e12684. doi:10.1097/MD.0000000000012684
169. Ricci C, Pagano N, Taffurelli G, et al. Comparison of Efficacy and Safety of 4

Combinations of Laparoscopic and Intraoperative Techniques for Management of
Gallstone Disease With Biliary Duct Calculi A Systematic Review and Network Meta-
analysis. JAMA Surg. 2018;153(7)
170. Duncan CB, Riall TS. Evidence-based current surgical practice: calculous
gallbladder disease. J Gastrointest Surg. 2012;16(11):2011–2025. doi:10.1007/s11605-
012-2024-1
171. Nereo Vettoretto, Alberto Arezzo, Federico Famiglietti, Roberto Cirocchi, Lorenzo
Moja, Mario Morino.Laparoscopic-endoscopic rendezvous versus preoperative
endoscopic sphincterotomy in people undergoing laparoscopic cholecystectomy for
stones in the gallbladder and bile duct. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 11; 4
172. Pan L, Chen M, Ji L, Zheng L, Yan P, Fang J, Zhang B, Cai X (2018) The safety
and efficacy of laparoscopic common bile duct exploration combined with
272
cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholithiasis: an up-to-date

meta-analysis. Ann Surg 268(2):247–253
173. Lv F, Zhang S, Ji M, Wang Y, Li P, Han W (2016) Single-stage management with

combined tri-endoscopic approach for concomitant cholecystolithiasis and
choledocholithiasis. Surg Endosc 30(12):5615–5620
174. Singh AN, Kilambi R (2018) Single-stage laparoscopic common bile duct
exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed
by laparoscopic cholecystectomy for patients with gallbladder stones with common bile
duct stones: systematic review and meta-analysis of randomized trials with trial sequential
analysis. Surg Endosc 32(9):3763–3776
175. Baucom RB, Feurer ID, Shelton JS, et al. Surgeons, ERCP and laparoscopic
common bile duct exploration: do we need a standard approach for common bile duct
stones? Surg Endosc 2016;30:414-23
176. Dasari BV, Gurusamy KS, Martin DJ, et al. Surgical versus endoscopic treatment
of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2013;(9):CD003327.
177. Ding G, Cai W, Qin M. Single-stage vs. Twostage Management for Concomitant
Gallstones and Common bile duct stones: A prospective Randomized Trial with Long-
Term Follow-up. J Gastrointest Surg 2014;18:947-51.
178. Halawani HM, Tamim H, Khalifeh F, Mailhac A, Taher A, Hoballah J and Jamali
FR. Outcomes of laparoscopic vs open common bile duct exploration: analysis of the
NSQIP database. J Am Coll Surg 2017; 224: 833-840, e832.
273
179. Emilie Chapuis-Roux, Laurent Pellissier, Francois Browet, Jean Charles Berthou,
Sami Hakim, Franck Brazier, Cyril Cosse, Richard Delcenserie, Jean Marc
Regimbeau. How can recovery be enhanced after single-stage laparoscopic management
of CBD stones? Endoscopic treatment versus laparoscopic surgery. Digestive and Liver
Disease 2017; 49(7): 773
180. Baucom RB, Feurer ID, Shelton JS, et al. Surgeons, ERCP, and laparoscopic
common bile duct exploration: Do we need a standard approach for common bile duct
stones? Surg Endosc 2016; 30: 414–423.
181. Anand Narayan Singh, Ragini Kilambi. Single-stage laparoscopic common bile
duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction
followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with gallbladder stones with
common bile duct stones: systematic review and meta-analysis of randomized trials with
trial sequential analysis. Surgical Endoscopy 2018
182. Barreras Gonza´lez JE, Torres Pen˜a R, Ruiz Torres J, et al. Endoscopic versus
laparoscopic treatment for choledocholithiasis: A prospective randomized controlled trial.
Endosc Int Open 2016; 4: E1188–E1193.
183. Yoshinobu Okabe, Ryohei Kaji, Yusuke Ishida, Tetsuhiro Noda, Yuu Sasaki,
Osamu Tsuruta, Michio Sata. Successful endoscopic extraction of a large impacted
choledocholithiasis in the ampulla of vater: two interesting cases.Dig Endosc. 2010
Jul; 22 (Suppl 1): S103–S106
184. Joo KR, Cha JM, Jung SW, et al. Case review of impacted bile duct stone at
duodenal papilla: detection and endoscopic treatment. Yonsei Med J. 2010;51(4):534-9.
274
185. Takano Y, Nagahama M, Maruoka N, et al. Clinical features of gallstone impaction

at the ampulla of Vater and the effectiveness of endoscopic biliary drainage without
papillotomy. Endosc Int Open. 2016;4(7):E806-11.
186. Jiang C, Zhao X, Cheng S. T-Tube Use After Laparoscopic Common Bile Duct
Exploration. JSLS. 2019;23(1):e2018.00077. doi:10.4293/JSLS.2018.00077
187. Woods Zhang, Ge Li, Yan-Ling Chen. Should T-Tube Drainage be Performed for
Choledocholithiasis after Laparoscopic Common Bile Duct Exploration? A Systematic
Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2017 Oct 11 Published online 2017 Oct
11. doi: 10.1097/SLE.0000000000000472
188. P.Portincasa, A. Di Ciaula, O.de Bari, G. Garruti, V. O. Palmieri, D. Q-H Wang.

Management of gallstones and its related complications. Expert Rev Gastroenterol
Hepatol.2016;10(1):93- 112
189. Zamora A, Chang J, Matsushima K. Progressive Abdominal Pain Following

Laparoscopic Cholecystectomy. JAMA Surg. 2016;151(9):871
872.doi:10.1001/jamasurg.2016.0980
190. 190. D.Tang A., Murphy-Lavallee J., Lepanto L., Billiard J.-S., Olivie D.,Sylvestre
M.-P Dilatation of the bile duct in patients after cholecystectomy: A retrospective
study.(2014) Canadian Association of Radiologists Journal, 65 (1) , pp. 29-34.
191. Caliber of the common bile duct: effect of cholecystectomy and other factors in a
ultrasonographic study of 8534 patients. Z Gastroenterol. 2015 Oct;53(10):1161-6. doi:
10.1055/s-0034-1399476. Epub 2015 Oct 19.
275
192. SHREYAS BHALERAO, Shreyas Bhalerao et al. Evaluation of effect of

cholecystectomy on common bile duct diameter using ultrasonography and liver function
test: a prospective study. International Surgery Journal, [S.l.], v. 5, n. 4, p. 1323-1329,
mar. 2018. ISSN 2349-2902
193. Mariana Ungur, Rita Kiss, Adrian Maghiar, Bogdan Feder. Cauzele biliare ale
sindromului postcolecistectomie și modalitățile de abordare terapeutică, Med Con March
2016 Vol 11, No 1, 67-72
194. Chowbey P, Sharma A, Goswami A, et al. Residual gallbladder stones after

cholecystectomy: A literature review. J Minim Access Surg. 2015;11(4):223-30.
195. Earl Williams, Ian Beckingham, Ghassan El Sayed, Kurinchi Gurusamy, Richard
Sturgess, George Webster, Tudor Young. Updated guideline on the management of
common bile duct stones (CBDS). Gut. 2017 Jan 25 Published online 2017 Jan
25. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312317
196. Ju Hyun Oak, Chang Nyol Paik, Woo Chul Chung, Kang-Moon Lee, and Jin Mo
Yang, “Risk Factors for Recurrence of Symptomatic Common Bile Duct Stones after
Cholecystectomy,” Gastroenterology Research and Practice, vol. 2012, Article ID
417821, 6 pages, 2012. https://doi.org/10.1155/2012/417821.
197. Callery, M. P., Beard, R. E., & Stewart, L. (2016). Chapter 37 - Cholecystolithiasis
and stones in the common bile duct: Which approach and when? In Blumgart’s Surgery
of the Liver, Biliary Tract and Pancreas: Sixth Edition (Vol. 1–2, pp. 623-632.e3).
Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-34062-5.00037-6
276
198. Ramchandani, M. Pal, P. and Reddy, D. N. (2017), Endoscopic management of

acute cholangitis as a result of common bile duct stones. Digestive Endoscopy, 29: 78-87.
doi:10.1111/den.12848
199. Sulzer, Jesse K., and Lee M. Ocuin. "Cholangitis: Causes, Diagnosis, and
Management." Surgical Clinics 99.2 (2019): 175-184.
200. Li GZ, Wang F, Fang J, Zha HL, Zhao Q. Risk Factors for Post-Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis: Evidence from 1786 Cases. Med Sci
Monit. 2018;24:8544-8552. Published 2018 Nov 26. doi:10.12659/MSM.913314]
201. 201.Morales SJ, Sampath K, Gardner TB. A Review of Prevention of Post-ERCP

Pancreatitis. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2018;14(5):286–292.
202. Ding, X., Zhang, F. C., & Wang, Y. J. (2015). Risk factors for post-ERCP
pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Surgeon. Elsevier Ltd.
https://doi.org/10.1016/j.surge.2014.11.005
203. Zhang, Han, Jaehoon Cho, and James Buxbaum. "Update on the Prevention of Post-
ERCP Pancreatitis." Current treatment options in gastroenterology 16.4 (2018): 428-440.
204. Chung, A. Y. A., & Duke, M. C. (2018, October 1). Acute Biliary Disease. Surgical
Clinics of North America. W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.05.003
205. European Association for the Study of the Liver (EASL), Lammert F., Acalovschi
M., Ercolani G., van Erpecum K.J., Gurusamy K.S., van Laarhoven C.J., Portincasa P.
EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of
gallstones (2016) Journal of Hepatology, 65 (1) , pp. 146-181.
277
206. Suo T, Chen L, Liu H, et al. Management for a complicated biliary stricture after
iatrogenic bile duct injury. J Vis Surg. 2017;3:33. Published 2017 Mar 17.
doi:10.21037/jovs.2017.03.06
207. Xiong J, Wang Y, Huang H, et al. Systematic review and meta-analysis:

cholecystectomy and the risk of cholangiocarcinoma. Oncotarget. 2017;8(35):59648-
59657. Published 2017 Jul 26. doi:10.18632/oncotarget.19570
208. Cai H, Kong WT, Chen CB, et al. Cholelithiasis and the risk of intrahepatic
cholangiocarcinoma: a meta-analysis of observational studies. BMC Cancer.
2015;15:831. Published 2015 Nov 2. doi:10.1186/s12885-015-1870-0
209. Wang CC, Tsai MC, Sung WW, et al. Risk of cholangiocarcinoma in patients
undergoing therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography or
cholecystectomy: A population based study. World J Gastrointest Oncol.
2019;11(3):238–249. doi:10.4251/wjgo.v11.i3.238
210. Morales SJ, Sampath K, Gardner TB. Gastroenterology & Hepatology. 2018 May;
14(5): 286-292
211. Chen, M., Wang, L., Wang, Y., Wei, W., Yao, Y. L., Ling, T. S., … Zou, X. P.
(2018). Risk factor analysis of post-ERCP cholangitis: A single-center
experience. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International, 17(1), 55–58.
https://doi.org/10.1016/j.hbpd.2018.01.002
212. ASGE Standards of Practice Committee, Vinay Chandrasekhara, Mouen A.

Khashab, V. Raman Muthusamy, Ruben D. Acosta, Deepak Agrawal, David H. Bruining,
Mohamad A. Eloubeidi, Robert D. Fanelli, Ashley L. Faulx, et al. Adverse events
278
associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2016 Aug 18 : S0016-5107(16)30335-

2. Published online 2016 Aug 18. doi: 10.1016/j.gie.2016.06.051
213. ERCP quality indicators: The experience of a high-volume tertiary care center in
Saudi Arabia. Arab J Gastroenterol. 2019 Mar 11. pii: S1687-1979(19)30002-4. doi:
10.1016/j.ajg.2019.01.005. [Epub ahead of print]
214. Huiqin He, Chenfei Tan, Jiaguo Wu, Ning Dai, Weiling Hu, Yawen Zhang, Loren
Laine, James Scheiman, John J. Kim. Accuracy of ASGE High-Risk Criteria in Evaluation
of Patients with Suspected Common Bile Duct Stones. Gastrointest Endosc. 2017 Feb
4 Published online 2017 Feb 4. doi: 10.1016/j.gie.2017.01.039
215. Aleknaite A, Simutis G, Stanaitis J, Valantinas J, Strupas K. Risk assessment of

choledocholithiasis prior to laparoscopic cholecystectomy and its management
options. United European Gastroenterol J. 2017;6(3):428–438.
doi:10.1177/2050640617731262
216. Köksal AŞ, Eminler AT, Parlak E. Biliary endoscopic sphincterotomy: Techniques
and complications. World J Clin Cases 2018; 6(16): 1073-1086
217. Sousa, M., Pinho, R., Proença, L., Rodrigues, J., Silva, J., Gomes, C., & Carvalho,
J. (2018, January 1). ASGE high-risk criteria for choledocholithiasis - Are they applicable
in cholecystectomized patients? Digestive and Liver Disease. Elsevier B.V.
https://doi.org/10.1016/j.dld.2018.09.029
218. Takeshi Ogura, Kazuhide Higuchi. A review of treatment options for bile duct
stones. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 10(11): 1271–1278. Published
online 2016 Aug 8. doi: 10.1080/17474124.2016.1212658
279
219. Chin Hong Lim, Cyrus Jahansouz, Martin L Freeman, Daniel B Leslie, Sayeed
Ikramuddin, Stuart K Amateau Outcomes of Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography (ERCP) and Sphincterotomy for Suspected Sphincter of Oddi
Dysfunction (SOD) Post Roux-En-Y Gastric Bypass Obesity Surgery, 2017, Volume 27,
Number 10, Page 2656
220. Zhang W, Wang BY, Du XY, et al. Big-data analysis: A clinical pathway on
endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones. World J
Gastroenterol. 2019;25(8):1002–1011. doi:10.3748/wjg.v25.i8.1002
221. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J. Effect of endoscopic sphincterotomy for

suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following
cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA. 2014 May;311(20):2101-
9.
222. Miyatani H, Mashima H, Sekine M, Matsumoto S. Post-ERCP biliary

complications in patients with biliary type sphincter of Oddi dysfunction. Sci Rep.
2018;8(1):9951. Published 2018 Jul 2. doi:10.1038/s41598-018-28309-w
223. Nzenza TC, Al-Habbal Y, Guerra GR, Manolas S, Yong T, McQuillan T. Recurrent
common bile duct stones as a late complication of endoscopic sphincterotomy. BMC
Gastroenterol. 2018;18(1):39. Published 2018 Mar 15. doi:10.1186/s12876-018-0765-3
224. Sobstyl J, Sojka M, Kuczyńska M, Światłowski Ł, Kuklik E, Jargiełło T.

Percutaneous extraction of residual post-cholecystectomy gallstones through the T-tube
tract. Pol J Radiol. 2018;83:e183–e188. Published 2018 May 7.
doi:10.5114/pjr.2018.75811
280
225. Percutaneous management of residual bile duct stones through T-tube tract after
cholecystectomy: A retrospective analysis of 89 patients. N. Ozcan, G. Kahriman, O.
Karabiyik, H. Donmez, E. Emek Diagn Interv Imaging. 2016 Jul 12 : S2211-
5684(16)30137-1. Published online 2016 Jul 12. doi: 10.1016/j.diii.2016.05.007
226. Zhang W, Wang BY, Du XY, et al. Big-data analysis: A clinical pathway on
endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones. World J
Gastroenterol. 2019;25(8):1002–1011. doi:10.3748/wjg.v25.i8.1002
227. Bobby V. M. Dasari, Chuan Jin Tan, Kurinchi Selvan Gurusamy, David J. Martin,
Gareth Kirk, Lloyd McKie, Tom Diamond, Mark A. Taylor. Surgical versus endoscopic
treatment of bile duct stones.Cochrane Database Syst Rev. 2013; (9):
CD003327. Published online 2013 Sep 3. doi: 10.1002/14651858.CD003327.pub3
228. Redwan AA (2014) Surgery vs. Endoscopy Competitive or Complementary Tools

for Management of Post Cholecystectomy Problems 10 Years’ Experience in Major
Referral Center. J Gastroint Dig Syst 4: 167. doi:10.4172/2161-069X.1000167
229. Cha SW. Management of Intrahepatic Duct Stone J Gastroenterol. 2018 May 25;
71(5):247-252
230. Mercan, Erdinc et al. “Cholecystectomy and duodenogastric reflux: interacting

effects over the gastric mucosa” SpringerPlus vol. 5,1- 1970. 14 Nov. 2016,
doi:10.1186/s40064-016-3641-z
231. Uyanikoglu A, Akyuz F, Ermis F, et al. Does Cholecystectomy Increase the

Esophageal Alkaline Reflux? Evaluation by Impedance-pH Technique. J
Neurogastroenterol Motil. 2012;18(2):187-93.
281
232. 232 Zhang, J., Lu, Q., Ren, Y.F., Dong, J., Mu, Y.P., Lv, Y. and Zhang, X.F., 2017.
Factors relevant to persistent upper abdominal pain after cholecystectomy. HPB, 19(7),
pp.629-637.
233. Hashimoto N. Cholecystectomy and Duodenogastric Reflux-: Reflux of Duodenal

Content Induces Esophageal Carcinogenesis. Clin Surg. 2018; 3: 1867
234. McCabe, Marshall E., and Christen K. Dilly. New Causes for the Old Problem of
Bile Reflux Gastritis. Clinical Gastroenterology and Hepatology (2018).
235. Ungur M, Babes PA, Maghiar A, Pop GM, Feder B. Diagnosis and Therapeutic
Management in Postcholecistectomy Alithiasic Cholangitis. Maedica (Buchar).
2019;14(3):247–253. doi:10.26574/maedica.2019.14.3.247
236. Yu Takahashi, Nobutake Yamamichi, Takeshi Shimamoto, Satoshi Mochizuki,

Mitsuhiro Fujishiro, Chihiro Takeuchi, Yoshiki Sakaguchi, Keiko Niimi, Satoshi Ono,
Shinya Kodashima, et al. Helicobacter pylori infection is positively associated with
gallstones: a large-scale cross-sectional study in Japan. J Gastroenterol. 2014 May; 49(5):
882–889. Published online 2013 Jun 5. doi: 10.1007/s00535-013-0832-z
237. Okushin K, Tsutsumi T, Ikeuchi K, et al. Helicobacter pylori infection and liver
diseases: Epidemiology and insights into pathogenesis. World J Gastroenterol.
2018;24(32):3617-3625.
238. 238.Helicobacter pylori in Cholecystectomy Specimens-Morphological and

Immunohistochemical Assessment Journal of Clinical and Diagnostic Research : JCDR.
2016 May; 10(5)EC01
282
239. Schmidt M, Søndenaa K, Dumot JA, Rosenblatt S, Hausken T, et al. (2012) Post-
cholecystectomy symptoms were caused by persistence of a functional gastrointestinal
disorder. World J Gastroenterol 18:1365-1372.
240. Canavan, Caroline, Joe West, and Timothy Card. The epidemiology of irritable
bowel syndrome. Clinical epidemiology 6 (2014): 71
241. Talseth A, Edna TH, Hveem K, Lydersen S, Ness-Jensen E. Quality of life and
psychological and gastrointestinal symptoms after cholecystectomy: a population-based
cohort study. BMJ Open Gastroenterol. 2017;4(1):e000128. Published 2017 Apr 1.
doi:10.1136/bmjgast-2016-000128
242. Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt Sleisenger and

Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management,
Elsevier Health Sciences, 2015 chapter 66, 1148-1150
243. Brigida S, Zbigniew L, Maciej Z, Wiktor K, Eugeniusz M, Marzena K, Urszula S,

Joanna Kitlas- P, Mateusz M. Quality of Life and Level of Anxiety in Patients after
Gallbladder Surgery. Journal of Surgery [Jurnalul de chirurgie]. 2016; 12(1): 13-18
DOI:10.7438/1584-9341-12-1-4
244. McLean KA, Sheng Z, O'Neill S, et al. The Influence of Clinical and Patient-
Reported Outcomes on Post-surgery Satisfaction in Cholecystectomy Patients. World J
Surg. 2017;41(7):1752-1761
245. Pålsson SH, Sandblom G. Influence of gender and socioeconomic background on

the decision to perform gallstone surgery: a population-based register study. Scand J
Gastroenterol. 2015; 50(2):211–6
283
246. Schneider J, Hapfelmeier A, Thöres S, et al. Mortality Risk for Acute Cholangitis
(MAC): a risk prediction model for in-hospital mortality in patients with acute
cholangitis. BMC Gastroenterol. 2016;16:15. Published 2016 Feb 9. doi:10.1186/s12876-
016-0428-1
247. Gurusamy KS, Vaughan J, Toon CD, Davidson BR. Pharmacological interventions
for prevention or treatment of post-operative pain in people undergoing laparoscopic
cholecystectomy.Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art.
No.:CD008261
248. Zimmer V, Lammert F. Acute Bacterial Cholangitis. Viszeralmedizin.

2015;31(3):166–172. doi:10.1159/000430965
249. Reuken, Philipp A et al. “Risk Factors for Multi-Drug Resistant Pathogens and
Failure of Empiric First-Line Therapy in Acute Cholangitis.” PloS one vol. 12,1
e0169900. 11 Jan. 2017, doi:10.1371/journal.pone.0169900
250. Zimmer V, Glanemann M, Lammert F. Acute and Chronic Inflammation of the

Biliary System. Viszeralmedizin. 2015;31(3):153–154. doi:10.1159/000434668
251. Makharia, Govind K. "Understanding and treating abdominal pain and spasms in
organic gastrointestinal diseases: inflammatory bowel disease and biliary
diseases." Journal of clinical gastroenterology 45 (2011): S89-S93
252. Roberts, L. M., McCahon, D., Holder, R., Wilson, S., & Hobbs, F. R. (2013). A
randomised controlled trial of a probiotic “functional food” in the management of irritable
bowel syndrome. BMC Gastroenterology, 13, 45
284
253. Mazurak N, Broelz E, Storr M, Enck P Probiotic Therapy of the Irritable Bowel
Syndrome: Why Is the Evidence Still Poor and What Can Be Done About It?.J
Neurogastroenterol Motil. 2015 Oct 1; 21(4):471-85.
254. Yang YJ, Bang CS, Baik GH, et al. Prokinetics for the treatment of functional
dyspepsia: Bayesian network meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2017;17(1):83.
Published 2017 Jun 26. doi:10.1186/s12876-017-0639-0
255. Hiyama, T., Yoshihara, M., Matsuo, K., Kusunoki, H., Kamada, T., Ito, M., Tanaka,
S., Nishi, N., Chayama, K. and Haruma, K. (2007), Meta-analysis of the effects of
prokinetic agents in patients with functional dyspepsia. Journal of Gastroenterology and
Hepatology, 22: 304–310
256. Moayyedi P, Mearin F, Azpiroz F, et al. Irritable bowel syndrome diagnosis and
management: A simplified algorithm for clinical practice. United European Gastroenterol
J. 2017;5(6):773-788
257. Wald A. Treatment of irritable bowel syndrome in adults. 2015 Sep 16 [cited 2015
Nov 17]. In: UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 1992
258. Gamboa, Anthony, et al. "The therapeutic role of ursodeoxycholic acid in digestive
diseases." Ann Gastroenterol Hepatol 2.1 (2011): 43-8
259. Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt Sleisenger and

Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management,
Elsevier Health Sciences, 2015 chapter 66, 1148-1150
285
260. Tinusz, Benedek, et al. "Short-Course Antibiotic Treatment Is Not Inferior to a

Long-Course One in Acute Cholangitis: A Systematic Review." Digestive diseases and
sciences 64.2 (2019): 307-315.
261. Doi, A., T. Morimoto, and K. Iwata. "Shorter duration of antibiotic treatment for
acute bacteraemic cholangitis with successful biliary drainage: a retrospective cohort
study." Clinical Microbiology and Infection 24.11 (2018): 1184-1189.
262. Yasuaki Tagashira, Naoya Sakamoto, Toshiaki Isogai, Mayu Hikone, Atsushi
Kosaka, Ran Chino, Masanori Higuchi, Yuki Uehara, Hitoshi Honda. Impact of
inadequate initial antimicrobial therapy on mortality in patients with bacteraemic
cholangitis: A retrospective cohort study. Clin Microbiol Infect. 2017 Feb 27 Published
online 2017 Feb 27. doi: 10.1016/j.cmi.2017.02.027
263. C. Royo-Cebrecos, C. Gudiol, J. García, F. Tubau, J. Laporte, C. Ardanuy, M.

Antonio, M. Marin, J. B. Gornals, J. Carratalà. Characteristics, aetiology, antimicrobial
resistance and outcomes of bacteraemic cholangitis in patients with solid tumours: a
prospective cohort study. J Infect. 2016 Nov 5 Published online 2016 Nov
5. doi: 10.1016/j.jinf.2016.10.008
264. Doi A., Morimoto T., Iwata K. (2018). Shorter duration of antibiotic treatment for
acute bacteraemic cholangitis with successful biliary drainage: a retrospective cohort
study. Clinical Microbiology and Infection, 24 (11) , pp. 1184-1189.
265. Agostino Di Ciaula, David Q-H Wang, Piero Portincasa. An update on the
pathogenesis of cholesterol gallstone disease. Curr Opin Gastroenterol. 2017 Dec
27 Published online 2017 Dec 27. doi: 10.1097/MOG.0000000000000423
286
266. Ungur, M., Pop, A., Maghiar, A., Pop, M., Feder, B., & Babes, A. (2019). Diagnosis
and Therapy Particularities in Post-Cholecystectomy Cholangitis at Patients with Type 2
Diabetes Mellitus, Internal Medicine, 16(5), 19-30. doi: https://doi.org/10.2478/inmed-
2019-0081
267. Di Ciaula A, Portincasa P. Recent advances in understanding and managing

cholesterol gallstones. F1000Res. 2018;7:F1000 Faculty Rev-1529. Published 2018 Sep
24. doi:10.12688/f1000research.15505.1
268. Agostino Di Ciaula, David Q-H Wang, Piero Portincasa. (2019) Cholesterol
cholelithiasis: part of a metabolic disease, prone to primary prevention. Expert Review of
Gastroenterology & Hepatology 13:2, pages 157-171.
269. Portincasa P, Molina-Molina E, Garruti G, Wang DQ. Critical Care Aspects of

Gallstone Disease. J Crit Care Med (Targu Mures). 2019;5(1):6–18. Published 2019 Feb
4. doi:10.2478/jccm-2019-0003
270. Daniel Mønsted Shabanzadeh, Tea Skaaby, Lars Tue Sørensen, Jesper Eugen-
Olsen & Torben Jørgensen (2017) Metabolic biomarkers and gallstone disease – a
population-based study, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 52:11, 1270
1277, DOI: 10.1080/00365521.2017.1365166
271. Agostino Di Ciaula, Emilio Molina-Molina, Leonilde Bonfrate, David Q.-H.

Wang, Dan L. Dumitrascu, Piero Portincasa. (2019) Gastrointestinal defects in gallstone
and cholecystectomized patients. European Journal of Clinical Investigation 2, pages
e13066.
287
272. Agostino Di Ciaula, Gabriella Garruti, David Q.-H. Wang, Piero Portincasa. (2018)
Cholecystectomy and risk of metabolic syndrome. European Journal of Internal
Medicine 53, pages 3-11.
273. Daniel Mønsted Shabanzadeh. (2018) Incidence of gallstone disease and

complications. Current Opinion in Gastroenterology 34:2, pages 81-89.
274. Kautzky-Willer A, Harreiter J, Pacini G. Sex and Gender Differences in Risk,

Pathophysiology and Complications of Type 2 Diabetes Mellitus. Endocr Rev.
2016;37(3):278-316.
275. van Zon SK, Snieder H, Bültmann U, et al The interaction of socioeconomic

position and type 2 diabetes mellitus family history: a cross-sectional analysis of the
Lifelines Cohort and Biobank Study. BMJ Open 2017;7:e015275. doi: 10.1136/bmjopen-
2016-015275
276. Ali S, Ahamad ST, Talpur AS, Parajuli S, Farooq J. Prevalence of Non-insulin-
dependent Diabetes Mellitus Among Patients with Cholelithiasis: A Single-centered,
Cross-sectional Study. Cureus. 2018;10(4):e2444. Published 2018 Apr 7.
doi:10.7759/cureus.2444
277. Anna E. Prizment and Kristin E. Anderson. History of diabetes mellitus,

cholecystectomy, and gallstone disease and risk of pancreatic cancer.In: Proceedings of the
102nd Annual Meeting of the American Association for Cancer Research; 2011 Apr 2-6;
Orlando, FL. Philadelphia (PA): AACR; Cancer Res 2011;71(8 Suppl):Abstract nr 1917.
doi:10.1158/1538-7445.AM2011-1917
278. Elena, Joanne W., et al. "Diabetes and risk of pancreatic cancer: a pooled
analysis from the pancreatic cancer cohort consortium." Cancer Causes &
Control 24.1 (2013): 13-25.
288
279. Tan J, You Y, Guo F, Xu J, Dai H, Bie P. Association of elevated risk of pancreatic
cancer in diabetic patients: A systematic review and meta-analysis. Oncol Lett.
2017;13(3):1247-1255.
280. Andersen, Dana K., et al. "Diabetes, pancreatogenic diabetes, and pancreatic
cancer." Diabetes 66.5 (2017): 1103-1110.
281. 280 Song S, Wang B, Zhang X, et al. Long-Term Diabetes Mellitus Is Associated
with an Increased Risk of Pancreatic Cancer: A Meta-Analysis. PLoS One.
2015;10(7):e0134321. Published 2015 Jul 29. doi:10.1371/journal.pone.0134321
Andersen, Dana K., et al. "Diabetes, pancreatogenic diabetes, and pancreatic
cancer." Diabetes 66.5 (2017): 1103- 1110.
282. Ye, Weimin et al. “Risk of pancreatic cancer after cholecystectomy: a cohort study
in Sweden.” Gut 49 5 (2001): 678-81 .
283. Handelsman Y, Leroith D, Bloomgarden ZT, Dagogo-Jack S, Einhorn D, Garber

AJ, Grunberger G, et al. Diabetes and cancer-An AACE/ACE consensus statement.
Endocr Pract. 2013; 19(4): 675-693. [PMID:23978590]
284. Hart PA, Chari ST. Diabetes mellitus and pancreatic cancer: why the association
matters? Pancreas. 2013 Nov;42(8):1207-9
285. Lin CC et al. Independent and joint effect of type 2 diabetes and gastric and
hepatobiliary diseases on risk of pancreatic cancer risk: 10-year follow-up of population-
based cohort. Br J Cancer. 2014 Nov 25;111(11):2180-6
289
286. Austin MA et al. Family history of diabetes and pancreatic cancer as risk factors
for pancreatic cancer: the PACIFIC study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013
Oct;22(10):1913-7
287. Zechner D et al. Impact of diabetes type II and chronic inflammation on pancreatic
cancer. BMC Cancer. 2015 Feb 13;15:51
288. Guido Eibl, Zobeida Cruz-Monserrate, Murray Korc, Maxim S. Petrov, Mark O.
Goodarzi, William E. Fisher, Aida Habtezion, Aurelia Lugea, Stephen J. Pandol, Phil A.
Hart, Dana K. Andersen. Diabetes Mellitus and Obesity as Risk Factors for Pancreatic
Cancer.. J Acad Nutr Diet. Author manuscript; available in PMC 2019 Apr 1. Published
in final edited form as: J Acad Nutr Diet. 2018 Apr; 118(4): 555–567. Published online
2017 Sep 12. doi: 10.1016/j.jand.2017.07.005
289. Toriola AT et al. Diabetes and pancreatic cancer survival: a prospective cohort-
based study. Br J Cancer. 2014 Jul 8;111(1):181-5
290. Su1324 - Is Diabetes Being Ignored in Patients with Pancreatic Cancer? Syed,
Aslam et al.. Gastroenterology, 2018, Volume 154 , Issue 6 , S-520
291. Sinead N. Duggan. Negotiating the complexities of exocrine and endocrine

dysfunction in chronic pancreatitis.Proc Nutr Soc. 2017 Jul 24 : 1–11. Published online
2017 Jul 24. doi: 10.1017/S0029665117001045
292. Hart PA, Bellin MD, Andersen DK, et al. Type 3c (pancreatogenic) diabetes
mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol
Hepatol. 2016;1(3):226-237.
290
293. Ramsey ML, Conwell DL, Hart PA. Complications of Chronic Pancreatitis. Dig
Dis Sci. 2017;62(7):1745-1750.
294. Conwell DL, Lee LS, Yadav D, et al. American Pancreatic Association Practice
Guidelines in Chronic Pancreatitis: evidence-based report on diagnostic
guidelines. Pancreas. 2014;43(8):1143-62.
295. Shounak Majumder, Suresh T. Chari. Chronic pancreatitis. Lancet. 2016 May
7; 387(10031): 1957–1966. Published online 2016 Mar 2. doi: 10.1016/S0140-
6736(16)00097-0
296. Recommendations from the United European Gastroenterology evidence-based

guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis. Pancreatology : official
journal of the International Association of Pancreatology (IAP) ... [et al.], ISSN: 1424-
3911, Vol: 18, Issue: 8, Page: 847-854. Publication Year2018
297. Jun Pan, Lei Xin, Dan Wang, Zhuan Liao, Jin-Huan Lin, Bai-Rong Li, Ting-Ting
Du, Bo Ye, Wen-Bin Zou, Hui Chen, et al.. Risk Factors for Diabetes Mellitus in Chronic
Pancreatitis: A Cohort of 2011 Patients.. Medicine (Baltimore) 2016 Apr; 95(14):
e3251. doi: 10.1097/MD.0000000000003251
298. Bellin MD, Whitcomb DC, Abberbock J, et al. Patient and Disease Characteristics
Associated With the Presence of Diabetes Mellitus in Adults With Chronic Pancreatitis in
the United States. Am J Gastroenterol. 2017;112(9):1457-1465.
299. Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al. United European

Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic
pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017;5(2):153-199.
291
300. Xiong J, Wang Y, Huang H, et al. Systematic review and meta-analysis:

cholecystectomy and the risk of cholangiocarcinoma. Oncotarget. 2017;8(35):59648-
59657. Published 2017 Jul 26. doi:10.18632/oncotarget.19570
301. Li J, Han T, Xu L, Luan X. Diabetes mellitus and the risk of cholangiocarcinoma:

an updated meta-analysis. Prz Gastroenterol. 2015;10(2):108-17.
302. Huang YJ, Wu AT, Chiou HY, et al. Interactive role of diabetes mellitus and female
sex in the risk of cholangiocarcinoma: A population-based nested case-control
study. Oncotarget. 2016;8(4):6642-6651.
303. Bragazzi MC, Ridola L, Safarikia S, et al. New insights into cholangiocarcinoma:
multiple stems and related cell lineages of origin. Ann Gastroenterol. 2017;31(1):42-55.
304. Atif M, Saleem Q, Babar ZU, Scahill S. Association between the Vicious Cycle of
Diabetes-Associated Complications and Glycemic Control among the Elderly: A
Systematic Review. Medicina (Kaunas). 2018;54(5):73. Published 2018 Oct 15.
doi:10.3390/medicina54050073
305. Smita Gupta, Janak Koirala, Romesh Khardori, Nancy Khardori. Infections in
diabetes mellitus and hyperglycemia.Infect Dis Clin North Am. 2007 Sep; 21(3): 617-38,
vii. doi: 10.1016/j.idc.2007.07.003
306. A. K. Daoud, M. A. Tayyar, I. M. Fouda, N. Abu Harfeil. Effects of diabetes

mellitus vs. in vitro hyperglycemia on select immune cell functions. J
Immunotoxicol. 2009 Mar; 6(1): 36–41. doi: 10.1080/15476910802604564
307. Toniolo A, Cassani G, Puggioni A, et al. The diabetes pandemic and associated
infections: suggestions for clinical microbiology. Rev Med Microbiol. 2018;30(1):1-17.
292
308. Koh GC, Peacock SJ, van der Poll T, Wiersinga WJ. The impact of diabetes on the
pathogenesis of sepsis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;31(4):379-88.
309. Cosson, E., et al. Practical management of diabetes patients before, during and after
surgery: A joint French diabetology and anaesthesiology position statement. Diabetes &
metabolism 44.3 (2018): 200-216.
310. Cheisson, Gaëlle, et al. Perioperative management of adult diabetic patients.

Intraoperative period. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine 37 (2018): S21-S25.
311. Thompson, Bithika M., et al. "Perioperative management of patients with diabetes
and hyperglycemia undergoing elective surgery." Current diabetes reports 16.1 (2016):
2.
312. Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Perioperative Hyperglycemia

Management: An Update. Anesthesiology. 2017;126(3):547-560.
313. Optimal Glucose Management in the Perioperative Period. Evans C.H., Lee
J., Ruhlman M.K. (2015) Surgical Clinics of North America, 95 (2) , pp. 337-354.
314. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes - 2019.
American Diabetes Association Diabetes Care Jan 2019, 42 (Supplement1) S173
S181; DOI: 10.2337/dc19-S015
315. American Diabetes Association Diabetes Care Jan 2019, 42 (Supplement1) S173
S181; DOI: 10.2337/dc19-S015
293
316. Iwata, K., Doi, A., Oba, Y. et al. Shortening antibiotic duration in the treatment of
acute cholangitis: rationale and study protocol for an open-label randomized controlled
trial. Trials 21, 97 (2020) doi:10.1186/s13063-020-4046-4
294
LUCRĂRI PUBLICATE DIN TEMATICA TEZEI DE DOCTORAT
1. UNGUR M, BABES PA, MAGHIAR A, POP GM, FEDER B. Diagnosis and Therapeutic
Management in Postcholecistectomy Alithiasic Cholangitis. Mædica. 2019 Sep;14(3):247.
https://www.maedica.ro/articles/2019/3/2019_14(17)_No3_pg247-253.pdf
Diagnosis and Therapeutic Management in Postcholecistectomy Alithiasic Cholangitis.
Ungur M, Babes PA, Maghiar A, Pop GM, Feder B.Maedica (Buchar). 2019 Sep;14(3):247-253.
doi: 10.26574/maedica.2019.14.3.247.
PMID: 31798740 Free PMC Article
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6861722/pdf/maedica-14-247.pdf
2. Ungur M, Pop AL, Maghiar A, Pop M, Feder B, Babes AP. Diagnosis and Therapy
Particularities in Post-Cholecystectomy Cholangitis at Patients with Type 2 Diabetes Mellitus.
Internal Medicine. 2019 Oct 1;16(5):19-30.
https://content.sciendo.com/view/journals/inmed/16/5/article-p19.xml
[12205818 - Internal Medicine] Diagnosis and Therapy Particularities in Post-Cholecystectomy
Cholangitis at Patients with Type 2 Diabetes Mellitus.pdf
https://doi.org/10.2478/inmed-2019-0081

22 - TEZA de DOCTORAT Forma Finala Semnat

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

22 - TEZA de DOCTORAT Forma Finala Semnat

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

Prof. univ. Dr. AUREL PETRU BABEȘ

CAPITOLUL I. PARTEA GENERALĂ. STADIUL CUNOAȘTERII……………………..10

CAPITOLUL II- PARTEA SPECIALĂ

CA- cystic artery- artera cisticǎ

CD- cystic duct(ductul cistic)

RHA- right hepatic artery(artera hepatica dreaptǎ)

LHA-left hepatic artery(artera hepatica stangǎ)

CHD-common hepatic duct(ductul hepatic comun)

CBD-common biliary duct(ductul biliar comun)

CHD- canalul hepatic drept

CHS-canalul hepatic stâng

CHC-canalul hepatic comun

ERCP- Colangiopancreatografie endoscopicǎ retrogradǎ

CBP-calea biliarǎ principală

APD- artera pancreatico-duodenală

VCI-vena cavă inferioară

lim.sup.v.n- limita superioarǎ a valorilor normale

VSH viteza de sedimentare a hematiilor

TGP- Transaminaza glutamo-piruvicǎ

TGO- Transaminaza oxal- aceticǎ

TG07- Ghidul Tokyo 2007

TG13-Ghidul Tokyo 2013

TG18-Ghidul Tokyo 2018

PaO2- Presiunea parţialǎ a oxigenului

FiO2- Fracţia de extragere a oxigenului

INR- International Normalized Ratio

MRCP- Colangiopancreatografia prin rezonanţǎ magneticǎ

RMN-rezonanta magneticǎ nuclearǎ

PTC- Colangiografia transparietohepaticǎ percutanǎ

°F- grade Fareinheit

CRP- Proteina C reactivǎ

WBC-white blood count- numǎrul de leucocite

ASAT- aminotransferaza aspartat sau transaminaza aspartat

ALAT- aminotransferaza alanina

TGP- transaminaza glutamo-piruvică

TGO- Transaminaza oxal-acetică

GGT- Gamma glutamil transferaza

HDL-high density lipoproteins

INR- International Normalized Ratio

PT/INR- Raportul dintre timpul de protrombinǎ si International Normalized Ratio

EL- elevated liver enzymes- nivel crescut al enzimelor hepatice

LP-low platelet count- trombocitopenie

EUS-Endoscopic ultrasonography- Ecoendoscopie

EUS-BD- drenaj biliar dirijat eco-endoscopic

”Medicina este știinţa si conștiinţa

Patologia biliarilor operaţi reprezintǎ o importantǎ problemǎ de sǎnǎtate. Tratamentul de elecţie

CAPITOLUL I. ANGIOCOLITA POSTCOLECISTECTOMIE

PARTEA GENERALĂ - STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Repere anatomice. Cǎile biliare intra și extrahepatice

Arborele biliar ca și o componentǎ principalǎ a complexului hepato-biliar, are o porţiune

Lungimea hepato-coledocului are variații în funcție de locul unde se realizează deschiderea

coboară, situându-se posterior de prima parte a duodenului și de porțiunea pancreatică cefalică. La

Figura 1. Căile biliare intra și extrahepatice

Figura 2. Vezica biliară și canalele biliare extrahepatice

cistic nu sunt neobișnuite ca entitate ȋn timpul colecistectomiei laparoscopice având frecvenţe

 CA- cystic artery(artera cistică)

Vascularizaţia și inervaţia vezicii biliare

Figura 4. Vascularizaţia căilor biliare extrahepatice.[12]

Cadru nosologic. Epidemiologie.

componentei hormonale estrogenice, angiocolita postcolecistectomie este intȃlnită la ambele sexe

transparieto-hepatice, de extragere a calculilor reziduali sau de protezare prin stent a tumorilor cu