1era clase de SEMIOLOGIA RESPIRATORIA

APARATO RESPIRATORIO

INTERROGATORIO DIRIGIDO

..desde el punto de vista respiratorio no hay una diferencia significativa, en la frecuencia de las
enfermedades que se presentan en la neumologia, algunas pequeñas diferencias conceptuales,
pero no estadisticas en cuanto a enfermedades, por ejemplo las glositis cronicas, los problemas
alérgicos generalmente estan mas relacionados con el sexo femenino, mientras que las
enfermedades infecto contagiosas y laborales estan mas relacionadas con el sexo masculino, tanto
es asi que por ejemplo la TBC es mas frecunete en varones estadisticamente, tanto como la
neumoconiosis, la fibrosis pulmonar, debido a problemas laborales ...algunos ocupaciones en las
cuales todavía sigue siendo predominantemente el varon el q las ejecuta esta va a ocasionar
mayor presencia y mayor porcentaje de varones para adquirir este tipo de patologías.

El grupo étnico tampoco es muy importante en nuestra sociedad, debido a que nosotros
presentamos un alto indice de .. en nuestro medio no tenemos muchos grupos étnicos puros, la
mayoria de nuestra población ya tiene mezcla de varios tipos de razas, tambien eso esta mal
llamado, deberían ser grupos étnicos, entonces no tenemos una patología orientada a tal o cual
grupo étnico.

En cuanto a la edad, la edad si es algo característico y en donde va a haber umucha variación por
ejemplo en los niños generalmente son mas frecuentes los síndromes obstructivos bronquiales, lo
que comúnmente se conoce con el nombre de ESOA y tambien los problemas alérgicos, como el
asma o las enfermedades como rinitis alergica, mientras que en los adultos predominan las
enfermedades infecto contagiosas, la neumonía, la TBC, las del quiste hidatidico, son las
enfermedades mas frecuentes vistas en pacientes adultos, y en los adultos mayores las que
predominan son las enfermedades degenerativas, entre las enfermedades degenerativas tenemos
a las neoplasias, os canceres de pulmon, los canceres de laringe, los canceres de traquea, los
canceres bronquiales y tambien algunas enfermedades por ejemplo en el sexo femenino tenemos
la Artritis reumatoidea que puede provocar fibrosis pulmonar, los pacientes varones que tienen
TBC pueden provocar en el futuro problemas de amiloidosis pulmonar, entonces esto es mucho
mas frecuente en pacientes adultos mayores.

EL idioma, el idioma en realidad no me interesa, solamente para obtener una adecuada historia
clinica.

EL lugar de nacimiento, para la historia neumológica, el lugar de nacimiento tampoco es muy

importante en este sentido, salvo que el paciente nazca y permanezca en el sitio de origen, si yo
tengo un paciente que ha nacido, supongamos en Tumbes, Piura, peor que solo ha nacido ahí y
que toda su vida ha vivido en Lima o en algun otro sitio, mal haria yo en pensar en patologías
propias de cada region, entonces no me ayudaria mucho el lugar de nacimiento, personas por
ejemplo que permanezcan en zonas de altura, van a tener algun tipo de cambio en la caja toracica,
debido a la altitud yo voy a tener menor cantidad de presion parcial de oxigeno, al tener yo menor
presion parcial de oxigeno yo voy a tener que aumentar mi superficie alveolar para poder capturar
la mayor cantidad de oxigeno posible, mi vasculatura va a tener que aumentar para que? Para que
los glóbulos rojos que son los encargados de pasar el oxigeno a traves de su transportador la
hemoglobina sea mayor y tambien pueda captar la mayor cantidad posible de oxigeno, entonces
estos pacientes van a tener los que ustedes seguramente ya han visto.

DIAPOS:

Las personas que nacen y viven en zonas de altura durante la mayor parte de su vida
desarrollara una caja toráxica de mayor volumen en comparación con una persona que
nació y vivió en la costa.
No solo la caja toráxica, sino también los pulmones y vasculatura se modificara para
adaptarse a zonas de baja PO2
Un tórax de mayor volumen cuyo diámetro antero posterior y transversal? son bastante similares;
pero qué haya alguna patología propia de esta zona, es decir de la altura.. NO es lo frecuente.. Ya
hemos mencionado lo que es la caja toráxica, la vasculatura.

En cuanto a:

- LUGAR DE PROCEDENCIA:

El lugar de procedencia también es importante siempre y cuando el paciente resida buen tiempo en
la zona; como hemos estado mencionando si yo he nacido en Tumbes, Piura, pero toda mi vida he
vivido en Lima; entonces, mayor importancia va ha tener el lugar de procedencia que el lugar de
nacimiento, pues yo estaré pensando en patologías propias de la ciudad de Lima, o propias de la
costa.

Lima por ejemplo es una zona bastante húmeda, es el sitio más húmedo que tenemos en el país,
por lo tanto, las enfermedades respiratorio alérgicas ocasionados por ácaros es lo que va ha
ocasionar la mayor incidencia de problemas alérgicos y de asma, el clima húmedo de Lima afecta a
las personas susceptibles de desarrollar infección/ inflamación pulmonar; a eso se le suma el
smoke, la contaminación que tiene Lima, Lima es la 3era ciudad mas contaminada de
Latinoamérica; por lo tanto los pulmones de los pacientes que habitan en el casco urbano, la zona
de lima cuadrada, es un pulmón que va ha tener gran cantidad de depósitos de carbono, y esto va
ha ocasionar a la larga problemas en la difusión de oxígeno.

- LA RELIGIÓN:

La religión es importante siempre y cuando me prohíba o me facilite algún factor que me va ha

condicionar a enfermedades.

Por ejemplo, en la religión católica no existe ningún tipo de contraindicación o alguna enfermedad
que me pueda favorecer o me pueda empeorar el cuadro. Pero en cambio, pongamos que tengo
un paciente de origen islámico, los pacientes de origen islámico no comen chancho, al no comer
chancho poco voy ah poder pensar en patologías asociadas a parásitos relacionados con la
ingesta de carne de chancho. Si tengo pacientes que tienen una relación judaica, nosotros
sabemos que los pacientes que tienen ese tipo de religión son gente que generalmente vive en un
circulo bastante cerrado, son gente que generalmente se casan entre ellos, entonces, las
enfermedades hereditarias van ha ser mucho más frecuentes en este tipo de pacientes, y
generalmente son enfermedades conocidas; algunas de ellas no las tenemos en nuestro medio,
otras si, por ejemplo: la fiebre ocasionada por rickettsias? que no las tenemos en el país con tanta
frecuencia como si lo tiene la gente que vive en el mediterráneo.

Las religiones del tipo …………………………………………….. inhiben de comer carne, y esto me

va ha ocasionar también algunas patologías por el déficit de aminoácidos que me van ha producir
disminución en el líquido surfactante.

- ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de enfermedad
si son agudas: Neumonía
si son crónicas: Bronquiectasias, TBC
 Forma de inicio
Brusco: Tromboembolismo pulmonar
Insidioso: TBC
 Curso
Progresivo: Fibrosis, amiloidosis, Bronquiectasias
En enfermedad actual uds saben que tenemos que registrar el dato del tiempo de enfermedad, y
acá nosotros si tenemos una enfermedad que dura días u horas estamos hablando de
enfermedades que son agudas por ejemplo la neumonía; pero si hay patologías que duran
semanas o meses estamos hablando de patologías crónicas, una de ellas por ejemplo las
bronquiectasias o la tuberculosis. Si la forma de inicio es brusca podemos hablar, por ejemplo:

Si yo tengo un paciente que en la mañana estuvo bien, tenia una frecuencia respiratoria de 16 por
minuto, una presión arterial a de 120/60 mmHg, no tenia ningún problema de dolor toráxico, no
tenia ningún problema de esteatosis, estoy pasando la visita y en el transcurso de la visita el
paciente empieza a quejarse de dolor toráxico y aumento de la frecuencia respiratoria mayor de 35
y tengo acrocianosis, tengo la posibilidad de tromboembolismo.

Bien eso es en el shock agudo lo a desarrollado prácticamente en mis propias narices entonces
esto es un evento agudo y brusco en cambio la TBC puede empezar como una simple tos
esporádica que va aumentando conforme van pasando los días en frecuencia.

Al inicio es seca luego productiva , luego el paciente empieza a bajar de peso, sudación por las
noches, la expectoración que hace es amarillenta verdosa, y luego puede hacer hemoptisis y el
paciente presenta algunos síntomas con el transcurso del tiempo. Esto no se desarrolla de la
noche a la mañana o de un día al otro. Para que un paciente pueda enfermarse o contagiarse de
TBC debe pasar un tiempo de res a seis semanas eso aunado a otros factores como por ejm
desnutrición hacinamiento o una falta de protección frente a pacientes que tienen TBC por eso
que uds en las practicas tienen que ver a sus pacientes con sus mascarillas el curso.

Generalmente el curso en los pacientes con historia neumológica son de dos tipos progresiva y
regresiva. Un paciente que ya a tenido un daño estructural pulmonar como es la fibrosis, no va a
revertir es mas tiende a progresar y mas aun si el paciente tiene edad avanzada la fibrosis
pulmonar producto de una ENFERMEDAD SE VA A SUMAR LA FIBROSIS PULMONAR
PRODUCTO DE LA EDAD eso se llama pulmón senil en cambio lo que es de curso regresivo es
por ejem cuando una neumonía, a la cual le e dado tratamiento y esta comienza a regresionar,
generalmente este tipo de lesiones muy pocas veces dejan y un efecto orgánico salvo las
neumonías hemodinámicas.

En cuanto la enfermedad actual tenemos los síntomas y signos sin embargo no vamos a entrar en
detalles por que en la esta teoría le van a mencionar los signos y síntomas , se lo mencionaremos
entre los síntomas mas frecuentes tos y dolor toráxico, la disnea recuerden que es la sensación
que el paciente experimenta por falta de aire pero si yo veo a un paciente que tiene un frecuencia
respiratoria alta a eso le llamo taquipnea o si al contrario una frecuencia respiratoria demasiado
baja, le llamo bradipnea o apnea pero disnea es lo que el paciente refiere como falta de aire o
oxigeno de repente el paciente tiene la mismas frecuencia respiratoria normal.

Le toman una muestra de gases arteriales y ven que su presión parcial de gases arteriales es
normal no tiene cianosis no tiene ningún problema orgánico.

Pero el se queja que le falta el aire, sea un problema psicógeno pero es lo que el manifiesta frente
aun paciente que tenga problemas estructurales y manifiesta que le falta el aire entonces uds no
pueden llamar a un paciente previamente disneico, sino le han preguntado previamente si le falta el
aire o no la tos tb es un síntoma, siempre y cuando uds no lo no lo detecten.

Hay pacientes que llegan a consulta y le dicen q han tenido tos, uds lo examinan la primera vez,
durante el tiempo de la consulta no tosió Lo vuelven a citar, lo vuelven a ver al paciente en la
segunda no ha tosido, les vuelve a referir q si a tosido mientras uds no lo han visto, eso es un
síntoma. Y el dolor toráxico es algo que no lo pueden evidenciar es algo que hay que creerle al
paciente en los signos tenemos los signos pulmonares y los extrapulmonares pero referidos al
aparato respiratorio por ejm la tos cuando yo veo que el paciente tose, es un signo.
La expectoración por que es algo que yo puedo
evidenciar el huelfago o aleteo nasal, cuando
yo tengo necesidad de tomar aire lo que hago
es inspirar profundamente pero al hacer eso
nuestro organismo también dilata las fosas
nasales sean un poquito mas grandes es un
rezago de nuestros antepasados primitivos q
todavía conservamos pero que en la practica no
va aumentar mucho el volumen de aire
inspirado.
Pero los tirajes cuando yo hago esfuerzo por
respirar tengo que usar básicamente el
músculo diafragmático pero cuando se hace
esfuerzo es muy marcado tb uso los músculos
inspiratorios accesorios entre esos están lo
intercostales entonces este hundimiento que
hay entre las costillas se llama tiraje intercostal ,
si este hundimiento se encuentra a nivel de la
fosa supraclavicular, se llamara tiraje
supraclavicular y si esta en la zona del esternon
tiraje supraesternal, los estertores pulmonares
eso lo van a ver cuando tengan el capitulo de
los signos físicos a la auscultación pero
podemos decir que los estertores pulmonares
se clasifican básicamente en dos grupos los
estertores secos y los estertores húmedos.
Otro signo para el aparato respiratorio es la
hemoptisis, que generalmente lo voy a ver en
problemas de bronquiectasia, TBC, neumonía,
bronquitis crónica, insuficiencia mitral estenosis
mitral etc etc hay como 20 causas de
hemoptisis algunas pulmonares otras
extrapulmonares, pero es son signos que uds
deben cuantificar evaluar los cambios de voz tb
e importante por que puede indicarte que
paciente esta sufriendo una infiltración o una
inflamación o una lesión en los nervios que
corren oir el lado de la traquea o por el lado de
los bronquios recuerden el vago o recuerden el
recurrente laringeo.
Cuando yo tengo un paciente con cáncer de
laringe puede haber invasión a las cuerdas
vocales y producir cambios en la voz como por
ejm si tengo un tumor de lóbulo superior del
pulmón sind de pangos???.
Voy a causar tb cambios en la voz y además
probablemente un Síndrome de claude bernard
horner y uds seguro ya lo vieron en la parte de
general, en cuanto a los signos
extrapulmonares tenemos la cianosis la
cianosis es un signo indirecto en el
hipocratismo digital , cuando han hablado de
uñas ustedes probablemente hayan escuchado
de que la uña el lecho ungueal , la base del
lecho ungueal y el dedo hay un ángulo , ese
ángulo generalmente es de 30 grados , cuando
se pierde esos 30 grados estamos hablando de
lo que hipocratismo digital y eso en donde lo
veo : en pacientes que tienen EPOC que tienen
Bronquiectasias , neoplasias ,que tienen TBC o
que tienen alguna enfermedad como alguna
cardiopatía congénita en la cual hay una mezcla
de sangre venosa con sangre arterial.
Entonces me va ocasionar un aumento de
tamaño de los dedos , de la porción distal de los
dedos, los labios fruncidos durante la expiración
son característicos de la EPOC y me van a
indicar que ese paciente tiene una presión
intrapulmonar elevada , LAS ADENOPATIAS .-
otro signo extrapulmonar , adenopatías crecen
cuando tengo problemas inflamatorios , cuando
tengo problemas infecciosos , o cuando tengo
problemas neoplásicos o en problemas
inmunológicos , un ejemplo de ello es la
Tuberculosis.
Cuando tengo una Tuberculosis generalizada
no solamente voy a tener en pulmones , puedo
tener en pleura , puedo tener en ganglios ,
cuando tengo una neoplasia de pulmón esta se
va a diseminar a traves de los ganglios
linfáticos y puedo tener adenopatías cervicales ,
asilares , epitrocleares o epicondileas , o en el
caso de un lupus eritematoso sistémico , o en el
caso de una artritis reumatoidea en ela cual
aparte de los nódulos puedo tener un aumento
de los ganglios linfáticos el Síndrome de Vena
Cava Superior , pacientes que tienen edema en
la cara edema en el cuello , ingurgitación
Yugular pero no tengo edema en las manos y
no tengo definitivamente! edema en los
miembros inferiores y eso porq? Porq el
Mediastino puede estar comprimido por alguna
infiltración , por ejemplo ganglios en el caso de
un linfoma , por ejemplo un Quiste Hidatídico
que puede estar comprimiendo mi vena cava
superior y me va ocasionar este tipo de
síndrome , Las Telagectasias por ejemplo , la
enfermedad Red ….ul W….. Wever( no se
sucha-esta en las separatas pe causa! ) me
va ocasionar problemas pulmonares y
problemas de vasculatura y sangrado tanto a
nivel del sistema nerviosos central como a otro
tipo de órgano.
Las ulceras cutáneas asociadas a hemoptisis
generalmente se refieren a procesos de
vasculitis, las equimosis, petequias
generalmente se refieren a problemas de
diátesis hemorrágica, puedo tener un paciente
que tenga hemofilia?! Y ese paciente sin
querer recibe un codazo o se cae se golpea el
tórax y comienza a hacer Hemotórax o de
repente un infarto pulmonar o de repente una
hemorragia pulmonar. Esto se ve en los signos
extra pulmonares.
ANTECEDENTES
En antecedentes tengo la vivienda es
importante porque en nuestro medio no todos
tiene acceso a material noble, a veces hay
gente que vive en esteras,o en cartones o en
quincha o en adobe; entonces por ejemplo en
las zonas del Sur que es característico el uso
del sillar, o es el uso del adobe están los
Triatominos que son los vectores de la
enfermedad de Chagas y el Chagas me puede
provocar problemas pulmonares; por ejemplo
en la zona del Norte puedo tener casas de paja,
casas de cartones y es fácil encontrar por ahí
vectores como el Anópheles que traen
problemas pulmonares debido a un paludismo
por Falcíparum que no solamente me va a
provocar la fiebre terciana y la esplenomegalia,
si no también me puede provocar problemas
tumorales. Lo otro es el tipo de material que
tienen los techos; durante un buen tiempo la
fábrica Eternit estuvo utilizando materiales
relacionados con el asbesto o el amianto que
estuvieron relacionados con el cáncer pulmonar
LA HISTORIA LABORAL
Es la ocupación que desempeña la persona,
por ejemplo aquellos que trabajan en
fundiciones, orfebrerías o zonas donde hacen
bañados con otro material como el Cromo o el
Niquel; esas personas pueden tener problemas
de inhalación de vapores tóxicos y provocar
cirrosis pulmonar, por ejemplo un bombero está
proclive a desarrollar injuria pulmonar debido a
que inhala humo y gases tóxicos y a veces aire
caliente cuando está apagando un incendio.
HÁBITOS NOCIVOS
El tabaquismo
Esto es muy importante porque se ha visto en
nuestro país hay una tendencia al aumento del
consumo del tabaco; en los últimos 15 años y
sobre todo en los últimos 10 años el consumo
del tabaco por mujeres se ha incrementado en
2,5 con respecto a la década anterior. Esto
ocasiona que este en aumento el número de
cáncer pulmonar en mujeres, donde antes era
algo más frecuentes en varones en una
proporción de 2,5 a 1, ahora la proporción está
en 1,2 a 1, es casi similar.
Y no solamente interesa lo que yo fumo si no
también lo que yo inhalo; puedo ser un fumador
pasivo, de repente yo no fumo, pero mi amigo o
mi amiga fuman y yo respiro ese aire, entonces
soy un fumador pasivo y el fumador pasivo
tampoco está exento de desarrollar cáncer. Los
fumadores pasivos son los que más hay que
tenerles cuidados porque a veces tenemos un
diagnóstico de cáncer y le hemos preguntado al
paciente si fumaba y nos ha dicho que no; sin
embargo nos hemos olvidado de preguntarle si
alguien en su entorno cercano al él fumaba. Y
acá es importante el término paquete año;
sobre todo a los fumadores pesados que son
aquellos que consumen uno o más paquetes de
cigarrillos por día, por año, hay que clasificarlos
dentro de estos términos paquete año.
EL CONSUMO DE ALCOHOL
Si bien el consumo de alcohol directamente no
va ocasionar mucho daño, salvo que el paciente
ya tenga una insuficiencia hepática, esta me
puede llevar a tener un síndrome
hepatopulmonar, pero ese es el caso en que el
paciente sea un alcohólico crónico y que haya
desarrollado una insuficiencia hepática o
cirrosis; pero en el bebedor esporádico hay
personas que tener cuidado con las
aspiraciones, hay personas que de repente no
están muy acostumbradas a beber, sin
embargo tienen una reunión y beben y se
embriagan estas muchas veces pueden vomitar
estando dormidos y tener una neumonía por
aspiración.
LOS FISIOLÓGICOS: En cuanto a los
fisiológicos hay que tener también en cuenta si
el paciente ha tenido un embarazo prematuro o
a término. En los bebes prematuros hay que
tener cuidado dependiendo del mes en que
nacen, hay que tener cuidado con la
maduración pulmonar, muchas veces hay
problemas en la posición del líquido surfactante
LOS PATOLÓGICOS:
Aquí se tiene en cuenta lo siguiente:
 - Si el paciente tiene historia de TBC
pulmonar previas asi como una TBC
reactiva, o una broquiectasia, tmb
podria presentar casos de fibrosis
pulmonar o una amiloidosis.

- El paciente tambien puede tener

antecedentes de Lobectomias o
neumonectomias.

- Y no tambien cabe la posibilidad de que

el paciente presente alergias.

LOS FAMILIARES

- Este antecedente es muy importante

para ver la transmisión de
enfermedades infecciosas como
vemos en el caso de una tuberculosis
pulmonar o neumonías.

- Bueno no solo es importante para las

enfermedades infeccionas sino tmb
muy importante para ver caso de
enfermedades hereditarias, ya que
muchas de las enfermedades estan
ligadas a esa indole.
2da Parte
SÍNTOMAS PRINCIPALES: TOS.
EXPECTORACIÓN. HEMOPTISIS Y VÓMICA.
–SEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA.
Si me preguntaran cual es el síntoma por
excelencia de la patología del aparato
respiratorio, diría que es la disnea, que casi
nunca va sola. Si me dirían que síntoma
termina siendo ominoso y que casi siempre
tiene una connotación social, y que casi
siempre acompaña a otros síntomas de las
enfermedades del aparato respiratorio, es la
tos. Y nosotros tenemos que diferenciar
claramente una tos seca de una tos productiva,
si es que va acompañada de secreción de
esputo purulento o no, porque tenemos que
determinar claramente el tipo de enfermedad
que tiene el paciente porque no todos los que
tosen están enfermos, así como no todos los
que no tosen están sanos, entonces nosotros
vamos a mencionar algunas características de
la fisiología y la patología para poder entender
este importante síntoma del aparato
respiratorio.
Cada día nosotros secretamos
aproximadamente unos 100 ml de secreción.
Y hay una diferencia fundamental del día y la
noche, en la noche estamos en decúbito y las
secreciones pueden no seguir un flujo normal,
por ejemplo la capacidad de deglutir en los
ancianos, el reflejo de la deglución está
alterado, entonces si la secreción es
supralaringea, esa secreción de la boca, de la
faringe, de la oro faringe, de todo lo pasa
encima de la laringe, y eso pasará será
deglutida en un acto reflejo, y eso pasará al
tubo digestivo, si este reflejo de la deglución
está alterado, se va a escurrir hacia la traquea,
por lo tanto las secreciones en traquea y
bronquios aumentan y como en la noche se
está en decúbito dorsal o de cubito ventral, pero
se está en decúbito se acumulan secreciones,
va a haber movimiento ciliar para sacar esas
secreciones y las demás impurezas que pueda
haber en el árbol traqueo bronquial.
Pero si se ha acumulado en la cantidad,
entonces por una cuestión de volumen, por una
cuestión de cantidad, esas secreciones no van
a poder ser eliminadas adecuadamente
mediante un ritmo normal, entonces esa es la
primera conclusión, un acumulo de secreciones,
un aumento de cantidad de secreciones, y
ahora si esas secreciones tienen una
característica distinta a la normal, distinta al
moco propiamente distinto, si aquí hay un
fenómeno respiratorio, infeccioso o de cuerpo
extraño reactivo, entonces esas secreciones no
solamente van a aumentar de cantidad sino que
también van a cambiar de característica, y
entonces se hará más espesa, será un esputo
propiamente dicho, la consistencia aumentará
la densidad aumentará y será un circulo vicioso
para que allí haya o circule o viaje o
nuevamente se produzca una mayor infección,
Entonces esta es la base del mecanismo
fisiopatológico en el que se produce la tos,
porque que cosa es lo que va a haber como
respuesta, lo que va haber como respuesta es
un esfuerzo del aparato respiratorio por eliminar
esas secreciones y como es un esfuerzo mas
allá de lo fisiológico se producirá como se
produce la tos, o sea, este es el primer
mecanismo de formación de la tos, ahora como
es que el aparato respiratorio, como es que
digamos los bronquios, la traquea, tienen la
fuerza para expulsar, porque nosotros podemos
entender de lo que hemos estudiado que el
movimiento ciliar puede sacar el detritus, el
moco, pero eso tiene un limite desde el punto
de vista, en que se hace que una cantidad de
moco normal o un esputo patológico sea
simplemente un movimiento ciliar que es
insuficiente,
Entonces tiene que haber el mecanismo de la
tos y se produce el origen del mecanismo de la
tos. Entonces la causa es que cuando uno
inspira al final de inspiración, se cierra la glotis y
hay la presión máxima dentro del árbol traqueal
o branquial, de allí viene una espiración y
después de ésta baja la presión endobronquial,
uno expele el aire y baja la presión, entonces se
produce en la parte interna, en la parte baja, en
los bronquiolos, hay un aumento de presión que
se contrarresta con la baja de presión que se ha
desocupado en lo que ustedes deben de haber
escuchado, el espacio muerto, en lo que es
traquea para arriba, eso produce una alta
turbulencia y eso produce que como que
disminuiría la luz en los bronquios, eso como
cuando uno riega y estrecha la luz de la
manguera y sale a mayor velocidad, ésta mayor
velocidad es la que impele el moco, en el
esputo hacia fuera y es lo que termina
produciendo la tos, este es el mecanismo
fisiopatológico mas importante.
Ahora yo me pregunto ante un paciente, porque
de lo que se trata es el de traducir a un
paciente, nosotros estamos ante un paciente
que tose, pero que fuma, tos del fumador en la
mañana hay una tos que puede ser con
expectoración, con un esputo mas denso que el
moco normal, que puede tener un cambio de
coloración distinto al moco normal, tose el
fumador en la mañana cuando se levanta,
expectora 2 o tres veces, y no vuelve a toser
porque en el día el mecanismo fisiológico
compensa el fenómeno irritatoria que significa
el humo del cigarro.
Entonces yo me pregunto, en el no fumador,
también se puede producir en la mañana,
porque no habrá un aumento o algún cambio en
las características del moco, ósea no habrá
patología, un fenómeno inflamatorio, pero
puede haber una pequeña cantidad mayor y si
eso se produce se producirá el fenómeno de
expulsión de la tos, que seria lo macro en
comparación con el trabajo micro, que es el
trabajo del movimiento ciliar. Pero estos dos
fenómeno, estos dos hechos que tose en la
mañana, como el que tose siendo fumador y
expectora esta claramente explicado,
podríamos decir que no es enfermedad, que
pasa cuando la tos expele estas características
y se presente a cualquier hora del día, y con
distintas características, entonces tendremos
que decir de una manera genérica si el inicio ha
sido agudo o si el inicio es crónico, puede haber
un tosedor crónico permanente y no tener
enfermedad, pero el tosedor crónico en clínica
medica en el Perú significa que tenemos que
buscar tuberculosis,
El inicio es importante, si el inicio es agudo es
una enfermedad inflamatorio o infecciosa
aguda, estaremos en una infección de las vías
aéreas superiores pensaremos que puede ser
viral, y de repente podríamos pensar que hasta
la inflamación de mas abajo y pensaremos que
es una enfermedad de neumonía atípica
primaria, pero eso es desde el punto de vista
infecciosa, infeccioso-inflamatorio estamos
hablando del inicio agudo, en que otra entidad
podemos ver un inicio súbito de la tos: en un
cuerpo extraño, puede ser liquido, un vomito o
un problema aspirativo, puede alguien pasarse
algo y eso constituir un cuerpo extraño,
entonces una tos genera excipientes, hasta que
no saque el cuerpo extraño, no calma la tos,
este es un inicio súbito hay otras enfermedades
y otras patologías, pero por su naturaleza
complejas se la voy a mostrar después. Vamos
a pasar al inicio crónico, que tiene una tos que
puede ser durante mucho tiempo, una tos seca,
progresiva y purulenta, tos crónica puede
presentarse en una obstrucción micótica, o sea
todo lo que me indica enfermedad crónica aun
cuando sea infecciosa, todo lo que me indique
un compromiso progresivo de alguna manera .
Porque en la enfermedad viral, en el cuadro
agudo el proceso inflamatorio es lo que mande,
hay infeccioso pero el proceso inflamatorio es lo
que manda, inclusive en los pacientes con sida,
inmuno deprimidos hay parásitos, hay hongos
que los atacan y la tos, e insuficiencia
respiratoria subsecuente es tan grande que
tiene que ir al consultorio porque aun cuando
bajarían las defensas lo que hay que lograr es
yugular cuanto antes la reacción inflamatoria
aguda, ya que la dificultad respiratoria nos
puede llevar a todo un cuadro mucho mayor.
Pero nosotros podemos estar ante una tos de
placa de tórax normal, y entonces vamos a
decir que no tiene nada, como vamos excluir la
bronquitis aguda como la neumonía atípica, hay
enfermedades distintas al aparato respiratorio,
desde el punto de vista cardiovascular como la
estenosis mitral que da una regurgitación de la
parte aurícula izquierda al pulmón y da una
contusión pulmonar y da una tos eficiente que
puede ser con hemoptisis o puede ser con
algún contenido. Entonces las estenosis mitral
es palpitante, hemoptisante, disneisante, lo que
queremos decir con palpitante es que hay
taquicardia, y con disneisante que hay edema
agudo al pulmón puede ser hemoptisante
porque puede haber sangrado y ese sangrado
tiene una diversas gama de significados.
En cuanto a la tos con esputo o sin esputo. La
tos con esputo purulento entonces debemos
pensar en tuberculosis, bronquiectasia, absceso
pulmonar, neumonía. La bronquiectasia es la
debilidad de la pared, es la inflamación severa
de la mucosa y de la pared traqueal bronquial
en lo que se acumula o se forma una pseudo
cavidad. Y si es un tosedor crónico con
expectoración permanente y puede ser mucosa
en algunas veces que puede ser causa de una
sepsis o de alguna infección generalizada. A
veces se internan pacientes de tantos años con
antecedentes de tuberculosis que viene por
bronquiectasia pulmonar, viene con tos, con
expectoraciones purulentas, fiebre o no fiebre,
tiene una infección que hay que tratarla y
buscar que hay debajo de la infección, si el
paciente tiene antecedentes de tuberculosis,
entonces hay que pensar que es la reactivación
de la tuberculosis, entonces la bronquiectasia
termina siendo un problema porque puede
acompañarse de moco. El sangrado de la
bronquiectasia es una de las dos principales
causas de la hemoptisis, cuando viene el
paciente sangrando, (no es como cuando
alguien viene con un brazo sangrante, y se le
pone un torniquete y se solucinona el problema)
se puede hacer una broncoscopía pura,
(entrando con un endoscopio a los
bronquios)Entonces esta es la tos con
expectoración purulenta, la TBC y la
bronquiectasia, porque la TBC puede dar como
secuela la bronquiectasia.
El infarto cerebral puede dar como secuela la
hemiplejia, la TBC da como secuela la
Bronquiectasia, entonces está aceptado que lo
uno es primero y lo otro es después, a través
del tiempo si encuentran TBC, encuentran
bronquiectasia, si es así debemos de advertir al
paciente, cuando nosotros entramos al trabajo
clínico nos encontramos con la disyuntiva de
que de repente el esputo es BK y el bacilo de
Koch es negativo, es decir gram (-) y un esputo
patológico se le da tratamiento y se sigue
buscando TBC y si no encuentran de primera
mano hacemos una endoscopía para tener una
muestra de las partes más bajas para hacer un
lavado bronquial, pero hacer un refrigerado de
esta secuencia, examinarlas y para el día
siguiente hacer un posespirado que siempre
será importante porque cuando el BK a veces
no es fácil de encontrar, la otra condición de tos
con abceso, puede estar dada por tos con
esputo purulento y fiebre con el abceso
pulmonar, que es una causa de tos con
expectoración francamente purulenta,
Ahora nosotros vamos a ver cuando hay una
tos sin esputo, porque la tos con esputo sin
expectoración puede presentarse y esta
expectoración, esta tos es seca, la tos seca
puede proyectarse del aparato respiratorio en
algunas enfermedades virales, en alguna
inflamación de la mucosa, porque no todo
encontramos en todo y al principio puede haber
una tos irritativa, una tos seca, pero el ejemplo
más característico de tos seca, es el que el
presente el derrame pleural, el líquido entre las
2 pleuras, visceral y parietal, producirá un dolor
en hincada, querra exacerbarce en inspiración
profunda y la tos, pero producirá una tos seca,
que puede tener un dolor pleurítico intenso que
requiere hasta analgésicos. Uno tose solamente
porque el bronquio está inflamado? No,
también hay terminaciones nerviosas. Bueno
los nervios que se encargan de ello son el vago
y el glosofaringeo, hay terminaciones nerviosas
en el oído, esofago, estómago, en la pleura que
pueden condicionar tos, entonces habría una
base clínica que decía: “Cuando comes toses,
porque comes toses, y como toses vomitas”.
El clínico antiguo era bien observador, la
capacidad del observador nunca debe terminar
y ellos habían observado que había gente que
comía mucho, y que tenía un nivel de irritación
gástrica que tenía, y un nivel de reflujo gastro
esofagico, que producía tos, y la tos a su vez
producía un fenómeno irritativo a nivel de la
osofaringe y eso daba nauseas y vomitaba,
pero después se ha comprobado de que hay
esas terminaciones nerviosas. Cuando uno
hace un exámen de oído, cuando uno se acerca
al tímpano se puede producir tos al paciente y
tiene que ver de esa manera. Ahora vamos a
hablar de henoptisis, que es el sangrado del
aparato respiratorio y se puede presentar en
todas partes y en todo el trayecto, si yo estoy
frente a un sangrado del aparato respiratorio,
como médico estoy en un nivel de alerta, es de
sangrado y de urgencia médica.
El paciente puede sangrar de:
1) várices de la base de la lengua (diskette, 4 o
5 algoritmos), no estamos ante un cuadro
honguial, pero si ante un sangrado que puede
matar. Puede sangrar de
2) traquea, de 3) bronquios, de
4) bronquiecteria que son debilidades de
pared, de erosiones, pérdidas, alteraciones en
la mucosa, pero las
5) infecciones pulmonares crónica que a la
cabeza está la TBC, pueden dar cavidades, que
son la desstrucción del tejido del perenguino
pulmonar, en esas cavidades, se producen
dilataciones vasculares aneurismáticas; vasos,
paredes que están juntas, erosionadas,
dilatadas, estos son los aneurismas de
Raimund, esto es lo principal y lo mayor y la
más importante vacuna de TBC, la hemoptisis
salida de una cavidad; la TBC ha aumentado
tanto que ha destruido al tejido, no sólo se ha
inflamado y ha habido un problema profundo,
que se ha tratado a través del tiempo, no por un
diagnóstico tardío o una TBC multidrogo
resistente. Curar una TBC cuesta S/. 30, y el
ministerio de salud da los medicamentos gratis, aspirativa primero y un abceso pulmonar
y en 6 meses está curada la TBC pulmonar, después.
pero curar una TBC multidrogo resistente
estamos hablando de S/. 10 000 con droga de
2da línea. Entonces esta es la principal causa
de hemoptisis. Ahora vamos a relacionar este
sangrado con la vómica. La vómica es el
vómito del aparato respiratorio, que puede ser
sangre y estamos ante una hemoptisis masiva,
o que puede ser de contenido de quiste
hidatidio, ese contenido de quiste hidatídico que
se ha vaciado al torrente bronquial y que se
expulsa, que tiene un sabor a salado eso es
vómica hidatídica. Entre paréntesis. Cuando el
quiste hidatídico se detiene en el hígado o se
rompe hacia la cavidad abdominal, se produce
una peritonitis severa que se opera, se regresa,
y muchas veces se muere, porque el nivel de
aprensión inflamatorio es muy marcado.

Enfermedades Cardiacas que pueden producr

expectoración y hemoptisis.
1) Cuando hay insuficiencia cardiaca
congestiva, por ejemplo por hipertensión
arterial, falla el ventrículo izquierdo, el aumento
de presión o el aumento de la sangre hace que
regurgite la sangre hacia la aurícula izquierda y
de ahí al pulmón, se produce el edema yendo
del pulmón, generalmente hay una
expectoración, aparece una tos y una secresión
sanguinolenta o una secresión jabonosa, eso
es, junto con lo 2) intenosis las dos
enfermedades más importantes.

Diferenciación entre Hemoptisis y

Hematemesis.

De dónde está sangrando? Del estómago o del

pulmón y es una situación definitoria. La
sangre que viene del pul,ón que escoja, que
puede ser un rojo oscuro o café es espumoso.
La sangre que viene de las várices de la base
de la lengua, es un rojo brillante, no espumoso,
la hematomesis, el sangrado digestivo viene
con el vómito, es rojo o puede ser algo oscuro,
no el rojo brillante que se presentó en las dos
entidades que he mencionado y generalmente
con particulas de alimento.

La hemoptisis viene con tos y la Hematemesis

viene con vómito, pero no siempre es así de
fácil discriminar, en cualquier caso debemos de
actuar con cuidado, porque una hamatomesis, o
un vómito de cualquier otro tipo puede hacer
una regurgitación, y puede haber una
aspiración y estamos ante una neumonía