CUPON MANDAT POŞTAL
DESTINATAR
Nr…………………………………
EXPEDITOR
Nume, prenume / Denumire firmă
…………………………………………
C.I.F/C.U.I./C.N.P
Str… …nr…
Cod….….Localitatea…
Cont nr…………………………….…..
Cod Cont.nr……………………….......
Deschis la …………………………….
Filiala/Sucursala…..…………………..
Telefon ……………….……………….
Suma în cifre (lei, bani)
00,00 LEI
Ştampila cu data prezentării
RAMBURS C.P.NR……………
MANDAT POŞTAL Sigiliu control mandat
INSPECTORATUL REGIONAL ÎN Verificator , …………………………………
CONSTRUCŢII……………
C.I.F./C.U.I…………..……….. INDICAŢII SPECIALE
Str……..., nr…..cod…..., Localitatea ……. …………………………….
Cont.nr. …………………………………..
Cod Cont nr………………………………
Deschis la TREZORERIA Sector … Nr. Mandate poştal …………………….
Filiala/Sucursala ….………
EXPEDITOR……………… Confirmăm suma în lei …………………
Localitatea …………….…. ……………………………………………
……………………………………………
Suma în cifre (lei, bani) (în cifre şi litere)
00,00 LEI Semnătura salariatului …………………….
Diriginte ……………………………………
Suma în litere (lei în litere, banii în cifre)
00 lei ,00 bani
RAMBURS C.P.NR………………………
Ştampilă cu data prezentării Sigiliul cu sigla RO
 Loc pentru corespondenţă Date de legitimare ale beneficiarului
Destinatar:
INSPECTORATUL REGIONAL ÎN Am primit azi …………………………..
CONSTRUCŢII………………… (ziua, luna, anul)
C.I.F./C.U.I…….………..
Str……………nr…....,……..cod………..., Suma de lei ………………………………
Localitatea …………………. în cifre (lei, bani) Ştampilă cu data Avizare Reavizare
Cont. Nr………………. Sosirii
Cod Cont nr. 501701
Deschis la TREZORERIA ……………. A se achita, verificator, ……………………
Filiala/Sucursala … Nr………………………….. (dif.f.10)
Municipiului ………………. în litere (lei în litere, banii în cifre) Virat cu disp de plată-borderou nr…….
Localitatea ……… …….…. …………… la data …………………….
Judeţul/Sectorul … …………. Semnătura …………..……………………. Motivul neachitării ……………………
Telefon ……………………………… Calitatea ………..………………………… …………………………………………
Suma reprezintă ..............................… Felul actului ……. Seria ………Nr……… …………………………………………
Cotă 0,1% …………….… lei Emis de …………...… la data…. ……… Semnătura lucrătorului poştal ………….
Cotă 0,5% ……………… lei Împuternicire …………………………....
Penalităţi ………………. lei Emisă de ………………………………….
Pentru Autorizaţia de construire
nr…… data………….., emisă de ………...
Achitat de ………………………………
……………………………………. Ştampila cu data achitării
Adresă obiectiv: …………………………….
Nume investitor …………………............

Cheltuieli autorizare laborator, cf. Ordin MDRT

1497/2011, în sumă de ……….. lei

Taxă autorizare diriginte de şantier, cf. Ordin

MDRT 1496/2011, în sumă de ….. lei