Nr.

______/____________ Aprobat,

Media la purtare  _________ Preşedintele comisiei de burse

Diriginte _____________________ Prof._________________________
Semnătură __________________

CERERE PENTRU BURSĂ STUDIU

Subsemnatul(a ) Negru Irina ,părinte/tutore legal al elevului/elevei Negru Estera , identificat

(ă) cu CNP-ul (CNP elev) 6030306055068 ,din clasa a XI-a A , an şcolar 2020-2021 ,domiciliat
în localitatea
Valea Crisului ,comuna Bratca ,nr.61 , jud. Bihor ,  telefon  0771 079 163,  prin 
prezenta, vă rog să acordați fiului/fiicei mele bursă de studiu pe semestrul II, an școlar 2020-
2021
Menționez următoarele:
a. Media generală în anul școlar 2019/2020 este 9,237 ;
b. Numărul total al membrilor familiei mele: ;
c. Venitul net realizat de toți membrii familiei în fiecare lună cumulat
din ultimele 3 luni este cel trecut în tabelul următor:

Venitul net realizat pe luni Venitul net

realizat
Membru (Nume și preume) Noiembrie Decembrie Ianuarie pe ultimele 3
2020 2020 2021 luni
Mama - 5905 5840 5848 17593
Tata -
Frate/Soră -
Frate/Soră -
Frate/Soră -
• Venitul net mediu lunar de familie realizat de toți membrii familiei în ultimele 3
luni este 5861,66
• Nu am solicitat/ am solicitat și bursă de perfomanță și/sau bursă de merit.
Anexez următoarele acte doveditoare:
1 Am media generala 9,237 ;
2 Am media la purtare 10 ;
3_______________________________________________________;
4_______________________________________________________;
5_______________________________________________________;

Declar pe proprie răspundere că informațiile de mai sus și actele doveditoare

anexate corespund realității și iau la cunoștință că în caz contrar voi pierde dreptul la
bursă pe toată perioada care urmează și voi suporta consecințele în vigoare (fals și uz de
fals).

Data _________________ Semnătura părinte

Către Comisia de acordare a burselor