Versiune Formular: V21.

CERERE Anexa 1
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
ARAD BUCUREȘTI

Subsemnatul .....................................................................................................................
TODEA ILEANA în calitate de
...................................................................................................................................................................
Titular Persoana Fizica Autorizata
Alte detalii/situatii…………………………………………………………………………………………….
7691/15.02.2016

(se va înscrie calitatea solicitantului, conform prevederilor Codului civil, nr. si data autorizației de funcționare sau
tip, nr. si data documentului care atesta profesia sau a documentului /contractului în baza căruia își desfășoară
activitatea), în cadrul (denumirea completă)………………………………………………………………………………………………….
TODEA ILEANA PERSOANA FIZICA AUTORIZATA
CUI/CIF...............,
34809635 cod CAEN .....................cu
9602 domiciliul/sediul în localitatea .........................................…..,
ARAD
str. ALEEA
.......................................nr......județul............................................../municipiul
SATURN 5 ARAD BUCUREȘTI, sectorul .......,0
identificat cu CI/BI seria….,
AR nr…………...,
819860 CNP…………………….……….,
2870512012661 telefon ……............................,
0723285334
e-mail ..........……………………………………
todea.pfa@gmail.com , în conformitate cu prevederile art. 3 din Ordonanţa de
urgenţă a Guvernului nr. 132/2020, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr.282/2020, cu
modificările și completările ulterioare, vă solicit acordarea indemnizației pentru perioada :
1___-____________________
30 Iunie

Solicit plata în contul

........................................................................................
RO86INGB0000999910220156
al cărui titular sunt, deschis la banca BANCA ING ARAD

Atașez:

✔ declarația pe propria răspundere;

✔ copie după actul de identitate;

✔ copie după extrasul de cont (deschis în calitatea menționată, pentru care solicit indemnizația).

Data …………………………………
29.07.2021
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
TODEA ILEANA
Semnătura …………………………….
 DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Adu adresa din cerere

Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
ARAD BUCUREȘTI

Subsemnatul .....................................................................................................................
TODEA ILEANA
cu domiciliul/sediul în localitatea ARAD
.........................................….., str.........…..,
ALEEA SATURN nr.................,
5
județul............................................../
ARAD municipiul BUCUREȘTI, sectorul 0
............, identificat cu CI/BI
seria………,
AR nr…………...,
819860 CNP…………………….………….,
2870512012661 telefon ………………………………..,
0723285334
e-mail ……………………………………
todea.pfa@gmail.com
cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere
următoarele:
1. În anul 2019 media încasărilor/veniturilor brute lunare a fost de ……………
837 lei;
2. Veniturile estimate în declaraţia unică, respectiv norma de venit stabilit, în anul 2020 sunt/
este de ……………………
10000 lei;
3. În perioada stării de urgență/stării de alertă am beneficiat de indemnizația prevăzută de art. XV
alin.(1) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr.30/2020, în cuantum de 7619 lei;
4. Realizez activitate din luna ………………….,
06/2020 obținând încasări/venituri brute de …………
1026 lei
(medie lunară)

În aceste condiții declar că în luna …………………

Iunie pentru care solicit indemnizația, încasările/
veniturile brute obținute sunt de …………….
660 lei.

Data …………………………………
29.07.2021
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
TODEA ILEANA
Semnătura …………………………….

Validare FORMULARE
 Dati click pentru a
atasa poza buletin ------>

Click aici --->

pentru atasare
extras de cont
Click mai jos pentru atasare poza Cerere semnata (dacă nu ati semnat electronic prima pagina)
Click mai jos pentru atasare poza ultima pagină din Declaratia semnata (dacă nu ati semnat electronic)